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epuis fin 2003, une pizootie sans prcdent due au
virus influenza A(H5N1) est observe en Asie du
Sud-Est. Cette pizootie sest progressivement et in-
luctablement tendue, dpassant la rgion asiatique pour
atteindre dabord certaines provinces russes et le Kazaks-
tan, puis lEurope et lAfrique (fig. 1). Fin mars 2008, plus
de 50 pays ont rapport des cas doiseaux infects par ce
virus A(H5N1), et de nouvelles zones sont infectes
chaque anne.
1
Le bilan humain cumul donne 382 cas
dinfection, dont 241 dcs (v. tableau). Cette situation
est sans prcdent, les alertes antrieures (comme avec le
sous-type H7N7, p. ex.) avaient t contrles grce
labattage massif doiseaux constituant le rservoir.
2
Comme A(H7N7), le virus A(H5N1) est un virus aviaire,
et cest donc exclusivement au contact des oiseaux que
lhomme sinfecte. Toutefois, les mesures de contrle
mises en place depuis 2003 sont inoprantes. Lpizootie
nest pas contrle et, du fait des couloirs de migration
des oiseaux sauvages qui jouent le rle de rservoir et des
activits humaines autour des volailles dlevage, cette
pizootie se maintient, et parfois stend.
1
RISQUE PANDMIQUE : DONNES DU PASS
Depuis le dbut de lpizootie et lidentification des pre-
miers cas humains, la communaut internationale et lOr-
ganisation mondiale de la sant (OMS) se sont mobilises
pour tenter de surveiller et de contrler les infections
dues au virus H5N1, estimant que nous tions potentiel-
lement laube dune nouvelle pandmie avec un virus
particulirement virulent. Cette situation proccupante
est parfois considre comme alarmiste par certains
mdias ou politiques. Toutefois, sur la base des connais-
sances rcemment accumules sur les pisodes pand-
miques du pass et sur la mcanique dmergence des
virus pandmiques, lOMS et de nombreux experts consi-
drent que le risque de pandmie li lpizootie H5N1
est majeur: lalerte A(H5N1) est considre comme une
Quel est le risque dune
nouvelle pandmie grippale ?
Les pandmies grippales sont dues des virus influenza A
mergeant du rservoir animal. Cette mergence est rendue
possible par ladaptation des virus aviaires lhomme, soit par
accumulation de nombreuses mutations, soit par un mcanisme
dchange gntique. Compte tenu de la circulation intense du virus
aviaire A(H5N1), hautement pathogne, quel est le risque actuel
dune nouvelle pandmie grippale?
x o N o o v a v u i v
Bruno Lina*
* Laboratoire de virologie Est, Institut de microbiologie, CNR des virus influenza rgion Sud, Hospices civils de Lyon & Virologie et pathologie humaine,
CNRS FRE 3011 universit Lyon-1, facult de mdecine RTH Laennec, 69372 Lyon Cedex 08, France. Courriel : lina@univ-lyon1.fr
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menace imminente, voire une pandmie annonce.
3
Cette
catastrophe suppose une adaptation du virus aviaire
lhomme. Actuellement, les diffrents virus H5N1 isols
des oiseaux comme des cas humains sont des virus stricte-
ment aviaires.
4, 5
Ils ne peuvent, tels quels, tre la source
dune intense transmission interhumaine incontrlable
comme lest un virus grippal pandmique. Toutefois, une
adaptation du virus lhomme est possible, car ce phno-
mne a dj t observ dans le pass.
6-9
Les pandmies grippales ont t observes depuis plu-
sieurs millnaires.
10
Dans notre histoire rcente, et en par-
ticulier depuis que la virologie existe comme une science
exacte, le XX
e
sicle a vu trois pandmies (1918, 1957 et
1968). Pour ces pandmies, nous connaissons les virus
responsables, et il a t possible de les analyser en dtail.
6-9
Ces trois pandmies ont t la consquence de lintroduc-
tion chez lhomme dun virus A(H1N1) [grippe espagnole
en 1918], A(H2N2) [grippe asiatique en 1957] et
A(H3N2) [grippe de Hong Kong en 1968]. Ces virus
pandmiques taient soit un virus aviaire adapt, soit un
virus humain ayant incorpor des segments viraux venant
de virus aviaires. Des informations pidmiologiques fia-
bles rcupres lors des pisodes pandmiques permet-
tent destimer limpact de ces pandmies et de montrer
quelques diffrences.
11-13
Les raisons de cette diffrence
dimpact ne sont pas compltement comprises. Il sagit
vraisemblablement dune rsultante de nombreux fac-
teurs lis tant au virus qu son nouvel hte. Parmi les dif-
frences les plus importantes, il y a notamment les taux de
mortalit et les incidences en fonction des groupes dge.
Ainsi, la grippe espagnole en 1918 a t responsable de
plus de 40 millions de dcs (pour une population mon-
diale avoisinant 1,5 milliard dindividus), essentiellement
chez les adultes jeunes. Les grippes asiatiques et de
Hong Kong ont eu une mortalit nettement moins impor-
tante (respectivement de 2 et 0,8 millions dindividus
en 1957 et 1968), avec un taux dattaque plus lev chez
les enfants.
11-13
Il y a toutefois des caractristiques
constantes retrouves dans toutes les pandmies. Ces
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pizootie au 14avril 2008. Organisation mondiale de la sant. Zones rapportant la prsence confirme du virus
grippal A(H5N1) chez les volailles (en rouge) et les oiseaux sauvages (en jaune) depuis 2003. Source: www.who.int
Figure 1
H5N1 chez les volailles
H5N1 chez les oiseaux sauvages
LLpizootie avec le virus hautement pathogne A(H5N1)
continue malgr les efforts dradication, et fait de ce virus
un excellent candidat pour la prochaine pandmie.
LCe virus nest pas adapt lhomme. Toutefois, diffrents
lignages de virus A(H5N1) circulent dont certains ont
des mutations tendant vers une adaptation lhomme.
CE QUI E ST NOUVE AU
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phnomnes ont toujours t dapparition brutale, linfec-
tion grippale tant observe avec un taux dattaque lev
et une diffusion mondiale en quelques mois se prsentant
en au moins deux vagues dintensit croissante.
14
La rapi-
dit de diffusion est lie au fait que la population mon-
diale est immunologiquement nave vis--vis des virus
pandmiques. Personne na danticorps neutralisants
capables de cibler les glycoprotines de surface des virus
mergents.
MCANISMES DMERGENCE DES VIRUS
DES PRCDENTES PANDMIES GRIPPALES
Du point de vue strictement virologique, la diffrence la
plus marque entre la pandmie de 1918 et les deux
autres a t le mcanisme dintroduction du virus pand-
mique. En 1918, le virus A(H1N1) a vraisemblablement
t directement transmis de loiseau lhomme alors
quen 1957 et en 1968 le virus pandmique a t produit
par rassortiment gntique entre virus aviaire et humain;
le rassortiment ayant vraisemblablement eu lieu au
cours dune co-infection dun cochon par les deux virus
parentaux (fig. 2).
6-9
Le passage direct du virus H1N1
lhomme a vraisemblablement t rendu possible par une
accumulation de mutations mineures sur diffrents seg-
ments de gne qui ont permis, in fine, une adaptation du
virus son nouvel hte.
10, 11
Il existe donc deux mca-
nismes permettant la gense dun virus pandmique:
les mutations dadaptation et le rassortiment gntique.
INTRODUCTION DIRECTE
En 1918, la souche A(H1N1) responsable de la grippe
espagnole a, selon toute probabilit, t introduite directe -
ment de loiseau lhomme. Les arguments qui confortent
cette hypothse sont nombreux. Parmi ceux-ci, le plus
convainquant est le travail ralis par lquipe de J.-K.
Taubenberger.
15
En effet, cette quipe a russi recons-
truire le virus de 1918 en amplifiant des segments dARN
partir de pices autopsiques de patients dcds de la
grippe en 1918. Cette amplification a secondairement t
suivie de la construction dun systme de gntique
inverse qui a permis de reconstituer un virus infectieux
identique celui qui a svi lors de cette pandmie
(A1918/Brevig mission/1(H1N1) p. ex.).
15
Cette recons-
truction donne les moyens danalyser le rle de chaque
segment de gne dans la virulence de la souche, et aussi
de comprendre les mcanismes de gense de ce virus.
Lanalyse nuclotidique et phylogntique des diffrents
segments de gne a montr quils avaient tous les caract-
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PAYS
2003 2004 2005 2006 2007 2008 TOTAL
Cas Dcs Cas Dcs Cas Dcs Cas Dcs Cas Dcs Cas Dcs Cas Dcs
Azerbadjan 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 0 0 8 5
Cambodge 0 0 0 0 4 4 2 2 1 1 0 0 7 7
Chine 1 1 0 0 8 5 13 8 5 3 3 3 30 20
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
gypte 0 0 0 0 0 0 18 10 25 9 7 3 50 22
Indonsie 0 0 0 0 20 13 55 45 42 37 16 13 133 108
Irak 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 3 2
Rpublique dmocratique
du Laos
0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2
Birmanie 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
Nigeria 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1
Pakistan 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 3 1
Thalande 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 0 0 25 17
Turquie 0 0 0 0 0 0 12 4 0 0 0 0 12 4
Vit Nam 3 3 29 20 61 19 0 0 8 5 5 5 106 52
TOTAL 4 4 46 32 98 43 115 79 88 59 31 24 382 241
Daprs www.who.int, donnes mi avril 2008.
Tableau
Nombre de cas humains de grippe dus au virus H5N1 par pays
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ristiques ou signatures de gnes de virus aviaires . En
revanche, lanalyse protique (aprs traduction) tait plu-
tt en faveur dun virus mammifre . Cette diffrence
suggre quune introduction directe de loiseau vers
lhomme a t possible, mme si un phnomne dadapta-
tion plus complexe impliquant un animal intermdiaire
aujourdhui non identifi nest pas exclu.
16
Le second tra-
vail intressant tait celui ralis sur le site dattachement
ou receptor binding site (RBS) du virus de 1918. Sur les
cellules cibles, les virus influenza se fixent sur les acides
sialiques avant dentrer dans la cellule.
17
Nous savons depuis plusieurs annes que les virus aviaires se
lient prfrentiellement aux acides sialiques lis en 2,3 au
galactose (Gal) alors que les virus humains se lient des acides
sialiques lis au galactose en 2,6. Cette diffrence explique en
partie pourquoi les virus aviaires ne sont pas capables dinfecter
lhomme; ce dernier nayant que des acides sialiques lis en
2,6. Des analyses ralises en biacore (analyse des interactions
molculaires par rsonance plasmonique de surface) ont montr
que certains acides amins du RBS contrlaient lattachement
aux acides sialiques 2,3 ou 2,6. Ces acides amins sont loca-
liss dans des rgions appeles boucles 130, 150, 220 et hlice
190.
17
Lanalyse du RBS du virus A(H1N1) de 1918 a montr
que le changement en position 226 de lacide amin Q en L per-
met au RBS de ce virus davoir une excellente affinit pour les
acides sialiques 2,6.
18
En restaurant lacide amin Q (restau-
rant un RBS de type aviaire) cette position 226, le RBS nat-
tache plus les acides sialiques 2,6, mais retrouve une excel-
lente affinit pour les 2,3. Une analyse dtaille des acides
amins impliqus dans la spcificit 2,3 ou 2,6 a permis
didentifier les 4 positions cls qui contrlent la bascule pour les
virus A(H1N1): les acides amins en position 183, 190, 225 et
226.
17
Un travail similaire a t ralis sur diffrents virus
A(H5N1). Les rsultats obtenus ont montr quil tait possible,
en mutant certains acides amins, de confrer cette hmagglu-
tinine aviaire une bonne affinit pour les acides sialiques 2,6.
19, 20
Cette seule adaptation nest pas suffisante pour trans-
former un virus aviaire en virus humain. Dautres caract-
ristiques contrlent le possible transfert de loiseau vers
lhomme. Sur diffrents segments de gne, on a pu identi-
fier des points de mutations qui confrent un virus
influenza un gnotype (ou phnotype) plutt humain ou
plutt aviaire.
Le meilleur exemple est la position 627 de la polymrase
basique 2 (PB2). Lors de la premire introduction des virus
H5N1 lhomme, il avait t remarqu que deux groupes de
virus pouvaient tre identifis comme tant plus ou moins
ltaux pour la souris dans un modle dinfection exprimental.
21
Ces deux groupes se diffrenciaient en fonction de lacide amin
en position 627 sur PB2. En effet, selon quil y avait en 627 un E
ou un K, le pouvoir pathogne du virus changeait.
22
De mme,
dautres mutations sur PB2 (D701N) ou sur dautres segments
(NS, NA, HA) semblent jouer un rle important dans la possible
adaptation dun virus aviaire lhomme.
19, 23, 24
Au total, mme si ladaptation par mutation semble
relever dun processus complexe et surtout multignique,
elle a dj t observe et pourrait, dans labsolu, se rp-
ter de nouveau. Cela justifie les diffrents travaux sur la
transmissibilit des souches A(H5N1) lhomme. Plu-
sieurs quipes testent rgulirement des hypothses, afin
que, si elles sont observes dans la nature, elles puissent
tre identifies rapidement et que le niveau dalerte soit
adapt en fonction du risque.
RASSORTIMENT GNTIQUE
Il sagit du second mcanisme dadaptation dun virus
un nouvel hte. Le rassortiment gntique est un
change de matriel gntique entre virus influenza de
mme type. Ces virus ont un gnome ARN simple brin,
de polarit ngative, segment. Or, lors de co-infections
dune cellule avec des virus du mme sous-type ou de
sous-types diffrents, il est possible dobserver des
changes gntiques (rassortiments) entre les segments
de gne des deux virus (fig. 2). Ces phnomnes sont
Mcanismes dadaptation des virus lhomme:
introduction par rassortiment gntique utilisant
lhomme ou le porc comme hte intermdiaire.
Lmergence dun nouveau virus pandmique peut procder
par deux mcanismes alternatifs: ladaptation du virus
son nouvel hte (accumulation de mutations dadaptation),
ou par rassortiment gntique. Le rassortiment gntique
entre virus influenza de type A suppose des changes
de segments de gnes viraux dans la cellule au cours dune
co-infection (v. fig. 3). Les hypothses pour faire ce virus
rassortant est que cet vnement de co-infection par
un virus aviaire, A(H5N1) p. ex., et un virus humain, A(H1N1)
ou A(H3N2), peut thoriquement se faire chez le cochon
(comme en 1957 et en 1968) mais aussi chez lhomme
car il y a des cas humains dinfection par A(H5N1).
Figure 2
A(H
5
N
!
)
PB
!
HA
NA
A(H
5
N
!
)
humanis
ou
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abondamment dcrits chez les oiseaux et chez lhomme
alors quils restent exceptionnels entre virus dorigine dif-
frente.
25
Lors des pandmies de 1957 et 1968, les virus
mergents taient le fruit de rassortiment gntique
entre virus aviaires et humains.
6, 7, 9
Ce phnomne est
rendu possible par la permissivit du cochon linfection
par des virus humains ou par des virus aviaires. Or, lors
dune co-infection, il peut y avoir coexistence des deux
virus au sein de la mme cellule. Lors de lassemblage
viral (fig. 3), les novirions peuvent contenir des seg-
ments de gne qui proviennent des deux virus. Les virus
hybrides ainsi gnrs, appels rassortants, sont poten-
tiellement transmissibles un nouvel hte.
6, 7, 9, 25
Cest
donc le porc qui semble avoir permis lapparition des
deux derniers virus pandmiques. chaque fois, il y a eu
introduction de segments de gne de virus aviaires dans
un virus conservant un fond gntique de type virus
humain.
6
Des travaux plus rcents montrent que la pand-
mie de 1968 a t la consquence de multiples vne-
ments similaires. En effet, il semble quil y ait eu plusieurs
vnements de rassortiment entre les virus H2N2 et le
virus aviaire H3.
9
Ces assemblages ont cr des virus dont
le taux dattaque tait lev, mais qui ont induit une mor-
talit nettement infrieure celle observe lors de la pan-
dmie de 1918.
10-13
Cette diffrence tait-elle due au fait
qutaient conservs des segments de gne humain, ou au
fait que ces virus ne portaient pas de dterminants de
virulence comme cela avait t observ avec H1N1? La
question reste ouverte, mais force est de constater quen
termes de mortalit ces virus rassortants taient moins
agressifs que le virus A(H1N1) de 1918. Cest lexp-
rience de ces pandmies dues des virus rassortants
(mcanisme efficace dadaptation) qui nous incite sur-
veiller de trs prs les levages de porcs dans les zones de
forte endmicit du virus A(H5N1). Lapparition de cas
chez ces mammifres serait alarmante. Une incertitude
demeure: le porc est-il le seul animal pouvant servir de
creuset pour construire un virus rassortant ? Du fait de
lobservation dinfections chez les flids dont le chat,
26
et
dune meilleure connaissance des types et localisations
des acides sialiques chez les animaux infects comme
chez lhomme,
27
il apparat ncessaire de faire une large
surveillance des infections H5N1.
HYPOTHSES DE LINTRODUCTION
DUN VIRUS A(H5N1)
Le bilan humain de linfection par le virus A(H5N1) est
impressionnant, mais doit tre analys sa juste valeur
(v. tableau). Au 15 mai 2008, seulement 382 cas ont t
rpertoris, tous rsultaient dune exposition massive au
virus aviaire par manipulation doiseaux dlevage conta-
mins ou morts. Le nombre de dcs est de 241, pour
lensemble de la plante, sans que lon note daccroisse-
ment des cas en 2007 ou 2008. Cela fait objectivement un
trs faible nombre de cas pour plus de 4 ans et demi de
circulation du virus chez les oiseaux. De plus, les seuls cas
observs sont des cas autochtones ; il ny a pas eu de
cas dimportation. La mcanique de linfection de
lhomme est bien tablie: cest lexposition rpte aux
virus ports par des volailles infectes qui permet linfec-
tion. part quelques rares cas, aucune relle chane de
transmission interhumaine na t rapporte, seuls
quelques rares cas groups ont t observs.
28
Toutefois,
mme si ce virus nest pas adapt lhomme, de rares pi-
sodes de transmission familiale ont t clairement
dcrits.
21
Ce que nous observons actuellement est une
diversit gntique des virus A(H5N1). Au moins
10 clades (groupes gntiques) diffrents circulent chez
les oiseaux, et parmi les clades et sous-clades H5N1 ayant
infect lhomme, il existe aussi une grande variation
(fig. 4). Le risque dhumanisation du virus est dautant
plus grand que cette diversit gntique est importante.
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Assemblage gntique lors dune co-infection.
Lors de la co-infection, des vRNP provenant des deux souches
co-infectantes peuvent tre encapsids ensemble dans un
novibrion bourgeonnant (vRNP bleus et jaunes), ce qui conduit
lassemblage dun rassortant. vRNP: ribonucloprotine virale.
Figure 3
Cytoplasme
Espace
extracellulaire
Membrane
plasmatique
apicale
C
y
t
o
s
q
u
e
l
e
t
t
e
C
y
t
o
s
q
u
e
l
e
t
t
e
Membrane
nuclaire
Nucloplasme
vRNP
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Copyright 2008- La revue du Praticen
En se basant sur les vnements ayant permis lmer-
gence des virus A(H1N1), A(H2N2) ou A(H3N2), les
hypothses sont que lintroduction dun virus pand-
mique drivant du A(H5N1) circulant actuellement chez
les oiseaux pourrait se faire soit par lacquisition de muta-
tions dadaptation, notamment au niveau du RBS, soit par
rassortiment gntique avec un des deux virus de type A
circulant actuellement chez lhomme.
RISQUE DADAPTATION ?
Aujourdhui, les virus A(H5N1) qui ont t dtects chez
lhomme ont tous conserv un RBS de type aviaire,
aucune modification dadaptation na t dtecte. Toute-
fois, nous ne sommes pas certains que le fait que le RBS
reste de type aviaire soit un facteur limitant absolu de la
possibilit de ladaptation du virus aviaire lhomme.
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Arbre
phylognique des virus
H5N1.
Source: www.who.int.
La diversit gntique des
virus A(H5N1) est
dtermine essentiellement
par la comparaison des
squences des gnes de
lhmagglutinine des virus
isols. Cette stratgie de
classification permet de
voir si les virus sont trs
proches (appartenant
la mme clade ),
ou diffrents (appartenant
des clades
diffrentes). La diversit
des squences et lapparition
de nombreuses clades
diffrentes dmontrent
deux choses: 1) les virus
A(H5N1) circulants sont
en permanente volution;
2) il peut tre ncessaire
de revoir rgulirement
le contenu des vaccins
prpars pour lutter
contre la pandmie,
des diffrences trop
importantes entre le virus
vaccinal et le virus
de lpidmie pouvant
entraner une baisse
defficacit de la protection
vaccinale.
Les virus en rouge sont les
candidats vaccins retenus
par lOMS.
Figure 4
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Copyright 2008- La revue du Praticen
Un travail rcent a caractris les acides amins impliqus
dans la spcificit 2,3 et 2,6 des HA des virus H5N1.
18
Cette
tude montre, par analogie avec ce qui a t observ avec les
virus A(H1N1) de 1918, que des modifications au niveau de
deux acides amins dans la boucle 228 (Q226L et G228S) per-
mettaient daugmenter significativement laffinit de ces virus
aviaires aux acides sialiques de type 2,6.
18
Par ailleurs, lanalyse
des autres segments de gne, et en particulier de PB2, montre
que certains lignages de A(H5N1) ont dj la mutation E627K,
permettant aux virus aviaires de rpliquer dans les cellules
humaines.
22
Toutefois, la construction de virus mutants portant les
mutations dadaptation connues nont pas permis de
construire un virus ayant une bonne capacit de transmis-
sion dans un modle mammifre.
29, 30
Cela ne signifie pas
que cet vnement est impossible, mais juste que lon na
pas identifi la bonne recette Cest la fois rassurant
(cela ne pourra pas dbuter avec une simple mutation a
priori) et inquitant (nous ne connaissons pas lensemble
des modifications permettant cette adaptation).
Le deuxime lment tudi de prs est le risque de
rassortiment. La cocirculation des virus H5N1 chez les
oiseaux et des virus humains classiques, A(H1N1) et
A(H3N2), au cours des pidmies saisonnires peut favo-
riser ce rassortiment. Cela explique la surveillance troite
conduite au niveau des levages porcins dans les zones
dpizootie. Par ailleurs, il existe un risque supplmen-
taire: le mcanisme de rassortiment gntique dcrit
chez le cochon peut aussi, en thorie, se passer directe-
ment chez lhomme. En effet, en cas de co-infection
H5N1-H3N2 (p. ex.), il est parfaitement imaginable que
lhomme puisse jouer le rle de creuset pour le virus pan-
dmique en assurant le rassortiment entre ces deux
virus. Cette hypothse est soutenue par le fait que lon a
rcemment pu dcrire la prsence de rcepteurs de type
acide sialique 2,3 la surface des pneumocytes de
type II humains.
31
Cest dailleurs la connaissance de ce
risque qui justifie le squenage complet de lensemble
des segments de gne des virus H5N1 dtects chez
lhomme, et le renforcement de la vaccination humaine
vis--vis des virus classiques, A(H1N1) et A(H3N2), dans
les zones dendmie ou pour le personnel expos. Lab-
sence ou la rduction des cas dinfections par la grippe
saisonnire permet de rduire le risque dmergence dun
rassortant directement chez lhomme.
Afin de dterminer si les virus humains et H5N1
avaient une bonne compatibilit pour ventuellement
rassortir ensemble, des tudes de rassortiment forc
ont t ralises en laboratoire P4.
29, 30
Il sagissait de tes-
ter in vitro si certaines combinaisons de gnes aviaires et
humains pouvaient permettre la constitution dun virus
rassortant capable de se multiplier, et ventuellement
dinfecter et de diffuser chez les mammifres. Les essais
raliss sur le furet, le meilleur modle animal pour tester
ladaptation dun virus lhomme, nont jusqu prsent
pas permis didentifier lassemblage de gnes qui facilite-
rait ou permettrait lmergence dun virus H5N1 pand-
mique. De nouveau, ces donnes semblaient rassurantes,
signifiant quen ltat les constituants des virus H5N1 pan-
dmiques nexistent pas encore. Un travail de 2008 a
montr que certains cocktails de segments taient
potentiellement transmissibles chez un modle murin.
30
CONCLUSION
Au total, lpidmiologie volutive de lpizootie virus
A(H5N1) fait que la surveillance troite des virus circulant
chez loiseau est fondamentale. La caractrisation com-
plte des virus isols des cas humains, ainsi que les
enqutes pidmiologiques de terrain sont importantes
pour caractriser les virus responsables des foyers dpi-
zootie et ceux transmis lhomme. Les donnes pidmio-
logiques de terrain dmontrent quil ny a ce jour pas ou
trs peu dinfections asymptomatiques chez lhomme.
28
Aujourdhui, le risque pandmique H5N1 est rel et ne
doit pas tre sous-estim. Cela justifie les plans pand-
miques et leffort considrable de surveillance mis en
place et coordonn par lOMS. Le calendrier des vne-
ments est cependant imprvisible. Cest toute la difficult
de la mise en place de politiques de prvention ncessi-
tant la prise de dcisions et dactions parfois onreuses
pour rduire un risque imprvisible, peru souvent
comme thorique.
Il est possible, pour comprendre ce besoin de prpara-
tion, de faire une analogie avec la surveillance et la prpa-
ration de plans en vue de rduire limpact dune ruption
volcanique, ou dun tremblement de terre dans des zones
risque. On sait que ces vnements peuvent se produire
et, pour en rduire limpact, il faut se prparer (investisse-
L A R E V U E D U P R A T I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 O C T O B R E 2 0 0 8
1 685
LActuellement, un virus A(H5N1) hautement pathogne est
responsable dune pizootie sans prcdent.
LCe virus est le meilleur candidat pour la prochaine pandmie,
mais son adaptation lhomme nest pas certaine.
LActuellement, la transmission lhomme du virus A(H5N1)
nest possible quau contact des oiseaux dlevage infects.
LLa transmission interhumaine est trs exceptionnelle,
et semble restreinte de la transmission intrafamiliale.
LDes essais de transformation des virus actuels afin
de les rendre adapts lhomme montrent que de nombreuses
modifications sont encore ncessaires pour que le virus
A(H5N1) soit adapt lhomme.
LMme si A(H5N1) est le meilleur candidat pour la prochaine
pandmie, il nest pas le seul ; dautres virus aviaires circulant
chez les oiseaux sauvages (A[H9N2], A[H7N3], A[H7N7]) sont
aussi des virus pandmiques candidats.
POUR L A PRAT I QUE POUR L A PRAT I QUE
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Copyright 2008- La revue du Praticen
ment dans des btiments antisismiques p. ex.). La mme
logique vaut pour le risque prsent par le virus
A(H5N1). Il est aussi ncessaire de fournir des explica-
tions prcises et objectives sur le risque encouru, sans
sous-estimer ni surestimer le risque.
Aujourdhui, il est raisonnable de considrer la pand-
mie H5N1 comme une catastrophe annonce, elle nest
cependant pas inluctable. En revanche, il ny a aucune
raison pour quil ny ait pas de pandmie au cours du
XXI
e
sicle. Le rservoir aviaire est considrable et le virus
influenza imprvisible. B
REMERCIEMENTS: Lauteur remercie Martine Valette et Vincent Mouls pour
toute laide quils lui apportent par les discussions sur lmergence des virus, et
pour leur prcieuse iconographie.
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RF RENCES
SUMMARY New pandemic inuenza: what are the risks?
Inuenza pandemics result from the introduction of a new inuenza A subtype from the avian reservoir. This reservoir is vast but the introductions are
seldom. To be adapted for human infection, they have to undergo major changes. Two mechanisms have been described, allowing this adaptation:
direct adaptation after accumulation of mutations, or genetic exchange between human and avian viruses (reassortant virus). Today, we are facing a
pandemic threat due to A(H5N1). Already 382 cases have been detected, including 241 death cases. However, this virus is not adapted to man. On the
other hand, the large epizootic clusters observed, the cases observed after exposition to infected poultry and the lack of control of the A(H5N1)
infection in wild and domestic birds make this virus the best candidate for the next pandemic.
Rev Prat 2008 ; 58 : 1679-86
RSUM Quel est le risque dune nouvelle pandmie grippale?
Les pandmies grippales rsultent de lintroduction chez lhomme dun nouveau sous-type de virus inuenza A issu du rservoir aviaire. Alors que ce
rservoir est considrable, les passages de virus sont exceptionnels, car ils doivent subir des modications importantes. Il existe au moins deux
mcanismes distincts pour modier un virus aviaire: soit une adaptation directe par laccumulation de mutations, soit la construction dun virus
hybride (rassortant) qui se constitue en changeant du matriel gntique entre virus humains et aviaires. Actuellement, nous devons faire face un
risque pandmique li au virus A(H5N1). ce jour, mme si 382 personnes ont dj t infectes, avec pour consquence 241 dcs, ce virus nest pas
adapt lhomme. Toutefois, limportance des foyers dpizootie, les pisodes de transmission de la volaille dlevage lhomme et labsence de
contrle de linfection chez les oiseaux dans diffrentes rgions du globe en font le meilleur candidat pour une prochaine pandmie.
Lauteur dclare participer ou avoir particip des interventions ponctuelles:
colloques, confrences et travaux pour GlaxoSmithKline et Sanofi Pasteur;
conseil et travaux pour Novartis.
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