LAS ESTRATEGIAS ADMINISTRATIVAS

Las Consideraciones de Pretratamiento

Varios factores deben ser tomados en cuenta al escoger una estrategia
administrativa para el paciente con cncer oral. La salud fsica general y el
estado funcional son importantes determinando el acomodamiento del
paciente para ambos acercamientos quirrgicos y poco quirrgicos. Esto
incluye a evaluar y optimizando comorbidities y el estatus nutricional del
paciente. La habilidad del paciente para experimentar ciruga extensiva,
cooperar con rehabilitacin, y resistir cambia en caja fuerte y la deglucin
eficiente debe ser considerada. Las expectativas del paciente para la
postoperatoria calidad de vida (QOL) tambin deben ser consideradas, en
particular relacionado con la cosmesis, la articulacin, y la habilidad para
comer una dieta normal en situaciones sociales. Cuando los factores del
tumor previenen ingestin oral adecuada antes de tratamiento dando como
resultado prdida de peso y la debilidad, la colocacin de un tubo de
gastrostoma puede ser indicada. Varias semanas de hiperalimentacin
son requeridas para poner al revs inanicin y promover enzimas
anablicas necesitadas para la sanacin de la herida. Una evaluacin de
salud cardiovascular es tambin requerida para cualquier paciente
experimentando ciruga, en particular en los casos requiriendo una
reconstruccin ms complicada, como el traslado libre del tejido fino. De
hecho, la enfermedad vascular perifrica aguda puede imposibilitar
reconstruccin del microvascular por una falta de vasijas receptoras
adecuadas en el cuello.
La edad a solas no es considerada una contraindicacin para la ciruga;
Sin embargo, los comorbidities mdicos son factores profticos
importantes para complicaciones postoperatorias y la supervivencia global,
en cualquier
age.72
Adems, ms tiempo las veces operativas y los
desplazamientos elocuentes abrumadores han sido mostrados para
correlacionar con una incidencia aumentada de complicaciones
postoperatorias en cabeza y patients.73 de cncer del cuello Evaluando la
adaptabilidad cardiovascular de pacientes preoperatoriamente es esencial.
Una evaluacin dental preoperatoria cabal es recomendada para
tratamiento que experimenta pacientes para carcinoma oral. Para el
paciente quirrgico, esto puede incluir consulta con un protesista en la
preparacin para gerencia de un defecto postquirrgico. Para esos
pacientes que pueden requerir radioterapia, una valoracin de estatus
dental con extracciones necesitadas o las restauraciones es altamente
recomendado antes de la iniciacin de radiacin para reducir el riesgo de
osteorradionecrosis (ORN). Adems, la consulta de pretratamiento con
otros integrantes del equipo multidisciplinario, los patlogos inclusivos de
lenguaje de discurso, mdico y la radiacin oncologists, y trabajadores
sociales ayudan a preparar al paciente y los adultos a cargo de un infante
para la estrategia administrativa escogida.
Finalmente, una comprensin de la historia social del paciente tiene
importancia al escoger entre modalidades de tratamiento, en particular en
esos casos adelantados donde el soporte multidisciplinario es menester.
Estos pacientes sacan provecho de soporte extendido de familia y amigos,
asistencia hogarea de asistencia mdica para la salud, recursos de
transporte, y ayudan fumando y la cesacin alcohlica. En un anlisis de
213 pacientes diagnosticados con cabeza y cncer del cuello, Chan y otros
demostraron que casi la mitad continuada para fumar despus del
diagnstico o durante treatment.74 Como los pacientes que contina
echando humo est en riesgo aumentado para segundos tumores
primarios, despus de a travs con un programa humeante de cesacin es
de importancia suprema.
Las Estrategias Administrativas: La seleccin de Tratamiento de la
Lesin Primaria
La ciruga es la mayora de a menudo la modalidad de tratamiento de
eleccin para el cncer oral. Esto es debido a un nmero de factores.
Primero, la mayora de cnceres orales pueden ser alcanzados fcilmente
para la excisin usando un acercamiento transoral. En segundo lugar,
muchas excisiones orales pueden ser logradas con retencin satisfactoria
de funcin incluyendo discurso y deglucin. En tercer lugar, las
maxilodentales estructuras huesudas interfieren con transmisin de ionizar
radiacin complicando la entrega de radiacin externa primaria de la viga.
El tejido fino de aire interacta dentro de la boca y la movilidad involuntaria
de la lengua y el velo del paladar ms all desafan la entrega de radiacin
teraputica. Las tcnicas alternativas de radioterapia como la
incorporacin de brachytherapy situado en los interespacios de un tejido
han sido extensamente evaluadas en la cavidad oral y recientemente
resumidas por el European Brachytherapy Croup.75 En la ausencia de
cualquier prueba aleatorizada, basado en poblaciones analiza como los
Patrones de Estudio de Cautela pueden ayudar a dirigir tratamiento. Este
estudio report resultados de 434 pacientes con el carcinoma de la lengua
perteneciente o relativo a la boca y FOM etapas clnico III e IV despus de
un mnimo de seguimiento de 2 aos. Wallner et al. demostr que esos de
unos 120 pacientes tratados con radioterapia, 86 % experimentado un
infield relapse.76 En el contraste, 58 pacientes de etapas similar tratados
con ciruga y radioterapia demostrada uno en la reincidencia del campo
evalan de slo
27
cnceres de la glndula salival %.76 Minor y los
sarcomas de modo semejante han limitado la respuesta al poco
tratamiento quirrgico. Los pacientes con comorbidity significativo incapaz
para resistir la experiencia quirrgica pueden ser ms convenientes
tratados con radiacin primaria con la adicin de quimioterapia a merced
de tumor y los factores pacientes.
Discutiremos a la gerencia para cada subsitio separadamente.
Labio. En lesiones que conllevan menos de la tercera parte del labio,
excisin simple con ofertas primarias de cierre el oncologic aceptable y los
resultados reconstructivos. Las excisiones de espesor completo con
mrgenes del 8 al 10 el milimol son menester. La alineacin correcta del
borde bermelln es crtica asegurando cosmesis y funcin. Para lesiones
mayores que de un tercera parte, pero menos de dos terceras partes la
longitud del labio, las opciones reconstructivas incluyendo un alern del
Abbe Estlander "el interruptor de labio" o un alern Karapandzic pueden
ser utilizadas. Ms progreso local extensivo agita alerones inclusivos del
abanico de Ayudantes o los alerones del Bernard Burow pueden ser
utilizados para lesiones mayores que dos terceras partes la longitud del
labio. Sin embargo, debido al riesgo aumentado de un resultado cosmtico
inaceptable, la microstoma, y la incompetencia oral cuando los colgajos de
adelantamiento sirven para lesiones grandes, el traslado libre del tejido fino
es ahora a menudo escogido para reconstruir defectos grandes (los Higos.
El 16-11 y 16-12). Para asegurar competencia oral despus del uso de un
tejido fino suave adinmico alern gratis para reconstruir el labio inferior,
mtodos del coadyuvante como una honda de la honda fascial, palmaris
longus, u honda temporalis del msculo puede ser necessary.77,78
Brachytherapy tambin puede ser usado eficazmente para labio escamoso
y los carcinomas de clulas basales con persona local controlan tasas >
que 90 % report para labio inferior Tl-2 usando ambos injertos tasa (HDR)
de baja dosis (tpicamente 60-68 Gy)
79-82
y la tasa de la dosis (40.5-45 Gy
en 8-10 dos veces diariamente fracciona) alta no implanta (el trmino
medio 60 Gy en 0.7 / la hora Gy) el anlisis comparativo Un .83 a base de
un cambio en las costumbres institucionales demostrado que diferencia
significativa en el control local evala o complicaciones entre LDR-TREAT
(el trmino medio 36 Gy en 4 Gy dos veces al da encima (LDR) y HDR-
TREAT5 das) los pacientes con persona local de alto del SCC.84 del labio
Similar controlan tasas (> 90 %) pues las lesiones Tl-2 han sido reportadas
con radiacin externa (el trmino medio 45 Gy en 10 fracciones diarias) del
orthovoltage de la viga .85 As, las tcnicas alternativas como orthovoltage
externo y las tcnicas HDR brachytherapy ofrecen opciones alternativas de
tratamiento para el paciente mdicamente no resecable o para lesiones
dnde preservacin funcional seran sacrificadas por la reseccin. Bien
para la cosmesis excelente y la preservacin de funcin tpicamente ha
sido reportada tras radiacin con agudas complicaciones retrasadas (el
tejido fino suave y la sea muerte celular en un organismo vivo)
encontradas en < 5 % de pacientes. Estos riesgos son reducidos con la
fabricacin de pista dental appliances.80 forrado
La gerencia del cuello en pacientes con cncer del labio a menudo
puede ser expectante, como las metstasis regionales del ganglio linftico
ocurren en slo 10 % de pacientes. El cuello de eleccin democrtica que
la diseccin es garantizada para el grado ms alto, mayor (T2 o ms gran
y para lesiones ms gruesas > 1 cm) y las metstasis del ganglio linftico
del lesions.80-85-06 Regional localmente recurrentes adversamente
afectan resultado y pueden disminuir supervivencia por 50 %. Las
palanganas subrelacionadas con la mente y submandibulares y nodales
son las sendas primarias del desage del escaln. Sin embargo, el
desage puede ir al intraparotid o los ndulos linfticos yugulares de la
cadena. Adems, mientras que el labio superior tiene desage situado en
el mismo lado para niveles que para III, el labio inferior tiene ambos
desage situado en el mismo lado y contralateral para l de niveles para III.
La Mucosa Bucal. Los acercamientos quirrgicos para poner la direccin
en carcinoma bucal varan con el tamao y lugar de la lesin primaria. Las
lesiones pequeas pueden ser removidas por incisin con mrgenes
anchos por medio de un acercamiento transoral. Para menos lesiones
asequibles, ms extensivas, un acercamiento manifiesto del alern de
mejilla puede ser menester. Las posteriores lesiones de etapa pueden
requerir la mandbula inferior o el hueso maxilar, necesitando
mandibulectomy / segmental marginal o maxillectomy parcial. Los
requisitos reconstructivos dependen de la extensin de reseccin. Pues las
lesiones pequeas, el cierre primario o la curacin por la segunda
intencin pueden ser permisibles. Los alerones de rotacin de mucosa
bucal adyacente pueden usarse para ayudar a prevenir trismo debido a
prdida de flexibilidad de forro del mucosal. La grasa bucal tambin puede
ser utilizada para rellenar un defecto del mucosal al servir de un patbulo
para reepitheliazation.87 Ms Grande, ms profundo defectos pueden ser
en los que se puso la direccin con alerones regionales como un msculo
temporalis o alern fascial temporoparietal para masa, con un injerto
cutneo del mucosal. Un alern pectoralis myocutaneous puede ser
utilizado en una moda similar. Alternativamente, un alern regional doblado
de fa-ciocutaneous, como un alern temporalis de la isla puede servir para
la cobertura del mucosal y antebrazo Radial bulk.88 que el traslado libre
del tejido fino provee tejido fino confiable, delgado, plegable para la
reconstruccin de defectos bucales principales, especialmente esa prdida
del tejido fino de pura cepa envolvente. Para defectos requiriendo
reseccin compleja con mandibulectomy segmental, libera traslado del
tejido fino con un alern de osteocutaneous es menester. En situaciones
donde las ramas del nervio facial son sacrificadas con la reseccin, las
tcnicas faciales de ranimacin pueden ser utilizadas.
Las alternativas administrativas Nonsurgical tambin le pueden incluir a
LDR situado en los interespacios de un tejido brachytherapy especialmente
para lesiones < 5 cm y < 1.5 cm para el cual las tasas locales excelentes
de control han sido reported.89,90 Tumors acercndose o requiriendo
mucosa de dado RMT u otras superficies adyacentes para deshuesar son
contraindicaciones para la consideracin de un injerto del brachytherapy.
El control local significativo descrito Lapeyre Et Al. promociona de una
tcnica brachytherapy LDR que gira cundo comparado para el uso de
tcnica paralela (la tasa local de control de 5 aos de 91 % vs. 58 %) del
alambre que La tcnica preferida arrolla uno de dado implant listn de
semillas posterioramente asegurando suficiente entrega de la dosis para la
extensin subsecuente del tumor.90 que Las diferencias impactantes en
las tasas locales de control le dice al riesgo insidioso de extensin del
tumor posterioramente en la mucosa bucal y extensin en el masticador
espacian.
La gerencia del cuello en estos pacientes se deriva de la prognosis
deprimente para widi de pacientes metstasis regional del ganglio linftico.
En la experiencia de Maryland Anderson publicada por Diaz y otros, la
supervivencia de 5 aos rechazada de 70 % para NINGN paciente para
49 % para necks.91 positivo a N Elective diseccin del cuello
supraomohioideo en NINGN cuello puede ser considerada en estos
pacientes con plan para extender el rea de diseccin si la enfermedad
nodal clnica es encontrada durante la ciruga. Finalmente, mientras la
radioterapia primaria puede ser considerada para pacientes selectos que
no son candidatos para la reseccin quirrgica, el tratamiento es a menudo
infructuoso con llegada de tasas de recurrencia
50 %.92
El Piso de Boca. Los carcinomas del FOM estn centrados
anterioramente o lateralmente debajo de la lengua perteneciente o relativo
a la boca. Las tempranas lesiones requieren la mucosa y pueden
extenderse hasta estar bajo de estructuras del submucosal incluyendo
glndulas salivales sublinguales. Estos son amenos para la excisin simple
para quitar de en medio mrgenes. Las lesiones pueden volverse
profundas en la musculatura de dado FOM, incluyendo el geniogloso, los
hyoglossus, y lo milohioideo y pueden requerir el periostium a solas o la
sustancia de la mandbula inferior. Ms lesiones extensivas requieren una
reseccin compleja quitando porciones complejas de la musculatura FOM,
la mandbula inferior, y la lengua perteneciente o relativo a la boca. Los
tumores FOM tienen una propensin para engendrar gran cantidad
temprano metstasis regional del ganglio linftico. Adems, la invasin
perineural a travs del nervio alveolar inferior puede facilitar la colcha de
tumor para la base de la calavera.
Los acercamientos quirrgicos para el FOM incluyen excisiones
transorales para lesiones Tl-2, con cierre primario del injerto cutneo de
espesor o desdoblado. El acercamiento transoral tambin puede abarcar a
un mandibulectomy marginal superior (el Higo. 16-13). Algunos cirujanos el
defensor para la evitacin del labio dividieron, refirindose a la habilidad
para quitar tumor y reconstruir aun defectos grandes a travs de un
acercamiento transoral (a falta de trismo
) .93
Sin Embargo, para asegurar
reseccin rigurosa del tumor para quitar de en medio mrgenes y facilitar
encarte preciso de tejido fino reconstructivo, midline o paramedian
mandibulotomy con columpio mandibular le provee el acceso excelente al
FOM para ms lesiones extensivas. Preferimos dividimos el labio en
midline y la travesa alrededor del cojincillo de la barbilla usando contornos
naturales (el Higo. 16-14). Un estudio reciente confirma un cambio bajo de
percepcin de deformidad de parte de pacientes y los problemas
asociados con aptitud oral y la sensacin del labio con la hendidura del
labio approach.94 Mandibulotomy puede ser modelada para evitar lesin
para el nervio relacionado con la mente y sus anexos para el labio. Un
paso o corte de V-Shape provee estabilidad realzada para la reparacin de
platos (el Higo. 16-15). Las lesiones invasivas requieren mandibulectomy
marginal si hay slo periosteal o involucramiento superficial del hueso
cortical, o mandibulectomy segmental si hay invasin huesuda (el Higo. 16-
16) el mandibulectomy .95-96 Marginal puede ser sagital (la mesa interior
slo), horizontal (la porcin superior slo), o alguna combinacin. Si los
dems puente huesudo es delgado, la colocacin de un plato de
reconstruccin a reforzarlo puede prevenir subsiguiente fractura. Si el
mandibulectomy es dado por adelantado, la extensin mesial de reseccin
planificada debera ser el lugar de la seccin quirrgica de parte de un
hueso de entrada a fin de conservar tanto hueso nativo sano como
oncologically posible. Las opciones reconstructivas para FOM de las que
los defectos ponen en filas dividen injerto cutneo de espesor con un
travesao para lesiones pequeas, para alerones regionales del pedicled y
el traslado libre del tejido fino para mayores defectos con tejido fino suave
o los defectos huesudos. Sin tener en cuenta la opcin reconstructiva,
obteniendo un sello hermtico es crtico en prevenir una fstula
postoperatoria, lo cual puede inducir a le dio fin a suspensin, la
exposicin as como tambin de hardware y de la vasija gran. Los avances
amorosos recientes en el traslado libre del tejido fino incluyen el uso de
dos alerones simultneamente (el antebrazo de fbula y del nervio radial)
para defects97 de pura cepa grande y el muslo anterolateral ondula en
particular cuando ms masa es desired.98

Para el carcinoma FOM mdicamente no resecable, la gerencia poco
quirrgica con radioterapia es una opcin. Las series institucionales han
demostrado tasas locales altas de control con el uso histrico de un
technique99 del cono del intraoral as como tambin los injertos situados
en los interespacios de un tejido de brachy-therapy para tempranas
lesiones Tl-2. Los injertos son tpicamente combinados con radioterapia
externa (EBRT) de la viga con tasas de control de la persona local del
longterm > 80 % reported.100-103 Sin Embargo, un injerto situado en los
interespacios de un tejido a solas tambin puede servir para la gerencia
del antiguo Tl-2 carcinomas NO FOM manejando el cuello tampoco con
diseccin de observacin o del cuello.
La experiencia reportada sugiere que cuando un injerto es combinado con
EBRT, las tasas locales ms altas de control son obedecidas cuando una
proporcin significativa de la dosis es redimida a travs del injerto. En los
Patrones de Estudio de Cautela reportado por Wallner Et Al., 41 % de 73
etapas clnicas que yo y los pacientes II tratamos con EBRT a solas
experiment uno en relapse.76 del campo En el contraste, 102 pacientes
de etapas similar tratados con EBRT y un injerto tuvo slo un 26 % en
relapse.76 del campo Las tasas locales superiores de control cuando una
mayor proporcin de dosis es redimida a travs de un brachytherapy para
el que el injerto ha sido atribuido reducir el tiempo global de tratamiento
posiblemente debido al impacto desfavorable de repoblacin del tumor que
le puede ocurrir a una mayor extensin con EBRT fraccionado. Para la
tcnica del cono del intraoral, el tiempo de tratamiento fue tambin
reducido usar una jeringa hipodrmica fraccion horario (tpicamente 21-24
Gy en 3 fracciones Gy). Este horario fue encontrado para ser seguro
debido a entrega directa de radiacin para la masa del tumor y el uso de
electrones por consiguiente limitando el volumen expuesto al mayor
tamao de la fraccin. El uso de un brachytherapy implanta para las fas
FOM comparadas a la lengua perteneciente o relativo a la boca) parece
aumentar el riesgo de muerte celular en un organismo vivo del tejido fino,
especialmente ORN debido a la proximidad del tumor al mandible.103
La gerencia del cuello en pacientes con cncer FOM es crticamente
importante por la frecuencia de metstasis regional del ganglio linftico en
el diagnstico. McGuirt y otros documentaron una tasa de 23 % de
enfermedad oculta de 129 pacientes con cncer FOM sobre un period.13
de 20 aos
El Trgono Retromolar. En un informe de los 1980s, la radiacin y la
ciruga fueron reportadas para ser equivalentes en el control local y
regional y la supervivencia libre de enfermedad de A RMT lesions.104 ms
informe retrospectivo reciente sugiere la gerencia ptima de cncer del
RMT sea ciruga con radioterapia neoauxiliar o auxiliar en vez de
alone.103 de la radiacin Al Igual Que con otras tempranas lesiones de la
cavidad oral, las lesiones pequeas del RMT pueden ser tratadas
quirrgicamente por medio de un acercamiento transoral. Ms lesiones
extensivas pueden requerir laterales, paramedian, o mandibulotomy central
con o sin mandibulectomy marginal o mandibulectomy segmental. Aunque
el mandibulectomy marginal es suficiente en pacientes seleccionados con
slo involucramiento del periosteal, es generalmente contraindicado en
pacientes que se han irradiado previamente en parte por la observacin
que en hueso radiado, el involucramiento huesudo ocurre en un patrn
multifocal a lo largo de la corteza cerebral de la mandbula inferior,
considerando adentro el poco radiado involucramiento seo, huesudo
ocurre a travs de la superficie oclusal en un
pattern.106
ms focal, rectilneo
Las opciones de reconstruccin para dirigirle la palabra a RMT los
defectos primarios son numerosos, los injertos cutneos de espesor
hendido inclusivos, los alerones locales y regionales, as como tambin el
tejido fino gratis se trasladan con o sin hueso vascularizado. Las
decisiones estimando el mtodo particular de reconstruccin se basan en
el tamao del defecto, dficit de mandbula inferior y / o el hueso maxilar,
el atractivo de rehabilitacin dental, y la preferencia del cirujano. La
superficie interior de la mandbula inferior presenta un reto reconstructivo
por la mucosa nativa delgada inmediatamente yaciendo encima de hueso
cortical con cualquier dientes restantes ms all complicando trabajo en la
regin. Deshuese exposicin en particular en el ajuste de opciones de
venta previas o futuras de la radiacin el paciente en peligro para
subsiguiente ORN.
La Lengua Perteneciente O Relativo a la Boca. La gerencia primaria
generalmente aceptada de carcinomas orales de la lengua es ciruga
franca. La gerencia quirrgica de carcinoma oral de la lengua puede ir de
excisin local con control del margen para T1 para una glosectoma parcial
para lesiones T2 para una glosectoma subtotal o total para la enfermedad
ms adelantada. Las lesiones de las primeras etapas son a menudo
exitosamente de las que se hizo una extirpacin transoralmente. El
trmino medio o paramedian mandibulotomy puede ser necesario para
adecuadamente quitar posteriores lesiones de etapa, en particular si el
FOM est involucrado. Las lesiones grandes limitadas a la lengua pueden
ser a las que se acerc transcervicalmente despegando la lengua del
FOM y jalndola en la herida cervical, dejando la mandbula inferior intacta.
Este acercamiento tiene la ventaja de reducir lesin de fuerza de torsin a
la juntura temporomandibular, pero hace exposicin para la reseccin y el
cierre ms difcil. La colocacin de una sutura para retractacin de la
lengua puede ser de ayuda durante la reseccin, pero la cautela debe
estar ocupada para no deformar los tejidos finos para obscurecer
palpacin de extensin profunda durante la reseccin. La anticipacin del
lugar de la arteria ranina con administracin anticipada durante corte
transversal de rodear msculo puede limitar hemorragia.
Al igual que con tumores en otros subsitios de la cavidad oral, una
valoracin preoperatoria de involucramiento huesudo es crtica. Los
criterios para el mandibulectomy marginal amaestrado o el
mandibulectomy segmental equivalen a para otros subsitios de la cavidad
oral. El cierre primario, la sanacin por la intencin secundaria, o el cierre
con injertos cutneos de espesor hendido es adecuada para tumores de
las primeras etapas, mientras que los defectos de glosectoma de total de
hemi-or pueden ser ms convenientes manejados el boleto de transbordo
libre del tejido fino o el pedicled regional ondula.
Los tempranos carcinomas de la lengua tambin han sido tratados con
radioterapia (el Higo (especialmente con LDR brachytherapy) a solas en
las esperanzas de conservar funcin a travs de la preservacin del tejido
fino. 16-17) .76>102>103'107 u2 Tpicamente, control local evala de 85 %
o ms gran puede esperarse. Las tasas locales de control con
brachytherapy disminuido con tamao de T-Stage de mayor disease113 o
del tumor. La tasa local Suboptimal de control con EBRT estaba en
contraste para las tasas locales altas de control obedecidos con injertos
del brachytherapy que dieron la apariencia de estar comparables para
esas logradas quirrgicamente. Una dosis del 65 al 70 Gy en una tasa del
0.3 al 0.5 / que la hora Gy ha sido recommended.103 QUE HDR
Alternativo brachytherapy programa ha sido evaluada y se compar a los
horarios LDR con (59 Gy en 6 Gy dos veces al da vs. 61 Gy durante los
das del 5-6). Las tasas de control local inferiores fueron obedecidas
favoreciendo horarios LDR (Tl: 85 % vs. 64 %; T2: 71 % vs. 38 %) .114 A
Esta Hora, el horario HDR para carcinomas orales de la lengua no puede
ser recomendado.
Como las tcnicas reconstructivas avanzaron, muchos apoyado para la
reseccin quirrgica franca especialmente para la mayor enfermedad de T-
Stage donde la control local y la complicacin evala para brachytherapy
estaba menos de ideal.115 No Obstante, este cuerpo de experiencia es
importante como un injerto del brachytherapy permanezca una
consideracin viable para el paciente del carcinoma de la lengua Tl-2
mdicamente no resecable.
La gerencia del cuello para pacientes con carcinoma escamoso de la
lengua perteneciente o relativo a la boca ha generado mucha discusin. El
cuello en pacientes con lesiones de las primeras etapas con un espesor de
< 2 el milimol puede ser manejado impacientemente. Hay prueba para
sugerir que una diseccin supraomohioidea del cuello de niveles 1 para III
puede ser insuficiente en tratar el NINGN cuello para mayores primaries
de la lengua. Byers y otros demostraron que los pacientes pueden
desarrollarse sltese metstasis. Por medio de lo que IV ecunime
puede ser el nico involucrado III ecunime, o ecunime puede estar
involucrado sin enfermedad presente en a ras yo o II.116 Considerando
estos datos, una diseccin selectiva de niveles que para IV puedo ser
apropiado en estos pacientes. Finalmente, como los carcinomas orales
primarios de la lengua cierran para o requiriendo el midline tiene un riesgo
aumentado de metstasis regional bilateral del ganglio linftico, escenificar
disecciones del cuello en estas circunstancias debera poner la direccin
en las palanganas nodales bilaterales.

El carcinoma del paladar. La ciruga primaria es tpicamente
seleccionada para la mayora de carcinomas del paladar duro. Pues las
lesiones de las primeras etapas, la ancha excisin local con 1 para 2
mrgenes cm son suficientes, mientras que las mayores lesiones a
menudo requieran maxillectomy parcial o total con defecto de pura cepa
resultante en las cavidades del nasomaxillary.
El protesista dental y discurso y patlogo de lenguaje son integrantes
esenciales de lo prey el equipo multidisciplinario postoperatorio. La
construccin preoperatoria del obturador puede ayudar a asegurar
temprano discurso y rehabilitacin tragadora. La creacin de una prtesis
ms definitiva puede ser demorada hasta la terminacin de terapia, lo cual
puede incluir radioterapia auxiliar. El traslado libre del tejido fino tiene un
papel en expansin en la reconstruccin de defectos de paladares duros,
en particular para defectos grandes tras un maxillectomy total con o sin
exenteracin orbital para la enfermedad ms adelantada. La gerencia del
NINGN cuello es tpicamente expectante por el cambio bajo (- 10 %) de
metstasis regional oculta del ganglio linftico.
El carcinoma del Alvolo. El carcinoma del alvolo mandibular es tratado
de modo semejante para carcinoma del RMT y FOM. Estas lesiones a
menudo presentan con mandibulectomy marginal o segmental que
necesita involucramiento tempranero y mandibular. Asimismo, el
carcinoma del alvolo maxilar es tratado de modo semejante para
carcinoma del paladar duro. Las lesiones adelantadas pueden invadir
estructuras adyacentes, incluyendo la cavidad nasal, las cavidades
nasales del paranasal, la rbita, y la base de la calavera. La ciruga del
ablativo a menudo da como resultado defectos grandes del maxillofacial,
necesitando tcnicas reconstructivas complicadas.
Los pacientes con lesiones alveolares tienen un riesgo significativo de
enfermedad metasttica regional cervical. Simentel y otros, en una revisin
de 26 pacientes con carcinoma escamoso del alvolo maxilar y el paladar
duro sobre un perodo de 25 aos, funda una incidencia global de
metstasis cervical de 35 %, con enfermedad de 5 aos supervivencia
especfica de
59
%.117 Lesions del alvolo mandibular tambin tiene un
riesgo significativo para metstasis regional del cuello. En su revisin de
155 pacientes con carcinoma del alvolo mandibular sobre un perodo de
20 aos, Eicher y otros se dieron cuenta de que esos pacientes con
tumores primarios que yacen encima del sym-phis mandibular, esos con
moderadamente o pobremente diferenciaron tumores y esos con esos
tumores teniendo prueba radiogrfica histologic o de invasin mandibular
estn en riesgo significativo de abrigar mtastass.118 regional Treatment
de los lymphatics cervicales debera ser considerado en estos casos.
Como las lesiones del alvolo maxilar reducen drsticamente
preferentemente para el jugulodigastric la palangana nodal, y las lesiones
del alvolo mandibular reducen drsticamente preferentemente para la
palangana nodal submandibular, diseccin selectiva ajustada del cuello
puede ser apropiado en el tratamiento de eleccin democrtica del cuello.
La Gerencia Postoperatoria (el Ayudante) de Carcinoma Oral. La
gerencia postoperatoria de carcinoma oral de alto riesgo puede requerir
radiacin externa de la viga, injertos situados en los interespacios de un
tejido del brachytherapy, y chemoradiotherapy.119-121 La justificacin
razonada de injertos del brachytherapy deben irradiar la cama quirrgica
primaria slo, as haciendo ms pequeos toxicidas agudos y retrasados y
normales del tejido fino. La indicacin ms comn es la presencia de un
margen cercano o positivo y quirrgico a falta de la invasin (LVI) de
perineural o lymphovascular en el sitio primario y donde el cuello no ha
estado protestado por encontrarse patolgicamente NO. Lapeyre et al.
demostr eso con un mnimo le d seguimiento a de 36 meses (quiera
decir 80 meses), la tasa local actuarial de control de 2 aos usando esta
estrategia combinada fue 88.5
%.122
Cundo combinado con EBRT
postoperatorio, las tasas locales de control no parecen ser comprometidas
cuando la proporcin de dosis entregada por el injerto est limitado (quiera
a EBRT 48 + 24 Gy por injerto
) .123
El progreso significativo ha sido hecho en el desarrollo de radioterapia
postoperatoria externa auxiliar basada en riesgos (EL PUERTO) pues los
carcinomas de la cavidad oral con varias pruebas aleatorizadas
completaron en el pasado 30 years.124-128 La Mayor Parte de pacientes
alistados en estas pruebas aleatorizadas si estuvieran pacientes con
carcinomas de la cavidad oral.
124,125
Aspectos de dosis postoperatoria
,
123,123
que la influencia del tiempo global de tratamiento y la repoblacin del
tumor
,
1-1 y el papel de chemotherapy126-127 concurrente han sido
evaluados.
La definicin de un grupo de alto riesgo patolgico permanece un tema
de mucho debate. Hay pregunta pequea que los pacientes con (la
gruesa) extensin extracapsular (LA CEPE) y los mrgenes quirrgicos
positivos constituyen un population.129 de alto riesgo que La serie de
pruebas aleatorizadas en el Centro de Maryland Anderson Cncer
(MDACC) incorporado una definicin de riesgo para el punto final de
control regional en la persona local que investig la presencia de mltiples
patolgicos factores de riesgo en el sitio primario o en el cuello incluyendo
invasin del perineural, LVI, y el lugar y presencia de nodos mltiples a
falta de CEPE. Peters et al. demostr que la presencia de aumentar ms
entumecido de factores de riesgo fue asociada con un riesgo creciente de
reincidencia regional en la persona local. De hecho, los pacientes con
cuatro o ms caractersticas patolgicas de riesgo sin CEPE estaban en un
riesgo comparable de reincidencia regional en la persona local como
pacientes con CEPE. Mientras este sistema emprico de reprimenda
estaba demostrado para ser clnicamente vlido, es incapaz guiar una
determinacin de ya sea el riesgo de reincidencia est en el sitio primario o
en el cuello. Por ejemplo, para un paciente con enfermedad N2 de adentro
derriba a II e II ! con invasin del perineural, es poco claro si el sitio
primario o los niveles nodales est individualmente en un riesgo alto para
la reincidencia. Si deberan ser individualmente sea fomentado para 63 Gy
(la recomendacin de la dosis de alto riesgo) como estaba muy cansado
por Peters Et Al.12S o si estos sitios anatmicos pueden ser invitados a
una dosis mnima de 57.6 Gy est insegura. Esto se convierte en una
consideracin pertinente en la era moderna de tcnicas de radioterapia del
conformal donde el volumen de tejidos finos en el cuello puede ser
independientemente medicinado.
Una prueba prospectiva reportada por Ang Et Al. demostr una tasa
regional en la persona local actuarial de control de 5 aos de 90 % sin
terapia auxiliar a falta de factores de riesgo patolgico (quite de en medio
mrgenes, ninguna invasin del perineural, ninguna extensin extranodal
)
.124 Un grupo intermedio (definida por la presencia de un adverso
patolgico factor de riesgo aparte de CEPE) de riesgo PUERTO admitido
por la mayora y tuvo una tasa regional en la persona local comparable de
control para el grupo de poco riesgo indirectamente soportando la eficacia
de PUERTO auxiliar.
Cuando los factores patolgicos adversos pronostican para un riesgo
aumentado de reincidencia, la cama quirrgica requiere tratamiento con un
mnimo de 57.6 Gy con reas en escalamiento de la dosis que precisa
riesgo ms alto para al menos 63 Gy. Efectuar la entrega medicina < 54
Gy para la cama quirrgica son asociados con un riesgo aumentado de
relapse.125 local Doses > 63 Gy no fomentado mejoran tasas regionales
en la persona local de control posiblemente debido a los efectos adversos
de repoblacin del tumor. Esto da la apariencia de ser un en particular
asunto pertinente en pacientes encontrados para tener factores de alto
riesgo patolgicos pues recurrence.124 Peters Et Al. demostr un riesgo
aumentado de cuello reincidencia para pacientes con CEPE cundo
tratado con slo 57.6 versus 63 Gy (las tasas actuariales de control del
cuello de 2 aos: 52 % vs. 74 %, respectivamente, p < 0.03
)
las revisiones
retrospectivas .125 Several han demostrado que una tasa local reducida
de reincidencia para dosis ms altas y totales entregadas para el sitio de
disease.130-132 cercano o positivo del margen En estas revisiones
institucionales, una dosis mnima de 65 Gy fue recomendada. As, ambos
la dosis ptima de radioterapia para reas en el riesgo ms alto para la
reincidencia y cmo debera ser un margin133 quirrgico positivo
definieron resto subordina de debate.
En el estudio PORTUARIO reportado por Pedro et el anlisis
multivariado al. demostr que hubo una tendencia para un riesgo
aumentado de reincidencia regional en la persona local con enfermedad
nodal N2b (p = 0.08) Pacientes .123 con enfermedad N2b pudo haber
recibido un alcance de dosis del 57.6 al 68.4 Gy planteando la cuestin de
la dosis ptima en esta circunstancia. En un mnimo, 57.6 Gy en 1.8 Gy /
fraccionan es actualmente recomendado. Sin embargo, la enfermedad N2b
representa a un cohorte de naturaleza distinta de pacientes con riesgo
variable de reincidencia. Dentro de este cohorte, varios subgrupos de
enfermedad N2b de alto riesgo potenciales pueden existir eso puede sacar
provecho de una dosis total ms alta (an para estar establecido). Por
ejemplo, la presencia de nmero abrumador de nodos positivos o la
presencia de enfermedad nodal en el IV ecunime o regin V del cuello
cervical puede representar a N2b de alto riesgo potencial disease.127
En las pruebas reportadas por Peters Et Al. y Ang Et Al. la influencia
vaticinador de LVI y sus implicaciones en la dosis de radioterapia no fueron
evaluadas. Aunque LVI ha estado correlacionado con reincidencia regional
en la persona local para carcinoma oral de la lengua
, 134-135
que su
influencia vaticinador no ha sido consistentemente mantenida. En parte,
esto puede estar relacionado con la metodologa usada para evaluar
LVI.136-137 que Su influencia vaticinador tambin puede perder
significado en los modelos multivariables incorporando el estatus nodal.
Esto ha sido observado en carcinomas.138 escamoso cervical uterino en
un informe retrospectivo grande donde todos los pacientes recibieron un
mnimo de 60 Gy, LVI no tuvo significado en analysis.131 multivariable
Ms All complicando la discusin son preguntas de cmo debera ser el
volumen del blanco de radioterapia modificado por la presencia de LVI si
uno asume como premisa que asume como premisa tiene un efecto
independiente en el riesgo de reincidencia local. Algunos han sostenido la
opinin que la presencia de LVI necesita irradiacin de la cama operativa
entera debido al potencial para celdas del carcinoma en los lymphatics
interventores entre la cama operativa y las regiones nodales adyacentes.
El alcance postoperatorio recomendado de la dosis de la radiacin no
afecta slo control de cncer sino tambin efectos laterales. Ang et al.
demostr eso con un seguimiento central de 59 meses, el riesgo de grado
3 para 4 que la disfagia aument en pacientes recibiendo 63 Gy (13 el %
%-16) se compar a esos recibiendo 57.6 Gy (4 %
) .1-4
Como todos los
pacientes fueron tratados con radioterapia del nonconformal para ambos
lados del cuello, estos niveles de riesgo de dosis pueden ser adscritos a la
irradiacin de un volumen abrumador de la musculatura farngea y est
consistente con otros informes sugiriendo un umbral posible de la dosis del
50 al 60 que Gy para lesin para el constrictor farngeo hace ms
musculoso y el larynx.139 supragltico
Chemoradiation postoperatorio. En estos ltimos aos, la gerencia
postoperatoria del paciente expresado con la boca o con la palabra del
carcinoma ha sido significativamente influenciada por los resultados de dos
fase abrumadora III pruebas aleatorizadas que compararon PUERTO a
solas versus PUERTO con cisplatin.126-127 concurrente Aunque casos de
la cavidad oral comprendieron slo 24 % para 30 % de los pacientes se
inscribieron en estos dos estudios, los resultados han tenido un impacto
significativo en la costumbre de rutina debido a la ausencia de cualquier
fase QUE III estudia dirigirle este asunto especfico a carcinomas de la
cavidad oral. Cooper et al. enrol a 459 pacientes con caractersticas de
alto riesgo incluyendo prueba histolgica de invasin de dos o ms
ndulos linfticos regionales, CEPE, y microscpicamente requiri mucosal
mrgenes quirrgicos. Los pacientes tratados con cisplatin concurrente y
radiacin haban mejorado tasas regionales en la persona local de control
(HR 0.61; Cl de 95 %, 0.41-0.91; P = 0.01) y las tasas libre de
enfermedades de supervivencia (HR 0.78; Cl. 0.61-0.99 de 95 %; P = 0.04)
comparado para el brazo nico en la radiacin. Sin embargo, no hubo
diferencia en la supervivencia global (HR 0.84; Cl de 95 %, 0.65-1.09; P =
0.19).

Cuando estos dos estudios estaban combinados en un resumen
analtico, slo pacientes con CEPE y mrgenes positivos si tuviera
beneficio neto de la adicin de cisplatin.140 A Base de estos datos, los
pacientes con cnceres de la cavidad oral son actualmente tratados con
radiacin y cisplatin postoperatorio cuando estas caractersticas
patolgicas son presentes. Si o no los pacientes con mrgenes quirrgicos
y cercanos, no importa cun definidos, deberan recibir el cisplatin
concurrente permanece un tema de controversia. Ms all poniendo tirante
la aplicacin general de las conclusiones de estudio es la pregunta del
efecto de ECE.141 microscpico Recientemente, Ghadjar Et Al. reportada
los resultados de un anlisis retrospectivo de 74 cabeza y los carcinomas
del cuello (27 % del sitio de la cavidad oral) evaluando la influencia
vaticinador adversa de CEPE microscpica controlando para size.142
nodal Para supervivencia regional libre de reincidencia de varios puntos
finales de inclusivo, metstasis distantes gratis la supervivencia y la
supervivencia global, la presencia de al menos un nodo < 7 milimol en el
dimetro con CEPE microscpica fueron significativamente asociados con
un resultado adverso. Adems, cuando el significado vaticinador del
nmero de nodos con milimol microscpico CEPE 7 en el tamao fue
considerado, aumentando ms entumecido de ndulos linfticos (i.e., 2 o
ms se compararon a uno comparado para no los nodos de la linfa) fue
tambin asociado con resultados adversos para todo los puntos finales
notable anteriormente citado. As, estas conclusiones sugeriran eso al
menos para la aparicin pequea del ganglio linftico CEPE microscpica,
la biologa del tumor en vez del tamao fsico del ganglio linftico puede
tener ms importancia y todava debera garantizar consideracin de
designacin de alto riesgo y la gerencia de cisplatin concurrente. Tambin
ha sido sugerido que la relacin entre la extensin de CEPE y el tamao
del ganglio linftico que ha estado bien descrito en carcinomas de la
cabeza y del cuello en general no puede valer para cavidad oral que los
volmenes del blanco del carcinomas.143,144 Radiotherapy necesitan ser
tan abundantes como posibles en regiones de carcinomas de la cavidad
oral con CEPE nodal para la cobertura apropiada del blanco. El algoritmo
de tratamiento (el Higo. 16-18) resume las opciones para gerencia global
de cncer perteneciente o relativo a la boca.

Las Modalidades Alternativas de Tratamiento para Ora ] Sufren
Degeneracin Maligna
La Terapia Fotodinmica. La terapia fotodinmica (PDT) involucra a la
gerencia de photosensitizers (la postdata) que pueden ser
preferentemente concentrados en ambas celdas del tumor y en el
compartimiento del extratumoral especialmente la vasculatura del tumor.
Photoactivation cursa con exposicin para luz especfica en la longitud de
onda tpicamente administrada con luz del lser generando estrs
localizado (tpicamente el oxgeno de la camiseta sin mangas) del
oxidative. Para muchos de la postdata que han sido evaluados que
clnicamente, este proceso es dependiente de oxgeno. La profundidad
de actividad clnica para la activacin de la postdata es tpicamente
limitada a varios milmetros aunque la aplicacin de brachytherapy las
tcnicas para administrar unos injertos situados en los interespacios de
un tejido PDT ofrece tratamiento de mayores volmenes del tumor.
En la cavidad oral, PDT para la displasia premaligna y pues los
carcinomas invasivos ha sido evaluado. El centro de atraccin con PDT
como una modalidad teraputica es la habilidad para ofrecerle al campo
ancho la terapia superficial de ablativo del mucosal dado los retos que a
menudo existen definiendo la extensin perifrica de lesiones en la
cavidad oral. Aunque la efectividad para la displasia ha sido reportada a
base de tasas completas de respuesta > 80 % para PSs diversos, las
tasas de control por largo tiempo son un limitation.145 significativo De
Modo Semejante, la habilidad para PDT y muchas otras modalidades
teraputicas para influenciar el riesgo de restos cancerosos de
transformacin para estar establecidas.
PDT tambin ha servido para cncer oral. Una serie de 38 pacientes
con lesiones orales de la lengua, el FOM, y las regiones bucales, no
escenifican a T1/T2 fue tratado. PDT fue repetido despus de uno 6 para
el perodo de 7 meses despus de tratamiento inicial si es necesario. La
mayor parte de temas (26/38) tuvieron una respuesta completa con una
supervivencia de 5 aos de 84.2 %. Los autores mantienen que la
morbosidad de tratamiento PDT est menos de eso de ciruga, radiacin,
y chemoradiotherapy.146 En otro informe europeo, 170 pacientes
tratados con PDT fueron reportados para mostrar una tasa global de
respuesta de 90.7 % con una tasa completa de respuesta de
70.8
%.147
Chemoradiation como la terapia primaria para el cncer oral. En el
pasado 30 aos, la gerencia poco quirrgica de cncer de la cabeza y del
cuello ha sido desarrollada buscando preservacin funcional, en
particular en la orofaringe y la laringe. Las pruebas aleatorizadas de
chemoradiacin fueron de los que se se engendr gran cantidad por los
resultados subptimos obedecido con EBRT a solas incluyendo en la
gerencia de carcinomas orales de la lengua. Aunque la gerencia
quirrgica ha sido exitosa para el control local, la reseccin quirrgica
para la enfermedad de T-Stage ms adelantada comienza a incrementar
asuntos de prdida de funcin en el paciente.
La pregunta de si chemoradiacin concurrente o adentro - la
quimioterapia de duccin puede tener un papel en la gerencia de
carcinomas resecables de la cavidad oral permanece mayormente
inexplorado. Varias instituciones han publicado su experiencia
investigando chemoradiacin concurrente demostrando que este
acercamiento puede tener eficacia.
Los investigadores en la Universidad de Chicago recientemente han
reportado su experiencia en tratar tumores avanzados de la cavidad oral
con estrategias primarias poco quirrgicas implicando quimioterapia y la
radiacin en cierto modo anlogo para la preservacin del rgano
practicada comnmente para lesiones del oropharyngeal y larngeas.
Reportan resultados de 21 pacientes con tumores de la lengua, el FOM, el
RMT, y el paladar, etapa III e IV. El tratamiento involucr a los regmenes
diversos, ms comnmente la quimioterapia de la combinacin
involucrando a 5-fluorouracil (5FU), hydroxyurea, y dos veces a radiacin
diaria usando metodologa modulada en intensidad. La supervivencia libre
de enfermedad de dos aos fue 90 %, y la enfermedad de 5 aos gratis la
supervivencia fueron 71 % con tres casos de ORN. Los autores concluyen
que este acercamiento del chemoradiotherapy le promete con toxicity.148
aceptable que El mismo grupo condujo un estudio II de fase de cuatro
instituciones requiriendo 39 pacientes con tumores de la cavidad oral T4
tratados con chemoradiotherapy primario. La supervivencia libre de
progresin de 5 aos fue 51 % con 69 % de esas con involucramiento
seo no demostrando reincidencia, aunque hubo siete casos de A del
ORN.149 informe de experiencia con intra-arterial que el
chemoradiotherapy basado en platinos en Japn mostr una tasa de
control de la persona local de 51 % 3 aos de peasco de 68.6 %
temprano lesiones y 53.9 % para lesions.1'0 ms avanzado
Para pacientes con cncer de la cavidad oral localmente no resecable
adelantado, la quimioterapia de conscripcin secuencial seguida por la
chemoradiacin concurrente puede tener un papel. Otra vez, los datos
actuales de quimioterapia de conscripcin no son especficos para el
cncer de la cavidad oral comprendiendo slo ~ 15 % para 20 % de las
poblaciones de estudio; Sin embargo, es una opcin vlida para pacientes
seleccionados con buen estatus de funcin. Actualmente, la mayor parte
de rgimen utilizado es una combinacin de tres drogas de cisplatin,
docetaxel, y 5FU (TPF) entendi por carboplatin concurrente y
radiation.131 Determination de la poblacin ms paciente apropiada y la
identificacin del rgimen ptimo para la quimioterapia de conscripcin
est todava bajo debate.
LOS RESULTADOS Y LOS RESULTADOS
Calidad De Vida
Las consideraciones QOL para sobrevivientes expresados con la boca o
con la palabra de cncer son importantes decidiendo entre las
modalidades de tratamiento. En estos ltimos aos, QOL que la
investigacin ha madurado con el desarrollo de herramientas de valoracin
que ha sido validado en estudios de investigacin. La Universidad de
Escala de la vida Washington Quality (UW-QOL) permanece lo ms que
QOL comnmente usado assessment.152 Esta herramienta es un
cuestionario, cubriendo temas como el dolor, la apariencia, la actividad, la
recreacin, tragando, masticando, los problemas de discurso, del hombro,
el sabor, la saliva, el estado de nimo, la ansiedad, y QOL global". Otros
cuestionarios validados, incluyendo el EORTC QLQ-H y N 35 y FACT-
HNS, usan methods.153-154 similar
Chandu y otros revisaron la literatura estimando factores afectando a
QOL en expresados con la boca o con la palabra pacientes de cncer,
incluyendo edad, el gnero, el sitio de tumor en la cavidad oral, el tamao
del tumor y la etapa, el estado civil,
e
income.155 que se encontraron con
que los pacientes mayores consistentemente reportaron mejora partituras
QOL que hicieron a los pacientes menores. Mientras que los pacientes
masculinos fueron encontrados para tener ms problemas con psicosis, el
alcoholismo, y la malnutricin, 156 pacientes hembras tienen peores
puntuaciones de pretratamiento QOL y mayor impairments.157 funcional
de posttratamiento Acerca de subsitios de la cavidad oral y las
caractersticas del tumor, los pacientes con ms tumores posteriores
tienen peores puntuaciones QOL, considerando aumentar tamao y etapa
son encontradas para correlacionar con peores puntuaciones QOL.
Finalmente, la historia social del paciente tiene en particular importancia en
las valoraciones QOL, de Graeff y los otros se dieron cuenta de que el
estado civil a ser independientemente asociado con control del
locorgional y supervivencia libre de enfermedad en pacientes con cabeza
y desnucar cncer, con pacientes solteros en el riesgo significativamente
aumentado. Tambin encontraron ingreso familiar para no tener a
asociacin con el outcome.138
Los resultados analizan de modalidades de tratamiento provee
informacin interesante en pretratamiento planificando tambin. Ms
resecciones quirrgicas extensivas y ms reconstrucciones son
tpicamente asociadas con puntuaciones ms pobres QOL. La adiccin
percutnea del tubo de gastrostoma del endoscopic (PEG) por largo
tiempo es asociada con puntuaciones ms pobres QOL, adversamente
afectando vida familiar, insinan relaciones, actividades sociales, y
hobbies.159
Finalmente, la radioterapia auxiliar ha sido encontrada para adversamente
afectar puntuaciones QOL en esos pacientes que reciben
surgery.160
adelantado
Los Resultados de Tratamiento
El control de enfermedades Locorgional y la supervivencia para el
examen oral sufren degeneracin maligna vara con sitio del tumor y etapa,
as como tambin el comorbidity paciente. En general, los pacientes con
etapa yo la enfermedad tenga aproximadamente una probabilidad de 80 %
de tratamiento exitoso mientras que esos con tumores de etapa IV tienen
menos de un survival.161,3 de 40 % 5 aos de libre de enfermedad

La informacin especfica estimando resultado para tumor diversos sita y
las etapas son la sustancia de muchos informes publicados y trascienden
el alcance de este captulo. Algunos ejemplos siguen.
En la serie publicada ms abrumadora de pacientes previamente no
tratados con Corporacin de Compensaciones de Ttulos de la mucosa
bucal en Amrica del Norte o Europa. Diaz y otros encontraron a los
pacientes con Tl. T2, T3, y enfermedad T4 para tener una supervivencia de
5 aos de 78 %, 66 %, 62 %, y 50 %, las series respectively.91 Other
demuestran supervivencia similar para pacientes con etapa adelantada
que la enfermedad manej con ciruga y radiacin auxiliar. En su serie de
57 pacientes con los que se trat con ciruga y radiacin auxiliar, el
Colmillo y los otros demostraron una supervivencia global de 3 aos de 64
con la que %.162
En estos pacientes pudo pasar combinado la terapia, sin
embargo, el salvamento quirrgico para pacientes con recurrencia local y
regional es menos exitosa es tratamiento primario. El Oregon Health y
Universidad de Ciencia han reportado que la ciruga de salvamento
aumenta supervivencia despus de la recurrencia oral de cncer,
considerando radiacin y la quimioterapia no mostr un beneficio para
treatment.163 recurrente de enfermedad
Obtener control local en pacientes con cncer FOM es a menudo
desafiante. En una revisin de 280 pacientes con FOM el cncer sobre un
perodo de 24 aos, las Sesiones y los otros demostraron que la
recurrencia en el sitio primario (41 %) fue la causa ms comn de fracaso
de tratamiento. Sus series incluyeron a los pacientes tratados con una
coleccin variada de modalidades, incluyendo reseccin local a solas,
reseccin compleja con diseccin del cuello, radioterapia a solas,
reseccin local con radiacin, y la reseccin compleja con radiacin. Para
todos los pacientes, la en conjunto supervivencia libre de enfermedad fue
56 %, con muerte debido a tumor en 44 %. El pronstico ms importante
toma en cuenta su serie mrgenes claros incluidos en la reseccin,
temprana etapa del tumor, y una falta de metstasis regional del ganglio
linftico. La tasa de segundas lesiones primarias en esta serie fue 20 %,
enfatizando la importancia de endoscopia de escenificacin y / o PET-CT
en la gerencia de pacientes con FOM cancer.164 Adems, el corte
microscpico hasta el final de tumor en el primer intento de reseccin (la
positiva primera seccin por congelacin) ha sido mostrado para augurar
resultado ms pobre aun si la subsiguiente reseccin quita de en medio el
margin.163 que Este descubrimiento sugiere que un patrn de crecimiento
ms insidioso que no puede ser exactamente percibido por conclusiones
fsicas (visual y palpable) al momento de la reseccin es indicativo de un
phenotype del tumor generalmente que requiere dosis muy altas de
medicamento.
Las complicaciones DE COMPLICACIONES
Surgical
Las complicaciones quirrgicas inmediatas de reseccin de cncer de
examen oral incluyen infeccin, hemorragia, aspiracin, y acontecimientos
cardiovasculares. Ms tarde, la anomala ventilada, la prdida del alern, y
la fstula pueden ocurrir. La fase oral de deglucin es a menudo
adversamente afectada por ciruga de la lengua perteneciente o relativo a
la boca y / o el FOM. Cicatrizar de la lengua residual para el FOM o el
alvolo mandibular limita su excursin, su formacin de confeccin y su
traslado del bolo alimenticio de comida difcil. Las comidas Particulate
como arroz son ms engorrosas. La falta de sensacin de la lengua debido
a dao neurotxico lingual ms all compromete la habilidad de pacientes
a exactamente encontrar partculas de comida dentro del surco
perteneciente o relativo a la boca. La debilidad de mocin de la lengua
tambin puede cursar con dao o prdida de uno o ambos nervios
hipoglosos. La prdida de dientes y funcin del labio puede contribuir a
travs de la boca impulsar problemas reduciendo competencia oral con
acompaar a babear. El injerto cutneo de espesor hendido o el tejido fino
gratis se traslada de piel delgada, plegable (el antebrazo radial) es
diseado para ayudar a prevenir anquilosis de la lengua residual.
Las Complicaciones de Radiacin
Las complicaciones inmediatas de radiacin con o sin quimioterapia
incluya mucositis y subsiguiente superinfeccin fungoidea con disfagia y la
odinofagia. Las complicaciones agudas o tempranas de radioterapia
incluyen esos que ocurren dentro del primero pocas semanas de un curso
estndar de terapia y continan para algunas semanas o meses despus
de la terminacin de tratamiento. Como los efectos de radioterapia de la
viga del parte exterior son acumulativos, muchos pacientes no pueden
comenzar a experimentar algunos efectos secundarios significativos de
terapia hasta dosis del umbral para dao normal del tejido fino es
alcanzado durante el curso de tratamiento. Estos efectos secundarios
incluyen cambios a desollar y el tejido fino suave: El mucosal cambia; La
alteracin en la calidad, cantidad, y la consistencia de saliva: Y los
cambios en el sabor. Las complicaciones retrasadas de radioterapia son
esas que ocurren los meses hasta los aos despus de la terminacin de
terapia y tienden a ser crnicas en naturaleza. Algunos efectos retrasados
de radioterapia son el resultado de persistencia o progresin de algunos de
las complicaciones agudas de tratamiento. Estas complicaciones incluyen
xerostoma permanente, caries y deterioro, piel y fibrosis suave del tejido
fino, dao a deshuesar, machihembrar movilidad, y excursin oral
adversamente haciendo mella comiendo, tragndose, higiene oral, y la
articulacin.
La xerostoma, o la xerostoma, est bajo de muchas de estas
condiciones. El dao para glndulas salivales menores y principales por
dosis teraputicas de radiacin es la causa primaria de xerostoma. La
ligacin quirrgica de ductos o la remocin de glndulas salivales
principales tambin puede contribuir a la condicin. El advenimiento de
altamente entrega de la radiacin del conformal utilizando radioterapia
modulada en intensidad (IMRT) puede escatimar reunin social salival en
glndulas principales que pueden quedar excluidas del field.166
Brachytherapy le puede dar la radiacin de la dosis alta a los tejidos finos
locales con impacto mnimo en rodear glndulas salivales. El uso de
brachytherapy en combinacin con radioterapia externa de la viga para
completar la dosis para el sitio primario puede ayudar a reducir xerostoma.
Los efectos de xerostoma son varios. La xerostoma es incmoda, una
de las quejas principales de expresados con la boca o con la palabra
pacientes de cncer, adversamente afectando a QOL. Los pacientes se
quejan de sueo desordenado, a menudo despertndose para beber agua
para reducir la incomodidad. La falta de saliva tambin tiene un impacto
negativo en comer, como la saliva es requerida para las primeras fases de
digestin y la produccin de un bolo alimenticio suave, lubricado, y
cohesivo para el transporte a travs de la boca y la faringe. Adems, la
saliva es importante para la salud dental, y su ausencia contribuye a la
probabilidad de prdida de esmalte y el deterioro dental eventual. El
tratamiento de xerostoma es a menudo inadecuado para poner al revs
todo estos problemas. Hay una coleccin variada de productos patentados
disponibles sin receta mdica tenida en mente para proveer alivio de
xerostoma. En la experiencia de los autores, ninguno de estos es
ampliamente respaldado por pacientes afectados. Dos agonistas
adrenrgicas en alfa estn disponibles como medicinas que requieren
receta mdica (Salagen y Evoxac). Estas medicaciones estimulan
glndulas salivales residuales a producir saliva. Los efectos secundarios
de ambos son inaceptables para algunos pacientes, el jefe entre estos es
prolijo sudando. Algunos pacientes encuentran la sudacin para ser
transiente y el beneficio de saliva aumentada lo suficientemente til como
para resistir esta inconveniencia. Los adrenergics alfas no pueden ser
usados en pacientes con arritmias rpidas del corazn o glaucoma.
Amifostine, probado para el uso durante para radiacin escatimar funcin
salival, no ha ganado uso comn debido a estar limitado por effects.167
lateral sustancioso
Asociado con falta de saliva est prdida de sabor (la hipogeusia)
resultando de radioterapia. Esta condicin es ms difcil durante radiacin
y en los primeros meses que siguen. Algunos pacientes entonces recobran
todo sabor, pero las mayoras continan encontrndose con que muchas
comidas ya no tienen la misma splica como antes de tratamiento. La falta
de sabor, conjuntamente con la mucositis que acompaa radiacin y la
quimioterapia, las cuentas para la sustancial prdida de peso en muchos
pacientes experimentando tratamiento para el cncer oral adelantado.
Los cambios de piel como resultado de la radioterapia usualmente
comienzan a expresar tan temprano como el segundo o la tercera semana
del tratamiento recorre e incluye uno paso por paso progresin de eritema
suave a la descamacin hmeda. La radiacin indujo dermatitis ha estado
algo minimizada en la era contempornea con la implementacin amplia
de aceleradores lineales megavoltage (el milivoltio) sobre unidades ms
bajo mayores de tratamiento de energa. La radiacin Megavoltage ofrece
la ventaja de la piel escaso depositando dosis debajo de la superficie de
piel. En el contraste, las fuentes ms bajo de la radiacin de energa
depositan significativamente dosis ms alta en la superficie de piel para
lograr la dosis deseada para la lesin del blanco. El advenimiento de
radiacin modulada en intensidad la entrega basada en terapias de
tratamiento, sin embargo, puede socavar el efecto que reserva piel de
fuentes de la radiacin de milivoltio porque la radioterapia modulada en
intensidad utiliza entrega de la dosis por centenares de beamlets
tangenciales que vienen a aumentar la declaracin jurada escrita global de
la dosis a skin.168 las Tempranas dermatitis pueden ser manejadas con
preparaciones de actualidad basadas en aguas diversas que vienen a
hidratar la piel. Los aderezos del hidrogel en combinacin con emoillents
basados en aguas los antibiticos tpicos ridos son usados en la gerencia
de calificaciones ms altas de dermatitis.
El trismo, o la incapacidad para abrir la boca, ocurre en muchos
expresados con la boca o con la palabra pacientes de cncer. Los
msculos pterigoideos localizados laterales para el velo del paladar y los
pliegues de la amgdala son los msculos que abren al pblico mandbula.
Causas quirrgicas o inducidas en radiacin que deja una cicatriz en la
rigidez irreversible. Otra causa de trismo es tejido fino suave cicatrizando
de las comisuras pertenecientes os relativos a la boca y la mucosa bucal.
La fisioterapia es de alguna ayuda variable para poner al revs o prevenir
trismo. Los dispositivos comerciales como Therabite y Dy-Nasplint estn
disponibles como el coadyuvante labre para tratamiento de fisioterapia
(PT) de trismo. La incapacidad para abrir la boca limita los tipos de comida
que puede ser ingerida, as como tambin puede acceder a para la boca
para la cautela y vigilancia e higiene dental para el cncer recurrente.
Las complicaciones dentales de tratamiento de cncer de examen oral
ya han sido mencionadas como resultado de la falta de saliva. La prdida
de funcin de la lengua tambin adversamente puede afectar funcin
dental en que la presin de la lengua en dientes ayuda a mantener su
posicin. Despus de la glosectoma total, un desplazamiento interior de
dientes mandibulares se ve comnmente. El impacto directo por radiacin
para tejido dental y hueso solidario ms all compromete salud dental. El
dao de la vasija pequeo causado por los resultados de la radiacin en
una prdida de resistencia de estos tejidos finos para la infeccin y otro se
estresan.
El dao pequeo de la vasija en hueso es tambin la explicacin
predominante para el fenmeno de ORN, lo cual puede complicar
tratamiento oral de cncer. El dao para el aporte de sangre de la
mandbula inferior y la mucosa solidaria por la ciruga y la radiacin da
como resultado riesgo de exposicin sea, infeccin, muerte celular en un
organismo vivo, y la fractura patolgica eventual. El mejor tratamiento de
ORN es prevencin. El mantenimiento de alguna produccin de saliva es
de ayuda. La atencin meticulosa para la cautela dental y la higiene antes
y durante radiacin es crucial. Los dientes que son tenues antes de
empezar radiacin debera estar distante. El tratamiento realzado de
fluoruro es tambin til. ORN menor puede estar bajo la direccin del
desbridamiento con remocin de hueso desvitalizado, conjuntamente con
la buena higiene oral. Ms ORN sustancial es a menudo tratado con
oxgeno hiperbaro (HBO) aunque la habilidad de oxgeno hiperbaro para
poner al revs a ORN hecho y derecho es oxgeno del doubtful.169
Hyperbaric es a menudo usado en combinacin con ms desbridamiento
quirrgico agresivo. ORN hecho y derecho con fractura patolgica puede
requerir reseccin de mandbula inferior con reconstruccin extensiva con
hueso vascularizado tan con un fibutar micro flap.170 gratis vascular
Adems del riesgo de ORN, hay otros problemas con mandbula inferior
de la llanta que puede ocurrir despus de la ciruga oral de cncer, en
particular cuando el mandibulotomy es requerido para el acceso para la
cavidad oral. La reparacin del sitio de seccin quirrgica de parte de un
hueso con platos de fijacin interna es tpicamente requerida, y pueden
haber problemas con tornillo aflojando ya sea por la resorcin del hueso
cortical con el paso del tiempo o inapropiadamente hardware acomodado.
La infeccin y la exposicin del plato siguen. El diseo moderno de platos
de bajo perfil con cerrar tornillos principales reduce el riesgo de
complicaciones relatadas en plato en la experiencia de los autores. Una
seccin quirrgica de parte de un hueso de paso de escalera ayuda con
estabilidad mandibular y que pueda tambin ayuda previene
complications.171
As como en dao retrasado al hueso, los cambios en microvasculature de
ciruga y radioterapia tambin contribuyen a piel y fibrosis suave del tejido
fino. Tales cambios pueden ser ms pronunciados en pacientes con estar
bajo de vasculopathy.172 Edema, secundario para la diseccin del ganglio
linftico, tambin desempea un papel mediando el desarrollo de fibrosis
en el cuello postoperatorio. Los datos limitados en el uso de pentoxifylline
auxiliar y el tocoferol han sido prometedores en el tratamiento de
fibrosis.173,174 inducido en radiacin que Los riesgos principales de
complicacin asociaron con brachytherapy implanta es un riesgo
aumentado de muerte celular en un organismo vivo suave (grado 3 (STN)
del tejido fino especialmente con la implantacin de mayor T escenifica y el
riesgo de ORN: - 5 %)
109,175
especialmente para injertos de la lengua
colocados yuxtapusieron para la mandbula inferior sin la fabricacin de un
spacer.170 dental que Otro riesgo de brachytherapy-relate factoriza para la
muerte celular en un organismo vivo suave del tejido fino o QUE ORN
identific en el anlisis multivariado incluye la dosis total prescrita (> 80
Gy) y la tasa de la dosis (> 0.7 / la hora Gy) .177
Todo las condiciones que afecta examen oral alimentndose tambin le
impacta articulacin. Aunque aun la hemiglosectoma para la que los
pacientes pueden hablar con suficiente claridad ms diariamente necesita,
la mayora de pacientes experimentando tratamiento de cncer de la
cavidad oral notan al menos algunas secuelas del articulatory. La
asistencia de un patlogo de lenguaje de discurso puede perfeccionar
estos problemas. Los pacientes estn animados para desacelerar la tasa
de hablar, le dan demasiada importancia a la produccin de algunos
sonidos, y substituyen a los otros con movimientos compensatorios. Los
prosthedontists pertenecientes os relativos a la boca le pueden ayudar a
algunos individuos a travs de la fabricacin de dentadura parcial o llena
en las regiones construidas hasta rellenan regiones de prdida suave del
tejido fino.
Maxillectomy con comunicacin resultante entre cavidad oral y cmaras
sinonasal presenta sus problemas con discurso y tragando. La prdida de
comida y lquido en la cavidad nasal es irritativa e ineficiente. El discurso
es tambin afectado por la prdida de tejido fino palatal dando como
resultado hiper-nasalidad y dificultad en producir consonantes como d" ' y
t. En la mayora de los casos, estos problemas son adecuadamente
tratados segn un obturador bien estructurado, de ajuste sano y maxilar.
La retencin del obturador puede ser problemtica, en particular en
reseccin que precisa casos de ms que la mitad de paladar duro y la
mitad de alvolo. Morar dentro de injertos en permanecer hueso puede ser
requerido para la fijacin satisfactoria de la prtesis.
La Gerencia de Recurrencia
Los sobrevivientes expresados con la boca o con la palabra de cncer
deberan ser seguidos secuencialmente en clnica de vigilancia. LA
MASCOTA y la tomografa conjuntamente con el examen oral serial por
una cabeza y el oncologist del cuello son los soportes principales de
temprana deteccin de recurrencia, lo cual a su vez es crucial para
optimizar la oportunidad para la intervencin significativa. El cribado oral
debera ser realizado frecuentemente en los primeros 2 aos despus de
tratamiento (los meses del 1-3 de culombio) cuando la probabilidad de
recurrencia est ms alta. Cuando a travs de la boca sufre degeneracin
maligna recurre despus de tratamiento inicial, las opciones disponibles
dependen del lugar y extensin de la enfermedad y los detalles
relacionado con el anterior tratamiento. Las secuelas de tratamiento previo
pueden hacer temprana deteccin de recurrencia desafiando, con tumor a
menudo volvindose inadvertido profundo en la lengua o los tejidos finos
FOM. Generalmente, la radioterapia es provista a la mxima tolerancia
vitalicia de tejidos finos normales cuando inicialmente es dada, a fin de que
la reirradiacin sea arriesgada y permanezca controversial. El estmulo
Brachytherapy para la recurrencia local puede ser tolerado, pero la
reirradiacin externa llena de la viga arriesga prdida y exposicin sea, la
anomala de piel y los subsiguientes problemas administrativos en la
herida, as como tambin ms all el deterioro de discurso y deglucin
funcionan. Repita reseccin de presentes orales de tejidos finos retos
adelantados para la reconstruccin y la restauracin de funcin. En
general, la ciruga de revisin de recurrencias de la lengua necesita
remocin ancha de tejido fino residual de la lengua aun al extremo de la
glosectoma total. Tras radiacin y la quimioterapia, el cncer persistente
puede extenderse en lymphaucs debajo de la mucosa en un patrn que no
es detectable hasta la seccin por congelacin margina es tomado. La
ciruga de salvamento necesita planes de respaldo para gerencia del
intraoperative debido a la incertidumbre de extensin de enfermedad. La
recurrencia a lo largo de la superficie alveolar despus de que el anterior
mandibulectomy marginal tpicamente necesita un mandibulectomy
segmental lleno como el tumor tiene acceso libre para el espacio de
meollo.
La recurrencia regional es generalmente administrada con diseccin del
cuello si esto no se ha hecho previamente. Sin embargo, despus de
anterior tratamiento del cuello, la ciruga del cuello es difcil, y el tumor
puede invadir estructuras vitales como la arteria cartida y los nervios
craneales. El anterior tratamiento quirrgico o de la radiacin del cuello
tambin pueden alterar flujo linftico y el patrn de metstasis nodal
poniendo en el riesgo ms palanganas nodales distantes del tronco.
La metstasis distante (el pulmn, el hgado, el hueso) es manejada slo
symptomatically o con quimioterapia paliativa. Generalmente, si la
quimioterapia ya ha sido usada en una anterior fase de tratamiento, se
presume que el tumor superviviente sea ahora resistente a esos agentes.
Por consiguiente, las drogas alternativas sirven para recurrencia. Dado el
alcance limitado de agentes efectivos para OSCC (el platino, taxanes,
supresores epidrmicos del EGFR de la clula receptora de factor de
crecimiento, antimetabolitos), las opciones para tratar recurrencia remota
de enfermedad est a menudo muy limitado.


LAS DIRECCIONES FUTURAS
La temprana deteccin de cncer oral es una meta fundamental para
gerencia exitosa. La atencin intensa es afecta a travs de la boca cribado
dentro de la comunidad dental. Los avances amorosos del laboratorio
tambin pueden proveer herramientas importantes para la deteccin oral
de cncer. Las alteraciones genticas pueden servir de marcadores para la
deteccin del tumor y la vigilancia. El acceso fcil para la cavidad oral a
travs de los enjuagues y los hisopos las marcas a travs de la boca
sufren degeneracin maligna un blanco ideal para la deteccin molecular.
Numeroso epigentico, gentico, y los marcadores de protena han estado
demostrados en saliva y los datos orales de Preliminar de enjuague
specimens.17B-179 indican la utilidad de este acercamiento en la
temprana deteccin de cncer oral, pero la aplicacin de estos estudios
pilotos en la costumbre clnica requerir comprobacin rigurosa de
adecuado valor positivo y negativo y proftico. La deteccin De Novo de
cncer en una poblacin en peligro es en particular atemorizante como el
nmero de correctores potenciales estn drogados, pero la identificacin
de marcadores altamente especficos es escurridiza.