Urologia

Fundamental
CAPTULO
27
Flvio Eduardo Trigo Rocha
Cristiano Mendes Gomes
Bexiga Neurognica
240
UROLOGIA FUNDAMENTAL
INTRODUO
Bexiga neurognica (BN) um termo criado
para descrever disfunes vsico-esncterianas que
acometem portadores de doenas do sistema nervoso
central ou perifrico. Embora muitos acreditem que
esse termo no seja apropriado, ele foi consagrado
graas a seu uso h vrios anos na literatura mdica.
Portadores de BN podem ter alteraes do padro
miccional normal nas fases de enchimento vesical/
reservatrio e na de esvaziamento vesical.
O termo BN engloba desde alteraes mnimas,
como alterao da sensibilidade vesical, at situaes
complexas, como dessinergia vsico-esncteriana com
comprometimento do trato urinrio superior. Podem
tambm assumir vrias formas, como aumento de
presso intravesical, esvaziamento vesical incompleto,
inabilidade de iniciar ou de interromper a mico e
incontinncia. Portanto, em pacientes portadores de
neuropatias e de sintomas do trato urinrio inferior
(STUI) associados ou no a infeces do trato urinrio
(ITUs), deve-se aplicar uma abordagem sistemtica
abrangendo todos os aspectos da disfuno miccional.
Normalmente, em portadores de BN essa abordagem
inclui avaliao urodinmica, que se constitui numa va-
lorosa ferramenta de avaliao da disfuno miccional.
O termo BN tem sido utilizado para pacientes
peditricos, nos quais a disfuno decorre de patologia
neurolgica congnita (mielomeningoceles, agenesia
sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com
doenas neurolgicas que provocam STUI, como
trauma raquimedular, Parkinson, esclerose mltipla,
diabetes etc.
Para entendermos completamente as disfunes
miccionais que acometem portadores de doenas
neurolgicas fundamental uma breve reviso de
conceitos relacionados siologia da mico.
FISIOLOGIA DA
MICO NORMAL
Didaticamente, podemos dividir a mico em
duas fases: enchimento vesical envolvendo a funo
de armazenamento de urina e esvaziamento ou mico
propriamente dita.
Essas duas fases envolvem funes basicamente
opostas da bexiga e da uretra. Durante o enchimento
a bexiga necessita ter boa capacidade e complacncia
(capacidade de acumular urina a baixas presses) e
o esfncter, manter o tnus (Figura 1); durante o
esvaziamento a bexiga precisa manter contrao apro-
priada e o esfncter, relaxar adequadamente (Figura
2), gerando mices com bom uxo, baixa presso e
resduo desprezvel.
Figura 1 Enchimento vesical.
Figura 2 Esvaziamento vesical.
241
Bexiga Neurognica
Para correta execuo dessas funes necessria
a integridade das diversas estruturas envolvidas no
controle da mico: musculatura lisa vesical e ure-
tral, musculatura estriada uretral: esfncter estriado
e componente neurolgico: inervao autonmica
simptica e parassimptica da bexiga e inervao do
esfncter (somtica) em nvel central e perifrico, cen-
tro pontino da mico e reas corticais relacionadas
mico, localizada principalmente no crtex frontal.
Inervao do trato urinrio inferior
O controle e a coordenao do complexo apare-
lho vsicuretral so realizados por um mecanismo
neurolgico que incluem bras aferentes e eferentes
perifricas. O centro medular da mico localizado
da S2 a S4 e conectado ao centro pontino da mico
responsvel pela coordenao entre contrao vesi-
cal e relaxamento esncteriano (sinergismo vsico-
esncteriano). A atividade dos centros medulares
controlada por centros superiores por meio de tratos
descendentes cefaloespinais. A inervao sensitiva
(aferente) traz impulsos do trato urinrio medula
pelos mesmos nervos e so enviados aos centros su-
periores pelos tratos espinoceflicos.
A musculatura detrusora por ramos do plexo
plvico formado por ramicaes parassimpticas
oriundas da S2 a S4 e bras simpticas oriundas da
T10 a L2, que chegam via plexo hipogstrico.
O plexo plvico, portanto, engloba bras aferentes
e eferentes simpticas e parassimpticas. Inervao do
esfncter externo somtica e origina-se no ncleo
de ONUF (Onufrowicz) localizado no corno anterior
de um ou mais segmentos da medula espinal sacral
(S2-S4) vias nervos pudendos.
FASES DA MICO
Enchimento vesical
Durante a fase de enchimento, uma pessoa nor-
mal apresenta complacncia adequada (presso deve
variar pouco com o aumento do volume de urina),
estabilidade (ausncia de contraes involuntrias do
detrusor), tnus esncteriano adequado com reforo
durante episdios de esforo fsico e sensibilidade
adequada.
A resistncia uretral aumenta gradualmente du-
rante enchimento vesical e os esfncteres estriado e
liso contribuem para isso. O aumento constante da
atividade do esfncter estriado, com enchimento vesi-
cal, mediado pelo nervo pudendo e recebe o nome
de reexo da guarda.
Esvaziamento vesical
Durante a mico ocorre contrao coordenada do
detrusor e relaxamento do esfncter urinrio externo
gerando mico com bom uxo, baixa presso e resduo
desprezvel. Elevao da presso intravesical comprime
receptores da parede vesical, provocando desejo mic-
cional. Centro pontino da mico responsvel pela
organizao e pela coordenao dos eventos da mico.
A contrao detrusora decorre da estimulao paras-
simptica associada supresso da atividade simptica
sobre a bexiga e o relaxamento do esfncter estriado.
Contrao do corpo detrusor puxa a base vesical,
afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando
o jato urinrio. Em condies normais ocorre constante
inibio dos centros corticais sobre o centro pontino
da mico e a mico ocorre quando essa inibio
suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da
mico ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a
inibio cortical sobre a ponte. Alm disso, esses reexos
somticos e autonmicos atuam nos centros corticais
superiores por meio de impulsos facilitatrios ou inibi-
trios, garantindo controle total e voluntrio da mico.
De forma sucinta, poderamos dizer que o controle
neurolgico da mico se d por meio de trs alas (Fi-
gura 3): primeira, denominada ala I, entre o crtex e a
ponte, inibitria na maior parte do tempo, que garante
relaxamento vesical durante armazenamento de urina e
controle voluntrio da mico a segunda, denominada
ala II, entre a ponte e o centro sacral da mico, res-
ponsvel pelo sinergismo vsico-esncteriano; e a terceira
ou ala III, entre medula e a bexiga, seria a responsvel
pelo ato reexo da mico. importante conhecer essas
trs alas para entender como o nvel de leso neuro-
lgica determina um padro vsico-esncteriano mais
provvel. Entretanto, outros fatores, como leses asso-
ciadas, multiplicidade de leses, doenas preexistentes
etc., podem induzir padres miccionais diferentes do
esperado para determinada doena, tornando o exame
urodinmico de suma importncia para portadores de
disfunes miccionais de origem neurognica.
242
UROLOGIA FUNDAMENTAL
Urodinmica permite analisar o armazenamento, o
transporte e a eliminao da urina, permitindo docu-
mentar a causa dos distrbios miccionais, estabelecer
critrios prognsticos e dirigir a seleo de alternativas
teraputicas de portadores de bexiga neurognica.
fundamental que o exame reproduza as queixas clni-
cas dos pacientes sem o que sua utilidade limitada.
Para isso, o examinador deve conhecer a histria e o
exame fsico dos pacientes e dirigir o exame de acordo
com ela. Dois parmetros importantes na avaliao
urodinmica de portadores de BN so as presses de
perda abdominal (por Valsalva ou VLPP) e detrusora
de perdas (DLPP). A primeira usada para medir
a integridade do esfncter uretral e a segunda um
importante parmetro prognstico de leso do trato
urinrio superior. Diversos estudos mostraram que
presses vesicais de perda superiores a 40 cm H2O
associam-se a alto risco de deteriorao do trato
urinrio superior. A presso abdominal de perdas a
presso necessria para causar perda de urina pela ure-
tra, permite avaliar o grau de disfuno esncteriana
e pode ajudar na escolha teraputica na medida em
que graus mais severos de leso esncteriana requerem
tratamento mais agressivo.
No estudo presso-fluxo monitoram-se as pres-
ses vesical, abdominal e a atividade eletromiogrfica
do esfncter uretral simultaneamente ao fluxo de
urina durante a mico propriamente dita. Avaliam-
se eficincia da contrao detrusora, coordenao
entre ela e o esfncter urinrio estriado, intensidade
do fluxo urinrio, presena ou no de obstruo
infravesical e resduo miccional. Dessinergismo
vsico-esfincteriano caracteriza-se pela manuten-
o ou pelo aumento da atividade eletromiogrfica
do esfncter estriado durante contrao detrusora,
provocando aumento da presso vesical. Ocorre em
crianas com doenas neurolgicas.
DISFUNES MICCIONAIS
NEUROGNICAS NA INFNCIA
Meningomielocele (MMC) e
lipomeningocele (LMC)
Constituem as causas mais comuns de disfuno
neurognica em crianas e parece relacionada deci-
ncia de folatos durante a gestao.
O termo mielodisplasia inclui vrias patologias que
cursam com alterao de funo da medula espinhal.
MMC e LMC so patologias contidas dentro desse
conjunto e responsveis por grande parte dos casos de
disfuno vesical de origem neurognica em crianas,
sendo que MMC responde por mais de 90 % dos ca-
sos de mielodisplasias. O diagnstico de MMC e de
LMC feito logo ao nascimento com visualizao do
defeito da coluna.
A leso neurourolgica produzida por essa condio
varia de acordo com as estruturas envolvidas pela patolo-
gia e o exame fsico no fornece informaes suciente
para prognstico ou para inferir sobre o grau de disfun-
o vesical. O exame urodinmico importante para
denir o comportamento vsico-esncteriano, dirigindo
o tratamento e ajudando a denir o prognstico. Essas
crianas devem ser acompanhadas por equipe multidis-
ciplinar envolvendo neurologista, pediatra, urologista e
equipes de sioterapia. At 15% das crianas apresentam
alteraes radiolgicas de trato urinrio na primeira ava-
liao, e mais da metade delas apresenta hiperatividade
detrusora desde o primeiro exame urodinmico, alm
da incapacidade de urinar, propiciando o surgimento
de um ambiente vesical de alta presso.
Nos primeiros anos de vida, a preocupao do
urologista deve ser a de impedir episdios de infeco
urinria e de deteriorao da funo vesical e do trato
urinrio superior. Determinao precoce da DLPP
permite distinguir entre crianas que no requerem
Figura 3 Nveis de coordenao do sistema nervoso.
243
Bexiga Neurognica
Malformaes anorretais
Anomalias do trato urinrio ocorrem em at 20%
dos pacientes com malformaes anorretais. Em ano-
malias associadas s da coluna lombossacra a incidncia
ainda maior, chegando a 72%. Em 30% dos casos a
malformao anorretal associa-se a disrasmo espinhal.
Alm disso, pacientes submetidos a cirurgias reconstru-
tivas, como as de Pea, podem desenvolver distrbios
miccionais em virtude de leso dos nervos plvicos.
Embora o padro vesical mais comum nesses pacientes
seja de arreexia detrusora associada ou no a dcit
de complacncia, o exame urodinmico fundamental
para exata caracterizao do distrbio miccional.
Bexiga neurognica no
neurognica (BNNN) (sndrome de
Hinman)
Bexiga neurognica no neurognica o grau m-
ximo de incoordenao vsico-esncteriana em criana
no decorrente de causa neurolgica conhecida. Avalia-
o urodinmica geralmente mostra como padro uma
obstruo em nvel do esfncter estriado, lembrando dis-
sinergismo vsico-esncteriano observado em portadores
de bexiga neurognica. Em decorrncia do dissinergismo
vsico-esncteriano, crianas com BNNN urinam com
altas presses e podem evoluir com deteriorao da
bexiga, reuxo vesicureteral e hidronefrose obstrutiva.
Avaliao e tratamento de crianas com sndrome
de Hinmann visam primariamente preservao do trato
alto e, secundariamente, melhora da continncia urin-
ria. Avaliao radiolgica e urodinmica realizada em
todos os pacientes, monitorados com maior ou menor
agressividade de acordo com a severidade de sua condio.
As alternativas teraputicas geralmente incluem antico-
linrgicos e cirurgias de ampliao vesical associados a
drenagens peridicas atravs de cateterismo intermitente.
DISFUNO MICCIONAL
NEUROGNCIA NO ADULTO
Traumatismo raquimedular
O prognstico e sobrevida de pacientes com leso
raquimedular melhorou dramaticamente aps se
conhecer melhor a fisiopatologia e o mecanismos de
leso do trato urinrio causados por essa patologia.
nenhum tratamento inicial daquelas que necessitam
intervenes (Figura 4). As intervenes variam desde
cateterismo intermitente associado ou no a tratamento
farmacolgico com anticolinrgicos a derivao urinria
externa (vesicostomia). Os cateterismo vesical inter-
mitente introduzido como forma de esvaziamento
vesical em muitas dessas crianas, sendo realizado
pelos pais nessa fase. As preocupao com controle da
continncia urinria ocorre a partir da idade escolar.
Procedimentos como ampliao vesical podem ser
indicados para pacientes que apresentam resposta ina-
dequada ao tratamento conservador, com necessidade
de melhora na capacidade ou na complacncia vesical.
A partir da idade escolar, a normalizao da funo de
reservatrio associada a drenagens peridicas com ca-
teterismo permite obteno de continncia na maioria
das crianas com MMC. Naquelas com funo esnc-
teriana reduzida podem ser necessrios procedimentos
para aumentar a resistncia uretral, como cirurgia de
Sling em meninas ou colocao de esfncter articial
em meninos (Figura 5).
Figura 4 Algoritmo para preservao do Trato uninrio superior.
Figura 5 Algoritmo para tratamento da incontinncia.
244
UROLOGIA FUNDAMENTAL
Geralmente, insucincia renal e outras complica-
es infecciosas do trato urinrio eram as maiores causas
de mortalidade de pacientes com leso raquimedular,
resultando em mortalidade de cerca de 50% nos pri-
meiros cinco anos aps a leso. A partir da dcada de
1950, a disfuno vesical comeou a ser aventada como
a principal responsvel pelo comprometimento renal
nos pacientes com leso raquimedular.
O aumento da presso vesical associado ao esva-
ziamento inecaz da bexiga predispe dilatao do
trato urinrio superior, a infeces do trato urinrio ou
obstruo funcional dos ureteres, podendo compro-
meter a funo renal. Portanto, preservao da funo
renal o principal objetivo do tratamento urolgico de
pacientes com LRM. O objetivo secundrio e temos
controle da continncia urinria, permitindo melhor
readaptao social do paciente. Monitorao peridica
e criteriosa desses pacientes permite diagnstico precoce
das complicaes urolgicas e pode prevenir a instalao
de danos irreversveis s funes renal e vesical. Outros
avanos teraputicos importantes foram progressos no
tratamento das infeces urinrias e da litase renal e
vesical, bem como introduo do cateterismo inter-
mitente.
Fisiopatologia: no traumatismo raquimedular
ocorre interrupo parcial ou total da comunicao
entre o centro sacral da mico e os centros pontinos
e enceflicos responsveis pelo sinergismo vsico-
esncteriano e pelo controle voluntrio da mico,
provocando graus variveis de disfuno miccional.
Imediatamente aps a leso medular, estabelece-se
uma condio denominada choque medular. Esse ter-
mo refere-se abolio repentina de diversas inun-
cias inibitrias e excitatrias sobre os motoneurnios
da medula, resultando em estado de hipoatividade, de
acidez ou de arreexia, com consequente reteno
urinria que geralmente dura de 2 a 6 semanas.
Aps a fase de choque medular estabelece-se o
padro miccional denitivo, que nem sempre cor-
responde ao que seria esperado pelo nvel da leso
neurolgica subjacente.
Leses suprassacrais: ocorre interrupo das vias,
comunicando os nveis sacrais da medula com a pon-
te e, consequentemente, com os centros superiores.
Ocorre perda do controle voluntrio da mico. Alm
disso, por causa da interrupo da inuncia pontina,
deixa de ocorrer coordenao entre contraes vesical
e esncteriana, condio chamada de dessinergismo
vsico-esncteriano, gerando elevao da presso
vesical e esvaziamento vesical incompleto. Embora
seja teoricamente inesperado, cerca de 15% desses
pacientes desenvolvem padro de arreexia vesical.
Leses sacrais: leses que acometem classicamen-
te os nveis sacrais da medula e se apresentam com
arreexia vesical causada pela leso do centro vesical-
parassimptico em nvel medular. Pacientes com
leses incompletas podem desenvolver hiperatividade
detrusora, como observada nas leses suprassacrais.
O padro de atividade do esfncter externo tambm
varivel, podendo ser no funcionante ou hiperativa
e dessinrgico.
Leso da inervao perifrica do trato urinrio
inferior: geralmente resulta em perda de sensibilidade
e em diminuio da contratilidade vesical. O esfncter
externo tambm pode ter o tnus e a contratilidade
prejudicados.
Diversos sistemas foram propostos para classi-
car as disfunes miccionais associadas ou no a
leses neurolgicas. A classicao da Sociedade
Internacional de Continncia baseia-se em critrios
urodinmicos e bastante aceita pelos urologistas.
Anormalidades detrusoras (contrao vesical), uretrais
e de sensibilidade so divididas da seguinte maneira:
Detrusor
Funo detrusora normal: a bexiga deve aco-
modar volumes progressivos de urina sem aumento
significativo de sua presso. No devem ocorrer
contraes detrusoras involuntrias. A mico s
ocorre espontaneamente se houver contrao detru-
sora mantida e de adequada magnitude que pode ser
interrompida voluntariamente. Tais caractersticas
permitem conferir bexiga o diagnstico urodin-
mico de uma bexiga estvel.
Hiperatividade detrusora: durante a fase de
enchimento/reservatrio, uma bexiga que apresente
contraes involuntrias ou que apresente elevao
progressiva da presso chamada de hiperativa. A be-
xiga que apresenta relao volume-presso inadequa-
da, de tal forma que a presso vesical eleva-se rpida
e inadequadamente com pequenos volumes de urina
(m acomodao), chamada de pouco complacente.
Hipoatividade detrusora: nessa situao, a be-
245
Bexiga Neurognica
xiga no apresenta atividade involuntria durante o
enchimento e no consegue contrair com a magnitude
e a durao requeridas para esvaziamento normal. O
termo arreexia detrusora utilizado para bexiga que
no consegue contrair por uma causa neurolgica.
Funo uretral
Mecanismo normal de fechamento uretral: nor-
malmente, o mecanismo esncteriano mantm a uretra
fechada durante todas as atividades. Durante a mico
voluntria os esfncteres liso e estriado (proximal e distal)
relaxam de forma a permitir livre passagem de urina.
Durante contraes involuntrias da bexiga, o esfncter
proximal (liso) relaxa e a continncia passa a depender
da contrao voluntria do esfncter externo (estriado).
Fechamento uretral hiperativo: esse padro
o de um esfncter que no relaxa ou contrai invo-
luntariamente durante a mico. Pode ocorrer num
dos dois esfncteres citados. Contrao esncteriana
involuntria durante a contrao vesical chamada
de dessinergismo vsico-esncteriano.
Fechamento uretral incompetente: incompetncia
do mecanismo de fechamento uretral pode ocorrer por
causas neurognicas, traumticas, degenerativas e outras.
Sensibilidade vesicuretral
Sensibilidade vesical, proprioceptiva (tenso e
contrao) ou exteroceptiva (dor, tato e temperatu-
ra) um fenmeno inteiramente subjetivo. O termo
normal, hipersensibilidade utilizado para descrever
a sensibilidade da bexiga.
ABORDAGEM INICIAL DO
PACIENTE COM LESO
RAQUIMEDULAR
Aspectos urolgicos
As principais causas de TRM em nossos pacientes
so ferimentos por arma de fogo, acidentes automobi-
lsticos (incluindo atropelamentos), quedas e atividades
recreacionais (principalmente mergulho).
At que o paciente esteja estabilizado hemodina-
micamente, coloca-se um cateter de Foley na bexiga
para garantir seu esvaziamento e monitorar a diurese.
importante a xao do cateter com ta adesiva em
direo ao abdome ou ao trocnter maior sem tenso.
Essa medida diminui a presso exercida pelo cateter so-
bre a parede uretral em nvel do ngulo penoescrotal, que
predispe a isquemia, a estenose e a formao de fstulas
uretrocutneas. Iniciamos o cateterismo intermitente
pelo menos quatro vezes ao dia em nossos pacientes,
assim que estejam estveis e no mais necessitem de
monitorao constante da diurese.
Cateterismo intermitente
Cateterismo intermitente estril foi introduzido
por Guttman e Frankel em 1966. Lapides introduziu o
cateterismo intermitente limpo (CIL), utilizado como
forma de esvaziamento vesical por pacientes com diversas
condies urolgicas. Essa tcnica contribuiu muito
para diminuir a morbidade associada ao uso crnico
de cateteres uretrais, alm de melhorar a qualidade de
vida dos pacientes.
Utilizamos cateteres uretrais de calibre de 10 a 14F
para adultos, de forma a minimizar o traumatismo ure-
tral. Cateterismo realizado pela enfermagem at que
o paciente se familiarize com o mtodo. Inicialmente,
realizado com intervalos de 4 a 6 horas, de forma a no
permitir volumes vesicais superiores a 500 ml, podendo
ser mudado para intervalos de 6 a 8 horas, conforme a
diurese. A ingesto de lquidos deve ser controlada de
forma a impedir diurese abundante. Vrios estudos mos-
traram vantagens do CIL no tratamento a longo prazo de
pacientes com TRM. Ele permite esvaziamento rtmico
da bexiga sob baixa presso, ao contrrio de modalida-
des como Crede e Valsalva, que atuam pelo aumento
da presso vesical at que ela supere a presso vesical.
Alm disso, possibilita esvaziamento vesical completo,
evitando urina residual e reduzindo a probabilidade
de alcanar o volume limite para deagrar contraes
vesicais reexas, bem como a exposio da bexiga e do
trato urinrio superior a presses elevadas.
Desreflexia autonmica
Desreflexia autonmica (DA) uma sndrome
potencialmente fatal bem conhecida dos mdicos
envolvidos no tratamento de pacientes com TRM. Re-
presenta uma descarga simptica exacerbada deagrada
por estmulos aferentes especcos, que pode acometer
pacientes vtimas de leses medulares acima da T6.
246
UROLOGIA FUNDAMENTAL
Clinicamente, manifesta-se por cefaleia, hipertenso
arterial severa, sudorese, vasodilatao cutnea e facial e
congesto nasal. Pode ser letal, pois a hipertenso severa
pode causar hemorragia intracerebral. A bradicardia
uma alterao comum, mas taquicardia ou arritmia
podem ocorrer.
Quando cranial ao nvel de T6, a leso neurolgica
acima da eferncia esplncnica simptica, causando
perda do controle supraespinhal inibitrio da inervao
traco-lombar simptica. Ocorre em 30 a 80% dos pa-
cientes com leso supra T6, sendo mais frequentes nos
pacientes com leso cervical do que torcica. Geralmen-
te, aparece nos primeiros seis meses aps leso medular,
mas pode ocorrer muitos anos depois.
A DA uma complicao sria do TRM e o reco-
nhecimento e tratamento imediatos so fundamentais
para diminuir sua morbidade. Remoo do fator de-
sencadeante a primeira medida a ser tomada. Deve-se
colocar o paciente em posio sentada e afrouxar suas
roupas e, em seguida, esvaziar a bexiga ou vericar o
bom funcionamento de cateteres vesicais. Nifedipina
na dose de 10 mg SL o medicamento de escolha para
tratamento da hipertenso associada crise. Medidas
anti-hipertensivas adicionais podem ser necessrias nos
casos mais severos.
ABORDAGEM UROLGICA
DO PACIENTE COM LESO
RAQUIMEDULAR:
LONGO PRAZO
O tratamento da disfuno vesical em pacientes com
TRM no deve se basear somente em dados clnicos, mas
tambm laboratoriais, radiolgicos e urodinmicos. A
sintomatologia muito imprecisa como indicadora do
padro de comportamento vsico-esncteriano e das
complicaes urolgicas. Exames urodinmicos consti-
tuem a melhor alternativa para estudar funcionalmente
o trato urinrio inferior. Avaliao radiolgica do trato
urinrio deve ser realizada na fase inicial aps choque
medular e periodicamente para detectar possveis com-
plicaes urolgicas.
Atravs da urodinmica possvel determinar e clas-
sicar o tipo de disfuno miccional e identicar fatores
de risco, como dessinergismo vsico-esncteriano e m
complacncia vesical. Pacientes com leso medular po-
dem apresentar algum grau de recuperao neurolgica
por vrios meses aps trauma em decorrncia de regene-
rao da leso, devendo-se evitar qualquer procedimento
irreversvel antes de um ano do trauma.
Durante o perodo inicial de investigao urolgica,
procuramos manter nossos pacientes em CIL. Pacientes
que no possam realizar autocateterismo por dcit
motor ou recusa, geralmente so mantidos com cateter
uretral de demora, tomando-se cuidado de completar sua
investigao o mais rpido possvel. Realizada a avalia-
o urolgica, podemos determinar o tipo de alterao
vsico-esncteriana e elaborar um plano teraputico.
Alm da avaliao clnica-urodinmica, nossa avaliao
inicial compreende exames laboratoriais (creatinina s-
rica e hemograma e urina I e urocultura) e radiolgicos
(US e uretrocistograa). Esses exames so importantes
como referncia futura para acompanhamento urolgi-
co, possibilitando avaliar o surgimento ou o agravamento
de complicaes urolgicas.
No planejamento urolgico, um aspecto fundamen-
tal denir se determinado paciente pode ser mantido
em regime de CIL. Nos pacientes motivados e habili-
tados a realizar o CIL possvel oferecer continncia
urinria com riscos bastante reduzidos de complicaes
do trato urinrio superior. Raciocinando em cima da
classicao funcional ou da Sociedade Internacional
de Continncia, a bexiga de um paciente com TRM
(na fase enchimento/reservatrio) pode ser arreexa
ou hiper-reexa. No caso de arreexia, geralmente a
capacidade e a complacncia vesicais so grandes, sendo
candidatos ideais para CIL. Para pacientes com padro
de hiperatividade detrusora, podemos lanar mo de
diferentes alternativas. Por exemplo, se a cistometria
nos mostra que determinado paciente passa a apresentar
CVI ao atingir o volume aproximado de 300 ml, pode-se
restringir a hidratao do paciente e realizar cateterismo
antes que ele atinja esse volume; o momento certo para
esse cateterismo pode ser determinado com basea na diu-
rese diria desse paciente. Quando se solicita ao paciente
a realizao de cateterismo vesical por mais de seis vezes,
alm de se aumentar os riscos de trauma uretral ocorre
diminuio da aderncia do paciente ao tratamento.
Objetivando manter um nmero de quatro cateterismos
ao dia, alm da restrio hdrica pode-se adotar o uso de
medicaes anticolinrgicas, visando elevar o volume ne-
cessrio para desencadeamento de CVI (p. ex., para 450
ml), dando ao paciente a autonomia desejada. A toxina
botulnica tambm muito ecaz para esses pacientes,
247
Bexiga Neurognica
permitindo melhora signicativa da capacidade vesical
quando ela est limitada por hiperatividade detrusora. A
dose habitual de 300 unidades injetadas via cistosco-
pia em 30 pontos diferentes da musculatura detrusora.
Em casos de hiperatividade detrusora, em que no h
resposta adequada medicao anticolinrgica ou
toxina botulnica, especialmente quando existe tambm
comprometimento da complacncia vesical e elevadas
presses vesicais, o risco de complicaes vesicais e renais
alto. Nesses casos, a realizao de um procedimento
cirrgico de ampliao vesical com ala intestinal deve
superar o problema. Assim como em crianas, pode
ser necessria a associao de um procedimento para
aumento da resistncia uretral em pacientes com baixas
presses de perdas por Valsalva. Esse procedimento pode
ser um sling obstrutivo em mulheres ou implantao de
esfncter articial em homens.
Para pacientes em que CIL no uma opo (te-
traplgicos, falha do CIL, decientes mentais etc.), as
alternativas so vrias e diversos fatores inuenciam a
escolha teraputica. Procuramos evitar o uso crnico
de cateter vesical (por via uretral ou suprapbica), que
se acompanha de elevada morbidade, incluindo litase,
infeces do trato urinrio, transformao neoplsica
e complicaes uretrais. Assim, em paciente do sexo
masculino com padro arreexo e baixa resistncia es-
ncteriana, coletor externo de urina (Uropen) associado
a manobras de esvaziamento (Cred e Valsalva) pode ser
uma boa opo. Se o padro for de hiperatividade com
dissinergismo vsico-esncteriano e elevadas presses
vesicais, esncterotomia associada a coletores externos
pode ser uma boa alternativa.
Pacientes do sexo feminino no candidatas a CIL tm
poucas opes de tratamento. Naquelas em que a resi-
dncia uretral elevada, interposio de um seguimento
ileal entre a bexiga e a pele pode propiciar a sada de urina
a baixas presses em coletor externo (ileovesiscostomia).
OUTRAS CAUSAS DE
DISFUNES MICCONAIS EM
ADULTOS
Existem diversas doenas neurolgicas que se
acompanham de disfuno vesical com ou sem
incontinncia urinria: AVE, Parkinson, esclerose
mltipla, diabetes etc. Doenas neurolgicas podem
afetar as vias de controle miccional no sistema nervoso
central, na medula, no sistema nervoso autnomo ou
nos nervos perifricos, podendo a queixa urinria ser
a primeira manifestao da doena.
Acidente Vascular Enceflico (AVE)
O diagnstico e tratamento corretos da disfuno
vesical so importantes para melhorar o bem-estar
dos pacientes, aumentar sua sobrevida e diminuir
sequelas. O efeito do AVE na mico depende do
grau, tamanho e local da leso; mas cerca de 80%
casos podem causar acometimento do trato urinrio
inferior. Geralmente, aps AVE pode ocorrer reteno
urinria devido a arreexia detrusora de etiologia
desconhecida, chamada choque cerebral.
Aps curto perodo, a maioria dos pacientes volta
a urinar com frequncia aumentada, urgncia e urgi-
incontinncia, geralmente decorrentes de hiperati-
vidade detrusora. Incontinncia urinria ocorre em
metade dos pacientes aps 1 a 2 semanas, mas sua
remisso ocorre em cerca de 80% aps seis meses.
Fisiopatologia da hiperatividade detrusora ps-AVE
relaciona-se com redues da sensibilidade vesical e
da capacidade do crtex de suprimir as contraes
do detrusor. O que diculta o diagnstico clnico
das disfunes miccionais em pacientes com AVE
que nessa faixa etria h mltiplos fatores que geram
sintomas miccionais como, hiperplasia prosttica,
incontinncia de esforo, demncia, diabetes, altera-
es de mobilidade e obstipao intestinal, tornando
a avaliao urodinmica obrigatria. O exame uro-
dinmico deve ser repetido quando ocorrer alterao
dos sintomas ou falha do tratamento.
Arreexia detrusora pode ser encontrada na fase
de reteno urinria inicial ps-AVE. Aps essa fase,
a maioria dos pacientes sintomticos apresentar hi-
peratividade detrusora como causa da disfuno mic-
cional. Alguns pacientes podem perceber contrao
involuntria como sensao de urgncia miccional e
contrair voluntariamente o esfncter externo, impe-
dindo a mico com desaparecimento da contrao;
outros percebem a contrao detrusora, mas perderam
a capacidade de contrair voluntariamente o esfncter
externo e apresentam perda se no urinar rapida-
mente; e alguns no percebem a contrao e perdem
totalmente a capacidade de centrao da esncter.
Geralmente, hiperatividade detrusora consequncia
248
UROLOGIA FUNDAMENTAL
de leso cortical, mas no existe correlao denida
entre o local da leso cerebral e o resultado do exame
urodinmico.
A dessinergia detrusor-esncteriana rara aps
AVE, mas alguns pacientes apresentam pseudodissi-
nergia com contrao voluntria do esfncter externo
no momento da contrao detrusora involuntria, na
tentativa de evitar perdas, que no deve ser confun-
dida com dessinergia verdadeira. Outros pacientes
apresentam condies como HPB, hiperatividade
detrusora com alterao da contratilidade ou diabetes
com disfuno vesical preexistente.
O tratamento da disfuno vesical ps-AVE ge-
ralmente feita por meio de anticolinrgicos e mais
recentemente, nos casos mais refratrios, de toxina
botulnica tipo A.
Os pacientes que apresentam reteno urinria
ps-AVE podem ser utilizados sonda vesical de de-
mora, que deve ser substituda por CIL assim que
possvel. Em casos de homens com hiperplasia be-
nigna de prstata obstrutiva e indicao cirrgica o
tratamento deve ser postergado por seis meses a um
ano at a estabilizao da funo vesical. CIL tambm
indicado nos casos de hipcontratilidade ou obstru-
o infravesical sem condio cirrgica.
Doena de Parkinson
Geralmente, atinge homens e mulheres na sexta e
stima dcadas de vida, sendo uma das doenas neu-
rolgicas que mais causam disfuno miccional. Mais
de metade dos portadores de doena de Parkinson
apresenta disfuno miccional com sintomas de fre-
quncia, urgncia e urgi-incontinncia ou obstrutivos,
como hesitncia, sensao de esvaziamento vesical
incompleto ou reteno urinria.
A correlao entre sintomas urinrios e achados
urodinmicos fraca por causa da natureza crnica
progressiva da doena, com adaptao do paciente
ao padro miccional alterado. Entre 25 a 30 % dos
pacientes masculinos portadores de Parkinson tm
obstruo infravesical pela hiperplasia prosttica,
sendo difcil determinar qual a contribuio da hi-
perplasia ou do Parkinson na gnese dos sintomas.
A avaliao urodinmica geralmente mostra hi-
peratividade detrusora devido perda de impulsos
inibitrios normais da substncia negra ao centro
pontino da mico. Pode haver bradicinesia do es-
fncter externo, dicultando o incio da mico, assim
como pseudodessinergia, numa tentativa de evitar
perdas urinrias. Contudo, ocorrncia de dessinergia
vsico-esncteriana rara.
Geralmente, o tratamento da disfuno miccional
de pessoas com Parkinson feita com anticolinrgicos.
Em pacientes portadores de obstruo infravesical por
hiperplasia prosttica, anticolinrgicos podem piorar
o quadro obstrutivo por diminuir a fora da contrao
detrusora, chegando at a reteno urinria. Muitas
vezes, associam-se alfabloqueadores em doses variveis
e at cateterismo intermitente, visando melhora no
esvaziamento vesical.
Outro risco considervel em portadores de doena
de Parkinson a ocorrncia de incontinncia urinria
ps-resseco endoscpica da prstata, que atinge 20%
desses pacientes contra 1% da populao normal.
Esclerose mltipla (EM)
EM causada pelo surgimento de reas de desmie-
linizao disseminadas pelo sistema nervoso central,
provavelmente de etiologia autoimune, com perodos
de exacerbao e de remisso em 60% dos casos.
mais comum em mulheres e, at 80% dos pacientes
apresentam sintomas urinrios.
Na EM existe pobre correlao entre sintomas e
achados urodinmicos. At 88% dos pacientes assin-
tomticos podem apresentar alteraes urodinmicas.
Sintomas e achados urodinmicos podem mudar com
a evoluo da doena.
O exame urodinmico deve fazer parte da avalia-
o urolgica de todo paciente com EM e sintomas
miccionais para diagnosticar e prevenir complicaes
urolgicas, geralmente causadas por dessinergia
detrusor-esncteriana ou baixa complacncia vesical.
O achado mais comum de hiperatividade detrusora,
que ocorre em 50 a 90% dos pacientes, associada
deissinergia detrusor-esncteriana em at 50% dos
casos. A arreexia detrusora encontrada em 20 a
30% dos casos, com esvaziamento vesical incomple-
to ou reteno urinria na maioria, pois o esfncter
permanece fechado. Achados urodinmicos de por-
tadores de EM tendem a se modicar com evoluo
da doena. Por essa razo, deve ser repetido a cada
dois anos ou sempre que houver alterao no quadro
249
Bexiga Neurognica
clnico ou dos sintomas urinrios.
O tratamento segue o padro de outras doenas
neurolgicas com acometimento do trato urinrio
inferior: anticolinrgicos para a hiperatividade de-
trusora e toxina botulnica nos casos mais rebeldes.
Nos portadores de dessinergia detrusor-esncteriana
com volumes residuais elevados utiliza-se CIL. Essa
conduta no consensual devido a baixa incidncia de
leso do trato urinrio superior, podendo no utilizar
cateterismo se o resduo ps-miccional for pequeno.
Diabetes
Disfuno vesical neurognica ocorre dez anos
ou mais aps o incio da doena decorrente de neu-
ropatia perifrica e autonmica por desmielinizao
segmentar. Cistopatia diabtica foi encontrada em 27
a 85% dos pacientes estudados.
Classicamente, encontramos diminuio da sensao
de enchimento vesical com aumento do intervalo mic-
cional e esforo abdominal para mico com jato urin-
rio fraco, podendo evoluir para reteno urinria. Outro
achado comum hiperatividade detrusora, que provoca
sintomas de urgncia, polaciria e urgi-incontinncia.
O exame urodinmico a nica maneira de de-
terminar o tipo de alterao do trato urinrio inferior.
Podemos encontrar diminuio da sensao de enchi-
mento vesical, aumento da capacidade, diminuio da
contratilidade, grande volume residual e at arreexia
detrusora.
O tratamento baseado no achado urodinmico:
mico programada nos casos de alterao da sensi-
bilidade, CIL quando houver alterao da contra-
tilidade, grande resduo ou reteno urinria. Nos
casos de hiperatividade indicam-se anticolinrgicos,
que podem provocar reteno urinria quando hipe-
ratividade associa-se hipocontratilidade detrusora,
sendo necessrio introduzir CIL.
LEITURA RECOMENDADA
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