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Diarrhes aigus infectieuses

x o N o o v a v u i v
Olivier Bouchaud*
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B
ien que les diarrhes aigus de ladulte soient un
motif frquent de recours aux soins, le nombre
dtudes pidmiologiques et dvaluation de strat-
gies diagnostiques et thrapeutiques est limit. Lvolu-
tion de ces troubles digestifs est en rgle gnrale
bnigne, sauf dans certaines situations en raison dun fac-
teur de risque associ (personnes ges avec risque de
dcompensation dune pathologie sous-jacente p. ex.) du
fait principalement de la dshydratation. Mme si dautres
causes sont possibles, les infections sont les principales.
La dfinition thorique dune diarrhe aigu est
lmission dun poids de selles suprieur 250 g par jour,
les selles tant de frquence et de consistance anormales.
1
En pratique courante, la dfinition de lOrganisation
mondiale de la sant est maintenant largement admise:
mission dau moins 3 selles molles liquides par jour
depuis moins de 2 semaines.
Dans les pays en dveloppement, les diarrhes aigus
infectieuses sont une cause majeure de morbidit et de
mortalit (principalement chez les enfants); 3 millions et
demi de morts lui sont imputables chaque anne dans le
monde, avec un cot important valu par exemple au
Brsil 25 % du total des soins de sant.
2
Dans les pays industrialiss, ces pisodes digestifs
aigus sont probablement la deuxime cause de morbidit
aprs les infections respiratoires avec une incidence, trs
variable selon la dfinition retenue et la population tu-
die, variant dun pisode par personne par anne un
pisode pour 10 personnes par anne, ce qui conduit
pour la France une estimation minimale de 3 millions
dpisodes par an.
3, 4
La diarrhe est accompagne de fi-
vre 2 fois sur 5 et de sang 1 fois sur 100. Le cot pour la
collectivit est important du fait notamment de la pres-
cription mdicamenteuse (95 % des cas) et des arrts de
travail prescrits dans 1 tiers des cas pour une dure
mdiane de 3 jours.
4
En France, les tudes pidmiologiques ont permis de
mettre en vidence 2 pics pidmiques dans lanne: lun
se situe quelques jours aprs le 1
er
janvier et, lautre, de
moindre importance, pendant lt.
5
TIOLOGIE, FACTEURS DE RISQUE,
FORMES CLINIQUES PARTICULIRES
ET PHYSIOPATHOLOGIE
Le tube digestif est un compartiment largement ouvert
sur lextrieur peupl dune quantit phnomnale de
micro-organismes (100000 milliards, soit 10 fois plus que
le nombre de cellules de notre corps), essentiellement
bactriens (au moins 400 espces diffrentes) et au
niveau du clon.
6
Cette microflore qui assure des fonc-
tions physiologiques essentielles est rgule par un quili-
bre tonnant entre, dune part les diffrentes populations
bactriennes entre elles, et dautre part les apports ext-
* Service des maladies infectieuses et tropicales, hpital Avicenne, AP-HP, 93009 Bobigny Cedex; universit Paris-Nord 13, Paris, France.
Courriel : olivier.bouchaud@avc.aphp.fr
Les diarrhes infectieuses de ladulte sont frquentes, le plus
souvent bnignes mais paradoxalement souvent gres de faon
irrationnelle. Limportant est didentifier les terrains risque
pour dtecter tt, voire mieux prvenir les formes graves.
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rieurs rguliers de germes via lalimentation. Cet quilibre
complexe permet notamment que la croissance des bact-
ries potentiel pathogne soit limite par des bactries
non pathognes (effet barrire).
Les sources des diarrhes infectieuses sont extrin-
sques, essentiellement via lalimentation (notamment
coquillages crus, viande, produits laitiers non pasteuriss,
ufs) ou le manuportage. Elles peuvent tre aussi
intrinsques par dsquilibre de la flore colique par de
multiples mcanismes.
7
Des facteurs de risque environnementaux ont par
ailleurs t dmontrs : vie en institution, notamment
griatrique, ou en collectivit, baignades, sjours en zone
tropicale
8
ct de ces facteurs environnementaux, des facteurs
individuels ont galement t mis en vidence comme
lge (facteur protecteur), tout dficit immunitaire (dia-
bte, traitement immunosuppresseur, noplasie, infection
par le virus de limmunodficience humaine [VIH]),
toute atteinte de lintgrit de la barrire acide gastrique
(gastrectomie, utilisation danti-ulcreux) ainsi que des
facteurs gntiques (encore mal connus).
Dautres groupes de patients risque peuvent tre
individualiss car ils sont plus exposs aux complications:
les patients ayant une pathologie chronique sous-jacente
pour laquelle une dshydratation secondaire la diarrhe
pourrait entraner une dcompensation (insuffisance car-
diaque, insuffisance rnale, diabte); ceux prenant au
long cours des mdicaments tels que les diurtiques, digi-
taliques, lithium chez qui des troubles ioniques secon-
daires la dshydratation auraient un effet dltre.
Enfin, la prise dantibiotiques apparat comme un fac-
teur de risque. Les btalactamines sont les plus frquem-
ment mises en cause, et ce dautant plus que leur spectre
dactivit est plus large (amoxicilline-acide clavulanique,
cphalosporine de 3
e
gnration). Dans ces cas, la diarrhe
peut toucher jusqu un quart des patients. Les mca-
nismes de ces diarrhes associes aux antibiotiques sont
lis principalement aux dsquilibres de la flore (amoin-
drissement de leffet barrire ), une modification du
mtabolisme bactrien (diminution de la fermentation
colique et des activits hydrolytiques) et, pour certains
antibiotiques, une action spcifique, souvent de stimula-
tion de la motricit (rythromycine, acide clavulanique).
Les causes microbiennes sont rsumes dans le
tableau 1.
Deux formes cliniques particulires des diarrhes
infectieuses de ladulte mritent dtre individualises: il
sagit des toxi-infections alimentaires collectives et des
diarrhes E. coli O157:H7.
Les toxi-infections alimentaires collectives, dont la
dclaration est obligatoire, se dfinissent par lapparition
dau moins 2 cas groups, similaires, dune symptomato -
logie, en gnral digestive, dont on peut rapporter la
cause une mme origine alimentaire.
9
Les salmonelles
mineures (non typhiques), et tout particulirement Sal-
monella enteritidis, sont responsables, principalement en
priode estivale, denviron 2 tiers des cas pour lesquels le
germe a t identifi. Cette prdominance des salmo-
nelles sexplique en partie par leur grande frquence chez
les animaux et notamment les volailles, chez qui le por-
tage asymptomatique chronique est courant et qui par ail-
leurs reoivent des antibiotiques vise de stimulation de
la croissance avec des consquences proccupantes de
transmission de souches rsistantes. Les salmonelles peu-
vent tre transmises par le lait de bovins infects ou par le
contenu des ufs de poules infectes. Les autres germes
en cause sont principalement le staphylocoque dor
(diarrhe liquide dincubation trs brve) et dans une
moindre mesure Clostridium perfringens, Campylobacter ou
Bacillus cereus et, parfois, des parasites comme la trichinelle.
Les diarrhes E. coli O157:H7. Elles sont devenues
un phnomne mergent depuis une vingtaine dannes,
avec des cas sporadiques et de vritables pidmies,
notamment aux tats-Unis, et surtout des formes graves,
possiblement mortelles, avec syndrome hmolytique et
urmique et purpura thrombotique thrombocytop-
nique.
10, 11
E. coli O157:H7, dont le principal rservoir est
le tube digestif des bovins, fait partie des E. coli entro-
hmorragiques capables de produire des vrotoxines (ou
shiga-like toxines) qui jouent un rle central dans la phy-
siopathologie de ces diarrhes, du syndrome hmolytique
et urmique et du purpura thrombotique thrombocyto-
pnique. La principale source est la viande de buf insuf-
fisamment cuite, ce qui explique que la majorit des cas
sont lis la consommation de viande hache dans les
hamburgers. Aprs une incubation de 3 8 jours, le signe
principal est une diarrhe sanglante avec douleurs abdo-
minales. Les complications, syndrome hmolytique et
urmique et purpura thrombotique thrombocytop-
nique, surviennent dans 2 7 % des cas avec survenue
dans un deuxime temps de, respectivement, anmie
hmolytique, thrombopnie et insuffisance rnale aigu
et de troubles neurologiques fbriles associs un pur-
pura. Lutilisation de ralentisseurs du transit (qui sont
donc contre-indiqus dans les diarrhes E. coli O157:H7
et les diarrhes hmorragiques en gnral) a t identifie
comme un facteur de risque de survenue du syndrome
hmolytique et urmique. Un rle facilitant ce syndrome a
LRalentisseurs du transit et antibiotiques doivent tre utiliss
avec parcimonie.
LLes agents anti-infectieux agissant localement (probiotiques
et antibiotiques non absorbables) sont une probable voie
davenir du fait dun trs bon profil de tolrance.
CE QUI E ST NOUVE AU
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Tableau 1
Principales causes et caractristiques des diarrhes aigus infectieuses de ladulte
DIARRHES BACTRIENNES INVASIVES
Salmonelles mineures
(S. enteritidis, S. typhi murium)
Souvent toxi-infections alimentaires : ufs +++, viandes, poissons, fruits de mer
Fivres typhodes 3
e
septenaire, notion de voyage
Shigelles Diarrhe du voyageur surtout (rare en France)
Yersinia enterocolitica Rare en France
Campylobacter Saprophyte du tube digestif de nombreux animaux : contamination par contact direct ou ingestion
daliments contamins
Escherichia coli entro-invasives E. coli entropathognes, E. coli entro-invasifs, E. coli entrohmorragiques
DIARRHES BACTRIENNES SCRTOIRES
Staphylococcus aureus Toxi-infections alimentaires, toxine libre dans les aliments (ptisserie, crmes, glaces), dbut 1 6 heures
aprs le repas
E. coli entrotoxinogne En cause dans plus de 50% des diarrhes du voyageur
Toxi-infection alimentaire, viandes mal cuites
Clostridium perfringens (A) Rare, toxine prforme dans les aliments
Bacillus cereus Toxi-infection alimentaire ou diarrhe du voyageur
Vibrio choler Trs rare cause de diarrhe du voyageur
DIARRHES POST-ANTIBIOTHRAPIE
Diarrhe mtabolique Fermentation insuffisante par rarfaction de la flore
Clostridium difficile Au cours ou aprs une antibiothrapie, scrtion dune toxine ncrosante, tableau svre possible
Klebsiella oxytoca Responsabilit discute
DIARRHES VIRALES
Rotavirus, virus Norwalk,
entro- ou adnovirus
Diarrhes de type scrtoire, pas de diagnostic fiable en routine et intrt limit
Cytomgalovirus Chez limmunodprim
DIARRHES PARASITAIRES
Protozoaires : amibes, Giardia,
Cryptosporidium, Cyclospora
Diarrhe du voyageur +++ (diarrhes chroniques chez limmunodprim)
Nmatodes Diarrhe minime en gnral
Trichinellose Toxi-infection collective, souvent
Paludisme Signe daccompagnement frquent (y penser si fivre et retour de zone tropicale)
DIARRHES MYCOSIQUES
Candida, histoplasme Trs rares, essentiellement chez limmunodprim (la prsence de Candida dans les selles na aucune valeur)
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galement t voqu lors du traitement de ces diarrhes
par antibiotiques. Dans le doute et dans lattente dune
clarification de ce risque, lantibiothrapie nest pas
recommande dans ce type de diarrhe.
Au plan physiopathognique, 2 mcanismes principaux
sont retenus dans la gense des diarrhes aigus infec-
tieuses bien que, en pratique clinique, la distinction entre
les 2 ne soit pas aise, certains micro-organismes agissant
par les 2 mcanismes.
Les diarrhes inflammatoires ou invasives sont secon-
daires la destruction des cellules de la muqueuse intesti-
nale par un germe soit directement invasif, soit produc-
teur de cytotoxines. La consquence en est lapparition
dulcrations de la muqueuse intestinale associes lli-
mination de lambeaux ncross ainsi que dhmaties et
de leucocytes.
Cliniquement, ces diarrhes invasives se manifestent
par un syndrome dysentrique (selles glairo-sanglantes
associes des douleurs abdominales avec tnesme et
preinte) souvent associ un syndrome fbrile et une
altration de ltat gnral.
Les diarrhes scrtoires sont, elles, secondaires une
entrotoxine microbienne qui provoque une inversion des
flux liquidiens avec scrtion active deau et dlectrolytes
par les entrocytes via ladnylcyclase membranaire. Clini-
quement, cela se traduit par un syndrome cholriforme
avec diarrhe aqueuse abondante, sans fivre ni douleurs
abdominales mais souvent accompagne de vomissements.
STRATGIE DIAGNOSTIQUE
ET THRAPEUTIQUE
Le diagnostic positif dune diarrhe aigu ne posant pas
de problme particulier, ltape importante est la
recherche des signes de gravit.
Ces signes de gravit peuvent tre lis la diarrhe
elle-mme, avec principalement les signes de dshydrata-
tion (interprtation du pli cutan difficile chez la per-
sonne ge) pouvant aller jusquau collapsus hypovol-
mique et lexistence dun syndrome septique.
Ils peuvent galement tre le tmoin dune dilatation
colique aigu (douleurs du cadre colique, voire dfense
ou contracture) pouvant voluer vers le mgaclon
toxique, voire la perforation. La dilatation colique aigu se
voit principalement dans les colites infectieuses germes
invasifs (tableau 1) ou Clostridium difficile, surtout en cas
de prise concomittante de ralentisseurs du transit type
lopramide.
Les signes de gravit potentielle lis un terrain
risque ou des facteurs de risque (v. supra) doivent gale-
ment tre reprs prcocement, de mme que lexistence
de vomissements rpts qui gnent considrablement la
prise en charge thrapeutique en imposant une hydrata-
tion par voie intraveineuse.
Une fois ce bilan clinique ralis, et sans retarder la
rhydratation du patient, des examens complmentaires
peuvent tre raliss en fonction de la gravit du tableau
et du terrain, une valuation purement clinique tant
parfaitement lgitime dans les diarrhes sans signe de
gravit sur terrain non risque . Le tableau 2 propose
diffrentes stratgies selon le contexte, les indications et
les objectifs tant discuts pour chaque type dexamen
complmentaire. Lencadr ci-contre en prcise les indi-
cations.
Au plan thrapeutique, lhydratation (qui doit apporter
sodium, potassium et glucose) reste la pierre angulaire,
les traitements symptomatiques et mme anti-infectieux
tant secondaires le plus souvent.
12-14
La rhydratation doit tre la plus prcoce possible, par-
ticulirement chez les personnes ges et/ou souffrant de
maladies chroniques sous-jacentes (les tudes autop-
siques ont montr que la mortalit chez ladulte est le fait
essentiel des personnes de plus de 75 ans et que les
causes de dcs sont lies soit de faon prcoce une ds-
hydratation aigu, soit plus souvent de faon retarde du
fait dun dfaut de perfusion des organes vitaux lors de la
phase aigu). Lhydratation doit non seulement apporter
du liquide mais galement du sodium, du potassium et du
glucose qui favorise labsorption des lectrolytes. Dans les
situations de dshydratation aigu, la compensation
hydrolectrolytique doit se faire par voie intraveineuse
demble, particulirement chez les personnes ges ou
ayant un terrain risque (en prenant garde cependant de
ne pas apporter trop vite trop de liquide et de sel, ce qui
LLa banalit et lhabituelle bnignit de la diarrhe aigu
prsume infectieuse ne doit pas faire oublier sa gravit
potentielle chez les personnes ges ou fragilises.
LLes diarrhes non sanglantes voluant moins de 3 jours
ne doivent bnficier daucune exploration.
LBien que rare en Europe, 3 8 jours aprs la consommation
de viande de buf (hamburger), la survenue dune diarrhe
sanglante suivie dun purpura avec insuffisance rnale
et anmie hmolytique doit faire voquer la possibilit
du redoutable syndrome hmolytique et urmique li
linfection par E. coli O157:H7.
LUne diarrhe survenant dans les 2 mois ou au cours
dune antibiothrapie doit faire voquer la possibilit
dune diarrhe Clostridium difficile potentiellement trs
grave chez les personnes ges ou fragilises.
LLantibiothrapie doit tre rserve des situations
particulires: formes svres, terrain risque, suspicion
de diarrhe C. difficile, colite amibienne
LLa prsence de Candida dans les selles ne peut en aucun cas
expliquer une diarrhe et ne doit pas entraner la prescription
dun antimycosique.
POUR L A PRAT I QUE POUR L A PRAT I QUE
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pourrait tre dltre en cas dinsuffisance cardiaque). En
cas de vomissements rpts, la voie intraveineuse est
galement indispensable. Le relais par voie orale peut tre
pris assez rapidement ds que ltat dhydratation est sta-
bilis ou les vomissements arrts.
Dans toutes les autres situations, la rhydratation par
voie orale est suffisante. Elle peut se faire sous forme
deau (ou autres boissons) associe une alimentation
solide comportant notamment du glucose, du sel et du
potassium (riz, gteaux sals, jus de fruits, fruits secs).
Les solutions de rhydratation orale peuvent tre gale-
ment utilises. Si des vomissements existent, condition
quils ne soient pas incoercibles et que ltat dhydratation
reste satisfaisant, la rhydratation peut se faire par voie
Quand faire une coproculture?
L
es diarrhes infectieuses aigus de
ladulte sont frquentes et, la plupart
du temps, dvolution brve et auto-
limite. Dans la mesure o il a t montr
que la ralisation dun examen bactriolo-
gique des selles navait pas dimpact sur la
gestion dune diarrhe aigu dans la majo-
rit des cas (frquence de la ngativit des
coprocultures, antibiothrapie indications
limites), la coproculture ne doit pas tre
systmatique pour des raisons cono-
miques mais galement de contraintes vis-
-vis des patients.
1, 2
linverse, elle peut,
dans certains cas, apporter une aide pr-
cieuse aux praticiens pour lorientation th-
rapeutique. Devant labsence dattitude
consensuelle sur le sujet, lAgence nationale
daccrditation et dvaluation en sant
(Anaes) a publi, il y a quelques annes, des
recommandations sur les indications de la
coproculture qui sont synthtises dans le
tableau.
3
En rsum, et pour simplifier des critres
parfois difficiles prendre en compte dans
la pratique, 3 messages sont bien garder
lesprit: 1. dabord identifier, dans la mesure
du possible, les causes non infectieuses des
diarrhes aigus o la coproculture na pas
sa place; 2. considrer que les diarrhes
aigus non sanglantes voluant depuis
moins de 3 jours (qui reprsentent la majo-
rit des cas) ne justifient aucune explora-
tion; 3. envisager lhypothse dune diar-
rhe Clostridium difficile lorsquune
antibio thrapie est en cours ou a t pres-
crite dans les 2 mois prcdents.
Dans le cadre des diarrhes nosoco-
miales, la ralisation dune coproculture
chez les patients hospitaliss est dun int-
rt limit. Elle devient plus pertinente au-
del du troisime jour dhospitalisation
chez les malades gs et/ou avec comorbi-
dit(s) (incluant une immunodpression) ou
dans un contexte pidmique. linverse,
dans un contexte o une diarrhe C. diffi-
cile est envisage, la recherche dans les
selles de la prsence de toxines* (coprocul-
ture recherche de toxines de C. difficile)
est indispen sable.
4
* Clostridium difficile tant un saprophyte de la flore
digestive, sa seule prsence sur une coproculture nest
pas suffisante pour poser le diagnostic de diarrhe
C. difficile.
1. Chan SS, Ng KC, Lyon DJ, Cheung WL, Cheng AF,
Rainer TH. Acute bacterial gastroenteritis: a study
of adult patients with positive stool cultures
treated in the emergency department. Emerg Med
J 2003;20:335-8.
2. Chan SS, Ng KC, Lam PK, Lyon DJ, Cheung WL,
Rainer TH. Predictors of positive stool culture in
adult patients with acute infectious diarrhea. J
Emerg Med 2002;23:125-30.
3. ANAES. Recommandations. Indications des
examens de selles chez ladulte. Gastroenterol Clin
Biol 2003;27:627-42.
4. Bauer TM, Lalvani A, Fehrenbach J, et al.
Derivation and validation of guidelines for stool
cultures for enteropathogenic bacteria other than
Clostridium difficile in hospitalized adults. JAMA
2001;285:313-9.
Tableau
Indications de la coproculture devant une diarrhe aigu
Daprs les recommandations Anaes, 2003
COPROCULTURE ENVISAGE APRS LIMINATION PAR LINTERROGATOIRE
DUNE CAUSE NON INFECTIEUSE
Coproculture standard avec recherche de Campylobacter et ventuellement de Yersinia
SI
diarrhe aigu hmorragique ou avec syndrome dysentrique
signes cliniques de gravit
terrain fragile (grand ge, insuffisance rnale, valve cardiaque, immunodpression)
diarrhe aigu persistant plus de 3 jours
forte probabilit davoir une diarrhe aigu dorigine bactrienne
toxi-infection alimentaire collective
Coproculture oriente avec ventuellement recherche de toxines de Clostridium difficile
SI
retour dun pays tropical et coproculture standard ngative
syndrome cholriforme au retour dun pays tropical
diarrhe liquide puis hmorragique si coproculture standard ngative
diarrhe aigu survenue au cours ou au dcours (2 mois) dune antibiothrapie:
la recherche dans les selles de toxines de C. difficile doit tre prescrite en cas
de diarrhe aigu persistant plus de 48heures aprs larrt des antibiotiques
ou si larrt des antibiotiques nest pas envisageable ou en cas de diarrhe svre
ou survenant sur terrain fragile
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orale selon les mmes principes mais avec de petits
volumes rpts frquemment. On peut y associer des
anti-mtisants.
Les ralentisseurs du transit (type lopramide ou dri-
vs) sont efficaces mais doivent tre utiliss avec parcimo-
nie en raison de leur caractre illogique (tendance main-
tenir le germe dans la lumire intestinale) et du risque
deffets secondaires parfois plus gnants que lpisode
diarrhique lui-mme (douleurs abdominales, constipa-
tion secondaire) voire de complications svres par
perforation sur une muqueuse fragilise par des germes
invasifs. Les ralentisseurs du transit sont dailleurs contre-
indiqus dans les diarrhes glairo-sanglantes, les syn-
dromes dysentriques et de faon gnrale lorsquun
germe invasif est suspect.
linverse, les antiscrtoires (raccadotril, 3
4 glules par jour jusqu sdation de la diarrhe, sans
dpasser 7 jours) peuvent tre utiliss sans rserve et
reprsentent certainement une voie davenir dans le trai-
tement symptomatique.
15
Les topiques adsorbants (type diosmectite) ont lavan-
tage dune quasi totale innocuit pour une efficacit diffi-
cile dmontrer.
Parmi les agents anti-infectieux, lutilisation des anti-
septiques intestinaux, nayant jamais apport de preuve
de leur efficacit, est discutable (possibilit deffets secon-
daires graves).
linverse, les probiotiques (micro-organismes vivants
dnus deffets pathognes, de type bactriens [Bifidobac-
terium sp ou Lactobacillus sp] ou sous forme de levures
EXAMENS INDICATION(S) LMENTS RECHERCHS/PARTICULARITS
Hmogramme, protine C-ractive Tableau svre, fivre, syndrome dysentrique,
dfense abdominale
Hyperleucocytose (souvent premier signe
de complication: mgaclon toxique,
saignement aigu ou perforation), anmie,
syndrome inflammatoire
Ionogramme
cratinine, ure
Dshydratation, tableau svre et/ou voluant
depuis plusieurs jours, sujet g, diabte,
comorbidit associe, traitement de fond
par diurtiques, digitaliques, lithium
Troubles ioniques, insuffisance rnale
Radiographie de labdomen
sans prparation
chographie abdominale
ou tomodensitomtrie
Douleurs abdominales aigus, abdomen
chirurgical
Dilatation colique, pneumopritoine,
panchement abdominal
Surtout avec germes invasifs (shigelles,
amibes, C. difficile, cytomgalovirus)
Hmocultures Fivre ou hypothermie,
syndrome septique
Identification dun germe mais rsultats
non disponibles en urgence
Coproculture*
+ recherche de toxine (A ou B)
de Clostridium difficile
Pas systmatique: intrt si tableau svre,
terrain risque
Recherche de bactries
Si notion dantibiothrapie pralable
faire avant toute antibiothrapie
Examen direct thoriquement possible
pour quelques germes de mme que la recherche
de leucocytes fcaux (bactries invasives
ou C. difficile) mais rarement fait en pratique
Recherche de virus possible (techniques lourdes)
mais pas ralise en pratique chez ladulte
Examen parasitologique
des selles
Recherche de parasites Examen faire ds lmission des selles
(disparition rapide des protozoaires type amibe)
Examen direct possible mais ncessit
de complter par des techniques de concentration
(rsultats non disponibles en urgence)
Rectosigmodoscopie
(+biopsies)
Suspicion de colite C. difficile
Diarrhe sanglante?
Intrt discutable en premire intention
et en urgence
Aspect caractristique de la colite
pseudomembraneuse C. difficile
Examens complmentaires ralisables devant une diarrhe aigu
prsume infectieuse de ladulte*
* V. encadr Quand faire une coproculture?
Tableau 2
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[Saccharomyces boulardii notamment]) semblent pro-
metteurs (rduction de la dure moyenne dune diarrhe
aigu de 30 heures) avec une quasi absence deffet secon-
daire. Leur mcanisme daction, complexe et trs vraisem-
blablement multiple, est trs mal connu. Cependant, leur
valuation reste insuffisante notamment en curatif (les
indications dans la prvention notamment des diarrhes
post-antibiotiques tant reconnues), ce qui rend trs diffi-
cile actuellement de prciser leurs indications et mme les
doses optimales.
16
Les antibiotiques non absorbables type
rifaximin (non disponibles en Europe) semblent gale-
ment intressants.
Les antibiotiques, trop largement utiliss, ne devraient
tre prescrits que dans des indications cibles et certaine-
ment pas de faon systmatique v. encadr ci-dessus. Les
antibiotiques utilisables en pratique sont les quinolones
(1 cp matin et soir), lazithromycine (500 mg le premier
jour puis 250 mg/j) et les cphalosporines de 3
e
gnra-
tion (p. ex. ceftriaxone, 1 g/j).
12-14
Les dures de prescrip-
tion se situent entre 3 et 5 jours (des schmas mono-
dose ont t valids dans la diarrhe du voyageur). Il ny
a pas de consensus sur le choix entre ces 3 classes danti-
biotiques. En pratique, les lments retenir sont dune
part une rsistance croissante des quinolones aux entro-
bactries et dautre part que les cphalosporines de
3
e
gnration sutilisent essentiellement sous forme intra-
veineuse. Ainsi les quinolones (et lazithromycine dutilisa-
tion plus rcente) sont plutt utiliss en ambulatoire et les
cphalosporines de 3
e
gnration en milieu hospitalier et
dans les formes svres. Le cotrimoxazole, encore classi-
Quand donner des antibiotiques ?
L
a prescription dantibiotiques (quino-
lones, azithromycine, cphalosporines
de 3
e
gnration pour les entrites bac-
triennes prsumes ou objectives, selon
le germe suspect dans les autres cas) dans
la diarrhe aigu infectieuse de ladulte ne
doit pas tre systmatique, beaucoup den-
tre elles cdant spontanment ou grce la
simple rhydratation, ventuellement asso-
cie aux traitements symptomatiques. La
prescription dune antibiothrapie se dis-
cute cependant dans 2 cas, les attitudes
entre les auteurs ne faisant cependant pas
lobjet dun consensus.
1-5
Une antibiothrapie empirique est pres-
crite dans les situations suivantes:
diarrhes de type invasif (fivre, syn-
drome dysentrique, diarrhe glairo-san-
glante) avec tableau marqu, ou diarrhe
avec signes de gravit; certains auteurs
tendent lindication aux tableaux persis-
tant plus de 3 jours malgr un traitement
symptomatique bien men;
2, 3
terrains risque (personnes ges,
pathologies associes risquant de se
dcompenser, patients immunodprims)
o le risque de complication en cas daggra-
vation ou de poursuite de lpisode diar-
rhique est significatif;
4
lorsque lhypothse dune diarrhe dori-
gine amibienne est plausible (retour de
zone tropicale), et particulirement si le
tableau est svre (mtronidazole);
lorsque lhypothse dune fivre typhode
est plausible;
en cas de suspicion dune colite post-anti-
biotique Clostridium difficile, ds la copro-
culture (avec recherche de la toxine A/B)
surtout si le tableau est svre (risque de
mgaclon toxique) ou sur les terrains
risque (personnes ges notamment) ;
outre larrt de lantibiothrapie causale, le
traitement de rfrence est le mtronida-
zole la dose de 500mg 2 fois par jour pen-
dant 10 jours; la vancomycine per os
(500mg 4 fois par jour) est galement effi-
cace mais doit tre rserve aux formes
svres ou en cas dchec pralable du
mtronidazole (risque de favoriser lmer-
gence dentrocoques rsistant la vanco-
mycine et cot suprieur).
Lantibiothrapie est adapte lagent
en cause; cette situation, plus rare, se dis-
cute en rgle en dehors dun contexte dur-
gence puisquelle ncessite lobtention des
rsultats dune coproculture ou plus rare-
ment dune ou de plusieurs hmocultures
qui ne sont pas disponibles avant 48
72heures. Cest la svrit du tableau et/ou
la fragilit du terrain qui doit emporter la
dcision, le bon usage des antibiotiques
voulant que dans les situations inverses
(tableau sans gravit/terrain non fragilis)
on sabstienne, sauf en cas de fivre
typhode, de colite amibienne ou, probable-
ment, de colite C. difficile avec prsence
de toxine.
Pour mmoire, rappelons quil est hr-
tique de traiter par antimycosique (a for-
tiori par voie gnrale) la prsence de Can-
dida trouv dans une coproculture. En effet,
saprophytes de la cavit buccale et du tube
digestif, leur prsence dans les selles ne fait
que traduire le portage et nexplique en rien
la diarrhe.
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quement utilis chez les enfants, a maintenant une effica-
cit trs limite du fait dun niveau lev de rsistance.
Les rares complications chirurgicales comme le mga-
clon toxique doivent tre gres de faon multidiscipli-
naire sachant que des amliorations spontanes grce
une antibiothrapie prcoce et ventuellement une exsuf-
flation perendoscopique sont possibles.
13
CONCLUSION
La diarrhe aigu infectieuse de ladulte pose essentiellement
sur le plan diagnostique le problme de lidentification des
terrains risque qui font le lit des formes compliques. Sur le
plan thrapeutique, les 2 points cls retenir sont dune part
le caractre fondamental de la rhydratation (mme dans les
formes apparemment sans gravit) et dautre part le caractre
facultatif de lantibiothrapie qui reste trop prescrite. B
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RF RENCES
SUMMARY Acute infectious diarrhoea in adults
Acute infectious diarrhoea are common and usually self-limited but their management is often inadequate due to over-prescriptions of stool cultures
and antibiotics. From a clinical point of view, the most important point is to promptly identify presentations at risk of complications (severe
dehydration, septic shock, surgical complications) such as elderly patients, co-morbidity, diabetes, renal or heart deciency, immune deciency).
When the epidemiological context is suggestive, physicians have to systematically consider certain clinical forms potentially at risk of severe outcome:
collective food poisoning, E. coli O157:H7 bloody diarrhoea with the risk of hemolytic-uremic syndrome or antibiotic-associated pseudomembranous
colitis due to Clostridium difcile. Rehydration, including Na, K and glucose, remains the corner stone of the treatment, symptomatic medications
being of limited interest and antibiotics reserved to presentations at risk of complications.
Rev Prat 2008 ; 58 : 1179-86
RSUM Diarrhes aigus infectieuses
Les diarrhes infectieuses de ladulte sont frquentes, le plus souvent bnignes mais paradoxalement souvent gres de faon irrationnelle avec,
dun ct une mconnaissance de limportance de la rhydratation comme pierre angulaire du traitement, et, de lautre ct, des excs dans
les explorations ou dans la prescription des antibiotiques. Sur le plan clinique, limportant est didentier les terrains risque (grand ge, comorbidits,
diabte, insufsance cardiaque ou rnale, dcit immunitaire) pour dtecter prcocement voire mieux prvenir les formes graves (dshydratation,
syndrome septique, complications chirurgicales). Les formes bnignes dvolution brve chez le sujet sain ne ncessitent aucune exploration.
Certaines formes cliniques comme les toxi-infections alimentaires collectives, les diarrhes sanglantes E. coli O157:H7 faisant craindre le syndrome
hmolytique et urmique ou les diarrhes post-antibiotiques Clostridium difcile doivent tre voques systmatiquement dans leur contexte
pidmiologique spcique du fait des consquences possibles. La rhydratation apportant eau, sel, potassium et glucose est la base incontournable
du traitement, les antidiarrhiques symptomatiques tant dun intrt limit et les antibiotiques devant tre rservs aux situations risque
de complications.
Lauteur dclare participer ou avoir particip
des interventions ponctuelles (essais cliniques et travaux
scientifiques, rapports dexpertise, participation des colloques
ou des actions de formation) et avoir reu des subventions
sur un compte associatif pour des activits de recherche
ou de formation de lindustrie pharmaceutique.
Les entreprises concernes sont : Abbott, Bayer, BMS, Gilad,
GSK, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi.
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