Diagnstico evolutivo

electromiogrfico de las Plexopatas:

PBO y Traumticas
Dr. Gerardo Pastor Saura
Servicio de Rehabilitacin y Medicina Fsica
Hospital General Universitario de Alicante
Introduccin
Son lesiones traumticas nerviosas perifricas:
Raz o Tronco nervioso
gps
Epineuro
Perineuro
Endoneuro
Tronco
Fascculo
Axn
Introduccin
Lesiones cerradas agudas: PBO y casi todas
las traumticas.
Clnicamente: paresia/parlisis + alteraciones sensitivas.
EDX: neuroapraxia o axonotmesis.
Revisin quirrgica: neurotmesis.
Neuroapraxia
Axonotmesis
Neurotmesis
gps
Epineuro
Perineuro
Endoneuro
Tronco
Fascculo
Axn
Seddon
Introduccin
Lesiones cerradas: PBO y casi todas las traumticas.
Clnicamente: paresia/parlisis + alteraciones sensitivas.
EDX: 1 y 2
Microciruga: 3, 4 y 5
Sunderland
1- Prdida de la conduccin (Neuroapraxia de Seddon)
2- Prdida de la continuidad axonal (Axonotmesis de Seddon)
3- Prdida de la continuidad endoneural y axonal
4- Prdida de la continuidad perineural con disrupcin fascicular
5- Prdida de la continuidad del epineuro
Objetivos del EDX- 1 EMG
Determinar el grado de lesin (Seddon):
Neuroapraxia
Axonotmesis
Neurotmesis
Localizacin neuroanatmica de la lesin.
Cronologa evolutiva de la lesin.
Juicio pronstico.
Sugerir la valoracin por microciruga.
Mejor
pronstico
Peor pronstico
EMG: debe buscar el msculo denervado ms proximal
Cronologa evolutiva de la lesin
0
14-21 das 2-3 meses
EMG
0
5 das
meses
ENG
semanas
1 exploracin Sucesivas
Ausencia o del PA
PROPORCIONAL AL % DE
AXONES LESIONADOS
AXONOTMESIS
Reinervacin
Evolucin
del PA
Detectable 2
meses antes
de la aparicin
de signos
clnicos
PA normal en
la estimulacin
distal.
PUMs
ausentes
o
Cronologa evolutiva de la lesin
0
14-21 das 2-3 meses
EMG
0
5 das
meses, aos
ENG
semanas
1 exploracin Sucesivas
NEUROTMESIS
No hay signos
de
reinervacin
PA normal en
la estimulacin
distal.
No hay
PUMs
PA Ausente
Cronologa evolutiva de la lesin
0
Semanas-meses
EMG
0 ENG
Semanas-meses
1 exploracin Sucesivas
NEUROAPRAXIA
Reclutamiento
motor normal
PA normal en
estimulacin
proximal
14-21 das
PUMs o ausentes, sin
signos de denervacin
5 das
Estimulacin proximal: o ausencia de PA
Estimulacin distal: PA normal
NEUROAPRAXIA parcial:
entre el punto de Erb y la
axila.
*
Exploracin al mes de la
lesin
Estimulacin en el punto de Erb
del plexo braquial
Nervio supraescapular
y N. radial
Punto de Erb
Nervio axilar
N. Musculocutneo
ENG a las 1-2 semanas:
El grado de axonotmesis vs neuroapraxia se
puede conocer por:
la relacin entre el PA del lado lesionado respecto
al PA del lado sano (prdida estimada de axones).
y por el PA distal comparado con el PA proximal
(neuroapraxia).
Lado afecto Lado sano
PA proximal
PA distal
Punto de
lesin
Fuerza muscular
normal
(si se lesionan <60-
70% de los axones)
Disminucin del
nmero de PUMs
PUMs polifsicos de
amplitud y duracin
aumentada
PA de amplitud
normal
Recuperacin
progresiva de la
fuerza muscular
Disminucin del
nmero de PUMs
PUMs polifsicos
nacientes
PA de amplitud
disminuida o normal
Indicios de
contraccin muscular
Aumento de la fuerza
respecto a la inicial.
Disminucin del
nmero de PUMs
PUMs polifsicos de
amplitud aumentada
PA de amplitud
disminuida
Reducido
proporcionalmente a
la prdida axonal
Disminucin del
nmero de PUMs
PUMs de morfologa
normal
PA de amplitud
disminuida
Axn superviviente
Axn lesionado
Balance muscular
clnico
EMG ENG Territorio de unidad motora
Fibra muscular denervada Fibra muscular inervada Fibra muscular reinervada
Lesin aguda
(0-2 meses)
Reinervacin
colateral
sprouting
(2-6 meses)
Regeneracin
axonal
(2-6 meses)
Reinervacin
madura
(2-18 meses)
Cronologa de la reinervacin en una axonotmesis parcial
Ausente
Ausente
Presentes
Ausente
Conduccin
Amplitud

PUMs nacientes
PUMs
Conduccin
Normal
Ausente

Periodo de reinervacin (2-6 meses)

CN a travs del punto de lesin
CN distal al punto de lesin
Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
2 3 EMG y sucesivas
DESFAVORABLE FAVORABLE BUENO
PRONOSTICO
Ausente
Ausente
Presentes
Ausente
Ausente
Ausente
Presentes
Ausente o
Ausente
Normal
Ausentes
Ausente o
Periodo de denervacin (5- 21 das)
CN a travs del punto de lesin
CN distal al punto de lesin
Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
1 2 EMG
Ausente
Normal
Ausentes
Ausente
Ausente
Normal
Ausentes
Ausente o
Ausente
Normal
Ausentes
Ausente o
Periodo inicial postlesin (0-5 das)
CN a travs del punto de lesin
CN distal al punto de lesin
Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
1 EMG
Neurotmesis Axonotmesis Neuroapraxia Lesin
Evolucin Neurofisiolgica Respecto al Grado de Lesin
Triada de avulsin radicular
ENG sensitiva normal
Reaccin a la histamina normal
EMG + en musculatura paraespinal
PES ausente
EMG + en musculatura de la raz
lesionada
Triada de avulsin radicular
ENG sensitiva normal:
En el axn sensitivo no hay degeneracin
walleriana.
EMG + en musculatura paraespinal y en
msculatura esqueltica del ms:
Se lesiona el axn motor de los ramos
posterior y anterior del nervio raqudeo, con
degeneracin walleriana.
PES ausente:
Porque hay un bloqueo hacia el SNC entre el
ganglio sensitivo y la mdula.
Objetivo del EDX- 2 EMG:
orientacin del tratamiento
Neuroapraxia
Axonotmesis parcial
Axonotmesis severa
Neurotmesis
Avulsin radicular
Papel de la EMG en la planificacin
quirrgica: Por qu urge operar?
La regeneracin nerviosa, desde el punto de reparacin, debe
alcanzar el msculo antes de que en este se produzcan
alteraciones irreversibles
- entre 12-18 meses de la lesin
La regeneracin axonal se produce aproximadamente a 2.54
cm/mes (1 pulgada/mes).
Los 2 factores que ms influyen en la regeneracin nerviosa son
la edad y la distancia desde el punto de lesin.
Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965.
Verd E, Ceballos D, Vilches JJ, Navarro X. Influence of aging on peripheral nerve function and regeneration. J Peripher Nerv
Syst. 2000 Dec;5(4):191-208.
Lmite potencial de regeneracin nerviosa.
Edad - Distancia
8 meses 13 aos 51 aos
8
12
21
29
11
16
26
34
3
5
8,5
12
A
A
A
B
B
B
C
C
C
A B C
0 3 meses 6 meses
18 15 12 Potencial de regeneracin
(pulgadas)
Meses desde la lesin
Dilema
Si la regeneracin no se va a producir,
urge la reparacin quirrgica.
Si se interviene una lesin con potencial
de regeneracin, se producir una
lesin ms grave.
PBO
Cmo se resuelve este dilema?
CIRUGA DEL PLEXO SI:
Gilbert A, Razaboni R, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery
in obstetrical palsy. Orthop Clin North Am. 1988 Jan;19(1):91-105.
Ausencia de funcin en el bceps braquial
al tercer mes.
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric
lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
EDX: axonotmesis grave sin signos de
reinervacin o avulsin radicular.
PBO
Smith NC, Rowan P, Benson LJ, Ezaki M, Carter PR. Neonatal brachial plexus palsy.
Outcome of absent biceps function at three months of age. J Bone Joint Surg Am. 2004
Oct;86-A(10):2163-70
170 pacientes con PBO
29 con ausencia de funcin en el bceps al 3 mes: 11 aos de
seguimiento.
22 sin IQ: 12 Mallet grado IV.
12 con lesin de C5-C6 sin IQ: 8 Mallet grado IV.
Mejor funcin en los que recuperan actividad en bceps entre el 3-
6 mes.
A menudo los pacientes con lesin de C5-C6 y ausencia de funcin
del bceps al tercer mes de edad, tienen una buena funcin en el
hombro a largo plazo, sin necesidad de ciruga del plexo.
EDX en la PBO:
Cundo explorar?
0
21 das 2-3 meses
1 exploracin Sucesivas: varias seriadas
48 horas
EMG
ENG
Pitt M, Vredeveld JW: The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the
newborn. Clinical Neurophysiology 116 (2005) 1756-1761.
McAbee GN, Ciervo C. Medical and legal issues related to brachial plexus injuries in neonates. J Am
Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):209-12.
Etiologa de la PBO: hay casos de lesin intratero?
Parto
Ciruga, o
RHB
EDX en PBO:
Planificacin de la exploracin
ENG de nervio mixto de ambos mmss:
Cubital
Mediano
Punto de estmulo: mueca (Electrodo monopolar percutneo)
Punto de registro: codo (electrodos de superficie)
Promediador
Frecuencia: 1 Hz.
Valora: % PA de nervio afecto/nervio lado sano.
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J
Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
EDX en PBO:
Planificacin de la exploracin
EMG de aguja del miembro afecto:
Deltoides (C5)
Biceps (C6)
Extensores del antebrazo (C7)
Flexores del antebrazo (C8)
Primer interseo dorsal (T1)
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J
Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
EDX en PBO:
Sistema de grados de lesin de Smith modificado
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
Axonotmesis muy grave
(Neurotmesis o avulsin)
Actividad espontnea +++
Unidades motoras nacientes
Reclutamiento muy pobre
Ausente o ocasionalmente
presente
C
Axonotmesis grave
(Neurotmesis)
Actividad espontnea ++
PUMs normales: pocos o ausentes
Reinervacin colateral
Ausente o <50% del lado
sano
B desfavorable
Axonotmesis
leve/moderada
Actividad espontnea +
PUMs normales + Reinervacin
colateral
Reclutamiento
Normal o >50% del lado
sano
B favorable
Neuroapraxia Actividad espontnea
PUMs normales
Reclutamiento
Normal A
Lesin EMG ENG (PA nervio mixto) Tipo
Sistema de grados de lesin de Smith:
Valor predictivo positivo y negativo.
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
129 PBO sin signos de mejora a los 3 meses.
VP+: Tipos B desfavorable y C predicen un pobre
resultado funcional.
VP-: Tipos A y B favorable predicen un buen
resultado funcional.
Resultado funcional valorado por las escalas:
Hombro: Mallet y Gilbert
Codo: Raimondi-Gilbert
Mueca: Raimondi
Sistema de grados de lesin de Smith:
Resultados por raz lesionada
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
100% 60% C7
98% 54% C6
81% 60% C5
VP-
Prediccin de buen
resultado funcional
Tipos A y B
favorable
VP+
Prediccin de mal
resultado funcional
Tipos B
desfavorable Y C
Raz
PBO: algunas preguntas
Cunto tiempo puede pasar hasta que
se resuelva una neuroapraxia?
En cuantas lesiones coexisten la
axonotmesis y la neuroapraxia?
La neuroapraxia, tarde o temprano se
recupera.
PBO: algunas preguntas
Puede el EDX determinar el grado de
neuroapraxia y de axonotmesis de un
nervio?
La respuesta es que SI.
En la PBO se necesita una metodologa
rigurosa y mucha experiencia.
2 preceptos mayores en la
ciruga de nervio perifrico:
Las lesiones incompletas evolucionan
mejor sin ciruga.
cuando no tenemos nada, algo de
funcin es mucho
Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965.
PBO: resumen prctico
1 exploracin: a las 3 semanas
2 exploracin: a los 2-3 meses.
Neuroapraxia: tratamiento conservador
Axonotmesis con signos de reinervacin: esperar y repetir
exploracin 4-5 mes.
Neurotmesis o Avulsin radicular ------- ciruga del plexo al 3 mes.
EDX al 4-5 mes desfavorable: ciruga del plexo al 6 mes.
EDX en lesiones traumticas
Traumatismos con lesin vascular y/o sea asociada:
Si precisan ciruga urgente:
Exploracin quirrgica inmediata del plexo.
EDX preoperatorio no tiene lugar.
EDX intraoperatorio: comprobar continuidad o no.
EDX postquirrgico: seguimiento de la reinervacin:
Reinervacin colateral: 3-6 meses.
Regeneracin axonal: 6-18 meses.
EDX en lesiones traumticas
Traumatismos cerrados sin lesin vascular:
Si no precisan ciruga urgente:
El planteamiento es idntico al de la PBO.
La reparacin del plexo, si est indicada, es ms
urgente que en la PBO.
EDX en lesiones traumticas cerradas
1 exploracin: a las 3 semanas
2 exploracin: a los 2-3 meses.
Neuroapraxia: tratamiento conservador
Axonotmesis con signos de reinervacin: esperar y repetir
exploracin 4-5 mes.
Neurotmesis o Avulsin radicular ------- ciruga del plexo al
3 mes.
EDX al 4-5 mes desfavorable: ciruga del plexo al
6 mes.

Batera de pruebas de EDX

EMG:
paravertebrales,
Romboides (C5)
serrato anterior,
infraespinoso,
deltoides,
bceps,
vasto medial del trceps (C7)
pronador redondo (C6)
cubital posterior (C8)
primer interseo dorsal (T1)
ENG:
CNS: radial (fascculo posterior), mediano (troncos medio e inferior y fascculo medial) y
cubital (tronco inferior y fascculo medial)
CNM: supraescapular, musculocutneo, cubital y mediano (debe incluir el punto de Erb)
PES:
Musculocutneo: tronco superior y fascculo lateral
(Alternativa: CNS nervio antebraquial cutneo externo)
gracias