Anemia secundaria a padecimientos crnicos

Las anemias debidas a padecimientos no hematolgicos constituyen una gran

mayora en comparacin con las que se originan por enfermedades
primariamente hematolgicas.
La mayora de los pacientes que padecen enfermedades crnicas desarrollan
anemia. Esta anemia se caracteriza por un nivel bajo de hierro serico, un nivel
de transferrina de bajo a normal y un nivel de ferritina de alto a normal.
Anemia de los trastornos crnicos
Anemia que se acompaa de padecimientos infecciosos, inflamatorios y
neoplasicos de evolucin crnica. Se trata de una anemia de moderada
intensidad, normocita normocromica, entre 8 y 11 gramos de hemoglobina.
Alteracin del metabolismo del hierro. Inmovilizacin de hierro (produccin de
apoferitina) y transferencia de hierro a los macrfagos (por la pruccion de
lactoferrina).
Por laboratorio se encuentra:
Hierro serico bajo con capacidad de fijacin baja o disminuida. El ndice de
saturacin de transferrina es normal, nivel bajo de transferrina,
concentraciones altas de ferritina, hemosiderina aumentada en la medula osea,
sideroblastos disminuidos.
Destruccin eritrocitica exagerada. La vida de los globulos rojos estaa
disminuida entre un 20 y 30 %.
Eritropoyetina en insuficiencia de la medula sea. El nivel de eritropoyetina esta
aumentado pero no es proporcional al grado de la anemia y su accin en la
medula osea esta inhibida; estos dos factores condicionan la insuficiente
produccin eritropoyetica en la medula sea.
Macrfagos y citosinas. la fisiopatologa esta condicionada por la activacin del
sistema inmune y la elaboracin de citosinas por los macrfagos. Por ejemplo,
la interleucina 1 (produccin de apoferritina), el factor de necrosis tumoral
(TNF), el interferon y factor transformador de crecimiento (TGF-), los cuales
se encargan de la destruccin eritrocitaria exagerada y la inhibicin en la
produccin y accin de la eritrpoyetina.
Diagnostico. Se debe hacer segn la enfermedad crnica que el paciente sufra.
Habitualmente se tratan de anemias de grado moderado de 9 a 11 gr de
hemoglobina, normocitica, normocromica.
Tratamiento: no se debe administrar hiero ( se puede agravar la acumulacin
dde este metal en los sitios de deposito), Administracin de eritropoyetina
recombinante, utilizacin de transfucion de sangre.
Anemia secundaria a infecciones
Los tejidos daados por infeccin o inflamacin y las clulas neoplasicas
liberan citocinas, como la interleucina, el factor de necrosis tumoral y el
interferon , que reducen la produccin de eritropoyetina por el rion y alteran
su accin en la medula.
En las anemias secundarias a infecciones crnicas los mecanismos
patognicos son los siguientes: supervivencia de globulos rojos disminuida,
reutilizacin de hierro alterada por flujo escasode reticuloendotelio a plasma y
medula osea, deficiencia relativa de eritropoyetina y respuesta alterada de la
medula osea.
El gran numero de padecimientos que originan anemia se dividen en grupos
que son: anemias secundarias a infecciones crnicas, anemias secundarias a
padecimientos infecciosos en las que la hemolisis es el principal mecanismo y
anemias asociadas al sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Anemias secundarias a infecciones crnicas
Se desarrollan de modo gradual y los niveles de hemoglobina varan entre 9 y
12 g/dl. Este tipo de infecciones ocasionan manifestaciones generalizadas
como fiebre y perdida de peso. La gravedad de la anemia corresponde a la
intensidad de los sntomas.
Anemia por hemolisis exagerada
Las anemias hemolticas se pueden dividir en dos grupos: las mediadas por
anticuerpos y las que son producidas por un agente patgeno.
Anemias producidas por un agente patgeno:
Paludismo: Las manifestaciones hematolgicas del paludismo estn en relacin
con la invasin del eritrocito por el parasito. De las especies que infectan al ser
humano se encuentra P. vivax y P. ovale que invaden solo los reticulocitos, P.
malariae ataca clulas maduras y P. falciparum ataca nicamente estadios de
maduracin. Los factores mas importantes en la produccin de esta anemia
hemoltica son la digestin de la hemoglobina y la rotura celular originada por la
invasin eritrocitaria.
Otros patgenos: toxoplasma, leishmania, tripanosoma, Bartonella, Chlostridae
, Vibrio Cholerae, M. tuberculosis.
Anemia asociada al sndrome de inmunodeficiencia
Aproximadamente el 15% de los individuos asintomticos infectados por el
virus del SIDA tiene anemia. Esta incidencia aumenta 35 % en pacientes que
tienen complejo relacionado con el SIDA y el 80% en quienes presentan el
sndrome establecido.
Las causas de esta anemia son multiples: invasin de la medula osea por
Mycobacterium avium intracellulare, que afecta la eritropoyesis, falta de
maduracin de precursores de normoblastos a causa de parvovirus humano
B19, inhibicon de la eritropoyesis por parte de las clulas T supresoras,
mielosupresin inducida por frmacos principalmente zidocutamina, produccin
disminuida de eritropoyetina invasin directa del VIH a las clulas del tronco.
El manejo de esta enemia es el control de las infecciones secundarias y en el
caso de la anemia inducida por zidovudina es la administracin de
eritropoyetina humana recombinante.
Anemia por insuficiencia renal
La anemia es una manifestacin constante de la insufciencia renal crnica.
La patogenia es debida a tres mecanismos principales; la secrecin disminuida
de la eritropoyetina, depresin de la eritropoyesisy la supervivencia acortada de
los globulos rojos.
La eritropoyetina se produce entre un 85 y 90% en el rion que se produce en
las clulas intersticiales o endoteliales. La capacidad del rion para secretar
eritropoyetina se compromete cuando se disminuye la funcin excretora.
La anemia en el sujeto urmico se corrige con la administracin de
eritropoyetina recombinante humana.
La depresin de la medula osea debida al efecto toxico de la sustancias
retenidas en la IRC. En los paciente urmicos se pueden deprimir la sisntesis
del hem e inhibir el crecimiento de colonias eritorides..
La hemolisis exagerada se debe a la disminucin de la supervivencia de los
eritrocitos entre un 50 y un 66 %. En el sndrome urmico hemoltico se
encuentran eritrocitos fragmentados o esquistocitos producidos por el paso de
las clulas sanguneas a travs de capilares glomerulares y pequeos vasos
daados en su endotelio.
La deficiencia de hierro se produce debido al trastorno hemosttico que existe
en el sujeto urmico, el sangrado crnico y la dilisis peritonial ambulatoria
crnica en la cual hay una perdida de hierro aproximada de 5 a 6 mg/dia.
Deficiencia de folatos. El acido flico es un elemento dializable por lo cual
puede contribuir a la anemia. Otro mecanismo es el exceso de aluminio. El cual
interfiere con la sntesis de hem y y en el transporte de hierro unido a la
transferrina.
Datos clnicos y de laboratorio. En individuos con insuficiencia renal crnica se
presenta letargo, astenia o mareo, ocasionalmente se presenta palidez.
La anemia no complicada de la insuficiencia renal crnica es de tipo
normocitico normocromico. En casos graves se puede encontrar acentositos o
clulas espiculadas. El recuento de reticulocitos es normal o esta ligeramente
elevado. La hemoglobina esta entre 5 y 10 gr/dl y el hematocrito entre 17 y 33
%.
Los valores de hierro serico varian en ka insuficiencia renal crnica, en gran
medida por las complicaciones en el tratamiento, sangrado crnico, deficiencias
de hierro, intoxicacin con aluminio, etc. La ferritina esta aumentadaasi como
los depsitos de hemosiderina en la medula osea.
Tratamiento: el principal tratamiento es el transplante renal, en pacientes con
hemodialis y dilisis peritonial ambulatoria crnica se utiliza el uso de
eritropoyetina recombinante humana.
Anemia secundaria a trastornos endocrinos y metabolicos
Hipotiroidismo
Las causas de la anemia en la insuficiencia tiroidea generalmente son mixtas;
disminucin de las hormonas tiroideas asi como deficiencia de sustancias
especificas de la eritropoyesis.
En el 20 al 60% de los sujetos con hipotiroidismo se encuentra anemia con
cifras de hemoglobina que van de 7 a 12 g/dl. La anemia puede ser normocito o
macrocitico.
El tratamiento es con la administracin de hormona iroidea.
Diabetes mellitus
Las dos principales complicaciones que se roducen en la diabetes son la
insuficiencia renal crnica e infecciones. Cuando se asocian ambas se pueden
encontrar niveles bajos de hemoglobia (5 gr/dl).. otros mecanismos que se
pueden asociar a la anemia en diabticos es la alcorhidria y la enteropata
diabtica que origina disminucin en la absorcin de hierro, folatos y vitamina
B12.
Anemia secundaria a neoplasias malignas no hematolgicas.
Las principales causas que originan anemia en las neoplaisas son: peridas
sanguneas por hemorragias agudas,o crnicas, efectos secundarios al
tratamiento con quimioterapia, cobaltoterapia, etc., metstasis a medula osea y
anemia microangiopatica.
Tratamiento. El tratamiento en la anemia secuandaria a neoplasias se basa
principalmete en la identificacin de la causa. Se aplica eritropoyetina
recombinante humana 150 a 300 U/Kg.
Anemia secundaria a alcoholismo crnico y cirrosis
La alteracin mas constante de los eritrocitos en el alcoholismo es la
macrocitosis que oscila entre 100 y 110 fl. La causa de la anemia es la
deficiencia de acido flico.
En el alcoholismo existen alteraciones en el metabolismo del acido flico,
debido a la capacidad reducida de almacenamiento de folatos en el hgado y la
excrecin exagerada de acido flico por la orina. La anemia megaloblastica se
encuentra en el 40% de ls sujetos por alcoholismo crnico.
La anemia megaloblastica pro deficiencia de acido flico mejora al administar
acido flico.
Otro mecanismo en la anemia por alcoholismo crnico es la insuficiencia en la
produccin de eritropoyetina y sideroblastosis de la medula osea.
En la anemia que se encuentra en pacientes con cirosis. Se encuentran
alteraciones por deficiencia de acido flico y por sideroblastosis. Se observan
hemorragias por gastritis alcoholica o por hipertensin portal.
El tratamiento en pacientes con cirrosis es la transfucion de paquetes de
globlos rojos en episodios con anemia aguda, asi como, la administracin de
las sustancias cuya carencia se haya demostrado.
Anemia secundaria a inflamacin crnica no infectadas
Comprenden enfermedades reumatoides generalizadas: artritis reumatoide,
lupus eritematoso, dermatomiosistis, esclerodermia.
Generalmente se encuentra una anemia con una hemoglobina entre 9 y 12
g/dl, de tipo normocitica y normocromica y con reticulocitos bajos.
El principal factor es la deficiencia de hierro por el sangrado gastrointestinal
crnico secundario a la administracin de antiinflamatorios esteroideos y no
esteroideos. Se encuentra tambin deficiencia de vitamina B12 y acido flico.
La mejora de la anemia es paralela a la mejora del padecimiento. En la artritis
reumatoide se observan niveles bajos de eritropoyetina , en estos pacientes se
observa una mejora al administrar eritropoyetina recombinante.
Anemia por desnutricion
La desnutricin en pediatra tiene especial importancia en el desarrollo de la
anemia. En el adulto, la desnutricin por si solo origina anemiasolo en estadios
avanzados.
Las deficiencias de factores antianemicos como el acido flico, vitamina B12 y
huerro.
En la infancia son secundarias principalmente a la falta de micrinutrientes tales
como vitaminas (A,B2, B6, C y E)o bien deficiencias de cobre o zinc.