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com 1
El paciente delirante
Puntos clave
Las ideas delirantes son alteraciones del contenido del pensamiento que habi-
tualmente implican una mala interpretacin de las percepciones o las experien-
cias. Su contenido puede incluir diversos temas: persecucin, autorreferencia-
les, somticas, religiosas o grandiosos.
Las alucinaciones son percepciones sin objeto, sin estimulo externo que las
originen e independientes de la voluntad del sujeto. Pueden ocurrir en cualquier
modalidad sensorial. Tpicamente en los cuadros psicticos predominan las au-
ditivas, frente a las visuales de los cuadros confusionales.
La secuencia de intervenciones tanto en estos pacientes en urgencias, va a ve-
nir supeditada a la situacin clnica, que marcar las prioridades. Las alteraciones
conductuales o cuadros con riesgo vital determinarn intervencin teraputica
inmediata sin esperar a cumplir toda la secuencia completa de evaluacin
Objetivos teraputicos: Control de la actividad psicopatolgica, para prevenir
sus consecuencias, control de la sintomatologa conductual secundaria si ya est
presente y establecer la indicacin de derivacin pertinente a urgencias psiqui-
tricas, o en su caso el seguimiento no hospitalario
Las medidas de sostn y estabilizacin hemodinmica tienen gran importan-
cia en las psicosis orgnicas, as como las medidas de contencin verbal, fsica
y farmacolgica necesarias en el control de la agitacin y la agresividad que
pueden presentar
Los neurolpticos son los frmacos de mayor efectividad en el control de la psi-
copatologa de la psicosis aguda, tanto los neurolpticos clsicos (Clorpromazina
y Haloperidol) como los atpicos, que parecen tener menos efectos adversos
(Risperidona, Olanzapina, Ziprasidona)
Todo paciente tratado en urgencias por un cuadro de psicosis aguda debe ser
valorado por un servicio de psiquiatra. En los casos en los que las condiciones
clnicas, antecedentes y apoyo sociofamiliar lo permitan el objetivo ser el se-
guimiento no hospitalario pautando la medicacin, ajustndola o reinicindola
si exista abandono en su toma
Elaborada por mdicos con revisin posterior.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autores
Juan Manuel Tllez Lapeira
1, 4
Alejandro Villena Ferrer
2
Susana Morena Rayo
1
Pablo Pascual Pascual
3, 4
Carmen Lpez Garca
1
Especialistas en MFyC.
1. Centro de Salud Zona V-B Albacete
2. Centro de Salud de Villarrobledo.
Albacete
3. Centro de Salud Rochapea. Pamplona
4. Miembros del Grupo de Trabajo de Salud
Mental de la SemFYC.
Revisin y agradecimientos
M Vicenta Piqueras Garca
1
M Jos Castillo Ros
2
M Jos Romn Madrigal
2
1. Revisin. Mdico especialista en Psiquia-
tra. Hospital Nuestra Seora del Perpetuo
Socorro. Complejo Hospitalario Universita-
rio de Albacete.
2. Revisin expertas en aspectos mdico-
legales.
Guas Clnicas 2005; 5(41)
De qu hablamos?
P
acientes que precisan atencin urgente por presentar ideas delirantes y/
o alucinaciones como sntomas clave del sndrome psictico agudo. Un
elemento caracterstico comn de estos pacientes es la existencia en mayor
o menor medida de una ruptura con la realidad que le rodea y la ausencia de
capacidad autocrtica de las manifestaciones que le afectan.
Las ideas delirantes son alteraciones del contenido del pensamiento, ideas
que habitualmente implican una mala interpretacin de las percepciones o
las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas: persecucin,
autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosos. Las ideas deliran-
tes pueden ser extraas si son claramente improbables o incomprensibles
y no se derivan de las experiencias corrientes de la vida (derivadas de
robo o insercin de pensamiento, ideas de control...), criterio diagnstico
de psicosis esquizofrnica. O ideas delirantes no extraas si se reeren
a situaciones que es posible que se den en la vida real (ser perseguido,
envenenado, infectado, engaado por el cnyuge...), caracterstico de los
trastornos delirantes. Sin embargo, esta diferenciacin de rareza de la

El paciente delirante
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idea, puede resultar difcil de interpretar por las
interferencias de las creencias culturales, religio-
sas o mgicas ancestrales.
Las alucinaciones son percepciones
sin objeto, sin estimulo externo que
las originen e independientes de la
voluntad del sujeto. Pueden ocurrir
en cualquier modalidad sensorial.
Tpicamente en los cuadros psicti-
cos predominan las auditivas, frente
a las visuales de los cuadros confu-
sionales.
Situaciones urgentes en las que los
podemos encontrar
L
os sntomas del trastorno psictico y las conse-
cuencias de su comportamiento van a ser los moti-
vos de solicitud de atencin urgente, bien en el domi-
cilio del paciente o, en muchos casos con su traslado
involuntario, por familiares o fuerzas de seguridad,
al centro de salud. Es posible que acudan por propia
iniciativa como consecuencia del disconfort o la an-
gustia derivados de su enfermedad, aunque sin crti-
ca del origen de estos sntomas.
Formas de presentacin
Las manifestaciones clnicas de presentacin pueden
ser cualquiera de las alteraciones psicopatlogicas del
trastorno psictico, alteraciones afectivas, del sueo,
cuadros de agitacin y agresividad o por el contrario
de inhibicin psicomotriz. Sin olvidar las situaciones
de riesgo por auto o heteroagresin, sntomas de an-
gustia, quejas somatomorfas o alteraciones del com-
portamiento con desinhibicin escandalosa o actos
extravagantes en el entorno, que determinan en mu-
chos casos que sea la fuerzas de seguridad las que
requieran la atencin mdica.
Considerando el momento del curso evolutivo del
trastorno y la necesidad de atencin urgente, pueden
presentarse como:
Episodio agudo, como manifestacin del primer
episodio o debut de la enfermedad.
Episodio por descompensacin aguda (brote) de
un trastorno psictico crnico y conocido
Los factores desencadenantes pueden ser:
Problemas de adhesin a la medicacin pautada
o abandono. Es el motivo mas frecuente.
Consumo de sustancias txicas
Desencadenantes situacionales o psicosociales
Episodios secundarios a la psicosis crnica
Pacientes crnicos activos con clnica resistente

a los tratamientos
Exacerbaciones por asociarse enfermedades or-
gnicas
Demandas por problemas sociales
Sintomatologa secundaria a efectos adversos
de la medicacin, especialmente de los neuro-
lpticos.

Valoracin diagnstica
Los objetivos en la evaluacin diagnstica son:
Identicar la psicopatologa diagnstica del tras-
torno
Los trastornos que incluimos dentro del sndrome
delirante o psictico agudo aparecen recogidos en
la tabla 1 (segn criterios diagnsticos del DSM-
IV-TR). Son las denominadas psicosis funciona-
les, primarias o endgenas, destacando la psico-
sis esquizofrnica y los trastornos delirantes. Los
episodios manacos de los trastornos bipolares
considerados tambin en el grupo de las psico-
sis primarias aparecen en la tabla 3 dentro de los
diagnsticos diferenciales.
Identicar los sntomas conductales abordables,
valorando los riesgos de organicidad, agitacin,
auto y heteroagresividad, o de las alteraciones por
consumo de txicos.
En la tabla 2 recogemos los sntomas y trastornos
asociados a las psicosis, especialmente a la esqui-
zofrenia, de mayor inters por su frecuencia y la
necesidad de abordaje no demorable cuando se
presentan en urgencias.
Secuencia diagnstica
Hacemos hincapi en que la secuencia en las
intervenciones tanto diagnsticas como tera-
puticas en este tipo de pacientes y especial-
mente en el contexto de urgencias, van a venir
supeditadas a la situacin clnica que marcar
realmente las prioridades. En este sentido, las
alteraciones conductuales o cuadros con riesgo
vital determinarn intervencin teraputica in-
mediata sin esperar a cumplir toda la secuencia
completa de evaluacin.
En atencin primaria disponemos de los siguien-
tes instrumentos bsicos diagnsticos:
Historia Clnica
Nos basaremos en la observacin, la in-
formacin procedente de los familiares o
acompaantes, la historia clnica previa del
paciente y los datos de la anamnesis con el
paciente que podamos obtener. Interesan
especialmente sus antecedentes psiqui-
tricos, orgnicos y consumo de txicos,

Tabla 1. Trastornos psicticos, segn clasicacin (DSM-IV-TR)

Esquizofrenia: alteracin persistente, al menos 6 meses con sntomas (negativos o positivos), de los sntomas de la fase
activa [dos o ms de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente
desorganizado o catatnico y sntomas negativos aplanamiento afectivo, alogia (pobreza de habla) y abulia y otros aso-
ciados-]
Se incluyen los subtipos: paranoide, desorganizada, catatnica, indiferenciada y residual
Trastorno esquizofreniforme: vara respecto a esquizofrenia en la duracin, entre 1 a 6 meses. No se requiere como criterio
la existencia de deterioro funcional
Trastorno esquizoafectivo: se presentan simultneamente un episodio afectivo y los sntomas de la fase activa de la esqui-
zofrenia, y est precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin sntomas importantes
de alteracin del estado de nimo.
Trastorno delirante: se caracterizada por al menos 1 mes de ideas delirantes no extraas sin otros sntomas de la fase ac-
tiva de la esquizofrenia. Puede haber alucinaciones tctiles u olfatorias pero en relacin con el tema delirante, no deterioro
psicosocial ni del comportamiento salvo en lo referente al impacto que pueda tener la idea delirante. La alteracin no es
debida a sustancias o enfermedad mdica
Trastorno psictico breve: la alteracin psictica dura mas de 1 da pero menos de 1 mes
Trastornos psicticos no especicados: alteraciones que no cumplen los criterios especcos sealados o no existe informa-
cin suciente.

El paciente delirante
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la existencia de episodios similares y los
datos relativos al episodio actual: factores
precipitantes, cronologa de los aconteci-
mientos y sntomas clnicos.
Debemos recordar la importancia de las
tcnicas de entrevista clnica en el con-
texto de las urgencias psiquitricas y es-
pecialmente con pacientes psicticos.
Destacamos la necesidad de proporcionar
un clima emptico, baja estimulacin sen-
sorial, marcando lmites pero conteniendo
la posible angustia inicial con una actitud
de escucha y comprensin. No olvidar las
medidas y pautas de actuacin frente a las
potenciales situaciones de riesgo [Ver gua
de paciente agitado en nueva ventana].
Examen del estado mental
Con especial inters en la determinacin
del nivel y uctuacin de la conciencia. Ex-
ploracin psicopatolgica: memoria, afecti-
vidad, forma y contenido del pensamiento
(incoherencia e ideas delirantes) y altera-
ciones sensoperceptivas.
Examen neurolgico, fsico y pruebas com-
plementarias bsicas
Incluye la determinacin de constantes vi-

Tabla 2. Sntomas y trastornos de riesgo asociados a las psicosis

Riesgo de suicidio:
Los pacientes esquizofrnicos presentan mayor riesgo de suicidio que la poblacin general
El 10 % se suicidan, y entre el 20-40 % llevan a cabo al menos un intento durante el curso de enfermedad
Son factores de riesgo: sexo masculino, edad inferior a 45 aos, asociacin de sntomas depresivos, desempleo y alta
reciente del hospital. Ms riesgo en la fase postpsictica, con depresin asociada o en momentos de escaso control de
sus impulsos, situaciones en las que los intentos tienen un alto grado de letalidad
En contra de lo que se cree los suicidios como respuesta a alucinaciones o delirios son poco frecuentes.
Agitacin psicomotriz: es uno de los motivos de consulta mas frecuentes de los pacientes psicticos. Asociado a angustia
elevada y sentimientos de amenaza en el contexto delirante y alucinatorio del brote.
Frecuencia ms elevada de comorbilidad de los trastornos relacionados con consumo de sustancias que favorecen episo-
dios de reagudizacin psictica y estados de agitacin psicomotriz
Conducta violenta:
La mayora de pacientes esquizofrnicos no son ms violentos o peligrosos socialmente que la poblacin general
Factores predictores de conducta violenta: sexo masculino, juventud, antecedentes de violencia, incumplimiento de me-
dicacin antipsictica y la asociacin de consumo excesivo de sustancias
Otros trastornos psiquitricos asociados con mas frecuencia que la poblacin general, entre ellos los trastornos de angustia
Catatona. No es sntoma patognomnico de la esquizofrenia, pero llega a constituir un subtipo. Son caractersticas las for-
mas inhibidas que pueden llegar al negativismo extremo, rigidez muscular generalizada y exibilidad crea. Constituye in-
dicacin de hospitalizacin urgente y requiere tratamiento de terapia electroconvulsiva, por riesgo vital, en algunos casos.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de los trastornos psicticos

Trastorno psictico inducido por sustancias: los sntomas psicticos son una consecuencia siolgica directa de una droga
de abuso, una medicacin o la exposicin a un txico.
Trastorno psictico debido a enfermedad mdica: sntomas psicticos como consecuencia siolgica directa de una enfer-
medad mdica.
Delirium: caracterizado por la alteracin de la conciencia que se acompaa de alteraciones de las funciones cognitivas
(dcit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de alteracin sensoperceptiva, que no se explican
por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. El cuadro se desarrolla en un breve perodo de tiempo, horas o
das, y tiende a uctuar a lo largo del da. Por la historia clnica, examen fsico o pruebas complementarias se demuestra
que el delirium se debe a efectos siolgicos directos de una enfermedad mdica, intoxicacin o abstinencia de sustancias,
consumo de medicamentos, exposicin a txicos o una combinacin de estos factores
Demencia: caracterizada por dcit cognoscitivos mltiples que implican un deterioro de la memoria. Pueden deberse a
enfermedad mdica, inducida por sustancias, de etiologas mltiples o no especicada
Episodio manaco: existe periodo diferenciado de estado de animo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irrita-
ble, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es preciso hospitalizar). Durante este periodo han persistido tres
(o ms) de los siguientes sntomas: autoestima exagerada o grandiosa, disminucin de la necesidad de dormir, verborrea,
fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora y/o implicacin excesiva en
actividades placenteras de posibles graves consecuencias. Se produce deterioro laboral o social o necesidad de hospitali-
zacin para prevenir daos o por presencia de sntomas psicticos. Los sntomas no son debidos a efectos de sustancias ni
enfermedad mdica.

tales- temperatura, frecuencia cardiaca y

respiratoria, presin arterial-, glucemia
basal capilar y saturacin de oxigeno me-
diante pulsioximetra
Diagnstico diferencial
Otros trastornos que pueden cursar con sntomas
psicticos no prominentes sino como caracters-
ticas asociadas, habr que tenerlos en cuenta al
establecer el diagnstico diferencial, por el riesgo
que alguno de ellos conllevan. Es el caso de las
psicosis inducidas por sustancias, el delirium, los
episodios manacos o las demencias que son las
tambin denominas psicosis secundarias u org-
nicas (excepto los episodios manacos encuadra-
dos dentro de las psicosis primarias), ver tabla 3.
Cmo lo tratamos?
L
a secuencia de intervencin vendr dada por las
prioridades que determine la situacin clnica del
paciente. Los objetivos que nos plantearemos en el
manejo teraputico de estos pacientes sern:
Control de la actividad psicopatolgica, para pre-
venir sus consecuencias.
Control de la sintomatologa conductual secunda-
ria si ya est presente.

El paciente delirante
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Guas Clnicas 2005; 5(41)
Establecer la indicacin de derivacin pertinente a
urgencias psiquitricas, o en su caso el seguimien-
to no hospitalario.
Control de las situaciones de riesgo de la psi-
cosis aguda
Nos referimos al tratamiento de los trastornos con-
ductuales secundarios al cuadro psictico subyacente
y las psicosis de causa orgnica, delirium y relacio-
nadas con el consumo de sustancias, que pueden de-
terminar un riesgo vital para el paciente o situaciones
de auto o heteroagresividad.
Las pautas de actuacin especcas vienen reco-
gidas en los captulos correspondientes de esta gua.
Recordaremos la importancia y prioridad que tienen
las medidas de sostn y estabilizacin hemodinmi-
ca en las psicosis orgnicas [Ver gua de paciente
confuso y paciente que consume alcohol y sustancias
psicoactivas en ventana nueva], as como las medi-
das de contencin verbal, fsica y farmacolgica ne-
cesarias en el control de la agitacin y la agresividad
que estos pacientes pueden presentar (ver captulo
de paciente agitado).
En la fase aguda de la esquizofrenia son frecuen-
tes las complicaciones depresivas con incremento de
riesgo de autolisis, en estos casos la decisin tera-
putica se reduce a la hospitalizacin o a la remisin
a domicilio y seguimiento con tratamiento antidepre-
sivo asociado y bajo supervisin de la familia (ver
abordaje del paciente suicida), elemento determi-
nante para posibilitar esta decisin.
Control especco de los sntomas de la psicosis
aguda
Los objetivos del tratamiento en urgencias de aten-
cin primaria sern:
Controlar inicialmente los sntomas de la psicosis
aguda y derivar en condiciones adecuadas al pa-
ciente a urgencias psiquitricas.
En los casos en los que las condiciones clnicas,
antecedentes y apoyo sociofamiliar lo permitan el
objetivo ser el seguimiento psiquitrico no hospi-
talario pautando la medicacin, ajustndola o rei-
nicindola si exista abandono en su toma.
La estrategia teraputica a seguir depender de:
Nivel de evidencia disponible
Los neurolpticos son los frmacos que han de-
mostrado mayor efectividad en el control de la
psicopatologa de la psicosis aguda [B]
Los neurolpticos clsicos han demostrado su
efectividad en el control de los sntomas de la
psicosis aguda, generalmente a dosis inicial ele-
vadas y con dosis de mantenimiento mas re-
ducida segn respuesta clnica: Clorpromazina
entre 200-400 mg. al da en el tratamiento agu-
do [A] y continuar con 100-200 mg al da en el
tratamiento de mantenimiento [B]. Haloperidol
dosis inicial de 2,5-5 mg., dosis mxima de 100
mg. al da [B] y continuar con tratamiento de
mantenimiento de 4-12 mg al da [A]
Parece que Clozapina es mas efectiva que los
neurolpticos clsicos en reducir sntomas y re-
currencias [A], aunque su uso est restringido
por sus efectos hematolgicos.
La efectividad de los neurolpticos atpicos en
el control de los sntomas parece que es igual
que clozapina [C]. Han demostrado (Risperido-
na [B], Olanzapina [B], Ziprasidona y amisulpi-
ride) menos efectos adversos que los antipisti-
cos clsicos. No parecen existir diferencias entre
ellos en el control de los sntomas.[C]
Quetiapina es tan efectivo como los antipsicti-
cos estndar y con similar perl de efectos ad-

versos [A]
El tratamiento de eleccin en la atencin urgen-
te a un paciente psictico en estado de agitacin
es Haloperidol va oral si es posible, o intramus-
cular o intravenosa a dosis de 2,5- 5 mg. [B]. En
situaciones de agitacin intensa si es preciso se
repite la dosis cada 30 minutos, dosis mxima
al da 100 mg. En estas situaciones con elevado
componente de ansiedad, pnico o agitacin no
controlada con la pauta de Haloperidol, se pue-
den asociar Benzodiacepinas. Diacepam 10 mg.
o Cloracepato dipotsico 50 mg va oral si es
posible, o im. cada 8 horas.
Perl del paciente y forma clnica de presenta-
cin:
Episodios agudos: interesan antipiscticos y
va de administracin con accin rpida, segura
y con cierto efecto sedativo. En esta forma de
presentacin incluimos el primer episodio psic-
tico. En muchos como veremos es indicacin de
ingreso hospitalario. Al alta para asegurar cum-
plimento al tratamiento es mejor prescribir una
dosis nica diaria del antipsictico.
Enfermos crnicos: corresponde a las reagudi-
zaciones de psicticos crnicos. Valoraremos los
factores precipitantes (consumo de txicos, pro-
blemas psicosociales, abandonos de tratamien-
tos de mantenimiento, secundarismos). Nos
interesa conocer los tratamiento previos y su
respuesta. Elegiremos los antipsicticos que de-
terminaron control del cuadro y aseguraremos
su mantenimiento.
Malos cumplidores con altas tasas de recadas.
Adems de lo referido nos plantearemos for-
mulaciones de neurolpticos depot como trata-
miento.
Esta estrategia de intervencin y los antipiscti-
cos recomendados pueden verse en la gura 1.
Algoritmo de abordaje del paciente psictico.
Control del episodio manaco
El objetivo ser el control de la conducta y prevenir
sus consecuencias. Va a requerir casi siempre ingre-
so hospitalario, en muchos casos contencin mec-
nica y generalmente administracin parenteral de la
medicacin aunque si el paciente colabora utilizare-
mos la va oral.
El tratamiento de eleccin son los neurolpticos
sedativos.
Clorpromazina: 100-200 mg. oral o intramuscular,
si a las 2 horas no esta sedado, repetir dosis de
100 mg cada 2 horas. Dosis mxima al da 500
mg.
Levopromacina (Sinogan): 25-50 mg. oral o in-
tramuscular, si a las 2 horas no esta sedado, re-
petir dosis de 50 mg. cada 2 horas. Dosis mxima
al da 250 mg.
Alternativas:
Haloperidol via oral o im. a dosis de entre 10 y 30
mg. al da
Neurolpticos atpicos:
Risperidona 6-9 mg al da
Olanzapina 20-30 mg. al da
Quetiapina 400-800 mg. al da
Amisulpiride 600-800 mg. al da
Zuclopentixol acufase va intramuscular de 50 a
150 mg. cada 2-3 das
Asociaciones de neurolpticos y Benzodiacepinas
En pacientes diagnosticados de mana, debemos
especialmente tratar las alteraciones del sueo,
parece que el insomnio extremo acta como des-
encadenante de un episodio de mana. Un hipnti-
co puede aadirse durante un breve periodo en el

El paciente delirante
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episodio agudo:
Clonacepam 2-4 mg.
Una dosis de neurolptico sedativo nocturna (le-
vomepromacina 100 mg.)
Otras Benzodiacepinas (Diacepam 10-20 mg., Clo-
racepato 15-50 mg., Lorazepam 5-10 mg.)
El tratamiento fundamental en el mantenimien-
to sern los normotmicos (Litio, valproato, la-
motrigina, Carbamacepina, topiramato y otros).
Efectivos tanto en el tratamiento como para la
prevencin, pero su accin antimanaca es lenta,
hasta 10-15 das, por lo que tras el episodio agu-
do debemos mantener inicialmente asociado los
neurolpticos.
Secundarismo por neurolpticos
En la tabla 4 aparecen recogidos los efectos secun-
darios de la administracin de los neurolpticos.
Constituyen motivos de consulta frecuentes de los
pacientes psicticos en urgencias de atencin prima-
ria. Incluimos su tratamiento.
Derivacin o seguimiento de estos
pacientes?
D
e modo general todo paciente tratado en urgen-
cias por un cuadro de psicosis aguda debe ser
valorado por un servicio de psiquiatra.
Criterios para derivacin al servicio de urgencias
psiquitricas:
El paciente agitado con elevado riesgo de auto o
heteroagresividad.
Actividad psictica intensa que genera impor-
tantes alteraciones conductuales
Ausencia de apoyo sociofamiliar y psicosocial.
Dudoso cumplimiento del tratamiento, fracaso
teraputico o necesidad de medidas teraputi-
cas hospitalarias.
Primer episodio psictico, o necesidad de conr-
macin diagnstica.
La derivacin a urgencias de un hospital vendr
determinado por la presencia de cuadros de de-
lirium y relacionadas con consumo de sustancias
no controlables desde atencin primaria.
Criterios para seguimiento en consultas de salud

Tabla 4. Secundarismos por neurolpticos

Distonas agudas: contracciones involuntarias musculares que determinan movimientos espasmdicos muy molestos para
el paciente. Tratamiento con Biperideno 2 mg. tres veces al da oral o 2,5-5 mg i.m.
Acatisia: estado de inquietud y desasosiego con incapacidad para permanecer quieto, lo que puede llegar a provocar gran
angustia y desencadenar alteraciones conductuales e incluso tentativas suicidas. Los sntomas pueden obligan a disminuir
la dosis del antipsictico y pueden aliviarse con Propranolol a la dosis de 40-120 mg. diarios o Benzodiacepinas miorrela-
jantes.
Ambos sntomas son ms frecuentes con Haloperidol, Perfenazina, ufenazina, upentixol y Zuclopentixol. El resto de neu-
rolpticos atpicos demuestran menos efectos extrapiramidales que los clsicos [B].
Distonas crnicas: se presentan en pacientes que han estado en tratamiento con neurolpticos clsicos largo tiempo y a
dosis altas. Paradjicamente empeoran al suspenderlos bruscamente. Tambin empeoran con los anticolinrgicos. La edad
avanzada es un factor de riesgo. En las formas graves el tratamiento de eleccin es la clozapina
Sndrome anticolinrgico: secundario a neurolpticos sedativos. Caracterizado por confusin, irritabilidad y delirium. Ms
frecuente en edades avanzadas.
Otros: Miocarditis, cardiomiopatas y agranulocitosis con clozapina. Epileptgenos son especialmente la clozapina y la Clor-
promazina. Sedacin excesiva o hipotensin ortosttica.
Sndrome neurolptico maligno: es una grave complicacin que puede derivarse del tratamiento con cualquier neurolptico.
Su incidencia se estima entre un 0,2-2,5%. Presenta un desarrollo rpido con exposicin previa del frmaco variable en
el tiempo. Manifestaciones clnicas: sntomas extrapiramidales severos como discinesias o hipertona muscular severa en
tubo de plomo; agitacin intensa; sntomas de disfuncin autonmica: sudoracin, taquicardia, ebre; y alteracin nivel
de conciencia. Complicaciones severas son: rabdomilisis, fallo renal, CID e insuciencia respiratoria. Alta mortalidad del
20-30 % en las formas severas. Tratamiento: suprimir el antipisctico, administracin de uidos y control de la funcin
renal, control de la temperatura con antipirticos, asistencia respiratoria si precisa, administrar agonistas dopaminrgicos
como Bromocriptina o dantrolene. Terapia electroconvulsiva ante sntomas catatnicos.

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mental o atencin primaria:
Control de sntomas en urgencias
Existencia de apoyo sociofamiliar
Ausencia de comorbilidad por consumo de txi-
cos
Ausencia de riesgo de auto-heteroagresividad
Antecedentes de buena adhesin al tratamiento
Antecedentes de buena respuesta al tratamien-
to en episodios previos
Existencia de dispositivo asistencial que permita
el seguimiento e intervencin precoz
No debemos olvidar la necesidad de adecuacin de
los medios de transporte para el traslado de los pa-
cientes psiquitricos y la capacidad del mdico de
atencin primaria para indicar los traslados y valorar
los ingresos involuntarios (ver captulo correspon-
diente de esta gua sobre aspecto mdico-legales).
Bibliografa
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cida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.).
Grados de Reco-
mendacin
[A] Existen pruebas
slidas para hacer
esta recomenda-
cin. Existen estu-
dios o alguna revi-
sin sistemtica de
buena calidad con
resultados homog-
neos y claros.
[B] Existen pruebas
sucientes para ha-
cer la recomenda-
cin con claridad.
Hay al menos un es-
tudio de muy buena
calidad o mltiples
estudios con dise-
o aceptable que la
sustentan.
[C] Existen pruebas
limitadas. Al menos
algn estudio acep-
table.
[D] No hay prue-
bas basadas en es-
tudios clnicos. La
recomendacin se
sustenta nicamen-
te en la opinin de
expertos.