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Tipeo 1: Anatomofisiologia Vestibular Perifrica

Pregunta a modo de ejemplo:


Cuando una persona se sube a una montaa rusa que gira en todos los
sentidos. Cules de las siguientes vas realiza el trabajo de las respuestas del
cerebro?
1. La va vestbuloespinal lateral, estimula la contraccin de los msculos
extensores de las extremidades inferiores.
2. El fascculo longitudinal medial, permite el movimiento conjugado de los ojos
permitiendo ver un objeto en movimiento.
3. Utrculo y Sculo, que dan la informacin de la aceleracin lineal a travs de
la va talamocortical.
Respuesta: Todas correctas
El odo interno tiene una estructura sea que da un sostn y una estructura
membranosa que posee el tejido vivo, este se encuentra dentro de la
estructura sea. Este laberinto membranoso est relacionado con el vestbulo
(conformado por utrculo y sculo), los canales semicirculares (CSC) y la
cclea. Al estar estas estructuras comunicadas entre si, existen diversas
patologas que involucran alteraciones de la audicin (tal como Enfermedad de
Meniere) en conjunto con alteraciones vestibulares.
Sistema Vestibular
Los CSC se relacionan con las aceleraciones angulares (rotaciones)
EL utrculo y sculo se relacionan con las aceleraciones lineales (ej. Ascensor y
frenada de un auto).
Laberinto seo
En el laberinto seo estn marcados los espacios que corresponden a las
distintas partes del laberinto seo, por ejemplo, hay un espacio que
corresponde a la cclea, otro a los CSC, etc.
Este molde (laberinto seo) si ustedes lo pudieran partir, dibujado un espacio
donde va la cclea, un espacio donde va el vestbulo, los canales
semicirculares. Y este mismo laberinto seo lo vamos a separar en lo que es el
vestbulo (utrculo y sculo) que van dar el receso elptico para el utrculo y el
receso oval para el sculo (esto en el molde). Adems tenemos las reas
cribosas son las que llegan el cerebro, es decir para la inervacin, son unos
hoyos. Por otro lado, tenemos la cruz comn, la cual es una unin de dos
canales semicirculares, especficamente del superior con el posterior.
Molde: laberinto seo.
Cara: laberinto membranoso.
Adems en el laberinto seo encontraremos los canales semicirculares (en
cada odo) y en cada uno tiene estructura especulares, van a tener la cclea
adelante, el sculo, el utrculo y de ah los canales semicirculares que salen del
utrculo.
Estos tubos cilndricos (CSC) es como una manguerita de agua adentro donde
circula y gira el agua, agua que est contenida en este espacio seo. Estos
canales tienen esquinas libres o utriculares. Por ejemplo en el CSC horizontal
(lateral) tenemos dos aberturas, una utricular (que da al utrculo) y una ampular
porque termina en una ampolla. En el caso del CSC posterior (inferior) y
superior (anterior), tenemos una ampular y la cruz comn.
Este laberinto seo es la mayor traduccin que tenemos en anatoma de todo
esto, porque el escner lo nico que nos muestra es el hueso, entonces a
travs de la interpretacin de lo que pasa con el hueso, sabremos cual es ms
o menos la forma de lo que tiene que estar adentro de ese hueso

1. utrculo 2. Sculo 3. Conducto
semicircular lateral 4. conducto coclear
5. Canal endolinftico 6. Saco
endolinftico 7. Canal de Hensen
8.rampa timpnica 9. Rampa vestibular
10. Acueducto del vestbulo 11.
Acueducto del caracol 12. Estribo 13.
Ventana redonda.


Canal semicircular anterior o superior
Este canal est en relacin al utrculo hacia adelante y hacia arriba, con una
ubicacin en 45, por tanto el CSC anterior izquierdo con respecto al CSC
anterior derecho est a 90 (perpendicular). Las paredes de los CSC no sientan
nada, ya que los receptores de movimiento no estn en las paredes sino que
en las ampollas y la ampolla lo que te tiene que ver es que se mueva el agua
adentro. Orificio ampular, est anterior a la cara superior del vestbulo, y un
orificio no ampular, que est posteromedial de la bveda vestibular, esta
tambin es llamada Cruz comn.
y tiene una unin posterior que es la cruz comn que se junta con el canal
posterior inferior (superior e inferior, NO HORIZONTAL).
(Muestra y explica cortes del scanner)
El posterior o inferior es el que ms se debe saber, porque es el que tiene ms
patologa, sobretodo el vrtigo postural, est hacia atrs, por lo tanto forma un
ngulo de 90 en relacin al posterior del otro lado. (Explica como se ve en el
scanner, dice que se topa con el cuerpo del utrculo, cclea y parte del nervio)
tambin tiene un extremo ampular y uno utricular o cruz comn donde se junta
con el superior. La orientacin de los dos canales (superior y lateral) estn ms
lateral y superior en relacin al utrculo, en cambio esta est ms posterior y
medial. Es el canal que est ms posterior de los tres y esto indica el nombre
de la patologa del vrtigo postural donde se juntan unas piedrecitas o
canalicitiasis, como estamos habitualmente de pie quedan juntas en esta zona.
Lateral mirado desde arriba est horizontal, pero no est absolutamente
aplomado, es aerodinmico como auto de carrera, con la punta para arriba
con una inclinacin de 30 (explica como se ve en el scanner y sus segmentos
ampulares y utriculares y se ve que alcanza a aparecer el CSC posterior). Es el
nico que sus dos segmentos no forman la cruz comn.
Laberinto seo, explicacin de lmina: se ve el molde de la cara donde van
los canales, el sculo, el utrculo, la cclea, etc.
ZONA MEMBRANOSA
Dentro del laberinto seo no todo es membranoso, queda un espacio que es
por donde va a pasar la perilinfa (20%) y lo membranoso (80%). Y dentro de
esta ltima est la endolinfa. Pero no todo est suelto tiene trabculas que lo
mantienen en posicin fija. Lo blanco es el hueso, laberinto seo, lo de dentro
es lo membranoso y lo que est entremedio, que sera como las meninges del
cerebro est con perilinfa y lo que est dentro del tejido es la endolinfa. El
tejido separa el hueso, luego perilinfa, luego membrana y luego endolinfa
(desde fuera hacia dentro).
Los canales semicirculares que son estos anillos, que adentro tienen agua, que
es la endolinfa llegan hasta el utrculo, ya sea desde la cruz comn
directamente o a travs del extremo ampular y todo ello desemboca en el
utrculo. Por lo tanto, aquel que esta en una mejor ubicacin es el utrculo, ya
que esta al medio de todo. Luego del utrculo, se pasa hacia el sculo y
posteriormente se pasa a la cclea.
Aqu tienen muchos conceptos, pero en el fondo esto es el laberinto
membranoso y tambin tenemos fibras nerviosas, que son los vestibulares y el
coclear.
Otro concepto es lo que tiene relacin con la orientacin que existe, la cual es
en 30, especficamente en el horizontal.
Tambin hay un grafico, en el cual hay un ngulo de 45 hacia la derecha, seria
el canal anterior del lado derecho. Existe uno que corresponde al canal
posterior que es en 45 hacia la derecha y el anterior tambin (del lado
derecho), los cuales quedan paralelos.


Aqu tenemos dibujadas las membranas, donde dentro de ellas, donde esta lo
gris estara la endolinfa y donde esta lo blanco estara la perilinfa.
Tambin se pueden ver los receptores, porque como se deca anteriormente en
las paredes no se siente nada, por lo que nuestros rganos receptores son 5,
de los cuales hay uno en cada ampolla de cada canal semicircular, tambin hay
un receptor utricular y finalmente uno sacular. Es necesario destacar que no
son todos iguales, sino que son parecidos pero con modificaciones.
Es necesario que se fijen en la orientacin que tienen estos 2 receptores, que
corresponden al sculo y utrculo, en el cual se pueden ver los cilios y lo que se
encuentra hacia superior son las piedras que estn pegadas a ellos. Por lo
tanto el utrculo va a tener una orientacin en el plano horizontal.

Entre un canal de un lado y otro canal del mismo lado estn en 90
En el canal posterior del lado izquierdo esta en 90 en relacin al
anterior del lado izquierdo? Verdadero
En la posicin de pie en el plano horizontal de la tierra, el CSC lateral
esta en 30? Si, pero de apertura anterior.
Utrculo y sculo no estn ni paralelos ni en 90, sino que estn en 30, pero es
difcil estimarlo, porque en el centro de cada uno de estor rganos no son
rectos, que corresponde a la estriola. Adems en la prctica esto no tiene
aplicacin clnica.
El canal posterior del lado izquierdo esta en 90 al anterior del mismo lado,
entonces el posterior de este lado tiene la misma orientacin que el anterior del
otro lado, por lo que son paralelos y viceversa, el anterior del lado izquierdo
esta paralelo al posterior del lado derecho.
Pregunta:
En relacin al plano sagital, Qu ngulo tienen los canales
anteriores?45 para un lado y 45 para el otro lado.
En relacin al plano sagital, Qu ngulo tienen los canales posteriores?
Lo mismo, 45
CANALES SEMICIRCULARES
Como se vio anteriormente, en el laberinto membranoso, cada canal termina en
un extremo con una ampolla y en ella esta lo importante, que corresponde al
rgano receptor que es el que nos dar la informacin. As como la cclea tiene
clulas ciliadas, el aparato vestibular tiene clulas ciliadas y en general todos
los aparatos que sensan tienen cilios, pero lo fundamental es como se traduce
este estimulo dependiendo del estimulo que haya.
Los cilios son bien diferenciados, aunque un poco menos que los que
provienen de la cclea, pero tienen una estructura bastante parecida, por lo
que cuando se habla de los cilios del aparato del equilibrio, se termina
hablando de las mismas clulas que se vieron en la cclea, que corresponden
a las de tipo
Estos cilios son bien diferenciados, yo dira un poco menos que los de la
cclea, pero tienen una estructura bastante parecida entonces cuando uno
trata de hablar de los cilios del aparato del equilibrio termina hablando de las
mismas clulas que ustedes vieron en la cclea, las tipo I, tipo II, que tienen o
no aferencias que al final es lo mismo.
Tenemos esta prominencia que es la cresta ampular que va a tener en el
extremo los cilios y arriba de estos cilios va a tener esta gelatina que es la
cpula que es de alta densidad y por lo tanto realiza o es sometida a la
INERCIA? 42:40 de la endolinfa que est ac en los lados tiene una gran
resistencia, entonces cuando un lquido por decirlo as muy liquido se
encuentra con un lquido muy espeso como una gelatina cuajada el agua igual
pasa por los lados, pero esta gelatina est bastante adherida entonces hace
resistencia y por lo tanto va a hacer que todo esto sea como una vela de un
barco, entonces esto va a hacer que todo esto se incline hacia all, que va a
ser el flujo por donde va el lquido.
Aqu no hay piedras, estamos hablando de las crestas ampulares de los
canales semicirculares.
Los conductos semicirculares tienen estas clulas ciliadas que son de dos
tipos, que son las de botella y las alargadas que son iguales que las que van a
encontrar en la cclea o sea son diferenciaciones de la misma formacin, estas
estn menos estudiadas y la proporcin que hay de estas clulas es bastante
ms pareja, ustedes van a ver que en la cclea dependiendo de la zona donde
est la proporcin es de 80 a 20 ms o menos, ac en cambio es miti y mota es
60, 40.
Si ustedes se fijan en la tipo I (en botella) tienen su neurona aferente que en
genera liberan directamente esto, que en general no tiene vesculas, una
terminacin nerviosa aferente en forma de cliz pero sin vesculas. En cambio
la forma cilndrica tiene de los 2 tipos de terminaciones en forma directa pero
tampoco vesculas aferentes.



ESTO SI ES IMPORTANTE LO ANTERIOR ES PARA SABERLO NO MAS,
tiene que ver con la polarizacin de los cilios y aqu tienen que separar lo que
son el kinosilio con los estereocilios. El kinosilio es el que ms importa, porque
es el que la da la orientacin de la clula, porque cuando los estmulos van
hacia el kinosilio se estimula y cuando van en contra se inhiben o sea se van a
descargar ms o menos dependiendo para donde se incline.
En el caso del CSC lateral los kinosilios se ubican hacia el lado utricular,
entonces si vemos esta clula y toda las clulas estn igual con los pelitos
hacia all, suponiendo que este es el CSC lateral para donde queda el
utrculo?. La ampolla est pegada al utrculo y de ah sale el canal lateral.
En cambio en los CSC verticales que son os que tienen la cruz comn el
anterior y el posterior el kinosilio se ubica en el lado canalicular hacia donde
est el canalculo.
Cmo funciona esto? Por ejemplo, ustedes tienen un tiesto con agua,
entonces yo empiezo a dar vuelta este tiesto con agua. En este caso el tiesto
con agua va a ser nuestro tejido que est fijo. Cuando yo est girando hacia
all (ejemplo lado derecho) el agua va a estar girando hacia el mismo lado, lo
que hace es que va a estar girando de a poco y suponiendo que se gira el
tiesto todo el rato a la misma velocidad, al principio el agua ir ms lenta pero
una vez que ya est girando harto rato va a girar a la misma velocidad del
tiesto y las dos se movern a la misma velocidad.
Lo que sucede con esto es que en un comienzo el agua gira a menor velocidad
y despus a una mayor, provocando una diferencia entre el tiesto y el agua y
eso nos da una diferencia de una corriente del agua del tiesto endolinftica de
inercia. Como el agua estaba parada se queda pegada. Eso es la corriente
endolinftica de inercia.
Entonces en este caso tenemos nuestro tiesto y el agua inicialmente van hacia
el mismo lado pero va ms lento que el tiesto en este caso, entonces va a
generar una corriente hacia ese lado que va a estimular a estas ampollas
porque el agua ir empujndola hacia all.
Esto funciona tanto para las aceleraciones angulares como las lineales.
Aceleracin lineal: por ejemplo si yo estoy sentado en un auto y estoy
mirando hacia all y acelero. Pero no les pasa nada, porque se llega a la
misma velocidad que se mueve el cuerpo a la velocidad que se mueve el agua
que hacen que se suprimen estos cilios. Lo mismo pasa con la aceleracin
lineal horizontal y con la vertical.
Aceleracin angular: estos son los grados, partido por el tiempo (vean esta
situacin con un trompo). Se tira el trompo y da vueltas, entonces cuando da
una vuelta completa en 360 por 1 segundo va a andar ms lento,
supongamos. Por otro lado, si se demora en esa misma vuelta 1 minuto es
mucho ms lento. La aceleracin angular es la velocidad, el ngulo 90.
Volviendo a nuestro tiesto con agua, movimos esta cosa para all y esto se
movi, el agua tambin se movi, pero gener un retardo en esta agua que se
mova para all. Entonces en este lado las flechas estn as y el agua tambin
se movi hacia all, si muevo hacia un lado las dos aguas . Si yo giro la cabeza
hacia un lado por ejemplo al lado derecho, osea giro en sentido horario, sin
embargo el agua de los canales semicirculares hace resistencia hacia el lado
contrario, osea se mueve en sentido antihorario y va a provocar una
estimulacin y va a inclinar los cilios. Aqu tenemos la ampolla ubicada en el
lado utricular, porque es del canal semicircular horizontal, osea se va a inclinar
el quinocilio hacia el utrculo. En este caso, cuando giramos la cabeza hacia la
derecha, los quinocilios del CSC del odo derecho van inclinan hacia el
quinocilio, y en ese lado aumenta la descarga del nervio vestibular, y en los
CSC del otro odo se inclinan en la direccin contraria del quinocilio y
disminuye la descarga del nervio vestibular, osea lo va a inhibir. Y as es como
la persona sabe que est girando la cabeza hacia la derecha, obviamente
pasara todo lo contrario si gira la cabeza hacia la izquierda. Todo lo anterior
ocurre por un mecanismo de uniones entre los quinocilios, que cuando se
mueven estos tienen una serie de filamentos que los unen, y con esto abren los
canales de potasio y despolarizan, en cambio si es el movimiento contrario
nada de esto traccione y la despolarizacin ocurre. Esto ocurre
especficamente en la ampolla que tiene la dentro cresta ampular y ah estn
todas las clulas ciliadas con sus quinocilios.
Todo lo que se les est explicando es con el canal semicircular horizontal
porque es ms fcil de entender, pero en si es lo mismo, los quinocilios de un
lado se estimulan y los del otro lado se inhiben, pasa los mismos que en los
horizontales, pero aparte ah viene la complicacin de que es al revs, en el
sentido de que lo quinocilios no estn orientados hacia el utrculo si no que
estn orientados hacia el canalculo.
Canales semicirculares.
Los canales semicirculares responden a la aceleracin angular en el plano del
canal. Existe una parte que es ms gorda que es la ampolla y tienen esta
manguera que da la vuelta completa que mueve el agua, da un poco lo mismo
como este esto, porque lo nico que va a sensar es el movimiento as que tiene
que ver con el movimiento del agua dentro de este canal. Si la cresta ampular
estuviera colgando del techo dara lo mismo porque la creta ampular no tiene
piedras pegadas, no tiene nada que ver con la gravedad, solamente mide si el
agua pasa de un lugar a otro y la puede medir estando arriba, al lado, abajo,
donde sea porque no va a seguir movimientos en torno a la gravedad,
solamente sensa la velocidad con que pasa el agua de un lugar a otro
estimulando a mis clulas a que se giren de para ac o para all y eso lo va a
hacer estando arriba , abajo , en todos lados. Los canales semicirculares
responden a la aceleracin angular en el plano del canal y esto es importante
porque cuando estemos en clnica estudiando cada canal hay que poner al
paciente en posicin de ese canal y estimularlo y se van a estimular un par de
canales, como por ejemplo el anterior de un lado con el posterior del otro.
Tienen una disposicin ortogonal entre ellos, relacionndose en ngulos de 90
trabajando en pares:"
1.- los dos conductos horizontales, donde en un lado se inhibe, en el otro se
estimula (esto en fisiologa normal, porque en un laboratorio se pueden
activar ambos, pero en la normalidad si se activa un canal el otro se va a
inhibir)
2.- el conducto superior y el conducto posterior contralateral tiene la misma
orientacin.
3.- el conducto posterior y el superior contralateral trabajan juntos.
Cuando un canal se activa el otro se va a inhibir, en caso de que fuese vertical
la nica diferencia es que el quinocilio va a estar en una parte y en entre otro
caso va a estar ac (1: 18 con 35s) por lo que al realizar el movimiento este se
va a inhibir y este otro se va a estimular esa es la nica diferencia. Por lo que
es ms fcil explicarlo con el canal semicircular horizontal, ya que nos permite
entender lo que es el flujo, el cambio de velocidad de un flujo de inercia del
lquido que est adentro que es la endolinfa, o sea la endolinfa, por un tema de
facilidad de la aceleracin, por la inercia realiza un estmulo contrario al
movimiento de la cabeza
Flujos ampulpetos y ampulfugos
Las corrientes de agua son ampulipetas (van hacia la mpolla, el haca se
mueve hacia esa direccin) o son ampulifugos (van en direccin contraria). Si
el agua se mueve hacia la ampolla en el canal horizontal el quinocilio va a estar
hacia el lado de la ampolla por lo tanto lo va a estimular y las ampuligufas (que
se alejan de la ampolla) lo que va a hacer es inhibir a los horizontales. En los
canales verticales ocurre todo lo contrario porque el quinocilio est para el otro
lado, no est al lado de la ampolla si no que est al lado del canalculo, por lo
que las corrientes ampulifugas van a estimular. Por lo que si sabemos dnde
est el quinocilio si el agua lo mueve hacia un lado lo va a estimular si el agua
se mueve en contra entonces los ayuda (1 hr 22 minutos). Todo esto sirve
para sentir que est pasando y lo otro es por una serie de reflejos, pero al final
cuando ustedes tienen una actividad que aumenta en un lado y disminuye en el
otro esto produce la sensacin, rgano sensorial, o sea llega hasta la corteza
cerebral de que esta mareado, puede que a la persona guste esa sensacin y
si no les gusta van a activar otros reflejos como el vmito. La sensacin de
agrado se activa en la corteza, ahora existen una serie de reflejos aparte de la
sensacin y una de las fundamentales tienen que ver con mantener el equilibrio
y la otra que es coordinar a los ojos para que cuando algo va subiendo
compense y mire lo que quiero sin que en el fondo un ojo se mueva en la
direccin que quiero y el otro se quede pegado, mantener la visin de la
imagen nica, o sea si muevo la cabeza rpido y los ojos no compensan eso
vamos a tener la sensacin de visin doble.
Si los ojos no compensan eso ustedes van a tener la sensacin de visin
doble, distorsionada, en el ascensor tambin pasa lo mismo y cuando aceleran
tambin sucede lo mismo si se va mirando hacia el lado, el objeto como que se
qued, de hecho si hay algn problema, la gracia en el fondo es tener la
sensacin, compensar los desbalances en torno al equilibrio y lograr un
movimiento ocular para lograr una visin nica y estable. El quinocilio que es el
ms grande est ubicado hacia el utrculo en el canal horizontal y en los
verticales est orientado hacia el canalculo.
La visin lineal est orientada y dividida en el centro de la macula. En general
cuando busquen estriolas van a aparecer la estriola del utrculo, porque en
general es la que tiene ms funciones fisiolgicas, porque como es la horizontal
en general tiene que ver con la aceleraciones 7 de los planos en los que es
normal moverse, es normal correr, saltar, ir para adelante, No es muy normal
andar en ascensor, tirarse en cada libre, eso sera ms la funcin del sculo, la
mcula sacular. Entonces la mayora de los trabajos que van a ver estn
relacionados con estriolas que tiene que ver con utrculos. En la practica la
sacular los quinocilios estn alejados de la estriola y la parte ms gruesa de
todo lo que son los cristales es la sacular. Cuando el quinocilio se inclina hacia
el lado del quinocilio se va a estimular y si lo hace hacia el lado de los
estereocilios se va a inhibir. Siempre lo importante es ver la orientacin del
quinocilio. En el utrculo los quinocilios se ubican hacia la estriola y como les
deca hay una baja concentracin o capa de otolitos. La estriola no es una raya
recta, es una raya curva y en el utriculo es muy importante porque es muy
curva es casi como una herradura. El utriculo tiene una posicin que es
horizontal y el sculo una posicin que es vertical, en el fondo hay que pensar
que ambos sacos tienen una orientacin hacia el piso y la otra hacia la pared.
El fenmeno es el mismo, cuando est orientado al quinocilio se va a estimular,
cuando se orienta al lado contrario se va a despolarizar osea se va a inhibir.
Hay que pensar que todos los rganos sensoriales etsan siempre emitiendo
una cantidad de seales cuando estas se estimulan aumentan eso y cuando se
disminuye baja eso. Un estmulo normal no es 0.
Funcionamiento del utrculo y sculo.
Cmo funciona? Estamos en reposo y se estimulan de forma pareja, por
ambos lados a 80 y nos inclinamos, entonces el kinocilio est orientado hacia
all, por lo tanto est en contra, y de aqu va ac se van a inhibir y el otro lado
se estimula. La diferencia entre el utrculo y sculo, es que la zona central ms
gruesa en el sculo y ms delgado en el utrculo, en la zona del estrin. Los
kinocilios estn orientados hacia la estriola. Entonces estas se aqu se van
inhibir por que se hiperpolarizaron y mientras que las del otro lado, aumentan
su descarga porque entro el potasio y se estimularon.
Inclinaciones y desplazamientos lineales ceflicos determinan excitacin a un
lado de la estriola e inhibicin al otro lado
Funciones del Utrculo y sculo:
Canales semicirculares censan la aceleracin angular (la cabeza)
Utrculo y Sculo censan la aceleracin lineal
-Informacin sobre la posicin la cabeza en el espacio (Determinan la
posicin de la cabeza en el campo gravitacional terrestre)
- Movimientos de translacin (aceleracin lineal)
- Intervienen en los reflejos tnicos. (Generados por el utrculo y sculo
cuando hay movimientos verticales y horizontales).

Aqu existe un plano vertical de la estriola en donde va estar el sculo (mov.
Cefalo caudales) y un plano horizontal donde va estar el utrculo (mov.
Anteroposteriores y laterales).



Aqu estn los dos utrculos, del lado
izquierdo y derecho. Tenemos la estriola
en el centro y al otro lado igual. Entonces
las desde lado de la estriola estn
descargando a 80 y lo mismo ocurre en
lado contrario, en posicin de reposo para
ellos pero se me ocurre girar la cabeza, generando el cinocilio que se va
estimular por lo tanto va aumentar los 80 y mientras que el otro lado como se
va inhibir va bajar. La estriola marca una mitad que estimule y otra que se
inhiba mientras que en los canales semicirculares era uno que estimulaba y el
otro se inhiba.

Luego que tengamos actividad de los canales semicirculares, o el utrculo y
sculo, existen nervios que van a ir al cerebro que se distribuyen la siguiente
forma:
El nervio vestibular superior: que inerva el CSC SUPERIOR, CSC
LATERAL, UTRICULO y pedazo del sculo (Anterosuperior).
El nervio vestibular inferior: inerva el CSC POSTERIOR y SACULO.
Los dos nervios en el conducto auditivo interno estn separados pero antes de
ingresar al cerebro se juntan, es decir, dentro del cerebro la fibra son un solo
nervio
En el cerebro las fibras entran como un solo nervio. En relacin a la cclea la
cantidad de fibras es mucho menor.
Prueba del VIII Par: lo que se hace es estimular el CSC lateral, porque es el
que est ms afuera por lo tanto cuando se introduce agua es el que ms se
estimula, los otros tambin reciben cierto estimulo pero no es significativo en lo
que se evala que es el CSC lateral el cual est ms expuesto al estmulo.
Cuando se evala la funcin del CSC lateral se evala la funcin del nervio
vestibular superior. Entonces si se tiene una patologa del nervio vestibular
inferior y se realiza la prueba del VIII par no sirve.
En el canal existe una patologa que es la prdida de las piedrecitas del
utrculo, las cuales se meten en los canales semicirculares y producen un
desequilibrio.
Cuando ustedes hagan una prueba o tengan una patologa deben saber dnde
est y porque va est llegando eso. Si ustedes dicen que tiene una patologa
del nervio vestibular inferior y hacen pruebas para el superior no sirve de nada.
Otra cosa importante que deben saber es la ubicacin que trae dentro del
conducto auditivo las distintas estructuras que van en l. El conducto auditivo
tiene una regin que es anterior, posterior, superior e inferior. Los nervios
vestibulares que estn hacia atrs en el conducto hay uno que se llama
superior e inferior, por ende uno va arriba y otro abajo y en la regin anterior el
nervio facial va arriba y el coclear abajo.
Esto es importante porque si ustedes tienen un tumor del nervio vestibular
inferior o superior y este tumor crece va a empezar a comprimir las otras
estructuras y si este nervio empieza a comprimir al nervio coclear, que es lo
primero que se va a afectar??? Los sonidos agudos (fibras externas), porque el
tumor del nervio vestibular va a comprimir el nervio coclear.

Anatoma y Fisiologa de las Vas vestibulares Centrales
Acabamos de ver al rgano sensorial del equilibrio o que mide las
aceleraciones angulares y lineales y nos da una ubicacin entorno a los
cambios que sufrimos en relacin a la gravedad. El sistema vestibular perifrico
no funciona slo esta informacin se debe mezclar con el sistema propioceptivo
y visual que nos permiten saber dnde estamos parados. Por ejemplo si
ustedes van a ver una pelcula al cine y les colocan todas esas cosas de 3D o
4D, ustedes no se movern nada, pero los estmulos visuales entregan
informacin de que estn en cada libre o inventan una montaa rusa con
imgenes donde uno jura que se va cayendo pero la realidad es que uno est
en su silla y entregan informacin de la posicin, aceleraciones angulares,
verticales y horizontales. Por otro lado, tenemos el sistema de propiocepcin
que significa que dependiendo de lo que est ocurriendo en relacin a las
informacin que entregan los msculos ustedes saben si se estn inclinando
hacia un lado o no, y es as por ejemplo cuando a ustedes se les mueve el piso
cuando van a un lugar en que les producen bastantes cambios en las piernas,
por ejemplo si se suben al tagad y ustedes empiezan a mover las piernas para
todos lados y es porque existe una alteracin del aparato vestibular. Pero
supongamos hipotticamente que les afirman la cabeza y les ponen solamente
en las piernas una cosa que les va quitando el piso, ustedes lo primero que van
a hacer van a tratar de buscar el apoyo y aumentarn el tono en el otro pie y si
les quitan el apoyo de un lado se apoyan en el otro. La personas sin visin o
ustedes mismos cuando est oscuro lo primero que harn es buscar algn
lugar de referencia que les de la propiocepcin.
Estos 3 tipos de informacin la reciben de los rganos de los sentidos, el
sistema visual, vestibular y la propiocepcin, la integran y se la entrega al
cerebro. En la prctica existen ciertas disociaciones de estos sistemas y las
personas se marean porque un sistema dice que pasa una cosa y el otro dice
todo lo contrario. Por ejemplo, cuando una persona va en la parte de atrs de
un vehculo y el que maneja va para all y para ac, la persona que va atrs
sentir mucho vestibular y como l no ve lo que pasa en el camino la
informacin visual es no nos estamos moviendo y la informacin vestibular es
que s.
En cambio si la persona que iba atrs ahora se encuentra de copiloto, la
informacin que le da es la misma pero ahora obtiene informacin visual y
anticipa mucha de la informacin que le va a ocurrir ac y estas dos
informaciones se comparten por lo tanto se va a marear menos.
Si a la misma persona la ponen a hacer los mismos movimientos que iba
haciendo el piloto, y ahora est de piloto no se marea nada, porque logra
integrar la informacin de los 3 sentidos en el sistema nervioso central.
Sistema Visual
Existen algunos mecanismos que tienen que ver con reflejos, ahora veremos
los mecanismos que tienen que ver con el sistema visual para compensar estas
cosas que tienen que ver con el equilibrio. El objetivo fundamental es tener una
imagen ntida y al percibir en el fondo estos objetos en movimiento, ejemplo
que pase algo volando muy rpido ustedes mueven la cabeza y ven este
movimiento y en un minuto tienen que volver a fijar este movimiento y eso es lo
que se llama una sacada, que es un mecanismo fisiolgico visual para
compensar y lograr tener una imagen ntida, no es algo patolgico.
Entonces cuando pasan volando muy rpido ustedes mueven la cabeza, ven el
movimiento y en un minuto tienen que volver a fijar el movimiento y eso es lo
que se llama una sacada, que es un mecanismo fisiolgico visual, no es una
enfermedad, es un mecanismo fisiolgico visual para en el fondo compensar y
lograr tener una imagen ntida, esos son los movimientos sacdicos que
permiten una imagen ntida con objetos que se mueven muy rpido. Y el reflejo
o la compensacin ms extrema de este mismo movimiento, la expresin de
esto, es lo que se llama reflejo optokintico, que la mejor forma de entenderla
es cuando ustedes por ejemplo se paran en frente de un tren y el tren
comienza a girar y la persona que va arriba del tren comienza a hacer esto, y
por lo tanto si ustedes estn mirando a una persona que va en el tren le
pueden ir mirando como la persona va fijando, porque est mirando hacia
afuera del tren y si est mirando el paisaje, por ejemplo la persona est viendo
un caballo en la pradera, entonces el tren empieza a andar y lo que ve es que
el caballo se va para all, pero para no ver que el caballo se va en el fondo
moviendo, l cada cierto rato hace un movimiento visual que cada medio
segundo volver a fijar la imagen, o sea, son mltiples sacadas para en un
movimiento lograr ver una imagen ntida. Entonces, al revs pasa lo mismo, si
ustedes tienen el tren ah y ustedes se ponen a mirar el tren, este se va a ir
moviendo, donde ustedes lo que generalmente hacen es que no siguen la
perilla que est justo al frente de donde est parado el tren, lo que hacen es
que se ponen al frente y van fijando la mirada en cada ventana de cada vagn
que va pasando, por tanto van fijando y fijando en las ventanas, haciendo
mltiples sacadas para tener una imagen ntida de lo justo que tienen al frente.
Dos cosas que son mecanismos o reflejos normales de un sistema visual.
Esto lo tiene n que saber porque despus muchas de las patologas de
equilibrio se reflejan en trastornos del movimiento ocular. Entonces tienen que
saber cules son los movimientos oculares que son normales y cules son los
patolgicos.
PROPIOCEPCIN
En la propiocepcin tambin existen estos reflejos y que son los reflejos
miticos y los reflejos de propiocepcin cervical, reflejo cervico-ocular.
VESTIBULAR
Lo que tiene que ver con el vestibular es en el fondo la funcin del Canal
semicircular, del utrculo y el sculo, que ya saben las aceleraciones angular,
lineal y las que tienen que ver con la posicin? (01.57.49).
FUNCIONES DEL SISTEMA VESTIBULAR
Entonces hasta el momento solo hemos hablado de la funcin de los CSC, del
utrculo y macula, entonces ahora tenemos que meter tambin en este sistema
de equilibrio ms general, ya no solo lo que tiene que ver con la gravedad de
las maculas, la direccin del movimiento (que cuando es lineal en el plano
horizontal es el utrculo y cuando es en el plano vertical son en el fondo el
sculo), y tienen que ver con la velocidad del movimiento y la direccin.
Y despus tenemos en el fondo el objetivo de todo este sistema que tiene que
ver con mantener una imagen y tiene que ver con un reflejo oculo-vestibular.
En el fondo cuando ustedes por ejemplo giran la cabeza asi, ustedes no vean
imgenes borrosas sino que los ojos tiendan a compensar el movimiento y en
el fondo de forma paralela los dos ojos, mantener la imagen fija. Se los planteo
de otra forma, imagnense que ustedes estn mirando el computador, estn
leyendo y hacen esto (girar la cabeza, ponerla al revs), cmo lo hacen para
seguir leyendo? En el fondo tienen que lograr mantener una imagen ntida con
los ojos paralelos, mirando y fijando la vista. Este mecanismo compensatorio es
lo que se llama reflejo oculo-vestibular.
La otra funcin de todo este aparato integrado tiene que ver con las respuestas
de postura, que en el fondo tiene que ver con algo reflejo. Existen respuestas
estabilizadoras y correctoras, que tienen que ver con la aferencia, que en este
caso puede venir de las piernas para ejecutarse en una respuesta en la otra
pierna, un reflejo, y la otra respuesta que puede venir del utrculo y sculo,
dependiendo del movimiento, donde la aferencia dijimos que era esto y yo altiro
contraigo la pierna de ac, porque si yo no contraigo esta pierna, me inclino,
me caigo, esto es un reflejo.
Esto es como el resumen de lo que vimos antes, en el fondo el sistema
nervioso central tiene que coordinar los movimientos de aceleracin angular o
lineal. Esto en el sentido de que muchas de estas aferencias, por ejemplo las
que tienen que ver con acelerar la cabeza hacia adelante y la respuesta a este
reflejo es aumentar o no el tono de la musculatura cervical, anterior o posterior
dependiendo de donde vaya el movimiento. Lo que vimos con el reflejo
vestbulo-ocular, esto de mantener una mirada fija cuando uno hace un
movimiento, hay aceleraciones angulares o lineales, dependiendo si son
verticales u horizontales es lo mismo y lo que tiene que ver con los reflejos
posturales, cambios violentos de la posicin, se sabe que se debe aumentar o
disminuir el tono de alguna extremidad para mantener la posicin y no tener la
prdida del equilibrio.
Entonces cuando uno toma todo esto, hay que preguntarse cul es el problema
que tiene el paciente, porque no todos los pacientes mareados tienen un
problema exclusivamente del odo medio, digamos de los CSC, utrculo, sculo.
Sino que puede que en la clnica no ve nada, o puede ser que por ejemplo la
abuelita tiene tanta atrofia en las piernas, ella ya se cae sola, ya que no tiene
reflejo efector, que mueva un poquito el pie y se cae de lo mareada la verdad
no es por eso, es porque ya no tiene pierna. En la practica todo eso va
influyendo y son estas alteraciones que tiene que ver con mantener una
postura, con realizar movimientos acordes para poder desplazarse.
Entonces tenemos los movimientos de aceleracin angular, a travs de los
CSC y del SNC, tenemos los movimientos de aceleracin lineal de la cabeza,
suponiendo que la cabeza se desplace en la misma dimensin yproporcin que
nuestro cuerpo, el rgano est en la cabeza, y lo que tiene que ver con la
posicin en relacin a la gravedad a travs del utrculo y el sculo y el SNC.
Todos los estmulos visuales, propioceptivos y tctiles, que tambin dan
posicin, el cerebro en el sentido de orientar. Toda esta informacin que
ustedes estn recibiendo indica si ustedes estn con los pies hacia arriba o
abajo y uno cognitiva tambin obtienen cierta informacin, por ejemplo si
ustedes estn acostados y sienten que todo da vueltas, y ven que el techo est
quieto porque estn arriba de la cama, ustedes sienten que se dan vuelta, pero
no el techo y cama, pero sabe que tiene algo malo, es una informacin
cognitiva. Esto sobre todo la medula espinal que tiene que ver con las
aferencias propioceptivas y las Eferencias propioceptivas en el sentido de
mantener el tono de las extremidades. El sistema oculomotor, en general toda
la informacin que uno obtiene del aparato del equilibrio, del sistema vestibular,
se integra en el cerebro y da unos reflejos a los ojos para moverse y esos
reflejos de acomodacin de los ojos se efectan a travs de estimulacin de los
nervios oculomotores, que en el fondo son el efector, como es en el caso de la
medula espinal y los msculos, en este caso es de los pares craneanos que
van hacia los ojos.
REFLEJOS VESTIBULARES
Para los reflejos vestibulares estn el sistema visual, propioceptivo y vestibular,
que son los que gatillan este reflejo. Despus tenemos la integracin de esta
informacin..
Sera lo mismo que para los reflejos vestibulares estn el sistema visual,
auditivo y vestibular que son los que gatillan este reflejo. Despus tenemos la
integracin de esta informacin en los distintos ncleos del sistema nervioso
central, que van desde la corteza a la medula espinal y los ncleos
vestibulares.
Despus tenemos 2 fenmenos totalmente distintos, uno que es el fenmeno
totalmente reflejo que por ejemplo podemos verlo en el ojo o en las piernas
donde aumenta el tono. Hay mucha de estas percepciones que tambin
pueden ser cuando son lentas medias voluntarias, aparte existe una respuesta
que es sensitiva propiamente tal, como todo el extremo contrario que es el
gusto. sea hay una respuesta de todas estas aferencias que va a la corteza
cerebral y les da un sabor por ejemplo, no es reflejo y ustedes dicen: ooohhh
estoy como girando para todos lados!!!. A eso es lo que se llama esta funcin
sensorial del equilibrio. Es decir, hay una aferencia que va a llegar a un ncleo
y esa aferencia genera en distintos niveles del sistema nervioso central
respuestas que sean reflejas o puede generar una respuesta que simplemente
sea sensorial de placer o de disgusto.
Dentro de los reflejos vestibulares tenemos:
- Vestbulo oculares: van a los ojos
- Vestbulo espinales: van a la medula espinal
A nivel del puente puede haber lesiones que causen problemas de audicin,
llegamos recin al ncleo vestibular o sea entramos al tronco y ah recin esta
neurona hizo sinapsis con el receptor (la primera sinapsis en el ncleo
vestibular, luego se encuentra la segunda neurona aferente. La relacin del
sistema aferente es muy amplia en relacin al sistema eferente que es muy
escaso.
Entonces la primera neurona nos lleva desde el rgano de recepcin hasta el
ncleo vestibular y ah segmentamos porque en esta zona hay conexiones para
todos lados. Tenemos 4 ncleos el lateral, medial, superior e inferior y de cada
uno de estos ncleos salen fibras que eran a los oculomotores, ncleo troclear,
fascculo longitudinal medial (para coordinar el movimiento conjugado de los
ojos). Despus tenemos hacia abajo los 4 ncleos vestibulares que
nombramos, el tracto vestbulo espinal y el tracto vestbulo longitudinal medial.
Los ncleos vestibulares es el gran centro donde se coordina todas estas
aferencias que vienen de la propiocepcin y del aparato en equilibrio.
Vestibulares primarias: Vienen del aparato que sensan, pocas de la mdula
espinal. En los ncleos vestibulares la mayora de las fibras no son las
vestibulares primarias, si no las cerebelosas, es decir el cerebelo es el que ms
manda informacin a los ncleos vestibulares. Tenemos en el fondo fibras que
vienen en contra lateral vestbulo cerebelosas, tenemos espino-vestibulares,
tambin tenemos fibras que vienen directas del cerebelo hacia la medula
espinal pero que no hacen sinapsis en el ncleo, hay algunas que indirectas
que vienen del cerebelo y hacen sinapsis en otro ncleo que no es propiamente
el vestibular. Hay aferencias que vienen del ncleo vestibular del otro lado,
dentro del tronco tenemos los ncleos vestibulares derechos y vienen fibras del
ncleo vestibular izquierdo al derecho, y esto tiene que ver con el sistema
reticular que son aferencias que vienen de un sistema superior, es particular
porque el sistema reticular tiene mucho que ver con los movimientos que son
involuntarios, con el parkinsonismo y otras enfermedades que tienen que ver
ms con posturas.
Eferencias hacia la medula espinal:
- Cerebelo: coordina el movimiento entre un musculo y otro.
- Vestbulo: eferencias que van desde el ncleo a regular el tono del
aparato sensorial.
- Hacia los ojos: coordinacin de movimiento ocular.
- Formacin reticular tlamo-corteza: tienen que ver con la propia
sensacin sensorial. Estas son las nicas que tienen que parar de nuevo
para llegar a la corteza.
Efectores:
-tracto vestbulo espinal: va a la medula espinal, para mantener postura, son
fibras que vienen desde los ncleos vestibulares, tenemos dos.
Tracto vestbulo espinal lateral: es del mismo lado, (est el ncleo y sale
hacia el mismo lado del cuerpo, no cruza hacia el lado contrario), la mayora
viene de los ncleos vestibulares laterales inferiores, en el fondo son los que
tienen que ver la estimulacin de la contractura de los msculos cudriceps.
Entonces parte el reflejo en el utrculo, sigue por el nervio vestibular superior,
va a llegar al ncleo vestibular, va a salir una fibra por el mismo lado, y va a ir a
estimular el cudriceps a travs del tracto vestbulo espinal lateral.
*llega hasta el sacro (pierna).
Tracto vestbulo espinal medial: acta sobre los msculos de la cabeza
y el cuello.
Entonces cuando se nos mueve un lado, se utiliza como eferencia el tracto
vestbulo espinal lateral y cuando aceleramos o frenamos en un auto usamos el
tracto vestbulo espinal medial.
Reflejo vestbulo espinal: es para mantener una postura y fundamentalmente
los receptores estn dados por el equilibrio esttico dinmico. El objetivo
esencial de estos reflejos es mantener una posicin es decir mantener recto en
el sentido de la posicin habitual en torno a un medio que es un habitual.

Qu pasa con los astronautas?
Al principio les queda la escoba, porque todos estos reflejos estn
desbalanceados, si giran la cabeza para un lado, para efectos prcticos si se
les tapa los ojos, ellos no tienen idea que estn as, porque las piedras no
ejercen presin frente a ninguna cosa, entonces se inclinan y no perciben las
aceleraciones angulares.
Pierden en gran parte la aferencia de estos reflejos.
Una forma grfica de explicar lo mismo:
Tenemos nuestros receptores, llegan a este ncleo, tenemos los cuatro
ncleos, tenemos luego el fascculo lateral que va hasta a la pierna y el medial
que va al cuello.
Existen potenciales mioticos para evaluar esta aferencia y eferencia, en la
prctica uno puede medir estos reflejos, es decir en la prctica a una persona
que se le produce un estmulo de forma artificial, va a tener una respuesta
refleja en los movimientos oculares que se puede medir, entonces la mejor
forma de medir esto es a travs de potenciales evocados oculares, frente a una
estimulacin vestibular.
Este reflejo, esencialmente lo que busca es que estmulos en el cuello, y se
miden en el fondo en el ojo, a travs de cambios posturales en relacin a la
cabeza.
En relacin a este mismo reflejo estn
las conexiones vestibulares oculares
que en el fondo son para que una vez
que uno mueve la cabeza se puede
mantener fija la vista. Esta
coordinacin, ya sea los msculos del
cuello, del ojo y los msculos en
general del cuerpo, participan una
serie de todos estos otros participantes
que tienen que ver con el cerebelo y
las dems vas que tienen que ver con
la lista de aferentes y eferentes.
En la prctica, llega la aferencia desde el receptor, pasa hacia el ncleo
vestibular, y del nervio vestibular sube hasta los ncleos oculomotores y ah se
encuentra con el fascculo longitudinal medial (permite mantener la mirada
conjugada) para coordinar los movimientos de los ojos.
El nervio llega y estimula al troclear de cada lado, en este caso se debe
producir la estimulacion de uno y la inhibicion del otro, lo cual ocurre lo mismo
con cada uno de los canales.
La funcin del vestibulo ocular es mantener la mirada estable en el mismo
punto y sobretodo permitir que el ojo se quede fijo mientras uno mueve la
cabeza.

En cuanto a estos reflejos hay algunos que
no tiene utilidad clnica, ya que no pueden
existir a no sea que est en un laboratorio
estimulando cada uno de los aparatos en
forma individual. Algunos de estos reflejos
se producen al estimular uno solo, por ello
no se va a poder ver.
Reflejos criptooculares: son reflejos que son respuestas aisladas a la
estimulacin aislada de cada canal semicircular, si se va y se estimula el
nervio que va solamente al canal semicircular lateral de un solo odo en general
este reflejo en la prctica clnica no ocurre, porque cuando uno estimula ese
siempre va a ver una estimulacin en torno al otro aparato, entonces solo estn
descritos. El canal trabaja sincrnicamente con el canal contralateral que tiene
la misma orientacin. Recordar, en el laboratorio se pueden obtener estas
respuestas y elctricamente en animales. Se pueden estimular los canales
logrando movimientos de forma no fisiolgica.
Nistagmo.
Respuesta patolgica a un problema del equilibrio.
El nistagmo optokinetico, la cual es una respuesta fisiolgica visual, ah no
participa el aparato del equilibrio, pero en cambio, si tenemos un nistagmo
patolgico que se ve en todas estas las patologas (meniere, postural
benigno), el cual se produce en el desequilibrio de respuesta de uno de los
rganos sensoriales que es distinta a la del otro lado, por decirlo de una forma,
este aparato del equilibrio le ordena al cerebro que el ojo para mantener fija la
mirada se tiene que mover a tal velocidad cada cierto rato hacia un lado, pero
el otro aparato del equilibrio le dice que no hay que moverse a 80 sino que a
120, entonces no hace lo que corresponde, lo cual produce al darse una mala
informacin a los msculos oculares que se pierda la imagen. Por ello al perder
la imagen inmediatamente se debe corregir con el sistema visual, por ello con
la mala informacin del aparato del equilibrio se pierde la imagen y se debe
volver a comenzar. El nistagmo patolgico esta dado en una respuesta por un
estmulo que en el fondo es para compensar este cambio de posicin a travs
de las aferencias de los canales semicirculares y dar la informacin apropiada
para mantener esta imagen.
Nistagmo congnito (se tiene siempre) en la prctica esta persona no ve en
sacada y no anda mareado, tiene mirada fija todo el rato.
Reflejo otolitooculares: consiste en una estimulacin elctrica del utrculo y el
sculo. Se pueden conseguir movimientos verticales.
Sistemas visuales para controlar el movimiento ocular
Mecanismos compensatorios que tiene el ojo, no haciendo participar
propiamente tal el aparato vestibular, es un sistema visual que tiene que ver
con:
Sistema sacadico: movimientos oculares rpidos para corregir la mirada al
posicionarse en un objeto
Sistema seguimiento lento: al pasar rpido no se va a tener una imagen tan
ntida como cuando esta fijo porque se logra focar. En la fisiologa den ojo hay
un mapa, en donde en la retina hay una serie de receptores muy parecidos al
nuestro, pero en la prctica se tiene una sola parte donde ven en colores y con
toda nitidez que es lo que se llama la fvea, todo lo otro ve, pero los receptores
de colores son muchos menos, entonces cuando una imagen sale de la fvea
se ve ms distorsionada y por eso cuando pierden la pura fvea la persona
pierde bastante de la visin, pero estamos hablando de un 5% de toda la retina
y que es la que fija la mirada perfecta.
Entonces la gracia del seguimiento lento es siempre mantener la imagen dentro
del campo foveal para verlo espectacular, ahora, cuando pasa algo muy rpido
ustedes suponen muchas cosas de esa imagen, pero en la prctica no lo vieron
y asumen muchas cosas de la primera imagen. Si lo tuvieran foveal, en el
sentido que lo dejan en cmara lenta ustedes se logran fijar en todo. El
sistema optokintico, en el fondo son mltiples sacadas de una imagen que
se va moviendo.
Esto tiene que ver con lo sensorial, no con el reflejo. En el fondo est el rgano
del sentido, llegamos al ncleo vestibular y luego llega hasta la corteza y la
corteza vestibular, as como a ustedes les hablan de las reas del lenguaje,
audicin, gusto, las distintas reas, en el cerebro hay una rea que por decirlo
as es el rea del vrtigo, ubicada en el rea 2 de Brodmann en el lbulo
parietal, ah es donde est la sensacin de estar mareado. En el fondo del
tronco hacia abajo quedamos con los reflejos, pero a la gente que le gusta la
sensacin de tirarse en bangee, la montaa rusa, que les gusta la sensacin de
desequilibrio por decirlo as, estn en sta rea. Esto no es solo un tema de
reflejo, de mantener los ojos en posicin, sino que tambin hay sensaciones.
En la prctica la corteza del lbulo frontal y occipital son las que envan los
movimientos voluntarios de los ojos y por lo tanto la corteza vestibular que es la
sensorial no tiene ninguna relacin con los ojos, o sea cuando a ustedes les
gusta estar mareado, la compensacin que hacen en los ojos no tiene nada
que ver con algo que puedan controlar voluntariamente. Con la sensacin de
estar mareado no tienen forma de compensar el movimiento de los ojos que es
exclusivamente reflejo y no pasa por ninguna parte sensorial. Si a ustedes les
quemaran la corteza sensorial del equilibrio no se sentiran mareados pero
podran mantener la fijacin de la vista perfecta, porque la vista no tiene nada
que ver con la sensacin que tienen en la corteza, son dos vas distintas y no
estn unidas. La va sensorial es la nica que tiene que hacer dos sinapsis
antes de llegar a la corteza, la otra hace una sola sinapsis.
La mayora de las fibras que llegan a los ncleos vestibulares vienen del
cerebelo, no vienen del utrculo, sculo ni de los CSC, entonces son muy
importantes en esto las vas vestibulocerebelosas que son las conexiones que
tienen los ncleos vestibulares con el cerebelo.
Hay muchas de stas funciones en las que el cerebelo tambin participa. En la
prctica un sujeto con patologa cerebelosa, por un ACV cerebeloso o por
atrofia cerebelosa por alcohol, consulta para saber porque se marea si hace
como 5 aos que dej de tomar, pero estuvo 30 aos tomando en los que el
cerebelo y se da y ya casi no le enva casi nada de informacin a los ncleos
vestibulares y toda esta coordinacin que existe al mantener la postura,
entonces el sujeto qued con un dao fisiolgico permanente, y por lo tanto va
a andar con problemas del equilibrio. Se busca una patologa vestibular y al
final se da cuenta que las dificultades son en el cerebelo, porque gran parte de
la informacin que reciben los ncleos vestibulares viene del cerebelo,
entonces el que tiene dao cerebeloso va a tener siempre trastornos del
equilibrio, quizs no vrtigo pero de inestabilidad, de que cuando camino me
voy para el lado.
Hay algunas fibras que ni siquiera pasan por los ncleos vestibulares, sino que
desde el cerebelo pasan por ah hacen sinapsis y van para el otro lado.
Tenemos los ncleos vestibulares y el cerebelo. Las funciones son 2, la ms
simple coordinar los movimientos de los distintos msculos antagnicos y
sobretodo con lo que tienen que ver con los movimientos a repeticin que son
los que ms uno realiza. Hay un montn de cosas que tienen que ver con
movimientos que uno aprende, que tienen que ver con funciones; pero hay
cosas que uno no las practica, son movimientos que en fondo son aprendidos
no son reflejos y el cerebelo tiene que ver mucho con este aprendizaje, en el
fondo con la coordinacin de los 40 msculos que se tienen que mover para
hacer algo, el cerebelo los aprende y es por eso que hay que entrenar para ser
bueno en algo que es motor. Sobretodo en los movimientos que son a
repeticin el cerebelo es muy importante.

Este es un esquema que resume todo, pero en la prctica tienen que saber que
tienen el cerebelo funcionando, tienen el aparato vestibular, cada uno llega a
los ncleos vestibulares, miren esta cosa profunda de ac las que van para
arriba son sensoriales, los que van a los ncleos coordinan a los ojos, piernas y
cuello. (CORTARON LA GRABACION)
No solamente las que ven como el troncoencefalo y el cerebro, sino tambin lo
que tiene que ver con el nervio vestibular, uno de los principales sndrome
pontocerebelosos, hay patologas que causan tumores en estas zonas como lo
son: el neurinoma del acstico, el neurinoma vestibular y es aqu donde hay
que diferenciar, en la prctica lo primero que les voy ensear es que, el
neurinoma es un tumor de la vaina del nervio de las cellas de shwanns
(puentes que transmiten el impulso ms rpido). Estas vainas o clulas
contendrn el tumor, es decir un tumor benigno en las clulas de shwanns, por
lo tanto se llaman shwannomas, esto puede ser de cualquier nervio, ya sea del
equilibrio (neurinoma o shwannoma (en la prctica clnica es ms utilizado) del
vesibular, o podra ser un shwannoma del coclear propiamente tal, o podra ser
tambin del nervio facial. En la prctica puede ser un shwannoma de cualquier
nervio que se ubica en dicha regin (angulopontocerebeloso).










En general, los shwannoma del angulopontocerebeloso son del nervio
vestibular, o sea son muy requet raro los shwannoma del facial y muy raro de
acstico (N. coclear), sin embargo, como anteriormente no se poda hacer una
diferenciacin si no haba un estado crtico en el Angulo pontocerebeloso,
posteriormente apareci el escner, la resonancia y otras cosas ms, se logro
determinar que la mayora de estos shwannoma eran por el vestibular, pero la
historia de esto, como estaba el nervio el acstico y los sntomas que iban
sintiendo los pacientes era prdida paulatina de la audicin se les llamo
neurinoma del acstico, nombre muy malo porque no era del acstico sino del
vestibular.
Hay que tener muy mala pata para tenerlo bilateral, por lo general son
unilaterales y se da de los 30 hacia arriba (30-50 aos), puede darse en gente
muy jvenes o muy viejos. En el ngulo pontocerebeloso no todo son
shwannomas, sino que pueden haber otros tumores como el de las meninges o
de otros pares craneanos como yo les dije (VII u VIII par), tambin existen los
colesteatomas (tumor o piel de estrato escamoso, que va saliendo del ngulo,
piel mal puesta (congnito) que empieza a crecer de ese lugar), gliomas (a
nivel de las neuronas), cirticercos, angioma vascular (tumores de vasos
sanguneos), todo estos tumores pueden ser del angulo pontocerebeloso y
pueden tener los mismos sntomas que vamos a ver ac.
Los shwannoma del angulo, tienen una etapa otolgica y etapa neurolgica, los
sntomas son del rea que nos interesa a nosotros, y cuando la cosa va
apretando el cerebro va a dar sntomas neurolgicos propiamente tal.
Observando nuevamente el dibujo del ngulo, los nervios vestibulares
principalmente pueden crecer y apretar toda esta estructura, cuando ya salen
del conducto auditivo hacia dentro y llegamos al tronco encfalo, puede
comprimirlo y dar sntomas neurolgicos.
Cuando tenemos un shwannoma va a dar pocos sntomas por la compresin
del sistema auditivo, un shwannoma puede crecer dentro del canal (da
sntomas otolgicos antes porque va a apretar el nervio por poco espacio) o
extra canicular (cerca del tronco), donde los sntomas otolgicos disminuyen
porque va haber ms espacio y los sntomas neurolgicos sern ms precoces
por estar ms cerca del cerebro. Por lo general los tumores crecen muy lento,
en promedio1mm por ao (puede tenerlo por aos y no pasa nada, no tiene
una sintomatologa significativa), y como crecen tan lento se va compensando,
es decir, estos mareos o trastorno del equilibrio no lo perciben como vrtigo
(sensacin giratoria) sino lo perciben como inestabilidad. En la prctica se van
destruyendo lentamente las clulas que tienen que ver con el nervio coclear y
bsicamente los sntomas auditivos van a ser de la periferia del nervio, o sea,
vamos a tener una HSN descendente, y debemos hacer la diferenciacin si es
neural o cortipata, o sea, si es solo sensorio o es neural, esta es la patologa
reina donde la HSN unilateral (ustedes tendrn que hacer una audiomentria y
aplicar todas las pruebas supraliminales). Estos pacientes tendrn tinnitus en el
odo, podr ser ms o menos intenso, muchas veces este no es un sntoma tan
importante, pues hay muchas causas por la cual puede tener un tinnitus un
paciente. Cuando el tumor es grande el paciente tiene lateropulsiones y cuando
la cosa es grande, el paciente se va a enchuecar hacia donde est el tumor. La
mayora tienen la sensacin de inestabilidad, zumbido en un lado y cuando se
le hace una audiometra se encuentra con una HSN unilateral, se aplica las
pruebas supraliminales, se le pide una resonancia y se confirma la presencia
de un tumor en el nervio del equilibrio del lado que corresponda.
En general estos pacientes no tienen vrtigo, y aqu ustedes tienen que saber
preguntarlo en su anamnesis. El que el paciente le diga que se marea y vomita
no le servir para hacer un diagnstico, para diferenciar una patologa de la
otra; y por lo tanto, tampoco saber cul ser su tratamiento definitivo.
Lo primero que tienen que diferenciar en un paciente que viene por mareos es:
- Vrtigo: es la sensacin rotatoria, es girar, la pieza da vueltas como si
estuviera en un carrusel. Lo otro importante cuando se pregunta del
vrtigo es preguntar cunto dura el vrtigo, a ustedes les interesa cuanto
dur la sensacin de que las cosas dieran vuelta. Una cosa es lo
concreto que pas, cuanto tiempo est todo dando vueltas, y lo otro es
la sensacin de inseguridad y el pnico, y el no saber qu le pasa. Pero
como ustedes deben dar un diagnostico necesitan cosas concretas, y
ah ustedes irn encasillando los sntomas hacia una orientacin
diagnostica.
- Inestabilidad: es la sensacin en general de que uno se va a desplazar
hacia un lado, de que uno pierda el equilibrio siempre hacia un lado.
Ahora, puede ser que lo pierdan hacia los dos lados; cuando les marcan
un lado y es muy marcado, generalmente la patologa es del lado en que
se desplaza. Por ejemplo, si camino y me voy siempre para la izquierda,
debe ser una paresia, debe haber un problema para el mismo lado en
que se desplaza.
- Mareo: es ms amplio, puede ser desde la glicemia, la presin, los
nervios, etc. Es la sensacin de poca estabilidad dentro de una posicin;
la persona se siente como que est en las nubes, como que parece que
flotan y sta se est moviendo.
sta enfermedad en general tiene desequilibrio y no tiene vrtigo. El
neurinoma, como es un tumor que crece lento y despacito no tiene vrtigo, y a
lo que ms tienden es a andar mareado y que se van hacia un lado; estos
sntomas cuando ya el tumor en general es significativo. La mayora tienen
hipoacusia de un lado, porque es de lenta instalacin, empiezan a tener un
zumbido y pareciera que escuchan menos por un lado. En general no hay
nistagmo espontneo, porque estamos en la fase otolgica, no hay nistagmo
postural, que es cuando ustedes giran al paciente de un lado a otro buscando
que haya un cambio provocado por el estmulo postural. Y cuando hacen la
prueba calrica, que es echarles agua o aire en los dos odos, que al final es un
estmulo trmico por conveccin al canal semicircular lateral, entonces ustedes
echan aire o agua fra o caliente, y esto va a generar un aumento de
temperatura. Eso hace que en el odo medio el aire que est frio tienda a subir,
el que genera un estmulo que provoca un cambio en el movimiento; y eso va a
generar que el lquido que est dentro del canal semicircular, empiece a girar
hacia un lado o hacia el otro, por un tema de conveccin. Porque no se van a
juntar el aire con el lquido que est adentro, no hay difusin. Por ejemplo en
una chimenea, si ustedes tienen todas las puertas y ventanas cerradas, no va
haber flujo, por lo tanto aqu va haber calor por difusin. Pero cuando hay flujo
se produce conveccin, porque si yo abro un poco la puerta no se va a enfriar
todo, pero el aire al abrirse la puerta va ir directo a la chimenea y todo el calor
que esta irradiaba se mira hacia arriba. Entonces abro un poco y cambia la
difusin solo por un fenmeno de conveccin. Lo mismo pasa en el odo,
ustedes le echan agua y van a generar un movimiento de aire que va a
estimular el canal semicircular que va a comenzar a girar. Y este es el estmulo
del octavo par.
Lo que encontraran en el octavo par es que si ustedes le echan agua fra y
agua caliente por los dos odos, el mismo estimulo, agua fra y agua fra,
debiera hacer que uno se mareara en los dos lados, si uno le echa agua
caliente y caliente debiese ocurrir lo mismo. Cuando uno de los lados se marea
menos, quiere decir que este nervio est funcionando menos, suponiendo que
no hay otra patologa antes del nervio, que no hay lquido en el tmpano, que no
hay tapn de cerumen o alguna otra cosa. Entonces vamos a encontrar una
parlisis o una paresia marcada en el odo afectado. Van a ver que en casi
todas las otras patologas dan paresia moderada o leve; en cambio en esta,
como es el mismo nervio el que tiene el problema, el nervio no funciona,
entonces, no hay casi nada de respuesta.

Entonces existe paralisis o paresia muy
marcada.
La clsica curva de audicin es una
hipoacusia sensorioneural descendente
bilateral asimtrica. Es necesario
tambin aplicar las pruebas de
reclutamiento, hacer LDL, deterioro tonal.
En el fondo van a tener una hipoacusia
sensorioneural asimtrica unilateral (no
se por qu dice bilateral 1 y despus unilateral) con pruebas de neuropata.

Y pueden encontrar en el potencial evocado una latencia de la V onda producto
del dao que hay en este componente.

Los hallazgos audiolgicos: Hipoacusia sensorio neural asimtrica
descendente. De todos los mtodos audiolgicos para detectar un neurinoma
este es el con mejor sensibilidad que es de un 70%. La resonancia es la que
confirma.
Despus est el deterioro tonal, la prueba de discriminacin en donde por lo
general existe cierta congruencia en la prdida auditiva y el nivel de
discriminacin, sin embargo tener 50 dB con un 30% de discriminacin hay
problemas.
Tenemos tambin la ausencia de reclutamiento como un fenmeno auditivo. Y
lo importante es que el examen audiolgico descarte o confirme la sospecha de
una lesin, pero no es concluyente.
Una opcin en estos pacientes es hacer un seguimiento con audiometras.
Pregunta: Si es neural realizo resonancia, pero que hago cuando es
sensorial? Lo que hace uno primero es una sospecha clnica en donde la
audiometra muestra resultados que ponen en alerta y se manda al paciente a
una resonancia para confirmar o descartar?

La historia del neurinoma es:

Y el zumbido asociado generalmente al mismo lado.
En los exmenes la audiometra muestra: HSN unilateral asimtrica
descendente, fenmenos de fatiga neural. Y la prueba calrica la paresia o
parlisis vestibular unilateral que es del mismo lado de la Hipoacusia. No puede
haber hipoacusia de un lado y paralisis vestibular del otro.


El examen que se debe hacer es la resonancia, pero si esta es demasiado
restringida se usa el escner, con el riesgo de que un tumor muy pequeo no
se va a notar. En cambio una resonancia bien hecha muestra el tumor.
La etapa neurolgica:

Lo que ocurre es que ngulo pontocerebeloso comprime el tronco y por lo
tanto comienzan a aparecer sntomas neurolgicos.

Los sntomas aparte de los nombrados anteriormente pueden tener otros
sntomas asociados a la compresin del tronco o de los pares craneanos, esto
ltimo es muy difcil que ocurra ya que tendra que tener un tumor muy
avanzado.
Los sntomas aparte de todo lo ya dicho, puede presentar otros sntomas
relacionados con la compresin del tronco, con la compresin de los pares
craneales, siendo esto muy raro que se manifieste, puesto que, hay que estar
en una etapa muy avanzada (tumor gigante) para manifestarlo. Si se
compromete el trigmino se puede generar parestesia o dolor, la cara o el
cuerpo. Si se comprime el facial que es lo MENOS frecuente, puede generarse
una parlisis facial.
Si el cerebelo se compromete, se produce incoordinacin de las extremidades,
sin embargo, el sntoma marcador es el desequilibrio en la marcha para decidir
que pruebas se le deben realizar al paciente.

Si se daa el VI par se genera: diplopia es muy tarda.

Signos de hipertensin endocraneana: especialidad neurlogo, vmitos
explosivos, dolores de cabeza.



Examen Neurolgico:
- Parlisis o paresia cocleo-vestibular unilateral: significa que el paciente
tiene una HSN asimtrica unilateral y cuando el paciente tiene signos
neurolgicos se encontrar una parlisis vestibular, entonces cuando haya
que inventar un examen del VIII par de un tumor de 5cm, no ser una
paresia leve.

- Ng. Espontneo: la mayora de los pacientes con neurinoma no tiene
nistagmus porque la mayora consulta en etapa patolgica, el ng
espontneo se produce cuando se comprime el tronco, se comprime los
nucleos vestibulares.

RECORDAR:
Ng Horizontal: CENTRALES O PERIFRICOS.
NG VERTICAL: SIEMPRE CENTRAL


- Ng. posicional (central o mixto): cambiar al paciente de posicin, tirar al
paciente hacia atrs


- Ng. post-calrico (alteraciones cualitativas :disrritmia): aparte de tener
paralisis, puede tener paresia on algunas alteraciones, de la cantidad, es
decir bate ms despacio o ms rpido, siendo muy difcil de evaluarlo en
una prueba de operador dependiente, no as con un aparato que se llama
. Y que mide.

- La normalidad de la prueba Calrica hace sugerente el origen en el nervio
vestibular inferior.

IMPORTANTE LA PRUEBA CALRICA EVALA EL NERVIO VESTIBULAR
SUPERIOR.
Neurofibromatosis de tipo II
Existe una posicin que la persona tiene un neurinoma a cada lado,
neurofibromatosis de tipo II, la neurofibromatosis de tipo I son pacientes que
tienen en la piel manchas caf con leche, tienen algunas tumoraciones en el
nervio perifrico.
Alternativas para tratar el neurinoma del acstico:
Observacin. Crecen 1mm por ao aprox.
Radioterapia
Ciruga: distintos abordajes segn edad, audimetria, ubicacin del tumor.
Paliativos.