FIA Report Saude LATAM - Versão Eletronica PDF

A Sade no Brasil e na
Amrica Latina
Programa de Estudos do Futuro - PROFUTURO
Fundao Instituto de Administrao - FIA
Instituda por Professores do Departamento de
Administrao da FEA/USP
Coordenao: Prof. James T. C. Wright
So Paulo, maio de 2008.
PROGRAMA DE ESTUDOS DO FUTURO - PROFUTURO
Fundao Instituto de Administrao FIA
Coordenao: Prof. James T. C. Wright
Equipe Tcnica:
Leandro Fraga
Daniel Estima de Carvalho
Carlos Alberto Loureiro Junior
Maristela Fidelis de Godoy
Joo Ricardo Bahiense
Equipe Administrativa:
Cristiane Alves
Ivana Franco
www.fundacaofia.com.br/profuturo
:: 3 A Sade no Brasil e na Amrica Latina
ndice
A Sade no Brasil e na Amrica Latina .............................................. 7
Introduo ........................................................................................ 9
1. Sade na Amrica Latina Um desafio presente e futuro ..... 11
1.1 Consideraes Iniciais ............................................................. 13
1.2 Aspectos relevantes sobre a populao .................................. 15
Populao geral e taxa de crescimento .............................. 17
Populao por faixa etria .................................................. 18
Taxa de natalidade e de mortalidade .................................. 19
Expectativa de vida ............................................................ 20
Taxa de mortalidade infantil ............................................... 21
1.3 Indicadores econmicos ......................................................... 23
PIB e renda per capita ........................................................ 25
Evoluo da renda per capita ............................................. 26
Populao urbana em atividade econmica ....................... 27
Taxa de desemprego ........................................................... 28
Taxa de analfabetismo ........................................................ 29
Pessoas em situao de pobreza e indigncia .................... 30
Distribuio de renda ......................................................... 31
Distribuio de renda ndice GINI .................................... 31
1.4 Dados pblicos ....................................................................... 33
Nmero de habitantes por mdico e disponibilidade
de leitos ............................................................................. 35
Disponibilidade de servios pblicos .................................. 36
2. A Evoluo dos Cuidados Mdicos em Sade ................... 37
2.1 Consideraes iniciais.............................................................. 39
2.2 Investimentos em sade ......................................................... 41
Participao do PIB ............................................................. 43
Perfil mundial ..................................................................... 44
Gasto per capita dos pases selecionados ........................... 45
Comparaes com pases desenvolvidos ............................ 46
Gasto per capita e gasto per capita em PPP ................. 46
Comparaes com pases desenvolvidos e emergentes ...... 48
Gastos totais e gastos pblicos ..................................... 48
Gasto pblico em educao e sade .................................. 53
Concluses ......................................................................... 53
2.3 Anlise de custos ................................................................... 55
Investimento versus resultados .......................................... 57
Concluses ......................................................................... 58
4 :: A Sade no Brasil e na Amrica Latina
RETORNA AO NDICE
3. O mercado de Servios da Sade ...................................... 61
3.1 Brasil ...................................................................................... 63
Aspectos gerais do sistema de sade ................................ 63
Histrico do sistema de sade pblica e da assistncia
sade .............................................................................. 64
Administrao e descentralizao da sade pblica ........... 65
Distribuio regional dos estabelecimentos de assistncia
sade .............................................................................. 66
Mercado pblico e privado ................................................ 67
Demanda por servios pblicos .......................................... 68
Demanda por servios privados .......................................... 69
3.2 Argentina ............................................................................... 75
Aspectos gerais do sistema de sade ................................ 77
O setor pblico .................................................................. 78
O setor privado .................................................................. 80
Indicadores e dados gerais ................................................ 81
Anexos ............................................................................... 81
3.3 Chile ....................................................................................... 83
Aspectos gerais do sistema de sade ................................. 85
Cobertura do asseguramento de sade .............................. 86
Desigualdades na proteo financeira ................................ 87
Desigualdades na auto-percepo de sade da
populao .......................................................................... 88
3.4 Mxico .................................................................................... 89
Demanda por servios ........................................................ 94
Prof issionais de sade ........................................................ 95
3.5 Colmbia ............................................................................... 97
Profissionais de sade ...................................................... 101
3.6 Venezuela ............................................................................. 103
Aspectos gerais do sistema de sade ............................... 105
Perfil do subsetor pblico de sade ................................. 106
Recursos de assistncia sade ....................................... 108
Recursos humanos ........................................................... 108
Equipamentos e tecnologia ............................................ 108
3.7 Panorama geral do mercado de sade na Amrica Latina ..... 111
4. Eqidade no acesso aos servios de sade no Brasil ....... 117
4.1 Igual acesso para igual necessidade ...................................... 119
4.2 Medindo a desigualdade ...................................................... 121
Aspectos gerais ................................................................ 121
Pr-natal ........................................................................... 122
Distribuio de mdicos por habitante ............................. 123
4.3 Concluses ............................................................................ 124
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5. Panorama Geral e Perspectivas para a sade no Brasil
e na Amrica Latina .......................................................... 125
5.1 Consideraes iniciais............................................................ 127
Reformas ..................................................................... 128
5.2 Principais reformas nas polticas de sade ............................ 129
5.3 Tipos e caractersticas dos programas de sade .................... 130
5.4 Prioridades e problemas na rea de sade ............................ 134
5.5 Projees para 2050 ............................................................. 137
Envelhecimento da populao ......................................... 137
Projeo da demanda ...................................................... 138
Prevalncia de doenas crnicas ....................................... 139
6. Consideraes finais ......................................................... 141
RETORNA AO NDICE
A Sade no Brasil e na Amrica Latina
RETORNA AO NDICE
Introduo
A Amrica Latina faz parte das regies do mundo em que as
muitas carncias so substancialmente mais relevantes que os ra-
ros bolses de desenvolvimento humano em nvel desejvel. No
incomum encontrarmos aqui, hoje, indicadores que podem se
aproximar daqueles da Europa de 60 anos atrs; por vezes, a com-
parao nos leva a referncias ainda mais antigas.
Boa parte da populao Latino-Americana faz parte da mas-
sa de pessoas - parcial ou, por vezes, quase totalmente - excludas
de boa parcela dos benefcios do desenvolvimento extraordinrio
por que passou a humanidade nos ltimos 150 anos. Nos clculos
da maioria dos especialistas, esto nesta mesma condio dois
teros dos mais de 6 bilhes de habitantes do planeta.
No que diz respeito sade, as inovaes, as descobertas e
os avanos, particularmente a partir do sculo XIX, foram notveis
e boa parte destas conquistas est presente na vida daquele tero
da populao mundial que vive nos pases desenvolvidos.
Os seis pases destacados neste estudo Argentina, Brasil,
Chile, Colmbia, Mxico e Venezuela so, em contraste, uma
amostra mais do que representativa do que ocorre na poro sul
das Amricas, fruto de grandes disparidades e enormes semelhan-
as. No raro, renem em si mesmos algo do pior e do melhor do
que se vai encontrar abaixo da fronteira sul da Califrnia.
Este no um relatrio mdico; fala de organizao sist-
mica, de gesto pblica e privada de sade na regio, e das suas
conseqncias para os indicadores presentes e futuros, para a ex-
pectativa de vida e sua qualidade.
A oportunidade de estudar o passado recente da sade nes-
ta regio, e de fazer o exerccio de tentar visualizar alguns dos
aspectos mais importantes do seu futuro, s foi possvel graas
ao apoio da Roche Farmacutica, que compreendeu e se entusias-
mou com a proposta de se fazer esta abordagem independente
sobre um tema to relevante.
RETORNA AO NDICE
Captulo 1
Sade na Amrica Latina
Um desafio presente e futuro
Contedo
1.1 Consideraes Iniciais
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1.1 Consideraes Iniciais
Este trabalho analisa o panorama da sade na Amrica Lati-
na, considerando alguns ndices fundamentais para que se possa
mensurar a adequao dos servios de sade, em sentido amplo,
que so postos disposio da populao. As anlises e compara-
es mais aprofundadas do destaque aos pases mais represen-
tativos: Argentina, Brasil, Chile, Colmbia, Mxico e Venezuela -
que somam 76% da populao e 88% do PIB da Amrica Latina.
O Brasil tem uma situao bastante peculiar, e peso fundamental
para esta anlise, j que, isoladamente, responsvel por 34% dos
habitantes e 30% do PIB da regio, alm de possuir territrio vasto
sempre um obstculo relevante na logstica que afeta as questes
de sade de diversas formas - o que o tornou candidato natural a
um foco diferenciado.
Para traar este panorama, foram considerados diversos as-
pectos, como evoluo da populao, indicadores econmicos -
no diretamente relacionados sade, mas capazes de gerar refle-
xos diretos nos seus indicadores - alm de dados oficiais especficos
de diversas fontes, de forma a criar uma viso abrangente da si-
tuao de cada pas no que se refere s condies de sade. Na
elaborao deste trabalho somente foram utilizadas as fontes mais
confiveis disponveis, como a ONU (Organizao das Naes Uni-
das), OMS (Organizao Mundial da Sade) e seus departamentos
voltados s Amricas como CEPAL (Comisso Econmica Amrica
Latina e Caribe) e OPAS (Organizao Pan-Americana da Sade),
alm de rgos oficiais de sade dos pases estudados. Alm disto,
e como forma de reforar as anlises e complementar o panorama
estudado, artigos de revistas especializadas e opinies de profissio-
nais da rea mdica foram consultados.
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Captulo 1
Contedo
1.2 Aspectos relevantes sobre a populao
Populao geral e taxa de crescimento
Populao por faixa etria
Taxa de natalidade e de mortalidade
Expectativa de vida
Taxa de mortalidade infantil
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1.2 Aspectos relevantes sobre a populao
Populao geral e taxa de crescimento
A populao total da Amrica Latina atingiu, em
2005, cerca de 551 milhes de habitantes, representando
aproximadamente 8,5% da populao mundial, estimada
em 6,5 bilhes de pessoas no mesmo ano.
Isto equivalente a quase duas vezes a populao
dos Estados Unidos nesta data (295 milhes), e supe-
ra em mais de 100 milhes de pessoas a populao da
Unio Europia.
A taxa de crescimento populacional na regio vem se manten-
do em patamares considerados internacionalmente baixos e, nos
pases analisados, o resultado semelhante ao da mdia da regio:
entre 2000 e 2005, apenas Colmbia e Venezuela apresentaram ta-
xas um pouco mais altas; Argentina e Chile estiveram abaixo, en-
quanto que Brasil e Mxico se aproximaram bastante do nmero
geral. De todo modo, as projees da CEPAL* para a regio, no
* A Comisso Econmica para a Amrica Latina e o Caribe (CEPAL ou ECLAC - Economic Commission for Latin America
and the Caribbean) foi criada em 1948, pelo Conselho Econmico e Social das Naes Unidas como uma das cinco
comisses econmicas regionais da Organizao das Naes Unidas (ONU) com o objetivo de incentivar a cooperao
econmica e o desenvolvimento social e sustentvel entre os seus membros.
A populao da Amri-
ca Latina equivalente
a quase duas vezes a
populao dos Estados
Unidos em 2005 (295
milhes), e supera em
mais de 100 milhes de
pessoas a populao da
Unio Europia.
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mdio e longo prazos, so de gradual reduo destes ndices j bai-
xos, com destaque para o Brasil, que tem prevista uma queda mais
acentuada do crescimento da populao nos prximos 10 anos.
Populao por faixa etria
Houve um esperado envelhecimento das populaes em fun-
o da menor taxa de crescimento e do aumento de longevidade.
Este fenmeno, como tambm indicam os fatores de influn-
cia, vai se acentuando gradualmente ao longo dos prximos anos, e
a disparidade entre os pases tende a ser menor no futuro. Ele trar
tambm agudas implicaes para o panorama geral da sade.
Brasil e Venezuela so os pases para os quais se projeta o
maior aumento relativo das populaes acima de 65 anos entre os
pases analisados, mas em todos eles os jovens de 15 a 34 anos j
tinham se tornado maioria destacada em 2000. A concentrao de
pessoas nas faixas etrias entre 15 e 65 anos representa um impor-
tante indicador de possvel aumento de consumo, uma vez que in-
dica a parcela da populao em idade mais ativa economicamente.
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Numa perspectiva de tempo mais ampla, de 100 anos,
possvel perceber as enormes transformaes por que
passou a estrutura etria da regio desde 1950, e tambm
quais podem ser os seus possveis reflexos projetados at
2050 pela CEPAL. Nos prximos 20 anos, a populao acima
de 60 anos crescer em praticamente todos os pases ana-
lisados (exceto Colmbia) a uma taxa equivalente, mas superior, a do
aumento da faixa de 0 a 14 anos entre os anos de 1950 e 1975.
Taxa de natalidade e de mortalidade
A taxa de natalidade do Chile a mais baixa entre os pases
analisados, e tambm muito inferior mdia da regio. A queda es-
perada para o Brasil nos prximos 10 anos, no entanto, a de maior
intensidade relativa.
A taxa de mortalidade decresceu em todos os pases analisa-
dos (com exceo da Venezuela, que apresentou um ligeiro acrs-
cimo), e na regio como um todo tambm houve avanos nos lti-
mos 15 anos.
Nos prximos 20 anos,
a populao acima de
60 anos crescer em
praticamente todos os
pases analisados (exceto
Colmbia).
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Para os prximos 10 anos, no entanto, a CEPAL prev que a taxa
de mortalidade no Brasil, na Colmbia e no Mxico deve experimentar
aumentos, ainda que pequenos, enquanto que no Chile, o nmero
deve subir substancialmente, e na Argentina, decrescer de forma dis-
creta. Os ritmos diferentes de envelhecimento das populaes destes
pases explica, em parte, este fenmeno.
Expectativa de vida
Em relao expectativa de vida - talvez o mais importante
dos indicadores da sade, uma vez que um dos trs elementos
que compem o clculo do ndice de Desenvolvimento Humano
(IDH) dos pases, como veremos adiante - o Chile, mais uma vez,
apresenta o melhor resultado entre os pases analisados, seguido
pela Argentina; Brasil e Colmbia conseguiram se aproximar do
nvel de esperana de vida obtido por Mxico e Venezuela, prxi-
mos, mas superiores mdia da regio (Brasil ainda abaixo). De
Brasil e Colmbia deve vir a maior evoluo em 25 anos, segundo
as projees da CEPAL, e a Venezuela deve ser o pas de evoluo
menos intensa.
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Comparado com os pases da OECD (Organization
for Economic Co-Operation and Development Orga-
nizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econ-
mico), temos nveis de expectativa de vida na Amrica
Latina que se parecem com os da Europa Ocidental na
dcada de 60, o que revela que, no obstante os rele-
vantes avanos dos ltimos anos, a regio ainda sofre
de problemas estruturais que no permitem progressos
mais intensos.
Taxa de mortalidade infantil
Assim como a taxa de natalidade, a taxa de mortalidade infan-
til tambm vem caindo em todos os pases analisados, bem como na
regio como um todo. Os progressos brasileiros, no obstante sejam
significativos, ainda no permitiram ao pas, bem como ao Mxico,
se aproximar dos ndices dos pases mais avanados da regio nes-
te quesito, notadamente o Chile, que, a despeito de ter iniciado a
dcada de 90 com o ndice mais baixo entre as naes avaliadas,
conseguiu estar entre os pases com maior avano nesta rea.
Temos nveis de expecta-
tiva de vida na Amrica
Latina que se parecem
com os da Europa Oci-
dental na dcada de 60,
o que revela que, no
obstante os relevantes
avanos dos ltimos
anos, a regio ainda
sofre de problemas
estruturais que no per-
mitem progressos mais
intensos.
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Como alguns dos fatores mais importantes na reduo da
taxa de mortalidade infantil vm de elementos de infra-estrutura
(como acesso a gua tratada e redes de esgoto) e de educao
(uma vez que pases mais bem instrudos tm mais facilidade de
acesso a informaes sobre providncias profilticas a respeito da
sade de seus filhos, e mais chance de compreend-las e coloc-las
em prtica), o desafio da reduo destes ndices no passa apenas
pelos servios de sade dos pases, mas de gestes governamen-
tais mais amplas e multisetoriais, o que aumenta a sua complexi-
dade e exige determinao e investimento de longo prazo.
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Captulo 1
Contedo
1.3 Indicadores econmicos
PIB e renda per capita
Evoluo da renda per capita
Populao urbana em atividade econmica
Taxa de desemprego
Taxa de analfabetismo
Pessoas em situao de pobreza e indigncia
Distribuio de renda
Distribuio de renda ndice GINI
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1.3 Indicadores econmicos
PIB e renda per capita
Um componente de importncia para a determina-
o do potencial de manuteno de padres elevados
em sade a renda, que permite populao acesso
mais fcil a diversos dos seus elementos, uma vez que os
governos da regio tm hoje uma capacidade limitada
de prover padres de atendimento adequados para to-
dos, como veremos mais adiante neste trabalho. O PIB
da Amrica Latina, em 2004, foi de aproximadamente
US$ 2 trilhes, equivalente a 25% do norte-americano e
a 30% do europeu, com grande concentrao no Brasil
e no Mxico, de longe as duas maiores economias da re-
gio, seguidos pela Argentina e pelo bloco formado por Venezue-
la, Colmbia e Chile, com economias de tamanhos semelhantes.
Tomando o PIB per capita, temos um indicador mais prximo
da capacidade financeira mdia da populao. A variao das ta-
xas de cmbio dos pases da regio, como a grande desvalorizao
argentina em 2001 e a crise pr-eleitoral do Brasil em 2002, exer-
cem, no entanto, influncias significativas na renda per capita da
populao e, conseqentemente, no seu poder de compra.
Um componente de im-
portncia para a deter-
minao do potencial de
manuteno de padres
elevados em sade a
renda, que permite
populao acesso mais
fcil a diversos dos seus
elementos, uma vez que
os governos da regio
tm hoje uma capaci-
dade limitada de prover
padres de atendimento
adequados para todos...
RETORNA AO NDICE
Por isso, adotamos neste trabalho o conceito da Paridade do
Poder de Compra (sigla em ingls: PPP Purchasing Power Parity),
que minimiza os efeitos cambiais e que permite comparaes mais
adequadas. Assim, possvel observar tanto a evoluo de um pas ao
longo dos anos quanto o crescimento relativo de diferentes pases. O
grfico 01 mostra que, nos ltimos 30 anos, a Argentina e a Colmbia
representam, respectivamente, os pases com melhor e pior renda per
capita entre os analisados, enquanto as quatro outras naes se alter-
naram nas posies intermedirias.
Evoluo da renda per capita
O grfico 02, que transforma a renda PPP em ndices,
evidencia de forma mais clara a evoluo da renda per ca-
pita dos pases analisados, desde 1975. A partir deste par-
metro, percebe-se que o Chile praticamente triplicou a sua
renda; Mxico, Colmbia e Brasil evoluram praticamente
da mesma forma (apesar de, nominalmente, a Colmbia
ter nmeros muito abaixo dos outros dois); a Argentina fica
praticamente estagnada, com um perodo de perdas significativas nos
anos 80 e uma posterior recuperao; e a Venezuela apresenta uma
involuo no perodo em questo.
Os progressos na renda
mdia da populao
podem ser um elemento
essencial para influenciar
de maneira significativa
a evoluo nos indica-
dores de sade para os
prximos anos.
RETORNA AO NDICE
Os progressos na renda mdia da populao podem ser um ele-
mento essencial para influenciar de maneira significativa a evoluo
nos indicadores de sade para os prximos anos.
Populao urbana em atividade econmica
Talvez em nenhum outro aspecto analisado haja uma dife-
rena to marcante entre os pases selecionados quanto na taxa
de participao da populao urbana na atividade econmica. O
Brasil tem um nmero significativamente superior de jovens de 15
a 24 anos envolvidos com uma atividade econmica que as outras
naes, seguido de Colmbia e Venezuela, num degrau abaixo,
Argentina e Mxico, ainda mais baixo, e do Chile, que tem um
percentual muito inferior aos demais.
No que tange ao percentual de pessoas de mais de
65 anos que tm atividade econmica, a situao se in-
verte: o Brasil tem o menor percentual, notadamente se
considerados separadamente os homens.
A Venezuela tem o segundo maior percentual de jo-
vens de 15 a 24 anos trabalhando, e o maior percentual
entre os maiores de 65 anos - possvel reflexo do sistema
de seguridade social vigente.
notria a concentrao de investimento em ser-
vios de sade nas grandes metrpoles. A concentrao
da populao nos centros urbanos, usualmente mais bem servidos
de infra-estrutura bsica de servios pblicos, facilita o acesso da
populao a este sistema de sade.
preciso considerar, contudo, que o crescimento desordena-
notria a concentra-
o de investimento
em servios de sade
nas grandes metrpo-
les. A concentrao da
populao nos centros
urbanos, usualmente
mais bem servidos de
infra-estrutura bsica de
servios pblicos, facilita
o acesso da populao a
este sistema de sade.
RETORNA AO NDICE
do das cidades, em especial das grandes metrpoles, fruto da mi-
grao acelerada das populaes do campo nas ltimas dcadas,
somada falta quase generalizada de planejamento urbano, faz
com que a Amrica Latina ainda conte com um nmero importante
de reas residenciais urbanas em que os governos no disponibilizam
os servios pblicos bsicos populao.
Taxa de desemprego
Colmbia, Venezuela e Argentina tm as taxas de desemprego
mais altas da regio, seguidos por Brasil e Chile. O Mxico tem manti-
do, consistentemente, as menores taxas entre os pases analisados.
De forma geral, no entanto, as taxas de desemprego agrava-
ram-se em todos os pases da regio no incio dos anos 2000, e vm,
aparentemente, apresentando uma melhora graas ao crescimento
do PIB na maioria dos pases avaliados neste estudo.
O desemprego, alm dos evidentes impactos econmicos e
RETORNA AO NDICE
sociais, traz consigo conseqncias para a rea da sade: limi-
ta, ou praticamente impede, em alguns casos, o acesso do no
empregado ao sistema de sade, recurso fundamental em alguns
pases ou regies. Alm disso, reduz o volume de contribuies ao
sistema de sade, nos casos em que ele obrigatrio, como no
caso do Brasil, ou quando opcional, como no caso do
Chile.
Taxa de analfabetismo
O problema do analfabetismo est ligado questo
da sade especialmente no que tange compreenso de
instrues de preveno ou de tratamento, por exemplo.
O Brasil ainda tem a maior populao analfabeta
com mais de 15 anos entre os pases analisados, muito embora
tenha melhorado seus nmeros nos ltimos anos, como alis to-
dos os pases avaliados e tambm a mdia da regio. O Mxico, no
entanto, apresenta um dado a se destacar: alm de possuir o se-
gundo maior nvel de analfabetismo deste grupo de pases, ainda
tem uma delicada questo de gnero a ser resolvida o nmero
de mulheres analfabetas muito maior do que o de homens -,
num processo que se repete em menor intensidade se considera-
mos a Amrica Latina como um todo, e que, curiosamente, deu-se
invertido na Argentina, no Brasil e na Colmbia na medio de
2005, quando as mulheres alfabetizadas foram percentualmente
superiores aos homens. H ainda diversos estudos do Banco Mun-
dial que apontam problemas na incluso de populaes indgenas
no sistema educacional em diversos pases latino-americanos.
O desemprego, alm dos
evidentes impactos eco-
nmicos e sociais, traz
consigo conseqncias
para a rea da sade:
limita, ou praticamen-
te impede, em alguns
casos, o acesso do no
empregado ao sistema
de sade...
RETORNA AO NDICE
Pessoas em situao de pobreza e indigncia
Alm do desemprego, o subemprego atinge boa
parcela das camadas mais baixas do extrato social: traba-
lhando em atividades informais, ou de maneira informal
em pequenas empresas estabelecidas, mas sem acesso
regular aos servios pblicos de sade, esta parcela da
populao sofre mais com as dificuldades e limitaes
deste sistema.
A universalizao do acesso ao sistema de sade,
presente formalmente no Brasil, por exemplo, um con-
ceito de inteno irretocvel, mas ainda de aplicao
muito limitada, em especial para as populaes das reas
rurais. Assim, no caso brasileiro, que est prximo da m-
dia da regio na maior parte dos indicadores, a rea rural apare-
ce como sendo, de longe, o maior desafio no que diz respeito ao
atendimento dos pobres e indigentes.
Este um outro indicador em que o Chile apresentou notvel
avano nos ltimos 15 anos, se distanciando bastante dos demais
pases analisados.
Alm do desemprego, o
subemprego atinge boa
parcela das camadas
mais baixas do extrato
social: trabalhando em
atividades informais,
ou de maneira informal
em pequenas empresas
estabelecidas, mas sem
acesso regular aos ser-
vios pblicos de sade,
esta parcela da popula-
o sofre mais com as
dificuldades e limitaes
deste sistema.
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Distribuio de renda
Existe uma percepo comum e verdadeira a respeito da m
distribuio de renda no Brasil. Esta disparidade regional fica bem
caracterizada quando comparada com a dos demais pa-
ses analisados, mesmo que nenhum deles, importante
notar, seja parmetro de boas prticas neste particular.
Uma das conseqncias desta desigualdade pode ser uma
distribuio regional de recursos tambm desequilibrada,
com concentrao dos servios de sade nas regies eco-
nomicamente privilegiadas.
A notar-se apenas que, neste caso, quem tem a ma-
triz menos desigual no o Chile, mas a Venezuela, no obstante
os dados de perodos diferentes tornem as comparaes diretas
menos precisas, e apenas indicativas.
Distribuio de renda ndice GINI
O ndice GINI* confirma a informao da tabela 16: o Brasil
o pas com maior desigualdade de renda entre os 10% mais ricos
e os 10% mais pobres, e a Venezuela o menos desigual.
* O ndice GINI foi criado pelo estatstico italiano Corrado Gini, e publicado no documento Variabilit e mutabilit
(variabilidade e mutabilidade), em 1912. comumente utilizado para calcular exatamente a desigualdade de distri-
buio de renda, no obstante possa ser usado para clculo de variabilidades qualquer distribuio. Ele consiste em
um nmero entre 0 e 1, onde 0 corresponde completa igualdade de renda (onde todos tm a mesma renda) e 1
corresponde completa desigualdade (onde uma pessoa tem toda a renda, e as demais no tm nada).
Uma das conseqncias
desta desigualdade pode
ser uma distribuio
regional de recursos
tambm desequilibrada,
com concentrao dos
servios de sade nas
regies economicamente
privilegiadas.
RETORNA AO NDICE
importante notar tambm que, entre os pases analisados,
no houve registro de avanos consistentes a este respeito, embo-
ra o Mxico e a Colmbia tenham registrado uma pequena melho-
ra, ainda que sem comportamento de tendncia.
De modo geral, tambm se pode assinalar que as reas rurais
apresentam menor desigualdade que as reas urbanas, nos pases
em que a medio est disponvel.
Em comparao mais recente, o ndice GINI continua apon-
tando a situao de acentuada disparidade na distribuio de ren-
da, ainda que tenha havido progressos na regio.
RETORNA AO NDICE
Captulo 1
Contedo
1.4 Dados pblicos
Nmero de habitantes por mdicos e
disponibilidade de leitos
Disponibilidade de servios pblicos
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1.4 Dados pblicos
Nmero de habitantes por mdico e disponibilidade
de leitos
A relao de nmero de habitantes por mdico um dos
aspectos em que o Brasil tem nmeros positivos, atrs apenas da
Argentina. O Chile fez um notvel progresso na ltima dcada e
meia, o Mxico j esteve em situao melhor e a Venezuela vem
apresentando nmeros menos favorveis ano a ano, num proces-
so involutivo diferente dos demais pases avaliados.
O nmero de leitos de hospital um indicador em que h
uma razovel semelhana entre Argentina, Brasil e Chile, que se
aproximam do patamar recomendado pela Organizao Mundial
de Sade OMS, que est entre 2,5 e 3 leitos para cada 100.000
habitantes. Os demais pases selecionados, Colmbia, Mxico e
Venezuela, esto em um patamar nitidamente inferior. um in-
dicador tambm em que no houve evoluo significativa em
nenhum dos pases analisados, notando-se apenas uma piora no
caso brasileiro: dados mais recentes, de 2006, apontam queda do
ndice para 2,4, o menor nmero em 30 anos. A queda tem sido
mais acentuada entre os leitos oferecidos pelo setor privado.
RETORNA AO NDICE
Disponibilidade de servios pblicos
A ampliao da infra-estrutura de servios de saneamento
bsico e eletrificao vem sofrendo melhorias nos pases analisa-
dos, com poucos pontos em que houve recuo, mas ainda distante
do ideal, especialmente nas reas rurais. No caso brasileiro, espe-
cialmente no que tange ao percentual da populao com acesso
ligaes de esgoto, o nmero muito aqum daquele dos demais
pases, tanto em reas urbanas quanto em reas rurais. Estes in-
dicadores so significativos para este estudo, uma vez que alguns
investimentos em infra-estrutura possuem impacto direto na sa-
de da populao.
RETORNA AO NDICE
Captulo 2
A evoluo dos cuidados mdicos em sade
Contedo
2.1 Consideraes iniciais
RETORNA AO NDICE
Neste captulo, sero analisadas as dotaes oramentrias
direcionadas sade na Amrica Latina, levando em considerao
as despesas pblicas em sade, as quais se referem soma dos
gastos em todas as esferas de Governo (federal, estadual e muni-
cipal). Os investimentos em sade esto diretamente relacionados
situao poltica-econmica de cada pas. Assim, as decises po-
lticas, as crises econmicas, as oscilaes no nvel de arrecadao
fiscal (quando o sistema de sade depende do oramento pblico)
ou no nvel de arrecadao das contribuies de trabalhadores
(quando o sistema depende de recursos previdencirios) alteram
o volume de recursos destinados ao setor. O maior ou menor grau
de influncia da economia nos recursos da sade depende princi-
palmente de quais so as fontes de financiamento do setor.
Os recursos que financiam a sade so administrados por
diferentes rgos do setor pblico e do setor privado. O nmero
de rgos responsveis pelo financiamento de aes e servios de
sade depende das polticas desenvolvidas em cada pas. Assim,
o entendimento destes dados nos possibilitar uma compreenso
da realidade atual e histrica do setor, bem como o entendimento
da utilizao dos recursos pblicos e sua destinao em cada um
dos pases selecionados.
RETORNA AO NDICE
Captulo 2
Contedo
2.2 Investimentos em sade
Participao do PIB
Perfil mundial
Gasto per capita dos pases selecionados
Comparao com pases desenvolvidos e
emergentes gasto per capita e gasto per
capita em PPP
Comparao com pases desenvolvidos e
emergentes gastos totais e gastos pblicos
Gasto pblico em educao e sade
Concluses
RETORNA AO NDICE
2.2 Investimentos em sade
Participao do PIB
O sistema de sade e o montante dos investimentos destina-
dos rea esto diretamente relacionados com o grau de desenvol-
vimento dos pases e regies observadas. A OMS divulgou, em 2005,
atravs do World Health Statistics 2005 os gastos proporcionais dos
pases em fraes do PIB. Analisando o mapa abaixo, observamos
que os investimentos na regio em estudo esto em uma faixa inter-
mediria. Entretanto, vale lembrar que o PIB dos pases desenvolvi-
dos muito superior, e suas populaes, inferiores o que, em uma
anlise comparativa, evidencia a disparidade de investimento. Nesse
relatrio, possvel observar que os pases desenvolvidos investem
mais recursos em relao ao PIB do que os pases em desenvolvimen-
to. Tanto na sia, na ndia e em algumas regies da frica, nota-se
o baixo investimento em sade, enquanto na Europa ocidental, Es-
tados Unidos, Canad e Austrlia, o percentual do PIB investido em
sade muito maior, ultrapassando 20%.
A Amrica Latina encontra-se, de maneira geral, em uma situ-
ao intermediria em termos globais, com praticamente todos os
pases investindo entre 10% e 14,9% do PIB.
RETORNA AO NDICE
Perfil mundial
Considerando o valor per capita gasto com sade pelas 60
maiores naes do mundo, observa-se que o Brasil est na 35
posio, imediatamente atrs da Rssia e do Chile e acima de pa-
ses como Turquia, Mxico, Venezuela e China. O gasto brasileiro
com sade pblica supera tambm a mdia da Amrica Latina e
duas vezes superior mdia dos pases de renda per capita mdia
baixa e baixa, dos quais faz parte, segundo classificao do Banco
Mundial. Entretanto, corresponde a cerca de um tero da mdia
mundial.
Embora o relatrio date 2005, os dados apurados tm com base o ano de 2002.
PPP Purchasing Power Parity, ou Paridade do Poder de Compra um mtodo de comparao entre economias baseado
no poder de compra das moedas dentro dos respectivos pases, sem a influncia de movimentos eventuais de taxas de
cmbio.
RETORNA AO NDICE
Gasto per capita dos pases selecionados
Pelo gasto per capita, podemos identificar os pases que con-
seguem manter um nvel de investimento por habitante mais ele-
vado. Quando observamos os nmeros aqui apresentados, vemos
que a Argentina, apesar de diminuir consideravelmente seus gas-
tos ao longo de 2002-2003, ainda manteve um nvel satisfatrio,
se comparada aos demais pases. Outro ponto a se destacar o
fato de os pases analisados estarem apresentando investimentos
per capita estveis ou inferiores ano aps ano. O Mxico o nico
pas neste grupo analisado que vem apresentando investimentos
crescentes, salvo por uma pequena queda em 2003.
Os gastos pblicos dos pases da Amrica Latina, analisados
na tabela 22, evoluram mesmo que timidamente, com exceo
do Mxico. Dentre as principais variveis analisadas, temos o gas-
to per capita (pode ser em PPP Paridade do Poder de Compra
ou dlar), o gasto como porcentagem do PIB e os gastos totais.
A partir da tabela 22, vemos que os pases da Amrica Latina
analisados esto unidos em um mesmo patamar intermedirio
entre os pases abaixo da mdia mundial em termos de Gasto
per capita (PPP).
RETORNA AO NDICE
notvel o aumento do investimento pblico realizado pela
Coria do Sul, que praticamente quintuplicou em termos de dlar
PPP, reflexo do aumento expressivo do PIB do pas entre 1990 e
2002, uma vez que o comprometimento percentual cresceu ape-
nas cerca de 45%. Um dos resultados positivos decorrentes da
priorizao desses investimentos em sade e educao entre 1990
e 2002 a melhora de alguns importantes indicadores, como a
expectativa de vida, que aumentou em cinco anos, e a mortalidade
infantil, que passou de 36 para cinco por mil nascimentos.(vide
tabela 26 pgina 58).
Apesar dos gastos pblicos brasileiros em sade terem sofrido
aumento em valores absolutos de 1990 a 2002, o pas no apresen-
ta melhora significativa nesses indicadores de sade, com o aumen-
to de apenas um ano na expectativa de vida e a reduo da morta-
lidade infantil passando de 41 para 33 (por mil nascimentos).
Apenas a Argentina, na regio, tem nmeros semelhantes aos
da ascendente Coria.
interessante notar tambm os casos de ndia e China, em
que a participao do setor pblico nos gastos totais na sade vm
caindo no apenas percentualmente (queda muito expressiva no
caso da ndia), mas tambm na medio do gasto per capita. Este
fenmeno oposto ao que se registra nos demais pases analisados,
em que houve quase sempre um pequeno aumento na participao
dos gastos pblicos no total do gasto em sade.
Comparaes com pases desenvolvidos
Gasto per capita e gasto per capita em PPP
Quando analisamos apenas os gastos em sade dos pases se-
lecionados, temos uma viso um pouco restrita da realidade mun-
dial. Para tanto, procuramos estender as comparaes para escala
mundial. Deste modo, teremos em evidncia pases desenvolvidos e
pases emergentes como base comparativa.
RETORNA AO NDICE
Ao compararmos Brasil, Argentina, Chile, Colmbia, Mxi-
co e Venezuela com Austrlia, Canad e Inglaterra, estes ltimos
entre os maiores IDHs (ndice de Desenvolvimento Humano), ve-
remos que a Argentina, que se destacou com maior volume de
investimentos, fica muito inferior a estes trs. Isso evidencia que
os pases desenvolvidos, alm de terem um PIB bem mais elevado
em relao ao do Brasil, ainda investem uma maior parcela deste
PIB para rea da sade.
Considerando apenas os dados de 2002, apresentados no
grfico 07, podemos notar que, se a regio tem investimentos
totais em sade substancialmente superiores aos realizados por
China e ndia, dois dos gigantes emergentes, a comparao com
Austrlia, Canad e Inglaterra revela o nvel ainda muito modesto
dos valores investidos na Amrica Latina.
RETORNA AO NDICE
Os dados evolutivos revelam um crescimento nos gastos em
sade tanto nos pases desenvolvidos quanto na China e na ndia.
Na Amrica Latina, ao contrrio, os gastos apresentam que-
da, exceo do Mxico, como j havamos apontado.
Estes grficos reafirmam que os pases desenvolvidos aqui
comparados, mesmo com a moeda equivalente, investem vrias ve-
zes mais que os pases da Amrica Latina analisados.
Comparaes com pases desenvolvidos e emergentes
Gastos totais e gastos pblicos
Os gastos totais direcionados sade foram calculados em
funo do PIB de cada pas em 2003. Este grfico de grande impor-
tncia, pois dados sobre a parcela do PIB destinada sade so f-
ceis de se localizar, no entanto, quando se faz a relao com o PIB do
RETORNA AO NDICE
ano, podemos visualizar que nem sempre o pas que investe a maior
parcela do PIB o que investe em sade de fato. Confrontados os
gastos totais em sade e o percentual do PIB que eles representam,
temos a situao apresentada pelos grficos 10 e 11.
O Mxico o que mais investe em sade em termos totais. No
entanto, em termos de porcentagem, ele investe 6,2% em sade. J
o Brasil, segundo pas que mais investe, destina 7,6% para sade, ou
seja, o montante do PIB influencia diretamente o resultado demons-
trado. A Argentina tem um padro de investimento to alto quanto
o dos pases de primeiro mundo, 8% do PIB, e no grfico possui uma
posio aparentemente desprivilegiada. A Colmbia investe pouco
mais que o Brasil em sade, ao redor de 7,7% do PIB, porm seu PIB
seis vezes inferior ao nosso, fato que comprova a importncia das
comparaes efetuadas.
O Mxico tem gasto total superior ao do Brasil, com uma po-
pulao que pouco mais da metade da brasileira. J em termos
percentuais, a regio ainda est distante dos nveis dos pases desen-
volvidos, superiores a 9%. Na regio, Colmbia e Argentina investem
mais que o Brasil em termos de porcentagem do PIB para sade.
RETORNA AO NDICE
A proporo dos gastos pblicos em sade em relao aos
gastos totais praticamente no varia entre os pases analisados,
com a exceo da Colmbia, em que o sistema fortemente cus-
teado pelo setor pblico, num perfil mais prximo ao de pases de-
senvolvidos como o Canad e a Inglaterra, que tambm possuem
um sistema de sade fortemente custeado pelo sistema pblico.
RETORNA AO NDICE
No gasto pblico em sade, a posio mais usual de aumen-
to dos investimentos, muito embora haja casos excepcionais de
reduo, como o da Venezuela mais intenso ou da Colmbia
mais sutil. Brasil, Chile e Mxico, guardadas as propores, acom-
panham a tendncia das naes mais desenvolvidas no sentido de
aumentar os investimentos pblicos no setor, embora estejam em
patamares muito mais modestos, j que o PIB e o investimento to-
tal so muito inferiores. Diante desse panorama, faz-se necessrio
um melhor gerenciamento deste investimento na regio. Com o
aumento populacional e da expectativa de vida, a incorporao de
novas tecnologias para o atendimento ideal deste pblico torna-
se fundamental.
A questo mais relevante no caso brasileiro, no entanto,
a do tamanho do gasto frente arrecadao do estado e o car-
ter constitucional da sade como um direito de todos,
o que no ocorre em todos os pases da regio. Como a
carga tributria do Brasil supera por larga margem a de
seus colegas latino-americanos, tanto no valor absoluto
quanto em termos de percentual do PIB, a comparao
dos gastos pblicos com sade deve levar este elemento
em considerao. Assim, a parcela que o estado brasilei-
ro investe em sade , em termos relativos, muito infe-
rior quela que investem os demais pases analisados.
Como a carga tribu-
tria do Brasil supera
por larga margem a
de seus colegas latino-
americanos, tanto no
valor absoluto quanto
em termos de percentual
do PIB, a comparao
dos gastos pblicos com
sade deve levar este
elemento em conside-
rao. Assim, a parcela
que o estado brasileiro
investe em sade , em
termos relativos, muito
inferior quela que in-
vestem os demais pases
analisados.
RETORNA AO NDICE
Assim, o Brasil aparece, neste caso, em posio mui-
to inferior, oposta da Colmbia, o pas latino-americano
que investe a maior parcela da arrecadao de impostos
em sade, entre aqueles analisados mais profundamente
neste estudo.
Seguindo esta anlise, o Brasil precisaria fazer uma
radical correo de rumo, e dobrar os seus gastos pbli-
cos em sade para atingir o patamar de Chile, Argenti-
na e Venezuela; e, ainda assim, ficaria muito distante do
Mxico, e longe de atingir a metade do que investe a
Colmbia.
Os gastos pblicos com
educao e sade no
vm apresentando o
mesmo comportamento
na Amrica Latina. En-
quanto a educao teve
sua importncia reco-
nhecida em quase todos
os pases, e passou a
receber parcelas crescen-
temente maiores do PIB,
no caso da sade, com
raras excees, os gastos
se mantiveram no pata-
mar de 15 anos atrs.
RETORNA AO NDICE
Gasto pblico em educao e sade
Outra anlise comparativa que traz elementos interessantes
aquela feita na comparao entre setores em que a atuao do
Estado muito relevante. Os gastos pblicos com educao e sa-
de no vm apresentando o mesmo comportamento na Amrica
Latina. Enquanto a educao teve sua importncia reconhecida em
quase todos os pases, e passou a receber parcelas crescentemente
maiores do PIB, no caso da sade, com raras excees, os gastos se
mantiveram no patamar de 15 anos atrs.
Concluses
Ao compararmos os dados dos grupos de pases seleciona-
dos na tabela 25, os pases latino-americanos apresentam duas
tendncias com relao ao percentual do PIB investido em sade
se comparados com os pases desenvolvidos. No caso do Brasil,
da Argentina e da Colmbia, as taxas de investimentos em sade
esto prximas das apresentadas pelos pases desenvolvidos, ul-
trapassando 7,5% do PIB. No entanto, para o Chile, o Mxico e a
Venezuela, essas taxas so bem menores e o nvel de investimento
est mais prximo de pases como a China e a ndia.
Quanto estrutura do mercado de sade e sua diviso entre
recursos pblico e privados, ao observarmos a tabela, fica claro
que, se nos pases desenvolvidos, como Canad e Inglaterra, ocor-
re o predomnio do estado com fornecedor de recursos para a
sade, entre os pases latino-americanos selecionados, apenas a
RETORNA AO NDICE
Colmbia apresenta essa mesma caracterstica. Nos outros pases,
alm dos EUA, da ndia e da China, a situao completamente
diferente, pois os recursos pblicos correspondem menor parte
do total gasto em sade, o que reflete uma menor participao do
estado no sistema de sade do pas.
Em termos de gastos governamentais, Argentina, Colmbia
e Mxico investem uma grande frao do oramento pblico na
sade, apresentando taxas superiores a 15% do total dos gastos
do governo, fraes semelhantes s investidas pelos pases desen-
volvidos. Os nmeros mais recentes, j comentados, mostram a
situao desfavorvel do Brasil neste aspecto.
RETORNA AO NDICE
Captulo 2
Contedo
2.3 Anlise de custos
Investimento versus resultados
Concluses
RETORNA AO NDICE
2.3 Anlise de custos
Investimento versus resultados
Expectativa de vida
importante notar a relevncia deste indicador frente aos
outros da rea de sade, usualmente considerado o indicador-
sntese no setor, e o retrato da regio, mas no Brasil em especial,
est longe de ser satisfatrio. Assim, quando considerada a mor-
talidade adulta, observa-se que 16 dentre os 25 pases
destacados no grfico abaixo possuem indicador mais
favorvel que o brasileiro. A expectativa de vida ao nas-
cer tambm superior em 13 desses pases. Analisando
o dado de expectativa de vida frente ao investimento per
capita em sade, temos que o Brasil gasta US$ 280 dla-
res per capita com sade pblica e a expectativa de vida
de 68,9 anos, a Tunsia gasta US$ 207 e a expectativa
de vida de 71,6 anos; o Peru gasta US$ 113 dlares e a
expectativa de vida de sua populao de 69,7 anos; e o Vietn
gasta apenas 15% do total brasileiro US$ 43 e possui expecta-
tiva de vida de 69,6 anos.
Claramente, a melhora da expectativa de vida de uma po-
pulao no apenas resultado de mais investimentos na rea
de sade, mas, sem dvida, este um importante componente
desta melhora. De qualquer maneira, uma anlise que podemos
fazer olhando estes dados, e como veremos mais detalhadamente
adiante, que no apenas a quantidade de gastos fundamental,
como a sua qualidade determinante para a obteno de indica-
dores mais aceitveis.
Uma anlise que pode-
mos fazer olhando estes
dados, e como veremos
mais detalhadamen-
te adiante, que no
apenas a quantidade de
gastos fundamental,
como a sua qualidade
determinante para a
obteno de indicadores
mais aceitveis.
RETORNA AO NDICE
Conforme j exposto, a efetividade dos gastos
um indicador de suma importncia. Comparados com
os indicadores da Coria do Sul, os nmeros latino-ame-
ricanos so ainda sofrveis. A diferena ainda maior
quando comparado com as despesas governamentais
de pases asiticos selecionados. O salto de qualida-
de conseguido pela Coria nos ltimos anos mostra o
acerto da poltica de conciliar investimentos macios
em educao e sade, bem como o acerto ao, de fato,
destinar os recursos a estas reas.
A partir dos dados acima apresentados, bem como das infor-
maes da pgina anterior, podemos observar que, no obstante
os gastos per capita sejam semelhantes em alguns pases da regio,
o resultado destes investimentos bastante diferente. O Chile, por
exemplo, com investimento per capita bastante inferior aos demais
pases, tem a maior expectativa de vida na regio, 77 anos, contra
71 anos na mdia latino-americana, 74 anos no Mxico e 69 anos no
Brasil. Esses ndices evidenciam que, alm do investimento, neces-
srio que se faa uma utilizao adequada desses recursos, buscan-
do a otimizao dos resultados.
Concluses
Como visto, os gastos pblicos de sade como percentual do
PIB e per capita no Brasil so superiores aos da mdia da Amri-
ca Latina, enquanto que seus indicadores de sade so similares
mdia da regio, e o gasto pblico em sade, quando considerada
a arrecadao de impostos do estado, muito inferior aos demais
pases da regio.
O salto de qualidade
conseguido pela Coria
nos ltimos anos mostra
o acerto da poltica de
conciliar investimentos
macios em educao
e sade, bem como o
acerto ao, de fato, des-
tinar os recursos a estas
reas.
RETORNA AO NDICE
Desempenho
A diferena entre gastos pblicos e indicadores de sade ain-
da mais expressiva quando se compara o Brasil com o Chile vizinho
sul-americano que teve uma sensvel melhora em sua economia nos
ltimos anos, e que, como conseqncia, teve melhora
considervel nos indicadores de sade. Os gastos do go-
verno chileno com sade so menores que os brasileiros
em percentual do PIB e similares em termos per capita. En-
tretanto, seus indicadores de sade tiveram uma evoluo
mais favorvel desde 1990 sendo, atualmente, substan-
cialmente melhores que os do Brasil e comparveis aos da
Coria do Sul.
Concluses
Outros fatores influenciam as condies gerais de sade e de-
vem ser considerados em uma anlise de eficincia das despesas p-
blicas. O principal deles o destino final do dinheiro investido em
sade. Os indicadores de sade chilenos podem ser melhores que os
brasileiros porque os gastos so mais eficientes, embora este no seja
um fato que se possa comprovar pelos nmeros aqui apresentados.
O nvel da renda tambm tem um peso importante. As popu-
laes de pases com renda mdia mais elevada tm melhores con-
dies de sade do que as de pases de renda mais baixa, entre ou-
tras razes porque a alimentao e os cuidados bsicos de profilaxia
numa populao com renda maior e mais educada so significativa-
mente melhores.
Um terceiro fator que os pases com melhor desem-
penho podem ter uma poltica em curso para o setor por
mais tempo do que o Brasil, j que o SUS relativamente
recente - foi criado pela Constituio de 1988, mas imple-
mentado ao longo da dcada de 90. As polticas de sade
surtem efeito em longo prazo. Portanto, os resultados das
polticas brasileiras podem, ainda, no estar plenamente
refletidos nos indicadores apresentados, no obstante seja
foroso observar que os resultados, por hora, parecem aqum do
desejvel.
fundamental, no entanto, que haja um plano de longo prazo,
com parmetros mais elaborados que os hoje em uso, para medir a
eficcia dos novos investimentos que, obrigatoriamente, tero de ser
realizados.
As polticas de sade
surtem efeito em lon-
go prazo. Portanto, os
resultados das polticas
brasileiras podem, ainda,
no estar plenamente
refletidos nos indicado-
res apresentados, no
obstante seja foroso
observar que os resulta-
dos, por hora, parecem
aqum do desejvel.
fundamental, no
entanto, que haja um
plano de longo prazo,
com parmetros mais
elaborados que os hoje
em uso, para medir a
eficcia dos novos in-
vestimentos que obriga-
toriamente tero de ser
realizados.
RETORNA AO NDICE
Captulo 3
O mercado de servios da sade
Contedo
3.1 Brasil
Aspectos gerais do sistema de sade
Histrico do sistema de sade pblica e da
assistncia sade
Administrao e descentralizao da sade
pblica
Distribuio regional dos estabelecimentos de
assistncia sade
Mercados pblico e privado
Demanda por servios pblicos
Demanda por servios privados
RETORNA AO NDICE
3.1 Brasil
A poltica brasileira de sade constitucionalmente guiada
pelos princpios de eqidade e universalismo no acesso ao aten-
dimento para a promoo, proteo e cobertura de sade nos
seus mais variados nveis, sob responsabilidade federal, estadual
e municipal. Apesar de ter a sade assegurada pelo setor pblico,
empresas privadas, que so chamadas de sistema de assistncia
suplementar sade, ganham cada vez mais espao no Brasil.
Em termos financeiros, estima-se que o setor de sade movi-
mente R$ 100 bilhes/ano em nmeros de 2004.
O sistema pblico de assistncia conta com a participao
de agentes privados, principalmente nos servios hospitalares, de
diagnstico e de suporte ao tratamento, que atendem simulta-
neamente o sistema pblico e o suplementar, ou seja, em deter-
minados momentos esses agentes prestam servios mdicos para
a populao e so reembolsados pelo governo, de acordo com a
regra de cobertura vigente.
A contratao de servios ao setor privado e o pagamento
direto dos prestadores so responsabilidades dos gestores estadu-
ais e/ou municipais, conforme o grau de autonomia que obtm ao
habilitarem-se s diferentes condies de gesto descentralizada
do sistema.
Na contratao de prestadores privados pelo sistema pbli-
co, devem ser priorizadas as instituies filantrpicas sem fins lu-
RETORNA AO NDICE
crativos. Os estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrati-
vos, podem, ainda, ser remunerados por desembolso direto dos
pacientes ou pela cobertura da assistncia suplementar.
Histrico do sistema de sade pblica e da
assistncia sade
Observando o histrico do nmero de estabelecimentos de
assistncia sade, percebe-se um crescimento significativo de
370% passando de 13.113 em 1976 para 48.815 estabelecimen-
tos em 1999. Nesse mesmo perodo, outro aumento significativo
o da participao do setor pblico na gerncia e manuteno
desses estabelecimentos, o que pode ser explicado atravs de uma
mudana na concepo poltica sobre a assistncia sade no
Brasil. Procuramos explicar esse processo de maneira sucinta nos
pargrafos abaixo.
Desde o incio do sculo passado, at o final dos anos ses-
senta, o sistema de sade brasileiro se preocupava, fundamental-
mente, com o combate em massa de doenas e epidemias, atravs
das campanhas de sade pblica, mas a partir dos anos setenta, a
assistncia mdica curativa e individual foi priorizada.
Na segunda metade da dcada de 70 e na dcada
de 80, procurou-se expandir a cobertura dos servios de
sade em conformidade com as proposies formuladas
pela OMS na Conferncia de Alma-Ata (1978), que pre-
conizavam Sade para Todos no Ano 2000, principal-
mente por meio da Ateno Primria Sade.
Aps vrias propostas e planos de aes, em 1988
foi criado o Sistema nico de Sade - SUS - pela Cons-
tituio Federal, com a finalidade de alterar a situao
de desigualdade na assistncia sade da populao,
tornando obrigatrio o atendimento pblico a qualquer
cidado, sendo proibidas cobranas em dinheiro sob qualquer
pretexto.
Dessa forma, evidente que a maior participao do setor
pblico na assistncia sade da populao resultado de uma
reforma na estrutura do sistema de sade brasileiro.
Na segunda metade da
dcada de 70 e na d-
cada de 80, procurou-se
expandir a cobertura dos
servios de sade em
conformidade com as
proposies formuladas
pela OMS na Confern-
cia de Alma-Ata (1978),
que preconizavam Sa-
de para Todos no Ano
2000, principalmente
por meio da Ateno
Primria Sade.
RETORNA AO NDICE
Administrao e descentralizao da sade pblica
A municipalizao da sade, ou seja, a descentralizao e o
controle do sistema de sade pelos municpios, foi estabelecida na
Constituio Federal de 1988 e compreende dois aspectos: a habili-
tao (capacidade) dos municpios para assumir a responsabilidade
total pela gesto do sistema de sade em seu territrio e a descen-
tralizao da gerncia das aes e servios de sade para os muni-
cpios. Dessa maneira, notamos o aumento significativo na parti-
cipao dos municpios no sistema de sade pblica, passando de
26,8% em 1980 para 94,44% em 2002.
Nos ltimos 20 anos, os estabelecimentos de sade tam-
bm passaram para o controle dos municpios. Em 1980,
apenas 14,6% estavam na era de gesto municipal; j em
2003, 75,8% dos estabelecimentos so geridos pelos mu-
nicpios.
As principais vantagens da gesto e do controle do
sistema de sade e outros servios sociais baseiam-se no
fato de que o municpio pode assumir e atuar como base
da Federao, com maior agilidade para provocar as de-
vidas transformaes, principalmente na rea das polti-
cas sociais, particularmente na sade, enquanto poltica
pblica.
As principais vantagens
da gesto e do controle
do sistema de sade e
outros servios sociais
baseiam-se no fato de
que o municpio pode
assumir e atuar como
base da Federao, com
maior agilidade para
provocar as devidas
transformaes, princi-
palmente na rea das
polticas sociais, particu-
larmente na sade, en-
quanto poltica pblica.
RETORNA AO NDICE
Distribuio regional dos estabelecimentos de
assistncia sade
O nmero de estabelecimentos de sade segundo regio se-
gue a lgica dos aspectos populacionais do pas. Dessa forma, a
Regio Sudeste a que apresenta maior nmero de estabeleci-
mentos de sade, enquanto a Regio Centro-Oeste aquela que
dispe do menor nmero de unidades de assistncia. Em termos
demogrficos o Sudeste concentrava 42,6% da populao brasi-
leira de acordo com dados do IBGE de 2002, o que evidencia um
ligeiro desequilbrio negativo quando compara-se o percentual da
populao com o percentual de estabelecimentos (37,4%).
Entretanto, para uma melhor avaliao sobre a distribuio
dos estabelecimentos de sade pelas regies do Brasil, deve-se
considerar a densidade demogrfica da regio, o que provoca efei-
tos diversos na utilizao desses estabelecimentos. Ou seja, quanto
mais elevada for a densidade demogrfica, maior ser a possibili-
dade de aproveitamento intensivo da capacidade instalada. Neste
sentido, a aparente desvantagem do Sudeste, mencionada no par-
RETORNA AO NDICE
grafo anterior, compensada pela alta densidade
demogrfica observada nesta Regio (78,2 habi-
tantes/km
2
). Alguns procedimentos mais comple-
xos, que precisam de uma maior utilizao para
serem economicamente viveis, tambm esto
concentrados na regio Sudeste devido ao alto
custo de instalao, treinamento dos profissio-
nais e manuteno dos equipamentos.
Mercado pblico e privado
No Brasil, em funo da falta de capacidade do Estado em
suprir toda a demanda por servios mdicos, a disseminao de
seguros privados de sade encarada como uma necessidade.
Segundo dados do PNAD* de 2003, 75% da popu-
lao no possui nenhum tipo de seguro suplementar
de sade. Dessa maneira, grande parte da populao
dependente exclusivamente do sistema pblico, pois os
altos custos mdicos inviabilizam a hiptese de que a
assistncia sade seja realizada com os recursos parti-
culares da populao. Alm disso, parte importante das
pessoas cobertas por planos de sade tambm utilizam a rede
pblica, normalmente em situaes que envolvam procedimentos
mais complexos e de maior custo. O sistema privado de sade co-
bre 24,5% dos brasileiros, sendo que 44% destes so beneficirios
primrios e 56% so dependentes destes beneficirios.
Alguns procedimentos
mais complexos, que
precisam de uma maior
utilizao para serem
economicamente viveis,
tambm esto concen-
trados na regio Sudeste
devido ao alto custo de
instalao, treinamen-
to dos profissionais e
manuteno dos equipa-
mentos.
Segundo dados do
PNAD* de 2003, 75% da
populao no possui
nenhum tipo de seguro
suplementar de sade.
Dessa maneira, grande
parte da populao de-
pendente exclusivamen-
te do sistema pblico...
* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios.
RETORNA AO NDICE
Como a maioria da populao depende do sistema
pblico de sade, primeiramente ser feita uma anlise
da oferta, da demanda desses servios e da participao
do Estado e de agentes privados (que complementam a
assistncia pblica) na infra-estrutura da sade no Bra-
sil. Posteriormente, ser feita uma anlise da parcela da
populao segurada por planos privados e as principais
caractersticas desses servios no Brasil.
Demanda por servios pblicos
Assim como a oferta, a demanda por servios de sade tam-
bm est diretamente associada a questes demogrficas; por-
tanto, o fato da Regio Sudeste apresentar os maiores nmeros
absolutos de internao e de consultas tem sua explicao em
grande parte pela questo populacional.
Alm disso, como uma parcela significativa da populao
utiliza servios de sade privados, em que existe a necessidade de
desembolso direto ou cobertura por seguros de sade, deve-se
esperar um maior nmero de consultas e internaes nas Regies
de maiores rendas, onde concentra-se a maior quantidade de pes-
soas que possuem um seguro sade privado.
Parte importante das
pessoas cobertas por
planos de sade tambm
utilizam a rede pbli-
ca, normalmente em
situaes que envolvam
procedimentos mais
complexos e de maior
custo.
RETORNA AO NDICE
Para uma anlise mais elaborada da eqidade da demanda
entre as regies brasileiras, seriam necessrios dados mais espec-
ficos, como o nmero de consultas/internaes per capita.
Demanda por servios privados
No Brasil, temos dois sistemas independentes porm
integrados: o sistema pblico, que atinge 100% da popula-
o, e o sistema privado, dito Sistema de Sade Suplemen-
tar. A organizao de um subsistema privado resultado,
em grande parte, da incapacidade do Estado em suprir a
demanda por cuidados mdicos e passa necessariamente
pela criao e expanso de empresas operadoras de planos
de sade. Essas empresas so agentes centrais no financiamento de
demanda e possibilitam o acesso ao mercado privado de sade para
aproximadamente 43 milhes de brasileiros - cerca de 25% da popu-
lao total - segundo dados da PNAD* 2003.
Como notamos nas pirmides mostradas nos grficos 21 e 22,
a parcela da populao segurada concentra-se nos grupos com idade
entre 20 e 59 anos, o que corresponde populao economicamente
ativa.
Apesar de percentualmente representar apenas 25% do total da
populao brasileira, considervel, em nmeros absolutos, o nme-
ro de pessoas seguradas pelas operadoras, o que provocou
alteraes estruturais no mercado de sade, afetando dire-
tamente os prestadores de servios privados dos mais varia-
dos tipos.
Considerando a escassez relativa dos recursos estatais
e a dificuldade dos indivduos custearem por desembolso
prprio as aes de assistncia sade, nota-se que essas
empresas desempenham um papel crucial no mercado pri-
vado de assistncia sade no Brasil.
* PNAD - Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios.
A organizao de um
subsistema privado
resultado, em grande
parte, da incapacidade
do Estado em suprir a
demanda por cuidados
mdicos e passa neces-
sariamente pela criao
e expanso de empresas
operadoras de planos de
sade.
Considerando a escas-
sez relativa dos recursos
estatais e a dificuldade
dos indivduos custearem
por desembolso prprio
as aes de assistncia
sade, nota-se que essas
empresas desempenham
um papel crucial no mer-
cado privado de assistn-
cia sade no Brasil.
RETORNA AO NDICE
O sistema de sade suplementar cresceu a partir dos anos
70, no vcuo das crises poltica, gerencial e financeira do sistema
pblico de sade. Inicialmente, oferecia para uma populao di-
ferenciada ou com dificuldade de acesso a possibilidade de uma
rede credenciada de alta complexidade, hospitais e exames diag-
nsticos. Nesta poca, o risco do negcio era limitado, pois no
havia regulamentao e fiscalizao do Estado. Havia limites para
coberturas, regras de reajuste e seleo de risco somados ao be-
nefcio da inflao, ento existente poca.
Nos anos 80, o modelo repetido e h crescimento com a
percepo da populao da falta de qualidade do sistema pblico
somada s alternativas oferecidas pelo sistema de sade suple-
mentar.
RETORNA AO NDICE
Na dcada de 90, o setor suplementar continua crescendo
baseado na mesma estratgia: livre acesso x tecnologia x sade
pblica crtica. A publicao do CDC (Cdigo de Defesa do Consu-
midor), em 1991, comea a desafiar o sistema at ento acomo-
dado, e a estabilizao da economia juntamente com o controle
da inflao comeam a restringir o ganho financeiro das opera-
doras de sade. Comeam, ento, as restries burocrticas ao
acesso sade suplementar. Em 1998, foi promulgada a lei que
regulamenta o setor at hoje, que a Lei 9656 e, a partir de 1999,
ela entra em vigor. O segmento, at ento no controlado, passa
a ser regulado e, no ano 2000, criada a Agncia Nacional que
regula o setor - ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar).
Veja, abaixo, algumas diferenas:
Os tipos de cobertura assistencial de um plano de sade so
definidos pela ANS como segue:
Ambulatorial: z cobertura de consultas mdicas em clnicas
bsicas e especializadas; cobertura de servios de apoio
diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambula-
toriais.
Hospitalar: z cobertura de internaes hospitalares, admitin-
do-se a excluso dos procedimentos obsttricos; cobertura
de internaes hospitalares em centro de terapia intensiva,
ou similar; cobertura de despesas referentes a honorrios
mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao; co-
bertura de exames complementares indispensveis para o
controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica,
RETORNA AO NDICE
fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medici-
nais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou mi-
nistrados durante o perodo de internao hospitalar; cober-
tura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados,
assim como da remoo do paciente para outro estabeleci-
mento hospitalar; cobertura de despesas de acompanhante
(no caso de pacientes menores de dezoito anos).
Obstetrcia: z cobertura assistencial ao recm-nascido, filho
natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias aps o parto.
Odontolgico: z cobertura de consultas e exames auxiliares
ou complementares; cobertura de procedimentos preventi-
vos, de dentstica e endodontia; cobertura de cirurgias orais
menores, assim consideradas as realizadas em ambiente am-
bulatorial e sem anestesia geral.
Para os planos com vigncia anterior Lei n 9.656/98 que
no foram informados pelas operadoras utilizada a expresso
No identificado.
Nota: O termo beneficirio refere-se a vnculos aos planos de sade,
podendo incluir vrios vnculos para um mesmo indivduo.
Os planos so apresentados quanto forma de sua contra-
tao em:
Individual ou Familiar: z contrato assinado entre um indiv-
duo e uma operadora de planos de sade para assistncia
sade do titular do plano (individual) ou do titular e de seus
dependentes (familiar).
RETORNA AO NDICE
Coletivo: z contrato assinado entre uma pessoa jurdica e uma
operadora de planos de sade para assistncia sade da
massa de empregados/funcionrios, ativos/inativos, ou de
sindicalizados/associados da pessoa jurdica contratante.
A distribuio geogrfica dos planos de sade no Brasil mos-
tra que esse segmento est fortemente concentrado na regio Su-
deste, por abrigar mais de 60% da populao segurada existente
no pas, principalmente nos estados de So Paulo, Minas Gerais
e Rio de Janeiro, reas mais industrializadas e economicamente
desenvolvidas, onde a formalizao das relaes de trabalho, e
por conseqncia os planos coletivos, esto presentes em maior
proporo.
RETORNA AO NDICE
Com relao cobertura, o tratamento de todas as
doenas descritas no Cdigo Internacional de Doenas
(CID 10) tem cobertura legal garantida, exceto excluses
contratuais. A excluso do fornecimento de medicamen-
tos domiciliares facultada s empresas, conforme artigo
10 da Lei 9656. Esta tambm no estabelece os protoco-
los de tratamento e cada empresa pode definir o seu. A
nica definio legal que todo tratamento hospitalar
tem cobertura garantida.
A ANS tem entre suas competncias, alm de re-
gular o funcionamento do setor, elaborar e atualizar as
Resolues Normativas (RN) com objetivo de esclarecer e comple-
mentar referida lei, definindo os procedimentos mnimos de co-
bertura obrigatria. Na RN n 167, de janeiro de 2008, por exem-
plo, o artigo 12 sugere, sem fora de lei, que as empresas podem,
por iniciativa prpria oferecer assistncia farmacutica alm da
determinao mnima do rol.
A excluso do forneci-
mento de medicamentos
domiciliares facultada
s empresas, conforme
artigo 10 da Lei 9656.
Esta tambm no esta-
belece os protocolos de
tratamento e cada em-
presa pode definir o seu.
A nica definio legal
que todo tratamento
hospitalar tem cobertura
garantida.
RETORNA AO NDICE
Captulo 3
Contedo
3.2 Argentina
O setor pblico
O setor privado
Demanda por servios
Indicadores e dados gerais
RETORNA AO NDICE
3.2 Argentina
Em 1990, a Argentina passou por um processo de
descentralizao de algumas responsabilidades federais
para as provncias. Com esta mudana, as dificuldades
para oferecer uma cobertura de sade pblica a toda po-
pulao ficaram ainda maiores. Neste contexto, o mer-
cado de sade da Argentina possui trs sistemas coexistentes: o
pblico, o de servios sociais (chamado de Obras Sociales) e o
privado.
Esta formao especial do setor imprime rea de sade uma
lgica peculiar, uma vez que implica na coexistncia desarticulada
de cada um destes sistemas, que diferem a respeito de seu pblico-
alvo, dos servios que oferecem e da origem dos recursos com os
quais contam para financi-los.
Em 1990, apesar dos recursos para o sistema de
sade na Argentina serem amplos, eram utilizados de
forma ineficiente. Se observarmos o investimento em
sade em relao ao PIB, entre 1997 e 2003, houve uma
queda de 0,4%. Em 2000, o investimento per capita/ ano
foi de, aproximadamente, US$ 651,00; todavia, se o va-
lor investido no setor privado no for levado em con-
siderao, este valor reduzido para US$ 383,00/ano.
Trs anos depois, esses gastos foram reduzidos para US$
263,00 per capita, como um resultado da desvalorizao
significante da moeda.
Dados do Instituto Nacional de Estadstica y Censos de la
Repblica Argentina mostram que, em um perodo de dez anos,
entre 1991 e 2001, a taxa de cobertura dos servios de sade caiu
drasticamente, alterando de 37% para 48% o percentual da popu-
lao sem cobertura dos sistemas de sade.
Entretanto, no perodo de 2001 a 2005, o percentu-
al da populao sem cobertura dos sistemas de assistn-
cia mdica voltou a se aproximar da taxa registrada em
1991, passando de 48% da populao no coberta em
2001 para 41% em 2005.
O mercado de sade da
Argentina possui trs
sistemas coexistentes: o
pblico, o de servios so-
ciais (chamado de Obras
Sociales) e o privado.
Esta formao especial
do setor imprime rea
de sade uma lgica
peculiar, uma vez que
implica na coexistncia
desarticulada de cada
um destes sistemas, que
diferem a respeito de seu
pblico-alvo, dos servi-
os que oferecem e da
origem dos recursos com
os quais contam para
financi-los.
No perodo de 2001
a 2005, o percentu-
al da populao sem
cobertura dos sistemas
de assistncia mdica
voltou a se aproximar da
taxa registrada em 1991,
passando de 48% da
populao no coberta
em 2001 para 41% em
2005.
RETORNA AO NDICE
Em 2003, as instituies de seguro social cobriram, aproxi-
madamente, 17,5 milhes de pessoas (47,2% do total da popula-
o), distribudas por cerca de 300 entidades de sade de tama-
nhos e importncia variveis. estimado que o subsetor pblico
tenha coberto 17,8 milhes de pessoas (48%), e os planos de sa-
de privados, 2,8 milhes, das quais um milho tambm tinham a
cobertura de seguro social.
Em 2006, o sistema de sade foi caracterizado por um alto
nvel de segmentao e fragmentao que resultou em uma falta
de coordenao entre os subsetores, desigualdades na qualidade
do servio prestado e muitas barreiras de acesso sade para al-
guns grupos populacionais.
O setor pblico
O setor pblico de assistncia sade seria responsvel por
disponibilizar servios gratuitos toda populao atravs de uma
rede de hospitais pblicos e centros de sade. De fato, inclui,
aproximadamente, 30% do total da populao, em sua maioria
grupos sociais de baixa renda. A distribuio geogrfica de seus
servios muito ampla e tem presena nas zonas consideradas
no rentveis pelo setor privado. No entanto, a populao que se
RETORNA AO NDICE
comporta como demanda natural deste setor necessita
da cobertura de algum dos outros setores.
Obras Sociales
O setor de Servios Sociais (Obras Sociales OS) se
consolidou como tal em 1970. formado por institui-
es que cobrem as contingncias de sade e provm
infra-estrutura de assistncia social aos trabalhadores
em relao de dependncia (sobretudo a partir de Obras
Sociales sindicais) e aos aposentados do regime nacional
de previso social, atravs do Programa de Assistncia
Mdica Integral (PAMI).
Este setor se constitui como um seguro social para a proteo
dos trabalhadores assalariados (e seus familiares diretos) cujo apor-
te obrigatrio e se realiza atravs das contribuies, tanto dos
empregadores (6%) como dos empregados (3%).
Apesar da existncia de um grande nmero de instituies,
os beneficirios e os recursos se concentram em um nmero rela-
tivamente reduzido de instituies, influindo, assim, na inviabili-
dade financeira de muitas delas.
Como conseqncia, o sistema de seguro social de
sade na Argentina est altamente descentralizado e
existem muitas OS. Isto no implica que existam simulta-
neamente altos nveis de concentrao de oferta.
O setor de Servios
Sociais formado por
instituies que cobrem
as contingncias de sa-
de e provm infra-estru-
tura de assistncia social
aos trabalhadores em
relao de dependncia
(sobretudo a partir de
Obras Sociales sindicais)
e aos aposentados do
regime nacional de pre-
viso social, atravs do
Programa de Assistncia
Mdica Integral (PAMI).
Este setor se constitui
como um seguro social
para a proteo dos tra-
balhadores assalariados
(e seus familiares diretos)
cujo aporte obrigat-
rio e se realiza atravs
das contribuies, tanto
dos empregadores (6%)
como dos empregados
(3%).
RETORNA AO NDICE
O setor privado
Sob a denominao global de empresas de medicina pr-
paga, agrupa-se um amplo e muito diverso conjunto de entidades
cuja oferta apresenta uma disperso de preos e servios cobertos
muito maior que o das Obras Sociales.
As empresas de medicina pr-paga com fins lucrativos se
agrupam em duas cmaras empresariais: a Cmara de Instituciones
Mdico-Assistenciales de la Repblica Argentina e a Asociacin de
Entidades de Medicina Prepaga (que representa as em-
presas sem servios prprios).
As cmaras agrupam por volta de 70 empresas de
um total estimado de 150 com localizao na Capital Fe-
deral e, em menor medida, na Grande Buenos Aires, exis-
tindo algumas importantes entidades nas provncias de
Santa F, Crdoba, Mendoza, Entre Ros e Tucumn.
Este setor se financia a partir do aporte voluntrio
dos seus usurios que, no geral, so de mdia e alta ren-
da e que, muitas vezes, tambm contam com cobertura
do seguro social (dupla afiliao).
A cobertura das pr-pagas, nome pelo qual so conhecidas
estas empresas na Argentina, alcana 7,9% da populao. Por sua
vez, a dupla afiliao (pr-paga mais Obra Social) alcana 4,2%
da populao.
Durante os ltimos anos, o setor privado tem evidenciado um
rpido crescimento, consolidando-se como prestador de servios
do sistema das Obras Sociales.
Entre 1969 e 1995, a participao do setor privado no total
de estabelecimentos assistenciais do pas praticamente quadrupli-
cou. Enquanto que ao final da dcada de sessenta, seus estabele-
cimentos representavam um tero do total nacional, em meados
As empresas de medi-
cina pr-paga com fins
lucrativos so financia-
das a partir do aporte
voluntrio dos seus
usurios que, no geral,
so de mdia e alta ren-
da e que, muitas vezes,
tambm contam com
cobertura do seguro so-
cial (dupla afiliao).
RETORNA AO NDICE
dos anos noventa superaram 50%. Por sua vez, a capacidade ins-
talada do setor dobrou entre 1969 e 1995.
Finalmente, cabe ressaltar que, apesar do gasto anual deste
setor ser menor em comparao com o setor pblico e as Obras
Sociales, seu gasto per capita o mais elevado.
Na Argentina, operam no total por volta de 196 empresas de
medicina pr-paga, entre as quais 58% tem base na Capital Fede-
ral, 19% no resto da Grande Buenos Aires e 23% no interior.
Do volume total de associados, 65% deste so de aderentes
individuais e o resto (35%) est confortado por afiliaes corpo-
rativas.
As dez empresas lderes no mercado argentino de sade pri-
vada concentram, aproximadamente, 46,3% do faturamento e
41% da demanda.
Por sua vez, as maiores entidades tm uma receita mdia
mensal por beneficirio duas vezes maior que as menores. Estas
ltimas tm maior presena no interior no pas.
Indicadores e dados gerais - Anexos
RETORNA AO NDICE
RETORNA AO NDICE
Captulo 3
Contedo
3.3 Chile
Cobertura do asseguramento de sade
Desigualdades na proteo financeira
populao
RETORNA AO NDICE
3.3 Chile
O servio de sade chileno um sistema misto em termos
de atendimento populao, seguro de sade e administrao
financeira.
At 1980, o sistema de sade chileno era fundamentalmente
pblico. A partir da reforma da sade em 1981, foram combinados
um seguro pblico social e solidrio, que corresponde ao Fondo
Nacional de Salud (FONASA), com um seguro privado, individual e
competitivo, representado pelas Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE).
Por lei, os trabalhadores formais so obrigados a contribuir
com 7% de sua receita mensal ao sistema que adotarem, seja o
FONASA ou uma ISAPRE. Alm das contribuies de seus mem-
bros, a FONASA recebe investimentos governamentais para cobrir
o atendimento a indigentes e levar adiante alguns programas p-
blicos de sade. O setor de seguro privado representado pelas
ISAPREs que administram as contribuies obrigatrias dos assa-
lariados; seus membros podem contribuir com um valor adicional
para melhorar a cobertura do seu plano. A ISAPRE e o FONASA
so inspecionadas pelo Escritrio de Superintendncia de Sade.
Apesar do FONASA e deste escritrio serem autnomos, eles esto
sujeitos inspeo do Ministrio da Sade, responsvel pela pol-
tica deste setor.
No Chile, a adeso ao sistema pblico foi sempre
maior, e ele segue representando o sistema eleito pela
maioria dos chilenos. Em percentuais, temos que o FO-
NASA cobre 68,3% da populao e as ISAPREs, 17,6%.
Os restantes 14,1% correspondem a outros planos priva-
dos (Foras Armadas, por exemplo) ou a pessoas que no
possuem qualquer cobertura.
A partir da reforma da
sade em 1981, foram
combinados um seguro
pblico social e solid-
rio, que corresponde ao
Fondo Nacional de Salud
(FONASA), com um se-
guro privado, individual
e competitivo, represen-
tado pelas Instituciones
de Salud Previsional
(ISAPRE).
Por lei, os trabalhadores
formais so obrigados
a contribuir com 7% de
sua receita mensal ao
sistema que adotarem,
seja o FONASA ou uma
ISAPRE.
RETORNA AO NDICE
Cobertura do asseguramento de sade
A distribuio dos segurados por idade mostra que as pesso-
as, ao envelhecer - passando de uma idade ativa quanto ao traba-
lho para uma condio de aposentadoria - reduzem sua adeso ao
seguro privado, sendo o seguro pblico que as acolhe. Isso ocorre
pelas limitaes na cobertura do sistema privado, o que causa evi-
dentes distores de custo, que vm aumentando paulatinamente,
e sobrecarregando o sistema pblico.
Observam-se, tambm, desigualdades no asseguramento de
sade segundo a renda. No quintil I, que corresponde s
pessoas com menor renda no pas, 87,7% so benefici-
rios do FONASA, enquanto que somente 30,6% dos per-
tencentes ao quintil V fazem esta opo. Em oposio,
apenas 3,2% da populao pertencente ao quintil I asso-
ciada s ISAPREs, nmero que cresce para 53,3% quando
consideramos o quintil V.
H uma predominncia
de pessoas com menor
renda entre os usurios
do sistema pblico, o
que compromete o seu
financiamento mesmo
hoje, mas principalmen-
te no mdio e longo pra-
zos, pela entrada mais
limitada de recursos.
RETORNA AO NDICE
Ou seja, h uma predominncia de pessoas com menor ren-
da entre os usurios do sistema pblico, o que compromete o seu
financiamento mesmo hoje, mas principalmente no mdio e longo
prazos, pela entrada mais limitada de recursos.
Desigualdades na proteo financeira
A barreira financeira estabelecida pelos preos do sistema
privado um dos componentes importantes do sistema de sade,
e que dificulta o acesso aos cuidados e servios. Existem evidn-
cias de que os assegurados no FONASA se sentem mais protegidos
do ponto de vista financeiro e de cobertura de sade que os filia-
dos ISAPRE, especialmente quanto aos usurios dos planos mais
baratos. A crena , tambm, a de que o sistema pblico corre
menores riscos de insolvncia.
Desde a crise econmica do ano 1997-1998, observa-se um
forte aumento na proporo da populao inscrita no FONASA e,
paralelamente, uma reduo do asseguramento das ISAPRES.
Esta situao est refletindo a falta de proteo financeira
destas entidades para os grupos de baixa e mdia renda.
RETORNA AO NDICE
populao
A auto-percepo de sade um indicador que reflete o
estado de sade das populaes.
Os beneficirios do FONASA, comparados com os usurios
da ISAPRE, declaram em uma maior proporo gozar de sade
ruim: 40,9% versus 16,9%. Assim, vemos que os grupos com
maior poder aquisitivo, maioria no sistema privado, tm tambm
a sensao de melhor atendimento. O sistema pblico, apesar de
ser considerado menos sujeito a eventuais problemas de insolvn-
cia futura, oferece aos seus usurios uma sensao de qualidade
de atendimento. A anlise deste indicador mostra importantes di-
ferenas segundo sexo, idade, tipo de seguro de sade, nvel de
escolaridade e renda ao qual pertence a populao.
Adicionalmente, possvel observar que as pessoas que de-
claram pior sade so as maiores de 65 anos, as mais pobres e
com menor escolaridade, justamente aquelas cobertas pelo siste-
ma pblico.
RETORNA AO NDICE
Captulo 3
O mercado de servios de sade
Contedo
3.4 Mxico
Aspectos gerais do sistema de sade seguridade
social e setor privado
Demanda por servios
Servios prestados
Profissionais de sade
RETORNA AO NDICE
3.4 Mxico
Uma das principais caractersticas do sistema de
sade mexicano a fragmentao do servio assim como
de seu acesso. Esta falta de integrao pode ser vista,
principalmente, quando se analisa a disparidade dos
benefcios recebidos pela populao como um todo. O
investimento financeiro proporcional qualidade da
oferta. Trs grupos lideram a prestao de servios de
sade neste pas. O primeiro a seguridade social, que
se encarrega de prestar assistncia a pouco mais de 50%
da populao, e constituda da seguinte forma: o IMSS
(Instituto Mexicano del Seguro Social) tem a seu cargo
os trabalhadores do setor formal privado da economia,
atendendo a 44,5% dos mexicanos; e o ISSSTE (Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado), que atende aos funcionrios pblicos (10,6%
dos segurados).
Trs grupos lideram a
prestao de servios
de sade neste pas. O
primeiro a seguridade
social, que se encarrega
de prestar assistncia a
pouco mais de 50% da
populao, e constitu-
da da seguinte forma: o
IMSS (Instituto Mexicano
del Seguro Social) tem
a seu cargo os trabalha-
dores do setor formal
privado da economia,
atendendo a 44,5% dos
mexicanos; e o ISSSTE
(Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado),
que atende aos funcio-
nrios pblicos (10,6%
dos segurados).
RETORNA AO NDICE
O segundo inclui as instituies que prestam servi-
os populao no-assegurada (cerca de 40% do total
da populao) tambm conhecido como Seguro Popu-
lar -, em sua maioria pobres de reas rurais e urbanas,
bem como os trabalhadores da economia informal. As
agncias mais importantes deste componente so a SSA,
o Programa IMSS-Solidariedade e a DDF.
Existem, ainda, outros fundos de seguridade social
que completam os programas de sade e servios so-
ciais, tais como os mantidos por empresas e instituies, como
no caso daqueles financiados pela PEMEX (Petrleos Mexicanos),
pela SEDENA (Secretara de la Defensa Nacional) e pela Secretara
de Marina.
O terceiro componente o setor privado, o qual pode atender
qualquer pessoa capaz de pag-lo. Este componente constitudo
por uma grande diversidade de prestadores de servios que traba-
lham, em sua maioria, sobre uma base operacional em:
consultrios, clnicas ambulatoriais, hospitais e unidades
de medicina tradicional.
O segundo inclui as
instituies que prestam
servios populao
no-assegurada (cer-
ca de 40% do total da
populao) tambm
conhecido como Seguro
Popular -, em sua maio-
ria pobres de reas rurais
e urbanas, bem como os
trabalhadores da econo-
mia informal.
O terceiro componente
o setor privado, o qual
pode atender qualquer
pessoa capaz de pag-lo.
RETORNA AO NDICE
Na teoria este setor deveria atender a 10% da populao.
No entanto, de acordo com dados da Encuesta Nacional de Salud
2000, 21% dos usurios da seguridade social, e ao redor de 28%
da populao no-assegurada, identificam como sendo sua ltima
fonte de assistncia ambulatorial um prestador privado.
Desconsideradas as superposies (dupla afiliao), a divi-
so entre os diversos sistemas se d de acordo com a distribuio
abaixo:
RETORNA AO NDICE
Observa-se tambm uma grande diferena entre os estados,
em termos de entrega per capita dos recursos para sade, e h
diferenas regionais significativas, especialmente no norte e na
regio de Chiapas.
Boa parte da populao ainda possui problemas de acesso
sade, ou de acesso parcial, principalmente nas reas rurais, e a
qualidade no atendimento tambm varia significativamente.
O Mxico vem avanando de maneira marcante, principal-
mente, no que diz respeito aos indicadores da qualidade da sade
oferecida populao. Os critrios permitem um acompanhamen-
to bastante minucioso sobre o funcionamento do sistema que nos
demais pases da regio, e podem se transformar num elemento
de muito valor na implementao de melhorias e aumento na efe-
tividade dos gastos.
Demanda por servios
Em comparao com os dados anteriores, atualmente os
componentes pblicos do sistema de sade geram, anualmente,
168 milhes de consultas gerais, 34 milhes de consultas de es-
pecialidade, 24 milhes de consultas de urgncia, 13 milhes de
consultas odontolgicas, 1,5 milhes de partos, 2,7 milhes de
intervenes cirrgicas e pouco mais de 4 milhes de ingressos
hospitalares.
Ao que se refere aos servios auxiliares de diagnstico, o se-
tor pblico gera 4 milhes de estudos de anatomia patolgica,
167 milhes de anlises de laboratrio e 18 milhes de estudos
radiolgicos.
Para alm dos nmeros absolutos, o que mais chama a aten-
o a disparidade entre os volumes de atendimento na compara-
o entre os diversos servios, e o percentual de ocupao hospi-
talar dos sistemas, o que indica haver, ainda, um importante passo
a ser dado no que tange convergncia dos sistemas, eficincia
do uso das instalaes e profissionais disponveis, e gesto da
sade propriamente dita. Aqui, mais uma vez, os indicadores de
sade e atendimento implantados pelo governo devem se tornar
uma ferramenta fundamental na busca de maior eficincia na
operao dos sistemas de sade.
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Na ltima dcada cresceu o nmero de profissionais e tcni-
cos de sade trabalhando em instituies pblicas, aumentando
as taxas de mdicos e enfermeiras por habitantes.
A SSA contrata o maior nmero de mdicos e o IMSS, de
enfermeiras, visto que as demais instituies no alcanam nem
a metade dos contratados por estas duas. Trabalhavam no setor
privado quase 63 mil mdicos em 1999, dos quais 27.501 eram
contratados em unidades mdicas privadas, os restantes eram vin-
culados por acordos especiais.
Todavia, a distribuio destes recursos humanos bastante
desigual.
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Captulo 3
Contedo
3.5 Colmbia
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3.5 Colmbia
Durante a dcada passada, o setor de sade da Colmbia
passou por diversas reformas, dentre as quais uma das mais im-
portantes a poltica de administrao descentralizada e de re-
formas no sistema social de sade. A evoluo desse processo de
descentralizao foi fortemente influenciada pela heterogeneida-
de do pas, com diferentes nveis de desenvolvimento e capacida-
de econmica de investimento.
Dentre as estratgias para aumentar o acesso sade, foi
criada uma poltica nacional com foco na identificao,
sistematizao, disseminao e apoio de estratgias ino-
vadoras em primary care, na proteo da sade das fam-
lias e da comunidade em geral. Atualmente, na Colm-
bia, existem dois regimes de afiliao: o contributivo e
o subsidiado. afiliada ao subsidiado a populao mais
pobre e vulnervel, sem capacidade de pagar. Quem no
consegue afiliar-se a nenhum dos regimes por ausncia
de oferta ou falta de recursos denominado participante
no-assegurado, sendo responsabilidade das prefeituras de cada
municpio a prestao de servios de sade a esta populao. O
poder pblico ainda o grande financiador do sistema, mas est-
se tentando migrar para um modelo onde haja mais participao
da iniciativa privada.
Atualmente, na Colm-
bia, existem dois regimes
de afiliao: o contribu-
tivo e o subsidiado. O
poder pblico ainda o
grande financiador do
sistema, mas est-se ten-
tando migrar para um
modelo onde haja mais
participao da iniciativa
privada.
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Para o regime contributivo, foram criadas as Empresas Pro-
motoras de Sade (EPS) e para o subsidiado as Administradoras
do Regime Subsidiado (ARS). Uma forma de ARS so as empresas
de sade que se formaram como associaes cooperativas.
As EPS e ARS planejam, organizam e executam as atividades
necessrias para controlar as enfermidades e manter a sade da
populao assegurada. Ambas entidades e as Secretarias de Sade
Municipal contratam as IPSs (Instituies Prestadoras de Sade) e
as ESEs (Empresas Sociais do Estado, os antigos hospitais pblicos)
para a prestao de servios aos assegurados.
O sistema separa as funes:
Direo: Conselho Nacional de Seguridade Social, Mi- z
nistrio da Proteo Social, Direes departamentais e
municipais.
Financiamento: FOSYGA (Fundo de Solidariedade e Ga- z
rantia)
Administrao: EPS e ARS z
Prestao de servios: IPS e ESE z
Vigilncia e controle: Superintendncia de Sade z
O sistema prev um Plano Geral de Beneficirios que inclui,
entre outros, um Plano de Ateno Bsica (PAB) e um Plano Obri-
gatrio de Sade (POS). Os municpios se encarregam das ativi-
dades de promoo e preveno coletivas para os que
desenvolvem o Plano de Ateno Bsica (PAB), que inclui
a vigilncia em sade pblica, e desenham um Plano Lo-
cal de Sade para as aes coletivas. As EPS e as ARS so
obrigadas a oferecer servios de diagnstico e tratamen-
to e, tambm, aes de promoo e preveno indivi-
duais, definidas no Plano Obrigatrio de Sade (POS) e no Plano
O sistema prev um Pla-
no Geral de Beneficirios
que inclui, entre outros,
um Plano de Ateno
Bsica (PAB) e um Plano
Obrigatrio de Sade
(POS).
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Obrigatrio de Sade Subsidiado (POS-S).
O acesso aos servios de sade no est necessariamente ga-
rantido como conseqncia da cobertura pelo seguro. Dadas as
barreiras de acesso existentes, os segurados com freqn cia tm
que fazer uso das aes de tutelas (aes judiciais) como ferra-
menta para obter cobertura dos planos e as autoridades nacionais,
por sua vez, tem que examinar e acompanhar de perto estes casos
para evitar violao dos direitos dos cidados.
Em funo da queda na razo de mdicos para cada mil ha-
bitantes nos trs anos anteriores, em 2001 o governo nacional ex-
pediu um decreto para garantir a qualidade da formao de pro-
fissionais, pois o sistema de crdito voluntrio para o controle de
qualidade da educao superior no havia se desenvolvido no ritmo
desejado. As entidades educativas tiveram como prazo at maio de
2002 para ajustar-se.
Os programas educativos esto concentrados nas regies mais
desenvolvidas, o custo das matrculas alto e os requisitos de in-
gresso na educao superior foram diminudos, para manter cober-
ta a oferta educativa.
Existe uma Lei de Servio Social Obrigatrio para os recm-
formados em medicina, enfermagem, odontologia e bacteriologia.
A criao destes postos anteriormente era responsabilidade
das secretarias departamentais e do ministrio. Com a descentra-
lizao, as prefeituras tm autonomia para faz-lo e, por isso, os
postos de trabalho tm sido repostos em alta proporo por pro-
fissionais com maior experincia e permanncia. A maior oferta de
profissionais, devido proliferao de programas acadmicos, obri-
gou o ministrio a realizar sorteios peridicos para se eximir da res-
ponsabilidade dos profissionais.
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Captulo 3
Contedo
3.6 Venezuela
Perfil do subsetor pblico de sade
Recursos de assistncia sade
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3.6 Venezuela
Na Venezuela, a sade um direito constitucional
e um dos principais deveres do Estado. Apesar disso, o
servio de sade tem se apresentado de forma bastante
segmentada estruturalmente. O setor de sade venezue-
lano constitudo por um subsetor pblico, integrado
por mltiplas instituies, e pelo subsetor privado res-
ponsvel por 33,3% dos gastos no setor, que operam de forma
no-integrada.
O subsetor pblico formado pelo Ministrio da Sade e
Desenvolvimento Social (MSDS), o Instituto Venezuelano de Se-
guros Sociais (IVSS), o Instituto de Previso de Assistncia Social
do Ministrio da Educao (IPASME), o Instituto de Previso Social
das Foras Armadas (IPSFA) e a Prefeitura Maior (antes Governo
do Distrito Federal). A rede de estabelecimentos pblicos de sade
contempla diferentes nveis de ateno e se encontra distribuda
ao longo de todo o pas.
O Ministrio da Sade e Desenvolvimento Social (MSDS) foi
criado em 1999, produto da fuso entre o Ministrio de Sanidade
e Assistncia Social e o Ministrio da Famlia. O MSDS funciona
como um sistema intergovernamental de sade, com unidades
descentralizadas, baseado em nveis de assistncia, com direes
estaduais de sade e distritos sanitrios. Conta com uma rede de
hospitais e ambulatrios e cumpre com atividades de promoo,
preveno e educao em sade.
O Ministrio da Sade e
Desenvolvimento Social
(MSDS) conta com uma
rede de hospitais e am-
bulatrios e cumpre com
atividades de promoo,
preveno e educao
em sade.
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H mudanas ambiciosas em curso no sistema, com ambi-
es de alterar profundamente a estrutura de atendimento, que
tenderia a se tornar mais dependente do Estado, mas a falta de
informaes pblicas sobre os resultados impede uma avaliao
de seu avano e seu xito.
Perfil do subsetor pblico de sade
Os dados disponveis so quase todos antigos, como
nos grficos 37 e 38, e no permitem uma avaliao mais
fiel da situao.
Mas o MSDS (Ministrio da Sade e Desenvolvi-
mento Social) que vem impulsionando a transformao
do modelo de organizao dos servios de sade, pleite-
ando como prioridade a reestruturao do nvel central
do ministrio, o desenvolvimento de um novo modelo
de assistncia e a criao de um sistema pblico nacional
de sade.
O IVSS (Instituto Venezuelano de Seguros Sociais)
um rgo centralizado, com uma autoridade nica no
mbito central, que cumpre funes de financiamento,
asseguramento e proviso. Conta com uma rede de hos-
pitais e ambulatrios. O IVSS recebe suas receitas das co-
tas pagas pela iniciativa privada e pelos trabalhadores.
O IPASME (Instituto de Previso de Assistncia So-
cial do Ministrio da Educao) um rgo centralizado
com uma autoridade nica que cumpre funes de fi-
nanciamento, asseguramento e proviso. Conta somente
com ambulatrios e contrata outros rgos.
O IVSS (Instituto Ve-
nezuelano de Seguros
Sociais) um rgo
centralizado, com uma
autoridade nica no m-
bito central, que cumpre
funes de financia-
mento, asseguramento
e proviso. Conta com
uma rede de hospitais
e ambulatrios. O IVSS
recebe suas receitas das
cotas pagas pela ini-
ciativa privada e pelos
trabalhadores.
H mudanas ambiciosas
em curso no sistema,
com ambies de alterar
profundamente a estru-
tura de atendimento,
que tenderia a se tornar
mais dependente do
Estado, mas a falta de
informaes pblicas so-
bre os resultados impede
uma avaliao de seu
avano e seu xito.
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Os principais financiadores pblicos so: o MSDS, o IVSS, os
estados, o Instituto de Previso Social das Foras Armadas (IPSFA)
e o IPASME. A principal fonte financeira o governo central atra-
vs do MSDS, e dos aportes ao IVSS e para a aquisio de aplices
de Hospitalizao, Cirurgia e Maternidade para seus empregados,
trabalhadores, pensionistas e aposentados. Outras instituies
pblicas tambm participam no financiamento: o Ministrio da
Justia financia a sade penitenciria e o Ministrio de Desenvolvi-
mento Urbano financia as intervenes em construo de centros
sanitrios. O sistema pblico investiu em 2000, aproximadamente,
11% do PIB e, em 2004, 12,1% em sade. Desde 2000, os ndices
mostram que os investimentos pblicos vm crescendo, e o setor
privado est estabilizado.
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Recursos de assistncia sade
Recursos humanos
A razo de mdicos e enfermeiras por 10.000 habitantes de-
cresceu at 1998, mostrando um incremento no perodo compre-
endido entre 1998 e 1999, situando-se em 19,7 para os mdicos e
7,9 para as enfermeiras.
Em 1997, os 50,5% dos mdicos registrados na Federao
Mdica Venezuelana eram especialistas, e os 49,5% restantes, m-
dicos gerais. Do total de mdicos, 46,8% estavam trabalhando em
tempo integral ou parcial no subsetor pblico (MSDS e IVSS). No
se tem informao daqueles que trabalham em outras instituies
pblicas, mas calcula-se que poderia chegar a 60% do mercado de
trabalho. Aqui, mais uma vez, os nmeros disponveis so antigos,
o que torna comparaes com outros pases menos teis.
Equipamentos e tecnologia
No ano 2000, havia 40.675 leitos pblicos (17,68 leitos por
10.000 habitantes). Para a populao de influncia do MSDS, este
indicador 21,95, visto que para a populao beneficiria do IVSS
8,87.
Em 1996, a porcentagem de equipamentos em condies de-
feituosas ou fora de uso foi de 86% (nos servios de banco de san-
gue, emergncias, radiologia, laboratrio, centros cirrgicos, on-
cologia, ginecologia, sala de partos, central de abastecimentos).
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H informaes de que, nos ltimos anos, este quadro parece
estar mudando lentamente, mas aqui, mais uma vez, a ausncia
de dados recentes e confiveis no permite uma avaliao mais
profunda. Parece ter havido, recentemente, mudanas substanciais
nos hospitais militares, os primeiros a receber aperfeioamentos
tecnolgicos.
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Captulo 3
Contedo
3.7 Panorama geral do mercado de sade na
Amrica Latina
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3.7 Panorama geral do mercado de sade na
Amrica Latina
Constata-se que o princpio descentralizador na evoluo
dos sistemas pblicos de sade na Amrica Latina, apesar de se
institucionalizar de forma descoordenada e no planejada, sem
medies preestabelecidas, vem se consolidando numa caracte-
rstica reformadora deste setor, com efeitos multilaterais. Esta fer-
ramenta poltica, que numa primeira vista busca a desonerao
do Estado Central de algumas funes sociais relevantes,
surge como uma alternativa na busca pela ampliao da
eficincia e eqidade dos servios prestados, neste caso,
na rea da sade.
O fenmeno mais agudo e consolidado no Chi-
le, mas vem se espalhando por todo o continente, em
funo das restries trazidas pelos custos crescentes de
sistemas quase invariavelmente carentes de nveis aceitveis de
eficincia. A Venezuela o ponto discordante: este pas parece
estar fazendo o caminho contrrio, mas no pelo uso diferenciado
em qualidade dos recursos. O governo daquele pas est optando
por concentrar mais o atendimento na rede pblica, e propondo
dar, assim, a soluo para as dificuldades da populao no setor
de sade.
Entretanto, mesmo diante de heterogneas experincias des-
se processo na regio, ainda possvel verificar uma tendncia
comum tanto na Venezuela quanto nos demais pases, que tem
relao com as motivaes de natureza econmica e poltica para
a adoo da descentralizao dos servios. Todos os processos vi-
sam objetivos de maior eficincia tcnica e legitimao poltica,
porm aliados, acima de tudo, a um projeto maior de
construo de cidadania e acionamento dos direitos
sade, via a incluso poltica da sociedade na definio
das prioridades dos servios pblicos, pelo menos no que
tange ao projeto formal anunciado pelos governos. So
modelos de soluo diferentes para o mesmo problema.
Enfim, referindo-se ao papel das polticas pblicas na defini-
o de interesses para a conformao de polticas sociais na Am-
rica Latina, independentemente dos objetivos de desenvolvimen-
to pr-determinados por esta sociedade, o que efetivamente se
concretizar, ser o equilbrio entre o jogo de poder dos agentes
envolvidos, ou seja, entre o Estado e os atores sociais. Assim, ser
As populaes so,
quase sempre, subaten-
didas; o que varia entre
os pases a parcela que
est fora dos sistemas
de atendimento e o grau
de precariedade que eles
impem aos usurios.
Mesmo nos casos em
que h, em tese, inclu-
so de toda a popula-
o, as variaes em
relao ao acesso real
so muito relevantes.
RETORNA AO NDICE
diante de interesses organizados e legitimados que o modo de
conduo governamental das polticas pblicas evoluir, a ponto
de modificar no s as estruturas polticas preexistentes das ins-
tituies, mas principalmente o status de suas atribuies dentro
da arena decisria.
Dito de outra forma, as populaes so, quase sempre, su-
batendidas; o que varia entre os pases a parcela que est fora
dos sistemas de atendimento e o grau de precariedade que eles
impem aos usurios. So raros, e quase sempre de acesso restrito
a uma parcela menor das populaes, os servios de sade que
atendem aos requisitos da OMS. Mesmo nos casos em que h,
em tese, incluso de toda a populao, as variaes em relao ao
acesso real so muito relevantes.
No Brasil, para alm das variaes segundo a renda e o sis-
tema de seguridade adotado pelo usurio, existem tambm mar-
cantes diferenas regionais. Neste sentido, convivem no
mesmo pas centros de excelncia comparveis a alguns
dos mais avanados do mundo, alguns deles pblicos ou
com parte de seu atendimento voltado para o todo da
populao prxima; e regies em que a assistncia sa-
de to precria e carente dos recursos mais elementa-
res que parece no existir de fato. Trataremos disso com
mais detalhe no captulo seguinte, que fala da eqidade
no acesso sade.
De todo modo, a combinao entre sistemas p-
blicos e privados parece ser a tnica na regio. O que
no existe, por hora, um sistema combinado que este-
ja suficientemente consolidado, e que tenha resultados
benficos a ponto de permitir sua adoo como modelo
pelos demais pases (no obstante haja boas idias aqui e ali, e
programas especficos muito exitosos, como o caso do atendi-
mento AIDS no Brasil). Em todos os pases observados
mais detalhadamente, Argentina, Brasil, Chile, Colmbia,
Mxico e Venezuela, a populao, na mdia, ainda tem
carncias significativas, e apenas uma parcela consegue
atendimento satisfatrio atravs dos sistemas vigentes,
sejam eles pblicos ou privados.
Preocupa bastante, no entanto, que a mudana r-
pida e relevante no perfil etrio das populaes latino-
americanas no esteja sendo suficientemente acompa-
nhada por programas de extenso dos servios de sade
No Brasil, para alm
das variaes segundo
a renda e o sistema de
seguridade adotado pelo
usurio, existem tambm
marcantes diferenas
regionais. Neste sentido,
convivem no mesmo
pas centros de exceln-
cia comparveis a alguns
dos mais avanados do
mundo, e regies em
que a assistncia sade
to precria e caren-
te dos recursos mais
elementares que parece
no existir de fato.
Em todos os pases
observados mais deta-
lhadamente, Argentina,
Brasil, Chile, Colmbia,
Mxico e Venezuela, a
populao, na mdia,
ainda tem carncias
significativas, e apenas
uma parcela consegue
atendimento satisfat-
rio atravs dos sistemas
vigentes, sejam eles
pblicos ou privados.
RETORNA AO NDICE
direcionados para aquelas ocorrncias mais fre-
qentes no extrato social mais maduro. Os de-
safios aqui so de grande vulto, uma vez que
a precariedade quase generalizada nas aes
de profilaxia, diagnstico precoce e tratamento
qualificado de doenas tpicas das populaes
com mais idade podem trazer muitas dificulda-
des num futuro prximo.
Preocupa bastante, no
entanto, que a mudana
rpida e relevante no
perfil etrio das popula-
es latino-americanas
no esteja sendo sufi-
cientemente acompa-
nhada por programas de
extenso dos servios de
sade direcionados para
aquelas ocorrncias mais
freqentes no extrato
social mais maduro.
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Captulo 4
Eqidade no acesso aos servios de sade
no Brasil
Contedo
4.1 Igual acesso para igual necessidade
4.2 Medindo a desigualdade
Aspectos gerais
Pr-natal
Distribuio de mdicos por habitante
4.3 Concluses
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4.1 Igual acesso para igual necessidade
No Brasil, o conceito de eqidade em sade ou igual aces-
so para igual necessidade no expresso de modo explcito na
Constituio Brasileira (1988) ou em sua regulamentao (Leis n
8080/90 e n 8142/90), mas contempla a garantia de mais direi-
tos a quem tem mais necessidades. A eqidade como princpio
prev que os indivduos so diferentes e, portanto, merecem tra-
tamento tal qual, de modo diferenciado. Desta forma, indivduos
menos favorecidos tm mais necessidades de obter recursos pbli-
cos do que a situao inversa. Na possibilidade de se eliminar tais
disparidades, existe a tentativa de reduzi-las.
O entendimento literal do princpio constitucional da igual-
dade na sade est presente em situaes como a vedao de
preconceitos ou privilgios (Lei 8080/90, art. 7, IV), gratuidade do
atendimento (Art. 43) e, mais recentemente, na institucionaliza-
o do Piso Assistencial Bsico (per capita federal nico). Em ou-
tras polticas, contudo, sem desatender a diretriz da igualdade de
acesso como direito, parece prevalecer o conceito de eqidade.
Esta temtica abrange distintos aspectos, dos quais des-
taca-se a poltica de financiamento em geral e, em particular, a
distribuio geogrfica de recursos financeiros, sendo que uma
distribuio geogrfica mais eqitativa de recursos financeiros
condio necessria, ainda que no suficiente, para o alcance de
um sistema mais justo.
A lgica que orientou a sistemtica distributiva adotada pelo
MS no perodo 91-97, explicitada na NOB* 91 e na NOB* 93, este-
ve relacionada com os nveis de produo e no considerou fato-
res que expressam as desigualdades determinantes dos distintos
nveis de necessidades regionais.
Dessa forma, a distribuio de recursos efetuada em 1994
pouco se diferencia da realizada em 1989, mantendo para as re-
gies Norte e Nordeste, que apresentam as condies socioecon-
micas mais precrias, valores per capita inferiores aos que seriam
obtidos usando somente o critrio populacional. Entendendo que
distribuies geogrficas mais eqitativas de recursos financeiros
deveriam efetuar redistribuies em favor das regies mais caren-
tes, para as quais corresponderiam valores per capita superiores
aos estimados em funo do tamanho da populao, e conside-
* NOB - Norma Operacional Bsica
RETORNA AO NDICE
rando que a partilha das transferncias tem favorecido as regies
Sudeste, Sul e Centro-Oeste, que so as que tm maior nvel de
sade e melhores condies socioeconmicas, pode-se dizer que
as distribuies efetuadas pelo MS, at 1994, no foram eqita-
tivas.
Finalmente, destaca-se que, a partir de 1998, existiram mu-
danas nas formas distributivas implementadas pelo MS (NOB*
96), especialmente no que se refere ao financiamento das ativida-
des ambulatoriais, como por exemplo:
o Piso Assistencial Bsico (PAB), que incorpora o repasse de 1.
recursos em funo do tamanho populacional das instncias
locais e de um valor per capita nacional, para financiamento
de um elenco de procedimentos ambulatoriais considerados
bsicos e de responsabilidade municipal;
os incentivos financeiros para a implementao de determi- 2.
nados programas, tais como Programa de Sade da Famlia e
Programa de Agentes Comunitrios de Sade.
RETORNA AO NDICE
4.2 Medindo a desigualdade
Aspectos gerais
A tabela 45 demonstra os nveis de desigualdade no Brasil a
partir do exemplo das internaes segundo renda per capita, em
que se nota que, apesar do total ser parecido (em torno de sete
consultas), a carga da diviso entre SUS e sistemas privados de-
sigual.
A distribuio das internaes entre SUS e no-SUS pratica-
mente se iguala na faixa de renda de R$ 151,00 a R$ 302,00.
Abaixo de R$ 151,00 de renda per capita, predominam am-
plamente as internaes pelo SUS (trs a sete vezes mais freqen-
tes conforme se passa dos grupos de maior para menor renda) e,
acima de R$ 302,00, observa-se o movimento inverso com pre-
domnio das internaes no-SUS variando de dois a 13 vezes
medida em que se passa dos grupos de menor para maior renda.
A razo entre valores extremos, com base na tabela 44, mostra
que a taxa de internaes atravs do SUS 12,6 vezes maior nos
grupos de menor renda (at R$ 37,75) e que a taxa de internaes
no-SUS 7,22 vezes maior para o grupo de maior renda (acima
de R$ 1.812,00). A anlise permite supor que o acesso a interna-
es relativamente igualitrio, variando entre os nveis de renda
per capita, a utilizao proporcional de servios do SUS ou fora
dele, de acordo com o que seria esperado, isto , maior utilizao
dos servios do SUS pelos indivduos com menor renda e menor
utilizao por aqueles com maior renda que, por sua vez, corres-
pondem parcela da populao com maior acesso a planos de
sade privados.
No grfico 42, temos a distribuio de crianas e jovens bra-
sileiros que nunca procurou dentistas. O total apresentado para as
classes com menor poder aquisitivo demonstra a desigualdade do
acesso a essa especialidade.
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Pr-natal
Analisando-se o grfico 42, nota-se a pouca efetividade ao
acompanhamento pr-natal no Brasil. Este acompanhamento
visa assegurar uma gestao saudvel para o beb e sua me. De
acordo com Viana (2001), o nmero de seis consultas foi definido
como o mnimo para um correto acompanhamento pr-natal.
O resultado observado considerado baixo visto que, mes-
mo nas regies mais desenvolvidas do pas, tem-se pouco mais de
50% das gestantes que fazem seis ou mais consultas de pr-natal.
Analisando as informaes do Norte e do Nordeste do pas, a por-
centagem ainda menor, menos de 40% das mulheres fazem o
RETORNA AO NDICE
nmero de consultas considerado mnimo para o correto acompa-
nhamento da gestao. As razes so, fundamentalmente, a pre-
cariedade do atendimento pblico direcionado para este fim, pela
escassez de mdicos especialistas e pela falta de equipamentos es-
pecficos para exames na gestante e no beb, e a grande concen-
trao dos que existem nas capitais e grandes centros urbanos.
Distribuio de mdicos por habitante
O estudo de Viana e col. mostra a iniqidade na distribuio
geogrfica de recursos humanos. Mas , particularmente, na ofer-
ta de mdicos onde se observa os maiores diferenciais.
Apesar da taxa de enfermeiros e mdicos por mil habitantes
ter crescido, respectivamente, 64% e 30% entre 1990 e 1999, e
mesmo com a expanso do nmero de faculdades de Medicina
nas ltimas trs dcadas (o mesmo se poderia dizer em relao
odontologia), isso no tm contribudo para melhorar a alocao
geogrfica desses recursos humanos, que segue conduzida menos
pelas necessidades da populao do que pelo mercado.
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4.3 Concluses
A questo da eqidade na Amrica Latina no se limita ao
tema da sade; uma questo central para as relaes sociais e
as polticas pblicas de grande maioria dos pases latino-america-
nos. Com uma forte urbanizao e grande disperso das popula-
es rurais mais pobres, com significativas disparidades de renda,
a questo da eqidade passa pela distribuio de renda, educa-
o, saneamento, sade, acesso oportunidades de trabalho e
ascenso social de modo geral.
Dentro deste quadro, se as polticas pblicas adotadas tm
conseguido ampliar paulatinamente a abrangncia dos cuidados
com a sade, tm tambm, no entanto, falhado na distribuio
entre as diferentes regies dos pases, e no acesso gil a cuidados
de qualidade para todos, que ainda um enorme desafio a ser su-
perado para se alcanar padres adequados de sade, bem-estar
e produtividade da populao.
Hoje, h muita discusso sobre as formas de incluso das
camadas inferiores da populao dos pases emergentes nas mais
diversas reas, em especial na incorporao de elementos de sa-
de e bem-estar. Os maiores pesquisadores do assunto, como os
indianos C. K. Prahalad e Vijay Mahajan, e o americano Stuart
Hart, defendem que esta incluso se dar pela adoo de tecnolo-
gias mais modernas, e no pela utilizao de produtos ou prticas
defasadas.
RETORNA AO NDICE
Captulo 5
Panorama geral e perspectivas para a sade
no Brasil e na Amrica Latina
Contedo
5.2 Principais reformas nas polticas de sade
5.3 Tipos e caractersticas dos programas de
sade
5.4 Prioridades e problemas na rea de sade
5.5 Projees para 2050
Envelhecimento da populao
Projeo da demanda
Prevalncia de doenas crnicas
Consideraes finais
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O objetivo deste captulo fazer uma anlise conjunta das
polticas e gesto de sade dos pases analisados na Amrica Lati-
na e registrar algumas concluses preliminares a respeito da efic-
cia e da eqidade das polticas praticadas.
Os quadros a seguir identificam os eixos de mudanas pro-
postos nas diferentes reformas dos sistemas de sade no continen-
te latino-americano. Pode-se constatar que todos os pases, exceto
o Brasil, vincularam suas reformas aos sistemas de seguro social
(previdncia social), muitos deles com introduo de polticas pri-
vatizantes, tanto em relao proviso, quanto ao financiamento
(impondo co-pagamentos), e assegurando, ainda, a livre escolha
de operadoras e servios pelos usurios. Alm disso, as reformas
estimulam mudanas nas funes do Estado, diminuindo sua par-
ticipao no financiamento e na proviso e incentivando as fun-
es de regulao e a transferncia de responsabilidades para as
instncias subnacionais de governo. Apesar da forte presso dos
organismos internacionais em prol da focalizao das polticas de
sade pblica para algumas faixas de renda e risco, os resultados
no so auspiciosos, pois as debilidades institucionais do Estado
em quase todos os pases do continente impedem uma ao p-
blica mais eficiente, mesmo quando eximido de responsabilizao
com a proviso de servios.
De um modo geral, pode-se observar que as reformas dos
anos 90 obtiveram avanos importantes quanto expanso da
cobertura e da eficincia, mas insatisfatrios quanto qualidade
e, particularmente, eqidade (financeira e de acesso).
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Reformas
Como se pode notar na tabela 45, no existe uma soluo
consensual para as reformas. Cada governo conduziu sua reforma
da maneira que achava pontualmente mais apropriada, a partir
de diferentes motivaes, com vistas a resolver em parte os pro-
blemas mais emergenciais; o efeito, contudo, foi o de gerar danos
colaterais relevantes. Conforme consta nos autores pesquisados,
no existe um modelo de reforma nico, nem universalmente indi-
cado, embora as boas prticas sejam sempre bem-vindas, e a falta
de eficincia e planejamento de mdio e longo prazos sejam um
problema recorrente na regio.
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5.2 Principais reformas nas polticas de
sade
As reformas conduzidas nas dcadas passadas contribu-
ram para que o sistema de sade dos pases da Amrica Latina se
aprimorasse. No entanto, muitas deficincias ainda permanecem.
Mais recentemente, os governos fortaleceram seus esforos em
iniciativas como: cuidados primrios de sade, ampliao de pro-
grama de vacinao, combate tuberculose e controle de doenas
transmissveis. Um especial esforo feito com o intuito de preve-
nir doenas sexualmente transmissveis como AIDS ou sfilis. Todos
esses programas esto apresentados com detalhe nas tabelas a
seguir (item 5.3).
Um dos desafios mais relevantes segue sendo o da universa-
lizao de fato do acesso sade. As iniciativas ora em curso so
capazes, quando so, de oferecer universalmente apenas um aces-
so limitado a servios muito elementares, e quase sempre com
qualidade aqum do desejvel, como j vimos.
Mas h esforos considerveis em curso. As tabelas a seguir
demonstram alguns deles.
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5.3 Tipos e caractersticas dos programas de
sade
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5.4 Prioridades e problemas na rea de
sade
As prximas duas tabelas fizeram parte de uma pesquisa apli-
cada pela CEPAL/ECLAC Economic Comission for Latin America e
the Caribbean para o Social Panorama of Latin America (2005). Es-
sas tabelas se referem aos maiores problemas relacionados sade
de cada pas citado pelas autoridades dos respectivos Ministrio da
Sade.
De um modo geral, esses problemas esto relacionados a v-
rios aspectos como: a precariedade da sade pblica e seus ser-
vios, falta de eqidade e eficincia nos sistemas existentes nos
pases. Em um segundo patamar, limitaes no acesso tambm
foram considerados como um problema importante, assim como
a cobertura restrita.
A segunda tabela diz respeito causa desses problemas. Em
todos os pases podemos dizer que a principal causa est relaciona-
da com fatores econmicos (pobreza, iniqidade, baixa condio
de vida e excluso social) e com limitaes financeiras, neste caso
da populao. Alm destas causas principais, outros aspectos po-
dem ser relacionados aos problemas como limitaes na mo-de-
obra e restries nos transportes e em telecomunicaes criando
barreiras geogrficas.
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5.5 Projees para 2050
Envelhecimento da populao
Como j dissemos, h mudanas radicais, silenciosas, mas
muito efetivas ocorrendo no perfil etrio dos pases da regio. Isso
trar alteraes fundamentais no que tange a uma srie de te-
mas, mas poucos sero to afetados quanto a sade. Embora as
anlises a seguir sejam baseadas no exemplo brasileiro, a mesma
analogia pode ser aplicada aos demais pases da regio cobertos
neste estudo.
A queda da taxa de natalidade que vem alterando a estrutu-
ra etria da populao brasileira a mesma registrada em outros
pases da regio. O pas atravessa um perodo de transio epide-
miolgica em que doenas infecto-parasitrias coexistem com a
crescente prevalncia de doenas crnico-degenerativas. As proje-
es das Naes Unidas apontam que, em 2050, a estrutura etria
da populao brasileira ser semelhante atual estrutura etria
dos pases desenvolvidos (United Nations, 2003).
Como desafio extra, o crescimento da populao hoje se d
de forma muito mais intensa nos setores de renda mais baixa. Ou
seja, e este elemento est presente tanto no Brasil quanto nos de-
mais pases, a faixa de menor renda (e com maior incidncia de
atividade inteiramente informal) se multiplica com muito mais ra-
pidez que os extratos mais abastados e formais da sociedade. O re-
sultado uma populao que cresce menos, mas cresce mais onde
mais sensvel crescer: entre os indivduos que ou no contribuem,
ou contribuem de forma eventual para a manuteno dos sistemas
de sade, e que ajudaro a formar um contingente muito maior de
adultos maduros, mas com renda baixa, num futuro no muito dis-
tante. Isso exigir dos pases a adoo de novas prticas mdicas,
novos protocolos de sade, rumo a tratamentos mais eficientes,
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uma vez que a mera manuteno ou desenvolvimento das prticas
atuais pode levar o sistema ao colapso. Os critrios de eficincia e
efetividade sero cada vez mais necessrios na seleo das prti-
cas de sade a serem adotadas.
Projeo da demanda
A projeo do crescimento da demanda por servios e do
gasto com sade para 2050 deve ser entendida como uma sina-
lizao das mudanas na estrutura etria da populao brasileira
que esto em curso, e servir de suporte para o planejamento e
para a adaptao da oferta demanda de servios de sade no
pas.
Podemos concluir que, em 2050, a populao brasileira tende
a possuir uma estrutura populacional semelhante atual estrutura
dos pases desenvolvidos, com a predominncia da populao ma-
dura. A demanda por servios de sade conseqente deste ama-
durecimento da populao e aumento no rendimento familiar per
capita tende a aumentar em 59% o total de consultas mdicas, em
96% exames e em 122% os tratamentos mdicos. Que sistema de
sade pblico latino-americano est se preparando para isso?
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Prevalncia de doenas crnicas
Um bom exemplo o que mostra o grfico 44. As doenas
crnico-degenerativas, acompanham o processo de envelhecimen-
to da populao, como j vimos. O grfico apresenta as principais
doenas crnicas que atingem a populao a partir dos 45 anos
de idade. Doenas de coluna/costas, artrite/reumatismo e hiper-
tenso so as doenas crnicas mais freqentes, que chegam a
atingir quase 50% das pessoas em algumas faixas etrias analisa-
das. Doenas do corao, depresso, diabetes e bronquite/asma
formam um segundo grupo de doenas de acordo com sua preva-
lncia na populao a partir dos 45 anos de idade. Isto multiplica
a necessidade de esforos de adequao dos servios de sade a
esta nova realidade antes que ela ocorra.
Este esforo, no entanto, no tem sido detectado na grande
maioria dos pases da regio, ocupados e com dificuldade de lidar
com as questes mais cotidianas. O risco, no entanto, deixar a
falta de antecipao deste problema tornar, no futuro, a operao
do sistema muito mais complexa, pela falta de iniciativa e pr-
atividade.
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Captulo 6
Consideraes Finais
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Consideraes finais
Nos ltimos 50 anos, os avanos da cincia e da tecnologia,
a industrializao, o desenvolvimento socioeconmico, a melhora
na comunicao e as condies melhores de higiene, dentre ou-
tras coisas, contriburam para aumentar a expectativa de vida e
reduzir as taxas de mortalidade na regio.
Com a rpida mudana do perfil etrio da populao, h um
desafio imenso para os governantes e suas estruturas. Uma regio
que ainda tem que incluir de fato nos seus sistemas de sade boa
parte da sua populao, tem o dever de considerar a tecnologia e
seu avano como parceiros neste processo. Adotar imediatamente
prticas mais modernas e eficazes pode ser a chave para incluir, a
um custo final menor que as prticas hoje vigentes, este enorme
contingente de cidados hoje desassistidos, e de cuidar melhor
daqueles que j so, ainda que parcialmente, atendidos pelos ser-
vios de sade disponveis. Assim, a questo do acesso de grande
parte da populao aos avanos em alguns casos, ao bsico fun-
damental - na Medicina que continua sendo o desafio maior dos
sistemas de sade da regio. Alguns pases tiveram grandes pro-
gressos na eqidade de servios, como o caso da Colmbia, que
criou e financiou um fundo de igualdade que aumentou o nmero
de assegurados com cobertura de sade e diminuiu as barreiras
financeiras para o uso do servio, no obstante tenha desafios sig-
nificativos no que diz respeito gesto dos custos deste sistema.
Em resumo, o status atual de sade da populao latino-
americana o reflexo da interao e das mudanas de tamanho,
composio, distribuio e comportamento da populao; essa
dinmica continuar dependente de mudanas polticas, sociais,
econmicas e comunitrias para alavancar o desenvolvimento da
regio. Diante deste cenrio, avaliando os problemas de sade
ainda pendentes, o desenvolvimento e os desafios iminentes aqui
descritos, percebe-se que, para melhorar a qualidade do sistema
de sade, de fundamental prioridade uma melhor governana
do setor pblico, a igualdade dos servios entregues, um investi-
mento financeiro suficiente para atender o sistema, a preparao
de profissionais qualificados e uma coordenao entre os vrios
setores que prestam este tipo de servio.
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