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S
i lenfant est le principal rservoir viral et vecteur de
diffusion, ce sont les sujets gs qui sont les principales
victimes de la grippe.
1, 2
En France, 21 % de la popula-
tion avait plus de 60 ans en 2005, soit prs de 10 millions
de personnes (75 % dentre elles sont porteuses dune
maladie chronique) pour seulement 17 % en 1960, et une
prvision de 31 % en 2030. On estime 7600 le nombre
de dcs en excs imputables directement ou indirecte-
ment la grippe chez les plus de 75 ans, soit un taux de
216 pour 100000. Ces chiffres sont toutefois un peu sur-
valus, car tenant habituellement compte des infections
respiratoires aigus virales qui ne sont pas toutes des
grippes. Le ratio retenu mortalit indirecte/mortalit
directe se situe entre 2 et 8.
Les infections respiratoires basses constituent la pre-
mire cause de mortalit dorigine infectieuse dans les
tablissements hospitaliers pour personnes ges dpen-
dantes (EHPAD).
Les sujets gs ont une vulnrabilit aux infections res-
piratoires basses, lie des facteurs gnraux (vieillisse-
ment du systme immunitaire, dnutrition protino-
nergtique, carences vitaminiques et en oligo lments,
maladies chroniques ou dgnratives, respiratoires et
neurologiques) et des facteurs locaux (diminution de lef-
ficacit de la toux, de lefficacit du systme mucociliaire,
modifications de la flore oropharynge, mauvais tat bucco-
dentaire).
3
PIDMIOLOGIE
La grippe est une maladie virale transmise principalement
par voie arienne par les gouttelettes de Pflgge, ncessi-
tant un contact proche. Le froid et lhumidit favorisent la
rsistance du virus grippal, notamment sur des surfaces
rendant possible une transmission manuporte, directe
ou indirecte. La contagiosit dbute 24 heures avant le
dbut des signes cliniques et peut persister jusqu 7
10 jours, avec toutefois une dcroissance rapide. La
France comprend des zones gographiques dans lhmi-
sphre Nord, comme la France mtropolitaine, mais ga-
lement dans lhmisphre Sud (le de la Runion). Les
priodes pidmiques de grippe sont donc diffrentes, en
mtropole pendant lhiver (temps froid et humide) et en
t (donc lhiver en hmisphre Sud) pour la Runion. Le
virus responsable des pidmies peut tre le mme,
comme en 2002-2003, mais il peut tre diffrent et nces-
siter lutilisation dune prvention vaccinale diffrente
entre les deux hmisphres. Une surveillance nationale
par les centres nationaux grippe nord et sud et interna -
tionale permet de connatre ainsi la circulation de ces dif-
frents virus.
1, 4
Si la grippe survient dans la communaut dans toutes
les tranches de la population, elle peut survenir de
manire pidmique dans les collectivits de personnes
ges. Cest ainsi que durant la saison 2006-2007,
Grippe du sujet g
Les personnes ges sont les principales victimes de la grippe:
9 dcs sur 10 qui y sont rattachs surviennent chez des patients
de plus de 70 ans. Ces constatations imposent de vacciner
systmatiquement chaque anne les plus de 65 ans, ainsi que
le personnel de sant qui en a la charge, et dadopter des mesures
particulires et urgentes en institution si un foyer apparat.
x o N o o v a v u i v
Olivier Patey*
* Service des maladies infectieuses et tropicales, CHI Villeneuve-Saint-Georges, 94195 Villeneuve-Saint-Georges Cedex, France. Courriel : olivier.patey@chiv.fr
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64 foyers dinfections respiratoires aigus ont t rappor-
ts lInstitut de veille sanitaire (InVS) [EHPAD, maisons
de retraite, units de soins de longue dure].
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Parmi
celles-ci, un virus grippal a t identifi dans 30 % des cas.
Les taux dattaque des patients et du personnel taient
respectivement de 22 et 7 %. Les couvertures vaccinales
taient respectivement de 91 et 38 %, avec des variations
parfois importantes selon les structures.
Il existe une augmentation anormale du pic de morta-
lit concidant avec la circulation des virus grippaux, sou-
vent avec un dcalage de 2 ou 3 semaines ; 90 % des
dcs rattachs la grippe sont observs chez des sujets
de plus de 70 ans.
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Aprs une courte incubation de 24 72 heures, la grippe
survient brutalement ; elle est suspecte devant un syn-
drome grippal durant une priode de circulation du virus.
Linformation est facilement recueillie sur les sites de
lInVS, du ministre de la Sant, des groupes rgionaux
dobservation de la grippe (Grog) qui publient chaque
semaine la situation pidmique des viroses respira -
toires.
1, 5
Si on retrouve les symptmes habituels de la grippe
que sont le syndrome fbrile dapparition brutale, avec
signes respiratoires (toux, coryza) associs un syn-
drome algique diffus, la grippe peut prendre des formes
trompeuses chez le sujet g. Cest le cas des confusions
fbriles, des dshydratations svres mais galement de
chute, danorexie, de troubles digestifs prdominants. Les
signes respiratoires peuvent tre majors par une dcom-
pensation cardiovasculaire. Laggravation dune patho -
logie chronique sous-jacente peut masquer les symp-
tmes habituels de la grippe.
Le fait davoir t vaccin contre la grippe durant la
mme saison hivernale ne permet pas dcarter le diag-
nostic de grippe.
Il est difficile de distinguer la grippe des autres syn-
dromes grippaux lis aux autres pathognes respiratoires
(virus respiratoire syncytial, adnovirus) sur les seuls
signes cliniques. La confirmation virologique est donc
importante dans les communauts de personnes ges
afin de mettre en place le plus prcocement possible les
mesures prventives pour limiter lextension dune pid-
mie. La valeur prdictive positive (VPP) dune toux
fbrile dapparition brutale, de 79 88 % chez ladulte en
priode de circulation de virus grippal, tombe 30 %
chez le sujet g de plus de 60 ans non hospitalis.
1, 2
Les complications sont frquentes, souvent responsa-
bles dhospitalisations, daggravations de ltat antrieur,
voire de dcs. Il sagit dune part de complications infec-
tieuses le plus souvent respiratoires, dautre part de
dcompensation de comorbidits.
Les complications infectieuses sont de deux types :
elles peuvent soit tre lies directement au virus (pneu-
monie grippale, encphalite, myocardite), ou surtout cor-
respondre une surinfection bactrienne de linfection
virale. Les bactries habituellement en cause sont le
pneumocoque et Hmophilus mais galement Staphylo-
coccus aureus, des entrobactries, voire des bactries
anarobies. Ces staphylocoques peuvent produire la
toxine de Panton-Valentine et tre alors responsables de
ncroses alvolaires avec destruction tissulaire.
Tout larbre respiratoire peut tre concern (bronchite,
otite, sinusite, exacerbation de bronchopneumopathies
chroniques obstructives).
Les complications extrarespiratoires sont plus rares
(myosites, myocardite, encphalites).
DIAGNOSTIC
Il est souvent clinique en priode pidmique. Cepen-
dant, un diagnostic tiologique est important au dbut de
lpidmie. Les tests de dpistage rapide immuno-enzy-
matiques peuvent tre facilement raliss au lit du
patient par le mdecin aprs couvillonnage nasal.
1, 6
Ils
sont utiliss par les mdecins de rseau de surveillance
(Grog). Une culture est utile au dbut de lpidmie pour
identifier le type en cause et raliser des tests de
rsistance virologique. Les autres explorations (bio -
logie, imagerie mdicale) sont guides par la clinique et
les comorbidits.
1, 3
TRAITEMENT DE LA GRIPPE
Il est la fois symptomatique et spcifique de linfection
virale. Le traitement antibiotique nest pas systmatique,
en prvention dune infection bactrienne, mais fonction
du tableau clinique et de lvolution clinique (v. tableau).
Il fait appel prfrentiellement une btalactamine en
labsence de contre-indication (association amoxicilline-
acide clavulanique ou ceftriaxone), antibiotiques actifs
sur les germes habituellement rencontrs dans les surin-
fections de grippe.
1, 3, 6
Les mesures gnrales sont importantes, visant notam-
ment viter ou contrler une dcompensation dune
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LRecommandation de la vaccination annuelle du personnel de
sant et du personnel des institutions pour personnes ges.
LDiagnostic rapide avec confirmation microbiologique
de linfection grippale pour mettre en place les mesures
de prvention de lextension dune pidmie de grippe dans
les institutions.
LProposer systmatiquement une vaccination
antipneumococcique chez les rsidents dune structure
dhbergement leur entre.
CE QUI E ST NOUVE AU
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pathologie sous-jacente. Elles associeront une bonne
hydratation, des antipyrtiques, la prvention des compli-
cations de dcubitus et une kinsithrapie respiratoire.
Le traitement spcifique repose sur les inhibiteurs de
la neuraminidase (oseltamivir disponible sous forme de
comprims; zanamivir, 2 inhalations de 5 mg 2 fois par
jour [plus difficile dutilisation]). Il rduit lincidence des
complications au niveau des voies respiratoires basses.
Loseltamivir sutilise la dose dun comprim de 75 mg
2 fois par jour pendant 5 jours. Pour tre efficace, il doit
tre utilis dans les 2 premiers jours suivant le dbut des
symptmes. La dose doit tre rduite de moiti en cas
dinsuffisance rnale svre avec une clairance de la cra-
tinine infrieure 30 mL/min. Les effets secondaires ne
paraissent pas plus frquents chez le sujet g, les pro-
blmes rencontrs sont les difficults de maniement et les
bronchospasmes aprs inhalation avec le zanamivir.
PRVENTION DE LA GRIPPE
Elle repose sur des mesures dhygine standard (se couvrir
la bouche et le nez lors dternuements, se moucher et cra-
cher dans des mouchoirs usage unique, se laver les mains
aprs avec une solution hydroalcoolique), respecter sur-
tout dans les institutions, sur lutilisation des antiviraux et
surtout sur la vaccination antigrippale annuelle de tous les
sujets gs et de leur entourage dans les institutions.
3, 6
Vaccination antigrippale
Elle est recommande annuellement chez tous les
sujets de plus de 65 ans par les autorits sanitaires dans le
cadre du calendrier vaccinal du Haut Conseil de la sant
publique (ex-Comit technique des vaccinations) depuis
dj plusieurs annes.
7
Une vaccination antigrippale est
galement recommande pour le personnel prenant en
charge les personnes ges, particulirement dans les
EHPAD.
8
Malgr ces recommandations, la couverture
vaccinale des personnes ges reste insuffisante, ce qui a
conduit proposer dans le rapport 2007 de la loi de sant
publique, pour 2008, datteindre une couverture vacci-
nale dau moins 75 % dans tous les groupes cibles, en par-
ticulier les personnes ges de plus de 65 ans et les pro-
fessionnels de sant. Le taux de vaccination pour les 65-
69 ans ntait que de 53 % en 2005-2006, avec une
couverture vaccinale stable entre 2001 et 2006.
9
Pour la
mme priode, ce taux passait 70 % pour la tranche
dge 70-79 ans. La couverture vaccinale des mdecins
gnralistes ainsi que du personnel des maisons de
retraite tait de 65 %, seulement 30 % pour les infirmires
et aides-soignantes.
La rponse immunitaire au vaccin antigrippal est plus
faible chez le sujet de plus de 65 ans que chez ladulte
jeune. La rponse semble meilleure en situation commu-
nautaire que chez les patients institutionnaliss, avec une
efficacit moindre aprs 70 ans.
2, 10
La vaccination antigrippale rduit de 30 50 % la mor-
talit toutes causes confondues en priode de circulation
des virus grippaux. Cette efficacit varie selon ltat de
sant de la personne ge (avec ou sans comorbidit) et
avec la concordance entre le virus grippal circulant et la
composition du vaccin antigrippal annuel.
2, 10
Chimioprophylaxie
Malgr lapparition de quelques souches rsistantes
loseltamivir en Europe et aux tats-Unis lors de la saison
2007-2008,
11
les indications de cet antiviral nont pas t
modifies, et celui-ci garde son efficacit en prvention de
linfection grippale lorsquil est donn prcocement pour
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Tableau
lments en faveur dune infection
bactrienne respiratoire secondaire aprs
plusieurs jours dvolution de la grippe
Survenue dune toux grasse avec expectoration purulente
Frissons
Persistance ou rapparition de la fivre
Altration massive de ltat gnral
Foyer auscultatoire pulmonaire localis
Radiographie thoracique montrant un foyer systmatis
Hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles
LLa grippe est une infection virale trs contagieuse transmise
par voie respiratoire, responsable dpidmies annuelles;
elle est frquente chez lenfant, grave chez le sujet g.
LLe diagnostic clinique est souvent difficile chez le sujet g
en raison dune symptomatologie trompeuse.
LFrquence leve des complications domines par les
pneumonies bactriennes et dcompensation de pathologie
chronique sous-jacente.
LLa vaccination annuelle doit tre systmatique chez tout
adulte de plus de 65 ans.
LLa vaccination annuelle du personnel de sant et du personnel
des institutions de personnes ges est un facteur
de rduction important des complications et des dcs
chez les rsidents.
LLe diagnostic prcoce de linfection grippale par un test
de dtection rapide des antignes viraux permet de mettre
en place les mesures de prvention adaptes: isolement
des malades, chimioprophylaxie, utilisation de masque
de protection et solution hydroalcoolique, vaccination
des rsidents et du personnel non vaccin.
LTraitement antiviral prcoce par inhibiteur de neuraminidase,
pas dantibiothrapie systmatique.
POUR L A PRAT I QUE POUR L A PRAT I QUE
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Copyright 2008- La revue du Praticen
une dure habituelle de 10 jours; cette dure peut tre pro-
longe lors de la survenue dune pidmie dans une insti-
tution, jusqu 10 jours aprs le dernier cas identifi.
2, 3, 12
Prvention du risque infectieux de grippe
en institution
La grippe est une infection trs contagieuse et grave
pour les personnes ges. Elle doit dabord tre suspecte
devant un syndrome grippal de dbut brutal en priode
de circulation du virus de la grippe.
3, 6, 13
Le diagnostic doit
tre ensuite document par un test de diagnostic rapide
(complt par une culture virale au centre national de rf-
rence) chez plusieurs patients ou membres du personnel.
Lpidmie est confirme par la prsence dau moins
deux cas groups en moins de 72 heures. Les tests diag-
nostiques ne sont alors plus utiles, et les mesures pour
limiter la diffusion de lpidmie doivent tre prises. La
vaccination antrieure des rsidents ne doit pas faire
rcuser le diagnostic, ce dautant que les sujets sont trs
gs et souvent moins bon rpondeurs.
14
Les patients atteints de grippe doivent tre isols (port
de masque chirurgical en cas de dplacement). Les rsi-
dents et soignants non vaccins doivent ltre aussi.
Les mesures dhygine standard pour les soignants
doivent tre renforces: port de masque de type FFP2 et
de gants usage unique, hygine des mains en utilisant
largement les solutions hydroalcooliques. Il faut viter
ladmission de nouveaux patients dans les secteurs tou-
chs par lpidmie grippale.
La chimiothrapie doit tre propose aux patients
infects, ainsi que la chimioprophylaxie aux rsidents et
au personnel soignant non vaccin ayant t en contact
troit dans les 5 jours suivant le dbut des signes du
patient gripp.
Ltablissement doit donc sorganiser pour faire face
la diffusion de linfection en faisant un stock de matriel
usage unique, notamment des masques FFP2 et des anti-
viraux.
Lpidmie doit tre dclare la Direction dparte-
mentale des affaires sanitaires et sociales.
CONCLUSION
La grippe du sujet g est une infection grave avec un
risque croissant dinfections nosocomiales li au dvelop-
pement des institutions accueillant ces personnes. Un
diagnostic prcoce est donc ncessaire. La gnralisation
de la vaccination dans cette population est un impratif
recommand dailleurs par lOrganisation mondiale de la
sant. La vaccination du personnel dencadrement, elle
aussi fondamentale, en particulier dans les institutions,
reste trs insuffisante. La ralisation de prlvements viro-
logiques rguliers est indispensable pour surveiller
notamment la sensibilit aux antiviraux utiliss en chimio-
prophylaxie et dans le traitement prcoce de la grippe. B
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GRIPPE G R I P P E D U S U J E T G
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts concernant
les donnes publies dans cet article.
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conceptions actuelles. Paris :
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practices (ACIP) 2008. MMWR
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DGAS/SD2/2006/489 du 22
novembre 2006 relative la
conduite tenir devant des
infections respiratoires aigus
basses chez les personnes ges.
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charge de la grippe en dehors dune
situation de pandmie en 2005.
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saisonnire en France en 2006. BEH
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recommandations. DGS/DGAS/SFGG,
octobre 2007. www.sante.gouv.fr
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controlled trial. Lancet 2000;355:93.
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2008. BEH 9 sept 2008;34:307-8.
12. Hota S, McGeer A. Antivirals and
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14. Corsini E, Vismara L, Lucchi L,
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production is associated with low
antibody response to influenza
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Biol 2008;80:376-382.
RF RENCES
SUMMARY Influenza in elderly patients
Elderly population increases in France. Myxovirus inuenza affect
each year 2 to 7 millions of persons. Younger are most frequently
infected but rates of serious illness and death are highest among
persons aged 65 years. Some clinical forms are misleading,
because of associated underlying illness. Thus, rapid diagnostic
test are important to take appropriate preventive measures.
Annual vaccination is deeply recommended for older people, on
the one hand for health care worker on the other hand.
Rev Prat 2008 ; 58 : 1667-70
RSUM Grippe du sujet g
Les sujets gs reprsentent une part croissante de la population
franaise. Le virus grippal est responsable chaque anne dune
pidmie touchant 2 7millions de personnes. Si les jeunes sont
plus frquemment touchs, ce sont les personnes ges qui ont les
formes les plus graves, avec hospitalisation et dcs. Le diagnostic
peut tre difcile avec les formes trompeuses, notamment par
dcompensation dune pathologie sous-jacente. Do limportance
dun diagnostic de certitude par les tests de diagnostic rapide
permettant, notamment en institution, la mise en place des
mesures standard de protection, chimioprophylaxie et vaccination.
Lapplication des recommandations sur la vaccination antigrippale
annuelle est donc fondamentale pour les patients gs ainsi que
pour les professionnels de sant et lensemble du personnel
dinstitution.
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