REGISTRO DE AGUDEZA VISUAL

Direccin: 8669 Doral Blvd. Suite 3! Doral" #$ 3366" '.S.(.

)el*fono: +, +3!-, &&3%93-3" ext. 273
(pellidos Completos / de Certificacin +si tiene,
0om1res Completos / de 2em1res3a +si tiene,
4xamen de Certificacin: Por favor escri1a el cdi5o del sitio #ec6a del 4xamen de Certificacin
A todos los Candidatos:
4ste formulario de1e ser completado 7 ad8untado en todas las aplicaciones para Inspector de Soldadura +C(9I" C9I" C9I:C94 ^t/, e
Interpretador ;adio5r<fico +C;I,. ^ os candidatos a 4ducador de Soldadura Certificado +C94," no necesitan completar este formulario.
Este formulario debe ser comletado! fec"ado! firmado # sellado or el rofesional $ue e%aminara sus o&os, # el ori'inal
debe ad&untarse a la alicaci(n ara el e%amen) Los e%*menes de A'ude+a Visual # ,erceci(n del Color son obli'atorios)
IMPOR!"#$ #ste formulario de%e completarse y adjuntarse a su aplicaci&n' #n caso de no ser reci%ido durante los () d*as siguientes a la
presentaci&n del e+amen de certificaci&n, su hoja de respuestas no ser- calificada, no ha%r- compro%ante de sus resultados y su aplicaci&n
ser- invalidada y destruida' .i usted no presenta el original de este Registro de !gude/a 0isual, perder- todos los pagos reali/ados y
relacionados con el proceso de certificaci&n' 1o anterior rige para todas las aplicaciones de Renovaci&n, Re2e+amen y Re2certificaci&n'
Los e%*menes oculares # re'istros de a'ude+a -isual deben ser administrados or un Oftalm(lo'o! Ot(metra! .edico! Enfermera Certificada!
Asistente .edico Certificado o al'/n otro rofesional de la salud debidamente licenciado) Este formulario debe comletarse 0nte'ramente
# debe incluir: 1)2 la fec"a del e%amen ocular 3)2 la firma! sello # numero de licencia o re'istro del rofesional $ue ractico el e%amen
4)2 la informaci(n de contacto de la instituci(n "ositalaria! (tica o centro de salud o (tica donde se ractico el e%amen) El re'istro de
a'ude+a -isual tiene una -alide+ de siete 567 meses a artir de su fec"a de e%edici(n) El e%amen de a'ude+a -isual debe reali+arse dentro
de los 6 5siete7 meses anteriores a la resentaci(n del e%amen) Todos los candidatos deben arobar el e%amen de a'ude+a -isual! con o sin
correcci(n! comrobando una -isi(n adecuada a una distancia 8ae'er 83 ma#or o i'ual a 49):cm 5o 13 ul'adas7) Adicionalmente! todos los
candidatos deben resentar un e%amen de ,erceci(n de Color) Los resultados de ambos e%*menes deben documentarse en este formulario)
ESTA SECCIO; DE<E SER CO.,LETADA ,OR EL ,RO=ESIO;AL >UE AD.I;ISTRA EL E?A.E; DE AGUDEZA VISUAL @ ,ERCE,CIO; DEL COLOR
. Por favor verifi=ue la (5ude>a ?isual de este candidato se5@n las especificaciones Aae5er AB a una distancia ma7or o i5ual a 3!.- cm:
(por favor marque solo una opcion para cada ojo)
CD CS
SI re=uiere correccin de visin para leer Aae5er AB a una distancia cercana de 3!.- cm o ma7or.
0C re=uiere correccin de visin para leer Aae5er AB a una distancia cercana de 3!.- cm o ma7or.
Incapa> de leer Aae5er AB a una distancia cercana de 3!.- cm o ma7or aun con intento de correccin.
AAS
Use
Onl#
9
C
0D
B. Por favor verifi=ue la Percepcin del Color de este candidato:
(por favor marque solo una opcion para cada ojo)
CD CS
4l candidato 0C es daltnico
4l candidato 4S daltnico.
AAS
Use
Onl#
C
B
3. Informacion de Contacto de la Persona e institucin donde se practic el examen visual (por favor escriba claramente en letra de molde)
0om1re del Candidato #ec6a del examen visual
0om1re Completo del 4xaminador
Direccin del lu5ar del examen visual
Ciudad Cdi5o Postal
&. 0ivel profesional del examinador (Por favor marque solo una casilla)
Cftalmlo5o Cptmetra 2*dico
)el*fono
Pa3s
4nfermera Certificada (sistente 2dico Certificado
#irma del 4xaminador
;ecord de (5ude>a ?isual
0mero de $icencia o ;e5istro
?er.: Febrero 28"B!3
Sello de la Institucin o el
Profesional que practic el
examen visual