Vicepresidente Sociedad Espaola Patologa Dual. Instituto de Adicciones. Madrid. Resumen de Casos Clnicos II Congreso Internacional de Patologa Dual Barcelona 2011 del Resumen de Casos Clnicos de Buprenorfna/Naloxona ISBN: 978-84-695-3021-4 Impreso en Espaa El presente documento son casos clnicos presentados por profesionales sanitarios. Nos hacemos eco de su experiencia clnica y declinamos cualquier responsabilidad en sus actuaciones y comentarios. Para ms informacin sobre Buprenorfna/Naloxona remitirse a su fcha tcnica. Resumen de Casos Clnicos II Congreso Internacional de Patologa Dual Barcelona 2011 del Resumen de Casos Clnicos de Buprenorfna/Naloxona Comit Cientfco de la SEPD: Presidente: Miguel Casas Vice-Presidente: Nestor Szerman Coordinador: Pablo Vega Comits: Gregorio Marn Teresa Orengo Mara del Pilar Prez Hervs Giodini Fust La PATOLOGA DUAL parece ser ms la regla que la excepcin en los pacientes que demandan tratamiento por adicciones. Tambin una sustancial proporcin de pacientes que demandan tratamiento por diferentes trastornos psquicos sufren de patologa dual. Este hecho puesto en evidencia por los estudios epidemiolgicos, sigue siendo aun desconocido cuando no negado por algunos de los clnicos que deben abordar el tratamiento de estos pacientes, con consecuencias graves en el aumento de la morbi-moralidad. Un largo camino de sufrimiento ha tenido que recorrerse hasta aceptar los tra- tamientos con opioides para nuestros pacientes, superando los prejuicios de los programas libre de drogas. Los pacientes con adiccin a los opioides han abiero el camino para compren- der la implicacin del sistema opioide endgeno en las adicciones. Ahora los clnicos disponen de herramientas teraputicas efcaces, como la metadona, con un largo recorrido histrico y otros como la buprenorfna/naloxona, que presenta ms que interesantes propiedades farmacodinmicas, agonismo parcial mu y antagonismo Kappa, que la distinguen de la primera. Sin embargo, aun carecemos de ensayos controlados que aporen informacin sobre la utilizacin de estos agonistas opioides en pacientes con patologa dual. Mientras esperamos la llegada de estos imprescindibles estudios cientfcos, tene- mos la experiencia de los profesionales, que con su experiencia en los casos clnicos (case repor) comienzan a dar una informacin de gran valor cientfco. PRLOGO 4 La SOCIEDAD ESPAOLA DE PATOLOGA DUAL-SEPD, con ocasin de la celebra- cin del II CONGRESO INTERNACIONAL DE PATOLOGA DUAL, que tuvo lugar en Bar- celona en Octubre de 2011, convoc el I Concurso de Casos Clnicos en Patologa Dual y Opioides, Este concurso, el primero sobre esta temtica, que se ha desarro- llado en nuestro pas, creemos tambin que lo es a nivel internacional. Pariciparon gran nmero de profesionales en las categoras de: a) buprenorfna/naloxona y alteracin del estado de nimo (ansiedad/depresin) b) buprenorfna/naloxona y trastornos de la personalidad y del control de los impulsos c) buprenorfna/naloxona y mejora en el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social y ocupacional), todas ellas en pacientes dependientes a opiceos. El concurso fue sometido a un riguroso Comit Cientfco de la Sociedad Espao- la de Patologa Dual, formado ad-hoc por algunos de los ms prestigiosos clnicos e investigadores espaoles en patologa dual, que trabajan en las dos redes donde encontramos nuestros pacientes: la red de adicciones y la red de salud mental. En este libro tenemos la oporunidad de presentar los CASOS SELECCIONADOS Y PREMIADOS. El objetivo de este material didctico es comparir la experiencia acu- mulada por profesionales que trabajan en el campo de las adicciones y de la pa- tologa dual en diversas situaciones clnicas, para acceder al conocimiento de ste nuevo frmaco, con la fnalidad de mejorar la calidad de la atencin de nuestros pacientes adictos a opiceos con patologa dual. Tambin queremos agradecer y felicitar a todos los profesionales que paricipa- ron de forma activa en este concurso enviando sus casos clnicos, por su gran nivel cientfco y tambin al laboratorio Reckit Benckiser Pharmaceuticals (RBP) sin cuyo patrocinio no se hubiera podido realizar. Pablo Vega Vicepresidente Sociedad Espaola Patologa Dual. Instituto de Adicciones. Madrid. Nestor Szerman Presidente Sociedad Espaola Patologa Dual. Hospital Gral. Universitario G. Maran, Madrid. 5 ndice DISMINUCIN EN VARIABLES DE IMPULSIVIDAD CON BUPRENORFINA/NALOXONA COMO FACTOR MODULADOR DE PREVENCIN DE RECADAS EN DEPENDENCIA A OPICEOS .................................8 BUPRENORFINA/NALOXONA, O CMO ENCAUZAR UN CASO ABOCADO AL FRACASO ................................................................................... 12 TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO EN PACIENTE DEPENDIENTE DE OPICEOS ............................................................................................... 16 SUSTITUCIN DE PAUTA DE MANTENIMIENTO CON METADONA POR TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/NALOXONA EN UN PACIENTE CON DISFUNCIN ERCTIL .................................................................. 18 TRABAJAR O NO TRABAJAR HE AH EL PROBLEMA! ............................................... 22 BUPRENORFINA/NALOXONA, UNA ALTERNATIVA EFICAZ EN PATOLOGA DUAL: TRASTORNO PSICTICO EN POLIADICTO A DROGAS ...................................................................................................... 28 MEJORA DE LA PSICOPATOLOGA Y DEL FUNCIONAMIENTO GLOBAL DEL GRUPO FAMILIAR EN UNA PACIENTE CON TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/NALOXONA ..................................................................................... 32 HERONA DE LOS AOS 90 A HOY .................................................................................. 36 POLITOXICOMANA & POLITRATAMIENTO ...................................................................... 40 JOVEN POLICONSUMIDOR DE POBLACIN RURAL: TENGO QUE SOLICITAR UNA AMBULANCIA .............................................................. 42 CMO LA BUPRENORFINA/NALOXONA ES UN FRMACO TIL Y EFICAZ EN LA DEPENDENCIA DE OPICEOS EN PACIENTE CON PATOLOGA PSIQUITRICA Y USO ABUSIVO DE ALCOHOL ........................................................................................... 46 CAMBIO RADICAL .................................................................................................................. 50 6 RESULTADOS DE TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/NALOXONA EN PACIENTE DEPENDIENTE A OPICEOS Y SERIA AFECTACIN DE SU FUNCIONALISMO BIOLGICO, PSICOLGICO Y SOCIAL ............................... 54 DE LA ESTIGMATIZACIN A LA NORMALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA A OPICEOS ................................................ 58 VUELVO A SER PADRE ........................................................................................................... 62 MEJORA DE LAS CONDICIONES SOCIOLABORALES CON BUPRENORFINA/NALOXONA EN LA PREVENCIN DE RECADAS EN EL USO DE OPICEOS .................................................................................................... 66 BUPRENORFINA/NALOXONA ESTABILIZACIN PSQUICA Y SOCIO-LABORAL................................................................................................................. 70 BUPRENORFINA/NALOXONA UNA ALTERNATIVA EFICAZ EN ADICTOS A OPICEOS CON PLURIPATOLOGA PSICO-ORGNICA ...................................................................... 72 ADICCIONES: BUPRENORFINA/ NALOXONA BIENVENIDA Y BIEN HALLADA POR FIN UNA SALIDA .................................................. 76 BUPRENORFINA/NALOXONA UNA ALTERNATIVA TERAPUTICA EN LOS ADICTOS A OPICEOS CON TRASTORNOS DEPRESIVOS COMRBIDOS ......................................................................................................................... 80 EL DOLOR Y EL SENTIDO DE LA VIDA .............................................................................. 84 UN TOQUESITO EN LA CABESA ...................................................................................... 88 QU PASA CON STE?, CADA DA EST PEOR ............................................................ 92 MANO DE SANTO .................................................................................................................. 94 7 8 DISMINUCIN EN VARIABLES DE IMPULSIVIDAD CON BUPRENORFINA/NALOXONA COMO FACTOR MODULADOR DE PREVENCIN DE RECADAS EN DEPENDENCIA A OPICEOS Samuel Pombo Choro, Blas Torrente Gutirrez, Nuria Snchez Marnez. Unidad de Patologa Dual. Clnica Psiquitrica Universitaria. Carretera del Institut Pere Mata 6/10, Reus (Tarragona, Espaa), 43206. Telf: +34 977338667. Tema: Buprenorfna/naloxona, trastorno de la personalidad y del control de los impulsos en pacientes dependientes de opiceos.
ANAMNESIS Varn de 47 aos de nacionalidad espaola que ingresa de forma voluntaria en una unidad hospitalaria de patologa dual para deshabituacin de consumo de- pendiente de opiceos (herona), abuso de alcohol y cocana de carcter episdico junto con el objetivo de estabilizacin psicopatolgica por descontrol impulsivo junto a sndrome ansioso-depresivo comrbido de 4 meses de evolucin. Derivado desde el Centro de Atencin y Seguimiento a Drogodependencias (CASD) referente de zona. Como antecedentes familiares destacan alcoholismo en el progenitor. En lo referente a los antecedentes personales: Situacin sociofamiliar y laboral El ltimo de 4 hermanos. Progenitora fallecida hace 2 aos por infarto de mio- cardio. Divorciado desde hace cinco aos, con dos hijos de veinte y diecisis aos que viven con su ex-mujer y con los que mantiene un contacto espordico. Estu- dios primarios realizados hasta los 12 aos. Inactividad laboral desde 2008 perci- biendo una prestacin no contributiva. Anteriormente haba trabajado en el sector de la construccin desempeando tareas de albail y pen. Vive solo. No antece- dentes legales previos. Antecedentes mdicos No alergias medicamentosas conocidas. Ulcus gastroduodenal. No otros ante- cedentes mdico-quirrgicos de inters. Hbitos txicos Tabaco 30 cigarrillos/da; Alcohol: consumo actual 40-60 gr. /da (cerveza) des- de hace 4 meses, anteriormente refere consumo ocasional en patrn de abuso (60-100 gr cada 1-2 veces al meses) llegando presentar episodios de embriaguez desde los 18 aos, sin periodos de abstinencia prolongados; Cocana: gr/da 9 por va intrapulmonar (fumada) desde hace 5 meses, anteriormente consumo es- pordico gr/1-2 veces al mes desde los 30 aos, sin periodos de abstinencia signifcativos; Opiceos: Herona gr. Cada 1-3 das por va intrapulmonar (refere ltimo consumo 12 horas previas a su ingreso en nuestra unidad), inicio a los 23 aos, iniciando consumo a los 20 aos, consumo gr. por da en va intravenosa cada 5-7 das, consumo regular a partir de los 23 aos, con gr. 1 gr/ da con presentacin de sintomatologa de abstinencia leve moderada, desde los 35 aos pasa a consumo por va intrapulmonar hasta la actualidad. Periodos de abstinen- cia de 12 meses coincidiendo con proceso de ingreso en dispositivo comunitario residencial a travs de su CASD de los 40 a los 41 aos, con posterior recada tras continuacin de tratamiento ambulatorio En tratamiento sustitutivo con metadona desde los 30 aos con cumplimiento irregular y adherencia parcial al seguimiento ambulatorio desde su centro de atencin a drogodependencias, siendo abandona- do desde hace 18 meses (ltima pauta: 40 mgr. de solucin oral de metadona cada 24h); Cannabis: consumo espordico 1-2 cigarrillos/mes; Hipnosedantes: Abuso de alprazolam hasta 8 mgr./diarios de los 32 a los 35 aos, no presentando abuso o dependencia a ansiolticos posteriormente. Niega consumo de otros txicos. Antecedentes psicopatolgicos Desde hace 4-5 meses refere incremento de sintomatologa ansiosa en for- ma de ansiedad fotante, inquietud, insomnio e irritabilidad junto a empeoramiento depresivo, asimismo refere incremento de impulsividad con conductas explosivas de carcter heteroagresivo a nivel verbal y fsico en contexto de intensifcacin del consumo dependiente de herona y abuso de alcohol y cocana en los ltimos me- ses, dentro del mbito familiar. No antecedentes de ingresos psiquitricos previos. Tratamiento farmacolgico al ingreso Ranitidina 150 mg/24 h., Olanzapina 5 mg/24h., Venlafaxina 150 mg /24h. EXPLORACIN Abordable, colaborador, eutrfco, desaliado, consciente y orientado en tiem- po, espacio y persona, dfcits de memoria reciente, disminucin de la atencin, hipotmia, angustia vital, tensin interna con difcultades de autocontrol y conductas impulsivas de carcter explosivo (raptos de agresividad verbal y fsica) en situaciones de incremento de estrs personal reactivo a su situacin socioeconmica y familiar desfavorable. Discurso vago, poco concreto y espontneo, no alteracin curso ni contenido pensamiento, no alteraciones sensoperceptivas. Tedio vital sin objetivarse ideacin autoltica estructurada. Apetito mantenido, alteracin del patrn sueo con insomnio de mantenimiento. Conciencia de enfermedad, introspeccin parcial, juicio de realidad preservado. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas mdicas Anlisis sanguneo a su ingreso destacando: Leucocitos 12600/mm 3 (500-10000), Protenas totales 6,2 mg/dl (6,5-8,0). No alteraciones en resto de hemograma, bio- 10 qumica bsica e ionograma. Serologas virales VHB, VHC y VIH negativas. Serolo- ga lutica negativa. Sedimento de orina normal. Txicos en orina al ingreso: Positivo a opiceos y cocana, negativo a cannabis y anfetaminas. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 52 latidos por minuto. Bradicardia sinusal. Radiografa de trax postero-anterior: ndice cardiotorcico menor a 0,5, sin objetivarse condensaciones ni derrames. Pruebas psicomtricas al ingreso Inventario de Ansiedad Estado y Rasgo (STAI): Ansiedad estado (A/E): Puntuacin directa 40 (Centil 95), Ansiedad rasgo (A/R): Puntuacin directa 37 (Centil 95). Inventario de Depresin de Beck (IBD): Puntuacin directa = 24 (depresin mo- derada) Escala de Impulsividad de Barratt (BIS-11): Puntuacin total = 71 (Impulsividad cognitiva 14, Impulsividad motora 19, Impulsividad no planeada 38). Pruebas psicomtricas a la alta clnica STAI: A/E: Puntuacin directa 6 (Centil 5); A/R: Puntuacin directa 30 (Centil 85). IBD: Puntuacin directa = 17 (Depresin leve) BIS-11: Puntuacin total = 42 (Impulsividad cognitiva 10, Impulsividad motora 11, Impulsividad no planeada 21). DIAGNSTICO (segn criterios CIE-9-MC) 304.01. Dependencia a opiceos en tratamiento sustitutivo con buprenorfna/ naloxona sublingual. 305.62. Abuso de cocana episdico. 305.00. Abuso de alcohol inespecifcado. 301.9 Trastorno de la personalidad no especifcado. TRATAMIENTO A su ingreso se introduce tratamiento sintomtico a fn de control de sntomas de ansiedad con clonacepam a dosis inicial de 6mg/da con descenso progresivo hasta su supresin, siendo bien tolerando por el paciente. As mismo se introdujo tratamiento sustitutivo con agonistas opiceos con pauta de induccin y mante- nimiento con buprenorfna/naloxona sublingual, con dosis iniciales de 4 mg/1 mg hasta alcanzar la dosis fnal de 16 mg/4 mg, con estabilizacin de la clnica absti- nencia a opiceos tanto sntomas fsicos como psicolgicos (inquietud, ansiedad interna, irritabilidad, disforia y craving). Se mantiene el tratamiento antidepresivo y neurolptico con venlafaxina 150 mg/da y olanzapina 5mg/da (en toma nocturna). EVOLUCIN Con el tratamiento de induccin a pauta de mantenimiento con buprenorfna/na- loxona y tras realizar la pauta descendente de clonacepam a fn de control sintom- tico de sntomas de abstinencia a opiceos, y tratamiento de soporte de sntomas de ansiedad e impulsividad, el paciente mejora a nivel afectivo con disminucin en un 29,1 % en Inventario de Depresin de Beck realizado previo a su alta clnica, as como mejora sustancial de sntomas de ansiedad en lo que se refere a la variable Ansiedad Estado (A/E) situndose en el Centil 5 y con una ligera disminucin en la 11 Ansiedad Rasgo (A/R) establecindose en el Centil 85. Sin embargo se obtienen mejores resultados en el rea de la impulsividad con una reduccin fnal de la Im- pulsividad total del 40,8% frente a los valores iniciales al ingreso medidos con la Es- cala de Impulsividad de Barratt (BIS-11), con una disminucin sustancial de Impul- sividad no planeada (23,9%) respecto a la disminucin de la Impulsividad cognitiva (5,6%) e Impulsividad motora (11,2%). Una vez cumplidos los objetivos del ingreso tras estabilizacin a nivel psicopatolgico y tratamiento de mantenimiento con bu- prenorfna/naloxona, el paciente es dado de alta clnica a los 30 das de ingreso con derivacin a seguimiento ambulatorio a travs de su CASD referente donde se mantiene en la actualidad con ptima vinculacin y adhesin al tratamiento. DISCUSIN En los ltimos diez aos la buprenorfna/naloxona ha aumentado su disponibi- lidad en Europa como alternativa a la metadona para el tratamiento de la depen- dencia a opiceos, dado que es un producto con un perfl farmacolgico efcaz y seguro, que ofrece ventajas adicionales como disminucin de citaciones de reco- gida de dosis a los centros de dispensacin, como ocurre con los programas de mantenimiento con metadona 1 . Se demuestra como un frmaco ptimo para los programas de reduccin de daos, por lo que debe emplearse en un contexto de intervencin psicosocial ms amplio, si bien en los pacientes drogodependientes a opiceos, la percepcin sobre el tratamiento infuye sobre su aceptabilidad y, por lo tanto, sobre su seguimiento y adherencia 2 , modulando su efectividad especial- mente para control de la impulsividad no planeada, que estara relacionada con una disminucin de la relacin craving/consumo efectivo de drogas 3 . Asimismo se ha propuesto la buprenorfna como tratamiento para reduccin o prevencin de recadas en los trastornos adictivos dado su papel modulador en el circuito dopa- minrgico cortico-mesolmbico a travs del sistema opioide, lo que podra reportar benefcios en trastornos adictivos y de la impulsividad comrbidos 4 . BIBLIOGRAFA: 1.- Gonzlez-Saiz F, lvarez FJ. Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorfna-na- loxona. Trastornos Adictivos. 2008;10(1):1-16. 2.- Bilbao Acedo I, Lozano Rojas O, Ballesta Gmez R, Gonzlez-Saiz F. Anlisis cualitativo de la percepcin del tratamiento con buprenorfna sublingual para la retirada del tratamiento con metadona. Trastornos Adictivos. 2009;11(4):257-65. 3.- Hogarth L. The role of impulsivity in the aetiology of drug dependence: reward sensivity versus automaticity. Psychopharmacology (Berl). 2011 Jun;215(3):567-80. 4.- Fontanelle LF, Oostermeijer S, Harrison BJ, Pantelis C, Ycel M. Obsessive-compulsive disorder, impulse control disorders and drug addiction: common features and potential treatments. Drugs. 2011 May 7;71(7):827-40. 12 BUPRENORFINA/NALOXONA, O CMO ENCAUZAR UN CASO ABOCADO AL FRACASO 1 Alfredo Gurrea Escajedo, 2 Lorena Castillo Gimnez 1 U.A.S.A. (Unidad de Atencin y Seguimiento de Adicciones) Huesca. Servicio de Psiquiatra. Paseo Lucas Mallada, 22. 22006. Huesca. 974292022. agurrea@salud.aragon.es 2 C.S.M. Barbastro-Monzn. c/ San Jos de Calasanz, s/n. 22300. Servicio de Psiquiatra. Huesca. 974400711 ANAMNESIS A nuestra unidad ambulatoria para el tratamiento de adicciones es derivada una mujer que previamente llevaba un par de aos en el programa de mantenimiento con metadona de otro centro. Haba estado entrando y saliendo de forma fuctuan- te de ese programa desde 1998. Se trata de una mujer de 44 aos de una zona rural. Casada y con dos hijos varones, de 26 y 3 aos. De etnia gitana, al igual que su marido y su grupo social. Aprendi a leer y escribir con limitaciones, abandonando precozmente la escuela y dedicndose desde entonces a las tareas del hogar. Pertenece a un grupo social deprimido. Ha tenido diversos problemas con la justicia por robos y menudeo, llegando a estar en prisin en dos ocasiones durante unos 2 aos. Su hijo mayor tambin tiene problemas de adiccin a mltiples sustancias, habiendo ingresado en prisin por trfco de drogas. Como antecedentes mdicos, se realiza una colecistectoma a los 19 aos. A partir de ese momento y hasta la actualidad, se queja de forma mantenida de dolor abdominal, estreimiento pertinaz y molestias gastrointestinales. Tras la in- tervencin comienza a acudir de forma reiterada al servicio de urgencias por estos sntomas. Se producen mltiples ingresos para fliacin y tratamiento del cuadro hasta el ao 2003, momento en el cual a pesar de persistir la clnica deja de acudir tan frecuentemente. En uno de estos ingresos se hace un diagnstico de bridas en intestino delgado, llegando a precisar ciruga. A pesar de todo, y no sabemos si debido precisamente a la persistencia de los sntomas, tambin se habla de un componente somatiza- dor en los informes mdicos posteriores a la ciruga correctora. Otros diagnsticos de inters son los de hepatopata crnica por VHC desde 2002 sin control actual por abandono de la paciente, sflis en la juventud, enfermedad de Graves-Basedow resuelta, artrosis y accidente de trfco con prdida de conocimiento en 2005. A nivel psiquitrico, en 2004 es diagnosticada de sndrome ansioso-depresivo tras interconsulta a psiquiatra en uno de sus ingresos. Se le pauta mirtazapina y clorazepato dipotsico, pero la paciente abandona el seguimiento y la mirtazapina, 13 persistiendo desde entonces un uso de clorazepato a demanda segn su malestar psquico subjetivo. HISTORIA TOXICOLGICA Herona: Inicio del consumo a los 16 aos, de forma intravenosa (i.v.), pasando a consumir a diario en pocos meses, dependiendo del dinero disponible, hasta 1-2 gr/da. Han existido perodos de mayor consumo, facilitados por que su fa- milia y entorno social trafcaba con txicos. Los consumos de herona solan ser conjuntos con cocana i.v. (speedball). Varios intentos de desintoxicacin far- macolgica en 1995 y 1997. Inicia el programa de mantenimiento con metadona (P.M.M.) por primera vez en 1998, abandonndolo en diversas ocasiones y reini- cindolo por ltima vez en octubre de 2010, con una dosis de 40 mg/da. Nunca ha estado en una comunidad teraputica ni ha ingresado para desintoxicacin hospitalaria. En los ltimos aos ha pasado a consumir la herona inhalada, como mnimo 1 vez cada 1-2 semanas. En la actualidad est con una dosis de 75 mg/ da de metadona, persistiendo los consumos de herona. Cocana: Inicio del consumo esnifado a los 14 aos, pasando a la va i.v. a los 16 aos, cuando pasa a consumirla de forma combinada con herona (speedball). A raz de iniciar el PMM los consumos de cocana se espacian en el tiempo y suelen ser por va esnifada. En los ltimos aos los consumos han sido muy espordicos. Tabaco: Inicio del consumo a los 13 aos, desde entonces nunca ha estado abstinente de forma continuada. Actualmente fuma 10-12 cigarrillos/da. Alcohol: Es una consumidora muy ocasional de alcohol, sin haber hecho nunca un consumo perjudicial o abusivo del mismo. Otros txicos: Aunque refere haber probado de forma experimental algunos otros txicos como cannabis o speed, no los ha consumido de forma regular. PLANTEAMIENTO DE INTERVENCIN La paciente era visitada previamente en otro centro de tratamiento, donde haba retomado de nuevo el PMM en octubre de 2010, con una dosis de 40 mg./da de metadona mediante dispensacin dos veces por semana. La evolucin era muy insatisfactoria. Tras ser derivada a nuestro centro, por un lado persistan los con- sumos de herona, principalmente por va inhalada, con constantes analticas de orina positivas. La adherencia al tratamiento era mala, dejando de acudir a las citas e incluso a recoger la metadona, adems de comportarse de forma inadecuada y agresiva. Debido a los consumos constantes, la difcultad expresada por la pa- ciente para la abstinencia, el deseo de consumo y su conducta desorganizada, 14 decidimos aumentar la dosis de metadona progresivamente hasta llegar a 90 mg./ da, sin que se apreciara ninguna clara mejora. Adems, como posible efecto se- cundario achacable a la metadona, la paciente verbalizaba un aumento de su estre- imiento y molestias intestinales previas, lo que le induca a tomar de forma todava ms irregular sus dosis de metadona, con el consiguiente empeoramiento paulatino de la clnica, hasta llegar a un punto de difcil manejo. De hecho, la paciente insista en que si continuaba as abandonara el tratamiento a pesar de nuestras recomen- daciones. Posiblemente por la combinacin de metadona con benzodiacepinas, tambin exista un aumento de la sedacin y un peor rendimiento cognitivo. Tras consultar con la paciente, decidimos cambiar a un tratamiento de mante- nimiento con buprenorfna/naloxona (BUP/NAL), debido sobre todo a la inefcacia de dosis tiles de metadona, a los efectos adversos intestinales y a la progresiva desorganizacin vital y conductual observada. TRATAMIENTO Y EVOLUCIN En la ltima entrevista la paciente refere no tomar la metadona desde hace unos cinco das, y haber estado consumiendo herona. Decidimos citar al da siguien- te para iniciar el tratamiento, dndole hasta entonces un tratamiento sintomtico. Cuando acude pasadas 24 horas, presenta clnica abstinencial en forma de dolores lumbares, nuseas, inquietud, calambres y molestias intestinales. Niega consumo de herona. Administramos 4 mg de BUP/NAL y tras 45 minutos presenta mejora parcial de la clnica, por lo que repetimos la dosis de 4 mg y citamos al da siguien- te. Falta a la cita y acude sin embargo cuatro das despus, de nuevo con clnica abstinencial y refriendo consumos de herona. Repetimos el proceso previo, pero vuelve a abandonar.
Dada la difcultad para el manejo de la paciente por la escasa contencin am- bulatoria, optamos por realizar un ingreso hospitalario para realizar la induccin de forma ms efcaz y segura. Ingresa en la unidad de corta estancia de psiquiatra du- rante nueve das. El primer da se administra tratamiento sintomtico (benzodiace- pinas, antiemtico, antidiarreico, analgsico). El segundo da se administran 4 mg. de BUP/NAL. El tercer da se administran 8 mg, y posteriormente otros 2 mg adi- cionales. El cuarto da se administran 14 mg. y comienza a reducirse el tratamiento sintomtico. La paciente refere encontrarse mejor, aunque todava existe cierto ma- lestar inespecfco y labilidad afectiva, por lo que el sptimo da se administran 20 mg. A partir del sptimo da la paciente se mantiene asintomtica, sin craving y con mejor aspecto general, recibiendo el alta mdica al noveno da. Durante su estancia se aprovecha para realizar el primer contacto reglado con medicina digestiva. Posteriormente retoma los controles ambulatorios en nuestro centro, permane- ciendo con la misma dosis y objetivndose tras dos meses una mejora general tan- to objetiva como subjetiva. A nivel objetivo, la paciente ha eliminado casi totalmente el consumo de herona, corroborado por anlisis de orina, a los cuales acude con mayor frecuencia. Su aspecto general es bueno, manteniendo una actitud con el personal ms colaboradora y emptica, atendiendo mejor a nuestras indicaciones teraputicas. A nivel subjetivo, la paciente refere encontrarse mucho mejor con este tratamiento, sindole ms fcil evitar los consumos de herona. Adems dice que se han rebajado considerablemente las molestias previas de tipo intestinal que padeca, aunque no se han eliminado completamente. Tambin realiza un consumo menor de benzodiacepinas, ya que refere encontrarse ms tranquila y con mejor nimo para las cosas que antes. 15 DISCUSIN En esta paciente se apreciaba claramente una evolucin clnica muy trpida, persistiendo los consumos de herona a pesar del tratamiento sustitutivo, y con una cumplimentacin muy errtica que conllevaba frecuentes abandonos y escasa adherencia al seguimiento y a los controles de orina. Adems, las alteraciones de conducta y la actitud hacia el personal hacan muy complejo su manejo clnico. El necesario aumento de la dosis de metadona, lejos de mejorar la situacin en este caso, pareci empeorarla de forma indirecta, debido al aumento de los dolores y molestias gastrointestinales. Este hecho provoc a su vez un aumento del malestar subjetivo, de las alteraciones de conducta, de la disforia y del consumo de ben- zodiacepinas. Este ltimo factor, unido al efecto de la metadona, pudo causar el aumento de sedacin y de disfuncin cognitiva, que a su vez aumentaba todava ms el malestar subjetivo, cerrando el crculo de retroalimentacin negativa. El uso de BUP/NAL redujo el consumo y el craving 1 de herona, aprecindose tambin una reduccin en el consumo de benzodiacepinas. Es conocido su menor afectacin sobre el rendimiento cognitivo as como su menor riesgo de depresin respiratoria 2 , que son con seguridad dos factores claves para su xito en esta paciente, que mantena un consumo activo de benzodiacepinas. Aunque en la fcha tcnica la posibilidad de efectos adversos como el dolor abdominal es frecuente, en nuestro caso mejor sustancialmente la gravedad de este sntoma en comparacin con la metadona, siendo tambin ste un factor fundamental para su xito, junto con la reduccin de la disforia y ansiedad 3 . La mejora general subjetiva que la propia pa- ciente ha experimentado con este frmaco, seguramente ha facilitado la adherencia al tratamiento, analticas y seguimiento mdico, mejorando tambin su actitud hacia el personal y disminuyendo las alteraciones conductuales 4 . BIBLIOGRAFA: 1.- Roncero C, Sez-Francs N, Castells X, Casas M. Efcacia y manejo clnico de la buprenorfna. Trastornos adic- tivos, 2008;10(2):77-87. 2.- Gonzlez-Saiz F, lvarez FJ. Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorfna/na- loxona. Trastornos adictivos 2008;10(1):1-16. 3.- Gerra G, Leonardo C, DAmore A, Strepparola G, Fagetti R, Assi C, et al. Buprenorphine treatment outcome in dualy diagnosed heroin dependent patients: a retrospective study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2006;30:265-72. 4.- Ponizovsky AM, Margolis A, Heled L, Rosca P, Radomislensky I, Grinshpoon A. Improved quality of life, clini- cal, and psychosocial outcomes among heroin-dependent patients on ambulatory buprenorphine maintenance. Subst Use Misuse.2010;45:288-313. 16 TRASTORNO ANSIOSO-DEPRESIVO EN PACIENTE DEPENDIENTE DE OPICEOS Juan Jess Ruz Ruz, M Isabel soria Lopez, Adoracin Gallego Marn Cta Malaga Capital. Malaga. Espaa ANAMNESIS Paciente de 44 aos de edad, varn, espaol, separado y con una hija de 17 aos; convive en la actualidad con los padres en la casa paterna, con los que man- tiene unas relaciones cordiales, a pesar de las circunstancias. A nivel laboral se encuentra en paro de larga evolucin (ms de tres aos sin tra- bajar), aunque tiene antecedentes de haber trabajado como camarero, peluquero, vigilante de seguridad, etc. Entre sus antecedentes personales destaca: analticamente presenta marcado- res positivos al virus de la hepatitis C desde 1997 con elevacin de las transamina- sas (resto de la analtica normal), ulcus gastroduodenal, apendicectomizado, y con diagnstico de Sd. Ansioso desde el ao 2000, aunque en la revisin psiquitrica de 2008 dicho diagnstico pasa a ser de un trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de mltiples txicos (F19). No refere antecedentes familiares de inters. Respecto a su historia de consumo vemos que es un consumidor de mltiples sustancias txicas desde los 14 aos: cocana, herona, cannabis, benzodiace- pinas, etc., por lo que ha seguido diferentes tratamientos y ha pasado por varios centros y programas (tanto ambulatorios como residenciales, incluyendo desintoxi- caciones hospitalarias), consiguiendo varios periodos de abstinencia aunque de poco tiempo de duracin, salvo cuando estuvo en la Comunidad teraputica que mantuvo la abstinencia algo ms de un ao. EXPLORACIN Presenta un lenguaje coherente, sin alteraciones temporo-espaciales; normo- smico, 75 Kg. de peso y 174 cm de altura; constantes dentro de los limites de la normalidad: 92 ppm, T.A.: 11/7, tonos rtmicos y pulsos conservados; murmullo vesicular conservado y presencia de pitos en bases pulmonares; abdomen blando, depresible y no doloroso, no visceromegalias; pitiriasis versicolor en la espalda, boca sptica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hematimetra: normal. Bioqumica: elevacin de las transaminasas, resto normal. Serologa: VHC (+); HIV (-); HVB (-); LUES (-); Sistemtico de orina: normal. Mantoux (-). 17 DIAGNSTICO Trastorno Ansioso-Depresivo. Dependencia a opiceos. Dependencia a alcohol. Dependencia a benzodiacepinas. Dependencia a tabaco. TRATAMIENTO Paciente con varias entradas previas en programa de mantenimiento con me- tadona, aunque siempre con poca adherencia al programa y con cortos periodos de abstinencia, por lo que en el ltimo reinicio (por consumo de herona-cocana, benzodiacepinas y alcohol) se le informa del tratamiento sustitutivo opiceo con buprenorfna/naloxona y de sus caractersticas, decidindose a intentarlo y estabi- lizndose en el mismo con 8 mg/d. A dicho tratamiento se le aade paroxetina a razn de 20 mg/d, por el cuadro ansioso-depresivo que presenta. EVOLUCIN Desde su inicio en programa el paciente reconoce haber consumido en una ocasin, aunque lo achaca al componente psquico-conductual de su adiccin, ya que en ningn momento ha tenido sntomas de abstinencia, adems de que tras el consumo tampoco refere haber tenido ninguna sensacin placentera de las que tena en las otras ocasiones, cuando consuma hero-cocana estando en programa de metadona. Anmicamente se muestra estable, mejorando su capacidad de relacin con su entorno y mostrando iniciativas, tanto a nivel laboral como social. DISCUSIN El paciente que nos ocupa ha sido y es un paciente complicado, tanto en su abordaje, como en su adherencia a cualquier tratamiento de los intentados hasta ahora, ya que repasando su historia se comprueba que ha tenido varios intentos en programa de mantenimiento con metadona (con poca adherencia y con cortos periodos de abstinencia), tambin varios intentos en programa libre de drogas, bien con desintoxicaciones ambulatorias, hospitalarias, en rgimen residencial, etc.; y casi todos con los mismos resultados, ya que salvo el ingreso en comunidad tera- putica, en el que logr mantener una abstinencia superior al ao, en el resto de los intentos dicha abstinencia se ha mostrado poco duradera, achacando el motivo de sus recadas a su trastorno ansioso-depresivo. Precisamente en la actualidad, llama la atencin que su evolucin es favorable no slo por la abstinencia conseguida a lo largo de estos 4 meses, sino por la estabili- dad anmica actual y la mejora de las relaciones socio-familiares. 18 SUSTITUCIN DE PAUTA DE MANTENIMIENTO CON METADONA POR TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/NALOXONA EN UN PACIENTE CON DISFUNCIN ERCTIL Virginia Fuentes Leonare, Rafael Forcada Chapa, Jess Blasco Gallego. Centros de Trabajo: Unidad de Conductas Adictivas de San Marcelino. Agencia Valenciana de Salud. Generalitat Valenciana. C/San Po N 32, CP 46017; Tel: 963789496. Tema 2: Concurso de casos clnicos en Patologa Dual y Opiceos. ANAMNESIS Varn de 42 aos, que reinicia tratamiento en nuestra Unidad consultando por disfuncin erctil de un ao de evolucin. Como antecedentes personales desta- can: Trastorno por Dependencia de alcohol en remisin parcial, Trastorno por De- pendencia de Cocana en remisin total sostenida, Trastorno por Dependencia de opiceos estabilizado desde hace un ao con Pauta de Mantenimiento de Metado- na (PMM) e infeccin por el Virus de la Hepatitis C sin seguimiento especializado en la actualidad. Presenta historia de relaciones sentimentales con grado importante de disfuncionalidad. En la actualidad casado desde hace 5 aos y con un hijo de 17 aos de su matrimonio anterior, con el que mantiene buena relacin. La pareja actual present problemtica por abuso de alcohol que se encuentra estabilizada. Es el segundo de 4 hermanos y refere que tanto su padre como su abuelo paterno tenan problemas con el alcohol y perdan cantidades importantes de dinero jugan- do en las mquinas. Recuerda su infancia como muy problemtica con maltratos fsicos y psquicos habituales en casa y burlas frecuentes en el colegio en relacin a su baja estatura. Historia Toxicolgica: Se inicia en el consumo de sustancias con fnalidad recreativa con grupo de igua- les: alcohol a los 14 aos; cannabis a los 15 aos; cocana esnifada y herona fumada a los 26. Consume herona durante 4 aos de forma intermitente por va fumada e intravenosa, mantiene 2 aos de abstinencia con PMM y recae en el consumo aso- ciando cocana por va intravenosa, por lo que se le reanuda PMM; alterna con con- sumo de alcohol, sustancia por la que acaba desarrollando dependencia sin alcanzar cantidades elevadas de ingesta. El patrn de consumo de todas las sustancias ha sido irregular, muy marcado por la inestabilidad emocional e interpersonal. Inicia segui- miento en UCA a los 31 aos por consumo de alcohol con criterios de dependencia. 19 En el momento de reinicio de tratamiento a los 42 aos, refere abstinencia de herona y cocana desde hace un ao y lleva pauta de mantenimiento con Metadona (PMM) con dosis de 70 mg/da. Asocia consumo activo de alcohol y se encuentra abstinente del resto de sustancias. EXPLORACIN Toxicolgica Presenta consumo activo de alcohol con criterios de Consumo Perjudicial (4-5 UBEs diarias) sin presencia de Sndrome de Abstinencia de Alcohol (SAA). Lleva PMM con dosis de 70 mg/da. Mental Eutmico, colaborador. Sin alteraciones de la sensopercepcin ni del pensa- miento. Destacan baja autoestima y escasa tolerancia a las crticas. Cuestionario IPDE: punta en varios tems para diversos trastornos de personalidad Fsica Rasgos acondroplsicos. Pruebas complementarias Analtica ltimos 6 meses: VCM 101,6 fL; 85.000 x 109/L (hepatopata crnica); AST: 131 UI/L; ALT 67 UI/L; GGT 856 UI/L; ferritina 300 ng/mL ARC VHC (PCR- tiempo real): 210000 UI ARN-VHC ml; analtica al mes de haber abandonado el consumo de alcohol: AST: 44 UI/L; ALT 30 UI/L; GGT 498 UI/L. Mantoux 20 mm; RX trax: sin hallazgos patolgicos. DIAGNSTICOS Eje I: F11.1x Dependencia de opiceos (304.00). F10.2x Dependencia de alcohol (303.9). F17.2x Dependencia nicotina (305.1) Eje II: F60.9 Trastorno de la personalidad no especifcado (301.9) Eje III: Hepatitis C Crnica (070.54) Impotencia (302.72) Acondroplasia (756.4) TRATAMIENTO Se propone reduccin gradual del consumo de alcohol y una vez alcanzada abs- tinencia de 48 horas se instaura tratamiento con interdictores (Colme) 10 gotas cada 12 horas bajo supervisin familiar. 20 Al mes de encontrarse estabilizado en cuanto al consumo de alcohol, se pauta reduccin de metadona a ritmo de 5 mg/semana desde 70 a 50 mg/da. A los dos meses de haber iniciado la reduccin de la PMM, se procede a su sus- titucin por buprenorfna/naloxona (B/N). Acude abstinente de Metadona ms de 48 horas, presenta puntuacin de 12 en la escala de COWS y se realiza la induc- cin con B/N con xito. Se estabiliza con dosis de 4 mg/da. Durante la fase de induccin experimenta sintomatologa serotoninrgica que remite en 24 horas. EVOLUCIN En el momento de reinicio de tratamiento, la pareja se encuentra abstinente y la relacin entre ellos es adaptada. El paciente se encuentra motivado para mejorar su estado de salud y solicita nueva derivacin a la especialidad de Enfermedades Infecciosas para retomar el seguimiento de su infeccin crnica por el virus de la Hepatitis C. En base a su implicacin actual y mediante el empleo de tcnicas motivacionales, aumenta su grado de conciencia de enfermedad con respecto al consumo perjudicial de alcohol y realiza reduccin gradual hasta alcanzar la abs- tinencia. Una vez estabilizado en cuanto al consumo de alcohol y considerando que la disfuncin erctil pueda ser secundaria a la PMM, se procede a sustituir la pauta de Metadona por B/N. Al mes de instaurado el tratamiento con B/N, refere leve mejora en cuanto a su disfuncin erctil y haber podido mantener una relacin sexual completa tras un ao sin lograrlo. El control analtico al mes de instaurado el tratamiento con B/N no mostr elevacin de transaminasas. DISCUSIN La B/N es un tratamiento efcaz para la dependencia de opioides. El empleo de B/N puede conllevar un aumento en la calidad de vida del paciente tanto por el menor perfl de efectos adversos, como por la mayor accesibilidad a su dispensa- cin 1 . Mediante la administracin por va sublingual, la Naloxona no acta de forma clnicamente relevante 2 . Pese a estar descrita en fcha tcnica la disminucin de la lbido como reaccin adversa frecuente, al contrario que las PMM, el tratamiento con Buprenorfna no parece provocar disfuncin erctil 3,4 . El cambio de PMM a B/N es una opcin teraputica a tener en cuenta en pacientes en tratamiento con PMM que presentan efectos adversos relevantes. Se recomienda el control de la funcin heptica en caso de enfermedad crnica pues se han descrito casos de elevacin de transaminasas en tratamientos prolongados 5 . En este caso, la funcin heptica no se vio perjudicada con el paso de PMM a B/N, aunque se recomiendan contro- les analticos seriados. 21 BIBLIOGRAFA: 1.- Maremmani I, Gerra G. Buprenorphine-based regimens and methadone for the medical management of opioid dependence: selecting the appropriate drug for treatment. Am J Addict. 2010 Nov-Dec;19(6):557-68. doi: 10.1111/j.1521-0391.2010.00086.x. Epub 2010 Sep 21. 2.- Orman JS, Keating GM. Buprenorphine/naloxone: a review of its use in the treatment of opioid dependence. CNS Drugs. 2009 Oct 1;23(10):899-902. doi: 10.2165/11203740-000000000-00000. 3.- Hallinan R, Byrne A, Agho K, McMahon C, Tynan P, Attia J. Erectile dysfunction in men receiving methadone and buprenorphine maintenance treatment. J Sex Med. 2008 Mar;5(3):684-92. Epub 2007 Dec 18. 4.- Al-Gommer O ; George S ; Haque S ; Moselhy H ; Saravanappa T Sexual dysfunctions in male opiate users: A comparative study of heroin, methadone, and buprenorphine. Addict Disorders Treat 2007;6(3):137-143 (Journal). 5.- Petry, N. M., et al. Elevated liver enzyme levels in opioid-dependent patients with hepatitis treated with bupre- norphine. Am.J.Addict. 9.3 (2000): 265-69. 22 TRABAJAR O NO TRABAJAR HE AH EL PROBLEMA! 1 M a Jos Hidalgo Quiles, 2 Pilar Ruiz de Loizaga Gonzlez 1 Unidad de Conductas Adictivas Deparament de Salut dElx Hospital General 2 Unidad de Alcohologa Deparamento de Salut dElx Hospital General C/. Antonio Mora Ferrndez 51, 03202 Elche Telfono: 96 691 32 57 96 691 31 70 Correspondencia a: M a Jos Hidalgo Quiles C/. Juan Ramn Jimnez 18, 03203 Elche Telfonos: 699 73 49 72 / 696 44 61 49 Email: hidalgo_mjo@gva.es / ruizdeloizaga_pil@gva.es Tema: Buprenorfna/naloxona y mejora en el funcionamiento global (psicolgico, social y ocupacional) del paciente dependiente de opiceos. ANAMNESIS Antecedentes mdicos VHC, sin seguimiento actual en la Unidad de Enfermedades Infecciosas por iniciativa propia. No presenta antecedentes quirrgicos ni de otras patologas mdicas de inters. Antecedentes familiares No existen antecedentes mdicos ni psiquitricos. Antecedentes psicopatolgicos Intervencin teraputica en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) en el ao 1990 por dependencia de opiceos. El abordaje se centr en un programa libre de drogas. Durante el proceso, sufri una recada en el consumo y estuvo ingresado en una comunidad teraputica. Tras tres aos de tratamiento obtuvo el alta tera- putica en la unidad. Historia toxicolgica Nicotina: Inicio de consumo a los 13 aos. Actualmente fuma 10 cigarrillos/da. Nunca ha presentado periodos de abstinencia. Cannabis: Inicio del consumo a los 13 aos. Consumo actual 1-2 unidades/da. Anfetaminas: Inicio del consumo a los 16 aos. Mantuvo patrn de fn de sema- na durante varios meses. No consume actualmente. 23 Alcohol: Inicio de consumo a los 16 aos. Consumo actual ocasional. Herona: Inicio de consumo a los 20 aos por va parenteral. En pocos meses llega a dosis diarias de a 1 gramo que mantiene durante unos 6 aos hasta realizar tratamiento de deshabituacin en el ao 1990. Hace dos aos se produ- ce recada en el consumo esta vez por va fumada de a gramo /da. Cocana: A los 22 aos inicia consumo que mantiene durante tres aos en forma de atracones por va intranasal adems de utilizar otras vas. Hace dos aos re- toma el consumo de gramo/ episodio de cocana fumada y ligada al consumo de herona. Niega consumo de otras sustancias. Antecedentes personales y sociolaborales Es el tercero de seis hermanos, todos vivos y sanos. No antecedentes de con- sumo de txicos. Padre vivo y madre fallecida tras patologa respiratoria hace 10 aos. Curs estudios hasta bachillerato.
Ha desempeado diversos trabajos y actualmente trabaja de soldador en una empresa nutica desde hace 9 aos. Vive solo. Separado desde hace dos aos. Tiene tres hijos con los que mantiene buena relacin. Entre sus afciones resalta la pesca. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 46 aos que acude en demanda de tratamiento a la UCA en enero de 2009. Refera que seis meses antes, coincidiendo con su separacin matrimo- nial, reinicia el consumo de herona. Relataba episodios abusivos de consumo de hasta 5 gramos de herona fumada que acompaaba en ocasiones con cocana base por misma va. Consciente de su dependencia y las repercusiones que tena en su relacin familiar y en el mbito laboral, acudi a la UCA solicitando desintoxicacin ambu- latoria como nica opcin teraputica. 24 Tras dos fracasos en el mantenimiento de la abstinencia se le oferta incorporar- se a un programa de mantenimiento con agonistas concretamente con metadona (hidrocloruro de metadona en solucin oral extempornea) al que accede con rece- lo por tener una particular visin negativa sobre el mismo. Durante los 20 meses de permanencia en el programa y, pese a mantener adhe- rencia al seguimiento, contina manteniendo consumos regulares de de gramo 1 2 veces por semana, tanto de herona como de cocana, sin llegar a alcanzar pe- rodos de abstinencia superiores a un mes de duracin. En este tiempo se mostr colaborador pero quejoso con la modalidad de tratamiento porque le impeda rea- lizar ciertos desplazamientos laborales, de hecho en alguna ocasin se realizaron derivaciones temporales urgentes a ciertos centros de dispensacin de metadona para recoger dosis puntuales por este motivo. En dicho contexto, se le propone el cambio de frmaco de mantenimiento. EXPLORACIN Constantes dentro de los rangos de la normalidad. Exploracin fsica general sin alteraciones signifcativas. Exploracin psicopatolgica: consciente, orientado en las tres esferas, atento y colaborador. No hay alteraciones del contenido ni el curso del pensamiento. No existen alteraciones de la sensopercepcin ni se aprecia ideacin delirante. Re- fere eutimia, sin ideacin de muerte ni autoltica, con planes de futuro presentes y adecuados. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, coagulacin y bioqumica: sin alteraciones signifcativas. Serologa: positivo a VHC. Electrocardiograma: sin alteraciones patolgicas. Drogas de abuso en orina: los controles semanales realizados desde el inicio de la bajada de dosis de metadona slo resultaron positivos a cannabis. Se planifca la evaluacin de la calidad de vida antes y despus del cambio de modalidad de tratamiento con el Test para la Evaluacin de la Calidad de Vida en Adictos a Sustancias Psicoactivas (TECVASP): resultado primer test (realizado antes del inicio de la bajada de dosis de metadona) 74 puntos; resultado se- gundo test (realizado al mes del inicio de tratamiento con buprenorfna/naloxona) 87 puntos. DIAGNSTICO Eje I: Dependencia de opiceos (F11.2).Dependencia de cocana (F14.2). Depen- dencia de cannabis (F12.2). Dependencia de nicotina (F17.2) Eje II: sin diagnstico. Eje III: Hepatitis crnica C. Eje IV: Problemas conyugales. Eje V: puntuacin EEAG (Escala de Evaluacin de la Actividad Global) realizada antes del cambio de agonista 65 y posterior al cambio 85. 25 TRATAMIENTO Tras el planteamiento de una nueva opcin teraputica y teniendo en cuenta la opinin del paciente, se planifca el proceso de cambio de agonista que se desa- rrolla en dos fases: a) Bajada de dosis de hidrocloruro de metadona con una pauta de 5mg/semana hasta 30mg/da 2 . b) Induccin a buprenorfna/naloxona (hidrocloruro de buprenorfna/hidrocloruro de naloxona) sublingual hasta alcanzar dosis de mantenimiento de 8 mg/da. Se aaden 15 mg/da de mirtazapina como tratamiento coadyuvante. EVOLUCIN La reduccin de metadona hasta alcanzar la dosis recomendada para el cam- bio de agonista se realiza segn la pauta indicada anteriormente existiendo buena tolerancia hasta la ltima semana en la que aparece sintomatologa abstinencial (an- siedad, disforia, calambres, insomnio) para la que se oferta tratamiento farmaco- lgico de apoyo que el paciente no acepta. El inicio de la induccin con buprenorfna/ naloxona se realiza despus de 30 horas de la ltima toma de metadona siguiendo el protocolo de actuacin exis- tente. Se informa de los posibles efectos secundarios transitorios que pueden aparecer en los primeros das tras el cambio (insomnio, cefalea, disforia, etc.). Durante las siguientes dos semanas se realizan las evaluaciones y ajustes de do- sis pertinentes para su estabilizacin. Finalmente se establece la dosis de manteni- miento del nuevo agonista y debido a que manifesta la existencia de insomnio se pauta tratamiento con mirtazapina. En las siguientes revisiones, el paciente refere abstinencia, ausencia de craving y menor sedacin adems de una gran satisfaccin por haber alcanzado un modo de vida totalmente normalizado haciendo referencia, sobre todo, a su trabajo.
DISCUSIN Los programas de mantenimiento con sustitutivos opiceos tienen una amplia difusin y a da de hoy constituyen una de las principales estrategias teraputicas para el tratamiento de la dependencia a herona. Su efcacia y efectividad est avalada por evidencias cientfcas sustentadas principalmente en mediciones de variables objetivas. Pero el resultado teraputico no slo debe contemplar este tipo de indicadores sino que puede centrarse en la apreciacin subjetiva y la respuesta producida en el propio usuario del programa 4 . Aunque la experiencia de los tratamientos sustitutivos de opiceos con bupre- norfna en Espaa es limitada, su uso est yendo en aumento. Tanto sus caracte- rsticas farmacolgicas, como su baja actividad intrnseca, menor activacin de los receptores mu y alta afnidad por los mismos, adems de sus caractersticas de dispensacin y administracin una vez estabilizada la dosis, pueden otorgar una serie de ventajas en la prctica clnica. 26 Su efcacia contra el craving, la menor produccin de confusin y efecto eufo- rizante, as como su prescripcin con receta de psicotropo, han podido contribuir a satisfacer las necesidades demandadas por este paciente puesto que, su estig- matizacin hacia la metadona y la difcultad para compaginar su trabajo con este tratamiento, pareca repercutir tanto en el mantenimiento de la abstinencia como en su percepcin de efcacia y autoestima. El cambio de agonista ha posibilitado su mejor funcionamiento global, con la consecuente percepcin positiva de esta modalidad de tratamiento y de su calidad de vida. 27 BIBLIOGRAFA: 1.- Lozano OM, Rojas A, Prez C, Apraiz B, Snchez F, Marn A. Test para la Evaluacin de la Calidad de Vida en Adictos a Sustancias Psicoacivas (TECVASP): estudios de fabilidad y validez. Trastornos Adictivos. 2007; 09: 97-107. 2.- Del Ro M, Anton P. Retirada i alta. En: Colom J, Duro P. (Eds.) Tractament de manteniment amb metadona. Manual de prctica clnica. Barcelona: rgan Tcnic de Drogodependncies; 2005. p. 167-175. 3. -Martn G, Bao D, Ortega R, Tern A. Manejo clnico del tratamiento con buprenorfna/ naloxona. En Socidro- galcohol (Ed.) Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorfna /naloxona. Valencia: Martn Impresores; 2010. p. 125-146. 4.- Iraurgi I, Trujols J, Jimnez-Lerma JM, Landabaso M. Valoracin del impacto en salud de las adicciones: Pro- puesta de la calidad de vida como indicador para la evaluacin de resultados. En: Bobes J, Casas M, Gutirrez M. (Eds.). Manual de trastornos adictivos. 2 Edicin. Madrid: Enfoque Editorial; 2011. p. 203-211. 28 BUPRENORFINA/NALOXONA, UNA ALTERNATIVA EFICAZ EN PATOLOGA DUAL: TRASTORNO PSICTICO EN POLIADICTO A DROGAS 1 Mara Jess Manchn Asenjo 2 Antonio Tern Prieto 1 Servicio de Psiquiatra. Complejo Asistencial de Palencia. Hospital San Telmo. Avenida de San Telmo s/n, 34004. 979167000 2 CAD. San Juan de Dios, C/ Mayor Antigua, 55. Bajo. 34005. Persona de contacto: Mara Jess Manchn Asenjo. e-mail: chusmanchon@gmail.com Avda San Telmo n o 9, 7 o B 34004 Palencia. Tlf: 626500521. Tema: Concurso de Casos Clnicos en Patologa dual y Opiceos MOTIVO DE CONSULTA Varn de 44 aos, poliadicto a drogas: herona, cocana, THC y alcohol, que reingresa en nuestro centro, por nueva recada en el consumo de opiceos, a los pocos das de haber sido dado de alta de la Unidad de Psiquiatra del Hospital Ge- neral donde fue diagnosticado de Trastorno Psictico no especifcado. ANAMNESIS En tratamiento en nuestro centro desde hace 18 aos, tiempo en el que ha realizado cuatro intentos de conseguir la abstinencia, tanto en rgimen ambulatorio (libres de drogas y en mantenimiento con metadona) como residencial (unidad de desintoxicacin y comunidad teraputica), alternando periodos de estabilidad con otros de recada, por lo general asociados a un consumo continuado de alcohol. El ltimo intento de tratamiento se haba producido en Junio del 2010 por la existencia de una recada (herona fumada) en torno a 0,5 gramos/da que se acom- paaba de cocana y cannabis espordico adems de alcohol de forma continua, a pesar de la existencia de una hepatopata por VHC complicada por el alcohol. Solicitaba el ingreso en Unidad de Desintoxicacin hospitalaria ante la difcultad de conseguir la abstinencia a nivel ambulatorio y su rechazo a la inclusin en un programa de mantenimiento con metadona. Una vez ingresado y en el transcurso de la desintoxicacin se produjo un brote psictico que oblig a su hospitalizacin en la Unidad de Psiquiatra del Hospital General. En el momento del ingreso refera que desde haca 5 aos ve una fgura, como una sombra, que identifca con un 29 hermano que se dedica a fastidiarle; le cambia cosas de sitio, le da rdenes para que se haga dao. Al parecer le orden que se colgara y por eso presentaba ara- azos en cara y cuello relacionados con un supuesto intento autoltico. Ingresado durante diez das fue dado de alta con el diagnstico de Trastor- no Psictico no especifcado con pauta de tratamiento de: olanzapina 20 mg/da, risperidona 3mg/da, loracepam 15 mg/da, duloxetina 60mg/da y risperidona in- yectable 50mg/ 15da. A pesar de ello, tras el alta, se produjo nuevamente una recada en el consumo de herona fumada, motivo por el cual acude a fnales del 2010, refriendo el paciente incapacidad para poder superar el deseo y craving por esta sustancia. Su demanda se centraba en ese momento en una pastilla para dormir. Se senta incapaz para dejar de consumir porque cuando se vea con dine- ro inmediatamente buscaba la herona. Rechaza otras alternativas de tratamiento tanto libres de drogas como de mantenimiento con metadona, ya experimentadas a tiempo pasado. La negativa a realizar tratamiento provoc un nuevo reingreso en la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica por un cuadro clnico psicopatolgico caracterizado por sintomatologa alucinatoria delirante: una silueta que no es real y que es como un duende que a veces me habla y pienso que es mi otro yo, con ideacin suicida. Reconoca consumo de cocana, herona, THC, alcohol, y el incumplimiento de la pauta de tratamiento psicofrmacolgico. Tras el alta, se pro- duce una nueva recada en el consumo, circunstancia que da lugar a la demanda de tratamiento que se describe en este captulo. Antecedentes personales Hepatitis A en la infancia. VHC positivo desde 1997. Conductas disociales en la adolescencia, trastorno depresivo mayor recurrente, y T. de la personalidad del grupo C, diagnosticados en el CAD en los inicios del tratamiento. Consumidor de txicos desde los 13 aos (tabaco, alcohol y cannabis) a los 15 aos inicia consumo de anfetaminas y de hipnticos sedantes junto con grandes cantidades de alcohol, momento en el que aparecen problemas de conducta (ex- pulsin del colegio por mal comportamiento) acompaado de inicio de actos delic- tivos, relacionado con ambientes marginales. A los 17 aos prueba la herona, con periodo largo de consumo va intravenosa, que complica mucho ms los proble- mas de conducta, comportamiento y sobre todo los problemas sociales, circuns- tancia que le lleva a solicitar el primer tratamiento en nuestro centro. A los 26 aos de edad, y tras varios intentos de tratamiento libre de drogas, se produjo un intento autoltico asociado a un episodio depresivo mayor, desde entonces en tratamiento antidepresivo con Venlafaxina. Antecedentes familiares Padre en tratamiento por depresin comrbida a patologa reumtica crnica y dependencia de opiceos (tramadol) secundaria. Madre cardipata. 30 EXPLORACIN El paciente se muestra consciente, orientado y colaborador, con un aspecto ligeramente descuidado y aseado. Buen contacto visual. nimo hipotmico, perso- nalidad de rasgos dependientes con sentimientos de incapacidad, culpa y deses- peranza, ansiedad ideica y somtica moderada. El lenguaje es fuido y coherente, pero empobrecido. No se objetivaron trastornos sensoperceptivos. Hace crtica de las interpretaciones delirantes y alucinaciones auditivas y visuales que tuvo en el pa- sado. Escasa tolerancia a la frustracin. Insomnio de conciliacin con despertares frecuentes. Sin ideacin auto ni heteroagresiva en el momento actual. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En el ltimo ingreso: hemograma, bioqumica, coagulacin, hormonas tiroideas, sistemtico de orina, etc; sin alteraciones signifcativas. Txicos en orina: positivos a benzodiacepinas, cocana y opiceos. Electrocardiograma: bloqueo de rama derecha del haz de His. TAC craneal: normal. En el 2007, se le realiza estudio neuropsicolgico (TMT, Stroop, Wisconsin, CPT, D2, WAIS III. MCMI- III) destacando: bajo nivel intelectual, ausencia de signos de deterioro, funciones superiores en buen estado con un alto porcentaje de respuestas y errores perseverativos, hallazgos compatibles con un T. de perso- nalidad por dependencia. DIAGNSTICO Eje I: Trastorno psictico no especifcado. (F29/298.9) Dependencia de opiceos (F11.20/304.00) Dependencia de alcohol ( F10.24/303.90) Consumo perjudicial de cocana (F14.1/305.60) Trastorno depresivo mayor recidivante en remisin parcial (F33.4/296.3) Eje II: Trastorno de personalidad tipo dependiente (F60.7/301.6) Eje III: VHC positivo. Eje IV Padres con edad avanzada y pluripatologa. Eje V EEAG: 51 TRATAMIENTO Y EVOLUCION Ante la situacin de deterioro psicoorgnico, el rechazo a los programas libres de drogas y de metadona, el mantenimiento del consumo de drogas (herona) y el incumplimiento de las pautas del tratamiento psicofarmacolgico con reingresos repetidos en la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica, a los que se sumaba la di- fcultad para acudir de forma regular al centro, al residir en una zona rural distante ms de 100 km del Centro de Atencin a Drogodependientes; le orientamos a un Programa de Reduccin del Dao complementado con buprenorfna/naloxona, con seguimiento mensual. Tras la explicacin de las caractersticas del frmaco y del programa, acept y se comprometi a su cumplimiento, por lo cual procedi- mos a la induccin con buprenorfna/naloxona a lo largo de una semana con dosis creciente (8-12-16 mg) consiguiendo la estabilizacin de la sintomatologa del sn- drome de abstinencia y la ausencia de craving para los opiceos en particular y el resto de las otras drogas en general. 31 A lo largo de los ltimos cinco meses de tratamiento ha presentado una evo- lucin caracterizada por la estabilidad y recuperacin a nivel fsico, en ausencia de alteraciones psicopatolgicas a destacar. Acude mensualmente a controles de txicos en orina (en su totalidad negativos) y evaluacin de la cumplimentacin del tratamiento psicofrmacolgico. Mantiene dosis de 16 mg/da de buprenorfna/na- loxona sin que exista queja alguna de efectos secundarios, adems de tratamiento con risperidona inyectable de larga duracin 50 mg/15 das, mirtazapina 30 mg/ da, duloxetina 60 mg/da, y loracepam 7,5 mg/da. Hasta el momento no se ha conseguido la abstinencia absoluta de alcohol aunque evoluciona favorablemente tras la intervencin psicoteraputica especfca. Todo ello se ha visto completado con la reincorporacin a la actividad laboral reglada. DISCUSIN Los programas buprenorfna/naloxona son efcaces en la reduccin de los da- os asociados al consumo de opiceos en pacientes con patologa psiquitrica comrbida (Patologa Dual) que rechazan otros tratamientos (programas libres de drogas, programas de mantenimiento con metadona), o bien que por residir a dis- tancia del centro les impide acudir regularmente a revisin. Tambin puede ser una alternativa en los casos que existan problemas orgnicos que contraindican la metadona (alargamiento del QTc). Finalmente, la posibilidad de ser adquirido como un frmaco ms en las ofcinas de farmacia junto a las propias caractersticas de buprenorfna/naloxona, posibilitan el abandono del consumo de herona, la esta- bilidad y recuperacin a nivel fsico y psicolgico, la adherencia a los tratamientos complementarios, el seguimiento de la patologa psiquitrica comrbida, la norma- lizacin de las relaciones familiares-sociales y la incorporacin a la actividad diaria normalizada. BIBLIOGRAFA: - Gonzalez-Saiz J. y Alvarez FJ. Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorfna- naloxona. Trastornos adictivos, 2008; 10 (1): 1-16 - Center for Substance Abuse Treatment ( CSAT). Clinical Guidelines for the use of buprenorphine in the treatment of opioid addiction. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 40. DHHS publication No. (SMA) 04-3939. Roc- kville, MD: Substance Abuse and mental Health Services Administration, 2004. - Tern A. Programa de Mantenimiento con buprenorfna en Manual de Tnos adictivos. 2 Edicin. Ed. Bobes J, Casas M, Gutierrez M. Enfoque editorial S.C. Adamed. 2011. - Bobes. J, Casas M, Tern A y cols. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con Buprenorfna/Na- loxona. Edit. Sociedad Cientfca Espaola de estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanas. Socidrogalcohol . 2010 32 MEJORA DE LA PSICOPATOLOGA Y DEL FUNCIONAMIENTO GLOBAL DEL GRUPO FAMILIAR EN UNA PACIENTE CON TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/NALOXONA Rafael Forcada Chapa,Virginia Fuentes Leonare, Juan Antonio Paulino Casanova, Jess Blasco Gallego. Unidad de Conductas Adictivas. C. S. San Marcelino, Valencia. Agencia Valenciana de Salud. Generalitat Valenciana. C/San Po, 32, CP 46017. Valencia; Tel: 963789496. Tema: 2: Concurso de casos clnicos en Patologa Dual y Opiceos. ANAMNESIS J. es una mujer de 45 aos que acude a consulta para revisin de su tratamien- to con metadona. Desde hace dos aos ha faltado a las citas de control de forma sistemtica. La dosis de metadona es de 30 mg al da despus de haber realizado una pauta descendente tres aos atrs, por decisin propia y en contra del consejo mdico. Tiene empleo de lunes a viernes en una empresa de limpieza. Est casada des- de hace 14 aos y tiene dos hijos de 13 y 11 aos a su cuidado. Desde hace un ao y medio consume herona con su marido, tambin tratado con metadona, los viernes por la tarde y durante todo el sbado sin salir de casa. Los hijos pasan los fnes de semana con los abuelos desde que se inici la recada. Han reducido su rendimiento escolar y comienzan a presentar problemas conduc- tuales que no existan previamente (abandono de actividades extraescolares, pe- queos hurtos y comportamiento negativista desafante en familia y escuela). Han perdido la relacin con otros matrimonios amigos con hijos con los que solan salir los sbados y domingos. En la consulta solicita el ingreso hospitalario para la retirada de metadona, pues cree que el mantenimiento con dicho frmaco y la asistencia constante al centro de dispensacin son la causa de la persistencia de la adiccin a la herona. Historia toxicolgica Policonsumidora de cannabis, alcohol, estimulantes y alucingenos en ambien- te festivo (ruta del bacalao) durante la adolescencia. A los 20 aos comenz a 33 fumar herona para mitigar los secundarismos de los estimulantes tras los atracones de fn de semana. A los 21 era dependiente de herona y haba dejado espont- neamente el resto de drogas, excepto el cannabis. Durante esos aos sufri un importante deterioro acudiendo a actividades ilegales y degradantes para mantener su consumo. A los 30 inici su primer tratamiento, pautndose metadona en dosis de mantenimiento de 60 mg al da, con lo que se consigui estabilizar el trastorno adictivo hasta la actual recada. EXPLORACIN Psiquitrica Consume pequeas cantidades de cannabis a diario que utiliza como ansiolti- co/hipntico al fnal de la jornada. Medio g. de herona los viernes y 1 g. los sba- dos sin tomar las dosis de metadona cuando lo hace. Entre semana se mantiene abstinente con las dosis de metadona pautadas. No abusa de alcohol ni de otras sustancias. Ha intentado mantenerse abstinente sin conseguir llegar a dos fnes de semana consecutivos, segn refere por el intenso craving que experimenta a partir de la maana del viernes. Desde hace algo ms de un ao refere nimo entristecido, reduccin de la ca- pacidad hednica, falta de energa, sentimientos de culpa relacionados con la des- atencin a los hijos y el consumo, pensamientos negativos recurrentes, reduccin de la lbido y difcultad para conciliar el sueo. Reduccin del funcionamiento global patente en los mbitos familiar, tiempo libre y laboral (ha sido amonestada tras numerosos retrasos y algunas ausencias injustifcadas en la empresa). Fsica Reduccin de apetito y peso. Astenia. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Anti VHC+ con normotransaminasemia. Beck Deprssion Inventori (BDI): 17 DIAGNSTICO EJE I: F-11.2 Trastorno por dependencia de opioides (304.00). F-12.20 Trastorno por dependencia de cannabis en remisin parcial sostenida (304.30). F-11.8 Trastorno del estado de nimo con sntomas depresivos inducido por opioides de inicio durante la intoxicacin (292.84). EJE V: EEAG: 61%. 34 TRATAMIENTO Se confrontan las ideas irracionales acerca de la relacin entre el tratamiento con metadona y el consumo de herona y se propone el cambio a Buprenorfna/Naloxona (B/N), por tratarse de una recada de gravedad moderada y corta duracin 1 . Acude abstinente de Metadona a las 48 horas, con puntuacin de 12 en la escala de COWS y se induce con xito. Se estabiliza con dosis de 8 mg/da. Se cita al marido, con quien se pacta un plan teraputico individualizado de caractersticas parecidas. EVOLUCIN Desde el principio, ambos cesan el consumo de herona. En el control a tres semanas, J. no presenta craving y la sintomatologa de- presiva ha remitido casi completamente sin requerir tratamiento especfco. Est contenta con los cambios; acude regularmente al trabajo, en el que siente que ha mejorado su rendimiento y se muestra ilusionada haciendo planes de salidas para los prximos fnes de semana con sus hijos. La puntuacin del BDI es de 9. Tras seis meses de tratamiento, J. est abstinente de herona, consume canna- bis espordicamente, se encuentra eutmica y sigue trabajando en la empresa, en la que le han propuesto quedarse como personal fjo. El matrimonio suele pasar los fnes de semana con los hijos quienes presentan un comportamiento y rendimiento escolar adecuados y similares a los previos a la recada. A menudo salen los domin- gos a hacer la paella con otras familias. La puntuacin EEAG de J es 85%. DISCUSIN Este caso plantea tres aspectos de relevancia en el tratamiento con agonistas. 1.- Nos encontramos ltimamente con pacientes que reciben una dosis insufcien- te, afrontando un riesgo injustifcado de recada 2 , en un intento de fnalizar el tra- tamiento despus de aos con buena evolucin en mantenimiento con metado- na; as como la identifcacin de las consecuencias negativas de la recada con el uso del frmaco, por lo que se niegan al incremento del mismo. La sustitucin por buprenorfna/naloxona supone una oportunidad de volver a dosifcaciones en el rango teraputico y evitar las condiciones de marginalidad que en muchos lugares an persisten en el sistema de dispensacin de metadona y que son un factor de riesgo aadido en estos pacientes con pautas infradosifcadas. 2.- La consideracin de la categora diagnstica de trastorno depresivo inducido por sustancias. Infuyen en la gnesis de esta depresin la predisposicin indivi- dual y la controvertida accin del antagonismo K. de buprenorfna/naloxona so- bre el humor 3,4 . Sin embargo no podemos descartar un tercer factor etiolgico: la reaccin adaptativa a las consecuencias vitales de la recada en el consumo, lo que tambin justifcara la mejora afectiva al ceder la causa desencadenante tras la estabilizacin de la adiccin. 3.- La mejora en el funcionamiento global de paciente y familia con el abordaje de las recadas. Desde la atencin a un caso se consigue el tratamiento de la pareja y se interviene indirectamente en el trastorno conductual de los menores, que hubiera generado graves problemas en su desarrollo de haberse prolongado la situacin. 35 BIBLIOGRAFA: 1.- Vega Astudillo P. Efectividad de buprenorfna en pacientes con patologa dual. http://www.psiquiatria.com/arti- culos/patologia_dual/49825/. 2010. 2.- Donny, EC et al. Methadone doses of 100 mg or greater are more effective than lower doses at suppressing heroin self-administration in opioid-dependent volunteers. Adiction. 2005; 100(10):1496509. 3.- Gera G, Borella F, Zaimovic A, Moi G, Bussandri M, Bubici C, Bertacca S. Buprenorphine versus methadone for opioid dependence: predictor variables for treatment outcome. Drug Alcohol Depend. 2004;75:(1) 37- 45. 4.- Dean A J, Bell J, Christie M J Mattick R P. Depressive symptoms during buprenorphine vs. methadone mainte- nance: fndings from a randomised, controlled trial in opioid dependence. Eur Psychiatry. 2004; 19:(8) 510-513. 36 HERONA DE LOS AOS NOVENTA A HOY ngel Daz Ruano, Ana Isabel Henche Ruiz, Rosa Maria, Fernandez Marcote Unidad de conductas Adictivas de Toledo. Espaa INTRODUCCIN G.H. es un paciente varn nacido en 1962 que acude por primera vez a nuestra Unidad en el ao 1990. En la dcada de 1990 realiza varios programas con anta- gonistas opiceos (naltrexona). Entre los aos 2000 y 2010 realiz dos programas de mantenimiento con agonistas opiceos (metadona); en el primero se consigue la deshabituacin de metadona en mayo de 2007, tras lo que pasa a un programa libre de drogas, que abandona a fnales de 2008. Tras una recada de cinco meses reinicia un programa de mantenimiento con metadona en agosto de 2010. Tras la valoracin del caso por el equipo teraputico, en marzo de 2011 se decide la induc- cin al tratamiento con buprenorfna/naloxona desde metadona. PSICOBIOGRAFA Es el mayor de ocho hermanos (cuatro hermanos y cuatro hermanas). Tiene mala relacin con su madre; su fgura era muy distorsionante para los hijos (cuando sus hermanos se metan en algn lo, la madre presionaba a G. para que fuera a sacarlos del apuro, generalmente con peleas). El padre era alcohlico y era la fgura de apego para G. El hermano que le sigue, al que estaba muy unido G., tambin fue drogode- pendiente (herona y alcohol). Falleci en 1999 por envenenamiento, segn revel la autopsia. Los dos hermanos se vieron involucrados en una pelea por el trfco de sustancias. Los trafcantes con los que se pelearon suministraron diariamente al hermano de G. herona con pequeas dosis de raticida. G., inmovilizado por las mltiples fracturas ocasionadas en la pelea, vio con gran impotencia cmo falleca su hermano en la cama de al lado. Los otros dos hermanos varones tambin han estado en tratamiento por consumo de sustancias (cocana, cannabis y alcohol). Actualmente, G. vive con sus padres. Ha pasado largas temporadas fuera del domicilio familiar, por su mala relacin con ellos. Nunca ha vivido solo; siempre lo ha hecho con amigos o parejas (ha tenido dos parejas estables). Ha realizado diversos trabajos no cualifcados, hasta que en 2002 le conceden una pensin no contributiva. 37 HISTORIA TOXICOLGICA Comienza a consumir tabaco a los 14 aos (consumo habitual, 60 cigarrillos/ da); cannabis, a los 15 aos; alcohol y opiceos, a los 16 aos, y a los 18 aos prueba y consume de forma ocasional cocana, anfetaminas y LSD. La droga principal de abuso ha sido siempre la herona, aunque tambin ha pre- sentado consumos importantes de alcohol, cannabis y benzodiacepinas. Al inicio del tratamiento en esta Unidad (1990), el consumo de herona era de 0,5 g/da por va intravenosa. Haba intentado previamente, en cinco o seis ocasiones, desintoxicaciones por su cuenta, sin ayuda profesional. EVOLUCIN Y TRATAMIENTO En Noviembre de 1990, tras una desintoxicacin hospitalaria, inicia un programa de mantenimiento con antagonistas (naltrexona) en la modalidad de Centro de Da (asistencia diaria a la Unidad de lunes a viernes en horario de 08:00 a 15:00 horas, con laborterapia, actividades deportivas, controles toxicolgicos y terapia individual y grupal). Se mantiene estable en este programa durante diez meses. Durante este tiempo permanece en los pisos de apoyo de los que dispone esta Unidad por sus malas relaciones familiares y comienza una relacin afectiva con otra paciente. Tras un conficto familiar y afectivo realiza un intento autoltico (sobredosis de herona) en agosto de 1991, tras el cual se mantiene inestable hasta marzo de 1992, cuando sufre una crisis aguda de hipomana, con megalomana, fuga de ideas y heteroagresividad y es diagnosticado de trastorno bipolar. Es derivado a Salud Mental para el seguimiento de su patologa mental. Se estabiliza y consigue trabajo y el alta teraputica con apoyo farmacolgico de naltrexona. Pasa a un programa de seguimiento y en agosto de 1992 deja de tomar voluntariamente la naltrexona. En septiembre de 1995 acude nuevamente por una recada en el con- sumo de herona intravenosa de dos meses de duracin. En Octubre abandona el tratamiento tanto en nuestra Unidad como en Salud Mental. Acude en Febrero de 1999 tras una nueva recada en el consumo de herona y con diagnstico de infeccin por VIH en enero del mismo ao. Haba roto con su pareja y viva nuevamente con sus padres. Se mantiene en tratamiento con mala evolucin hasta enero de 2001, fecha en la que inicia un programa de mantenimien- to con agonistas (metadona). Al iniciar este programa conseguimos que reiniciara su seguimiento en consultas de Salud Mental y de Medicina Interna (VIH). Cuando inicia el tratamiento antirretroviral comienzan a aparecer interacciones entre este y la metadona, por lo que el paciente solicita en junio de 2001 una pauta de bajada de dosis de clorhidrato de metadona (afrmaba: yo nunca he querido la metadona, solo la quera para parar de consumir). Se realiza una bajada paulatina de la dosis, que fnaliza en julio de 2002 y pasa a un programa libre de drogas. Durante este tiempo presenta numerosas agudizaciones de su patologa mental, aunque man- tiene la abstinencia de herona; no as la de benzodiacepinas (consumo abusivo) y cannabis (espordico). 38 Esta situacin culmina en Junio de 2003 con dos nuevos intentos autolticos por sobredosis de benzodiacepinas y herona (quera quitarme de en medio). Tras varios ingresos psiquitricos, en julio de 2003 inicia otra vez un programa de mantenimiento con metadona. Se consigue que el paciente retome los trata- mientos antirretroviral y psiquitrico, que haba abandonado. Se estabiliza su tras- torno bipolar y el consumo de herona y cannabis, aunque mantiene consumos muy abusivos de alcohol y benzodiacepinas. En este momento presenta a nivel orgnico: infeccin por VIH, estadio B3; hepatitis B y C crnicas; cirrosis he- ptica; antecedentes de endocarditis tricuspdea, pancreatitis y dos episodios de trombosis venosa profunda. En 2007, de nuevo por propia voluntad, pasa de nuevo a un programa libre de drogas, tras una bajada paulatina de la dosis de metadona. Precisa una desintoxicacin hospitalaria de alcohol en enero de 2008. Tras esta fase refere abstinencia de todas las sustancias (incluido el alcohol), se en- cuentra trabajando en Critas y se apoya de forma excesiva en la religin cristiana. Abandona el tratamiento en diciembre de 2008. Acude nuevamente en agosto de 2010 por otra recada en el consumo de he- rona y reinicia un programa de mantenimiento con metadona. A los dos meses de tratamiento solicita reducir hasta suprimir la dosis de metadona, presenta importan- tes interacciones de la metadona con su tratamiento antirretroviral. En marzo de 2011 se le oferta un programa de mantenimiento con agonista-an- tagonista (buprenorfna/naloxona), que acepta. Estando con una dosis de metado- na de 30 mg/da y tras una abstinencia de 48 horas sin opiceos y con tratamiento sintomtico (paracetamol y quetiapina), el paciente presenta ligeros sntomas de sndrome de abstinencia a opiceos. En este momento se le induce el tratamiento con 4 mg/1 mg de buprenorfna/naloxona. Trascurrida dos horas, el paciente refere cambios de temperatura y cefalea. Se le administran otros 2 mg/0,5 mg de bupre- norfna/naloxona y se le da otro comprimido (2 mg/0,5 mg) para llevar a su domicilio (dosis de rescate). Al da siguiente refere encontrarse estable, pero persisten sntomas ligeros de sndrome de abstinencia a opiceos (rinorrea, escalofros, dolores musculares e insomnio). Se administran 8 mg/2 mg y, dos horas despus, 4 mg/1mg ms (dosis total del segundo da: 14 mg) porque, aunque la sintomatologa de abstinencia ha mejorado, refere que a ratos me da mono. Se ofrece de nuevo un comprimido de rescate. Al tercer da, comenta que ha precisado tomarse el comprimido de rescate a las 07:00 horas. A las 10:00 horas se administran 16 mg/4 mg (2 comprimidos de 8 mg/2 mg). A las dos horas de dicha administracin, el paciente refere encontrarse perfectamente, sin ninguna sintomatologa de abstinencia. El cuarto da, el paciente refere estabilidad; la nica sintomatologa que mencio- na es insomnio, por lo que se mantiene la dosis total de buprenorfna/naloxona de 18 mg/4,5 mg, y se aade un comprimido de quetiapina de 100 mg por la noche. A la semana siguiente, el paciente se mantiene totalmente estable, sin sintoma- tologa de abstinencia y sin referir efectos adversos de la nueva medicacin. Los controles toxicolgicos son negativos para todas las sustancias, incluido el alcohol. Actualmente, el paciente se encuentra estabilizado fsica y psicolgicamente y acude de forma regular a nuestras consultas y a las de medicina Interna; man- tiene abstinencia de todas las sustancias (incluido alcohol y benzodiacepinas). El 39 abandono del tratamiento con metadona y su cambio a buprenorfna/naloxona ha permitido un mejor ajuste del tratamiento antirretroviral del paciente y una mejora de su situacin orgnica. DISCUSIN Nos encontramos ante un caso de un paciente tpico dependiente a opiceos de larga evolucin, que ha realizado mltiples tratamientos en todas las modalida- des y ha sufrido mltiples recadas, con la particularidad de que nunca ha aceptado bien la metadona como frmaco de mantenimiento. El tratamiento con buprenor- fna/naloxona constituye una nueva opcin teraputica para los pacientes depen- dientes a opiceos, tanto para su desintoxicacin como para su mantenimiento. Su utilizacin en pacientes polimedicados (frecuentes en nuestra prctica habitual) es ms segura y presenta menos interacciones que el clorhidrato de metadona. BIBLIOGRAFA: - Sociodrogalcohol. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorfna/naloxona. Sociodrogal- cohol; 2010. - Bobes Garca J, Casas Brugu M y Gutierrez Fraile M. Manual de evaluacin y tratamiento de drogodependen- cias. Ars Mdica; 2003. - Vieta E. Novedades en el tratamiento del trastorno bipolar. 2 ed. Editorial Mdica Panamericana; 2008. 40 POLITOXICOMANA & POLITRATAMIENTO Vicente Marnez Prez Servicio de Salud Mental y Conductas Adictivas Unidad de Atencin Mental y Conductas Adictivas Antonio Lpez 48-50. C.P. 39009. 39009 Santander telf: 942332544 PRESENTACIN Paciente de 40 aos de edad, natural y residente en Cantabria, que acudi por primera vez a este servicio en 1992, con 20 aos, solicitando tratamiento por consumo de opiceos desde hace siete meses. En aquel tiempo le inform la tra- bajadora social de las distintas opciones teraputicas, pero parece ser que no le interesaba ninguna, ya que no volvi hasta catorce aos despus. En 2006, con treinta y cinco aos acude solicitando tratamiento con metadona, ya que hay un cuadro de dependencia a opiceos (herona inhalada e intravenosa) de unos quince aos de evolucin y cocana esnifada de manera ocasional. Se niega a la implicacin de la familia, pese a convivir con sus padres y herma- nos y encuentra muchos problemas para compaginar los horarios del servicio con su trabajo, por lo que es derivado a la Unidad de Reduccin del Dao, gestionado por Cruz Roja para que exclusivamente se le dispense metadona. Posteriormente y ante la mala evolucin del caso y la implicacin familiar, se han intentando otras opciones teraputicas: Tratamiento ambulatorio con apoyo familiar Desintoxicacin hospitalaria Proyecto Hombre Tres ingresos en comunidad teraputica En Octubre de 2010 abandona la Comunidad Teraputica y en Enero de 2011 vuelve a este servicio donde permanece al menos hasta el da de la fecha. ANTECEDENTES FAMILIARES Sin inters, excepto que hace cuatro aos estableci una relacin de pareja estable y tienen un hijo de tres aos. Mencionar que los hermanos de su pareja son toxicmanos (uno heroinmano y otro cocainmano) aunque en los ltimos meses prcticamente no ha tenido relacin con ellos. ANTECEDENTES PERSONALES Refere que de nio le diagnosticaron de migraas y que incluso a los 10-12 aos le trataron con Tranxilium. Cuadro del que mejor a partir de los veintitantos aos. 41 Hepatopata por VHC, tratado con interfern, negativizandose al virus. Anualmen- te tiene consulta en el servicio de Digestivo, persistiendo esta situacin y con enzimas hepticas absolutamente normales. A los treinta y dos aos sufre un accidente laboral con lesiones en columna ver- tebral que precis intervencin quirrgica, realizndose osteosintesis vertebral. Refere espina bfda HISTORIA TOXICOLGICA Consumidor de herona desde los 18 aos Consumidor de cocana desde los 20 aos, primeros aos de manera ocasional, posteriormente diaria y varios consumos por da, principalmente por va inhalada pero tambin la ha esnifado y se ha inyectado. Consumidor de benzodiacepinas desde hace varios aos, principalmente alpra- zolam. Su primer contacto conocido con la metadona fue a los 35 aos, dispensado por mdico de la Cruz Roja. SITUACIN ACTUAL En Octubre de 2010 abandona la Comunidad Terapetica despus de 4 meses de estancia (pblica y dependiente del Gobierno Regional) con la siguiente medi- cacin. Clonacepan 2 mgr (1-0-1) Buprenorfna/Naloxona 8mgr (1-0-0) Lormetacepam 2 mgr (0-0-1) Hidroxizina (0-0-1) Y vuelve a este servicio para continuar con la toma de buprenorfna. En la valoracin del caso, nos encontramos con: Abstinencia total y mantenida a opiceos desde hace varios meses, no manifestando deseo alguno de consumo. Consumo diario de 1-2 gramos de cocana por va nasal o inhalatoria. Consumo diario de al menos 3 miligramos de alprazolan (no pautado). Intentamos atajar el consumo de cocana, con pregabalina, a dosis de 150 mi- ligramos cada 8 horas pero no fue efectivo mantenindose el consumo y refriendo el paciente efectos indeseables (mareos, nauseas, disminucin del apetito, etc.). Por la personalidad del paciente (impulsivo, falta de limites) y por anteceden- tes de su infancia del paciente que nos contaron sus padres, decidimos pasarle el cuestionario auto informado del cribado del TDAH del adulto V1.1 (ASRS-V1.1) dando positivo a los 16 de los 18 tems, por lo que decidimos probar con metilfeni- dato, empezando a dosis de 18 miligramos/da, subiendo a 36 a los 4 das y a 54 miligramos a la semana; desde que comenzamos hasta la actualidad (siete meses) solamente ha habido un consumo de cocana comentando el paciente que haba sido por probar que pasaba. El resto del tiempo se ha mantenido en abstinencia, manifestando estar ms tranquilo con ms paciencia en la relacin con su hijo, al igual que con el trato de su mujer y padres. Refere falta de inters total por la cocana, incluso en situaciones de alto riesgo. 42 JOVEN POLICONSUMIDOR DE POBLACIN RURAL: TENGO QUE SOLICITAR UNA AMBULANCIA Isabel del Amo Mansilla (mdico) Francisco Pascual Orega Felipe (psiclogo clnico) Salud Mental. Unidad de Conductas Adictivas (UCA). M. Lpez de Legazpi, 2. 02005. Albace- te. 967 21 52 76 Mejor caso clnico en buprenorfna/naloxona y mejora en el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social y ocupacional) del paciente dependiente a opiceos ANAMNESIS Motivo de Consulta Varn nacido en 1987 en una poblacin rural, que viene a la Unidad de Conduc- tas Adictivas (UCA) por su policonsumo de sustancias de predominio opiceo, con el fn de conseguir abstinencia de cocana y herona. Antecedentes personales Somticos: Reaccin adversa a medicamentos (RAM): cefalosporinas, cido cla- vulnico, penicilina y b-lactmicos. Resto sin inters. Biogrfcos: Soltero. Vive con sus padres. Hijo nico. Psiquitricos: Atendido en Urgencias de Psiquiatra en siete ocasiones por epi- sodios de agitacin en contexto de consumo de mltiples txicos. ltima vez, a primeros de 2010. Toxicolgicos (en sus dos derivaciones a la UCA: junio de 2009 y abril de 2010): - Consumo de nicotina: Desde los 12 aos. En abril de 2010 fumaba diariamente de 10 a 20 cigarros de tabaco. - Consumo de alcohol: Lo inici a los 14 aos. En junio de 2009 su frecuencia no era diaria pero si empezaba la ingesta era incapaz de abstenerse (16 UBE mnimo) y habitualmente era al tercer da de inhalar herona y cocana, cuando la frecuencia de estas dos sustancias no era diaria. En abril de 2010 ya no abusaba. - Consumo de cannabis: Empez a los 15 aos y nunca ha estado abstinente (4 porros diarios en abril de 2010, doble cantidad que en su primer contacto con la Unidad). - Consumo de cocana y herona (mezcla): Se inici a los 15 aos por va inha- lada. Su frecuencia se haca diaria en los dos ltimos meses antes de llegar a la Unidad en junio de 2009; gramo total diario. En abril de 2010 mantena el consumo de herona con cocana, primero en das alternos y despus, duran- te las ltimas semanas, diario, siendo la cantidad de gramo total. Tomaba 114,8 mg de codena si no consuma, recetada por su mdico de cabecera. - Consumo de benzodiacepinas: A los 17 aos empieza a comprar los compri- midos de Alprazolam 2 mg y despus son recetados por su mdico de cabe- 43 cera junto con Diazepam 10 como relajante muscular, segn refera. En abril de 2010 la cantidad era de 2 o 3 al da en una toma, al levantarse o a medioda. - Tambin compraba metadona en su segunda derivacin en abril de 2010. Antecedentes Psiquitricos Familiares Madre con trastorno depresivo. Padre con problemas de alcohol en el pasado. Exploracin PSICOPATOLGICA: Consciente y orientado en espacio, tiempo y persona. Par- cialmente colaborador. Abordable. Intranquilo con labilidad emocional y nimo de- presivo en relacin con las vivencias del consumo. Tensin interna. Astenia, apata y anhedonia. Tono altanero. Estado de hipervigilancia. Aspecto cuidado sin signos de intoxicacin ni de abstinencia alcohlica. Niega todo lo que la madre verbaliza respecto a la agresividad hacia ella y hacia las personas en algunos momentos en los que consume. Ideas de contenido paranoide que no llegan a formar clnica delirante estructurada; refere que de siempre ha sido mal pensado y desconfado con escasez de relaciones sociales exclusivamente con consumidores y tendencia al aislamiento. Problemas de sueo. Apetito disminuido en algunas ocasiones. No ideas de muerte ni autolticas. Reconoce un episodio de alucinacin visual pero con consumo de cocana. FSICA: Normocoloreado. Normohidratado. Sin lesiones aparentes. PA: 120/75. FC: 85 lpm. Peso: 65 kg. Altura: 1,76 m. ndice de masa corporal: 21. Pruebas complementarias LABORATORIO: Serologas: VHC, les y en orina: positivo para todas las sustancias. VIH negativas. Vacunado de hepatitis B. Txicos Hemograma y frmula leucocitaria: sin alteraciones. Bioqumica: Dentro de la normalidad. PRUEBA DE LA TUBERCULINA: Negativa. DIAGNSTICO Eje I: Trastorno por abuso de alcohol. F10.1 [305.00] Trastorno por dependencia de cannabis. F12.24 [304.30] Trastorno por dependencia de nicotina. F17.24 [305.1] Trastorno por dependencia de opiceos. F11.22 [304.00] Trastorno por abuso de cocana. F14.1 [305.60] Trastorno por dependencia de ansiolticos. F13.2 [304.10] Trastorno depresivo mayor. F32.0 [296.20] Eje II: Trastorno paranoide de la personalidad. F60.0 [301.0] Eje III: RAM a cefalosporinas, cido clavulnico, penicilina y b-lactmicos Eje IV: Problemas sociales, econmicos y laborales en el ncleo familiar 44 TRATAMIENTO Buprenorfna/naloxona 8 mg/2 mg : 1 comprimido al da Pregabalina 75 mg (1 0 - 2) Duloxetina 30 mg (1 0 0) Reduccin progresiva de Alprazolam 2 mg EVOLUCIN El paciente acudi a la UCA en mayo de 2009 con una dependencia a opiceos an no instaurada, demandando ayuda para evitar nuevos consumos. Los padres colaboraran y supervisaran el tratamiento farmacolgico de su nico hijo. Se valor una desintoxicacin ambulatoria de alcohol con Clometiazol y de he- rona con Dextropropoxifeno; tambin, ante su sintomatologa depresiva y teniendo antecedentes familiares de trastorno depresivo, se paut inmediatamente trata- miento con Escitalopram y Mirtazapina, aunque esa alteracin del estado de nimo tambin estaba infuenciada por su estilo de vida y difcultades sociales. Todo el Plan Teraputico no tuvo xito al no asistir a las consultas. Le costaba acudir a la UCA debido a sus problemas econmicos (solicitaba regularmente como transporte una ambulancia) y a su abuso de alcohol (le difcultaba el levantarse por la maana), teniendo su madre que cambiar telefnicamente la cita repetidas veces. Tras telefonear la Trabajadora Social de su Centro de Salud para informarse de su evolucin, volvi a tomar contacto con la Unidad en abril de 2010 para su tratamiento biopsicosocial; tena causas judiciales por agresin a la autoridad y robo en una piscina. Al comprar metadona en su pueblo, demandaba ser includo en Programa de Tratamiento con Metadona ya que no tena claro el ingreso en una comunidad teraputica. En el abordaje farmacolgico se paut Pregabalina en escalada ascendente, como antidepresivo Duloxetina 30 mg, y dada la juventud del paciente y la mucha distancia kilomtrica entre su localidad y la UCA, se le inform de las caractersti- cas del nuevo frmaco existente: Buprenorfna/Naloxona (BUP/NLX); para ello se dedic una consulta con el fn de asegurar la adherencia, se insisti en los efectos antagonistas de la Buprenorfna en caso de consumo reciente de opioides y se acord un da ptimo para la induccin 1 . El 24 de mayo de 2010, tras revelar signos y sntomas compatibles con sndro- me de abstinencia a opiceos, se administr una dosis inicial de 4 mg de BUP/NLX sublingual, siendo preciso a las 4 horas, una dosis adicional de 2 mg (6 mg al da en total). Se estabiliz la dosis en 8 mg/da. A lo largo de los meses en tratamiento se ha mantenido entre 8 y 10 mg/da (no se ha establecido una dosis fja de BUP/ NLX por el consumo de cannabis que, de momento el paciente no se ha planteado el abandono, y por la dependencia a Alprazolam). Conseguido el primer objetivo de la retencin del paciente, se desarroll un tratamiento por etapas 2 con su mdico de la UCA como terapeuta de referencia y con consultas psicolgicas bsicamente dirigidas a intervencin en crisis para que no se produjera un abandono prematuro. Con un plan integrado con terapia cognitivo-conductual Counselling y entrevista motivacional (siguiendo el modelo de Muesser 3 por parte de los profesionales del equipo, se han ido cumpliendo los objetivos teraputicos marcados 4 : 45 Ha asistido a las consultas programadas y a la realizacin de los controles de orina marcados, mejorando as la adherencia en la UCA. Los controles toxicolgicos han dado resultados negativos a cocana y la mayora de ellos, tambin a opiceos (ha referido cefaleas intensas cuando deca que tomaba codena). Ha reducido la dosis de Alprazolam, aunque con mucha difcultad, y est moti- vado para seguir hacindolo. Ha mejorado su estado de nimo y el tratamiento ha tenido, para l y su familia, un efecto positivo signifcativo sin haber situaciones confictivas en su entorno en el ltimo ao. DISCUSIN El policonsumo en jvenes adultos genera una difcultad aadida en la interven- cin si va acompaada de trastornos de personalidad y otros trastornos. El pacien- te nos genera una refexin de los nuevos perfles de pacientes policonsumidores de predominio opiceo y con trastorno de personalidad especfco de personalidad paranoide. Esto nos plantea la necesidad de tratamientos integrados, biopsicoso- ciales, de evidencia emprica y organizados a largo plazo para poder generar unos resultados positivos y esperanzadores en esta poblacin clnica, donde el elemento principal que ha demostrado su efectividad es el tratamiento con BUP/NLX. La patologa dual est relacionada con interacciones genticas-medioambien- tales que actan como factor de riesgo, y el seguir dicho tratamiento ha permitido una buena adherencia; a la vez, ha disminuido el consumo de opiceos ilegales y el craving, as como la disminucin de las conductas delictivas relacionadas con el consumo de drogas. Las distintas manifestaciones de la enfermedad mental, in- cluso subclnicas, conducen al abuso/dependencia de sustancias como una forma de automedicacin. El abuso de sustancias puede causar en los consumidores vulnerables uno o ms sntomas de otra enfermedad mental 5 . BIBLIOGRAFA: 1.- Bobes J, Casas M. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorfna/naloxona. Valencia: Socidrogalcohol; 2010. 2.- Osher FC, Kofoed LL. Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance use disorders. Hospital and community psychiatry 1989;40:1025-30. 3.- Muesser K, Noordsy D, Drake R, Fox I. Integrated treatment for dual disorders. Nueva York:Guilford press; 2003. 4.- Torrens M, Gonzlez-Siz F, Rivera A. Libro de casos clnicos. Madrid: Publicis Life Brands; 2010. 5.- Bobes J, Casas M, Gutirrez M. Manual de trastornos adictivos. 2 ed. Valladolid: Editores; 2011. 46 CMO LA BUPRENORFINA/NALOXONA ES UN FRMACO TIL Y EFICAZ EN LA DEPENDENCIA DE OPICEOS EN PACIENTE CON PATOLOGA PSIQUITRICA Y USO ABUSIVO DE ALCOHOL Dra. Ana Beltrn Canovas ACLAD, Asociacin de ayuda. Valladolid ANAMNESIS Paciente varn de 41 aos de edad diagnosticado de Hepatitis crnica C, bro- tes psicticos inducidos por drogas y varios intentos autolticos 1 con ltimo ingreso hospitalario en enero de 2011. Su historia toxicologa comenz a la edad de 12 aos con cannabis, a los 13 aos pas a ser dependiente de herona y alcohol, a los 15 aos cocana y a los 24 aos benzodiacepinas. Ha realizado varios tratamientos con metadona y naltrexona que abandon por elevacin de transaminasas. Acude a consulta a fnales de enero de 2011 por sd. ansioso-depresivo y au- mento en el consumo de alcohol (consume alcohol para evitar consumir herona), consumiendo a diario 10 cervezas y 2-3 copas de licor (13 UBE/da) 2 llegando a beber 1-2 botellas de licor/whisky/da. (56 UBE). En tratamiento psiquitrico con: Venlafaxina Retard 150 mg (1-0-0) Oxcarbazepina 600 mg (1-0-1) Lormetazepam 2 mg (0-0-0-1) Quetiapina 100 (1-1-2) Olanzapina 10 (0-0-1) EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Constantes dentro de la normalidad, exploracin fsica sin hallazgos signifcativos. Analtica de sangre ( 08-02-2011): GOT: 201 UI; GPT: 152 UI; GGT: 346 UI, resto de parmetros dentro de los valores normales. Serologa: Hepatitis crnica C positiva por PCR. 47 ECG: Ritmo sinusal, sin alteraciones de la repolarizacin. Escala AUDIT: Puntuacin 17 que corresponde a consumo abusivo. DIAGNSTICO 1. F11.2 . Opiceos: Sd. de dependencia 2. F10.1. Alcohol: Uso nocivo 3. F13.1 Sedantes o Hipnticos: Uso nocivo 4. VHC TRATAMIENTO ACTUAL Buprenorfna/naloxona 3 : 2mg/0,5 mg ( 2-0-0 ) EVOLUCIN Iniciamos induccin con buprenorfna 2 mg/naloxona 0,5 mg el 31-01-2011, estando el paciente abstinente para opiceos desde hace 4-5 das con el objetivo de disminuir el grado de ansiedad que le crea no consumir herona y disminuir el consumo de alcohol que ha aumentado para calmar la ansiedad. 4,5 El 22-02-2011 se encuentra mucho mejor, ha bajado el nivel de ansiedad y ha reducido el consumo de alcohol a 4 cervezas/da (4 UBE). En los controles de txicos en orina realizados peridicamente se observa que mantiene la abstinencia para herona y cocana, as como un ligero descenso en el consumo de cannabis. Tabla I. El 24-05-2011 abandona la medicacin psiquitrica y el tratamiento con bu- prenorfna/naloxona al marcharse fuera de la ciudad por problemas familiares (su madre ha sido operada de by-pass cardiaco). El 21-06-2011 acude de nuevo a consulta, refere recada con consumo de herona, speed, tripis y elevado nivel de ansiedad. Reiniciamos tratamiento con buprenorfna/naloxona necesitando en esta ocasin 4 mg de buprenorfna/1 mg naloxona para que desaparezcan sus sntomas de SAO. En la actualidad se mantiene abstinente para herona, cocana y cannabis. Ha disminuido el consumo de alcohol a 3 cervezas/da (3 UBE). Presenta bajo nivel de ansiedad, duerme bien y se encuentra descansado y despejado durante el da. Du- rante todo este tiempo no se ha evidenciado ninguna sintomatologa psictica. Ha comenzado a realizar deporte y est intentando integrarse en el mercado laboral. 48 Se niega a retomar tratamiento psiquitrico porque refere encontrarse muy bien, haca tiempo que no me encontraba as. DISCUSIN La intoxicacin por estimulantes y la abstinencia de depresores agravan nume- rosos trastornos depresivos y ansiosos, mientras que la abstinencia de estimulan- tes y depresores empeoran los trastornos depresivos aumentando los trastornos de conducta y el riesgo de suicidio. Con el alcohol se considera la existencia de un crculo vicioso, en el que la disminucin inmediata de la ansiedad favorece el consumo y dicho consumo y su abstinencia inducen ansiedad reforzando el consumo. La buprenorfna/naloxona es un frmaco til y efcaz en el tratamiento de los pacientes dependientes de opiceos. La calidad de vida es cada vez ms impor- tante para valorar la efcacia de los tratamientos de mantenimiento y en este caso (paciente con ansiedad y depresin) ha demostrado una mejora signifcativa de los sntomas psiquitricos que podra ser atribuida al efecto antagonista de la bupre- norfna sobre los receptores kappa. A pesar de la hepatopata vrica y las alteraciones en las transaminasas, el pa- ciente ha tolerado bien la medicacin. TABLA I: CONTROLES DE ORINA Periodo de tiempo: 02/02/2011 al 14/07/2011 Fecha Metadona Met. Metab. Opiceos Opi. Metab. Cocana Cannabis 14/07/2011 0 0 0 0 0 24 07/07/2011 0 0 0 0 0 57 23/06/2011 0 0 1.684 0 0 141 26/05/2011 0 0 0 0 0 0 31/03/2011 0 0 0 0 400 17/03/2011 0 0 0 0 0 192 10/03/2011 0 0 0 0 0 133 03/03/2011 0 0 0 0 0 108 24/02/2011 0 0 0 0 290 17/02/2011 0 0 0 0 0 584 10/02/2011 0 0 0 0 0 63 02/02/2011 0 0 0 0 0 257 49 BIBLIOGRAFA: 1.- Rossow, (1996): factores de riesgo para conductas suicidas. 2.- Grifft et al. 2003 3.- Estudios que comparan la efcacia de buprenorfna con la metadona: Kakko et al, 2007; Kristensen et al, 2005;Mattick et al, 2003. 4.- Mendelsn J, JonesRT. Clinical and pharmacological evaluation of buprenorphine and naloxone combinations; why the 4:1 ratio for treatment? Drug Alcohol Depend 2003. 5.- Nava F, Manzato E, Leonardo C, Lucchini A. Opioid maintenance therapy suppresses alcohol intake in heroin addicts with alcohol dependence: preliminary results o fan open randomized study. Prog Neuropsychopharma- col Biol Psychiatry.2008 50 CAMBIO RADICAL Lus Garau Perell Mdico CAD Magaluf- Porocolom C/ Jos Lpez n 1 , Manacor 07500 , tel 971844901 HISTORIA PERSONAL Antecedentes toxicolgicos Herona fumada consumo desde los 18 aos, programa de metadona de los 21 aos a los 25 aos (fnalizacin de tratamiento), abstinencia de los 25. a los 28, recaida a los 29 aos hasta inicio de tratamiento a los 30 aos despus de 9 meses de consumo. Nunca ha consumido de forma endovenosa. Cocana consumo espordico desde los 18 aos a los 19 aos, refere sntomas positivos leves de carcter psictico y gran ansiedad con el consumo. Alcohol consumo desde los 15 aos , con consumo abusivos en adolescencia y edad adulta joven, un ingreso por pancreatitis aguda a los 23 aos.
Tabaco - desde los 14 aos, consumo actual. Cannabis - consumo espordico de los 15 aos a los 18 aos, refere sntomas positivos leves de carcter psictico y gran ansiedad con el consumo de cannabis No ingresos en unidad de psiquiatra hospitalaria.
Tratamientos realizados - de los 25 a los 28 en seguimiento mdico en progra- ma de metadona sin abordaje social ni psicolgico por lo que refere. Antecedentes familiares Padre con probable transtorno por consumo de alcohol sin defnir. Madre con probable transtorno del estado de nimo sin defnir. Hermano con rasgos de personalidad obsesiva con criterios probables de Tras- torno por consumo de sustancias. Hermana con rasgos de personalidad de grupo Cluster B, segn la defne per- sonalidad inestable y explosiva Abuelos paterno/materno - con probable transtorno por consumo de alcohol sin defnir. Abuelas con probable criterios de personalidad dependendiente. 51 Infancia y adolescencia Su parto fue natural y sin complicaciones, su madre le dice que era un nio inquieto, pero no malo. La defne como feliz, a pesar de que sus padres no se preocuparn de l y siem- pre estuviera en la calle; sus padres cuando tuvo 15 aos se separan, refere que lo vivi muy mal, a pesar que durante los ltimos 5 aos de vida conyugal en su casa hubiera situaciones vivenciales lmites y de maltrato de su padre hacia su madre. Refere tener un buen recuerdo de su abuela materna, segn parece en su infan- cia pas mucho tiempo con ella y parece que se encargaba de l y sus hermanos. Refere en la actualidad buena relacin con su madre y su hermano, no tiene contacto con su hermana y tampoco con su padre. No refere maltrato fsico por parte de sus padres aunque si haber vivido situa- ciones lmites cuando su padre llegaba borracho a casa. Creci en un barrio obrero de Npoles, y la familia se dedicaba a un negocio familiar en la fabricacin y elaboracin de helados. Faltas menores por pequeos hurtos en la adolescencia, no antecedentes penales. Estudios - graduado escolar y ofcio - elaborador y fabricante de helados, apren- dido de padre a hijo, negocio familiar. No refere graves problemas econmicos en la infancia, clase obrera media, aunque jams vivieron holgados, la familia de origen y la familia - tos, primos - crea- ban cierto ambiente de proteccin, de ayuda econmica y de red social. ANAMNESIS - 11 ENERO DE 2010 FECHA DE INICIO EN CAD, EDAD 30 AOS Consumo de herona 1 papelina /da fumada desde hace 9 meses , alcohol 1 cerveza/3 das y un paquete de tabaco/da. Vive en un pueblo del interior de Mallorca de unos 5000 habitantes distribuidos en todo el municipio, con zonas tursticas cercanas. La economa local se basa b- sicamente en el sector servicios, directa o indirectamente relacionado con la oferta turstica; hay una pequea industria local dedicada a la fabricacin de alimentos derivados del cerdo, comercios dedicados a la construccin (actualmente en si- tuacin de crisis) y una escasa actividad agrcola - alguna explotacin dedicada al cultivo y la elaboracin de vinos, ganado para leche. 52 Tiene un pequeo negocio dedicado a la venta y fabricacin de helado con un pequeo establecimiento de restauracin para su venta directa al pblico. Soltero con pareja en la actualidad, refere que su esposa est embarazada de 3 meses y con gestacin gemelar. 2 parejas anteriores pero sin hijos. Amistades - los conocidos del barrio, algn cliente y las amistades y familia de su pareja. No problemas econmicos graves, negocio abierto en abril de 2008, paga un alquiler muy bajo y vive en una casa de la familia de su esposa. Demanda de tratamiento CAD - refere que desea abandonar el consumo de herona, pero no quiere metadona, ya que su esposa no conoce su problema y no le quiere dar un disgusto, adems la vez que la tom le cost mucho dejarla. ORIENTACIN DIAGNSTICA ENERO 2010, SEGN DSM-IV Eje I: Dependencia opiceos - herona, moderada con dependencia fsiolgica Uso de alcohol, sin criterios de transtorno Tabaco 20 cig/dia Eje II: Ipde abril de 2010 sin criterios de transtorno de personalidad Eje III: Alergias a penicilina, no HTA, no DM, no dislipemias, VIH VHC, MANTOUS, LUES negativos febrero de 2010, no cirugas. Eje IV: Soltero con pareja de hecho - esposa embarazada; buen crculo de relaciones sociales; no problemas judiciales sin antecedentes penales; estudios - graduado escolar, ofcio- fabricante de helados; trabajo - restauracin - negocio propio, no problemas econmicos. EEAG 65, EEAGAR 81, EEASL 81 Pruebas complemetarias- ECG - rtmico y sinusal sin signos de alteracin de re- polarizacion. Perfl heptico, hemograma, frmula leucoitaria, perfl lipdico, amilasa y lipasa, TSH, todos dentro del rango de la normalidad. Plan de tratamiento y evolucin Tras la anamnesis, se inicia tratamiento el mismo da con programa de manteni- miento con buprenorfna, se le da la hoja de informaciones de la medicacin, y se le hace frmar un consentimiento informado, el paciente acepta el mismo al adaptarse a su situacin social y familiar, y siguiendo el consejo del mdico del CAD (centro de antencin a las drogodependencias). Se acuerda visitas se seguimiento el 1 mes 1 v/semana, una vez estabilizado con la dosis acudir al CAD una vez al mes durante 3 meses y luego revisiones cada 3 meses. Se inicia tratamiento con buprenorfna - naloxona 2 mg/0,5 mg sublingual des- pus de 36 horas del ltimo consumo de herona. A la semana acude al CAD y refere que se encuentra mejor con leve sd abstinencia - dolores musculares al fnal del da junto a lagrimeo y rinorrea, no problemas de insomnio, leve ansiedad diurna, se acuerda con l tomar buprenorfna/naloxona 4 mg/1 mg sublingual/da; a la semana acude al CAD, refere encontrarse bien sin criterios de sndrome de abstinencia. Actualmente (junio 2011) acude al CAD para revisin control mdico y renovacin de visado cada 3 meses, sigue con la pauta de 4mg/1mg sublinguial/da. 53 ORIENTACIN DIAGNSTICA JUNIO 2011 Eje I: Dependencia opiceos - herona , remisin total sostenida Uso de alcohol , sin criterios de transtorno.Tabaco 20 cig/dia Eje II: Ipde mayo de 2011 - sin criterios de transtorno de personalidad Eje III: Alergias a penicilina, no HTA, no DM, no dislipemias; VIH, VHC, MANTOUS, LUES - negativos febrero de 2010; no cirugas. Eje IV: Soltero con pareja de hecho y 2 hijos de 1 ao (Fec nac. Junio 2010); buen crculo de relaciones sociales; no problemas judiciales sin antecedentes penales; estudios - graduado escolar, ofcio - fabricante de helados; trabajo - restauracin negocio propio, no problemas econmicos. EEAG - 85, EEAGAR - 90, EEASL 90 (ltimos 15 meses). Tratamiento y evolucin junio de 2011 Buprenorfna/maloxona sublingual 4 mg /1mg, buena adherencia al tratamiento, precio asequible para su poder adquisitivo, se adapta bien a su situacin social y fa- miliar; acude a la farmacia a buscar la medicacin de forma regular sin sentimientos de estigmatizacin social, tiene cierto reconocimiento social y se siente integrado en la vida social y laboral de su comunidad. CONCLUSIN La medicina es el arte de transformar una realidad adversa en bienestar, la me- dicina no es solo ciencia es humanidad y la humanidad es el arte de transformar la realidad. Cambio radical es bienestar fsico, psquico y social, con la medicina/farmaco- loga como ciencia humanstica salimos de la edad media de los 80 (stigmatizacin social de la enfermedad mental) y entramos en la modernidad del siglo XXI. La buprenorfna/naloxona es una buena herramienta transformadora de una realidad injusta y cruel que llevaba al individuo con transtorno por consumo de opiceos (herona) a la sin razn de la autodestruccin, sin control de su propia vida, hacia el desprecio y marginacin social, para transformarla y mantenerla en una vida plena. BIBLIOGRAFA: DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los transtornos mentales, Masson Julio Bobes, Miguel Casas, Antonio Tern, Dolores Bao, Eduardo Carreo, Gideoni Fust, Gregorio Martn et al. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorfna/naloxona (SOCIDROGALCOHOL) 54 RESULTADOS DE TRATAMIENTO CON BUPRENORFINA/NALOXONA EN PACIENTE DEPENDIENTE A OPICEOS Y SERIA AFECTACIN DE SU FUNCIONALISMO BIOLGICO, PSICOLGICO Y SOCIAL Aime Mara Ruiz Rodrguez, Genoveva Len Mndez, Mari Carmen Donoso Moreno, Oscar Gonzalez Gonzalez Asociacin de Integracin Social Calidad de Vida. Las Palmas. Espaa ANAMNESIS Paciente de 36 aos de edad que acude a Unidad de Atencin a Drogodepen- dientes de nuestra Asociacin en junio del 2007 demandando tratamiento para su adiccin a opiceos despus de haber recado tras varios meses de abstinencia. En sus antecedentes patolgicos familiares padre y tos alcohlicos, el primero fallecido por Cirrosis heptica; en los personales no hay datos de inters. Hasta los 6 aos de edad el mbito familiar fue muy negativo caracterizado por malos tratos de su madre hasta que se produce la ruptura de la pareja, a partir de ese momento tres de sus hermanos pasan a casa de acogida y el paciente y su hermana menor queda bajo la custodia de su padre no restablecindose la comu- nicacin flial hasta que son adultos. A los 11 aos fallece su padre trasladndose con su hermana a vivir con la abuela paterna y sus tos, a los 16 aos decide abandonar el domicilio dado los confictos con sus tos por su adiccin al alcohol. Es en ese momento que se inicia en el consumo de herona tanto inhalada como endovenosa, ya haba comenzado con tabaco y cannabis desde los 12 aos y posterior a la herona consume alcohol, cocana esnifada y endovenosa y fnalmente crack a los 20 aos. Desde los 16 aos que abandona el hogar de su abuela vive en chabolas y en parques pblicos, entrando y saliendo de Prisin en diversas oportunidades. A los 27 aos y siendo todava indigente conoce a su pareja actual y madre de sus tres hijos. En el ao 2001 ingresa en Centro de acogida para personas sin hogar con el objetivo de recuperar su pareja y sus dos primeros hijos ya nacidos, posteriormente 55 se deriva Unidad de desintoxicacin ambulatoria iniciando Programa Sustitutivo de Opiceos con Metadona logrando la abstinencia pero manteniendo la dependencia psicolgica con ideas persistentes de consumo. EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A pesar de sus antecedentes y vas de administracin de las sustancias psicoacti- vas el paciente no muestra grado signifcativo de deterioro, no presenta enferme- dades infecciosas crnicas y s prueba de tuberculina positiva con rayos X de trax normal. Desde el punto de vista psicolgico se realiza Entrevista Motivacional con el pa- ciente y se aplica cuestionario de valoracin psicolgica Criterios de Personalidad en adultos EPQ-A y cuestionario de ansiedad Rasgo y Estado. Sujeto orientado en tiempo y espacio que no presenta alteraciones del curso y el contenido del pensamiento ni trastornos del lenguaje, siendo tanto la comprensin como la expresin del mismo correctas. Se muestra reservado, introvertido, cauteloso, susceptible, sintindose infrava- lorado con facilidad, dubitativo, baja tolerancia a la frustracin y despreocupado con su autocuidado. DIAGNSTICO Trastorno por Dependencia a opiceos (304.00) DSM IV-TR en tratamiento susti- tutivo con Buprenorfna/Naloxona Trastorno por Dependencia a cocana (304.20) DSM IV-TR en estado de remisin total sostenida y sin dependencia fsiolgica. Trastorno por Dependencia a cannabis (304.30) DSM IV-TR en estado de remi- sin total sostenida y sin dependencia fsiolgica. Abuso de Alcohol (305.00) DSM IV-TR mantenindose abstinente en la actualidad. Estructura y situacin familiar multiproblemtica. Tratamiento El paciente mantuvo tratamiento con metadona por un periodo de tres aos, logrndose alta teraputica y en pocos meses recae nuevamente. En esta ocasin, y dado que su dependencia psicolgica ha sido difcil de manejar, se decide incluir en programa sustitutivo de opiceos con Buprenorfna/Naloxona a dosis de 8 mg diarios despus de lo cual logra la estabilizacin refriendo no tener pensamientos de consumo. A los 6 meses de tratamiento se inicia bajada de dosis pero hasta el momento se mantiene en 6 mg diarios. 56 Independientemente del tratamiento farmacolgico se han trabajado los dife- rentes mbitos necesarios para su reinsercin social, cuestin que ha sido posible dada la estabilizacin de su dependencia tanto fsica como psicolgica. mbito educativo; ocupacin del tiempo libre para desarrollo personal y familiar. mbito de educacin para la salud; adquisicin de hbitos higinicos y de salud en el hogar. mbito de organizacin y economa familiar; administracin de ingresos-gastos. mbito personal; habilidades sociales que le permitan relacionarse con autono- ma personal y social. Desde el punto de vista psicolgico se trabaja terapia cognitivo conductual uti- lizando diferentes tcnicas. EVOLUCIN En el ltimo ao y despus del inicio de este tratamiento sustitutivo, hemos visto en el paciente un cambio importante: Ha mantenido la abstinencia a todo tipo de sustancias. Ha comenzado a trabajar Convive con su familia. Se autovalora como una persona con perspectivas de futuro, proyectos concre- tos y que cuenta con apoyo familiar e institucional. DISCUSIN Se presenta paciente que procede de familia desestructurada, con largos pe- riodos de su vida en situacin de desamparo social, actos delictivos que lo llevan a cumplir condena en prisin y con dependencia a la herona y mltiples fracasos en su tratamiento. En su ltima recada se valora por el equipo teraputico el tratamiento del pa- ciente decidindose cambio de programa sustitutivo de Metadona a Buprenorfna/ naloxona, intensifcacin de sus terapias psicolgicas y seguimiento social mas exhaustivo habiendo logrado los resultados que se muestran en el presente caso clnico. 57 BIBLIOGRAFA: - Beers MH et al; Drug use and dependence. Merck Research Laboratories; 2006 P 1683-1170. - Jon-Kar et al; Buprenorphine-Induced Changes in Mu-opioid Receptor. A preliminary study; Neuropsychophar- macology 23:326-334, 2000. - Kakko J et al; A year retention and social function after buprenorphina/naloxona relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden. Lancet 2003; 361:662-668. - Rolley E.Johnson et al; Buprenorphina, how to use it right. Drug and Alcohol dependence 2003 P S59-S77. 58 DE LA ESTIGMATIZACIN A LA NORMALIZACIN EN EL TRATAMIENTO DE DEPENDENCIA A OPICEOS M Fernanda Gmez Villaespesa. Maria Otal Gallardo Centro Atencin Adicciones de Marbella Programa Municipal de Adicciones. OAL Marbella Solidaria. C/ Juanar s/n Local 1.Bda: La Patera. Marbella 29600 Tel/Fax: 952 827193
Tema Mejora en el funcionamiento global (psicolgico, social y ocupacional) del paciente dependiente de opiceos ANAMNESIS Varn de 40 aos de nacionalidad espaola, separado, residente en Marbella. Vive solo tras ruptura con pareja hace dos aos con la que mantiene buena relacin. Trabaja como jefe de recepcionistas en un hotel de Marbella desde hace varios aos. Antecedentes familiares Sin inters Antecedentes personales Apendicectoma en la adolescencia. No otros relevantes. No psicopatologa Exploracin y pruebas complementarias En la exploracin por rganos y aparatos no aparecen hallazgos destacables. Bioqumica y hemograma con parmetros dentro de la normalidad y serologa ne- gativa para Hepatitis B y C as como para VIH. Mantoux: negativo Historia de la dependencia y tratamientos previos Consumidor habitual de herona desde los 18 aos de edad despus de iniciar- se con 12 aos en el consumo de tabaco, cannabis y alcohol con una escalada hasta llegar al consumo de herona. El paciente ha realizado a lo largo de 9 aos distintos tipos de tratamiento: 2002-2003. Proyecto Hombre (12 meses). 2003-2004. PMM que fnaliza por desintoxicacin del mismo y pasa a P. Naltrexona. 59 2004-2005. P Naltrexona durante 12 meses. 2005-2006. Periodo de abstinencia sin tratamiento ni seguimiento. A fnales del ao 2006 reinicia consumos espordicos de herona y cocana (revuelto, va fumada) que fueron aumentando en cantidad y frecuencia, por lo que en octubre de 2008 demanda tratamiento en nuestro centro solicitando desintoxi- cacin ambulatoria, la cual se realiz con xito utilizando dextropropoxifeno, clo- raceptao dipotsico y lormetazepan en dosis decrecientes durante tres semanas. Todo ello acompaado de psicoterapia. El paciente mantuvo la abstinencia hasta Navidad en que recae, deja de acudir al centro y demanda de nuevo en febrero de 2009 desintoxicacin ambulatoria durante la cual no consigue en esta ocasin mantener la abstinencia y se plantea tratamiento con metadona al cual se encuentra reacio pues lo considera estigman- tizante (ya estuvo en uno), y dado que vive en una poblacin pequea es difcil la ocultacin as como por la difcultad de accesibilidad a la dispensacin, no obs- tante se inicia el mismo y aunque se consigue la abstinencia, lo abandona en dos ocasiones por la mala accesibilidad horaria a la dispensacin, lo que le llevo a la prdida de recogida de dosis con las recadas correspondientes, siendo el ltimo abandono en diciembre de 2010. En marzo de 2011 demanda de nuevo tratamiento por recada en consumo de revuelto (herona/cocaina) va fumada (4-6 paquetillas al da ), refera haber intenta- do desintoxicacin por su cuenta pero presentaba intenso SAO,se encuentra muy desanimado y con gran sentimiento de culpabilidad por la recada. Tras la valoracin se establece que cumple criterios CIE 10 para diagnstico de dependencia a opiceos. (F11.2) y cocana (F.14.2) y consumo perjudicial de cannabis. No consume benzodiacepinas y alcohol, alguna cerveza de forma espordica TRATAMIENTO El paciente tiene caractersticas ptimas para iniciar un tratamiento con bu- prenorfna/naloxona, el inconveniente es que en nuestra ciudad no es fnanciado pero a pesar de esto tras explicarle las caractersticas del frmaco (mecanismo de accin, forma de iniciacin, efectos antagonistas en caso de consumo reciente de opiceos) acepta y frma el consentimiento informado para la iniciacin del tratamiento,se le expendi receta y se le cit al da siguiente a primera hora de la maana recordndole que debe de acudir con SAO. El da de la induccin se realiz test toxicolgico de orina mediante tira reactiva, siendo el resultado positivo a opiceos y cocana, y negativo a metadona y benzo- diacepinas. 60 El paciente llevaba 12 horas desde ltimo consumo y se le pas la Escala Breve de Abstinencia a Opiceos (SOWS) para evaluar la intensidad del sndrome de abs- tinencia, tras la cual al existir un sndrome de Abstinencia moderado se le suministra una dosis de buprenorfna/naloxona de 2 mg /0,5 mg. Se queda en sala de espera en observacin y a la hora el paciente se encuentra bien, sin sntomas de SAO y se quiere marchar a casa pues al da siguiente tiene que ir a trabajar. Se le entrega un comprimido de 2 mg para que se lo lleve a casa y lo pueda utilizar en caso de que fuese necesario y se le cita al da siguiente a las 8 de la maana. En el 2 da el paciente refere que por la tarde sobre las 8 PM se sinti nervioso con disconfort y por miedo a tener que consumir se tomo el comprimido. Ha dor- mido bien, no se evidencian signos de SAO y no craving. Se estabiliza la dosis en 4 mg y se le cita al da siguiente a primera hora. En el 3 er da el paciente acude contento pues refere que el da anterior pudo trabajar sin difcultad y adems con nimo y sin sntomas y que ha dormido bien por lo que se decide mantener la dosis en 4 mg/da. Desde ese da el paciente ha acudido con regularidad a las citas establecidas tanto mdicas como con psicloga y ha manifestado que se encuentra muy a gus- to con el tratamiento pues le permite realizar su actividad normal, sin craving y con nimo para la misma. Todos los controles toxicolgicos realizados han sido negativos tanto a opi- ceos como a cocana. A los dos meses de iniciar el tratamiento y dada la buena evolucin plantea re- duccin de dosis a 2 mg/da, por lo que se procede a la misma. No hubo cambios en cuanto a craving, consumos ni a la realizacin de la acti- vidad diaria y en la actualidad se mantiene en dicha dosis pues aunque en alguna ocasin se ha planteado la desintoxicacin, como se encuentra que lleva una vida normalizada con buen estado de nimo y dado el historial de recada se encuentra as ms seguro y continuamos con el frmaco y las terapias. No requiri ningn otro tratamiento farmacolgico. COMENTARIO FINAL El paciente haba realizado un programa de tratamiento con metadona aos atrs con xito, pero en este momento de su vida las exigencias del mismo le haban llevado a fracasar (no poda acudir con regularidad a la recogida de la me- tadona y no tenia familiares de apoyo para ello, quera evitar el reunirse con otros usuarios de drogas, prdida de la confdencialidad...) Desde el inicio del tratamiento con buprenorfna/naloxona el paciente se estabi- liz con rapidez, dej de consumir desde el primer da y pudo realizar su actividad laboral y social en buenas condiciones fsicas y psquicas y con ganas para ello, sin tener que dejar de acudir al mismo, con un rendimiento ptimo y como l comenta he dejado de consumir y me siento normal pues puedo adquirir el frmaco en la 61 farmacia como para cualquier otra enfermedad, rendir en el trabajo y continuar con mi vida social BIBLIOGRAFA: - Bao Rodrigo MD(2003) Tratamiento de sustitucin con buprenorfna(subutex
): modelo de aplicacin de una
experiencia piloto en la Comunidad de Madrid. Trastornos Adictivos 5(4):303-308. - Johnson RE ,Strain EC, Amass L. Buprenorphine: how to use it right. Drug Alcohol Depend.2003 May 21;70(2 Suppl):59-77. - Roncero. ; Sez-Francs N, X.Castells X, Casas M. Efcacia y manejo Clnico de la Buprenorfna. Trastornos Adic- tivos 2008:10(2):77-78. - Gonzlez-Saiz F.; lvarez FJ;.Aspectos farmacolgicos de los programas de tratamiento con buprenorfna-naloxo- na. Trastornos Adictivos, 2008; 10(1):1-16. 62 VUELVO A SER PADRE 1 Juan Manuel Alonso Ramis, 2 Paula Rodrguez Marnez 1 CAD-II /Jove (Centro de atencin al drogodependiente-II/ Jove, dependiente de Gerencia de Atencin Primaria (GAP) de Palma de Mallorca), C/ Margarita Xirg,23,07011.971282405. jmalonso@ibsalut.caib.es 2 CAD-II (Centro de Atencin al Drogodependiente-II), dependiente de Gerencia de Atencin Primaria (GAP) de Palma de Mallorca. Tema Concurso de casos clnicos en Patologa Dual y opiceos ANAMNESIS Paciente varn de 43 aos, espaol. Separado desde hace 6 aos, tiene una hija de 7 aos que vive con la ex pareja. Desde entonces vive en domicilio familiar con sus padres. Desde hace 6 aos no trabaja, anteriormente lo haba hecho de pintor, en la hostelera y en el servicio de mantenimiento del ayuntamiento de Palma. Gran historia delictiva, que inicia a los 15 aos de edad. En 2005 haba cometido mltiples delitos contra la propiedad y uno de ellos acab en condena de prisin. Tiene dos hermanos, el mayor muri hace 6 aos. Conocido por nuestro centro desde el 21 de noviembre de 2005, donde se le diagnostica de dependencia a herona y queda includo en PMM (Programa de Mantenimiento con Metadona). Su evolucin estos aos ha sido muy irregular, con abandonos de los progra- mas de mantenimiento de metadona en repetidas ocasiones. A pesar de estar en dichos programas segua consumiendo herona hasta que abandona el tratamiento en enero de 2008. En julio de 2008 acude de nuevo por presentar consumos de cocana y hero- na, se incluye en programa libre de drogas (PLD), pero a los pocos meses vuelve a abandonar el tratamiento. El 18 de mayo de 2011 vuelve a solicitar tratamiento por seguir consumiendo herona y cocana. 63 HISTORIA TOXICOLGICA Herona: inicia los consumos a los 19 aos. Al poco tiempo empieza a con- sumir a diario y la va de consumo ms utilizada es la fumada, aunque ha habido periodos en los que tambin ha usado la va parenteral. Cocana: consume desde los 21 aos. Es un patrn irregular, aunque explica que a lo largo de su vida ha consumido frecuentemente unos 4 aos. Siempre ha usado la va parenteral. THC: consume por primera vez a los 18 aos. Desde hace 15 aos no ha vuelto a fumar. TABACO: fumador desde los 14 aos. Actualmente fuma un paquete diario. ALCOHOL: inicia el consumo abusivo a los 21 aos. Actualmente consume de forma espordica. ANTECEDENTES PERSONALES VIH + , conocido desde julio de 2009. En seguimiento por medicina interna. VHC + , conocido desde 2008. No refere alergias. ANTECEDENTES FAMILIARES Hermano mayor fue consumidor de drogas. No hizo nunca ningn tratamiento deshabituador y se le diagnosticaron VIH y VHC. DIAGNSTICO Dependencia de la herona. Dependencia a cocana. Dependencia a la nicotina. Hepatopata crnica C. VIH + SITUACIN ACTUAL En mayo de 2011 solicita de nuevo tratamiento en el CAD por presentar un cuadro de dependencia a herona y cocana. Refere un consumo diario de 5 gra- mos de herona y 1 gramo de cocana. Esta ltima semana la va ms frecuente de consumo ha sido la parenteral. En la exploracin, el paciente refere un craving importante por el consumo de herona y cocana y sintomatologa psiquitrica concomitante: ansiedad, baja au- toestima, paranoias, alucinaciones, insomnio; siempre coincidiendo en periodos de abstinencia a drogas. 64 TRATAMIENTO CONCOMITANTE Efavirenz-emtricitabina-tenofovir: 1 comprimido al da. Abacavir-lamivudina: 1 comprimido al da. TRATAMIENTO DE LA DROGODEPENDENCIA Ante las experiencias negativas del paciente y por temor a iniciar de nuevo un PMM, despus de los reiterados fracasos, se le recomienda realizar tratamiento con buprenorfna/naloxona para desintoxicarse de su dependencia a la herona y con el objetivo de mantener el tratamiento a largo plazo para prevenir recadas y abandonos. Por su dependencia a la cocana y por la sintomatologa psiquitrica que pre- senta se le pauta la risperidona de liberacin prolongada de 25 mg, que se le admi- nistrar en el CAD cada 14 das. Fase de induccin de buprenorfna/naloxona Se explica y prepara al paciente para el tratamiento que va a recibir, destacando la importancia de su colaboracin, sobretodo en esta fase, para que identifque en todo momento la sintomatologa que aparezca y nos permita actuar en consecuencia. DA 1: acude con sntomas moderados de abstinencia (rinorrea, piloereccin, sudoracin, diarrea, midriasis). Iniciamos con 8 mg de buprenorfna/naloxona y se le cita dos horas ms tarde. Al persistir sintomatologa, aumentamos 4 mg ms. Lo vuelvo a citar dos horas ms tarde. Ha mejorado, por lo que lo cito al da siguiente. DA 2: acude con sntomas leves-moderados de abstinencia. Le doy los 16 mg de buprenorfna/naloxona y lo cito a las dos horas. Refere encontrarse bien, no presenta sintomatologa de abstinencia y niega consumos de drogas. Lo cito al da siguiente y le doy 2 mg extra de buprenorfna/naloxona por si fuera necesario. DA 3: no presenta sntomas de abstinencia, no ha tenido que tomar ninguna dosis extra, por lo que le doy la dosis de 16 mg de buprenorfna/naloxona y lo cito a las dos horas. El paciente refere sentirse bien. Lo cito para el da siguiente. DA 4: el paciente se encuentra bien. No refere sintomatologa de abstinencia a opiceos. Doy dosis de 16 mg e inicia supervisin por parte de enfermera. Fase de estabilizacin y mantenimiento Control por parte de mdico y enfermera. Se mantiene la pauta de 16 mg/d de buprenorfna/naloxona. No han aparecido sntomas de abstinencia. No exis- ten interacciones con tratamientos concomitantes. No ha habido difcultad para el mantenimiento. Seguimiento del tratamiento Los dos primeros meses acudi a diario al CAD, donde desde enfermera se le haca un seguimiento de su proceso y se le inyectaba la risperidona de liberacin prolongada. Dos das a la semana se le realizaban controles de orina para la de- teccin de herona, cocana, metadona, THc, xtasis, anfetaminas, de acuerdo al protocolo de intervencin del centro, dando un positivo a herona entre todos los controles realizados hasta la fecha. El paciente refere que el consumo que tuvo 65 de herona, no fue por encontrarse mal con el tratamiento, sino por el ambiente de consumo en que se encontraba en esos momentos; y recalc que el consumo no lo not, no sent nada. Su aspecto fsico ha mejorado considerablemente. El paciente refere que ha mejorado mucho su calidad de vida y percibe grandes cambios en relacin con los tratamientos de metadona que haba realizado y abandonado. Desde hace dos semanas y despus de la buena evolucin del proceso, el equipo del CAD ha valorado que el propio paciente se responsabilice de su pauta de buprenorfna /naloxona, con lo que ha dejado de acudir a diario al CAD. Ahora lo hace semanalmente con enfermera, donde aparte de hacerle los controles de orina de txicos y administrarle cada 14 das el inyectable de risperidona, est incluido en programa de salud (control peso, control TA, educacin para la salud, coordinacin con consultas de medicina interna). Tambin realiza controles peridicos con el mdico y va a iniciar seguimiento psicolgico. Sigue viviendo con los padres, la madre a las visitas que acude pone de mani- festo el buen proceso que lleva su hijo. COMENTARIO Con este tratamiento se cumplen las expectativas del paciente, de la familia y del CAD. Tanto el paciente como la familia valoran que este tratamiento con bu- prenorfna/naloxona no le margina, al contrario; lo normaliza como cualquier otro paciente. Hoy el paciente se ha ido al cine con su hija, despus de muchos meses. Estaba muy emocionado y nos ha comentado me siento una persona feliz y puedo disfru- tar de mi hija y ella de m, que ganas tena de volver a sentirme padre. 66 MEJORA DE LAS CONDICIONES SOCIOLABORALES CON BUPRENORFINA/NALOXONA EN LA PREVENCIN DE RECADAS EN EL USO DE OPICEOS Manuel I. Yzuel Sanz 1 , Pilar Bocos Terraz 2 , Silvia Izquierdo lvarez 2 , Carmen Lechn Purolas 1 1 Centro de Solidaridad de Zaragoza. Proyecto Hombre. Calle Manuela Sancho 3 50002 Zaragoza (Zaragoza, Espaa). Tfno. +34 976 200216 2 Hospital Universitario Miguel Servet. C/ Padre Arrupe, s/n. Edifcio Consultas Externas. Planta 3. Servicio de Bioqumica Clnica. 50009 Zaragoza (Zaragoza, Espaa) Tfno: +34 976 765544 Tema Buprenorfna/naloxona y mejora en el funcionamiento global (psicolgico, social y ocupacional) del paciente dependiente a opiceos ANAMNESIS Varn de 49 aos en tratamiento sustitutivo de opiceos con metadona lquida (Solucin acuosa al 5 0/00) de 35 mgrs/7 ml. diarios con dispensacin controlada en nuestra Unidad de atencin y seguimiento de adicciones (UASA), desde hace unos 12 aos. El paciente se encuentra integrado familiar y laboralmente, desem- peando su profesin de conductor profesional de transporte pblico colectivo, sin presentar ningn percance en relacin con su trabajo a lo largo de 8 aos. La empresa les ha comunicado la realizacin de pruebas aleatorias de deteccin de diferentes txicos a todos los empleados cuando hasta el momento solo les haban realizado controles aleatorios de alcohol, en aire espirado. Motivo por el cual, acude a la consulta con la preocupacin de perder su empleo por la dosifcacin de la me- dicacin administrada como sustitutivo del uso de opiceos. El paciente presenta como antecedentes familiares: Padre: fallecido a los 70 aos de Fibrosis pulmonar. Alcoholismo crnico en su abuelo materno y un to. Situacin familiar y sociolaboral El paciente es el mayor de 2 hermanos (Un hermano menor de 45 aos, sano). Su madre de 70 aos con antecedentes de depresin que ha requerido tratamiento mdico en 2 periodos de su vida. Esposa de 39 aos, hija de 11 aos y un hijo de 7 aos, todos ellos sanos. Tras abandonar los estudios a los 13 aos sin conseguir el graduado esco- lar, realiz trabajos manuales diversos (tapicero, zapatero, conftero) durante varios aos. Despus trabaj en hostelera como camarero, y tras realizar un programa teraputico (Proyecto Hombre) consigui el graduado escolar y el permiso de con- ducir de todos los niveles y comenz hace unos diez aos como conductor pro- fesional. En la actualidad, convive con su mujer y sus 2 hijos en un piso de su pro- 67 piedad y desempea su trabajo como conductor profesional con toda normalidad y sin ninguna incidencia. Acude a nuestro centro para revisin y dispensacin del tratamiento sustitutivo una vez al mes. Antecedentes mdicos Reaccin alrgico-anaflctica a la mostaza y conservantes alimentarios que ha re- querido varias asistencias en urgencias. No presenta otras alergias medicamen- tosas. Antecedentes de Bronquitis Asmtica durante la infancia, un episodio de herpes Zster e infecciones urinarias de repeticin. Ha sido intervenido quirrgica- mente de hipospadias y fmosis y ha sufrido un accidente de trfco a los 8 a. con fractura de fmur y cadera. Tambin ha presentado hepatitis B a los 20 aos de remisin espontnea y una hepatitis por virus C a los 24 aos en seguimiento pe- ridico semestral por el servicio digestivo especializado. En la actualidad se valora el inicio de tratamiento con interfern. Hbitos txicos Tabaco: Fumador desde los 13 aos. Consumo diario entre 8 y 12 cigarrillos. Alcohol: Consumo juvenil de inicio. Describe presin del grupo de iguales por be- ber. No le gustaba beber porque recuerda con desagrado a su abuelo materno y un to materno alcohlicos. En la poca de 16 a 20 aos, episodios de consumo intenso mezclando alcohol y anfetaminas para potenciar el efecto de stas. De adulto consumo ocasional vinculado a celebraciones sociales. Todos los test de alcoholemia a los que ha sido sometido han sido negativos. Cannabis: Desde los 14 aos como sustancia de inicio. Consumo temporal hasta los 18 a. Anfetaminas y derivados: Desde los 16 aos consumos recreativos durante un corto espacio de tiempo hasta los 20 aos. Cocana: Desde los 18 aos hasta la actualidad, consumos espordicos. En los ltimos aos describe algn consumo de cocana cuando no ha encontrado herona o combinado con herona porque no ha encontrado herona sola. Admi- nistracin por va parenteral. Herona: Desde los 19 aos por va parenteral (ADVP). Comienza con frecuencia espordica hasta el consumo diario a los 24 aos de gr/da. Realiz un trata- miento en nuestro Centro entre 1987 a 1992. Desde entonces mantiene consu- mos espordicos de herona por va parenteral y desde 1999 esta en tratamiento sustitutivo con Metadona con ajustes variables de dosis. Hace un ao coinci- diendo con un periodo de difcultades personales y consumos ms frecuentes, solicit subida de metadona por consumos y se ajust a 35 mgrs/dia. Nunca comparte material. Siempre desechable. Consume solo. LSD y alucingenos: Desde los 16 aos consumo experimental hasta los 18 a. No refere consumos de hipnosedantes ni otros frmacos ni sustancias. Antecedentes psicopatolgicos Aunque nunca ha presentado sntomas psiquitricos activos, desde hace 1 ao expres estados de ansiedad relacionado con difcultades econmicas del pago de su hipoteca por cambio de casa y rasgos de tipo depresivo por lo que se le prescribi Fluoxetina 20 mgrs una vez al da, que viene tomando con regularidad y buena adherencia. 68 EXPLORACIN El paciente se presenta consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta dfcit cognitivo, ni de memoria. Emptico, colaborador, eutrfco. Co- rrectamente vestido y aseado. Reactivo a la situacin econmica desfavorable que identifca como factor de estrs y desestabilizacin frecuente, especialmente en el ltimo ao. Patrn de sueo conservado salvo por los turnos laborales cambiantes. Apetito mantenido. Buena capacidad introspectiva y juicio de realidad conservado. No se observa patologa alguna en la exploracin fsico-orgnica. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica de sangre Transaminasas hepticas altas. GOT: 86.96; GPT: 97.12; GGT: 33.02. Resto bio- qumica sin hallazgos de inters. Serologas: VIH (-); VHBc (+); VHC (+); ETS (-). Anlisis de txicos en orina Metadona (+). Siendo negativas para el resto de sustancias analizadas: Alcohol, Opiceos, Cocana, Anfetamina, Cannabis. DIAGNSTICO (Segn criterios CIE-9-MC) 304.01. Dependencia a opiceos en tratamiento sustitutivo con Buprenorfna /Na- loxona va sublingual. 571.4 Hepatitis crnica por virus C (VHC). 296.21 Trastorno depresivo nico leve. TRATAMIENTO
El paciente suspendi la metadona y se le prescribi durante el periodo de abstinencia buprenorfna sublingual en comprimidos de 0.2 mgrs a demanda. De forma que el paciente no present ningn sntoma de Sndrome de abstinencia en el transcurso de la induccin de la nueva medicacin. A las 48 horas de la ltima toma de metadona y habiendo tomado 6 comprimi- dos en total de Buprenorfna 0.2 sublingual a lo largo del ltimo da (1 comprimido cada 4 horas, aproximadamente), se le administra al paciente un comprimido de Buprenorfna/Naloxona de 8 mgrs por va sublingual, con las recomendaciones y explicaciones detalladas pertinentes 1 y siendo las 9 de la maana. Tambin se le entrega otro comprimido para tomarlo por la tarde, como garanta de la ausencia de sntomas, extremo ste, que ha preocupado mucho al paciente en todo momento. Manifestando insistentemente su desconfanza por no sentirse capaz de tolerar los sntomas del Sndrome de abstinencia a opiceos que recuerda con gran angus- tia de hace aos. El paciente fue valorado de nuevo al da siguiente, pautando la prescripcin de un comprimido diario de Buprenorfna/Naloxona de 8 mgrs, con dispensacin quincenal, mediante receta normalizada. EVOLUCIN A lo largo de 2 meses de seguimiento el paciente no ha presentado ningn consu- mo de herona y ha tolerado perfectamente el tratamiento de buprenorfna-naloxo- 69 na. Describe un estado de ms estabilidad y algo de estreimiento, que no supone un gran problema, segn refere. Describe falta de apetito sexual que ya le pasaba con la metadona. DISCUSIN La normativa vigente prohbe la conduccin de vehculos bajo la infuencia del alco- hol y otras drogas. Aunque en el caso de la primera sustancia existe una normativa sobre niveles tolerables de alcohol, no sucede lo mismo con otras sustancias cuyo control es cualitativo. La posibilidad de deteccin de una sustancia como metado- na en el test cualitativo de opiceos unido a la estigmatizacin personal que supone el conocimiento de dicha circunstancia para la persona que est en tratamiento hace recomendable el uso de un medicamento, en este caso buprenorfna /naloxo- na, que no se detecta en los test habituales de saliva, que se dispensa mediante un comprimido sublingual asociado a un antagonista de opiceos y que tiene una dosis de mantenimiento muy inferior a la necesaria para el mantenimiento con me- tadona (8 mgrs vs 30 mgrs). Los test utilizados en estos casos estn en discusin por el alto grado de falsos positivos (se habla de aproximadamente un 20% de erro- res) y supone un posible perjuicio para el paciente, por otra parte, perfectamente adaptado y efcaz en su entorno sociofamiliar y laboral manteniendo su puesto de trabajo con efcacia sin ninguna incidencia en sus 8 aos de historia laboral. Cum- pliendo pues, criterios de nivel adaptativo en un programa de reduccin de daos, como es el Tratamiento sustitutivo de opiceos (TSO). BIBLIOGRAFA: 1.- Bobes J., Casas M.y otros. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorfna/Naloxona. Ed. Socidrogalcohol. Valencia 2010. 2.- Bilbao Acedo I, Lozano Rojas O, Ballesta Gmez R., Gonzlez-Saiz F. Anlisis cualitativo de la percepcin del tra- tamiento con buprenorfna sublingual para la retirada del tratamiento con metadona. Trastornos adictivos.2009; 11(4):257-65. 3.- Gonzlez Saiz F., Gutierrez Ortega J. y otros. Induccin a buprenorfna sublingual desde metadona: estudio clni- co descriptivo en una muestra de pacientes tratados en una comunidad teraputica. Trastornos adictivos.2008; 10 (1): 49-64. 4.- Kamien J.B., Branstetter S.A., Amass L. Buprenorfne-Naloxone versus Methadone maintenance Therapy: A ran- domised double-blind tryal with Opioid-dependent patients. Heroin Addict Relat Clin. Problems 2008;10(4): 5-18. 70 BUPRENORFINA/NALOXONA ESTABILIZACIN PSQUICA Y SOCIO-LABORAL 1 Miguel Landabaso Vazquez, 1 Helena Senra Iiguez de Onzoo, 2 Agustn Larrazabal Anta, 3 Juan Manuel Jimnez Lerma. 1 Centro de Salud Mental Uribe, San Nicols 2, 48993, 944911500. 2 Servicio Psiquiatra Hospital Donosti, Paseo de Beguiristain s/n, 20014, 94300700. 3 Centro de Salud Mental Mondragon, Erguin 8 bajo, 20500, 943711980. Tema Concurso Casos Clnicos en Patologa Dual y Opiceos ANAMNESIS Mujer de 26 aos de edad que acude al CSM tras ingreso voluntario para desin- toxicacin de opiceos y cocana. Licenciatura de Psicologa, Master en Riesgos Laborales. Consumo de txicos desde los 14 aos de forma recreativa, inicio de consumo de herona y cocana a los 24 aos pasando rpidamente a patrn de dependencia. Antecedentes de Trastorno Obsesivo-Compulsivo a los 10 aos en tratamiento durante un ao. Varios episodios depresivos en contexto de consumo. Antecedentes Familiares To paterno dependiente de Alcohol; consumo problemtico de alcohol y ben- zodiazepinas de la madre; antecedentes de depresin en padre y madre; hermana menor recientemente diagnosticada de Trastorno Bipolar. Padres separados hace 10 aos. Exploracin y Pruebas complementarias Consciente, orientada en tiempo y espacio, adecuada, colaboradora, bajo es- tado de nimo con ideas de muerte, no de autolisis, sin sintomatologa productiva, labilidad afectiva. Analticas dentro de los lmites normales, serologas negativas a Hep B, C y VIH. SCL-90 R: puntuaciones elevadas en paranoia, hostilidad, sensibilidad interper- sonal y depresin. MCMI-III: puntuaciones elevadas en personalidad antisocial y de personalidad agresiva. 71 EVOLUCIN Tras el ingreso para desintoxicacin entra en Comunidad Teraputica donde permanece 9 meses, sale antes de fnalizar el proceso por deseo de la paciente de reiniciar actividad laboral. A las pocas semanas recae en el consumo por lo que inicia Programa de Mantenimiento con Metadona, se produce un aumento de la sintomatologa depresiva, pero la paciente se niega a tratamiento antidepresivo; en PMM (6 meses) mala evolucin, con consumos frecuentes que le llevan a la prdida del trabajo, reingresando en hospital para desintoxicacin, al alta inicia Programa de Mantenimiento con Naltrexona y reinicia actividad laboral, en este PMN (3 me- ses) misma evolucin que en el anterior con consumos constantes y nueva prdida de trabajo. Ante la evolucin se plantea inicio de tratamiento con Buprenorfna-Naloxona que estabiliza con 12mg/24h; al mes de iniciado el tratamiento encuentra nuevo trabajo. En este programa lleva 12 meses, en la actualidad con 8mg/24h, mantiene actividad laboral, se encuentra eutmica, los controles de orina son negativos a consumo y adems de su actividad laboral se encarga del cuidado de su abuela enferma. DISCUSIN En algunas ocasiones, por no decir numerosas, el estigma de una dependencia puede ser una difcultad aadida para el pronstico del paciente y ms en este caso dada la profesin de la paciente. As mismo tambin existe una estigmatizacin de los programas habituales en trastornos por uso de sustancias. Creemos que un programa de Buprenorfna-Naloxona permite una mejor integracin tanto a nivel personal como social y laboral de una enfermedad crnica como es una depen- dencia; lo que ha permitido, en este caso en particular, una mejora sustancial en la evolucin de la paciente, en su sintomatologa depresiva (no hay que olvidar el efecto antidisfrico de la buprenorfna), en el mantenimiento de la autoestima y en la estabilidad laboral.
72 BUPRENORFINA/NALOXONA UNA ALTERNATIVA EFICAZ EN ADICTOS A OPICEOS CON PLURIPATOLOGA PSICO-ORGNICA Dr. Antonio Tern Centro Ambulatorio de Atencin a Drogodependientes San Juan de Dios. C/ Mayor Antigua n 55, 34.005. Palencia. Tlf: 979/750651 ANAMNESIS Varn de 51 aos, adicto a mltiples drogas entre las que destacan los opi- ceos y de forma especial la herona, que acude a nuestra consulta en demanda de tratamiento tras haberse producido una recada en el consumo de esta droga a los pocos meses de haber realizado un programa de desintoxicacin en una unidad hospitalaria. Este era el paso previo a la intervencin quirrgica de una insufciencia mitral producida por una endocarditis a tiempo pasado que ocasionaba una im- portante insufciencia cardaca. Desde el alta hospitalaria se haba encontrado mal, con molestias difusas, sensacin de vaco, aptico, astnico, destemplado, etc; situacin que le llev a iniciar por su cuenta la toma de analgsicos opioides: dex- tropropoxifeno, tramadol y fnalmente retomar el consumo de herona fumada en una cantidad en torno a gramo diario. Alarmado por la necesidad nuevamente de consumir a diario y por el inminente ingreso para ser intervenido quirrgicamente, buscaba solucin, urgente, al problema. Consumidor de drogas desde los 16 aos con un proceso de escalada tpico desde tabaco y alcohol, al cannabis, pasando por anfetaminas, cidos y fnalmente herona que ha venido utilizando de forma regular hasta el momento presente, salvo en los periodos que permaneca en prisin o realizando programas de comunidad teraputica. A lo largo de este tiempo se produjo el paso de la va intravenosa a la fumada no sin secuelas importantes como la presencia de una endocarditis por S. Aureus y una Hepatitis por VHC; adems de un desplazamiento o sustitucin de la herona por otras drogas como la cocana y muy especialmente el alcohol que, en la mayor parte de las ocasiones, actan como factor de recada y vuelta al consumo de herona. El deterioro progresivo de la salud fsica y los problemas con la ley propiciaron los primeros intentos de tratamiento de su adiccin tanto en programas libres de drogas como de mantenimiento con metadona y el que se determinase la pre- sencia de patologa psiquitrica comrbida a la adictiva, en concreto un Trastorno Mixto de la Personalidad (Cluster B) y un Trastorno por Ansiedad Generalizada, motivo por el que ha venido siendo tratado a lo largo de estos aos con todo tipo de psicofrmacos: Paroxetina, Mirtazapina, Alprazolam, Gabapentina, Olanzapina, Lormetazepam, etc; que ha tomado de forma irregular, siempre a su criterio y rela- cionado con las sensaciones subjetivas de malestar. 73 En tratamiento en nuestra consulta en los seis ltimos aos, a peticin suya en programas libres. En este tiempo altern periodos de estabilidad y abstinencia con otros de recada y consumo principalmente de alcohol y cocana, que conducan al consumo nuevamente de herona a la vez que al agravamiento del estado general - psicoorgnico- y la inmediata solicitud de ayuda que se traduca en ingresos en unidad de desintoxicacin y/o comunidad teraputica ante el rechazo expreso a realizar programa de metadona que asociaba a tener que acudir al centro sema- nalmente, a relacionarse con antiguos colegas, en defnitiva a tiempos pasados que entenda haba superado. En el momento actual comparta su vida con la pare- ja de siempre, no consumidora de drogas, que adems de ser el sustento de la fa- milia a nivel econmico le prestaba todo el apoyo, aunque reconoca su cansancio y desesperanza despus de tantos aos de lucha. EXPLORACIN Su aspecto era aseado y limpio, atenda y responda adecuadamente a nuestras preguntas con un tono de voz dbil y un lenguaje adecuado aunque mal articulado por encontrarse bajo los efectos de sedantes. Llamaba la atencin la importante prdida de peso y el deterioro general, adems de una llamativa bradipsiquia que justifcaba por la toma de benzodiacepinas con objeto de aliviar el sndrome de abstinencia de opiceos. Contenido del pensamiento y sensopercepcin sin altera- ciones signifcativas. Orientado auto y alopsquicamente. Aseguraba no haber con- sumido herona en las ltimas 18 horas aprecindose sntomas de la primera fase de la abstinencia de opiceos: midriasis, ligera rinorrea, destemplanza, sudoracin fra, piel de gallina, bostezos . prefer venir sin consumir para as buscar una solu- cin mas rpida. Es decir, con conciencia absoluta de la enfermedad adictiva y de la gravedad de la situacin actual. Determinado, por tanto, a Pasar a la Accin tras la recada, en la valoracin de los estadios del cambio de Prochaska y DiClemente. Pruebas complementarias Hemograma normal; Bioqumica (hipertransaminasemia); funcin tiroidea normal, Ac. Flico, Vit B12, coagulacin normal. Serologa: VHC positivo; VIH negativo. EKG: ritmo sinusal, aplanamiento de la onda T septal. Tensin arterial: 140/80 Ecocardiograma : Insufciencia cardaca en estadio C grado de funcionalidad III/ IV de la NYHA por insufciencia mitral severa postendocarditis complicada con crisis de fbrilacin auricular paroxstica. Estudio neuropsicolgico: Incipientes signos de deterioro cognitivo en pacien- te con dotacin intelectual ligeramente por encima de la media. Personalidad compatible con un Trastorno Antisocial al que se aade una super-estructura neurtica con tendencia a somatizar fcilmente. DIAGNSTICO Eje I : Dependencia de opiceos Consumo Perjudicial de cocana Consumo Perjudicial de alcohol Trastorno por Ansiedad Generalizada 74 Eje II: Trastorno Mixto de la Personalidad Eje III: Hepatopata por VHC Insufciencia mitral post endocarditis Taquicardia paroxstica Hipertensin arterial Eje IV: Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal Eje V: EE.AG previa al tratamiento: 45. Al ao de tratamiento: 71 TRATAMIENTO Tras valoracin de la situacin clnica adictiva, de la pluripatologa acompaante origen del importante deterioro psico-orgnico, de las pruebas complementarias e informes acompaantes y de los condicionantes personales del paciente, se ofert la posibilidad de iniciar un programa con buprenorfna/naloxona que acept des- pus de la explicacin en detalle las caractersticas de la sustancia, los objetivos del tratamiento, los posibles efectos secundarios, las interacciones con otras drogas y/o frmacos, etc. La ausencia de consumo en las ltimas horas y la consiguien- te presencia de sntomas de abstinencia permitieron iniciar de forma inmediata la induccin con 2mg de Bupernorfna/Naloxona que fueron completndose en las sucesivas revisiones a lo largo de esa misma maana hasta un total de 6 mg. Al da siguiente el paciente acudi a la consulta mucho ms despejado, haba dormido bien, aunque manifestaba una sensacin de vaco interior, de ansia, las constan- tes vitales estaban en los lmites de la normalidad. Realizamos un nuevo ajuste de dosis a 10mg que se increment a 12 mg el tercer da y 16 mg el cuarto da, dosis establecida para el mantenimiento en las semanas siguientes. Al mismo tiempo se reajust el tratamiento psicofarmacolgico a: Paroxetina 20 mg/da, Pregabalina 300 mg/da, Mirtazapina 30 mg/da y Lormetazepam 2mg/da; que se acompaaba del tratamiento farmacolgico por su patologa orgnica: Sutril 50 mg/da, Atenolol 25 mg/da, Sintrom 4 mg/da, Aldactone 1 dia, Aprovel 150 mg/da. Tres semanas ms tarde, estable de su adiccin y muy recuperado a nivel fsico, fue intervenido quirrgicamente de la vlvula mitral (reparacin valvular y anulo- plastia mitral), siendo dado de alta a los 12 das con cambios nicamente en la pauta de tratamiento farmacolgico: Sintrom 4 mg/da, Omeprazol 20 mg/da y Emconcor 5 mg/da. Un mes ms tarde tuvo que ser nuevamente hospitalizado de urgencia por un cuadro de hemiparesia derecha de predominio braquial distal que tras estudio en el servicio de neurociruga se concret en la existencia de un infarto de territorio de coroidea anterior izquierda de origen cardioemblico. Al alta se man- tena la pauta de tratamiento con Buprenorfna/Naloxona junto con el tratamiento psicofarmacolgico comentado suspendindose el Emconcor. Se recomendaba dieta pobre en sal, control regular de tensin arterial y se le derivaba al Servicio de Rehabilitacin. Los meses posteriores han sido de normalidad absoluta, ausencia de consumo de drogas, de recuperacin funcional prcticamente total de la hemiparesia dere- cha, buen tono general y estado de nimo en ausencia de sintomatologa de ansie- dad o preocupacin ansiosa. Cumple de forma regular con la compleja pauta de tratamiento, sin olvidar los 12 mg/da de Buprenorfna/Naloxona que asocia con el bienestar y mejora alcanzados en su proceso adictivo. DISCUSIN La existencia de un amplia gama de complicaciones tanto en lo fsico como en lo psquico asociada al consumo de drogas en general y de opiceos (herona) en 75 particular en un hecho habitual en nuestra prctica clnica, mucho ms como en el caso que presentamos si se trata de pacientes con un largo historial de consu- mo. El deterioro psicofsico, la acumulacin de tratamientos de desintoxicacin/ deshabituacin, la rigidez de algunos programas que, en ocasiones, propician la sensacin de estigmatizacin de estos tratamientos, conducen a la desesperanza, al escepticismo y al abandono a su suerte de muchos pacientes que se autome- dican con drogas legales o ilegales. Buprenorfna/Naloxona se ha mostrado como un tratamiento efcaz en pro- gramas de mantenimiento de pacientes adictos a opiceos con un serio deterioro tanto a nivel fsico como psquico. Sus caractersticas farmacocinticas le conferen un perfl de seguridad y bajo potencial de interacciones a nivel heptico (citocromo P 450) factor muy importante en paciente polimedicados. Por otra parte, la posibi- lidad de ser adquirido en farmacia como otros tratamientos evita la frecuentacin de los centros, muchas veces rechazada por los pacientes de larga trayectoria de consumo que ven en ello cierto estigma del que quieren alejarse. No debemos olvidar, fnalmente, la ausencia de interferencia con la conduccin cardiaca (inter- valo Qtc) especialmente trascendente en pacientes con una seria afectacin del corazn. Rpido en su accin, elimina los sntomas de abstinencia de la herona, la apetencia o deseo compulsivo por esta droga favoreciendo la reduccin de los da- os asociados al consumo, la recuperacin del estado de salud y la normalizacin de las relaciones familiares/sociales.
BIBLIOGRAFA: - Bobes J, Casas M, Tern A, Bao D, Carreo E, Fuste G, et al. Gua para el tratamiento de la Adiccin a Opiceos con Buprenorfna/Naloxona. Guas Clnicas Socidrogalcohol basadas en la Evidencia Cientfca. Socidrogalcohol 2010. - Teran A. Experiencia clnica en el manejo de Buprenorfna/Naloxona. Rev Esp Sanid Penit 2010;12:40-47. 76 ADICCIONES: BUPRENORFINA/ NALOXONA BIENVENIDA Y BIEN HALLADA POR FIN UNA SALIDA Jos Antonio Segura Zamudio 1
1 CTA/A ( centro de tratamiento de adicciones de lora. Dependiente de la direccin general de servicios sociales y atencin a las drogodependen- cias. Consejera igualdad y Bienestar social de la Junta de Andaluca. Avenida constitucin 2, 2 planta, lora 29500 (Mlaga). 952498035 MOTIVO DE CONSULTA Paciente de 41 aos de nacionalidad espaola, mayor de dos hermanos, Convi- ve con su pareja ,con trabajo estable como agricultor. Acude a consulta por deseo de fnalizar el programa de mantenimiento con metadona pero refere que nunca encuentra el da ni la forma. Fumador desde los 9 aos de 15 -20 cigarrillos da. Carece de otros hbitos txicos. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre en tratamiento por neoplasia vesical Madre con patologia cardiovascular y obesidad. Hermana con obesidad. ANTECEDENTES PERSONALES Refere que padece bronquitis asmtica diagnosticada desde la infancia. No alergias medicamentosas. HISTORIA TOXICOLGICA Refere que inicia consumo de nicotina y de cannabis aproximadamente con a los 15 aos con un patrn desde los inicios de consumo diario como bsqueda de nuevas experiencias y va de integracin en el grupo de iguales. Comenta que el consumo de cannabis a los pocos meses se hace ms frecuente pero no diario hasta transcurrido unos aos. Refere que el cannabis le gusta porque lo relaja, lo deja bien, tranquilo y puede dormir. As mismo refere no haber tenido ninguna experiencia negativa con esta sustancia. 77 A los 17 aos inicia consumo de alcohol, tras ruptura sentimental se instaura una dependencia a esta sustancia y permanece consumiendo hasta aproximada- mente los treinta y cinco aos edad en la que deja de consumir tras acudir a tera- pias con grupos de autoayuda.
A los 41 aos aproximadamente inicia consumo de la mezcla herona-cocaina instaurndose la dependencia al poco tiempo. Realiza tratamientos de desintoxica- cin de dicha adiccin sin xito por lo que demanda ser incluido en programa de mantenimiento con metadona (PMM). Durante su permanencia en PMM salvo en los inicios en los que durante varios meses permaneci consumiendo derivados del cannabis a partir de dicha fecha ha permanecido abstinente a todo tipo de dro- gas hasta la actualidad confrmado con controles toxicolgicos.
ENFERMEDAD ACTUAL Desde su inclusin en PMM su evolucin ha sido muy positiva, ha permanecido en fase de mantenimiento durante varios aos y siempre ha tenido la idea de fna- lizar dicho programa pero se senta inseguro a la vez que intranquilo, el slo hecho de plantearlo le ocasiona ansiedad e insomnio, y le lleva a un estado frustracin y de baja autoestima ante un posible fracaso. Conoce lo de la posibilidad de un nuevo enfoque teraputico para su adiccin con buprenorfna/naloxona y decide afrontarlo.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Paciente dependiente e inseguro. Consciente y orientado globalmente, aborda- ble y colaborador y de aspecto cuidado no presentando signos de intoxicacin ni de abstinencia en el momento de la entrevista. Tranquilo, eutmico. No ideacin autoltica. Juicio de la realidad y capacidad volitiva conservados, verbaliza planes adecuados de futuro. No presenta signos de psicoticsmo pero si una ansiedad importante y altera- cin del sueo, con insomnio de conciliacin. Estado de nimo inestable. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Frecuencia cardiaca y presin arterial con cifras normales. EEG: sin hallazgos patolgicos Laboratorio: Hematologa y bioqumica normales (transaminasas normales). Aadir lo de sindrome de abstinencia a metadona. Juicio diagnstico. Diagnstico segn DSM-IV-TR 1. F11.2x Dependencia de opiceos (304.00) F14.2x Dependencia a cocana (304.20) F12.2x Dependencia a cnnabis (304.30) F10.2x Dependencia a alcohol (303.90) F17.2x Dependencia a nicotina (305.1) 78 TRATAMIENTO Permanece en tratamiento con pregabalina 75 mg y escitalopram 10 mg para controlar su ansiedad y su trastorno anmico. Actualmente permanece bastante estable, sin presentar ninguna crisis. Fase de induccin con buprenorfna/naloxona 2,3 :Iniciamos tratamiento tras redu- cir la dosis de metadona a 10 mg como ltima dosis ingerida. El paciente acude a consulta aproximadamente a las 48 horas de la ltima dosis de metadona ingeri- da manifestando sintomatologa de abstinencia. Se valora y presenta un sndrome de abstinencia leve. Tras ello se le administran 2 mg de buprenorfna/naloxona y permanece en sala de espera. Se le revisa a los 45 minutos y el paciente refere encontrarse bastante bien, le ha desaparecido todo el malestar. Le comento que si es necesario puede tomar otro comprimo de 2 mg. Acude al da siguiente y refere que por la noche se puso algo nervioso pero que no tomo el otro comprido aunque no durmi bien. Aumento la dosis a 2 mg y se estableci una dosis de 4 mg/da de buprenorfna/naloxona. FASE DE ESTABILIZACIN Y MANTENIMIENTO Continuamos con 4 mg de buprenorfna/naloxona, no present sndrome de abstinencia a opiceos. Durante los primeros das present difcultades para conci- liar el sueo por lo que se le prescribe lorazepam de 1 mg , se le mantiene durante unas dos semanas y se le retira. Tras una estabilizacin el paciente plantea una disminucin de dosis a los dos meses de tratamiento. Tras indicarle las formas de bajar dosis disminuye a 2 mg diaria y permanece con esta dosis y refere no haber notado ninguna sintomatologa, que se encuentra mejor de nimo, como ms des- pierto, activo que antes. El paciente acude a seguimiento para que se le prescriba la medicacin. Se encuentra bien socializado y que salvo algn requerimiento puntual este tipo de seguimiento sera el ideal. EVOLUCIN Desde inicio de tratamiento el paciente refere una mejora en su calidad de vida refriendo tal en su mejor capacidad de reaccionar, no encontrase tan aletargado, tan dormido, no est sedado y ya no piensa en la hora de la medicacin. Ha mejo- rado su autoestima y se plantea nuevas metas, cosa impensable para l, por fn ha encontrado una salida. DISCUSIN La posibilidad de administrar buprenorfna/naloxona como tratameinto alterna- tivo a la metadona ha supuesto para una sensacin de liberacin para este grupo de pacientes, una liberacin de estigmas y una mayor sensacin de libertad. Sea bienvenida y bien hallada. 79 BIBLIOGRAFA: 1.- American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.(4th ed.,text revision). Washintong, DC: Author. 2.- Gnzalez-Siz F,Gutierrez Ortega J, Bilbao Acedos I, ballista Gmez R,Lozano rojas O.Induccin a buprenorfna sublingual desde metadona: studio clinic descriptive en una muestra de pacientes tratados en una comunidad teraputica.Trastronos adictivos,10:49-64. 3.- lvarez FJ, Gnzalez-Siz F, Meana JJ,Pineda J, Roncero C.Documentode consenso de la Sociedad Espaola de Toxicomanias sobre el empleoy la disponibilidadde la buprenorfna para el tratamiento de la dependencia de opiceos en Espaa. Trastornos adictivos 2005;7:44-60. 80 BUPRENORFINA/NALOXONA UNA ALTERNATIVA TERAPUTICA EN LOS ADICTOS A OPICEOS CON TRASTORNOS DEPRESIVOS COMRBIDOS Antonio Tern Prieto 1 ,
Juan Carlos lvarez de la Fuente 1 , Ana Isabel Arredondo Bances 1 , Alejandra Julio Berrio 1 , Mara Jos Durntez de la Plaza 1 . 1 CAD San Juan de Dios. C/ Mayor Antigua, n 55 Bajo. 34005 Palencia Persona de contacto: Antonio Tern Prieto. e-mail: palencia.cad@hsjd.es C/ Mayor Antigua, n 55 Bajo. 34005 Palencia. Tfno: 979-750651 Tema Buprenorfna/Naloxona y depresin ANAMNESIS
Mujer de 34 aos, adicta a los opiceos (herona), en tratamiento en programa de mantenimiento con metadona en nuestro centro en el ltimo ao despus de haber sido derivada desde su ciudad de origen por cambio de residencia relacio- nado con el inicio de una relacin de pareja con un hombre, tambin heroinmano, que haba conocido durante su estancia en una unidad hospitalaria de Patologa Dual, donde haba sido derivada para tratamiento de un sndrome depresivo co- mrbido al trastorno adictivo. El ingreso se haba producido ante la defciente res- puesta al programa y la existencia de consumos de herona y/o cocana a pesar de los ajustes sucesivos en las dosis de metadona. Tras el alta mantena una dosis de 45 mg de metadona da complementada con tratamiento farmacolgico a base de Escitalopram 30 mg /da y Diazepam 20 mg/da; tratamiento con el que se incorpor a nuestro centro y con el que ha venido presentando una evolucin irregular, alternando periodos de cierta estabilidad con otros de positivos a herona y cocana en los urinoanlisis, siempre con un tono vital en el que predominaba la hipotimia, las quejas somticas inespecfcas y la ansiedad. Los intentos de cambio a un antidepresivo dual (Duloxetina) se vieron frustrados por hipersensibilidad e intolerancia a los efectos secundarios. Nacida en una familia de clase humilde, su infancia estuvo marcada por la enfer- medad mental de sus padres: madre (Trastorno Esquizotpico de la personalidad); padre (Alcoholismo) y los malos tratos y abusos, incluido los de ndole sexual, in- fingidos por este ltimo. Con 12 aos de edad el desajuste familiar en el que creca era del tal magnitud que su madre decidi dar su custodia a los Servicios Sociales. Los aos siguientes fueron un ir y venir entre instituciones de apoyo a la infancia y el inicio del contacto con las drogas: tabaco, alcohol y cannabis. Con 16 aos 81 prob el speed y el xtasis que consuma los fnes de semana para mantenerse despierta y poder trabajar de camarera en una discoteca. Dos aos ms tarde (18 aos) se produjo el contacto con los opiceos a travs de la relacin sentimental con un muchacho adicto a la herona. En concreto, empez a tomar sorbitos de metadona para bajar de los psicoestimulantes y poder dormir. Cuando quiso darse cuenta el consumo era diario y al terminarse la metadona esta fue sustituida por herona primero esnifada y al poco tiempo fumada, siempre acompaando a su pareja. No tardara en introducir en el consumo la mezcla de herona y cocana, simplemente por que l lo haca. Durante aos mantuvo el consumo de herona y cocana que interrumpi nicamente al quedarse embarazada con 25 aos e iniciar un programa de mantenimiento con metadona. Sin embargo, el rechazo de su pareja a los tratamientos, le llev a abandonar este programa y a los pocos das a retomar el consumo de herona fumada. El deterioro psicofsico y de las relaciones de pareja provocaron la prdida de la custodia de su hija, la ruptura con su pareja y el sumirse en un cuadro depresivo que le llev nuevamente a reiniciar el progra- ma de mantenimiento con metadona y los primeros tratamientos psiquitricos con Paroxetina y Alprazolam. EXPLORACIN Mujer de 34 aos, biotipo normosmico, aspecto descuidado, limpio, que atiende y responde a nuestras preguntas con un lenguaje pobre, bien articulado, dubitativo, con mltiples silencios y latencia de respuesta alargada, a la vez que cargado de mltiples quejas somticas pobremente defnidas y defcientemente estructuradas. Hipotmica su estado de nimo est dominado por el pesimismo, la desesperanza y la anticipacin ansiosa de fracasos, difcultades y falta de capa- cidad para enfrentarse a los acontecimientos de la vida. Sentimientos de culpa y autocompasin. Curso, contenido del pensamiento y sensopercepcin sin altera- ciones apreciables. Conciencia vigil y orientada auto y alopsquicamente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, Bioqumica y Funcin Tiroidea. Normales Serologa a VHB, VHC y VIH : Negativas. P. Mantoux: Negativa Test de embarazo: Negativo EKG: Normal SCL-90-R, BDI, STAI-E, STAI-R: Sntomas depresivos y de ansiedad de intensi- dad moderada MCMI- III : Cdigo de personalidad [ _ **_*2A2B3716A+8B6B8A45//_**_*_+PSC ] Cdigo sindrmico [A**D*HRTN+B//_**_*CC+SSPP] DIAGNSTICO Eje I : F11.22 Dependencia de opiceos en programa de mantenimiento con agonista F14.1 Consumo perjudicial de cocana 82 F13.1 Consumo perjudicial de hipntico-sedantes F34.1 Distimia depresiva Eje II: Sin diagnstico Eje III: Sin diagnstico Eje IV: Problemas relativos al acceso al mercado laboral y de recursos econmicos sufcientes para cubrir las necesidades de la vida diaria. Separacin materno-flial Eje V : En el cambio a Bup/Nlx: 55, a los cinco meses de tratamiento: 75. TRATAMIENTO En programa de mantenimiento con metadona a dosis de 40 mg/da en el l- timo ao, procedimos a la reduccin progresiva de esta hasta alcanzar los 20 mg/ da, momento en el que aparecieron algunas molestias que inmediatamente la pa- ciente asoci al proceso de reduccin. Fue en ese momento y tras haber permane- cido 24 horas sin metadona cuando procedimos a la induccin con Buprenorfna/ Naloxona: 6 mg (Da 1), 10 mg (Da 2), 12 mg (Da 3) y 16 mg (Da 4) que despus de cuatro das de tratamiento de mantenimiento tuvieron que ser rebajados a 12 mg/da ante las quejas de sensacin de mareo de la paciente. Conseguida la es- tabilidad se procedi a la sustitucin del Escitalopram por Mirtazapina 30 mg/da. Las sucesivas revisiones realizadas con carcter quincenal los primeros dos meses y mensual a partir del tercero mostraban la estabilidad y la abstinencia como nota dominante, con la cumplimentacin estricta de la pauta de tratamiento (12 mg de Buprenorfna/Naloxona diaria + 30 mg de Mirtazapina diaria) y la totalidad de los controles de orina negativos. Esta evolucin positiva permiti la suspensin del tra- tamiento con Diazepm y el inicio de la reduccin progresiva de la dosis de Mirta- zapina, hasta 15 mg/da. A todo ello se sum el inicio de la actividad laboral reglada a partir de la contratacin temporal en una empresa de limpieza y la posibilidad de recuperar la custodia de su hija para la que ha iniciado los trmites necesarios. Acu- de de forma regular (mensualmente) al CAD donde se valora la evolucin, se realiza control de orina y cumplimenta terapia psicosocial (cognitivo-conductual) centrada en la mejora de la autoestima y la prevencin de recadas. DISCUSIN La presencia de trastornos afectivos (depresivos) es un hecho habitual en la clnica de los trastornos adictivos o por consumo de drogas. Estudios epidemiol- gicos realizados en poblacin general muestran una alta prevalencia de concurren- cia entre ambos: Epidemiologic Catchment Area (ECA) 1 apunta una odds ratio de 2,6 para los trastornos por uso de sustancias con desarrollo de trastorno depre- sivo y de 3,8 en el caso de trastorno depresivo con desarrollo de adiccin a dro- gas. Concretando en el caso de la distimia depresiva sendos anlisis del Nacional Comorbidity Survey of Alcoholism and Related Conditions (NESARC) 2,3 destacan odds ratio de 3.6 y 2.1 respectivamente. A pesar de esta alta prevalencia, no se ha dilucidado con exactitud, por el momento, la naturaleza de la coexistencia en- tre ambos. Las hiptesis actuales barajan tres posibilidades: modelo de indepen- dencia biolgica, modelo de trastorno por dependencia de sustancias primario y modelo de trastorno psiquitrico primario, entendindose por primario el trastor- no que cronolgicamente apareca antes. Sea como fuere y de los mecanismos neurobiolgicos comunes implicados en la etiopatogenia de este trastorno dual, debemos tener siempre en cuenta las implicaciones de la coexistencia de ambos trastornos a la hora del diagnstico, el curso clnico y el enfoque teraputico. Sirva como gua de actuacin el Protocolo de Intervencin en Depresin editado por la Sociedad Espaola de Patologa Dual en la que se subraya la necesidad de tratar 83 el episodio depresivo an cuando el paciente est en situacin de consumo activo, debindose acompaar al mismo tiempo del tratamiento de la adiccin. Asimismo destaca la ausencia de evidencias que orienten en la eleccin del mejor antidepre- sivo aunque, a la vista de los resultados obtenidos en los ensayos clnicos, podra ser ms efcaz decantarse por antidepresivos con perfl mas noradrengico o mixto (serotoninrgico-noradrenrgico) 4 . En el caso que nos ocupa Escitalopram y Metadona no estaban siendo efcaces ni en la mejora del estado de nimo ni en el control del consumo de opiceos. Es ms, la paciente comentaba que en muchas ocasiones el consumo de cocana se produca en un intento de combatir la sensacin de desvitalizacin que le pro- duca la Metadona, a pesar de reconocer que inmediatamente despus consuma herona con lo que complicaba toda su situacin vital. El cambio a Mirtazapina y muy especialmente a Buprenorfna/Naloxona, agonista parcial, con menor efecto sedante y un antagonismo conocido de Buprenorfna sobre receptor kappa que se ha relacionado en diferentes ensayos a un efecto antidepresivo 5 , mejor signifca- tivamente el cuadro dual consiguindose el control del consumo de drogas y la mejora del cuadro depresivo. BIBLIOGRAFA: 1.- Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalen- ce of DSM III-R psychiatric disorders in the United States . Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994,51:8-19. 2.- Conway KP, Compton WM, Stinson FS, Grant BF. Lifetime comorbidity of DSM-IV mood and anxiety disorders and specifc drug use disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Condi- tions. J Clin Psychiatry 2006,67:247-57. 3.- Compton WM, Thomas YF, Stinson FS, Grant BF,. Prevalence, correlates, disability and comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependence in the United States: results from de national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry. 2007,64:566-76. 4.- Torrens M, Martnez-Sanvisens D. Protocolos de Intervencin en Patologa Dual: Depresin. Edit. Sociedad Espaola de Patologa Dual- Brainpharma. EdikaMed. 2009. 5.- Oate J. Buprenorfna/Naloxona en la prctica clnica. En: Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con Buprenorfna/Naloxona. Ed: Bobes J, Casas M, Tern A: Guas Clnicas Socidrogalcohol basadas en la evidencia cientfca. Socidrogalcohol 2010:111-24. 84 EL DOLOR Y EL SENTIDO DE LA VIDA
La patologa dual en consumidores opiceos M. L. Celorrio Bustillo 1 , F. P. Orega Felipe 1 , L. Nuevo Fernandez 1 1 Unidad de Conductas Adictivas, Servicio Salud Mental del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Miguel Lpez de Legazpi, 1, 02005. 967 215 276
ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA Paciente varn de 37 aos de edad, soltero, que acude a la UCA de Albacete en octubre del 2010 para valoracin. ANTECEDENTES PERSONALES Somticos: No RAMC. No HTA. No DLP. No DM. No otras enfermedades somticas de inters. En septiembre del ao 2001 es intervenido de una discopata degenerativa L4- L5, L5-S1 con estenosis de canal lumbar mediante una laminectoma. Actualmente el paciente presenta un cuadro clnico crnico de lumbalgias con afectacin ines- pecfca a MMII. Psiquitricos: En psiquiatra desde el ao 2008, refriendo sintomatologa de- presiva reactiva a secuelas tras intervencin quirrgica. Es diagnosticado en 2009 de Trastorno esquizotpico y trastorno obsesivo . Tratamiento pautado olanzapina 10 mg velotab 1-0-0. Unidad de conductas adictivas: En octubre de 2010 es remitido a esta unidad debido al consumo habitual de herona fumada y cannabis. Historia toxicolgica: El paciente comenz a consumir tabaco a los 12 aos, sin llegar a crear hbito ni dependencia. Nunca ha consumido alcohol de manera habitual. A los 19 aos primer consumo de cannabis al realizar el servicio militar, siendo posteriormente un consumo espordico hasta que a los 26 aos consume de ma- nera diaria 1-2 porros. Dice consumir en solitario. 85 A los 25 aos consume de manera ocasional cocana . A la edad de 23 aos primera experiencia con la herona posteriormente un con- sumo ocasional. A los 30 aos el consumo se torna a diario, de forma inhalada (1gr). Biogrfcos: Actualmente convive con su madre y dos de sus tres hermanos, siendo l el menor de ellos. Padre fallecido hace aos. Curs estudios primarios. Trabajos espordicos hace aos. Concedida una minusvala del 50 %. Buen apoyo familiar. Familiares: No refere. Enfermedad actual: Paciente remitido por su psiclogo de referencia por con- sumo de txicos, la droga principal es herona inhalada, siendo el propio paciente quien solicita la intervencin. La dosis diaria de herona va de a 1 gr inhalada . Refere falta de energa, ilusiones e intereses, repercutiendo signifcativamente en su estado de nimo, se encuentra triste, llegando incluso a pensar en la muerte. La familia acompaa al paciente, dispuesta a apoyarle aunque sin capacidad de poner lmites por miedo a las conductas agresivas del paciente. Le proporcionan diariamente el dinero para su dosis de herona. No hay abuso de benzodiacepinas ni otros txicos. Tratamiento actual: olanzapina 10 mg/24h. EXPLORACN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A la exploracin fsica no hay datos de inters excepto cuadro de lumbalgia crnica. Hemograma normal. Bioqumica: colesterol 285, resto normal. Serologa:VHB,VHC,VIH negativos. P. Mantoux negativa. EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Paciente consciente y orientado en los tres ejes, abordable y colaborador. Cierta inquietud psicomotora. Lenguaje coherente y discurso fuido. nimo bajo, reactivo a situacin vital, junto con ansiedad basal alta y afectividad restringida. Refere alu- cinaciones auditivas de carcter amenazante con escasa repercusin conductual pero s afectacin anmica. Autorreferencialidad. Ideas de muerte y suicidio parcial- mente estructuradas. Insomnio de conciliacin y despertar precoz. Escasez de re- laciones sociales y heteroagresividad en contexto familiar. Destaca al entrevistador su estado de pesimismo. Diagnstico Eje I: Trastorno por dependencia de opiceos (F11.22) Trastorno por dependencia de cannabis (F12.24) Trastorno distmico (F34.1) Trastorno obsesivo-compulsivo con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos (F42.0) Eje II: T. Esquizotpico de la personalidad (F21) Eje III: Estenosis del canal lumbar con limitacin funcional de columna. 86 TRATAMIENTO Farmacolgico Tras valoracin bio-psico-social se decide incorporar al paciente en programa de mantenimiento con Buprenorfna/Naloxona. El objetivo es normalizar al paciente tanto en su estado de salud, en la abstinencia de herona y en la normalizacin de vida tanto en las relaciones familiares y sociales. Fase de Induccin: Se da informacin oral y escrita del manejo del frmaco, al paciente y familia. Firman un consentimiento informado. El medico de adicciones de la UCA facilita la receta de inicio con informe de inclusin del paciente en programa de Buprenorfna/Naloxona 1 . Se indica al paciente que acuda al da siguiente (martes) con 8 -10 horas de abstinencia de herona. Se pautan controles toxicolgicos de orina semanales. Dia 1: A las 10 horas se objetiva sndromes leves de S.A.O. y administramos en la consulta 2mg de buprenorfna/0,5 naloxona. A las 11 horas el paciente mani- festa mejora de sintomatologa como rinorrea,bostezos, piloereccin, mantenien- do un nivel de ansiedad alto. A las 12 h dice mantener ansiedad elevada y dolores musculares leves por lo que se administran otros 2mg de buprenorfna/0,5 naloxona. Se da a la familia 1 comp. ms de rescate y una quetiapina 100 mg para la noche. Dia 2: El paciente manifesta estar ms tranquilo aunque necesit la dosis de rescate a las 20 horas del da anterior por presentar inquietud y ansiedad. Ha dor- mido bien y comenta que es el primer da en aos que se levanta sin sensacin de vacio y malestar. Se pauta 6 mg . Dia 3: No tiene SAO, manteniendo ansiedad basal e impulsividad que sigue sin controlar. Lo que le provoca cierto escepticismo con respecto al tratamiento. Manifesta tener craving y se ajusta la pauta a 8 mg de buprenorfna/2mg naloxona. Dia 4: En esta consulta todo es positivo, el paciente y la familia esta comentan que en aos no haban tenido un da tan tranquilo. Dia 7: Control toxicolgico de orina negativo a herona. El paciente manifesta que no ha tenido en ningn momento SAO, est ms activo, motivado a recuperar hobbies anteriores. La situacin familiar ha mejorado as como su ansiedad y mal humor. Mantiene cierta difcultad de conciliacin de sueo as como momentos puntuales de craving intenso. Observamos que aumentando la dosis de B/N desaparece el craving por lo que se ajusta dosis a 1 comprimido de 8mg B/2mgN + 2mg B/0,5N (10mg de buprenorfna. Fase estabilizacin: La dosis de 10 mg de buprenorfna al da se considera bien ajustada no hay efectos secundarios ni craving. Tratamiento psicolgico Tras la primera semana el equipo plantea una intervencin multicomponente 2 y por etapas 3 , con un trabajo especfco en entrevista motivacional. Desde la primera consulta con su mdico como terapeuta de referencia y gestor de caso, aumenta su disposicin a realizar tratamiento, marcando la abstinencia como objetivo teraputico. 87 En segundo lugar se inicia un proceso psicoeducativo de conciencia de enfer- medad en los diferentes trastornos pues se detecta un dfcit en esta rea y una continua externalizacin de su problemtica. Posteriormente se han introducido las estrategias cognitivo-conductuales 4 (habilidades sociales, manejo de contingencias y prevencin de recadas) que includas en una intervencin bio-psico-social han mejorado el estado mental y su funcionamiento social. RESULTADOS La evolucin en estos 8 meses de tratamiento ha sido espectacular cumplin- dose los objetivos marcados para el primer ao de tratamiento: Abstinencia a sustancias. Todos los controles toxicolgicos de orina han sido negativos a herona y cocana. Estabilizacin de la medicacin. Normalizacin de su vida individual y familiar. En la actualidad mejora su aspecto, come diariamente con su familia, mejorando sus relaciones personales, ini- ciando actividades diarias en el gimnasio y retomando manualidades de artesana. Mejora en su sintomatologa. No hay agresividad ni ansiedad manifesta, mejora su nimo y ya no piensa en la muerte. DISCUSIN La cronicidad del consumo, en pacientes consumidores de herona y con tras- tornos de personalidad, difculta la intervencin teraputica y nos plantea nuevos retos en nuestra poca de concienciacin y de adaptacin de tratamientos a la patologa dual. En este caso la triangulacin entre sus problemas fsicos, su depen- dencia de herona y su trastorno de personalidad y distmico conlleva, habitualmen- te, en la practica clnica que se catalogue como un paciente de mal pronstico 5 y con objetivos que a veces no superan las primeras fases de reduccin de daos. Afortunadamente el objetivo de abstinencia y el apoyo de un frmaco adecuado para su adiccin, de fcil manejo y no estigmatizante para el paciente han permitido trabajar la patologa dual en toda su complejidad. BIBLIOGRAFA: 1.- Bobes J, Casas M, directores. Guia para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorfna/nalaxona. Valencia: Sociodrogalcohol; 2010 2.- Bellack A, Bennett E, Gearon J. Behavioral treatment for substance abuse in people with serius and persistent mental illness. Routledge, Nuena York; 2007. 3.- Osher, FC, Kofoed LL. Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance use disorders. Hosp Community Psychiatry. 1989; 40:1025-30. 4.- Baker A, Bucci S, Lewin T, et al. Cognitive-behavioral therapy for substance use disorders in people with pycho- tic disorder: randomised controlled trial. Br J Pychiatry. 2006; 188:439-48 5.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didio J, Rubio G. Tratado sobre patologa dual, reintegrando la salud mental. Bar- celona: MRA Creacin y Realizacin; 2010. 88 UN TOQUESITO EN LA CABESA 1 Carmen Ripoll Alandes, 2 Helena Tobella Llerena. 1 UCA Campanar. Centro de Salud Campanar. Deparament de Salut Valncia-La Fe. C/Vicente Ros Enrique s/n, 46015 Valencia. Tel. 963175311. 2 Servicio de Psiquiatra H Universitari i Politcnic La Fe. Av Bulevar Sur s/n, 46026. Tel. 961244000. Tema Buprenorfna/naloxona y trastorno de la personalidad y del control de los impulsos en pacientes dependientes de opiceos ANAMNESIS Motivo de consulta Paciente varn de 37 aos, derivado de una Unidad de Conductas Adictivas (UCA), tras el alta teraputica de la Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria (UDH). Inicia tratamiento en nuestra UCA, a los 29 aos, por presin familiar. El motivo es la dependencia de opiceos y cocana. Antecedentes personales Somticos: Distrs respiratorio en el nacimiento. Meningitis infantil. Psiquitricos: Primer contacto en la Unidad Salud Mental en 2003 por cuadro subdepresivo atribuible al consumo de txicos. No episodios depresivos previos. Historia toxicolgica:
Edad inicio Va consumo Consumo actual TABACO 14 fumada 30 cigarrillos/da CANNABIS 16 fumada --- COCANA 16 inicio: nasal 1.5 gr./da actual: fumada en base HERONA 28 inhalada 0.5 gr./ das alter- nos Antecedentes familiares Padre fallecido por tumor cerebral. No antecedentes psiquitricos ni historia de abuso de txicos de inters. 89 Psicobiografa Soltero, de origen argentino, es el menor de 2 hermanos. Padre: marino mer- cante. Madre: ama de casa. Clase social: media-alta. El parto, a trmino, fue con cesrea debido a sufrimiento fetal. El desarrollo psicomotor se vio alterado (habl a los 3 aos) al presentar una meningitis a los 8 meses. El neuropediatra coment a la madre que le haba quedado como secuela un toquecito en la cabeza. Se cri con la madre y la hermana mayor de quien le separa una gran diferencia de edad. El padre, normalmente, estaba ausente. Segn referen, fue un nio mimado y criado entre mujeres. Durante la infancia fue lder entres sus iguales, agresivo, con tras- tornos de conducta persistentes y muy baja tolerancia a la frustracin. El perodo escolar se caracteriz por un rendimiento acadmico bajo y expulsiones de varios colegios. Se mudaron a diferentes pases, trasladndose defnitivamente a Espaa cuando tena 16 aos. Fue en la adolescencia cuando inici el consumo espordico de cannabis y cocana esnifada. Curs estudios de enseanza secundaria. Tiene una amplia experiencia como conductor de camin en transporte internacional. Las relaciones de pareja han sido inestables. Habitualmente convive con la madre, salvo los perodos de recada en que no tiene domicilio estable. La hermana, ca- sada y con 2 hijos, trabaja como psicloga en un recurso de drogodependencias. Ambas han colaborado activamente en el tratamiento del paciente acudiendo a las sesiones de trabajo y cumpliendo los objetivos programados.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Primer perodo (octubre 2003-noviembre 2004). En la exploracin psico- patolgica inicial tiene buen aspecto, es abordable y colaborador aunque se mues- tra invasivo. Est orientado en tiempo, espacio y persona. El discurso es prolijo y repleto de circunloquios. No existe alteracin en el contenido del pensamiento. Describe un patrn de consumo compulsivo de cocana y herona, acompaado de intenso craving. Se aprecian humor disfrico e hipotimia. No ideacin ni actos autolticos. No aparecen alteraciones sensoperceptivas. Refere insomnio de conci- liacin y fatigabilidad fcil. Durante esta etapa tiene varias recadas, siendo necesario el ingreso en la UDH para su desintoxicacin. Al alta, se le pautan: Naltrexona 50 mg/da, Topiramato 400 mg/da, Venlafaxina Retard 150 mg/da, controles de txicos en orina y se le deriva a un Centro de Da como recurso de apoyo psicoteraputico al tratamiento en la UCA. Abandona el tratamiento. Segundo perodo: (noviembre de 2006-enero 2009). Consumo activo de cocana y herona. Acude slo a las citas mdicas programadas ya que falta moti- vacin para realizar el plan de intervencin psicolgica. A nivel psicopatolgico se aprecian fuctuaciones del estado de nimo, insomnio de conciliacin persistente, ansiedad e impulsividad y craving intensos. Se ha incrementado la gravedad de sus drogodependencias con un progresivo patrn desadaptativo de abandono de sus obligaciones laborales y familiares (ha perdido empleo y pareja y vive en la calle). Compra metadona en el mercado negro por lo que se inicia el Programa de Mante- nimiento de Metadona (PMM 80 mg/da) y adems, se le prescriben: Fluoxetina 20 90 mg/da, Diazepam 30 mg/da y Zolpidem 10 mg/da. Lograda la estabilidad clnica, tiene una nueva recada. Ingresa en la UDH para su desintoxicacin y, seguidamen- te, en una Comunidad Teraputica. Al alta de sta aparecen los primeros problemas legales y abandona el tratamiento. Tercer perodo: (abril de 2010-actualidad). Tras desintoxicacin opicea hospitalaria en la UDH, retoma tratamiento en la UCA, por motivacin judicial, de- bido a que ha estado encarcelado 3 meses y debe cumplir una suspensin de condena por anteriores causas (venta de metadona, robo con intimidacin, robo con fuerza y maltrato). A pesar del imperativo legal, al poco recae en el consumo de herona. Se le pautan varias desintoxicaciones opiceas ambulatorias, sin xito. Rechaza el reinicio en PMM que ya haba seguido en el perodo anterior. Finalmen- te, se consigue reducir el consumo de herona hasta niveles que posibilitan la induc- cin de Buprenorfna/naloxona 1 estabilizndose con 8 mg/da y se aade Diazepam 10 mg/da. Sigue sin aceptar intervencin psicoteraputica alguna, aunque tiene buena adherencia al tratamiento mdico. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio: hemograma, bioqumica, serologa VHB, VHC, VIH y les, negativos. Prueba de Mantoux negativa. Cuestionarios aplicados: - Entrevista Clnica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad (TP) del EJE II del DSM-IV (SCIDII) 2 - Escala visual analgica (EVA) para medicin del craving - Escala de Control de Impulsos de Ramn y Cajal (ECIRyC) 3
FORMULACIN DIAGNSTICA Desde el modelo biopsicosocial, los factores predisponentes pudieran ser el distrs al nacer y la meningitis infantil. Este dao cerebral mnimo, apuntara a un posible TDAH, no diagnosticado, en la infancia. A su vez, la ausencia de la fgura paterna y el modelo de crianza maternalista contribuiran a ser factores predispo- nentes sociales para el desarrollo de unos rasgos de personalidad del Cluster B con predominio de la impulsividad. La emigracin a Espaa, supuso cierto desarraigo social y la precipitacin de los primeros consumos espordicos de cocana. Asimis- mo, el fallecimiento del padre fue un factor precipitante para el inicio del consumo de herona. Como posibles factores mantenedores del consumo tenemos la profe- sin de riesgo y sus TP que le han ocasionado problemas legales, adems de una escasa adherencia al tratamiento. La contencin familiar ha actuado como factor de proteccin. DIAGNSTICO (criterios DSM-IV4 ) EJE I: F11.2x Dependencia de opiceos [304.00]. F14.2x Dependencia de cocana [304.20]. F17.2x Dependencia de nicotina [305.1] EJE II: F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad [301.7]. F60.31 Trastorno lmite de la personalidad [301.83]. F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad [301.81]. F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad [301.50]. EJE III: Sin diagnstico 91 EJE IV: varios arrestos policiales, un ingreso en prisin y actualmente cumpliendo una suspensin de condena. EJE V: La escala de evaluacin de actividad global (EEAG) actual es de 75. EVOLUCIN La dependencia a cocana se encuentra en remisin total sostenida 4 . Tras repe- tidos fracasos en desintoxicaciones opiceas, tratamiento con antagonista opiceo y PMM, en el momento actual se halla en Remisin total temprana en teraputica con agonista-antagonista 4 . Permanece estable desde hace 6 meses. El funciona- miento global ha mejorado ya que mantiene un trabajo como reponedor en un hipermercado, convive con la madre y ha recuperado su antigua pareja. El apoyo familiar ha sido importante para procurarle cierta estabilizacin en determinados momentos. Los rasgos caracteriales del paciente, han marcado la evolucin que se ha visto entorpecida, adems, por problemas judiciales. DISCUSIN Nos hallamos ante un caso de patologa dual (PD). La asociacin del TP con el Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) es altamente prevalente en PD complican- do el tratamiento, la evolucin y el pronstico de ambos. La relacin entre el TP y el TUS es discutida y controvertida. De hecho, an hoy nos encontramos con una corriente de la psiquiatra que niega la existencia de los TP y la consideracin de PD a esta relacin. Consecuentemente, el tratamiento de estos pacientes duales cons- tituye un dilema y los dispositivos asistenciales no estn diseados para abordarlos de manera integral, sino que los seguimos tratando, separadamente, en recursos de Drogodependencias y de Salud Mental 5 . El caso presenta doble dependencia: cocanica y opicea. En la ltima etapa de seguimiento no aparece la dependencia de cocana, en cambio la dependencia opicea ha sido resistente a tratamiento. El tratamiento con antagonista opiceo requiere supervisin, lo que supuso el abandono temprano. El PMM en un pacien- te, relativamente normalizado, resulta estigmatizante, motivo por el que renunci al programa. La introduccin del agonista-antagonista opiceo ha resultado, re- lativamente sencilla, presentando muy buena tolerancia al frmaco y ha permitido una mayor adherencia al recurso. Sin embargo, este caso, nos plantea entre otras, la difcultad de la intervencin psicoteraputica, indicada como fundamental, en el tratamiento de los TP 4 y que el paciente se resiste a iniciar. BIBLIOGRAFA: 1.- Bobes J, Casas M. Gua para el tratamiento de la adiccin a opiceos con buprenorfna/naloxona. Barcelona: Socidrogalcohol editores; 2010. p. 125-46. 2.- Gmez-Beneyto M, Villar M, Renovell M, Prez F, Hernndez M, Cuquerella M, et al. The diagnosis of personality disorders with a modifed version of the SCID-II in a Spanish clinical sample. J Pers Disord 1994; 8: 104-10. 3.- Ramos Brieva JA, Gutirrez-Zotes A, Siz Ruiz J. Escala de Control de los Impulsos Ramn y Cajal (ECIRyC). Desarrollo, validacin y baremacin. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 160-74. 4.- DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2003. p. 217-332. 5.- Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G, editores. Tratado sobre Patologa Dual. Reintegrando la salud mental. Barcelona: MRA Mdica, editores; 2010. 92 QU PASA CON STE?, CADA DA EST PEOR
Maria Dolores Roca Roca 1 , Veselin Ivanov 1 , Rosa Mara Requena Ferrer 2 1 Centro de Atencin al Drogodependiente Caragena 2 Centro de Salud Caragena-Casco Tema Patologa Dual y Opiceos, mejora del funcionamiento global del paciente Conocamos a nuestro paciente desde hace aos, un adicto a opiceos con criterios de dependencia grave y con criterios de abuso a diferentes sustancias: cocana, cannabis, alcohol Desde un principio haba seguido tratamiento con diferentes benzodiacepinas e incluso antipsicticos sedativos para dormir, todo ello asociado al Programa de mantenimiento con metadona (30 mgr/da) al que estaba adscrito desde hace varios aos. Nos sorprenda que al acudir a sus revisiones y a recibir su pauta de metadona semanal pareca cada vez ms lento, bradipsquico, sonrisa bobalicona cercana a la moria de los defcientes nos sorprenda a los que le habamos conocido cmo se est deteriorando? Cuando se le someta a controles de orina mostraba diferentes consumos de diferentes sustancias, consumos no contnuos pero que no terminaban de desapa- recer. Nos planteamos cmo deba estar tomando su metadona, con qu la mezclaba, qu estaba pasando, existe el retraso mental de debut a los cuarenta aos? Un da en el dispensario de metadona nos pregunta por el nuevo tratamiento, ese de la pastilla que se pone bajo la lengua. Le citamos un da con la indicacin que no tomara la metadona el da anterior, necesitamos que ests 36 horas sin tomar la metadona. Correcto, concluye. El da citado acude a la consulta, le insistimos en la abstinencia de 36 horas y asegura que hace 48 horas que no consume. Se le explora y salvo la referencia de sndrome de abstinencia subjetivo, no observamos datos objetivos de la abs- tinencia. Seamos cautos, empecemos por 2 mgr. No haban pasado ni treinta minutos cuando acude a la consulta, esta vez con abstinencia objetiva y clara: lagrimeo, rinorrea, piloereccin pero por fn con un aspecto de normalidad cog- nitiva. No pudimos contenernos: nos apena haber desencadenado un cuadro de abstinencia, pero nos alegra ver que por fn eres una persona normal Pautamos un tratamiento ansioltico con cloracepato y quetiapina para contener la ansiedad y citamos al da siguiente con el fn de realizar la induccin a buprenorfna naloxona con garantas de xito. 93 Al da siguiente presenta abstinencia objetiva e iniciamos el tratamiento con 4 mgr de buprenorfna-naloxona, citamos a la hora y se administra otros 4 mgr al persistir sntomas pero haber mejorado. A la hora todo correcto y se le cita al da siguiente. Acude a su cita, presenta sntomas de abstinencia por lo que se reajusta la dosis a 16 mgr al da, se vuelve a citar en 24 horas y queda con dosis de 24 mgr de forma indefnida. Muchas veces estamos acostumbrados a ver a nuestros pacientes en un es- tado de dfcit cognitivo debido a los consumos de opiceos, benzodiacepinas concomitantes y a su interaccin con la metadona. Parece que es su estado natural y as nos conformamos. En este caso presentado nuestro error fue no proponer el tratamiento de buprenorfna-naloxona antes. Fue el mismo paciente el que nos lo solicita. El cambio fue radical, la mejora en su funcionamiento fue como pasar de la noche al da. Nuestro paciente no se haba deteriorado, habamos dejado que lo pareciera. Creemos que si nuestra labor es mejorar la calidad de vida de los pa- cientes con adiccin a opiceos, el tratamiento con buprenorfna-naloxona acabar siendo de primera eleccin en nuestro arsenal teraputico. 94 MANO DE SANTO Amparo Snchez Maez, Carmen Palau Muoz, Nieves Hermosin Carpio. Unidad de Conductas Adictivas de Paterna. Deparamento de Salud Valencia-Hospital Arnau de Villanova. Agencia Valenciana para la Salud. Plaza Clot de Joan s/n, 46980 Paterna. 96 364 55 14 y 609 68 15 90; asanchez609@gmail.com ANAMNESIS Paciente varn de 51 aos en tratamiento de mantenimiento con metadona desde hace 6 aos (2005). Curs estudios universitarios, sin antecedentes legales. Casado y padre de 2 hijos. Pensionista. Desarrollo evolutivo normal. Historia toxicolgica Contacto tardo con sustancias psicoactivas, inicio en el consumo de cannabis a los 19 aos y en el de herona a los 22 aos. Durante nueve aos, consumo oca- sional de herona. Se establece diagnstico de dependencia a la herona con cri- terios DSM-IV a los 31 aos. La va principal de consumo es la inhalada-fumada y, en un par de ocasiones, utiliza la va parenteral sin conductas de riesgo asociadas. A los 34 aos, realiza un primer tratamiento de desintoxicacin de herona en Proyecto Hombre. Mantiene abstinencia a todas las sustancias durante 7 aos a excepcin de nicotina. A los 41 aos presenta recada en el consumo de opiceos, esta vez de code- na. Tras 3 aos de intentos frustrados del abandono del consumo decide solicitar ayuda profesional y es ingresado en un centro privado. Al alta, el Psiquiatra le reco- mienda iniciar tratamiento con metadona. El paciente es derivado a la Unidad de Conductas Adictivas de Paterna para iniciar tratamiento con agonistas opiceos (TMM) en el ao 2005. Se estabiliza con dosis de 60 mgr de metadona. Permanece abstinente a cualquier sustancia psicoactiva no pautada, incluido el alcohol, pero presenta abuso de psicofrmacos prescritos. Antecedentes mdicos Trastorno Depresivo Mayor recurrente, diagnosticado tras el abandono del con- sumo de opiceos. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) que debuta y es diagnosticado al iniciar desintoxicacin de codena. Alteracin del eje Hipotlamo-hipofsario con disminucin de LH-GH, TSH. En tratamiento con testosterona gel, 50 mgr. y 25 mcg de Levotiroxina. Hepatopata Crnica por virus C, no tratada. Diabetes Mellitus Tipo 2 en tratamiento con 850 mgr de Metformina. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Tabaquismo. 95 Exploracin psicopatolgica En el momento de la exploracin en que se decide el cambio de tratamiento, el paciente se encuentra orientado en espacio, tiempo y persona, colaborador y con un nivel de actividad ajustado. Aspecto cuidado. En la esfera conductual presenta irritabilidad, desconfanza y suspicacia genera- lizada hacia el entorno, descuido en el patrn de hbitos, en alimentacin y sueo. No se objetivan alteraciones de la esfera sensoperceptiva. En cuanto alteraciones formales del pensamiento, presenta ideacin sobrevalo- rada acerca de las consecuencias negativas de la metadona, ideas obsesivas sin rituales y rumiaciones frecuentes en torno a su futuro y su estado de salud. En la esfera afectiva presenta tristeza, apata, anhedonia, irritabilidad e ideas pasivas de muerte, inquietud psicomotriz y visin negativa del futuro. Insomnio de conciliacin y mantenimiento, alteraciones en las relaciones interpersonales y con- fictos maritales. En cuanto a sus hbitos, presenta incremento del consumo de nicotina. Abuso de benzodiacepinas. Deseo sexual inhibido. PRUEBAS DIAGNSTICAS Se administra Entrevista de Cribado de Diagnstico Dual (ECDD, Torrens et al, 2011) con un resultado de posible fobia social, fobia especfca y depresin mayor. Se confrma diagnstico de trastorno depresivo mayor recurrente. DIAGNSTICOS Trastorno por dependencia de tipo opioide. Trastorno Depresivo Mayor recurrente. TRATAMIENTO Se decide cambio de metadona a Buprenorfna/Naloxona por la constante falta de aceptacin del tratamiento. Se establece pauta de reduccin de metadona hasta 25 mgr, dosis con la que se realiza el cambio. La induccin se realiza, el primer da, con una dosis de 8 mg, duplicada el se- gundo da a 16 mg con una dosis de 4 mg de rescate. Se estabiliza el 5 da con una dosis de 20 mg de Buprenorfna/Naloxona. En la actualidad y tras 9 meses de tratamiento se encuentra con 16 mgr. Se mantiene tratamiento con Paroxetina 20 mg. 96 EVOLUCIN Tras el cambio de agonista opiceo, que se realiza debido al constante rechazo del paciente a depender de metadona y la creencia irracional de ser sta una droga, el paciente comienza a mejorar en todas las reas vitales. La relacin teraputica, que era difcultosa con la facultativa mdica como con- secuencia de los confictos para conseguir adherencia al tratamiento, mejora, al tiempo que se estabiliza clnicamente en la esfera afectiva y conductual. A los tres meses de instaurarse el tratamiento con Buprenorfna/Naloxona, el paciente ha mejorado su visin acerca de s mismo y del futuro, ha disminuido irritabilidad, ha mejorado el sueo, estado de nimo y relaciones interpersonales. Ha mejorado tambin la respuesta sexual. Persiste astenia. La satisfaccin del pa- ciente con el tratamiento pautado ha mejorado drsticamente as como su cumpli- miento teraputico. DISCUSIN El cambio de tratamiento propuesto al paciente ha sido fundamental para su mejora clnica. Hipotetizamos que, el tratamiento con buprenorfna/naloxona ayuda al cumpli- miento teraputico, favorece la adherencia y mejora la retencin en las unidades de tratamiento, al tiempo que, contribuye a aumentar la satisfaccin del paciente con un tratamiento de mantenimiento. La prescripcin a travs de recetas y su dispensacin en farmacias, creemos que son factores que contribuyen tambin a reducir el estigma asociado a la de- pendencia de opiceos, con una dispensacin de la metadona en las unidades que todava genera rechazo en algunos pacientes. La interaccin de factores asociados a la relacin teraputica, son fundamenta- les para lograr los cambios, ya que al mejorar la satisfaccin mejora la confanza en el tratamiento y los/las profesionales. No podemos obviar los propios efectos farmacolgicos benefciosos del nuevo frmaco en lo que respecta a la sintomatologa depresiva, el sueo y la esfera con- ductual, entre otros. 97 BIBLIOGRAFA: - Torrens M., Mestre J.I., Domingo-Salvany A., Martn-Santos R. (2011) Entrevista de Cribado de Diagnstico Dual. (ECDD. Barcelona). - Havard, A, Teesson, M, Darke, S, Ross, J.; Depression among heroin users: 12 month outcomes from the Austra- lian Treatment Outcome Study (ATOS). Journal of Substance Abuse and Treatment 2006; 30: 335-362. 98 NOTAS 99 NOTAS Con la colaboracin de: N B - E S - P M - S N D 0 2 5 - 1 2 / 0 1 - V 1