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Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.
Diligencie el presente formulario en todos los campos que aplican. El formulario debe ir firmado, no hacerlo
implicar clasificar la propuesta como NO HA!"!#ADA.
El formulario debe entregarse completo $no debe faltar ninguna ho%a& dado que con este documento el
concursante acepta ' se obliga plenamente a cumplir con las condiciones del concurso establecidas en la
cartilla ' en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
Atencin! No modifique los campos sugeridos en este formulario.
Informacin del concurso al cual se inscribe
Nombre del concurso:
(onvocatoria !! E(A DE E)H!!(!*N A+#,-#!(A .!#+!NA DE A+#E EN (EN#+O-
(O/E+(!A"E- DE O0O#1
Categora (si aplica):
Nombre de la propuesta
que presenta:
!/10ENE- DE +E2E+N(!A 3 4+O5E(#O ".(.N.E.A.
Seudnimo (si aplica):
"(6
Informacin del concursante
Nombres apellidos: HEN+5 AND+E- -A"A7A+
!ocumento de identificacin"
#arque una $ en el campo que
corresponda:
C"C" ) C"%" &AS
N'mero de
identificacin:
89.9:;.:<8
(ec)a de nacimiento: !a 1= #es 16 A*o
18<
:
%dad:
>=
Se+o: (emenino #asculino ? &as de nacimiento: (O"O/!A
Ciudad de nacimiento: (A"!
Ciudad ,o municipio
de residencia:
(A"!
-ocalidad del lugar de
residencia:
!ireccin de
residencia:
(ra. < # ;8@:9 apto. >A9A
%strato del lugar de
residencia:
>
.el/fono fi0o (si
aplica):
;:;6A9=
.el/fono celular (si
aplica):
>16 =>1 =9 <<
1nidad de &laneacin 2onal (1&2) del lugar
de residencia:
Correo electrnico:
hanscaliBhotmail.com
(aceboo3 (si aplica): .4itter (si aplica):
&5gina 4eb6 7nculo o blog (si
aplica):
Se*ale con una $ si pertenece
a alguno de estos grupos
poblacionales (puede escoger
m5s de una opcin):
&ueblo
8ai9al
&ueblo
8rom:gitanos
Comunidad rural
campesina
-;.<I
&ueblos
Indgenas
&ersonas en
condicin de
discapacidad
#u0eres Artesanos,as Afrodescendientes6
(=8#1-A8I= >NIC= !% INSC8I&CI?N @ AC%&.ACI?N !% -AS C=N!ICI=N%S !%-
C=NC18S= &A8A &%8S=NA NA.18A- : &8=;8A#A !IS.8I.A- !% %S.A#1-=S BCDE
6
negritudes palenque
Fctimas Ninguno ?
Informacin adicional
G!esde BCDB cu5ntas 7eces
)a participado en los
&rimera 7e9
? G!esde BCDB cu5ntas 7eces )a
participado en este concursoH
&rimera 7e9
?
!e B a E 7eces !e B a E 7eces
#5s de E 7eces
Indique por qu/ medio se enter de esta con7ocatoria" #arque
con una $ la opcin que corresponda"
&ortal 4eb de la entidad encargada del concurso
&ortal 4eb de la Secretara Cultura6 8ecreacin
!eporte
?
8adio
.ele7isin
&rensa escrita
Alguien le cont
Correo electrnico
%quipos locales de cultura
%quipos locales de recreacin deporte
8edes sociales
=tro6 Gcu5lH
(irma declaracin de conocimiento
(on la firma del presente formulario do' constancia que conoCco ' acepto todas las disposiciones ' condiciones
que rigen en este concurso en el marco del 4rograma Distrital de EstDmulos 6A19, inclu'endo las normas que
regulan el tema de propiedad intelectual ' derechos de autorE ' que los datos consignados en este formulario '
sus respectivos soportes ane?os son veraces ' autFnticos.
/anifiesto que en caso de renuncia al estDmulo, declinaciGn o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta,
reintegrarF toda suma de dinero que me sea entregada %unto con sus intereses ' actualiCaciones 'Ho subrogado
pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin per%uicio de las acciones %udiciales que pueda iniciar
la entidad encargada del concurso.
/anifesto que e?imo de cualquier responsabilidad a la entidad encargada del concurso, de cualquier tipo de
acciGn adelantada por terceros en su contra, derivada de la e%ecuciGn o incumplimiento en el desarrollo de la
propuesta.
/anifiesto que en caso de que mi propuesta sea seleccionada como ganadora, ' se presente una causal de
incompatibilidad 'Ho inhabilidad sobreviniente la informarF de inmediato a la entidad encargada del concurso.
(=8#1-A8I= >NIC= !% INSC8I&CI?N @ AC%&.ACI?N !% -AS C=N!ICI=N%S !%-
C=NC18S= &A8A &%8S=NA NA.18A- : &8=;8A#A !IS.8I.A- !% %S.A#1-=S BCDE
>
En caso de que mi propuesta no sea seleccionada como ganadora ' no sea reclamada dentro del tiempo
establecido en el cronograma de cartilla para tal fin, autoriCo a la entidad encargada del concurso para que
destru'a mi propuesta, sus copias ' los documentos utiliCados para la inscripciGn, una veC vencido el tFrmino
establecido para su retiro.
AutoriCo a la -ecretarDa Distrital de (ultura, +ecreaciGn ' Deporte 'Ho a sus entidades adscritas a ingresar,
utiliCar o reproducir la informaciGn contenida en este documento, en el -istema de !nformaciGn -ectorial,
(ultura, +ecreaciGn ' Deporte, a travFs de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso ' para la
elaboraciGn de informes ' reportes estadDsticos, publicaciones impresas ' digitales que pretendan recuperar,
salvaguardar ' difundir la memoria de las propuestas presentadas que se considere necesarias.
(on mi firma acepto ' me obligo plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso las cuales se
encuentran establecidas en la cartilla ' en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
-e firma a los III=IIIII dDas del mes deIIIseptiembreIIIIIIIIIIII de 6A19
2irma del concursanteJ
Nombre del concursanteJ HEN+5 AND+E- -A"A7A+
#ipo ' nKmero de identificaciGnJ (.(. 89.9:;.:<8

(=8#1-A8I= >NIC= !% INSC8I&CI?N @ AC%&.ACI?N !% -AS C=N!ICI=N%S !%-
C=NC18S= &A8A &%8S=NA NA.18A- : &8=;8A#A !IS.8I.A- !% %S.A#1-=S BCDE