GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS

18 de
marzo de
2014

1


INDICE
Pg.

1. PROBLEMTICA DE LA MANIPULACION DE CITOSTATICO. 2
1.1. Recuerdo Histrico
2. INTRODUCCION.... 2
3. OBJETIVOS.... 3
4. DEFINICIONES.. 3
5. EFECTOS SOBRE LA SALUD... 4
6. PROCEDIMIENTOS DE RECEPCION Y ALMACENAMIENTO... 5
6.1. Recepcin
6.2. Almacn
7. PROCEDIMIENTOS DE VALIDACION 6
7.1. Validacin farmacutica
7.2. Hoja de trabajo
7.2. Etiqueta
8. PREPARACION... 7
9. NORMAS EN EL AREA DE TRABAJO... 10
10. TRANSPORTE Y DISTRIBUCION. 12
11. ADMINISTRACION AL PACIENTE... 12
12. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE EXTRAVASIONES... 15
13. TRATAMIENTO DE EXCRETAS... 18





GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

2


GUA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTTICOS

1. LA PROBLEMTICA DE LA MANIPULACIN DE CITOSTTICO

1.1. Recuerdo histrico
El efecto carcingeno de los citostticos cuando se administran a dosis teraputicas
ha sido firmemente establecido tanto en modelos experimentales animales como en la
prctica clnica, donde se ha evidenciado un aumento del riesgo de segundas
neoplasias en pacientes previamente tratados con quimioterapia.
La preocupacin sobre un posible riesgo ocupacional surge tras la publicacin de
Falck en 1979 (1) en la que, mediante la aplicacin del test de Ames, se evidenci la
presencia de mutagenicidad en concentrados de orina de enfermeras que
manipulaban citostticos. Los valores de mutagenicidad obtenidos eran mayores que
los de personal no expuesto, que fue utilizado como control, y se incrementaban a
medida que avanzaba la semana, sugiriendo que la mutagenicidad poda tener su
origen en una absorcin de los citostticos como consecuencia de la exposicin
ocupacional. En los aos posteriores, diversos autores intentaron confirmar este
riesgo.

2. INTRODUCCION
Los citostticos son sustancias citotxicas diseadas y utilizadas para causar
disfuncin celular, inhibiendo el crecimiento de las clulas cancerosas mediante la
alteracin del metabolismo y el bloqueo de la divisin y la reproduccin celular, por lo
que se utilizan preferentemente (aunque no exclusivamente) en el tratamiento
farmacolgico de enfermedades neoplsicas (quimioterapia). Debido a su mecanismo
de accin a nivel celular, pueden provocar efectos mutagnicos, carcinognicos o
teratognicos.
Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otro grupo y contribuyeron
decisivamente a la recomendacin de llevar a cabo la preparacin de las dosis en
dichas cabinas.
Por todo ello, a mediados de los 80 se alcanza un consenso internacional sobre la
necesidad de adoptar medidas de proteccin en los procesos de manipulacin. Se
consider que, aunque la significacin clnica del riesgo laboral asociado a la
exposicin continuada a bajos niveles de medicamentos citostticos no estaba
firmemente establecida, existan suficientes indicios de que poda verificarse una
absorcin de los mismos, pudiendo asociarse a efectos mutagnicos, genotxicos y
reproductivos, cuya prevencin haca aconsejable la adopcin de medidas de
proteccin, especialmente si se consideraba el largo perodo de latencia que puede
separar la exposicin a un carcingeno y el desarrollo clnico de la enfermedad.
Desde el punto de vista de seguridad y salud laboral, debemos centrarnos en disminuir
la exposicin hasta el mnimo nivel razonablemente posible.
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

3


Conceptualmente los mecanismos para lograr este fin:
- Centralizar la preparacin en los Servicios de Farmacia del Hospital
- Disminuir la generacin de contaminacin, mediante:
La aplicacin estricta de la normativa o procedimientos aprobados
Una adecuada formacin del personal y una evaluacin peridica del grado de
cumplimiento de los procedimientos.
La utilizacin de sistemas cerrados de preparacin administracin (CSB,
equipos de bioseguridad, etc.)
La dotacin de recursos humanos capacitados y adecuados a la carga de
trabajo, junto con una buena programacin del trabajo.
- Evitar la propagacin de la contaminacin generada, mediante el aislamiento de la
zona de preparacin, la descontaminacin peridica del rea de preparacin y
administracin, y el tratamiento adecuado de residuos y excretas. Un aspecto que
merece especial atencin es el mantenimiento adecuado de instalaciones (tratamiento
de aire, presiones diferenciales, certificacin y revisin peridica de las CSB, etc.) y la
optimizacin de los procedimientos de limpieza.
- Minimizar la exposicin del personal:
A travs de una minimizacin de la contaminacin ambiental y de la utilizacin
de material especfico de proteccin.


3. OBJETIVOS
- Establecer procedimientos de trabajo seguros para los trabajadores en las distintas
reas de actuacin relacionadas con la manipulacin de frmacos citostticos,
incluyendo los equipos de proteccin personal necesarios, con el fin de disminuir el
riesgo y minimizar la exposicin en la medida de lo posible.
- Difundir la informacin actual sobre el riesgo para los trabajadores derivado de la
manipulacin de frmacos citostticos y sus residuos en todas las reas y puestos de
trabajo que se vean afectados por esta manipulacin.
- Asegurar la seguridad para el trabajador, el ambiente de trabajo, el medicamento y
para el paciente.
4. DEFINICIONES

4.1. Citosttico: Se puede definir como aquella sustancia capaz de inhibir o
impedir la evolucin de la neoplasia, restringiendo la maduracin y
proliferacin de clulas malignas, actuando sobre fases especficas del ciclo
celular y por ello son activas frente a clulas que se encuentran en proceso
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

4

de divisin. Este mecanismo hace que, a su vez, sean por s mismas
carcingenas, mutgenas y/o teratgenas.
Son un grupo heterogneo de sustancias de distinta naturaleza qumica, que
se utilizan de forma preferente aunque no exclusivamente como tratamiento
antineoplsico, bien solas o acompaada s de otro tipo de terapia.
4.2. Mutgeno: agente fsico o qumico que induce o incrementa mutaciones
genticas
Se entiende por mutacin: modificacin permanente en la cantidad o en la estructura
de material gentico de un organismo que produce un cambio de las caractersticas
del fenotipo de dicho organismo. Las alteraciones pueden afectar a un solo gen, a un
conjunto de genes o a un cromosoma entero.
4.3. Genotxico: Aquel agente, radiacin o sustancia qumica que produce una
ruptura en el ADN, pudiendo causar mutacin o cncer.

5. EFECTOS SOBRE LA SALUD
Las acciones txicas de estos medicamentos incluyen:
Teratgena.
Citosttica.
Mutgena.
Cardiotxica.
Hepatotxica.
Hemorrgica.
Irritante de piel y mucosas.
Hematolgica.
Esto no quiere decir que todos produzcan estas reacciones, sino que unos producen
unas y otros producen otras, pudiendo algunos tener varios de los efectos
mencionados.
5.1. Aspectos a considerar desde el punto de vista de seguridad del paciente
Asepsia de la preparacin.
Calidad galnica (estabilidad, compatibilidad).
Prevencin de errores de medicacin.
Tcnica de administracin (prevencin y tratamiento de la extravasacin).
5.2. Aspectos a considerar desde el punto devista de seguridad de los
manipuladores
Vas de entrada: Los medicamentos citostticos presentes en el ambiente pueden
ser incorporados al organismo por:
Inhalacin del polvo o aerosoles, e incluso de los vapores generados a
temperatura ambiente.
Penetracin a travs de la piel o mucosas.
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

5

Los cosmticos dificultan la eliminacin y pueden dar lugar a exposicin
continuada.

Factores del riesgo: La magnitud del riesgo depende de:
La toxicidad inherente de cada citosttico.
Tradicionalmente se han considerado ms peligrosos los agentes alquilantes. Los
antimetabolitos, por ejemplo, no son mutagnicos en el test de Ames, aunque este
hecho no garantiza su inocuidad. En todo caso, ste es un factor sobre el que no se
puede actuar ya que viene condicionado por la prescripcin mdica.
El nivel de exposicin, que se relaciona con:
La carga de trabajo.
Las condiciones de manipulacin.
Proteccin ambiental.
Material de proteccin.
Tcnica de manipulacin. Implica procedimientos, adiestramiento y evaluacin
peridica.
El tiempo de exposicin. Es aconsejable aplicar sistemas de rotacin entre el
personal adiestrado.
La fase del proceso. Hay mayor riesgo en la preparacin y los derrames
accidentales, aunque las medidas de proteccin deben incluir todas las fases del
proceso.


6. PROCEDIMIENTO DE RECEPCIN Y ALMACENAMIENTO


6.1. Recepcin

Se establecer algn sistema para que el personal que est realizando la recepcin de
un pedido sepa si ste incluya citostticos. Por ejemplo se puede hacer constar en la
nota de pedido interna.
En la recepcin de un pedido que contiene citostticos:
Se utilizarn guantes para su manipulacin
Se proceder a dar la recepcin con la menor demora posible, ya que en el
caso de que se haya producido alguna rotura durante el transporte, el paquete
constituye una fuente de contaminacin ambiental.
Se ubicarn los citostticos en su lugar de hasta el mismo de forma que se
minimice el riesgo de rotura.
En el caso de detectarse algn recipiente roto o humedecido, se aplicar el
procedimiento de tratamiento de derrames. Es aconsejable que se disponga de
un equipo de tratamiento de derrames en la zona de recepcin.
Se debe exigir al laboratorio fabricante que el contenedor de transporte de los
citostaticos sea fuerte y fcilmente identificable, para minimizar los daos en
caso de accidente.
Igualmente, el contenedor debe indicar la naturaleza de su contenido citotxico
e incorporar instrucciones sobre precauciones y medidas a adoptar en caso de
accidente.

6.2. Almacenamiento

Se aconseja que los citostticos se almacenen en un rea especfica y
debidamente identificada.
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

6

Con el fin de evitar roturas, se recomienda que estn situados en una zona de
poco movimiento y que las instalaciones estn diseadas para evitar las
roturas por cada. Los nuevos materiales de envasado como el
propileno(resistente a la rotura y de menor peso) incrementan la seguridad del
almacenamiento.
En el caso especial de aquellos citostticos que presentan gran semejanza en
la denominacin, envase o etiquetado, se estudiarn medidas especiales para
evitar el intercambio accidental. Por ejemplo no se almacenarn en posiciones
adyacentes dela balda, se considerar este criterio al seleccionar el proveedor,
se aadirn seales de alerta en la hoja de trabajo, etc. Algunos alcaloides de
la vinca, y las antraciclinas,entre otros, constituyen grupos de riesgo.
Algunos citostticos son fotosensibles y deben almacenarse protegidos de la
luz.
En el caso de citostticos termolbiles se almacenarn en cmaras frigorficas
que dispondrn de un sistema de control de temperaturas. Ante el aumento del
nmero de medicamentos de estas caractersticas y del elevado costo de
muchos de ellos se hace necesario que estas cmaras dispongan de sistemas
de alarma que se activen cuando se salen del rango de temperatura
establecido, as como de registro continuo de la misma, o al menos de registro
de temperaturas mximas y mnimas.

7. PROCEDIMIENTO DE VALIDACIN

7.1. Validacin farmacutica

El proceso de validacin tiene importancia desde el punto de vista de seguridad del
paciente.
Se realiza a partir de la prescripcin mdica, que deber incluir toda la informacin
necesaria para llevar a cabo el proceso de validacin. Implica que un farmacutico
experimentado lleve a cabo una comprobacin rigurosa de los datos que aparecen en
la orden mdica a partir de la documentacin existente en el

Servicio de Farmacia e incluye las siguientes acciones:

Recalcular la superficie corporal, dosis y reducciones.
Comprobar la coincidencia de la prescripcin con el correspondiente protocolo
aprobado.
Revisar el historial de quimioterapia del paciente, con objeto de verificar la
concordancia con ciclos anteriores, que no se hayan alcanzado las dosis
acumuladas mximas, etc...
Verificar que no se ha omitido la medicacin adyuvante (pauta antiemtica,
profilaxis antibitica, etc.) y que sta es apropiada para el tratamiento concreto.
Verificar la compatibilidad y estabilidad de las condiciones en que se
administrar cada medicamento.



7.2. Hoja de trabajo

La hoja de trabajo debe ser individualizada para cada paciente e incluir toda la
informacin necesaria para la preparacin sin que el tcnico que la lleva a cabo tenga
que realizar clculos.
Para cada preparacin proporcionar:
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

7

Datos de identificacin del paciente.
Detalles de reconstitucin: disolvente y volumen a emplear.
Dosis y volumen calculado: se recomienda trabajar siempre con
concentraciones fijas. Este mtodo aumenta la seguridad cuando se
aprovechan viales parcialmente utilizados, permite chequear si la dosis de la
preparacin final es correcta a partir del volumen y facilita el clculo del
volumen en la hoja de trabajo. Se indicar asimismo el nmero de envases
(viales, ampollas,...) necesarios para preparar cada dosis.
Vehculo en el que debe aadirse cada frmaco, estabilidad y condiciones de
conservacin.
Precauciones o instrucciones especiales, si es que alguna preparacin lo
requiere. El volumen de reconstitucin merece una mencin especial. Es muy
importante analizar cada caso individualmente y seguir las instrucciones del
fabricante, con objeto de evitar errores de dosis basados en un clculo errneo
de la concentracin final.


7.3. Etiqueta

La informacin que debe suministrar ser lo ms completa posible e incluir datos
referentes a:
Identificacin y localizacin del paciente.
Contenido del preparado: vehculo, volumen, medicamento, dosis y volumen
quela contiene.
Detalles de administracin: fecha, hora, va, duracin y velocidad.
Detalles de conservacin.
Caducidad.
Otra informacin como precauciones especiales, etc...


8. PREPARACIN

Se puede definir el proceso de preparacin de citostticos como el proceso en el que
a partir del frmaco que se recibe en la Farmacia se obtiene la disolucin,
preparacin o mezcla de citostticos en las condiciones adecuadas para su
administracin al paciente. Es en este proceso donde se encuentran los mayores
riesgos de inhalacin del producto.

La preparacin o reconstitucin de medicamentos citostticos se realiza en el
Servicio de Farmacia del Hospital en cabinas de seguridad biolgica de flujo laminar
vertical clase II tipo B, con uso exclusivo para estos frmacos.

Es esencial la adopcin de tcnicas de trabajo adecuadas para la realizacin de
tareas de reconstitucin bajo cabina, ya que la efectividad de la misma en la
proteccin del personal que la maneja depende en gran medida de un uso apropiado
de la cabina por parte de los trabajadores.
La preparacin debe realizarse conforme al protocolo establecido a tal efecto por el
Servicio de Farmacia, exclusivamente por personal cualificado y teniendo en cuenta
la forma farmacutica con la que se presenta el citosttico.

En la preparacin de citostticos se proteger el medicamento, el ambiente y el
operador.

GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

8

Descripcin del rea de preparacin

Es una zona aislada fsicamente del resto del Servicio en la que no se realicen otras
operaciones.

Sin recirculacin de aire ambiental o climatizado.
Separada y con presin negativa.
Dotada con cabina/s de seguridad biolgica.
Acceso limitado nicamente al personal autorizado.
El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrer.
Se limpiar con una fregona de uso exclusivo y producto de limpieza
especificado en los procedimientos de limpieza del centro.

Consta de dos locales, conectados entre s por una zona de paso. La
distribucin de estos elementos es la siguiente:

















1. Antesala: destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material

2. Zona de paso: de transferencia de materiales y personas, que acta de
barrera frente a la contaminacin. En la zona de paso, el personal debe
colocarse el material de proteccin cuando vaya a entrar en la zona de
preparacin y retirrselo cuando circule hacia la antesala. Se recomienda
disponer de mecanismos que impidan la apertura simultnea de las 2 puertas
de la zona de paso.

3. Sala de preparacin: dotada con cabina de seguridad biolgica
Si tiene la consideracin de zona limpia es necesario que el aire de
impulsin pase a travs de un filtro HEPA (filtros para partculas de alta
eficacia). La circulacin del aire deber ser desde la zona de exigencia de
limpieza ms elevada a la zona de menor exigencia y para ello habr una
diferencia de presin entre salas de diferente clasificacin, con las puertas
cerradas.





GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

9

Preparacin del trabajador

El operador se lavar las manos y uas con un jabn antisptico y un cepillo antes y
despus de manipular el medicamento. No debe llevar joyas ni cosmticos y no debe
fumar, comer, beber ni mascar chicle.

Los equipos de proteccin individual necesarios en la preparacin de medicamentos
en cabina que garanticen tanto el trabajo en zona limpia y la esterilidad del preparado
como la seguridad y salud del trabajador son:

Gorro
Bata desechable impermeable, cerrada por delante y con puos ajustables.
Guantes de ltex sin polvo estriles desechables sin polvo (doble guante). Se
recomienda que stos se cambien cada 30 minutos y siempre que exista rotura
o contaminacin. Los guantes se colocarn uno por debajo del puo de la bata
y el otro por encima, cubriendo el puo.
Los guantes se deben ajustar de tal forma que no quede espacio sin cubrir
entre los puos de la bata y el guante.
Mascarilla autofiltrante FFP3 (las mascarillas quirrgicas no ofrecen
proteccin respiratoria frente a aerosoles citostticos.)


Sistemtica de preparacin

Considerando las distintas etapas del circuito, la de la preparacin es la que conlleva
un mayor riesgo para el manipulador. Sin embargo, es importante considerar tambin
la seguridad del paciente, ya que los potenciales errores que pueden verificarse en
esta fase del circuito, tales como preparacin de un medicamento diferente al
prescrito, error de etiquetado final, etc... Son difcilmente detectados en fases
posteriores del circuito, por lo que es necesario hacer hincapi en la seguridad del
proceso y los controles intermedios.
Las distintas fases que debemos consideraren este proceso son:
1) Se realizar un lavado cuidadoso de manos con jabn germicida (en la presala),
antes dela colocacin de los guantes y de la bata (en la zona de paso)

2) Preparacin de la CBS:
Limpieza con alcohol de 70.
Colocacin de un pao estril absorbente e impermeable. No se utilizar si la
superficie de la CBS es perforada.

3) Es preferible que la preparacin se lleve a cabo por paciente, y no por conjuntos del
mismo medicamento que se administrarn a diversos pacientes, ya que en este ltimo
caso es ms fcil que se produzca un intercambio accidental de dosis.

4) Se recomienda que se utilicen los envases precisos para atender la dosis a
preparar, en lugar de las presentaciones multidosis, salvo que pueda ejercerse un
control riguroso del volumen antes dela dilucin en el vehculo, as como del volumen
final de las jeringas, o bien cuando se hayan implantado otros sistemas de seguridad
como por ejemplo el control por pesada del producto final.

5) Se recomienda que la medicacin necesaria para preparar el tratamiento de cada
paciente se introduzca en bandejas independientes, siendo stas cargadas por una
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

10

persona diferente a la que lleva a cabo la preparacin, de manera que se garantice un
doble chequeo.

6) Tanto para la carga de la bandeja como para el proceso de preparacin, el personal
ejecutar las instrucciones reflejadas en la hoja de trabajo, generada como
consecuencia del proceso de validacin farmacutica.

7) La hoja de trabajo se conservar como documento que registra cmo se realiz la
preparacin.

8) Se retirar el cartonaje exterior de los citostticos antes de introducirlos en las
bandejas. Se evitar que la colocacin de las bandejas en el interior de la CBS altere o
interrumpa el flujo laminar.

9) Las manipulaciones se realizarn a cierta distancia de la superficie de trabajo (5-10
cm) y en la zona central de la CBS, nunca en la zona cercana a los bordes. Se
mantendrn libres en todo momento las rejillas de ventilacin de la CBS.

10) Material:
Utilizar preferentemente jeringas y equipos con conexin.
La eleccin del calibre de la aguja se har valorando las posibles
ventajas e inconvenientes de los calibres gruesos: disminuyen el riesgo
de sobrepresiones en el cuerpo de la jeringa pero facilitan el goteo del
medicamento por el agujero del caucho del vial.
Seleccionar el tamao de jeringa adecuado de forma que no se utilice ms
delas 3/4 partes de su volumen.

11) En el interior de la CBS existir un contenedor para el material contaminado.

12) La colocacin del equipo de administracin, en las perfusiones I.V. o la eliminacin
de burbujas de aire debe realizarse antes de adicionar el citosttico a la solucin I.V.

13) Antes de proceder a la dispensacin del preparado hay que prestar atencin al
adecuado etiquetado del mismo.

14) Una vez finalizada la sesin de trabajo se proceder a la limpieza.


9. NORMAS EN EL REA DE TRABAJO

La preparacin de citostticos se realiza en una Cabina de Seguridad Biolgica
(CSB) de clase II tipo B1 (recircula el 30% del aire circulante y expulsa el 70% al
exterior).

Normas general:

Cuando se trabaja con CSB se deben evitar las corrientes de aire y los
movimientos bruscos en las reas de preparacin que puedan provocar
turbulencias y alterar el flujo laminar de la cabina. Por este motivo, es
imprescindible disponer de un emplazamiento adecuado para la CSB, con el fin
de evitar turbulencias de aire en el frente de las mismas y por ello deber
evitarse su localizacin en:
Zonas de paso de personal
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

11

Zonas de influencia de sistemas de renovacin-acondicionamiento de
aire
Zonas prximas a puertas y/o ventanas
El personal manipulador debe conocer las caractersticas de la cabina, su
forma de uso y sus limitaciones. Se seguirn las normas de higiene
habitualmente establecidas en reas de trabajo estriles (ausencia de joyas,
prohibicin de comer, beber, uso de cosmticos).
Conectar la CSB y seguido retirar la tapa. La CSB y la luz ultravioleta (UV) se
conectan 15-20 minutos antes de cada sesin de trabajo; durante ese tiempo
no se debe trabajar en la zona. La luz UV se desconecta antes de introducir el
material.
En el caso de desconectarse accidentalmente, se esperar al menos entre 20 y
30 minutos desde su reinicio antes de realizar en ella cualquier manipulacin.
Al comenzar la jornada de trabajo se desinfecta con alcohol de 70. Se limpiar
cuidadosamente todo el material necesario para el trabajo con solucin
antisptica (alcohol 70) antes de su introduccin en la cabina.
La superficie de trabajo se cubrir con un pao estril, por la parte de arriba
absorbente y por abajo plastificado para recoger los posibles vertidos
accidentales que pudieran producirse. El pao se cambiar despus de cada
sesin de trabajo o cuando se produzca un derrame.
Dentro de la cabina solamente puede estar el material necesario para la
manipulacin y elaboracin de citostticos.
Todo el material estar dentro de la cabina antes de empezar el trabajo y se
esperarn de 2 a 3 minutos para restablecer las condiciones de flujo.
No ha de bloquearse la entrada o salida de aire con papel u objetos.
No han de colocarse objetos en la parte superior de la cabina.
Se recomienda no trabajar ni colocar objetos a menos de 8 cm. de los laterales
y a 10 cm. del frente de la cabina.
Los productos a manipular deben guardar una distancia entre ellos con objeto
de mantener una corriente de flujo relativa, colocndose en el centro los
estriles y los no estriles en la parte ms externa.
Los movimientos de los brazos del operador, dentro y fuera de la cabina, deben
ser mnimos y suaves para mantener la integridad de la presin negativa frente
al operador.
La cabina se limpia diariamente al finalizar el trabajo con agua y jabn;
despus se desinfecta con alcohol de 70 con una gasa estril. En la rejilla del
filtro HEPA no se debe aplicar jabn ya que se pueden obstruir los poros e
impedir la salida del aire estril.
La CSB se desconecta 30 minutos despus de finalizar el trabajo. Primero se
pone la tapa y despus se desconecta.

Normas de limpieza y desinfeccin de la CSB

El ventilador de la cabina estar funcionando
Se deben utilizar tejidos estriles de un solo uso, que no cedan partculas ni
fibras, ligeramente humedecidos con solucin desinfectante (alcohol 70).
Se efectuar una limpieza con agua jabonosa y seguidamente se aplicar un
desinfectante (alcohol 70)
Para efectuar la limpieza no se debe verter agua ni otros lquidos directamente
en la zona de trabajo, sino limpiar con la ayuda de trapos hmedos. Con una
gasa estril y guantes se realizar el arrastre siguiendo el sentido del flujo del
aire y desde las reas de menor a mayor contaminacin.
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

12

Primeramente, las paredes laterales de arriba hacia abajo y posteriormente la
superficie de trabajo desde el fondo al exterior.
La limpieza y desinfeccin deber realizarse en los siguientes casos:
Antes de comenzar cualquier trabajo en la cabina,
Una vez finalizado el trabajo en la cabina,
Siempre que cambie el programa de trabajo,
En caso de producirse derrames,
Antes de realizar un test de control mecnico o biolgico en la zona de trabajo


10. TRANSPORTE Y DISTRIBUCION

El transporte se debe realizar de forma que se eviten roturas o derrames y para ello
se dispone de unas cestas especiales.

Cada preparacin finalizada va perfectamente etiquetada y agrupada en una bolsa por
paciente. La etiqueta contiene la leyenda atencin, contiene quimioterapia. Las
condiciones que debe reunir esta bolsa son:
Posibilidad de contener los derrames que se produzcan desde el envase
primario.
Perfecta identificacin de la preparacin. La etiqueta debe contener
informacin bsica acerca de la identificacin del paciente, contenido (solucin
intravenosa, medicamento, dosis), preparacin (fecha y hora), condiciones de
conservacin y caducidad, y administracin (fecha, va, duracin).

El transporte desde el Servicio de Farmacia al lugar de Administracin se realizar
directamente sin detenerse en otros servicios ni realizar tareas adyacentes y se llevar
a cabo a travs de un circuito independiente. Cuanto menor sea el recorrido de los
preparados, menores son los riesgos de errores y de incidentes. No deben
transportarse junto con otros materiales o medicamentos no relacionados.

No se emplearn sistemas mecnicos de transporte tipo tubos neumticos.

El personal encargado del transporte deber conocer el procedimiento de actuacin en
caso de derrames y la localizacin del kit de derrames ms prximo.

En caso de que algn medicamento no se administre, se devolver a Farmacia por el
mismo procedimiento y en el mismo envase que se entreg en el lugar de
administracin.


11. ADMINISTRACION AL PACIENTE

La administracin de citostticos requiere personal adiestrado en su manejo para
evitar riesgos innecesarios. Dicho personal debe conocer el tipo de productos que
manipula, principalmente sus propiedades y caractersticas de estabilidad y toxicidad,
y debe considerar durante el procedimiento de administracin aspectos relacionados
con: la proteccin ambiental, la proteccin personal del trabajador y la seguridad del
paciente.
Se debern cumplir las normas de seguridad de administracin de quimioterapia.



GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

13

a) Administracin Quimioterapia Intravenosa

Cuando se utiliza la va intravenosa, uno de los aspectos relevantes es la prevencin
de la extravasacin de agentes vesicantes o irritantes, debido a las graves
consecuencias que puede ocasionar al paciente.

El riesgo de exposicin durante el proceso de administracin se origina principalmente
cuando el frmaco contamina el medio ambiente, como resultado de una sobrepresin,
en los procesos de conexin o desconexin de frmacos o como resultado de un
derrame.

Antes de la administracin

Se debe evaluar si el rgimen contiene o no vesicantes, el nmero de ciclos
previsto, la forma de administracin (bolus, infusin corta, infusin continua),
las condiciones del paciente y la disponibilidad y calidad del acceso venoso. En
ocasiones, antes del inicio del tratamiento, se precisa la colocacin de un
catter venoso central como PICC (catter venoso central de insercin
perifrica) o reservorio.
Estar disponible y revisado el botiqun de extravasacin (ver botiqun
extravasacin).
Estarn tambin disponibles bolsas con hielo y calor.

rea de trabajo

Se recomienda disponer de superficies estables y adecuadas en la zona de
trabajo para depositar la medicacin y el material necesario de cada paciente.
No se debe emplear la cabecera de la cama del paciente como zona de
trabajo.
No se permitir comer, beber, masticar chicle ni almacenar alimentos.
Se debe disponer de un KIT de derrames en el rea o zona de administracin

Preparacin del trabajador que administra y/o manipula los frmacos
Guantes
-Doble guante de ltex sin polvo o guante de nitrilo adecuado si es una
manipulacin continuada, guantes de ltex sin polvo nico si es una
manipulacin espordica.
-Se cambiarn cada media hora e inmediatamente cada vez que se
produzca deterioro o contaminacin de los mismos.
-En caso de empleo de doble par de guantes, los guantes se colocarn uno
por debajo del puo de la bata y el otro por encima. Si el par de guantes es
nico, se colocar cubriendo el puo.

Bata
-En caso de riesgo de salpicadura, bata con puos elsticos o cerrados, de
baja permeabilidad y abrochados por detrs.
-Si se utiliza la bata de trabajo habitual, sta deber ser cambiada siempre
que se manche o contamine y en cualquier caso cada da.


Lavado de manos con agua y jabn.
Colocacin los guantes.

GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

14


Inicio de la administracin:

El equipo a conectar en el recipiente del citosttico estar siempre purgado con
suero limpio evitando cualquier tipo de derrame tras la conexin.
Colocar debajo del rea en la que se decida coger la va un pao absorbente
plastificado por el reverso de forma que en el caso de que se produjese un
derrame pudiera recogerse.
En las infusiones perifricas de quimioterapia, se debe utilizar una va venosa
de reciente acceso, la vena seleccionada debe ser grande e intacta,
comprobando que existe un adecuado retorno sanguneo antes de iniciar la
infusin.
El lugar de infusin preferente es el antebrazo (antebraquial baslica, ceflica, y
mediana), menos recomendable es el dorso de la mano, y evitar especialmente
las muecas y las fosas antecubital.
Se deben evitar los lugares con esclerosis, trombosis o con cicatrices, al igual
que los miembros con problemas de circulacin.
La permeabilidad de la va intravenosa debe ser verificada inmediatamente
antes de la infusin del frmaco, comprobando el retorno sanguneo y
realizando un lavado con 5 a 10 mL de solucin salina isotnica o dextrosa al 5
por ciento.
Verificar para evitar errores los datos del paciente y del tratamiento
Los sistemas cerrados estn diseados para evitar la puncin en la bolsa que
contiene quimioterapia, pero si por alguna circunstancia excepcional esto fuera
necesario, se debe trabajar preferentemente a la altura del codo cuando se
puncione una bolsa, para evitar la contaminacin e inhalacin de partculas que
se pudieran desprender en la operacin, y colocar una gasa humedecida en
alcohol de 70 o en algn otro antisptico, alrededor de la boca de conexin
para recoger la solucin que pudiera verterse.
Debe tenerse en cuenta los efectos secundarios de cada tratamiento, y los
cuidados antes, durante y posterior a la administracin.

Precauciones durante la administracin.

Los agentes vesicantes o irritantes, convenientemente diluidos, se deben
infundir junto con suero salino isotnico o dextrosa 5% en Y.
Durante la infusin, se debe vigilar estrechamente la aparicin de dolor (a
menudo descrito como quemaduras de leve a grave irradiado a lo largo de la
vena), e inspeccionar la aparicin de eritema o inflamacin.

Se debe dar instrucciones al paciente para que avise al mnimo sntoma.
En caso de sospecha de extravasacin seguir el protocolo.
Utilizar siempre que sea posible equipos de bioseguridad
Si hubiera que desconectar el equipo temporalmente, tapar las conexiones
para evitar derrames o dispersin del producto al ambiente.
Evitar dispersar el producto a travs de los guantes contaminados en
superficies de trabajo, puertas, etc


Finalizacin de la administracin

Dejar pasar al menos 50 ml de suero limpio para lavar la va.
GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

15

Invertir sin desconectar todo el sistema y bolsas de quimioterapia en la bolsa
de eliminacin.
Despus retirar el catter y aplicar presin varios minutos
Desechar todo el material en su conjunto, sin extraer los sistemas de
infusin de los frascos o bolsas, en el contenedor azul de citostticos. Todo
el material contaminado durante el proceso de aplicacin (gasas, algodones,
paos, etc.) se tratar como residuo.
Desechar el equipo de proteccin individual empleado en el contenedor azul
para citostticos.
En Atencin Primaria y respecto a la retirada de infusores, recordar la
necesidad de desechar todo el equipo infusor en conjunto y la aguja de
reservorio en el contenedor azul de citostticos.



12. PREVENCION Y TRATAMIENTO DE EXTRAVASACIONES

La extravasacin es la fuga de quimioterapia en el espacio extravascular, bien por fuga
de un vaso o por infiltracin directa.
La extravasacin de un frmaco vesicante tiene el potencial de producir una necrosis
con una lesin grave y duradera, puede llegar a producir una prdida de la piel y de
estructuras subyacentes. Las cicatrices y secuelas pueden ser especialmente graves
si se afectan estructuras nerviosas, tendones y articulaciones.
Irritantes versus vesicantes
Los frmacos citotxicos se clasifican como sustancias irritantes o vesicantes en
base a su potencial de toxicidad local.
Un medicamento irritante causa una reaccin inflamatoria, con dolor, ardor, opresin,
y flebitis en el sitio de insercin de la aguja o a lo largo de la vena. Los sntomas son
generalmente de corta duracin, y no hay secuelas a largo plazo.
Las antraciclinas son las drogas vesicantes ms importantes con capacidad para
producir lesiones por extravasacin. Otras drogas irritantes como oxaliplatino o
paclitaxel tambin pueden llegar a producir lesiones con necrosis si la cantidad
extravasada es grande.








El mejor tratamiento de la extravasacin es la
prevencin, para ello se requiere personal
entrenado y un procedimiento adecuado de
administracin de quimioterapia intravenosa.

GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

16

Manifestaciones de la extravasacin
Se sospecha que se ha producido una extravasacin cuando en la zona circundante al
punto de acceso intravenoso se observan, inicialmente, algunos de los siguientes
signos o sntomas:
-Dolor, prurito o quemazn, enrojecimiento o palidez de la piel, hinchazn o piel fra o
caliente.
-Puede ocurrir que el paciente no presente ningn sntoma inicialmente y que
aparezcan das o semanas despus.
-Otros indicios pueden ser el descenso de la velocidad de flujo de la infusin o la
ausencia de retorno venoso a travs de la cnula.
La existencia de una extravasacin, en algunos casos puede confundirse con ciertas
reacciones adversas propias de los citostticos (flebitis unida a dolor local y
vasoespasmo, reacciones de hipersensibilidad).
Actuacin ante una extravasacin
Cuando se sospecha la extravasacin de un frmaco irritante o vesicante se debe:

1. Detener inmediatamente la infusin
2. El catter no debe ser retirado inmediatamente. Se debe dejar para tratar de aspirar
con una jeringa desechable de 5 ml el lquido de la zona de extravasacin y para
facilitar la administracin de un antdoto en el rea de extravasacin. El resto del
equipo si se debe retirar.
3. Localizar el botiqun de extravasacin.
4. Avisar a mdico
5. Si est indicado administrar antdoto local (ver antdoto y tabla 2)
6. Si no se inyecta antdoto local, se puede retirar el catter despus de realizar
aspiraciones en el rea de la extravasacin y en tejidos circundantes.
7. Si se han formado vesculas, aspirar su contenido con aguja subcutnea.
8. Elevar la extremidad afectada.
9. No aplicar presin sobre la zona
10. Administracin de fro o calor segn el agente extravasado-
11. En caso de extravasacin de antraciclinas no liposomales administrar antdoto
intravenoso retirando antes la aplicacin de fro.
12. Valorar y documentar los signos y sntomas del paciente, la cantidad extravasada,
las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre las
13. Registrarlo en la historia clnica y en la hoja de registro de extravasaciones
14. Informar al paciente.
15. Tratar el dolor
16. Higiene del rea extravasada: medidas higinicas habituales con suavidad, si no
presenta necrosis.
17. Programar curas y seguimiento. A las 48 horas, a los 5, 7 y 14 das y despus
segn evolucin.
18. Reponer el botiqun de extravasacin




GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

17

Fro o Calor

Frio: Se recomienda la aplicacin tpica de hielo o compresas fras en la
extravasacin de los vesicantes o medicamentos irritantes, A EXCEPCION DE LOS
ALCALOIDES DE LA VINCA (vincristina, vinblastina, vinorelbina) y
epipodofilotoxinas como etopsido.

Se cree que el fro produce vasoconstriccin, disminuyendo as la propagacin de la
droga y el alcance de la lesin local. Las compresas fras tambin reducen la
inflamacin local y el dolor.

Calor: Est indicada en la extravasacin por alcaloides de la vinca y
epipodofilotoxinas. Se cree que la vasodilatacin localizada aumenta el flujo
sanguneo, mejorando as la eliminacin del frmaco.

El papel de calor versus fro con taxanos es menos claro:

Para las extravasaciones de paclitaxel, la mayora de las directrices sugieren la
aplicacin de hielo. Habitualmente los efectos a largo plazo son mnimos y por
lo general implican fibrosis leve alrededor del lugar de la extravasacin.
La toxicidad cutnea, incluyendo descamacin despus de una extravasacin
accidental, es ms frecuente con docetaxel que con paclitaxel, pero no se han
descrito graves secuelas a largo plazo.

Antdotos

Mecloretamina, bendamustina, dacarbazina, cisplatino y carboplatino: Inyeccin
local de tiosulfato de sodio: Para preparar una solucin de 1/6 M, mezclar 4 mL de
tiosulfato de sodio al 10% con 6 mL de agua estril para inyeccin. Inyectar 2 mL de
solucin por cada miligramo de mecloretamina que se sospeche que se ha
extravasado a travs de varias punciones (habitualmente se administran 5 ml)

Antraciclinas: Aplicacin tpica de dimetilsulfxido 99%.
Administracin sistmica de Dexrazoxano. Administrar por va intravenosa en una
vena alejada del lugar de la extravasacin (Por ejemplo, en el otro brazo). Infundir
1000 mg/m2 en las 6 horas de la extravasacin, 1.000 mg/m2 a las 24 horas, y 500
mg/m2 a las 48 horas. Dosis mxima 2.000
mg. Reducir un 50% la dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina <40 mL/min.
Infundir entre 1-2 horas. Hay que retirar el hielo 15 minutos antes y durante la
administracin, para que el dexrazoxano llegue adecuadamente al lugar de la lesin.

Mitomicina: DMSO 99% aplicacin tpica en el doble del rea de la extravasacin,
dejar al aire, cada 6 horas, hasta la resolucin.

Alcaloides de la vinca: paclitaxel, epipodofilotoxinas e ifosfamida-
Inyeccin local de hialuronidasa solucin 150 U/mL. La dosis habitual recomendada es
1 mL de solucin por cada mL de droga extravasada. Se puede administrar a travs
del catter, pero si este se ha eliminado, se inyecta por
va subcutnea en sentido horario en aproximadamente 6 punciones.



GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

18

Botiqun de extravasaciones

En todas las unidades de enfermera en las que se administran citostticos
habr un botiqun de extravasacin, preparado por el Servicio de Farmacia, en
unas cajas metlicas en las que se incluir la lista de dotacin y las normas a
seguir en caso de extravasacin.
Cuando se utilice alguno de los componentes, se solicitar al Servicio de
Farmacia su reposicin.

* Material:
- Jeringas desechables de 1, 2 y 5 ml
- Agudas I.V, I.M. y de insulina
- Solucin antisptica de clorhexidina alcohlica al 2%
- Gasas estriles

* Medicacin:

1. Antdotos de los citostticos
- Dimetilsulfxido 99% frasco de 50 ml
- Tiosulfato de sdio 10% amp.
- Hialuronidasa 150 U vial

2. Analgsicos/Anestsicos
- Metamizol ampolla de 2 gr.
- Lidocana amp 2%

13. TRATAMIENTO DE EXCRETAS
La manipulacin de excretas (bsicamente orina y heces) de los pacientes constituye tambin
una situacin de riesgo para los trabajadores. Dicho riesgo est en funcin de la semivida del
agente en el organismo (que puede depender de la va y modo de administracin) y de la va
principal de eliminacin. En general, se suele recomendar el empleo de ropa y equipos de
proteccin para su manipulacin durante un periodo mnimo de 48 horas, aunque puede
reducirse a 24 horas en algunos casos y ampliarse hasta a una semana en otros (Tabla 3).
Siempre se debe acudir a la informacin suministrada por el laboratorio fabricante del
citosttico.

En los casos de exploracin o contacto normal con el paciente, pero sin manipulacin ni
contacto con los medicamentos o con secreciones de pacientes, no ser necesaria proteccin
personal alguna.






GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

19

Recomendaciones para el contacto o manipulacin de excretas o secreciones del
paciente:

El personal deber ir protegido con guantes de ltex sin polvo, doble par y bata impermeable
con puos y atada atrs, que se desecharn despus de su uso o en caso de contaminacin.
Deber lavarse las manos despus de quitarse los guantes y tras contacto con excretas.
En caso de vertido libre, trasvase o manipulacin similar de excretas que pueda generar
aerosoles en el lugar de trabajo, deber utilizarse mascarilla FFP3.
Las excretas se eliminarn por el desage general, diluidas en gran cantidad de agua.
Cualquier otro material contaminado con excretas se desechar en el contenedor de residuos
citostticos.
Se indicar a los pacientes y/o familiares la necesidad de accionar varias veces la cisterna (3-
4 veces), siempre con la tapa del inodoro cerrada, cada vez que hagan uso de WC y la
conveniencia tambin de echar un chorrito de leja. Se recomienda que los nios y
embarazadas no utilicen el bao momentos despus de hacerlo el paciente (se facilitarn a las
pacientes y familiares instrucciones escritas en la hoja de recomendaciones).
El personal de limpieza se personar cada cierto tiempo en los aseos de la zona para accionar
la cisterna, asegurarse que la tapa de los inodoros est cerrada y echar un chorrito de leja.
En pacientes encamados, se avisar al personal (auxiliar) tras la miccin en bacina u otro
recipiente para la retirada inmediata del mismo.
Las bacinas, orinales y dems material reutilizable, se lavarn con abundante agua con jabn
dos veces y se descontaminarn con leja. El personal encargado de la limpieza de dicho
material emplear doble guante y bata desechable. Se recomienda realizar este lavado tras
cada uso.
En caso de vmito tirar la batea directamente al contenedor de residuos
citostticos o emplear bolsa de cierre hermtico especfica.
La lencera contaminada con excretas de pacientes tratados con citostticos deber
introducirse en una bolsa especial (de color azul) identificada con el distintivo de citosttico. A
esta bolsa se realizar un prelavado y posteriormente se lavar de nuevo con el resto de la
lencera del centro. El personal que manipule esta bolsa deber llevar guantes de ltex sin
polvo y bata impermeable.











GUIA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
18 de
marzo de
2014

20