Universidad Autnoma de Baja California

Historia Clnica
Nicols Barrera Vlez
Introduccin a la prctica clnica
Ficha de identificacin:
Nombre.-
Edad.-
Gnero.-
Ocupacin.-
Escolaridad.-
Estado civil.-
Nacionalidad.-
Lugar de origen.-
lugar y tiempo de residencia.-
direccin.-
telfono.-
religin.-
tipo de sangre.-
derechohabiente.-
raza.-
lateralidad.-
ltimos viajes realizados.-

Antecedentes heredo-familiares
(Datos de salud y enfermedad, edad, tiempo de evolucin, que enfermedades y tratamientos llevados, defunciones y sus
causas).
Abuelo materno.-
Abuela materna.-
Abuelo paterno.-
Abuela paterna.-
Padre.-
Madre.-
Hermanos.-
Cnyuge.-
Hijos.-

Antecedentes personales no patolgicos
vivienda (material y pisos ,cuartos, ventilacin,
servicios, personas viviendo ah y relacin, mascotas y
plantas)
higiene
alimentacin (frecuencia, cantidad,
carne/frutas/verduras/pollo/pescado/cereales en 7/7)
sueo y siestas (horas y horarios)
estilo de vida (activo/sedentario, recreacin, ejercicio)
toxicomana (alcohol, tabaco, otros)



Antecedentes personales patolgicos
enfermedades de la infancia (varicela, hepatitis, sarampin,
parotiditis, rubeola)
Enfermedades posteriorires a la infancia
sndromes o trastornos genticos
crnico-degenerativas: hipertensin, cardiopatas, obesidad,
cncer, dislipidemias y/o diabetes
infecciones: amibiasis, parasitosis, enteritis, amigdalitis, otitis, sinusitis,
neumona, tuberculosis, fiebre reumtica, hepatitis, enfermedades de
transmisin sexual e infecciones de vas urinarias

inmunizaciones
hospitalizaciones
cirugas
traumatismos
alergias
transfusiones
pearcings o tatuajes

Antecedentes gineco-obstetricios

Menarca
Ciclo menstrual (duracin, periodicidad)
Fecha de ltima menstruacin
IVSA
Sexualmente activa
Mtodos de planificacin familiar
Preferencia sexual
ETS
Nulpara/multpara
# gestas
abortos


Padecimiento actual


Aparatos y sistemas:
rganos de los sentidos
Fotofobia
Ambliopa (perdida de la visin en un ojo)
Amaurosis(prdida parcial de la visin)
Hemianopsia (perdida de la mitad del campo visual)
Diplopa (percepcin de 2 imgenes)
Ceguera
Oftalmia
Fosfenos
alteraciones de la percepcin
epifora(lagrimeo)
Pterigion (inflamacin de conjuntiva)
Estrabismo(visco)
Ictericia
Orzuelo (inf. Glndulas accesorias del parpado)
Hiperemia
Acromatopsia (no ve colores)
uso de lentes
presbicia (dificultad en enfocar cosas cercanas)
hiperacusia/hipoacusia/acucia
tinnitus
amusia
otitis
otorragia/otorrea
otalgia
vrtigo
cacosmia
anosmia/hiposmia/hiperosmia
rinorrea/rinorragia
epistaxis
congestin
Ageusia/hipogeusia/hipergeusia/ disgeusia
Hipostesia/ hiperestesia

Sistema nervioso
Cefaleas
Alteraciones del habla
Alteraciones del gusto
Alteraciones de audicin
Convulsiones
Insomnio/narcolepsia
Delirios
Alucinaciones
Hiperestesia/hipostesia
Parestesia
Vrtigo
Fotofobia
Mareos
Prdida de consciencia/sincope
Prdida del equilibrio
Alteraciones de la orientacin
Parlisis
Tics
Demencia
Nistagmo (movimiento de los ojos involuntario)
Dismetra
Temblores
Amnesia



Psquico
Estrs
Depresin
Ansiedad
Pnico
euforia
dficit de atencin
dificultad para concentrarse
irritabilidad
cambios de humor
obsesiones
compulsiones
manas
fobias
parafilias
ataques de miedo

Endocrino
Poliuria
Polifagia
Polidipsia
intolerancia al fro/calor
perdida o aumento de peso
alopecia
sequedad de piel o hiperhidrosis
Hiperactividad/hipoactividad
Somnolencia/insomnio
Cansancio

Aparato Genitourinario
Genital
Menarca
Telarca
Pubarca
Ciclo menstrual (duracin, periodicidad)
sndrome premenstrual
dismenorrea
metromenorrea
Caractersticas del flujo (cantidad, olor, color,
consistencia, duracin, tipo y # de toallas)
Fecha de ltima menstruacin
IVSA
Tiene o no actividad sexual actualmente
No. de parejas sexuales
preferencia sexual (hetero, homo o bisexual)
parejas de alto riesgo
dispareunia
sinusorragia
alteraciones de la libido
malformacin genital
Dolor plvico
infecciones venreas
Nmero de gestas y complicaciones
Nmero de partos y fecha de ltimo parto
Cesreas motivo y fechas
Abortos causa y fecha
Proteccin y mtodos anticonceptivos utilizados y
tiempo de uso
Papanicolaou ( fecha, resultados y si hubo algn Tx)
Exploracin mamaria con que frecuencia y si hay
alguna anormalidad,
lactancia materna
Menopausia y sndrome climatrico (sntomas, tiempo,
tratamiento)

Urinario
Lesiones
Dolor
Prurito
Anuria
Disuria
Polaquiuria
Urgencia urinaria
Incontinencia urinaria
Tenesmo vesical
Caractersticas macroscpicas de la orina (aspecto,
color)
Hematuria
Piuria
Nicturia
Dolor retro uretral
Coluria
Retencin
Neumaturia
Alteraciones del chorro
Goteo terminal
Pujo
Infecciones de vas urinarias
Nefropatas

Aparato digestivo
Masticacin
Lesiones en la boca/lengua
Sialorrea
Dentadura integra
gingivitis
halitosis
odinofagia
disfagia
regurgitacin
pirosis
dolor abdominal
distencin abdominal
nausea
Vmito
hambre y apetito/anorexia/hiperexia/hiporexia
borborismo
meteorismo/flatulencia
defecacin y caractersticas de las evacuaciones
constipacin
estreimiento
pujo
tenesmo rectal
diarrea
melena/hematoquesia
rectorragia
acolia/hipocolia
esteatorrea
ictericia
prurito anal
hemorroides
parasitosis
infecciones

Respiratorio
Rinorrea
Rinorragia
Sinusitis
Congestin nasal
Epistaxis
Disfona
Tos
Expectoracin
esputo
Silbilancias
asma
dolor torcico
hemoptisis
cianosis
disnea
ronquidos
edema
disfona


Aparato cardiovascular

Edema
Disnea
hipoxia
Ortopnea
disnea paroxixtica nocturna
palpitaciones
dolor precordial
sncope
mareos
cianosis
varices
hipotensin/hipertensin
fatiga al esfuerzo
anemia
palidez
bradicardia/taquicardia
petequias
hematomas


Osteomuscular

Dolor seo/muscular/articular
limitacin de movimientos
malformaciones osteoarticulares
astenia
espasmos
tono muscular
debilidad
fatiga muscular


Aparato linftico

adenomegalia
amigdalitis




Aparato tegumentario
lesiones
cicatrices
quemaduras
acne
papulas
pstulas
ulceras
vesculas
verrugas
petequias
eritemas
exantemas en piel (erupciones rojas)
maculas
ictericia
cianosis
cambio de coloracin de piel
descamacin
liquenificacin
Sensibilidad
Prurito
Parestesia
Hipertermia/hipotermia
Alopecia
adelgazamiento en el pelo
cambio de coloracin en el cabello
exantema en mucosas
hidratacin de mucosas
coloracin de uas
paquioniquia
manchas en las uas
anoniquia
onicocriptosis
poliniquia