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Traitement chirurgical

Ostosynthses
Il faut opposer les ostosynthses classiques foyer ouvert et celles
plus rcentes foyer ferm.
Ostosynthses foyer ferm
Les plus rcentes, elles sappliquent essentiellement aux fractures
extra-articulaires ou des fractures articulaires peu complexes, telles
que les fractures cphalotuberculaires de type II
[22] . Elles ont deux
mrites essentiels : rduire le risque infectieux et viter labord direct
et ses consquences (dvascularisation osseuse et des parties molles,
adhrences postopratoires). Pratiques sous amplificateur de
brillance, elles comportent une rduction le plus souvent manuelle
mais parfois laide de crochets, spatules ou poinons introduits
par voie percutane, suivie de fixation par clou centromdullaire,
broches ascendantes centromdullaires, voire brochage direct.
Un enclouage centromdullaire par clou de Postel, de Seidel ou de
Rush peut tre pratiqu par un court abord externe, travers la
coiffe, en sachant son retentissement possible sur la mobilit de
lpaule, notamment en cas de saillie immdiate ou secondaire du
clou dans lespace sous-acromial.
Lembrochage ascendant, laide dau moins trois broches
divergeant en palmier dans lpiphyse, lui est prfr car il
nexpose pas ce risque. Pour obtenir cette divergence qui assure
une plus grande stabilit, les broches doivent tre incurves leur
extrmit. Il existe plusieurs modalits dintroduction des broches.
Au niveau du coude, Vichard
[38]
a recommand un double abord
par lpitrochle et lpicondyle, et Hackethal
[12]
un abord mdian
sus-olcranien. Les deux peuvent retentir sur la mobilit du coude
et notamment limiter lextension. Labord la pointe du V deltodien
propos par Kapandji
[23]
met labri de cet inconvnient. En
revanche, il est plus difficile dobtenir une bonne divergence
piphysaire des broches, en raison du trajet moins direct des broches
qui rebondissent sur la corticale interne. Enfin, il expose, en cas
dabord trop postrieur, la lsion du nerf radial, lors de la pose
des broches comme de leur ablation.
Plus rcemment, certains ont propos le brochage direct laide de
deux ou trois broches croises dans lespace pour assurer une
stabilit suffisante
[9, 22] . On peut mme les remplacer par des vis
canules guides par ces broches.
Il sagit dinterventions difficiles ncessitant le contrle
radioscopique peropratoire de face et de profil de la rduction,
parfois instable ou imparfaite, et de la bonne position des broches.
Celles-ci peuvent faire issue dans larticulation ou par un trait de
fracture, demble ou secondairement, par migration des broches ou
impaction de la fracture. Elles peuvent galement reculer, toutes
complications qui ncessitent lablation prcoce des broches en
cause. La stabilit du foyer fracturaire obtenue est souvent
imparfaite et en tout cas insuffisante pour permettre une
mobilisation prcoce, surtout en rotation. Une immobilisation
complmentaire est habituellement ncessaire. En cas de difficults
de rduction ou dintroduction des broches, il ne faut pas sobstiner
foyer ferm et aborder le foyer, ce que linstallation doit permettre.
Ostosynthses foyer ouvert
Voie dabord : la voie dabord deltopectorale, la plus utilise, permet
lostosynthse de la grande majorit des fractures. Elle ne procure
quun jour limit sur le tubercule majeur, qui peut tre amlior en
portant le bras en abduction et rotation interne. Elle peut tre largie
son extrmit infrieure en dsinsrant la branche antrieure du
V deltodien. La dsinsertion haute du deltode antrieur est
dconseille. Lostosynthse du tubercule majeur ne ncessite
quune courte voie transdeltodienne externe. En cas de ncessit,
ces deux voies peuvent tre associes mais on peut galement, par
une incision cutane un peu plus latrale que lincision
deltopectorale, accder en dedans au sillon deltopectoral et en
dehors la partie moyenne du deltode pour un abord
complmentaire du tubercule majeur. Dautres voies sont employes
comme la voie suproexterne avec dtachement du deltode
acromial, la voie transacromiale ou la voie deltotrapzienne. Elles
procurent une bonne exposition de lpiphyse mais un accs limit
la diaphyse. Des voies postrieures ont t proposes pour les
fractures-luxations postrieures
[38] . Elles noffrent quun jour limit,
notamment sur la diaphyse.
Abord du foyer : il doit dvasculariser le moins possible les fragments
osseux et notamment le fragment porteur du segment cphalique.
Les sections musculaires et capsulaires doivent tre vites ou
rduites au strict minimum. Il faut galement proscrire les
ostotomies tuberculaires qui dvascularisent le fragment
cphalique. La rgle pour exposer le foyer est dcarter les fragments
osseux en respectant les parties molles qui sy insrent. Ainsi, dans
les fractures cphalotuberculaires, labord du fragment cphalique
est intertubrositaire en cartant les deux tubrosits spares lune
de lautre, ou plus rarement sous-tubrositaire lorsquelles sont
situes sur le mme fragment. Les fragments osseux, souvent
fragiles et refendus, doivent tre manipuls avec prcaution.
Ostosynthses : plusieurs types dostosynthse sont utiliss depuis
la synthse a minima par ostosutures au fil non rsorbable jusqu
la plaque piphysaire ou ses drivs (clous-plaques ou lames-
plaques de petite taille), en passant par les clous, cerclages, broches,
haubans, vis, agrafes. Les cerclages au fil mtallique sont
dconseills en raison du risque de rupture et de migration, parfois
intra-articulaire. Ces ostosynthses peuvent tre diversement
associes. Citons encore le remodelage du moignon diaphysaire
encastr dans le fragment piphysaire en bilboquet ou
lenchevillement diaphysopiphysaire laide dun greffon
iliaque
[37] .
Le plus difficile est dassurer le raccordement piphysodiaphysaire,
surtout lorsque le fragment proximal est peu volumineux et fragile.
La plaque et ses drivs sont des ostosynthses extensives
ncessitant une large exposition qui risque daggraver la
dvascularisation osseuse. Elles exposent lissue intra-articulaire
de vis trop longues. Leur point faible est la prise parfois mdiocre
du matriel dans le spongieux piphysaire et, en cas de ncrose
cphalique, ce matriel peut faire issue dans larticulation et entrer
en conflit avec la glne. Il est essentiel que le bord suprieur de la
plaque ne dpasse pas le bord suprieur du trochiter. Son
positionnement doit encore tenir compte de la proximit de la berge
externe de la coulisse bicipitale o chemine lartre ascendante
antroexterne. Les enclouages ou embrochages descendants ont
linconvnient de fragiliser la coiffe et de pouvoir entrer en conflit
avec la vote, notamment en cas de recul. Il est possible de leur
associer un cerclage en huit prenant appui sur le matriel en haut et
sur la diaphyse en bas, ralisant un hauban
[39] .
14-038-A-10 Fractures de lextrmit suprieure de lhumrus Appareil locomoteur
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Arthroplasties humrales
La prothse humrale simple scelle e