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Estudos de Psicologia, 14(1), Janeiro-Abril/2009, 77-83

A idia de referncia: o acompanhamento teraputico como


paradigma de trabalho em um servio de sade mental
Alessandra Monachesi Ribeiro
Espao Brasileiro de Estudos Psicanalticos
Resumo
Este trabalho visa explorar a idia de que o Acompanhamento Teraputico serve como paradigma de
manejo na clnica das psicoses em instituies de sade mental. Com base em experincia como psicloga,
psicanalista e acompanhante teraputica em um desses servios, o CAPS-Itapeva, fao uma refexo sobre
como essa clnica do acompanhamento necessria no cotidiano institucional, permeando todos os espaos
de tratamento. A partir da idia de referncia, segundo a qual cabe a um profssional qualquer do servio
acompanhar o percurso de determinado paciente ali, servindo de intermedirio entre ele e as atividades, tanto
quanto entre ele e o fora da instituio, busco problematizar os pontos em que a clnica do AT se aproxima
dessa clnica institucional das psicoses.
Palavras-chave: clnica das psicoses; instituio de sade mental; caps; acompanhamento teraputico; manejo clnico
Abstract
The Therapeutic Accompaniment as a mental health care institutions work paradigm. This text aims to
explore the idea that the Therapeutic Accompaniment can be used as a paradigm to the holding concept at
the clinic of psychosis within mental health institutions. Based on my personal experience as psychologist,
psychoanalyst and therapeutic accompanier at one of these institutions, named CAPS-Itapeva (Psychossocial
Attention Center Itapeva), I think on how this accompaniment clinic is necessary to the institutional routine,
crossing all the treatment spaces. From the idea of reference, which stands that its up to each professional
working within the institution to accompany the route of each single patient, standing as a intermediate
between him and his activities, as well as between him and what is out of there, I try to seeks where the
Therapeutic Accompaniments clinic approaches to the psychosis institutional clinic.
Keywords: clinic of the psychosis; mental health institution; caps psychossocial attention center; therapeutic accompaniment; clinical
holding
C
omeo este texto resgatando o que o contexto
institucional sobre o qual procuro refletir atravs
da proposta de que o trabalho de acompanhamento
teraputico (AT) seria seu paradigma. O CAPS-Itapeva
Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da Rocha
Cerqueira surge em 1987, no Brasil, em So Paulo, capital,
fruto da infuncia das experincias de Reforma Psiquitrica na
Inglaterra, Itlia, Frana e E.U.A. e da tentativa de construo
de um caminho prprio que poderia, at mesmo, servir como
modelo alternativo de ateno em sade mental para outros
servios pblicos (Amarante, 1998; Bezzerra Jr. & Amarante,
1992; Desviat, 1999; Goldberg, 1998; Ribeiro, 2004; 2007).
De seus antecessores, traz na bagagem as noes de que existe
um sujeito a ser tratado, que no se reduz doena, e que a
forma tradicional ditada pela psiquiatria clssica produz apenas
excluso e cronifcao.
A idia de sujeito, aqui, aparece com uma conotao
poltica. Trata-se de uma aposta de que o louco um sujeito, no
sentido de ser cidado e, com isso, pode ter acesso aos direitos
que a cidadania lhe proporciona. Esta aposta difere apesar
de ter com ela alguma proximidade daquela aposta que o
psicanalista faz em relao a seu paciente, a de que existe ali
um sujeito capaz de saber de si, principalmente nos mbitos em
que se desconhece.
O louco no tem voz e o saber mdico aliou-se ao saber
jurdico para garantir que isso se traduzisse e confrmasse pela
idia de que ele deveria ser cuidado tutelado posto que no
teria qualquer responsabilidade social devido sua incapacidade
seria inimputvel. Um louco no-cidado, calado e segregado,
serve como smbolo da intolerncia s diferenas e est em
N O T A S T C N I C A S
ISSN (verso eletrnica): 1678-4669 Acervo disponvel em: www.scielo.br/epsic
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consonncia com o movimento contra a ditadura militar que
se fortifcou no fnal da dcada de 70 e no incio da dcada de
80, momento em que surgem os primeiros movimentos dos
trabalhadores de sade mental no Brasil, com propostas de
reformulao do modelo assistencial, com uma viso crtica
sobre o saber psiquitrico e do qual nosso j mencionado CAPS
foi um dos frutos.
Como se sabe, o campo da sade mental teve uma
participao ativa nos movimentos contra a ditadura militar
desde a dcada de 70, sendo que a proposio mesma de modelos
alternativos de ateno sade, que questionassem o paradigma
psiquitrico e a tradio hospitalocntrica, constituram-se um
modo de colocar em questo a ideologia tutelar e autoritria
existente durante aquele perodo. Alm da posio questionadora
presente no prprio modelo proposto pela Reforma Psiquitrica
desde ento, o inegvel engajamento poltico daqueles que
fundaram esses primeiros CAPS colocaram tal modelo
indissocivel de uma certa ao poltica, de que o movimento
criado por funcionrios, familiares e usurios dos servios de
sade mental d testemunho, desde ento.
A idia de sade como dever do Estado e direito do cidado,
a idia de bem-estar social e de qualidade de vida surgem
na dcada de 80, assim como a priorizao de um melhor
funcionamento dos servios pblicos de sade como um sistema
nico, integrado e que garantisse ao cidado acesso universal,
descentralizado e democrtico. No mbito da assistncia, essa
nova concepo desaguou na criao de novas modalidades
de ateno, que passaram a apresentar uma alternativa real ao
hospital psiquitrico tradicional. Houve a criao de servios
alternativos e a internao como etapa no tratamento tornou-
se possvel nas enfermarias psiquitricas em hospitais-gerais.
No entanto, os hospitais psiquitricos no deixaram de existir
como lugares de internao quer temporria, como etapa de
tratamento, quer no sentido da excluso e do confnamento.
Junto com as reformas na assistncia, fez-se necessria uma
articulao dos movimentos de trabalhadores, e as famlias
passaram tambm a organizar-se no intuito de questionar e
promover discusses em torno das polticas pblicas de sade, de
forma que o quadro pudesse ser alterado em favor da priorizao
do modelo alternativo.
O atendimento torna-se regionalizado, territorial e h uma
tentativa de que a pessoa possa ser atendida em sua comunidade
e no perca as referncias de seu contexto social, no se
desterritorialize. H a preocupao em garantir seu direito de
cidadania, a desospitalizao e a promoo da sade mental,
tanto no nvel individual quanto mais amplamente.
Voltando proposta feita pelo CAPS desde 1987, a idia
de que h um sujeito a ser tratado e no uma doena coloca-o
como protagonista (o sujeito) de seu tratamento, que
pessoal, particular e intransfervel. Cada qual tem, no contexto
institucional, seu prprio projeto teraputico, sua maneira
singular de circulao e participao nas atividades propostas,
enfm, sua insero prpria na malha institucional, a qual ajuda
a criar. A equipe multiprofssional realiza o cuidado dos
usurios do servio (no mais pacientes) e garante a oferta do
maior nmero de dispositivos de tratamento possvel, uma vez
que no se sabe ao que cada um vai se vincular e existe a frme
inteno de que um usurio possa se vincular a alguma atividade
ou a algum e que da se desenrole seu tratamento.
O projeto CAPS, que foi se ampliando ao longo dos anos
e abarcando reas cada vez mais abrangentes da vida de seus
usurios, transformou seus projetos de tratamento em projetos
de vida, em que a clnica transforma-se em assistncia e em
interveno no que diz respeito sociabilidade. Para essa
conformao contribuiu a infuncia da psiquiatria democrtica
italiana e seus descendentes, que enfatizavam o lidar com
pessoas que sofrem transtornos emocionais graves a partir da
perspectiva da reabilitao psicossocial. A prioridade recairia
sobre o favorecimento do poder de troca do sujeito, tanto no
mbito afetivo quanto material. Habilitar seria construir essa
possibilidade de troca e negociao, sem a qual as relaes
fcariam engessadas e restritas repetio constante do nico
lugar a partir do qual o louco pode estabelecer trocas o lugar
de doente.
Na perspectiva da reabilitao psicossocial, para haver
um aumento do poder contratual do paciente teriam que ser
contemplados os seguintes eixos de sua vida: moradia, famlia
e trabalho. A nfase seria dada no favorecimento da autonomia
a partir da diversificao dos lugares e possibilidades de
estabelecer relaes.
O que se apresenta nos dias de hoje o dispositivo CAPS
como modelo e paradigma de ateno sade mental (Ribeiro,
2005). Utilizarei, como referncia bsica para apresent-lo,
o material escrito pelo Ministrio da Sade no ano de 2004,
intitulado Sade mental no SUS: os centros de ateno
psicossocial. Temos, ento, a difuso da tcnica necessria a que
uma instituio se constitua enquanto um CAPS como aquilo a
que dada uma nfase considervel no relatrio do Ministrio
da Sade (2004), no momento em que j foi percorrido um
longo caminho de quase vinte anos da aposta experimentao,
dessa ao estabelecimento de uma tecnologia e, por fm o que
se confgura como retorno ao momento presente aps esta
breve retomada histrica , ao estabelecimento do CAPS como
modelo de atendimento em sade mental. Acompanhemos alguns
excertos do relatrio:
um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou Ncleo de Aten-
o Psicossocial um servio de sade aberto e comunitrio do
Sistema nico de Sade (SUS). Ele um lugar de referncia e
tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais,
psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/
ou persistncia justifquem sua permanncia num dispositivo
de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor
de vida. (MS, 2004, p. 13)
Ou seja, o dispositivo CAPS apresentado como um lugar
de referncia, modelo no que tange o tratamento s psicoses e
neuroses graves, no qual a idia de um cuidado personalizado
implica o paciente em uma posio ativa frente a seu tratamento.
Caber a ele, juntamente com a equipe que lhe presta cuidados e
com seus familiares, decidir o contorno de seu tratamento.
O tratamento personalizado e singularizado, tanto do
ponto de vista de um nico indivduo que ali se encontre,
como de um nico servio em uma dada regio. A oferta de um
CAPS regionalizada e comunitria, preocupada e condizente
A.M.Ribeiro
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com o territrio que contorna o servio e, conseqentemente,
seus usurios e funcionrios. Dessa forma, a proposio de um
CAPS como modelo de atendimento em sade mental ser geral
o sufciente para que, dentro dessa idia, sejam passveis de
incluso os mais diversos servios, com suas particularidades
territoriais e regionais.
Assim, o CAPS deve ser um dispositivo to abrangente que
se preste a contornar qualquer mbito da vida de uma pessoa,
de modo que cada indivduo singular que ali se trate encontre
a possibilidade de trilhar um caminho prprio em meio a uma
profuso de ofertas. Alm disso, ele dever ter permeabilidade
para manter uma ressonncia com o seu entorno, aproveitando-
se do relevo desse lugar, dos contornos, das peculiaridades
territoriais, das pessoas e das relaes de sua regio em prol da
consecuo de seus objetivos. Dito de outra maneira, o modelo
CAPS deve ser amplo o sufciente para que nele caibam muitas
propostas de tratamento de muitas singularidades distintas,
bem como muitas propostas de servios singulares, que tenham
a cara do territrio que ocupam. O que garantir que tantas
especificidades digam respeito ao que pode ser entendido
como um CAPS ser a manuteno de uma postura tica bem
defnida em relao sade mental e ao tratamento do sofrimento
psquico.
Por postura tica, entendo aquilo que sustenta a idia
de CAPS desde seu princpio, suas concepes de loucura e
de tratamento, pautadas tanto pelas elaboraes da Reforma
Psiquitrica quanto, tambm, por uma aproximao com uma
posio psicanaltica. Ambas partem do pressuposto tico de
que o louco um indivduo com voz, capaz de dizer sobre si
mesmo, de produzir obra (Birman, 1992), e de que sua loucura,
portanto, no doena a ser tratada e, conseqentemente, curada,
mas uma produo plena de sentidos que deve ganhar, no mbito
do sujeito, lugar de existncia subjetiva e territorial, contorno,
amarraes que viabilizem uma inscrio desse ser no mundo
em que vive. Tratar de um louco seria, dessa maneira, criar
dispositivos para que o mesmo possa ter lugar, se territorializar,
estabelecer redes com o refnamento necessrio para garantir
algo que possamos chamar de vida.
O CAPS tornou-se um componente central para determinada
poltica no campo da sade mental. Em sendo assim, conquistou
um lugar de existncia previsto em lei. Com a leitura do
relatrio de 2004 do Ministrio da Sade, constatamos que
o CAPS foi apropriado pelo poder do Estado enquanto uma
poltica pblica na rea da sade mental. Ou seja, sua tica e sua
tecnologia tornaram-se modelos nesse campo de atendimento,
bem como diretrizes a serem seguidas por outros servios
de sade. Ambulatrios e hospitais-dia (HDs), por exemplo,
transformaram-se em CAPS a partir de medidas legais e tiveram
que se conformar aos seus parmetros. Assim, todo o construto
CAPS (tica, tecnologia e tcnica) torna-se paradigma de uma
ao poltica em sade mental que busca dar fm ao modelo
hospitalocntrico de tratamento da loucura, oferecendo uma rede
de cuidados (antes alternativa, agora ofcial) na qual os CAPS
ocupam lugar central.
De certo modo, tudo o que acontece em um CAPS pode ser
entendido como teraputico, quer sejam atividades especfcas
ou o simples estar l, inserido em um meio acolhedor, em um
ambiente teraputico (Souza, 2003). Ou seja, essa instituio
deve ser uma casa, uma morada, um lugar a ser habitado,
ocupado, marcado por todos aqueles que ali vivem funcionrios
e usurios , pleno de histrias, de memrias e de intensidades.
Deve ser um lugar, jamais um local de passagem, assptico,
impessoal, desfgurado. Para discorrer a respeito do CAPS
como um lugar teraputico, farei uso das idias antropolgicas
de Marc Aug.
A idia de lugar (Aug, 1994) uma inveno necessria para
dar conta dos acontecimentos, para interpret-los e reconhec-los
dentro do campo de um discurso comum e delimitador de uma
certa coletividade. Um coletivo se reconhece na singularidade
de seu territrio, que criada e garantida pela idia de lugar,
o que lhe garante, tambm, uma confgurao identitria. O
indivduo pertence a determinado lugar em termos de territrio
e de identidade mas sabe dessa iluso, sabe que existe o outro
e outros lugares sem que isso, contudo, interfra na construo
totalizante do lugar do coletivo ao qual pertence.
O lugar identitrio, relacional e histrico. Ele delimita
o conjunto de possibilidades, prescries e proibies num
contexto espacial tanto quanto social. O lugar de nascimento,
o nome prprio, as relaes estabelecidas como confgurao
de posies, a localizao do lugar de um a partir do outro e a
localizao no tempo e na histria... Tudo isso se estabelece com
a noo de lugar. Itinerrios, cruzamentos e centros/monumentos,
tais so as formas espaciais utilizadas para a confgurao do
espao social. Marcam o territrio, estabelecem o tempo e
tambm a histria em funo dos quais cada indivduo se situa.
O corpo tambm se apresenta como espao marcado, com seus
itinerrios, seus elementos e suas referncias aos ancestrais:
identidade, relao e histria esto postas no lugar delimitado
tambm pelo corpo. Espao social e espao individual partilham
dos mesmos elementos para sua composio.
Juntamente com a defnio de lugar, h a constatao
da existncia dos no-lugares. Trata-se de um espao que
no um lugar antropolgico, no liga lugares e que tem na
provisoriedade, na perenidade e na idia de passagem suas
principais caractersticas. Os hospitais, os espaos de trnsito, os
abrigos provisrios, os hotis, os carros, as vias de deslocamento,
os meios de transporte, as mquinas automticas, os cartes
de crdito, as redes de comunicao so o habitat do homem
solitrio, que est sempre de passagem. Distinguem-se do lugar
antropolgico, existencial, do sentido escrito e simbolizado que
pressupe o movimento, o percurso para que se efetue, abarcando
a idia de um trnsito de uma outra ordem, posto que dotado de
sentido. So espaos descaracterizados, no-simblicos, ocos
de signifcao.
Para Aug (1994), o espao do viajante o arqutipo do
no-lugar: ele passa por paisagens das quais tem vises sempre
parciais, instantneas, tornando sua posio de espectador
o essencial acerca da viagem, pouco importando qual seja o
cenrio. Nem a identidade, nem a relao, nem a histria fazem
realmente sentido e a solido vivida como superao ou
esvaziamento da individualidade. o movimento da viagem
que o seduz, movimento que se encerra em si prprio. Portanto,
o no-lugar o espao constitudo em relao a certos fns e a
relao que os indivduos mantm com esse espao. E da mesma
Acompanhamento teraputico em sade mental
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forma que os lugares antropolgicos criam um social orgnico,
os no-lugares criam tenso solitria.
Mais do que o viajante, podemos considerar que cabe ao
louco a freqentao paradigmtica do no-lugar. Ele o habita e
l que ele tem sua origem. O lugar de passagem seu espao de
errncia, o qual percorre perpetuamente sem a condio de criar
marcas histricas ou tempos de referncia. Ou seja, o que posto
como no-lugar, espao para fora, de passagem ser tomado, na
loucura, como seu ponto de partida. Para o louco, caracteriza a
relao que estabelece com os espaos, mais do que os lugares
ou no-lugares que possa freqentar. Conseqentemente, pensar
em uma instituio que abarque a loucura propor a criao de
um dispositivo que sirva como lugar existencial para um sujeito,
cuja problemtica principal reside, justamente, na difculdade
em se territorializar.
Talvez seja importante enfatizar, neste ponto, que o lugar
a que fao referncia a partir de Aug (1994) no se detm a
pensar no quanto de no-lugar, de apelo alteridade e ao no-ser
a construo de um lugar demanda. Quanto a isso, a psicanlise
poderia bem nos informar ao considerar que para a construo
de um lugar necessria a relao e, conseqentemente, a
participao do outro naquilo em que ele nos revela desse jogo
entre lugar e no-lugar. Contudo, na medida em que se trata aqui
de mapear, mais do que essa construo subjetiva de um lugar de
existncia, os modos como a propiciao dessa condio se d a
partir da construo de um modelo de ateno em sade mental,
optarei por no deter-me nesse imbricamento entre lugar e no-
lugar para a constituio subjetiva na loucura, aproveitando disso
a idia de que uma instituio de sade mental como o CAPS
prope-se enquanto um lugar em que tal jogo pode ocorrer. Por
isso, tambm, afrmo-a enquanto lugar e no enquanto lugar de
passagem, guardando a diferena proposta e j explicitada, a
partir de Aug (1994), entre os lugares existenciais e os lugares
de passagem que so, na verdade, no-lugares dessubjetivantes.
Isso no signifca que um lugar como um CAPS seja um espao
engessado, que no possibilite ou facilite o trnsito, mas que,
para que assim o faa, necessrio que seja um lugar e no um
local de passagem em que nenhum acontecimento signifcativo
pode ocorrer.
Para que haja um CAPS, ento, necessrio haver uma
disponibilidade de construo da instituio enquanto lugar, tanto
quanto dos lugares possveis de existncia de cada indivduo que
ali se trata. Ou seja, demanda-se uma disposio ao outro, uma
condio permanente de escuta e questionamento acerca de como
esse outro se torna ator principal na construo de seu projeto
de tratamento, o qual acompanhamos, bem como acerca de cada
dispositivo criado pelo servio em nome de tal acompanhamento.
Uma disponibilidade de escuta, refexo, crtica e criao, o que
no pouca coisa. Trata-se de uma clnica altamente complexa,
que exige daqueles que nela se engajam uma disposio tica
em relao a tanta complexidade: a possibilidade de sustentar a
constituio do espao de tratamento como um lugar no qual um
sujeito singular pode vir a existir. E a partir dessa compreenso
daquilo que sustenta o trabalho em um servio de sade mental
como o CAPS que percebo sua proximidade com o que sustenta
a clnica do Acompanhamento Teraputico.
O acompanhamento teraputico existe desde a dcada de
80 como um modo de interveno para os profssionais de sade
mental (Barretto, 1998; Equipe de Acompanhantes Teraputicos
do Instituto A Casa, 1991; 1997). Desde a perspectiva da Reforma
Psiquitrica, o tratamento dos psicticos pode e deve tirar
proveito dos mais diversos espaos, relaes e situaes para que
o sujeito possa experimentar-se e incrementar suas maneiras de
estar no mundo. Assim, o tratamento ganha o espao das ruas,
o contato com a cultura e suas produes, entra nas casas dos
pacientes, aproveitando-se de qualquer brecha para algo novo
surgir. Os acompanhantes teraputicos tornam-se os experts
dessa clnica do fora, clnica da rua, clnica do mundo. Seu
trabalho consiste em estar junto de seus pacientes, fazer coisas
que nunca foram feitas, superar algumas limitaes, desenvolver
potencialidades, garimpar autonomias, servir de modelo, estar
presente. Aproveitam qualquer lugar como espao de tratamento.
Parece-me uma clnica de tentar o indito com o objetivo de que
o sujeito seja, cada vez mais, inteiro e autnomo.
O acompanhante enfoca aquilo que vivido nos
acompanhamentos, querendo que algo seja experimentado,
apostando que uma maior autonomia e circulao no mundo
podem infuenciar uma movimentao psquica. Ele ensina uma
certa fexibilidade quanto aos cenrios de tratamento. Aponta
que os encontros se do em muitos lugares e que, mesmo assim,
podem ser aproveitados naquilo que se constri com o paciente.
Ensina que uma postura malevel, disponvel ao outro e capaz
de receber suas manifestaes de maneira receptiva e tolerante
bem vinda, dado que um paciente psictico necessita encontrar-se
com uma pessoa real, com suas vivncias e experincias, o que
fundamental para o tratamento, no mnimo por servir como
modelo de identifcao.
A angstia de fazer uma clnica
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com pouqussimos enquadres
possibilita que os acompanhantes sejam mais desprendidos de
sua tcnica, utilizando-a apenas na medida do necessrio. Na
verdade, a tcnica parece ser criada em consonncia com as
exigncias de cada acompanhamento, tornando-a tributria da
experincia clnica, e no um conjunto rgido de regras que
aprisionem acompanhante e acompanhado em um modelo a ser
seguido, sem que a singularidade do que ali acontea seja levada
em considerao. Ou seja, o que o acompanhamento teraputico
parece oferecer para a clnica institucional em sade mental em
sua proximidade com as proposies que sustentam os CAPS
a sustentao dessa idia de um projeto teraputico singularizado,
relativo e condizente com as necessidades de cada usurio. Um
trnsito personalizado em meio aos contornos mais ou menos
enrijecidos de uma instituio.
Na clnica do CAPS enfatiza-se, a partir de um certo
momento de sua constituio, a idia de referncia. O servio
torna-se a referncia do indivduo que ali se trata, como j
mencionado anteriormente. Ainda no relatrio do Ministrio da
Sade (2004), temos, em relao equipe de profssionais:
As equipes tcnicas devem organizar-se para acolher os
usurios, desenvolver os projetos teraputicos, trabalhar nas
atividades de reabilitao psicossocial, compartilhar o espao
de convivncia do servio e poder equacionar problemas ines-
perados e outras questes que porventura demandem providn-
A.M.Ribeiro
81
cias imediatas, durante todo o perodo de funcionamento da
unidade. (p. 27)
Ou seja, aqueles que trabalham em um CAPS devem guardar
condies para abarcar, em suas funes, muito mais do que
aquilo que est circunscrito por suas formaes especfcas.
Demanda-se, nessa clnica, uma maior circulao por diversos
papis, atividades e funes, um acompanhamento no sentido
do que um AT faz - dos pacientes e do cotidiano institucional
em suas muitas facetas. Versatilidade, mobilidade e a disposio
para o imprevisto e para o improviso, no como se tais fossem
acontecimentos extraordinrios, mas considerando-se que, nessa
clnica, os mesmos fazem parte do dia-a-dia.
Ao mesmo tempo, os profssionais tornam-se referncia
de algumas pessoas que freqentam a instituio para pensar,
juntamente com elas, seu percurso de tratamento. Cabe equipe
traar um projeto teraputico condizente com as necessidades
de cada indivduo, auxiliar no estabelecimento dos laos
comunitrios, bem como na criao de uma rede familiar e social.
Ou seja, reside na criao de um contorno para cada usurio a
principal tarefa da instituio.
O papel da equipe tcnica fundamental para a organizao,
desenvolvimento e manuteno do ambiente teraputico. A
durao da permanncia dos usurios no atendimento dos
CAPS depende de muitas variveis, desde o comprometimento
psquico do usurio at o projeto teraputico traado, e a rede
de apoio familiar e social que se pode estabelecer. O importante
saber que o CAPS no deve ser um lugar que desenvolve a
dependncia do usurio ao seu tratamento por toda a vida.
O processo de reconstruo dos laos sociais, familiares e
comunitrios, que vo possibilitar a autonomia, deve ser cui-
dadosamente preparado e ocorrer de forma gradativa. (MS,
2004, p. 27)
No CAPS-Itapeva, durante um perodo considervel, fez-
se a experincia de que cada profssional se constitusse como
referncia para um nmero de usurios do servio. Caberia a esse
profssional especfco, portanto, estabelecer com o usurio seu
contrato e percurso de tratamento, mediar suas inseres, bem
como se estabelecer como ponte de contato entre a instituio,
a famlia e a comunidade. A circulao singular de cada usurio
trazia, como correspondncia, a circulao singularizada de cada
profssional, sempre em sintonia com aqueles a quem serviria
como referncia, tornando a instituio potencialmente um
local cristalizado, com seus modos, relaes e circulaes pr-
estabelecidos e estereotipados em uma verdadeira rede de
intervenes, contatos, potencializaes e construes. Assim,
durante esse perodo de tempo, o servio foi tomado pela lgica
e pelo modo de atuao muito caracterstico do AT e, com isso,
constituiu-se em territrio de circulao, uma praa de encontros,
um lugar habitvel, regido pelos movimentos que fzessem
sentido a cada um.
A idia de referncia, em um servio de sade mental,
prov essa lgica de circulao encarnada, na qual o sentido
e a substncia orientam o caminho. Aqui vemos contemplada,
na maneira da organizao institucional, a postura tica frente
loucura. A interveno pensada garantindo-se o mximo de
singularizao possvel dentro de um servio que, por existir,
estabelece tambm seus contornos e limites.
Esse modo de f unci onament o, apar ent ado ao
acompanhamento teraputico, confgura-se, a meu ver, como
paradigma de atendimento em sade mental no apenas por meio
da considerao de que existem acompanhantes teraputicos que
freqentam, trabalham e, em algum momento, transitam com
seus pacientes pelas instituies, ou que existem instituies em
que, em algum momento, criam-se intervenes ou projetos nos
quais haveria a demanda da participao de ATs. Mais do que
isso, ao prop-lo como paradigma, refro-me a um funcionamento
modelar para a organizao institucional como um todo, em
que a tica e a tcnica do AT acabam sendo orientadoras do
fazer institucional, bem como de sua organizao e de suas
proposies, mesmo quando no pensadas ou explicitadas. A
experincia com a idia de referncia no CAPS-Itapeva parece-
me um bom exemplo de como isso tem ocorrido e parece-me
interessante seguir com esse vislumbre adiante, a fim de
perscrutar aquilo que, da clnica do AT tem se disseminado como
uma infuncia mais ampla e abrangente no mbito do trabalho
em sade mental.
O que , afnal, esse dispositivo da referncia, seno a
nomeao de um lugar institucional para uma prtica emprestada
dessa lgica do acompanhamento? Por meio da organizao
em mini-equipes, em que cada profssional tem um nmero de
usurios para os quais se constitui como referncia e se dispe
a acompanhar os projetos de tratamento individuais, o que se
conquista, no modo de funcionamento do CAPS-Itapeva, a
construo de uma metodologia que garanta os movimentos
singulares em meio a uma instituio cujos contornos so
cristalizados pelo simples fato de que se trata de uma instituio,
de um lugar que se instituiu. Ou seja, por meio da referncia,
temos a legitimao do movimento e da criao possveis dentro
de um determinado servio de sade mental, a insero de um
percurso pessoal como parte imprescindvel aos propsitos de um
lugar impessoal, mas que visa construo de pessoalidades.
O profssional que se faz referncia, portanto, pode ser
entendido como um acompanhante teraputico, que tambm
funciona como referncia para a construo de um percurso
pessoal de seu paciente em relao cidade, vida, aos outros
ou ao que quer que lhe seja demandado. A referncia, assim,
diz respeito ao que se pode fazer intramuros, no mbito de uma
instituio. Um exemplo:
O homem-rgido ingressa na instituio vindo de uma outra,
bem diferente. Espanta-se com seu modo de funcionamento
e sua aparente desorganizao. Em suas conversas comigo
que j me conhecia do servio de onde veio faz questo de
solicitar uma tabela de horrios, seu contrato de participao
nas atividades do CAPS, possvel derivao dos dispositivos
dos quais lanava mo, em pocas anteriores, para controlar
o ambiente que o cercava: anotar todas as sesses em grupo,
pedir atestados de comparecimento e assim por diante. Como
referncia do homem-rgido, cabia a mim essa peridica
construo de seu contrato, dos meios e modos de sua circu-
lao, que ele queria sempre claras, estritas e ordenadas, sem
nenhuma brecha para o inesperado. Em meio rotina institu-
Acompanhamento teraputico em sade mental
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cional, contudo, havia imprevistos e o homem se exasperava
com atrasos e incompatibilidades, exigindo correes. Ordem
era sua palavra-chave.
O grupo teraputico acontece no mesmo horrio que um outro
grupo temtico. O que fazer? O homem-rgido traz a questo
durante muitas sesses, exasperado pelo modo como sua circu-
lao lhe cria armadilhas, desorganizando sua metdica rotina.
Nas reunies de referncia, comeamos a pensar que, talvez,
ele possa se atrasar um pouco, ou faltar alguma vez em um dos
grupos para ir ao outro, ou at mesmo experimentar por um
tempo ir s duas de maneira entrecortada para escolher a que
mais lhe interesse, abrindo uma brecha para uma circulao
mais malevel por seus interesses. A escala de horrios se torna,
aos poucos, obsoleta.
O homem-rgido constitui, aos poucos, uma rede de refern-
cias: atividades e pessoas aos quais se vincula. O contato com
cada um deles se descola do contorno inicial das atividades
rgidas. Um integrante de um grupo participa tambm de outro,
e, por vezes, toma o mesmo rumo que ele a caminho de casa,
um profssional pode ser encontrado no corredor, na rua, em
vrias atividades, em outros tempos e espaos para alm daquele
circunscrito pelo grupo que coordena. A circulao fuida e im-
prevista. As relaes transbordam os limites aos quais fcaram,
a princpio, restritas. Encontros e desencontros surpreendem-
no constantemente, trazendo angstia e, por vezes, satisfao.
Pode surgir, nesse contexto, sua apreciao pela msica. O
homem-rgido pode cantar: cordas vocais endurecidas pelo
tempo ganham alguma maleabilidade, arejam-se com notas e
sons novos. E ele se emociona, e sua emoo encontra um lugar
suportvel no mbito da instituio, das pessoas, das atividades,
das palavras e de tudo o mais que o rodeia ali.
O CAPS, nesse caso, funciona como um lugar para algum
cuja problemtica reside em no ter lugar nenhum, posto que nada
permitido para alm de uma abstrata ordem. O lugar se constri
de modo pessoal, pautado pelos ritmos, sentidos e possibilidades
desse homem-rgido. A referncia acompanha essas formaes de
sentido e signifcado, as marcas e experincias nas quais o lugar
se anuncia, alinhavando-as enquanto pertinentes a um projeto
de tratamento. No se trata de algum que apenas prope algo
ao usurio, mas que, atenta aos movimentos deste, busca dar
corpo, forma e legitimidade quilo que lhe permite enlaar-se,
vincular-se, existir. Se, no caso do homem-rgido, trata-se de
suportar e aderir feitura da grade de atividades, a princpio,
trata-se, tambm, de atentar para os confitos que essa grade
proporciona, para a desconstruo da mesma e para a instaurao
de uma condio de circulao mais livre. Outro exemplo:
A mulher-que-some no fala, no se mexe e no adere, mesmo
com todos os nossos esforos, a nenhuma atividade que lhe seja
proposta. Nada. Todos os dias na instituio escorrem pelos de-
dos como areia, resultando em nada: nenhum vnculo, nenhum
interesse, nenhum movimento, nenhum sentido. Fica, apenas, na
cozinha, quieta, at que venham lhe buscar no fm do dia.
A cozinha e alguns desenhos, eis o que temos aps meses de
insistncia, ofertas, falas e buscas. A mulher-que-some nos
ignora e, aos poucos, damo-nos conta de que somos ns que,
talvez, a estejamos ignorando. A cozinha e alguns desenhos:
temos algo. A cozinha onde ela come. E desenha. E fala at. No
momento em que podemos atentar a isso, tornamos a cozinha
seu projeto de tratamento, juntamente com tudo e todos que por
l circulam: estar na cozinha, desenhar, ser includa na rotina da
cozinha. Ali, a mulher-que-some pode, enfm, aparecer.
Hakim Bey (2001) defende a idia de que, para que haja
lugares em que se viva essa experincia de autonomia, em nossos
tempos, necessrio que sejam lugares no-institucionalizados.
Acontecimentos espontneos que emergem como criao
de espaos temporrios em que os indivduos podem se
experimentar existindo. Penso que, em uma instituio que, por
ser instituio, cristaliza seus dispositivos na exata medida em que
os legitima e os institui, o movimento singular e pessoal de cada
indivduo to necessrio em uma clnica das psicoses em que a
possibilidade de existncia singular se coloca como problemtica
principal garantido pelos percursos de tratamento. A idia
de referncia busca nomear essa possibilidade. E a tomada
do acompanhamento teraputico como paradigma dessa
movimentao pelos meandros institucionais serve para pensar
nessa lgica do AT como norteadora da sustentao desse lugar
de referncia que, por sua vez, sustenta o movimento singular
do paciente, ajudando-o a costurar um lugar prprio em meio
profuso de ofertas, relaes e situaes decorrentes do modo
de funcionamento institucional.
A construo da mobilidade e a tentativa de nomeao disso
como projeto pessoal de tratamento acompanhado por uma
referncia so aspectos dissonantes da dinmica institucional,
uma vez que tal nomeao, na medida em que legitima, d
lugar e constri um saber fazer a respeito disso traz, tambm,
a possibilidade da cristalizao do projeto pessoal como mais
um engessamento daquilo que havia se proposto como criao
de lugar de existncia. Esse um risco da institucionalizao da
idia de referncia e de projeto pessoal de tratamento nos CAPS.
Ao mesmo tempo, a idia do acompanhamento teraputico como
paradigma para esse modo de constituio do lugar de tratamento
traz, com sua posio tica, a preocupao de que percursos
guardem sentido e signifcao para aqueles que os fazem.
Assim, a aproximao da referncia e do projeto pessoal com a
clnica e a experincia do AT busca desburocratizar esse modo
de interveno, precavendo-o de uma estagnao em solues
de antemo, independentes de consideraes pessoalidade
daquele que ali est em tratamento.
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Notas
1. A idia de clnica, no presente artigo, usada por referncia clnica das psicoses, como nomeada a prtica que se faz
em relao aos sujeitos psicticos nesses servios de sade mental tais quais os CAPS, de maneira geral.
Alessandra Monachesi Ribeiro, psicanalista e mestre em psicologia clnica pelo Programa de Ps-graduao
em Psicologia Clnica da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, doutoranda em teoria psicanaltica
pelo Programa de Ps-graduao em Teoria Psicanalitica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
e membro do Espao Brasileiro de Estudos Psicanalticos de So Paulo e do Departamento de Psicanlise
do Instituto Sedes Sapientiae. Endereo para correspondncia: Rua Mario Amaral, 343; So Paulo, SP;
CEP:04002-021; Tel.: (11) 3885-8755. E-mail: alemonachesi@gmail.com
Recebido em 30.jan.08
Revisado em 26.mar.09
Aceito em 20.abr.09
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