HISTORIA CLINICA GERIATRICA

IDENTIFICACIN

NOMBRE Y Apellidos _Jos Edgar Osorio Salazar
FECHA DE NACIMIENTO23-12-45 EDAD 68 aos SEXO masculino
ESTADOCIVIL________DIRECCIN_______________
TELEFONO_________ RELIGIN catlico
ESCOLARIDAD: Sin estudio___ Primaria incompleta___ Primaria
Completa x Secundaria incompleta___ Secundaria completa___
Universidad___ otros_______________.
OCUPACIN: Trabajador independiente___ Trabajador Dependiente___
Pensionado___ Jubilado___
EPS___________
PERSONARESPONSABLE_________________

ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Trombosis, gripa, le cae mal la soya, insomnio
ANTECEDENTES PERSONALES se accidento en la moto
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre invalidad

HISTORIA MDICA: (comprobar cualquier hallazgo positivo que se le comunique)
Cardiopata o angina__ Diabetes Mellitus __ Cncer__ Ulceras__
ACV__ TBC__ Convulsiones__ Asma__
HTA__ Neumona__ IAM__ Fracturas__
Trastorno tiroideo__ EPOC__Trastorno Renal__
Artritis reumatoide o osteoartritis__
Ataque isqumico transitorio__

ANTECEDENTES ALRGICOS:
FRMACOS:
___________________________________________________________
ALIMENTOS:
Dieta normal
OTROS:
___________________________________________________________


ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS: ______________
EQUIPO Y PRTESIS:
Bastn __ Dispositivo para la audicin__ Dentadura postiza__
Silla de ruedas x Lentes __ Andador__ Otros__
HOSPITALIZACINES ANTERIORES: Si__ No__Especificar la causa:
_______________________________________________________
MEDICACIN ACTUAL:
Prescritos:__________________________________________________
Sin orden medica:
__________________________________________________________
HISTORIA SOCIAL:
FUMA: Si__ No__ Cantidad Diaria___ Tiempo de Consumo__
A tratado dejarlo: Si__ No__
Porque?__________________________________________________
CONSUMO DE ALCOHOL: Si__ No__ Tiempo de Consumo__
A tratado dejarlo: Si__ No__
Porque?___________________________________________________
ALUCINOGENOS: Si__ No___ Tiempo de Consumo__
Cuales___________________________________________.
A tratado dejarlo: Si__ No__
Porque?____________________________________________________
___________ .
SISTEMAS DE APOYO: Familia__ Amigos__
Personal de salud__ Otros___________________________________.

SITUACIN ACTUAL DE VIVIENDA
Solo__ Cnyuge__ Amigos__ Familia__
Cuidados a Largo plazo__

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: T.A: Sentado_____ Acostado_____ De pie_____,
F.C: ____, F.R: ___, T____, Peso______ Talla_____.
CONDICIONES GENERALES:
ESTADO MENTAL: Alerta__ Confuso__ Somnoliento__ Estupuroso __
Comatoso__
ORIENTACIN: Tiempo x Espacio x Persona x
FACIES: Compuesta___ Descompuesta__
BIOTIPO MORFOLGICO: Longilineo____ Pignico ____ Atltico _____
ESTADO NUTRICIONAL: Eutrfico___ Hipotrofico ______ Hipertrfico ____
PIEL Y FANERAS:
PIEL: Color normal Textura delgada
Lesiones__________________________________ .
PELO: Textura x Implantacin______________
Brillo__________________.
UAS: Tiempo de llenado capilar________Traumatismos_______________.


CABEZA Y CUELLO
OJOS: Visin borrosa__Inflamacin__ dificultad para leer__Diplopa__Sin
Alteracin x
OIDOS: Sordera__ Prtesis para la audicin___Tinitus__Cerumen__ Sin
Alteracin x
NARIZ: Anosmia__ Rinorrea__ Epistaxis__ desviacin de tabique___
BOCA: Dificultad en la expresin___ Habla confusa__ Enfermedad
Periodontal__ Ulceras__ Halitosis__ dificultad para respirar__ excesiva
Sed__ Ninguna Dificultad x
CUELLO: Hay palpacin de tiroides: Si__ NO x Hay palpacin de ganglios:
Si__ NO x , hay ingurgitacin yugular: Si__ No__ , cuello simtrico x hay
Limitacin de movimientos: Si x No__
Trquea:
_______________________________________________________________
____________.

SISTEMA RESPIRATORIO: Sibilancias__ Disnea__ Dolor son el ejercicio___
Tos persistente__ Esputo__ Resfriados frecuentes__ Ninguna dificultad x

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Dolor en trax__ taquicardia__ Arritmia__
Soplos__ Varicosidades__ Edema__
Cianosis__ Ninguna Dificultad x
SISTEMA GASTROINTESTINAL: Indigestin__ Disfagia__ Nauseas__
Vomito__ Diarrea__ Estreimiento__ Peristaltismo__
Dieta normal Apetito:
Bueno x Regular___ Malo__; Dolor abdominal__ incontinencia fecal___
hemorroides__ Alimentacin enteral__ Ninguna dificultad x.

SISTEMA UROGENITAL: Incontinencia__ Miccin dolorosa__ Hematuria__
Nicturia__ Uso de sonda__ Infeccin__ Impotencia__ Menopausia__
Tumoracin en mama__ Ulceras o lesiones en pene__ Prurito vaginal__
goteo__ Ninguna Lesin x

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Marcha inestable x Dolor articular focal
o difuso__ Deformidad__ Rigidez__ Fracturas__ Ninguna dificultad__

SISTEMA INTEGUMENTARIO: erosin o riesgo de inflamacin por presin__
Sequedad__ Callosidades__ Hematomas__ Prurito__ Decoloracin
localizada__ Ninguna dificultad x

SISTEMA NEUROLGICO: Mareos__ vrtigo__ Cefalea__ Parestesia__
Prdida de Conciencia (duracin) ______, Reflejos superficiales y profundos:
Hiporreflexia___ Hiperrefelxia___ Arreflexia___ Normal___,
Sensibilidad profunda y superficial: tctil__ Dolorosa__ Trmica__ Vibratoria__
Propioceptivo__ Ninguna dificultad__
PSICOLGICO: Ideas suicidas__Timidez __ Ansiedad__ Inestabilidad
Emocional__ Dificultad para Dormir x Tristeza__ Ninguna Dificultad__












VALORACION POR ESCALAS
INDICE DE KATS PARA EL ABC


CAPADIDAD
FUNCIONAL/ACTIVIDADES
DE LA VIDA DIARIA
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE OBSERVACIONES
BAARSE x
VESTIRSE x
ASEARSE x
CAMINAR x
UTILIZAR EL SANITARIO x Utiliza paal
COMER x
TOTAL 1 5 Grado II

PUNTAJE:
GRADO I: Independiente en todas las funciones.
GRADO II: Independiente en todos menos en una.
GRADO III: dependiente en higiene y otra funcin
GRADO IV: dependiente de higiene, vestido y otras funciones.
GRADO V: dependiente de higiene, vestido, uso de sanitario y otra funcin.
GRADO VI: dependiente de higiene, vestido, uso de sanitario, caminar y otra funcin.
GRADO VII: dependiente en las seis funciones.
GRADO VIII: dependiente en al menos dos funciones, como en comer y asearse.


ABC SOCIAL
Con quien vive_____________________________________________.
Con cuantas personas vive_________
Cuantas veces en el ltimo mes ha participado en:
Ceremonia o fiesta familiar_____
Ceremonia Religiosa_____
Actividades en asociaciones o grupos______
Cuantas veces en el mes ha recibido visitas_______ quien lo visita con mayor
frecuencia_______________________.
Cuantas veces en el ltimo mes ha realizado visitas_______ A quien visita



ESCALA DE YESAVAGE PARA LA DEPRESION EN GERIATRIA
No. INTERROGANTE SI NO OBSERVACIONES
1 Est usted satisfecho con su vida? x
2 Han dejado de interesarle cosas y actividades x
3 Siente que su vida esta vaca? x
4 Se aburre usted con frecuencia? x
5 Tiene esperanza en el futuro? x
6 Tiene preocupaciones que no se puede quitar de
la cabeza?
x
7 Est usted de humos la mayor parte del tiempo? x
8 Teme que algo le suceda? x
9 Se siente contento la mayor parte del tiempo? x
10 A menudo se siente indefenso? x No puedo hacer nada
11 A menudo se siente nervioso o inquieto? x nimos de todo
12 Prefiere quedarse en casa antes de salir x
13 Se preocupa frecuentemente por el futuro? x
14 Cree que tiene menos memoria que el resto de la
gente?
x
15 Piensa que es maravilloso estar vivo? x Le gusta vivir mucho
16 A menudo se siente descorazonado o triste? x Se siente muy comodo
17 Se siente intil? x
18 Se preocupa mucho por el pasado? x
19 Piensa que la vida es plena? x Si con dios
20 Le cuesta empezar nuevos proyectos? x
21 Se siente lleno de alegra? x
22 Cree que su situacin es desesperante? x
23 Cree que la mayora de la gente est mejor que
usted?
x
24 A menudo se entristece por cosas pequeas? x
25 A menudo tiene usted ganas de llorar? x
26 Le cuesta concentrarse? x
27 Generalmente se despierta animado? x
28 Evita el contacto social x
29 Es fcil para usted tomar decisiones? x
30 Esta su mente tan clara como siempre? x
TOTAL 16 14
Contar las respuestas depresivas PUNTAJE: 0-10: NORMAL; 11-20: DEPRESION
LEVE; 21-30: DEPRESION MODERADA O SEVERA


ESCALA MINIMENTAL TEST
MINIMENTAL TEST PUNTAJE RESULTADO
ORIENTACION:
Anote un punto por cada respuesta correcta:
Que fecha es hoy?, Da de la semana, mes,
ao, maana o
tarde.
5 Puntos 5
Donde estamos?, pas, departamento, ciudad,
hospital
5 Puntos 5
FIJACION:
Repita: silla, mesa, pared, empleando un
segundo para decir
cada una y luego reptalas hasta que las
aprenda
3 Puntos 3
ATENCION Y CALCULO:
Realizar cinco restas sencillas, y anotar un p
unto por cada
Respuesta correcta.
5 Puntos 5
MEMORIA:
Recuerda las 3 palabras que le ped que
repitiera antes.
Anotar un punto por cada respuesta
3 Puntos 3
LENGUAJE Y PRAXIAS:
Mustrele al paciente un lapicera y un reloj y
pdale que los
Nombre. Anota un punto por cada respuesta
2 Puntos 2
Repita lo siguiente: tigre contra tigre 1 Punto 3
Pdale que ejecute una orden de tres pasos:
coja este papel con la mano derecha, dblelo
por la mitad y pngalo en el
suelo.
3 Puntos 3
Lea y obedezca la siguiente orden: cierre los
ojos.
1 Punto 3
Escriba una frase 1 Punto 3
Copie este dibujo 1 Punto 1
TOTAL 30%

PUNTAJE:
Un puntaje de 24 o ms es considerado normal (87 % a 90 % de Sensibilidad y un 80 % a
82% de especificidad.


ESCALA DE TINETTI RIESGO DE CAIDAS
VALORACION SI NO OBSERVACIONES
Equilibrio en posicin sedente (en una silla dura con
respaldo vertical)

Levantando de la silla
Equilibrio inmediato al levantarse (primeros 3 5
segundos)

Equilibrio en posicin vertical
Equilibrio con los ojos cerrados (con
los pies lo mas junto posible)

Equilibrio de rotacin ( 360)
Golpeo ligero del esternn del paciente con el codo
del examinador (mientras el paciente se encuentra
en posicin
vertical con los pies lo mas juntos posible, el
examinador realiza presin ligera pero homognea
sobre el esternn del paciente tres veces, lo que
refleja capacidad para oponerse al
desplazamiento)

Desplazamiento lateral de cuello (se solicita al
paciente que desplace su cabeza a un lado y que
mire hacia arriba , mientras se encuentra en posicin
vertical con los pies juntos)

Equilibrio en posicin vertical sobre un pie

VALORACIN DE LA MARCHA
- Inicio de la marcha (se le solicita al paciente que camine por el
Pasillo) _____________________________________.
- Altura del paso (la observacin se realiza despus de los primeros
Pasos, primero se observa un pie y luego el
Otro) _____________________.
- Simetra del paso (se observa desde un lado, se debe mirar la distancia
Entre el taln de cada pie que se levanta y la punta cada vez que el
Paciente apoya el pie) _____________________________________.
- Continuidad del paso________________________________________.
- Desviacin del rumbo (se observa en relacin con una lnea en el piso,
Esto es difcil de valorar si el paciente usa
Caminador:______________________________________________.
- Estabilidad del tronco (observar el movimiento de un lado a otro del
Tronco)__________________________________.
- Postura para caminar:_______________________________________.
- Giro al caminar:____________________________________________.














Extensin dorsal (se solicita al paciente que eche el
tronco hacia atrs lo ms que pueda, de ser posible
sostenerse sin nada)

Alcance de un objeto (se pide al paciente que intente
retirar un objeto de un repisa lo suficientemente alta
como para requerir que se extienda o se pare de
puntas)

Flexionando ( se solicita al paciente que levante
objetos pequeos del piso, como una pluma)

Signos vitales del dia 1-07-2014
T- : 35.3
t.a: 125/60
f.c :63
f.r 20

Enfermedad actual tec
El T.E.C. o traumatismo encfalo craneano es una definicin que agrupa todos los
traumatismos que por su intensidad comprometen la funcin y/o la anatoma de
las estructuras enceflicas (cerebro). Se trata en general de traumas de mediana y
alta energa y que potencialmente pueden provocar mortalidad y graves secuelas
neurolgicas.
Es un golpe que se da en la zona del encfalo (cabeza) que implica algn efecto
en l luego de un cambio de energa o movimiento brusco.. en el caso del pte
Edgar de Jess Osorio Salazar se presento cuando el tenia sus 16 aos
aproximadamente iba en una moto un poco tomado y se cayo terriblemente al
chocarse con un carro en la ciudad de Dosquebradas, al caer choco fuertemente
su cabeza con un piedra y rpidamente le produjo un dolor fuerte y desde ese
entonces inicio su enfermedad edgar de jesus
En simples palabras, se puede decir que es cuando el cerebro choca contra la
cavidad craneal que lo protege, provocando desde una contusin simple, que se
pueda traducir en la prdida fugaz del conocimiento, a contusiones severas, que
puedan ser incluso hemorragias internas.
Nota: Es importante distinguir que un golpe en la cabeza no es un traumatismo
encfalo craneano o TEC, mientras no exista una lesin cerebral.
Sntomas

Los sntomas de una contusin o traumatismo encfalo craneano, dependern de
la zona del cerebro donde se produjo el golpe y van desde:
- Un ligero dolor de cabeza.
- Mareo.
- Visin borrosa o nebulosa.
- Compromiso de la conciencia, que puede ir desde la somnolencia simple hasta el
sopor o coma.
- Convulsiones.
- Dficit focal, por ejemplo, hemiplejia.
- Dficit de los nervios craneanos, esto se traduce en que al paciente se le podra
caer un prpado y provocar problemas en la visin, ya que los ojos pierden su
alineacin.

Diagnstico

El diagnostico del tce es clnico y se basa en gran medida e que la historia obtenida del pte y
cualquier testigo , todos los ptes que solocitan atencin medica con un tce deben ser evaluados
dentro de los primeros 15 munutos.

Interrogatorio inicial
Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes. Hay que conocer el tipo
de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la
llegada a la consulta, sucesos como prdida de conciencia, convulsiones,
confusin, etc. y los sntomas del paciente: vmitos, dolor de cabeza, visin doble,
debilidad en miembros, alteracin de la marcha, etc.
Exploracin inicial
Se valoran los problemas que precisen actuacin inmediata y se toman las
constantes bsicas: pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura,
glucosa en sangre, etc.
Adems de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y
hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista al mdico de
complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia
(sangre por el odo), etc.
Examen de la columna vertebral
Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la mdula
espinal.
Exploracin neurolgica bsica
Escala de Glasgow
Antecedentes del paciente
El mdico debe tener informacin sobre el historial del paciente:
Diabetes.
Hipertensin.
Alcoholismo.
Epilepsia.
Problemas neurolgicos previos.
Demencia.
Problemas de coagulacin.

Estudios de laboratorios y gabinete
Radiografia simple de crneo
Radiografia de columna cervical
Tomografa computada de crneo (tac)
Resonancia magntica nuclear
Concentracin srica de glucosa

Tratamiento













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tec





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