Auditoria de Caso 2014

INFORME DE AUDITORA DE CASO
AUDITORA N 01-29-JULIO-2014
A: Coordinador de Auditoria
De: Jefe del Comit de Auditora de la Calidad de Atencin.
Asunto: AUDITORIA DE CASO.
Ree!en"#$: Memorndum ! ""#$ %"#&$ 'A(
Fe"%$ &e' Ino!(e: #) de Julio %"#&.
1) ANTECEDENTES:
1* &e Fe+!e!o &e' 2014: *lan anual de auditora.
01 &e M$!,o &e' 2014: Se inicia con a auditoria de ca+o en
,a-elln De Medicina Del 'o+*ital acional Ar.o-i+*o (oa/.a *ara el
cum*limiento de la *ro0ramacin di+*ue+ta *or el 1efe de auditora
medica.
2) ORI-EN DE LA AUDITORA:
crono0rama de acti2idade+ de auditora de ca+o del 'o+*ital
acional Ar.o-i+*o (oa/.a *erteneciente al a3o %"#&.
.) TI/O DE AUDITORA:
Auditora de ca+o.
4) ALCANCE DE LA AUDITORA:
(a auditoria de Ca+o +e reali.a en el 'o+*ital acional 4Ar.o-i+*o
(oa/.a56 'o+*ital de cate0ora III$#6 / la mi+ma +e circun+cri-e al
De*artamento de medicina6 *a-elln de medicina I$%.
*) INFORMACION CLINICA:
Mu1er de 78 a3o+ referida de+de atencin *rimaria *or
dia-ete+ mellitu+ 9ue no re+*onde a tratamiento
0* )0 0 )20 14 In1!eso $ 2os3#t$' :
T#e(3o &e ene!(e&$&: %" da+.
S#1nos 4 S5nto($s 3!#n"#3$'es: cefalea6 tinnitu+6 nau+ea+6
male+tar 0eneral
Ante"e&entes: 'TA6 dia-ete+ mellitu+
E6) "'5n#"o:
,re+in arterial #7":)" mm'0
*e+o #"" ;0
talla #7< cm
IMC 87.=8.& ;0:m%
*ermetro de cintura #%" cm.
E6$(en -ene!$'
Au+cultacin cardio*ulmonar> normal.
o edema+. ,ul+o+ *edio+ / ti-iale+ *o+teriore+ *re+ente+ /
+imtrico+.
o alteracione+ tr?ca+
D#$1n7st#"os:
#@ Ai*erten+in arterial
%@ dia-ete+ mellitu+
8@ o-e+idad moderada
T!$t$(#ento !e"#+#&o:
'idratacin cloruro +odio )B #"""cc 8" 0ota+ minuto
Ccido acetil+aliclico #"" m0:da 2ia oral
Al*ra.olam ".< m0:da 2ia oral
Ator2a+tatina &" m0:da 2ia oral
'idroclorotia.ida #%.< m0:da 2ia oral
Ome*ra.ol &" m0:da en #""cc cloruro +odio al )B en 2olutrol
So'#"#t$n e68(enes:
09)00)2014 Se!:#"#o &e Me&#"#n$ se1un&o &5$ %os3#t$'#,$"#7n:
S#1nos 4 S5nto($s 3!#n"#3$'es: male+tar 0eneral cefalea6
E6) "'5n#"o:
,re+in arterial #&":D" mm'0
*e+o #"" ;0
talla #7< cm
IMC 87.=8.& ;0:m%E
A*. Re+*irat.> MF *a+a -ien AC,6 no roncante+6 no e+tertore+
A* CF> RC rtmico+ de -uena inten+idad6 no +o*lo+.
A-domen> G:D6 R'A *re+ente+6 no doloro+o a *al*acin
Miem-ro+ inferiore+> +in alteracin
SC> (OTE,6 no +i0no+ menn0eo+
D#$1n7st#"os:
#@ Ai*erten+in arterial
%@ dia-ete+ mellitu+
8@ o-e+idad moderada
T!$t$(#ento !e"#+#&o:
'idratacin cloruro +odio )B #"""cc 8" 0ota+ minuto
Ome*ra.ol &" m0:da en #""cc cloruro +odio al )B en 2olutrol
00 -0 0 -2014 ) Se!:#"#o &e Me&#"#n$ ; te!"e! &5$ %os3#t$'#,$"#7n <:
00:00 %o!$s:
Anamnesis: *aciente re?ere cefalea le2e acom*a3ado de nau+ea+
E6$(en "'5n#"o:
Huncione+ 2itale+
HC> =< IJ6 HR> #D IK6 T> 8=!C6 ,A> #&":D" mm'0
E6$(en 1ene!$'
AREL / ARE6 ARE'6 *iel *lida / muco+a+ re+eca.
A-domen> -lando de*re+i-le6 R'A *re+ente+6 no doloro+o a
*al*acin
Miem-ro+ inferiore+> *ul+o *edio derecAo di+minuido6
di+minucin de la +en+i-ilidad di+tal
E6$(enes
Lluco+a #7# m0:dl
A-a#c D.8B
cole+terol total %&%
(D($C #=< m0:dl
'D($C <# m0:dl
Tri0licrido+ =7 m0:dl
D#$1n7st#"os:
'i*erten+in arterial
Dia-ete+ mellitu+
O-e+idad moderada
'i*ercole+terolemia
Dc. an0io*atia dia-tica6
D:c neuro*ata dia-tica6
D:c in+u?ciencia renal crnica
E68(enes $u6#'#$!es
,roteinuria de %& Aora+
Eco0rafa do**ler de miem-ro+ inferiore+
T!$t$(#ento
'idratacin cloruro +odio )B #"""cc #< 0ota+ minuto
Ranitidina <" m0 e2:8 2ece+:da6
Metformina D<"m0:dia 2ia oral
09 -0 0 -2014 ) Se!:#"#o &e Me&#"#n$ ; =u#nto &#$ %os3#t$'#,$"#7n <:
Anamnesis: *aciente re?ere me1ora de +ntoma+6 nie0a cefalea
E6$(en "'5n#"o:
Huncione+ 2ital
HC> =8 IJ
HR> #= IK
T> 8=!C
,A> #8":D" mm'0E
E6$(en 1ene!$'
*al*acin
Miem-ro+ inferiore+> di+minucin de la +en+i-ilidad di+tal
E6$(enes
E"o1!$5$ no !e$'#,$&o
/!ote#nu!#$ &e 24 %o!$s
##" m0 en %& Aora+
D#$1n7st#"os:
Dia-ete+ mellitu+
O-e+idad mr-ida
'i*ercole+terolemia
D:c. an0io*atia dia-tica
E68(enes $u6#'#$!es
Eco0rafa do**ler de miem-ro+ inferiore+
T!$t$(#ento
'idratacin cloruro +odio )B #"""cc 2ia
11 -0 0 -2014 ) Se!:#"#o &e Me&#"#n$ ; s>3t#(o &5$ %os3#t$'#,$"#7n <:
Anamnesis: *aciente re?ere no *re+entar mole+tia+6 nie0a cefalea.
E6$(en "'5n#"o:
Huncione+ 2itale+
HC> =8 IJ6 HR> #7 IK6 T> 87.<!C6 ,A> #8":D" mm'0E
EIamen 0eneral
*al*acin
Miem-ro+ inferiore+> di+minucin de la +en+i-ilidad di+tal
E6$(enes
Lluco+a ##& m0:dl
Eco0rafa no reali.ada
D#$1n7st#"os:
Dia-ete+ mellitu+
O-e+idad mr-ida
'i*ercole+terolemia
T!$t$(#ento
RELACI?N DE NO CONFORMIDADES MA@ORES
DE CRITERIO C(MICO>
o +e e+cri-e la *re+uncin dia0n+tica.
RELACI?N DE NO CONFORMIDADES MENORES:
CRITERIOS ADMIISTRATIFOS
Dato+ de ?liacin incom*leto+.
En la Ai+toria clnica con formato de e2olucin
incom*leto
DE CRITERIOS C(MICOS>
o eIi+te Aora de la atencin.
o eIi+te ?rma / +ello del mdico.
o eIi+tencia de antecedente+ familiare+.
(a *re+uncin dia0n+tica no tiene CIE #"!.
o letra le0i-le en *arte de la Ai+toria clnica.
DE ORMATIFIDAD>
EImene+ auIiliare+ no comentado+.
9) OASERBACIONES:
OASERBACI?N 1:
CALIDAD DE RE-ISTRO
o eIi+tencia de antecedente+ familiare+.
o eIi+te Aora de la atencin.
(a *re+uncin dia0n+tica no tiene CIE #"!.
'i+toria clnica con formato de e2olucin incom*leto
o letra le0i-le en *arte de la Ai+toria clnica.
SUMILLA:
Calidad De Re0i+tro Inadecuado En (a 'i+toria Clnica
CONDICION:
0* &e Cu'#o 2014: Dato+ de ?liacin Incom*leto+
0* &e Cu'#o 2014: o eIi+te antecedente+ familiare+
0*D 09 &e Cu'#o &e' 2014: no eIi+te Aora de atencin
0*D 09D 00D 11 &e Cu'#o &e' 2014: no +e e+cri-e *re+uncin
dia0no+tica
0*D 09D 00D 09D 11 &e Cu'#o &e' 2014: no con+i0na CIE#"
0*D 00 &e Cu'#o &e' 2014: Ai+toria clnica con e2olucin
incom*leta
0*D 09D 11 &e Cu'#o &e' 2014: eImene+ auIiliare+ no
comentado+
00 &e Cu'#o &e' 2014: no eIi+te ?rma / +ello
09D 11 &e Cu'#o &e' 4014: no *re+enta letra le0i-le.
CRITERIO:
Se0Nn norma tcnica de +alud *ara la 0e+tin de la Ai+toria
clnica T "%% MISA:DLS, en +u formato B D#s3os#"#ones
1ene!$'es se""#7n # menciona 9ue 4(a+ atencione+ de +alud
-rindada+ a lo+ u+uario+ de-en re0i+trar+e o-li0atoriamente en
una Ai+toria clnica6 de-iendo con+i0nar+e> fecAa6 Aora6
nom-re6 ?rma / numero de cole0iatura del *rofe+ional de
atencin.5
1ene!$'es se""#7n 8 menciona 4Toda+ la+ anotacione+
contenida+ en la Ai+toria clnica6 de-en +er o-1eti2a+6 con letra
le0i-le / +in enmendadura+6 utili.ando +olo la+ a-re2iatura+ o
+i0la+ 9ue ?0uren en la li+ta de a-re2iatura+ internacionale+ /
otra+ 9ue Aa/an o?ciali.ado la+ in+titucione+.5
1ene!$'es se""#7n 4 menciona 4lo+ dia0n+tico+ con+i0nado+
corre+*ondern a la cla+i?cacin internacional de
enfermedade+ de-iendo e+tar codi?cado+ *or 9uien realice la
atencin6 de acuerdo a la CIE#" 2i0ente.5
Se0Nn el Cdi0o De Otica P Deontolo0a Del Cole0io Mdico Del
,erN en +u Ttulo III Ca*tulo # Art. )%! menciona 4(a Ai+toria
clnica e+ el documento mdico con 2alor le0al en el 9ue +e
re0i+tra el acto mdico. De-e +er 2era. / com*leta. El
mdico de-e +er cuidado+o en +u ela-oracin / u+o6 / no
incluir a*reciacione+ o 1uicio+ de 2alor o informacin a1eno+ a
+u *ro*+ito.5
CAUSA:
'i+toria Clnica reali.ado *or el interno de medicina al
momento del in0re+o del *aciente +in +u*er2i+in del mdico
tratante al momento de la e2aluacin del *aciente.
Hormato de Ai+toria clnica con tem+ incom*leto+ *ara el
*re+ente rellenado correcto.
Halta de +en+i-ili.acin del *er+onal de +alud en el u+o de la+
norma+ corre+*ondiente+ *ara el correcto rellenado de la
Ai+toria clnica.
EFECTO:
REAL>
Afecta la calidad del contenido de la Ai+toria clnica /
alteracin en el dia0no+tico del *aciente
/OTENCIALES:
,o+i-le+ alteracione+ en la *re+cri*cin del tratamiento *or la
incom*leta e2olucin del *aciente Ao+*itali.ado.
,o+i-le+ com*licacione+ del *aciente a lo lar0o de la e+tancia
Ao+*italaria *or eImene+ de la-oratorio no comentado+.
OASERBACI?N II:
SE-URIDAD DEL /ACIENTE
'i+toria clnica con formato de e2olucin incom*leto
SUMILLA:
Rie+0o en la Se0uridad del ,aciente
CONDICION:
0* &e Cu'#o 2014: Dato+ de ?liacin Incom*leto+
0*D 09D 00D 11 &e Cu'#o &e' 2014: no +e e+cri-e *re+uncin
dia0no+tica
0*D 00 &e Cu'#o &e' 2014: Ai+toria clnica con e2olucin
incom*leta
0*D 09D 11 &e Cu'#o &e' 2014: eImene+ auIiliare+ no
comentado+
00 &e Cu'#o &e' 2014: no eIi+te ?rma / +ello
CRITERIO:
1ene!$'es se""#7n # menciona 9ue 4(a+ atencione+ de +alud
-rindada+ a lo+ u+uario+ de-en re0i+trar+e o-li0atoriamente en
una Ai+toria clnica6 de-iendo con+i0nar+e> fecAa6 Aora6
nom-re6 ?rma / numero de cole0iatura del *rofe+ional de
atencin.5
+u *ro*+ito.5
CAUSA:
,er+onal de +alud no +en+i-ili.acin ni ca*acitado en el u+o de
la+ norma+ corre+*ondiente+ *ara el correcto rellenado de la
Ai+toria clnica.
EFECTO:
REAL>
EI*o+icin al *aciente a rie+0o+ innece+ario+ *or dato+
incom*leto+ en la Ai+toria clnica 9ue amena.an la -uena
e2olucin del *aciente..
/OTENCIALES:
,o+i-le com*licacin / e+tada *rolon0ada del *aciente.
Mala e2olucin del *aciente / *o+i-ilidad de *eli0rar la 2ida
del *aciente Ao+*itali.ado.
OASERBACI?N .:
L$ %#sto!#$ "'5n#"$ no 3!esent$ o!($to &e
!e''en$&o &e no(+!eD nu(e!o &e "$($D nE(e!o
&e %#sto!#$ "'5n#"$ &e' 3$"#ente en %oC$s &e
e:o'u"#7n)
SUMILLA:
Calidad De Re0i+tro de E2olucin En (a 'i+toria Clnica
CONDICION:
0*D 00D 11 &e Cu'#o &e' 2014: no con+i0na nom-re del
*aciente en formato+ de e2olucin del la Ai+toria clnica
0*D 09D 00 &e Cu'#o &e' 2014: no con+i0na numero de
Ai+toria clnica en Ao1a+ de e2olucin de la Ai+toria clnica
del *aciente
00 &e Cu'#o &e' 2014: no con+i0na numero de cama del
*aciente en Ao1a+ de e2olucin de la Ai+toria clnica
CRITERIO:
1ene!$'es se""#7n 2 menciona 4lo+ formato+ 9ue forman
*arte de la Ai+toria clnica6 de-en con+i0nar lo+ nom-re+ /
a*ellido+ del *aciente / nNmero de Ai+toria clnica6 en lu0ar
uniforme / de fcil 2i+i-ilidad.
+u *ro*+ito.5
0) CONCLUSIONES:
CONCLUSI?N DE LA OASERBACI?N 1
Mal re0i+tro de Ai+toria clnica en Ao+*itali.acin del el
rea de medicina del 'o+*ital acional Ar.o-i+*o (oa/.a
CONCLUSI?N DE LA OASERBACI?N 2
EI*o+icin innece+aria al *aciente *or re0i+tro
incom*leto de Ai+toria clnica
CONCLUSI?N DE LA OASERBACI?N .
Re0i+tro incom*leto en Ao1a+ de e2olucin de Ai+toria
clnica.
F) RECOMENDACIONES:
Re"o(en&$"#ones &e!#:$&$s &e '$ o+se!:$"#7n 1
'acer cum*lir en un *la.o no ma/or de 8" da+ Ntile+
*o+teriore+ a la rece*cin del *re+ente>
Jee &e De3$!t$(ento &e Me&#"#n$:
- Reali.ar Auditora interna de la+ Ai+toria+ clnica+.
Un#&$& &e -est#7n &e '$ C$'#&$&- C$3$"#t$"#7n:
- Fi0ilar el correcto rellenado de Aa+ Ai+toria+ clnica+
Ao+*italaria+ *or *arte de lo+ tra-a1adore+ de +alud
- Reunione+ de coordinacin con e9ui*o mdico de atencin
del *aciente.
Re"o(en&$"#ones &e!#:$&$s &e '$ o+se!:$"#7n 2
'acer cum*lir en un *la.o no ma/or de 8" da+ Ntile+
Un#&$& &e -est#7n &e '$ C$'#&$&- C$3$"#t$"#7n:
- ,ro0ramacin de ca*acitacin al *rofe+ional de +alud de
+ala de Ao+*itali.acin.
- Reunione+ de coordinacin con e9ui*o mdico *ara
e2aluacin de lo+ ca+o+ mdico+ *ro0ramado+.
Re"o(en&$"#ones &e!#:$&$s &e '$ o+se!:$"#7n .
'acer cum*lida+ en un *la.o no ma/or de 8" da+ Ntile+
Un#&$& &e -est#7n &e '$ C$'#&$&- C$3$"#t$"#7n:
- ,ro0ramacin del 2i+ado continuo de Ai+toria+ clnica+
- Reunione+ con e9ui*o mdico *ara la +u*er2i+in continua
/ reali.acin de -uena+ *rctica+ medica+ en la+ Ai+toria+
clnica+.

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