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Immunologie B 320

Cellules T et immunité cellulaire Récepteur T (structure, diversité, répertoire) Antigènes de différenciation (CD4, CD8) Activation Cellules T auxiliaires et immunorégulation Lymphokines (interférons,TNF, IL1, IL2, IL4) et cytotoxicité Concept de déficit de l’immunité cellulaire

PR Jean-François MOREAU, DR Julie DECHANET-MERVILLE, DR Jean-Luc TAUPIN

CNRS-UMR, 5540, groupe cytokines et transplantation, université Bordeaux 2, 33076 Bordeaux Cedex.

Points Forts à comprendre

• L’immunité cellulaire désigne la réponse immunitaire transférable par les seules cellules de l’immunité et dans notre cas par les seuls lymphocytes T.

• Elle n’est que la traduction des diverses fonctions des lymphocytes T, ce qui inclut par une action indirecte sur les lymphocytes B le développement de l’immunité humorale désignant la part de la réponse immunitaire due aux immunoglobulines.

Cellules T et immunité cellulaire

Le lymphocyte T reconnaît à la fois le peptide anti- génique et la molécule HLA (pour human leucocyte antigen) dans laquelle le peptide est enchâssé. Cette reconnaissance est rendue possible par la présence à sa surface d’une molécule particulière appelée TCR (pour T cell receptor) ou récepteur à l’antigène. Le TCR est une molécule variable à l’intérieur d’un même individu, mais tous les TCR d’un même lymphocyte sont identiques. La spécificité du système immunitaire repose entièrement sur la spécificité moléculaire du TCR vis-à-vis du com- plexe HLA + peptide présent à la surface de la cellule présentatrice de l’antigène (APC). Ainsi, à la variabilité des antigènes parmi lesquels nous évoluons correspond une variabilité du TCR. Cette molécule n’est présente qu’à la surface du lymphocyte T, à l’exclusion de toute autre cellule de l’organisme. Cette entité membranaire

est en fait complexe et composée de plusieurs chaînes protéiques transmembranaires dont les chaînes du CD3. Les molécules du complexe TCR/CD3 à la surface du lymphocyte T sont les éléments clés de la reconnaissance spécifique de l’antigène, de l’activation et des fonctions lymphocytaires. Cependant, à côté de ce complexe, il existe d’autres molécules jouant un rôle dans la réponse fonctionnelle succédant à la reconnais- sance antigénique, ce sont les molécules accessoires. La découverte progressive de ces différentes molécules pré- sentes à la surface du lymphocyte T s’est faite grâce aux anticorps monoclonaux. Par leur propriété anticorps, ces outils servent à identifier les molécules à la surface des cellules, mais aussi peuvent servir de sondes pour l’étu- de du rôle de ces molécules. Initialement, les molécules de surface étaient appelées par le nom de l’anticorps la reconnaissant. Cependant, plusieurs labo- ratoires pouvaient parler de la même molécule, mais avoir isolé des anticorps différents et leur avoir donné des noms différents. Cela rendait les échanges difficiles. En 1980, une conférence internationale a homogénéisé la nomenclature en créant les CD, en français classe de différenciation ou, en anglais, les clusters of differentiation. Ils portent un numéro chronologique correspondant grossièrement à l’ordre de leur découverte. Un même numéro regroupe tous les anticorps reconnaissant une même structure moléculaire, quand bien même l’épitope reconnu est différent. Par extension, le nom de la molécule est le numéro de la classe de différenciation, précédé du sigle CD. C’est ainsi que l’on compte maintenant à peu près 200 classes de différenciation, débordant d’ailleurs le champ de l’immunologie. Les anciennes terminologies doivent être abandonnées, mais l’on retrouve encore parfois T3, T4 ou T8 pour CD3, CD4 ou CD8.

CELLULES T ET IMMUNITÉ CELLULAIRE

Récepteur T

CELLULES T ET IMMUNITÉ CELLULAIRE Récepteur T Structure du récepteurT à l’antigène (TCR) Tout a commencé

Structure du récepteurT à l’antigène (TCR)

Tout a commencé par la production au début des années 1980 d’anticorps capables de reconnaître des molécules présentes à la surface de certains lympho- cytes T et qui pouvaient répondre à la définition de molécules spécifiques d’un clone cellulaire. Ces anti- corps dénommés clonotypiques reconnaissaient une molécule hétérodimérique glycosylée dénommée alors chaînes α et β. Après digestion protéique et analyse des fragments obtenus, les molécules isolées de clones lymphocytaires T ayant des spécificités différentes se montrèrent particulièrement polymorphes, suggérant une nature proche de celles des immunoglobulines. Puis des approches de biologie moléculaire isolèrent les gènes codant ces polypeptides démontrant leur nature hétérogène. On connaît maintenant 4 chaînes qui s’associent 2 à 2. Sur la majorité des lymphocytes T (95 %) il s’agit de l’hétérodimère α/β, et sur moins de 5 % d’entre eux de l’hétérodimère γ/δ. La preuve défini- tive qu’il s’agit bien là de la structure moléculaire dictant la spécificité immunologique des lymphocytes T est apportée par les expériences de transfection d’acide désoxyribonucléique (ADN) codant ces protéines qui confèrent à la cellule transfectée la spécificité anti- génique. Toutes les chaînes du TCR ont une structure primaire similaire avec un segment V, éventuellement un segment D dans le cas des chaînes β et δ seulement, un segment J et un segment constant C, ce qui les rend très similaires aux immunoglobulines dans leur architecture. Le poids moléculaire est d’environ 40 000 pour chaque chaîne. Au niveau protéique, la région constante pour les chaînes α est unique et il en existe aussi une unique mais différente pour les chaînes β. Elle comporte une région charnière avec une cystéine permettant un pont disulfure entre les 2 chaînes. Puis vient ensuite une région trans- membranaire hydrophobe contenant des acides aminés chargés positivement permettant une interaction électro- statique avec les portions intramembranaires des molé- cules composant le CD3 qui sont chargées négativement (voir : Pour approfondir). Le segment intracytoplas- mique est très court et ne permet pas en lui-même la transduction du signal. Dans la structure repliée telle qu’elle se présente dans l’espace, 4 régions en boucle sont importantes à considérer et se retrouvent voisines les unes des autres spatialement. Trois représentent les CDR (1, 2 et 3) ou complementary determining regions. Ce sont ces 6 boucles, 3 pour la chaîne α et 3 pour la chaîne β qui entrent en contact avec le peptide antigénique et les berges du sillon de la molécule du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH). La 4 e boucle située à l’ex- térieur des 3 autres représente la zone d’interaction avec les superantigènes. La portion variable de l’hétérodimère se comporte donc dans l’espace en gros comme un fragment F(ab) d’immunoglobuline.

en gros comme un fragment F(ab) d’immunoglobuline. Diversité du TCR et répertoire Pour simplifier le

Diversité du TCR et répertoire

Pour simplifier le problème nous laisserons de côté les gènes codant les chaînes du TCR γ/δ qui sont organisés de façon similaire à ceux codant les chaînes α/β. Les gènes codant pour les chaînes α et β du TCR sont orga- nisés comme ceux codant les immunoglobulines. Si l’on définit le lymphocyte T comme la cellule capable de reconnaître le peptide antigénique, il exprime donc, par définition, un TCR/CD3 fonctionnel en surface. Or ce TCR, par essence, est variable puisque telle la clé dans la serrure, un TCR doit être spécifique d’un antigène par- ticulier. Il existe donc des caractéristiques uniques des gènes codant ces molécules afin de créer cette diversité moléculaire au niveau du génome des chordés. En effet, c’est le génome cellulaire lui-même qui est altéré dans le sens de la diversité, faisant presque de chaque lym- phocyte T un lymphocyte T unique au niveau de son TCR (tous les TCR d’une même cellule étant parfaite- ment identiques). Comme les capacités du système sont très importantes pour générer cette diversité, il en résulte que statistiquement presque tous les lymphocytes expri- ment en surface des TCR différents.

1. Diversité combinatoire

À quelques différences près l’organisation des gènes codant les chaînes α et β du TCR est similaire et com- posite. Elle suit en cela l’organisation en domaines que nous avons déjà décrite au niveau de la protéine. Ainsi chaque domaine est codé par un gène propre qui chacun, mis les uns à côté des autres lors d’un processus géné- tique appelé réarrangement, va donner le gène définitif codant une des chaînes du TCR. L’ensemble des gènes V, J et C codant pour la chaîne α sont sur le chromosome 14, alors que ceux codant pour les segments V, D, J, et C de la chaîne β sont sur le chromosome 7. Le gène codant la région constante est soit unique (chaînes α) soit double (chaînes β) et il code la portion constante extracytoplasmique de la molécule, une région charnière présentant le pont disulfure permettant l’hétérodimérisation des 2 chaînes, la région intramem- branaire, et la région intracytoplasmique. Il existe aussi des gènes J au nombre d’une cinquantaine de gènes différents codant la région J α et une douzaine pour la région J β. Ils sont en général situés en amont des gènes C. Puis il existe des gènes D. Ils codent pour quelques acides aminés entre le domaine V et le domaine J. Il en existe 2 et seulement pour la chaîne β. Cependant ils peuvent être répétés et mis à l’envers lors du processus de réarrangement, ce qui augmente considérablement la possibilité de diversification de la protéine β finale. Les gènes V sont en général situés en amont des gènes J ou D quand ils existent, et sont au nombre d’une cinquantaine pour le locus β et pour le locus α. Un point important à considérer est le fait que le locus δ est entièrement compris entre les gènes J et les gènes V codant la chaîne α, ce qui fait que, comme nous allons le voir, lorsque le locus α se réarrange, il y a obli- gatoirement excision et perte définitive du locus δ, ce qui

fait que les lymphocytes T ayant réarrangé les gènes α, ne peuvent exprimer l’hétérodimère γ/δ. Les mécanismes de réarrangement du TCR sont iden- tiques à ceux qui se produisent dans le lymphocyte B pour la production des immunoglobulines. Ils sont sous le contrôle de l’accessibilité des régions à réarranger (acétylation et désacétylation des histones des nucléo-

somes) et sous le contrôle transcriptionnel et la production des enzymes de recombinaison (recombinases RAG-1 et 2) permettant le réarrangement ordonné. La génération des lymphocytes T est particulièrement complexe et ne sera pas abordée ici. Elle a lieu uniquement dans l’environnement thymique T. Nous prendrons pour exemple le réarrangement du locus β.

Un élément V β et un J β

vont être choisis au hasard et mis

l’un à côté de l’autre grâce à des séquences nucléoti- diques cibles et aux recombinases RAG-1 et 2 qui recon- naissent ces sites spécifiques sur l’ADN. La séquence d’ADN comprise entre ces 2 sites maintenant à proximi- té forme une boucle qui est alors excisée. Ce qui donne d’une part un morceau d’ADN circulaire qui est ensuite perdu, et le reste du génome avec les 2 gènes Vβ et Jβ l’un à côté de l’autre. Puis un gène C va être rattaché au tout, pour donner un gène fonctionnel β. Tout l’ADN qui existe entre les gènes qui sont choisis est définitivement perdu. Cependant le lymphocyte peut réarranger plusieurs fois, tant qu’il y a des gènes V disponibles en amont et des gènes J disponibles en aval. En fait, jusqu’à obtenir une protéine fonctionnelle, sans quoi, faute de recevoir des signaux de la part de ce récepteur, il meurt dans le thymus. La présence d’un TCR fonctionnel à la membrane du lymphocyte commande donc la génération de ces cel- lules. Un réarrangement fonctionnel d’un chromosome entraîne l’inactivation du réarrangement de l’autre, sauf pour le locus α. C’est l’exclusion allélique qui existe aussi avec la recombinaison des gènes des immuno- globulines et qui permet qu’une cellule n’exprime qu’une chaîne β, mais éventuellement 2 chaînes α, ce qui fait 2 TCR au plus à la surface, avec 2 possibilités de reconnaissance différente potentielle. La loterie combi- natoire qui consiste à « choisir » parmi un très grand nombre de possibilités les différents segments requis pour aboutir au gène fonctionnel constitue la variabilité combinatoire.

2. Diversité jonctionnelle

Comme nous l’avons mentionné au chapitre structure, les boucle protéiques CDR1, 2 et 3 sont importantes car ce sont elles qui contactent soit les bords du sillon pour les CDR1 et 2, soit le peptide antigénique pour le CDR3. Si dans l’espace ces 3 boucles sont les unes à côté des autres, au niveau du gène et donc de la structure primaire de la protéine, il en va différemment. Ainsi, c’est le segment J et éventuellement D qui codent le CDR3, alors que les CDR1 et 2 sont codés sur la portion V. Or au moment de la mise côte à côte des segments Jα et Vα ou Dβ-Jβ et Vβ et de leur « soudure », il existe des mécanismes enzymatiques qui vont exciser

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au hasard un certain nombre de nucléotides de chaque extrémité en présence (V et J), puis en rajouter de nou- veaux dans des proportions différentes. Ce qui fait que la jonction entre les segments V et J est particulièrement diverse et due au seul hasard. C’est la diversité jonction- nelle. L’ensemble des lymphocytes T d’un individu peut ainsi être considéré comme une collection de lymphocytes presque tous différents au niveau du TCR, et ayant chacun une capacité unique à reconnaître un antigène donné, ce qui constitue le « répertoire » d’un individu. Il faut bien réaliser que c’est le génome même de la cellule qu’il s’agit de modifier de façon aléatoire mais définitive (ce qui est unique parmi les cellules soma-

tiques), la régulation de ces mécanismes étant heureu- sement puissante mais très complexe. Cela n’empêche pas que des « ratées » se produisent amenant des translocations anormales et variées à l’origine de tumeurs du système immunitaire. De la même façon, lorsqu’il existe des altérations intrinsèques de ces méca- nismes comme dans certaines maladies congénitales, il y a un retentissement important de type déficits sur le système immunitaire avec des retombées carcinologiques.

Antigène de différenciation CD4 et CD8

Ce sont des glycoprotéines exprimées en général de façon mutuellement exclusives sur 2 sous-populations de lymphocytes T matures fonctionnellement diffé- rentes. Ces molécules facilitent l’interaction du lympho- cyte T avec la cellule présentative de l’antigène ou dans le cas de lymphocytes T cytotoxiques avec la cible lors d’un contact secondaire. En se liant aux ligands inva- riables que représentent les domaines invariants des molécules du complexe majeur d’histocompatibilité sur les cellules présentatives de l’antigène, elles augmentent l’avidité du lymphocyte T vis-à-vis des cellules présen- tatives de l’antigène en complémentant l’affinité du TCR pour le CMH + peptide. CD4 et CD8 sont des molécules différentes, mais qui ont des fonctions similaires. Le rapport entre les cellules CD4+/CD8+ est de 2 chez un individu normal, mais les variations peuvent être assez larges.

normal, mais les variations peuvent être assez larges. CD4 C’est une glycoprotéine transmembranaire, monomé-

CD4

C’est une glycoprotéine transmembranaire, monomé- rique, exprimée par les lymphocytes T périphériques et les thymocytes. Chez l’homme, elle est faiblement exprimée sur d’autres cellules de l’organisme dont les monocytes/macrophages et les cellules dendritiques. Elle est composée de 4 domaines de type immuno- globuline pour la partie extracellulaire, une portion transmembranaire, et une queue intracytoplasmique. Cette protéine est codée sur le chromosome 12. Cette molécule reconnaît et se lie par ses 2 domaines distaux avec la portion invariante proche de la membrane

CELLULES T ET IMMUNITÉ CELLULAIRE

des molécules du CMH de classe II, et spécifiquement avec le domaine β 2 de la chaîne β. Elle stabilise ainsi l’interaction cellulaire entre lymphocyte T et cellules présentatrices de l’antigène lors de l’activation. Cette interaction qui est indépendante du peptide est donc particulièrement importante lorsque l’affinité du TCR pour le complexe MHC de classe II + peptide est natu- rellement faible. Dans ces cas, si l’on rajoute aux cellules un anti-CD4, on abroge l’activation du lympho- cyte T car l’interaction CD4/CMH est annulée faute d’atteindre le seuil d’affinité nécessaire. L’activation du lymphocyte T repose sur l’activation de kinases intracytoplasmiques en cascade, ce qui aboutit à l’activation de facteurs de transcription régulant l’ex- pression de certains gènes ou à la régulation du cycle cellulaire permettant ainsi à la cellule, par exemple, soit de sécréter des médiateurs, soit d’exprimer de nouvelles molécules à sa surface ou bien encore de se multiplier pour réaliser l’amplification clonale nécessaire à la réac- tion immunitaire. Le CD4 est associé par son segment intracytoplasmique à l’une de ces kinases qui, lors- qu’elles sont activées, permettent l’activation cellulaire (p56 lck ). Lors du rapprochement entre le lymphocyte T et la cellule présentatrice de l’antigène, le complexe TCR/CD3 se retrouve géographiquement associé au CD4 ou au CD8 sur la surface cellulaire, si bien que sous la membrane les kinases sont, elles aussi, regrou- pées dans un même lieu et peuvent donc interagir pour initier les premières phases de l’activation cellulaire. Enfin le CD4 est la molécule sur laquelle se fixe la gp120 du virus de l’immunodéficience humaine, permet- tant ainsi la pénétration de la capside virale à l’intérieur des cellules CD4+ après fusion de l’enveloppe et de la membrane de la cellule cible.

de l’enveloppe et de la membrane de la cellule cible. CD8 Il s’agit toujours d’un dimère,

CD8

Il s’agit toujours d’un dimère, mais qui peut être variable dans sa composition car il existe 2 chaînes protéiques distinctes, α et β. Sur les lymphocytes T péri- phériques portant un TCR de type α/β, c’est l’hétérodimère CD8 α/β qui est présent. Les 2 chaînes sont liées par un pont disulfure. Par contre sur les lymphocytes T portant un TCR γ/δ, c’est un homodimère CD8 α/α qui est retrouvé. C’est aussi le cas pour les thymocytes et les cellules natural killer CD8+. La chaîne β n’est jamais exprimée seule. Lors d’un phénotypage des lymphocytes T, on emploie généralement un anticorps reconnaissant exclusivement la chaîne α. En pratique donc, la notion de CD8 équivaut à la chaîne α. À l’exception du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), ce sont exactement les mêmes fonctions que pour le CD4, sauf que dans ce cas, la chaîne CD8 α se lie à la portion invariante de la chaîne lourde des MHC de classe I, c’est-à-dire au domaine α 3 proximal à la membrane. Il est bien clair que, comme dans le cas du CD4, le complexe TCR + CD3 et le CD8 se lient au même complexe MHC + peptide. En ce qui concerne l’activation cellulaire, l’hétérodimère CD8 est plus efficace que l’homodimère.

CD8 est plus efficace que l’homodimère. Molécules de costimulation ou coactivation Ce sont des

Molécules de costimulation ou coactivation

Ce sont des molécules fondamentales pour une pleine et complète activation du lymphocyte T par le TCR, et donc l’antigène. Elles vont : abaisser le seuil de stimula- tion de la cellule par le peptide antigénique, permettre la prolifération clonale, inhiber des phénomènes de régulation négative, permettre la différenciation du lymphocyte T. Leur présence et leurs fonctions permettent d’expliquer la tolérance périphérique. En effet, si pour une quelconque raison, suite à une mise en jeu du TCR, les signaux de costimulation ne l’accompagnent pas, le lymphocyte T, au lieu de s’activer, est paralysé, il devient inactif. On parle alors d’anergie. Le lymphocyte T se doit donc d’interagir avec les « bonnes cellules » présentatrices de l’antigène, c’est-à-dire les cellules exprimant les ligands des récepteurs des signaux de costimulation présents sur sa membrane, pour l’initiation d’une réponse immunitaire active. En pratique, ce sont les cellules dendritiques et leurs dérivés, les monocytes/macrophages et leurs dérivés, les lymphocytes B, qui vont remplir ce rôle. Le nombre de ces molécules coactivatrices est grand, mais quelques-unes sont essentielles à connaître (voir :

Pour approfondir 2).

Activation

L’affinité avec laquelle le TCR α/β peut reconnaître un peptide antigénique lié à un MHC est faible, de l’ordre de 100 à 1 000 fois plus faible que celle d’un anticorps pour un antigène. D’autre part le CMH + peptide ne se comporte pas comme un aimant vis-à-vis du TCR. Mais cette interaction est la dernière phase moléculaire d’un enchaînement d’étapes complexes comprenant le rap- prochement du lymphocyte T de la cellule présentatrice de l’antigène via les molécules d’adhésion, la création d’une interface membranaire entre les 2 cellules impliquant une réorganisation moléculaire importante des 2 membranes en contact aboutissant à ce que l’on appelle maintenant la « synapse immunologique » par analogie au système nerveux. Au cours de ces processus, les TCR d’une cellule vont migrer et se concentrer au site de contact entre les 2 cellules, permet- tant ainsi, en dépit de l’affinité intrinsèque faible et grâce à la loi d’action de masse, une interaction possible avec les CMH + peptides qui en font de même sur la cellule présentatrice de l’antigène. Cette interaction est labile avec des caractéristiques d’association et de dissociation variables d’un TCR à l’autre aboutissant, tant que la synapse existe, à une sorte de palpation du sillon du CMH et du peptide antigénique par les 2 CDR 1, les 2 CDR2, et les 2 CDR3 du TCR. Ce sont les caracté- ristiques subtiles de cette interaction qui permettent l’initiation de la cascade d’événements biochimiques à l’origine de l’activation cellulaire. Les caractéristiques d’interaction ne sont pas que le résultat du TCR inter- agissant avec le CMH + peptide. D’autres molécules par- ticipent à cette synapse dont le CD4 ou le CD8 comme

nous allons le voir et ainsi se crée un système amplifica- teur des faibles différences d’affinité intrinsèques du TCR vis-à-vis du CMH + peptide. La subtilité de cette interaction explique aussi les multiples possibilités qui existent pour sa modulation, que ce soit avec des pep- tides antagonistes ou en empêchant la constitution de la synapse en agissant sur les molécules d’adhésion. Certaines molécules, appelées super antigènes, généra- lement des protéines bactériennes ou virales (toxines de streptocoques ou staphylocoques) ont la propriété de reconnaître à la fois un segment Vβ particulier (indépen- damment du CDR1, 2 ou 3) et des molécules HLA de classe II réalisant ainsi un pont antigène-indépendant entre les lymphocytes T présentant ce Vβ particulier et les cellules présentatrices de l’antigène. Il en résulte qu’un nombre important de lymphocytes T (tous ceux utilisant le même segment V) vont être activés de façon simultanée pour aboutir entre autres à la libération mas- sive de cytokines à l’origine de l’état de choc observé chez le patient. L’activation est le corollaire du contact antigénique, mais in vitro le peptide antigénique et la molécule CMH le portant ne sont pas toujours disponibles. Même si cela était, cela ne concernerait qu’un nombre infime de lymphocytes T pris dans le sang périphérique, ce qui rend de toute façon l’étude impossible. C’est pourquoi, les modèles d’activation in vitro reposent sur l’activa- tion massive des lymphocytes T, indépendamment de l’antigène. Ils doivent donc concerner au minimum le TCR ou le CD3. Les lectines sont une classe de protéines qui ont la pro- priété de reconnaître relativement spécifiquement des sucres et de les lier. Comme la majorité des protéines membranaires sont glycosylées, elles vont pouvoir être reconnues par ces lectines. C’est le cas de la phytohéma- glutinine ou PHA extraite d’un haricot, Phaseolus vul- garis. C’est la lectine la plus employée pour étudier l’activation des lymphocytes T humains. Elle peut se fixer sur le TCR, les protéines du CD3, et d’autres molécules. Comme la PHA est tétravalente, elle va pouvoir ponter les molécules reconnues à la surface du lymphocyte, ainsi activer les lymphocytes T indépendamment de l’antigène et donc remplacer la cellule présentatrice de l’antigène. Il existe toute une liste de lectines d’origine végétale capables d’activer les lymphocytes par ce mécanisme. Les anticorps monoclonaux, spécifiques soit du TCR ou des chaînes du CD3, peuvent aussi activer les lympho- cytes T indépendamment de l’antigène. Par contre, comme il s’agit le plus souvent d’IgG, ils ne seront que divalents, ce qui limite leur pouvoir de mobilisation d’un grand nombre de molécules membranaires et ainsi leur effet activateur. C’est pourquoi ils sont peu efficaces en solution mais beaucoup plus lorsqu’ils sont fixés soit sur une cellule, soit sur une phase solide comme des billes de polystyrène par exemple. L’activation du lymphocyte T s’accompagne de modifi- cations biochimiques du contenu cellulaire, dont l’appa- rition de produits de clivage des phospholipides mem-

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branaires ou de flux calciques intracellulaires ou de l’extérieur vers l’intérieur du cytoplasme à travers des canaux calciques membranaires. Des composés chimiques sont capables de mimer ces effets et aboutissent aussi à l’activation cellulaire en court-circuitant la phase de reconnaissance antigénique. Ces composés ont été et restent très utiles pour disséquer les événements biochi- miques à l’origine de l’activation. Ce sont, par exemple, les ionophores calciques qui provoquent une augmenta- tion de la concentration intracellulaire de calcium (voir :

Pour approfondir 3, 4).

Différenciation lymphocytaire T

Jusqu’à présent nous avons considéré l’activation de lymphocytes T matures, mais la naissance de cette cellule passe aussi par de nombreuses étapes où les phéno- mènes d’activation cellulaire ou bien leur absence sont déterminants. Les cellules précurseurs du lymphocyte T sont encore mystérieuses, mais on sait qu’elles prennent naissance comme les autres cellules lymphoïdes dans le foie fœtal puis la moelle osseuse. Ces cellules n’expriment pas de TCR et les gènes les codant sont dans un état vierge comme on peut le constater dans n’importe quelle autre cellule de l’organisme. On appelle cet état l’état germinal. Elles sont donc au sens immunologique non fonction- nelles. Produites dans la moelle osseuse, elles vont migrer dans le thymus soit pour la première fois au cours de la vie fœtale, soit ensuite lors de l’enfance puis de la vie adulte. L’activité thymique diminue progres- sivement au cours de la vie sans jamais vraiment s’éteindre. Sous l’influence de cytokines produites dans l’environnement thymique comme l’interleukine 7 (IL7), ces cellules, dont les gènes codant le TCR sont à l’état germinal, vont proliférer. À ce stade, elles ne sont pas encore commises dans le lignage T, et peuvent engen- drer des cellules NK, des lymphocytes B ou des lym- phocytes T. Puis dans une étape ultérieure, les réarran- gements des gènes codant les chaînes β, γ, et δ du TCR commencent à être détectés. De même détecte-t-on la présence de certaines sous-unités du CD3. C’est le point de non-retour pour la différenciation lymphocytaire T et l’arrêt de leur prolifération. Certaines de ces cellules vont pouvoir réarranger correctement leurs locus γ et δ pour produire un TCR γ/δ fonctionnel, tandis que d’autres ne vont réarranger correctement qu’un gène β et donc exprimer à leur membrane la chaîne β du TCR qui, associée avec une chaîne non variable de type α appelée pré-TCR α ou pTα ainsi qu’à certaines sous- unités du CD3, va constituer un pré-TCR αβ. La majorité des cellules ne vont pas pouvoir réarranger correctement leurs gènes codant le TCR et vont mourir au cours de ce processus. Pour les survivantes γ/δ leur maturation est terminée. Pour les survivantes présentant un pré-TCR de type α/β, les réarrangements sur le locus β sont terminés et tandis qu’elles se mettent à exprimer le CD4 et le CD8 (doubles positives), le locus α commence ses réar-

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rangements. Cela s’accompagne à nouveau d’une proli- fération. Puis ces thymocytes du stade doubles positifs vont successivement : réarranger leur locus α jusqu’à la mort ou exprimer un dimère α/β fonctionnel, puis subir la sélection positive consistant à ne sélectionner que les cellules ayant une certaine affinité pour le CMH, puis choisir leur destin en devenant soit CD4 soit CD8, pour enfin subir la sélection négative qui ne garde que les cel- lules portant un TCR incapable de s’activer au contact d’un CMH autologue, avant de sortir du thymus par les vaisseaux sanguins qui irriguent la jonction cortico-médul- laire. La stringence importante de ce processus complexe fait que plus de 95 % des cellules du départ sont détruites avant d’être libérées dans la circulation. C’est un processus long de l’ordre d’un mois, incomplètement connu et géographiquement organisé. Les thymocytes doubles positifs sont localisés dans le cortex thymique en étroit contact avec les cellules épithéliales thymiques. La médullaire thymique ne contient que des cellules CD4 ou CD8. On voit ainsi que :

– les mécanismes du réarrangement qui génèrent les TCR dans le thymus ne sont le fait que du hasard et sont identiques chez tout un chacun quel que soit son CMH ; – mais ce répertoire est ensuite affiné en fonction de 2 critères fondamentaux, qui sont : la nécessité absolue pour le TCR de reconnaître à la fois le peptide anti- génique et les berges du sillon de la molécule de CMH qui le porte, c’est le but de la sélection positive, la nécessité absolue d’éliminer les TCR très autoréactifs pouvant causer la destruction de l’hôte qui le porte, c’est le but de la sélection négative. Il faut alors noter que c’est le CMH propre à chaque individu qui modèle le répertoire primitif, ce répertoire est en cela propre à chaque individu comme le sont ses haplotypes CMH. C’est le répertoire passé au crible de ces filtres qui va rester et constituer le système immuni- taire de l’individu. Après activation, les lymphocytes T vont subir des pro- cessus divers de différenciation consistant en la trans- cription de certains gènes pour aboutir à exercer leurs fonctions cellulaires qui peuvent se subdiviser schémati- quement en 2 grandes catégories recoupant exactement les anciennes dénominations de la réponse immunitaire à médiation cellulaire que sont l’hypersensibilité retardée et la réponse cytolytique.

Lymphocytes T auxiliaires

Ils concernent principalement les lymphocytes T portant le marqueur CD4 et sont responsables de l’hypersensibilité retardée. Ces lymphocytes auxiliaires (helper) exercent leurs fonctions régulatrices de la réponse immunitaire cellulaire et humorale par le biais de molécules de surface comme le CD40-ligand ou le Fas-ligand mais aussi et surtout par des médiateurs solubles de nature glycopro- téiques appelés cytokines. Les cytokines ne sont pas

produites que par les seuls lymphocytes T, et représentent un système général de régulation des différentes cellules constitutives d’un groupe cellulaire ou de plusieurs groupes cellulaires entre eux, comme le font les hor- mones dans le système endocrinien. Le nombre des cytokines connues est de plusieurs centaines à l’heure actuelle et ne cesse de grandir. Ces modulateurs repré- sentent des cibles thérapeutiques de choix en santé humaine, et les équivalents recombinants de certaines (interféron par exemple) sont déjà utilisés en thérapeu- tique. En ce qui concerne le lymphocyte T, il a été montré, d’abord chez la souris, que cette production de cyto- kines pouvait être un système d’identification phénoty- pique. Ainsi, il a été identifié au moins 2 classes de lymphocytes T sur leurs capacités à produire certaines cytokines et pas d’autres et ainsi influencer de façon différentielle la réponse immune. C’est la dichotomie T helper 1 (Th1)/T helper 2 (Th2). C’est l’équilibre entre ces 2 pôles de la réaction immunitaire qui va finalement faire basculer la réponse du côté cellulaire ou plutôt humoral (tableau).

 

TABLEAU

 

Équilibre Th1/Th2

Cytokines

Lymphocytes

Lymphocytes

CD4+ Th1

CD4+ Th2

Interleukine 2

+

+

0

(IL2)

 

Interféron γ

+

+

0

(IFNγ)

 

Interleukine 4

0

+ +

(IL4)

(IFN γ )   Interleukine 4 0 + + (IL4) Interleukine 2 (IL2) C’est une glycoprotéine

Interleukine 2 (IL2)

C’est une glycoprotéine de 20 000 de poids moléculaire environ qui est produite par les lymphocytes T activés seulement. C’est le facteur de prolifération de ces mêmes lymphocytes T activés (para- et autocrinie). C’est un facteur à action locale, il n’est pas présent dans la circulation ou de toute façon sa demi-vie est très brève (lorsqu’on l’injecte à des fins thérapeutiques par exemple). L’activation lymphocytaire T induit aussi l’expression du récepteur de haute affinité pour cette molécule, ce qui permet après fixation de l’IL2 sur celui-ci la prolifération et donc l’amplification des clones réactifs sans laquelle il n’y a pas de réponse pos- sible. Or, l’expression de ce récepteur est transitoire à la surface du lymphocyte permettant une régulation fine de l’amplification clonale. L’IL2 apparaît donc comme un

important paramètre de la réponse T dépendante. Ce système IL2-IL2 récepteur permet une modulation thé- rapeutique de la réponse immune, soit en plus dans le cas des tumeurs (lymphokine activated killers ou tumor infiltrating lymphocytes), soit en moins dans le cas des greffes d’organes allogéniques (anticorps anti-récepteur IL2 pour contrôler la réponse immune et donc prévenir les rejets). Le récepteur est un complexe multimoléculaire. L’élément le plus inductible par l’antigène est la chaîne α ou p55 (55 000 de PM) encore appelé CD25. Ce CD25 est quasi absent des cellules au repos et isolé ne présente qu’une faible affinité pour l’IL2, en revanche une fois la cellule activée par l’antigène son expression est considé- rablement augmentée. Une seconde molécule, la chaîne β ou p75 est, elle, exprimée en quantité plus importante que le CD25 par les lymphocytes T au repos et son expression est augmentée après activation. Isolée, elle présente une affinité moyenne pour l’IL2. Un 3 e composant, appelé chaîne γ est incapable de lier seul l’IL2 et n’a donc aucune affinité intrinsèque pour ce ligand. Comme la chaîne β, son expression membranaire est légèrement augmentée après activation. Il participe à la structure du récepteur en complémentant les 2 autres pour donner un récepteur de très haute affinité capable de transduire un signal à l’intérieur de la cellule. Il rend les cellules sensibles à de très faibles quantités d’IL2. La présence de ce récepteur de haute affinité à la surface du lymphocyte T activé est donc régulée par l’intense sur- expression temporaire de la chaîne α. L’induction de la chaîne α se fait en quelques heures, mais diminue déjà 48 h après la stimulation. Ce système permet l’amplification rapide des cellules T spécifiques de l’antigène et le retour au repos de ces mêmes cellules après disparition de l’anti- gène puisque l’induction de la chaîne α est consécutive à la liaison du ligand antigénique. Certains déficits immunitaires combinés sévères affectant les lympho- cytes T et B et liés au chromosome X, sont dus à l’absence totale ou fonctionnelle de la chaîne γ du récepteur à l’IL2 qui est commune à d’autres récepteurs pour d’autres cytokines (IL4, IL13, IL7 et IL9) et dont le gène se trouve sur le chromosome X.

IL7 et IL9) et dont le gène se trouve sur le chromosome X. Interféron γ (IFN

Interféron γ (IFN γ)

Il existe 2 types d’interférons sur la base de leurs effets biologiques. Le 1 er type comporte 2 groupes différents :

l’un, α, comprend une vingtaine de gènes différents, l’autre, β, n’est codé que par un gène. L’IFN α et l’IFN β ont des effets biologiques similaires, ce qui s’explique par le fait qu’ils interagissent avec le même récepteur à la surface des cellules. Ils sont produits par n’importe quelle cellule de l’organisme et l’inducteur le plus puis- sant en est l’infection virale d’une cellule. Cette propriété les fait utiliser en thérapeutique anti-infectieuse. Le second type est représenté par l’IFN γ, qui nous retiendra ici. Comme l’IL2, c’est un produit des cellules T CD4+ activées, mais aussi des CD8+ et des cellules non-T natural killer. Comme son nom l’indique, il a des actions similaires à celles des IFNα et β, comme le pouvoir anti-

Immunologie

viral et antiprolifératif, mais il possède un récepteur tota- lement différent des autres IFN et des actions spécifiques d’immunorégulation. Ainsi, c’est un activateur puissant des monocytes/macrophages leur permettant par exemple de détruire les bactéries endocytées. Il augmente l’ex- pression des HLA de classe I et de classe II, augmentant ainsi les capacités de présentation antigénique au lym- phocyte T et donc l’efficacité de la réaction immune. Il permet la différenciation des lymphocytes cytolytiques. Enfin, il permet la commutation isotypique vers certaines sous-classes d’IgG. Il inhibe la production d’IL4, et la différenciation des lymphocytes T en Th2, influençant ainsi le cours de la réponse immune vers une réponse de type cellulaire. La résultante de ces actions est une pro- motion de la réponse cellulaire et inflammatoire ainsi qu’une suppression des réactions allergiques (switch des Ig vers les IgG plutôt que vers les IgE).

Interleukine 4 (IL4)( switch des Ig vers les IgG plutôt que vers les IgE). C’est la cytokine de

C’est la cytokine de régulation des réactions allergiques. Elle est nécessaire à la production des IgE et permet le switch des chaînes lourdes d’Ig vers cet isotype. Un déséquilibre de production en faveur de cette cytokine, au cours d’une réponse immune, serait responsable du développement des allergies. Elle inhibe l’activation des macrophages en interférant avec l’IL1 qui est une cyto- kine sécrétée par les cellules de l’immunité naturelle qui, elle, est activatrice de l’inflammation. C’est donc une cytokine anti-inflammatoire. C’est un facteur de croissance pour les mastocytes. Elle est nécessaire à la réponse antiparasitaire. Elle agit positivement sur le développement des cellules Th2 et bloque l’éclosion d’une réponse de type TH1.

TNF α ou facteur de nécrose tumorale α ou facteur de nécrose tumorale

(tumor necrosis factor)

Il est produit par les cellules de l’immunité naturelle comme les macrophages mais aussi par le lymphocyte T après activation. C’est le principal médiateur de la réponse de l’hôte aux bactéries gram-négatives. Les lipopolysaccharides (LPS) présents à la surface de la paroi des bactéries gram-négatives stimulent les fonc- tions des phagocytes mononucléés, et il est reconnu que la sécrétion de TNF est l’un des principaux médiateurs de cet effet. La source majeure de TNF sera donc les phagocytes mononucléés activées. C’est un lien impor- tant entre les réponses immunitaires spécifiques et les réactions inflammatoires. Il présente des actions anti- tumorale, antivirale et antiparasitaire. Il agit par l’inter- médiaire d’un récepteur dont les effets sur la cellule sont aussi l’induction de l’apoptose. Le résultat de son action est un effet pro-inflammatoire important dont les effets délétères in vivo peuvent être combattus soit par les corticoïdes, soit par des moyens spécifiques comme le récepteur soluble recombinant qui, en captant le TNF soluble, empêche sa liaison avec les récepteurs membra- naires et l’activation cellulaire qui s’ensuit.

CELLULES T ET IMMUNITÉ CELLULAIRE

CELLULES T ET IMMUNITÉ CELLULAIRE Interleukine1 (IL1) Comme pour le TNF, la source majeure en est

Interleukine1 (IL1)

Comme pour le TNF, la source majeure en est le macro- phage activé, mais il est aussi produit par les cellules endothéliales, les astrocytes, et les kératinocytes. Il est synthétisé sous forme d’un précurseur inactif dans la cellule. Une protéase spécifique clive la molécule en 2 fragments dans le cytoplasme dont l’un seulement sera sécrété et actif. Il existe 2 formes (α et β) se fixant sur un même récepteur. Il joue un rôle essentiel dans la réaction inflammatoire et dans l’induction des réponses immunitaires spécifiques. Quand il est produit en grande quantité, il passe dans le sang et agit à distance. C’est ainsi qu’il augmente la température centrale par action directe sur l’hypothalamus, qu’il augmente la produc- tion des protéines de la phase aiguë de l’inflammation par action sur les hépatocytes, ce qui se traduit par une augmentation de la vitesse de sédimentation sanguine, qu’il induit une cachexie. Comme le TNF, c’est un puis- sant inducteur inflammatoire notamment en induisant la sécrétion d’autres cytokines par les cellules de l’immunité.

Cytotoxicité à médiation cellulaire

Elle concerne principalement les lymphocytes T portant le marqueur CD8 qui sont responsables de l’immunité à médiation cellulaire antivirale. Ces cellules sont en effet capables de lyser des cellules infectées par un virus. Mais ces lymphocytes tueurs sont impliqués dans le rejet de greffe, les maladies auto-immunes et peuvent présenter une activité antitumorale. Ils reconnaissent des peptides étrangers dérivés de protéines intracellulaires et associés aux molécules HLA de classe I. La préférence qu’ont les cellules CD8+ à reconnaître des peptides présentés par les antigènes de classe I repose sur la liaison directe que la molécule CD8 peut avoir avec ces classes I. Les lymphocytes T CD8+ qui sortent du thymus ne sont pas doués de ce pouvoir cytolytique, même s’ils expri- ment un TCR fonctionnel et peuvent reconnaître un anti- gène. Par exemple dans le cas d’une greffe, très peu de lymphocytes T cytoxiques (CTL) spécifiques de l’allo- greffe sont détectés dans le sang du receveur avant la greffe. En revanche, si les lymphocytes T sont préalable- ment cultivés pendant 7 à 10 jours, avec les leucocytes du donneur (culture mixte lymphocytaire), des CTL spé- cifiques du donneur sont facilement mis en évidence dans ces cultures. Il en va de même pour des cellules infectées par des virus. Ces cellules ont subi un processus de différenciation lors de la phase de culture. Cette différenciation nécessite 2 types de signaux pour se réaliser. L’un est la reconnaissance spécifique de l’antigène, l’autre est la présence de cytokines ; bien que l’on ne connaisse pas exactement les cytokines indis- pensables, l’IL2, l’IFN γ sont connus pour influencer ce phénomène au moins in vitro. Elles sont produites par les CD4+ ou bien par ces mêmes CD8+ (autocrinie). La fonction essentielle des lymphocytes T cytotoxiques est de lyser une cellule cible. En fait l’étape de différen-

ciation dont nous venons de parler est la période de mise en place de la machinerie nécessaire pour accomplir cette fonction. Ainsi, il apparaît dans le cytoplasme, près de la membrane, des granules contenant des protéines capables de perforer la membrane des cellules cibles (perforine), des enzymes de type sérine estérases, des protéoglycanes. La lyse est antigène spécifique et est restreinte par le complexe majeur d’histocompatibilité. Seules les cibles exprimant le même HLA de classe I et le même peptide antigénique associé que les cellules qui ont permis la différenciation des pré-CTL peuvent être reconnues. Un contact entre les 2 cellules (tueuse et cible) est indispensable pour obtenir une lyse. Les CTL eux-mêmes sont résistants à ce type de lyse et ne s’auto- détruisent pas. Un CTL peut tuer séquentiellement plu- sieurs cibles. Il existe 4 étapes distinctes menant à la mort d’une cellule cible. La première consiste en la reconnaissance et la formation d’un conjugué entre les 2 cellules. Le CTL se lie à la cellule cible par son récepteur à l’antigène (TCR) spécifique de celui-ci, mais aussi par d’autres molécules via une liaison non spécifique (CD2/LFA3, CD8/HLA classe I, LFA-1/ICAM-1). Ces systèmes de type fermeture à glissière, bien que non spécifiques, sont importants à considérer car ils permettent le rapproche- ment transitoire et non spécifique de 2 cellules. Puis la liaison de plusieurs TCR sur le lymphocyte avec plusieurs HLA + peptide viral sur la cellule cible permet une activation du CTL qui ne peut être qu’antigène spécifique. Ce phénomène est donc exactement super- posable à l’activation des CD4 + helper qui mène à la production de cytokines. Ici il va mener à la délivrance du « message lytique » à la cellule cible constituant la 3 e étape. Deux types de mécanismes lytiques existent. Premièrement, les CTL sécrètent dans l’espace intercel- lulaire le contenu de leurs granules dont nous avons déjà parlé plus haut. La perforine, monomérique et inoffensive en tant que telle, va se polymériser au contact de la haute concentration extracellulaire de calcium dans la mem- brane de la cellule cible et y créer un canal perméable aux ions. Lorsqu’un nombre suffisant de ces pores exis- te, la cellule ne peut plus réguler ses échanges ioniques, elle gonfle et se lyse. C’est la nécrose cellulaire. Ce mécanisme de mort cellulaire est analogue à celui infli- gé par le complément. Les autres composants des gra- nules ou bien protègent la cellule tueuse d’une lyse (pro- téoglycanes) ou bien sont aussi délétères pour la cellule cible (sérine estérases = granzymes). Dans le deuxième type, le mécanisme fait intervenir une fragmentation de l’ADN de la cellule cible. Il y a activation des enzymes intracellulaires responsables de ce phénomène par la mise en jeu de récepteurs membranaires particuliers comme l’antigène FAS ou CD95 présents à la surface de la cellule cible ou bien du système TNF/TNF récepteur. Ce mécanisme est totalement indépendant de l’exocytose des granules. Lorsque l’ADN est fragmenté le noyau se fragmente aussi, la membrane bourgeonne, et la cellule entière se réduit à quelques globules. C’est l’apoptose.

Ces 2 mécanismes peuvent coexister et sont complémen- taires. En ce qui concerne l’immunité à médiation cellu- laire antivirale, ils n’ont pas les mêmes implications. On comprend aisément que le second mécanisme est mieux adapté à la défense antivirale, car dans ce cas l’ADN viral est lui aussi détruit et il y a un confinement des produits viraux assez long, évitant leur dissémination dans l’environnement extracellulaire. Par le même tru- chement, le premier est inflammatoire car il y a libération assez rapide d’enzymes dans le milieu extracellulaire, donc destruction locale. Enfin dans une ultime étape, une fois le mécanisme lytique commencé, le CTL se sépare physiquement de sa cible, qui va lentement mourir (1 à 2 h), alors qu’il est capable de recommencer plusieurs autres cycles lytiques de ce type qui durent à peu près une dizaine de minutes. Dans l’immunité à médiation cellulaire antivirale les CTL agissent à 2 niveaux. Premièrement par destruction des cellules infectées, ce qui réduit la diffusion du virus, et deuxièmement par la sécrétion d’interféron notamment γ qui active les macro- phages, stimule la production d’anticorps neutralisants (IgG) l’infectivité du virus, et rend les cellules résistantes à l’infection virale.

Concept de déficit de l’immunité cellulaire

De toutes les notions évoquées précédemment, il résulte que l’immunité à médiation cellulaire repose sur un édifice moléculaire particulièrement complexe et finement régulé. Il va de soi que si l’un des maillons de la chaîne des signaux générés au cours de la mise en place de la réaction est soit absent, soit incapable de remplir sa fonction, c’est l’ensemble du processus auquel il participe qui est en péril, nous parlerons alors de déficit immunitaire et dans le cas qui nous occupe de déficit de l’immunité cellulaire. Ces processus et leurs voies de régulation sont en général très redondants, ce qui fait que l’altération de l’un n’a pas nécessairement de répercussion tangible. Cette constatation amène à conclure que d’une certaine façon les situations de déficits immuni- taires sont un continuum pouvant se situer à n’importe quel point entre la normalité objective (existe-t-elle ?) et la déficience totale et évidente, ce qui fait souvent parler de susceptibilité. Dans un certain nombre de cas une susceptibilité exacerbée d’un individu à un type d’infec- tion par exemple n’est peut-être que la traduction de la présence d’un gène légèrement altéré dont le produit présente quand même un reliquat fonctionnel. Compte tenu des liens étroits qui existent entre les immunités humorale et cellulaire, un déficit massif de la seconde entraîne indirectement le déficit sévère de la première. Nous parlerons alors de déficits combinés. Le nombre de cibles moléculaires possibles pouvant être altérées étant très important, seuls un certain nombre de déficits sont aujourd’hui caractérisés au niveau molécu- laire. Mais il ne faut pas penser uniquement aux déficits immunitaires cellulaires comme le résultat d’anomalies génétiques congénitales. Il existe aussi des causes acquises notamment infectieuses dont l’infection par le

Immunologie

virus de l’immunodéficience humaine de type 1 est la plus connue. Les phénotypes des déficits immunitaires sont assez polymorphes reflétant la complexité des phé- nomènes moléculaires en cause et leur évolution selon l’âge. Les mécanismes déficients ne sont pas toujours proprement « immunologiques », mais peuvent être plus généraux comme par exemple certaines maladies méta- boliques congénitales s’accompagnant de manifestations immunologiques. Cependant, quelle qu’en soit la cause, la symptomatologie tourne toujours autour des manifes- tations infectieuses inhabituelles par leur ampleur, leur répétition ou leur persistance, alors que l’on constate habituellement une absence de ganglions lymphatiques ou de splénomégalie. Des états d’auto-immunité, des entéropathies, des anomalies hépatiques, des retards de croissance peuvent aussi être présents ou donner l’alerte. D’autres malformations peuvent aussi être présentes et évocatrices tout en étant plus évidentes à l’examen cli- nique direct. À un âge plus avancé ce sont des états tumoraux qui peuvent se manifester. La numération for- mule montrera les altérations numériques commandant l’analyse des marqueurs membranaires lymphocytaires, le dosage des immunoglobulines sériques. Un diagnostic précoce est essentiel et permet de diriger le patient vers les centres spécialisés pour une greffe de moelle osseuse ou le traitement de la cause infectieuse. Ce sont des maladies extrêmement graves mettant rapidement le pronostic vital en jeu, d’autant que les vaccinations avec des virus atténués ou le BCG (bacille bilié de Calmette et Guérin) peuvent être des modes de révélation de ces états.

Points Forts à retenir

• Après activation, les lymphocytes T vont subir des processus divers de différenciation

consistant en la transcription de certains gènes pour aboutir à exercer leurs fonctions cellulaires régulatrices de la réponse immunitaire cellulaire

et humorale par le biais non seulement

de molécules de surface, mais aussi de médiateurs solubles de nature glycoprotéiques appelés cytokines : IL2, IFNγ, IL4, TNF α, IL1.

• La cytotoxicité à médiation cellulaire est l’une

de ces fonctions et concerne plutôt les lymphocytes

T portant le marqueur CD8. Ces cellules sont

capables de lyser des cellules infectées par un virus soit par apoptose, soit par nécrose de la cellule cible. Mais ces lymphocytes tueurs sont impliqués dans le rejet de greffe, les maladies auto-immunes et peuvent présenter une activité antitumorale. Ils reconnaissent des peptides étrangers dérivés de protéines intracellulaires

et associés aux molécules HLA de classe I.

• Les cytokines quant à elles sont plutôt

produites par les lymphocytes T portant

le marqueur CD4 que l’on appelle aussi

auxiliaires. Ils reconnaissent plutôt des peptides antigéniques dérivés de protéines exogènes

et présentés par les molécules HLA de classe II.

CELLULES T ET IMMUNITÉ CELLULAIRE

POUR APPROFONDIR

1 / Structure du CD3

L’addition d’un anti-TCR à une solution de protéines membranaires du lymphocyte T permet de purifier non seulement les 2 chaînes du TCR, mais aussi 4 autres chaînes différentes qui leurs sont associées et qui représentent le complexe CD3. Il y a la chaîne γ (PM = 20 000), la chaîne δ (PM = 25 000), la chaîne ε (PM = 20 000) et la chaîne ζ (PM = 16 000). Ces chaînes sont elles-mêmes associées en dimères. Ainsi au sein du complexe, la chaîne δ est-elle associée par un pont disulfure à la chaîne ε, tandis que la chaîne γ se retrouve associée aussi avec la chaîne ε. La chaîne ζ est quant à elle homodimérique là aussi par l’existence d’un pont disulfure interchaîne.

L’arrangement combinatoire de ces dimères est complexe et peut varier d’une cellule à l’autre, mais en général on s’accorde à penser que le supercomplexe TCR/CD3 à la surface du lymphocyte T est de la nature suivante : [αβ] 2 [γ/δε] 2 [ζζ] 4 .

Les chaînes constitutives du CD3 ne présentent pas de variabilité génétique et lors d’un phénotypage lymphocytaire on utilise, en géné- ral, un anticorps spécifique de la chaîne ε pour identifier le CD3, et donc le complexe TCR/CD3 et ainsi numérer les lymphocytes T puisque ces structures moléculaires ne se retrouvent qu’à la surface des lymphocytes T à l’exclusion de toutes les autres cellules de l’or- ganisme.

À la surface du lymphocyte T mature, le complexe TCR/CD3 est en principe indissociable, et lorsqu’une des chaînes est présente à la membrane, elles le sont toutes. L’expression à la membrane de ce complexe est coordonnée. Ainsi, la chaîne α du TCR s’associe avec le dimère CD3 δ et ε, tandis que la chaîne TCR β s’associe au dimère CD3 γ et ε. Les dimères ζ semblent quant à eux ne rejoindre le com- plexe qu’aux dernières étapes de sa maturation avant sa migration à la membrane. Comme c’est la chaîne ζ qui est limitante (à peu près exprimée à 10 % du niveau des autres), les protéines produites en excès sont rapidement détruites à l’intérieur de la cellule et jamais exportées en surface. Toutes les chaînes du CD3 présentent dans la portion intramembranaire un acide aminé chargé négativement com- plémentaire de la charge positive présente dans la portion intramem- branaire des chaînes du TCR, ce qui stabilise leur agrégation.

La portion intracytoplasmique de ces protéines comporte au moins 1 motif d’une vingtaine d’acides aminés particuliers comprenant tou- jours 2 tyrosines et des leucines capables de médier la transduction du signal par le jeu de phosphorylation de tyrosines (ITAM pour immu- noreceptor tyrosine based activation motif). Ces motifs sont indispen- sables à l’activation cellulaire, et leur altération entraîne des modifica- tions profondes de la fonction du lymphocyte T et des déficits immunitaires congénitaux sévères.

2 / Molécules co-activatrices

Système CD28

Il s’agit d’un dimère d’une glycoprotéine transmembranaire exprimée par presque tous les lymphocytes T matures CD4, et 50 % des lym- phocytes T CD8 matures. La structure primaire de cette molécule

est conservée des oiseaux à l’homme, témoignant de son importance fonctionnelle. Son expression à la surface des cellules varie avec le niveau d’engagement avec ses ligands CD80 et CD86 qui sont des molécules membranaires présentes sur les cellules présentatrices de l’antigène comme les lymphocytes B.

L’engagement du CD28 par ses ligands permet : l’augmentation très importante de la production de cytokines (IL2, IL4, GM-CSF, TNF, IFN γ par exemple), l’augmentation de l’expression des chaînes du récep- teur à l’IL2, de diminuer le seuil d’activation du lymphocyte T, de pré- venir la mort cellulaire programmée qui suit l’activation, la différen- ciation des Th1, la différenciation des lymphocytes T cytolytiques.

L’inhibition de cette interaction va donc sévèrement altérer la réponse immunitaire et de façon durable ce que l’on désigne sous le nom d’anergie.

Il existe une seconde molécule, homologue du CD28, qui est le CD152 (CTLA-4) exprimée à la surface du lymphocyte T activé seu- lement. Il est exprimé environ 10 fois moins que le CD28, mais la

chose intéressante, c’est qu’il a la possibilité de lier les mêmes ligands (CD80 et 86) quoique avec une affinité 20 à 50 fois moindre, créant ainsi une compétition pour les ligands entre les 2 récepteurs. Simultanément à l’activation par le TCR, la liaison du CD28 avec ses ligands entraîne l’expression membranaire de CD152 dont l’essentiel est normalement intracellulaire. Le rôle du CD152 est inverse de celui du CD28 et il régule négativement l’activation cellulaire. L’inhibition de sa mise en jeu augmente la prolifération cellulaire, d’ailleurs les souris chez lesquelles les gènes codant CD152 sont inac-

une

tivés,

prolifération majeure et un syndrome auto-immun grave.

présentent

De la même façon le CD28 a un rôle important dans la maturation des thymocytes.

Enfin, l’inhibition de cette voie de costimulation permet d’envisager des applications thérapeutiques dans le domaine des transplantations pour prévenir le rejet. Inversement dans le cancer où l’on cherche à promouvoir une réponse immunitaire antitumorale, l’expression des ligands de CD28 à la surface des cellules tumorales favoriserait l’installation d’une immunité antitumorale.

Système CD40/CD40-ligand

Ce système moléculaire est surtout impliqué dans la génération de la réponse primaire et secondaire humorale.

Le CD40-ligand (CD154) est exprimé par les lymphocytes T activés. Sa structure est voisine de celle du TNF, du CD95-ligand (Fas-ligand) qui sont d’importantes molécules régulatrices.

Quant au CD40 qui est le récepteur au CD154, il est assez voisin du récepteur au TNF, du CD95 (Fas). Il est exprimé sur les cellules pré- sentatrices de l’antigène que sont les cellules dendritiques, les mono- cytes/macrophages activés et les lymphocytes B. Il permet lorsqu’il a lié son ligand à la surface du lymphocyte T activé : la commutation iso- typique des Ig chez les lymphocytes B activé, une augmentation de l’ex- pression des ligands CD80 et 86 du CD28, la prolifération lympho- cytaire B, la sécrétion de cytokines par les monocytes/macrophages activés et les cellules dendritiques (IL 12, IL 1).

POUR APPROFONDIR (SUITE)

Immunologie

Les 2 systèmes sont donc interconnectés et cette interconnexion permet de saisir leur importance dans le développement d’une réponse immunitaire dans sa globalité.

CD2

La molécule CD2 est connue depuis très longtemps, puisque avant les anticorps monoclonaux, les lymphocytes T étaient identifiés grâce à leur faculté à s’associer à des hématies de mouton. Le lymphocyte T était ainsi entouré de globules rouges, et cette image bien visible au microscope était appelée rosette. Les cellules rosette de mouton positives étaient des lymphocytes T. Le CD2 est exprimé par les lym- phocytes T et une partie des lymphocytes NK. C’est une molécule de coactivation qui possède plusieurs ligands assez ubiquitaires dont le CD58 ou LFA3 présents sur la cellule présentatrice de l’antigène.

3 / Marqueurs membranaires de l’activation lymphocytaireT

Il s’agit de molécules dont l’expression membranaire est liée à l’acti- vation, c’est-à-dire au contact antigénique.

Molécules HLA de classe II

Au repos, le lymphocyte T n’exprime que les molécules de classe I, comme toutes les cellules nucléées de l’organisme. Après activation il exprime les molécules de classe II dont les molécules D. Comme nous disposons d’anticorps monoclonaux spécifiques des portions invariables de ces molécules, nous pouvons mettre en évidence ces cellules et ainsi avoir une idée de l’état d’activation du système immunitaire. L’expression de classe II persiste plusieurs jours après l’activation.

CD69

C’est une molécule de coactivation dont l’expression est décelée 2 ou 3 heures après activation. Cependant, elle ne persiste pas et disparaît rapidement.

CD25

C’est la chaîne α du récepteur à l’interleukine 2 qui permet la formation du récepteur de haute affinité sur lequel vient se lier l’IL2, permettant la prolifération des lymphocytes T. Son expression nécessite une forte activation, et persiste pendant plusieurs jours.

4 / Transduction du signal

Comme nous avons déjà eu l’occasion de le dire, le TCR pour ce qui concerne la spécificité de la reconnaissance, les différentes chaînes du CD3, les corécepteurs et les molécules de coactivation sont mobilisés dans le plan membranaire, lors du contact entre le lymphocyte T et la cellule présentatrice de l’antigène. Cette mobilisation

est hautement ordonnée dans le plan membranaire et constitue la synapse immunologique. Cette activation va avoir pour résultat d’induire la transcription d’une centaine de gènes jusqu’alors quiescents ou peu actifs. Mais entre l’accomplissement d’un program- me de différenciation (par exemple en cellules cytolytiques capables de détruire des cellules infectées par un virus) ou la mise en route de la prolifération cellulaire, des intermédiaires moléculaires intracellu- laires nombreux sont nécessaires.

Quelques secondes après l’engagement du TCR et pendant les quelques heures qui suivent, on observe : des phosphorylations de protéines, une augmentation du calcium intracellulaire, une augmentation du pH intracellulaire, une perturbation de la concentration des nucléotides cycliques.

Comme les portions intracytoplasmiques des protéines membranaires concernées par l’interaction avec la cellule présentatrice de l’antigène ne présentent aucune activité enzymatique, c’est par l’intermédiaire des séquences ITAM que va s’effectuer le couplage avec les kinases cellulaires et leur subséquente activation. Au cours de l’interaction TCR/CD3/CD4 ou CD8 avec leurs ligands présents sur la cellule présentatrice de l’antigène, la mobilisation du CD4 ou du CD8 aux- quels est liée une tyrosine kinase appelée p56lck amène celle-ci à pouvoir phosphoryler les motifs ITAM portés par les portions intra- cytoplasmiques des différentes chaînes du CD3. Une fois ces tyro- sines phosphorylées, d’autres kinases en les reconnaissant vont pou- voir être activées de proche en proche. C’est l’état de phosphorylation sur des tyrosines, des sérines ou des thréonines par- ticulières de tous ces acteurs qui régule leur activité et leurs interac- tions. Cette cascade, très complexe, permet finalement la mise en jeu de facteurs de transcription régulant l’activité d’un ensemble de gènes et de protéines régulatrices permettant la différenciation et la prolifé- ration.

L’activité kinase au cours de ce processus est elle-même régulée négativement par des phosphorylations sur certaines de leurs propres tyrosines, et c’est précisément là que les phosphatases comme le CD45, qui est recruté au lieu de la synapse, vont paradoxalement pouvoir permettre la poursuite de l’activation et donc sa régulation, qui autrement s’éteindrait.

L’augmentation du calcium intracellulaire n’est pas totalement com- prise mais elle provient non seulement du flux d’ions calciques de l’extérieur vers l’intérieur cellulaire permis par un brusque changement de perméabilité membranaire mais aussi de l’ouverture de stocks intracellulaires de calcium. Cette augmentation du calcium intracellulaire va modifier un certain nombre de protéines à activité enzymatique calcium dépendante comme la calcineurine cible d’un immunosup- presseur très employé, qui est la ciclosporine A.

Les changements de pH en modifiant le milieu vont affecter l’efficacité des enzymes intracellulaires. L’augmentation du pH intracellulaire est provoquée par une augmentation de l’activité du canal membranaire Na+/H+ due au clivage de certains phospholipides de la membrane par des phospholipases activées par la mobilisation du complexe

TCR/CD3.

En faisant varier la concentration intracellulaire en nucléotides cycliques, notamment celle de l’AMPc, la cellule module certaines

Immunologie B 127

Choc anaphylactique

Étiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement

DR Pascal DEMOLY, PR Jean MEYNADIER, PR Jean BOUSQUET

Maladies respiratoires et Dermatologie, CHU, 34295 Montpellier cedex 5

Points Forts à comprendre

• Le choc anaphylactique est un trouble

hémodynamique grave, résultant le plus souvent de l’activation des IgE présentes sur les basophiles et les mastocytes. Le choc anaphylactoïde ne relève pas d’un mécanisme immunologique mais est d’aspect clinique et de traitement identiques.

• C’est une urgence médicale. L’efficacité du

traitement dépend de sa reconnaissance rapide et de l’injection immédiate d’adrénaline, associée aux mesures de remplissage vasculaire. Les autres thérapeutiques (antihistaminiques, glucocorticoïdes) ne sont pas des médicaments d’urgence.

• Les causes sont nombreuses, dominées par les

réactions médicamenteuses, les aliments, les venins, le latex. L’enquête allergologique est indispensable, permettant de mettre en place les mesures de prévention des récidives.

Étiologie

Les causes sont nombreuses et doivent être recherchées minutieusement à travers l’analyse des circonstances d’apparition du choc. Ce sont, par ordre de fréquence décroissante :

1. Médicaments

Ils représentent les agents les plus fréquemment impli- qués, avec principalement : les β-lactamines et les myo- relaxants. Les injections d’extraits allergéniques au cours de la désensibilisation spécifique sont capables d’induire des réactions anaphylactiques.

2. Aliments

Tout aliment peut entraîner une réaction anaphylactique, mais les agents les plus souvent responsables sont l’ara- chide, l’œuf, les noix, le poisson, les crustacés.

3. Venins d’insectes

Les venins d’hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons) représentent une étiologie fréquente de réactions ana- phylactiques sévères responsables de décès chaque année.

4. Anaphylaxie induite par l’effort

Un choc anaphylactique (souvent moyennement sévère) peut survenir au cours de l’effort (pas forcément après tous les efforts). Il peut n’apparaître qu’après l’ingestion de certains aliments (fruits, coquillages notamment).

5. Autres causes

Parmi les autres causes, on peut mentionner : le latex (cause importante de chocs anaphylactiques peropéra- toires), la rupture de kystes hydatiques, l’anaphylaxie au liquide séminal…

6. Anaphylaxies idiopathiques

Dans un certain nombre de cas, des réactions anaphylac- tiques surviennent sans cause décelable.

Physiopathologie

Le choc anaphylactique met en jeu différents organes. Les mécanismes sont le plus souvent, mais pas toujours, de nature allergique.

le plus souvent, mais pas toujours, de nature allergique. Mécanisme allergique L’anaphylaxie apparaît en règle

Mécanisme allergique

L’anaphylaxie apparaît en règle brutalement et résulte de la libération de médiateurs biologiquement actifs par les mastocytes et basophiles activés par les IgE.

1. Sujet préalablement sensibilisé à un allergène

Il a synthétisé des IgE spécifiques et la réintroduction de l’allergène dans l’organisme induit le pontage des IgE fixées sur les mastocytes et les basophiles qui dégranu- lent brutalement et libèrent massivement leurs média- teurs vaso-actifs dont l’histamine.

CHOC ANAPHYLACTIQUE

2. Conséquences hémodynamiques

Le choc évolue en deux phases : la première phase est celle d’une vasodilatation généralisée, n’intéressant au début que le système artériel (choc hyperkinétique) se traduisant cliniquement par les premiers symptômes du choc : urticaire, angio-œdème, paresthésies distales. La vasodilatation se complète sur le système capillaire entraînant une hypovolémie relative (choc vasoplégique ou hypovolémique) se traduisant cliniquement par une hypotension, une tachycardie, des troubles neurolo- giques (par hypoperfusion cérébrale et peut-être aussi par effet direct des médiateurs libérés) et plus rarement coronaires.

3. Conséquences viscérales et vasculaires

L’augmentation de la perméabilité vasculaire est respon- sable du passage de plasma dans les tissus ou congestion polyviscérale dont la traduction clinique maximale est l’œdème laryngé et l’oblitération des bronchioles. Peut aussi s’y associer une coagulation intravasculaire dissé- minée (CIVD). Les troubles hémodynamiques exposent à l’arrêt circulatoire. Comme toute réaction allergique, le choc peut se cycliser et il est donc particulièrement important de surveiller tout patient pendant plusieurs heures. Par ailleurs, à distance, on peut noter des séquelles rénales (par anoxie).

troublestroubles neurologiquesneurologiques Cerveau allergèneallergène mastocytesmastocytes tachycardietachycardie
troublestroubles neurologiquesneurologiques
Cerveau
allergèneallergène
mastocytesmastocytes
tachycardietachycardie
basophilesbasophiles
arythmiearythmie
Cœur
médiateursmédiateurs
chocchoc
vaso-actifsvaso-actifs
vasoplégiquevasoplégique
CIVDCIVD
vasodilatationvasodilatation
Peau, muqueuses
œdèmeœdème
urticaireurticaire
1
Conséquences du choc anaphylactique
urticaireurticaire 1 Conséquences du choc anaphylactique Mécanisme pseudo-allergique Plusieurs mécanismes non

Mécanisme pseudo-allergique

Plusieurs mécanismes non allergiques peuvent entraîner une libération de médiateurs vaso-actifs entraînant les symptômes du choc anaphylactique. On parle de choc anaphylactoïde. Il s’agit d’activation du complément

avec libération des anaphylatoxines C3a et C5a (par les dérivés sanguins par exemple), d’histamino-libérations non spécifiques (par les produits de contraste iodés hypertoniques, les opiacés, la vancomycine par exemple) et de libération de leucotriènes (par les anti- inflammatoires non stéroïdiens). Ailleurs, aucun méca- nisme particulier n’est retrouvé (anaphylaxies à l’effort et anaphylaxies idiopathiques notamment).

Diagnostic

La sévérité d’une réaction anaphylactique peut varier d’une réaction locale ou généralisée à type d’urticaire aiguë, à une mort brutale en 3 à 4 min. Une réaction minime initiale peut s’aggraver dans un deuxième temps et aboutir au choc mortel. Le décès est en général dû à une suffocation (œdème laryngé et bronchique) ou à un collapsus cardiovasculaire [arythmie ventriculaire et (ou) infarctus du myocarde] ou à des troubles neurolo- giques.

1. Description des symptômes du choc

Les réactions sont polymorphes car susceptibles d’in- téresser tous les appareils. Les symptômes du choc anaphylactoïde ne diffèrent pas de ceux du choc ana- phylactique.

• Les signes cutanéo-muqueux sont parmi les plus fré-

quents, sous forme de prurit (palmo-plantaire très évo-

cateur), d’urticaire, d’exanthème localisé ou généralisé, d’œdème localisé (sous-cutané, muqueux) voire d’œdè- me de Quincke (pharyngé avec gêne à la déglutition, laryngé avec cornage inspiratoire, cyanose puis syncope et risque de mort par asphyxie).

• Les signes respiratoires sont fréquents : œdème

laryngé (dont le pronostic peut être vital), bronchos-

pasmes (avec sensation d’oppression thoracique, sibi- lances).

• Les signes circulatoires associent, à des degrés

variables tachycardie, pouls petit et filant, tension très instable, puis hypotension franche, syncope, troubles du rythme.

• Les signes digestifs ne sont pas rares, caractérisés par des nausées ou vomissements, des douleurs abdomi- nales et des troubles de transit (diarrhées).

• Les symptômes neurologiques sont aussi variables en

intensité avec anxiété, troubles visuels, vertiges, pares- thésies des membres, des lèvres, des orbites (en général annonciatrices de réactions plus graves), confusion et coma.

• Le diagnostic est aisé surtout lorsque les symptômes

cardinaux d’anaphylaxie ne font pas défaut.

• Dans les chocs peropératoires, les dosages d’histami-

némie, tryptasémie et de méthylhistaminurie peuvent permettre de démontrer, a posteriori, la dégranulation des basophiles et mastocytes.

2. Diagnostic différentiel

Il faut cependant éliminer un choc vagal (le sujet est alors pâle, en sueurs et se plaint parfois de nausées avant la syncope, le pouls est lent, il n’y a pas de prurit ni de signe cutané ou respiratoire), un choc septique (le contexte est infectieux, la fièvre est intense), un accident vasculaire cérébral (le déficit neurologique est au pre- mier plan), une hypoglycémie (les signes cutanés ou res- piratoires sont également absents), un choc cardiogé- nique (sur infarctus, arythmie), mais aussi parfois un œdème angioneurotique, une tumeur carcinoïde, une mastocytose.

Traitement

C’est une urgence médicale et l’efficacité du traitement dépend de la reconnaissance rapide de l’anaphylaxie, de l’arrêt du facteur déclenchant et de l’administration pré- coce d’adrénaline.

1. Adrénaline

• L’adrénaline est le médicament le plus efficace

contre la vasoplégie et le bronchospasme du fait de son action vasoconstrictrice α (antagonisant la vasodilata-

tion induite par l’histamine), tonicardiaque β1 et bron- chodilatatrice β2.

• Plusieurs voies d’administration sont possibles :

- la voie sous-cutanée est la voie de semi-urgence car les vaisseaux se contractent et autolimitent la quantité administrée. Des préparations auto-injectables (Anakit et Anahelp) permettent au patient et à son entourage de faire une première injection en attendant l’arrivée du médecin ou du SAMU;

- la voie intramusculaire, intermédiaire entre les voies

sous-cutanée et intraveineuse, est d’utilisation facile, et

la résorption par les vaisseaux n’est pas limitée;

- la voie intraveineuse est à réserver aux chocs sévères,

de préférence en milieu de réanimation (sous surveillan- ce des troubles du rythme ventriculaire potentiels);

- la voie sublinguale par dépôt d’adrénaline sous la

langue est à déconseiller parce que la quantité absorbée est trop variable;

- la voie intracardiaque est exceptionnellement nécessaire s’il est impossible de ponctionner les veines collabées.

• Une injection de 0,25 à 1 mg en sous-cutané ou intra-

musculaire suffit le plus souvent. Elle sera répétée au bout de 15 min si la tension ne remonte pas. Si l’hy- potension artérielle persiste encore, la voie veineuse est utilisée (à 0,05 à 0,5 µg/kg/min au pousse-seringue élec- trique ou 1 à 2 mL d’une solution de 1 mg dans 10 mL de sérum physiologique éventuellement répétée toutes les 10 à 15 min).

2. Autres mesures d’urgence

• Le patient doit être placé en position allongée pour éviter l’hypoperfusion cérébrale.

Immunologie

• Le remplissage vasculaire par une solution macromo-

léculaire (Plasmion, Elohes…) est une mesure impor-

tante pour combattre l’extravasation de liquide induite par le choc.

• L’oxygénothérapie ( 3-5 L/min) est un complément

utile après avoir vérifié la liberté des voies aériennes pour réduire les effets de l’hypotension (prévention des complications cardiaques et cérébrales) ou de l’obstruc- tion des voies aériennes.

• Un aérosol de bronchodilatateur (β2-mimétique) est

réalisé en cas de bronchospasme résistant à l’adrénaline. • L’adrénaline est remplacée par l’isoprénaline (Isuprel) ou la dobutamine (Dobutrex) pour certains auteurs.

3. Autres thérapeutiques

Même administrés par voie parentérale et à fortes doses, les antihistaminiques et les glucocorticoïdes ne sont pas des médicaments d’urgence. Ces médicaments sont administrés en complément de l’adrénaline. Ils peuvent permettre d’éviter la cyclisation du choc pendant les 24 à 48 h de surveillance hospitalière.

4. Traitement préventif

• L’éviction définitive et absolue de l’agent déclen-

chant est indispensable. L’enquête allergologique à distance est indispensable, permettant de mettre en place les mesures de prévention des récidives.

• L’éducation du patient à qui l’on peut remettre une

liste des produits contre-indiqués, est alors indispen- sable. Une trousse d’urgence (adrénaline auto-injec- table, glucocorticoïdes et antihistaminiques) est par-

fois prescrite.

Points Forts à retenir

• Le choc anaphylactique est d’origine allergique, le plus souvent médicamenteuse, responsable d’une réaction locale ou généralisée, mettant en jeu le pronostic vital.

• C’est donc une urgence médicale et le

traitement le plus efficace est l’adrénaline.

• Les mesures préventives, éviction de l’agent déclenchant et éducation du patient sont importantes à mettre en œuvre.

Immunité humorale

Immunologie

B 318

Lymphocytes B; immunoglobulines (structure, diversité, fonction); complément; lymphocytes NK; exploration en pratique clinique; concept de déficit inné de l’immunité humorale

Pr Jean-Louis PASQUALI, Dr Anne-Sophie KORGANOW

Immunologie clinique, hôpitaux universitaires, Hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg

Points Forts à comprendre

• La première phase de différenciation

des lymphocytes B est indépendante de tout

contact avec un antigène. Elle a lieu dans la moelle osseuse. Cette phase se caractérise essentiellement par les processus génétiques de réarrangement des gènes qui codent les immunoglobulines.

• À l’issue de cette phase médullaire,

les lymphocytes B matures peuvent circuler et subir une seconde phase de maturation au niveau périphérique après la rencontre avec l’antigène et sous l’influence de lymphocytes T.

C’est au cours de cette phase que peuvent survenir la commutation de chaîne lourde et le changement d’affinité des anticorps.

• Les complexes antigène-anticorps formés

constituent le stimulant essentiel de l’activation de la voie classique du complément sérique permettant ainsi aux différents composants d’interagir et de promouvoir la phagocytose, la lyse bactérienne et l’inflammation locale.

Lymphocytes B

Les lymphocytes B sont les cellules du système immuni- taire qui produisent les immunoglobulines. Ils dérivent de cellules souches communes à l’ensemble de la lignée lym- phocytaire et ont pour origine la moelle osseuse. C’est dans l’environnement cellulaire de la moelle osseuse que les pre- mières étapes de la différenciation lymphocytaire B pren- nent place, avant que ces cellules ne migrent par voie san- guine vers les organes lymphoïdes périphériques où ils peuvent rencontrer les antigènes.

périphériques où ils peuvent rencontrer les antigènes. Différenciation lymphocytaire B La différenciation

Différenciation lymphocytaire B

La différenciation lymphocytaire B débute dans la moelle osseuse indépendamment de tout contact avec un antigène. Elle se caractérise par une série d’événements irréversibles concernant essentiellement les gènes qui codent les immu-

noglobulines et permet, en 4 étapes distinguables, de géné- rer des lymphocytes B immatures porteurs d’une immu- noglobuline de membrane, ou récepteur B pour l’antigène. Les différentes étapes, initiales et plus tardives, du déve- loppement des cellules souches impliquent l’environne- ment cellulaire de la moelle osseuse.

1. Interactions cellulaires

Les interactions cellulaires des cellules précurseurs des lymphocytes B avec des cellules stromales non lymphoïdes font intervenir des contacts cellulaires par le biais de molé- cules d’adhésion telle VLA-4 qui interagit avec son ligand VCAM-1 exprimé constitutivement par les cellules stro- males médullaires.

2. Cellules stromales

La synthèse par des cellules stromales de faibles quantités d’interleukine 7 est absolument indispensable à la prolifé- ration et à la différenciation B lymphocytaire.

3. Maturation des lymphocytes B

Il est possible de distinguer 4 étapes dans la maturation

intramédullaire des lymphocytes B à l’aide de marqueurs génétiques ou de surface cellulaire :

• les cellules B progénitrices deviennent des cellules pro-

B précoces quand elles activent les enzymes (recombi-

nases) indispensables aux processus génétiques qui per- mettront la synthèse des immunoglobulines (Ig). À ce stade, ces cellules expriment déjà des marqueurs de membrane caractéristiques de la lignée B, tels CD19 et CD40 ;

• les cellules pro B tardives dérivent des pro B précoces

quand apparaît, au niveau des gènes qui codent la région variable de chaîne lourde µ d’IgM, le premier réarrange-

ment ;

• les cellules pré B se caractérisent par l’apparition à la membrane d’une chaîne lourde µ associée à une pseudo- chaîne légère invariante ;

• les lymphocytes B immatures expriment à présent une

IgM de membrane complète après avoir réarrangé les gènes

de la chaîne légère κ tout d’abord, puis, en cas d’ineffica- cité, la chaîne légère λ (voir : pour approfondir / 1). Ces lymphocytes B immatures peuvent devenir matures quand

ils coexpriment l’IgD de membrane. C’est essentiellement

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

337

IMMUNITÉ HUMORALE

avant l’expression de l’IgD de membrane que s’opère la sélection des lymphocytes B permettant d’éliminer physi- quement (délétion clonale) ou fonctionnellement (anergie) les cellules qui auront produit des récepteurs de membrane capables de réagir avec des auto-antigènes (phénomène de

tolérance). En l’absence d’autoréactivité, les lymphocytes

B deviennent matures et peuvent migrer de la moelle

osseuse vers la périphérie par voie sanguine.

Rencontre avec l’antigènede la moelle osseuse vers la périphérie par voie sanguine. La deuxième phase périphérique de la

La deuxième phase périphérique de la différenciation lym-

phocytaire B est dépendante de la rencontre avec l’anti- gène. Cette phase prend place dans les organes lymphoïdes secondaires que sont la rate, les ganglions, ainsi que les espaces lymphoïdes des muqueuses comme les plaques de Peyer intestinales. Dans ces organes lymphoïdes, les lym- phocytes B matures se regroupent sous forme de follicules où ils sont en contact étroit avec des cellules profession- nelles de la présentation antigénique, les cellules follicu- laires dendritiques. Dans cet environnement, les lympho- cytes B porteurs de récepteur B spécifiques de l’antigène vont proliférer sous l’effet de signaux d’origine T lym- phocytaire et se différencier en plasmocytes. Parmi les signaux T lymphocytaires importants figurent d’une part,

l’expression par les lymphocytes T du ligand de CD40 et d’autre part, la synthèse de cytokines (interleukine 4, inter- leukine 5 et interleukine 6). Les lymphocytes B ainsi acti- vés au contact de l’antigène, des cellules dendritiques et des lymphocytes T, migrent dans le centre germinatif où

ils peuvent commuter leur chaîne lourde devenant des plas-

mocytes sécrétant soit une IgA, soit une IgG, soit une IgE (voir : pour approfondir / 2). C’est également au niveau de ces centres germinatifs que des mutations somatiques vien- nent affecter les régions variables des anticorps produits permettant à certains d’augmenter leur affinité pour l’an- tigène.

Immunoglobulines :

structure, diversité, fonctions

L’ensemble des anticorps produits par les lymphocytes B constitue les immunoglobulines. Chaque anticorps a 2 fonctions distinctes médiées par 2 régions différentes : la fonction de reconnaissance des antigènes est médiée par les régions variables, alors que la fonction effectrice est médiée par les régions constantes.

Structure des immunoglobulineseffectrice est médiée par les régions constantes. Les immunoglobulines sont formées par 2 séries de chaînes

Les immunoglobulines sont formées par 2 séries de chaînes protéiques : les chaînes lourdes (H) dont la nomenclature définit la classe et la sous-classe de l’immunoglobuline. À l’utilisation de la chaîne lourde µ correspond la classe des IgM, à δ correspond l’IgD, à α correspond l’IgA, à ε cor- respond l’IgE et à γ1, γ2, γ3 ou γ4 correspond la classe des IgG qui comprend les sous-classes 1, 2, 3 ou 4. À chaque classe ou sous-classe d’immunoglobulines, ou isotype, cor- respond une fonction particulière dans la réponse immu- nitaire ; les chaînes légères (L) qui peuvent être de 2 types :

338

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

κ ou λ. Chaque molécule d’IgG est composée de 2 chaînes lourdes γ associées à 2 chaînes légères (soit κ ou λ). De même, chaque molécule d’IgD, ou d’IgE ou d’IgA mono- mérique associe 2 chaînes lourdes respectivement δ, ε ou α, à 2 chaînes légères (soit κ, soit λ). Certaines immuno- globulines sont polymériques grâce à une chaîne J qui lie entre elles les extrémités C terminales des chaînes lourdes :

il s’agit des IgM composées de 10 chaînes lourdes µ, cha- cune associée à une chaîne légère κ ou λ, et des IgA com- posées de 4, 6 ou 8 chaînes lourdes α. Chaque chaîne lourde ou légère d’immunoglobuline est constituée de 2 régions : une région constante (C) COOH terminale, et une région variable (V) NH2 terminale. La structure d’une IgG a été définie par crystallographie : la molécule en forme de Y classique comprend 3 portions globulaires de dimension voisine liées par une zone poly- peptidique flexible appelée région charnière. L’apparie- ment des chaînes lourdes et légères se fait de telle sorte que les régions variables VH et VL soient associées, de même que les régions constantes. Des digestions protéiques de l’IgG ont permis de définir les fonctions portées par les différentes parties de la molé- cule : ainsi, la papaïne peut cliver l’IgG en 3 fragments alors que la pepsine libère essentiellement 2 fragments selon que la coupure siège d’un côté ou de l’autre du pont disulfure de la région charnière qui lie les 2 chaînes lourdes γ. Les fragments d’immunoglobulines libérés par ces digestions ont pu être purifiés montrant ainsi que les régions constantes des chaînes lourdes constituant en partie le frag- ment Fc (pour fragment crystallisable) sont responsables de certaines fonctions effectrices, alors que les régions dites Fab (fragment antigen binding) et Fab 2 qui comportent les régions variables des chaînes lourdes et légères portent la fonction de reconnaissance de l’antigène.

portent la fonction de reconnaissance de l’antigène. Diversité des immunoglobulines Il existe différents

Diversité des immunoglobulines

Il existe différents niveaux d’hétérogénéité parmi les immu- noglobulines. Certains concernent les régions constantes, d’autres les régions variables. En ce qui concerne les régions constantes, les classes des immunoglobulines et les sous-classes constituent un pre- mier niveau d’hétérogénéité. Les régions constantes des chaînes lourdes des immunoglobulines sont codées par des gènes situés sur le chromosome 14. Bien entendu, les dif- férences de séquence nucléotidique des gènes codant µ, α1, α2, δ, ε, γ1, γ2, γ3 et γ4 sont responsables des diffé- rences protéiques entre les classes et sous-classes qui exis- tent chez tout individu. Les allotypes des immunoglobu- lines correspondent à des variations ponctuelles de ces gènes de région constante qui permettent de définir des groupes d’individus porteurs ou non de ces variantes allo- typiques. Les structures des régions variables sont plus complexes :

elles doivent pouvoir générer suffisamment de diversité pour pouvoir se lier à la multitude d’antigènes potentiels. Les mécanismes génétiques qui permettent de créer cette diversité des anticorps sont à présent bien compris. La région variable de la chaîne lourde, quel que soit le gène de région constante utilisé, est constitué à partir de 3 gènes

distincts : un gène VH, un gène D (pour diversité) et un gène JH (pour jonction). Lorsqu’un lymphocyte B pro- gresse dans sa maturation médullaire, il va subir un réar- rangement dit somatique de ces gènes de région variable de telle sorte qu’au hasard, il va assembler tout d’abord un des gènes D du chromosome 14 (il en existe une trentaine disponible) et un des gènes JH (il en existe 6 disponibles). Dans un second temps, cet assemblage DJH sera lui-même assemblé à un des gènes VH disponibles (il en existe 51), créant ainsi un ensemble de gènes réarrangés VHDJH codant environ 110 acides aminés qui vont constituer la région variable de la chaîne lourde. Au niveau de la chaîne légère κ dont les gènes sont situés sur le chromosome 2, ainsi que pour la chaîne légère λ dont les gènes sont situés sur le chromosome 22, 2 gènes distincts contribuent à géné- rer la région variable : un gène Vκ parmi les 40 gènes dis- ponibles est assemblé à un gène Jκ parmi les 5 disponibles. Pour λ, un gène Vλ parmi la trentaine disponible est assem- blé à un gène Jλ parmi les 4 disponibles dans le génome humain. Ce réarrangement des gènes de régions variables d’immunoglobulines s’opérant au hasard, il est susceptible de créer, par lui-même, un nombre très important de régions variables différentes. Une fois terminé sur la chaîne lourde et sur la chaîne légère, ce réarrangement est définitif et caractéristique du clone lymphocytaire B qui l’a produit. Ce phénomène survenant à la fois sur les chaînes lourdes

et légères, cela ajoute à la diversité possible : un même réar- rangement sur une chaîne lourde pourrait s’associer à un réarrangement différent sur la chaîne légère et constituer un anticorps reconnaissant un autre antigène. Par ailleurs,

2 autres mécanismes ajoutent à la diversité des anticorps

produits par les lymphocytes B : d’une part l’imprécision des mécanismes de jonction des gènes de régions variables pouvant ainsi modifier la séquence protéique de la région variable concernée, d’autre part la survenue possible, lors de la stimulation antigénique de mutations somatiques qui affectent les gènes réarrangés des régions variables (voir :

pour approfondir / 2).

Deux précisions méritent d’être apportées : l’ensemble des régions variables n’entre pas en contact avec l’antigène ;

3 régions sur la région variable de la chaîne lourde et

3 régions de la région variable de la chaîne légère établis- sent ces contacts, ce sont les régions déterminant la com- plémentarité (CDR) ; les régions variables des anticorps portent des déterminants antigéniques appelés déterminants idiotypiques.

Au cours d’une réponse immunitaire contre un antigène (Ag) exogène, les lymphocytes B dont l’IgM de membrane reconnaît l’antigène, vont proliférer et différencier sous l’effet de différents signaux mentionnés plus haut, ils vont subir la commutation de classe qui transforme un lym- phocyte B sécréteur d’une IgM en lymphocyte B sécréteur d’une IgG, les régions variables restant identiques, carac- téristiques du clone B lymphocytaire producteur. C’est aussi pendant cette phase de commutation de chaîne lourde que des mutations somatiques des régions variables peu- vent venir augmenter l’affinité de l’anticorps contre l’an- tigène.

Immunologie

pepsine Fab. chaîne légère NH 2 régions Fc variables ponts région dissulfurés charnière ( )
pepsine
Fab.
chaîne
légère
NH 2
régions
Fc
variables
ponts
région
dissulfurés
charnière
(
)
régions
chaîne
courtantes
lourde
COOH
Fab'2
Structure typique d'une IgG
(voisine de la structure d'une IgD et d'une IgE)
chaîne
chaîne légère
lourde
chaîne légère
chaîne lourde
chaîne J
chaîne J
Structure typique d'une IgM
pentamérique
Structure typique d'une IgA
dimérique
1
Structure des immunoglobulines.
papaïne
dimérique 1 Structure des immunoglobulines. papaïne Fonction des immunoglobulines Les régions variables des

Fonction des immunoglobulines

Les régions variables des anticorps ont pour fonction de se lier aux antigènes de manière à faciliter leur élimination. Dans la majorité des cas, les antigènes sont des protéines. Les anticorps reconnaissent la conformation naturelle de la protéine étrangère et, en particulier, des déterminants (ou épitopes) situés à la surface de l’antigène. Dans la mesure où les protéines sont repliées dans leur forme naturelle, les anticorps reconnaissent le plus souvent des groupes d’acides aminés distants les uns des autres sur la séquence linéaire de l’antigène : les épitopes sont dits conforma- tionnels. La liaison des anticorps, avant tout par les régions déterminant la complémentarité (CDR) des chaînes lourdes et légères, avec l’épitope fait intervenir 4 types de forces :

des forces électrostatiques ; des ponts hydrogènes ; des forces de Van der Waals ; des forces hydrophobiques. La fonction des régions constantes est dépendante de l’iso- type de l’immunoglobuline, de même que la diffusion dans l’organisme. Ainsi, le premier anticorps produit au cours d’une réponse immunitaire est l’IgM dont la forme penta- mérique autorise peu de diffusion extravasculaire et permet la fixation des protéines du complément et son activation. Les anticorps des autres isotypes ont un poids moléculaire plus faible et peuvent diffuser dans l’espace extravasculaire. Les IgA, dont la localisation est essentiellement muqueuse

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

339

IMMUNITÉ HUMORALE

après transport transépithélial, ont une fonction essentielle de neutralisation des pathogènes extérieurs, mais activent très faiblement le complément. Les IgG1, 2, 3 et 4 peuvent être transportées à travers le placenta pour gagner la circu- lation fœtale, mais seules les IgG1 et 3 ont la capacité de se lier aux récepteurs FcγRIII des cellules tueuses naturelles et de permettre à ces cellules de lyser les cellules-cibles. La région Fc des IgE peut se lier à un récepteur spécifique des IgE à la surface des cellules mastocytaires. Enfin, les IgD ne sont pas ou peu sécrétées, ayant un rôle essentiel de récep- teur B membranaire pour l’antigène.

Système du complément

Le système du complément est constitué d’un grand nombre de protéines plasmatiques dont une partie est capable de se fixer aux régions constantes des anticorps, en particulier IgM, et d’activer les autres fractions. Cer- taines protéines du complément sont également capables de se lier directement aux parois bactériennes, enfin d’autres fractions jouent un rôle de chémoattractants pour les cellules phagocytaires. Les protéines du complément sont synthétisées dans le foie et par les monocytes macro- phages, pour l’essentiel. Il existe 3 voies différentes d’activation du complément :

la voie classique est activée par la fixation d’un anticorps sur un antigène, la voie des lectines qui passe par une pro- téine sérique de liaison au mannose des bactéries et virus, la voie alterne qui peut être activée dès qu’une fraction du complément se fixe sur un agent exogène. Les événements précoces de ces 3 voies d’activation impliquent une série de clivages protéolytiques qui résultent dans l’apparition d’une activité enzymatique, la C3 convertase, qui va cliver la fraction C3 du complément. Le premier composant de la voie classique est le C1 qui est un complexe de 3 protéines C1q, C1r et C1s. Deux molé- cules de C1r et C1s sont liées à une molécule de C1q. Quand une IgM se fixe sur des antigènes, de même, mais à un moindre degré, quand des IgG1 ou IgG3 se fixent en s’agrégeant sur un antigène répétitif, les régions constantes exposent le site de liaison du C1q. Cette fixation du C1q active le C1r qui, à son tour, active le C1s en générant une sérine protéase active. Cette dernière clive le C4 et le C2, formant ainsi 2 fragments de taille conséquente C4b et C2b qui, ensemble, constituent la C3 convertase de la voie clas- sique. L’activité principale de ce composé enzymatique essentiel est de cliver à son tour un grand nombre de molé- cules C3, formant, d’une part des molécules C3b qui se lient à la surface de l’agent pathogène initiateur, et d’autre part des fragments C3a induisant une réaction inflamma- toire locale. Le dépôt de fragments C3b à la surface d’agents patho- gènes est l’élément déterminant de l’activation de la voie alterne d’activation du complément qui doit être considé- rée comme une voie d’amplification des effets de la voie classique. En effet, les fragments C3b déposés fixent le fac- teur B de la voie alterne qui peut alors être clivé par le fac- teur D plasmatique en 2 fragments Ba et Bb. Ainsi se for- ment de nombreux complexes C3b, Bb qui agissent comme

340

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

une C3 convertase et clivent de nombreuses molécules C3 en fragments C3a et C3b. La fonction la plus importante des fractions du complé- ment est de faciliter la capture et la destruction des élé- ments pathogènes (par exemple une bactérie) par les cel- lules phagocytaires. Cela se fait de façon spécifique par la liaison des fragments du complément à des récepteurs situés à la surface des cellules phagocytaires. Le mieux caractérisé de ces récepteurs est CR1 qui se lie à C3b à la surface des macrophages et des polynucléaires. Il existe d’autres récepteurs pour les fractions du complément dont la localisation cellulaire est variée : le CR2 qui fixe le C3d est présent sur les cellules B (c’est aussi le récepteur du virus d’Epstein-Barr, expliquant le tropisme B cellulaire de ce virus), le CR3 et le CR4 qui fixent l’inhibiteur du C3b à la surface des monocytes macrophages et des poly- nucléaires neutrophiles. À côté de ce mécanisme important d’activation des cellules phagocytaires, les fractions du complément ou leurs récep- teurs interviennent dans 3 autres mécanismes de défense :

la clairance des complexes immuns ; les fragments C4b et C3b se fixent de façon covalente aux complexes immuns qui viennent se fixer aux récepteurs CR1 des érythrocytes. Ceux-ci transportent ces complexes au niveau du foie et de la rate où ils peuvent être phagocytés ; les petits fragments de clivage C3a, C4a et C5a sont appelés anaphylatoxines et sont de puissants médiateurs de l’inflammation locale pouvant induire une augmentation de la perméabilité vas- culaire ; l’activation du complément aboutissant au clivage du C5 entraîne l’assemblage du complexe d’attaque mem- branaire : ce complexe formé d’une molécule C5b, du C6 et du C7 est susceptible de s’insérer dans la bicouche lipi- dique d’une cellule. Interviennent alors les molécules C8 et C9 capables de créer un pore dans la membrane cellu- laire à la manière dont les perforines des lymphocytes T cytotoxiques peuvent agir. Le système d’activation du complément pourrait être délé- tère pour les cellules de l’hôte. Un certain nombre de pro- téines de contrôle a été décrit à la surface des cellules : ainsi l’activation du C1 est contrôlée par une protéine plasma- tique, le C1 inhibiteur dont le déficit génétique est res- ponsable de l’œdème angioneurotique héréditaire. De même, l’activité des composés terminaux d’attaque mem- branaire est contrôlée par 2 molécules CD59 et le DAF (decay accelerating factor) dont le déficit peut être res- ponsable de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne.

Cellules natural killer

Les cellules natural killer (NK) sont de grands lympho- cytes granuleux qui ont une origine vraisemblablement commune à la lignée des lymphocytes T. Ces cellules peu- vent être considérées comme des effectrices précoces en réponse à des infections virales et jouent vraisemblable- ment un rôle antitumoral. Ces cellules ont en commun d’ex- primer le récepteur FcγRIII ou CD16. La présence de ces récepteurs permet de guider les cellules NK vers la cible reconnue par les IgG fixées, dirigeant ainsi la cytotoxicité. L’activation des cellules NK par liaison des fragments Fc

des IgG à CD16 peut induire la production d’IL8, d’inter- féron γ et de TNFα. Il existe un deuxième mécanisme de lyse médié par les cellules NK qui ne fait pas intervenir le récepteur CD16. On ne connaît pas aujourd’hui de façon détaillée ce mécanisme de reconnaissance directe des cel- lules-cibles par les cellules NK. En revanche, ne peuvent

être lysées que les cellules-cibles qui expriment peu ou pas

de

molécules du complexe majeur d’histocompatibilité, ou

de

cellules-cibles peu différenciées. Quel que soit le méca-

nisme de reconnaissance de la cellule-cible, la cellule NK relargue ses granules cytoplasmiques libérant perforine et granzyme qui vont lyser la cellule-cible.

Exploration en pratique clinique

L’exploration en pratique clinique des immunoglobulines, du complément et des cellules NK relève de la recherche des déficits immunitaires ou de pathologies néoplasiques.

des déficits immunitaires ou de pathologies néoplasiques. Immunoglobulines Le dosage pondéral des immunoglobulines

Immunoglobulines

Le dosage pondéral des immunoglobulines permet de

détecter un déficit d’une classe ou sous-classe, de suivre

de façon précise le taux d’une production monoclonale par

une prolifération d’un clone lymphocytaire B. La nature de la sécrétion d’une prolifération monoclonale est le mieux appréciée par l’immunoélectrophorèse, l’im- munofixation et l’immunotransfert qui précisent le type de chaîne légère κ ou γ et l’isotype de la chaîne lourde.

Complément et ses fractionslégère κ ou γ et l’isotype de la chaîne lourde. L’étude du complément en pratique relève

L’étude du complément en pratique relève soit de tests fonc- tionnels, soit de dosages pondéraux des protéines. Les tests fonctionnels mesurent l’activité hémolytique de

la voie classique ou CH50. Les dosages évaluent le plus

souvent le taux du C3, du C4, du C1q et du facteur B. L’intérêt essentiel de ces tests est de rechercher un déficit qui peut être en rapport soit avec un défaut génétique, soit avec une consommation excessive (catabolisme) liée le plus souvent à une pathologie à complexes immuns.

liée le plus souvent à une pathologie à complexes immuns. Cellules Les lymphocytes B ne représentent

Cellules

Les lymphocytes B ne représentent qu’un faible contingent des lymphocytes comptabilisés dans une numération for- mule sanguine (10 à 15 % des lymphocytes totaux). Ils peu- vent être comptés par un certain nombre de marqueurs membranaires, en général par cytométrie de flux en utili- sant des anticorps monoclonaux marqués à un fluoro- chrome. Les marqueurs B les plus souvent utilisés sont :

l’immunoglobuline de membrane, CD19, CD20.

Enfin il existe une certaine hétérogénéité des lymphocytes

B de l’adulte ainsi qu’en témoigne une faible proportion

de lymphocytes B qui expriment à la membrane un mar- queur (CD5) essentiellement lymphocytaire T. L’intérêt majeur de la numération des lymphocytes B réside dans la compréhension des déficits de l’immunité humorale, mais aussi dans le diagnostic et le suivi de leucémies lymphoïdes comme la leucémie lymphoïde chronique (constituée de lymphocytes BCD5).

Immunologie

Les cellules NK portent les marqueurs CD16, CD56 et CD57. Elles sont très faiblement représentées dans le sang périphérique, sauf en cas de leucémie à cellules NK.

Concept de déficit inné de l’immunité humorale

Il

existe des déficits primitifs intrinsèques aux lymphocytes

B

et des déficits qui paraissent secondaires à une anoma-

lie lymphocytaire T dont on a vu l’importance dans l’acti- vation B. La meilleure connaissance de la physiologie lym- phocytaire B a permis de mieux comprendre les anomalies moléculaires à l’origine des déficits B intrinsèques.

1. Agammaglobulinémie liée à l’X de Bruton

En l’absence de synthèse d’immunoglobuline, la différen- ciation B est bloquée au stade pré-B lymphocytaire. Les anomalies moléculaires portent sur une protéine-tyrosine kinase spécifique des B et nécessaire au cours de la diffé- renciation médullaire.

2. Déficits en IgA

Il s’agit des déficits les plus fréquents dans la population

générale (1 cas sur 700), le plus souvent asymptomatiques. Ils peuvent s’associer à des infections muqueuses répétées.

3. Déficits en sous-classe d’IgG

Ceux-ci peuvent être isolés ou s’associer à un déficit en IgA ou à une ataxie-télangiectasie.

4. Déficits en IgG et IgA avec hyper IgM

Ils provoquent des infections répétées à germes pyogènes. L’anomalie moléculaire consiste en une anomalie ponc- tuelle du ligand de CD40 (intrinsèquement, les B seraient donc normaux).

5. Hypogammaglobulinémies

Les hypogammaglobulinémies d’expression variable, ainsi

que les déficits immunitaires combinés portent en général

sur les lymphocytes B et T.

Points Forts à retenir

• L’immunité humorale se caractérise par la

production d’anticorps appartenant au groupe protéique des immunoglobulines. Celles-ci sont hétérogènes puisqu’elles sont composées de

5 classes (IgM, IgG, IgA, IgE et IgD) dont le poids moléculaire, la structure, la diffusion dans l’organisme ainsi que la fonction effectrice diffèrent.

• Constitués de chaînes lourdes et légères, les

anticorps sont produits par les lymphocytes B après un processus de maturation à présent mieux connu.

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IMMUNITÉ HUMORALE

POUR APPROFONDIR

1 / Exclusion allélique

Le réarrangement des gènes d’immunoglobulines est finement régulé de sorte que chaque lymphocyte B ne puisse produire un anticorps que d’une seule spécificité. Ainsi, bien qu’il existe dans chaque lymphocyte B 2 chro- mosomes codant les chaînes lourdes, 2 chromosomes pour les chaînes légères κ et 2 pour les chaînes λ, les gènes d’un seul des 2 chromosomes codant la chaîne lourde seront exprimés, de même que ceux d’un seul chromosome codant la chaîne légère. Ce phénomène, dénommé exclu- sion allélique, assure la monospécificité de l’anticorps produit, et le carac- tère unique de la cellule B originale qui a fait les réarrangements géné- tiques successifs. Les lymphocytes B très immatures médullaires réarrangent tout d’abord sur un premier chromosome 14 les gènes de région variable de chaîne lourde pour créer une chaîne µ entière : si cette protéine est fonctionnelle, capable de replier normalement et de se lier à une pseudo-chaîne légère invariante, la chaîne µ est transportée à la mem- brane et le 2 e chromosome 14 ne réarrangera pas ses gènes de régions variables (exclusion allélique). Si tel n’est pas le cas (chaîne lourde µ non fonctionnelle), alors le réarrangement s’opère sur le 2 e chromosome 14. De même pour les chaînes légères où les gènes de κ sont les premiers à se réarranger, les gènes de λ n’étant utilisés que si les essais κ se sont avé- rés les 2 fois inefficaces.

2 / Commutation et mutations somatiques

Un lymphocyte B qui sort de la moelle osseuse est mature et exprime des récepteurs pour l’antigène de classe IgM et IgD dont les régions variables sont identiques. En effet, la structure de ces régions variables est le résul- tat du réarrangement des différents gènes des chaînes lourdes et légères, réarrangement aléatoire caractéristique de chaque lymphocyte B. Lors de la rencontre avec l’antigène, par exemple lors de la traversée d’un gan- glion périphérique, ce lymphocyte B va proliférer sous le contrôle de

342

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48

signaux d’origine lymphocytaire T. Cette prolifération s’accompagne d’une différenciation qui permet la sécrétion d’IgM pentamériques : ce sont ces IgM qui sont les premières détectées lors d’une réponse immu-

nitaire primaire contre les agents infectieux. La persistance du contact antigénique au niveau ganglionnaire induit 2 phénomènes :

– la commutation de chaîne lourde qui consiste à transformer le lym-

phocyte B sécréteur d’IgM en un lymphocyte B sécréteur d’une IgG, d’une IgA ou d’une IgE selon les signaux lymphocytaires reçus (cytokines) qui orientent la commutation vers telle ou telle chaîne lourde. Par exemple, l’interleukine 4 provoque préférentiellement la commutation vers la syn- thèse d’IgG1 et d’IgE. Mais l’ensemble de la région variable de chaque

chaîne lourde µ est « transféré » sur la région constante de la nouvelle chaîne lourde (γ, α, ou ε) ;

– pendant cette phase, les gènes des régions variables de chaîne lourde et

de chaîne légère vont subir des mutations somatiques par un mécanisme moléculaire encore non compris. Certaines de ces mutations vont modi- fier la séquence protéique des régions variables de telle sorte que l’anti- corps produit (par exemple, à présent une IgG) a une meilleure affinité pour l’antigène. Ce gain d’affinité lié au processus de mutation somatique de l’anticorps va entraîner un avantage pour le lymphocyte en question qui proliférera plus vite et produira davantage d’anticorps après diffé- renciation plasmocytaire.

POUR EN SAVOIR PLUS

Revillard J.-P. Immunologie. De Boeck Université ed. 1994 : 47- 54 ; 77-83

Bach J.-F. Traité d’immunologie. Paris Médecine-Sciences Flam- marion. 1993 : 77-121 ; 471-80.

Immunologie B 322

Immunoglobulines E

Rôle dans l’allergie et l’atopie

PR Michel ABBAL

Laboratoire d’immunologie, hôpital de Rangueil, 31043 Toulouse Cedex 4.

Points Forts à comprendre

• L’immunoglobuline E (IgE), dernier isotype des immunoglobulines décrit vers les années 60, est bien connue pour son implication en allergie. Le lien avec l’atopie est moins évident en raison d’une définition imprécise, suivant les écoles. Il correspond à une notion ancienne de terrain, caractérisé par la propension d’individus à développer des manifestations allergiques. Cela implique un certain déterminisme génétique, plus ou moins influencé par des facteurs de l’environnement.

• À côté des manifestations cliniques (asthme, rhinite et eczéma), des taux élevés d’IgE totales et spécifiques d’allergènes fréquents sont souvent utilisés dans les études épidémiologiques pour définir les groupes de sujets atopiques.

• L’hypersensibilité regroupe les manifestations relevant de mécanismes immunologiques particuliers, délétères pour des cellules ou des tissus qui ne sont pas directement les cibles des anticorps ou des lymphocytes T. Elle se différencie ainsi de l’auto-immunité et du rejet de greffe par exemple.

Les manifestations d’hypersensibilité peuvent revêtir tous les degrés de gravité, depuis le simple désagrément (prurit ou éternuements) jusqu’au décès par collapsus. L’antigène déclenchant est fréquemment une molécule dénuée de tout pouvoir pathogène, comme un pollen, un médicament ou un aliment. Dans ce contexte, l’antigène est appelé allergène. Sur la base chronologique de sur- venue des manifestations par rapport au contact avec l’allergène, on distingue classiquement 3 types d’hyper- sensibilité : immédiate, intermédiaire et retardée. Selon des critères physiopathologiques, la classification de Gell et Coombs en dénombre 4. Le type I relève d’un mécanisme médié par l’IgE, les types II et III d’anticorps non IgE et le type IV d’une réaction à médiation cellulaire. Si les IgE sont en principe exclusivement impliquées dans les manifestations d’hypersensibilité immédiate de type I, les intrications entre ces mécanismes sont fréquentes, associant, par exemple, une composante IgE à une réponse cellulaire dans l’eczéma.

IgE

Les réagines décrites par Coca et Grove en 1921 étaient responsables du transfert des manifestations cliniques d’un sujet allergique à un sujet sain par la technique de Prausnitz et Küstner. Les IgE, supports de cette activité, n’ont été découvertes qu’en 1967, bien après les IgM, IgD, IgG et IgA. Leur concentration, très faible dans les liquides extracellulaires et en particulier dans le plasma, n’avait pas permis d’en soupçonner l’existence. La protéine monoclonale ND à l’origine de l’identification par Johanson de cette nouvelle classe d’anticorps a permis d’en étudier la séquence, d’en extrapoler les propriétés fonctionnelles et surtout de produire des anti- corps spécifiques permettant le dosage des IgE totales et spécifiques, point de départ de l’essor de l’exploration de l’hypersensibilité médiée par les IgE. Les antigènes reconnus par ces IgE font partie pour la plupart de notre environnement quotidien, comme les pneumallergènes ou allergènes aéroportés, les trophal- lergènes de l’alimentation, mais aussi les médicaments et bien d’autres, y compris des auto-antigènes.

et bien d’autres, y compris des auto-antigènes. Structure des IgE Comme toutes les immunoglobulines, les IgE

Structure des IgE

Comme toutes les immunoglobulines, les IgE sont constituées de 2 chaînes protéiques : 2 lourdes (H) ε et 2 légères (L) κ ou λ, organisées en domaines d’environ 110 acides aminés chacun. Cette organisation est retrouvée dans d’autres molécules appartenant à la « superfamille des Ig », (cytokines, récepteurs, etc.). La chaîne lourde ε comporte 5 domaines : 1 domaine variable (VH) différent d’une molécule à l’autre et 4 domaines constants (CH) conservés, soit un de plus que la molécule de référence :

l’IgG. Elle ne possède pas de région charnière à proprement parler, ce qui peut être à l’origine d’une certaine rigidité, et sa teneur élevée en sucres est voisine de 12 %. Les séquences d’acides aminés spécifiques reconnues par des anticorps monoclonaux qui servent à l’identification et au dosage de cette classe d’immunoglobuline sont localisées sur les domaines constants de la chaîne lourde ε. Les IgE ne fixent pas le complément et ne traversent pas le placenta. Elles exercent leurs effets biologiques grâce à la liaison d’une courte séquence de leur domaine CHε2 et CHε3 avec des récepteurs cellulaires membranaires spécifiques : les Fcε-R. L’interaction IgE-allergène- FcεR entraîne dans certaines conditions l’activation des cellules, génératrices alors des effets caractéristiques de l’hypersensibilité.

IMMUNOGLOBULINES E

L’IgE, beaucoup plus sensible que les IgG à la dégradation par les enzymes protéolytiques, perd sa capacité à se lier

à son récepteur spécifique par simple chauffage à 56 °C.

Biosynthèse des IgEson récepteur spécifique par simple chauffage à 56 °C. Le sujet atopique ne semble pas présenter

Le sujet atopique ne semble pas présenter un répertoire anticorps particulier. En effet, l’ADN de chaque précurseur de lymphocyte B subit un premier réarrangement génique associant strictement au hasard un gène VH à un gène DH et à un gène JH. La juxtaposition VDJ, résultant de cet arrangement génique code l’extrémité N terminale de la future chaîne lourde ε qui s’associe au produit du réarrangement VJ de la chaîne légère, pour former le site anticorps. Après une courte phase de maturation par accumulation de mutations améliorant la spécificité vis-à-vis de l’antigène, ce bloc d’ADN réar- rangé se transmettra inchangé à toutes les cellules filles qui exprimeront la même spécificité anticorps. Les seules modifications ultérieures possibles seront le changement de partie constante, c’est-à-dire d’isotype. Dans un premier temps, le bloc VDJ est associé à la partie constante d’une IgM, anticorps dit de réponse primaire, exprimé à la membrane du lymphocyte B. L’interaction de cette immunoglobuline avec l’épitope de l’antigène va, en coopération avec des lymphocytes T CD4, initier une réponse immune spécifique. Une majorité des lymphocytes B impliqués se divisera et se différenciera en plasmocytes producteurs de l’anticorps IgM retrouvé dans les liquides extracellulaires. Une minorité donnera des cellules mémoires, perpétuant la possibilité de développer une réponse spécifique rapide et amplifiée à l’occasion d’une nouvelle rencontre avec l’antigène. Ces cellules mémoires vont produire une molécule de même activité anticorps, mais avec une partie constante différente : c’est le phénomène de commutation ou switch, caractéristique de la réponse secondaire. À une IgM succédera le plus souvent une IgG, parfois une IgE à l’origine d’une hypersensibilité. La commutation peut aussi se produire d’une IgG vers une IgE. L’atopie serait l’aptitude à la commutation vers l’IgE et non à générer des activités anticorps spécifiques d’allergènes.

Mécanismes de la commutation IgEdes activités anticorps spécifiques d’allergènes. Trois types d’interactions moléculaires et cellulaires au

Trois types d’interactions moléculaires et cellulaires au moins gouvernent la commutation IgE : l’action des interleukines IL-4 et IL-13, l’interaction CD40/CD40L, et CD23/CD21.

1. IL-4 et IL-13

Le rôle initiateur de l’IL-4 dans la commutation IgE est

primordial mais insuffisant à lui seul. L’IL-4, en se liant

à son récepteur spécifique l’IL-4R sur les lymphocytes

B, induit la transduction d’un signal impliquant les JAK kinases et aboutissant à la translocation nucléaire d’une molécule STAT6 qui se lie à son tour au promoteur de Iε en amont de la zone CεH. La synthèse de ce transcrit Iε

non traduit est une étape importante dans la commutation IgE. L’IL-4 provient de l’environnement immédiat :

lymphocytes CD4/Th2, mais aussi mastocytes, baso- philes, éosinophiles et cellules NK qui en relarguent dans leur environnement. Pour les lymphocytes T CD4 se pose le problème du déséquilibre de la balance Th1/Th2 en faveur des Th2 dans l’atopie et pour les autres cellules productrices d’IL-4 du phénomène d’auto- entretien et d’amplification d’une réponse IgE déjà installée. Les mastocytes et certains éosinophiles peuvent

de plus jouer le rôle de cellules présentatrices d’antigène (CPA) et coopérer avec des lymphocytes B à la place des

T CD4 pour leur délivrer les signaux orientant la répon-

se vers l’isotype IgE. L’IL-4 induit également l’expres- sion du récepteur de faible affinité pour les IgE (CD23) qui joue lui aussi un rôle dans la régulation de l’expres- sion des IgE. Chez l’homme, l’IL-13 a des effets superposables à ceux de l’IL-4. Si l’IL-4 peut se lier au récepteur de l’IL-13 par la chaîne IL-4Rα qu’ils partagent, l’inverse n’est pas possible. Les souris ne possédant pas sur leurs lymphocytes T ce récepteur, il n’est pas possible d’extra- poler à l’homme les résultats obtenus in vivo chez cet animal. L’invalidation du gène de la molécule de trans- duction du signal STAT6 abolit la production d’IgE et confirme le rôle capital de la voie de l’IL-4R et de l’IL-4 dans la commutation IgE. In vitro, l’effet de l’IL-4 peut être antagonisé par les interférons γ et α ainsi que par les

prostaglandines E 2 .

2. Couple CD40/CD40L

Le marqueur CD40 est exprimé de façon constitutive à

la membrane des lymphocytes B et son ligand CD40L

inductible sur les lymphocytes T CD4 comme sur les mastocytes. L’interaction CD40/CD40L active les lymphocytes B, lui permettant d’exprimer des isotypes autres que l’IgM. Les anomalies de l’un ou l’autre de ces partenaires ou des voies de signalisation que leur interaction induit dans les lymphocytes B sont respon- sables du syndrome hyper-IgM et donc de l’impossibilité d’une commutation en un autre isotype. L’interaction CD40/CD40L au cours du processus de coopération

cellulaire entre lymphocyte B et T CD4 est nécessaire mais non spécifique pour l’expression des IgE.

3. Couple CD23/CD21

Le récepteur de faible affinité pour les domaines Cε3 et Cε4 des IgE-FcεRII est identique au CD23, décrit initialement comme une protéine induite par le virus Epstein-Barr (EBV) infestant les lymphocytes B. Il est présent sous forme d’un homotrimère membranaire à la

surface des lymphocytes B et T, des cellules présentatrices, des éosinophiles et de bien d’autres cellules. Il joue un rôle en amont dans la production des IgE et en aval dans

la génération de médiateurs de l’inflammation, par les

éosinophiles en particulier. L’IL-4 induit l’expression de CD23 qui concourt à l’activation du lymphocyte B par

sa liaison avec le CD21, lui-même lié à CD19 associé au

récepteur B. Un pontage peut aussi avoir lieu entre le

CD23 membranaire d’un T CD4 et l’IgE de membrane d’un lymphocyte B aboutissant au même effet activateur. La présence dans l’environnement cellulaire de formes solubles de CD23 et d’IgE peut interférer avec ces inter- actions membranaires et moduler la réponse IgE. La manipulation génétique d’animaux et l’utilisation d’anti- corps anti-CD23 devrait permettre une meilleure com- préhension du rôle encore mal connu de CD23. Alors que la description initiale rapportait une augmentation nette de la production des IgE, des modèles récents de souris invalidées pour le gène de CD23 ont fourni des résultats discordants, probablement en raison de fonds génétiques différents. Des animaux transgéniques surex- primant la forme membranaire de CD23 au niveau de leurs lymphocytes T et B, et n’exprimant pas la forme soluble, ont une diminution très nette de la production des IgE. C’est dire que le rôle exact de CD23 reste encore à démontrer.

Génération des manifestations cliniques médiées par les récepteurs des IgE

Les IgE ne peuvent jouer un rôle dans l’hypersensibilité que par leur capacité à entraîner l’activation des masto- cytes, des basophiles et des éosinophiles et peut-être d’autres cellules. C’est le type de récepteur FcεRI et FcεRII et la nature des cellules qui conditionneront les effets pathogènes.

des cellules qui conditionneront les effets pathogènes. Fc ε RI Le Fc ε RI ou récepteur

FcεRI

Le FcεRI ou récepteur de haute affinité (constante de dissociation de 10 -9 à 10 -10 M) est fait de 3 variétés de chaînes : 1 chaîne α, 1 β, et 2 γ. La chaîne α lie l’IgE par la zone située entre les deux domaines α1 et α2 extra- membranaires. Les chaînes β et γ servent à la transduction du signal. La partie extérieure de la chaîne α est composée de 2 domaines Ig-like de 85 acides aminés chacun qui contrastent avec la taille habituelle de 110 acides aminés de la plupart des domaines des molécules de la super- famille des immunoglobulines. Onze acides aminés du domaine α1 et 17 du domaine α2 délimitent une sorte de cavité qui lie le domaine Cε3 de l’IgE. Deux trypto- phanes au moins jouent un rôle capital dans cette liaison. De même, 7 positions glycosylées situées à distance de la zone d’interaction sont capitales pour empêcher l’agrégation spontanée de 2 récepteurs voisins qui entraînerait l’activation cellulaire. La liaison de l’IgE à son récepteur constitue une entité stable à vie longue à la surface de la cellule. Comme les récepteurs ont fixé les IgE au hasard de leur disponibilité dans leur environ- nement cellulaire, chaque mastocyte porte à sa surface des milliers de molécules IgE différentes représentant le spectre des spécificités produites par l’individu. Chaque FcεRI lie une seule molécule d’IgE, ce qui, contrairement à la plupart des récepteurs, ne suffit pas à entraîner l’activation cellulaire. Pour ce faire, les séquences ITAMs

Immunologie

(Immunoreceptors tyrosin-based activation motifs) de la partie intracytoplasmique des chaînes β et γ doivent se rapprocher et se maintenir côte à côte. Le pontage par un allergène entre 2 IgE proches fixées à leur récepteur assure cette contrainte physique. Les séquences ITAM sont alors phosphorylées et la cascade d’activation intracellulaire se poursuit, entraînant l’augmentation du calcium intracytoplasmique et la translocation nucléaire de facteurs activateurs de gènes. Les effets de cette activation des basophiles et des mastocytes sont bien connus. Ils sont la conséquence de la libération de médiateurs préformés qui survient dès les premières minutes après le stimulus et de médiateurs néoformés libérés plus tardivement. Les principaux médiateurs préformés sont : l’histamine, les protéo- glycanes, les protéases (tryptase, carboxypeptidase, chymase) et des peptides chimiotactiques. À l’instar de l’histamine qui agit via les récepteurs H1 et H2 sur les cellules musculaires lisses ou les cellules sécrétoires, ils entraînent des manifestations assez stéréotypées quel que soit l’allergène déclenchant le processus. La phase secondaire dont les effets peuvent perdurer plusieurs heures est essentiellement due à la synthèse de prosta- glandines et surtout de leucotriènes dérivés de l’acide arachidonique, ainsi que du PAF (platelet activating factor)-acéther. L’activation du mastocyte est également responsable de la synthèse et de l’excrétion de nombreuses cytokines dont en particulier l’IL-4, l’IL-5 et l’IL-6 qui amplifient et entretiennent la réponse IgE, ainsi que le recrutement des éosinophiles. L’activation cellulaire peut aussi résulter d’un pontage par un anticorps anti-IgE ou directement par un anti- récepteur, en absence de tout allergène.

par un anti- récepteur, en absence de tout allergène. Fc ε RII Il est radicalement différent

FcεRII

Il est radicalement différent du FcεRI et de la plupart

des autres récepteurs impliqués en immunologie. Il appartient à la famille des lectines de type C et aux

protéines membranaires de type II. La liaison avec l’IgE

a lieu au niveau de son extrémité la plus externe grâce

à une séquence peptidique DGR complémentaire de la

séquence d’adhésion type fibronectine RGD. Il est présent essentiellement sur les éosinophiles, mais aussi les macrophages alvéolaires, les plaquettes. Les inter- actions FcεRII/IgE sont trop faibles pour assurer la stabilité d’un complexe unitaire IgE-récepteur. Il faut la sommation de liaisons unitairement faibles entre plu- sieurs IgE et plusieurs récepteurs pour que le rappro- chement qui en résulte ait une durée de vie suffisante et entraîne l’activation de la cellule. La condition est remplie lorsque des IgE solubles se complexent directe- ment à l’allergène et du fait de leur multivalence peuvent alors se fixer sur la cellule ou lorsque que des épitopes sont nombreux et proches par exemple à la surface d’un parasite. L’activation des éosinophiles entraîne de puissants effets cytotoxiques et inflammatoires particulièrement efficaces pour la destruction des Helminthes. Les plus connus de ces médiateurs sont : la protéine cationique

IMMUNOGLOBULINES E

des éosinophiles (ECP), la neurotoxine dérivée des éosinophiles (EDN), la protéine basique majeure (MBP) et la peroxydase de l’éosinophile (EPO).

Rôle des IgE dans l’hypersensibilité

(EPO). Rôle des IgE dans l’hypersensibilité L’IgE joue le rôle d’anticorps Deux situations peuvent

L’IgE joue le rôle d’anticorps

Deux situations peuvent être rencontrées : l’antigène est étranger à l’organisme (pollen, aliment, médicament, en d’autres termes un allergène banal) ou, plus rarement et moins classique, l’antigène est un auto-antigène. Les IgE anti-allergènes génèrent des réactions d’hyper- sensibilité en initiant l’activation des basophiles, masto- cytes et éosinophiles via leurs récepteurs spécifiques. L’IgE libre dans l’espace extracellulaire se lie de façon stable au récepteur de forte affinité FcεRI des baso- philes, des mastocytes et de certains éosinophiles. Ainsi revêtues d’IgE, ces cellules sont à la merci d’une rencontre avec l’allergène natif ou ses métabolites. L’agrégation de récepteurs consécutive à l’établissement d’une liaison antigène-anticorps entre l’IgE et l’allergène n’est possible que si ce dernier est au minimum divalent. En d’autres termes, il doit exprimer au moins 2 épitopes, identiques ou différents pour lier 2 molécules d’IgE. Cette contrainte est facilement réalisée lorsque l’allergène est une grosse molécule native ou partiellement dégradée. Par contre, lorsqu’il s’agit d’une petite molécule comme un médicament, jouant le rôle d’haptène monovalent, la condition n’est plus remplie et l’activation peut même être inhibée. Mais en réalité, elle peut avoir lieu si cet haptène ou plusieurs haptènes différents se fixent sur une même molécule porteuse qui deviendra le maillon physique indispensable au rapprochement et à l’agré- gation de plusieurs récepteurs. La seule présence d’IgE spécifiques ne suffit donc pas pour générer des manifes- tations cliniques. La conformation moléculaire, entre autres de l’allergène, conditionne l’activation cellulaire. De plus, les effets des médiateurs libérés sont soumis à leur biodisponibilité. L’IgE membranaire peut aussi initier l’internalisation de l’allergène dans un processus de présentation à un lymphocyte T CD4. Le mastocyte et même l’éosinophile ont cette capacité. En produisant de l’IL-4, ils orienteront la réponse lymphocytaire vers le pôle T CD4 Th2 et contribueront ainsi à l’auto-entretien et à l’amplification d’une réponse de type IgE. De même les lymphocytes B exprimant des IgE de membrane pourront lier l’allergène, l’internaliser et jouer à la fois le rôle de cellule présentatrice à un lymphocyte T CD4 qui induira leur prolifération et leur différenciation en plasmocytes producteurs de cette même IgE. L’IgE ne peut que favoriser et entretenir l’hypersensibilité. Mais à côté des IgE anti-allergènes, des IgE auto- anticorps présentant une réaction croisée avec des anti- gènes d’origine végétale animale ou bactérienne ont été décrites dans l’eczéma atopique et dans la pemphigoïde bulleuse.

dans l’eczéma atopique et dans la pemphigoïde bulleuse. L’IgE pourrait aussi jouer le rôle d’antigène C’est

L’IgE pourrait aussi jouer le rôle d’antigène

C’est une autre face cachée de l’hypersensibilité qui relève aussi de mécanismes auto-immuns et qui serait susceptible de bénéficier d’une approche thérapeutique différente. Des auto-anticorps anti-IgE ont été rapportés dans la littérature à la fin des années 1980, avec parfois des fréquences très élevées de l’ordre de 20 % chez les sujets en bonne santé et les asthmatiques, et de 80 % chez des patients atteints d’eczéma chronique. Les données récentes rapportent des chiffres beaucoup plus faibles chez les sujets en bonne santé et dans la plupart des hypersensibilités, mais avec toujours l’exception de l’urticaire chronique (ou récidivante) où l’on observe des fréquences élevées. Mais, pour des raisons techniques, il est difficile de faire la part de ce qui relève de véritables auto-anticorps anti-IgE et d’anti-FcεRIα beaucoup plus fréquents, qui ont les mêmes effets d’activation cellulaire in vitro et proba- blement in vivo. La mise en évidence de ces anticorps repose sur des techniques souvent indirectes par mesure d’un effet d’activation sur des cellules témoins. La disponibilité d’outils d’investigation performants serait certainement d’un grand apport diagnostique ne serait-ce que pour subdiviser ces pathologies en auto- immunes et allergiques justifiant des thérapeutiques adaptées. La présence incontestée, dans ces affections cutanées, d’une forte contribution auto-immune pose, par analogie, la question, en pathologie respiratoire, de la subdivision ancienne de l’asthme en formes extrinsèque et intrinsèque. Cette dernière, caractérisée par l’absence d’IgE spéci- fiques de pneumallergènes, n’a cependant pas de parti- cularités propres accréditant un statut différent, mais un mécanisme auto-immun ne peut être écarté. Enfin, des IgM et des IgG anti-IgE ont été retrouvées dans le lupus et pourraient être à l’origine de lésions articulaires et vasculaires.

Contribution génétique

Parmi les nombreux gènes candidats impliqués dans l’atopie et l’hypersensibilité, 3 régions des chromo- somes 5, 11 et 12 semblent fortement impliqués dans la production des taux élevés d’IgE. Sur le chro- mosome 5, la liaison est forte avec la région codant en particulier pour les interleukines IL-4 et IL-13 dont on a vu l’implication directe dans la production des IgE. L’hypothèse d’une mutation de la région promotrice responsable d’une forte expression du gène en aval pourrait, si elle était démontrée, apporter une contri- bution décisive à la compréhension de la physio- pathologie de l’atopie. En l’absence de moyens d’inves- tigation pertinents au niveau génique, le rôle des IgE dans l’atopie et l’hypersensibilité ne peut être abordé en pratique que par le dosage des IgE totales et des IgE spécifiques.

Contribution du laboratoire de routine à la mise en évidence du rôle des IgE dans l’atopie et l’hypersensibilité

Le taux des IgE totales ainsi que des IgE spécifiques dépend en partie des sollicitations allergéniques auquelles est soumis l’organisme avec, pour preuve, les variations saisonnières montrant chez les individus sen- sibilisés à des pollens une élévation des taux des IgE en période de pic pollinique et une diminution en dehors. De même, la diminution très significative du niveau d’exposition à des acariens de poussière de maison, entraîne des baisses significatives du taux des IgE spécifiques. Mais, en pratique, les variations observées sont peu informatives à l’échelle individuelle. L’intérêt du dosage des IgE est ailleurs.

individuelle. L’intérêt du dosage des IgE est ailleurs. Dosage des IgE La demi-vie des IgE libres

Dosage des IgE

La demi-vie des IgE libres est de 2,5 j lorsque les taux circulants sont normaux et sensiblement plus longue pour des taux élevés. Pour la forme liée aux cellules, elle est d’environ 15 j. Les taux circulants d’IgE libres repré- sentent environ 30 % du total des IgE et 65 % pour les taux très élevés comme dans les syndromes d’hyper IgE. Étant donné ce turn over rapide et le relatif équilibre entre la phase libre accessible par une ponction veineuse et la phase liée tissulaire impliquée dans les manifestations cliniques, un simple dosage sérique est informatif de l’état actuel d’un individu.

1. IgE totales

De très nombreux travaux ont été consacrés à la définition de valeurs normales chez l’adulte et chez l’en- fant en apparente bonne santé ainsi que dans différents groupes de malades atopiques et allergiques, ou atteints de maladies parasitaires, rhumatologiques et bien d’autres. Toutes les études soulignent la grande disparité des valeurs au sein d’un même groupe et le chevauchement des taux observés d’un groupe à l’autre, minimisant la portée diagnostique d’un dosage indivi- duel des IgE totales pour définir un état ou prédire un risque. Depuis les années 1980, de nombreuses recherches ont été effectuées chez le nouveau-né pour dégager des informations prédictives d’atopie ou d’hypersensibilité. Chez le nouveau-né normal, le taux des IgE totales est inférieur à une unité. Le mois de naissance (taux augmentés pour les enfants nés en automne et hiver), le sexe (taux plus élevés chez les garçons), l’ethnie, mais plus vraisemblablement l’environnement et le niveau socio-économique, et bien d’autres facteurs influencent les taux mesurés à la naissance. Compte tenu de tous ces paramètres, des taux élevés à la naissance sont en faveur d’un terrain atopique et de la survenue ultérieure d’un asthme ou d’une hypersensibilité alimentaire. Les taux d’IgE totales sont régulièrement croissants avec l’âge pour

Immunologie

atteindre un maximum vers l’âge de 10 ans et baisser légèrement ensuite pour se stabiliser à l’âge adulte. De façon plus ou moins consensuelle, la limite supérieure du taux normal des IgE chez l’adulte est de l’ordre de 130 kU/L. Des taux supérieurs, en dehors bien évidemment de certaines parasitoses bien connues pour entraîner une augmentation importante des IgE, sont en faveur d’une atopie. D’ailleurs, comme on l’a déjà dit, une élévation du taux de ces IgE fait partie de la définition même de l’atopie. Par contre, il existe d’authentiques hypersensibilités IgE médiées, chez des patients dont le taux des IgE totales est strictement normal. Les IgE totales ont été également dosées dans différents liquides biologiques : les sécrétions, la salive y compris la sueur, les larmes chez le sujet normal et dans différents contextes pathologiques pour une contribution diagnos- tique des plus minimes.

2. IgE spécifiques

Leur implication directe dans la genèse des manifesta- tions d’hypersensibilité de type I fait en principe de leur dosage un élément clé du diagnostic. Cependant, il faut tempérer cette affirmation à la lumière de nombreux cas où la présence d’IgE spécifiques d’un allergène ne s’accompagne pas de manifestations cliniques. On parle alors de sensibilisation du sujet. À cela, plusieurs hypo- thèses, non biodisponibilité de l’allergène, existence d’anticorps spécifiques non IgE en compétition avec ces derniers, génération inefficace des médiateurs ou de leurs inhibiteurs naturels. Mais le manque d’informativité du dosage des IgE spécifiques relève aussi d’une absence de définition de seuils de positivité pertinents basés sur des valeurs prédictives positives et négatives, clairement établis pour chaque allergène. En effet, quel que soit l’allergène, le seuil de positivité est de 0,35 kU/L. Ce seuil garantit pour certains allergènes une excellente sensibilité, au détriment d’une spécificité acceptable. Il conviendrait de définir des seuils assurant un compromis acceptable entre ces 2 paramètres. Quelques rares études bien documentées démontrent que, pour chaque allergène, il faudrait définir un seuil spécifique qui, dans certains cas, se situe à des valeurs plus de 10 fois supérieures au seuil universel de 0,35 kU/L.

Le traitement peut-il minimiser le rôle des IgE ?

En préambule, il faut signaler le paradoxe des traite- ments actuels à visée surtout symptomatique par les glucocorticoïdes et les agonistes β-adrénergiques qui augmentent le taux circulants d’IgE. À l’opposé, des médicaments conventionnels comme le chromoglycate et le nédocromil de sodium pourraient avoir, entre autres, un effet bénéfique en diminuant la synthèse des IgE. En raison de leur relative inefficacité sur la réponse anti- corps et surtout de leurs effets secondaires, les immuno- suppresseurs classiques ne sont pas envisageables. De même, comme dans d’autres pathologies, la déviation

IMMUNOGLOBULINES E

d’une réponse Th2 vers Th1 ne peut se concevoir dans sa globalité, les 2 types de réponse étant bénéfiques et adaptés à des situations et des antigènes particuliers. Par contre, coupler l’utilisation de cytokines orientant vers une réponse Th1, comme l’IL-2 (interleukine) ou l’IFNγ (interféron) avec des stimulations spécifiques d’un aller- gène sont envisageables. Dans des contextes patholo- giques suffisamment graves : dermatite atopique sévère, syndrome d’hyper-IgE, le recours à l’interféron se justifie mais les résultats ne sont pas à la hauteur des espérances. Une diminution significative du niveau de production des IgE et une amélioration nette de la symptomatologie sont obtenues mais de façon transitoire. Plus en aval, l’inhibition de l’IL-4 pourrait se révéler utile. Plusieurs approches sont possibles. La première est d’utiliser une forme d’IL-4 mutée capable de se lier à son récepteur avec une forte affinité et incapable d’initier une trans- duction du signal. Chez le singe, cette molécule s’est montrée efficace dans un modèle d’hyperréactivité bronchique. Les autres voies sont l’utilisation de formes solubles du récepteur pour l’IL-4 ou l’emploi d’anti- corps bloquant soit l’IL-4, soit le récepteur à l’IL-4. De tels anticorps bloquants sont efficaces dans des modèles murins, de même des formes solubles du récepteur de l’IL-4. Enfin, l’utilisation de SOCS-1 inhibiteur de STAT-6 pourrait s’avérer utile en thérapeutique. L’intervention thérapeutique peut concerner directement les IgE, soit en bloquant leur capacité de liaison aux récepteurs par une forme recombinante de celui-ci, soit par l’utilisation d’anti-IgE. Plusieurs anti-IgE font l’objet d’essais cliniques. En ciblant le site de liaison de l’IgE avec ses récepteurs, ces anticorps empêchent sa fixation aux cellules inhibant toute activation des

cellules effectrices. Ils ne peuvent réagir avec une IgE déjà fixée sur une cellule puisque évitant ainsi une activation cellulaire qui serait particulièrement délétère. De plus, pour développer une action thérapeutique effi- cace, ils doivent si possible lier les IgE de membrane des lymphocytes B pour entraîner soit leur apoptose, soit leur mort par cytotoxicité. De tels anticorps chimériques ou humanisés ont été produits à partir d’anticorps mono- clonaux de souris. L’administration d’une simple dose entraîne un abaissement quasi immédiat des IgE circu- lantes. En fait, les taux mesurés sont faussés par la per- sistance d’IgE complexées à l’anti-IgE qui en fait sous- estimer la concentration. Les essais cliniques de phase II dans la rhinite et l’asthme ont rapporté des effets béné- fiques significatifs. Mais l’efficacité dépendant de la dose ne dure que le temps de l’administration de l’anticorps. Pour y pallier, des stratégies plus hardies et plus risquées sont envisagées, comme le déclenchement par l’hôte lui- même d’une réponse anti-IgE.

Points Forts à retenir

• Le dosage des IgE spécifiques reste l’outil privilégié pour affirmer un état de « sensibilisation » à défaut d’une hyper- sensibilité de type I.

• Les interventions thérapeutiques ciblées sur le couple IL-4-récepteur ; IgE-récepteur et à un moindre degré de rééquilibrage de la balance Th1-Th2 sont prometteuses.

Médecine interne B 328

Lupus érythémateux aigu disséminé

Diagnostic, évolution, principes du traitement

DR Olivier LIDOVE 1 , PR Patrice CACOUB 2

1. Service de médecine interne, hôpital Foch, 92151 Suresnes. 2. Service de médecine interne, groupe hospitalier La Pitié-La Salpêtrière, 75651 Paris Cedex 13.

Points Forts à comprendre

• Le lupus érythémateux aigu disséminé est l’exemple type de maladie auto-immune non spécifique d’organe. Cette maladie touche les femmes dans environ 90 % des cas.

• La cause de cette maladie est actuellement inconnue.

• La présentation clinique est variée et les examens biologiques sont d’une aide importante au diagnostic. Le lupus érythémateux aigu disséminé n’est pas exclusivement une maladie dermatologique (lupus systémique).

• Le traitement doit être adapté à chaque situation clinique et à chaque cas individuel.

Diagnostic

La diversité des organes atteints rend difficile une défi- nition purement clinique de la maladie. Les critères de classification de la maladie, tels les critères de l’ARA (American rheumatism association), ne doivent pas être considérés comme des critères diagnostiques (voir :

Pour approfondir 1). En effet, ils ne permettent pas le diagnostic précoce de l’affection. Ces critères sont utiles aux études épidémiologiques et servent à comparer des collectifs homogènes de patients. Un score pondéré des critères du lupus a été récemment proposé (voir : Pour approfondir 2). Il permet d’obtenir une sensibilité de 92 % et une spécificité de 96 % si le score est supérieur à 2. Un terrain « génétique » est souvent retrouvé et la constitution d’un arbre généalogique est souvent intéressante. Des facteurs « innés » rendent compte des observations familiales avec une concordance de 63 % entre jumeaux monozygotes contre une concordance de 10 % entre jumeaux dizygotes. Un déficit en fraction C2 du complément peut également favoriser l’apparition d’un lupus. D’autre part, des facteurs acquis peuvent favoriser l’émergence d’un lupus (par exemple, radiations ultraviolet, hormones sexuelles). La prévalence des différents symptômes présents au cours du lupus érythémateux systémique peut être évaluée (tableau I).

TABLEAU I

Prévalence des symptômes au cours du lupus

Symptômes

%

Arthrite et (ou) arthralgies Fièvre Lésions cutanées Adénopathies Anémie Signes digestifs Myalgies Lésions
Arthrite et (ou) arthralgies
Fièvre
Lésions cutanées
Adénopathies
Anémie
Signes digestifs
Myalgies
Lésions rénales
Pleurésie
Péricardite
Atteinte du système nerveux central
92
84
72
59
56
53
48
46
45
30
25
nerveux central 92 84 72 59 56 53 48 46 45 30 25 Classification clinique de

Classification clinique de la maladie en fonction des atteintes

1. Atteinte cutanée

L’atteinte cutanée du visage a donné son nom à la maladie. Les lésions cutanées peuvent être classées en lésions lupiques, vasculaires, non lupiques et non vasculaires. Les lésions cutanées lupiques se distinguent par leur aspect clinique, leur histologie avec examen en immuno- fluorescence cutanée directe et leur évolution.

• Le lupus chronique ou lupus discoïde (fig. 1) présente 3 lésions élémentaires : l’érythème, les squames et l’atrophie cicatricielle.

• Le lupus subaigu donne des lésions annulaires et

atteint préférentiellement les femmes blanches. Il prédomine sur les zones exposées (décolleté, haut du dos, face latérale du cou, visage, face d’extension des bras). Il donne des plaques annulaires polycycliques à

bordure érythémato-squameuse (fig. 2).

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

1 Lésions du lupus discoïde du visage associant érythème,
1 Lésions du lupus discoïde du visage associant érythème,

squames et une atrophie centrale.

2 Lésions annulaires de lupus subaigu.
2 Lésions annulaires de lupus subaigu.

• Le lupus aigu constitue la 3 e lésion lupique avec une

nette prédominance chez la femme en période d’activité génitale. L’aspect classique est l’érythème en ailes de papillon ou en vespertilio (fig. 3). Les lésions de lupus subaigu et aigu régressent sans cicatrice. L’étude en immunofluorescence directe d’une lésion lupique montre des dépôts d’immunoglobulines (IgG, IgA, ou IgM) ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermo-épidermique dans 90 % des cas de lupus aigu et chronique, et dans 60 % des cas de lupus subaigu. Tous les types de lupus cutanés peuvent être associés à

un lupus disséminé, sans qu’il soit possible de prédire l’évolution vers une forme disséminée. Quinze pour cent des malades avec lupus chronique ou discoïde ont

ou auront un lupus disséminé, plus de 50 % des malades avec des lésions de lupus subaigu ont un lupus disséminé, plus de 90 % des malades avec lupus aigu ont ou auront un lupus disséminé.

• Les lésions vasculaires sont essentiellement observées

dans les lupus disséminés. Dans ces cas, un diagnostic histologique est indispensable pour distinguer une vascularite d’une thrombose. Peuvent être associés : un syndrome de Raynaud, un livedo, des ulcères de jambes,

3 Lupus aigu se traduisant par un érythème en vespertilio.
3 Lupus aigu se traduisant par un érythème en vespertilio.

une urticaire et un œdème angioneurotique, des hémor- ragies en flammèches sous-unguéales, des nécroses cutanées extensives. Il peut exister des mégacapillaires à la capillaroscopie. • Des manifestations non lupiques et non vasculaires peuvent associer une alopécie avec chute diffuse des cheveux contemporaine des poussées de la maladie, une panniculite, ou des lésions bulleuses.

2. Atteinte rénale (fig. 4)

L’atteinte rénale au cours du lupus est quasi constante histologiquement, mais ne s’exprime que dans environ la moitié des cas dans le lupus érythémateux disséminé. L’atteinte rénale est parfois révélatrice de la maladie et survient dans la majorité des cas au cours des 5 premières

4 Glomérulonéphrite lupique, classe IV de l’OMS. Il s’agit
4 Glomérulonéphrite lupique, classe IV de l’OMS. Il s’agit

d’une urgence thérapeutique.

Médecine interne

TABLEAU II

Classification Corrélations anatomo-cliniques Classification morphologique de l’Organisation mondiale pour la Santé

Classification

Classification Corrélations anatomo-cliniques Classification morphologique de l’Organisation mondiale pour la Santé

Corrélations anatomo-cliniques

Classification morphologique de l’Organisation mondiale pour la Santé (version révisée de 1995)

Classe I – Glomérules normaux A – Normaux par toutes les techniques B – Dépôts
Classe I – Glomérules normaux A – Normaux par toutes les techniques B – Dépôts
Classe I – Glomérules normaux A – Normaux par toutes les techniques B – Dépôts
Classe I – Glomérules normaux A – Normaux par toutes les techniques B – Dépôts

Classe I – Glomérules normaux

A – Normaux par toutes les techniques

B – Dépôts en microscopie électronique

ou en immunofluorescence

Classe II – Altérations mésangiales

A – Épaississement mésangial ou discrète hypercellularité

B – Hypercellularité modérée

Classe III – Glomérulonéphrite segmentaire et focale

A – Lésions nécrosantes actives

B – Lésions actives et scléreuses

C – Lésions scléreuses

Classe IV – Glomérulonéphrite diffuse

(prolifération mésangiale sévère, endocapillaire ou

mésangio-capillaire, ou dépôts sub-endothéliaux multiples)

A – Sans lésions segmentaires

B – Avec lésions nécrosantes actives

C – Avec lésions actives et sclérosantes

D – Avec lésions sclérosantes

Classe V – Glomérulonéphrite extramembraneuse

A – Pure

B – Associée à des lésions de la classe II

Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée

classe II Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée Asymptomatique ou anomalies minimes (faible protéinurie)
classe II Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée Asymptomatique ou anomalies minimes (faible protéinurie)
classe II Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée Asymptomatique ou anomalies minimes (faible protéinurie)
classe II Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée Asymptomatique ou anomalies minimes (faible protéinurie)
classe II Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée Asymptomatique ou anomalies minimes (faible protéinurie)

Asymptomatique ou anomalies minimes (faible protéinurie)

A – Anomalies urinaires dans 1 tiers des cas

B – Anomalies urinaires dans 50 % des cas

Protéinurie constante, souvent supérieure à 1 g/L, syndrome néphrotique dans 30% des cas Hématurie et leucocyturie sont témoins de l’activité des lésions, insuffisance rénale modérée et hypertension artérielle (HTA) dans 1 tiers des cas

Forme la plus grave :

– protéinurie, hématurie, leucocyturie constantes ;

– syndrome néphrotique dans 60 % des cas ;

– hypertension artérielle dans 40 % des cas, ces 2 éléments pouvant être associés ;

– insuffisance rénale fréquente

être associés ; – insuffisance rénale fréquente Protéinurie importante, néphrotique dans 50 % des cas

Protéinurie importante, néphrotique dans 50 % des cas Insuffisance rénale rare

– insuffisance rénale fréquente Protéinurie importante, néphrotique dans 50 % des cas Insuffisance rénale rare

années évolutives. La biopsie rénale est un élément déterminant dans l’évaluation diagnostique, et surtout pronostique, et guide les indications thérapeutiques. On note essentiellement une atteinte glomérulaire dont les principales caractéristiques et les corrélations anatomo- cliniques sont résumées dans le tableau II. Cette biopsie peut également révéler des thromboses capillaires des artérioles associées à un syndrome des antiphospholipides. La survie des patients lupiques en dialyse ou greffés n’est pas différente de celle des autres néphropathies glomérulaires. La récidive sur le greffon ne survient que dans environ 2 % des cas.

3. Manifestations neurologiques

Les manifestations neurologiques s’intègrent dans les formes graves de la maladie. Il peut s’agir de manifesta- tions focales, de nature ischémique, souvent associées à

la présence d’anticorps anti-phospholipides ou de mani- festations diffuses liées à des mécanismes inflammatoires (vascularite ou anticorps anti-neurone). La constatation de manifestations neurologiques centrales chez un ou une patiente atteint(e) de lupus soulève plusieurs questions :

Ces lésions sont-elles directement reliées à la maladie ? Sont-elles secondaires ou la conséquence de la défaillance d’un autre organe, d’une infection ou d’un traitement, ou de nature thrombo-embolique ? La réponse à ces questions dicte la conduite thérapeutique :

corticothérapie, anticoagulation ou association des deux, traitement antibiotique ou arrêt d’un médicament. La vascularite cérébrale est une complication neurolo- gique très grave, heureusement devenue exceptionnelle, qui se manifeste par un tableau d’encéphalite fébrile. Il existe souvent une hypocomplémentémie associée à un titre élevé d’anticorps anti-ADN natif. La comitialité est

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

rare au cours du lupus (environ 5 % des cas). Des mou- vements involontaires, une myélite transverse, et des manifestations psychiatriques à type d’état psychotique ou de démence sont également possibles. Les manifesta- tions nerveuses périphériques sont assez rares, avec possibilité de mononeuropathies multiples. L’atteinte des paires crâniennes est également possible.

4. Manifestations abdominales

Elles concernent moins de 10 % des patients. Trois com- plications méritent d’être connues car pouvant mettre en jeu le pronostic vital : l’infarctus viscéral dans le cadre du syndrome des antiphospholipides, la vascularite mésentérique intestinale et la pancréatite lupique. Toute la difficulté, devant ces patients, est de différencier un « ventre médical » justifiant une corticothérapie à forte dose et un « ventre chirurgical » nécessitant une laparo- tomie en urgence. La contracture est rare chez ces patients sous corticothérapie. Une ascite exsudative, une colite ulcéreuse et de rares cas d’entéropathie exsudative sont décrits.

5. Manifestations cardiaques

Elles sont dominées par la péricardite et l’endocardite non bactérienne de Libman-Sacks, très souvent associée aux anticorps anti-phospholipides. Cette endocardite expose à 2 complications : la greffe bactérienne, l’embolie cérébrale. L’insuffisance coronaire est devenue l’une des principales causes de morbidité et de mortalité chez ces patients, probablement en raison de l’augmentation de la survie, mais aussi de l’athérome accéléré en partie iatrogénique. L’incidence de l’infarctus du myocarde chez les patients lupiques est 9 fois supérieure à celle de la population de même âge. La présence d’anticorps anti-phospholipides est également un facteur favorisant. La myocardite aiguë lupique peut conduire à une insuf- fisance cardiaque de type diastolique.

6. Manifestations pulmonaires

Elles peuvent être graves. Il faut avant tout écarter l’hypothèse d’une pneumopathie infectieuse, première cause de mortalité pulmonaire de la maladie. Une pleu- résie sérofibrineuse spécifique est présente dans environ 50 % des cas. Certaines atteintes pulmonaires peuvent mettre en jeu le pronostic vital. La pneumonie aiguë lupique conduit à des infiltrats souvent bilatéraux, pré- dominant aux bases, avec ascension des coupoles et até- lectasies en bandes. Elle est très sensible à la cortico- thérapie mais la corticorésistance est fréquente. Des séquelles respiratoires sont possibles. Ce tableau doit être distingué du tableau d’hypoxémie aiguë souvent associée aux poussées sévères de la maladie. Le syndrome d’hémorragie alvéolaire doit être évoqué devant une déglobulisation, des hémoptysies et également devant des épreuves fonctionnelles respiratoires pouvant montrer une augmentation paradoxale de la diffusion de l’oxyde de carbone. La fibrose pulmonaire interstitielle diffuse et l’hypertension artérielle pulmonaire sont 2 complica- tions chroniques. Dans ce dernier cas, il faut éliminer

formellement tout phénomène thrombo-embolique, surtout en présence d’anticorps anti-phospholipides. Cinquante pour cent des formes graves surviennent de façon précoce, dans les 5 premières années de la maladie.

Diagnostic différentielprécoce, dans les 5 premières années de la maladie. Plusieurs affections peuvent, par leurs aspects cliniques,

Plusieurs affections peuvent, par leurs aspects cliniques, rappeler la maladie lupique, qu’elles s’accompagnent ou non de facteurs antinucléaires : infection par le virus de l’immunodéficience humaine, par le parvovirus B19, le virus de l’hépatite C, myxomes cardiaques, lymphome intravasculaire, leucémie à tricholeucocytes. Les hépatites chroniques actives et les déficits héréditaires ou acquis en certains facteurs du complément, s’accompagnant de syndromes pseudo-lupiques, sont à retenir particulière- ment. Le syndrome des antiphospholipides primitif peut également être trompeur.

Quels examens complémentaires ?antiphospholipides primitif peut également être trompeur. La numération formule sanguine permet de retrouver une

La numération formule sanguine permet de retrouver une leucopénie inférieure à 4 000/mm 3 , une lymphopénie inférieure à 1 500/mm 3 , une thrombocytopénie à moins de 100 000/mm 3 , une anémie volontiers hémolytique. La vitesse de sédimentation est souvent augmentée alors que la protéine C réactive est souvent normale. La réali- sation d’une bandelette urinaire doit être systématique à chaque consultation ou lors de chaque hospitalisation, éventuellement associée à une protéinurie des 24 h en cas de positivité. L’étude de la fonction rénale repose au minimum sur le dosage de la créatininémie. L’électro- phorèse des protides sériques peut montrer une hyper- gammaglobulinémie polyclonale. Une étude de l’hémo- stase, éventuellement associée à une sérologie syphilis (en expliquant au patient le motif de la recherche), une recherche d’un anticoagulant lupique et d’anticorps anti-cardiolipine sont réalisées en cas de suspicion de syndrome des antiphospholipides. Le dépistage des anti- corps anti-nucléaires par immunofluorescence indirecte est un des examens biologiques fondamentaux dans ce contexte. La recherche d’anticorps anti-ADN natif ou bicaténaire peut se faire par 3 techniques : ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), sur Crithidia luciliæ ou par test de Farr. La recherche d’anticorps anti-

antigènes nucléaires solubles avec différentes spécificités :

Sm, RNP, Ro/SSA, La/SSB. Les anticorps anti-nucléosome ont une grande valeur diagnostique et leur taux (surtout isotype IgG3) a été récemment corrélé à l’activité de la maladie lupique, en particulier avec la glomérulonéphrite. Certains points concernant les tests immunologiques dans le lupus méritent d’être précisés.

• Les facteurs antinucléaires sont présents dans plus de 90 % des lupus, parfois absents au 1 er examen. Les patients avec un lupus avéré ont souvent des titres supérieurs au 1/500 e .

• Les anticorps anti-ADN natif sont beaucoup plus spéci-

fiques du lupus. Leur présence permet d’affirmer la maladie. Les 3 techniques sus-citées sont parfois discordantes.

• Les anticorps anti-Sm sont rares en France (environ

10 % des cas), mais d’une très grande spécificité.

• Les anticorps anti-Ro/SSA peuvent être isolés ou

associés à un lupus néonatal, avec ou sans bloc auriculo- ventriculaire congénital. Ils peuvent également être positifs en cas d’association à un syndrome de Gougerot-Sjögren.

• Un test de Coombs est réalisé en cas de suspicion d’anémie hémolytique.

• Un dosage du complément et de ses fractions C3 et

C4 est utile lors de la découverte de la maladie, mais

aussi pour la surveillance ultérieure sous traitement.

• La présence d’anticorps Ro/SSA isolés correspond à

la majorité des lupus dits séronégatifs.

• La présence d’anticorps anti-phospholipides (voir :

Pour approfondir 3) est associée fréquemment à des accidents thrombotiques artériels et veineux, une thrombo-

pénie et des avortements répétés.

• Les anticorps anti-histone, parfois présents en cas de

lupus induits par les médicaments, n’ont pas d’utilité en pratique quotidienne (voir : Pour approfondir 4).

en pratique quotidienne (voir : Pour approfondir 4 ). Lupus érythémateux disséminé et grossesse La fertilité

Lupus érythémateux disséminé et grossesse

La fertilité des femmes lupiques est comparable à celle de la population générale. Sous cyclophosphamide intraveineux, le risque d’aménorrhée prolongée est d’environ 10 % avant 25 ans et de plus de 60 % après

30 ans. Ce risque est quasi nul avant 25 ans lorsque le

traitement a comporté moins de 8 bolus de cyclophos- phamide. Les poussées de la maladie durant la grossesse et le post-partum sont fréquentes et justifient l’autorisation de la grossesse uniquement lorsque l’évolution du lupus est maîtrisée depuis plusieurs mois. La grossesse lupique doit être considérée comme une grossesse à risque et nécessite une surveillance médico-obstétricale. Les contre-indications à la grossesse au cours du lupus éry- thémateux disséminé sont : une maladie lupique non contrôlée ou une poussée récente (< 1 à 2 ans) de la maladie, une clairance de la créatinine inférieure à 50 mL/min, une hypertension artérielle sévère, une hypertension artérielle pulmonaire, une valvulopathie mal tolérée, des antécédents thrombotiques majeurs, une corticodépendance supérieure à 0,5 mg/kg/j. En ce qui concerne la morbidité fœtale et néonatale, la fréquence de l’hypotrophie fœtale est liée à la préma- turité. Le risque d’insuffisance surrénale néonatale est théorique et ce risque est plus important en cas d’utilisation de bétaméthasone ou de dexaméthasone. Il existe un risque de réactivation d’une toxoplasmose maternelle sous l’effet d’une corticothérapie, voire d’infection à cytomégalovirus. La présence d’anticorps anti-Ro/SSA expose au risque de bloc auriculo-ventriculaire congénital d’origine immune. Environ 1 enfant sur 20 né de mère lupique porteuse d’anticorps anti-Ro/SSA souffre de bloc auriculo-ventriculaire. Il est parfois difficile de distinguer poussée lupique et prééclampsie. Les 2 meilleurs critères distinctifs sont l’abaissement du complément

Médecine interne

lors de la poussée lupique et l’apparition brutale de la protéinurie dans la prééclampsie. Ces 2 données ne sont qu’indicatives et, dans le doute, le traitement doit viser les 2 pathologies avec augmentation de la corticothérapie, mise au repos, éventuel traitement anti-hypertenseur et rarement discussion d’une extraction en fonction du terme de la grossesse.

Évolution

L’utilisation des traitements actuels permet une survie à 10 ans dans plus de 90 % des cas. L’évolution du lupus érythémateux aigu disséminé est imprévisible, ce qui justifie une surveillance clinique prolongée. La maladie lupique évolue par poussées spontanément régressives, susceptibles de laisser des séquelles de gravité variable. Les formes cutanéo-articulaires « bénignes » doivent être distinguées des formes viscérales sévères, en particulier celles touchant le rein et le système nerveux central. Le lupus est plus fréquent et souvent plus grave chez les sujets noirs et asiatiques que chez les sujets blancs. Les formes sévères touchent souvent des personnes n’ayant pas accès aux soins ou sont favorisées par une rupture de traitement, en particulier corticoïde. Le lupus masculin est rare (environ 10 % des cas) mais plus sévère. Les lupus chez les enfants sont rares mais volontiers associés

à des formes familiales, avec déficit congénital en fractions du complément (surtout C2 ou C4). À l’inverse, les lupus débutant chez les sujets de plus de 55 ans sont sou- vent bénins et comportent fréquemment des anticorps anti-SSA. Deux types évolutifs méritent d’être connus car engageant le pronostic vital : les poussées viscérales sévères de la maladie et les infections.

viscérales sévères de la maladie et les infections. Formes graves Les formes graves peuvent être secondaires

Formes graves

Les formes graves peuvent être secondaires à une forme moins sévère de la maladie et justifient donc une sur- veillance à vie. En ce qui concerne l’atteinte rénale, les formes proliférantes nécrotiques diffuses sont les plus sévères (classe IV de l’Organisation mondiale de la santé [OMS]). Les formes neurologiques peuvent être graves avec atteinte du système nerveux central sous forme de déficits focaux, épilepsie, manifestations psy- chiatriques. La gravité potentielle des atteintes abdomi- nales, cardiaques et pulmonaires a déjà été abordée lors de la description clinique. Les formes graves de la maladie sont associées à une hypocomplémentémie et à un titre élevé d’anticorps anti-ADN natif. L’insuffisance coro- naire est de plus en plus fréquente chez ces patients, probablement par le biais de l’allongement de l’espérance de vie et de l’athérome accéléré spécifique ou secondaire

à la corticothérapie. Il est classiquement admis que l’ac- tivité du lupus diminue après la ménopause ou après l’instauration de la dialyse, même s’il existe de rares contre-exemples. La récidive de maladie lupique est rare sur le greffon rénal, puisque présente dans moins de 2 % des cas.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

Une question cruciale dans la prise en charge de ces patients, dont la fièvre est un symptôme fréquent, est d’évaluer les arguments en faveur d’une infection ou d’une poussée de la maladie.

faveur d’une infection ou d’une poussée de la maladie. Infections Les infections représentent la 1 re

Infections

Les infections représentent la 1 re cause de décès et le 2 e motif d’hospitalisation après les poussées de la maladie. Les facteurs favorisant les infections au cours du lupus sont d’abord iatrogéniques (corticothérapie, immunosuppresseurs), mais également dus à la maladie lupique elle-même et au déficit immunitaire qui l’accom- pagne, en particulier déficit en complément. Des atteintes spécifiques telle l’endocardite de Libman-Sacks peuvent favoriser les infections avec, pour cet exemple, risque de greffe infectieuse. Les principales infections rencontrées au cours du lupus sont pulmonaires (pneumocoque, bacilles gram-négatifs, staphylocoque, Hæmophilus, tuberculose, pneumocystose, viroses), urinaires, cutanées (staphylocoque, virus varicelle-zona), articulaires (sta- phylocoque, salmonelle, gonocoque) et neuroméningées (méningocoque, streptocoque, tuberculose, listériose, cryptococcose). La fréquence de ces infections justifie la recherche et le traitement de tout foyer infectieux latent, en particulier buccal ou sinusien. La vaccination antipneumococcique est recommandée. Toute cortico- thérapie instaurée chez un patient venant d’une zone d’endémie de l’anguillulose (par exemple, les Antilles) justifie un traitement systématique de cette infection.

Surveillancejustifie un traitement systématique de cette infection. La surveillance biologique d’un patient atteint de lupus

La surveillance biologique d’un patient atteint de lupus érythémateux aigu disséminé doit comprendre un dosage de la protéine C réactive (PCR), une bandelette urinaire plus ou moins associée à une protéinurie des 24 heures, une créatininémie, une numération formule sanguine (des leucocytes à 6 000/mm 3 peuvent témoigner d’une hyperleucocytose chez ces patients), un dosage d’anti- corps anti-ADN natif, un dosage du complément et de ses fractions. Une protéine C réactive élevée à plus de 60 mg/L est un fort argument pour une infection bacté- rienne, en l’absence d’une atteinte des séreuses. À l’inverse, une hypocomplémentémie ou des titres élevés d’anti- corps anti-ADN natif sont des arguments forts pour une poussée de la maladie. Enfin, toute poussée fébrile chez un patient atteint de lupus doit faire éliminer de principe une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmo- naire ou une réaction médicamenteuse.

Principes du traitement

ou une réaction médicamenteuse. Principes du traitement Lupus cutanés Le traitement des lupus cutanés repose

Lupus cutanés

Le traitement des lupus cutanés repose essentiellement sur la protection solaire, et l’hydroxychloroquine à la dose de 400 mg/j qui permet une amélioration des

lésions dans plus de 80 % des cas. L’efficacité est jugée au bout de 3 mois. Une surveillance ophtalmologique annuelle par vision des couleurs et électrorétinogramme est nécessaire, ainsi qu’un électrocardiogramme à la recherche d’un bloc auriculo-ventriculaire. Ce traitement n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse. Le thali- domide peut également être utilisé, permettant la plupart du temps une rémission complète. Ce traitement térato- gène doit faire réaliser un test de grossesse préalable et prescrire une contraception efficace obligatoire. Une surveillance par électromyogramme est nécessaire. Le traitement doit être pris le soir en raison de l’induction d’une somnolence. La corticothérapie locale est utilisable sauf sur le visage où elle peut induire une atrophie cutanée. La corticothérapie générale n’a pas d’indication dans le traitement des lésions purement dermatologiques.

Lupus systémiquedans le traitement des lésions purement dermatologiques. Les différents traitements du lupus systémique souffrent

Les différents traitements du lupus systémique souffrent de 2 limites : leur non-sélectivité et leur caractère suspensif. Le traitement des atteintes extracutanées doit être adapté à chaque situation. La corticothérapie est la base du traitement (voir : Pour approfondir 5). Les doses quoti- diennes varient de quelques milligrammes par jour à des bolus intraveineux allant jusqu’à 1 g. Les traitements immunosuppresseurs sont utilisés dans certaines formes sévères, néphropathies proliférantes et atteintes sévères du système nerveux central. L’azathioprine (Imurel), à la différence du cyclophosphamide (Endoxan), ne mena- ce pas les gonades et n’est donc pas contre-indiquée en période gravidique. Lorsqu’ils sont indispensables, les bolus de corticoïdes sont précédés d’un dosage de kalié- mie et d’un électrocardiogramme. La diminution de la corticothérapie est toujours progressive, en expliquant bien au patient le risque d’insuffisance surrénale lors d’un arrêt brutal du traitement.

Situations particulièressurrénale lors d’un arrêt brutal du traitement. 1. Grossesse La grossesse doit être programmée au mieux.

1. Grossesse

La grossesse doit être programmée au mieux. Le traite- ment par hydroxychloroquine peut être poursuivi pen- dant cette période à une dose inférieure à 6,5 mg/kg/j. La corticothérapie est maintenue à la dose minimale (10 à 15 mg/j de prednisone). La prednisone et la predni- solone ne franchissent pas la barrière placentaire. L’azathioprine a montré sa très faible tératogénicité. L’allaitement peut être pratiqué, en sachant que les anti- paludéens de synthèse passent à taux faible dans le lait.

2. Hormones

• La contraception œstroprogestative est contre-indiquée. Seuls les progestatifs (Lutéran ou Androcur) peuvent être utilisés.

• Le traitement substitutif de la ménopause ne doit pas

être prescrit aux patientes, exception faite des patientes ayant un lupus parfaitement calme depuis plusieurs années et ayant un risque fracturaire majeur.

Médecine interne

3. Thrombopénie périphérique

La thrombopénie périphérique spécifique est souvent sensible à la corticothérapie. Les formes cortico-résistantes ou fortement cortico-dépendantes peuvent être traitées par danazol ou hydroxychloroquine. La splénectomie précédée d’une vaccination antipneumococcique peut être réalisée dans les cas particulièrement résistants.

4. Syndrome des antiphospholipides

Le traitement du syndrome des antiphospholipides repose sur l’anticoagulation par antivitamine K avec un INR visé entre 3 et 3,5. La prévention des complications obstétricales repose sur l’aspirine à 100 mg/j associée à une corticothérapie la plus faible possible. En cas de grossesse associée au syndrome des antiphospholipides et en cas d’antécédent thrombotique, un relais par héparine sous-cutanée est mis en place (voir : Pour approfondir 3). Au total, le traitement du lupus érythémateux disséminé doit être adapté à chaque cas individuel. L’éducation des patients, leur observance, les mesures hygiéno-diététiques (par exemple arrêt du tabac et diététique), ainsi que la planification des grossesses sont des points très impor- tants de la prise en charge. Toute prescription doit faire l’objet d’une surveillance en parfaite connaissance des potentiels effets secondaires à court et à long termes.

POUR EN SAVOIR PLUS

Meyer O, Kahn MF. Lupus érythémateux systémique. In : Maladies et syndromes systémiques. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 2000 : 131-368 bis.

Points Forts à retenir

• La prise en charge des patients lupiques nécessite une étroite collaboration entre internistes, rhumatologues, dermatologues et obstétriciens.

• L’amélioration du pronostic avec une survie de plus de 90 % des patients à 10 ans s’est faite au prix d’une morbidité iatrogénique importante (infection, athérome accéléré).

• Le traitement de chaque patient doit être adapté à chaque situation clinique.

• L’éducation des malades atteints de lupus est capitale.

• La prise en charge de ces patients nécessite une disponibilité au quotidien et un bon maniement des traitements classiques.

POUR APPROFONDIR

1 / 11 critères de l’ARA retenus en 1982 et modifiés en 1997 pour la classification de la maladie lupique

Éruption malaire en ailes de papillon

Éruption de lupus discoïde

Photosensibilité

Ulcérations buccales ou nasopharyngées

Polyarthrite non érosive

Pleurésie ou péricardite

Atteinte rénale : protéinurie supérieure à 0,5 g/24 h (ou +++) ou cylindres urinaires

Atteinte neurologique : convulsion ou psychose

Atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyperréticulo- cytose ou leucopénie < 4 000/mm 3 ou lymphopénie < 1 500/mm 3 ou thrombopénie < 100 000/mm 3

Désordre immunologique : anticoagulant circulant ou anticorps anticardiolipine ou anti-ADN natif ou anti-Sm ou fausse sérologie syphilitique (VDRL+ [venereal diseases research laboratory], TPHA- [treponema pallidum hæmagglutination assay])

Présence d’un titre anormal d’anticorps anti-nucléaires

2 / Score pondéré des critères préliminaires du lupus érythémateux systémique (LES)

Critère

Score pondéré

Cytopénie Érythème malaire Sérite Alopécie Photosensibilité Protéinurie > 3,5 g/j Cylindres cellulaires Psychose ou convulsions Lupus discoïde Phénomène de Raynaud Fausse sérologie syphilitique Arthrite Ulcérations nasales ou orales

1,5

1,0

0,6

0,6

0,6

1,0

1,5

0,7

1,5

0,3

0,5

0,1

0,1

Biologie FAN + FAN + anti-ADN- anti-Sm - FAN + anti-ADN + anti-Sm - FAN + anti-ADN- anti-Sm + FAN + anti-ADN + anti-Sm + FAN -

0,5

0,3

1,3

1,3

1,4

-1,8

Lupus érythémateux systémique si score > 2 : sensibilité 92 % ; spécificité 96%

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

POUR APPROFONDIR

3 / Syndrome des antiphospholipides : principales manifestations cliniques et biologiques

Principales manifestations cliniques :

– thrombose de siège inhabituel ;

– accident vasculaire cérébral du sujet jeune;

– valvulopathie (insuffisance mitrale ++) ;

– infarctus myocardique du sujet jeune ;

– hypertension artérielle pulmonaire ;

– ulcère nécrotique, hémorragies sous-unguéales, livedo, perforation de la cloison nasale ;

– fausses couches spontanées répétées, mort fœtale à plus de 10 semaines de gestation, retard de croissance intra-utérin, prééclampsie, hématome rétroplacentaire.

Éléments biologiques en faveur d’un syndrome des antiphos- pholipides :

– sérologie syphilitique dissociée (VDRL +, TPHA -) ;

– temps de céphaline activé (TCA) spontanément allongé ;

– présence d’anticorps anti-cardiolipine à titre élevé ;

– temps de thromboplastine diluée au 1/500 e allongé ;

– thrombopénie chronique inexpliquée.

La présence d’anticorps anti-phospholipides n’est pas synonyme de syndrome des antiphospholipides. Un syndrome des antiphospholipides est présent dans 30 % des cas de lupus symptomatique. Le syndrome des antiphospholipides isolé rend compte d’environ 15% des avortements répétés.

4 / Principaux médicaments inducteurs de manifestations lupiques

Dénomination commune internationale

Nom commercial

acébutolol

Sectral

D-pénicillamine

Trolovol

quinidine

Longacor,

Cardioquine

isoniazide

Rimifon

chlorpromazine

Largactil

sulfasalazine

Salazopyrine

minocycline

Mynocine

carbamazépine

Tégrétol

interféron α et γ

Roféron,

Laroféron

et Imukin

dihydralazine

Népressol

5 / Fiche de traitement d’une femme de 30 ans, antillaise, ayant révélé son lupus par une pleurésie et une polyarthrite (une infection a été éliminée)

Prévention de l’anguillulose (albendazole [Zentel]).

Cortancyl 0,5 mg/kg/j, puis dose progressivement décroissante avec mesures adjuvantes (régime, restriction sodée, apport potassique, apport de calcium et de vitamine D).

Photoprotection (chapeau, Photoderm spécial 70 B 20 A).

Contraception (acétate de chlormadinone [Lutéran] ou acétate de cyprotérone [Androcur]).

Surveillance biologique (numération formule sanguine, ionogramme sanguin, créatinine, protéinurie, protéine C réactive, complément et sous-fractions, anticorps anti-ADN natif).

Prise en charge à 100 % (affection de longue durée).

Il est également important d’expliquer à la patiente la liste des traitements susceptibles d’induire une rechute de la maladie (voir :

Pour approfondir 4).

Association française du lupus.

Il faut également connaître les produits ou médicaments photosensibilisants : psoralènes, sulfamides, phénothiazines, certains antibiotiques (cyclines, quinolones), diurétiques thiazidique et furosémide, antidépresseurs tricycliques, amiodarone, certains anti- inflammatoires (indométacine, piroxicam, phénylbutazone), carbamazépine….

Un traitement inducteur enzymatique est susceptible d’entraîner une poussée de la maladie, en augmentant le catabolisme des corticoïdes.

Immunologie

B 326

Mécanismes et expression clinique du rejet de la greffe et de la maladie du greffon contre l’hôte

Dr Stéphane VIGNES, Pr Dominique FARGE (Mme)

Service de médecine interne, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris cedex 10

Points Forts à comprendre

• Les antigènes d’histocompatibilité du donneur

sont les principales cibles du rejet de greffe d’organes.

• La réaction du greffon contre l’hôte est le

mécanisme « inverse » du rejet d’allogreffe : les antigènes du receveur deviennent la cible des cellules du donneur.

• L’IL-2, produite par les lymphocytes CD4+, est la principale cytokine au cours de la réaction de rejet.

Les mécanismes immunologiques complexes du rejet d’une allogreffe et de la maladie du greffon contre l’hôte font intervenir les différents éléments du système immunitaire qui concourent au rejet du non-soi par deux processus com- plémentaires : l’immunité cellulaire, dépendant principa- lement des cellules T et des cytokines, et l’immunité humo- rale, médiée par les anticorps produits par les cellules B. Le système immunitaire, dont le rôle est de protéger l’in- dividu contre toute substance étrangère, est caractérisé par sa spécificité pour l’antigène, sa capacité à distinguer les antigènes du soi et du non-soi et enfin par sa mémoire pour permettre une réponse anamnestique plus forte lors de la réintroduction de l’antigène initial. Parmi les nombreuses substances antigéniques faisant l’objet d’un polymor- phisme au sein de l’espèce (allotypes), la principale cible du rejet de greffe est l’ensemble des antigènes itssulaires, codés par des gènes exprimés à la surface des membranes cellulaires, définissant les systèmes d’histocompatibilité. Trois principaux systèmes interviennent dans le rejet de greffe : 1) le système des groupes sanguins ABO et Lewis correspond à des molécules tissulaires très fortement anti- géniques ; 2) le système HLA (Human Leucocyte Antigen)

code pour l’identité du soi (HLA classe I) et le contrôle du rejet du non-soi (HLA classe II) ; 3) un ensemble d’autres systèmes d’histocompatibilité appelés mineurs qui codent pour des antigènes de transplantation présentés sous forme de peptides en association avec les produits du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) du donneur ou du rece- veur. L’expression clinique du rejet d’allogreffe est étroitement liée à la nature de l’organe greffé, à l’intensité du rejet (sur- aigu, aigu ou chronique) et aux possibilités de manipuler la réponse immunologique du receveur afin d’éviter la réac- tion de rejet par le receveur en cas de greffe d’organe, ou par le greffon lui-même vis-à-vis de son hôte en cas de greffe de moelle.

Définitions

• Autogreffe : greffe d’organe ou de tissus lorsque donneur et rece- veur sont le même individu.

• Greffe syngénique (jumeaux homozygotes) : greffe d’organe ou de

tissus d’un donneur à un receveur génétiquement identique.

• Allogreffe : greffe d’organe ou de tissus d’un donneur à un receveur

génétiquement différent au sein d’une même espèce.

• Xénogreffe (ou hétérogreffe) : greffe d’organe ou de tissus d’un don- neur à un receveur appartenant à deux espèces animales différentes.

Principaux éléments du système immunitaire impliqués dans le rejet de greffe et de la maladie du greffon contre l’hôte

rejet de greffe et de la maladie du greffon contre l’hôte Cellules 1. Cellules présentant l’antigène

Cellules

1. Cellules présentant l’antigène

Les cellules de la lignée monocytes-macrophages, com- prenant les monocytes du sang circulant et les macrophages

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1997, 47

1

MÉCANISMES

DU

GREFFON

ET

CONTRE

EXPRESSION

L’HÔTE

CLINIQUE

tissulaires, constituent les principales cellules présenta- trices d’antigènes aux lymphocytes T. L’antigène étranger est capté, internalisé, puis dégradé par une action enzy- matique. Cette transformation produit des peptides allo- géniques, qui sont ensuite exprimés à la surface des mono- cytes-macrophages en association avec les molécules HLA de classe II. Cette étape s’accompagne, entre autres, de la sécrétion de cytokines (tumor necrosis factor α, interleu- kine 1, interleukine 6) et d’enzymes (protéases, lysozyme) par le monocyte-macrophage. D’autres cellules non pha- gocytaires peuvent intervenir dans la présentation de pep- tides allogéniques, notamment les cellules dendritiques du thymus et des tissus, les cellules de Langerhans de l’épi- derme et des lymphocytes B.

2. Lymphocytes

Ils ont un rôle majeur dans la réponse immunitaire cellu- laire et agissent directement comme cellules effectrices. Chez l’homme, tous les lymphocytes T expriment le récep- teur CD2, mais la voie majeure d’activation lymphocytaire

T dépend de l’acquisition d’un récepteur TCR (T Cell

Receptor) spécifique de l’antigène et couplé au CD3 sous

la forme d’un complexe CD3/TCR à la surface cellulaire,

qui rend les cellules T immunologiquement fonctionnelles. Le complexe CD3 transmet à l’intérieur de la cellule un signal d’activation lorsque le TCR est stimulé par l’anti- gène.

• Trente pour cent des lymphocytes T circulants expri-

ment le récepteur CD8, qui reconnaît les antigènes d’his- tocompatibilité de classe I. Deux types de lymphocytes T portent le marqueur CD8 : les lymphocytes T cytotoxiques exerçant une cytotoxicité directe sur les cellules cibles sans l’intermédiaire d’une cellule présentatrice d’antigènes et les lymphocytes T suppresseurs qui modulent l’activité des cellules B et T.

• Soixante-dix pour cent des lymphocytes T circulants

expriment le marqueur CD4. Ils sont appelés lymphocytes

T auxiliaires ou « helper » et reconnaissent les antigènes

d’histocompatibilité de classe II. Ils participent à la trans- formation des lymphocytes B en cellules productrices d’an- ticorps et à la différenciation des cellules T cytotoxiques. On distingue 2 types de sous-populations lymphocytaires CD4+ selon leur profil de sécrétion de cytokines après sti- mulation antigénique : 1) les CD4+ Th1 sécrètent de l’in- terleukine 2 (IL-2), de l’interféron γ (IFγ), activent les macrophages et sont également responsables de l’hyper- sensibilité retardée ; 2) les lymphocytes CD4+ Th2 secrè- tent de l’IL-4, de l’IL-5 et de l’IL-10, entraînent la pro- duction d’IgE, la stimulation des éosinophiles et des mastocytes. Les lymphocytes T CD4+ Th1 exercent une action inhibitrice sur les Th2 et réciproquement.

• Molécules d’adhésion : les interactions cellulaires font intervenir avec l’adhésion des lymphocytes T, différents

types de cellules : les macrophages, les cellules B avec les- quelles ils coopèrent, et les cellules-cibles d’une réaction

de cytotoxicité. Le CD3/TCR établit une liaison spécifique

avec ces différentes cellules, mais d’autres molécules ou adhésines favorisent l’adhésion en se fixant sur leurs ligands spécifiques : LFA I (lymphocyte function associa-

2 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1997, 47

DU

REJET

DE

LA

GREFFE

ET

DE

LA

MALADIE

ted antigen) avec ICAM 1 (inter cellular adhesion mole- cule), CD2 avec LFA3, CD4 avec HLA II et CD8 avec HLA

I.

Les molécules d’adhésion. Les adhésines augmentent la liaison du recépteur des cellules T à l’antigène
Les molécules d’adhésion.
Les adhésines augmentent la liaison
du recépteur des cellules T à l’antigène

3. Lymphocytes B

Les lymphocytes B matures expriment à leur surface des immunoglobulines IgM ou IgD, qui jouent le rôle de récep- teurs spécifiques de l’antigène, et différents marqueurs de surface, dont les molécules HLA de classe I et de classe II. Après stimulation antigénique, ils prolifèrent en présence d’IL-4, puis se différencient en plasmocytes en présence d’IL-6. Le plasmocyte sécrète initialement des immuno- globulines de type M, de même spécificité que l’IgM de surface exprimée par le lymphocyte B, puis lors d’une seconde stimulation antigénique (réponse secondaire) des IgG ou d’autres immunoglobulines d’isotype différent (IgA ou E) exprimant la même région variable qui caractérise la reconnaissance de l’antigène.

4. Cellules NK (natural killer)

et cellules K (killer)

Les cellules NK représentent environ 2 % des lymphocytes périphériques circulants. Non restreintes par le système majeur d’histocompatibilité, elles nadhèrent pas et ne pha- gocytent pas, mais peuvent reconnaître par leur récepteur pour le fragment Fc des immunoglobulines, différentes cel- lules cibles recouvertes d’anticorps. Leur cytotoxicité cor- respond alors au phénomène de cytotoxicité dépendante des anticorps (ADCC : antibody dependent cellular cyto- toxicity), à médiation cellulaire en l’absence de complé- ment. Ces cellules sont alors appelées cellules K.

complé- ment. Ces cellules sont alors appelées cellules K. Cytokines Les cytokines, glycoprotéines solubles, sont

Cytokines

Les cytokines, glycoprotéines solubles, sont sécrétées par certaines sous-populations lymphocytaires T et par les

monocytes. Elles agissent à distance lors d’une réaction inflammatoire mais surtout permettent l’activation des cel- lules du système immunitaire (lymphocytes B, T, macro- phages), des cellules responsables des réponses cyto- toxiques et de celles liées à l’hypersensibilité retardée.

• L’interleukine I (IL-1), sécrétée par les monocytes-

macrophages, est la première cytokine intervenant dans la maturation et l’activation des lymphocytes B et T après contact antigénique et contrôle l’induction des récepteurs de l’IL-2.

• L’interleukine 2 (IL-2) est au centre de la réaction de

rejet de greffe et représente la cible de plusieurs traitements immunosuppresseurs (ciclosporine, anticorps monoclo- naux). Elle est produite par les lymphocytes T CD4+ Th1

après stimulation antigénique en présence d’IL-1. L’IL-2 n’agit que sur les lymphocytes T activés exprimant un récepteur de haute affinité pour cette cytokine (IL-2 R). Elle stimule leur prolifération, ainsi que la production de cytokines par les lymphocytes T CD4+ et la cytotoxicité des lymphocytes T CD8+. Elle est indispensable à l’ex- pression de l’hypersensibilité retardée. Elle stimule égale- ment la prolifération des lymphocytes B et la production d’immunoglobulines.

• L’interleukine 4 (IL-4) synthétisée par les lymphocytes

T

CD4+ Th2, agit sur la prolifération des lymphocytes B,

la

production d’immunoglobulines et induit l’expression

des antigènes de classe II. L’IL-4 peut également agir sur les macrophages en augmentant leur cytotoxicité.

• L’interleukine 6 (IL-6) synthétisée par les monocytes-

macrophages et les lymphocytes B et T, induit la prolifé- ration des lymphocytes B et la différenciation en plasmo- cytes avec production d’immunoglobulines. Elle active les lymphocytes T, induit la différenciation des lymphocytes cytotoxiques et des monocytes en macrophages avec aug- mentation de la phagocytose. • L’interféron γ (IFNγ), produit par les lymphocytes T acti- vés, est un puissant activateur des macrophages. Il aug- mente l’expression des molécules de classe II à la surface

Immunologie

des macrophages et des lymphocytes B. Il augmente éga- lement l’activité des lymphocytes cytotoxiques et des cel- lules NK ainsi que sa propre synthèse.

et des cel- lules NK ainsi que sa propre synthèse. Antigènes exprimés par les cellules du

Antigènes exprimés par les cellules du greffon

Trois groupes d’antigènes exprimés en abondance à la sur- face des membranes cellulaires sont impliqués dans les mécanismes immunologiques du rejet de greffe.

1. Antigènes du complexe pajeur d’histocompatibilité (CMH)

Les gènes codant les antigènes d’histocompatibilité, qui interviennent dans l’identité du soi (HLA classe I) et le contrôle du rejet du non soi ou régulation de la réponse immune (HLA classe II), sont situés sur le bras court du chromosome 6 et réunis dans le complexe majeur d’histo- compatibilité (CMH) découvert par Jean Dausset en 1958. Le typage HLA d’un individu, initialement par technique sérologique ou de microlymphotoxicité et maintenant par biologie moléculaire, permet de définir les produits géniques issus de chaque chromosome parental et donc ses 2 haplotypes. Les antigènes HLA de classe I, sont la cible de la lymphototoxicité due aux cellules T CD8+. Les anti- gènes HLA de classe II, qui présentent l’antigène aux cel- lules T CD4+, induisent la transformation blastique des cellules T dans la réaction lymphocytaire mixte. Les antigènes HLA de classe I sont constitués de 2 chaînes polypeptidiques : une chaîne lourde de 45 kDa, codée dans le CMH, qui porte la variabilité et est associée de façon non covalente à une chaîne légère, codée en dehors du CMH (chromosome 5), identique pour toutes les molécules : la β2 microglobuline. Les antigènes HLA A et B sont les princi- paux antigènes HLA de classe I et correspondent aux pro- duits des 2 locus majeurs de classe I du CMH: HLA A et HLA B. Il existe un troisième locus de classe I, HLA C, situé entre HLA A et B. Les antigènes HLA C sont moins immu-

 

Cellules productrices des cytokines et principales actions

Cytokines

Cellules sécrétrices

Actions principales

IL-1

Lymphocytes B, T, macrophages

Prolifération des lymphocytes T activés par l’antigène

IL-2

Lypohocytes T CD4+

Prolifération des lymphocytes CD4+ Différenciation en lymphocytes cutotoxiques

IL-4

Lymphocytes T CD4+

Prolifération des lymphocytes B Augmentation de l’expression du HLA classe II à la surface des lymphocytes B

IL-6

Monocytes-macrophages

Différenciation en lymphocytes cytotoxiques Différenciation des lymphocytes B en plasmocytes

IFγ

Lymphocytes T activés

Augmentation de l’expression du HLA classe II à la surface des macrophages et des lymphocytes B

TNFα

Monocytes-macrophages, lymphocytes T

Activation et chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles

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3

MÉCANISMES

DU

GREFFON

ET

CONTRE

EXPRESSION

L’HÔTE

CLINIQUE

nogéniques et, en pratique, ont une importance moindre dans

les typages tissulaires réalisés. Les antigènes HLA de classe

I sont exprimés par toutes les cellules nucléées de l’orga-

nisme. Les cellules lymphoïdes expriment beaucoup plus d’antigènes HLA de classe I que les cellules parenchyma- teuses. À ce jour, plus de 120 allèles de HLA classe I ont été mis en évidence. De nouveaux gènes appartenant au sys- tème HLA classe I ont été récemment mis en évidence : E, F, G, H, J et pourraient avoir un rôle dans le rejet de greffe.

Les antigènes HLA de classe II sont des glycoprotéines transmembranaires, hétérodimériques comportant une chaîne α et une chaine β associées de manière non cova- lente. La région du CMH codant les antigènes de classe II, appelée HLA D, est subdivisée en 3 sous-régions : HLA DP, DQ et DR. Les antigènes HLA de classe II sont expri- més par certaines types cellulaires seulement : lymphocytes B, macrophages, cellules endothéliales et cellules dendri- tiques. À ce jour, plus de 150 allèles ont été mis en évi- dence. L’expression des antigènes HLA, notamment de classe II, est augmentée pendant le rejet. Les infections virales associées à un rejet jouent le rôle d’inducteur puis- sant pour l’expression des antigènes HLA par l’intermé- diaire d’une sécrétion d’IFNγ.

2. Antigènes des groupes sanguins

• Système ABO : les antigènes de groupes sanguins éry- throcytaires ABO sont de puissants antigènes de trans- plantation. Le locus ABO a 3 allèles A, B et O : gènes A et B condominants, gène O récessif avec 4 génotypes pos- sibles (A, B, AB, O). Les antigènes A et B sont présents

sur les hématies, mais aussi sur certaines cellules épithé- liales et endothéliales. Des anticorps anti-A ou anti-B immuns, encore appelés allo-anticorps, peuvent apparaître

à la suite d’une immunisation (grossesse, transfusions). La

compatibilité dans le système ABO doit être rigoureuse- ment respectée pour toute transplantation d’organe. • Autres systèmes antigéniques des groupes sanguins : de nombreux autres alloantigènes sont portés par les globules rouges notamment antigène Rhésus, antigènes des groupes

Kell, Duffy et Kidd. À la différence des antigènes A et B,

il n’existe pas d’anticorps naturels contre ces autres sys-

tèmes antigéniques érythrocytaires, qui peuvent être néan- moins responsables d’allo-immunisation. En pratique, la compatibilité dans tous ces autres systèmes antigéniques des groupes sanguins n’est pas requise pour réaliser une transplantation d’organe.

3. Antigènes mineurs d’hostocompatibilité

Le rôle de certains antigènes indépendants du CMH et du système ABO dans le rejet des greffes est démontré par la survenue de rejet chez des receveurs d’allogreffe HLA identiques. La nature des antigènes mineurs d’histocom- patibilité est encore mal connue. Il s’agit principalement d’antigènes exprimés par les cellules endothéliales vascu- laires et par les monocytes du donneur. Les cellules endo- théliales qui expriment les antigènes de classe I et II, les antigènes du système ABO sont des cibles privilégiées des réactions de rejet. Le rôle des antigènes mineurs d’histo- compatibilité est variable selon l’organe greffé. L’antigène

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LA

MALADIE

érythrocytaire Lewis et des antigènes mâles, codés par le chromosome Y, pourraient être impliqués dans le rejet de greffe d’organe et dans la maladie du greffon contre l’hôte.

Mécanisme du rejet de greffe

L’étape initiale majeure de la réaction de rejet est la recon- naissance des antigènes étrangers du greffon par les éléments du système immunitaire après présentation par les cellules présentatrices d’antigènes aux lymphocytes T CD4+ qui per- met alors l’activation en cascade et la différenciation des dif- férentes cellules du système immunitaire. L’importance rela- tive des différents mécanismes effecteurs du rejet est difficile à apprécier, mais tous concourent à l’apparition des lésions histologiques caractéristiques du rejet d’allogreffe.

histologiques caractéristiques du rejet d’allogreffe. Anticorps et complément : mécanisme humoral Les anticorps

Anticorps et complément :

mécanisme humoral

Les anticorps présents chez le receveur se fixent sur un anti- gène du greffon. Le complexe antigène-anticorps active le système du complément, avec afflux et activation des poly- nucléaires neutrophiles et des macrophages, aboutissant à la lyse cellulaire qui représente l’étape finale. Ce mécanisme explique le rejet vasculaire suraigu. Les anticorps préformés après sensibilisation préalable aux alloantigènes (notamment HLA de classe I et groupes sanguin A, B, O) sont détectés par la positivité du cross match avant la transplantation (sérum du receveur mis en présence avec les lymphocytes B et T du donneur) qui contre-indique la greffe.

Cellules t cytotoxiqueslymphocytes B et T du donneur) qui contre-indique la greffe. Les cellules T CD8+, en collaboration

Les cellules T CD8+, en collaboration avec les cellules T CD4+ qui sécrètent de l’IL-2, détruisent les cellules du greffon par reconnaissance des antigènes HLA de classe I (ou parfois de classe II), après contact, synthèse de perfo- rine et lyse de la membrane de la cellule-cible, ou bien par induction d’une apoptose (mort cellulaire programmée). Ce type de rejet, fréquent, avec infiltration du greffon par des cellules mononucléées, notamment des cellules T acti- vées, peut entraîner une fibrose mutilante.

T acti- vées, peut entraîner une fibrose mutilante. Cytotoxicité dépendante des anticorps : ADCC Les cellules

Cytotoxicité dépendante des anticorps :

ADCC

Les cellules NK sont en nombre très important dans le gref- fon au cours des réactions de rejet. Les cellules K du rece- veur se fixent, par l’intermédiaire de leur récepteur du frag- ment Fc, sur les cellules du greffon recouvertes d’anticorps et entraînent leur lyse sans intervention du complément. Ce mécanisme pourrait être mis en jeu dans les lésions de vascularite observées au cours du rejet chronique.

de vascularite observées au cours du rejet chronique. Hypersensibilité retardée Les lymphocytes CD4+

Hypersensibilité retardée

Les lymphocytes CD4+ reconnaissant les antigènes HLA de classe II du greffon permettent de recruter et d’activer des macrophages. Ces derniers libèrent des enzymes lyso- somiales et entraînent la luse de la cellule cible du greffon. Peu de lymphocytes T sont nécessaires pour recruter un grand nombre de macrophages et entraîner des dégâts cel- lulaires importants.

Expression clinique du rejet d’allogreffe d’organe

Le rejet est un phénomène constant, sans périodicité, dont le diagnostic est avant tout histologique. L’expression cli- nique du rejet de greffe varie selon des facteurs génétiques et la nature de l’organe transplanté.

Rejet suraigugénétiques et la nature de l’organe transplanté. Il se manifeste dans les heures qui suivent le

Il se manifeste dans les heures qui suivent le rétablissement de la continuité vasculaire par un infarctus du transplant, parfois associé à une coagulopathie de consommation. Des rejets suraigus peuvent survenir en l’absence d’anticorps préformés détectés par le cross match.

Rejet aigud’anticorps préformés détectés par le cross match. Il survient à partir du 4 e jour après

Il survient à partir du 4 e jour après la greffe et se traduit par des signes généraux, fonctionnels et biologiques qui varient selon l’organe transplanté.

1. Après transplantation rénale

Le rejet aigu précoce plus fréquent au cours des premiers mois peut associer : fièvre, augmentation du volume ou de la sensibilité du greffon, prise de poids avec chute de la diurèse, apparition ou majoration d’une hypetension arté- rielle. Biologiquement, apparaissent une insuffisance rénale, une baisse de la natriurèse et parfois une protéinu- rie. La biopsie rénale affirme le diagnostic et apprécie la gravité et l’étendue des lésions.

2. Après transplantation cardiaque

Le rejet aigu, plus fréquent dans les 6 premiers mois, est le plus souvent asymptomatique diagnostiqué par la sur- veillance échographique (diminution de la contractilité seg- mentaire ou globale) et histologique systématiques. Les signes cliniques ou électriques, beaucoup trop tardifs, témoignent d’un rejet aigu gravissime. La biopsie endo- myocardique permet d’affirmer le diagnostic et de classer le rejet selon sa gravité histologique.

3. Après transplantation pulmonaire

Le rejet reste souvent asymptomatique et est diagnostiqué par la surveillance systématique clinique, spirométrique (baisse du peak-flow et les débits distaux) et radiologique (infiltrats interstitiels parfois seulement visibles au scan- ner). Les biopsies transbronchiques avec lavage bronchio- alvéolaire permettent de différencier l’infection du rejet, qui peuvent coexister, et d’apprécier la sévérité histolo- gique des lésions.

4. Après transplantation hépatique

Le rejet aigu peut être asymptomatique ou se traduire cli- niquement par une asthénie, une fièvre, une hépatoméga- lie, une ascite ou un ictère. Souvent, seules des anomalies biologiques isolées, cholestase ou cytolyse, motivent la biopsie qui va confirmer la diagnostic.

5. Après transplantation pancréatique

La survenue du rejet pose un problème diagnostique en l’absence de marqueur précoce du rejet du pancréas endo-

Immunologie

crine. En cas de greffe combinée rein-pancréas, l’élévation de la créatininémie est considérée comme le marqueur le plus fiable du rejet pancréatique. La biopsie à l’aiguille, délicate techniquement et non dénuée de risques, reste d’in- terprétation difficile.

dénuée de risques, reste d’in- terprétation difficile. Rejet chronique Le rejet chronique, d’étiologie multiple

Rejet chronique

Le rejet chronique, d’étiologie multiple mais avant tout immunologique, est responsable d’une altération progres- sive et irréversible de la fonction du greffon. Histologi- quement, il réalise une vasculopathie chronique spécifique de l’organe greffé, essentiellement fibrosante et prolifé- rante. Les lésions d’artériosclérose accélérée du greffon diffèrent de celles de l’athérome classique, car elles sont diffuses et circonférentielles, avec hyperplasie concentrique de l’intima, respectant la limitante élastique interne et d’évolution rapide en quelques mois. La symptomatologie du rejet chronique varie selon l’or- gane greffé. Après transplantation rénale, il se traduit par une insuffisance rénale lentement progressive et une hyper- tension artérielle parfois associées à une protéinurie. Après transplantation cardiaque, se développe une coronaropa- thie chronique indolore, car l’angor est asymptomatique sur un cœur dénervé. L’apparition de signes cliniques d’in- suffisance cardiaque est très tardive. Après transplantation pulmonaire, apparaissent des lésions de bronchiolite obli- térante avec symptômes d’insuffisance respiratoire chro- nique (dyspnée, surinfection). Après transplantation hépa- tique, le rejet chronique se traduit par une cholestase biologique isolée, puis par un ictère progressif évoluant vers une insuffisance hépatocellulaire. Après transplanta- tion pancréatique, réapparaissent une insulinodépendance et (ou) une insuffisance rénale en cas de transplantation rein-pancréas. Dans tous les cas, le seul traitement du rejet chronique est la retransplantation avec un risque de récidive accrue sur le deuxième greffon. Le meilleur traitement est avant tout préventif par le diagnostic et le traitement précoces des épi- sodes de rejet aigus et la lutte contre les autres facteurs de risque de la maladie athéromateuse.

Mécanismes et expression clinique de la maladie du greffon contre l’hôte

Lorsque le receveur est incapable de rejeter une greffe allo- génique, par déficit immunitaire pathologique ou consé- cutif à l’immunosuppression, et si le greffon contient des lymphocytes T, ces derniers peuvent reconnaître les anti- gènes du receveur et induire une réaction du greffon contre l’hôte (GVHD : graft versus host disease). La GVHD nécessite : 1) une différence d’histocompatibilité entre don- neur et receveur ; 2) la présence de cellules immunocom- pétentes dans le greffon capables de réagir contre les anti- gènes d’histocompatibilité de l’hôte et 3) une impossibilité du receveur de rejeter la greffe. Les mécanismes immunologiques sont incomplètement connus, mais la GVHD est liée à l’activation des lympho- cytes T matures du greffon (donneur) qui reconnaissent les

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EXPRESSION

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CLINIQUE

antigènes majeurs et mineurs différents du système HLA

du receveur. L’activité cytotoxique est, soit directe par les lymphocytes CD8+, soit indirecte par le recrutement d’autres cellules effectrices et la sécrétion de cytokines (IFNγ, IL-1, TNF). Certains agents microbiens, notamment

à partir de la flore digestive, pourraient avoir une antigé- nicité croisée avec des alloantigènes de l’hôte ou causer une activation non spécifique des macrophages ou des cel- lules présentatrices d’antigènes.

ou des cel- lules présentatrices d’antigènes. GVHD aiguë Elle survient généralement dans les 100 jours

GVHD aiguë

Elle survient généralement dans les 100 jours suivant la greffe, la plupart du temps entre 2 et 5 semaines, avec une fréquence de 30 à 70 % selon la greffe considérée malgré le traitement préventif. Les trois organes cibles sont : la peau, le foie et le tube digestif. La GVHD aiguë est clas- sée en 4 grades de gravité croissante, selon le degré d’at- teinte des 3 organes-cibles et avec altération plus ou moins marquée de l’état général : grades I et II de pronostic favo- rable, grade III de pronostic réservé, grade IV presque tou- jours mortel.

1. Peau

Il s’agit d’une éruption maculopapuleuse, puririgineuse, inflammatoire, d’évolution fluctuante, touchant le visage, la paume des mains et la plante des pieds, doulouruse dans

les deux derniers territoires. Elle peut s’étendre au tronc,

à la racine des membres puis à l’ensemble du tégument.

Toutes les formes sont possibles depuis l’éruption locali- sée jusqu’au syndrome de Lyell. Les muqueuses peuvent être atteintes (conjonctive, organes génitaux externes). Le

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diagnostic de certitude est histologique : foyers de nécrose, vacuolisation des cellules basales de l’épiderme, œdème et infiltration du sous-épiderme et habituellement mais inconstamment e immunomarquage, des lymphocytes T

CD8+.

2. Tube digestif

L’atteinte du tube digestif est souvent retardée. Elle s’ex- prime typiquement par une diarrhée à quantifier, avec dou- leurs abdominales et vomissements. Des hémorragies digestives sont possibles. En cas d’atteinte colique basse, un syndrome rectal peut être au premier plan. Les biopsies, rarement indiquées, peuvent révéler une atrophie villosi- taire, une destruction des cryptes intestinales et une infil- tration lymphocytaire de la lamina propria.

3. Foie

L’atteinte hépatique se traduit par un ictère d’intensité variable, avec dytolyse initiale régressant progressivement alors que se développe une cholestase sans insuffisance hépatocellulaire. L’histologie retrouve des foyers de nécrose éosinophile, une destruction des canaux biliaires, une hypertrophie des cellules de Küpffer et des infiltrats lymphocytaires péribiliaires. Elle est indispensable au pro- nostic et guide le traitement.

est indispensable au pro- nostic et guide le traitement. GHVD chronique Par définition, la GHVD chronique,

GHVD chronique

Par définition, la GHVD chronique, généralement mais non constamment précédée par une GVHD aiguë, apparaît plus de 100 jours après la greffe, mais ses manifestations peu- vent être plus précoces. Elle survient chez environ 50 %

 

Score clinique de sévérité de l’atteinte de l’organes-cibles au cours de la GVHD aiguë

Sévérité

Peau

 

Foie

Tube digestif

+

Éruption < 25 % SC

 

Bilirubine : 10-30 mg/L

Diarrhée > 500 ml/24 h

++

Éruption 25-50 % SC

 

Bilirubine : 30-60 mg/L

Diarrhée > 1 000 ml/24 h

+++

Éruption généralisée

 

Bilirubine : 60-150 mg/L

Diarrhée > 1 500 ml/24 h

++++

Épidermolyse bulleuse

 

Bilirubine : > 150 mg/L

Douleurs abdominales sévères ou hémorragies

 

Grades de sévérité de la GVHD aiguë

Grade

Peau

Foie

Tube digestif

Altération de l’état général

I + à ++

0

0

0

II + à +++

+ Foie ou tube digestif

Discrète

III ++ à +++

++ Foie ou tube digestif

Marquée

IV Toute atteinte ++ avec retentissement sévère sur l’état général

Sévère

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des patients et atteint, à des degrés variables, la peau, les muqueuses et le foie. Elle est classée en formes limitées (peau et (ou) maladies hépatiques) ou extensives. La symp- tomatologie de la GVHD chronique évoque certaines mala- dies systémiques, dites « auto-immunes » (sclédermie, syn- drome de Gougerot-Sjögren ou cirrhose biliaire primitive). La GVHD chronique entraîne la persistance d’un déficit immunitaire responsable d’infections tardives potentielle- ment mortelles (infections à CMV, aspergillose).

1. Peau et muqueuses

L’atteinte cutanée est quasi constante avec des zones d’hy- per ou d’hypopigmentation, planes (type lichen plan) ou associées à des papules, avec de formes lichéniennes ou scléreuses. Il peut s’agir d’une éruption érythémateuse dif- fuse avec desquamation survenant après exposition solaire, sur un territoire irradié ou sur des lésions infectieuses (zona). L’atteinte muqueuse entraîne un syndrome sec buc- cal et oculaire de type syndrome de Gougerot-Sjögren. His- tologiquement, existent une nécrose péithéliale, un infil- trat mononucléé riche en cellules CD8+ et une fibrose épithéliale et sous-épithaliale.

2 GVHD cutanée chronique : forme lichénienne.
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GVHD cutanée chronique : forme lichénienne.

Immunologie

2. Foie

L’atteinte hépatique, très fréquente (95 % des cas), se tra- duit par une cytolyse hépatique d’intensité variable et une cholestase parfois responsable d’un ictère. Elle peut mimer une cirrhose biliaire primitive. Le diagnostic est surtout histologique : atteinte des canaux biliaires mejure avec par- fois leur destruction complète, infiltrats inflammatoires péribiliaires avec différenciation plasmocytaire et destruc- tion hépatocytaire au contact des lymphocytes.

3. Autres manifestations

La GVHD chronique s’accompagne de l’apparition d’auto- anticorps dans 10 à 60 % des cas : anticorps antinucléaires, anticorps anti-DNA et anti-muscle lisse, plus récemment anticorps anticytosquelette et antinucléolaires. Des tableaux évolués peuvent être observés avec différentes atteintes évocatrices d’une maladie systématique proche de la sclérodermie. L’atteinte oculaire, parfois asympto- matique dépistée par le test de Shirmer, est caractérisée par une kérato-conjonctivite sèche avec irritation et photo- phobie. L’atteinte pulmonaire grave réalise un tableau de bronchiolite oblitérante avec pneumopathie obstructive

3 GVHD cutanée chronique : forme scléreuse.
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GVHD cutanée chronique : forme scléreuse.

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CLINIQUE

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résistante aux bronchodilatateurs, qui assombrit le pro- nostic vital. L’atteinte digestive est rare au cours de la GVHD chronique, mais peut entraîner des troubles de la motricité œsophagienne. Des neuropathies périphériques,

polymyosites voire myasthénies sont possibles. Les arthro- pathies sont secondaires aux rétractions tendineuses et à l’amyotrophie d’origine mixte, spécifique liée à la GVHD,

et cortisonique.

POUR APPROFONDIR

Principe de traitement du rejet aigu du greffon après transplantation d’organe

Il dépend de la sévérité et de la nature de l’organe transplanté et repose classiquement sur une corticothérapie à fortes doses en bolus intravei- neux pendant 3 jours. L’efficacité du traitement est jugée rapidement sur la régression des signes cliniques ou biologiques, échographiques ou radiologiques et (ou) sur les résultats d’une biopsie de contrôle. En cas d’échec, un traitement immunosuppresseur plus important par répétition des bolus de corticoïdes intraveineux seuls ou associés à une cure de 3 à 10 jours de sérum anti-lymphocytaire poly- ou monoclonal, parfois suivi d’une augmentation de la corticothérapie per os à la dose de 1 mg/kg par jour avec décroissance secondaire, permet en règle générale de contrôler le rejet. Les rejets suraigus irréversibles sont extrêmement rares et sur- viennent soit très précocement soit en cas de retard diagnostique. La pré- vention du rejet aigu repose sur le maintien du traitement immunosup- presseur de fond et l’acquisition progressive d’une tolérance du greffon.

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