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1) A avaliação fisioterapêutica na UTI é essencial para traçar o plano de tratamento mais adequado para cada paciente.
2) A avaliação deve ser completa, considerando a anamnese, sinais vitais, exame físico e exames complementares para identificar as necessidades do paciente.
3) Uma avaliação contínua é importante para acompanhar a evolução do paciente e ajustar o tratamento de acordo.
1) A avaliação fisioterapêutica na UTI é essencial para traçar o plano de tratamento mais adequado para cada paciente.
2) A avaliação deve ser completa, considerando a anamnese, sinais vitais, exame físico e exames complementares para identificar as necessidades do paciente.
3) Uma avaliação contínua é importante para acompanhar a evolução do paciente e ajustar o tratamento de acordo.
1) A avaliação fisioterapêutica na UTI é essencial para traçar o plano de tratamento mais adequado para cada paciente.
2) A avaliação deve ser completa, considerando a anamnese, sinais vitais, exame físico e exames complementares para identificar as necessidades do paciente.
3) Uma avaliação contínua é importante para acompanhar a evolução do paciente e ajustar o tratamento de acordo.
Avaliao Fisioteraputica na Unidade de Terapia Intensiva
Uma Reviso Bibliogrfica
Yonnara DAngelo de Oliveira Lopes 1
yonnara@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2
Ps-graduao em Terapia Intensiva Faculdade vila
Resumo
As unidades de Terapia Intensiva so locais onde se encontram internados pacientes em estado critico, que necessitam de cuidados intensivos; Com a evoluo da Medicina e os grandes progressos na rea da sade, viu-se a necessidade de integrar outros profissionais especializados, e dispersar mais as funes que antes eram de responsabilidades apenas de mdicos e enfermeiros, desta maneira o fisioterapeuta passou a fazer parte desta equipe de multi profissionais. Para a realizao de um trabalho eficiente necessrio que o profissional faa uma criteriosa avaliao, para que se possa elaborar o plano de tratamento. A avaliao fisioteraputica extremamente importante, pois ela que ira definir a conduta mais adequada a ser realizada de acordo com a necessidade do paciente, evitando que tcnicas desnecessrias sejam utilizadas. Deve-se avaliar o paciente de forma global, comeando pela anamnese e seguindo para os sinais vitais, exame neurolgico, exame fsico, ventilao mecnica, exames radiolgicos, hemodinmicos e bioqumicos, para traar os objetivos e realizar o melhor tratamento ao paciente grave, esta avaliao deve ser constante e continua para que se obtenha um bom resultado. Palavra-Chave: Avaliao; Fisioterapia; UTI;
1. Introduo As unidades de terapia intensiva por muito tempo foram compostas basicamente por mdicos e enfermeiros, mas com o avano da medicina e das pesquisas em sade houve a necessidade de acrescentar outros profissionais especializados, a fim de dispersa o que eram de exclusivas responsabilidades de mdicos e enfermeiros. Com isso essas unidades, passaram a ser formadas por equipes multidisciplinares no qual o fisioterapeuta foi includo e reconhecido devido a sua atuao e relevncia no atendimento dos pacientes (GAMBAROTO G, 2006). Segundo Presto et al (2009), a fisioterapia intensiva uma especialidade nova que vem crescendo e ganhando seu espao nas unidades de terapia intensiva, umas vez que o fisioterapeuta atua desde a preveno, realibilitao e alta do paciente. Devido a esse crescimento, as exigncias quanto a melhorias nas habilidades de uma avaliao beira do leito esto sendo cada vez mais imprescindveis e de smula importncia ao que diz respeito elaborao de uma conduta teraputica que promova, da forma mais pratica e rpida possvel, a evoluo e alta desse paciente destas unidades (GAMBAROTO G, 2006). A avaliao considerada pelo fisioterapeuta com um dos critrios mais importantes para elaborao de seu plano de tratamento, haja vista que a avaliao evita que tcnicas
1 Ps Graduanda emTerapia Intensiva 2 Orientadora, Fisioterapeuta Especialista emMetodologia do Ensino Superior, Mestranda em Biotica e Direito emSade. 2
desnecessrias e inadequadas sejam administradas pelo profissional, diminudo possveis agravos ao paciente (PRESTO B et al, 2009) Sullivam S (2004), afirma que uma avaliao breve permite que se explorem rapidamente rgos e sistemas corporais como: cardiopulmonar, tegumentar, musculoesqueltico e neuromuscular. Diante de uma avaliao o fisioterapeuta pode planejar um tratamento eficaz de acordo com as necessidades de cada paciente. A Avaliao exige do fisioterapeuta uma viso sistmica do paciente, com algumas peculiaridades, uma delas falta de tempo para avaliar, pois nem sempre estar disponvel para realizar uma avaliao por completa, devido alguns pacientes serem admitidos na uti com um quadro agudo precisando de interveno fisioterapeutica imediata, por outro a pacientes que chegam estveis logo podendo realizar uma avaliao mais completa (SARMENTO, 2005). O profissional precisa ser um generalista e conhecer assuntos sobre ventilao mecnica, sistema respiratrio, interpretao de exames laboratoriais, e de imagens para que se possa elabora um plano de tratamento (GAMBAROTO G, 2006). Segundo Sarmento (2010) sem uma avaliao bem realizada impossvel identificar alteraes apresentadas pelo paciente bem como traar e realizar a conduta fisioterapeutica adequada, para que haja uma boa evoluo e alta o mais rpido possvel, pois quanto mais tempo o paciente ficar internado UTI mais chances de complicaes ele poder ter. So vrios os fatores que devem ser avaliados com frequncia para assegurar um bom atendimento ao paciente, haja vista que os pacientes internados nas unidades de terapia intensiva esto sujeitos a alteraes hemodinmicas, cardacas, respiratrias, neurolgicas, ortopdicas e etc.
A Avaliao continua requer ateno, pois o dinamismo dos acontecimentos emUTI deve ser considerado pelo fisioterapeuta para que tenha um conhecimento amplo e umdomnio total do estado clinico e hemodinmico do paciente e de seu tratamento global (GAMBAROTO G, 2006:19).
2. Avaliao do Fisioterapeuta na UTI Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente influenciam bastante a tratamento e direcionam as investigaes subsequentes, pacientes internados nas UTIs geralmente apresentam comprometimento importante em sua funo pulmonar, podendo ser modificado e ou variar de um instante para o outro (SANVITO 2002). Presta B, et al (2009), afirma que a avaliao deve conter inicialmente identificao do paciente, logo sinais vitais, exame fsico, exames complementares e laboratoriais que iro contribuir na conduta a ser realizada Deve ser realizada primeiramente uma anamnese colhendo os dados pessoais do paciente bem como dados pertinentes sobre o paciente desde o momento da sua internao, como histrias da doena atual, patolgica pregressa, social e familiar deste paciente, alem de identificar na Historia clinica o sexo, idade, altura, peso, endereo, telefone para contato, estado civil, numero de dias de internao, dias de acessos perifricos e centrais, diagnostico mdico dentre outros, estes dados basicamente so de grande importncia para o paciente. A avaliao de ser constante e deve ser realizada a cada troca de planto, pelo fisioterapeuta verificando o pronturio do paciente e as condutas j realizadas, verificando a efetividade do tratamento e se tal conduta esta refletindo melhora no quadro do paciente, tudo deve ser anotado no pronturio (GAMBAROTO G, 2006).
2.1 Identificao do paciente
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2.1.1 Anamnese
A anmanese o primeiro contato com o paciente, e com os familiares por isso indispensvel realiza-la, principalmente se este paciente estiver sido admitido recentemente na UTI. Este questionamento tem como objetivo a elaborao do diagnstico, do prognstico e do correto planejamento teraputico, que quando bem conduzida responsvel por cerca 85% de diagnostico na clinica mdica, liberando 10% para exame fsico e 5% para os exames complementares, caracterizando a anamnese uma forma direta de observao rpida do paciente sobre seu estado atual (GAMBAROTO G, 2006); (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009). Segundo Schavartsman B, (2009) a anamnese a coleta de dados do paciente e pode ser realizado atravs de uma entrevista ou leitura do pronturio, colhendo informaes que so essenciais para a interpretao dos achados fsicos e para o diagnstico de doenas respiratrias. importante identificar o paciente com o seu nome, peso, data de nascimento, altura, raa, cor e procedncia, como tambm colher histria clinica, queixa principal, historia da molstia atual, historia patolgica pregressa, historia familiar e social, e condies scio ambientais pois todos esse fatores podem estar ligados a patologia do paciente. Nem sempre o estado de conscincia do paciente permite que a anamnese seja realizada, j que a maioria dos pacientes d entrada nas unidades de terapia intensiva inconsciente e instveis o impossibilitando de responder as perguntas e questionamentos da anamnese, por isso importante tambm verificado o nvel de conscincia e o nvel de sedao no exame neurologico. Quando o paciente estiver impossibilitado de responder questionamentos, estes podem ser colhidos atravs de um familiar (SARMENTO 2007), (PRESTO B; DAMAZIO L, 2009). Segundo Sanvito (2002), logo aps os dados obtidos em sua avaliao, estes devem ser organizados e analisados, considerando uma serie de fatores como nvel de comprometimento, o grau da perda funcional, desempenho fsico e estado geral da sade do paciente. Lahoz A (2009), comenta sobre a taxa de morbi-mortalidade nas UTIs, enquanto nas UTIs adultas esta taxa esta relacionada com problemas cardiovasculares, na uti peditrica e neonatal esta relacionada como comprometimento do sistema respiratrio.
Portanto torna-se importante, tanto na pratica da pediatria como na do fisioterapeuta, a identificao precoce dos sinais e sintomas caracterstico de distrbios respiratrios, que podem ser observados por meio da historia clinica e de exame detalhado, possibilitando, assim, o diagnostico correto de tratamento adequado ao paciente (LAHOZ A L, ET AL; 2009:61)
a) Histria Clinica
A histria clinica se inicia em geral com o nome do paciente bem como a idade, raa, dados demogrficos usuais como naturalidade e procedncia, tambm deve ser relatada a fonte da historia da identificao (TALLEY N J , OCONNOR SIMON, 2000).
b) Histria da molstia atual
onde se registra, de forma cronolgica, tudo que esta relacionada com a doena atual do paciente, todos os sintomas relatados, bem como quando os sintomas comearam, se eles so 4
constantes ou intermitentes, a natureza, durao frequncia e intensidade (KISNER C, COLBY L, 1998). Segundo Schavartsman (2009), a histria da molstia atual o inicio e modo de instalao dos sinais e sintomas da doena, onde se observa os fatores que podem melhorar ou afetar o quadro de evoluo da doena do paciente.
c)Histria Patologia pregressa
Esta onde se anotado todas as informaes relacionadas com a historia mdica do paciente, sejam elas relacionadas ou no com a doena atual. As informaes incluem doenas crnicas e anteriores, hospitalizaes, cirurgias, acidentes, doenas infecciosas (TALLEY N J , OCONNOR SIMON, 2000).
d)Historia familiar
a investigao de doenas heredofamiliares, devem-se incluir perguntas habituais como a respeito de cncer, hiperteno arterial, diabetes dislipidimia e doenas cardiovasculares. importante avaliar causas de morte de avos, pais, tios, irmo filhos e idade que morreram (KISNER C, COLBY L, 1998).
e) Historia social
Inclui as seguintes informaes com estado civil, nvel educacional, ocupaes e hbitos pessoais, este de grande importncia, pois onde se poder saber sobre o uso de tabaco, lcool, drogas ilcitas, caf, alimentao e atividades fsicas (TALLEY N J , OCONNOR SIMON, 2000); (KISNER C, COLBY L, 1998).
f) Antecedentes pessoais e familiares:
Na avaliao neonatal e peditrica este item importante, pois onde ser coletado dados da gestao, condies de parto, condies do recm nascido como peso, tamanho, idade gestacional, apgar de nascimento, bem como o crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor (LAHOZ A et al, 2009).
2.1.2 Nmero de dia de internao Hospitalar na UTI
O nmero de dias de internao deve ser avaliado sempre que possvel e referido nos pronturios, o que facilita futuras avaliaes do paciente bem como saber se determinada conduta realizada esta sendo eficaz. Quanto maior o tempo de internao, maiores sero as probabilidades de o paciente desenvolver complicaes, como exemplo podermos citar a sndrome do imobilismo no leito (GAMBAROTO G, 2006).
2.1.3 Diagnstico Mdico e Comorbidades:
O diagnstico mdico de grande importncia para guiar a avaliao do fisioterapeuta na UTI. No devem ser deixadas de lado as comorbidades de grande importncia como diabetes, hipertenso arterial sistmica, cardiopatias, nefropatias, cnceres, doenas pulmonares, cirurgias (RIELLA A, et al, 2006).
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2.1.4 Nmero de dias de acessos superficial e profundo e monitorizao Hemodinmica
Esses acessos ocorrem em 100% dos pacientes internado, podem possuir inmeras funes, tais como: infuso de soro fisiolgico para hidratao, infuso de drogas devido o paciente estar impossibilitado de recebe via oral, como ocorre geralmente em paciente em comas e inconscientes, e monitorizao hemodinmica (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009).
3. Sinais vitais
A avaliao dos sinais vitais de grande importncia para o paciente critico internado na UTI, mesmo no oferecendo aos profissionais dados especficos para o diagnostico de doenas, os sinais vitais permitem monitorar diversas funes do organismo, uma das suas principais vantagem de no ser um processo invasivo (PRESTO B, PRESTO L 2003). Os sinais vitais devem ser monitorados 24 horas por dia, so consideradas sinais vitais a temperatura corporal, presso arterial, frequncia respiratria, frequncia cardaca, ausculta pulmonar, saturao de oxignio, todos possuem seus valores de normalidade a seguir. A saturao perifrica de oxignio SpO 2 o, mesmo no sendo propriamente dito um sinal vital considerada por alguns autores, que a citam em seus livros (TALLEY N J , OCONNOR SIMON, 2000). a) Frequncia Cardaca quantificado os batimento por minuto, devendo se palpar o pulso, geralmente o radial, podendo tambm verificar pelo pulso braquial e carotdeo. Se estiver aumentado chamado de Taquicardia acima de 100 bpm, se estiver diminudo chamado de Braquicrdia abaixo de 60 bpm (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009). b) Frequncia respiratria Deve-se observar os movimentos do trax, contar o numero de incurses por minuto, ao se observa a FR normal que o paciente altere seu padro, logo se deve contar as incurses sem que o paciente perceba (PRESTO B, PRESTO L, 2003). c) Temperatura: O normal se verificar na axila por meio de um equipamento chamado termmetro, sendo o tempo mdio para uma verificao eficaz em torno de 3 minutos. Acima de 37,5 o C febre, acima de 38,5 o C febre alta (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009). d) Presso Arterial quantificada atravs do resultado do choque ondulatrio que ocorre na parede das artrias a cada batimento cardaco, aferido por meio de esfignomamometro (TALLEY, N J ; OCONNOR, SIMON, 2000).
Sinais Vitais Valores Normais emAdultos
Frequncia Cardaca 60 a 100 bpm Frequncia Respiratria 12 a 20 irpm 6
Temperatura 35,5 a 37C PA sistlica: 90 a 140 mmHg PA diastlica: 60 a 90 mmHg SpO 2 90% a 98% Fonte: Presto B, Damazio L, (2009). Tabela 1. Sinais Vitais Valores Normais emAdultos. 4. Exame Neurolgico Neste exame algumas informaes devem ser consideradas bem como examinar o nvel de conscincia, funo motora e sensitiva, reflexos profundos, reflexos superficiais, e primitivos, alem de verificar se o paciente possui alteraes neurolgicas pr-existentes (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009).
a) Nvel de sedao Segundo Emmerich J (2008), importante observar o nvel de sedao dos paciente e verificar se esto fazendo uso de frmacos e sedativo. Para verificar o nvel de sedao se utiliza a escala de Ramsay que verifica dois tipos de situaes: pacientes acordados e inconscientes. Presto B, et al (2003), comenta que dependendo da dosagem os pacientes no conseguem responder a nenhum estimulo, para se saber o grau de sedao os profissionais intensivas utilizam a escala de Ramsay. Segundo Suparregui (2002), escala de Ramsay foi elaborada pelo medico Michael Ramsay quando realiza um estudo sobre o efeito de um esteroide anestsico publicado. Seus valores vo de 1 a 6, e so observadas as respostas dadas pelo paciente aps ser gerado estmulos.
Escala de Ramsay
Grau 1 Ansioso, agitado, inquieto. Grau 2 Cooperativo, orientado e tranquilo Grau 3 Dormindo respondendo prontamente aos estmulos Grau 4 Dormindo respondendo com lentido aos estmulos Grau 5 Dormindo, s reagindo a estmulos dolorosos, potentes. Grau 6 Semresposta a qualquer estmulo noceptivo, anestesia. Fonte: Presto B; Presto L; (2003) Tabela 2. Escala de Ramsey b) Nvel de Conscincia. A abordagem de qualquer paciente depende do seu nvel de conscincia que o mesmo se encontra, se ele estiver acordado, sonolento, toporoso, e comatoso. Quando o paciente esta acordado devemos verificar se ele esta lcido, orientado ou desorientado; Quando o mesmo estiver sonolento devem-se gerar estmulos fracos, fortes com fcil ou difcil desperta; Caso o paciente esteja em estado de topor sinal que ele esta evoluindo para o coma este paciente geralmente reage pouco a estmulos. O estado de coma representa um quadro de leso neurolgico (PRESTO B; DAMAZIO L; 2009). 7
Segundo Emmerich J C (2008), a escala de coma de Glasgow uma escala neurologica que serve para verificar o nivel de consciencia, um mtodo bastante utilizado nos pacientes internados na UTI. O valor ou score final tambm utilizado no prognstico de pacientes e eficaz e de grande utilidade na previso de possveis seqelas.No final do exame deve-se soma s resposta do score da abertura ocular, coma resposta verbal mais a resposta motora, se o resultado obtido for igual ou menor que 8, o estado de coma estar instalado (PRESTO B, PRESTO L, 2003).
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
VARIVEIS
ESCORE Abertura ocular Espontnea voz dor Nenhuma 4 3 2 1 Resposta verbal Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma 5 4 3 2 1 Resposta motora Obedece a comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexo anormal Extenso anormal Nenhuma 6 5 4 3 2 1
TOTAL MXIMO TOTAL MNIMO INTUBAO 15 3 8 Fonte: Emmerich J C (2008). Tabela 3. Escala de Coma de Glasgow. 5. Exame Fsico
um dos exames mais importantes para o fisioterapeuta deve ser realizado por completo, levando em considerao os aspectos de maior relevncia e interesse no paciente. O Exame fsico a reunio e observao de dados relacionados s patologias particulares de cada paciente, esta relacionada ao tipo de trax, padres respiratrios, grau de sedao, noes de tempo e espao do paciente, sinais clnicos (KISNER C, COLBY L, 1998). Schvartsman B (2009) afirma que o exame fsico deve seguir uma sequencia afim de evitar que dados passem despercebidos, podendo ser alterado de acordo com a idade e com a colaborao do paciente. O autor ainda lista alguns itens a serem observados como: estado geral do paciente, estado neurolgico, condies e colorao na pele, estado de hidratao, estado nutricional, avaliao de estruturas, tosse, estado da secreo traqueal e das vias areas superiores, e avaliao das extremidades.
ITENS A SEREM OBSERVADOS NO EXAME FSICO
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Estado Geral
Bomestado geral (BEG), Regular estado geral (REG) Mau estado geral (MEG) Estado Neurolgico
Relacionado ao nvel de conscincia que pode ser: Acordado/sonolento,sedado, contactuante e orientado ou no, colaborativo/no colaborativo, ativo/hipoativo, reativo/hiporreativo/arreativo ao manuseio, irritado/calmo). Obs.: as respostas podem ser influenciadas pelo medicamento usado no momento da avaliao. Condies e colorao da pele
Integridade da pele, corado/descorado, ciantico/acianotico, ictrico/anicterico. Estado de hidratao
Hidratado / desidratado
Estado Nutricional
Eutrofico/ distrfico Avaliao das estruturas emgeral
Eficaz/ineficaz, durao, produtiva/seca, ladrante, Estado da secreo traqueal e das vias areas superiores
Cor, quantidade, viscosidade, odor Avaliao de extremidades
Perfuso e temperatura
Fonte: Schvartsman B (2009).
Tabela 4. Itens avaliativos a serem observados no exame fsico
O exame fsico pode ser dividido em: Inspeo Esttica e Inspeo Dinmica (PRESTO B, PRESTO L, 2009).
a) Inspeo Esttica.
quando o paciente avaliado no leito sem a realizao de movimentos respiratrios, atravs do nvel de suporte ventilatorio onde se avalia o oxignio e ventilao mecnica, a avaliao do nvel de conscincia do paciente onde se utiliza a escala de coma de Glasgow, avaliao dos sinais vitais, frequncia cardaca, temperatura, presso artria e cianose; Tambm se avalia a pele, msculos e ossos (PRESTO B, PRESTO L, 2003). Na inspeo esttica deve-se avaliar o nvel de suporte ventilatrio se o paciente esta respirando espontaneamente em ar ambiente, ou atravs de oxignio suplementar que pode ser com cateter nasal, mscara facial, sistema de Venturi e as fraes de oxignio administradas. Se o paciente esta na ventilao no invasiva (VNI), ventilao invasiva (VMI), assim como as interfaces da ventilao, mscara, tubo traqueal, traqueostomia, modalidade e parmetros ventilatrios (SCHVARTSMAN B, 2009).
b) Na Inspeo Dinmica.
So avaliados os movimentos do caixa torcica atravs da frequncia respiratria fazem parte do exame fsico exame neurolgico exame respiratrio, exame cardiovascular, exame do estomago e aparelho digestrio, e exame do aparelho urinrio, todos tem suas peculiaridades e so de grande importncia para o paciente (PRESTO B, PRESTO L, 2003);
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c) Palpao
A palpao que permitira ao profissional examinar leses superficiais e profundas, quanto a sua forma, volume e consistncia (portal da fisioterapia 2012). Observa-se a temperatura, edema textura da pele ou tecido subcutneo; Em msculos, tendes e inseres observado tnus, hipersensibilidade, pontos de desencadeamento, contraturas, crepitaes (KISNER C, COLBY L, 1998). d) Teste de Fora Muscular Manual Tem como objetivo avaliar a capacidade dos msculos em desenvolverem tenso contra uma resistncia. a tcnica mais utilizada pelo fisioterapeuta no exame fsico para avaliar a fora muscular. O teste de fora muscular e baseado em cinco graus para que se possa classificar o tipo de fora muscular que foi exercida (KISNER C, COLBY L, 1998).
Classificao do Grau de fora muscular
Grau zero: nenhuma evidncia de contrao pela viso ou palpao. Grau um: rpida contrao, nenhum movimento. Grau dois: movimento atravs da amplitude completa na posio com gravidade eliminada. Grau trs movimento atravs da amplitude completa contra a gravidade; Grau quatro: movimento atravs da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistncia moderada. Grau cinco: movimento realizado na amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistncia mxima
Fonte: Kisner C, Colby L (1998).
Tabela 5. Classificao do grau de fora muscular.
e) Ausculta pulmonar
um mtodo de avaliao e de explorao funcional que tem como objetivo verificar e identificar sons normais e ou patolgicos que ocorre no interior dos pulmes (PRESTO B; PRESTO, L; 2003).
A ausculta pulmonar um mtodo rpido e pouco dispendioso que permite a obteno de informaes sobre patologias pulmonares e situaes broncopleurais. O estetoscpio permite colher dados semiolgicos que contribuempara o diagnstico e monitorizao de condio clinica e avaliao da teraputica instituda (GAMBAROTO G, 2006:23).
Para auscultar os sons mais agudos do pulmo, necessrio que o estetoscpio seja pressionado no trax, e para captar os sons mais graves deve-se aplicar o estetoscpio suavemente (PRESTO B; PRESTO L; 2009).
-Sons Normais da respirao 10
Segundo Presto B, Presto L (2003), os sons pulmonares so divididos e rudo fisiolgico no qual se refere ao murmrio vesicular, e rudos patolgicos tambm conhecidos de rudos adventcios que so os roncos, sibilos e estertores que podem ser crepitantes, subcrepitantes e bolhosos, cornagem, atrito pleural e sopro cavitrio. J West (2002), caracteriza os sons normais da respirao som bronqueal ou respirao brnquica, murmrio vesicular, e som traqueal ou broncovesicular, e os sons anormais de rudo adventcios continuados e descontinuados; Os sons continuados so os roncos e sibilos e os sons descontinuados so as crepitaes grossas e finas.
a)
b) c) Fonte: Presto L, Presto B (2003). Figura 1. a) Regio posterior da ausculta pulmonar; b) Regio anterior da ausculta pulmonar; c) Regio lateral da ausculta pulmonar. Segundo Emmerich (2008), importante que o paciente no perceba que sua respirao esta sendo avaliada, pois as caractersticas respiratrias pode se modificar por isso devem ser observadas indiretamente aps se tomar o pulso. O ideal que seja avaliada com o trax exposto, ou se no for possvel pode ser verificada pelo pulso radial. 6. Suporte Ventilatrio Os pacientes internados gravemente na UTI, na maioria das vezes so submetidos aplicao de tcnicas e a utilizao de aparelhos invasivos e no invasivos, que muitas das vezes so extremamente necessrios para manter as funes respiratrias, cardaca, neurolgica e hemodinmica dos pacientes (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009). Schvartsman (2009), afirma que a principal indicao do suporte ventilatrio a insuficincia respiratria, aps cirrgicas e presso intracraniana aumentada, e tem como objetivo corrigir esta anormalidade das trocas gasosas. O fisioterapeuta deve avaliar a interao do paciente com a ventilao mecnica, modalidade e parmetros e suas repercusses.
Entre os papeis desempenhados pelo fisioterapeuta intensivista, destacam-se sua atuao frente a situaes crticas como a parada cardiorrespiratria, onde sua responsabilidade no mais se resume apenas a ventilao e a oxigenao do paciente, mas como um elemento diferencial na prestao de inestimvel auxlio 11
Tempo inspiratrio: 0.8 1.2 seg. Tempo expiratrio: 4 2 seg. Relao: I:E =1:2 Frequncia: 12irpm (incures respiratrias por minuto) Fluxo: 40 a 600/min VC: 6 a 8ml/kg corrigido Presso inspiratria =Ppi Presso expiratria =PEEP (fisiolgico 5cmH2O) Frao inspirada de O2: Fio2 de 21 a 100% Sensibilidade: de -0,5 a -2,0
aos demais componentes da equipe interdisciplinar. Para tanto, o profissional deve ser treinado e capacitado no suporte bsico e avanado de vida o que fatalmente contribuir diretamente sobre a sobrevida ou reverso de tal emergncia clnica. (CHY, Anny et al 2009). A Ventilao mecnica o mtodo mecnico que substitui a ventilao normal do individuo, esta forma de ventilao pode ajudar a salvar vidas, em muitas situaes o organismo fica impossibilitado de manter o ciclo respiratrio normal. um mtodo de substituio de funo vital, sendo til como um auxlio de tratamento de algumas doenas. Assim como apresenta benefcios ao paciente, tambm apresenta complicaes Tambm sendo a principal a infeco respiratria. A ventilao mecnica pode ser utilizada de duas formas: invasiva (vi) e no invasiva (vni); A Ventilao mecnica no invasiva tem como objetivo diminuir os efeitos da ventilao invasiva tais como insuficincia respiratria aguda (EMMERICH J C, 2008). a) A ventilao mecnica invasiva indicada quando h uma insuficincia respiratria aguda (IrespA), queda de nvel de conscincia, instabilidade hemodinmica incapacidade de proteger as vias areas dentre outras (PRESTO B; DAMAZIO, L; 2009). b) A forma invasiva caracterizada quando o paciente esta intubado ou traqueostomizado, e a no invasiva se da atravs de mscaras. Ambas formas precisam de ajustes nos seus parmetros ventilatrios (GAMBAROTO G, 2006). 6.1 Parmetros ventilatrios Segundo Gambaroto G, (2006) os parmetros ventilatrios devem ser ajustados de acordo com o modo ventilatorio escolhido.
Fonte: Emmerich J C, (2008)
Tabela 6. Parmetros Ventilatrios
6.2 Modos ventilatrios. O modo ventilarrio ser escolhido de acordo com a situao do paciente, se ele precisa de auxilio ciclo respiratrio, ou se o ventilador mecnico ter que fazer todo o ciclo, ou se a paciente precisar apenas ser monitorado pelo ventilador, para que se ele no consiga realizar seu ciclo respiratrio sozinho o ventilador entre como suporte. 12
Existe uma diviso didtica dos modos ventilatrios, que so os modos a seguir (EMMERICH J C, 2008). a) Modo controlado onde cada ciclo disparado e ciclado pelo ventilador mecnico, sem participao do paciente (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009). b) O modo assistido/controlado que quando o ciclo disparado pelo paciente e ciclado pelo ventilador mecnico, ou seja, o paciente determina seu volume minuto, e a sua frequncia respiratria quando capaz de superar um determinado limiar de sensibilidade a presso ou a fluxo (EMMERICH J C, 2008). c) O modo ventilao mandatria intermitente, o paciente respira com sua prpria frequncia e a intervalos de tempo estabelecido pelo mecanismo temporizador do aparelho, que recebera um numero definido de ciclos controlados ou disparar os ciclos assistido pelo seu prprio esforo (EMMERICH J C, 2008). d) O modo Espontneo, o paciente realiza todo o ciclo ventilatrio, ele determina sua frequncia respiratria, volume corrente e o padro de fluxo inspiratrio (PRESTO B, DAMAZIO L, 2009).
7. Oxigenoterapia
A oxigenoterapia permite a oferta de oxignio, a nveis superiores do ar ambiente, exerce um papel de grande importncia nos distrbios de oxigenao, mas deve-se compreender os princpios fisiolgicos envolvidos assim conseguir avaliar as condies do paciente. Levando em considerao as alteraes a seguir: a)Hipoxemia presso de O 2 (PO 2 ) <60mmHg ou saturao de oxignio <90% e em neonatos PO 2 <50 mmHg ou saturao de oxignio <88%, causados geralmente por hipoventilao, comprometimento de difuso, desigualdade de ventilao/perfuso (WEST J , 2002).
8. Exames Radiolgicos.
Os exames radiolgicos e complementares complementar e facilitar o diagnstico do paciente, esse exames so importantes para sabe o estado geral do paciente. As Imagens so dados de informao sobre possveis consequncias pulmonares, cardacas, neurolgicas e ortopdicas causadas por uma patologia (TALLEY N J , OCONNOR SIMON, 2000).
9. Exame Laboratorial
a)Hemograma
o estudo das clulas sanguneas do paciente, e um exame que avaliar as trs principais clulas do sangue (hemcias, leuccitos e plaquetas) comenta que o hemograma dividido em 3 partes: Eritogama, leucograma e plaquetas. O eritograma ou hemcias o estudo das clulas vermelhas do sangue no qual so responsveis pelo transporte dos gases pelo organismo. As hemcias so os glbulos vermelhos, se o paciente tem anemia eles diminuem (PRESTO, B; PRESTO L, 2009).
b)Leucograma o estudo dos leuccitos clulas responsvel pela defesa celular e imunidade do organismo. Quando h o aumento dos Leuccitos porque o paciente esta com alguma infeco, isto 13
chamada leucocitose que pode estar relacionada com necrose tecidual, infarto queimaduras dentre outros (GAMBAROTO G, 2006). Presto B, Presto L (2009), relata que pode ocorre tambm a diminuio dos leuccitos levando a uma leucopenia, o que tornara o paciente mais propicio a infeces, pode ser causada por utilizao de medicamentos tais com anti-hipertensivos, antibiticos e ou por substncias utilizadas em tratamento de diabticos e ou por drogas quimioterpicas. c)Plaquetas So clulas responsveis pela ao de coagulao do sangue. Quando elevadas so chamadas de trombocitose e quando diminuda de trombocitopenia. Pacientes com as plaquetas muito baixas esto mais predispostos a sangramentos, e plaquetas muito elevadas podem levar a formao de trombos (PRESTO B, PRESTO L, 2009). 10. Bioqumico Serve para determinar e verificar a presena e a quantidade de substncias orgnicas e inorgnicas no soro (parte lquida do sangue). Gasometria arterial e venosa um exame invasivo no qual se coleta o sangue arterial, podemos obter a presso arterial de oxignio (PaCo2) e a presso de dixido de carbono (PaCO2), estes valores servem para avaliar o equilbrio cido-base do plasma sanguneo (SARMENTO, 2003).
10.1 Gasometria
a)Equilbrio cido-Base O Organismo produz diariamente cidos orgnicos que exige um sistema de tamponamento ou eliminao de cidos, quando h falha nesses mecnismos acontecem os distrbios acido base. Podemos verificar esta alterao realizando a equao e Henderson Hasselbach abaixo (WEST J , 2002).
Ph= 6,1 + log[HCO 3 - J/(0,03 X PaCO 2) Fonte: Guimares P, et al (2009).
Tabela 7. Equao de Henderson Hasselbach
Quando se tem uma alterao que envolve o bicarbonato, o distrbio chamado de metablico podendo ser Acidose ou alcalose metablica. Porem quando se encontra alterao no P a CO 2 , os distrbios so de carter respiratrios. Teremos, no entanto quatro distrbios primrios, Acidose metablica, alcalose metablica, acidose respiratria e alcalose respiratria. Ambos os distrbios levam a compensaes metablicas (GAMBAROTO, 2006), (GUIMARES H, et al 2006). - Causas de Alcalose Metablica: Hipovolemia, vmitos Ps hipercarpnia. - Causas de Acidose Respiratria: Asma, Enfisema. - Causa de Acidose Metablica: Diarreia fistula entrica - Causas de Alcalose Respiratria: Ansiedade, Histeria (sndrome da hiperventilao), hipxia (GAMBAROTO G, 2006), (GUIMARES H, et al, 2006). Acidose Metablica causada pela queda primaria do HCO - 3 , levando a queda do PH um exemplo pode ser a cetoacidose diabtica (GAMBAROTO G, 2006). 14
A acidose respiratria ocasionada pelo aumento do PaCO 2 ao qual se reduz a relao HCO - 3
/ PaCO 2, diminuindo o ph, podemos verificar uma acidose respiratria quando se tem uma hipoventilao e a desigualdade de ventilao perfuso (GUIMARAES H, 2006). Alcalose Respiratria o resultado do aumento do pH arterial, que decorre de um hiperventilao aguda com queda da PaCO 2 . Quando se mantm esta hiperventilao em alta altitude, pode se observar uma alcalose respiratria compensada, com um retorno do pH no sentido do normal medida que o rim excretar o bicarbonato (GAMBAROTO G, 2006). Alcalose metablica sempre ocorre quando h a elevao do bicarbonato plasmtico, geralmente ocasionado por distrbios como vmitos prolongados grave, tambm pode ocorrer em pacientes com doena pulmonar de longa durao (GAMBAROTO G, 2006).
Valores considerados Normais Valores de Referncia pH 7,35 a 7,45 pO 2 96 mmHg 0,4 x idade pCO 2 35 a 45 mmHg [HcO 3 - ] 22 a 26 mEq/L Excesso de Base [BE] -2,5 a +2,5 Saturao de O 2 >94% Cloro 95 a 105 mEq/L AG 8 a 12 mEq/L Osmolaridade Estimada 285 a 295 mOsm/L Gap Osmolar < 15mOsm/L Fonte: Guimaraes P, et al (2009).
Tabela 8. Valores considerados Normais.
Interpretao resumida da gasometia arterial: Acidose Respiratria pH com PaCO 2
Alcalose Respiratria pH com PaCO 2
Acidose Metabolica pH com HCO 3 -
Alcalose Metabolica pH com HCO 3 -
Fonte: Presto B, Presto L (2009).
Tabela 9. Interpretao resumida da gasometria arterial.
11. Avaliao Motora
a avaliao osteomioarticular tambm importante para o fisioterapeuta e tem como, objetivo de tratamento e resultados almejados e para desenvolver e implementar o plano de assistncia. O objetivo realizar uma avaliao verificando e determinando a presena ou ausncia de algum comprometimento envolvendo msculos, ossos e estruturas articulares relacionadas e identificar os tecidos especficos que esto causando o comprometimento (KISNER C, COLBY L 1998). importantssima a avaliao motora na unidade de terapia intensiva, com objetivo de saber as verdadeiras condies que se encontra o sistema musculoesqueltico do paciente e desde cedo iniciar o tratamento visando principalmente preveno de escaras, contraturas, deformidades e consequente perda da funcionalidade (TALLEY N J , OCONNOR SIMON, 2000). 15
Metodologia Este trabalho consiste em abordar os itens avaliativos mais utilizados pelo fisioterapeuta na UTI, bem como a importncia da avaliao fisioterapeutica. A presente busca cientfica classificada como sendo bibliogrfica, de carter qualitativo, j que tem como finalidade o levantamento da literatura publicada, com o objetivo de colocar o pesquisador em contato com o que j foi documentado acerca do apontado tema de interesse deste estudo. Foram utilizadas fontes como livros, artigos, sites de busca que cientificam e vivncia da avaliao fisioterapeutica na UTI, e utilizado os seguintes temas para busca avaliao fisioterapeutica, avaliao clinica, propedutica e avaliao, fisioterapia em UTI, fisioterapia cardiorrespiratria e avaliao e tratamento. Esta pesquisa tem o propsito de servir como ferramenta facilitadora, para acadmicos e profissionais da rea de fisioterapia, para melhorar a avaliao e segurana dos dados coletados.
Resultados e discusso
No contexto observou-se que o processo de avaliao fisioterapeutica deve ser realizado de forma global, e to logo que paciente seja admitido na UTI, para que se tenha uma viso de seu estado geral, e que tem como objetivo definir adequadamente os problemas de cada paciente para que possamos traar um plano de tratamento mais apropriado. Atravs desta avaliao traamos os objetivos e condutas a serem realizadas de acordo com as necessidades de cada paciente. Deve-se levar em considerao que os pacientes internados na UTI, em sua maioria, encontram-se impossibilitado de realizar o feed back da avaliao j que muitas vezes esto sedados ou com o nvel de conscincia diminudo, por outro lado o pronturio o familiar so grandes aliados neste processo avaliativo, nas investigaes e questionamentos necessrios da anamnese. O Fisioterapeuta deve ter um bom conhecimento terico para desenvolver um plano de tratamento adequado e melhorar os problemas dos pacientes. O estudo mostrou que se a avaliao fisioterapeutica for continua e se bem realizada, pode se identificar sinais e sintomas de grande relevncia para o diagnostico e tratamento do paciente, e que a partir dessas informaes possvel determinar os objetivos de um tratamento, bem como a conduta fisioteraputica a ser realizada. A informao e a experincia adquiridas no decorrer deste trabalho, procura dos melhores dados que pudessem conter em uma avaliao fisioterapeutica na UTI, mostram sobre a necessidade de uma melhor abordagem em relao criao de modelos padro de avaliao fisioterapeutica na UTI. A anamnese deve ser realizada de forma objetiva e deve conter os itens descritos no decorrer deste artigo, como se pode observar, so vrios os itens que devem ser avaliados diariamente e constantemente para assegurar um bom atendimento ao paciente, j que queles de terapia intensiva esto sujeitos a alteraes hemodinmicas, cardacas, ortopdica, respiratrias e neurolgicas.
Concluso
Conclui-se que com a descentralizao das funes na UTI, possibilitou melhores condies no que se diz respeito segurana do paciente, e a incluso de outros profissionais. A fisioterapia vem ganhando cada vez mais espao nas unidades de Terapia Intensiva e com isso se exige mais desse profissional em relao s responsabilidades das condutas realizadas com o paciente, pois necessrio um conhecimento terico para que o tratamento traado seja adequado. 16
Atualmente a assistncia do fisioterapeuta esta relacionada com a qualidade de vida do paciente na UTI, e para que ele oferea esse servio preciso que ele realize uma boa avaliao, pois este um dos principais fatores para a elaborao do seu plano de tratamento, no qual deve ser realiza minuciosamente para auxiliar e determinar os objetivos e a melhor conduta a ser realizada. O fisioterapeuta dever traar seus objetivos de tratamento que possam ser atingidos em curto prazo, sem deixar de visualizar o processo de reabilitao em mdios e longos prazos. impossvel desenvolver um tratamento apropriado, sem realizar uma avaliao, ela deve ser realizada constantemente a cada troca de profissional para identificar alteraes, e verificar efetividade do atendimento e se os objetivos esto sendo alcanados. Por isso antes de realizar qualquer procedimento importante realizar a avaliao, podendo seguir os itens de avaliao descritos neste artigo, tais como dados pessoais do paciente, histria clinica, historia pregressa, social e familiar, que muitas vezes precisam ser solicitadas a um familiar proporcionando um atendimento de qualidade e sem eventos adversos. O sucesso de um processo de avaliao e elaborao de objetivos e condutas, alm de envolver conhecimentos e habilidade, abrange tambm integrao em equipes multidisciplinares que esto relacionadas com o processo de reabilitao e tratamento.
Referncias
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