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5.2.

NOTAS DE ENFERMERIA

5.2.1. DEFINICION:

Es el registro del acto de cuidado de Enfermera en el Expediente Clnico.

5.2.2. Importancia de los registros de enfermera:

El registro de Enfermera tiene una importancia invaluable si se realiza con
responsabilidad y pertinencia en cada uno de los formatos como el kardex, recibo y
entrega de turno, control de medicamentos, signos vitales, balances, hoja neurolgica
y otros.

El registro escrito de Enfermera evidencia la evolucin, se debe dejar constancia del
acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos
humanos ticos y cientficos desarrollados. El acto de cuidado que no se registra no se
realiz.

El registro de Enfermera tanto en el medio hospitalario como el extrahospitalario debe
enmarcar la instauracin de procesos empticos y relaciones humanas interpersonales
entre el profesional y el paciente.

5.2.3. MARCO LEGAL:

Para el registro se debe tener en cuenta la resolucin 1995 del 8 de julio 1999 donde
se presenta el Expediente Clnico como documento de tipo legal y su normatividad. La
Ley 266 de Enero 25 de 1996 donde testifica la Profesin de Enfermera y los principios
de su prctica. La ley 911 de 2004 (art.37) que def ine los registros de enfer mera
como documentos especficos que hacen parte de la historia clnica en los cuales se
escribe cronolgicamente la situacin, evolucin y seguimiento del estado de salud e
intervenciones de promocin de la vida, prevencin de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitacin que el profesional de enfermera brinda a los sujetos de cuidado, a la
familia y a la comunidad.

5.2.4. OBJETIVO:

Consignar los datos respecto al paciente en forma real, completa, secuencial,
legible y oportuna.
Facilitar la comunicacin entre los miembros del equipo de salud.
Garantizar la continuidad del Cuidado de Enfermera

5.2.5. INFORMACIN A REGISTRAR:

1. Medidas teraputicas aplicadas por los diferentes miembros del equipo de
salud.
2. Medidas teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el personal de
enfermera.
3. Medidas teraputicas realizadas por la enfermera que no fueron ordenadas por
el mdico.
4. Conductas del paciente y otras observaciones en relacin con el estado de
salud.
5. Respuestas especficas del paciente a la medic acin y otros cuidados.

5.2.6. TIPOS DE REGISTRO:

Narrativas, Descriptivas, flujos, diagramas, consolidados, notas de ingreso y de Alta
hospitalaria.

5.2.7. PRECAUCIONES:

Precisa (concisa, breve), evitar las vaguedades, algunas palabras como
paciente pueden eliminarse pues es evidente que lo registrado pertenece al
enfermo y a nadie ms, igualmente el nombre, sexo, edad. (Tratado de
Enfermera Prctica. B.W. Du Gas)
Concreta y real.
Clara.
Evitar el uso de smbolos qumicos.
Utilizar solo abreviaturas aceptadas.
En lo posible nombre genrico de medicamentos.
Interrogacin cuando hay dudas.
En caso de error no borrar ni tachar. Colocar lo escrito entre parntesis y arriba
de lo escrito la palabra error. Trazar por debajo una lnea sin tachar lo escrit o..
No dar opiniones. Evitando utilizar palabras como regular, bien, igual, por su
valor subjetivo; aclarar el significado que se quiere expresar al anotar estos
trminos.
Utilizar el color negro en turno diurno y rojo en los turnos nocturnos. (Tener en
cuenta las normas Institucionales)
Todas las anotaciones deben ser con letra legible, para evitar interpretaciones,
errores, palabras mal escritas distorsionan la comunicacin.
Ser exacto sobre lo que se informe. Recuerde que la historia clnica es un
documento legal.
Utilizar los colores adecuados segn la hora de anotacin negro (7am-7pm);
rojo (7pm- 7am). (Tener en cuenta los protocolos Institucionales)
No dejar espacios en blanco. Trazar una lnea en los espacios al terminar una
nota.
Al escribir notas textuales del paciente, encierre entre comillas
Utilizar correctamente los trminos cientficos.
No anotar un procedimiento antes de realizarlo.



5.2.8. ORDEN DE REGISTRO:

Llenar el encabezamiento de la hoja del registro especifico con los datos de
Identif icacin.
Identif icar el turno para iniciar las anotaciones en el siguiente orden:

1. Fecha
2. Hora
3. Identif icar necesidades (Valoracin del estado de salud, parmetros)
4. Anotaciones especficas para cada tratamiento o actividad
5. Reacciones presentadas por el enfermo anotar el sitio, duracin, tipo,
intensidad, hora de aparicin, tratamiento utilizado para aliviarlo y sus
efectos.
6. Anotar observaciones sobre signos y sntomas objetivos y detalles
especficos en caso de dolor, prurito o sensacin de quemadura,
7. Registrar sntomas con las palabras del paciente, en caso de inflamacin
anotar edema o hipertrof ia o cualquier seal de crecimiento anormal o
lesiones en los tejidos.
8. Coloracin de la piel y mucosas.
9. En caso de secreciones y exudados: determine tipo, cant idad,
caractersticas y procedencia, drenajes: color, olor, consistencia,
cuantificar. (pus, sangre, serosidad, mucosidad, otros.)
10. En casos de sntomas mentales: Describir estado de conciencia, delirio,
ansiedad, depresin, temor, inestabilidad de nimo, c ualquier signo de
desorientacin.
11. Describir todo tipo de tratamientos respiratorios, piel, farmacolgicos u
otros
12. Escribir efectos teraputicos, reacciones fsicas o psicolgicas.
13. Firmar con nombre y apellidos completos al margen derecho. (Tener en
cuenta protocolos Institucionales)










5.2.9. MODELO DE NOTA DE ENFERMERIA DE INGRESO
FECHA MAANA
Febrero
22/09
8:30


8:45


9:00

9:15

10:00

10:15

12:00

1:00
Ingresa al servicio de urgencias deambulando por sus propios medios, con fascie
lgida, manifestando dolor en regin lumbar, fiebre no cuantificada y nuseas de
aproximadamente 3 horas de evolucin, con signos vitales T/A: 130/80 m.m.Hg, P:90X,
R:24 X, T 38C. Es valorado por el Doctor Rafael Orozco, quin concepta impresin
diagnstica de Clico Renal, y ordena Lactato de Ringer 1000cc a chorro, Buscapina
compuesta 2,5 gr IV. Parcial de orina y Cuadro
hemtico.______________________________________________________________
Se realiza acceso venoso en MSI y se toma muestra para CH y P de O, se realizan
medios fsicos antitrmicos y se pasa 1000cc de Lactato de Ringer a chorro y se
administra tratamiento ordenado. __________________________________________
Se contina con Solucin salina 500cc P.M.V. por orden del mdico tratante y se
traslada a sala de observacin. ____________________________________________
Refiere alivio del dolor, registra T37,4C; se reciben reportes de laboratorio: CH: Hb:
14 mg/dl, Hcto 42%, Leucocitos: 15.000 mm. P de O: Aspecto turbio, Bacterias+++,
leuc: 10-15xC, Hemates 4-6 x C. Uratos amorfos:++, Oxalatos++, se informa al mdico
tratante. _______________________________________________________________
Valorado por el doctor Rafael Orozco, con reportes de laboratorios, quin diagnstica:
Litiasis Renal + I.V.U. y ordena hospitalizar con el siguiente tratamiento: Cefradina 1gr
IV C/6 Horas, Buscapina compuesta 2,5gr IV C/8 horas, S.S.N. 0,9 % 1500cc/24 horas,
dieta corriente + abundantes lquidos orales.__________________________________
Se administra tratamiento ordenado: Cefradina 1gr IV, por Buretrol, Se instala 500cc de
S.S.N. 0,9%. Recibe lquidos orales 200cc. jugo. Elimina 350cc de orina ligeramente
turbia._________________________________________________________________
Recibe dieta ordenada con buena aceptacin y tolerancia. Ingiere lquidos
250cc_________________________________________________________________
Decbito dorsal, afebril, hidratado, sin dolor, con S.V: T/A: 120/80mmHg, P:80X,
R:20X, T37C; Acceso venoso permeable SSN 0,9% 300cc, recibi V.O: 450cc, V.P:
1700cc; Elimin:350cc, Balance +1800cc.__________________Martha Ospino UPC


Se observa en la columna donde se registra fecha y horas de cada evento,
institucionalmente existen hojas de registro especifico donde no se determina dicha
columna y las notas van seguidas sin omit ir la hora de cada actividad realizada en el
paciente. El tratamiento farmacolgico determinando dosis, va y frecuencia.
5.2.10. MODELO DE REGISTRO DE ENFERMERIA DE PACIENTE
HOSPITALIZADO.
FECHA Sirvase anotar y firmar con letra legible
Julio
25/07
7:00.




7: 15

7:30
7:45


8:00


8:30


9:00


9:30


10:00

11:00

1:00
MAANA 7:00 - 1 :00
En la Unidad, en decbito dorsal, fsicamente eutrfico, consciente, Dx. Trauma
raquimedular + HPAF (Trax), 5 das de estancia hospitalaria, herida cubierta
apsitos limpios lnea axilar media trax anterior derecho a nivel 7 espacio
intercostal, herida en trax posterior, lcera por presin estado I de
aproximadamente 3 cms., en glteo derecho; acceso venoso perifrico M.S.I.
200 c.c. Hartman, sonda vesical a cistofl vaco, sin motilidad ni sensibilidad en
miembro inferior izquierdo. ----------------------------------------------------------------
Signos vitales: T.A. 110/70 m.m. Hg. Pulso 78 x, F.R: 20 x, T 37.3C.-----------
Desayuna con apetito la totalidad de la dieta corriente.-------------------------------
Se observa intranquilo manifestando incomodidad para respirar, se cambia de
posicin a Semifowler informa sentirse bien en esa posicin.------------------------
Se administra tratamiento farmacolgico ordenado: Ibuprofeno, fluimucil,
Cipofloxacino yl Fibogel. ----------------------------------------------------------------
Se realiza limpieza de heridas del trax anterior y posterior adems lcera por
presin con suero fisiolgico se observan limpias, sin presencia de secreciones,
se dejan descubiertas.-----------------------------------------------------------------------
Cambio de paal: heces en regular cantidad de consistencia blanda, color pardo
y olor caracterstico, posicin decbito lateral derecho.------------------------------
Ejercicios respiratorios con incentivo durante 10 minutos logrando el mximo de
inspiracin sin presentar dolor. -----------------------------------------------------------
Masaje en la espalda, miembros inferiores se observan zonas de presin en
talones, se colocan bolsas de agua. -------------------------------------------------------
Decbito lateral Izquierdo.-----------------------------------------------------------------
Signos vitales: T.A: 100/70 m.m. Hg. Pulso: 80 x, F.R: 20 x, T: 37C.,
consciente, posicin Fowler, acceso venoso permeable 500 c.c. de Hartman,
Administrados 800 c.c. Elimin 500 c.c balance +300 c.c . ----Roco Castro UPC.

Al observar la anterior nota de Enfermera: el Inicio tiene un orden registrando la
ubicacin del paciente y su posicin, el diagnstico, determinacin por das de la
estancia hospitalaria, (especificando postoperatorios) alteraciones del examen fsico,
cuantificacin de lquidos parenterales, accesos para luego ir registrando cada evento
por horas y en orden cronolgico terminando la nota con el estado del paciente, signos
vitales y el balance del turno. En conclusin en los registros se ha plasmado los hechos
o cuidados ms significativos en la evolucin del paciente durante el turno.

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