EPIDEMIOLOGA DEL DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO EN EL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL (IMSS)

(Continuacin)


Fig. 5: Ocurrencia del Dengue en Mxico.

DENGUE HEMORRGICO:

Los primeros enfermos en el Instituto fueron registrados por la delegacin Yucatn en
1984. Colima notific 4 casos en 1985; mas tarde Nuevo Len informa un caso en
1986 y Tamaulipas otro en 1989. En 1990 se reportaron 5 casos de los cuales
correspondieron 2 a Sinaloa y 3 a Guerrero; de igual forma, durante 1994 se
registraron 9 casos en las delegaciones de Campeche (1 caso), Quintana Roo (2
casos), Sinaloa (1 caso), Mxico (1 caso importado), Veracruz Norte (1 caso) y
Yucatn (3 casos).

A partir de 1995, con la identificacin del serotipo 3 en el pas se presenta un
crecimiento explosivo en la magnitud del problema; en ese ao, 14 delegaciones
notificaron un total de 346 casos. Al ao siguiente la cifra asciende a 546, para
descender a 378 en 1997 y 120 en 1998. Sin embargo, en 1999 nuevamente se
observa un incremento importante en la morbilidad al registrarse 460 casos en 12
delegaciones, aunque el 97% de los mismos ocurrieron solamente en 3 de ellas. Este
hecho determin tasas y riesgos de enfermar mayores al nacional en Nuevo Len
(RR=12.8, I.C. 95%=11.9-13.5), Tamaulipas (RR=1.4, I.C. 95%=1.2-1.9) y Coahuila
(RR=1.4, I.C. 95%=1.2-1.9). En el 2000 el nmero de reportes nuevamente
disminuye a 46 con una tasa de 0.10 que represent una disminucin en el riesgo
respecto al ao anterior (RR=0.09, I.C. 95%=0.07-0.12) . Finalmente en el 2001 otra
vez la ocurrencia se eleva hasta 241 casos (115 confirmados por laboratorio) para una
tasa de 0.52 por 100 mil d.h., con lo que se incrementa en 5 veces (I.C. 95%=3.8-
7.3) el riesgo de enfermar por Dengue hemorrgico en relacin al ao previo (Tabla 3).

Tabla N 3
Tasas de Dengue Hemorrgico en el Instituto Mexicano del Seguro Social 1997 - 2001.
Delegaciones 1997 1998 1999 2000 2001
Denguevirus
Identificados
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Guerrero
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala*
Veracruz Norte
Veracruz Sur
Yucatn
5.69
0.38
15.49
2.73
8.37
-
-
-
0.28
2.17
0.17
1.33
-
-
-
3.35
0.98
-
2.87
3.04
15.14
-
-
-
-
0.47
-
-
0.35
-
2.29
0.52
-
0.92
0.08
-
-
1.64
-
0.91
0.51
-
0.32
1.49
-
-
0.16
-
-
0.17
-
13.65
0.17
-
-
0.08
-
-
1.46
0.32
0.40
0.40
0.13
-
-
-
1.78
-
-
-
-
-
0.09
2.93
-
-
-
0.07
-
0.60
-
-
0.09
-
1.17
-
-
15.4
4.5
-
-
-
-
0.03
6.05
0.19
-
0.08
-
0.59
-
-
0.59
0.81
4.01
1,2,4
2,3
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3
1,2,3,4
1,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,3
1,3,4
1,2,3,4
1,2,3
1,2,3,4
1,2,3,4
d
1,2,3,4
1,2,3,4
1,3,4
Total 0.98 0.29 1.06 0.10 0.52 1,2,3,4
* Caso Importado

En un inicio, el grupo de edad correspondiente a la poblacin econmicamente activa
presentaba la mayor incidencia, sin diferencias por sexo. Es decir, tomando como
grupo de referencia a los menores de 15 aos en 1995, los grupos de 15 a 24 y 25-44
presentaron un riesgo de 2.1 (I.C. 95%=1.6-2.9) y 1.4 (I.C. 95%=1.0-1.9) veces ms
de enfermar por dengue hemorrgico; por el contrario los del grupo de 45 a 64 y los
mayores de 65 aos, tuvieron un riesgo menor que los nios, de 0.9 (I.C. 95%=0.6-
1.4) y 0.2 (I.C. 95%=0.1-0.6) respectivamente. Al tomar como grupo de referencia a
los mayores de 45 aos en ese mismo ao, los riesgos para los grupos de menores de
15 aos, de 15 a 24 y de 25 a 44 aos fueron de 1.4 (I.C. 95%=0.9-2.1), 3.1 (I.C.
95%=2.2-4.6) y 1.9 (I.C. 95%=1.4-2.9) respectivamente. En 1999 los menores de 15
aos presentaron la menor tasa y los riesgos de enfermar fueron mayores para el resto
de los grupos. Por el contrario, durante el ao 2001 el grupo infantil presento la mayor
tasa y los de ms de 45 aos las menores. Al realizar las comparaciones y tomando
como referencia la tasa de los individuos menores de 15 aos, los riesgos fueron mas
bajos para todos los grupos de edad (Tabla 2). Sin embargo, al compactar al grupo de
mayores de 45 aos (tasa 0.28) y compararlo contra los otros grupos, encontramos
que los menores de 15 aos presentaron un riesgo de enfermar de 3.2 (I.C. 95%=2.2-
4.9) veces ms; asimismo, para los de 15 a 24 aos el riesgo fue de 1.8 (I.C.
95%=1.1-2.9) y para los de 25 a 44 aos de 1.5 (I.C. 95%=0.9-2.3) en relacin al
grupo de referencia. La estandarizacin de la tasa del ao 2001 (0.52) contra las de
1995 y 1999, no demostr diferencias significativas en la estructura de poblacin
(tasas ajustadas 0.55 y 0.53 respectivamente); en las delegaciones tampoco se
encontraron diferencias.

LETALIDAD:

En 1994 se registr una defuncin en Yucatn y otra en Quintana Roo, para una
letalidad de 22%; en 1995 se reportaron 12 defunciones en cuatro delegaciones y
correspondieron a una letalidad de 3.4% para todo el sistema. En 1996 el nmero de
muertes ascendi a 15 en ocho delegaciones, aunque la letalidad fue menor (2.7%).
Asimismo, durante 1997 se documentaron 10 casos fatales y una letalidad menor
(2.6%) a la registrada en el ao previo. Por el contrario, pese a que en 1998 se
registr un menor nmero de muertes que en los aos anteriores (9%), la letalidad
observada (7.5%) fue superior a la registrada en todos los aos, superando incluso al
indicador del 5% establecido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Durante
los ltimos 3 aos la letalidad disminuy, ya que en 1999 se registraron 10 muertes y
la letalidad (2.2%) fue menor a la registrada en aos previos; de igual forma en el
2000 no se confirmaron muertes por esta causa, y en el 2001 solamente se registraron
5 defunciones que representaron una letalidad de 2.1%.

El nmero total de muertes por dengue hemorrgico en el IMSS durante el periodo
estudiado asciende a 63 y representan una letalidad global de 2.9% a nivel
institucional. Las delegaciones de Nuevo Len, Veracruz Norte, Veracruz Sur y
Guerrero concentran el 50% de las mismas. El mayor nmero de eventos se present
en individuos en edad productiva (70%). En todos los aos la letalidad fue mayor para
los individuos mayores de 45 aos, especialmente en los de 65 y ms aos (Tabla 4).
Sin embargo, al considerar las tasas de mortalidad especficas encontramos que en
1995, la menor fue para los del grupo de 25 a 44 aos y la mayor para los de 15 a 24
aos; al comparar la tasa de los primeros contra la de los dems grupos encontramos
que el riesgo de morir fue de 1.9 (I.C. 95%=0.1-110.0) veces ms para los menores
de 15 aos en relacin al grupo de referencia y se incrementa hasta 9.8 (I.C.
95%=1.1-462.6) en el grupo de 15 a 24 aos; asimismo, los riesgos fueron de 5.9
(I.C. 95%=0.5-311.6) y de 3.8 (I.C. 95%=0.1- 298.7) para los grupos de 45 a 64
aos y los mayores de 65 aos respectivamente. En 1999 la menor tasa correspondi
a los menores de 15 aos y los riesgos obtenidos fueron de 4.1 (I.C. 95%=0.2-241.8),
2.9 (I.C. 95%=0.2-152.7), 3.8 (I.C. 95%=0.2-227.2) y de 7.0 (I.C. 95%=0.4-413.4),
al comparar a los grupos de 15 a 24 aos, de 25 a 44, de 45 a 64 y de 65 y ms aos,
contra la tasa de los menores de 15 aos. En el ao 2001, nuevamente la tasa ms
baja correspondi al grupo de menores de 15 aos, y al compararlos contra los de 15 a
24 aos, estos ltimos presentaron un riesgo de morir de 2 veces ms (I.C. 95%=
0.2-27.7), y los mayores de 65 aos tuvieron un exceso de riesgo del 50% (R.R.=1.5,
I.C. 95%=0.02-29.4). Finalmente, la tasa global de mortalidad en 1995 fue de 0.05,
en 1999 de 0.04 y en el 2001 de 0.02; es decir se observa una disminucin del riesgo
de morir en el ltimo ao comparado con los aos previos; as en 1995 el riesgo de
morir por dengue fue 3 veces mayor y en 1999 fue 2 veces mas que en el 2001.

Tabla N 4
Letalidad por Dengue Hemorrgico segn grupos de edad, Instituto Mexicano del Seguro
Social 1995 - 2001.
Grupo de Eda 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Total
< 15
15-24
25-44
45-64
64 y ms
2.2
5.3
0.9
7.7
16.6
1.6
1.4
2.7
5.4
11.1
3.6
3.1
1.6
0
16.6
0
2.7
4.1
18.7
75.0
1.9
1.6
1.7
2.4
9.5
0
0
0
0
0
1.7
6.3
0
0
20.0
2.1
2.9
2.0
4.3
13.3
Total 3.4 2.7 2.6 7.5 2.2 0 2.1 2.9

Discusin.-

El comportamiento epidemiolgico del dengue en Mxico ha demostrado un perfil
irregular con incrementos y disminuciones de las tasas de morbilidad anual. No
obstante, los resultados del presente estudio nos permiten establecer tres etapas en el
curso de la epidemia por la que actualmente transcurre nuestro pas. La primera se
relaciona con la falta de inmunidad para la infeccin durante los primeros aos
posteriores a su reintroduccin, que determin en 1980 la ocurrencia del mayor brote
registrado, mismo que se relacion con la presencia del denguevirus 1. La segunda
etapa corresponde a un descenso en la tendencia de la morbilidad hasta el ao de
1993, periodo que se caracteriz por la diseminacin de la enfermedad a la mayora de
las entidades y un decremento global de las tasas, aunque en algunos aos se
registraron picos que corresponden a brotes en entidades de notificacin reciente y a la
reintroduccin y circulacin de los serotipos 2 y 4. La ltima etapa, posterior a 1994,
se caracteriza por un repunte importante en la incidencia del dengue clsico y por un
incremento explosivo en el nmero de casos hemorrgicos, as como de delegaciones
que los notificaron [11]. Este ltimo comportamiento ha sido fuertemente relacionado
con altos ndices vectoriales, aumento de reas endmicas, con la reintroduccin
paulatina de cuatro denguevirus, y con la presencia de anticuerpos especficos en la
poblacin; pero sobre todo, llama la atencin la coincidencia en el incremento de la
morbilidad por dengue hemorrgico y la identificacin del serotipo 3 en el pas, igual
que la circulacin simultnea de dos o ms de ellos en algunas de las regiones que han
sufrido brotes de gran magnitud durante los ltimos cinco aos.

En la Repblica Mexicana, la notificacin de casos ha sido constante gracias a la gran
diversidad en el marco econmico, social y ecolgico que la integra. Al inicio de la
epidemia la ocurrencia de la enfermedad presentaba un perfil francamente estacional;
sin embargo, durante el ltimo lustro la transmisin ha sido permanente y aunque la
mayor proporcin de enfermos se presenta en el verano, la aparicin de casos inicia
desde las primeras semanas del ao. Al interior de las delegaciones no existe un
patrn homogneo, pues mientras en las entidades que se ubican en el litoral del
Pacfico la incidencia es estacional, en las del Golfo se lleva a cabo prcticamente
durante todo el ao, con una mayor frecuencia en los meses de mayo a octubre y se
extiende hasta diciembre. Esta condicin ha determinado diferencias en los aos del
periodo mencionado en que las delegaciones registran casos, as como en el nmero
de brotes y enfermos reportados; algunas como Oaxaca, Guerrero, Colima y Nayarit
(Pacfico), pese a que registran casos desde los primeros aos, presentan tasas y
riesgos de enfermar mayores al nacional solamente en algunos de ellos; en otros de
esa misma regin como Sinaloa los riesgos fueron mayores al inicio para descender
durante los ltimos aos. Asimismo, en la Pennsula de Yucatn aunque la transmisin
ha estado presente desde un inicio, la mayor incidencia se ha presentado como
consecuencia de grandes brotes ocurridos con intervalos de dos a cuatro aos,
afectando a los 3 estados que la integran; sin embargo, sus tasas y riesgos para
enfermar por lo general son menores al promedio institucional. Por el contrario, en la
regin del Golfo la transmisin de la infeccin ha sido continua desde el inicio del
periodo, con tasas y riesgos mayores al nacional durante la mayor parte de los aos.
La contribucin de estas delegaciones al nmero total de casos ha sido importante y en
gran medida actualmente determina el perfil epidemiolgico nacional.

El dengue hemorrgico es la consecuencia ms grave de la experiencia inmunolgica
adquirida por la poblacin de nuestro pas, y actualmente constituye un problema de
salud publica. Aunque su comportamiento ha sido irregular, el nmero de delegaciones
notificantes ha presentado un crecimiento importante; de forma tal, que hasta el
momento se conocen reportes de casos en al menos 20 de ellas. No obstante, la mayor
proporcin de los enfermos han sido registrados por las entidades que
persistentemente tienen las tasas mas altas de dengue clsico y que cuentan con el
antecedente de la circulacin de los cuatro denguevirus e incluso la circulacin
simultnea de dos o mas de ellos, especialmente el serotipo 3 (Tabla 3). En contraste,
llama la atencin que entidades que cuentan con las condiciones ecolgicas ideales, en
donde constantemente se registran brotes de dengue clsico y que cuentan adems
con antecedentes de la circulacin de mas de un denguevirus, no reportan casos o lo
hacen de una forma limitada.

En este contexto, se ha manifestado el riesgo para sufrir un cuadro hemorrgico
despus de haber sufrido un episodio de dengue clsico, como consecuencia de una
respuesta inmunolgica amplificada que a la vez conduce a alteraciones patolgicas en
los mecanismos de coagulacin y dao tisular grave a diferentes niveles [12]. De
acuerdo a lo anterior, se presume que un intervalo de 6 meses a 5 aos entre una
infeccin y otra [1,13-15], as como la secuencia de los serotipos infectantes pueden
ser los factores que determinan esta respuesta anormal del organismo. Algunos
estudios encuentran que las secuencias de infecciones en las que participan los
serotipos 2 y 3 como cepas reinfectantes, conllevan una mayor probabilidad de
desencadenar el cuadro hemorrgico [16-18]. No obstante, otros autores manifiestan
que las caractersticas del virus y su patogenicidad son suficientes para la aparicin y
extensin del dao orgnico; ambos denguevirus tambin han sido considerados
suficientemente virulentos para producir un cuadro hemorrgico en una infeccin
primaria [1,19,20]. La informacin disponible de la experiencia nacional hasta el
momento, no permite descartar la participacin de cualquiera de estos mecanismos en
la gnesis del cuadro hemorrgico; mas bien, dado que las dos condiciones han sido
observadas en el pas, nos orienta a pensar que ambas teoras tienen valor. Por tanto,
es de suma importancia conocer los antecedentes de la circulacin de los diferentes
denguevirus en una regin, ya que esto nos permitira estimar el riesgo y la magnitud
del problema a enfrentar [5].

Actualmente, la incidencia de la infeccin en los diferentes grupos de edad presenta el
mismo patrn que se observa en los pases asiticos en donde los nios sufren la
mayor incidencia, como consecuencia de las condiciones de hiperendemicidad que
viven [21-24]; es decir, durante los ltimos dos aos las mayores tasas y riesgos para
enfermar por dengue clsico y hemorrgico, se han trasladado a la edad peditrica
(Figura 6). Estos hechos son relevantes desde el punto de vista epidemiolgico, ya que
por un lado reflejan el grado de exposicin que se vive en algunas regiones del pas y
la necesidad de establecer un control efectivo; y por el otro, el peligro potencial por la
demanda de atencin mdica que se presenta cuando la evolucin de la epidemia llega
a este punto, toda vez que se reconoce mayor vulnerabilidad y facilidad para
desencadenar una respuesta inmune patolgica y cuadros severos en los nios [1];
independientemente de que la letalidad sea menor en este grupo, la consecuencia se
refleja directamente en un incremento de los ingresos hospitalarios, de los costos de
atencin mdica y sociales. En este sentido, el nmero de muertes por dengue
hemorrgico en el pas se ha mantenido constante y la letalidad por debajo del
estndar establecido por la Organizacin Mundial de la Salud. Llama la atencin que el
mayor nmero de muertes ocurre en individuos mayores de 45 aos y que pese a que
la incidencia de la enfermedad es mayor en los jvenes, la mortalidad se incrementa
con la edad. Estos hechos pueden estar relacionados con aspectos fisiolgicos y
antecedentes patolgicos en la edad tarda, que condicionan una mayor gravedad del
cuadro, la presencia de complicaciones y el desenlace fatal de la infeccin. El
conocimiento de estos riesgos, es fundamental para el mdico del nivel operativo ya
que permite anticipar los cuidados y prevenir la muerte.


Fig. 6: Casos de Dengue Hemorrgico por Grupo
de Edad en Poblacin Derechohabiente 1999 -
2001.

Como todos los estudios ecolgicos, el presente conlleva limitaciones metodolgicas
inherentes al propio diseo que impiden una apreciacin correcta de la relacin entre
las variables estudiadas. En este contexto, es difcil explicar la ocurrencia de una
enfermedad como el dengue cuando su origen es multifactorial. Adicionalmente, la
calidad de la informacin disponible es un aspecto importante a considerar para medir
esta relacin. El ejercicio desarrollado no es ajeno a esta situacin, ya que suponemos
problemas con la cuantificacin real de casos que se han presentado en el Instituto; lo
que impide evaluar con certeza la magnitud del problema. Estos se encuentran
relacionados con aspectos operativos como la cantidad, calidad y continuidad de las
actividades para el control vectorial implementadas. De igual forma, la identificacin y
notificacin inoportuna de los casos, fenmeno que se presenta especialmente cuando
la enfermedad es de reciente aparicin en una zona y en tanto el mdico se familiariza
con su diagnstico, determina un importante subregistro de casos; tambin debe
tomarse en cuenta el sobreregistro observado en las zonas endmicas y durante los
grandes brotes que ha sufrido el pas, en los que el mdico sistemticamente clasifica
como dengue a un buen nmero de enfermos febriles, sin que muchas veces exista un
sustento clnico o epidemiolgico. Finalmente, los criterios para clasificar y confirmar a
los casos sospechosos, as como los cambios que se hagan en ellos, son factores que
pueden favorecer diferencias en el nmero de enfermos detectados y registrados, y
por lo tanto en el perfil de la enfermedad de un periodo a otro. Todos estos hechos
coinciden y han contribuido para definir el panorama epidemiolgico del dengue en
Mxico, y se ponen de manifiesto al comparar las cifras oficiales de morbilidad con las
reportadas por el IMSS. En el nivel nacional slo se incluyen casos confirmados por
laboratorio, por lo que muchos quedan al margen de las estadsticas y representan
serias dificultades para la medicin exacta de los daos a la salud. Por otro lado, la
normatividad establece que para definir un caso de dengue hemorrgico, deben estar
presentes datos de sangrado y de escape de lquidos [1]; sin embargo, la experiencia
institucional demuestra que estos eventos coinciden solamente en el 46% de los casos
hemorrgicos y en el 75% de las defunciones. Estos son aspectos que habrn de
considerarse y reflexionar acerca de la utilidad de estos criterios, tomando en cuenta la
capacidad de las pruebas para detectar eficientemente a los enfermos, la
infraestructura de laboratorios instalada para la realizacin de pruebas diagnsticas a
todos los pacientes y en el comportamiento clnico de la enfermedad, ya que pueden
conducir a una subestimacin del peligro real. No obstante, si bien es cierto que la
informacin generada no permite establecer un diagnstico preciso, tambin es cierto
que los resultados obtenidos nos orientan y deben servir de base para la
instrumentacin estratgica de las actividades de control y eliminacin vectorial, as
como para la prevencin de esta y otras enfermedades.

En Mxico el vector ha ganado terreno y su desplazamiento hacia sitios no
considerados anteriormente como propicios para su reproduccin ha sido demostrado
[25]. Actualmente, ms del 70% de las entidades que integran el pas se encuentran
infestadas por el Aedes aegypti y aunque no todas han registrado brotes importantes,
la diseminacin de los diferentes serotipos a localidades nuevas, as como la circulacin
simultnea de varios de ellos en una misma zona implican un riesgo latente para
agravar el problema. Por otro lado, estudios recientes han demostrado la infestacin
de la frontera norte del pas con Aedes albopictus, lo que condiciona un mayor riesgo
para el control y permanencia de la enfermedad [2,3,26,27]. La situacin se complica
si consideramos que el vector es potencialmente transmisor de otros arbovirus que
producen infecciones de gravedad diversa [28]. Algunas de estas solamente han sido
identificadas en el centro y sur del continente [29]; sin embargo, la Fiebre Amarilla
estuvo presente en la historia del pas y los daos causados entonces fueron enormes
[30]. La presencia de este y otros vectores en la mayora de los pases americanos,
sumado al trfico libre de transporte y migracin de la poblacin, as como los
constantes daos a la ecologa y cambios climatolgicos registrados durante la ltima
dcada, representan un importante riesgo para la emergencia o re-emergencia de una
gran nmero de enfermedades infecciosas [31-33]. Este problema se hace patente al
revisar las listas recientes de enfermedades transmitidas por vector que emite la OPS,
en donde se puede observar el nmero de brotes y casos hemorrgicos registrados en
Colombia, Venezuela, Brasil, Guatemala, Honduras y Mxico [34]. A nivel nacional, los
reportes de la vigilancia epidemiolgica establecida registran un incremento sustancial
en la casustica de algunas enfermedades como la Leptospirosis en zonas endmicas
de dengue, lo que representa un serio problema para el diagnstico y tratamiento
adecuado de los enfermos; mas an, si consideramos los resultados preliminares de un
estudio realizado durante el ao 2001, en donde reportamos la identificacin del virus
Mayaro en dos derechohabientes internados en unidades hospitalarias del Instituto,
con diagnstico de dengue hemorrgico. Adicionalmente, se considera un riesgo
latente la urbanizacin de la Fiebre Amarrilla y de otras arbovirosis que se caracterizan
porque pueden desarrollarse en diferentes nichos ecolgicos, utilizando para ello ms
de un vector; actualmente se sospecha fuertemente la circulacin del virus de la fiebre
amarilla en centroamrica. Estos hechos son relevantes por la gravedad de algunas
infecciones causadas por este grupo de virus, y el riesgo de su expansin representa
una preocupacin constante.

Las condiciones geogrficas, sociales y econmicas que caracterizan a la frontera sur
de Mxico y a los pases de centro y sudamrica, representan un problema para el
control de estas enfermedades, por lo que se requiere realizar un esfuerzo
multinacional conjunto con aquellos que comparten el problema, enfocado a la
identificacin oportuna de casos, a la prevencin de la enfermedad y al control del
vector, para disminuir su ocurrencia y por tanto, los costos mdico-sociales que
ocasionan en toda la regin. La experiencia adquirida por los pases que actualmente
enfrentamos la epidemia de dengue, debe servir de base a otros que se encuentran en
riesgo, para prevenir el crecimiento de un problema que actualmente ha rebasado la
capacidad de atencin mdica en muchos pases.

Un aspecto fundamental para lograr un mayor impacto en el abatimiento de estas
enfermedades, se relaciona estrechamente con el monitoreo epidemiolgico; es decir,
la cuantificacin, ubicacin y el conocimiento de la temporalidad con que se presentan
los casos, as como de la circulacin de los diferentes virus y la presencia y densidades
de los distintos vectores; con lo que se puede completar el esquema que nos permita
detectar oportunamente a los sospechosos e incidir a travs de acciones anticipatorias
sobre el vector, sobre todo en temporadas de baja endemicidad.

Las medidas de prevencin y control como el uso de mosquiteros, eliminacin
adecuada de desechos y criaderos potenciales, la aplicacin de antilarvarios e
insecticidas, as como la educacin para la salud dirigida a poblacin general y en
particular a la poblacin en riesgo, son fundamentales para el objetivo propuesto [5].
El hecho de que la poblacin econmicamente activa y los nios presenten los mayores
riesgos de enfermar, determina la necesidad de incidir primordialmente sobre estos
grupos de edad por dos razones fundamentales: la primera en relacin directa con los
costos de atencin mdica y la incapacidad para el trabajo que conlleva la infeccin; y
la segunda, en relacin con la educacin para la salud, ya que estos grupos pueden
funcionar eficientemente como comunicadores y transformadores del entorno, y as
evitar la exposicin y riesgo de enfermar. Sin embargo, la instrumentacin de
estrategias deber sustentarse en un diagnstico preciso de las necesidades y
recursos, para que mediante un plan integral se asigne estratgicamente el tipo y
frecuencia con que habrn de realizarse las actividades de prevencin y control,
contando siempre con la participacin activa de la comunidad y de todos los sectores
de la sociedad. El apoyo econmico y la voluntad poltica son aspectos primordiales no
slo para la atencin mdica de la poblacin, sino que tambin para el desarrollo de
Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica e investigacin de las enfermedades prioritarias,
que nos permita identificarlas y establecer medidas preventivas. Por tanto, es
fundamental incidir en estos renglones a travs del convencimiento de las autoridades,
con el propsito de lograr recursos en cantidad suficiente y oportuna para realizar en
forma permanente las actividades e incrementar las probabilidades de xito.

Mxico, igual que la mayora de los pases latinoamericanos enfrenta dificultades
econmicas; en consecuencia la disposicin de recursos para la atencin mdica es
limitada. Por tal motivo, la administracin eficiente de los mismos adquiere relevancia;
una reflexin acorde con lo arriba expresado, se refiere al hecho de que si
consideramos el costo generado por el nmero de consultas e ingresos hospitalarios
otorgados hasta la fecha, as como el nmero de das de incapacidad laboral y muertes
ocurridas por esta causa, rebasa con mucho aqul que pudo haberse invertido en la
instrumentacin de las estrategias de prevencin y control en forma oportuna y
satisfactoria. Finalmente, hay que reconocer que gran parte de la solucin del
problema que representan las enfermedades transmitidas por vector radica en su
definicin: "enfermedades clasificadas dentro del grupo de las abatibles por mejoras al
ambiente", por lo que cualquier gasto en este sentido resultar en una inversin
futura. Otras medidas sern paliativas a largo plazo.

Los resultados obtenidos abren lneas de investigacin operativa, clnica y
epidemiolgica, que en este momento estn siendo abordadas para obtener
informacin til que permita completar el marco y panorama actual de esta y otras
enfermedades infecciosas. El fin ltimo es apoyar la toma de decisiones en materia de
atencin mdica y prevencin.
Resumen.-

Objetivo: Analizar el comportamiento secular, distribucin geogrfica y por
grupos de edad del dengue y dengue hemorrgico.

Material y Mtodos: Se realiz un estudio ecolgico para comparar la
ocurrencia de la enfermedad en las Delegaciones del IMSS.

Resultados: De 1979 al 2001, encontramos variacin en las tasas de
morbilidad anual para dengue clsico. La incidencia disminuy en el periodo
estudiado, con un repunte en los ltimos aos. El dengue hemorrgico
apareci en Mxico en 1984. A partir de 1995 se observa un incremento
explosivo en su ocurrencia coincidiendo con la identificacin del serotipo 3. Al
inicio de la epidemia los grupos en edad productiva presentaban mayor riesgo
de enfermar; en el ltimo ao la tasa ms alta fue para la edad peditrica. Su
letalidad aumenta en individuos de 45 aos y ms. La transmisin de la
infeccin es estacional en el litoral del Pacfico y en el Golfo prcticamente
durante todo el ao, aunque ms frecuente en verano.

Conclusiones: La circulacin de los cuatro denguevirus en el pas explicara la
mayor ocurrencia de ambos padecimientos. La coordinacin de esfuerzos y la
integracin de recursos, as como la participacin de todos los sectores de la
sociedad son fundamentales para realizar las estrategias de prevencin y
control.

Palabras clave: Epidemiologa, dengue, estudio ecolgico, riesgos, letalidad.

Abstract.-

Objective: To analize the secular trend, geographic distribution and mainly
afected age groups in dengue and haemorragic dengue fever.

Material and Methods: An ecologic study was conducted.

Results: from 1979 to 2001, we found variation in annual morbidity rates for
dengue. In the last 4 years the incidence increased, nevertheless the trend
was negative. Haemorragic dengue fever appeared in Mxico in 1984, after
1994 an explosive increase was observed. People in the productive age
groups had increased risk of disease; in the last year incidence was higher in
the children age group. Haemorragic dengue fever case fatality rate was
increased in people older than 45 years of age. Transmission shows a
seasonal pattern in the Pacific littoral but in the Gulf it is permanent, although
more frequent in the summer.

Conclusions: circulation of the four denguevirus in the country may explain
the higher occurrence of both diseases. Efforts coordination, resources
integration and community participation is basic in order to orchestrate
prevention and control successful strategies.

Key words: Epidemiology, dengue , ecologic studies, risk, case fatality rate.

Introduccin.-

El dengue es una de las enfermedades transmitidas por vector que hoy cobra
importancia en Mxico, si consideramos el nmero de casos notificados, la demanda de
atencin mdica y el costo social que ha generado desde su reintroduccin en 1978,
especialmente en las zonas endmicas.

Aunque su presencia en el Continente Americano se remonta a ms de 200 aos [1,2],
es hasta la primera mitad del siglo pasado cuando se registran los primeros casos en la
Repblica Mexicana. En esa poca, el nmero de enfermos y su impacto en la salud de
la poblacin fueron controlados gracias a las medidas sanitarias exitosamente
implementadas, de forma tal, que se elimin de las listas de padecimientos sujetos a
notificacin por muchos aos. No obstante, la presencia del vector represent un
riesgo permanente hasta que en 1957 se instrument una campaa antivectorial para
su eliminacin, objetivo que se cumpli en 1963 cuando la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS) declar su erradicacin del pas [3,4]; esta condicin slo pudo ser
mantenida durante 2 dcadas, periodo despus del cul nuevamente se inici la
infestacin paulatina del territorio nacional.

Este hecho, as como la existencia de zonas endmicas de la enfermedad en el sur y
centro del Continente, sumados a la migracin de la poblacin de esas regiones hacia
Norte Amrica, propiciaron su reintroduccin a nuestro pas a travs de la frontera con
Guatemala; ms tarde los movimientos internos de poblacin contribuyeron
sustancialmente a su expansin (Figura 1). Su patrn de diseminacin ha sido de sur a
norte a travs de los estados del sureste y golfo hacia la mayora de las entidades de
la Repblica, afectando sobre todo a aquellas que por sus caractersticas geogrficas,
demogrficas y sociales, propician la presencia del vector y por tanto de la enfermedad
[5,6]. Durante los primeros aos de la epidemia los estudios virolgicos mostraron
nicamente la presencia del denguevirus 1 en los estados afectados; diez aos ms
tarde ya se haban identificado los serotipos 2 y 4, y en 1995 se detecta la circulacin
del serotipo 3 en la frontera sur, el Golfo de Mxico y en el norte del pas [7].
Actualmente, encontramos entidades en donde han circulado los 4 serotipos y otras en
donde hay evidencias de la circulacin simultnea de dos o ms de ellos, fenmenos
que han sido fuertemente relacionados con la permanencia de la epidemia y el
incremento de casos hemorrgicos graves.


Fig. 1: Reintroduccin del Dengue en la
Repblica Mexicana 1978 - 1981.

Con el propsito de establecer un diagnstico preciso y monitoreo del problema, a
partir de 1995 se constituy un "Comit Interinstitucional para la Vigilancia
Epidemiolgica, Prevencin y Control del Dengue y Dengue Hemorrgico" en el cual
participan activamente todos los integrantes del Sector Salud del pas, mediante un
Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Activa, para identificar y tratar oportunamente a
los enfermos, dinamizar el proceso de notificacin, y establecer elementos para la
evaluacin y estratificacin epidemiolgicos que faciliten la toma de decisiones en
materia de prevencin y control. En este trabajo presentamos algunos resultados de la
vigilancia epidemiolgica establecida por el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS).

Material y Mtodos.-

Para conocer el comportamiento secular del dengue clsico y hemorrgico en el IMSS
durante el perodo de 1979 al 2001, se realiz un estudio ecolgico [8] utilizando las
tasas de incidencia anuales a nivel institucional y por delegacin (que generalmente
corresponden a los diferentes estados de la Repblica, excepto Veracruz que por su
extensin se divide en 2: norte y sur).

Los datos de morbilidad se obtuvieron de los boletines que edita la Coordinacin de
Salud Comunitaria del IMSS [9] y la informacin relativa a dengue hemorrgico se
obtuvo de las notificaciones realizadas por cada delegacin a travs del Sistema de
Vigilancia Epidemiolgica especfico. La informacin incluye casos confirmados por
laboratorio y por asociacin epidemiolgica.

La tendencia de la morbilidad se grafic en dos dimensiones tomando como variable
dependiente la tasa de incidencia y como variable independiente el ao de
observacin. Se calcularon tasas (por cien mil derechohabientes) por edad, por
delegacin y a nivel nacional (institucional), utilizando el nmero de casos como
numerador y la poblacin derechohabiente (d.h.) especifica en el denominador,
asumiendo que cada individuo contribuy con un ao de observacin.

Las delegaciones del sistema fueron clasificadas de acuerdo con su tasa cruda de
morbilidad segn el ao. Para comparar la ocurrencia de la enfermedad en todo el
sistema y en las delegaciones que lo integran, se obtuvieron riesgos con intervalos de
confianza al 95% tomando como referencia en ambos procedimientos a la tasa
institucional anual segn el caso; por edad, se tom como referencia al grupo de
menores de 14 aos. Asimismo, con el propsito de eliminar el efecto de la edad, y
asumiendo posibles cambios en la estructura de poblacin a nivel institucional y una
distribucin etrea desigual en las delegaciones, se realiz un ajuste de tasas por el
mtodo directo usando como referencia la distribucin por edad de la poblacin a nivel
nacional de los aos 1991, 1999 y 2001 respectivamente [10]. Adems, se calcularon
tasas de mortalidad y letalidad por edad para dengue hemorrgico.

Resultados.-

DENGUE CLSICO:

Aunque el dengue apareci en 1978, los primeros casos en poblacin derechohabiente
se presentaron en 1979; durante ese ao se registraron un total de 9 721 enfermos en
nueve delegaciones: Chiapas, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, San Luis Potos,
Tamaulipas, Veracruz Norte, Veracruz Sur y Yucatn, para una tasa de 48.7 por cien
mil derechohabientes. En 1980 ocurri la mayor incidencia registrada a nivel nacional y
se agregan a la lista de delegaciones notificantes: Tabasco, Campeche, Morelos, Nuevo
Len y Coahuila. Durante los aos siguientes, aunque en forma insidiosa la expansin
de la epidemia fue constante, de manera que actualmente se han presentado brotes en
al menos 22 de ellas (Figura 2).


Fig. 2: Delegaciones con Dengue en la Repblica
Mexicana 1979 - 2001.

A nivel institucional, la notificacin de casos mostr un perfil estacional e irregular, con
variaciones y una tendencia francamente negativa hasta 1993. A partir del siguiente
ao se observa un incremento constante en la ocurrencia hasta 1999, para descender
drsticamente en los ltimos dos aos (Figura 3). La suma total de notificaciones para
los aos 1979 al 2001 corresponde a 314 836; en 1980 se registr el mayor nmero
de casos del periodo (58 780) con una tasa de 260.2 por 100 mil d.h., y en los aos
siguientes se observ un descenso paulatino e irregular en el nmero de notificaciones,
hasta llegar a 1 149 que correspondieron a una tasa de 3.1 por 100 mil d.h. durante
1993.


Fig. 3: Morbilidad por Dengue Clsico y
Hemorrgico en Poblacin Derechohabiente.

En trminos epidemiolgicos, esto signific una disminucin del riesgo de enfermar en
1993 (RR=0.01, I.C. 95%= 0.011-0.013), respecto a 1980. Sin embargo, a partir de
1994 la morbilidad asciende hasta llegar a una tasa de 52.1 durante 1999, cifra que
represent un incremento en el riesgo de enfermar por dengue de casi diecisiete veces
ms (RR=16.9, I.C. 95%= 15.9-18.0) respecto a 1993. En los ltimos dos aos la
ocurrencia disminuy nuevamente registrndose 807 casos y una tasa de 1.8 en el
2000 y 2145 reportes con una tasa de 4.7 durante el siguiente ao. Estas cifras
representaron una disminucin del riesgo de enfermar durante los aos 2000 y 2001
(RR=0.033, I.C. 95%= 0.031-0.036 y RR=0.089, I.C. 95%= 0.085-0.093
respectivamente), en comparacin a 1999 (Tabla 1).

Tabla N 1
Tasas y Riesgos para Dengue Clsico. Instituto Mexicano del Seguro Social 1997 - 1999 - 2001.
Delegaciones
1997 1999 2001
Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95%
Aguascalientes
B.C.S
Campeche
Coahuila
Colima
Chiapas
Durango
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Mx. Oriente*
Mx.
Poniente*
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Puebla
Quintana Roo
San Luis
Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz Norte
Veracruz Sur
Yucatn
D.F 1 Noroeste
D.F 2
Noreste*
D.F 3
Suroeste*
D.F 4 Sureste
0
602.6
638.4
15.6
1228.7
127.2
26.3
0
497.2
0
8.3
0
0
9.4
1.3
6.5
33.3
40.9
0
145.2
0.7
3.3
1.2
536.3
114.7
1.12
254.3
213.1
201.0
0
0.5
0.05
0
-
10.4
10.9
0.26
21.1
2.2
0.45
-
8.5
-
0.14
-
-
0.16
0.02
0.11
0.57
0.70
-
2.5
0.01
0.05
0.02
9.2
1.9
0.19
4.4
3.7
3.5
-
0.008
0.0004
-
-
9.8-10.9
10.4-11.5
0.2-0.3
20.3-21.9
2.0-2.4
0.4-0.5
-
8.2-8.9
-
0.12-0.16
-
-
0.13-0.19
0.01-0.04
0.07-0.16
0.53-0.61
0.61-0.79
-
2.3-2.7
0.00-0.02
0.04-0.07
0.01-0.03
8.8-9.6
1.8-2.1
0.00-0.05
4.2-4.5
3.5-3.8
3.3-3.7
-
-
-
-
0
1.2
2.3
58.7
4.6
55.8
0.5
0
1.9
0
0
0
0
0
1.6
0
532.7
5.3
0
1.6
4.1
16.4
41
20
255.1
0
31.1
28.5
1.1
0
0.1
0
0
-
0.02
0.04
1.1
0.08
1.1
0.01
-
0.03
-
-
-
-
-
0.02
-
10.2
0.10
-
0.03
0.07
0.31
0.8
0.4
4.9
-
0.6
0.5
0.02
-
0.001
-
-
-
0.004-0.06
0.02-0.9
1.05-1.2
0.04-0.2
0.9-1.2
0.002-0.02
-
0.02-0.06
-
-
-
-
-
0.01-0.05
-
10.0-10.4
0.06-0.14
-
0.01-0.05
0.05-0.1
0.27-0.36
0.7-0.9
0.3-0.5
4.7-5.1
-
0.5-0.7
0.48-0.61
0.01-0.04
-
-
-
-
0
0
57.7
0.1
0
31.0
0.6
0
39.8
0
0
0.04
0.1
0
0
0
1.1
22.8
0
11.8
0
8.3
0
3.7
0.9
0
17.8
65.8
21.5
0
0
0
0
-
-
12.4
0.02
-
6.77
0.1
-
8.6
-
-
0.008
0.01
-
-
-
0.24
4.9
-
2.5
-
1.8
-
0.8
0.2
-
3.8
14.1
4.6
-
-
-
-
-
-
10.7-14.8
0.00-0.08
-
5.8-7.7
0.03-0.3
-
7.5-9.7
-
-
-
-
-
-
-
0.16-0.33
4.1-5.8
-
1.9-3.2
-
1.5-2.2
-
0.5-1.3
0.1-0.3
-
3.3-4.4
12.9-15.4
4.0-5.4
-
-
-
-
Total 58.2 c c 52.1 c c 4.7 c c
* Casos Importados
B.C.S: Baja California Sur

De acuerdo al nmero de delegaciones notificantes a nivel institucional y considerando
algunos de los aos ms representativos del periodo, encontramos que en 1997 se
registraron 22 478 casos en 25 delegaciones (en tres, los casos se consideraron como
importados); y 11 de ellas presentaron tasas mayores a la global, lo que represent un
mayor riesgo de enfermar en esas delegaciones en comparacin al promedio
institucional. En 1999 se presento un brote de gran magnitud en el norte del pas y se
notificaron un total 22 522 casos; durante ese ao, cuatro delegaciones presentaron
tasas y riesgos mayores que el promedio. Al comparar las tasas de estas delegaciones
con las obtenidas en 1997 respectivamente, encontramos que los riesgos aumentaron
considerablemente en Nuevo Len, Sonora, Sinaloa, Coahuila y Tamaulipas (16, 34, 5,
4 y 2 veces ms). Sin embargo, en el 2001 las mayores tasas y riesgos se presentan
en Veracruz Sur, Campeche, Guerrero, Chiapas y Oaxaca.

En relacin a la edad, en 1999 los individuos del grupo de menores de 15 aos y los
mayores de 65 presentaron las tasas de incidencia mas bajas, y los grupos de
poblacin econmicamente activa aparecen con las mas altas y un mayor riesgo de
enfermar, sin diferencias por sexo. En el ao 2001 la incidencia del padecimiento fue
muy similar en todos los grupos de edad. Al comparar a la poblacin mayor de 14 aos
contra el grupo infantil, los riesgos son considerablemente menores a los encontrados
en 1999, especialmente en los individuos de ms de 45 aos (Tabla 2). La
estandarizacin directa de las tasas institucionales de los aos 1991 (7.40) y 1999
(tasas ajustadas 7.58 y 52.37) y del 2001 contra 1999 (tasas ajustadas 4.68 y 51.92)
no mostraron diferencias, lo cual indica que no existieron cambios en la estructura de
la poblacin durante ese periodo, tampoco las hubo al interior de las delegaciones.

Tabla N 2
Tasas y Riesgos para Dengue Clsico y Dengue Hemorrgico 1999 - 2001.
Grupo de
Edad
(aos)
1999 2001
Dengue Clsico Dengue Hemorrgico Dengue Clsico Dengue Hemorrgico
Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95% Tasa R.R I.C 95%
0 a 14
15 a 24
25 a 44
45 a 64
65 y ms
26.6
90.6
69.6
46.7
20.9
1.0
3.4
2.6
1.8
0.8

3.2-3.5
2.5-2.7
1.7-1.9
0.7-0.9
0.4
2
1.3
1.2
0.6
1.0
4.7
3.1
2.9
3.1

3.4-6.6
2.3-4.3
2.1-4.3
0.8-2.2
4.8
5.7
5.1
4.4
1.5
1.0
1.2
1.1
0.9
0.3

1.0-1.3
0.9-1.2
0.8-1.0
0.2-0.4
0.9
0.5
0.4
0.4
0.1
1.0
0.6
0.4
0.4
0.1

0.4-0.8
0.3-0.6
0.3-0.6
0.05-0.3

En relacin a la temporalidad de su ocurrencia, encontramos que la mayor proporcin
de casos se notifican en los meses de agosto a noviembre. A nivel nacional, desde
1997 se notifican casos aislados al inicio y hasta el final del ao, lo que representa una
mayor amplitud de la curva de transmisin de la enfermedad. A partir de esa fecha, no
obstante que la notificacin de casos disminuy, la transmisin de la enfermedad ha
sido permanente (Figura 4). Este comportamiento tambin se presenta en algunas
Delegaciones ubicadas en el norte (Nuevo Len) y sur (Chiapas), as como en la regin
del Golfo de Mxico (Tabasco, Tamaulipas, Veracruz Norte y Sur) que actualmente son
consideradas como zonas endmicas del padecimiento. Sin embargo, en aquellas que
se ubican en la costa del Pacfico ( Guerrero, Oaxaca, Sinaloa y Sonora) an se
conserva un patrn de estacionalidad (Figura 5).


Fig. 4: Casos de Dengue Clsico y
Hemorrgico por Semana Epidemiolgica 1999
- 2001.