Infrome de Hipoglicemia en El Neonato

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

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ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO II

INTRODUCCIN
La hipoglucemia sigue siendo un problema clnico en el que persisten las controversias
sobre la definicin, importancia clnica y el manejo clnico ms ptimo. Es importante
adelantarse a la aparicin del problema y debe evaluarse a todos los recin nacidos con
riesgo de desarrollarla, es fcil de detectar y tratar y puede ocurrir en recin nacidos sin
sintomatologa clnica aparente. La hipoglucemia neonatal ocurre generalmente
cuando falla el proceso normal de adaptacin metablica despus del nacimiento.
El feto recibe un aporte continuo de nutrientes a travs de la placenta, cuyas
concentraciones estn estrechamente controladas por el metabolismo materno con una
mnima necesidad de regulacin endocrina fetal. El principal combustible en tero es la
glucosa, al nacer se corta el cordn umbilical y el neonato debe adaptarse
inmediatamente al nuevo ambiente metablico de alimentacin enteral con leche y
alternando con periodos de ayuno.
En el lactante normal a trmino existe una cada importante de la concentracin de
glucosa durante las primeras 3-4 horas de vida. Esta cada de la glucosa se asocia a un
aumento de los niveles plasmticos de glucagn, que puede ser en parte debido a la
liberacin de catecolaminas que probablemente estimulen la liberacin inmediata de
glucosa de las reservas de glucgeno y activacin de la liplisis.
El mantenimiento de la normoglucemia durante el periodo neonatal va a depender de la
presencia de reservas de glucgeno y de grasa adecuada, de una glucgenolisis y
gluconeogenesis efectiva y de la integracin de los cambios adaptativos endocrinos y
gastrointestinales con el ayuno y la alimentacin.
La glucosa se produce en el neonato a un ritmo de casi 6-9 mg/kg/min. Los estudios del
metabolismo cerebral en nios han mostrado que los cerebros inmaduros utilizan la
glucosa a un ritmo superior. El metabolismo cerebral supone un 60-80 % del consumo
diario de glucosa total. Se puede establecer que el equilibrio metablico se altera
cuando hay un aporte insuficiente de glucosa para una demanda normal o

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incrementada o un consumo exagerado para una produccin normal o incluso elevada
de glucosa. En estas situaciones se puede producir hipoglucemia.
HIPOGLICEMIA NEONATAL
1. Definicin:
El trmino hipoglucemia significa concentracin baja de glucosa en la sangre. La
hipoglucemia neonatal no es una afeccin mdica en s, sino una caracterstica de
enfermedad o de la incapacidad para adaptarse al pasar del estado fetal, con un
consumo continuo de glucosa por va transplacentaria, a la vida extrauterina, donde el
suministro de nutrientes es intermitente. Tiene mayor probabilidad de ocurrir cuando los
lactantes se enfran o cuando se retrasa el inicio de la alimentacin.
La definicin estadstica de unos valores normales que se encuentran dentro de 2
desviaciones estndar de la medida se tradujo en la aceptacin de unos niveles de
glucosa en los lmites de 20-30 mg/dL. Segn estudios neurofisiolgicos, metablicos y
estadsticos ms recientes, la mayor parte de los neonatlogos tratan de mantener unos
niveles de glucosa neonatal de 40 mg/dL o superiores.
2. Clasificacin:
1. Hipoglicemia neonatal transitoria.
A. Sintomtica.
B. Asintomtica.
2. Hipoglicemia neonatal persistente.

Criterios de hipoglicemia neonatal transitoria
a. Duracin menor de siete das de vida.
b. Problema que se controla y se autolimita.
c. Consecuencia de la adaptacin neonatal.
d. Bajas infusiones de glucosa (<12mg/kg/min).

Criterios de hipoglicemia neonatal persistente.
a. Prolongacin de la presencia de hipoglicemia ms all de los siete das de vida.

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b. Altas infusiones de glucosa (>12mg/kg/min).
c. Difcil manejo
3. Etiologa:
A. Aumento de la utilizacin de glucosa: Hiperinsulinismo
1. Hijo de madre diabtica (riesgo de hipoglicemia especialmente durante las
primeras 6, 18 y 24 horas de vida respectivamente.
2. Eritroblastosis fetal (rebote de hipoglicemia despus de una exangunotransfusin
con sangre ACD, conteniendo altos niveles de dextrosa).
3. Sensibilidad a la leucina.
4. Hiperplasia o hiperfuncin de los islotes pancreticos. (Adenoma pancretico).
5. Sndrome de Beckwith-Weidemana (macrosomia, microcefalia, onfalocele,
macroglosia, hipoglucemia y visceromegalia)
6. Interrupcin sbita de las perfusiones elevadas de glucosa.
7. Terapia materna con clorpropamida ; posiblemente tartamiento materno con
benzotiacidas (clorotiacida).

B. Disminucin de la produccin/ depsitos:

1. Prematuridad. Incidencia: BPEG prematuro 67%; PEEG prematuro. 38%.
2. Retraso en el crecimiento intrauterino (disfuncin placentaria, ejem. PEG con
riesgo de hipoglicemia tan temprano como a las 2 horas y tardo como a los 7
das de vida.)
3. Ingesta calrica inadecuada.

C. Aumento de la utilizacin y/o disminucin de la produccin, u otras causas:

Cualquier neonato con uno de los siguientes procesos debe ser evaluado en busca de
hipoglucemia; para el tratamiento de estos, puede ser necesaria la administracin
parenteral con glucosa.
Estrs perinatal:
1. Sepsis

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2. Shock
3. Asfixia
4. Sndrome de dificultad respiratoria
5. Hemorragia del SNC
6. Hipotermia

Exanguinotransfusin con sangre heparinizada con un bajo nivel de glucosa en
ausencia de una perfusin de glucosa. Hipoglucemia reactiva despus del
intercambio con sangre c relativamente hiperglucemia con citrato-fosfato-glucosa

Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono(errores congnitos del
metabolismo)
1. Glucogenosis.
2. Intolerancia a la fructosa.
3. Galactosemia.
Dficit endocrino:
1. Insuficiencia suprarrenal.
2. Dficit hipotalmico.
3. Hipopituitarismo congnito.
4. Dficit de glucagn.
5. Dficit de adrenalina.
Policitemia.
Tratamiento de la madre con PROPANOLOL.

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4. Fisiopatologa:

Al momento de nacer, los niveles de glicemia en sangre de cordn,
corresponden entre el 60% al 80% de la concentracin de glucosa materna,
estos niveles bajan durante las dos primeras horas y luego se incrementan
nuevamente, gracias a la liberacin heptica de glucosa equivalente a una
infusin de cuatro a seis mg/kg/minuto. Adems, de este proceso, se ha
evidenciado la capacidad de gluconeognesis lo que explica que no son
nicamente los niveles absolutos de glicemia los que determinan la presencia de
sntomas o de lesin neurolgica. Los procesos anteriormente descritos se ven
alterados en pacientes con los factores de riesgo ya mencionados.

Se ha demostrado que niveles de glicemia bajos (de acuerdo a las definiciones
descritas) persistentes se asocian con disminucin promedio de circunferencia
craneal y retraso en el desarrollo psicomotor.

5. Diagnstico:
El diagnstico clnico se confirma por un nivel de glucosa en sangre determinada en
laboratorio inferior a 45 mg/dl (< 2,5 mmol/L) en el momento de aparicin de los
sntomas.
Algunos recin nacidos toleran bien las concentraciones de glucosa sin ningn
sntoma clnico. Es un hecho conocido que la hipoglucemia sintomtica mantenida
o recurrente conduce a una lesin neurolgica permanente de diferente grado.
Controles seriados de glucosa deben realizarse en todos los recin nacidos que
tengan sntomas que puedan estar relacionado con la hipoglucemia y a todos los
recin nacidos con riesgo conocido de hipoglucemia. Los sntomas de
hipoglucemia no son especficos y su expresividad y su gravedad es muy variable


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6. Manifestaciones Clnicas:
a) Signos
Letargia, apata e hipotona
Temblores
Apnea
Cianosis
Convulsiones
Llanto dbil o agudo
Alimentacin pobre
Movimientos oculares anormales
Cambios en el tono muscular
Sudoracin

Los episodios sintomticos pueden ser transitorios, intermitentes o persistentes.
Ocasionalmente, el R.N. cursa asintomtico (35%), es decir solo se diagnostica en
base a las cifras bajas de glicemia
Importante: Recordar que ambas, (La sintomtica y asintomtica, pueden ser causa
de disfuncin o lesin neurolgica; adems la asintomtica puede potenciar los
efectos perjudiciales de hipoxia, isquemia, convulsines e hiperbilirrubinemia.
b) Tiras reactivas:
Las tiras reactivas miden glucosa en sangre total que es el 15% inferior a los
niveles plasmticos.
Las tiras reactivas estn expuestas a resultados falsos positivos y falsos negativos.
Aun cuando se utiliza un reflectmetro.
Antes de que se pueda establecer el diagnstico de hipoglucemia, es preciso la
confirmacin de la glucosa en el laboratorio.

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Si una tira reactiva muestra una concentracin inferior a 40mg/Dl, el tratamiento
no debe retrasarse mientras se espera la confirmacin de la hipoglucemia con
los anlisis del laboratorio.
c) Diagnstico de laboratorio:
El momento ptimo de control de la glucemia depende del grupo de riesgo:
1) En los hijos de madre diabtica el control debe realizarse en la primera hora
de vida y controles peridicos en las primeras 6-12 horas de vida antes de la
alimentacin. Los controles pueden ser suspendidos tras 12 horas de valores
de glucemia normales.

2) En los recin nacidos pretrminos y en el bajo peso, deben establecerse
controles en las 2 primeras horas de vida y controles cada 2-4 horas, hasta
que los niveles de glucosa se mantengan normales.

3) En los recin nacidos a los que se le realiza una exanguinotransfusin deben
establecerse controles durante y despus de realizada la
exanguinotransfusin.

4) Los recin nacidos sanos, con alta precoz en el hospital y que tienen una
adaptacin metablica o nutricional inadecuada puede tener riesgo
posterior de desarrollar hipoglucemia.

De forma general en todos los grupos con riesgo de desarrollar hipoglucemia debe
realizarse medicin de glucosa en la primera hora de vida y posteriormente cada 2
horas en las primeras 8 horas de vida y cada 4-6 horas en las siguientes 24 horas de
vida.


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El diagnstico bioqumico y clnico se confirma por la desaparicin inmediata de los
sntomas tras la administracin de glucosa y la correccin de la hipoglucemia. El
momento de la aparicin de la hipoglucemia postingesta, la gravedad del cuadro
clnico, la presencia de acidosis metablica y cuerpos cetnicos en orina son datos
importantes a la hora de establecer los estudios diagnsticos, para establecer la
etiologa de la hipoglucemia. La persistencia de la hipoglucemia puede obligar a
poner en marcha una serie de determinaciones bioqumicas para establecer una
diagnstico etiolgico y deben incluirse las siguientes determinaciones analticas:
1. A nivel plasmtico: niveles de insulina; cortisol; hormona de crecimiento;
ACTH; glucagn; tiroxina; lactato plasmtico; alanina; Beta-Hidroxibutirato;
acetoacetato; aminocidos plasmticos y cidos grasos libres.
2. A nivel de orina: substancias reductoras en orina; cuerpos cetnicos en orina;
aminocidos y cidos orgnicos en orina.

7. Prevencin:

Factores relacionados con el parto
Factores durante el parto. Aunque muchos factores presentes durante el parto que
predisponen a la hipoglucemia neonatal son inevitables (por ej., la administracin de
simpatomimticos beta para inhibir el trabajo de parto pretrmino, la cesrea),
algunos s pueden evitarse. Uno de ellos es la administracin excesiva de solucin
glucosada por venoclisis a la madre durante el trabajo de parto. La limitacin a <10
gh no debe tener efectos considerables en la concentracin de insulina de la sangre
del cordn umbilical o en la incidencia de hipoglucemia

Manejo en el posparto temprano. El beb debe secarse de inmediato para reducir la
prdida de calor evaporable, que hace aumentar las necesidades energticas. El
contacto de la piel de la madre con la del beb lo ms pronto posible despus del
parto es importante para mantener la temperatura central corporal. La alimentacin
enteral temprana debe tener la ms alta prioridad en los lactantes sanos, ya sean de
trmino o de pretrmino.

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Factores de riesgo neonatales. A continuacin se sugieren pautas de alimentacin
para las distintas categoras de bebs en riesgo La policitemia (volumen de clulas
aglomeradas, o PCV, >0,65) puede asociarse con hipoglucemia en algunos bebs,
en particular en los que son pequeos para la edad gestacional y los lactantes
nacidos de madres diabticas. El manejo de la policitemia neonatal es controversial;
algunas autoridades recomiendan el intercambio de disolucin parcial con
albmina al 5% en los lactantes que estn sintomticos (incluidos los que son
hipoglucmicos) pero no se han comprobado sistemticamente sus beneficios a
corto o a largo plazo en los lactantes que estn bien de salud .

Pautas de alimentacin
El mtodo ms eficaz de prevenir la hipoglucemia es la alimentacin con leche
cuanto antes despus del parto. El ayuno prolongado se asocia con una disminucin
progresiva de la media de la glucosa sangunea tanto en lactantes de trmino como
en los lactantes de pretrmino y en los de tamao apropiado o los pequeos para la
edad gestacional. La leche materna se prefiere a la leche maternizada porque al
parecer promueve la cetognesis. Adems, hay algunas pruebas de que las
concentraciones de glucosa sangunea tempranas en los bebs de trmino que se
han alimentado con leche maternizada son menores que las de los bebs
amamantados. Esto puede reflejar el efecto insulingeno de las protenas presentes
en la leche maternizada.

Lactantes de trmino. No hay ninguna razn que justifique dar a los lactantes de
trmino sanos agua con dextrosa al 10% u otro tipo de tomas prelcteas. Aunque
esta prctica fue una vez corriente, en particular en las salas de neonatologa
estadounidenses y canadienses, ahora est en desuso. El agua con dextrosa tiene
menos densidad energtica que la leche, la cual contiene grasa. La prctica de
alimentar con agua con dextrosa probablemente surgi por la preocupacin de que
ocurriera aspiracin de la primera toma, pero no se ha comprobado que la
aspiracin de calostro sea ms nociva que la aspiracin de dextrosa o agua.

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Lactantes de pretrmino. Ya han transcurrido ms de treinta aos desde que dos
estudios britnicos documentaran que la alimentacin temprana con la leche
materna extrada reduca la incidencia de hipoglucemia (glucosa sangunea <20
mgdl) en los lactantes de pretrmino. Smallpeice y Davies demostraron que la
alimentacin por sonda nasogstrica de los lactantes pequeos (peso al nacer de 1-
2 kg) con volmenes graduados de leche era inocua y reduca la frecuencia de
hipoglucemia, ictericia y deshidratacin, en comparacin con los testigos histricos.

Los lactantes de pretrmino con sntomas de dificultad respiratoria (taquipnea,
quejido espiratorio, tiraje) no deben alimentarse por va enteral, sino con solucin
glucosada intravenosa hasta que la frecuencia respiratoria empiece a descender.
Los tubos de alimentacin siempre deben introducirse por la boca en los lactantes
que se estn recuperando de la dificultad respiratoria, puesto que los tubos
nasogstricos hacen aumentar la impedancia de las vas respiratorias y pueden
desencadenar apnea.

Los lactantes de pretrmino sanos de 32-36 semanas de gestacin. La coordinacin
sostenida de succin e ingestin est presente aproximadamente a partir de las 32
semanas de gestacin y a muchos de esos lactantes se les puede dar la
oportunidad de mamar. A menudo se subestima la capacidad de los bebs
pequeos de alimentarse de la mama. Pearce y Buchanan informaron que 12 de 17
bebs de peso muy bajo al nacer internados consecutivamente en una unidad de
neonatologa comenzaron a amamantar cuando tenan un peso medio de 1,324
0,099 kg (media, DE) y una media de edad de 11 das. Diez de ellos fueron
amamantados de forma exclusiva a una media de edad de 27 das cuando
pesaban 1,600
0,139 kg.
Debe ofrecerse la mama cuanto antes despus del nacimiento y a intervalos de 3
horas posteriormente. Es intil insistir si el lactante est sooliento, no muestra signos
de hambre y es renuente a pegarse o mamar. Es posible que no se obtengan

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directamente todos las necesidades, y las tomas complementarias se deben dar
despus de amamantar durante los primeros das de vida. El volumen de los
suplementos se debe reducir a medida que mejora el amamantamiento y el lactante
recupera el peso que tuvo al nacer. De preferencia, las tomas se deben ofrecer por
taza o sonda gstrica en vez de bibern. La leche materna extrada es el alimento
preferido; pero si no se tiene, la leche maternizada es preferible al agua con
dextrosa.

Lactantes de pretrmino sanos menores de 32 semanas de gestacin. La mayora de
estos no podrn mamar eficazmente y requerirn alimentacin por sonda gstrica,
aunque la alimentacin por taza es posible a partir de las 30 semanas de gestacin
(141). Si se requiere, el tubo gstrico debe introducirse por va oral y no nasal.
Esta y otras enfermedades asociadas con leo (por ej., septicemia, enfermedades
respiratorias) deben ser tratadas segn los libros de texto corrientes. La mayora de los
lactantes <28 semanas de gestacin presentan caractersticas de inmadurez de la
motilidad intestinal, aunque se ha demostrado que la alimentacin temprana
acelera la adaptacin a las caractersticas observadas en los bebs ms maduros
(144). Un estudio con testigos y aleatorizado de bebs de <1850 g de peso al nacer
revel que la alimentacin con leche materna se toleraba ms rpidamente que la
alimentacin con leche maternizada.

Manejo de la madre. Si el beb es incapaz de mamar, las madres deben extraerse la
leche materna cuanto antes despus del parto y seguir hacindolo como mnimo
cada tres 3 horas, incluso en la noche. Debe darse toda la leche extrada al beb. Si
el beb es capaz de mamar pero parece incapaz de obtener todo lo que requiere,
la madre debe extraerse leche despus de cada toma. Se ha demostrado en un
estudio aleatorizado y con testigos que el contacto de la piel de la madre con la del
beb (cuidados de canguro) aumenta la duracin de la lactancia entre las
madres de los lactantes de pretrmino muy pequeos .


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Lactantes grandes para la edad gestacional (GEG). El lactante GEG se define
generalmente como el que tiene un peso al nacer >90.o percentil de la edad
gestacional. Los lactantes con hiperinsulinismo persistente (por ej., atribuible al
sndrome de disregulacin de las clulas beta) son tpicamente GEG, como lo son los
nacidos de madres con diabetes gestacional no reconocida. La adaptacin
metablica no se ha estudiado tan cuidadosamente en los lactantes
GEG como grupo, lo cual s se ha hecho, por ejemplo, con lactantes PEG o de
pretrmino caso ocurri en los

8. Tratamiento
Anticipacin y prevencin es ms importante que el tratamiento
A. R. N. con riesgo elevado de presentar hipoglicemia (ejem: R.N. con malnutricin
intrauterina).

1. Medir niveles de glucosa en sangre (dextrostix) a las 3, 6, 12 y 24 horas de edad.
2. Iniciar alimentacin precoz oral (por succin SNG gavage) con glucosa al l0%/o
en agua cada 2 horas hasta asegurarse que los niveles de glicemia son estables.
3. Luego iniciar leche a las 6 horas de vida
4. Monitorizar glicemia durante los primeros dos das de vida.

B. R.N. Asfixiados
Pueden recibir glucosa parenteral como parte de la reanimacin. La glucosa es a
menudo administrada a travs de la vena umbilical.
C. Tratamiento especfico convencional:

1. Glucosa al 50o/o, 1-2 ml/kg/peso (0.5 gr/kg/peso) diluida en igual, cantidad de
agua destilada LV. directo lento (evitar al mximo la administracin por vena
umbilical).

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2. Luego seguir con infusin LV. continua de glucosa en agua al 15o/o a razn de 8-
10 mgs/kg/minuto 65-85 ml/kg/da DW 15o/o: 6.75 mg/glucosa/kg/minuto DW
l0%/o: 4.5 mg/glucosa/kg/minuto
3. Control cada 4 horas con Dextrostix o glicemia si Dextrostix est entre 0-25.
4. La concentracin de glucosa a la velocidad de infusin son incrementados segn
necesidades para mantener un nivel normal de glicemia (ideal 40 mgo/o o ms).
5. Una vez estabilizado el paciente, continuar con glucosa al l0% a razn de 120-150
ml/kg/da. Recordar que las concentraciones de suero glucosado, deben
disminuirse de 5 en 5o/o cada 24 horas una vez normalizadas las glicemias.
6. Suspender tratamiento con 24 horas de glicemias normales.
7. Si la glicemia contina baja, la signologa persiste o se presentan ambos factores, a
pesar de la infusin de glucosa, administrar:
a) Hidrocortisona 5 mg/kg/24 horas, dividido 2 dosis, o
b) ACTH 4 u IM BID,
c) Glucagon 100-300 microgramos/kg, IM IV. para movilizar glucosa en RN
con buenos depsitos de glucgeno.
Si no hay respuestas se requerir realizar una investigacin exhaustiva de
causas poco frecuentes de hipoglicemia que corresponde a la forma
persistente

8. Epinefrina Diazoxido y hormona del crecimiento se usan solo en casos muy
especiales, y solo despus de consultar al endocrinlogo.
9. Alimentacin: Iniciar lo ms precozmente la alimentacin lctea, si las condiciones
del paciente lo permiten. A medida que se aumenta la ingestin se reducir la
cantidad de lquidos con glucosa IV hasta proporcionar sus requerimientos de
lquidos y caloras de manera total por va oral.

D. Tratamiento especfico con minibolo de glucosa.

1. Glucosa al l0% en agua, 2 ml/kg/peso (200 mg/kg/peso) IV lento.
2. Seguir inmediatamente con infusin IV continua de glucosa a 8 mg/kg/minuto.

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Resto igual 3-4-5-6-7-8-9. Ventajas: Rpida correccin de la hipo-glicemia con
menor riesgo de hiperglicemia, hipoglicemia, etc.

Complicaciones del tratamiento
Fenmenos trombticos
Necrosis tisular en sitios de extravasacin.

BIBLIOGRAFA:
1. Normas de Atencin Peditrica Depto. Pediatra del I.H.S.S. Dr. Carlos Durn
Bustamante

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2. J. R. Fernndez Lorenzo, M. Couce Pico, J. M. Fraga Bermdez Asociacin
Espaola de Pediatra. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones
de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
3. ALVARADO, J. (2006). Manual de Neonatologa UNMSM. Lima-Per.
4. American Academy of Pedatrics. Gudelines for perinatal care. Fourth ed. 1.997.
5. Remintong. Infectius Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Ed. Saunders. Fifth
edition. 2001.
6. http://www.paho.org/spanish/Hcp/HCT/doc147.pdf

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