Residncia Mdica Seleo 2013

Prova de Cirurgia Geral

Expectativa de Respostas

UFRN Residncia Mdica 2013 Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Videolaparoscpica Urologia 0
Caso Clnico 1
Paciente de 55 anos, sexo feminino, chega ao ambulatrio de Cirurgia Geral com quadro de
ictercia, colria e acolia fecal. Segundo a paciente, j era portadora de colelitase sintomtica,
com crises espordicas de dor em hipocndrio direito e vmitos. Realizou uma ultrassonografia
do abdome que sugere coledocolitase com dilatao das vias biliares intra e extra-hepticas.
Diante desse quadro, cite:
A) os 3 (trs) principais exames diagnsticos que poderiam ser solicitados para melhor
esclarecimento diagnstico sobre essa paciente. (3,0)

COLANGIOGRAFIA POR RESSONNCIA MAGNTICA
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCPICA RETRGRADA
COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPTICA

B) as 5 (cinco) principais possibilidades teraputicas para essa paciente. (5,0)

COLECISTECTOMIA COM EXPLORAO DE VIAS BILIARES POR VIA CONVENCIONAL
COLECISTECTOMIA COM EXPLORAO DE VIAS BILIARES POR VIA
VIDEOLAPAROSCPICA
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA COM EXTRAO DE CLCULOS
PAPILOTOMIA PERCUTNEA COM RETIRADA DE CLCULOS


C) 2 (duas) das principais complicaes dessa condio (2,0)

PANCREATITE AGUDA BILIAR
COLANGITE






















Residncia Mdica Seleo 2013
Prova de Cirurgia Geral
Expectativa de Respostas

UFRN Residncia Mdica 2013 Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Videolaparoscpica Urologia 1

Caso Clnico 2
Paciente de 40 anos, sexo masculino, IMC=48Kg/m
2
, submetido a ByPass Gstrico em Y de
Roux, por Videolaparoscopia, h 5 dias, d entrada no pronto-socorro com quadro de dor
abdominal, febre e dispneia. Ao exame fsico, encontra-se taquicrdico e taquipneico.
Diante desse quadro, responda:
A) Qual exame complementar voc solicitaria para o paciente? (2,0)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME

B) Qual(is) a(s) principal(is) hiptese(s) diagnstica(s)? (4,0)
FSTULA DO GULO DE HISS
FSTULA DA GASTROENTEROANASTOMOSE
FSTULA DA ENTEROENTEROANASTOMOSE
OBSTRUO INTESTINAL


C) Qual a conduta no caso acima? (4,0)
REPOSIO VOLMICA
ANTIBIOTICOTERAPIA
REARBODAGEM CIRRGICA





























Residncia Mdica Seleo 2013
Prova de Cirurgia Geral
Expectativa de Respostas

UFRN Residncia Mdica 2013 Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Videolaparoscpica Urologia 2

Caso Clnico 3
Um homem de 60 anos de idade com diagnstico clnico de hiperplasia de prstata benigna est
sendo tratado com doxazosina 2mg/dia, h 6 meses, e refere pouca melhora clnica. Apesar do
tratamento, ele continua com sintomas do trato urinrio inferior (I -pSS de 18). O exame digital da
prstata revelou uma glndula aumentada (2-3 vezes) e sem ndulos.
Em relao a esse caso, responda:
A) Que exames devem ser solicitados. Justifique sua resposta. (3,0)

Exame de urina para avaliar ITU e hematria.
PSA deve ser realizado para avaliar a possibilidade de neoplasia de prstata
concomitante.
Ultrassonografia da bexiga e prstata deve ser solicitada para avaliar resduo ps-
miccional ou reteno urinria silenciosa e volume da prstata.
Creatinina para avaliar comprometimento do trato urinrio superior. (alguns
guidelines no recomendam esse exame).
Ultrassonografia do trato urinrio superior somente se tiver dosagem de creatinina
elevada.
Fluxometria urinria para diagnosticar obstruo


B) Como deve ser o tratamento para esse paciente? (7,0)

O tratamento inicialmente clnico. Devemos aumentar a dose da doxazosina at
8mg/dia. O passo seguinte a associao de inibidor da 5 alfa-redutase, finasteride ou
dutasteride, pois a terapia combinada superior que o uso da medicao isoladamente
reduzindo a progresso da doena e diminuindo a incidncia das complicaes,
principalmente se a prstata maior que 30g ou o PSA maior que 1,5ng/ml. Outra
opo associar um anti -muscarnico (se os sintomas de armazenamento so
predominantes) ou a tadalafila, um inibidor de fosfodiesterase 5.
Caso os sintomas no melhorem, ou o paciente no queira, ou no tenha condies, ou
no possa realizar o tratamento clnico, ou tenha efeitos colaterais, as i ntervenes
cirrgicas so uma opo. Pode ser realizado RTU da prstata, ou cirurgia com uso de
laser.

Reference:
Srougi M, Antunes AA, DallOglio M. Hiperplasia Prosttica Benigna. Editora Atheneu. 2011.
Sarma AV, Wei JT. ClinicalPractice. BenignProstaticHyperplasiaandLowerUrinaryTractSymptoms.
N Engl J Med 367;3 248-57. 2012.
Clinical manifestation and diagnoses of BPH (UpToDate)


Residncia Mdica Seleo 2013
Prova de Cirurgia Geral
Expectativa de Respostas

UFRN Residncia Mdica 2013 Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Videolaparoscpica Urologia 3
Caso Clnico 4
Homem de 78 anos, diabtico, em uso de Metformina 850 mg de 8/8h, apresenta histria de dor
em fossa ilaca direita, iniciada h cerca de 12 dias, associada a anorexia e nuseas, sem
episdios febris. Evolui h 48 horas com piora do quadro, e chega ao pronto-socorro com queixa
de dor hipogstrica de forte intensidade, sem padro de irradiao, torporoso, sudoreico e com
reduo da temperatura da superfcie cutnea. Familiares relatam que, h cinco dias, comeou a
apresentar febre noturna associada a calafrios, mas se recusava a procurar atendimento mdico.
Afirmam, tambm, que, h 6 meses, vem apresentando episdios espordicos de melena, com
perda de, aproximadamente, 6 Kg no perodo. Ao exame fsico, apresenta FC = 138 bpm, TA = 68
x 42, mucosas descoradas e ressecadas, temperatura de 35,5C, abdome plano, tens o, doloroso
palpao em hipogstrio, com piora descompresso brusca.
Exames laboratoriais de admisso apresentam os seguintes resultados:
Na: 132 mEq/L; K: 3,0 mEq/L; Glicose: 382 mg/dl; Hematcrito: 20,4 %; Hemoglobina: 6,8 g/dl;
Ureia: 146 mg/dl; Creatinina: 1,8 mg/dl; Leuccitos: 23.500 (86% Segmentados / 0% Eosinfilos /
7% Bastonetes); Amilase: 142 UI/L; Lactato srico: 22 ng/dl; pH: 7,2; pCO
2
: 26 mmHg; HCO
3
: 12
mEq/L; BE: - 9,0; pO
2
: 72 mmHg.
TC de abdome: Imagem ovalada posterior ao reto plvi co, medindo cerca de 12 cm no maior
eixo, apresentando densidade compatvel com lquido espesso, contendo gs em seu interior.
Em relao a esse caso, responda:
A) Qual a hiptese diagnstica mais provvel? Cite 2 (dois) diagnsticos diferenciais. (3,0)

MAIS PROVVEL - APENDICITE AGUDA COMPLICADA COM ABSCESSO PLVICO
DIFERENCIAIS:
o DIVERTICULITE PERFURADA
o NEOPLASIA PERFURADA DE CLON DIREITO
B) Descreva a proposta teraputica mais adequada. (4,0)

REPOSIO VOLMICA COM CRISTALOIDES
HEMOTRANSFUSO;
ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLO ESPECTRO
CONTROLE GLICMICO INTENSIVO;
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO MEDIANTE DRENAGEM EXTERNA PERCUTNEA
COM COLETA DE MATERIAL PARA CULTURA;
DROGAS VASOATIVAS OU CORTICOSTEROIDES EM CASO DE DETERIORAO
CONTNUA DO QUADRO HEMODINMICO;
MONITORAMENTO EM REGIME DE UTI.

C) Considere que, aps as primeiras 72 horas de tratamento, o paciente evoluiu com melhora
clnica. No 6 dia de internao em UTI, voltou a apresentar febre diria com dois episdios e
havendo necessidade de uso de noradrenalina, por hipotenso refratria reposio
volmica. Nova tomografia de abdome mostrou a presena de imagem ovalada plvica
medindo cerca de 7 cm no maior eixo e presena de pneumoperitnio. Qual a melhor conduta
para essa situao (3,0)

LAPAROTOMIA EXPLORADORA E REALIZAO DE COLECTOMIA PARCIAL COM
CONFECO DE COLOSTOMIA.
Residncia Mdica Seleo 2013
Prova de Cirurgia Geral
Expectativa de Respostas

UFRN Residncia Mdica 2013 Cirurgia do Aparelho Digestivo Cirurgia Videolaparoscpica Urologia 4
Caso Clnico 5
Mulher de 37 anos, sem comorbidades, com histria de melena h cerca de 4 meses, vem
referindo adinamia e astenia progressivas. Colonoscopia normal. Traz endoscopia digestiva alta
realizada h cerca de 1 ms, mostrando leso protuberante da mucosa gstrica, com focos de
ulcerao recente, com cerca de 3 cm de dimetro. O exame antomo-patolgico de fragment o
da leso mostrou a presena de hiperplasia de clulas musculares lisas. A anlise imuno-
histoqumica revelou a presena de positividade para CD 117.
Em relao a esse caso, responda:
A) Qual o diagnstico? (1,0)

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL (GIST)

B) Cite, em ordem decrescente de incidncia, as 4 (quatro) estruturas mais acometidas por essa
entidade nosolgica. (4,0)

ESTMAGO, INTESTINO DELGADO, CLON E ESFAGO.

C) Qual a estratgia de estadiamento para o caso? (2,0)
REALIZAO DE TC DE TRAX E ABDOME.
ANLISE DA PEA CIRRGICA PARA AVALIAR O TAMANHO DA LESO E O NMERO
DE MITOSES POR CAMPO DE GRANDE AUMENTO.

D) Cite 3 (trs) condutas possveis para o caso, considerando os diferentes estgios em que a
doena pode se apresentar. (3,0)

LESES RESSECVEIS SEM METSTASES, < 3 CM, < 5 MITOSES POR CAMPO DE
GRANDE AUMENTO: CIRURGIA ISOLADA (RESSECO EM CUNHA).
LESES RESSECVEIS COM METSTASES E/OU > 3 CM E/OU > 5 MITOSES POR
CAMPO DE GRANDE AUMENTO: RESSECO EM CUNHA + I MUNOTERAPIA COM
IMATINIBE
LESES IRRESSECVEIS: IMATINIBE NEOADJUVANTE +/ - RESSECO SE A LESO
TORNAR-SE RESSECVEL