Vous êtes sur la page 1sur 16

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536)
3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

: .
: .
: .
: .
: .

I. PENGKAJIAN
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Umur
: 58 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
:Indonesia
Agama
:Islam
Pekerjaan
:Swasta
Pendidikan
: SMA
Status Perkawinan
:Kawin
Alamat
: panggang jln kenangan no 1945
Tgl MRS
:11 November 2013
Diagnosa Medis
: Osteoporosis
B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri datang saat
beraktivitas, dengan waktu 5-20 menit, skala nyeri 8.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. S umur 58 tahun datang ke RSI Nurhidayah dengan keluhan nyeri yang sering
dirasakannya pada kaki sejak 3 bulan yang lalu, rasa nyeri itu sudah dirasakan beberapa
tahun yang lalu, namun Ny S tidak mempedulikannya. Ketika memeriksakan diri ke dokter
Ny S dianjurkan untuk tes darah dan rontgen kaki. Hasil rontgen menunjukkan bahwa Ny S
menderita Osteoporosis.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti DM dan
hipertensi dan tidak pernah d rawat sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti yang
dialami pasien sekarang
GENOGRAM KELUARGA:

C.

PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pasien terbaring lemah, cara bergerak terbatas, dengan ekspresi wajah meringis
karena nyeri.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran
: composmentis
b. Ekspresi wajah
: meringis
c. Bentuk badan
: kurus
d. Cara berbaring/bergerak
: terlentang/terbatas
e. Berbicara
: jelas
f. Suasana hati
: sedih, cemas dan takut
g. Penampilan
: rapi
h. Fungsi kognitif :
sOrientasi waktu
: baik
Orientasi Orang
: baik
Orientasi Tempat
: .
i. Halusinasi :
Dengar/Akustic Lihat/Visual Lainnya ................................
j. Proses berpikir : Blocking
Circumstansial Flight oh ideas
Lainnya
k. Insight : Baik
Mengingkari
Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :
Adaptif
Maladaptif
n. Keluhan lainnya
: .
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
b. Nadi/HR
c. Pernapasan/RR
d. Tekanan Darah/BP

: 36,5 0C Axilla Rektal Oral


: 80 x/mt
: 20 x/tm
: 130/90 mm Hg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: simetris
Kebiasaan merokok
: ...Batang/hari
Batuk, sejak

Batuk darah, sejak


Sputum, warna

Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada
Orthopnoe Lainnya ...
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas Saat istirahat
Type Pernafasan
Dada
Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesukuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal

Suara Nafas tambahan

Wheezing
Ronchi basah (rales)

Ronchi kering
Lainnya

Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada
Kram kaki
Pucat
Pusing/sinkop
Clubing finger
Sianosis
Sakit Kepala
Palpitasi
Pingsan
Capillary refill
> 2 detik
< 2 detik
Oedema :
Wajah
Ekstrimitas atas
Anasarka
Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut . cm
Ictus Cordis
Terlihat
Tidak melihat
Vena jugularis
Tidak meningkat
Meningkat
Suara jantung
Normal,.
Ada kelainan
Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6.

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :
E
:4
V
:5
M
:6
Total Nilai GCS
:
15
Kesadaran : Compos Menthis
Somnolent
Apatis
Soporus
Pupil
: Isokor
Anisokor
Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan
Positif
Kiri
Positif
Nyeri, lokasi ..
Vertigo Gelisah
Aphasia
Bingung
Disarthria
Kejang

Delirium
Coma

Negatif
Negatif
Kesemutan
Trernor

Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
Nervus Kranial II
Nervus Kranial III
Nervus Kranial IV
Nervus Kranial V
Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Jari ke jari
Positif
Negatif
Jari ke hidung
Positif
Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki
Positif
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh
: Positif
Negatif
Refleks :
Bisep
: Kanan +/ Kiri +/Skala. Trisep
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Brakioradialis
:
Kanan +/ Kiri +/Skala. Patella
:
Kanan +/ Kiri +/Skala.
Akhiles
: Kanan +/ Kiri +/Skala.
Refleks Babinski
Kanan +/ Kiri +/Refleks lainnya
: ....................................................................................................
Uji sensasi
: ....................................................................................................
....................................................................................................
Keluhan lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine
: .mlx/hr
Warna
:
Bau
:
Tidak ada masalah/lancer
Menetes
Inkotinen
Oliguri
Nyeri
Retensi
Poliuri
Panas
Hematuri
Dysuri
Nocturi
Kateter
Cystostomi
Keluhan Lainnya :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) :


Mulut dan Faring
Bibir
: lembab
Gigi
: basah, tidak berkaries
Gusi
: basah, tidak ada perdarahan
Lidah
: basah, tidak ada lesi
Mukosa
: basah
Tonsil
: basah
Rectum
:
Haemoroid
:
BAB
: x/hr Warna :... Konsistensi : keras
Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah
Melena
Obat pencahar
Lavement
Bising usus
: tidak terdengar
Nyeri tekan, lokasi
: ....................................................................................................
Benjolan, lokasi
: ....................................................................................................
Keluhan lainnya :
Pasien mengatakan tidak ada BAB selama 2 hari, perut terasa kembung.
Masalah Keperawatan :
Konstipasi

9.

TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :


Kemampuan pergerakan sendi
Bebas
Terbatas
Parese, lokasi
Paralise, lokasi
Hemiparese, lokasi ..........................................................................................................
Krepitasi, lokasi
Nyeri, lokasi Ektermitas bawah (bagian kaki)
Bengkak, lokasi
Kekakuan, lokasi bagian kaki
Flasiditas, lokasi ..............................................................................................................
Spastisitas, lokasi ............................................................................................................
Ukuran otot
Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas 5/5 Ekstrimitas bawah 5/4
Deformitas tulang, lokasi..................................................................................................
Peradangan, lokasi...........................................................................................................
Perlukaan, lokasi..............................................................................................................
Patah tulang, lokasi..........................................................................................................
Tulang belakang
Normal
Skoliosis
Kifosis
Lordosis

Masalah Keperawatan : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri


Keluhan Lain
: tidak ada
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi

Obat.....................................................................................
Makanan..............................................................................
Kosametik............................................................................
Lainnya................................................................................
Suhu kulit
Hangat
Panas
Dingin
Warna kulit
Normal
Sianosis/ biru
Ikterik/kuning
Putih/ pucat
Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
Cukup
Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokasi
Pustula, lokasi.....................................................................
Nodula, lokasi......................................................................
Vesikula, lokasi....................................................................
Papula, lokasi......................................................................
Ulcus, lokasi........................................................................
Jaringan parut lokasi............................................................................................................
Tekstur rambut
..............................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku
Simetris
Irreguler
Clubbing Finger Lainnya
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

11. SISTEM PENGINDERAAN :


a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :
Berkurang
Kabur
Ganda
Buta/gelap
Gerakan bola mata : Bergerak normal
Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus :
Mata Kanan (VOD) :........................................................................
Mata kiri (VOS)
:.........................................................................
Selera
Normal/putih
Kuning/ikterus
Merah/hifema
Konjunctiva
Merah muda
Pucat/anemic
Kornea
Bening
Keruh
Alat bantu
Kacamata
Lensa kontak
Lainnya.
Nyeri
:
Keluhan lain :

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang
Berdengung
Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :
Simetris
Asimetris

Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal
Warna..
Integritas..
Septum nasal
Deviasi
Perforasi
Peradarahan
Sekresi, warna
Polip
Kanan
Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE


Massa
Ya
Tidak
Jaringan Parut
Ya
Tidak
Kelenjar Limfe
Teraba
Tidak teraba
Kelenjar Tyroid
Teraba
Tidak teraba
Mobilitas leher
Bebas
Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ........................................................................
Maetus Uretra .....................................................................
Discharge, warna
Srotum
............................................................................
Hernia
............................................................................
Kelainan
Keluhan lain .
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ........................................................................
Flour Albus
.....................................................................
Clitoris ...............................................................................
Labis
............................................................................
Uretra
............................................................................
Kebersihan
: Baik
Cukup
Kurang
Kehamilan :

Tafsiran partus :
Keluhan lain.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Payudara :
Simetris
Asimetris
Sear
Lesi
Pembengkakan
Nyeri tekan

Puting :
Menonjol
Datar
Lecet
Mastitis
Warna areola ..................................................................................................................
ASI
Lancar
Sedikit
Tidak keluar
Keluhan lainnya...............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
........................................................................................................................................
D.

POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan telah mengetahui tentang penyakitnya dan selalu berusaha untuk
mendapatkan pengobatan yang optimal.
2. Nutrisida Metabolisme
TB
: 160
Cm
BB sekarang
: 54
Kg
BB Sebelum sakit
: 54
Kg
Diet :
Biasa
Cair
Saring
Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam
Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak
Rendah Purin Lainnya.
Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan
Ya
Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

Frekuensi/hari

3 x sehari

3-4 x sehari

Porsi

1 porsi

1 porsi

Nafsu makan

Normal

Normal

Jenis Makanan

Nasi, sayur, daging dan ikan

Jenis Minuman

Air putih

Nasi, sayur, daging dan


ikan
Kopi, teh dan air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam

4000 cc

8000 cc

Kebiasaan makan

Normal

Normal

Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
Pasien dapat tidur pada malam hari dengan waktu 8 jam dan pada siang hari pasien tidur
selama 2 jam

Masalah Keperawatan :

4. Kognitif :
Pasien mengatakan bahwa pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya setelah
mendengar penjelasan dari dokter
Masalah Keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Pasien sebagai ibu rumah tangga, selama sakit pasien merasa selalu merepotkan keluarga
dan ingin sepat sembuh.
Masalah Keperawatan :
6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit : pasien selalu mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus
keluarganya. Namun, selama sakit pasien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasa,
karena tidak mampu bergerak bebas dan selalu dibantu keluarga maupun perawat untuk
memenuhi kebutuhannya.
Masalah Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Pasien dapat mengatasi kecemasannya dengan dukungan dari keluarga dan pengobatan
dari tim medis sehingga pasien percaya bahwa penyakitnya akan segera sembuh
Masalah Keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Islam dan tidak ada hal yang bertentangan dengan pengobatan yang tim
medis lakukan terhadap penyakitnya.
Masalah Keperawatan

E.

SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Pasien sangat dekat dengan keluarganya
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Pasien dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan baik dengan tim medis, petugas
kesehatan dan orang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
Orang terdekat bagi pasien adalah suami dan anak-anaknya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien menggunakan waktu luang untuk berkumpul bersama keluarganya
7. Kegiatan beribadah :
Pasien sangat taat beribadah

F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Hasil Pemeriksaan laboratorium


Jam/Tgl : 07.15/30 desember 2013
Parameter
Darah Lengkap :
N,
Hb
AL (angka leukosit)
AE (angka eritrosit)
AT (angka trombosit)
HMT
Albumin
Natrium
Kalium
Klorida
Glukosa Sewaktu

Hasil

Satuan

Nilai normal

interpretas

14
11
4,76
350
42,4
2,74
137,2
4,32
102,0
95

gr%
ribu/ul
juta/ul
ribu/ul
%
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l
gr/dl

14-16
4-11
4,5-5,5
150-450
42-52
3,5-5,5
135-148
3,5-5,3
98-107
<105

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Foto polos sendi (roentgen) :

Pemeriksaan cairan sendi : Dijumpai peningkatan kekentalan cairan sendi.

Pemeriksaan BMD (Bone Mineral Density) : T- score - 3 ( Penyusutan massa tulang)

G.

PENATALAKSANAAN MEDIS
Program terapi
- Oksigen Canul 4
- Infus RL 20 tpm
- Ketorolac
- Ranitidin

Palangka Raya,
Mahasiswa
( )

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OBYEKTIF
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada
kaki kanannya, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri datang saat
beraktivitas, dengan waktu 5-20
menit, skala nyeri 8.
DO:
- ekspresi wajah klien meringis
- klien tampak memegang
bagian kaki yang nyeri
-TTV :
TD : 130/90 mmHg,
N :80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt

DS:
Pasien mengatakan tidak ada
BAB selama 2 hari dan perut
terasa kembung
DO :
- perut pasien terlihat
membesar
-bising usus tidak terdengar
- pasien tampak gelisah
- TTV :
TD : 130/90 mmHg,
N :80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt
DS :
Klien pasien mengatakan
sulit untuk beraktivitas dan
klien mengatakan selalu di
bantu untuk memenuhi ADL
nya oleh keluarganya
DO :
- Klien tampak sulit untuk
beraktivitas dan selalu
dibantu oleh keluarganya
dalam memenuhi ADL
- Klien
tampak
sulit
menggerakkan
kedua
kakinya.

KEMUNGKINAN PENYEBAB

Fraktur dan spasme otot

MASALAH

Gangguan rasa nyaman nyeri

Imobilitas atau terjadinya ileus


(obstruksi usus)

Konstipasi

Gangguan sistem
Muskuluskeletal

Gangguan Mobilitas Fisik

PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan fraktur dan spasme otot
2. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas atau terjadinya ileus (osbtruksi usus)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan sistem muskuluskletal

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ..
Ruang Rawat : ..
Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/Tanggal, Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan


Nama Perawat