Clase 1

Evaluacin urolgica
A. Historia clnica
*El motivo de consulta: Generalmente es por dolor, que puede ser a nivel renal, ureteral, vesical,
prosttico, uretral o peneano. Este dolor puede ser localizado o difuso. El dolor renal se produce
por dos mecanismos:
a) inflamacin
b) obstruccin.
*Existe el pseudo-dolor causado por erpes !oster, radiculitis " dolor lumbosacro. El clico
nefr#tico es debido a una obstruccin ureteral total o parcial, "a sea por un clculo o por un
tumor, " lo podemos identificar porque el paciente no tiene una posicin de me$oramiento, es
decir, que el paciente, sin importar en la posicin en que se coloque, no siente me$or#a del dolor.
Es un dolor intenso que empieza a disminuir solo cuando lle%a a su pico mximo. &ambi'n es un
dolor intermitente " que cambia de posicin, o sea, que empieza en fosa iliaca " va
descendiendo. El clico nefr#tico puede acompa(arse de polaquiuria " tenesmo vesical )asta que
la piedra es expulsada *si es lo suficientemente peque(a como para )acerlo de manera
espontanea). Existen tres puntos de estrec)ez en el ur'ter: +) unin ureteropelvica, ,) sitio en que
cruza los vasos iliacos " -) unin ureterovesical. En cualquiera de estos sitios puede enclavarse
un clculo.
*El paciente urol%ico tambi'n puede presentar s#ntomas %astrointestinales, debido a la
correlacin tanto embriol%ica como neurol%ica entre ambos sistemas.
*.#ntomas irritativos de la ve$i%a: polaquiuria, nicturia, retencin, tenesmo, frecuencia *s#ntoma
ms frecuente del sistema urinario). /ecordar que las dos funciones de la ve$i%a son almacenar la
orina " contraerse para producir el vaciado de la misma. El musculo de la ve$i%a se denomina
detrusor. 0a ve$i%a tiene dos esf#nteres: el interno " el estriado. Este 1ltimo es el ms importante.
0a miccin es el resultado de la relacin entre estos dos esf#nteres. El tr#%ono vesical es donde se
)allan los receptores miccionales. 0a capacidad vesical normalmente es de -23 ml.
*&ipos de incontinencia urinaria:
a) 4ncontinencia de esfuerzo: En mu$eres, debido principalmente a cistocele.
b) 4ncontinencia permanente o verdadera: 5ebido a ur'ter ectpico. 6tra causa una fistula
vesicova%inal post-)isterectom#a *la orina es expulsada a trav's de la va%ina).
c) 4ncontinencia de ur%encia: .ecundaria a infeccin, tumor intravesical, ve$i%a
)iperreflexica, etc.
.iempre que un paciente nos lle%ue con incontinencia, lo primero es )acer cultivo de orina.
*ematuria: .e clasifica en:
a) ematuria microscpica: ms de - G/ p7c.
b) ematuria macroscpica: ms de +33 G/ p7c.
8uando veamos co%ulos en la orina, pensar en patolo%#a del sistema colector.
6tra forma de clasificar la )ematuria es la si%uiente:
a) 4nicial: El san%rado es al principio de la miccin, lo que indica que el problema es a nivel
uretral.
b) &erminal: .an%rado al final de la miccin " punto de san%rado a nivel del cuello vesical.
c) &otal: .an%rado en todo el tiempo que el paciente orina.
*9eumaturia: normalmente se debe a una fistula a nivel del &G4. &ambi'n puede deberse a la
presencia de bacterias anaerbicas, las cuales producen %as.
*:uiluria: ;uede ser causada por filariasis o por un trauma que conecte el sistema linftico con el
sistema colector.
<. Examen fsico
+. 4nspeccin
,. ;ercusin *puno-percusin): .i el paciente tiene un proceso obstructivo, inflamatorio, al
practicarle esta maniobra, sentir dolor.
-. ;alpacin: Evaluar todas las causas de abdomen a%udo " la posibilidad de una )ernia in%uinal
*si el paciente viene con dolor testicular, porque estas )ernias lo producen). =:u' es la maniobra
de ;re)n> Es aquella que se utiliza para )acer dia%nostico diferencial en escroto a%udo. 8onsiste
en elevar el test#culo. En caso de trauma o infeccin, el dolor me$ora, mientras que si se trata de
torsin testicular, el dolor empeora.
?. &acto rectal: ;rimero inspeccionar para describir el ano *esf#nter, presencia o no de fisuras,
)emorroides externas, condilomas, etc.). @l introducir el dedo, evaluar si existen patolo%#as
como plipos, tumor anular, entre otros. Es importante, al palpar la prstata, que si esta es
normal ser como una semilla de a%uacate *lisa, con un surco medio " dos lbulos). .i existe
prostatitis, la prstata se encontrara aumentada de tama(o, )ipert'rmica " dolorosa.
*@finidad de E. coli por la mucosa vesical: Esta bacteria es el a%ente etiol%ico mas frecuente de
las 4AB. Esto se debe a las fimbrias o filamentos que posee " que le permiten ad)erirse a la
mucosa vesical. En adicin, produce una serie de sustancias *investi%ar) que bloquean el sistema
inmune.
*En mu$eres f'rtiles existen factores que alcalinizan el p va%inal, tales como las relaciones
sexuales, el uso de preservativos " diafra%mas con espermicidas, as# como tambi'n cremas o
espumas espermicidas " el uso de $abones para la )i%iene intima.
*En embarazadas, el remansamiento de la orina favorece la proliferacin de %'rmenes que
producen infecciones.
*o" en 54@ se acepta la v#a ascendente *desde la uretra )asta la ve$i%a) como la mas
frecuentemente involucrada en la fisiopatolo%#a de las 4AB a la de ma"or si%nificado en la
etiopato%enia de la cistitis en mu$eres, pasando bacterias desde la va%ina a uretra " de a)# a la
ve$i%a. 0a otra v#a es la descendente, en la cual los %'rmenes lle%an al tracto urinario
transportados por la circulacin desde un foco distante de infeccin.
Clase 2
Imgenes en Urologa
*El primer estudio de ima%en que se realiza en el paciente urol%ico es la radio%raf#a de
abdomen simple */@.).
*0o que me indica que esto" viendo una placa del lado correcto es que en el lado derec)o es
donde se encuentran escritos los datos del paciente.
*Espina b#fida, a%enesia del sacro, mielomenin%ocele que se )a reparado quir1r%icamente, son
al%unas de las cosas que podemos valorar en una /@..
*.e denomina fibrosis retroperitoneal cuando los ur'teres discurren por dentro de las apfisis
transversas de las vertebras en vez de por fuera de ellas.
*En caso de trauma visceral, se )ace la /@. con el paciente de pie, porque as# podemos
visualizar el neumotrax subsi%uiente a la rotura visceral.
*Es bueno combinar una /@. " una mono%raf#a para descartar por e$emplo, una ima%en
peque(a radiopaca que ves en la radio%raf#a " que podr#a ser un clculo a nivel ureteral. .i se
desea investi%ar un poco mas, se puede )acer una uro%raf#a excretora, que es el tercer estudio de
importancia en urolo%#a.
*0a p'rdida de corteza con relacin a la medula renal, nos )abla de insuficiencia renal.
*0a uretra tambi'n se puede valorar por mono%raf#a. Es decir que la mono%raf#a es de muc)a
utilidad en urolo%#a " otros campos.
*8uando ten%o dudas acerca de un clculo, mando a )acer una &@8, sin embar%o, este estudio
ideal para deteccin, %radacin " estadia$e de los tumores renales. 8uando vemos un tumor por
mono%raf#a, se realiza una &@8 para confirmar su presencia. 0a &@8 es tambi'n el medio para
dia%nostico " se%uimiento de trauma renal " es muc)o mas sensible para detectar clculos que la
C/4.
*C/4: .irve para detectar tumores vesicales, sin embar%o, en urolo%#a todav#a tiene sus
limitaciones. Es mu" buena en la parte neurol%ica.
*En %amma%raf#a renal, si el ri(n capta el radioistopo, debido a su fisiolo%#a de filtrar, esto
indica que el ri(n esta funcionando " obviamente si tambi'n excreta el radioistopo. El doctor
)ace %amma%raf#a a todo paciente obstructivo porque pinta el ri(n " se ve la obstruccin. 0a
%amma%raf#a es el medio dia%nostico ideal de la torsin testicular. El )ec)o de que el test#culo no
capte el radioistopo nos dia%nostica la torsin testicular.
*En cuanto a la preparacin para la uro%raf#a excretora, si el paciente sufre de estre(imiento, se
le da el doble de enema " el doble de D0EE& fosfrico.
*Dases de uro%raf#a excretora:
+. 9efro%rfica: entre el primero " el tercer minuto. 0a 1nica manera en la que se puede valorar
la funcin renal en uro%raf#a excretora es por el tiempo en que tarda en excretar el contraste.
,. Excretora: @ los cinco minutos " de a)# en adelante.
-. 8isto%rfica: a los cuarenta " cinco minutos.
?. 5e vaciado
*Dlebolitos: calcificaciones de las venas. .on redonditos " tienen un centro radioluscente. 0os
clculos en cambio tienen diferentes formas.
*5efectos de llenado: cuando )a" una masa en la ve$i%a que no permite el llenado completo de la
ve$i%a, como un mioma en el 1tero.
*Ae$i%a en media luna: elevacin del piso de la ve$i%a.
*;ielo%rafia ascendente: .e practica cuando la uro%raf#a excretora no es conclu"ente.
Clase 3
Instrumentacin urolgica
A. on!as
*Drenc): unidad de medida del dimetro de las sondas. /ecordar que el dimetro uretral
normal es de +E-,3 Drenc).
*.onda de 9elaton: Es de una sola v#a que sirve para vaciar la ve$i%a " administrar
medicamentos. 9o tiene forma de su$etarse al cuerpo.
*.onda de Dole": ;uede ser de , o - v#as. Es una sonda permanente que tiene forma de
su$etarse porque tiene un baln inflable. .e usa en todo paciente con retencin urinaria
debido a obstruccin o con uretrorra%ia para el drena$e de co%ulos. 8on esta tambi'n
podemos administrar medicamentos. El baln se debe llenar con solucin salina o con
a%ua est'ril para evitar contaminacin si el baln se rompiera. 0a de - v#as se usa, por
e$emplo, en caso de prostatectomia, donde se produce san%rado. Bna de las tres v#as es
para irri%ar " lavar " la otra para drenar ese lavado. El %lobo inflado tambi'n sirve como
)emosttico en caso de prstata san%rante post-prostatectomia, pero no debe de$arse ms
de ,? )oras para evitar isquemia.
*8olocacin de la sonda: 5ebe )acerse de la manera ms as'ptica posible:
+ro: Bsando %uantes sueltos, abrir el paquete de la sonda pero no abrir su forro interno.
,do: .i el paciente es )ombre, tomar el pene " limpiarlo con una %aza impre%nada de
betadine " colocarlo envuelto en la misma %aza sobre la pierna del paciente para evitar el
contacto con la piel.
-ro: ;onerse unos %uantes est'riles " con la envoltura de los mismos, improvisar un
campo est'ril alrededor del pene.
?to: 0ubricar la sonda con +3-+2 cc de lubricante.
2to: @brir el forro interno de la sonda sin permitir que )a%a contacto con nada.
Fto: /etraer el prepucio del paciente, si tiene, e introducir la sonda con el pene colocado
en posicin vertical, )asta lle%ar )asta las vlvulas de la sonda. 0ue%o, devolver el
prepucio a su lu%ar.
Gmo: llenar el baln con 2cc de solucin " )alar un poco para ver si se fi$o bien.
*/etiro de la sonda: Aaciar el baln con una $erin%uilla est'ril " lue%o retirar lentamente.
". #ilata!ores
;ueden ser r#%idos o flexibles. .irven como alternativa a la ciru%#a en caso de
obstruccin. 5e los r#%idos, los de <enicHe son los ms usados.
*8olocacin: .e )ace i%ual que con las sondas, pero aplicando previamente un anest'sico
local. @l colocarlos eliminamos el %lobo vesical *todo paciente obstruido lle%a con %lobo
vesical " sensacin a%onizante) " el paciente se sentir muc)o me$or.
C. Cistosco$io
#. Ureteronefrosco$io
Es similar al cistoscopio pero es ms lar%o " permite lle%ar, no solo )asta la ve$i%a, sino )asta
los ur'teres " ri(ones.