La Revue Du Praticien-Maturation Et Vulnérabilité

L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 45
Addictions et conduites dopantes
pidmiologie, prvention, dpistage
Morbidit, comorbidit et complications
Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage
2
e
partie Alcool, psycho-actifs et substances illicites
1 601
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une conduite
addictive (alcool,
psychotropes, substances
illicites, jeux, activits
sportives intensives).
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier
le suivi du patient.
Dcrire les principes
de la prise en charge
au long cours.
Expliquer les lments
de prvention et de dpistage
des conduites risque pouvant
amener une dpendance
lgard de lalcool.
ou de la drogue.
D
r
Xavier Laqueille, P
r
Jean-Pierre Oli
CH Sainte-Anne, universit Paris V-Ren Descartes, 75014 Paris
olie@chsa.broca.inserm.fr
* Seuls lalcool et les drogues sont traits ici, le tabac ayant fait lobjet dun prcdent article.
POINTS FORTS
> La dpendance est un processus volutif qui sinstalle souvent la post-adolescence
avec une faible motivation face labstinence. Les demandes de soins sont tardives.
Lors de comorbidit avec un trouble psychiatrique, elle en aggrave le cours volutif.
Le rle du cannabis dans le dclenchement des schizophrnies est discut.
> La prise en charge est maille de rechutes et complications
psychiatriques, somatiques et sociales. Elle associe chimiothrapies
psychotropes, suivi mdico-psychologique et social, traitement des comorbidits
psychiatriques et somatiques.
> Les traitements de substitution ne sadressent quaux toxicomanies opiaces
et la dpendance tabagique. Ils agissent sur des aspects biologiques
de la dpendance. Le suivi psychologique et social permet une action
sur les facteurs tiologiques et les consquences de lintoxication.
> La loi du 31 dcembre 1970 distingue les drogues illicites dont lusage mme priv
est interdit, de lalcool, du tabac et des mdicaments, dont le msusage est sanctionn
(ivresse publique, usage en milieu professionnel, conduite automobile, crimes et dlits).
comprendre
L
es troubles lis aux substances psycho-actives sont un problme
majeur de sant publique. Le dveloppement des drogues
explose depuis les annes 1960. Classiquement, lalcoolisme,
le tabagisme* et la toxicomanie taient diffrencis. Les volutions
actuelles tendent les regrouper sous le concept daddiction. Ce
concept permet de prendre en compte les toxicomanies sans drogue.
Rencontre dun produit, dun individu et dun moment, les toxicomanies
renvoient des aspects psychopathologiques, neurobiologiques et
tiopathogniques communs. Ces troubles se caractrisent par la
frquence des complications et comorbidits psychiatriques et
ncessitent des prises en charge multidisciplinaires au long cours.
PIDMIOLOGIE
Les troubles lis aux substances psycho-actives sont des
psychopathologies graves. La mortalit et la morbidit sont leves.
Lalcool et le tabac sont les premires causes de dcs en France.
Les complications sociales sont les ruptures professionnelles et
affectives, les incarcrations et la dsinsertion progressive.
Lalcool entrane de manire directe ou indirecte 50 000 dcs
par an, et 15 25 % des hospitalisations ; 15 % des accidents de
travail ; 35 % des accidents de la route ; 60 % des agressions
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sont corrles lalcool. La consommation excessive est fixe
4 verres par jour chez lhomme et 3 chez la femme ; 4 5 % des
Franais sont buveurs excessifs, 2,5 % sont alcoolo-dpendants.
Son usage est souvent associ celui du tabac (avec des compli-
cations communes) ou du cannabis chez ladolescent. Les poly-
toxicomanes sont 50 % alcoolo-dpendants.
Le cannabis est la drogue illicite la plus consomme avec un
accroissement du phnomne depuis 10 ans. Lexprimentation
touche 50 % des sujets 19 ans, la consommation plus de 10 fois
dans lanne 30 % des garons, plus de 10 fois dans le mois 16 %
des garons. Toutefois, 50 % des adolescents nen ont jamais
pris et 70 % nen ont pas consomm lanne prcdente.
Les hronomanes en France sont estims 150 000 avec
200 dcs par an par surdosage. Un sur deux est mort dans les
30 ans ; 10 25 % sont contamins par le sida, 70 % par lhpatite C.
La cocane se dveloppe en France dans les milieux artistiques
et de la communication et le crack chez les polytoxicomanes. Les
cocanomanies pures sont rares. La faible dpendance physique
et la forte apptence entranent une sous-estimation du niveau
dintoxication. Labus et la dpendance concernent un expri-
mentateur sur deux.
Lecstasy tait consomm au mois une fois en 2000 par 5 % des
garons et 2,2 % des filles. Les autres drivs mdicamenteux
en particulier anesthsiques ont une extension sensible.
La dpendance aux benzodiazpines recouvre 2 contextes :
lanxieux pharmaco-dpendant (27 % de la population utilise
des benzodiazpines rgulirement aux doses thrapeutiques)
et 25 50 % des polytoxicomanes.
MORBIDIT-COMORBIDIT DES ADDICTIONS
NOSOGRAPHIE
Les premires classifications de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS) insistaient sur les notions de dpendance psychique
ou pulsion consommer, dpendance physique et sevrage, tol-
rance des doses de plus en plus leves et accoutumance. Le
concept de pharmaco-dpendance a permis de centrer le trouble
sur lassutude, la perte de la libert de sabstenir ou la perte de
contrle, en relativisant la dpendance physique.
La dpendance aux substances psycho-actives est un processus
volutif, marqu par lapptence aux produits et qui envahit
lensemble de la vie psychologique et sociale. Elle sinstalle habi-
tuellement ladolescence ou la post-adolescence. Il y a dpen-
dance physique en cas de tolrance ou de syndrome de sevrage.
Les premires demandes de soins apparaissent au bout de 5
20 ans dintoxication. Les dpendances sont dites en rmission
prcoce jusqu 1 an dabstinence, en rmission prolonge au-del.
Le maintien dans les soins est un facteur de bon pronostic : 1 toxico-
mane sur 2 rechute dans les 6 mois qui suivent la rupture thra-
peutique. Les polydpendances sont la rgle. Les sujets dpendants
prsentent un certain nombre de traits de personnalit communs :
dpendance affective et intolrance aux frustrations, passivit
et agressivit, tendances transgressives chez le drogu opposes
au conformisme de faade de lalcoolique.
MATURATION
ET VULNRABILIT
Addictions et conduites dopantes pidmiologie, prvention, dpistage
Lusage nocif ou labus est la poursuite de la consommation
malgr les complications physiques, psychologiques, sociales
sans atteindre le niveau de dpendance.
Lusage occasionnel est ponctuel sans motivation autre que sociale.
Lintrt pour le produit est faible. La consommation occasionnelle
dhrone, cocane ou ecstasy chez le consommateur abusif de
cannabis doit faire craindre une polytoxicomanie dbutante.
La toxicophilie mdicamenteuse est la relation pathologique aux
mdicaments. Elle renvoie lhypocondrie et aux difficults psycho-
affectives expression somatique.
Les toxicomanies sans droguesont les comportements compulsifs
tels que le jeu pathologique, la kleptomanie, la boulimie, la tricho-
tillomanie Elles posent les mmes problmes cliniques, tiolo-
giques et thrapeutiques que les dpendances une substance.
NEUROBIOLOGIE
Les modles animaux reproduisent les effets renforants des
drogues. Le test dauto-administration et le test de prfrence
de place, dans lequel le rat manifeste une attirance pour la place
de la cage dans laquelle la drogue a t dlivre, sont les plus
connus. Les substances psycho-actives stimulent les rgions
msolimbiques et hypothalamiques, en particulier le nuclus
accumbens, supports anatomiques du systme de rcompense.
Elles favorisent la transmission dopaminergique, directement
pour les psychostimulants nicotiniques, cocaniques et amph-
taminiques, indirectement pour les opiacs, les cannabinodes
et lalcool.
La sensibilisation est la rponse dopaminergique et compor-
tementale croissante lors des premires prises de drogue. Elle
est dterminante dans linstallation de la dpendance. Elle est
croise entre les diffrentes drogues. La dpendance physique
aux opiacs concerne les neurones noradrnergiques du locus
cruleus.
TIOPATHOGNIES : FACTEURS DE VULNRABILIT
Il est classique dopposer :
L les toxicomanies psychopathologiques et les toxicomanies
socioculturelles ;
L les toxicomanies et alcoolisme primaires et les toxicomanies
et alcoolisme secondaires une psychopathologie volutive ;
L lalcoolisme dentranement, lalcoolisme nvrotique et lal-
coolisme dipsomaniaque impulsif entrecoup de priodes
dabstinence.
Dune manire plus actuelle, on dfinit des facteurs de vulnra-
bilit. Les facteurs socioculturels sont dterminants dans lexp-
rimentation et labus, les facteurs psychologiques et biologiques
dans la dpendance.
Facteurs biologiques : le pouvoir toxicomanogne des drogues
dpend de leur puissance intrinsque (hrone et crack plus puissants
que morphine et cocane), de la concentration en principe actif et
de la rapidit daction. Les facteurs gntiques contribueraient
pour 50 % aux dpendances lalcool, lhrone et la cocane.
Facteurs psychologiques : les traits de personnalit les plus frquents
sont la dpressivit, la recherche de sensations et la dsinhibition
pour les drogues illicites, lmotivit et lanxit pour lalcool ; les
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personnalits pathologiques les plus souvent rencontres sont les
personnalits antisociales et borderlines pour les toxiques illicites ;
personnalits anxieuses, dpendantes et paranoaques pour lalcool.
Toutes les psychopathologies de ladolescent peuvent voluer vers
une polydpendance, celles de ladulte vers une dpendance
lalcool ou aux mdicaments. Certaines polytoxicomanies sont
concomitantes de relations familiales pathologiques sur le mode
du rejet ou linverse dune fusionnalit affective.
Facteurs sociaux : ils renvoient laccs aux toxiques, linfluence
des pairs, la consommation de toxiques par les parents. La qualit
des relations familiales, une bonne estime de soi et une souplesse
dans les relations sociales sont des facteurs de protection.
Ladolescence est un moment de particulire vulnrabilit tant
sur le plan psychologique que sur le plan neuro-dveloppemental.
COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DES DROGUES
tats confuso-oniriques : ils sont lis aux excs, associations
de toxiques et sevrage. Le bilan organique doit liminer les
causes post-traumatiques ou infectieuses.
Troubles dlirants induits : ils surviennent brutalement, rgressent
en quelques semaines et rechutent lors de la reprise du toxique.
Des phnomnes de rmanence spontane ou flash back sont
dcrits. Les pharmacopsychoses chroniques sont de diagnostic
diffrentiel difficile avec les troubles schizophrniques.
tats dpressifs, souvent masqus par les troubles du compor-
tement, ils regroupent :
L troubles de lhumeur induits par les toxiques, contemporains de
lintoxication et spontanment rsolutifs lors de labstinence ;
L troubles dpressifs du post-sevrage (tabac et psychostimulants)
ragissant mdiocrement aux antidpresseurs ;
L tats dpressifs majeurs qui ncessitent une chimiothrapie
antidpressive dose adapte ;
L ractions dpressives survenant lors des vnements de vie
ou frustrations mal tolrs, insensibles aux antidpresseurs ;
L symptmes dpressifs associs une psychopathologie
volutive, anxieuse ou psychotique.
Troubles anxieux et troubles du sommeil : ils sont favoriss par
tous les toxiques. Le cannabis peut entraner des bouffes de
panique et une anxit de dpersonnalisation.
Syndrome amotivationnel : il associe un dficit de lactivit et
une humeur dpressive. Il est plus marqu lors des dpendances
aux psychostimulants et au cannabis.
Perturbations cognitives : elles sont concomitantes des prises dalcool,
benzodiazpines ou cannabis, secondaires larrt de psycho-
stimulants. Des dmences sont dcrites pour lalcool et les solvants.
COMORBIDITS PSYCHIATRIQUES
Les toxiques aggravent les psychopathologies volutives :
intensification de la symptomatologie, ruptures thrapeutiques,
rechutes et hospitalisations, tentatives de suicide, dsocialisation.
Les comorbidits, actuelles ou sur la vie entire, sont frquentes :
L 50 % des schizophrnes pour lalcool, 25 % le cannabis, 90 %
le tabac ;
L 40 % des anxieux, en particulier phobiques sociaux, pour
lalcool ou le cannabis ;
L 5 10 % des polytoxicomanes ont un trouble schizophrnique,
60 % un trouble de lhumeur ;
L 1 alcoolique sur 4 a un trouble de lhumeur ;
L les toxiques, en particulier lalcool et le cannabis, facilitent les
passages lacte, tentatives de suicide et abus sexuels.
SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES
ET LEURS SPCIFICITS
ALCOOL
Lintoxication aigu entrane livresse alcoolique avec excita-
tion psychomotrice, labilit de lhumeur, incoordination motrice
et dysarthrie, sensations vertigineuses, perturbations cogni-
tives. Les troubles du jugement et la dsinhibition favorisent
les passages lacte criminels ou sexuels. Elle apparat ds une
alcoolmie 1,5 g/L, le coma alcoolique, hypotonique et hypo-
thermique, 3 g/L. Les ivresses pathologiques sont excito-
motrices (avec accs paroxystique de fureur), dlirantes et
hallucinatoires ou anxiodpressives (avec risque de suicide).
Lalcoolmie baisse de 0,1 0,15 mg/h. Les femmes sont plus
vulnrables. Les effets sont majors par des associations de
toxiques ou de sdatifs.
Le syndrome de sevrage associe typiquement insomnie,
sueurs, tremblements, cauchemars et, en cas dintoxication plus
marque, une hallucinose isole voire un delirium tremens.
Les complications somatiques peuvent toucher tous les appareils
avec des impacts hpatodigestifs et neuropsychiatriques parti-
culiers (syndrome de Korsakoff).
CANNABIS
Le principe actif du cannabis est le delta 9 ttahydro-cannabinol
(THC) : la teneur des cigarettes de haschich varie de 6 20 %. Les
concentrations sanguines sont maximales en 7 10 min et per-
sistent 3 24 h. Llimination est urinaire.
Livresse cannabique associe une euphorie et des modifications
sensorielles. dose plus leve apparaissent des illusions et hallu-
cinations. Les perturbations cognitives sont constantes (spatio-
temporalit, mmoire court terme, excution de tches multiples
simultanes). La coordination motrice est galement perturbe.
Les signes somatiques gnraux sont mineurs : hyperhmie conjonc-
tivale et mydriase, scheresse buccale, hyper-orexie, irritation
bronchique. Il ny a pas de risque ltal en cas de surdosage.
La dpendance au cannabis touche 10 15 % des consom-
mateurs. Ce risque est 2 fois plus lev chez ladolescent. Elle est
spontanment rsolutive dans 2 tiers des cas entre 25 et 30 ans.
La dpendance physique est modre avec une tolrance des
doses de plus en plus leves. Les symptmes de sevrage sont
masqus par une limination lente. Le passage aux autres toxico-
manies concerne les sujets les plus vulnrables. Les tats de
dmotivation et de dpersonnalisation sont les principales com-
plications psychiatriques. Le cannabis semble avoir un rle tio-
logique dans certains troubles schizophrniques. Les risques de
cancers du poumon sont suprieurs ceux du tabac.
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OPIACS
Les opiacs naturels et semi-synthtiques, morphine,
codine et hrone sont issus de lopium. Les mdicaments tels les
morphines retard, la buprnorphine et ceux contenant de lopium
et de la codine sont objets dabus. Les opiacs les plus toxico-
manognes sopposent aux opiacs des traitements de substitution
par leur courte demi-vie. Ils sont absorbs par voie intraveineuse
ou nasale, parfois respiratoire.
Ils entranent une euphorie, un sentiment de plaisir physique
et psychique suivi dune rverie calme. Des nauses et des
vomissements ne sont pas rares surtout lors des premires prises.
Les effets somatiques sont : bradycardie, hypotension, myosis,
constipation, scheresse buccale, analgsie. faible dose, ils
sont dsinhibiteurs et favorisent lactivit.
La dpendance lhrone est tyrannique. Dinstallation rapide,
elle est associe une dpendance physique svre. La brutalit
et la rapidit de son effet, sur une deux heures, contraignent
lhronomane des injections pluriquotidiennes qui rythment
sa journe.
Les complications des toxicomanies opiaces sont graves :
L les surdosages avec troubles de la conscience, dpression
respiratoire, pleur, sueurs, myosis svre, parfois crise
convulsive et dcs ; cet accident est favoris par les associa-
tions de toxiques ou la perte de tolrance secondaire un
sevrage ;
L le syndrome de sevrage apparat quatre douze heures
aprs la dernire prise, trente-six heures pour la mthadone.
Il associe anxit, insomnie, irritabilit, douleurs abdominales,
douleurs dorso-lombaires, rhinorrhe, diarrhe ; il rgresse
en 5 10 jours ;
L les complications virales (VIH, hpatite C [HCV], et hpatite B
[HBV]) sont lies aux pratiques dchange de seringues ;
L les infections locorgionales sont les abcs aux points din-
jection, les bactrimies avec risque de septicmie, dendo-
cardite, dencphalite, dabcs crbral ;
L les affections bucco-dentaires sont frquentes, les maladies
sexuellement transmissibles courantes malgr la baisse de la
libido et limpuissance ;
L les complications materno-ftales sont les avortements
spontans, les accouchements prmaturs, lhypotrophie du
nouveau-n, le risque de transmission du VIH et un syndrome
de sevrage du nouveau-n.
COCANE
La cocane est lalcalode du coca. Le chlorhydrate de cocane
est une poudre blanche hydrosoluble, prise par voie nasale ou
intraveineuse, parfois en association de lhrone. Le sulfate de
cocane, crack ou caillou, est fum avec une action aussi rapide
quen intraveineux.
La cocane provoque un tat dexcitation psychique. Sur le
plan somatique elle entrane tachycardie, hypertension art-
rielle, mydriase, sueurs. Leffet dure dune demi-heure une
heure et demie selon la voie dadministration et est suivi dune
adynamie anxieuse, la descente .
MATURATION
ET VULNRABILIT
Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage
Les complications de la cocane sont :
L cardiovasculaires : infarctus du myocarde, crises hypertensives,
troubles du rythme cardiaque et ncrose de la cloison nasale
lorsque la drogue est prise ;
L neurologiques : cphales, hmorragies crbro-mninges et
accidents ischmiques transitoires, convulsions, hyperthermie ;
L fto-maternelles : accouchements prmaturs, malformations
cardio-vasculaires, hypotrophie, hyperexcitabilit et hyper-
activit du nourrisson ;
L psychiatriques : bouffes dlirantes aigus, crises dangoisse,
troubles de lhumeur et troubles dlirants interprtatifs.
AUTRES DROGUES
Ecstasy : cest une mthylamphtamine facilitant les rapports
sociaux et dsinhibitrice sexuelle. forte dose, elle entrane illu-
sions et hallucinations. Les complications sont celles des
psychostimulants avec risques spcifiques neurotoxiques et
dhyperthermie maligne.
Autres hallucinognes : le LSD ou acide lysergique, la mescaline
(lalcalode dun cactus mexicain), la psylocibine (lalcalode des
champignons psylocibes), le datura sont des hallucinognes
puissants. Leur consommation est occasionnelle et nengendre
pas de dpendance. Les effets durent quelques heures 2 jours.
Les complications sont les passages lacte graves lis au vcu
hallucinatoire (dfenestration), les dcompensations dlirantes
et les rmanences spontanes.
Amphtamines : ce sont des psychostimulants purs. Les anorexi-
gnes sont habituellement des drivs amphtaminiques. Cette
consommation touche des populations spcifiques : polytoxico-
manes, anorexiques, tudiants, sportifs ou intellectuels. La prise
damphtamine entrane : excitation intellectuelle, augmentation
de la vigilance, diminution de la sensation de fatigue, stimulation
des capacits intellectuelles, rduction du sommeil et de lapptit,
anxit puis profond abattement. Les dpressions de sevrage
sont particulirement rsistantes aux traitements antidpresseurs.
Les complications somatiques sont celles de la cocane.
Benzodiazpines : les patients suivant un traitement de plus de
3 mois peuvent voluer vers une pharmacodpendance avec
syndrome de sevrage larrt. Chez les polytoxicomanes, cest
une toxicomanie de substitution. Les benzodiazpines sont
recherches pour leurs effets euphorisants. Livresse benzodia-
zpinique se caractrise par une euphorie, une subconfusion,
une incoordination motrice et verbale, des troubles de lattention
et de la mmoire. Laltration du jugement et la dsinhibition
favorisent les actes mdico-lgaux. Les effets sont majors par
lalcool. Lintoxication aigu est souvent suivie dune amnsie
post-critique. La dpendance physique est marque par un syn-
drome de sevrage : anxit, insomnie, agitation psychomotrice,
tremblements, syndrome confusionnel et crises convulsives jusqu
15 jours de larrt.
Autres mdicaments et autres toxiques : dautres composs sont
recherchs pour leurs proprits addictives. Leur usage chez
ladolescent est de pronostic pjoratif.
L les antiparkinsoniens aux effets psychodysleptiques ;
L les antihistaminiques et antinauseux ;
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L les anesthsiques, le -hydroxybutyrate, la ketamine, la phency-
clidine, qui entrent dans le cadre des toxicomanies nouvelles, avec
parfois un usage criminel (abus sexuel et soumission chimique) ;
L les designer drugs ou produits drivs de synthse ;
L les solvants et les colles.
RPONSES SANITAIRES ET SOCIALES
Les prises en charge sont au long cours, mailles de rechutes,
sous-tendues dune motivation fluctuante.
DPISTAGE
Le dpistage dune dpendance doit tre systmatique dans
certaines circonstances : ivresse, violences en particulier sexuel-
les, troubles du comportement et tentatives de suicide, maladie
psychiatrique et complications somatiques. Le diagnostic de
dpendance est clinique, essentiellement par interrogatoire. Les
stigmates physiques les plus ordinaires sont laltration de ltat
gnral, les marques dinjection, ltat dentaire et les signes
somatiques dalcoolisme chronique.
Le niveau de dpendance lalcool peut tre valu par le
questionnaire DETA (besoin de Diminuer, Entourage, impression
de boire Trop, besoindAlcool le matin). Les stigmates biologiques,
-GT et anmie macrocytaire sont utiles. Le dosage de lalcoolmie
permet une quantification des dernires prises, les recherches de
drogues illicites dans les urines signent une prise rcente. Les opiacs
semi-synthtiques, la cocane et les amphtamines persistent
dans les urines 3 j, la mthadone 7 j, le cannabis 8 j en cas de prise
isole, 1 mois en cas de prises rgulires.
TRAITEMENTS MDICAMENTEUX
La stratgie du sevrage soppose celle du traitement de sub-
stitution. La premire prne labstinence, la seconde lutilisation
dagoniste en vue dune dsintoxication progressive.
1. Sevrage et post-sevrage
Alcool : le sevrage dalcool demande tranquillisants, vitamines
B injectables et hyperhydratation pendant une semaine ; le post-
sevrage lacamprosate et la naltexone, qui rduisent lapptence
alcoolique ou le disulfirame aux effets aversifs.
Opiacs : le sevrage dopiacs en hospitalisation permet lutili-
sation d-adrnergiques, clonidine ou guanfacine et de tran-
quillisants benzodiazpiniques ou neuroleptiques pendant
1 semaine. En ambulatoire, le traitement associe des antalgiques
type Viscralgine forte et des neuroleptiques sdatifs ; les
-adrnergiques et les opiacs sont contre-indiqus, les benzo-
diazpines viter. En post-sevrage, la naltrexone, un anti-
morphinique longue demi-vie, bloque les effets des opiacs et
permet le maintien de labstinence.
Autres drogues : le sevrage de psychostimulants et de cannabis
relve dun traitement symptomatique. Les antidpresseurs
srotoninergiques sembleraient rduire lapptence la cocane.
Le sevrage des benzodiazpines se fait par une diminution pro-
gressive avec utilisation des composs demi-vie longue.
2. Traitements de substitution
Substitution aux opiacs : les traitements de substitution agissent
sur la pharmaco-dpendance opiace dans ses aspects les plus
biologiques. Ils permettent dinclure lhronomane dans un
cadre de soins avec suivi psychologique et social. Dlivrance
sous contrle, contrles urinaires et suivi mdico-psychologique
sont les facteurs de succs de ces cures. Leur prescription est
rglemente. Les doses efficaces sont ltales chez le sujet
vierge de toxiques. Elles sont atteintes par paliers progressifs. La
dose initiale de mthadone est de 20 ou 30 mg, avec une aug-
mentation de 10 mg/j jusqu 60 100 mg/j. La dose initiale de
buprnorphine est de 2 4 mg, progressivement stabilise
entre 6 et 16 mg/j (v. Pour Approfondir).
Autres traitements : le surdosage opiac est trait par
naloxone, un antimorphinique daction rapide, avec le risque de
dclencher un syndrome de sevrage aigu et surtout une reprise
du coma dans les 2 h. Le surdosage benzodiazpinique se traite
par flumaznil.
Les thymorgulateurs et certains neuroleptiques ont des effets
agressolytiques utiles.
Le traitement des comorbidits psychiatriques est essentiel
au maintien de labstinence.
3. Suivi psychologique et social
Lattitude gnrale est une coute attentive et empathique, ni
moralisatrice ni culpabilisatrice.
Lattitude face au toxique doit tre claire.
Le suivi psychologique permet une indispensable volution qui
facilitera labandon de lhabitus toxique.
Les psychothrapies dinspiration analytique sintressent la
structuration de laffectivit globalement organise sur le mode dune
toute-puissance avec opposition aux instances de la ralit. Elles
sont difficiles mette en uvre et ncessitent un assouplissement
du cadre de soin.
Les psychothrapies cognitivo-comportementales sintressent
aux penses et aux stimuli positifs de plaisir, et ngatifs qui
entretiennent les prises de toxiques. Elles favorisent la motivation
puis le maintien de labstinence. Elles sont individuelles ou de
groupe.
Les prises en charge institutionnelles sont inhrentes aux
consultations spcialises hospitalires, aux centres de consultations
ambulatoires dalcoologie (CCAA) ou aux centres de soins spcialiss
en toxicomanie (CSST). Les sujets polydpendants voluent dans
un espace thrapeutique structurant.
Les psychothrapies familiales concernent particulirement
le cas des adolescents ; les entretiens avec lentourage familier
ou conjugal sont ncessaires.
Les groupes de patients ex-consommateurs permettent un
tayage fort et aident au maintien de labstinence.
Le suivi socio-ducatif permet :
L laccs aux droits sociaux (couverture mdicale universelle,
allocation logement, allocation adulte handicap) ;
L laccs aux hpitaux de jour, foyers de post-cure, appartements
thrapeutiques, nuites dhtel en vue dun logement social ;
L une rinsertion professionnelle, terme dune volution positive.
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MATURATION
ET VULNRABILIT
POINTS FORTS
> Alcool-tabac : 1
re
cause de mortalit en France
(60 000 dcs par an pour le tabac, 50 000 pour lalcool).
> Cannabis : 30 % des adolescents en ont consomm
plus de 10 fois dans lanne, 16 % plus de 10 fois
dans le mois. Les prises de cannabis sont fortement
corrles lalcool et sont un indicateur de difficults
psychologiques et sociales.
> 150 000 hronomanes en France, dont 10 25 %
sropositifs pour le VIH et 70 % sropositifs lHCV.
> Le dpistage doit tre ralis lors de toute dcompensation
psychiatrique ou passage lacte auto- ou htro-agressif.
> La prescription dopiacs chez lhronomane
est contre-indique dans le sevrage opiac,
celle de benzodiazpines doit tre prudente.
> La mthadone aux doses thrapeutiques est ltale
chez le sujet non dpendant.
> La mthadone ne peut tre prescrite en mdecine de ville
que par des mdecins habilits pour un patient donn.
La buprnorphine peut tre prescrite par tout praticien
avec ncessit dun suivi mdico-psychologique.
> Lhospitalisation en urgence ne se justifie
que pour les urgences psychiatriques et somatiques,
non pour le sevrage.
> Les troubles dpressifs induits par les toxiques
se traitent par labstinence et non par antidpresseurs.
retenir
HOSPITALISATION ET URGENCE
Une demande dhospitalisation doit toujours tre examine.
Lhospitalisation en urgence se justifie lors des complications
mdicales ou psychiatriques. Les demandes pour motif familial
ou social sont habituellement rcuses ou de courte dure avec
rechutes frquentes la sortie.
Lhospitalisation de sevrage est prpare, les objectifs et les
modalits prcises : absence de permission et visite, respect du
rglement intrieur, absence de prise de toxique ou de traitement
autre que prescrit. Une post-cure de quelques semaines peut
tre organise.
ASPECTS LGISLATIFS
La lgislation distingue les drogues illicites dont lusage, mme
priv, est sanctionn, des substances lgales (alcool, mdicaments),
dont le msusage est sanctionn (ivresse publique, alcool au volant
ou en milieu professionnel, vente aux mineurs). La conduite
automobile avec une alcoolmie au-del de 0,5 g/L est une
contravention et un dlit correctionnel au-del de 0,80 g.
La loi de 1954 sur les alcooliques dangereux qui permet leur
internement en milieu psychiatrique nest plus applique. La loi
du 31 dcembre 1970 dfinit linjonction thrapeutique avec le
classement par le procureur des infractions lies aux toxiques.
La loi du 30 juin 1990 sur les hospitalisations psychiatriques
et celle sur les incapables majeurs, bien que non spcifiques des
addictions, sont utiles.
PRVENTION ET POLITIQUE DE RDUCTION
DES RISQUES
La prvention primaire est la prvention de lusage par une
information sur les effets et mfaits des substances psycho-actives,
travers une politique dducation la sant.
La prvention secondaire renvoie aux facteurs de vulnrabilit
des sujets risque par une politique ducative de proximit, le
dpistage et la prise en charge prcoce des enfants, adolescents
et familles exposs.
La prvention tertiaire ou politique de rduction des risques
permet de lutter contre les complications mdicales et les
consquences sociales avec la politique de substitution bas
seuil, laccs libre et lchange de seringues, le soutien aux asso-
ciations dusagers de drogues.
DOPAGES ET CONDUITES DOPANTES
ASPECTS RGLEMENTAIRES
Le Comit international olympique (CIO) a dfini le dopage
comme lusage dartifices susceptibles damliorer les performances.
Cette dfinition ne sapplique quaux sportifs en comptition et
une liste limite de produits. LAgence Mondiale Antidopage (AMA)
a t cre en 1999 pour tenter dharmoniser les rglements
nationaux. La France est le premier pays avoir lgifr. La loi
du 23 mars 1999 dispose dun volet rpressif qui sanctionne les
sportifs convaincus de dopage et leurs pourvoyeurs, et dun
volet prventif qui instaure un suivi mdical longitudinal des
sportifs de haut niveau. En cas de dcouverte de signes de
dopage, elle impose des soins anonymes auprs dantennes
mdicales de lutte contre le dopage.
PIDMIOLOGIE
Les enqutes de prvalence montrent que les sportifs de
haut niveau sont plus concerns (17,5 %) que les comptiteurs
dautres niveaux (10 %) et les sportifs de loisir (5 %).
Lors des contrles chez les comptiteurs, 5 % des prlvements
montrent des substances interdites : cannabinodes, salbutamol,
corticodes stimulants et anabolisants, anesthsiques locaux,
narcotiques, diurtiques et -bloquants.
SIGNES DAPPEL
Sur le plan clinique, il nexiste pas de critre formel. La sympto-
matologie est variable selon les individus, les produits consomms,
le moment de lexamen, le mode de consommation (unique ou
rpt, consommation simple ou poly-consommation). Les
signes dappel sont :
L augmentation de la masse ou de la puissance musculaire
pour lhormone de croissance ou de strodes anabolisants ;
L bradycardie et augmentation anormale des capacits de
transport en oxygne pour rythropotine ;
1 606
ref_olie_p1601 21/09/04 15:32 Page 1606
1 607
A / VRAI OU FAUX ?
forte dose, le cannabis est hallucinogne.
Lalcoolo-dpendance touche 1,5 % des Franais.
Le diagnostic de dpendance une substance
psycho-active ncessite le critre syndrome
de sevrage.
Le neuromdiateur du systme
de rcompense activ par les substances
psycho-actives est la srotonine.
B / VRAI OU FAUX ?
Selon les critres actuels, la rmission
est dite prcoce aprs 1 mois jusqu 6 mois
dabstinence, prolonge au-del.
La consommation rpte de cannabis
est dfinie par plus de 10 prises dans lanne
prcdant lenqute, la consommation rgulire
par plus de 10 prises dans le mois.
Les antidpresseurs sont indiqus
pour le traitement des dpressions induites
par lalcool.
Les complications de la cocane
sont cardiovasculaires, psychiatriques
et fto-maternelles.
C / QCM
Parmi ces propositions concernant la prescription
et la dispensation des traitements de substitution,
lesquelles sont exactes ?
La mthadone peut tre prescrite
par tout mdecin de ville.
La mthadone peut tre prescrite
par tous les mdecins dtablissement de sant,
public ou priv,
en hospitalisation et en consultation.
La morphine retard et la codine
sont autorises en traitement
de substitution des toxicomanies opiaces.
Le sevrage de substance psycho-active
est une indication dhospitalisation en urgence.
Lusage du cannabis est autoris titre priv,
chez soi.
Lalcoolmie maximale autorise pour la conduite
automobile est de 0,49 g/L.
6
5
4
3
2
1
4
3
2
1
4
3
2
1
M I N I T E S T D E L E C T U R E
R p o n s e s : A : V , F , F , F / B : F , V , F , V / C : 2 , 6 .
L facteurs de personnalit : recherche de sensations, exigence
de performance, personnalits pathologiques et psychopatho-
logies volutives, plaintes psychosomatiques ;
L certains sports : haltrophilie, musculation, football amricain
L sexe masculin et ge entre 25 et 30 ans.
COMPLICATIONS
Les complications somatiques sont spcifiques des produits
et de la dure dexposition. Les complications psychiatriques
sont les troubles du comportement, les dpressions, les dcom-
pensations psychotiques. Les effets long terme des associations
de produits sont mal connus. titre indicatif, la longvit des
footballeurs amricains en 1993 tait de 55 ans, alors que celle
dun Amricain moyen tait de 72 ans. I
Pour approfondir
CADRE DUTILISATION DES TRAITEMENTS
DE SUBSTITUTION OPIACE
La mthadone est dispense dans les CSST pour une
dure de 1 7 jours.
Pour les patients stabiliss, un relais de prescription
peut tre assur par un mdecin de ville habilit par le
mdecin du CSST. Lordonnance est scurise. La poso-
logie, la dure du traitement et le nom du pharmacien
sont crits en toutes lettres. La prescription est pour
14 jours, la dispensation hebdomadaire. En cas de che-
vauchement dordonnance le mdecin doit le prciser.
dfaut le pharmacien ne remettra que le traitement
complmentaire.
La mthadone peut aussi tre prescrite par tout mdecin
dtablissement de sant, public ou priv, en hospitali-
sation ou consultation.
La buprnorphine peut tre prescrite par tout mdecin
sur ordonnance scurise. La posologie et la dure
du traitement sont crites en toutes lettres. La dure
maximale est de 28 jours. Il est recommand de
prciser le rythme de dispensation ainsi que le nom du
pharmacien.
DJ PARUS DANS LA REVUE
Conduites addictives. Comment les prendre en charge
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [12] : 1291-42)
Cannabis
Monographie
(Rev Prat 2004 ; 54 : paratre)
DJ PARU
Addictions et conduites dopantes pidmiologie, prvention, dpistage
Morbidit, comorbidit et complications Prise en charge, traitements
substitutifs et sevrage.
1
re
partie - Tabac. Rev Prat 2004 ; 54 (11) : 1125-32
ref_olie_p1601 21/09/04 15:32 Page 1607
1 608
A / VRAI OU FAUX ?
Les purpuras vasculaires sont
secondaires des lsions de la paroi
des vaisseaux.
Ils sigent prfrentiellement
aux membres infrieurs et labdomen.
Ils sont associs des hmorragies
muqueuses.
Le purpura de Bateman survient
le plus souvent chez un nourrisson.
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Les purpuras aigus sont souvent
secondaires une infection.
Ils sont souvent associs
une fivre et une hyperosinophilie.
Devant un purpura aigu,
une prise mdicamenteuse
est systmatiquement recherche.
Les biguanides sont une cause
classique de purpura aigu.
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les agents infectieux suivants,
le(s)quel(s) sont une cause de purpura
vasculaire infectieux :
Mningocoque.
Virus de lhpatite C.
Virus de lhpatite A.
Virus dEpstein-Barr.
Legionella.
5
4
3
2
1
QUESTION 330 (v. p. 1587)
A / VRAI OU FAUX ?
La psychiatrie est une spcialit
mdicale dont lobjet
est la pathologie mentale.
La pathologie mentale rsulte
dune atteinte psychique de causes
polymorphes.
La psychiatrie possde
des fondements scientifiques
composites et htrognes
compatibles avec la dfinition
dune science mdicale.
La psychiatrie est une combinaison
de trois disciplines autonomes :
la neurologie, la psychologie
et la sociologie.
En psychiatrie, seul le courant
neurobiologique peut prtendre
accder au niveau scientifique
de la mdecine.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
Le courant neurobiologique
qui structure la psychopathologie
prend naissance la dcouverte
de la psychopharmacologie.
Le concept de stress est utilement
envisag par les trois grands
courants qui structurent le champ
de la psychopathologie.
En psychiatrie, le courant
psychologique fondateur
de la psychopathologie ouvre
aussi bien la psychanalyse
quaux thories de linformation.
La notion de conflit structure
les trois grands domaines
de la pense psychiatrique.
Le courant social, qui fonde
lapproche des troubles mentaux,
comporte aussi bien ltude
de la dynamique des groupes,
de la structure relationnelle
et des ractions de lenvironnement.
5
4
3
2
1
C / QCM
Parmi les critres suivants, quels sont
ceux qui dfinissent soit un trouble mental,
soit un fait clinique du ressort de la psy-
chiatrie ?
Des symptmes ou comportements
cliniquement significatifs.
Des signes dalination mentale.
Comportant un sentiment
de dtresse associ.
Accompagns dune perturbation
du fonctionnement personnel.
Diffrent dune rponse
culturellement admise
un vnement de vie.
5
4
3
2
1
QUESTION 48 (v. p. 1595)
R p o n s e s : A : V , V , F , F / B : V , V , F , V / C : 1 , 2 , 4 .
R p o n s e s : A : V , F , V , F , F / B : F , F , V , F , V / C : 1 , 3 , 4 , 5 .
ref_olie_p1601 21/09/04 15:32 Page 1608
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 45
Addictions et conduites dopantes
pidmiologie, prvention, dpistage
Morbidit, comorbidit et complications
Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage
1
re
partie Tabac
iOBJECTIFSi
Diagnostiquer une conduite addictive (tabac)
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier
le suivi du patient
Dcrire les principes de la prise en charge au long cours
Expliquer les lments de prvention et de dpistage
des conduites risque pouvant amener une dpendance
vis--vis du tabac.
POINTS FORTS
> Le tabagisme est un comportement appris renforc
par une dpendance pharmacologique. Linitiation
au tabagisme a lieu, dans la majorit des cas,
lors de ladolescence. La dpendance survient
en quelques mois. Cest la raison pour laquelle la plupart
des campagnes de sensibilisation sadressent
aux adolescents pour empcher cette initiation.
> La nicotine contenue dans le tabac est une substance
addictive responsable de la dpendance.
> Les traitements du syndrome de sevrage font appel
aux substituts nicotiniques et (ou) au bupropion.
Les substituts nicotiniques, en stimulant les rcepteurs
nicotiniques crbraux, augmentent la libration
de dopamine crbrale qui active le systme
de rcompense crbrale. Le mcanisme daction
du bupropion passe par linhibition de la recapture
de la dopamine et de la noradrnaline crbrale.
> Le traitement pharmacologique est surtout utile
durant les 2 premiers mois du sevrage pour attnuer
les symptmes de manque. Les rechutes ultrieures
ne sont plus imputables la dpendance
pharmacologique mais attribues diffrents facteurs
(perte de motivation, troubles de lhumeur, prise de poids).
> La rduction de consommation est une alternative
rserve aux checs du sevrage total, qui consiste rduire
la consommation de cigarettes de 50 % et compenser
par un apport nicotinique oral ou transdermique.
comprendre
P
r
Franois Lebargy
Service de pneumologie, Hpital Maison-Blanche, 51092 Reims Cedex
flebargy@chu-reims.fr
1 225
P
armi les 4 000 substances contenues dans la feuille de
tabac, la nicotine est responsable de la dpendance phar-
macologique au tabac. Comme toutes les substances
addictives, la nicotine possde des proprits psycho-actives,
dclenche un comportement dauto-administration chez lanimal,
et corrige le syndrome de manque apparaissant lors du sevrage
tabagique. Elle stimule les voies neuronales dopaminergiques
mso-limbiques et mso-corticales participant au systme de
rcompense crbrale.
Les taux de rechute aprs sevrage sont similaires ceux
enregistrs pour lalcool et lhrone (de lordre de 80 % 1 an),
et confrent au tabac le statut de drogue dure .
La prvalence du tabagisme dans le monde est en constante
augmentation, en particulier dans les pays en voie de dvelop-
pement. Selon les estimations de lOrganisation mondiale de la
sant (OMS), on comptait plus dun milliard de fumeurs en 2000.
Bien que la prvalence du tabagisme diminue lentement dans
les pays industrialiss, la population fminine et la tranche dge
18 35 ans sont particulirement touches, faisant craindre une
surmortalit par cancer dans les 20 prochaines annes.
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1 226
PIDMIOLOGIE
CONSOMMATION DE TABAC EN FRANCE
1. volution de la consommation depuis 1950
Aprs laugmentation rapide et massive enregistre entre
1950 et 1974, la consommation de tabac sest stabilise autour
dun chiffre de prvalence de 40 %. partir de 1992, une
dcroissance lente denviron 1 % par an sest amorce lors de
lentre en vigueur de la loi Evin.
Selon les chiffres de ventes publis par les industriels, les
cigarettes correspondent 90 % des produits vendus au 1
er
rang
desquels figurent les cigarettes blondes avec filtres. Toutefois,
les ventes du tabac rouler ont plus que doubl depuis 1991
paralllement aux augmentations du cot du tabac. Les ventes
de cigarillos ont augment de plus de 25 % depuis 1993.
2. Consommation actuelle dans la population
gnrale
Selon le Baromtre sant 2000 (fig. 1), 34 % des personnes de
12 75 ans dclarent fumer ne serait-ce quoccasionnellement. Les
hommes sont plus nombreux que les femmes (37 % contre 31 %).
Le taux de fumeurs rguliers (dfinis par une consommation
dau moins 1 cigarette par jour) est de 29 % (32 % chez les hommes
et 26 % chez les femmes).
3. Analyse du tabagisme par tranche dge
Vingt-quatre pour cent des adolescents (12 17 ans) dclarent
fumer occasionnellement ou rgulirement. Le tabagisme est
plus frquent chez les filles (27 %) que chez les garons (21 %)
jusqu 17 ans, mais 18 ans les comportements se rejoignent,
et au-del de 20 ans, les femmes sont moins nombreuses. Dans
cette tranche dge, 17,5 % des individus fument au moins 1 ciga-
rette par jour (cig/j).
MATURATION
ET VULNRABILIT
0 %
20 %
40 %
60 %
39,3
31,5
47,4
48,6
50,7
42,8
51,9
43,0
46,0
38,0
33,2
24,8 25,4
18,5
16,4
7,8
12-17 18-20 21-25 26-34 35-44 45-54 55-64 65-74
ge (annes)
Hommes
Femmes
Prvalence du tabagisme (rgulier et occasionnel)
par tranche dge et selon le sexe.
(Ralis partir de donnes du Baromtre sant 2000 publies
par le CFES)
Figure 1
Les adultes gs de plus de 18 ans comptent 35 % de fumeurs,
dont 30 % sont des fumeurs rguliers. La moiti de la population
des 18 34 ans fume rgulirement ou occasionnellement.
Le pourcentage de consommateurs de tabac diminue partir
de 35 49 ans, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.
Dans la tranche dge 18 75 ans, les hommes sont plus nom-
breux que les femmes (34, 5 % contre 27 %).
4. Analyse des consommations moyennes
Le nombre moyen de cigarettes quotidiennes augmente avec
lge. Entre 12 et 17 ans, les garons consomment 8,5 cig/j
contre 5,8 chez les filles. La consommation est maximale dans la
tranche dge 45 54 ans avec 18,8 cig/j pour les hommes et
15,5 pour les femmes. Le niveau de consommation est galement
li lanciennet du tabagisme. Il est de 10,6 cig/j chez les
personnes qui fument depuis moins de 10 ans, et de 14,8 cig/j
chez les fumeurs plus anciens.
5. Particularit du tabagisme fminin
La diminution rcente du tabagisme ne parat pas toucher la
tranche dge des femmes en ge de procrer (18 35 ans). En
effet, dans cette classe dge, le pourcentage de fumeuses
atteint 50 %, dont 35 % de fumeuses rgulires ; 40 % des
fumeuses cessent de fumer pendant leur grossesse. Cependant,
la prvalence du tabagisme au 3
e
trimestre de la grossesse reste
leve (environ 20 %) ; 70 % des femmes qui ont arrt pendant
la grossesse reprennent dans les 3 mois qui suivent laccouchement.
CONSOMMATION DE TABAC DANS LE MONDE
Au cours des dernires dcennies, la prvalence mondiale du
tabagisme a augment de 3,4 % par an avec des disparits impor-
tantes selon les pays. La mortalit lie au tabagisme est en aug-
mentation constante, estime en 2001 4 millions de dcs par an.
Aux tats-Unis, la prvalence du tabagisme a diminu de 45
24 % durant les trois dernires dcennies. Il nexiste pas de dif-
frence de prvalence entre les ethnies, mais la dcroissance du
tabagisme a t plus forte chez les Noirs. Au Royaume-Uni et dans
les pays dEurope du nord, lvolution globale est comparable
celle observe aux tats-Unis.
Dans les pays dEurope centrale, dEurope de lest, et en Chine
la prvalence du tabagisme atteint des taux de 50 60 % dans
la population masculine adulte. titre dexemple, le nombre de
fumeurs en Chine est estim 300 millions.
MORBIDITS, COMORBIDITS,
COMPLICATIONS
Les principales causes de dcs attribuables au tabac sont
les cancers des bronches et des voies arodigestives suprieures
(VADS), les maladies cardiovasculaires et les maladies respiratoires
chroniques. Les effets observs aujourdhui sont les consquences
du tabagisme des annes 1950-1970. Il est donc possible dtablir
les prvisions de morbidit et de mortalit partir des chiffres
du tabagisme actuel.
1 227
MORTALIT LIE AU TABAC
Selon lOMS, le tabac est responsable de prs de 4 millions de
dcs par an dans le monde (6 % de la mortalit globale), dont plus
de 500 000 dcs fminins. La moiti de ces dcs concernent
les pays industrialiss.
En France, le nombre de dcs attribuables au tabac est
estim 60 000/an (10 % de la mortalit globale). La moiti de ces
dcs sont dus aux cancers, lautre moiti aux maladies cardio-
vasculaires et respiratoires. Les hommes paient un plus lourd
tribut au tabagisme que les femmes (55 000 dcs masculins
contre 5 000 dcs fminins ), ce qui sexplique par le caractre
plus rcent du tabagisme fminin.
Les projections 2010-2020 font tat de 10 millions de dcs
annuels dans le monde, dont 30 % dans les pays industrialiss
et 70 % dans les pays en dveloppement.
En France, le nombre de dcs sera de 165 000 par an en
2025, soit un doublement des dcs masculins (110 000) et un
dcuplement des dcs fminins (55 000) expliqu par la forte
progression actuelle du tabagisme chez les femmes.
CANCERS
1. Cancers bronchiques
Le tabac est responsable de la presque totalit des cancers
bronchiques. On value 1,2 million le nombre de cancers bron-
chiques par an dans le monde, ce qui en fait la premire cause de
mortalit par cancer. Le nombre de cancers bronchiques chez la
femme est de 337 000 par an, soit prs du quart des cancers
broncho-pulmonaires. En France, le nombre de dcs par cancer
bronchique est de 24 000 par an, dont 3 000 parmi les femmes.
Le risque de cancer est proportionnel la consommation
cumule : il est 3 fois plus lev chez un fumeur dau moins
25 cig/j que chez ceux qui fument de moins de 14 cig/j. La dure
dexposition est un paramtre influenant considrablement le
risque : consommation gale, le risque est multipli par 20
lorsque la dure du tabagisme double. Enfin, le risque est dautant
plus lev que lge de dbut du tabagisme est prcoce.
En cas dexposition simultane dautres carcinognes, les
risques se multiplient. Si le risque relatif de cancer bronchique est
valu 1 chez un sujet non fumeur et non expos, il est multipli
par 10 chez le fumeur non expos, et par 50 chez le fumeur
expos lamiante.
La mortalit par cancer du poumon commence diminuer
chez lhomme, mais elle est en augmentation chez la femme et
devrait tre multiplie par 10 en 2025.
2. Cancers des VADS
Les cancers des VADS regroupent les cancers de la cavit
buccale et du pharynx, du larynx, et de lsophage. En France,
leur nombre est estim 15 000 par an. La fraction des cancers
de la bouche et du larynx attribuable au tabac est de 80 %, alors
que celle des cancers de lsophage nest que de 50 %.
Le tabac et lalcool sont les 2 principaux facteurs de risque qui
agissent de faon synergique. Le risque est proportionnel la
consommation : le risque de cancer de lsophage est 150 fois
plus lev chez les fumeurs de plus de 30 cig/j consommant
plus de 120 g dalcool par jour que chez les fumeurs de moins de
10 cig/j consommant moins de 40 g dalcool par jour.
3. Autres cancers
Le tabac augmente plus modestement le risque relatif de
cancer de divers organes : cancers de vessie dont 30 % sont
attribuables au tabagisme, cancer du pancras, et cancer du col
de lutrus.
MALADIES RESPIRATOIRES
En termes de sant publique, la bronchopneumopathie
chronique constitue la principale complication respiratoire du
tabagisme. En France, on estime 2 500 000 le nombre de
sujets atteints de bronchopneumopathie chronique (cest--dire
se plaignant dune toux et dune expectoration chronique dfinis-
sant la bronchite chronique). Dans 90 % des cas, le tabagisme
est la cause de la bronchite chronique. Un tiers environ de cette
population prsente un syndrome obstructif caractris par une
limitation des dbits ariens bronchiques (bronchopneumo-
pathie chronique obstructive [BPCO]) ; 20 % des patients
obstructifs, soit environ 200 000 personnes, sont hypoxmiques,
rpondant la dfinition de linsuffisance respiratoire chronique
obstructive.
Les bronchopneumapathies chroniques sont la 3
e
cause
darrt de travail dans les pays industrialiss, et sont lorigine de
15 % des hospitalisations. Actuellement, le taux brut de dcs
par BPCO est estim 26 pour 100 000 habitants. En 2020, il
devrait doubler, lamenant au 3
e
rang des dcs par maladie.
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
Le tabac est un facteur de risque dathrosclrose lorigine
daccidents docclusion vasculaire. On estime le nombre de dcs
par maladie cardiovasculaire 110 000 par an, dont 15 000 sont
attribuables au tabac. Chez les hommes de moins de 65 ans,
prs de la moiti des dcs par cardiopathies ischmiques sont
attribuables au tabac. Le risque relatif de dcs par maladie cardio-
vasculaire est dpendant de la dose cumule : il est multipli par
2,4 pour une consommation cumule de 10 paquets-annes, et
multipli par 8,5 pour une consommation de 80 paquets-annes.
La relation entre le tabac et lartriopathie des membres inf-
rieurs est beaucoup plus nette que pour les localisations coronaires
et crbrales de lathrosclrose. Ainsi, le risque dartriopathie
chez fumeur de plus de 15 cig/j est 9 fois suprieur celui du
non-fumeur. Lvolution de la maladie est influence de faon
nfaste par la poursuite du tabagisme : les douleurs de dcubitus
sont 3 fois plus frquentes en cas de tabagisme persistant. Le
risque docclusion des pontages artriels est galement multipli
par 3 chez le fumeur. linverse, larrt du tabac rduit de plus
de 30 % les indications chirurgicales et divise par 4 la mortalit
10 ans.
La consommation de tabac multiplie par 3 5 le risque din-
farctus du myocarde et de mort subite. Il existe une relation entre
le niveau de risque et la quantit de tabac fume. En revanche, le
1 228
lien entre le tabagisme et le risque dangine de poitrine est
moins net. Le tabac intervient en synergie avec dautres facteurs
de risque, tels que la sdentarit, lhypertension artrielle, lhy-
percholestrolmie et le diabte.
DPISTAGE ET PRVENTION
Le dpistage et la prvention du tabagisme reposent sur des
mesures collectives et individuelles qui doivent tre coordonnes.
LCHELON COLLECTIF
1. Campagnes dinformation grand public
Lefficacit des campagnes dinformation sur les mfaits du
tabac ralises depuis les 20 dernires annes (journaux, tlvision)
est difficile valuer. Certaines tudes amricaines rcentes
semblent montrer que seuls les messages stigmatisant la mani-
pulation des consommateurs par lindustrie du tabac et ceux
portant sur les risques du tabagisme passif pouvaient influencer
le comportement des adolescents.
2. Mesures lgislatives
La premire loi relative la lutte contre le tabagisme date
de 1976. La loi Veil (loi 76-616 du 9 juillet 1976) avait pour objet
dinterdire la publicit en faveur du tabac et des produits du
tabac. Elle a t renforce par la loi Evin (loi 91-32 du 10 jan-
vier 1991) obligeant rduire la publicit dans la presse crite,
assortir toute publicit dun message sanitaire fumer nuit gra-
vement la sant , et interdire la consommation du tabac
dans les lieux usage collectif. Lajout dun volet rpressif sous
forme de confiscation des supports publicitaires et de paiement
damendes pour les contrevenants est prvu par la loi, mais pro-
bablement sous-utilis. Depuis lapplication de ces lois, une dimi-
nution du tabagisme de 13 % a t enregistre, mais il est impossible
daffirmer que cette rduction est due uniquement aux mesures
lgislatives, puisque dautres actions ont t engages simulta-
nment (campagne dinformation, augmentation des prix).
3. Restriction de laccs au tabac
Leffet de la hausse du prix de vente du tabac sur la consom-
mation reste dvaluation difficile, mais elle contribue probablement,
si elle est suffisamment importante, rduire la consommation
des enfants et des adolescents. De mme, certains pays propo-
sent dinterdire la vente de tabac aux mineurs, mais les modalits
pour faire respecter linterdiction sont difficiles mettreen uvre.
Le dveloppement de consultation daide larrt du tabac, la
formation des mdecins gnralistes, le dlistage (dlivrance
sans ordonnance) des produits de substitution constituent
autant de mesures visant lutter contre le tabagisme.
LCHELON INDIVIDUEL
Le dpistage passe par le recensement des fumeurs. Quel
que soit le motif de consultation, le statut tabagique du patient
doit tre inscrit dans le dossier mdical, au mme titre que les
signes vitaux.
MATURATION
ET VULNRABILIT
Un conseil minimal doit tre dlivr chaque fumeur. Il sagit
dune intervention brve, infrieure ou gale 3 minutes. Elle
consiste poser initialement 2 questions : Fumez-vous ? et
Souhaitez-vous arrter ? . En cas de rponse ngative, le
mdecin doit faire prciser les raisons du refus, expliquer claire-
ment les risques encourus par le fumeur, et insister sur laide
quil peut lui apporter. Il peut saider de brochures dinformation.
En mdecine gnrale, le pourcentage darrts obtenu grce
au conseil minimal est denviron 2 %/an, soit lquivalent de
200 000 arrts/an si chaque praticien sastreignait donner ce
conseil leurs patients (fig. 2).
PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENTS
SUBSTITUTIFS
BILAN CLINIQUE INITIAL
1. Histoire du tabagisme et son retentissement
Tout patient dsirant arrter de fumer doit faire lobjet dun
bilan initial complet. Il commence par prciser les circonstances
de la consultation (dmarche volontaire ou impose par lentou-
rage ou le mdecin), les antcdents somatiques (affections et
facteurs de risques cardiovasculaires, maladies respiratoires) et
lhistoire du tabagisme (ge de dbut, consommation moyenne,
tentatives antrieures darrt). Ltape la plus importante
consiste explorer 3 domaines principaux : la motivation, la
dpendance pharmacologique, et les associations morbides
ventuelles.
Algorithme de prise en charge dun fumeur lors
dune consultation de mdecine gnrale. ERM : entretien de
renforcement de la motivation ; TCC : thrapies cognitives et
comportementales.
Figure 2
Fumeur
Conseil minimal
Motiv Non motiv
Stratgies daide larrt
ERM
TCC
Traitement
pharmacologique
ERM
Stratgie
de rduction
+
1 229
2. valuation de la motivation pour larrt
La motivation est un facteur essentiel du pronostic. La dcision
darrt du tabagisme est le rsultat dun processus de maturation
passant par plusieurs stades successifs :
L le stade pr-intentionnel au cours duquel larrt nest pas envi-
sag ; le sujet est rfractaire aux informations et aux conseils ;
L le stade intentionnel est dfini par la prise de conscience des
risques et des effets dltres du tabagisme, mais le sujet
reste hsitant en raison des bnfices que lui procure son
tabagisme ;
L le stade de prparation est la priode pendant laquelle le
sujet envisage darrter de fumer dans un avenir proche
(quelques semaines) ;
L le stade dcisionnel aboutit trs rapidement larrt du
tabagisme.
Les tests de motivations utiliss permettent dvaluer le
stade o se trouve le fumeur, les chances de russite tant maxi-
males chez les sujets se situant au stade de la dcision.
On peut utiliser une chelle visuelle analogique ou un des
nombreux autoquestionnaires permettant dtablir un score de
motivation.
Lvaluation analytique de la motivation possde un certain
nombre davantages par rapport aux tests prcdents. Elle doit
prciser les motifs qui incitent le fumeur continuer de fumer
(plaisir, dtente, contrle du stress, apprhension des difficults
du sevrage) et les raisons darrter (sant, libert, dsir de
grossesse). Lobjectif est de faire pencher la balance vers la
dcision darrt chez les individus au stade de prparation ou
dacclrer le processus de prise de conscience chez les indivi-
dus se situant au stade intentionnel. De plus, la motivation du
fumeur est fluctuante au cours du sevrage, et lanalyse initiale
de la motivation permettra de rappeler au patient ses justifications
pour larrt.
3. La dpendance pharmacologique
Elle est value par lautoquestionnaire de Fagerstrm en
6 questions (tableau). Chaque question est assortie dun score
dont la somme permet dobtenir un index de dpendance :
dpendance faible si QF 4 ; dpendance modre si 4 < QF 6 ;
dpendance forte si QF 7. Les items portant sur le nombre de
cigarettes consommes par jour et le dlai entre le lever et la
premire cigarette sont les mieux corrls la dpendance. Ce
score permet de retenir lindication dun traitement pharmaco-
logique et dadapter les posologies initiales en fonction du degr
de dpendance.
Les tentatives antrieures darrt sont aussi de bons indicateurs
du degr de dpendance.
Le nombre dessais antrieurs et la dure dabstinence consti-
tuent des lments favorables pour la russite dun sevrage. Il est
indispensable de faire prciser les mthodes de sevrage utilises,
ainsi que leurs avantages et leurs inconvnients.
Les difficults rencontres lors de ces tentatives darrt, en
particulier lintensit du syndrome de sevrage (pulsions fumer)
sont des informations essentielles recueillir pour juger de la
dpendance et anticiper les consquences du sevrage actuel.
Questionnaire de Fagerstrm
Le score est calcul par addition des points attribus
chaque question (faible dpendance QF < 4,
dpendance moyenne 4 < QF < 7, dpendance forte QF > 7).
Tableau
4. tats anxio-dpressifs
La prvalence des tats anxio-dpressifs est plus importante
chez les fumeurs dpendants que dans la population gnrale.
De plus, le syndrome de sevrage est plus intense chez les sujets
dprims et les rechutes sont plus frquentes.
Il convient donc de rechercher systmatiquement :
L un antcdent dpressif majeur ;
L un trait dpressif actuel en saidant au besoin dautoquestion-
naires danxit et de dpression (tels que le Hospital
Anxiety-Depression scale [HAD] ou encore la forme abrge
du questionnaire de Becq).
5. Autres facteurs de mauvais pronostic
Ce sont : les addictions associes (alcool, cannabis, amphta-
mines, benzodiazpines) ; le tabagisme dans lentourage.
Dans quel dlai aprs le rveil
fumez-vous votre premire cigarette ?
< 5 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
6-30 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
31-60 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
> 60 min . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer
dans les endroits interdits ?
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Quelle cigarette trouvez-vous
la plus indispensable ?
la premire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
une autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
10 ou moins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
11 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
21 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
31 ou plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Fumez-vous de faon plus rapproche
dans la premire heure aprs le rveil ?
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Fumez-vous mme si une maladie
vous oblige rester au lit ?
oui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
non . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
1 230
MATURATION
ET VULNRABILIT
TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
1. Substituts nicotiniques
Prsentations : les dispositifs transdermiques ou timbres
(doss 21, 14, et 7 mg) dlivrent une quantit constante de
nicotine sur une priode de 16 ou 24 h. Il est recommand deles appli-
quer sur peau saine, glabre et den changer lemplacement chaque
jour. Les irritations cutanes locales et les troubles oniriques dcrits
lorsque les timbres sont laisss en place la nuit sont les principaux
effets secondaires. Les gommes (doses 2 ou 4 mg) librent, lors
de leur mastication, la nicotine qui est absorbe par la muqueuse
buccale. Lintrt des gommes par rapport aux timbres est le pic de
nicotine quelles dlivrent en moins de 30 min, ce qui permet de
contrler plus rapidement les envies imprieuses de fumer. Les
effets secondaires sont lirritation buccale et les troubles dyspep-
tiques. Les tablettes sublinguales (doses 2 mg) constituent une
alternative aux gommes dont elles partagent lefficacit. Leur
tolrance buccale est meilleure. Linhaleur est un systme ressem-
blant un fume-cigarette contenant une cartouche poreuse de
nicotine en solution. La nicotine est absorbe par la muqueuse
buccale lors des aspirations successives. Ce procd permet das-
socier la substitution nicotinique et la composante comportemen-
tale. Chaque cartouche dlivre en moyenne 1 2 mg de nicotine
soit lquivalent dune gomme 2 mg.
Indications et posologies :
L en cas de dpendance faible, la prise en charge repose sur le
soutien psychologique et les stratgies comportementales.
Les gommes ou les tablettes sublinguales peuvent tre utilises
la demande pour contrler les envies de fumer ;
L en cas de dpendance modre (4 QF < 7), la substitution
nicotinique fait appel aux timbres. La posologie initiale est de
21 mg/j chez les sujets dont la consommation est comprise entre
10 et 20 cig/j. Il ne semble pas y avoir de bnfice prolonger
le traitement au-del de 8 semaines, ni prescrire des doses
dgressives comme le prconisent les fabricants. Les gommes
doses 2 mg ou les tablettes sublinguales peuvent tre utilises
la place du timbre la posologie dune gomme lheure ;
L en cas de forte dpendance (Fagerstrm 7), lobtention
dun taux de substitution adquat (> 80 %) impose le recours
des posologies plus leves. Il est parfois ncessaire dutiliser
simultanment 2 timbres de 20 cm
2
ou des gommes doses
4 mg. Le choix entre ces 2 galniques dpend des prfrences
des patients et de leur tolrance respective. En cas de persis-
tance de pulsions fumer ou de symptmes de sevrage, il est
possible dassocier aux systmes transdermiques une substi-
tution orale (gommes 2 mg, tablettes ou inhaleur). Toutefois,
le dpassement des posologies au-del de 21 mg/j et les asso-
ciations de galniques ne sont pas mentionnes dans lautori-
sation de mise sur le march de ces produits.
Efficacit : le taux dabstinence 12 mois obtenu avec les
substituts nicotiniques est compris entre 20 et 25 %, soit 2
3 fois suprieur aux rsultats des placebos. Lefficacit des
traitements substitutifs est dautant plus marque que la
dpendance pharmacologique est forte.
La principale contre-indication est linsuffisance coronaire
instable. Les substituts nicotiniques sont autoriss chez la
femme enceinte.
2. Lhydrochloride de bupropion
Bien quappartenant la classe des antidpresseurs, le Zyban
na quune autorisation de mise sur le march (AMM) pour le
sevrage tabagique.
Il inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrnaline
crbrales, impliques dans lactivation du systme de rcom-
pense crbrale.
Les indications du bupropion sont le mmes que celles des
substituts nicotiniques : laide larrt du tabac chez les fumeurs
ayant une dpendance modre ou forte, motivs larrt.
Le choix entre ces deux classes thrapeutiques est tabli sur
la prfrence du patient souvent influence par les tentatives
antrieures, la prsence de contre-indications spcifiques,
la survenue deffets secondaires.
Lassociation du Zyban et des substituts nicotiniques peut
tre envisage demble en cas de dpendance forte ou trs
forte ou secondairement en cas de persistance de symptmes
de manque ou denvies imprieuses de fumer chez les sujets
ayant dbut un traitement par Zyban.
La posologie est de 150 mg/j pendant la premire semaine
puis de 300 mg/j partir de la deuxime semaine en 2 prises. La
date darrt du tabac doit se situer au cours de la deuxime
semaine de traitement. La dure du traitement est de 7
9 semaines.
Le bupropion rduit lintensit des symptmes de sevrage et
retarde la prise de poids pendant la dure du traitement. Le taux
dabstinence 12 mois est de 23 % (2 fois suprieur au groupe
placebo). Lassociation au timbre nicotinique permet damliorer
lgrement ces rsultats.
Linsomnie et la scheresse buccale sont les effets secondaires
les plus frquents.
Le Zyban est contre-indiqu en cas dpilepsie ou de facteurs
de risque dpilepsie (traumatisme, tumeur crbrale, alcoo-
lisme), en cas de troubles psychiatriques bipolaires ainsi que
chez les femmes enceintes ou allaitant.
Il est enfin conseill dviter la prescription concomitante de
mdicaments interfrant avec le cytochrome P450 en raison
dun risque de surdosage (neuroleptiques, antidpresseurs imi-
praminiques ou inhibiteurs slectifs de la recapture de la
srotonine, antiarythmiques,-bloquants).
3. Autres antidpresseurs
En cas dtat dpressif caractris lors du bilan initial, le trai-
tement pralable de la dpression justifie le report du sevrage
tabagique de quelques semaines. Les inhibiteurs de la recapture
de la srotonine (fluoxtine, paroxtine) sont souvent prfrs
en raison de leur bonne tolrance clinique.
En cas de dpression survenant en cours de sevrage, la pres-
cription dun antidpresseur en association aux substituts nico-
tiniques peut alors se justifier.
POINTS FORTS
> Les chiffres du tabagisme :
En France, 17,5 % des adolescents et 30 %
de la population adulte fument rgulirement.
Le tabagisme fminin est en constante augmentation
depuis 30 ans. Actuellement, 35 % des 18-35 ans
fument rgulirement. Au 3
e
trimestre de la grossesse,
25 % des femmes sont fumeuses.
Le nombre de dcs dus au tabagisme est
de 60 000 par an (10 % de la mortalit globale).
On dnombre 24 000 cancers bronchiques
et 15 000 des voies arodigestives suprieures par an.
Les autres dcs lis au tabagisme se partagent
entre BPCO (8 000 dcs par an) et les maladies
cardiovasculaires (artrites, infarctus du myocarde)
[15 000 dcs par an].
> Le conseil minimal est une intervention brve
consistant demander tout consultant
Fumez-vous ? Avez-vous essay darrter
et dlivrer une information sur les risques lis
au tabac. Il permet dobtenir un taux darrt
de 2 % par an dans la population gnrale.
> Laide larrt du tabac ncessite un bilan clinique initial
soigneux. Il doit prciser :
la motivation relle larrt ;
le degr de dpendance pharmacologique (test de Fagers-

trm) ;
un ventuel syndrome dpressif associ ;
et une autre conduite addictive (alcool, cannabis).

> La prise en charge sappuie sur :
les traitements pharmacologiques : substituts nicoti-

niques, hydrochloride de bupropion (Zyban) ;
les thrapies comportementales qui doivent leur tre

associes.
> Le taux dabstinence 1 an est de 20 30 %.
retenir
La prise de poids observe larrt du tabac est en moyenne
de 3 4 kg. Certains sujets peuvent accuser des prises de poids
importantes (10 kg et plus), justifiant une surveillance rgulire.
Certains facteurs prdictifs de la prise de poids ont t rappor-
ts : le sexe fminin, les antcdents de variation importante de
poids. Elle doit tre pris en charge prcocement par des conseils
hygino-dittiques appropris (exercice physique, adaptation
de la ration calorique, viter le grignotage).
THRAPIES COGNITIVES ET COMPORTEMENTALES
Ce sont des stratgies visant modifier les comportements
favorisant le tabagisme. Dbutes ds la premire consultation,
elles doivent tre systmatiquement associes aux traitements
pharmacologiques dont elles permettent damliorer le taux de
succs. Elles ont pour but :
L de renforcer la motivation des sujets en rappelant les lments
de la balance dcisionnelle initiale (prs de 20 % des individus
attribuent la rechute une perte de leur motivation) ;
L daider le patient identifier les situations risque de fumer
et dtablir les stratgies dviction des stimulus ;
L de grer les faux pas dfinis par la reprise ponctuelle ou
transitoire du tabagisme.
SUIVI ET ADAPTATION THRAPEUTIQUE
Les consultations rptes (en moyenne 2 consultations lors
du premier mois) permettent dadapter la posologie des traite-
ments, de rechercher les complications du sevrage, de renforcer
la motivation du patient et de dvelopper les stratgies compor-
tementales.
1. Adaptation posologique
Les signes de surdosage nicotinique sont rares, mais peuvent
nanmoins survenir chez les sujets faiblement dpendants. Ils sont
lis pour la plupart une stimulation adrnergique : troubles
digestifs (nauses, vomissements), vertiges, cphales, tremble-
ments. En revanche, les troubles du sommeil sont frquents
(20 % des cas dans certaines tudes), et peuvent tre prvenus
par le retrait du timbre au coucher ou lutilisation de timbres 16 h.
Le syndrome de sevrage tmoigne dun sous-dosage nicotinique
et associe des degrs variables : envie imprieuse de fumer,
humeur dpressive, insomnie, irritabilit, frustration, accs de
colre, anxit, difficult se concentrer, agitation, ralentissement
de la frquence cardiaque, augmentation de lapptit et prise de
poids. Habituellement, ladaptation posologique permet de
contrler les symptmes soit en augmentant la posologie de
nicotine transdermique soit en associant le timbre et les formes
orales de nicotine.
2. valuation de la tolrance des mdicaments
On recherche :
L pour les substituts nicotiniques : prurit et dme lempla-
cement des timbres; irritation buccale, hypersialorrhe,
brlures gastriques lors de lutilisation des gommes ;
L pour le bupropion : scheresse buccale ou plus frquemment
insomnie de milieu de nuit. Pour pallier cet inconvnient, il est
conseill davancer la prise du soir tout en maintenant un
intervalle de 8 h entre les deux prises.
3. Complications du sevrage
Les troubles anxio-dpressifs survenant en cours de sevrage
sont diffrencier des troubles de lhumeur du sous-dosage
nicotinique. Sils sont svres, ils justifient dintroduire un traite-
ment antidpresseur.
1 231
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. suivante)
Conduites addictives
Monographie
(Rev Prat 2003 ; 53 [12] : 1291-342)
Prparation larrt
du tabac : les 5 tapes
Dupont P
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [569] : 485-7)
Tabagisme : traiter
comme une toxicomanie
Borgne A
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [574] : 734-7)
Pourquoi devient-on tabac-dpendant ?
Le Houezec J
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [577] : 869-72)
Comment prescrire les drivs
nicotiniques
Raymond S, Wirth, N Franco L et al.
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [580] : 1069-73)
Femme enceinte fumeuse :
la substitution nicotinique est possible
Peim-Boujenah V
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [582] : 1143-5)
DJ PARUS DANS LA REVUE
1 232
MATURATION
ET VULNRABILIT
A / VRAI OU FAUX ?
La dpendance pharmacologique la
nicotine est dautant plus importante que :
Le nombre de tentatives antrieures
darrt est important.
La premire cigarette est fume dans
les 5 premires minutes aprs le lever.
Les cigarettes fumes sont
des roules .
La consommation de cigarettes
quotidienne est leve.
Les symptmes de sevrage
sont intenses.
5
4
3
2
1
B / VRAI OU FAUX ?
La substitution nicotinique est
dautant plus efficace que le taux
de substitution est > 80 %.
Elle est contre-indique
chez la femme enceinte.
Elle peut tre propose en cas
dinsuffisance coronaire stabilise.
Les pulsions fumer, les accs
de colre, les difficults
de concentration sont des signes
de sous-dosage nicotinique.
Lassociation dun timbre
et de gommes permet dobtenir
une meilleure substitution chez les
fumeurs fortement dpendants.
5
4
3
2
1
R p o n s e s : A : F , V , F , V , V / B : V , F , V , V , V / C : 3 , 4 .
C / QCM
Parmi ces propositions concernant les
substitutifs nicotiniques, lesquelles sont
exactes :
Ils permettent de faire arrter
un fumeur sur deux.
Ils sont plus efficaces lorsquils sont
dlivrs en pharmacie sans ordonnance.
Ils ncessitent une adaptation
posologique.
Ils permettent dobtenir
un taux dabstinence compris
entre 20 et 25 %.
Leur efficacit est augmente lorsque
le traitement est prolong.
5
4
3
2
1
VOIR AUSSI
Larrt de la consommation de tabac
Confrence de consensus Paris, 8-9 octobre 1998
(ditions EDK, 1998)
Premiers rsultats 2000
Tabac : consommation et perception
Baromtre sant
httpm://www.cfes.sante.fr.
Le traitement de substitution
nicotinique dans laide larrt du tabac
Lagrue G
Courrier Addictions 1999 ; 1 : 148-51
Sevrage tabagique : le bupropion
est deux fois plus efficace quun placebo
Lebargy F
(Rev Prat Med Gen 2002 ; 16 [] : 1479-82)
STRATGIES DE RDUCTION
DE LA CONSOMMATION
De nombreux fumeurs souhaitent rduire leur consommation
sans pouvoir arrter totalement. Aprs chec dune tentative de
sevrage, il est licite de proposer une rduction de 50 % de la
consommation quotidienne avec une compensation assure par
un apport nicotinique oral ou transdermique. La nicotine orale
(gommes, tablettes, inhaleur) parat mieux adapte ce type de
stratgie, chaque cigarette supprime devant tre substitue
par une gomme ou une tablette sub-linguale. La mesure du CO
expir ( laide dun CO analyseur portable) permet de vrifier la
rduction de consommation. Cependant les tudes ayant
dmontr une rduction parallle du risque sont peu nombreu-
ses. Cette stratgie est donc rserve aux checs des tentatives
darrt total du tabac. I
Pdiatrie
Q 34
1371 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
correspondent ainsi aux besoins moyens, additionns de
2 carts-types. En France, ils correspondent la dfinition
des Recommended Dietary Allowances (RDA) nord-
amricaines, et aux apports de scurit FAO/OMS/ONU.
Les apports journaliers recommands (AJR), souvent
utiliss, de manire rglementaire, dans ltiquetage
nutritionnel des produits de grande consommation, cor-
respondent approximativement aux besoins moyens de
la population. Il sagit donc dune valeur plus faible que
les ANC.
Besoins nutritionnels
Besoins et apports nutritionnels conseills
Ces 2 notions correspondent des concepts diffrents.
La premire, celle de besoins en nutriments ou en
nergie, a pour cible un individu donn. Il sagit de la
quantit de nutriments ou dnergie ncessaire pour
assurer la maintenance et le fonctionnement de cet indi-
vidu une priode donne de sa vie, compte tenu du
taux dabsorption.
La deuxime, celle des apports nutritionnels
conseills (ANC), concerne une population et sinscrit
donc dans une dmarche de sant publique. Ces apports
Alimentation et besoins
nutritionnels du nourrisson
et de lenfant
DR Jean-Pierre CHOURAQUI
Unit de nutrition et dexplorations fonctionnelles digestives et nutritionnelles pdiatriques, dpartement de pdiatrie, 38043 CHU Grenoble.
Les besoins en nutriments ou en nergie
concernent un individu donn, une priode
donne de sa vie. Ils sont donc mal connus,
et valus en fonction de lobjectif mdical
prdtermin.
Les apports nutritionnels conseills concernent
une population relativement homogne et sont
dtermins dans un but de sant publique,
visant maintenir 97,5% de cette population
dans un tat nutritionnel correct.
Lalimentation de lenfant doit tenir compte
des phases de croissance, du niveau
de maturation et de dveloppement,
et de lactivit physique. Pendant la prime
enfance, le lait maternel est la rfrence
inimitable, que les progrs industriels tentent
de copier en termes defficacit nutritionnelle.
Jusqu 4, voire 6 mois, le lait suffit.
Par la suite les apports doivent tenir compte
de la diversification alimentaire.
Les efforts de surveillance doivent se concentrer
sur la prvention des carences et des excs,
notamment la prvention de lobsit, et le
maintien dapports suffisants en calcium et en fer.
Points Forts comprendre
Concepts des besoins, ANC (apports nutritionnels conseills)
et AJR (apports journaliers recommands).
-2ET -1 ET Besoins
Moyens
+1ET +2ET
valuation des besoins chez lenfant
1. Particularits de lenfant
Les besoins nutritionnels des enfants doivent non seule-
ment assurer lintgrit physique, les diffrentes fonc-
tions et le maintien dun tat de sant normal, mais aussi
permettre la croissance et le dveloppement, cest--dire
le dpt de nouveaux matriaux une vitesse donne,
ainsi que la qualit de ce dpt, cest--dire la composi-
tion du gain pondral. Les besoins sont trs variables
AJR
ANC
% besoins moyens 70 85 100 115 130
Probabilit (%)
apports > besoins 2,5 16 50 84 97,5
apports < besoins 97,5 84 50 16 2,5
dun individu lautre et sont fonction de lge, de la
vitesse de croissance, de lactivit physique, de carac-
tres gntiques et de facteurs environnementaux. Deux
lments sont prendre en compte :
dune part lvolution de la vitesse de croissance selon
lge ; trs rapide jusqu 3 ans, elle se stabilise pour
de nouveau sacclrer la pubert ;
dautre part la variabilit de lge de dbut de la
pubert.
En outre, les apports doivent prendre en compte le
niveau de dveloppement des fonctions digestives de
dglutition, de digestion et dabsorption, des capacits
dutilisation des nutriments, mais aussi des fonctions
immunitaires, et enfin des possibilits dpuration et de
concentration du rein.
Ces apports sont rsums dans le tableau I.
2. Mthodes dvaluation des besoins
nergtiques et protiques
Ltablissement des ANC est le rsultat de diffrentes
approches ou parfois extrapolations partir de donnes
obtenues chez ladulte, do les diffrences dans les
valeurs retenues par chaque pays.
Lvaluation des besoins nergtiques est, au mieux,
effectue par la mesure de la dpense nergtique,
laquelle on ajoute la quantit dnergie stocke dans
les tissus sous forme de protines et de lipides pendant
la croissance. La mthode de choix fait appel leau
doublement marque ; sinon sont utiliss la calori-
mtrie indirecte et lenregistrement de la frquence
cardiaque.
Lestimation des besoins protiques a beaucoup vari
selon lpoque, le comit dexperts consult et la mthode
dvaluation utilise. La plus accessible et la plus empi-
rique repose sur lobservation de la consommation
spontane. La mthode factorielle a actuellement la
faveur. Le calcul intgre les besoins dentretien, estim
par la perte minimale dazote, les besoins de croissance,
le coefficient dabsorption relle.
De 0 3 ans
Les besoins nergtiques de croissance sont trs
importants, surtout les 12 premiers mois. Le poids de
naissance a doubl vers 4-5 mois, tripl 1 an et
quadrupl 30 mois. Le gain statural est de 25 cm la
1
re
anne, 12 cm la 2
e
anne, et 8 cm la 3
e
anne. Le cot
nergtique de cette croissance est denviron 5 kcal/g de
gain pondral. La dpense nergtique ne cesse daug-
menter au cours de la 1
re
anne du fait de laugmentation
de la dure des priodes dveil et de lactivit
physique. Paralllement, la quantit dnergie stocke
dans les tissus ne cesse de dcrotre en raison du ralen-
tissement progressif de la croissance. Du fait de cette
volution inverse de la quantit dnergie dpense et
de celle stocke, les besoins varient peu au cours de la
1
re
anne et sont de lordre de 92 kcal/kg/j. Aprs 1 an,
les besoins dpendent de lge, du sexe et de lactivit
physique (tableau I).
Les apports protiques doivent compenser les pertes
obligatoires, assurer les besoins de maintenance et per-
mettre laccrtion protique ncessaire au dveloppement
de la masse musculaire et la croissance squelettique.
La qualit des protines fournies est fonction :
de la digestibilit, exprime en coefficient dutilisation
digestive (CUD), et influence par les autres aliments,
le traitement industriel de laliment, la cuisson ;
de la teneur en acides amins indispensables qui
conditionnent les synthses protiques. Pour apprcier
la valeur nutritionnelle dune protine on tablit pour
chacun des acides amins le rapport entre sa concen-
tration dans la protine tudie et celle dans la protine
de rfrence (lait maternel pour les nourrissons, pro-
tines duf ensuite). Lindice chimique dune protine
seule ou dun mlange est le plus fiable des rapports
existants ; il doit au moins tre gal 80.
Logiquement, la finalit des apports protiques ntant
pas dassurer une contribution la dpense nergtique
ceux-ci ne devraient pas tre pris en compte dans lapport
nergtique. Cependant les protides ne devraient pas
reprsenter plus de 12% de lapport nergtique total (AET).
Dune manire gnrale les apports recommands en
protines ont t largement revus la baisse. La plupart
des enfants consomment 2 3 fois trop de protines.
Les glucides doivent assurer 50 55 % de lapport
nergtique total.
Lapport lipidique ne doit pas se limiter, au cours de
cette phase de croissance rapide, lapport nergtique
mais doit aussi fournir les acides gras polyinsaturs
indispensables la constitution des membranes cellu-
laires et lorigine de la synthse des eicosanodes.
Parmi eux lacide linolique (C18 : 2 ; n - 6) et lacide
alpha-linolnique (C18 : 3 ; n - 3) sont essentiels. Leur
apport doit tre de 3,5 5 % de lAET pour lacide lino-
lique et de 0,5 1 % de lAET pour lacide alpha-
linolnique avec un rapport entre ces 2 acides gras
proche de 4 6. La croissance et la maturation des
systmes nerveux et sensoriels du jeune nourrisson, et
plus forte raison du prmatur, sont trs dpendantes de
lapport en acides gras polyinsaturs qui sont dailleurs
prsents dans le lait maternel.
Leau reprsente 75% du poids du corps les premires
semaines de vie et 60 % 1 an. Le nourrisson est trs
dpendant des apports hydriques du fait de sa plus
grande surface cutane relative, de limmaturit des
fonctions de concentration urinaire et de sa propension
avoir des troubles digestifs (vomissements, diarrhe).
Les besoins hydriques sont estims 150 mL/kg/j les
premiers jours de vie, 125 mL/kg/j jusqu 4 mois,
110 puis 100 mL/kg/j les mois suivants. Ces besoins
hydriques sont dans les conditions basales couverts par
lalimentation lacte exclusive puis, aprs diversi-
fication alimentaire, par leau des aliments et leau de
boisson. Il est important, surtout chez le jeune nour-
risson, de prendre en compte la charge osmolaire ali-
mentaire (g de protines x 5,7) + (mmol de Na et K) x 2,
qui conditionne le volume de diurse ncessaire lli-
mination des dchets osmotiques.
AL I ME NTAT I ON E T B E S OI NS NUT R I T I ONNE L S DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
Par contre les dpenses lies lactivit physique varient
dun enfant lautre.
Pendant ladolescence
Le poids double pratiquement. Or, pendant cette phase
dacclration pubertaire de la croissance, le cot nerg-
tique de la croissance ne reprsente que 5% de lapport
nergtique global. Celui-ci est donc dtermin par le
poids corporel relativement la taille et lactivit physique.
Chez la jeune fille, lapparition des menstruations augmente
les besoins en fer.
Les besoins en sodium et chlore sont de 1 2 mEq/kg/j.
Les besoins en calcium et fer sont de 800 1000 mg/j
pour le calcium et de 8 12 mg/j pour le fer.
Le lait fminin et les laits infantiles assurent les apports
en vitamines sauf pour ce qui concerne la vitamine D, et
en priode nonatale immdiate la vitamine K.
Pendant lenfance
La vitesse de croissance est peu prs constante, aux
alentours de 6 cm et 1,8 kg par an, les besoins thoriques
ramens lunit de masse sont donc comparables.
Pdiatrie
Garons Filles
nergie (MJ/j) nergie (kcal/j) Protines (g/j) nergie (MJ/j) nergie (kcal/j) Protines (g/j)
ge (mois)
1 1,6 (380) 10 1,5 (360) 10
2 1,9 (455) 10,1 1,7 (405) 10,1
3 2,3 (550) 9,8 2 (480) 9,8
4 2,4 (575) 9,1 2,1 (500) 9,1
5 2,5 (600) 8,8 2,3 (550) 8,8
6 2,7 (645) 9 2,6 (620) 9
7 3 (720) 9,4 2,8 (670) 9,4
8 3,1 (740) 9,4 2,9 (690) 9,4
9 3,3 (790) 9,4 3 (720) 9,4
10 3,7 (885) 9,9 3,5 (835) 9,9
11 3,8 (910) 9,9 3,6 (860) 9,9
12 4 (955) 9,9 3,8 (910) 9,9
ge (ans)
2-3 4,5-5,4 (1075-1290) 10,2-11,7 4,1-5,1 (980-1220) 10,2-11,7
4-5 5,3-6,4 (1265-1530) 15-16 4,9-6 (1170-1430) 14-15
6-9 6,9-9,3 (1650-2220) 18-24 6,3-8,6 (1500-2055) 17-25
10 7,3-11,2 (1745-2675) 27 7-10,5 (1670-2500) 27
11 7,6-11,6 (1815-2770) 29 7,2-11 (1720-2630) 29
12 7,9-13 (1890-3100) 31 7,6-12 (1815-2870) 32
13 8,3-13,3 (1980-3180) 36 8,8-13 (2100-3100) 38
14 9-14 (2150-3350) 41 8,5-13 (2030-3100) 42
15 9,7-15,2 (2320-3630) 47 8,5-13,3 (2030-3180) 43
16-18 10,2-16 (2440-3820) 50 8,6-13,5 (2050-3225) 44
Daprs Apports nutritionnels conseills pour la population franaise , 3
e
ed. AFSSA/CNERMA/CNRS, TEC & DOC 2001.
Apports conseills en nergie et en protines en fonction de lge
TABLEAU I
Alimentation de lenfant sain
de la naissance 3 ans
Trois priodes dalimentation correspondent lvolution
de la maturation des diffrentes fonctions. Elles sont
reprises par les textes rglementaires (tableau II) :
une priode dalimentation lacte exclusive : de la
naissance 4-6 mois. Lquipement enzymatique
autorise la digestion des protines, graisses et sucres
du lait maternel ou des aliments lacts infantiles, mais
pas encore celle de grandes quantits damidon. Les
limites des capacits rnales amnent veiller la
charge osmotique du rgime, cest--dire lapport en
protines et en lectrolytes ;
une priode de transition, correspondant linitiation
de la diversification, cest--dire lintroduction
progressive daliments autres que le lait. Lenfant est
alors plus apte recevoir un afflux de protines tran-
gres et acquiert progressivement la possibilit de
mastiquer et dexprimer ses dsirs ;
lorsque dbute la 3
e
priode, vers 9 mois 1 an, tous
les mcanismes digestifs, rnaux et neurologiques
sont suffisamment matures pour autoriser une alimen-
tation de type adulte sous rserve dadaptation aux
possibilits de lenfant et de compensation des ventuelles
carences ou excs de celle-ci.
De la naissance 4-6 mois :
alimentation lacte exclusive
1. Lait maternel
Le lait maternel reste le modle de lalimentation du
jeune nourrisson du fait de ses multiples avantages
nutritionnels et fonctionnels, la rfrence constamment
retenue pour le calcul des besoins de cette tranche dge.
Le lait maternel est caractris par les points suivants.
Sa composition trs spcifique (tableau III), compare
celle du lait de vache :
teneur leve en lactose, basse en protines, notamment
en casines (3 fois moins de protines et 6 fois moins
de casines) ;
quantitativement, les teneurs en graisses sont compa-
rables ;
3,5 fois moins de sels minraux que le lait de vache ;
les diffrences sont, en outre et surtout, qualitatives.
Protines : qualitativement, le lait de femme est caractris
par sa richesse en -lactalbumine et sa teneur en lacto-
ferrine, en immunoglobulines et lysozymes. En outre,
les composants azots non protiques du lait de mre
(acides amins et ure) constituent une fraction plus
importante de lazote total (25%).
Lipides : les triglycrides constituent 98 % des lipides
du lait de femme avec une prdominance des acides gras
en C16 : 0 ; C18 : 1 ; C18 : 2. Le lait fminin est particu-
lirement riche en acides gras essentiels (acide linolique
et -linolnique) et en acides gras polyinsaturs longue
chane. Enfin, la teneur en cholestrol est de 10,3 mg/dL,
soit nettement plus leve que dans le lait de vache.
Glucides : le lactose est le sucre dominant ct de mono-
saccharides divers incorpors dans des oligosaccharides.
Sa variabilit dans le temps, selon le stade de la lactation
et selon lindividu : le colostrum (scrtion des premiers
jours) est riche en glycoprotines et oligosaccharides, en
sodium, en immunoglobulines (IgA scrtoires) et cellules
immunitaires et pauvre en graisses. Puis, petit petit, un
lait de transition de plus en plus riche en graisses va
prcder le lait dfinitif (15
e
jour environ).
La concentration en protines est plus leve dans le lait
de mre dun enfant prmatur.
Au cours de la tte, la concentration en graisses augmente
au fur et mesure que lenfant tte, contribuant lacqui-
sition de la satit.
Enfin, la composition du lait fminin varie selon lalimen-
tation de la mre, notamment selon le type de graisses
ingres.
Mais la qualit du lait ne dpend pas de ltat nutritif de
la mre.
La prsence de facteurs non nutritionnels spcifiques :
des enzymes ; prsence notamment dune lipase ;
des facteurs de croissance : Epidermal Growth Factor
(EGF) qui favorise le renouvellement des entrocytes ;
IGF1, hormones de croissance, interleukines,
TNF ;
des nuclotides qui interviendraient au niveau du
mtabolisme intermdiaire et de limmunit.
4-6 mois
Alimentation lacte exclusive
Lait maternel ou prparation pour nourrisson farine 1
6-12 mois
Priode de transition
Prparation de suite Lgumes-fruits mixs
pomme de terre
viandes mixes
laitages-farine 2
pure paisse-
fromages
petites ptes-semoule
poissons
aliments hachs
matires grasses
aliments crass
jaune duf
chocolat
morceaux
18-36 mois
Alimentation totalement diversifie
Lait pour enfant en bas ge (croissance) pain-ptes-riz-blanc duf
lgumes-fruits crus
lgumes-fruits secs
tapes schmatiques
de lalimentation infantile
TABLEAU II
Des proprits immunologiques : les proprits bact-
riostatiques et antimicrobiennes du colostrum et du lait
humain rsident dans leur composition en lments cel-
lulaires (macrophages, polynuclaires) et en certaines
protines solubles (IgA scrtoires, lactoferrine, lysozyme,
-antitrypsine, composants du complment), et dans
le fait quil favorise un cosystme intestinal o prdo-
minent les bifidobactries.
Des avantages psychoaffectifs vidents en termes de
relation mre-enfant.
Conduite de lallaitement maternel : linformation de
la mre et du pre ce sujet doit tre faite pendant le
dernier trimestre de la grossesse.
la naissance, la mise en route doit tre prcoce et
selon la demande du nouveau-n, et non des schmas
dadministration rigide. Les volumes seront adapts
lapptit de lenfant grce des ttes de 5 min au dbut
puis de 10 15 min ensuite, de chaque ct. partir du
3
e
ou 4
e
jour, les enfants se rglent et espacent spontan-
ment les ttes. La position choisie par la mre doit tre
la plus confortable possible.
Trois facteurs principaux conditionnent la russite dun
allaitement : lentourage familial et mdical, le rflexe
de succion de lenfant, une bonne vidange du sein des 2
cts chaque tte. Il nexiste aucun mdicament ou
rgime susceptible dinfluencer favorablement la scr-
tion lacte.
Les contre-indications lallaitement maternel sont rares,
lies la pathologie de lenfant (maladie mtabolique)
ou plus souvent de la mre (virus de limmunodficience
humaine, mdicaments, maladie chronique svre).
Certains apports complmentaires sont indispensables :
vitamine K : 2 mg la naissance, 3 jours de suite puis
1 fois par semaine jusquau sevrage ;
vitamine D2 ou D3 : 800 1 000 UI/j.
Certains mdicaments sont contre-indiqus chez une
mre allaitant son enfant. ce sujet les connaissances
demeurent incompltes, et de ce fait il est prfrable
dviter toute prise mdicamenteuse pendant la priode
dallaitement. De manire pragmatique, on peut considrer
3 catgories de mdicaments :
ceux pour lesquels aucun problme important na t
rapport jusqu prsent : la mre peut probablement
prendre ce mdicament sil lui est ncessaire (acide
valproque, aciclovir, antibiotiques, cimtidine, digoxine,
paractamol) ;
ceux pour lesquels il a pu tre rapport des vnements
mineurs et (ou) rares ou pour lesquels les donnes
sont insuffisantes (mdicament rcent). Il vaut mieux
viter la prescription de tels produits, savoir peser
lintrt de la prescription face la ncessit ventuelle
darrt de lallaitement (barbituriques, benzodiazpines,
mtoclopramide, corticodes, diurtiques, laxatifs,
sulfamides) ;
ceux pour lesquels il y a un risque lev de problmes
majeurs sont strictement contre-indiqus, ou lallaitement
doit immdiatement cesser (ergotamine, lithium, anti-
thyrodiens de synthse, anticoagulants oraux, produits
iods, sels dor, antimitotiques).
Pdiatrie
Constituants Lait humain Lait de vache
Calories (kcal/dL) 60-70 65-75
Protines (g/dL) 0,8-1,2 3,0-3,5
Casines (%) 40 80
Protines solubles (%) 60 20
Azote non protique (mg) 40 30
Lipides (g/dL) 3-4 3,5-4
Acide linolique (mg/dL) 350 90
Acide -linolnique (mg/dL) 22 61
n-6/n-3 15,9 1,47
Glucides (total g/dL) 6-7 4,5-5
Lactose (%) 85-90 100
Oligosaccharides (%) 10-15
Autres sucres (%)
Minraux (total mg/dL) 200 700
Sodium (mg) 10-20 70
Chlore (mg) 45 110
Calcium (mg) 30 120
Phosphore (mg) 15 90
Ca/P 2 1,3
Magnsium (mg) 3,5 12
Fer (g) 40-150 20-60
Vitamines (/dL)
A (UI) 203 45
D (UI) 2-3 2-3
E (mg) 0,35 0,1
C (mg) 3,8 11
B1 (mg) 0,180 0,440
B2 (mg) 0,031 1,750
B6 (mg) 0,059 0,510
B12 (mg) 0,01 6,6
Vitamine K1 (mg) 1,5 17
Acide folique (mg) 5,2 37,7
Niacine (PP) (mg) 230
Acide pantothnique (mg) 260
Biotine (mg) 0,76
Charge osmolaire
rnale (mOsm/dL) 8 23
Comparaison des compositions
du lait maternel et du lait de vache
TABLEAU III
Les lactariums sont des centres de collecte de lait
fminin en provenance de donneuses bnvoles. Leurs
missions sont en outre danalyser (vrification de la
composition et de lauthenticit, contrles bactriolo-
giques et virologiques), de traiter (pasteurisation) et de
distribuer (essentiellement aux services de nonatologie)
le lait recueilli. Les techniques actuelles de pasteurisation
(58 C) et de conservation (conglation ou lyophilisation)
permettent de conserver environ 90 % des proprits
immunologiques du lait fminin.
2. Lait de vache
Comme le montre le tableau III, le lait de vache est :
trop riche en protines et notamment en casines ;
trop riche en sels minraux ;
pauvre en acides gras essentiels ;
pauvre en fer.
Le lait de vache est totalement inapte, plus forte raison
sil est demi-crm, lalimentation du nourrisson.
3. Prparations pour nourrissons
Cette dnomination dsigne les prparations destines
lalimentation particulire des nourrissons pendant les
4 6 premiers mois de vie et rpondant elles seules
aux besoins nutritionnels de cette tranche dge. Elle
remplace au titre de la directive europenne de 1991
(arrt du 11 janvier 1994) lappellation daliment lact
dittique 1
er
ge. Cette directive a t modifie rcemment
(arrt du 17 avril 1998).
Trois types de prparations peuvent tre distingus
en fonction de la nature des protines.
Les prparations base de protines de lait de vache
avec une teneur pouvant aller de 1,8 g 3 g pour 100 kcal.
Au sein de ce groupe qui comporte le plus grand
nombre de prparations ou laits (appellation qui nest
autorise que pour les produits composs entirement
base de protines de lait de vache), la distinction princi-
pale entre les diffrents produits disponibles seffectue
en fonction du rapport casines/protines solubles, puis
de la nature des sucres apports et de leur quantit et
enfin de la qualit du mlange lipidique.
Les casines coagulent en flocons grossiers dans lestomac
et ont tendance ralentir la vidange gastrique. La satit
est de ce fait plus aisment satisfaite mais les casines
en excs peuvent favoriser la constipation.
Les apports glucidiques sont entre 7 et 14 g/100 kcal,
avec un apport minimal de lactose de 3,5 g/100 kcal.
Lapport glucidique peut tre exclusivement le fait du
lactose (peu de laits de ce type) ou plus volontiers le fait
dun mlange dextrine-maltose-lactose avec des teneurs
trs variables en lactose. Seuls peuvent tre utiliss en outre
le saccharose (sans dpasser 20% des glucides totaux),
le sirop de glucose, et lamidon prcuit ou glatinis
exempt de gluten (sans dpasser 2 g/100 mL).
Au niveau lipidique, la teneur moyenne est de 35 g/L
constitus dun mlange lipidique pouvant comporter
jusqu 100 % de matires grasses dorigine vgtale,
enrichi en acides gras essentiels.
Enfin, toutes ces prparations comportent des apports
en minraux, fer, oligo-lments et vitamines rglements
avec obligation dapporter 40 100 UI de vitamine D
pour 100 kcal .
Les concepts de pr- et probiotiques : nouvelles adjonctions
dans les formules infantiles pour tenter de reproduire
chez les nourrissons nourris artificiellement lcosystme
intestinal des enfants nourris au sein.
Les prbiotiques sont des ingrdients alimentaires, non
digestibles, dont la prsence dans la lumire intestinale stimule
la croissance dune flore considre comme bnfique en
termes de sant. Cependant aucune donne actuelle ne
permet daffirmer ce rle chez le nourrisson. Leffet pr-
ventif du lait maternel fait intervenir dautres facteurs,
notamment la prsence dimmunoglobulines de type A.
Les probiotiques sont des micro-organismes vivants et
le restant lors du transit intestinal, capables de modifier
la flore intestinale en ayant un effet bnfique dmontr
sur la sant. Diffrentes tudes mettent en exergue lef-
fet bnfique et linnocuit de certains probiotiques,
notamment de Bifidobacterium lactis souche Bb-12, et
Lactobacillus GG.
Les prparations base dhydrolysats partiels de pro-
tines : laits hypoallergniques (HA) : prparations dont
la composition est tout fait comparable aux prcdentes
si ce nest que les protines (protines de lait de vache
sauf dans un cas) ont t partiellement hydrolyses dans
le but den diminuer lantignicit. Leur indication a un
objectif prventif, ds la naissance, chez les nouveau-ns
risque atopique du fait dantcdents familiaux
condition den poursuivre lutilisation, sans interruption
et exclusivement, jusqu lge de 6 mois, tandis que la
diversification alimentaire sera recule aprs 6 mois.
Les laits hypoallergniques peuvent galement tre
proposs en complment transitoire lors de linitiation
dun allaitement maternel.
Les prparations base de protines de soja doivent
tre enrichies en carnitine et avoir par ailleurs une compo-
sition conforme celle des prparations pour nourrissons,
mais elles sont dpourvues de lactose. Ces prparations
ne doivent en aucun cas tre confondues avec des denres
alimentaires base de soja vendues dans le commerce et
totalement inadaptes lalimentation du nourrisson.
Leurs indications sont relativement limites : ralimen-
tation ventuelle dans certaines diarrhes svres du
grand enfant ou, en 2
e
intention, dans lallergie aux
protines du lait de vache aprs essai dun hydrolysat
pouss de protines..
Certaines prparations se distinguent par leur com-
position et leurs indications spcifiques.
Les laits pour enfant de faible poids de naissance
caractriss par une teneur en protines de 20 23 g/L et
un apport en triglycrides chanes moyennes ou en
acides gras polyinsaturs longue chane. Leur com-
position est particulirement adapte aux conditions de
la physiologie digestive du prmatur et au besoin de
rattrapage de croissance des enfants de faible poids de
naissance (moins de 2 200 g). Ils pourront tre administrs
jusqu ce que ce rattrapage soit effectu.
Priode de transition et de diversification
(4-6 mois 9-12 mois)
Alors que le lait reprsente encore lessentiel des
apports alimentaires, lalimentation commence tre
diversifie par lintroduction progressive dautres ali-
ments avec le risque dinduire, par labandon de laits
adapts au nourrisson en croissance, certaines carences
notamment en acides gras essentiels et en fer ou certains
excs, en particulier en protines.
1. Prparations de suite
Prcdemment dnommes 2
e
ge , ces prparations
sont des laits base de protines du lait de vache.
Ce type de formules permet ainsi dassurer un apport
protique suffisant mais non excdentaire compte tenu
de la diversification, excs que raliserait lutilisation
cet ge du lait de vache. Elles assurent le maintien dun
apport quilibr en lipides, grce lapport de graisses
vgtales dans leur composition, et lapport indispensable
en acides gras essentiels. Cet quilibre serait rompu par
lutilisation de lait de vache entier ou demi-crm.
Enfin, elles permettent dassurer les apports indispen-
sables, cette phase de croissance encore rapide, en calcium,
phosphore, minraux et vitamines, et de supplmenter
lalimentation en fer alors que les stocks antnatals
spuisent et que lapport diversifi, notamment en
viande, est insuffisant pour couvrir les besoins.
Ce type de formules doit tre dlivr raison au minimum
de 500 750 mL/j jusqu 9-12 mois.
2. Diversification
partir de 4 mois, lenfant est capable de dglutir les
aliments moins liquides tandis que sa maturation digestive
(sels biliaires, enzymes pancratiques, permabilit
intestinale) et rnale autorise lintroduction de nouveaux
aliments, de nouvelles sources protiques mais aussi de
nouveaux gots et nouvelles textures. Il est donc admis
quil ny a aucun avantage diversifier lalimentation
avant 4 mois, voire 6 mois sil sagit dun enfant ayant
un contexte atopique.
Modalits de la diversification : celle-ci se fera progres-
sivement, sans jamais imposer mais en sachant proposer
de manire agrable, voire ludique. Chaque nouvel aliment
est introduit son tour selon un ordre qui a peu dimpor-
tance mais correspond schmatiquement ce qui est
propos dans le tableau II. Lvolution porte en outre sur
les quantits proposes et la consistance, autorisant
lutilisation de la petite cuillre la place du biberon tout
en variant le plus possible les saveurs, les couleurs et les
textures. Ainsi, on commence dabord par 1 2 cuillres
caf dabord introduites dans le biberon ou la pure
puis, au fur et mesure de laugmentation des quantits,
donnes sparment.
Les crales infantiles (farines), sans gluten jusqu lge
de 6 mois, permettent souvent de renforcer la satit.
Elles peuvent tre rajoutes initialement (vers 3-4 mois)
raison de 1 2 cuillres caf dans 1 2 biberons. Plus
tardivement, vers 1 an, seront introduits pain et crales.
Les laits acidifis se caractrisent par une acidification
biologique du lait sous laction de bactries fermentaires
secondairement tues. La casine, de ce fait finement
flocule, est mieux tolre. La teneur en lactose est soit
rduite, soit mieux tolre. Ce type de produits trouve
donc ses indications dans la correction de troubles
digestifs mineurs (coliques, troubles du transit).
Les laits paissis ou AR: prparations dans lesquelles
une partie de lapport glucidique est assure par de
lamidon (amidon de mas ou de riz), ou bien dans les-
quelles il y a rajout de farine de caroube. Le but est
daugmenter la viscosit afin de diminuer la frquence
et le volume des rgurgitations.
Les laits sans lactose avec un apport protique ralis
100 % par les casines. Leurs indications sont transi-
toires lors de la ralimentation de certaines diarrhes
aigus prolonges ou svres (rotavirus, glaires + sang),
ou en cas dintolrance au lactose chez lenfant plus grand.
Les dites semi-lmentaires sont des prparations dont
les protines ont subi une hydrolyse pousse et dont le
sucrage est base de dextrine-maltose et damidon sans
gluten, sans lactose. La plupart comportent des triglycrides
chanes moyennes. Leurs indications sont trs prcises :
ralimentation de diarrhe aigu chez le nourrisson de
moins de 3 mois ;
diarrhes graves prolonges, diarrhes rebelles ;
syndrome de malabsorption globale et (ou) lipidique ;
syndrome du grle court ;
mucoviscidose ;
cholestases chroniques ;
allergie aux protines du lait de vache.
4. Pratique de lalimentation lacte exclusive
Initialement, dfaut dallaitement maternel, le lait doit tre
choisi en fonction de ltat nutritionnel du nouveau-n,
de son niveau de maturit digestive et rnale et de ses
ventuels antcdents atopiques. Lidal est, l aussi, de
pratiquer une alimentation la demande, le nourrisson
finissant par se rgler le plus souvent tout seul avec des
prises alimentaires toutes les 4 h, 6 7 ttes par jour,
puis 5 la fin du 1
er
mois. La rgle pratique dvaluation
des apports journaliers, adapter chaque enfant, est :
quantit/jour (mL) = (poids de lenfant/10) + 250 100.
Une courbe de croissance satisfaisante est garante de la
couverture des besoins en se mfiant de lexcs. En aug-
mentant progressivement les rations proposes, les
ttes sespacent, sachant quil est inutile de forcer un
enfant finir un biberon.
Tous les laits se reconstituent raison dune cuillre-
mesure rase dans 30 mL deau peu minralise.
5. Supplments indispensables
Vitamine D : malgr sa prsence dans tous les laits, il
faut continuer la prescrire hauteur de 800 1 000 UI/j.
Fluor : 0,25 mg/j jusqu 1 an, 0,5 mg/j de 1 3 ans,
1 mg/j de 3 13 ans et 1,5 mg/j ensuite.
Fer : non systmatique, sauf pour les prmaturs et les
enfants de faible poids de naissance.
Pdiatrie
Les lgumes et les fruits, riches en fibres vgtales,
oligo-lments, minraux et vitamines. Pour commencer,
on choisira des lgumes doux et peu fibreux qui seront
cuits longtemps, de mme que les fruits. On peut utiliser
des produits frais, surgels ou appertiss. Les petits pots
constituent un substitut pratique des prparations fami-
liales. Lintroduction progressive en quantit et varie en
qualit a un rle ducatif important. Les jus de fruits,
acides, nont pas dintrt majeur, en tout cas pas avant
4 mois.
Les produits laitiers, laitages divers puis fromages
seront progressivement introduits, sans rajout de sucre.
Ils ne remplacent pas le lait fourni sous forme de prpa-
ration de suite puis de lait pour enfants en bas ge, mais
compltent lapport en calcium et protines. La mise
disposition rcente de laitages enrichis de type crois-
sance permet, condition dutiliser la forme nature ,
de supplanter les laits de suite lorsque ceux-ci sont
insuffisamment donns du fait dun refus de liquide par
lenfant.
Les viandes, poissons, ufs, sont introduits selon le
tableau II. Toutes les viandes peuvent tre donnes,
rouges ou blanches, avec une prfrence pour les
viandes maigres. partir de 7-8 mois, le poisson peut
tre donn plusieurs fois par semaine. Lintroduction du
blanc duf est recule aprs 1 an du fait de son fort
pouvoir antignique.
Les matires grasses, sous forme de rajout dans les prpa-
rations mnagres en utilisant des huiles ou margarines
vgtales varies plutt que du beurre ou de la crme.
Elles permettent un apport calorique supplmentaire
sous un faible volume et les matires grasses vgtales
compltent lapport en acides gras essentiels.
Les boissons : en plus du lait, il faut apprendre lenfant
boire de leau non sucre, non aromatise, surtout en
priode de chaleur et en cas de fivre.
Une diversification bien conduite est une diversification
progressive, la plus varie possible, ni trop sale, ni trop
sucre, respectant les gots de lenfant sans jamais
imposer.
Lalimentation de 1 3 ans
et au-del
Aprs 9-12 mois, une croissance encore relativement
rapide, dveloppement et maturation rendent les besoins
en protines, calcium, fer et acides gras essentiels encore
trs importants. Or, cest lge partir duquel lenfant
peut thoriquement manger de tout, tandis quil commence
acqurir une certaine autonomie, mais ses prfrences
naturelles pour le sucr ne doivent pas tre systmati-
quement favorises. Au cours de cette phase dappren-
tissage, labandon prmatur des formules de suite au
bnfice du lait de vache demi-crm et les petits ds-
quilibres de la diversification souvent trop uniforme
rendent compte des carences observes. Cela, joint la
meilleure connaissance des besoins cette tranche
dge, a mis en exergue lintrt de proposer un apport
lact poursuivi avec un apport protique moindre que
dans le lait de vache, des graisses vgtales enrichies en
acides gras essentiels et un enrichissement en fer. Cest
l lintrt des laits pour enfants en bas ge ou laits de
croissance.
Alimentation de lenfant
dge scolaire
partir de 3-4 ans, lenfant mange de tout mais lapport
glucidique favorise par trop lapport en saccharose.
Lapport protidique est souvent excessif et surtout
lapport lipidique commence galement tre excessif,
notamment pour ce qui concerne les graisses satures.
Cela est li la consommation abusive de viandes,
charcuteries, fritures, plats prpars, plats en sauce,
viennoiseries
La consommation de fibres alimentaires est insuffisante,
que ce soit sous forme de fruits, de lgumes ou de
crales.
En outre, la rpartition des repas est dsquilibre aux
dpens du petit djeuner alors quune trop grande part
est accorde au goter. Surtout, les enfants grignotent de
plus en plus entre les repas en relation avec les habitudes
et le mode de vie parental, loisivet, la tlvision.
Enfin, on assiste une uniformisation de lalimentation
des enfants malgr la grande varit des produits dispo-
nibles. La correction de ces travers fait appel une plus
grande varit dans lalimentation en favorisant lduca-
tion des gots.
La rpartition des repas doit tre la suivante : le petit
djeuner doit reprsenter 25 % de la ration calorique
quotidienne, le djeuner 30%, le goter 15 % et le dner
30 %. Les repas doivent tre pris dans le calme, en famille,
et les menus doivent tre les plus varis possible.
Alimentation de ladolescent
Ladolescence reprsente la 3
e
priode aprs la priode
ftale et celle de la 1
re
anne de vie o la vitesse de
croissance est particulirement rapide. Entre 10 et 16 ans,
le poids double pratiquement et la taille augmente de
25 %. Ce gain est li une augmentation rapide de la
masse maigre chez le garon (+ 23 kg), double de celle
observe chez la fille (+ 12 kg) alors que la masse
grasse augmente de 9 kg chez la fille contre 3 kg chez
le garon.
Les apports nergtiques conseills sont de 50 kcal/kg/j
avec 12 % dapport protique, 30 % dapport lipidique
et 55 % dapport glucidique. Les besoins en calcium
sont levs (1 200 mg/j), de mme que ceux en fer
(18 mg/j).
Lalimentation doit rester varie. Le danger dune
frquentation trop rgulire de fast-food est le ds-
quilibre alimentaire au bnfice des graisses et des
sucres rapides et aux dpens des fibres.
Pdiatrie
Les recommandations ou apports nutritionnels
conseills ne doivent pas tre considres
comme des normes contraignantes,
mais comme des repres pour les individus
et des rfrences pour les populations.
Il convient de garder lesprit les incertitudes
concernant ltablissement de ces valeurs
et la mconnaissance du besoin individuel.
Lalimentation du jeune enfant
doit correspondre trois phases distinctes :
les 4 6 premiers mois o lalimentation est
exclusivement lacte, faisant appel de prfrence
lallaitement maternel ou dfaut
une prparation pour nourrissons (1
er
ge).
ct des prparations classiques que lon peut
distinguer entre elles selon la teneur en casines
et en lactose et la prsence ventuelle de pr-
ou probiotiques, diffrents types de prparations
sont disponibles selon lexistence dantcdents
atopiques (laits HA), lpaississement (laits AR),
ou un objectif thrapeutique ;
une priode de transition jusqu 9-12 mois,
correspondant la diversification progressive
et varie de lalimentation. Le lait fourni sera
alors une prparation de suite (2
e
ge).
Aprs 9-12 mois lalimentation tant quasiment
de type adulte, le lait sera de type lait
de croissance afin dassurer des apports
en acides gras essentiels et en fer
tout en rduisant les apports protiques.
Par la suite et jusqu ladolescence rvolue,
lalimentation devra tre la plus varie possible,
vitant les excs, notamment en protines
et graisses et prvenant les carences. Il convient
tout particulirement dassurer des apports
calciques et en fer corrects et de favoriser
lapport de fibres (fruits, lgumes, crales).
Points Forts retenir
AFSSA/CNERMA/CNRS. Apports nutritionnels conseills pour la
population franaise, 3
e
dition.Tec & Doc, 2001 : 605 pp.
Arrt du 1
er
juillet 1976. Aliments lacts dittiques et de rgime
de lenfance. JO 14.09.1976 : 5519-24.
Arrt du 30 mars 1978. Dispositions relatives aux aliments lacts
dittiques. JO 24.05.1978 : 4070-2.
Arrt du 11 janvier 1994, modifiant larrt du 1
er
juillet 1976
relatif aux aliments dittiques et de rgime de lenfance et
larrt du 30 mars 1978 relatif aux aliments lacts dittiques.
JO 15.02.1994 : 2552-9.
Arrt du 17 avril 1998, modifiant larrt du 1
er
juillet 1976 relatif
aux aliments destins aux nourrissons et aux enfants en bas ge.
JO 26.05.1998 : 7981-5.
POUR EN SAVOIR PLUS
681
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION ET VULNRABILIT
Q 47
Bases psychopathologiques
de la psychologie mdicale
P
r
Laurent Schmitt, D
r
Virginie Rouch
Service universitaire de psychiatrie et psychologie mdicale de Toulouse, hpital Casselardit-Purpan, 31059 Toulouse Cedex
L
a psychologie mdicale
sintresse la dimension
psychique mise en jeu lors
de la rencontre entre un sujet
malade et un mdecin. Elle
tente de runifier la mdecine
dorganes et la mdecine psy-
chologique afin de raliser une
mdecine globale de lindividu.
La dynamique relationnelle la
base de la psychologie mdicale
repose sur la personnalit du
patient, du soignant, sur leur
reprsentation respective des notions de sant et de maladie, sur
les consquences organiques et psychiques de certaines maladies.
La psychologie mdicale concerne trois grands domaines :
la relation mdecin-malade, la raction la maladie, lducation
thrapeutique et la sant (qui regroupe la prvention, les
aspects spcifiques du soin, les actions ducatives vis--vis des
traitements).
La psychopathologie se dfinit comme ltude de la gense, de
la comprhension, des mcanismes impliqus dans les patho-
logies mentales. La psychopathologie gnrale tente de compren-
dre comment les procdures mdicales ont un retentissement psy-
chique sous la forme dun comportement, dun symptme ou dune
pathologie. Elle peut avoir deux grandes spcificits.
La psychopathologie freudienne sappuie sur les notions
dinconscient, de transfert vis--vis du mdecin et de refoule-
ment. Il sagit dune conception relationnelle et dynamique.
La phnomnologie cherche comprendre lexprience
vcue par les patients. Elle tente de souvrir leur monde pour
saisir le sens de leurs symptmes. Les caractristiques de lexp-
rience dlirante, hallucinatoire ou anxieuse sont recherches du
point de vue spcifique de lindividu touch. Llucidation des
symptmes est tente.
Poser les bases psychopathologiques de la psychologie
mdicale revient admettre que la relation entre un soignant et
son client contient des situations susceptibles de rvler une
vulnrabilit sur le plan psychique.
RELATION MDECIN-MALADE
Elle se dfinit comme lensemble des processus motionnels,
affectifs, cognitifs, mis en jeu lors de la relation entre un sujet
iOBJECTIFSi
Connatre les fondements
psychopathologiques
de la psychologie mdicale.
POINTS FORTS
> La relation mdecin-malade se construit et saffine tout au long des diffrentes consultations.
> Il faut tre prudent ds la premire consultation dans ces aspects relationnels qui
orienteront la fois le type de clientle que le mdecin se forge et le vcu dun patient
par rapport au monde mdical.
> Des relations mdecin-malade adaptes, dans un cadre professionnel et de respect,
garantiront les rsultats thrapeutiques satisfaisants.
> Les ractions la maladie demandent tre rgulirement explores au niveau des
reprsentations et des vcus quen ont les patients. Si certaines phases les ractions
paraissent lgitimes, bien matrises, dautres moments, de profonds changements
peuvent natre, susceptibles dentraner des abandons de traitements sils nont pas t
reprs et approfondis.
> Lducation thrapeutique dfinit un enjeu nouveau o le statut du malade, du patient, se
modifie pour voluer vers un statut de partenaire responsable de plusieurs de ses enjeux de
sant. Encore insuffisamment dveloppe et pratique, lducation thrapeutique reprsentera
un enjeu majeur de la sant mettant en jeu patients, familles et partenaires mdicaux.
comprendre
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682
souffrant et un mdecin. Le mdecin revt, dans cette relation,
une position dipienne , parfois paradoxale, en rfrence
aux images parentales. Il reprsente une figure maternelle sus-
ceptible de soulager, de rassurer, de consoler, et de gurir. Mais il
endosse galement une image paternelle par la connaissance
quil dtient, le fait dimposer des rgles de vie ou des interdic-
tions (par exemple dans le cas de rgime ou de tabagisme),
la ralisation de certains examens complmentaires, lannonce
dun diagnostic srieux ou dune maladie incurable. Le plus sou-
vent la relation mdecin-malade est une relation duelle. Dans
des structures hospitalires ou dans des pratiques de rseaux
de soins, elle peut impliquer plusieurs soignants et justifie que
lun dentre eux devienne un rfrent ou un coordinateur des
soins. Dans ces contextes, leffort de communication, de trans-
mission dinformation se rvle indispensable.
BASES DE LA RELATION
1. Demande de soin
Cette demande peut tre manifeste (fivre, douleur, sympt-
mes aigus). Elle peut galement tre latente, ncessitant alors
un dcryptage des symptmes. Ce dcryptage concerne des
sujets sadressant au praticien travers un langage corporel ;
ce langage corporel peut traduire une souffrance psychique. On
le rencontre chez certains sujets migrants, mais aussi dans des
dpressions masques par des symptmes fonctionnels. Devant
des symptmes gnraux comme la fatigue, les troubles du
sommeil, les douleurs multiples, une baisse dapptit, il convient
douvrir systmatiquement linvestigation au monde psychique.
Certes, des maladies de systme ou infectieuses seront recher-
ches, mais aussi des vnements traumatiques ou des facteurs
circonstanciels susceptibles dexprimer une anxit ou une
dpression. Deux ou trois questions concernant des soucis parti-
culiers, ltat moral ou lexistence dvnements difficiles
devront tre poses. Des maladies cutanes (eczmas ou pso-
riasis), thyrodiennes, des pousses hypertensives peuvent
ainsi apparatre et tre relies des vnements pnibles.
La demande de soin peut maner dun tiers, par exemple lorsquun
alcoolisme ou une toxicomanie exerce un retentissement pro-
fessionnel ou familial. Dans ce contexte, un employeur, une
pouse, un mdecin du travail incitent un patient se soigner. Sa
demande spcifique peut tre relativement modeste et doit tre
value. Tel est le cas dadolescents conduits par leurs parents
vers le mdecin du fait dune consommation rgulire de haschich.
La demande peut apparatre faible, mais il faut essayer de com-
prendre quel mal-tre la dimension addictive tente de rpondre
(chec scolaire, difficults identitaires, dpression sous-jacente).
2. Ajustement relationnel
Lajustement relationnel ncessite de connatre les diffrents
styles de relation mdecin-malade. On connat le style paterna-
liste, relation asymtrique o le mdecin est suppos dtenir
le savoir et dcide en fonction de ce quil croit bon pour
le patient (rencontre dune confiance et dune conscience).
Dans le style scientifique, la dimension psychologique est
souvent absente. Lensemble des informations est fourni selon
un mode technique. Le diagnostic et le pronostic sont gale-
ment voqus. Dans ce modle, le mdecin sexprime peu sur
le plan subjectif ; il exerce sa comptence sur un mode essentiel-
lement technique, selon les rgles des procdures mdicales et
des consensus scientifiques.
Dans le style adaptatif, le patient prend souvent linitiative
des questionnements et des hypothses grce une informa-
tion recueillie dans lentourage, les mdias, et sur internet.
Le mdecin doit sadapter aux souhaits et aux aspirations du
patient ; il peut parfois tre entran vers des examens compl-
mentaires ou des stratgies de soins dicts par le patient.
Le mdecin peut redouter de perdre un client, et renonce en par-
tie son libre arbitre dans le but de complaire au patient.
Le style de conseiller et dinformateur parat actuellement
le meilleur envisageable ; il respecte la personne du patient, lui
offre des possibilits de choix et de dcision, dans un cadre
dfini par le mdecin.
Ces diffrents styles relationnels ne sont pas figs. Pour un
mme patient, en fonction de sa pathologie et de ses ractions,
on pourra passer dun style lautre.
Cet ajustement relationnel implique une bonne coute et
le respect dune juste distance, compte tenu du droit de regard
du mdecin sur des dimensions thoriquement secrtes et inti-
mes appartenant au patient.
3. Personnalits du patient et du mdecin
La relation mdecin-malade est fortement influence par
la rencontre de deux personnalits, celle du patient et celle du
mdecin. Ladaptation de ces deux personnalits ralise une
dyade, un couple mdecin-malade. Dans cette dyade, intervien-
nent des facteurs didentification relis lge, au sexe, au milieu
social, des appartenances religieuses ou des investissements
de loisirs socioculturels communs. Les facteurs de cette dyade
expliquent certaines rticences dans des gestes comme les tou-
chers vaginaux ou rectaux selon le sexe et lge du mdecin.
Les personnalits appartiennent trois grands groupes :
un groupe o prdominent les lments anxieux: personnalits
phobiques, vitantes, dpendantes, obsessionnelles compulsives;
un groupe o prdominent les difficults identitaires (per-
sonnalits hystriques, narcissiques, tat limite ou antisociales) ;
un groupe o prdominent les lments dtranget et
dinterprtation vis--vis de la ralit (personnalits schizodes,
schizotypiques ou paranoaques).
Pour bien des patients, le mdecin est confront une ou
plusieurs dimensions de leur personnalit, cest--dire certains
traits influenant la relation mdecin-malade. Les traits dvitement
peuvent aboutir une fuite devant des examens complmentaires.
Les traits de qute de nouveaut se manifestent par un noma-
disme mdical ou une fascination par les nouvelles techniques,
les nouvelles explorations ou les mdecines parallles. La recherche
de gratification amne les patients choisir un mdecin aux
capacits empathiques et charismatiques manifestes.
Lvaluation dune personnalit peut, au-del du simple
entretien reposer sur des entretiens standardiss ou sur des
tests. Dans un entretien standardis, la conduite de lentretien
Bases psychopathologiques de la psychologie mdicale
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683
nest pas libre. Elle passe en revue tous les critres permettant
de porter un diagnostic de personnalit. Les tests de personna-
lit, eux, sappuient sur des questionnaires explorant les rac-
tions du patient vis--vis de multiples situations impliquant un
choix cognitif ou affectif (exemple : MMPI). Dautres sollicitent
des projections affectives partir de stimuli indiffrencis,
tels des taches symtriques non figuratives comme le test de
Rorschach ou des situations prcises comme par exemple les
histoires complter du TAT (thematic aperception test).
ct de ces lments descriptifs, il existe des approches
sintressant aux modes de fonctionnement sociaux ; dans ce
type dapproche, les individus appartiennent 4 catgories :
Les individus promouvants construisent en perma-
nence des projets ; il sagit dindividus imaginatifs, extravertis.
Ces patients apparaissent trs intresss par leur traitement,
le suivent avec prcision au dbut puis labandonnent assez
rapidement pour en essayer dautres.
Les individus facilitants font confiance, mais vivent en
forte relation (voire en fusion) avec leur entourage. Tout traite-
ment qui interfre avec le rseau social du patient risque dtre
mal suivi par peur de crer des tensions avec lenvironnement et
le groupe damis.
Les individus contrlants apparaissent introvertis, disci-
plins, aimant diriger. Ils adoptent une attitude de direction et
considrent la maladie comme un dfi surmonter.
Les individus analysants se caractrisent par des traits
de prcision, de mticulosit et recherchent des donnes fiables,
scientifiques, des prescriptions prcises. Ils tolrent mal l peu
prs, lincertitude ou lapproximation des informations fournies.
4. Explications
Le besoin dinformation est dautant plus important que lenviron-
nement et les mdias fournissent au sujet des sources de connais-
sance dont la valeur technique et scientifique varie. Cependant,
lexplication dune maladie, la justification des explorations, de leur
stratgie et des traitements proposs reprsentent autant de
facteurs damlioration de la relation mdecin-malade.
PATHOLOGIE DE LA RELATION MDECIN
-
MALADE
Au-del des connaissances scientifiques, laction psycholo-
gique du mdecin est fortement implique comme en tmoi-
gnent les rsultats spectaculaires de certains placebos prescrits
avec conviction par le mdecin (do la notion de remde
mdecin dveloppe par Balint). De la mme faon, la mcon-
naissance de la porte thrapeutique de la relation mdecin-
malade peut aboutir des effets contraires voire traumatiques :
les mmes informations lors dune maladie srieuse peuvent
avoir des effets diffrents selon quelles sont fournies avec peu
de mnagement, ou adaptes la personnalit et aux capacits
de tolrance du patient.
1. Personnalits paranoaques
Les personnalits paranoaques installent dans la relation
mdecin-malade des lments de mfiance, des interprtations,
et des attentes dmesures amenant des dceptions massives.
Ces personnalits peuvent projeter une agressivit soit vers des
perscuteurs internes (souvent un organe douloureux ou ne
fonctionnant pas, voluant vers des tableaux dhypocondrie ou
de douleurs chroniques) soit vers un perscuteur externe (en
loccurrence un mdecin).
Dans le premier cas, ces personnalits prsentent une patho-
logie des attributions et des reprsentations les amenant
interprter leur vcu corporel ou leur sensation en leur conf-
rant des explications et des sens parfois insolites : sentiment
quune douleur est dclenche par un malfice, sentiment
quune intervention a provoqu un branlement ou un drange-
ment nerveux, source de douleurs multiples.
Lorsque le perscuteur est externe, ces patients souvent pro-
cduriers remettent en question les diagnostics dont ils ont fait
lobjet, revendiquent de nouveaux examens, envisagent des pro-
cs pour faute mdicale et suscitent des expertises.
2. Personnalits anxieuses
Les personnalits anxieuses entranent dans la relation
mdecin-malade des inflexions caractristiques. Les personnali-
ts phobiques ou vitantes redoutent lannonce dun diagnostic
ou les examens complmentaires. Elles ncessitent un accom-
pagnement explicatif soigneux. Dans le cas contraire, elles pr-
frent renoncer aux procdures de soins, interrompre des chi-
miothrapies en cas de chute des cheveux, abandonner des
squences thrapeutiques par la peur quelles induisent. Les
personnalits dpendantes risquent dvoluer vers des situa-
tions de rgression ou dabandonnisme (surtout chez les sujets
gs). Les pathologies obsessionnelles adaptent leur trait de
personnalit ltude et au recueil des symptmes : carnet de
suivi de lhypertension artrielle, courbe des taux de glycmie
chez le diabtique, description soigneuse et dtaille du transit
intestinal. Ces pathologies obsessionnelles reprsentent le plus
souvent des patients modles ; cependant, ils risquent de figer
leur existence autour de leur maladie.
3. Personnalits histrioniques
Les personnalits histrioniques peuvent susciter la rupture
de la distance relationnelle et encourager des mouvements
affectifs, des rapprochements vis--vis du thrapeute quand
elles manifestent des attitudes sductrices. Ces pathologies his-
trioniques, lorsquapparaissent des phnomnes de conversion
sont gnralement mal vcues par les mdecins qui mconnais-
sent leur souffrance psychique. La conversion est souvent plus
vcue comme une simulation que comme un dplacement
corporel dun conflit anxiogne. Le mdecin doit reprer
le bnfice primaire de la conversion(la rduction de lanxit et
de la souffrance psychique) et les bnfices secondaires (dfinis
par les avantages inconscients, retirs de la maladie comme
lobtention de sollicitude, de marques affectives, de soins mater-
nels ou lvitement de certaines situations professionnelles).
La description de leurs symptmes sexprime de faon ampli-
fie, parfois empathique avec une abondance de qualificatifs.
Le luxe de dtails peut parfois faire considrer ces patients
comme inauthentiques.
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684
4. Perversions relationnelles.
Il sagit de dynamiques relationnelles o un patient amne un
mdecin dans des surenchres dexamens complmentaires ou
dans des stratgies de traitement de plus en plus invasives, suscep-
tibles daboutir des amputations ou des gestes extrmement
agressifs. Dans ces surenchres, interviennent les besoins de rpa-
rer, de gurir et une toute-puissance mdicale chez le mdecin.
Chez le patient, on peut trouver des composantes masochistes.
Une des dynamiques possibles de ces perversions implique
trois tapes. Dabord le mdecin est plac sur un pidestal : lui
seul a compris, trouv le bon diagnostic ou le bon traitement.
Puis le pidestal seffrite : le mdecin commence tre remis en
question, tout en restant admir (le narcissisme du mdecin
dabord flatt, commence tre gratign). Enfin, le mdecin est
mis lpreuve de la surenchre de traitements de moins en
moins efficaces ou de bilans de plus en plus lourds. Le mdecin
doit reconnatre ses limites, parfois lignorance devant certaines
situations, et ne pas chercher multiplier les bilans.
Dautres aspects concernent le nomadisme mdical chez cer-
tains sujets hypocondriaques jamais rassurs par un mdecin, et
la recherche utilitaire darrts de travail, de certificats. Les per-
sonnalits addictives recherchent des prescriptions de tranquilli-
sants ou de stimulants, la demande de produits toxiques (comme
des opiacs) ou de substitution (comme la buprnorphine).
RACTION LA MALADIE
Lannonce dune maladie augure dune rupture et dune dis-
continuit dans lexistence du sujet. Elle peut avoir un effet trau-
matique dans la mesure o, dune part elle altre les idaux de
sant, et dautre part elle rentre en rsonance avec lhistoire
affective et personnelle dun individu ractualisant certaines
failles ou sources dune dsorganisation de sa personnalit.
Vis--vis de lapparition dune maladie, il convient denvisager les
bases et les consquences pathologiques.
BASES
Ces bases sont au nombre de trois : les notions de ractions,
les phases dacceptation, les mcanismes de dfense.
1. Notion de raction
La notion de raction implique lexistence dun facteur
dclenchant (ici la maladie). Entre le facteur dclenchant et
ltat ractionnel qui en dcoule se noue une relation de causalit.
Si lvnement disparat, leffet se rduit progressivement ou
cesse. La raction prend de plus en plus le sens dune interac-
tion, et se conoit au sein de systmes familiaux ou relationnels
complexes. Limpact dvnements, tels quun licenciement, un
changement de statut financier ou un deuil, na de porte que
par sa valeur relationnelle, en un mot les consquences sur les
liens dans le couple, la famille, ou les amis. Certaines situations
sont volutives et dpassables, dautres traduisent des situa-
tions dimpasse : toute tentative de solution cre dautres pro-
blmes et de nouvelles difficults. On utilise les termes de trou-
bles de ladaptation ou bien dentits diagnostiques des tats de
stress aigu ou de stress post-traumatique. Les troubles de
ladaptation sinstallent dans les trois mois qui suivent la surve-
nue dun facteur de stress. Ils saccompagnent dune humeur
dpressive, dune anxit, de perturbation des conduites : une
conduite automobile imprudente, des bagarres, des infractions
la loi. Si le stress est extrmement marqu, les diagnostics
dtat de stress aigu et dtat de stress post-traumatique
sont plus adapts. Devant un deuil qui, au bout de plusieurs
mois, se manifeste par une souffrance anxieuse ou dpressive
marque avec un retentissement sur la vie professionnelle et
sociale, un diagnostic de trouble de ladaptation peut tre port.
2. Phases dacceptation
Autant la conscience dune bonne sant se traduit par un sen-
timent dassurance, autant la perception de la maladie saccom-
pagne dun sentiment de faiblesse. Elle confronte le sujet son
incapacit de rpondre aux exigences de son milieu familial,
social, et professionnel, pour devoir se plier aux exigences impo-
ses par la maladie.
Les phases dacceptation de la maladie reprsentent un pro-
cessus o 5 phases tendent senchaner de la faon suivante.
Le choc et la dngation tmoignent dun vcu dimpossibi-
lit ( ce nest pas moi quune chose pareille peut arriver ).
Ces phnomnes expliquent pourquoi des patients consultent
tardivement alors quils prouvent des signes inquitants de
fatigue, des saignements, des douleurs ou des pisodes fbriles.
Dans dautres cas, aprs les premires investigations, ils renon-
cent tre suivis, de peur dapprendre un diagnostic de gravit.
La rvolte peut se traduire par des lments de culpabilit
qui dfinissent une raction de type magique. Le caractre
magique dcoule dune explication diffrente de la physiopatho-
logie habituelle et rationnelle de la maladie. La culpabilit sex-
prime sous la forme quest-ce que jai pu faire de mal pour que
cette maladie tombe sur moi ? . Certains patients se sentent
inconsciemment coupables dune transgression mineure. Il
sagit dune culpabilit drive de lenfance ou une faute
mineure, une dsobissance, une pense hostile qui ont pu tre
vcues comme des fautes graves, impardonnables. La maladie
vient, chez ladulte, rpondre cette culpabilit inconsciente.
La rvolte peut se traduire par une dfense caractrielle com-
prenant les ractions dhostilit, une attaque plus ou moins
nuance des traitements, des conditions dhtellerie, denviron-
nement, des soignants. Elle peut sexprimer par un clivage parmi
les membres de lquipe soignante, entre les bons et les
mauvais. Les uns reoivent des projections hostiles, les autres
sont pour un moment idaliss. Cela est source de complications
thrapeutiques.
Le marchandage est la phase o lindividu accepte mieux sa
maladie, tout en discutant les traitements. Il sagit dune accepta-
tion partielle o le traitement est, en partie, accept, mais avec
des conditions particulires (peu de mdicaments, prise des trai-
tements un certain moment et pas dautres).
La rflexion et le retour sur soi traduisent une tape allant vers
lacceptation, o le patient se pose beaucoup de questions sur son
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685
affection et son traitement. Dans certains cas, existent des attitu-
des de rgression. Lavantage de telles attitudes consiste per-
mettre au malade de se soustraire aux exigences de la ralit et de
se recentrer sur lui-mme. La rgression est alors une raction de
protection face une agression. Elle peut avoir des lments
ngatifs si la rgression se caractrise par une dpendance len-
tourage, un mode de pense magique, un retour des comporte-
ments infantiles. Les patients aspirent alors tre entours, prot-
gs, materns par le personnel soignant.
Lacceptation reprsente laboutissement de ce processus
psychologique parfois heurt et difficile que tout sujet parcourt
avant daccepter sa maladie. Lacceptation nest pas un proces-
sus dfinitif. Elle peut tre remise en question lors de dcompen-
sation, dans certaines phases de rejet immunologique, lors des
modifications des rythmes des traitements (passage de 2 3
injections quotidiennes dinsuline par exemple).
3. Mcanismes de dfense
Ils dfinissent des oprations psychiques qui ont pour fina-
lit la rduction des tensions psychiques internes. La person-
nalit comporte des mcanismes de dfense qui sexpriment
selon trois niveaux : immatures, nvrotiques ou mrs. Les
mcanismes immatures comportent la projection, le dni,
le clivage, le passage lacte ; les mcanismes nvrotiques
comportent lisolation de laffect, lintellectualisation, le refou-
lement, la rgression, le dplacement. Les mcanismes les
plus mrs font appel lanticipation, lhumour, laltruisme ou la
capacit demander de laide autrui. Si, dans la relation, un
mdecin a mis en vidence un certain nombre de ces mcanis-
mes et leur niveau, il pourra cerner certaines des ractions et
sadapter son patient. Dans le dni de la maladie, le patient
refuse la maladie de faon plus ou moins inconsciente et peut,
de ce fait, refuser tout ou une partie des soins par mconnais-
sance du danger. Ce dni est en gnral sous-tendu par des
peurs archaques, et doit bnficier dune approche psycho-
thrapeutique pour viter des ractions de fuite, des vcus
perscutifs, des abandons de traitement.
PATHOLOGIES EN LIEN AVEC LA RACTION
AUX MALADIES
DPRESSION
Il sagit dune modalit volutive frquente pouvant aller des
symptmes dpressifs temporaires accompagnant une maladie
un tableau de dpression caractrise affirmant un diagnostic
de dpression secondaire. La dpression secondaire se dfinit
par une maladie dpressive dont le point de dpart est une
maladie organique : symptmes douloureux, affections du
systme nerveux central (tels des accidents vasculaires cr-
braux, des maladies de Parkinson), maladies thyrodiennes,
atteintes de la locomotion.
Les dpressions secondaires reprsentent les comorbidits
psychiques les plus frquemment retrouves. Elles gnent
la rducation, les stratgies de soins, la rinsertion sociale.
TROUBLES ANXIEUX
Il sagit dattaque de panique ou dune anxit gnralise. Leur
origine provient des reprsentations individuelles, familiales, ou
sociales suscites par une affection donne (par exemple la scl-
rose en plaques) mais aussi, par le caractre mortel vhicul par
certaines maladies (cancer, sida). Certains tats anxieux se mani-
festent par des somatisations tout fait comparables la maladie
dorigine. Un sentiment doppression, une difficult respiratoire, un
engourdissement temporaire dans le bras surviendront chez un
sujet coronarien, dj victime dun infarctus du myocarde.
TABLEAUX HYPOCONDRIAQUES
Ils sexpriment par une vigilance extrme et une coute de
toutes ces sensations associes lide dun dysfonctionnement
dun organe. Les hypocondries peuvent accompagner une affec-
tion mineure ou majeure et reprsentent un mode volutif de
lanxit. Certaines hypocondries prennent un caractre dli-
rant lorsque les sujets ont des convictions, hors de la ralit, sur
le dysfonctionnement dun organe (sentiment quon leur a
inocul un virus ou quun envotement est lorigine de leur
maladie).
PSYCHOSES RACTIONNELLES BRVES
Elles dfinissent des dcompensations dlirantes comparables
des bouffes dlirantes aigus dont lorigine sinscrit dans lexis-
tence dune angoisse intolrable. La peur dune infection mortelle,
la multiplication des examens complmentaires, lannonce brutale
dun diagnostic, agissent comme des traumatismes, sources dl-
ments de dralisation et de comportement pathologique. Cer-
tains tats psychotiques durent prs dune semaine. Le dlire
apparat comme la seule issue pour se soustraire une ralit into-
lrable chez des sujets la personnalit fragile.
TATS DE STRESS POST
-
TRAUMATIQUE
Ils peuvent survenir comme consquence de lannonce dune
maladie incurable. Cette maladie reprsente le traumatisme en
tant quvnement engageant la confrontation avec la mort, et
ayant un caractre imprvu. Les tats se caractrisent par un
niveau de stress lev, des phnomnes de rptition de jour et de
nuit au travers des cauchemars, une hyperractivit vgtative.
DUCATION THRAPEUTIQUE
Il sagit dune facette de la psychologie mdicale visant
amliorer les connaissances du sujet sur les processus de sant,
la maladie, dvelopper ses capacits pour matriser la gestion
de son affection. Elle sapparente la prvention secondaire,
une fois la maladie installe. La psychologie mdicale distingue
la mdecine des affections aigus de celles des affections de
longue dure concernant des maladies peu apparentes et silen-
cieuses comme lhypertension artrielle, le diabte, les maladies
du cholestrol et des lipides. Pour les maladies de longue dure
ou chroniques, les dimensions pdagogiques sont particulirement
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686
importantes et lducation thrapeutique dfinit un volet de
la psychologie mdicale.
Tout le secteur de lenseignement thrapeutique doit permet-
tre doffrir un patient les moyens de pouvoir contrler lui-mme
sa maladie. Les thories cognitives sont largement reprsentes
dans les connaissances concernant lducation thrapeutique.
Le lieu de contrle peut tre externe, cest--dire que le sujet ne
sestime pas impliqu ou bien estime quil ne peut rien faire. Les
aspects ducationnels sont souvent difficiles mettre en place.
Lorsque lon a russi faire prendre conscience au sujet des
dimensions internes de son lieu de contrle, de sa capacit
grer, inflchir, voire matriser certains processus pathologiques,
lducation thrapeutique est bien meilleure. On en arrive
la notion de matrise et de prise de pouvoir sur son affection dfi-
nissant le termeempowerment des anglo-saxons.
BASES DE LDUCATION THRAPEUTIQUE
Elles sont reprsentes par une information sur les maladies
et leur prise en charge.
Lannonce du diagnostic en reprsente un enjeu essentiel. Cette
annonce est gnralement un processus progressif. Elle seffectue
par tapes tenant compte des connaissances successives du sujet,
et de la relation quil noue avec son mdecin. Toute annonce brutale
est proscrire. Le caractre progressif peut aboutir un diagnostic
donn sur un mode scientifique, mais aussi une approche du dia-
gnostic laissant cependant une porte ouverte certains mcanis-
mes protecteurs en lien avec lespoir et le dni.
Le consentement doit tre systmatiquement recherch, la fois
pour des actes invasifs ou dangereux et dans la plupart des situa-
tions o un bnfice et un risque doivent tre valus. Le consente-
ment dpend dune information claire. Pour certaines procdu-
res, un consentement crit doit tre recherch. Le consentement
reprsente un lment dcisif dans la relation mdecin-malade.
Lobservance thrapeutique peut tre relie soit des
aspects cognitifs (mauvaises capacits intellectuelles, troubles
de la mmoire, dfaut dintgration des diffrentes consignes
mdicales) soit des lments psychopathologiques o inter-
viennent la mauvaise acceptation dune maladie, son dni, des
phases de rgression. La mauvaise observance dun traitement
reprsente un des facteurs les plus habituels des insuffisances
ou des checs thrapeutiques.
PATHOLOGIES
Les maladies au long cours, telles que le diabte, lhypertension
ou lasthme reprsentent des exemples typiques o lducation th-
rapeutique savre indispensable. Dans ces affections, il est nces-
saire que le patient apprenne se traiter, et pour cela quil connaisse
bien son affection. Le modle des maladies de longue dure implique
dapprendre au patient la reconnaissance des situations risque de
rechute, de travailler avec lui le vcu des perceptions ngatives lors
de la rechute, et de laider avoir des stratgies de soin avec des
objectifs thrapeutiques simples et faciles raliser. Lorsque ces
lments ne sont pas mis en place, on assiste des interruptions
de rgime dittique, des fautes alimentaires majeures, des
situations de prise de risques, des abandons de traitement.
Labus et la dpendance (produits toxiques, lalcool, mdica-
ments) dfinissent des situations o lducation thrapeutique
est fortement sollicite. Quil sagisse du cannabis ou de lalcool,
laccent est le plus souvent mis sur les consquences nfastes de
ces produits. Ces consquences touchent la vigilance, les fonc-
tions cognitives dapprentissage, de mmoire ou des fonctions
excutives. Enfin, les aspects de lien la ralit peuvent tre
perturbs dans les ivresses alcooliques ou cannabiques ou bien
dans les tats psychotiques ractionnels la prise de cannabis.
Dans ces contextes, lducation thrapeutique doit veiller four-
nir, par le mdecin, des informations adaptes.
Les troubles de la sexualit bnficient galement de lduca-
tion thrapeutique dans plusieurs dimensions concernant
la connaissance des maladies sexuellement transmissibles, les
modes de contamination, les risques lis aux relations sexuelles
non protges. De faon analogue, la connaissance des mcanis-
mes de la fcondation et des aspects de contraception permet
dviter des pathologies lies des grossesses inattendues ou
rejetes. Certaines tentatives de suicide lies lannonce dune
grossesse ou certains tats dpressifs la suite dinterruption de
grossesse ou davortement en reprsentent des lments.
Les pathologies de la psycho-ducation concernent les troubles
bipolaires et surtout la description des symptmes dpressifs ou
maniaques. On doit apprendre au sujet la distinction entre une tri-
stesse physiologique, un blues lis aux variations motionnelles
normales et une maladie dpressive. Enseigner aux patients les
signes prcoces de rechute, leur proposer une stratgie daction en
de tels cas reprsente des exemples de psycho-ducation. Vis--vis
des familles, on essaie de leur apprendre la haute frquence des
troubles dpressifs dans la population gnrale: de 10 15 %, et du
risque majeur de rcurrence (de lordre de 75 % sil existe deux ou
trois pisodes antrieurs). B
POINTS FORTS
> La relation mdecin-malade se construit partir de
la demande de soin. Un ajustement relationnel seffectue.
Il dpend de la personnalit du patient.
> Les pathologies de la relation sont domines par la crainte
et lvitement chez les sujets anxieux ; les aspects
dmonstratifs chez les histrioniques ; la mfiance chez
les paranoaques.
> Devant une maladie, les aspects ractionnels engendrent
des troubles de ladaptation et des pathologies de stress.
Lacceptation dune maladie ralise un processus continu
o lon peut isoler des phases.
> Les ractions pathologiques comprennent, pour lessentiel,
la dpression, les troubles anxieux, les tableaux
hypocondriaques.
> Lducation thrapeutique cherche confrer des
connaissances et de lautonomie aux patients. Elle est
capitale dans les maladies chroniques, les conduites
de dpendance, les maladies mentales.
retenir
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 674)
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Pdiatrie
Partie I Module 3 Q 35
DVELOPPEMENT BUCCO-DENTAIRE NORMAL
Mcanismes embryologiques
Les structures faciales drivent des bourgeons faciaux
primitifs qui entourent la cavit orale primitive chez
lembryon. Les bourgeons faciaux sont constitus dun
noyau msenchymateux dorigine neuro-ectodermique,
recouvert dendoderme la face interne et dectoderme
en priphrie. Le squelette facial drive des crtes neurales,
tandis que les drivs msodermiques sont lorigine
des structures musculaires et vasculaires (myoblastes et
angioblastes). Les cellules de la crte neurale migrent
prcocement en priphrie du neuro-ectoderme puis
secondairement au sein du territoire des bourgeons
faciaux.
La mandibule est issue des 2 bourgeons mandibulaires
symtriques, tandis que le maxillaire a pour origine la
masse fronto-nasale, les processus nasaux latraux et le
bourgeon maxillaire. La croissance et la morphogense
faciale sont donc le rsultat de signaux de coordination
cellulaires spatio-temporels prcis au sein des bourgeons
faciaux. La morphogense du palais primaire et secondaire
sachve durant la 7
e
semaine, terminant ainsi lorgano-
gense faciale.
Le systme dentaire se dveloppe comme une entit
indpendante initialement au sein de lpithlium ectoblas-
tique oral puis secondairement dans lecto-msenchyme du
territoire prsomptif des bourgeons faciaux (fig. 1).
Linduction de la lame dentaire prcde la formation de
Dveloppement
buccodentaire et anomalies
Le dveloppement bucco-dentaire recouvre la mise
en place des germes dentaires au sein des bourgeons
faciaux pendant la priode intra utrine, lruption
post-natale des 20 dents lactales puis leur remplacement
entre 6 et 13 ans, enfin la mise en place des 32 dents
dfinitives.
Les rapports entre les arcades dentaires dterminent
les rapports de locclusion dentaire, dont les critres
de normalit au cours de la croissance ont t dfinis
dans les 3 plans de lespace.
Les anomalies du dveloppement dentaire reconnaissent
des mcanismes dorigine gntique. Ces anomalies
peuvent tre des anomalies isoles de taille, de forme
et de nombre des dents ou faire partie dassociations
malformatives dans le cadre de syndromes gniques
ou chromosomiques.
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial avec
participation du systme dentaire, concernent les bourgeons
maxillaires, et sont responsables entre autres de fentes
labio-palatines. Dautres syndromes malformatifs plus
rares associent des anomalies du dveloppement facial
et des anomalies dentaires. La prise en charge est prcoce,
multidisciplinaire et spcialise.
La maladie bucco-dentaire la plus frquente chez lenfant
demeure la carie qui ne concerne aujourdhui que
les enfants risque ; la prvention fluore a permis un
recul important de la prvalence de la carie chez lenfant
de moins de 15 ans au cours des 20 dernires annes.
Les maladies gingivales, gingivites ou parodontites
aigus, doivent faire rechercher une cause gnrale,
tandis que les gingivites inflammatoires bnignes sont
dues un dfaut dhygine bucco-dentaire. En outre,
certains traitements mdicamenteux sont responsables
dhyperplasie gingivale.
Les troubles de locclusion dentaire ne constituent
pas des anomalies majeures du dveloppement maxillo-
facial en dehors des grands syndromes malformatifs ;
les rapports docclusion harmonieux permettent
une meilleure rpartition des forces masticatrices
et de lenveloppe musculaire assurant une prennit
du systme manducateur. Lorthodontie permet
de prvenir et de traiter ces troubles.
1. Facult dodontologie, Universit Lyon1, 69372 Lyon Cedex 08
2. Service de gntique mdicale, hpital Edouard-Herriot, 69003 Lyon
3. Service de chirurgie pdiatrique, hpital Edouard-Herriot, 69003 Lyon
farge@laennec.univ-lyon1.fr
Pr Pierre FARGE
1
, Dr Marie-Pierre CORDIER
2
,
Dr Isabelle JAMES-PANGAUD
3
Dveloppement de lorgane dentaire modle de la molaire
de souris au stade en cloche et au stade du bourgeon dentaire.
1
los alvolaire; lostogense de los alvolaire est induite
par la prsence des bourgeons dentaires. Lorganogense
des tissus dentaires passe par les tapes suivantes :
paississement localis de lectoderme buccal ; conden-
sation de lecto-msenchyme en regard du bourgeonne-
ment de lpithlium ; individualisation du bourgeon
dentaire ; passage du bourgeon au stade en cloche, avec
individualisation des cellules hautement diffrencies
scrtrices de la matrice des tissus minraliss (amlo-
blastes pour la matrice des protines de lmail, odonto-
blastes pour la scrtion de la matrice dentinaire).
Chez lhomme, les premiers bourgeons dentaires apparais-
sent au 4
e
mois de la vie intra-utrine pour les premires
dents de lait ; le processus dindividualisation des bourgeons
dentaires se poursuit de manire identique la priode
post natale pour les dents dfinitives.
Croissance faciale
La croissance faciale a lieu, pour lessentiel dans la pre-
mire enfance ; les trois quarts du volume dfinitif du
crne sont atteints 7 ans, tandis que la hauteur, la largeur
et la profondeur de la face atteignent 80% de leur taille
dfinitive 5 ans. De la naissance la pubert, lenfant
passe par un stade sans dent, puis un stade de denture
temporaire, puis un stade de denture mixte. Lruption
des 4 dents permanentes antrieures aux 2 maxillaires
caractrise la priode dite de denture mixte stable ; la
denture adolescente est celle des derniers remplacements
dentaires avant la denture dfinitive.
Mcanismes molculaires
La comprhension des mcanismes molculaires qui
rgissent le dveloppement maxillo-facial est issue de
lanalyse des mutants chez la souris et de lanalyse des
syndromes malformatifs chez lhomme. Chez la souris,
90 mutants prsentent des malformations cphaliques ;
une dizaine de ces gnes identifis sont communs la
souris et lhomme et leurs mutations sont responsables
danomalies des 1
er
et 2
e
arcs faciaux. Chez lhomme, il
existe environ 300 maladies gntiques dont le tableau
malformatif comporte des anomalies faciales. Elles sont
lies des mutations de gnes du dveloppement dont
certains sont dj identifis (v. Pour approfondir).
En dehors des mcanismes de mutation, il existe des
interactions gnes-environnement responsables danomalies
du dveloppement facial. Le syndrome dalcoolisme
ftal en est un exemple.
ANOMALIES DU DVELOPPEMENT
BUCCO-DENTAIRE
Anomalies de nombre et de forme
Labsence de 1 4 dents (hypodontie) est un fait dobser-
vation courante. La frquence des agnsies est estime
entre 2 et 9 % dans la population gnrale et 20 %
lorsque lon considre les dents de sagesse. On ignore le
mcanisme tiologique prcis ; ces cas sont souvent isols
au sein dune famille, le probable dterminisme gn-
tique reste imprcis. Par ordre de frquence dcroissan-
te, les dents absentes sont les dents de sagesse (3
es
molaires) puis les prmolaires mandibulaires et maxil-
laires.
Toutefois, des formes familiales mendliennes dabsence
partielle ou totale du systme dentaire ont t dcrites.
La forme la plus frquente est lagnsie de lincisive
latrale suprieure, ou sa rduction de taille (incisive en
grain de riz), affection autosomique dominante avec un
haut degr de pntrance lintrieur des familles
atteintes.
Au point de vue molculaire, on a dcrit une mutation
du gne MSX1 (localis en 4p16.1) responsable de
formes familiales dagnsie des 2
es
prmolaires ; ainsi
quune mutation du gne PAX9 (localis en 14q12)
implique dans des formes familiales dominantes dag-
nsies des dents dfinitives.
Les anomalies de forme et de nombre font partie du
tableau clinique de plusieurs maladies gntiques. Les
plus frquentes sont les agnsies dentaires des dysplasies
ectodermiques et les inclusions dentaires multiples de
certaines dysplasies squelettiques.
Les dysplasies ectodermiques anhydrotiques ou hypo-
hydrotiques sont lies au chromosome X ou autosomiques
rcessives. Elles associent des anomalies des phanres
et des glandes sudoripares et des agnsies dentaires
importantes des deux dentitions. Le gne EDA responsable
de la scrtion dune ectodysplasine, a t localis sur le
chromosome X et ses mutations sont impliques dans la
dysplasie ectodermique lie lX.
Le syndrome EEC qui associe une dysplasie ectoder-
mique un ectrodactylie et une fente faciale est, lui,
autosomique dominant.
Dautres anomalies spcifiques de forme sont rencontres
dans les maladies chromosomiques : les anomalies du
volume de la chambre pulpaire des dents et des racines
appeles taurodontisme, sont frquemment observes
dans les aneuplodies du chromosome X (maladies chro-
mosomiques poly X, syndrome de Turner.)
Anomalies des tissus calcifis
Celles-ci affectent soit lmail, conduisant des amlo-
genses imparfaites, soit la dentine, aboutissant alors
une dentinogense imparfaite.
Les anomalies de lmail rsultent dune mutation dun
gne responsable de la scrtion des protines matricielles
au sein du bourgeon dentaire, ou dune anomalie du
processus secondaire de calcification (fig. 2). Lmail
anormal est de type hypomature ou de type hypocalcifi
et expose le sujet atteint une susceptibilit accrue la
carie, lusure et lrosion.
Les anomalies de la dentine sont lies des mutations des
gnes du collagne dentinaire ou des gnes responsables
des protines non collagniques scrtes par les odonto-
blastes ; elles peuvent tre isoles (comme dans la dentino-
D V E L OP P E ME NT B UCCODE NTAI R E E T ANOMAL I E S
de croissance (rachitisme vitamino-rsistant non trait,
par exemple).
ANOMALIES DU DVELOPPEMENT
MAXILLO-FACIAL
Fentes labio-palatines
Les fentes labio-palatines sont les plus frquentes des
anomalies du dveloppement et ont une frquence
variable selon les populations de 1/500 1/1 000 nais-
sances. Chez lhomme, 70 % des fentes labio-palatines
sont isoles non syndromiques et reconnaissent
un mcanisme dhrdit multifactorielle complexe
gense imparfaite hrditaire), ou associes dautres
maladies gntiques (certaines formes dostogense
imparfaite). la diffrence des anomalies de lmail,
qui peuvent suivre les 3 modes hrditaires mendliens,
toutes les anomalies de la dentine sont transmises sur un
mode autosomique dominant (fig. 3).
Anomalies du remplacement dentaire
Les mcanismes cellulaires prcis de lruption et du
remplacement dentaire sont incertains ; il sagit dun
vnement multifactoriel qui comprend des phnomnes
bien identifis : croissance de la racine, formation denti-
naire, morpho-diffrenciations tissulaires entourant le
germe dentaire et los alvolaire. Lruption dentaire
connat une grande variabilit individuelle et lon parle
de retard de lruption lorsquil existe un dcalage chrono-
logique suprieur 2 ans par rapport lge habituel. Le
retard druption na pas toujours une signification clinique
particulire, il est indpendant de la croissance somatique
sauf dans quelques syndromes gntiques (la dysostose
clido-crnienne) ou anomalies mtaboliques avec retard
Pdiatrie
Anomalies de calcification de lmail (amlogense
imparfaite) avec accumulation importante de plaque dentaire
conduisant une inflammation gingivale svre.
2
Dentinogense imparfaite hrditaire avec aspect en sucre
dorge des lments dentaires.
3
Fente labio-palatine
bilatrale complte la
naissance, vue intra-
buccale de locclusion
dentaire, et vue du visage
aprs correction chirur-
gicale complte (ferme-
tures labiale et palatine).
5
Fente labio-palatine unilatrale droite complte : prsentation
initiale et vue post-chirurgicale.
4
(fig. 4 et 5). Les mthodes danalyse de liaison -linkage-
nont mis en vidence que des facteurs de susceptibilit
gntique : rcemment quelques gnes candidats ont t
suggrs par ltude de certaines formes familiales de
fentes : le gne du TGF, du TGF3, de lhomogne
MSX1, du rcepteur du mthylttrahydrofolate
(MTHFR), ainsi que des locus sur les chromosomes 6p23-
24 et Xcen-Xq21. Certains allles de ces gnes potentiali-
sent laction dagents tratognes (tabac, antipileptiques).
Les fentes syndromiques sont retrouves dans environ 300
maladies gntiques ; pour plusieurs dentre elles, le gne
est localis ou identifi. Ainsi ont t dcrites, des mutations
du gne MSX1 pour un syndrome associant agnsies den-
taires et fente labio-palatine ; une dltion du 22q11 pour le
syndrome de DiGeorge.
Syndromes des 1
er
et 2
e
arcs
Pour cet ensemble de malformations rares (dont la frquence
est < 1/5 000 naissances), les mcanismes molculaires
commencent tre identifis pour les 2 syndromes les
plus frquents :
le syndrome branchio-oto-rnal associ un gne
EYA1 (homologue du gne EYA Eye Absent chez
la drosophile) ;
le syndrome de Treatcher-Collins Fransceschetti associ
au gne TCOF 1 (Treatcher Collins Fransceschetti forme 1).
Quant la microsomie hmifaciale ou syndrome de
Goldenhar , elle est considre dans la plupart des cas
comme sporadique.
Anomalies de la croissance faciale
Le syndrome de Pierre Robin est une squence malfor-
mative associant une rtrognathie mandibulaire, une
fente palatine postrieure, une glossoptose. Les troubles
neurologiques associs (anomalies de la dglutition,
difficults alimentaires, troubles respiratoires) compliquent
la priode nonatale, et demandent une prise en charge
active. Le rattrapage ultrieur de la croissance mandibulaire
permet une amlioration des fonctions orofaciales. Le
pronostic long terme dpend essentiellement de ltiologie,
qui est multiple (malformation de la fosse crbrale
postrieure, maladie du collagne de type Stickler.)
Lhypoplasie mdiane faciale isole est caractrise par
une diminution de la hauteur de ltage moyen de la face,
une obliquit antimongolode des fentes palpbrales, un
hypertlotisme et une implantation basse des oreilles.
Son origine, souvent gntique, doit faire rechercher des
malformations associes (craniostnose, anomalie des
arcs branchiaux).
La prognathie et la rtrognathie mandibulaires appa-
raissent en cours de croissance, en gnral au-del de
3 ans. Lorsquelles sont svres, elles doivent faire
rechercher une origine neurologique, surtout si elles
saccompagnent dune anomalie de la ligne mdiane
(palais ogival, fente labiale, hypotlorisme). En labsence
de trouble neurologique, elles relvent dune prise en
charge orthodontique prcoce.
MALADIES BUCCO-DENTAIRES
LES PLUS FRQUENTES CHEZ LENFANT
La carie et les troubles de locclusion dentaire sont les
principales affections dorigine bucco-dentaire chez
lenfant (fig. 6). La pathologie gingivale est plus rare.
Exceptionnelle fistule cutane compliquant une infection
de la premire molaire mandibulaire chez une enfant de 10 ans
sans autre pathologie par ailleurs.
6
Maladies des tissus calcifis : la carie
La carie est une maladie dorigine polymicrobienne,
multifactorielle aboutissant une dissolution des tissus
durs de la dent dans les fluides buccaux. Les bactries
cariognes Streptococcus mutans principalement
sont naturellement prsentes dans la cavit buccale. En
prsence de substrats adquats (sucres fermentescibles
comme le saccharose), elles deviennent acidognes et
entranent une attaque acide de lmail. La plaque dentaire
est la niche cologique prfrentielle des bactries
cariognes et de leurs substrats.
La prvention fluore par voie gnrale aboutit un
mail plus rsistant lattaque acide par laboration
dun cristal modifi de fluoroapatite biologique.
Lapport de fluor par voie exogne (dentifrices fluors,
bains de bouche) a un double effet cario-protecteur :
effet anti-plaque et effet anti-acide local de renforcement
des couches superficielles de lmail par adsorption
passive des ions fluor.
La gnralisation des dentifrice fluors est lorigine
dune diminution de 50 % de la frquence des caries
chez lenfant de moins de 12 ans au cours des 15 dernires
annes en Europe. ce jour, les caries affectent plus
particulirement les sujets risque du fait dune hygine
inadquate, dune dite dsquilibre, dune affection
mdicale chronique ou de conditions socio-conomiques
dfavorables.
Maladies gingivales
Les maladies gingivales sont reprsentes par les gingi-
vites et les parodontites. Les gingivites sont une inflam-
mation de la gencive marginale (ou parodonte superficiel)
au collet des dents. Elles peuvent tre gnralises, int-
resser lensemble des 2 arcades dentaires ou localises
un groupe de dents (gnralement le secteur antrieur).
Les gingivites chroniques chez lenfant ont le plus souvent
une cause inflammatoire banale lie une hygine
inadquate. Certaines conditions sont favorisantes : la
respiration buccale ; les malpositions dentaires ; les
appareillages fixes multibagues des traitements ortho-
dontiques.
Les gingivites chroniques hyperplasiques avec une
hypertrophie gingivale importante, pouvant aller
lextrme jusquau recouvrement de la totalit des sur-
faces dentaires sont des effets secondaires indsirables
de certaines molcules (ciclosporine, nifpidine, dihy-
dantone).
Les parodontites sont des inflammations du parodonte
profond, systme dattache de la dent dans los alvolaire
et engendrent une perte osseuse aboutissant la mobilit,
voire lexpulsion de la dent. Chez lenfant, la principale
forme est la parodontite aigu juvnile survenant en
rgle aprs 10 ans, caractrise par une atteinte rapide
des premires molaires et des incisives suprieures ;
cest une urgence thrapeutique.
Les autres formes de gingivites ou parodontites aigus
doivent faire rechercher une cause gnrale (hmopathie
maligne, infection virale, diabte).
Anomalies orthodontiques
Les anomalies orthodontiques sont dfinies comme un
ensemble de variations dans la morphologie et les fonc-
tions de la sphre oro-faciale entranant un prjudice
esthtique ou fonctionnel. Lanomalie orthodontique
cre une situation ultrieure dfavorable pour la denture
et les tissus de soutien. La dcision de traitement repose
sur le bnfice attendu chez lenfant. La correction des
anomalies orthodontiques entrane : une amlioration de
laspect du visage et de la denture qui permet de retarder
les effets du vieillissement par une rpartition adquate
de lenveloppe musculaire et cutane de la face ; une
amlioration des fonctions oro-faciales (phonation cor-
recte et respiration nasale) qui assure la prennit du
systme manducateur.
DPISTAGE ET PRVENTION
Anomalies du dveloppement
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial et
dentaire sont morphologiques et leur diagnostic repose
sur lexamen clinique (tableau, fig. 7).
Le diagnostic prnatal des fentes labio-palatines peut
tre parfois effectu ds lchographie morphologique
du 5
e
mois si la face ftale peut tre vue. Il permet, en
cas de fente isole, de prparer les parents laccueil de
leur enfant, ou de dpister un syndrome polymalforma-
tif qui, sil entrane un handicap grave, peut justifier une
Pdiatrie
ge
Nature
de lanomalie
Nature
du dpistage
Conduite
tenir
In utero chographie Conseil
gntique
Fentes faciales Conseil
et labio-palatines Examen clinique gntique
Anomalies Avis spcialis
des bourgeons en chirurgie
faciaux maxillo-faciale
Priode Prise en charge
no-natale multidisciplinaire
Eruption Anomalies Examen clinique Recherche
de la denture du dveloppement dun tableau
lactale dentaire pluri-malformatif
(6 mois -30 mois)
Avis spcialis
en gntique
Priode Surveillance
de la denture odontologique
lactale
(30 mois-6 ans)
Priode Anomalies Examen clinique Surveillance
de remplacement dentaires et radiologique de la mise
dentaire en place des dents
(6-12 ans) sur larcade
Avis
odontologique
Avis
orthodontique
Anomalies du dveloppement maxillo-facial
et dentaire chez lenfant
TABLEAU
Anomalies du dveloppement maxillo-facial.
7
Dveloppement maxillo-facial
= mise en place de bourgeons faciaux
+ organogense des tissus dentaires
Anomalies
de bourgeons faciaux
= fentes labio-palatines
+ anomalies des 1
er
et 2
e
arcs
(syndromes malformatifs)
Anomalies
du dveloppement dentaire
= anomalies de :
nombre
forme
taille
mail
dentine
interruption volontaire de grossesse pour motif mdical.
Les anomalies du dveloppement dentaire reposent sur
lexamen odontologique spcialis et la pratique de
radios panoramiques dentaires pour affirmer les agn-
sies et anomalies des tissus calcifis. Au-del de lag-
nsie de 5 dents, en prsence danomalie de structure
concernant lensemble de la denture (amlogense
imparfaite ou dentinogense imparfaite), une consulta-
tion spcialise en gntique doit tre faite pour confir-
mer le caractre isol de laffection ou reconnatre la
participation un syndrome malformatif.
Maladies bucco-dentaires
Le dpistage de la carie repose sur lexamen intra-oral
de lenfant ; la prvention repose sur ladministration de
fluor dans la petite enfance selon les modalits reconnues :
administration de fluorure de sodium per os partir de
6 mois jusqu lge de 6 ans et utilisation de dentifrice
fluors. La reconnaissance des sujets risque prend en
compte lhistoire mdicale du sujet. Pour les enfants
appartenant un groupe risque, des modalits renforces
de prvention spcifiquement odontologiques doivent
tre mises en place : suivi clinique rapproch pluriannuel
avec contrle des mesures dhygine buccale; applications
locales de fluor ; tests salivaires de mesure de la septicit
buccale.
Les troubles de locclusion sont lobjet de consultations
spcialises en orthodontie. Leur prvention et leur cor-
rection font appel des thrapeutiques fonctionnelles
(rducation orthophonique ou de la dglutition, aban-
don de la succion du pouce), une action orthopdique
sur la croissance des maxillaires ou une action mca-
nique de dplacement des dents au sein des arcades
dentaires. Le traitement peut intervenir diffrents
ges ; on distingue les traitements interceptifs prcoces
avant 9 ans et le traitement actif plus tardif en denture
adolescente, aprs 12 ans.
Le dpistage et la surveillance des troubles de locclusion
sont du ressort du chirurgien-dentiste non spcialiste.
Il nexiste pas de prvention des anomalies dentaires
puisque le mcanisme tiologique principal est souvent
dorigine gntique. I
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial
et dentaire sont morphologiques et leur diagnostic
repose sur lexamen clinique.
Le mcanisme tiologique principal est souvent
dorigine gntique. Il existe environ 300 maladies
gntiques humaines dont le tableau malformatif
comporte des anomalies faciales qui peuvent
concourir leur diagnostic.
La prvention des malformations faciales
repose sur lviction des agents tratognes
et sur le diagnostic chographique antnatal
des syndromes polymalformatifs.
La carie et les troubles de locclusion dentaire
sont les principales affections dorigine bucco-
dentaire chez lenfant. La prvention fluore
a permis la diminution de la frquence
de la carie et contrle le dveloppement
de la carie chez les sujets risque.
Les anomalies du dveloppement dentaire reposent
sur lexamen odontologique.
Anomalies du dveloppement maxillo-facial
Les anomalies du dveloppement maxillo-facial reprsentent un
modle dtude particulier danomalies pour les biologistes. Les
modles animaux de la morphogense cphalique sont le rat et la
souris. Les gnes impliqus dans le dveloppement embryonnaire
humain sont dune grande diversit. Leur identification a bnfici des
travaux initiaux chez la drosophile, dont les mutants prsentaient des
dfauts de segmentation et de dveloppement du corps.
Ainsi, on distingue : les gnes homo-domaines :
les gnes HOX au nombre de 39, dont font partie les gnes msx
(muscle segment homeobox) et EMX. On dcrit des mutations de
msx 1 et msx2 dans certaines craniostnoses, de emx2 dans des
schizencphalies ;
les gnes PAX, au nombre de 9.
Lorganogense dentaire est tudie dans le modle de la molaire
mandibulaire de souris et lensemble des interactions pithlio-
msenchymateuses au sein du bourgeon dentaire ont t dcrites
partir de ce modle. La molaire de souris se dveloppe du 11
e
au
18
e
jour dune gestation qui dure 21 jours et passe par lensemble des
stades de diffrenciation des tissus calcifis ; en outre le germe peut
tre mis en culture et poursuivre in vitro certaines tapes de sa
diffrenciation.
POUR APPROFONDIR
Couly G, Bennaceur S. Biologie du dveloppement de la face et du cou.
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris). Stomatologie, 22-001-A-10, 1998, p7.
Marchac D. Le point sur les malformations cranio-faciales.Annales de
chirurgie plastique esthtique.Vol 42, n 5, octobre 1997.
POUR EN SAVOIR PLUS
Pdiatrie
Q 32
Nourrisson de 0 1 an
Cest cette priode que lvaluation est la plus difficile.
Lexamen doit tre doux, progressif, et conduit sur un
mode ludique en troite coopration avec les parents.
Cest une condition essentielle pour que lenfant se sente
en confiance et collabore naturellement aux diffrents tests.
Lexaminateur commence par observer lenfant et ses
relations avec ses parents. Il a sa disposition un matriel
simple : cubes, pastilles colores dans une bouteille,
imagier
chaque ge, sont explores la motricit (globale et
fine), lintelligence et laffectivit. Chez le nourrisson,
le tonus et la motricit sont valus en diffrentes posi-
tions : dcubitus dorsal, position assise (manuvre du
tir-assis), dcubitus ventral, et position debout. La
prhension est analyse plus prcisment car elle volue
rgulirement entre 4 et 12 mois.
1. Motricit
La 1
re
anne est marque par 2 processus essentiels : le
tonus axial et le tonus segmentaire qui voluent de faon
inverse ; le nouveau-n marqu par la position ftale
prsente une hypotonie axiale et une hypertonie des
membres. Progressivement, il va souvrir au monde
en relchant son tonus segmentaire et en renforant son
tonus axial, selon un gradient cphalo-caudal (fig. 1).
La motricit volontaire remplace progressivement la
motricit rflexe permettant une coordination de plus en
plus fine des mouvements.
Dveloppement psychomoteur normal
Lobjectif est dvaluer le dveloppement psychomoteur
dans le cadre dune pratique de mdecine non spcialise.
Lexamen doit faire appel des critres simples, fiables et
objectifs, et ne peut pas inclure des tests longs et complexes.
Dveloppement psychomoteur
du nourrisson et de lenfant
Aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrles sphinctriens,
psychomotricit, langage, intelligence)
Linstallation prcoce de la relation
mre-enfant et son importance
Troubles de lapprentissage
PR Loc DE PARSCAU
Service de pdiatrie, centre hospitalier rgional et universitaire de Brest, hpital Morvan, 29609 Brest Cedex.
Lvaluation du dveloppement psychomoteur
de lenfant est une tape essentielle de lexamen
clinique. Le carnet de sant lui rserve juste
titre une place importante lors des visites
systmatiques principales de lenfant.
Cette valuation peut dpister prcocement
des anomalies qui bnficieront dune prise en
charge adapte. Elle permet aussi de rassurer
des parents inquiets.
Une valuation objective suppose la connaissance
de repres prcis pour chaque ge. Cependant
toute interprtation doit tre prudente en raison
des difficults de lexamen. Sa fiabilit dpend
de la participation de lenfant (et de la capacit
de lexaminateur obtenir sa coopration),
de linterfrence possible dautres facteurs (troubles
sensoriels, troubles relationnels) et de variations
individuelles lies lenfant lui-mme
ou lenvironnement plus ou moins stimulant.
6 mois, lenfant peut dcoller la tte du plan du lit,
tendre les jambes, attraper ses pieds et les porter la
bouche, se retourner du dos sur le ventre. Langle
poplit souvre 160 et langle des adducteurs 70.
La manuvre du tir-assis consiste tirer lenfant de
la position couche sur le dos la position assise en le
tenant par les mains, elle explore le tonus axial et en
D V E L OP P E ME NT P S Y CHOMOT E UR DU NOUR R I S S ON E T DE L E NF ANT
volution du tonus du nourrisson au cours de la 1
re
anne. Daprs Pinsard N, Cotte MF. Pdiatrie, neurologie, neuropsychiatrie.
Lyon : Simep, 1984.
En dcubitus dorsal :
la naissance, la tte repose sur le plan du lit. Les
4 membres sont flchis. Lenfant a des mouvements
spontans de flexion/extension. Les angles poplits
sont mesurs 90 et langle des adducteurs 30 ;
3 mois, les membres sont plus tendus et les mains
le plus souvent ouvertes ;
Nouveau-n
1 mois
1,5 mois
2 mois
3 mois
4 mois
6 mois
8 mois
10 mois
Dcubitus dorsal Dcubitus ventral Suspension ventrale Tir-assis Position assise
3 mois, la poursuite oculaire horizontale sur 180 est
parfaite et coordonne avec la rotation de la tte et la
poursuite oculaire verticale commence ;
6 mois, lenfant sintresse tout ce qui bouge, dans
toutes les directions ;
1 an, le champ visuel est proche de celui de ladulte.
Fonction auditive : lexamen est difficile. En premire
intention, on utilise une clochette ou des jeux sonores
pour rechercher une raction dorientation au bruit. Elle
dbute habituellement vers 1 mois et demi et devient
parfaite 6 mois.
Communication :
1 mois et demi, le sourire rponse est acquis, bientt
suivi par les premires vocalises ( areuh ) vers 3 mois ;
4 mois, lenfant rit aux clats ;
vers 9 12 mois, apparaissent les premiers mots sous
forme de 2 syllabes identiques.
3. Affectivit
Linstallation de la relation mre-enfant est en fait
la poursuite dune relation dj bien noue pendant
la grossesse. Cest le plus souvent avec sa mre que
lenfant exprime une relation privilgie par le regard
port sur son visage familier, le sourire rponse, la
rponse lappel par son nom, les premires vocalises.
Vers 8 mois, apparat la peur de ltranger et lanxit de
la sparation de la mre.
Tous ces repres sont interprter avec prudence en raison
des grandes variations individuelles. En cas de prmaturit,
on raisonne en ge corrig (ge calcul partir de la
date du terme thorique). Cette correction est utilise
jusqu lge de 6 mois car le rattrapage de dveloppement
se fait le plus souvent entre 3 et 6 mois.
En cas de doute, lexamen doit tre rpt pour confirmer
ou non lexistence dun retard.
Enfant de 1 3 ans
1. Motricit
La marche, acquise en moyenne entre 13 et 15 mois,
peut cependant apparatre beaucoup plus prcocement
(9 mois). En revanche, son absence aprs lge de 20 mois
est trs suspecte.
18 mois, lenfant monte un escalier en mettant les 2 pieds
sur la mme marche.
2 ans, il commence courir, donner un coup de pied
dans un ballon, faire du tricycle sans pdale.
3 ans, il monte un escalier en alternant, tient sur un
pied, fait du tricycle en pdalant.
Manipulation et graphisme
18 mois, lenfant peut utiliser une cuillre, un verre. Il
empaume le crayon et ne le tient avec 3 doigts qu lge
de 3 ans.
2 ans, il imite un trait vertical et un rond 3 ans, ge
auquel il commence dessiner un bonhomme sans tronc.
Il empile 3 cubes 18 mois et 9 cubes 3 ans (tableau,
page suivante).
particulier le contrle de la tte. la naissance, lenfant
laisse tomber sa tte en arrire puis progressivement la
contrle mieux en la gardant dans laxe du tronc 3 mois
et en la ramenant en avant du tronc 6 mois.
En position assise :
la naissance, le dos est arrondi et lenfant ne tient
pas sa tte ;
3 mois, la tte est bien contrle dans toutes les
directions. Le dos se redresse ;
6 mois, lenfant commence se tenir assis en tripode
(avec un appui supplmentaire sur les mains). Les
jambes sont tendues ;
8 mois, la station assise est bien contrle.
En dcubitus ventral :
la naissance, la tte est sur le ct mais peut tre
lgrement releve. Les 4 membres sont flchis ;
3 mois, lenfant prend appui sur les avant-bras en
soulevant la tte et les paules ;
6 mois, lenfant prend appui sur ses mains, bras ten-
dus et peut se retourner du ventre sur le dos ;
8 mois, il commence ramper, se dplacer.
En position debout :
la station debout est rflexe chez le nouveau-n
(extension des membres et du tronc, rflexe de marche
automatique) ;
3 mois, les jambes flchissent sous le poids de lenfant ;
6 mois, elles supportent le poids du corps ;
10 mois, lenfant se met debout seul avec appui.
La marche sans appui est acquise vers 13 15 mois en
moyenne mais avec des variations importantes.
La prhension fait suite la disparition du rflexe de
grasping vers lge de 3 4 mois et volue progressivement
entre 4 et 12 mois du type palmaire vers le type digital et
du bord cubital vers le bord radial :
4 mois, lenfant tend la main vers lobjet quil prend
lhorizontale par le bord cubital de la main (empau-
mement cubital par ratissage) ;
6 mois, lempaumement est mdian avec participation
du pouce. Lenfant porte les objets la bouche ;
8 mois, la prhension est radio-palmaire. Lenfant
passe lobjet dune main dans lautre. La pince inf-
rieure (pouce en adduction) est acquise ;
12 mois, la pince suprieure avec opposition pouce-
index est acquise.
Lenfant doit utiliser indiffremment les 2 mains. Une
latralisation cet ge est anormale.
Les rflexes archaques sont surtout intressants pour
valuer le niveau de maturation dun prmatur. Ces
rflexes disparaissent normalement entre 1 et 5 mois.
2. veil et intelligence
cet ge, il sexprime essentiellement par le dveloppement
des fonctions sensorielles et de la communication.
La fonction visuelle est explore par la poursuite oculaire
dun objet de couleur vive ou dun visage familier :
ds la naissance, lenfant ragit la lumire de faon
non spcifique ;
1 mois, il suit des yeux horizontalement, il fixe sa
mre au cours de la tte ;
Pdiatrie
2. Intelligence
Outre le dveloppement de la motricit, cest le dvelop-
pement explosif du langage qui la caractrise cet ge.
Le vocabulaire senrichit progressivement : 3 mots 1 an,
20 mots 18 mois et langage trs riche 3 ans.
2 ans, lenfant associe 2 mots, nomme une image. Il
dit je vers 2 ans et demi, fait des phrases structures
3 ans.
3. Affectivit
ce stade, lenfant acquiert la connaissance du permis
et du dfendu. Il est trs joueur et explorateur.
Le contrle sphinctrien est trs variable dun enfant
lautre et dpend beaucoup de lattitude ducative des
parents. En moyenne, la propret peut tre acquise le
jour vers 2 ans et la nuit vers 3 ans.
Enfant de 3 6 ans : ge prscolaire
1. Motricit
La motricit des membres infrieurs se perfectionne ;
lenfant saute sur un pied 4 ans mais lvolution est
surtout nette aux membres suprieurs.
Lenfant imite une croix 4 ans, un carr 5 ans. Il peut
crire son nom 6 ans. Le dessin du bonhomme senrichit
progressivement.
Lenfant se dshabille seul vers 3 ans, shabille seul vers
4 ans et demi.
La latralisation manuelle se fixe entre 3 et 4 ans.
2. Intelligence
3 ans et demi, lenfant connat 3 couleurs, sait dire
son nom et son prnom.
4 ans et demi, il peut raconter une histoire.
ge Motricit globale Motricit fine : Langage veil
prhension graphisme
1 mois suit des yeux
soriente au bruit
1,5 mois sourire rponse
3 mois tient sa tte vocalise areuh
appui sur avant-bras
4 mois bord cubital rit aux clats
joue avec ses mains
6 mois assis en tripode empaumement mdian
se retourne seul porte sa bouche
8 mois tient bien assis change de main
rampe pince infrieure
10 mois debout avec appui 1
ers
mots
4 pattes (9-12 mois)
12 mois marche seul pince pouce-index 3 mots
(9-18 mois) lcher volontaire
18 mois monte les escaliers empaume le crayon 20 mots
empile 3 cubes
2 ans les descend imite un trait associe 2 mots
court je 2 ans et demi
nomme une image
3 ans imite un rond phrases structures
bonhomme ttard
4 ans imite une croix
bonhomme 3 parties
5 ans imite un carr
bonhomme 6 parties
Principaux repres du dveloppement psychomoteur de lenfant de 0 5 ans
TABLEAU
Affirmer le retard
Alors quun retard important est facile reconnatre, un
dcalage discret ou douteux des performances doit inciter
la prudence et ne pas cataloguer trop vite un enfant.
Il sera revu 1 ou 2 mois plus tard avant de conclure et
danalyser la situation de faon plus approfondie avec
les parents.
Caractriser le retard
Un retard homogne, cest--dire portant sur toutes
les performances (motricit globale, motricit fine,
intelligence, contact social) est en faveur dun retard
global du dveloppement. Cest la situation la plus fr-
quente.
Le retard peut tre htrogne, ne portant que sur
certaines preuves du test.
Un retard moteur isol doit voquer une pathologie du
muscle, du nerf priphrique ou de la corne antrieure
ncessitant des explorations spcifiques dans ce sens.
Un retard isol du langage est suspect chez un enfant
silencieux, sans babil 1 an, qui ne dit aucun mot
18 mois, qui nassocie pas 2 mots 2 ans ou qui ne fait
pas de phrases de 3 mots et nutilise pas le je 3 ans.
Tout retard de langage justifie une valuation plus prcise
de laudition pour liminer une surdit.
Le retard simple de langage est le plus frquent. Il porte
uniquement sur lexpression alors que lenfant comprend
bien et se fait comprendre sans parler. Il sagit dun
simple retard de maturation, habituellement de bon
pronostic.
Labsence dvolution lors des examens successifs tous
les 3 6 mois justifie une valuation plus prcise par un
orthophoniste pour liminer une dysphasie et adapter la
prise en charge.
Une grande dispersion dans les acquis de lenfant, souvent
associe des troubles du comportement, voque un
trouble de la personnalit justifiant une analyse plus
approfondie et une prise en charge spcifique.
Une mauvaise manipulation des objets, parfois associe
des mouvements anormaux des yeux, doit faire rechercher
un dficit visuel svre.
Prciser lanciennet et lvolution
du retard
La rponse cette question est essentielle pour guider
lenqute tiologique et en particulier les examens com-
plmentaires. Elle repose sur un interrogatoire prcis
des parents en saidant des donnes du carnet de sant.
Un retard psychomoteur ancien, avec des acquisitions
lentes mais rgulires, voque une pathologie crbrale
fixe. Cest la situation la plus frquente.
Un retard psychomoteur apparu aprs un intervalle
libre de dure variable et saggravant progressivement
voque une pathologie neurologique volutive.
Cette distinction nest pas toujours facile et certaines
causes peuvent se prsenter sous lune ou lautre forme.
Cependant, elle reste la base du raisonnement initial
pour rechercher une cause.
3. Affectivit
Elle est surtout marque par la curiosit (ge du
pourquoi ? ) et louverture relationnelle. Lenfant se
spare plus facilement de sa mre et dcouvre avec
intrt le cadre de lcole.
Quatre ans est un ge particulirement intressant, car la
coopration de lenfant permet un examen dtaill trs
utile pour un bilan prscolaire. La dtection de troubles
minimes cet ge est dautant plus importante quune
prise en charge prcoce peut les corriger avant lentre
en cours prparatoire.
Enfant de 6 ans ladolescence :
ge scolaire
Une valuation prcise cet ge est difficile et ncessite
la ralisation de tests standardiss par des examinateurs
entrans.
La motricit se perfectionne dans la pratique du sport.
Lintelligence se dveloppe : cest lge de raison. Lenfant
accde la pense logique. Une valuation est facilite
par ltude des ralisations scolaires.
Laffectivit est marque par une ouverture progressive
vers lextrieur et une autonomisation relative. Lcole
est un lieu privilgi dobservation et de surveillance de
lenfant. Certaines difficults dapprentissage ou un
retard sont souvent confirms en cours prparatoire.
valuation et dpistage
Une valuation grossire et un dpistage peuvent tre
raliss partir de repres simples dont les principaux
sont rsums dans le tableau et la figure. Labsence dac-
quisition de ces repres interprte avec prudence
constitue des signes dalarme. En cas de doute, une
valuation plus prcise peut tre indispensable en recou-
rant des tests psychomtriques. Le test de Denver, de
ralisation simple, peut tre utilis en pratique courante
chez lenfant de 0 6 ans. Dautres tests plus complets
ncessitent une bonne pratique et donc un avis sp-
cialis.
Au terme de lvaluation du dveloppement psychomo-
teur, soit lenfant se situe dans les limites de la normale
et la surveillance est poursuivie dans le cadre des visites
systmatiques proposes tout enfant, soit il existe un
retard justifiant une dmarche rigoureuse pour affiner le
diagnostic et la prise en charge.
Conduite tenir devant un retard
psychomoteur
Lorsquun examen clinique de dpistage constate un
dcalage des performances par rapport la moyenne,
3 tapes doivent tre envisages : affirmer et caractriser
le retard, initier lenqute tiologique, organiser la prise
en charge.
Pdiatrie
Initier lenqute tiologique
Il sagit dun exercice particulirement difficile du fait
du trs grand nombre de causes possibles et des investi-
gations souvent lourdes et coteuses pour les mettre en
vidence.
1. tape clinique
Cette premire tape est fondamentale pour orienter la
recherche. Outre les caractres du retard (homognit,
anciennet), elle doit prciser les antcdents et les
signes associs.
Les antcdents familiaux doivent tre analyss sys-
tmatiquement par la construction dun arbre gnalo-
gique sur plusieurs gnrations, en recherchant les
arguments pour une maladie hrditaire dominante,
rcessive (notion de consanguinit), ou lie au chromo-
some X (homme atteint du ct maternel). Cette analyse
bien conduite peut parfois, elle seule, conduire au
diagnostic en vitant lenfant des investigations inutiles.
Dans la recherche des antcdents personnels, il faut en
particulier bien prciser le droulement de la grossesse
(embryo-ftopathie connue) et de laccouchement
(grande prmaturit, souffrance ftale aigu). La notion
dune maladie postnatale est le plus souvent vidente
(mningite, encphalite, traumatisme crnien).
Les signes associs peuvent souvent orienter lenqute
tiologique :
signes neurologiques : pilepsie, ataxie ;
signes dysmorphiques pouvant conduire un syndrome
connu dont la recherche est facilite par les banques
de donnes (OMIM, GENDIAG, ORPHANET) ;
signes cutans (taches achromiques, taches caf au
lait ) ;
signes viscraux de surcharge (hpatosplnomgalie).
2. Examens paracliniques
Au terme de ltape clinique, soit il existe une orientation
prcise pour guider les examens soit il ny a pas dorien-
tation : lenqute devient plus complexe et relve alors
dune pratique mdicale spcialise pour dfinir la stratgie
des explorations :
examens la recherche dune maladie mtabolique et
dgnrative ;
examens neurophysiologiques ;
biopsies (nerf, muscle, peau) ;
examen cytogntique et en biologie molculaire.
Malgr ces explorations, la cause nest pas toujours
retrouve. On sera dautant plus motiv pour pousser les
investigations quil existe des antcdents familiaux,
que la pathologie neurologique est volutive et quil
existe des signes associs.
Prise en charge de lenfant
et de sa famille
Elle est trs variable en fonction de lge, de la cause, de
lintensit du retard et doit tre adapte chaque enfant.
On se limitera quelques principes simples :
les conditions de lannonce du diagnostic seront parti-
culirement soignes ;
la prise en charge multidisciplinaire doit tre le plus
cohrente possible en sefforant de regrouper les
intervenants pour limiter les contraintes pour lenfant
et ses parents ;
on sefforcera de favoriser au mieux les possibilits
dducation, laccs une autonomie en vitant les
situations dchec. Selon les cas, lenfant et la famille
pourront bnficier de structures non spcialises
(crche, halte-garderie, cole) ou de structures spcia-
lises (Centre daction mdico-sociale prcoce [CAMSP],
Centre mdico-psycho-pdagogique [CMPP] ou Service
dducation et de soins domicile [SESAD]) ;
les parents seront impliqus dans la prise en charge
sans faire reposer sur eux un poids excessif. Un climat
de confiance entre parents et soignants est une condition
essentielle pour une bonne prise en charge. Il faut
beaucoup de comprhension pour accompagner la
famille dans cette preuve souvent prolonge, avec
ses moments de dcouragement ou au contraire dop-
timisme excessif.
Troubles sphinctriens
La frquence des troubles sphinctriens et le grand
nombre de consultations quils engendrent justifient
lisolement de ce chapitre. Ils sont domins par les fuites
urinaires et lencoprsie.
Fuites urinaires
En prsence de fuites urinaires chez un enfant, il est trs
important de reconnatre les 2 causes les plus frquentes :
lnursie nocturne isole et linstabilit vsicale.
1. nursie nocturne isole
Elle se dfinit comme la survenue de mictions compltes,
involontaires, survenant pendant le sommeil chez un
enfant de plus de 5 ans, indemne de toute affection orga-
nique, urologique ou neurologique.
Elle touche 15 20 % des enfants de 5 ans et diminue
ensuite de 20 % par an.
Lnursie rsulte de plusieurs facteurs intriqus :
hrdit, immaturit vsicale nocturne, capacits de
rveil rduites, polyurie nocturne. La gurison spontane
tmoigne bien de sa bnignit et dune immaturit globale
transitoire du systme.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Linter-
rogatoire doit sassurer que les fuites urinaires sont
uniquement nocturnes et isoles : le jet urinaire est
normal ; il ny a pas de dysurie, pas de syndrome poly-
uro-polydipsique. Lors de la 1
re
consultation, on sassure
que lexamen neurologique (en particulier ltude de la
sensibilit du prine), et linspection de la rgion
sacro-coccygienne (recherche dune fossette, dune
touffe de poils) napportent aucun argument en faveur
lakiurie, attitude particulire de lenfant qui essaie de
limiter les fuites en croisant les jambes, en sasseyant
sur un talon, en se tortillant, en comprimant le pubis
avec la main Une rtention stercorale est associe
dans la moiti des cas. Lexamen clinique, comme dans
lnursie, est normal. Linstabilit vsicale peut favoriser
des infections urinaires rptition et un reflux vsico-
urtral.
La confirmation par une exploration urodynamique
nest ncessaire que dans les formes atypiques ou en cas
dchec du traitement. Lchographie montre lintgrit
du haut appareil urinaire et parfois un paississement de
la paroi vsicale et un rsidu post-mictionnel.
Le traitement repose sur loxybutynine (Driptane,
Ditropan) dose progressive (0,2 0,5 mg/kg/j) pendant
3 mois. En cas defficacit, le traitement est ensuite
diminu trs progressivement en quelques mois. Les
parents et lenfant seront prvenus du risque de rcidive
en cas de baisse trop rapide. Paralllement, il faut
traiter ou prvenir une constipation favorise par loxy-
butynine.
Encoprsie
Lencoprsie se dfinit par lmission rpte de matires
fcales dans des endroits non appropris, de faon invo-
lontaire ou dlibre, chez un enfant de plus de 4 ans.
On en distingue schmatiquement 2 types.
Lencoprsie avec constipation et incontinence par
dbordement : les pertes peuvent tre aussi bien noc-
turnes que diurnes. La prise en charge est celle dune
constipation importante.
Lencoprsie sans constipation ni incontinence par
dbordement survient souvent dans un contexte psy-
chologique particulier ncessitant une prise en charge
spcifique.
Troubles de lapprentissage
Les difficults dapprentissage scolaire affectent 20 %
des enfants. Le mdecin non-spcialiste doit pouvoir les
reconnatre et faire la diffrence entre les situations
accessibles des conseils simples et des situations
ncessitant une valuation plus approfondie et une prise
en charge spcialise.
Parfois, des difficults scolaires rsultent de petits
troubles de ladaptation ou de lintgration, souvent
lcole maternelle mais aussi plus tard. Linterrogatoire
sefforce de prciser lenvironnement familial et scolaire
afin den rechercher la cause : excs de tlvision,
manque de sommeil, difficults familiales, diffrences
culturelles, ambiance de la classe Une analyse prcise de
ces situations permet souvent de remdier ces difficults.
Parfois, les difficults scolaires relvent de causes plus
spcifiques, ventuellement intriques.
dune atteinte mdullaire. La bandelette urinaire est
normale. Aucun autre examen nest ncessaire dans
cette forme.
Le traitement repose avant tout sur une prise en charge
comportementale. Celle-ci commence par une explication
prcise lenfant et aux parents du mcanisme de lnu-
rsie qui nest pas une maladie mais un simple retard de
maturation. Aprs avoir rassur, il faut absolument
gagner ladhsion et la motivation de lenfant et des
parents. On saura prendre le temps ncessaire pour leur
donner quelques conseils simples : diminution des boissons
le soir, viter les couches, grer la literie, tenir un calen-
drier des nuits sches et mouilles , prfrer len-
couragement la punition. Lenfant sera revu rgulirement
avec son calendrier. Cette prise en charge est efficace
dans 30 % des cas. Dans les autres cas, on propose soit
un traitement mdicamenteux soit un systme dalarme
en fonction des dsirs de lenfant. En cas dchec de
lun des traitements, lautre est propos.
Les systmes dalarme comportent un capteur dhumi-
dit plac dans une petite couche. Une alarme est
dclenche en dbut de miction. Lenfant rveill va aux
toilettes et rinstalle le systme pour le reste de la nuit.
Plusieurs dispositifs sont disponibles sur le march
(Pipi-stop, Haltur, Wet-stop). Cette mthode de
conditionnement suppose bien sr ladhsion et la parti-
cipation de lenfant et des parents. cette condition,
elle reprsente un des traitements les plus efficaces (70
95 % de succs) avec le moins de rechute (0 30%). Il
faut en gnral 2 8 semaines pour obtenir un rsultat et
2 4 mois de traitement de plus pour prvenir les
rechutes.
Le traitement mdicamenteux repose essentiellement
sur la desmopressine (Minirin) analogue de lhormone
antidiurtique. Le but est de diminuer la diurse nocturne
pour rester en dessous du seuil de la miction. La posologie
est de 1 2 pulvrisations nasales dans chaque narine
(10 20 g) le soir au coucher. On conseille dviter
toute boisson 1 h avant et 8 h aprs pour prvenir le
risque dintoxication par leau. Lefficacit, comparable
au systme dalarme, est souvent plus prcoce mais le
taux de rechute est plus lev. Le traitement est poursuivi
pendant 3 mois et diminu progressivement par palier de
10 g tous les 15 j. Il peut tre utilis de faon ponctuelle
lors des nuits passes en dehors du domicile (colonie de
vacances par exemple).
Les antidpresseurs tricycliques (imipramine) sont de
moins en moins employs du fait dun risque dintoxication
potentiellement grave et dune efficacit plutt moindre.
2. Instabilit vsicale
Linstabilit vsicale est caractrise par des contrac-
tions de la vessie au cours du remplissage. Elle est res-
ponsable de fuites urinaires surtout diurnes mais aussi
parfois nocturnes chez des enfants de plus de 5 ans. Elle
est aussi frquente que lnursie nocturne isole.
Le diagnostic repose essentiellement sur les signes
cliniques : fuites urinaires diurnes et (ou) nocturnes,
urgences mictionnelles avec mictions imprieuses, pol-
Pdiatrie
Un niveau intellectuel insuffisant peut rentrer dans le
cadre dun retard psychomoteur (v. supra) ; un dficit de
lattention souvent associ un syndrome hyper-
kintique peut empcher lenfant de se concentrer de
manire prolonge.
Il peut exister un dficit dune ou plusieurs fonctions
instrumentales : la parole, la lecture, lcriture ou le cal-
cul. Enfin, des difficults relationnelles peuvent retentir
sur lefficience intellectuelle.
Dans ces situations, une valuation plus prcise par
des tests adapts est ncessaire et justifie une prise en
charge spcialise souvent multidisciplinaire. I
Quelques critres cliniques simples explorant
la motricit globale et fine, lveil
et le comportement de lenfant permettent une
valuation de son dveloppement psychomoteur
souvent suffisante pour dpister des anomalies.
Cette valuation doit tre interprte
avec prudence. Lvolution juge sur plusieurs
examens successifs donne une ide plus juste
quun examen isol.
Tout retard confirm qui saggrave
dans le temps voque une pathologie
neurologique volutive et justifie une enqute
tiologique approfondie.
La prise en charge de chaque enfant doit tre
personnalise, non seulement en fonction de sa
pathologie, mais aussi du contexte familial, social
et culturel pour permettre une insertion optimale.
Devant des fuites urinaires chez lenfant,
la distinction entre nursie et instabilit
vsicale par linterrogatoire est essentielle
pour la prise en charge.
Pouplard F. Dveloppement psychomoteur de lenfant. In : David M,
Floret D (eds). Pdiatrie Neurologie neuro-psychiatrie. Lyon :
SIMEP, 1984 : 390-5.
Bourrillon A. Pdiatrie pour le praticien, 3
e
dition. Paris : Masson, 2000.
Cochat P. nursie et troubles mictionnels de lenfant. Paris :
Elsevier : 1997.
POUR EN SAVOIR PLUS
L
a psychiatrie, tymologique-
ment mdecine de lme
(v. Pour approfondir A), est
la spcialit mdicale dont lobjet est la pathologie mentale,
altration de la vie psychique qui menace lhomme dans son
humanit .
La psychiatrie est anime de plusieurs courants de pense
qui ont contribu son dveloppement, participent sa dfini-
tion, et structurent son fonctionnement.
Par courants de pense, on entend les thories notamment
tiologiques, les doctrines lies lvolution des ides, les
traditions relevant de la culture et de lhistoire, lvolution des
connaissances scientifiques qui dfinissent la maladie mentale,
et qui prcdent ou accompagnent la rencontre avec le patient,
son milieu et le systme de soins.
NOTION DE TROUBLE MENTAL, DFINITION
ET HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE
La maladie mentale marque une altration du psychisme, un
trouble de lesprit qui altre lhumanit de lhomme, sa coexis-
tence avec les autres et la construction du monde de sa vie quo-
tidienne. Elle dtruit lhomme, son exprience dune vie authen-
tique et sa libert. Le concept de trouble mental dfinit la
psychiatrie, selon une volution historique dcisive.
1 595
PARTIE I / MODULE 3
MATURATION
ET VULNRABILIT
Q 48
Grands courants de la pense
psychiatrique
P
r
Dominique Pringuey
Clinique de psychiatrie et de psychologie mdicale, CHU Pasteur, 06002 Nice Cedex 01
pringuey.d@chu-nice.fr
iOBJECTIFSi
Connatre les grands
courants de la pense
psychiatrique.
TROUBLE MENTAL
On prfre le terme de trouble mental celui daffection, de
dsordre ou de maladie, et notamment au vocable clbre mais
vague de folie (surtout dusage chez les littraires) et lappel-
lation dsute d alination qui en signerait la forme extrme.
Par trouble, la classification internationale des maladies
(CIM-10) indique la prsence simultane :
L de symptmes ou de comportements cliniquement iden-
tifiables ;
L accompagns, dans la plupart des cas, dun sentiment de
dtresse et dune perturbation du fonctionnement personnel.
La classification amricaine du Diagnostic and statistical manual
of mental disorders (DSM) IV qui fait autorit dans le domaine
de la recherche dfinit par consensus le trouble mental comme :
L un modle ou syndrome comportemental ou psychologique
cliniquement significatif,
L associ :
soit une dtresse concomitante (par exemple : symptmes
de souffrance), un handicap (p. ex. : altration dun ou plusieurs
domaines du fonctionnement),
soit un risque significativement lev de souffrance, de
handicap, de dcs ou de perte importante de libert ;
POINTS FORTS
> La psychiatrie est une spcialit mdicale dont lobjet est la pathologie mentale
qui menace lhomme dans son humanit et sa libert et dfait sa coexistence
avec les autres et la construction du monde de sa vie quotidienne.
La psychiatrie est anime de plusieurs courants de pense issus des trois disciplines
voisines que sont la neurologie, la psychologie et la sociologie.
> Le courant biologique ouvre aux neurosciences, le courant psychologique la psychanalyse
et aux thories de linformation, le courant social la dynamique des relations et au groupe.
comprendre
ref_pringuey_p1595 21/09/04 15:35 Page 1595
1 596
L ne correspondant pas la rponse attendue et culturellement
admise un vnement particulier (p. ex. dcs dun tre cher) ;
L devant tre considr comme la manifestation dun dysfonc-
tionnement comportemental psychologique ou biologique
de lindividu.
DFINITION DE LA PSYCHIATRIE
La psychiatrie, branche particulire de la mdecine, se distin-
gue des disciplines voisines que sont la neurologie, la psycholo-
gie et la sociologie.
La neurologie concerne la pathologie instrumentale de la vie
de relation, celle des systmes de la psychomotricit, de la senso-
rialit et des fonctions excutives. Mais par elle, souvre la per-
spective des sciences mdicales et biologiques.
La psychologie dfinit lorganisation et le systme relationnel
de lindividu normal avec son milieu. Mais par elle, se fait le lien
aux sciences humaines et la philosophie.
La sociologie rduit la pathologie de la vie de relation au
savoir et aux pratiques ayant pour objet linstitution sociale et
lhomme considr comme animal social ou politique. Par elle, la
psychiatrie relie la culture, lhistoire, lanthropologie et aux
sciences de linformation.
Le psychiatre confronte son domaine chacune de ces trois
disciplines limitrophes, pas uniquement par nostalgie de la
rigueur objective qui les caractrisent, mais pour fonder son
investigation et enrichir sa dmarche.
Lorsquil se rapproche de la neurologie, il opte pour le modle
neuroscientifique de la psychiatrie biologique qui intgre la
psychopharmacologie.
Lorsquil sapproche de la psychologie, il souvre aux sciences
humaines et fonde la psychopathologie.
Lorsquil se tourne vers la sociologie, il sintresse la dyna-
mique des groupes au sein desquels vit le patient, la structure
du lien qui fonde le relationnel, et pratique selon le cas la psy-
chiatrie sociale, la psychiatrie communautaire ou la psycho-
thrapie familiale.
HISTOIRE DE LA PSYCHIATRIE
La psychiatrie est une discipline mdicale la fois trs
ancienne et trs jeune, mme si son histoire, invariablement, dcrit
les mutations de linstitution charitable en asile protecteur, maison
de sant, puis centre hospitalier spcialis.
Elle est ancienne, comme en attestent :
L les descriptions hippocratiques des troubles, tels le dlire, la
manie ou la mlancolie ;
L la naissance antique des premires thses caractre tiolo-
gique et mdical, contre le thme mystique de la possession
et de la magie ;
L lusage ritualis de composs psychoactifs aux fins dadoucir
la ralit de la vie ;
L les vestiges antiques de dispositifs voquant la pratique de
soins spcialiss.
Mais cest une discipline jeune, mme si sa construction se fait
progressivement depuis le XIX
e
, si lon note son mancipation
acadmique de la neurologie en 1968 et si lon date, sur des
critres scientifiques, le dbut de la spcialit la naissance
rcente de la psychopharmacologie clinique partir de la rvo-
lution qua constitue la dcouverte en 1952 des neuroleptiques.
Cette innovation est lorigine de la transformation de lasile en
centre hospitalier, et forme la base dun soin intgr, associant chimio-
thrapie spcifique, soutien psychothrapique et appui social.
LES TROIS COURANTS CLASSIQUES
DE LA PENSE PSYCHIATRIQUE
Ils constituent la toile de fond de la psychiatrie moderne et
forment lassise historique de la discipline : le courant biologique
ouvre aux neurosciences, le courant psychologique la psycha-
nalyse et aux thories de linformation, le courant social la
dynamique des relations et du groupe.
COURANT BIOLOGIQUE
Ce courant a constitu le dogme de la psychiatrie classique :
les maladies mentales sont des maladies du cerveau. Le trouble
mental relve ici dun processus crbral, les manifestations
dcrites relvent de la clinique, et laccident pathologique qui est
considrer comme une atteinte somatique relve dune solution
mdicale.
1. Caractristiques du modle biologique
Le trouble mental traduit soit :
L une atteinte crbrale (intoxication, dmence dgnrative,
tumeur) ;
L une pathologie systmique (maladie endocrinienne, insuf-
fisance hpatique) ;
L plus gnralement, un dysfonctionnement des rgulations
du systme nerveux central (atteinte endogne).
Ltiologie somatique lsionnelle ou fonctionnelle appelle
une thrapeutique corporelle : cure de la lsion crbrale ou
systmique lorigine du trouble, correction des dysfonctionne-
ments et prvention de leur retour.
2. Modle de la paralysie gnrale
La syphilis crbrale produit directement des symptmes
psychotiques et neurologiques qui gurissent sous traitement
antibiotique.
Lexpression clinique des troubles crbro-organiques sordonne
en deux plans :
L un plan basal qui concerne lactivit de la conscience : la
confusion mentale manifeste latteinte de la conscience et de
la vigilance (obnubilation, stupeur) ;
L un plan priphrique ordonn la personnalit et qui com-
porte les ractions latteinte de la conscience (onirisme du
delirium tremens).
La priorit thrapeutique est ici tiologique.
Mais le plus souvent, dans les troubles mentaux, il ny a pas de
cause organique dcele. Cest la description clinique qui dfinit
une pathologie propre, troubles anxieux et de ladaptation,
psychoses fonctionnelles (bipolaire et schizophrnie). Les troubles
MATURATION
ET VULNRABILIT
Grands courants de la pense psychiatrique
1 597
relvent de dysrgulations dites endognes parce que
rpondant dune vulnrabilit base gntique et familiale, et
qui savre sensible deux sries de conditions adaptatives
fondamentales concernant :
L les articulations de ladaptation neurobiologique, et plus par-
ticulirement les ajustements des rythmes biologiques (les
horloges vitales), mais peu dpendantes des facteurs psycho-
sociaux traditionnels (trouble bipolaire) ;
L ou la charge de stress de la conduite de la vie quotidienne
dans ses aspects relationnels (troubles anxieux et de ladap-
tation) et de la capacit dune laboration de lidentit
humaine (schizophrnie).
La thrapeutique est ici fonctionnelle.
3. Formes cliniques, ouverture la biologie
Dans les psychoses organiques toxiques, ltat confuso-
onirique marque la dstructuration de la conscience.
Se donnent en pleine clart de la conscience les constel-
lations symptomatiques des tats anxieux et troubles de ladap-
tation, et des deux grandes psychoses. Celles-ci sont individua-
lises moins sur lexpression symptomatique (maniaque et
dpressive pour la maladie bipolaire, autiste-paranode pour la
schizophrnie) que sur lvolution : priodique et rversible pour
la maladie bipolaire, progressive vers la dtrioration pour la
schizophrnie.
Les explorations biologiques augmentent la clinique par des
donnes objectives prcisant les conditions mdicales de lexpres-
sion symptomatique.
Les thrapeutiques biologiques ont boulevers le champ de
la discipline. Des thrapeutiques de choc envisages par les
pionniers, dans les annes 1930, nous reste la sismothrapie. La
psychopharmacologie stablit dans les annes 1950 avec un
quatuor clbre : lithium (1949), neuroleptiques (1952), antid-
presseurs (1957), anxiolytiques benzodiazpines (1962). Les
innovations vont concerner les nouveaux normothymiques anti-
convulsivants, les antipsychotiques non neuroleptiques, les nou-
veaux antidpresseurs inhibiteurs de recapture de la srotonine.
4. Intrt du modle biologique
Ce courant a favoris lapproche scientifique dans la discipline
et llaboration mthodologique dans ltude des troubles. Il a t
ncessaire dtablir une classification symptomatique prcise
des troubles, et doffrir par consensus un ensemble de dfinitions
permettant le travail en commun (CIM-10, DSM IV).
Pour mesurer les difficults cliniques, la psychopathologie
quantitative a labor des chelles dvaluation, permettant
dvaluer des groupes de patients et leur volution sur des scores
chiffrs susceptibles dtre soumis la statistique.
La jonction entre clinique et mcanisme daction des thra-
peutiques suggre des bases heuristiques pour ltude de ltio-
logie des troubles. Cest le cas de lhypothse dopaminergique
de la schizophrnie, o lon croise leffet bloqueur dopaminer-
gique des neuroleptiques qui sexprime dans le syndrome
extrapyramidal et linduction psychotique de la L-dopa chez les
parkinsoniens.
Quant au mode daction des thrapeutiques biologiques,
outre leur effet neurochimique spcifique dfinissant leur
acceptabilit, importe leur action permissive clinique, soit leur
capacit permettre au sujet souffrant de reprendre le contrle
et de matriser la situation, de sengager dans un travail psycho-
thrapique adapt ses difficults ou de sorienter vers tel
module de rhabilitation adquat ses capacits personnelles.
5. Limites du modle biologique
Si les symptmes ont une cause, souvent plusieurs, ils ont
surtout un sens. Cest souvent leur signification qui prvaut en
clinique.
Le domaine de la psychiatrie biologique ne se rsume pas la
correction de symptmes gnants. Il garde lambition doffrir
une stabilisation des vulnrabilits et de garantir une permissivit
thrapeutique uvrant la mise en place des techniques
dtayage psychologique et de rhabilitation sociale.
6. Applications
Lexploration du domaine mdical du trouble mental constitue
une partie lmentaire du bilan, qui met en place des tudes
biologiques et neurofonctionnelles. Il sagit dvaluer la contri-
bution possible dans la gense des troubles dune atteinte soma-
tique. Ce courant a de plus ouvert des domaines thrapeutiques
nouveaux que la pratique a intgrs avec grande efficacit, telle
les thrapies comportementales (v. Pour approfondir B).
COURANT PSYCHOLOGIQUE
Les maladies mentales sont des particularits du fonctionnement
psychologique. Les facteurs psychiques ont un rle essentiel
dans le fonctionnement mental qui sexprime particulirement
dans lhistoire de la personne et dans le dveloppement de la
personnalit.
Pour la psychanalyse, les facteurs psychiques sont inconscients
et dterminent lessentiel de la vie humaine. Le trouble mental
manifeste lmergence de conflits psychiques impliquant la
sexualit inconsciente du sujet et les avatars infantiles de sa
constitution. La cure psychanalytique vise apporter une solution
par la prise de conscience du conflit intra-psychique et la mise
jour des reprsentations qui ont t refoules.
1. Caractristiques du modle psychologique
Le modle privilgie les dterminations psychologiques de la
vie humaine. Janet a conceptualis une tension psychologique
gnrale dont les variations sont lorigine des troubles. Freud a
dtaill les rgulations nergtiques dun appareil psychique
susceptible de dysfonctionnements.
La psychanalyse est une mthode dinvestigation de processus
mentaux autrement inaccessibles, qui par le jeu des associations
libres propose lhypothse dun sens lmergence du contenu
latent inconscient.
Cest une mthode thrapeutique plus particulirement destine
au conflit nvrotique. La prise de conscience et linterprtation
assurent au patient une plus grande libert de pense et une
plus grande souplesse dans le jeu de lactivit mentale.
1 598
La psychanalyse sappuie sur des conceptions psychologiques
spcifiques : le conflit intrapsychique entre penses incompatibles,
les mcanismes de dfense et la thorie de la personnalit faisant
intervenir la notion de pulsion et de libido, la diffrenciation du
moi, du a, et du surmoi, le rle de la sexualit infantile et du
complexe dipien dans le dveloppement individuel et lorgani-
sation sociale.
2. Modle de lhystrie
Personnalit histrionique, conjuguant dpendance affective
et forte motionalit, et conversion somatique rpondent dun
mcanisme de dfense essentiel : le refoulement en lutte contre
la culpabilit dipienne.
Le conflit intrapsychique provient dun souhait culpabilis
par le surmoi du fait dune fixation au premier stade du conflit
dipien, poque o lenfant tente de sduire le parent du sexe
oppos. Un traumatisme bloque lvolution ce stade et interdit
la sortie de ldipe . Ce conflit est angoissant et pour lutter
contre cette angoisse, le moi utilise le refoulement.
Les symptmes correspondent un compromis entre pulsion
et dfense.
Le dsir de sduire interdit se transforme en intense demande
affective. Cette demande est rotise sans grand risque, puisque
sur un fond de frigidit ou dimpuissance traduisant la peur de la
sexualit.
Les fantasmes dipiens inconscients sexpriment dans la
grande expressivit affective et la labilit des affects qui nourrit
thtralisme et richesse de lactivit imaginaire, au dtriment de
la mmoire.
La conversion somatique, quil sagisse de crise ou de dficit,
que la demande de soins soit intense ou au contraire quil y ait
une belle indiffrence , correspond la charge affective dune
reprsentation mentale refoule et vaut pour la qute de bnfices
secondaires (tels que se faire entourer et choyer, obliger les autres).
La cure psychanalytique vise apporter une solution par la
prise de conscience du conflit intrapsychique et la mise jour des
reprsentations qui ont t refoules. Elle est plus ambitieuse
que lhypnose, la narco-analyse ou le choc amphtaminique qui
se limitent, en provoquant la dcharge cathartique daffects
refouls, amliorer lconomie psychique sans rsoudre les
conflits intrapsychiques sous-jacents.
3. Formes cliniques
Pour parvenir la normalit psychique, il est ncessaire de
surmonter les conflits centrs sur la structure dipienne. Si un
stade donn le conflit est trop difficile, le sujet ne peut franchir
celui-ci et rgresse au stade antrieur. Les nvroses correspondent
ce qui est dipien, les psychoses ce qui est pr-dipien.
Dans le trouble anxieux, la psychanalyse considre que, sans
fixation prcise, le refoulement transforme un affect en anxit.
Dans la phobie, lobjet craint remplace un objet dont la reprsen-
tation a t refoule. Dans lobsession, la fixation sadique anale
inverse lenvie dagresser en peur davoir envie dagresser et
dplace lagression vers les ides (obsession idative) et les
comportements (rituels).
MATURATION
ET VULNRABILIT
4. Intrt du modle
Ce courant a largement dpass la seule perspective mdicale
et a aussi ouvert la voie une diversification des approches th-
rapeutiques. partir de lanalyse denfants, on a postul lexistence
durant la premire anne de la vie dune position paranode, suivie
dune position dpressive, passage dont le dpassement garantit
lvolution ultrieure. Les psychoses manifestent une rgression
et une fixation lune de ces positions.
5. Limites du modle
Ce modle saccommode mieux de la pathogense de la nvrose.
Par ailleurs, il nest pas ais de rduire toute la pathologie un mca-
nisme psychologique unique, ni justifi de nier limportance des aspects
organiques et sociorelationnels des troubles. On sait mieux la base
gntique et neurobiologique des troubles de caractre nvrotique
(telle limplication dune hypocapnie dhyperventilation dans
langoisse de suffocation, varit clinique de lattaque de panique).
6. Applications du modle
Le domaine psychologique du trouble mental a motiv lusage
systmatique en clinique dexplorations spcialises, tels les
tests psychologiques.
La transposition du modle analytique en psychiatrie sest faite
par lamnagement du dispositif en face--face et lassouplissement
de la rigueur du contrat. La psychanalyse a t utilement applique
au psychodrame et aux thrapies de groupe. Elle constitue lune
des thories de rfrence de la psychothrapie institutionnelle.
Lvolution du modle sest effectue dans diverses directions,
notamment vers les thrapies cognitives (v. Pour approfondir C).
COURANT SOCIAL
Le courant social fait valoir un troisime champ de lordre du
lien, impliquant le jeu des relations et de lenvironnement (qui
complte les deux dimensions biologique et psychologique en
les reliant et en formant une toile de fond).
Le trouble mental est ici une adaptation laction pathogne
de lenvironnement, quil sagisse de lentourage, de la condition
sociale ou des vnements de la situation de vie. Les symptmes
surviennent en raction une situation de contrainte et laction
thrapeutique doit conjuguer leur contrle et lamnagement
de la situation correspondante.
1. Caractristiques du modle social
Le trouble mental traduit une perturbation des relations au
milieu, et renvoie une dysfonction relationnelle qui implique les
partenaires des relations et les conditions du fonctionnement
social. Le trouble est une souffrance du lien.
Les facteurs denvironnement, le statut socio-conomique,
les contraintes de la condition sociale sont corrls avec la
pathologie mentale. En thrapeutique, lorganisation du soin ne
peut ngliger la condition sociale du patient. On a dcrit la survenue
des troubles mentaux au dcours dvnements de vie caract-
ristiques (dpression ractionnelle, syndrome post-traumatique,
raction psychotique, pathologie de deuil, syndrome dpuise-
ment, raction des conflits relationnels).
1 599
POINTS FORTS
> Il y a trois grands courants de la pense psychiatrique.
> Dans le courant biologique, les maladies mentales
sont des maladies du cerveau, les signes cliniques
traduisent une dysfonction organique et la solution
thrapeutique est mdicale. Psychopharmacologie
et psychiatrie biologique ont favoris lapproche
scientifique de la discipline.
> Dans le courant psychologique, les maladies
mentales sont des particularits du fonctionnement
psychique qui sexprime essentiellement
dans le dveloppement de la personnalit
et dans lhistoire de la personne. Le trouble mental
manifeste lmergence de conflits psychiques, la cure
vise une prise de conscience du conflit.
> Le courant social privilgie le jeu des relations
et le rapport lenvironnement, entourage, condition
sociale ou vnements de vie. Le trouble mental
est une raction une situation de contrainte
et laction thrapeutique veille en amnager le cadre.
> Ces courants structurent les trois dimensions
communes du soin, soutien psychopharmacologique,
tayage psychologique et appui social.
retenir
La perspective phnomnologique renvoie ce troisime courant.
La phnomnologie attend de lexprience du patient de nous clairer
sur nos propres fondements. Le trouble mental est une manire de
vivre la vie quotidienne, de vivre le temps et lespace, de rencontrer
les autres, de construire son monde personnel. Cest lexprience
douloureuse de nos racines profondes. On reporte alors la question
du trouble aux conditions de lexprience que le patient fait, aux
circonstances de survenue, la constellation des causes possibles.
5. Limites du modle
Les effets de milieu sont pathoplastiques : ils nont quun aspect
superficiel et risquent de rduire lapproche clinique des lments
secondaires ou priphriques. On peut aussi craindre une confusion
entre trouble mental et variation relationnelle et courir le risque de
rater la maladie mentale, voire den nier lexistence. Cest ce qui a
caractris le mouvement de lantipsychiatrie (v. Pour approfondir D).
6. Applications du modle
Dans les annes 1960, la psychiatrie sest rorganise sur la
base dune politique de secteur, approchant de la population le
dispositif de soins. Elle a install des consultations avances en
centre mdicopsychologique, et dvelopp une dynamique de
prvention en sant publique. La politique de dfense des
malades mentaux comporte des actions de protection des biens,
des modalits cliniques de validation des soins sous contrainte,
une disponibilit daccueil 24 h sur 24 en centre daccueil psychia-
trique, connect sur le service des urgences hospitalires.
2. Modle de la pathologie ractionnelle
Les symptmes rpondent laction pathogne du milieu que
lon stigmatise sous la forme du stress, qui constitue dsormais
la base dtude de la vulnrabilit.
Par stress, on entend la contrainte adaptative quimpose la
charge vnementielle (les vnements de vie portant un poids de
stress en termes de changement dans la vie quotidienne ou de
bouleversement motionnel). Les stratgies adaptatives comportent
ltayage du support social et confortent les mcanismes de
dfense psychologique face la charge vnementielle.
La vulnrabilit comprend la fois les ractions neurobiologiques
face aux contraintes et les capacits damortissement des rponses
motionnelles. Mais, par ailleurs, des mcanismes de sensibilisation
qui visent favoriser les procdures dvitement, accroissent aussi
la susceptibilit de rponse, font courir le risque de dclenchements
autonomes des processus.
Par extension seront ici runis tous les modes de rponse
une situation, quils vhiculent des donnes psychologiques
(attachement affectif) ou formelles (communication de messages).
3. Formes cliniques
Sous laspect de lindividu, dans sa relation au milieu et au
groupe dappartenance, la pathologie ractionnelle peut
emprunter la plupart des tableaux cliniques de la pathologie
mentale. Son expression propre se trouve soumise dans sa
forme aux effets du milieu, de la culture et du groupe social de
rfrence. Les conflits envisags paraissent souvent mailler
lhistoire dune relation duelle, et la problmatique psychopatho-
logique sinscrit dans la dynamique interpersonnelle qui est
alors reprise au niveau psychologique ou comportemental.
Concernant le groupe comme rfrence et lieu dintgration,
lindividu participe sa dynamique fonctionnelle qui peut tre
aborde sous divers aspects :
L fonctionnement de groupe qui seffectue au moyen dune ana-
lyse institutionnelle souvent dinspiration psychanalytique ;
L tude des modalits de communication lintrieur des groupes
que lon appelle analyse systmique ;
L tude des fonctions de support pdagogique que lon formalise
en modules pdagogiques (utilisant de plus en plus des supports
vido et des tmoignages de patients).
4. Intrt du modle
Dans le contexte dun travail sur le lien, les thrapies ne se
limitent plus au seul sujet malade mais tiennent compte des res-
sources du groupe dappartenance, soutiennent ltayage par
les pairs dans la prise en charge institutionnelle et ouvrent des
soins utilisant des modules dinformation caractre pdagogique.
Dans lapproche systmique, on rfre la maladie un trouble de
la communication familiale, anomalie caractrise par un message
paradoxal, cest--dire comportant une ambigut de sens telle
quil vhicule en mme temps une signification et son contraire
(double lien). Le malade dsign est le symptme de la famille. La
thrapie familiale ou systmique , pour induire des chan-
gements lintrieur du systme familial, utilise le principe mme
du double lien dans des interventions dites paradoxales.
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 1608)
1 600
Paralllement le mouvement de psychiatrie communautaire
propose des alternatives lhospitalisation au travers de structures
intermdiaires (appartements thrapeutiques, lieux de vie, clubs
de rencontre).
La psychiatrie de liaison assure les missions de diagnostic et
de soin au plus prs des patients hospitaliss, et la psychologie
mdicale sintgre naturellement dans les quipes mdicales.
La psychiatrie est appele participer de nombreuses actions
sociales et juridiques, dispositifs de crise, contrles des compor-
tements dlinquants, missions de rhabilitation sociale varies.
CONCLUSION
La connaissance des diffrents courants de pense qui consti-
tuent la psychiatrie est ncessaire lintgration pour la pratique
de son corpus scientifique, mme si lexercice de la discipline
peut privilgier lune de ces dimensions.
Font cole des rgles de fonctionnement qui articulent le primat
de lcoute arme sur le plan mdical et tendue vers le relation-
nel et la ncessit de prendre le temps ncessaire la garantir,
limportance de lapproche biographique dans la rencontre avec
MATURATION
ET VULNRABILIT
A / La psychiatrie, mdecine de lme
Par son tymologie grecque, le terme de psy-
chiatrie dsigne la mdecine de lme, cette
partie de la mdecine qui tudie et traite les
maladies mentales, les troubles pathologiques
de la vie psychique (Robert). Il faut entendre
me comme (a) principe de vie, tre de la per-
sonne vivante, cela par opposition au corps, mais
aussi (b) intelligence, esprit et sige des dsirs.
B / Les thrapies comportementales
On considre ici que le trouble mental est
appris. Les symptmes rsultent dun condi-
tionnement, et leur rduction ne peut tre
obtenue quau moyen dun dconditionne-
ment. On le vrifie au niveau exprimental en
produisant le trouble artificiellement. Chez
lanimal, lemploi dun stimulus ambigu annon-
ant la fois rcompense et punition cre un
tat de dsarroi et dinhibition. Un nouveau
conditionnement savre ncessaire. Avantage :
on exprimente sur le comportement, par le
jeu des mcanismes de renforcement et dinhi-
bition, donc avec le seul contrle de lenviron-
nement du sujet, sans toucher lorganisme,
ni sa structure interne. Inconvnient : on ne
tente pas de gurir le malade, on lui apprend
seulement modifier les conduites patholo-
giques importunes par un nouvel apprentissage.
C / Les thrapies cognitives
La cognition concerne les savoirs, les croyances,
les opinions et lattribution, par quoi lon donne
une signification causale aux vnements,
ses propres comportements, et ceux dautrui.
En cela, la cognition faonne la personnalit.
Le modle renvoie aux thories du traitement
de linformation et le trouble mental est ici li
des penses automatiques et dysfonction-
nelles et des schmas cognitifs perturbs. La
psychothrapie cognitive vise restaurer des
cognitions valides et adaptes.
D / Lantipsychiatrie
En Angleterre, une critique formelle de lorga-
nisation familiale et de linstitution psychiatrique
a conduit considrer le patient, sujet le plus
vulnrable dun groupe, comme la victime de
ce groupe dappartenance qui lui dlgue tous
ses conflits. Lvolution pjorative de la
pathologie vient de la rponse inadquate et
violente du groupe. Les soignants fabriquent
la chronicisation du trouble qui devient la seule
survie possible du patient. Alors que lquipe
et le thrapeute se devraient en fait dac-
compagner le sujet dans son voyage ,
chemin impos par la maladie mais dont le
devenir ne dpend que des modalits de lac-
compagnement (qui, il faut lavouer restent
inventer). Cette conception souligne nanmoins
limportance de la composante affective de la
relation thrapeutique et suggre le besoin
dun recentrage de la clinique et de la thra-
peutique sur le sujet.
Le modle italien rapporte le trouble mental
une situation de contrainte absurde lie aux
exigences dune socit bureaucratique et
mcanise. Lasile incarne loppression socia-
le. Seul laccs la parole des interns et de
leurs soignants peut sopposer une telle vio-
lence symbolique. Lexprience a conduit
fermer la presque totalit des hpitaux psy-
chiatriques en Italie. Une dsocialisation
accrue des patients, consquence pourtant
prvisible, prouve seulement que lon ne fait
pas simplement disparatre la maladie mentale
en supprimant ses conditions les plus superfi-
cielles. Cet chec douloureux a confirm lim-
portance thrapeutique de lhospitalisation
psychiatrique.
POUR EN SAVOIR PLUS
Trait de psychiatrie
Ey H
Paris : Masson
Principales thories dans la psychiatrie contemporaine
Lanteri-Laura G, del Pistoia L
EMC (Psychiatrie) 37006 A10 ; 10 (1981)
Troubles mentaux et troubles du comportement
Classification internationale des maladies CIM-10 Ch V (F)
Paris : OMS Genve & Masson, 1993 : 305
DSM IV Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux
Paris : Masson, 1996 : 1008
le patient et son entourage, la capacit de mise en question du mde-
cin et de lquipe mdicale et la ncessaire ouverture aux
mtiers de ltayage social.
Mdecine du quotidien, la psychiatrie en prenant pour objet la
souffrance morale touche dautres fondements, plus idaux, que
ceux des sciences dures auxquelles la mdecine dorganes se rduit.
Mdecine de lme, la psychiatrie, par son assise culturelle,
anthropologique et philosophique, par le foisonnement des
modles pathogniques et des ressources mthodologiques
quelle utilise, par ltendue des disciplines avec lesquelles elle
est en contact, est aussi un peu lme de la mdecine. I
Pour approfondir

L
a maltraitance est un
phnomne universel
et intemporel. Elle doit
tre systmatiquement pr-
sente lesprit du mdecin,
quelle que soit sa pratique
quotidienne. Maltraitance et
danger ne constituent pas
une catgorie diagnostique
proprement parler, mais une
dmarche tiologique face
une lsion ou une situation
mdicale. Il convient donc
dadopter une position conome
au cours de la consultation :
interroger, couter, examiner,
et de ne se prononcer quen-
suite, avec circonspection.
DFINITIONS
Les dfinitions proposes par lObser-
vatoire de laction sociale dcentralise
(ODAS) sont actuellement les plus
consensuelles.
Enfant maltrait : mineur victime, de
la part de ses parents ou dadultes ayant
autorit sur lui, de violences physiques,
de cruaut mentale, dabus sexuels et (ou)
de ngligences lourdes, ayant des cons-
quences graves sur son dveloppement
physique et psychologique.
Enfant en risque : mineur qui
connat des conditions dexistence risquant
de mettre en danger sa sant, sa scurit,
sa moralit, son ducation ou son entretien,
mais qui nest pas pour autant maltrait.
Enfants en danger : ensemble des
enfants maltraits et des enfants en risque.
PIDMIOLOGIE
La famille est le milieu le plus violent qui
soit lgard de lenfant. Aucun milieu social,
aucune ethnienest pargne par ce problme.
LODAS publie chaque anne les chiffres
denfants en danger partir des signalements
parvenus lAide sociale lenfance et au
tlphone vert national (119). En 2000, le
nombre denfants maltraits tait de 18 300
(violences physiques : 6 600 ; abus sexuels :
5 500 ; ngligences lourdes :4 800 et vio-
lences psychologiques 1 400) et celui des
enfants en risque de 65 500. Ces chiffres,
relativement stables au cours des dernires
annes, constituent une approche du phno-
mne de la maltraitance, mais sont proba-
blement sous-estims. En effet, toutes les
situations de danger ne sont pas toujours
(re)connues, ni toujours signales ; par
ailleurs, lODAS ne comptabilise pas les
saisines judiciaires directes effectues
par certains partenaires, notamment les
mdecins libraux, les hpitaux et les
personnels de lducation nationale.
1 1 21
partie i / module 3
MATURATION ET VULNRABI LIT
Q 37
Maltraitance et enfants en danger
Protection maternelle et infantile
1
re
partie : Maltraitance et enfants en danger
D
r
Caroline Rey-Salmon
1
, D
r
Paul Messerschmitt
2
1. Pdiatre des hpitaux, unit mdico-judiciaire mineurs
2. Psychiatre des hpitaux, unit de psychopathologie de lenfant et de ladolescent
hpital denfants Armand-Trousseau (AP-HP), 75012 Paris
caroline.rey@trs.ap-hop-paris.fr
iPOINTS FORTSi
> Les conditions de la consultation
et la motivation du mdecin prennent
toute leur valeur en matire de reprage
des situations de mauvais traitements
et de risque. Les violences sont rarement
verbalises par lenfant ; il exprime souvent
ce quil a subi travers des plaintes
somatiques et des troubles du comportement
quil importe de savoir dcoder.
Le temps diagnostique fondamental
est reprsent par lvaluation qui doit tre
mene de faon pluridisciplinaire
et, si ncessaire, en milieu hospitalier.
> La premire obligation du mdecin est
de tout mettre en uvre pour protger
lenfant, y compris contre lavis des parents.
Le signalement est ncessaire lorsque
le projet de lquipe soignante ne permet pas,
lui seul, de faire procder aux amnagements
ncessaires la scurit de lenfant.
Quand la protection apparat urgente,
il est adress au procureur de la Rpublique ;
lorsquune valuation complmentaire est
ncessaire pour apprcier ltat de danger,
il convient de ladresser au prsident
du Conseil gnral.
comprendre
iOBJECTIFSi
Reprer un risque
ou une situation
de maltraitance
chez le nourrisson,
lenfant et ladolescent.
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1121
ENFANTS MALTRAITS
Lenfant peut tre conduit lhpital
pour un diagnostic de mauvais traitements ;
le plus souvent, il est amen en consultation
pour dautres symptmes, qui peuvent a
priori tre assez loigns du diagnostic,
et cest au cours de lexamen que la suspicion
de maltraitance va se faire jour.
Violences physiques
Les trois quarts des enfants hospitaliss
pour mauvais traitements ont moins de
3 ans, la moiti moins de 1 an. Le pronostic
est dautant plus grave que lenfant est
plus jeune.
1. TRAUMATISMES CRNIENS
Ils reprsentent la premire cause de
dcs chez le nourrisson maltrait. Les
fractures du crne sont prsentes chez
15 % de ces enfants et indiquent un choc
direct. Les plus vocatrices de mauvais
traitements touchent los occipital, sont
de type stellaire et mesurent plus de 5 mm
de large. Les fractures multiples, complexes,
toiles avec franchissement de suture
sont galement vocatrices.
Mais des lsions intracrniennes peuvent
exister en labsence de fracture. Ainsi,
lhmatome sous-dural sobserve essen-
tiellement chez lenfant g de moins de
2 ans ; il est le plus souvent conscutif au
syndrome dit du bb secou , cest--
dire des mouvements de translation et
de rotation brutale imposs la tte du
nourrisson, sans choc crnien direct. La
forme aigu ralise un tableau de dtresse
vitale neurologique, alors que la forme
chronique est plus difficile diagnostiquer
(augmentation de la vitesse de croissance
du primtre crnien, troubles du com-
portement, troubles digestifs type de
vomissements ou de stagnation pondrale,
signes neurologiques avec malaise et [ou]
convulsions). Un bilan prcis des lsions
doit tre tabli avec radiographies du crne,
fond dil la recherche dhmorragies
rtiniennes retrouves dans plus de la
moiti des cas, lectroencphalogramme
la recherche de crises convulsives infra-
cliniques, radiographies de squelette
complet la recherche de fractures asso-
cies et imagerie crbrale (tomodensi-
tomtrie crbrale en priode aigu). L-
tude de la coagulation permet dliminer
une pathologie de lhmostase.
2. LSIONS TGUMENTAIRES
ET DES MUQUEUSES
Lassociation de lsions tgumentaires
et (ou) des muqueuses dges diffrents
est trs vocatrice (contusions, plaies et
brulres). Elles imposent deffectuer toujours
un examen clinique complet chez un
enfant entirement dvtu. La moindre
contusion sur le corps dun nourrisson qui
ne marche pas est toujours hautement
suspecte et doit conduire une valuation.
Les principaux diagnostics diffrentiels
des ecchymoses sont les taches mongo-
lodes (taches ethniques de coloration
gris bleu, sigeant sur les lombes, le dos,
les paules ou la face antrieure des chevilles,
observes chez les enfants dorigine africaine
ou asiatique) et les traces de cao-giao
asiatique (ecchymoses linaires intercostales
postrieures, bilatrales et symtriques
qui correspondent des pratiques thra-
peutiques rituelles et sont secondaires
des frictions par un objet chauff).
3. LSIONS VISCRALES
Bien que plus rares (1 2 % des cas),
les lsions viscrales reprsentent la
deuxime cause de dcs chez lenfant
maltrait. Leur principal risque est dvoluer
bas bruit et de ne se rvler que quelques
jours aprs le traumatisme, par une sympto-
matologie abdominale aigu ou un tat
de choc. Limagerie doit tre dindication
large au moindre doute : clichs dabdomen
sans prparation, radiographie du thorax,
chographie abdominale. La tomodensito-
mtrie est effectue en complment
dexploration dune image suspecte.
4. FRACTURES
Les radiographies du squelette peuvent
permettre de porter le diagnostic. Avant
lge de 2 ans, la symptomatologie est
souvent fruste et les radiographies du
squelette complet doivent tre systmatiques.
Aprs lge de 2 ans, les clichs sont
orients en fonction de la clinique. Sont
hautement vocatrices de svices :
Ldes fractures dges diffrents ;
Lune fracture ancienne nglige avec
prsence dun cal hypertrophique ;
L un arrachement mtaphysaire ;
Lune fracture de larc postrieur dune cte ;
Lune fracture sternale ;
Lune fracture de lacromion avec arra-
chement de lextrmit de la clavicule ;
Lune fracture des pineuses et des apo-
physes transverses des vertbres ;
Lune embarrure occipitale ;
Lune fracture spirode dun os long.
5. BILAN DVALUATION
Si le diagnostic de lsions traumatiques
est gnralement ais, celui de mauvais
traitement est beaucoup plus difficile
tablir. Il repose sur un faisceau darguments
en sappuyant notamment sur :
Lle caractre des lsions, leur topogra-
phie, leur aspect multifocal, leur asso-
ciation, leur rptition (lsions dges
diffrents) et leur volution favorable
au cours de lhospitalisation ;
Llexistence dun retarddans le recours
aux soins aprs lvnement traumatique ;
Lles donnes de lentretien avec les
parents sur les circonstances du trau-
matisme. Si les parents indiquent rare-
ment tre les auteurs des mauvais
traitements, des discordances, des
incohrences, voire des invraisem-
blances peuvent parfois tre notes
entre les lsions constates et les
explications fournies ;
Llaspect de lenfant et son comporte-
ment, en sachant ne pas trop se fier
aux apparences : un enfant sale et
nglig peut ntre victime daucune
brutalit, alors quun enfant maltrait
peut avoir un aspect soign ;
Lle recueil des antcdents de lenfant
et des autres enfants de la fratrie.
Ce temps consacr lvaluation doit
tre men de faon pluridisciplinaire
(pdiatre, psychiatre, assistante sociale) ;
il est au mieux ralis au cours dune
hospitalisation. Il reprsente un temps
diagnostique fondamental qui doit per-
mettre dapprcier le rel danger couru
par lenfant et dlaborer un projet thra-
peutique cohrent.
Carences et ngligences
Elles correspondent la non-satisfaction
des besoins physiologiques (alimentation,
sommeil) et (ou) affectifs de lenfant.
1 1 22
MATURATION
ET VULNRABI LIT
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1122
1. DNUTRITION
Le manque dapports caloriques peut
tre responsable dune dnutrition avec
fonte du pannicule adipeux. La reprise
de poids en milieu hospitalier permet
dliminer une pathologie organique ; elle
constitue llment cl du diagnostic.
2. NANISME PSYCHOSOCIAL
Il sagit dun ralentissement massif et
isol de la vitesse de croissance staturale
chez un enfant g de 2 10 ans.
Laccroissement rapide de la taille aprs
la sparation du milieu familial est ll-
ment diagnostique principal.
3. RETARD DU DVELOPPEMENT
PSYCHOMOTEUR
Il sagit dun retard global des acquisitions
chez un nourrisson non stimul. Une
hypotonie axiale, un retard dans la prhen-
sion des objets, un retard dans lacquisition
de la station assise ou de la marche et un
retard de langage peuvent sobserver.
4. NGLIGENCES
Elles doivent tre considres comme
des mauvais traitements lorsque leurs
consquences peuvent tre graves pour
lenfant. Il peut sagir dun retard consulter
face un symptme, dun retard ladmi-
nistration dun traitement ou dun dfaut
de surveillance. La rptition daccidents
et (ou) dintoxications doit faire voquer
ce diagnostic. Certains enfants peuvent
tre victimes de mouvements sectaires
qui interdisent les vaccinations et les trai-
tements allopathiques et (ou) imposent
des rgimes dittiques aberrants.
Abus sexuels
Labus sexuel peut tre dfini comme
la participation dun enfant ou dun ado-
lescent des activits sexuelles quil nest
pas en mesure de comprendre, qui sont
inappropries son dveloppement
psycho-sexuel, quil subit sous la contrainte,
par violence ou sduction, ou qui trans-
gressent les tabous sociaux.
1. CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE
Les circonstances dans lesquelles un
mdecin peut rencontrer un enfant ou un
adolescent victime dabus sexuel sont
multiples. Deux scnarios sont schmati-
quement possibles. Dans le premier,
labus sexuel est le motif de la consultation.
Dans le second, labus sexuel nest pas
verbalis et lenfant exprime ce quil a
subi travers des plaintes somatiques
(douleurs abdominales, cphales, malaise)
ou des troubles des conduites (fugue,
tentative de suicide, anorexie, troubles du
sommeil) quil faut savoir dcoder.
2. EXAMEN
Lexamen dbute toujours par un examen
gnral qui permet de mettre lenfant en
confiance et de rechercher des lsions
traumatiques extragnitales. Lexamen
prinal ne seffectue quavec le consen-
tement de lenfant. Il sagit dun examen
trs spcialis dont le mdecin doit sab-
stenir sil nen a pas lhabitude. Lexamen
dune victime dabus sexuel datant de
moins de 72 h et ayant comport des
actes de pntration sexuelle est une
urgence mdico-lgale. Dans ce dlai, la
recherche de sperme peut tre positive,
preuve absolue dun contact sexuel
rcent pouvant de surcrot permettre une
identification de lauteur par son empreinte
gntique.
La majorit des abus sexuels ne laissent
pas de trace sur le corps de lenfant (attou-
chements sexuels, pntration sexuelle
chez une adolescente dj sexuellement
active, fellation). Un examen ngatif
ne permet donc pas, lui seul, dliminer
le diagnostic. La parole de lenfant reste le
meilleur indicateur dune situation dabus
sexuel et doit toujours tre prise au srieux.
3. EXAMENS COMPLMENTAIRES
Dans le cas dun abus sexuel rcent,
(moins de 72 h) ayant comport des actes
de pntration sexuelle, sont raliser :
Lune recherche de sperme avec prl-
vements conservatoires par cou-
villonnage simple de tous les sites
suspects ;
Ldes tests srologiques de dpistage :
srologie de la syphilis (TPHA-VDRL
pour Treponema pallidum hemagglu-
tination-Veneral disease research
laboratory), srologie de linfection
par le virus de limmunodficience
humaine (VIH), srologie de lhpatite B
(en labsence de vaccination antrieure),
srologie de lhpatite C. La srologie
VIH est rpter 1, 3 et 6 mois pour
rechercher une sroconversion ;
Lun dosage des -HCG (-human chorio
gonadotrophin) chez ladolescente
pubre ;
Lla prsence de taches sur les vtements
(sang, sperme) impose de conserver
ceux-ci dans un sac en papier kraft en
vue dune analyse ADN ultrieure.
4. PRISE EN CHARGE IMMDIATE
En cas de pntration vaginale datant
de moins de 3 j chez ladolescente pubre,
une contraception dite du lendemain
lui est propose : Norlvo (1 comprim imm-
diatement et 1 comprim 12 h plus tard). La
mise en route dun traitement antirtroviral
doit tre discute au cas par cas.
Lhospitalisation simpose : en cas
dagression intrafamiliale, lorsque lagres-
seur prsum vit sous le mme toit que la
victime ; en cas de grossesse et (ou) de
signes voquant une infection gnitale ;
ou si le retentissement motionnel sur
lenfant ou sur son entourage apparat
majeur.
Les autres situations permettent
gnralement le maintien de lenfant au
domicile.
Violences psychologiques
Une maltraitance psychologique
accompagne naturellement les violences
physiques, sexuelles ou les ngligences
graves. Mais elle peut tre isole, lenfant
pouvant souffrir uniquement de rejet, da-
bandon, de menaces, de dvalorisation,
dinjustices criantes, voire plus activement
de cruaut mentale.
Les violences mettent en question le
dveloppement affectif et social de lenfant,
lharmonie relationnelle ncessaire ce
dveloppement, et ventuellement la
structuration mme de sa personnalit.
Nous pouvons distinguer des troubles
prcoces ractionnels aux violences
psychologiques, et des troubles tardifs
distance.
1. TROUBLES PSYCHOLOGIQUES
RACTIONNELS CONTEMPORAINS
DES VIOLENCES
Cest le changement du caractre
habituel de lenfant qui signe la problma-
tique. Il peut tre remarqu en famille, par
le milieu scolaire, les amis, des personnes
gardiennes.
1 1 23
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1123
Une grande difficult est que lenfant
peut cloisonner ses comportements,
et sembler joyeux et insouciant dans telle
circonstance, alors quil parat dramati-
quement prouv un autre moment ou
dans un autre contexte.
Les troubles anxieuxprennent la forme
du stress ; lenfant est irritable, tendu, le
sommeil est toujours altr (troubles
dendormissement, rveils nocturnes,
cauchemars), laffectivit est souvent
rgressive (reprises dhabitudes ant-
rieures, perte dacquis et dautonomie
comme le fait daller coucher dans le lit des
parents) ; des troubles de socialisation
apparaissent, notamment en collectivit
prscolaire ou scolaire : isolement, ou au
contraire agressivit, provocation.
La dpression est une souffrance par-
ticulire. Ici, le jeune prouve une douleur
morale profonde et un sentiment de
responsabilit ou de culpabilit vis--vis
des violences subies. Pleurs, masque de
tristesse, sentiment de honte insupportable,
dvalorisation profonde de soi allant jus-
qu des ides de mort, de suicide sont les
signes reprsentatifs de la dpression. Le
discours est envahi de problmes et d-
checs de la vie, les projets disparaissent,
le sommeil est toujours trs altr, les
activits se ralentissent, les rsultats sco-
laires chutent. Lenfant ne joue plus ; il est
trop srieux, trop grave.
Les troubles des conduites sociales
peuvent occuper le devant du tableau : soit
lenfant vite les contacts, et sisole mme
de ses amis et des adultes protecteurs,
soit lenfant dveloppe au contraire des
comportements agressifs.
Il peut sagir dune dsinhibition de ses
propres pulsions, opposition, provocation,
destruction dobjets, bagarres, fugues,
dlinquance. Les pulsions agressives peuvent
se retourner contre soi-mme, notamment
chez ladolescent, avec des tentatives de
suicide apparemment inexpliques, souvent
rptitives.
La dsinhibition peut tre plus spci-
fiquement lie aux abus eux-mmes ;
lenfant ou ladolescent organisent des
comportements ludiques sexuels, sen-
suels, mises en scne provocatrices,
allusives, voire mme assez perverses
avec conduites de prostitution, plus ou
moins mles des conduites addictives
par exemple.
Au total, lapparition dun changement
global des comportements habituels, de
troubles du sommeil et dune souffrance
psychique cran doit faire penser
des faits maltraitants.
Autant que possible lenfant doit tre
examin successivement sans les parents,
et leur contact. On observe alors lauto-
nomie de lenfant, les liens affectifs, les
attitudes parentales (aspects chaleureux,
scurisant, structurant, ouvert). Les tapes
du dveloppement dans le carnet de sant,
la mise en collectivit (crche, maternelle,
absentisme scolaire), la stabilit de
lenvironnement, la fratrie, les recompositions
familiales, sont des lments anamnestiques
importants.
Lexamen psychologique comporte :
un test psychomtrique assurant dun
dveloppement normal au plan psycho-
moteur, langagier et intellectuel et des
tests projectifs (patte noire, children aper-
ception test [CAT], sceno test) permettant
de relever des dysfonctionnements relation-
nels vocateurs.
Un bilan socio-psychologique demand
avec laccord des parents pourra sassurer
des comportements en collectivit extra-
familiale.
2. SOUFFRANCE PSYCHIQUE SECONDAIRE
DISTANCE DU DBUT DES FAITS
Soit les faits maltraitants ont t ponctuels,
et lenfant forge une tentative doubli, soit
les faits maltraitants se chronicisent, et
lenfant construit un statut de victime
vivable tant bien que mal.
Le syndrome de stress post-trauma-
tique comporte lessentiel des signes de
souffrance tardive, dapparition secondaire :
L une hyperractivit motionnelle,
souvent associe une hyperactivit
motrice dsordonne, notamment
chez les trs jeunes enfants ;
L des moments de prostration ou de
retrait silencieux ;
L des somatisations varies, douleurs
abdominales, cphales, troubles des
conduites alimentaires, troubles
sphinctriens, pathologies dites psycho-
somatiques (eczma, asthme) ;
L un syndrome de rptition : rappels
des faits maltraitants, faisant irruption
dans la pense diurne ; souvenirs plus
distants au moment des retraits ; cau-
chemars rappelant des lments de
faits maltraitants ; jeux, dessins, repro-
ductions de tout ou partie des faits de
manire apparemment plus ludique ;
L une anticipation ngative : lenfant
redoute une rsurgence des actes
traumatisants, et sinterdit une per-
ception ouverte et libre de lavenir.
Troubles du dveloppement et aban-
donnisme : les maltraitances psychoso-
ciales prcoces et chroniques rorgani-
sent gravement le dveloppement de la
personnalit. On peut ainsi observer des
retards globaux de dveloppement, aussi
bien staturo-pondral, psychomoteur,
quintellectuel, avec des troubles graves
du comportement : hyperactivit motrice,
troubles graves du sommeil, troubles des
conduites sociales, pouvant faire penser
un retard mental congnital ou un trouble
psychotique.
Cest essentiellement lamlioration
et, en rgle, la rcupration du cours nor-
mal du dveloppement lors dune spara-
tion du milieu habituel qui permet le dia-
gnostic.
Mais soulignons bien que des squel-
les psychiques de maltraitances chro-
niques peuvent se greffer sur des handi-
caps congnitaux.
long terme, des enfants ayant subi
durant des annes des rejets, des spara-
tions, des ruptures, des changements
continuels de leur environnement affectif
et social, des placements, aboutissent
un tat de carence ducative et affective.
Ces personnalits sont dites abandon-
niques : le jeune prouve le monde
comme essentiellement inscuritaire,
dangereux, non fiable. Les liens sont
considrs comme inconstants, non sou-
tenants. Non seulement lindividu prouve
une habituation sa propre dvalo-
risation, sentiment essentiellement
dpressif, mais il peut mme reproduire
vis--vis de ses partenaires affectifs et
sociaux des situations dtre rejet. Il
sagit alors dune victimisation ajoute
aux antcdents traumatiques.
1 1 24
MATURATION
ET VULNRABI LIT
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Formes particulires
de mauvais traitements
1. SYNDROME DE MNCHHAUSEN
PAR PROCURATION
La dfinition comporte 4 critres :
L maladie allgue ou provoque chez
un enfant par un parent ou un proche
de lenfant ;
L prsentation de lenfant pour le dia-
gnostic et (ou) les soins dune affection
rcurrente et (ou) persistante, abou-
tissant des actes mdicaux vise
diagnostique ou thrapeutique multi-
ples ;
L dni de la cause des symptmes par le
parent responsable ;
L amendement des symptmes lorsque
lenfant est spar du parent respon-
sable.
La clinique recouvre la plupart des
situations dcrites en pathologie pdia-
triqueet les diffrences entre une affection
spontane et une maladie allgue ou
provoque peuvent tre tnues. Les
symptmes les plus frquemment en
cause sont les convulsions, les malaises,
les troubles de la conscience, les apnes,
la fivre, la diarrhe, les vomissements,
les saignements dorigine diverse, les
ruptions cutanes et les manifestations
allergiques.
Les signes dalerte devant faire
envisager le diagnostic sont les suivants :
L la maladie prsente par lenfant
est inexplique, se prolonge de faon
anormale ou est extrmement rare ;
L il existe une discordance entre lanamnse,
lexamen clinique et les examens com-
plmentaires ;
L les traitements prescrits sont mal tolrs
ou inefficaces ;
L les symptmes surviennent uniquement
en prsence du parent responsable (la
mre le plus souvent) ;
L la mre assure une prsence presque
constante auprs de son enfant
lhpital ;
L la mre prsente des symptmes similaires
ceux de son enfant ou a une histoire
mdicale complexe et inhabituelle ;
L il existe des antcdents similaires,
des maladies inexpliques ou des dcs
chez dautres enfants de la fratrie.
Le syndrome de Mnchhausen par
procuration est rare, et son diagnostic est
toujours tabli avec retard, dans la mesure
o le mdecin participe aux mauvais trai-
tements infligs lenfant en prescrivant
des examens complmentaires invasifs et
des interventions thrapeutiques inutiles,
voire dangereuses.
2. INCESTE
Linceste est dfini comme une relation
caractre sexuel entre un enfant ou un
adolescent et un adulte qui occupe une
position dautorit parentale vis--vis de
lui, que cet adulte soit son parent biologique
ou un substitut parental. Il reprsente
environ la moiti des situations dabus
sexuels.
Les situations dinceste peuvent se
trouver dans des conditions de vie fami-
liale diffrentes :
L des familles trs dfavorises, accu-
mulant des conditions de vie dla-
bres, des conduites addictives (alcool,
drogues), des maltraitances varies,
physiques, psychiques, et sexuelles,
des carences ducatives, autant que
matrielles, et une rsistance aux
signalements et aux interventions
sociales. Linceste se situe dans un
ensemble de violences gnrales et
dinconduites sexuelles, prostitution,
promiscuit, etc. ;
L des familles de statut socioculturel
normal, dans lesquelles lenfant se
trouve aux prises avec telle personnalit
masculine (frre, pre, oncle, beau-pre,
grand pre) ou fminine, dans un
rapport singulier, o lenfant est abus,
certes sexuellement mais aussi affec-
tivement, souvent sans violence, mais
au prix de tractations, menaces, mar-
chandages Le silence ou mme la
complicit du conjoint posent un pro-
blme complexe de responsabilit
parentale ;
L des familles au fonctionnement
pathologique (elles seraient moins
de 10 % des familles incestueuses),
dans lesquelles telle personnalit
dpressive, ou perverse, voire psycho-
tique, abuse de la navet de lenfant
dans un contexte de dsquilibre
psychiatrique patent.
Il faut ajouter la ralit croissante
dallgations dinceste au cours de proc-
dures de divorce ou de sparation, fixant
les modalits de garde, de visites parentales
et dhbergement. Ici, plus encore
quailleurs, la prudence, la discrtion, et la
stricte objectivit sont de mise dans la
reproduction des allgations entendues,
lexamen physique et psychologique, les
constatations ventuelles.
Lenfant doit tre examin sans les
parents, en prsence dun professionnel
accompagnant. Les parents doivent tre
entendus, si possible sparment.
Il peut tre souhaitable de proposer
lenfant un professionnel de sexe fminin,
notamment quand il le demande.
Ce qui prvaut dans lattitude des jeunes
victimes dinceste est la honte, le sentiment
de culpabilit qui interdit la confidence, la
soumission pour viter des consquences
sur le fonctionnement familial, le sacrifice
mme de soi.
Ici pse particulirement sur le profes-
sionnel la notion de secret du dvoilement
demand par lenfant lui-mme. Le mdecin
se doit de protger lenfant dabord, et
sans dlai, au prix dune implication dans
le dysfonctionnement familial.
ENFANTS RISQUE
Lenfant risque est un mineur qui
connat des conditions dexistence risquant
de mettre en danger sa sant, sa scurit,
sa moralit, son ducation ou son entretien,
mais qui nest pas pour autant maltrait.
Nous avons voqu que, dans tout
acte mdical, lvaluation du risque de
maltraitance fait partie intgrante dun
travail de prvention.
La notion de risque apparat soit
partir dune souffrance de lenfant lui-
mme (v. les violences psychologiques),
soit partir dune situation de perturbation
adulte autour dun enfant.
Les enfants risque sont notamment
les enfants prmaturs, ou porteurs de
handicaps congnitaux, les enfants dont les
premires annes ont t entrecoupes
de sparations familiales, dhospitalisations,
de ruptures.
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MATURATION
ET VULNRABI LIT
CERTIFICAT DE CONSTATATIONS MDICALES
Nom, qualit et adresse du mdecin.
Conditions dans lesquelles le mdecin a t amen raliser lexamen (consultationspontane,
rquisition) et personne(s) accompagnant lenfant.
Anamnse en citant entre guillemets les paroles de lenfant ou des personnes laccompagnant
et en vitant de dsigner nominalement la personne mise en cause si le certificat est remis
aux parents (lagresseur prsum sera indiqu comme un membre de la famille , un proche
de lenfant ou un inconnu selon les cas pour viter toute poursuite pour diffamation).
Examen clinique descriptif en indiquant si des clichs ont t pris.
Description de ltat motionnel de lenfant et ventuellement des personnes laccompagnant.
Examens complmentaires ventuellement raliss.
Soins et gestes prventifs ventuellement raliss.
Conclusion reprenant les principaux lments, prcisant ventuellement le nombre de
jours de lincapacit totale de travail (ITT)* et indiquant qui a t remis le certificat.
Date, signature
Certificat de constatations mdicales.
* Lincapacit totale de travail dsigne un tat o le sujet est gn dans les actes de la vie courante
(manger, se laver, shabiller, se dplacer, etc.) y compris la vie de relation. Malgr son nom, elle
nest pas lie lexercice dune activit professionnelle et un nourrisson peut en bnficier
Figure
Les situations risque sont notamment
les grands dlabrements familiaux, les
discontinuits de la charge parentale,
lisolement maternel, une pathologie
psychiatrique parentale, notamment
dpression, conduites addictives, dgra-
dation socioculturelle.
Lexamen de lenfant recherche les
signes de souffrance reconnus dans les
violences psychologiques. Il comprend :
Llexamen somatique qui fait systmati-
quement le bilan de lintgrit corporelle ;
Llexamen du fonctionnement familial
qui retrace lhistoire de lenfant, de la
fratrie, des ventuelles recompositions
familiales ;
Llvaluation des soutiens objectifs,
qualit du ou des parents ou de linsti-
tution gardienne, personne ressource ;
Lun bilan social permet de recueillir les
tmoignages de collectivits, scolaires,
institutionnelles, et des services
sociaux de secteur. Les liens avec les
professionnels intervenus prcdemment,
le carnet de sant de lenfant, sont
essentiels avant toute dcision prise
en synthse des donnes acquises.
CONDUITE TENIR
La premire obligation du mdecin est
de sassurer que lenfant maltrait ne sera
plus soumis au danger. La deuxime obli-
gation concomitante est la priorit du
soin. Une troisime obligation est de nature
prventive. Il sagit de susciter une va-
luation mdico-psychosociale permet-
tant de reprer des indices de maltraitan-
ce dans lentourage de cette victime-l.
Rdaction
du certificat mdical
Lexamen dun enfant maltrait ou en
danger doit sachever par la rdaction
dun certificat mdical (figure). La
rdaction de ce certificat rclame une
grande prudence, car il est susceptible
dtre produit en justice. Le certificat doit
tre purement descriptif, et le mdecin
doit prendre garde ne pas prendre parti
dans des conflits familiaux autour de
lenfant.
Diagnostic de mauvais
traitements certains
Lorsque les mauvais traitements sont
avrs, le mdecin doit le signifier aux
parents sans jugement ni attitude accu-
satrice et insister sur son devoir de pro-
tection lgard de lenfant. Lobjectif dune
hospitalisation aux fins dassurer lva-
luation et la prise en charge optimale de
lenfant doit tre expliqu aux parents, en
sachant que leur adhsion est souvent
obtenue si ce projet est expliqu comme
une aide et non comme une sanction. En cas
de refus, et seulement dans une situation
de danger immdiat ou en cas de menace
de retrait de lenfant de la structure hospi-
impose quun suivi court terme puisse
tre organis avec les diffrents partenaires
connaissant lenfant et sa famille (Protection
maternelle et infantile [PMI], secteur
social, cole, intersecteur de psychiatrie
infanto-juvnile). Au terme de lvalua-
tion, la famille est avertie du bilan ralis ;
elle est associe aux ventuelles dmar-
ches dune intervention administrative ou
judiciaire qui doivent lui tre prsentes
dans le sens dune aide et dun soutien.
Bien videmment, si les parents nhono-
raient pas les rendez-vous de suivi court
terme, une demande dvaluation com-
plmentaire peut tre demande via un
signalement administratif.
talire, un signalement sera adress au
procureur de la Rpublique pour obtenir
une ordonnance de placement provisoire
(OPP) permettant lhospitalisation de
lenfant contre lavis des parents.
lments de prsomption
de mauvais traitements
Mais le plus souvent, le mdecin na
quune suspicion de mauvais traitements.
En labsence dun danger immdiat et si
lge de lenfant le permet, lhospitalisation
peut ne pas tre propose demble. Cette
dcision est toujours difficile prendre et
Lorsque la prsomption de mauvais
traitements porte sur un nourrisson,
lhospitalisation doit tre la rgle, afin
dviter le risque dune issue fatale en cas
de rcidive des actes de maltraitance.
Signalement
Le signalement est lacte par lequel un
professionnel dnonce une situation de mineur
en danger une autorit quil estime comp-
tente. Ce signalement apparat ncessaire
lorsque le projet dun mdecin ou dune quipe
ne permet pas lui seul de faire procder aux
amnagements ncessaires la scurit
ref_rey 16/05/03 15:30 Page 1126
de lenfant. Nanmoins, toutes les situations
de danger ne doivent pas forcmentdboucher
sur un signalement, notamment lorsque
des actions crdibles sont ralisablesauprs
du jeune et de sa famille.
Lorsque la protection du mineur apparat
urgente, le signalement est adress au
substitut du procureur de la Rpublique
du tribunal de grande instance, dont la
permanence est assure 24 h/24. En
urgence, et notamment lorsque les parents
refusent lhospitalisation ou menacent
de faire sortir lenfant, le substitut peut pla-
cer lenfant lhpital (ordonnance de place-
ment provisoire). Il doit tre fait appel
ladministrateur de garde de lhpital
pour se faire aider dans ces dmarches.
Lorsquune valuation complmentaire
apparat ncessaire pour mieux estimer la
situation, il convient dadresser le signalement
au prsident du Conseil gnral. Celui-ci
chargera les services de lAide sociale
lenfance de procder une valuation.
Mauvais traitements
et secret professionnel
Le Code pnal stipule que les profes-
sionnels sont autoriss rvler les svices
infligs un mineur de moins de 15 ans et
une personne qui nest pas en mesure
dese protger en raison de son ge ou de son
tat physique ou psychique (art. 226-14).
Le code de dontologie mdicale prvoit
galement une drogation au secret profes-
1 1 27
iPOINTS FORTSi
> Les trois quarts des enfants hospitaliss pour mauvais traitements
ont moins de 3 ans, la moiti moins de 1 an.
Lorsque la suspicion de mauvais traitements porte sur un nourrisson,
lhospitalisation doit tre la rgle.
> Les traumatismes cranio-encphaliques reprsentent la premire
cause de dcs chez lenfant maltrait.
> Lexamen dune prsume victime dagression sexuelle ayant subi
des actes de pntration sexuelle datant de moins de 72 h
est une urgence mdico-lgale, mais le mdecin doit sabstenir
de pratiquer cet examen sil nen a pas lhabitude et orienter lenfant.
> Un certificat mdical est tabli au dcours de tout examen dun enfant
maltrait ou en danger ; il doit tre purement descriptif.

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la motivation relle larrt ;

le degr de dpendance pharmacologique (test de Fagers-

un ventuel syndrome dpressif associ ;

et une autre conduite addictive (alcool, cannabis).

les traitements pharmacologiques : substituts nicoti-

les thrapies comportementales qui doivent leur tre

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