ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres:
_____________________________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento:
_____________________________________________________________________________
Edad (aos y meses):
_____________________________________________________________________________
Grado de instruccin:
_____________________________________________________________________________
Informante(s) : ________________________________________________________________
_____________________________________________________________

II. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
Cul es el nmero de embarazo con su hijo?
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado?
Tipo de control (mdico

partera

emprico

Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos.

Rayos X. ______________________________________________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos.
_____________________________________________________________________________
Prdidas? Causas

_______________________________________________________

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SANCHEZ, KERLY MNDEZ.

2. PERI NATAL
A qu tiempo naci?
Parto: normal

Quin atendi el parto?_________________________

cesrea

con desgarramiento

inducido

Por qu?_______________________________________
Se utiliz anestesia? SI / NO Local
Frceps,

Vacum

otros

general

? Uso de instrumentos:

Por qu? ________________________________

Presentacin del recin nacido (Peso y altura). ______________________________________

Llanto al nacer
incubadora

coloracin

necesit reanimacin con oxgeno

? Por cunto tiempo? ___________________________________________

Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP

MAM

3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? _______________________________________________
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO_________________________
Dificultades despus del parto SI / NO ___________________________________________

III. HISTORIA MDICA

Estado de salud actual _________________________________________________________
Principales enfermedades. Medicamentos consumidos _______________________________
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento
mareos

convulsiones

Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido?

_____________________________________________________________________________
Operaciones SI / NO Cules? Por qu? __________________________________________
_____________________________________________________________________________
Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros). Resultados
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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IV. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Edades para: Levantar la cabeza
pararse (sin ayuda)

sentarse (sin ayuda)

gatear

caminar

Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO _________________________________

Presencia de movimientos automticos: balancearse
Movimientos agitados: sacude los brazos

Otros? __________________

estruja las manos

En qu momento?

Con qu frecuencia? ___________________________________________________________

Habilidades para correr

saltar

pararse sobre un pie

desplazarse

saltando sobre un pie

Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

V. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
A qu edad su hijo balbuce?

Las primeras palabras?

Cules?____________

De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos

hablando llevando de la mano

balbuceando

gritos

otros_____________). Con que

frecuencia utiliza el habla?_________________________

Dificultades para pronunciar (omisin

sustitucin

distorsin de fonemas

Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir. _________________

_____________________________________________________________________________
Cuntas palabras deca al ao?

Cuntas palabras deca al ao y seis meses?

Cuntas palabras deca a los dos aos?

Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?

De tres?

Reaccin cuando se le llama por su nombre. _______________________________________

Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO

Con otros nios? SI / NO

Con los familiares? SI / NO.

La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO

La expresin facial? SI / NO

Responde cuando se le habla? SI / NO.

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 Habla demasiado, rpido

Su voz es normal

lento
alterada

normal
? De qu tipo? Grita al hablar? _______________

_____________________________________________________________________________

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Uso del bibern

consumo de alimentos lquidos,

pastosos

slidos

Come bien? Qu come con ms frecuencia? _______________________________________

Masticacin. (Hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo) Come con los
labios cerrados o abiertos? _______________________________________________________
Oclusin (buena

mala

) Recibe tratamiento ortodncico

odontolgico

Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO _______________________________

Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados frecuentes,
asma, etc.) ____________________________________________________________________
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VI. FORMACIN DE HBITOS

1. ALIMENTACIN
Lactancia materna

artificial

? Durante cunto tiempo la recibi?

A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo

empez a darle alimentos

slidos? ______________________________________
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO

Usa cubiertos? SI / NO

Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da?

Cmo son? Por

qu? ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________

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2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna) __________________
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
Su hijo se asea solo? SI / NO.

Si, requiere ayuda. Cmo? __________________________

3. SUEO
Sueo. Duracin ________, uso de medicamentos (edad, frecuencia)____________________
Temores nocturnos ___________________________________________________________
Cuando su hijo est dormido: habla_____ grita_____ se mueve_____ transpira_____
camina_____
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI _____

NO _____

3. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados? _____ Dentro del hogar? _____ Fuera del hogar? (barrio) _____
Su hijo ayuda en casa? _____ Qu hace? Tiene responsabilidades? __________________
Disciplina en el hogar: existencia de normas_____ castigos _____ premios_____ quienes lo
ejecutan. Es constante? ________________________________________________________
Independencia para vestirse_____ atarse los zapatos_____ otros ______________________

VII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas: Se come las uas? _____ Se succiona los dedos? _____ Se
muerde el labio? _____ Le sudan las manos? _____ Le tiemblan las manos y piernas? _____
Agrede a las personas sin motivo? _____ Se le caen las cosas con facilidad? _____
Problemas de alimentacin_____ sueo_____ concentracin _____ Indisciplina
(irritabilidad, hiperactividad) ___________ Otros__________________________
Carcter del nio ___________________________________________________________

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VIII. JUEGO
Su hijo juega solo? ______ Por qu? _____ dirige o es dirigido? _____________________
Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? _____________________
_____________________________________________________________________________
Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad? ___________
_____________________________________________________________________________
Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
_____________________________________________________________________________
Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
_____________________________________________________________________________

IX. HISTORIA EDUCATIVA

Estimulacin: Edad _____ adaptacin_____ dificultades______________________________

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