Streptococcus y Enterococcus

Profesora Myra Wilson

25/09/2013
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Streptococcus y Enterococcus
Caso clnico: Un paciente de sexo masculino 16 aos acude al consultorio de atencin
primaria por la aparicin brusca de un cuadro farngeo con dolor, odinofagia, sensacin de
opresin farngea, relata que en las ltimas horas se ha sentido febril. Con la evaluacin clnica la
palpacin local evidencia adenopatas satlites bilaterales de los ganglios regionales de carcter
inflamatorio, fiebre axilar de 38,8, adems las amgdalas se observan rojas, edematosas,
hipertrficas y con presencia de pus. El paciente relata que ha tenido varios episodios similares en
los ltimos aos, entonces el diagnostico probable es una amigdalitis purulenta y en este caso el
medico tratante le administro eritromicina.

Que bacterias son agentes de amigdalitis o faringitis purulenta?
R: La principal es la streptococcus pyogens.

Streptococcus
Cocos agrupados en cadenas (strepto = cadena, coccus = cocos). Siempre el nombre de los
microorganismos se relaciona con alguna propiedad o se relaciona con el nombre de la persona
que lo descubri. En este caso se relaciona con la morfologa de este microorganismo.

Streptococcus pyogens Pertenece a la familia streptococacea.

Familia streptococacea
Cocos Gram positivos (+) agrupados en cadenas o de a pares, el que sean cadenas o pares
va a depender de que especie se trata ya que dentro de esta familia no solo esta el gnero
streptococcus.
Todos los pertenecientes a la familia streptococacea son catalasa negativa.
Anaerobios facultativos
Metabolismo fermentativo con gran produccin de cido lctico.
Existen diferentes especies
Pueden estar en distintos hbitat, hay especies netamente patgenas, otras forman parte
de la microbiota y otras son consideradas oportunistas.
Requerimientos nutricionales complejos
Sensibles a factores ambientales y a penicilina, macrolidos y lincosamida.

Una caracterstica distintiva de streptococcus es que cuando nosotros lo sembramos en un agar
sangre pueden presentar tres tipos de hemolisis:
Alfa hemolticos------> Hemlisis parcial, destruccin parcial de glbulos rojos con
liberacin de metahemoglobina, lo que dar un aspecto verdoso al medio de cultivo.
Beta hemolticos------>Hemlisis completa, destruccin total del glbulo rojo y veremos
alrededor de la colonia un halo transparente.
Gamma hemoltico----> No presentan hemlisis.

Dentro de la gran variedad que tenemos de estreptococos existen distintos grupos serolgicos, y
estos grupos serolgicos se basan en la determinacin de una sustancia C que puede ser un
carbohidrato o un polisacrido.
Factores de virulencia
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Dentro de la familia streptococacea presentan distintos factores de virulencia, cada una de las
especies puede presentar unos u otros factores de virulencia. Dentro de estos factores tenemos:

Antgenos de superficie o estructurales
- Parte ms externa Capsula, tiene actividad antignica y protege de la fagocitosis.
- Sustancia C esta sobre la capa de peptidoglicano, adems de ser antignica nos permite
determinar el grupo serolgico al que pertenece el estreptococo en estudio, y segn la naturaleza
de esta sustancia C que puede ser un polisacrido o hidrato de carbono (como se dijo
anteriormente) nos va a determinar si el estreptococo es grupo A, B, C, D, E, F, G, etc.
- Fimbrias Asociado a las fimbrias tenemos la protena M, la protena F y tenemos cido
lipoteicoico.

Sustancias extracelulares o
factores no estructurales
Dentro de estas tenemos:
- Hialorunidasa
- Streptodornasa
- Streptoquinasa
- Otras

Los estreptococos son capaces de
producir toxinas (exotoxinas), dentro
de estas toxinas tenemos la
estreptolisina y la toxina pirgena
como las ms importantes.



Especies relevantes para los humanos
Streptococcus Pyogens
Grupo serolgico A (es el nico del grupo A).
Produce Beta hemolisis.
Adems de la sustancia C, produce protena M, pero de esta protena M
existen mas de 80 tipos diferentes, y ser este protena M la que
determine tipos serolgicos (a modo de ejemplo, podemos decir "tengo
un streptococcus del grupo A tipo 8, ese tipo 8 estar indicando que la
protena M es del tipo 8).

Cual es la importancia de saber cual es el tipo de protena M? (no se hace de rutina)
R: De esto depende la proteccin serolgica ya que es inducida por la protena M, es por esto que
en nuestra vida podemos tener muchas amigdalitis ya que cada vez que tengamos una amigdalitis
por streptococcus pyogens va a ser de otro tipo de protena M diferente; a travs de gotitas de
flugge puede existir contagio de variados tipos de streptococcus pyogens, es decir si hago una
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amigdalitis por la protena M de tipo 1 no volver a enfermarme por ese tipo, pero si puedo
enfermar por los 79 tipos restantes.

5-15 % de los individuos sanos estn colonizados en su rinofaringe por este M.O. y obviamente
uno no hace una amigdalitis con el tipo de streptococcus que lo esta colonizando.

Streptococcus pyogens puede producir mltiples cuadros clnicos no solo Amigdalitis y Faringitis.

Factores de patogenicidad especficos
Tenemos uno que tiene que ver con colonizacin y adherencia (protena M, cido lipoteicoico y la
protena F), despus tenemos enzimas que ayudan a la diseminacin de estos microorganismos
(dnasa, proteasa, estreptoquinasa) tambin existen factores que evaden la fagocitosis (capsula, la
C5a-peptidasa), adems puede producir toxinas (estreptolisina S y O y la exotoxina pirgena - A,
B, C son las mas importantes).

Estreptolisina S y Estreptolisina O: Si bien ambas no tienen importancia como mecanismo de
patogenicidad su importancia radica en que la Estreptolisina O es antignica, es decir induce la
formacin de anticuerpos en el individuo y esto provoca que existan infecciones pasadas o no
supurativas que se producen como consecuencia de un infeccin farngea o de piel (fiebre
reumtica y glomerulonefritis)

Como puede saber el clnico que su paciente tuvo hace 15 das atrs una faringitis por
streptococcus pyogens?
R: Pidiendo una prueba que determina el titulo de antiestreptolisina O, si este titulo esta alto
quiere decir que este paciente tuvo una infeccin por streptococcus pyogens.
Toxina pirgena--> Para que se produzca la cepa infectante de streptococcus pyogens tiene que
ser una sepa lisognica.


Cules son los cuadros clnicos que puede producir streptococcus pyogens?
Cuadros clnicos supurativos
90% de las faringitis o amigdalitis bacterianas son producidas por S.pyogens (el 10% restante
pueden ser por staphylococcus, otras especies de streptococcus, haemophilus, etc.)
Como consecuencia de una faringitis que no fue tratada en forma oportuna o no se trato con
antibiticos, pueden existir consecuencias como por ejemplo:
Escarlatina: enfermedad que se da principalmente en los nios y que pasada la faringitis se
van a presentar manchas rojizas en la piel llamadas rash escarlatiniformes, y se produce
cuando el streptococcus que produce la faringitis es una cepa lisognica, ya que la
causante del rash escarlatiniforme es la exotoxina pirgena.
Otra consecuencia puede ser otitis.
Pueden presentarse cuadros ms graves como meningitis o neumona.
Fiebre puerperal: que es una infeccin que se produce despus del parto, se produca
cuando aun no se conocan los antibiticos y la paciente falleca generalmente, ahora con
el uso de antibiticos sus caractersticas de morbi-mortalidad son muy diferentes.
Otro cuadro es la erisipela que tambin es una afeccin cutnea.
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Tambin produce imptigo: se caracteriza por una o ms ampollas llenas de pus, fciles
de reventar. En los bebs, la piel es rojiza o de apariencia en carne viva donde una ampolla
se ha reventado) y el agente causal del imptigo puede ser tanto staphylococcus aureus o
streptococcus pygens.

Infecciones generalizadas
Otros cuadros pueden ser infecciones generalizadas como la miositis, fascitis necrotizante y el
sndrome del shock toxico (poco frecuente) que es una enfermedad invasiva de tejidos blandos
asociado a toxicidad multisistemica que lleva a la muerte del paciente la causa principal de este
sndrome es streptococcus M1y M3.

Cuadros clnicos no supurativos:
Se producen como consecuencia de la infeccin de faringe o piel.

Glomrulo Nefritis Aguda:
* Se presenta aproximadamente 10 das despus de haber tenido una faringitis o una
infeccin de piel.
* Tiene que ser producidas por cepas nefrotxicas. Los ms frecuentes son M12 y M49
* Qu se produce? Hematuria, albuminuria, edema e hipertensin.
* Se depositan en los riones: complejos antgeno-anticuerpo que liberan sustancias
txicas como aminas y leucotoxinas.
* No se presentan recadas.
* Hoy en da: la glomrulo nefritis y la fiebre reumtica son mucho menos frecuente que
antes de la era de antibiticos.
*NOTA: No necesariamente se produce por una faringitis mal tratada.

Fiebre reumtica:
* Se presenta 2-4 semanas despus de una faringitis.
* Serotipos ms frecuentes: M18 y M30 pero son muchos los tipos serolgicos que
pueden afectar el tejido conectivo.
* Afecta principalmente grupo etario entre 5 a 15 aos.
* Es una enfermedad autoinmune (al igual que glomrulo nefritis)*

Se caracteriza por inflamacin crnica y progresiva del tejido conectivo de corazn.
Se dice que es una enfermedad recurrente, cada vez que la persona hace una nueva faringitis por
alguno de los tipos va a ir aumentando el dao en el corazn.
Antes de que existieran los antibiticos, estos pacientes fallecan de fiebre reumtica
porque se terminaba destruyendo todo el tejido conectivo.
Hoy en da: al diagnosticarse esta enfermedad se administra de forma inmediata una
penicilina benzatina.
Los pacientes que hacen una vez fiebre reumtica tienen que ponerse una benzatina
mensual para prevenir una nueva faringitis que aumente el dao a nivel de tejido
conectivo.

*NOTA: Hay personas predisponentes como adulto-jvenes que viven haciendo faringitis
bacteriana que son pacientes que corren riesgo de glomrulo nefritis y fiebre reumtica. La
diferencia radica en que la primera no es recidivante.
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Susceptibilidad Antimicrobiana:
Streptococcus pyogens es muy sensible a la penicilina tiene una concentracin por unidad
mnima (CIM) de 0,03ug/ml, no se necesitan dosis muy altas para poder eliminarlo.
Frente a personas con hipersensibilidad a la penicilina y reacias a inyectarse, se usa
principalmente:
o Macrlidos (eritromicina),
o Lincocamidas (lincomicina)

Resistencia:
Hasta el da de hoy penicilina sigue siendo sensible, no han desarrollado mecanismo de
resistencia frente a este antibitico.
Frente a los macrlidos (1975): se aisl la primera cepa resistente a macrlidos. Hoy: esto
constituye un problema a nivel mundial.
Cmo adquiri resistencia?:
Por adquisicin de un gen erm, otorga resistencia a los macrolidos, lincosaminas
y estreptograminea B
Por eflujo activo que es determinado por el gen mef que codifica una protena
que se une al antibitico y lo echa hacia fuera. Este antibitico no tiene
posibilidad de volver a entrar.
- En laboratorio clnico: Es fcil determinar si tiene alguno de estos mecanismos por
medio de pruebas fenotpicas.

*Enfermedad autoinmune: Se forma un complejo entre los antgenos que tiene la bacteria con los
anticuerpos especficos para esos antgenos. Estos complejos son los que producen dao en
distintos rganos del cuerpo, dependiendo del antgeno que se produjo en mayor cantidad.

Diagnstico de la infeccin streptoccica:
Para el grupo A:
Se puede solicitar cultivo e identificacin fenotpica: es lo que se hace habitualmente
pero puede tener algunos errores.
Estudios de susceptibilidad: Hoy, todas las cepas de streptococcus pyogens que se
aslen de cualquier sitio anatmico, por la resistencia a macrlidos y lincosaminas.
Se puede hacer determinacin de grupo serolgico: se pueden comprar kits de ltex.
No todos los laboratorios lo hacen porque es bastante caro. El determinar el grupo
serolgico (ej tipo A) sera 100% certero.
Deteccin de antgeno directo en muestras clnicas:
Pediatras tienen trulas (en sus consultas) que despus de tomar muestra, se colocan
en un tubo/placa especial y al cabo de 10-15min, aparece el resultado.
Este tipo de diagnstico no descarta el medio de cultivo rutinario, sobre todo cuando
esta deteccin de antgeno es negativa se debe comprobar mediante cultivo.






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Streptococcus Agalactiae
Es otra especie de streptococcus con importancia para el
hombre.
Beta hemoltico.
Pertenece al grupo serolgico B.
Se describi originalmente como agente de Mastitis Bovina.
Durante muchos aos se pens que era una especie que se
encontraba presente en animales, pero hoy sabemos que
habita el intestino del ser humano. Es parte de nuestra
microbiota.
Desde esta localizacin intestinal, puede colonizar vagina y crvix.
Sensible a penicilina pero tiene una CIM 10 veces mayor que
Streptococcus Pyogenes.
En infecciones severas (por CIM mayor): Se utiliza una mezcla de
Penicilinas + aminoglicsidos, penicilina pueda destruir la pared
celular, permitiendo que el aminoglicsido penetre en la bacteria y
entre los dos puedan ejercer su efecto nocivo.

Mecanismos de Patogenicidad:
Capsula polisacrida: Es el principal mecanismo. Inducen a la produccin de anticuerpos y
tiene accin antifagocitaria. Segn la naturaleza de este polisacrido se distinguen 6
serotipos diferentes.
Enzimas hidrolticas: existen distintas enzimas que pueden producir. Ayudan a la
destruccin tisular y diseminacin en los tejidos.
Ej: Desoxirribonucleasa, Hialuronidasa, Neuraminidasa, proteasa, hemolisina, etc.

Cuadros clnicos:
Las infecciones van a ser principalmente en la mujer.
Infecciones vaginales
Infecciones urinarias: Son de relevancia cuando es en embarazo. Porque podra tener un parto
prematuro y ruptura prematura de membranas.
Infeccin en gestantes y purperas: puede producir corioamnionitis, endometritis, infeccin de
herida quirrgica post cesrea.

* Lo ms grave es cuando la mujer embarazada portadora de este MO puede producir
infecciones severas en el recin nacido

Transmisin vertical madre-hijo:
Las infecciones en el recin nacido se producen por
una transmisin vertical madre-hijo.

Imagen:
* Se ha visto que entre el 10-30% de las
mujeres embarazadas estn colonizada por
SGB (streptococcus grupo B).
* De estas madres colonizadas 50% de bebs
no les pasa nada y el otro 50% s.
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* De estos colonizados 98% quedan asintomticos y entre el 1-2% se van a enfermar (se va a
producir: bacteremia, neumona, meningitis).
* De estos algunos fallecen y los que sobreviven pueden quedar con secuelas o no.
* Es decir, pueden ser cuadros bastante graves.

Por qu se produce esta infeccin en los neonatos?
- Se produce principalmente por ausencia de anticuerpos de la madre.
- En los recin nacidos los niveles de complemento sanguneo son muy bajos y no se ejerce
el efecto bactericida del suero. Por lo tanto, hay ms peligro de infeccin en el recin
nacido.

Cuadros:
- Se ha visto que la cpsula tipo tres es la que produce con mayor frecuencia meningitis,
esta cpsula tiene cido cilico que tiene meningotropismo.
- Sepsis se da en 3 ce cada 1000 Nacidos Vivos
- Neumona: Mortalidad 10%

Profilaxis
Dada la importancia que revisten estas patologas en el recin nacido, hoy en da se est
realizando profilaxis. Se realiza un cultivo vaginal y anorectal entre las 35 a 37 semanas de
gestacin con bsqueda especfica de este streptococcus porque este MO se cultiva en medios
selectivos que slo permite el desarrollo de esta bacteria, ya que a nivel vaginal-anal existen
muchas otras.

Si sale positivo, se realiza tratamiento endovenoso, 4 horas antes del parto con ampicilina o
penicilina G. Como alternativa: clindamicina o eritromicina. Este MO tambin ha desarrollado
resistencia a macrlidos o lincosaminas.

Esta profilaxis se hace a finales del embarazo porque en caso de hacerlo en un inicio, durante los 9
meses de embarazo podra recolonizar. Esto se debe hacer a todas las mujeres embarazadas.


Otras especies -hemolticas
Corresponden a los grupos C, F y G.
Habitan la nasofaringe
Pueden producir faringitis, sinusitis, septicemia y endocarditis.
El gran problema de este grupo es que no se pueden identificar mediante pruebas
fenotpicas. Por lo tanto, la identificacin slo se hace por serologa. (Podra haber
confusin entre stas especies y las de grupo A o B)
Son sensibles a SXT (sulfametoxazoltrimetropi), es un quimioterpico. (Grupos A y B no
sensibles).






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Streptococcus Pneumoniae
Diplococos gram positivo
-hemoltico: color verdoso.
Presenta solubilidad biliar: si coloco una cepa de este MO en un
tubo con desoxicolato de sodio, la clula se lisa. Dentro de los
streptococcus -hemoltico, es el nico que presenta esta
caracterstica.
Son sensibles a la optoquina.
NOTA: sensibilidad a optoquina + solubilidad biliar son propios de
este MO.

Cpsula:
En imagen: tincin especial para cpsula
Este microorganismo siempre presenta cpsula.
Siempre rodear a las dos clulas
Es de naturaleza polisacrida, induce la formacin de anticuerpos
y permite determinar ms de 90 tipos serolgicos diferentes.
La inmunidad es tipo especfica.

En imagen: microscopa electrnica dos cocos unidos por resto de
pared.






Sensibilidad:
* Durante dcadas sensible a penicilina, en 1967 en Boston, USA; se asla por primera vez una
cepa resistente a penicilina.
* En Chile, el 20% de Streptococcus Pneumoniae que se aslan en diferentes muestras presentan
resistencia a penicilina.
* Esta resistencia se produce por una alteracin de PBP.
* Las cepas resistentes a penicilina se asocian a ciertos serotipos (de cpsula). En chile, los
serotipos resistentes ms frecuentes son: 6, 9, 14, 19 y 23. (En otros lugares hay otros
serotipos resistentes van cambiando por continente).
* CIM o E-test (>2gr/mL).
* Estas cepas resistentes a penicilina son adems resistentes a cloramfenicol, SXT, macrlidos,
tetraciclinas y quinolonas Por lo tanto, se habla de cepas multiresistentes.

Habitat:
Constituye el tracto respiratorio superior.
Entre el 15 y 60% de la poblacin somos portadores de este microorganismo.

En muestras susceptibiles que en general son nios muy pequeos, menos de dos aos, adulto
mayores e inmunosuprimidos, van a desarrollar diferentes cuadros clnicos:

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Infecciones menores:
o otitis media aguda (30-40%)
o sinusitis (40%)
Infecciones invasivas:
o neumona (50% de ellas son por Streptococcus Neumoniae)
o meningitis
o septicemia
12 serotipos: 1,3,4,5,6,7,8,9,14,18,19y 23


Dentro de los factores de virulencia, hay factores que promueven:
1)Colonizacin y migracin
Adhesinas proteicas de superficie Unin a clulas epiteliales
Proteasa IgA secretora Altera eliminacin mediada por IgA
Neumolisina Destruye cel. ciliadas
2)Destruccin tisular
Acido teicoico junto a fragmentos de
Peptidoglican
Activan va alterna del complemento
Neumolisina Activa va clsica del complemento
Perxido de hidrgeno O2 liberado produce dao a los tejidos
Fosforilcolina Favorece el ingreso de las bacterias a las
clulas, evadiendo fagocitosis y
opsonizacin
3)Supervivencia a la fagocitosis
Cpsula Antifagocitaria
Neumolisina Destruye clulas fagocticas


Prevencin:
Debido a la frecuencia de infecciones de tipo invasivo, la frecuencia de cepas o porcentaje de
cepas resistentes, es que hoy en da se previenen estas infecciones mediante vacunas. Hasta unos
3-4 aos atrs no era aplicable a toda la poblacin, era solo el pediatra que aconsejaba vacunar
para estreptococos neumoniae. Ahora est dentro del calendario afortunadamente porque son de
alto costo. (40 o 50 mil pesos y son 3 dosis).

En chile existen dos tipos de vacunas (ninguna se fabrica en Chile):
1) Prevenir: heptavalente, antgenos capsulares conjugados que permite ser usada en < 2
aos
(Problema: proteccin slo contra 4 serotipos resistente. Laboratorio lo hace en base a
serotipo ms comn a nivel mundial).
2) Neumo23: polivalente no conjugada, no inmunognica en < 2 aos. (protege contra 23
serotipos). Esta se aplica a adultos mayores.


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Estreptococos grupo oral o Streptococcus grupo viridans
Grupo de distintas especies (entre 20 y 30)
Forman parte de microbiota de la cavidad oral
La mayora de ellas presenta Alfa hemlisis
Distintos grupos serolgicos
Patgenos oportunistas
Principal causa de Endocarditis Bacteriana (St. salivarius, St. sanguis)
Son precursores de Placa y caries dentales por la gran cantidad de cido lctico que
producen.

Estreptococos bovis
Grupo serolgico tipo D
No tiene requerimientos nutricionales, puede desarrollarse en cualquier medio de cultivo.
Pueden presentar o Hemlisis
Pueden desarrollarse en medios biliados
Sensibles a penicilina
Forman par de la Microbiota intestinal
Patgeno oportunista: agente de Endocarditis Bacteriana.

Estreptococos nutricionalmente deficientes
1) Abiotrophia adiacens
2) Abiotrophia defectiva
- Requieren piridoxal
- Colonizan cavidad oral, intestinal y genitourinaria
- Patgenos oportunistas: Endocarditis Bacteriana (5-6%)


Gnero Enterococcus
Antiguamente pertenecan a los estreptococos, pero por caractersticas principalmente fenotpicas
y por relacin Citocina-Guanina se dieron cuenta de que no correspondan al gnero.
Grupo serologico D (determinante de grupo D: fosfato de ribitol)
Hay como 19 especies diferentes, las ms frecuentes en humano:
Enterococcus faecalis (80%)
Enterococcus faecium (20%)
Enterococcus durans

* Rango de desarrollo entre 10 y 45C
* Sin exigencia nutricionales
* Desarrollo en medios biliados y NaCl (5 o 6%)
* Hidrolizan esculina
* Hemlisis o
* Hbitat: Intestino. Todos somos portadores
* Patgeno oportunista: Endocarditis Bacteriana (20%) ITU (10%) IASS (10%)
* Multirresistencia, ms que los estreptococos
* Tratamiento de eleccin: Penicilina + Aminoglicsidos
*Penicilina produce dao en la pared y esto permite que penetre el aminoglicsidos
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*Alternativas: Linezolida, Quinupristina o Dalfopristina (Antibiticos relativamente nuevos)

Mecanismos de patogenicidad:
- Adhesinas proteicas
- Citolisinaso bacteriocinas
- Feromonas
- Gelatinasa
- Capacidad de adquirir elementos extracromosomales que codifican para la resistencia a los
antimicrobinaos
- Capacidad de atravesar membranas intestinales intactas infecciones urinarias

Importancia de la resistencia
o En brotes intrahospitalarios difcil de tratar y alto costo para el hospital
o Dificultad en su deteccin en el laboratorio Se ha visto que en el antibiograma que se hace
habitualmente en laboratorio, donde se colocan sensidiscos, esa tcnica no detecta cepas
multirresistentes. Hay que utilizar otros mtodos que no todos los laboratorios lo tienen, mtodos
que determinan la concentracin inhibitoria mnima
o Problemas de tratamiento
o Posibilidad de extender resistencias a otros Gram +


Resistencia intrnseca
* Presentan CIM mucho ms elevadas que la de los estreptococos, es decir, se necesitan dosis
mucho ms altas para tener accin bactericida.
* Se asocia a especies (faecalis o faecium)
* Tratamiento: Betalactmico con Aminoglicsido

Resistencia adquirida
Resistencia clonal, plasmdica o por transposones.
Inactivan enzimas frente a agentes microbianos generalmente
Presenta alto nivel de resistencia.
Se ha visto que se presenta resistencia en la Vancomicina, siendo este tratamiento de
eleccin frente a resistencia de penicilina y aminoglicsido.
Afecta a muchos antibiticos:
- Vancomicina, penicilina, aminoglucsidos (RAN)
- Otros: tetraciclina, macrlidos, cloranfenicol, y altos niveles de clindamicina y SXT
Enterococcus Resistentes a Vancomicina: 4 fenotipos distintos (A, B, C y D). Para detectar
esta resistencia tiene que hacerse con tcnicas especiales.

Alerta epidemiolgica a nivel mundial CHILE:
Norma ministerial 2000: pesquisa de Enterococos Resistentes a Vancomicina en pacientes de
alto riesgo (UCI).