Factores Pronsticos:

- Grado histolgico.
- Tamao tumoral (> 5 cm.)
- Compromiso linftico y/o a distancia.
- Estado
- Localizacin
- Edad del paciente (> 60 aos)
- Primera terapia implementada.
CIRUGA PARA URGIDOS 2 CERTAMEN CIRUGA 2014 UNIVERSIDAD DE CHILE
I) TUMORES DE PARTES BLANDAS (TPB):
Definicin: partes blandas son aquellos tejidos conectivos
de origen mesodermico y neuroectodermo (musculo, grasa,
tendones, ligamentos, vaina de Schwann). Pueden ser
benignos o malignos:

BENIGNOS: similares al tejido normal, capacidad de
crecimiento limitada, poca tendencia a invadir y sin
capacidad metastizante. En general tto con escisin.
A) Lipoma: TPB benigno ms frecuente, en 5 y 6 decada;
localizado en cuello>tronco>cara>manos y pies, tambien
en estructuras profundas. Relacin lipoma<-->obesidad.
B) Leiomioma: cualquier musculo, ms frecuente en tero,
intestino delgado y vasos sanguineos. Pueden crecer
durante embarazo. Zonas de necrosis en tu voluminosos.
Malignizacin del 1%
C) Vasculares:
a. Hemangioma: 75% congenitos (regreso espontaneo)
60% cabeza cuello. Pueden ser capilares o
hemangiomas cavernosos (gran dilatacin venosa).
No metastizan. Tto con escision. En caso de
crecimiento rpido y compromiso de estructuras
vitales: irradia a bajas dosis en zona afectada.
b. Linfangiomas: similar a hemangioma. Higroma
qustico: linfangioma en cuello. Tto con escisin.
c. Tu del Glomus: masa grande y dolorosa. Ms
frecuente en foramen yugular (glomus yugularis). 15%
en lecho subungueal. Tto con escisin. G. yugularis no
es resecable, tto irradia, requiere control.
D) Sinoviales:
a. Tenosinovitis nodular: tu de celulas grandes de la
vaina tendinosa. Localizados en vainas, articulaciones,
bursas. Tto: escisin.
b. Ganglin: quistes de la pared fibrosa multilocular.
Ms frecuente en dorso de mueca. Tto con escisin.
E) Neurales: de clulas de Schwann
a. Schwannoma: (neurilemoma) Son encapsulados,
solitarios. Ms frecuente en VIII par, tambien en
nervios perifricos. Tto escisin.
b. Neurofibroma: no encapsulado, malignizan en 10 a
15% Tto: escisin slo por razones cosmticas, dolor o
crecimiento rpido.
F) Fibroma: caracterizados por fibroblastos, son de
consistencia firme. Localizados en piel, subcutaneo, musc
estriado, aponeurosis y retroperitoneo. Los ms imprtantes
son los Tu DESMOIDES (musc estriado de pared abdomen)
Dx diferencial c/ fibrosarcoma bien diferenciado: el ltimo
sin cpsula e invade tejido adyacente. Tto con escisin.
G) Mixoma: poco frecuentes; sin cpsula, masa de color
gris plido, gelatinosas y a veces viscosas. Se presentan en
masas musculares y retro peritoneo. A menudo infiltran
estructuras adyacentes, siendo dificil de extirpar.














MALIGNOS: dSarcomas de partes blandas. (SPB)
Representan el 1% de las neoplasias; son localmente
agresivos y metastizan frecuentemente por va
hematgena. Edad: >50 aos. 25% metastasis al dx.
La RNM es el examen de mayor utilidad.
Factores etiolgicos (riesgo): radiacin ioniazante, exposi
a qumicos (cloro/arsnico), GENETICA: Rb-1, p53;
linfaedema crnico.
Conducta clinica determinada por:
-Grado diferencia, tamao, localizacin
*a mayor tamao, mayor probabilidad de malignidad
-Localiza: EEII>EESS>Tronco/Peritoneo>Cabeza/cuello
-Histologa segn lugar:
EEII: liposarcoma>fibrohistocitoma maligno>fibrosarcoma
EESS: fibrohistocitoma maligno
Retroperit: liposarcoma
Visceras: leimomiosarcoma

Presenta clnica:
- Generalmente masa subcutnea c/s dolor, firmes, >5cm,
crecimiento rpido, profundos, linfadenopatas asociadas.

ESTUDIO Y MANEJO:
- Imgenes: RNM como examen de eleccin,
alternativas: TAC y Rx de la lesin, para el estudio de
disceminacin se asocia una Rx de torax (o TAC en lesiones
mayores), Rx abdomen, ECO abdomen o TAC.
SIEMPRE SOSPECHAR METASTASIS PULMONAR en
lesiones de extremidades, tronco, cabeza y cuello; y
METASTASIS HEPTICA/HUESO/CEREBRO en retroperit.
-Biopsia: de regla.
>5cm INCISIONAL
(TruCut)
<5cm EXCISIONAL
(margen de 2cm)
Grado histolgico refleja
potencial metastsico.

Etapificacin: GTNM
G: grado histolgico (diferenciacin)
G1/G2/G3/G4 (bien/moderado/pobremente/indiferenc)
T: T1/T2 (< > de 5cm)
N: N0/N1 (s/c compromiso de linfonodos regionales)
M: M0/M1 (s/c metastasis a distancia)

TRAMIENTO: Es multidisciplinario
Cx: Reseccin conservadora con mrgenes >2cm. Lesiones
<5cm y bajo grado slo cx; >5cm insicional con RT pre y
post operatoria. Disceccion linftica reginal en linfonodo +
RT: Dosis de 6000 cGy/6 sem para bajo grado. Dosis de
6500-7000 cGy/7 sem para tu de grado intermedio y alto.
QMT: coadyuvante, considerada en sarcomas de celulas
pequeas (Sarcoma de Ewing), sarc neuroectoderm y
rabdomiosarcomas

SEGUMIENTO: por especialista
- Control cada 3 meses por 2 aos, luego cada 6 meses por
2 aos y finalmente anual.
-TAC cada 6 meses primeros 3 aos, luego anual
Detectar y corregir complicaciones tto.
Detectar y corregir fallas locas y/o sistmicas



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PREGUNTAS:

1) Cual es la principal va de diseminacin de los sarcomas
de partes blandas:
a) Hemtica
b) Linftica
c) Neural
d) Por la vaina de los msculos
e) Por contigidad

2) Qu propone usted con un paciente joven que presenta
una masa en el muslo derecho de localizacin subdrmica
de 2x2 cm:
a) Extirpacin completa y estudio
histopatolgico
b) Estudio imagenolgico y segn hallazgo
observar por
c) Extraccin de pequea muestra para
estudio histopatolgico

3) Mejor examen para evaluar extensin
local de SPB:
a) ECO
b) Rx AP y L
c) RNM
d) TAC helicoidal
e) ECO-doppler


II) CANCER DE PIEL:
Es el cncer ms frecuente en el ser humano
Se clasifica en: Carcinoma basocelular, Ca espinocelular y
Melanoma.

*Basocelular: Ca de piel ms frecuente en blancos, ms
frecuente en hombres >40 aos; 85% en cabeza y cuello.
Etiologa: exposicin a luz solar. Histologa: bien
diferenciado. Sntomas: prurito y sangrado. Casi nunca dan
metstasis. Tto: Cx resectiva, cx microgrfica de Mohs,
criociruga, etc. Mrgenes >5mm.

*Espinocelular: ms frecuente en personas con
ascendencia celticas en regiones soleadas, >55 aos.
Generalmente en pieles con lesiones actnicas, 80% en
brazos, cabeza y cuello. Metstasis del 2%
Etiologa: exposicin a luz solar, cancergenos, VPH.
Histo: malignidad dependiente de diferenciacin,
diseminacin por vasos linfticos.
Tto: destruccin local, cx resectiva c/ margen >10mm;
radioterpia.

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PREGUNTA 2013:
1) Con respecto al Ca de piel, que aseveracin es verdadera
a) es el tipo ms frecuente en el ser humano
b) localizacin menos frecuente en la cara
c) su gravedad no tiene relacin con tipo histolgico
d) no siempre es necesario tener histologa para cauterizar
e) No presenta diseminacin hemtica (considerar
melanoma)

III) MELANOMA:
Definicin: tumor maligno derivado de los melanocitos, con
gran capacidad metastsica.
95% en piel; 5% en mucosas; 3% pueden ser ocultos.

-Epidemiologa: Incidencia en aumento, tambin es mayor
en hacia el ecuador; adultos de toda edad, >4 y 7 dcada;
M:H/3:2; > en raza blanca. 3-5% de todos los Ca de piel, es
responsable del 80% de muertes por Ca piel.

-Factores de riesgo: antecedente personal o
familiar de melanoma, exposicin al sol,
caucsicos, tener nevus displsticos o atpicos
(tener varios grandes o mltiples
pequeos).

-Diagnstico
Primero sospechar con ABCDE del melanoma.
Preguntar por:
- Sntomas precoces: cambios de color,
prurito, crecimiento, formaciones satlites
- Sntomas tardos: hemorragia, ulceracin
- Presentacin
Mujeres: Extremidades
Hombres: Tronco, Cabeza-cuello

-Enfrentamiento:
1 biopsia de toda lesin sospechosa o paciente de riesgo
2 exigir biopsia detallada para determinar factores
pronstico:
a) Breslow: determina profundidad
b) Clark: mide los niveles de lesin
Clark:
I Limitado a epidermis.
II Atraviesa la membrana
basal.
III Limita con dermis
reticular.
IV Se extiende por
dermis reticular.
V Se extiende a la grasa
subcutnea




c) ndice mittico (n de mitosis/total de clulas contadas)
d) Mrgenes: 1-3mm, grosor total de la piel
*Re-biopsiar si la biopsia fue inadecuada

Luego evaluacin dermatolgica completa
- Ulceraciones: Peor pronstico. Ejemplo:
Estadio 1 + ulceracin. 50% a 10 aos.
Estadio 1 sin ulceracin 78% a 10 aos.
- Satelitosis: otras lesiones dentro de un radio de 5mm,
indicador de diseminacin linftica.
- Metstasis en trnsito: lesiones a >2cm de la lesin
primaria, pero no ms all del territorio del grupo de
ganglios regionales.

Luego evaluacin clnico-radiolgica linfonodal (ganglio
centinela)
Finalmente TNM y determinar conducta/pronstico.
T: considera tamao, ulceracin, Clark
N: considera n de linfonodos afectados, micro/mcro
Satelitosis o metstasis en trnsito.
M: meta a distancia, otros: LDH elevada

Estadio: Sobrevida a 5 aos:
O Melanoma in situ >90%
Ia <1mm s/ulcera >90%
Ib <1mm c/ulcera o <2mm s/ulcera
50-90%
IIa <2mm c/ulcera o <4mm s/ulcera
IIb 2-4mm c/ulcera o >4mm s/ulcera
IIc >4mm c/ulcera
III Aparece compromiso linfonodos 20-70%
IV Aparece metstasis a distancia <10%

- Tratamiento: es curativo si la deteccin es precoz:
a) Quirrgico: en todos los estadios, puede ser:
Escisin local
Escisin local amplia c/s linfonodos
+ Biopsia a ganglio centinela


- Inmunoterapia: adyuvancia con interfern alfa
- Quimio y radioterpia: slo paleativo en lesiones
cutneas dolorosas, grandes tumores con sangrado,
compresin vascular o neurolgica y en melanoma
diseminado. (recordar que en todos hay tto qx)

SEGUIMIENTO: A TODOS LOS PACIENTES!!
- Al menos un examen dermatolgico al ao
- Educar a paciente sobre autoexamen mensual
- Si hay sntomas especficos: imgenes o laboratorio
El seguimiento va a depender de mltiples factores:
Ansiedad del paciente, riesgo de recurrencia
IA-IIA: Cada 3-12 meses por 5 aos
IIB-IV: cada 3-6 meses por 2 aos,
luego 3-12 meses por 3 aos y luego anualmente

PREVENCIN: LO MS IMPORTANTE ES LA
PROTECCIN CONTRA LA LUZ UV: usar ropa bajo el sol,
bloqueador solar, uso de gorras y lentes con proteccin UV.
Posible beneficio en el consumo de vitamina D

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PREGUNTAS:

1) Si Ud. tiene que implementar en su servicio de salud un
programa de prevencin para el melanoma maligno, Cul
de las siguientes medidas podra incluir en dicho
programa?
a) realizar cursos de capacitacin a los mdicos de su
consultorio para mejorar el diagnstico clnico de un
melanoma
b) solicitar la incorporacin de una a anatomopatlogo
experto en piel para el estudio de las lesiones
c) promover el uso de lentes oscuros en la poblacin
asignada y de gotas oftalmolgicas lubricantes
d) promover el uso de productos fotoprotectores
cutneas en la poblacin
e) mejorar las medidas de proteccin radiantes de los
centros radiolgicos y de radioterapia de la comuna
asignada.

Espesor Mrgenes
In situ 05 mm
< 1 mm 1 mm
> 1 mm 2 mm
IV) PATOLOGA DE LA MAMA:

BENIGNA:
Consulta frecuente en servicio pblico. Recordar que la
principal motivacin de consulta es el temor al cncer.







CLASIFICACIN:
A) CONGNITA:
1) Politelia: pezones supernumerarios en la lnea de la
leche, ms frecuente el submamario
2) Polimastia: glndula ectpica, ms frecuente axilar.
3) Atelia - amastia
4) Sd de Polland: agenesia del pectoral mayor y la mama.

B) DEL DESARROLLO:
1) Hipertrofia virginal (gigantomastia): mama es mucho
ms grande de lo que corresponde, puede ser uni o
bilateral, crecimiento muy rpido, adoptan posiciones
viciosas. Etiologa desconocida. Tto: reseccin mamaria.
2) Pezn umbilicado (parcial o completo): retraccin del
pezn. Al proyectar con la mano s sale: parcial y
tratamiento con ejercicios. Completo no sale, es de
resolucin quirrgica.

C) TRAUMTICA:
1) Contusiones, hematomas, heridas.
2) Liponecrosis: compromiso de irrigacin al tejido graso,
en estudio de imgenes puede ver similar a imagen de
malignidad.
* Ojo con las cicatrices estrelladas que pueden semejar
a la radiografa lesiones malignas.

D) INFECCIOSA:
1) Especficas: parte de una infeccin sistmica,
fundamentalmente en inmunocomprometidos (TBC, sfilis).
Tratamiento de enfermedad de base.
2) Inespecficas agudas (ms frecuentes): mastitis
puerperal por grmenes Gram +, por mala tcnica de
lactancia asociado a prdida de membrana basal. Se
producen abscesos y se asocia a retenciones lcteas con
quistes. Clnica: CEG, fiebre, signos inflamatorios en la
mama. Generalmente en 1 semana de lactancia. Apoyo
diagnstico: mamografa.
Tto: educacin (mantener lactancia, lavado de manos), ATB
derivados de penicilina x mnimo 10 das. Si hay absceso
hay que drenarlo (idealmente con anestesia general).
3) Inespecficas crnicas: cuando falla el tto en aguas o no
hay cumplimiento. Se pueden formar fstulas crnicas.
Tratamiento: cultivo para cambio de ATB y reseccin de
fstulas y abscesos.

E) HORMONAL:
1) Mastopata fibroquistica:
PATOLOGA MAMARIA MS FRECUENTE.
En algunas pacientes se ve desbalance entre estrgenos y
progesterona (a favor de los estrgenos). Dolor y
congestin mamaria (aumento de volumen, edema).
Fibrosis, micro o macro qusticas. Difciles de estudiar a las
imgenes (son muy densas a la mamografa). Control:
clnica, mamografa (poco rendimiento en mujeres jvenes
por la densidad de la mama) y ecotomografa. El
tratamiento en la mayora de los casos es sintomtico.
Dieta: suspender los alios, condimentos, cafena,
chocolate, bebidas cola, suspender cigarro (disminuyen los
sntomas). Uso de vitamina E. Puncin de quistes est
indicado cuando los quistes crecen y duelen.
2) Comedomastitis: irritacin de conductos galactforos,
hay pus asptica, retracciones del pezn por la
cicatrizacin del conducto. En mujeres adultas >40 aos.
3) Ginecomastia: crecimiento de glndula mamaria en sexo
masculino, en adolescencia es bastante frecuente pero en la
mayora de los casos se resuelve espontneamente. Otras
condiciones producen crecimiento mamario, por
ejemplo insuficiencia heptica.
Tto definitivo: adenectoma. Histolgicamente slo epitelio
ductal.

TUMORAL BENIGNA (importante, preguntas de prueba)
A) FIBROADENOMA MAMARIO:
Lesin slida benigna ms
frecuente de la mama (70%)
en mujeres de 15-30 aos.
Proliferacin del tejido estromal y
epitelial con predominio fibroso.
Generalmente nicos.

Clnica: Masa palpable redondeada, gomosa, bien
delimitada y mvil, no adherida y levemente
sensible o indolora. En adolescencia aumenta de
tamao y en menopausia involuciona. Durante embarazo
puede necrosarse. Aprox 3 cms, en fibroadenoma juvenil o
gigante puede crecer ms de 5 cms en pocos meses.
Imgenes:
a) Ecografa: Lesiones redondeadas hipoecognicas.
b) Mamografa: Densidad homognea y lobulada. En
adultez media y mayor se observa imagen en
palomita de maz. Puncin para biopsia del tumor.

Recordar que el fibroadenoma no aumenta el riesgo de Ca
mamario, pero s existen Ca enmascarados como
fibroadenoma.
Tratamiento: si la biopsia percutnea demuestra
fibroadenoma: observacin del tumor con autoexamen
cada 2 a 3 ciclos y ecografas semestrales durante dos aos.
Luego anuales. La extirpacin adems depende de la
paciente (molestias, dolor), su familia y volumen de la
masa.

Anatoma: glndula exocrina formada por 12-20 lbulos
separados por los ligamentos de Cooper, complejo areola
pezn corpsculos de Morgani.
Drenaje linftico: mayoritariamente a axilares (3 niveles
segn pectoral mayor) y cadena mamaria interna.
A nivel de consulta general, la frecuencia es:
1. Condicin fibroqustica (55-65%)
2. Fibroadenoma (18-34%)
3. Enfermedades inflamatorias (5,5-8,5%)
4. Papiloma intraductal (2-3%)
5. Tumor phyllodes (0,5-1,5%)
6. Otras (7,5%)

B) PAPILOMA INTRADUCTAL: tumor en lumen de
conductos galactforos,
muy irrigados por lo que el
signo principal es el
sangrado por el pezn
(telorragia).
Es poco frecuente, hay
riesgo de malignizacin por
lo que el tratamiento es
siempre quirrgico.

C) TUMOR PHYLLODES: origen en lobulillo, indoloro de
crecimiento rpido, bien circunscrito, lobulado, firme, no
adherido. El 20% presentan adenopatas que corresponden
a necrosis o infeccin. ndice de malignizacin: 10-54%
(Sarcomatizacin del estroma). En eco mamaria y
mamografa no tiene imagen caracterstica, es similar a
fibroadenoma. La biopsia por puncin hace el diagnstico.
Tratamiento: reseccin tumor con mrgenes adecuados.
Recurrencia local de 20-35%.










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PREGUNTAS:
1) Cul de las siguientes presentaciones clnicas de una lesin mamaria
es sugerente de una patologa benigna?

a) ndulo mamario duro, de bordes netos, adherido al plano profundo
con adenopatas axilares de consistencia aumentada
b) ndulo mamario de 1cm, de consistencia elstica, asociado a edema
cutneo adyacente
c) ndulo bien circunscrito, de consistencia elstica, mvil, no
adherido a planos profundos, presencia de adenopatas axilares
ipsilaterales de 10mm, blandas. (Es frecuente que haya adenopatas
benignas en axilas por uso de desodorantes, depilacin, etc)
d) ndulo mamario de 1 cm, de consistencia elstica, asociado a eritema
cutneo adyacente
e) ndulo bien circunscrito, de consistencia elstica, mvil y presencia
de linfoadenopatias axilares ipsilaterales de 10 mm, de consistencia
aumentada.

2) Qu afirmacin es verdadera en relacin a fibroadenoma:
a) es un tumor benigno poco frecuente
b) aparece ms frecuente en perimenopausia
c) el tratamiento es siempre quirrgico
d) se vuelven malignos con los aos
e) es un tumor slido

3) Causa ms frecuente de sangramiento de pezn:
z) papiloma intraductal



MALIGNA: CNCER DE MAMA
Crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio
de los conductos o lobulillos mamarios.
PRIMERA CAUSA DE MUERTE POR CNCER EN
MUJERES CHILENAS (en Bases dice que es la 2, pero no)
Es el cncer ms frecuente de la mujer en Chile (1/14
mujeres). En hombres se presenta en un 1%

FACTORES DE RIESGO: (importante)
ALTO
-Mujer >50 aos ; Historia de Ca mamario (x10)
-Antecedentes personales de enf. mama atpica (x5)
-Antecedentes familiares de Ca mamario: 1er
grado, premenopausicas o bilateral (x4)
-Ser portadora de mutacin BRCA 1-2
MODERADO LEVE
Parientes 1 con Ca mama
Clase socioeconmica alta
Nuliparas o primigesta tarda
Obesidad post menopausia
Antecedentes personales de Ca
de ovario o endometrio
Ingesta moderada OH
Menarquia antes de los 12
Terapia reemplazo hormonal
Patologa proliferativa sin
atipias
*Recordar que slo el 30% de paciente presenta FR.

Etiopatogenia: clulas con susceptibilidad gentica -
clulas hiperplasia proliferativa con atipias - clulas
neoplsicas in situ - cncer invasivo metstasis

Histologa: principalmente ADENOCARCINOMA, de ellos:
Ductales 80% y lobulillares 20%; pueden haber mixtos.

Clnica: Masa palpable >1cm en el 70%, mastalgia,
descarga por pezn, erosiones que no mejora, retraccin
de la piel (por infiltracin de ligamentos de Cooper), piel
de naranja (por infiltracin linftica en sub dermis). Otras:
Adenopata axilar, dolor seo,
fracturas, hper calcemia, ictericia,
edema inexplicado en brazo,
ndulos axilares o derrame pleura.

Ubicacin: Cuadrante superior
externo (CSE) de mama derecha

Formas especiales:
Carcinoma de Paget: Adenocarcinoma ductal que afecta al
complejo areola pezn, erosiones en areola o pezn que no
andaban bien con tratamiento locales y duran ms de una
semana en cicatrizar. Hacer rpidamente biopsia, mal
pronstico. 1%

Carcinoma inflamatorio: Impresiona como mastitis, muy
agresivo, mal pronstico, signos inflamatorios rpidamente
progresivos, ciruga no ayuda, infiltracin masiva de
linfonodos subdrmicos. Sospechar por edad y evolucin
clnica. 3%


BIRADS 0: estudio incompleto. Requiere ECO, RNM
BIRADS 1: normal.
BIRADS 2: alteracin benigna.
BIRADS 3: probablemente benigna (1-2% cncer).
BIRADS 4: sospechosa (20-30% cncer).
BIRADS 5: sugerente de cncer (85-95% cncer).
BIRADS 6: diagnostico hecho, viene a control
DISEMINACIN:
Linftica: Ganglios axilares (la mayora)
Nivel 1 por bajo y fuera del m. pectoral menor.
Nivel 2 por detrs del m. pectoral menor.
Nivel 3 por encima del msculo (pice axilar).
Ganglios cadena mamaria interna.
Ganglios supraclaviculares (se consideran metstasis)
Sangunea: metstasis hueso (50%), pleura y pulmn (30%),
hgado (15%) y tejidos blandos (10%)
MANEJO Y DIAGNSTICO: ES SIEMPRE HISTOLGICO
El objetivo del diagnstico es la deteccin precoz:
- Autoexamen mensual en >20 aos.
- Examen mamario anual en >35 aos por mdico.
El primer examen a solicitar en caso de sospechar Ca
es una mamografa (95% sensibilidad) acompaada de
estudio histolgico, el cual puede ser:
a) Citologa por puncin con aguja fina: es orientadora pero
no diagnstica
b) Biopsia: mtodo de eleccin para diagnstico
- CORE: aguja gruesa guiada con eco bajo anestesia local.
Generalmente usada en BIRADS 3 o >
- Cuando hay tumor no palpable diagnosticado por mamo:
Biopsia esterotxica, radioquirrgica, quirrgica (incisional
o excisional)

MAMOGRAFA: proyeccin cefalo-caudal, medio lateral y
proyecciones especiales. Detecta hasta un 19% de los
canceres, y de estos un 40% son impalpables. Como
screening disminuye un 30-45% la mortalidad. Detecta
tumores desde 0,5 cm, 2 aos antes de ser palpables,
localizndolos por cuadrantes y profundidad. Tiene 91% S
y 60-90% E. Se aplica como deteccin precoz de los 35
aos, acompaado de examen fsico anual. La mamografa
se realiza cada 2 aos, y a partir de los 40, anualmente.
BIRADS establece conducta frente a lesin.

OTROS ESTUDIOS:
Ecotomografa: complementaria: determina lesin
solida/qustica
TAC/RNM: segunda lnea, generalmente usada en estudio
preoperatorio de la extensin y deteccin de recidiva en
mama operada

ETAPIFICACIN Y TRATAMIENTO:
Etapificacin por TNM
Estadios 1 y 2 son precoces; estadios 3 y 4 son tardos y
tienen peor pronstico.

TRATAMIENTO:
Definido por comit oncolgico multidisciplinario y
de tipo multimodal, pues combina terapias loco-
regionales (Qx y Rt) con terapias sistmicas (Qt y
hormonoterapia: Tamoxifeno). La ciruga puede ser
radical o conservadora asociada o no a tratamiento
coadyuavnte.

Linfonodo centinela: evita diseccin axilar. Se marca la
lesin y se ve cules son los ganglios que drenan
(gracias a la tintura o radio frmaco), se manda a biopsia
rpida, si es negativa no se sacan los ganglios

Pronstico de sobrevida a 5 aos post-tratamiento:
- Estadio I: ~80%.
- Estadio II: ~60%.
- Estadio III: 35-60%.
- Estadio IV: <5%.

SEGUIMIENTO: por especialista cada 3-6 meses los
3 primeros aos, y luego cada 6-12 meses.

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PREGUNTAS:
1) Es factor de riesgo para el cncer de mama, el antecedente de:
d) Madre fallecida de cncer de mama en etapa premenopausica

2) La principal va de diseminacin del cncer mamario es:
c) por va linfatica

3) Cul de los siguientes factores tiene un mayor riesgo relativo de
presentar un cncer de mama?
a) traumatismos a repeticin
b) menopausia tarda
c) haber presentado un Ca in situ mamario contralateral
d) menarquia precoz
e) nuliparidad

4) Cul es la ubicacin de los linfonodos del nivel 1 en regin axilar?
e) por debajo del borde inferior del m pectoral menor

5) Cules son los sitios ms frecuentes de metstasis en el Ca mamario?
a) pulmonar y sea

6) Cual es la utilidad de la clasificacin BIRADS mamogrfica:
d) ayudar a establecer conducta frente a lesin mamaria


7) Mujer de 30 aos con lesin nodular slida en el CSE de mama
derecha de bordes regulares que en control ecotomogrfico en 2012
meda 12mm BIRADS 3, y el 2013 mide 18mm. Conducta:
d) solicitar mamografa y core biopsia de lesin

8) Pronstico de Ca mama operado depende de: metstasis
linfticas.

V) HERNIAS, EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES:
Hernia: se define como el defecto natural o adquirido de la
pared abdominal por el que protruye contenido
intraabdominal cubierto por peritoneo parietal. Puede ser
primario o secundario, interna o externa. Estn
compuestas por:
Anillo herniario: defecto en la pared
Saco herniario: peritoneo parietal que se introduce
Contenido: estructuras o vsceras intraabdominales
que ocupan el saco.

Epidemiologa: de memoria!!
- Muy frecuente: 30.000 pacientes /ao
- Es la 2 causa de ciruga electiva (1 colecistectoma).
- 5-10% de la poblacin general presentar una hernia de
la pared abdominal, ya sea inguinal, umbilical o incisional.
- 75% son inguinofemorales (inguinal>femoral).
- 10% umbilicales.
- Incisionales: 15-30% laparotomas; 0,5-8% laparoscopas
- 2/3 de las hernias inguinales son indirectas, 1/3 directas.
- La hernia inguinal indirecta derecha es la ms comn
independientemente del sexo.
- Hernia inguinal es ms frecuente en hombres (x20)
- Hernia femoral es ms frecuente en mujeres (x10)

ETIOLOGA: es multifactorial.
En primer lugar hay una aponeurosis deficiente, ya sea
congnita o adquirida: se cree que habra un trastorno
congnito de menor resistencia de los tejidos, ausencia de
haces musculares o alteraciones fsico qumicas del
colgeno. Otros factores seran el aumento de la presin
abdominal, lo normal son 10-12mmHg (tos crnica, EPOC,
uropata obstructiva baja, constipacin, embarazo y DHC
con ascitis recurrente). El tabaquismo es un factor que
altera la homeostasis del colgeno. Obesidad >35 IMC
*Alteracin del colgeno: disminuye relacin colgeno I/III

CLASIFICACIN:

HERNIA INGUINAL
Segn concepto anatmico:
a) INDIRECTA (60%): pasa por el orificio inguinal
profundo (lateral a los vasos epigstricos inferiores),
descienden por el canal inguinal (dentro de cordn
espermtico) y pueden atravesar el anillo inguinal
superficial (o externo) y puede llegar a la bolsa escrotal.
Las ms frecuentes a nivel global.
La persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable
explica la mayor frecuencia de la hernia inguinal en el
varn.

b) DIRECTA (20%): defecto de la pared posterior del
conducto inguinal en la zona del Tringulo de
Hesselbach (limitado hacia medial por borde lateral de la
vaina del recto, hacia lateral por vasos epigstricos
inferiores y abajo por ligamento inguinal). Saco
protruye desde atrs y no ingresa entre las tnicas del
cordn (va adyacente).

c) MIXTA o EN PANTALN: En medio de ambos siempre se
encontrarn los vasos epigstricos.

HERNIA FEMORAL: 10% de las hernias abdominales
Protrusin del saco herniario es a travs del tringulo
femoral (limitado por el ligamento de Gimbernant hacia
medial y por la vena femoral hacia lateral.) Es ms
frecuente en mujeres. Tiene mayor porcentaje de
atascamiento

HERNIA INCISIONAL=EVENTRACIN
Aparece en relacin a la cicatriz de laparotoma
abdominal, desarrollada en el perodo postoperatorio
alejado (> 30 das). Puede ser producida por una infeccin
del sitio operatorio.

EVISCERACIN:
Hernia que no tiene peritoneo recubriendo las asas. Se
produce en el post operatorio inmediato.

UMBILICAL: 10%
Salida de una vscera abdominal, o porcin de la misma, a
travs del anillo umbilical. Generalmente son congnitas.
Tienen tendencia al atascamiento.

Segn reductibilidad:
REDUCTIBLE: es posible reintroducir el saco herniario
con su contenido al abdomen con maniobras de taxis
IRREDUCTIBLE: no es posible reducir la hernia, puede ser:
- Irreductible crnica: con prdida de derecho a
domicilio (incarcerada).
- Irreductible aguda: ya sea atascada o estrangulada

Segn estado vascular:
ATASCADA: irreductible en forma aguda, sin
compromiso vascular irreversible.
ESTRANGULADA: se compromete la irrigacin arterial de
la vscera protruida, previamente compromiso de flujo
venoso y linftico.

Segn ubicacin en relacin a la pared abdominal:
EXTERNAS: el saco protruye completamente a travs de
la pared abdominal.
INTERNAS: dentro de la cavidad abdominal (hernia
diafragmtica, hiatal).
INTERPARIETAL: cuando la hernia est contenida dentro
de la pared abdominal misma.

Hernias especiales:
Hernia de Spiegel (1%): hernia en la lnea semilunar.
Hernia de Richter: cualquier hernia abdominal en donde se
proyecta una parte del mesenterio intestinal a travs del anillo
herniario.

Hernia epigstrica: en lnea media supraumbilical en los sitios
de emergencia de los vasos perforantes de la pared abdominal.
Hernia de Littre: es como una hernia de Richter ms especfica,
pues en este caso lo que se sale por el anillo corresponde al
divertculo de Meckel.
Hernia de Aymart: herniacin de apndice inflamado.
Hernia obturatriz: el saco y contenido sale por el orificio
obturador/infrapbico. Son difciles de palpar y producen
dolor irradiado a la cara medial del muslo, muchas veces dan
cuadros obstructivos. Requiere confirmacin diagnstica por
TAC de Abdomen y Pelvis.
Hernia lumbar o dorsal: puntos dbiles de la pared posterior
del abdomen: tringulo de Grynfeldt/superior, tringulo de
Petit/inferior.
Hernia por deslizamiento: es una hernia en la cual una porcin
de la pared del saco se constituye por una vscera (ciego, colon
sigmoides, vejiga).

DIAGNSTICO:
Es clnico y puede ser apoyado por una ecografa,
pero de resultar negativa, no descarta el diagnstico.
En general asintomticas, y pueden ser un hallazgo al
examen fsico. Cuando se complican pueden dar dolor muy
importante y cambios de coloracin en la piel.

EXAMEN FISICO: consiste en evaluar primero de pie (la
mejor forma) y luego en decbito. Se debe exponer todo el
abdomen incluyendo la regin inguinal (el paciente se debe
bajar los pantalones). Luego se busca la presencia de
propulsin visible (con maniobra de valsalva) comparando
con el lado contralateral. Despus se palpa la regin
afectada y se repite la maniobra de valsalva para
evidenciar propulsin palpable.

Examen de hernia inguinal en hombres:
se debe introducir el dedo ndice por la
raz escrotal en direccin al orificio
inguinal superficial, una vez
identificado se solicita realizar
maniobra de valsalva. Si la hernia es
directa y pequea o mediana, podremos
sentir la protrusin con el dedo ndice.
En caso de ser una hernia grande que
llega hasta el escroto; la maniobra no
permite diferenciar entre una hernia
directa o indirecta.

IMAGENOLGICO: Son tiles la ECO, TAC y RNM.
* En casos de dg difcil es til realizar una ecotomografa
de partes blandas.

Precisar diagnstico:
HERNIA NO COMPLICADA:
Aumento de volumen blando, reductible y habitualmente
indoloro en reposo. Puede presentar malestar o dolor con
los esfuerzos. Se hace visible o palpable con maniobra de
valsalva, el contenido vuelve a la cavidad.


HERNIA COMPLICADA:
a) Irreductible: generalmente de larga data,
cuyo contenido no logra volver a la
cavidad abdominal, es decir,
permanece en el saco herniario a
pesar de maniobra de reduccin. Se
habla tambin de hernia incarcerada
o con saco fijo. Para el caso especial de
hernias incisionales, estas pueden hacerse
tan grandes que el contenido ya no cabe en el
abdomen, pues la pared muscular se ha atrofiado y por
ende las vsceras no se contienen en otro lugar que no sea
el saco herniario.
b) Atascada: se trata de una hernia reductible que de forma
brusca se hace irreductible, frente a un esfuerzo abdominal
mayor, comprometiendo circulacin linftica y venosa y
dando dolor, en caso que el contenido sea solo grasa y
epipln; o un cuadro de obstruccin intestinal si el saco
contiene asas. Requiere ciruga de urgencia.
c) Estrangulada: corresponde a una hernia con
compromiso arterial. Generalmente evoluciona desde
una hernia atascada con 6-8 horas de dolor, cuando
sbitamente la sensacin dolorosa se intensifica
agregndose desesperacin del paciente. Implica riesgo
vital y es de tratamiento quirrgico urgente.

Diagnsticos diferenciales: (cualquier masa abdominal palpable)
- Adenopata inguinal
- Hernia femoral vs. Hernia inguinal: observar ligamento
inguinal. Definir cuello del saco herniario y demostrar que el
canal inguinal est vaco: descarta hernia inguinal.
- Tumores de partes blandas benignos (lipomas, quistes) o
malignos (linfoma, adenocarcinomas, sarcoma de partes
blandas).

TRATAMIENTO:
Ciruga (herniorrafia/hernioplasta):
TCNICA DE LICHTEN
De preferencia mientras son pequeas y no estn
complicadas, ya que al aumentar de tamao el riesgo
de recidiva aumenta (tejidos debilitados). Lo ms
utilizado actualmente es la colocacin de una malla
protsica (tcnicas sin tensin). En estos casos, en que se
utiliza una prtesis, se habla de hernioplasta.
La idea es que la malla se fije aproximadamente a 3 cm de
la lnea de sutura, pudiendo situarse en distintos planos.
Si existe complicacin es indicacin quirrgica de
urgencia. La excepcin a la ciruga son las
evisceraciones, que usualmente ocurren en pacientes
graves, en las que se recomiendan medidas de fijacin
externa como fajas y el retiro de puntos de piel debe
hacerse en forma muy tarda.
En caso de obstruccin intestinal administrar ATB.

RECIDIVA: entre 1-10% dependiendo de varios factores.

-

HERNIAS COMPLEJAS: no confundir con complicada.
Algn grado de dificultad en el tratamiento por cualquiera de estas
causas:
a) Tamao (anillo >10 cms o saco >20cms, volumen hernia >30%
del volumen del abdomen), perdida de derecho a domicilio (tamao
de pared abdominal se adapta al contenido del abdomen, permetro
abdominal no es suficiente para contener las asas).
*Se va a complicar en el post operatorio por aumento de la presin.
En ellos se hace el neumoperitoneo previo.
b) Recidivas
c) Patologas asociadas
d) Prdida de pared abdominal

Complicaciones relacionadas al uso de mallas
Infeccin (no necesario retirar la malla, se trata la infeccin)
Seroma (pedir eco, no es necesario drenar, se puede usar
medida de compresin como faja)
Adherencias intestinales
Erosin y migracin de la prtesis
Formacin de fstulas
Contraccin de la prtesis

Factores predisponentes a desarrollar una hernia incisional:
a) Del paciente: patologa del colgeno, tabaquismo, tejidos irradiados,
defectos de irrigacin, malos cuidados en el proceso de recuperacin
(no uso de faja, esfuerzos mayores a los tolerados, etc.)

b) De la ciruga: incisin vertical tiene mayor riesgo que horizontal, ya
que la primera es perpendicular al eje de traccin muscular del
abdomen (se tiende a abrir). Incisiones en T. La proporcin entre el
largo de la sutura y la longitud de la incisin debe ser como mnimo 4:1,
reflejando una proximidad adecuada entre punto y punto. Suturas
rpidamente absorbibles tienen peor comportamiento postquirrgico,
pues el proceso cicatricial muchas veces no alcanza a completarse.
Infecciones del sitio quirrgico tambin las pueden producir.

Maniobras de Taxis (Servicio de urgencia): procedimientos manuales
que pretenden devolver a la cavidad abdominal, el contenido atascado
en el saco herniario. Se coloca al paciente en Trendelemburg y se le
aplica fro local (contraccin del aire y disminucin de volumen. Se
toma con ambas manos el aumento de volumen, se tracciona
suave, comprimiendo el contenido. Habitualmente una hernia que
responde a estas maniobras lo hace en forma precoz, si no es as se
declara frustra y se prepara al paciente para pabelln.
(Contraindicado utilizar estupefacientes)

Caso clnico tipo: Paciente asintomtico, molestias inespecficas. El
signo ms importante es la masa que protruye, se reduce ya sea
espontneamente o con maniobras simples. El dolor es un sntoma de
valor pronstico, si ocurre en presencia de masa difcil de reducir, debe
plantearse complicacin.



PREGUNTAS:

1) Diagnostico de una hernia inguinal no complicada, seale cul de las
siguientes afirmaciones es la ms adecuada:
a) la ecotomografa inguinal debe efectuarse siempre solo en caso de
dg difcil
b) la hernia inguinal recidivada, debe evaluarse siempre con tomografa
computada
c) siempre debe evaluarse la gentica del colgeno tipo I y III muy
poco frecuente
d) el diagnstico es esencialmente clnico
e) el examen fsico debe efectuarse siempre en decbito dorsal. de
pie, porque gravedad evidencia la hernia

2) que aseveracin es correcta en relacin con una hernia femoral:
a) es ms frecuente en mujeres
b) su incidencia es igual en hombres y mujeres
c) es ms frecuente en hombres
d) es ms frecuente en nios
e) no debe ser operada si debe ser operada por alta tasa de
atascamiento

3) El saco herniario que emerge por el anillo inguinal profundo,
corresponde a una hernia:
a) crural sale por medial a los vasos femorales y por debajo del lig
inguinal
b) inguinal directa protruye a travs del piso del tringulo de
Hasselbach sin pasar por anillo inguinal profundo
c) inguinal indirecta
d) obturatriz
e) hernia lumbar

4) La condicin que marca la diferencia fundamental entre hernia
incisional y evisceracin es:
a) la hernia inguinal es de aparicion precoz
b) la evisceracin postoperatoria no tiene saco herniario slo
hernia tiene saco herniario
c) la hernia incisional es de mayor tamao
d) la evisceracin postoperatoria es ms frecuente en laparotomas
verticales
e) la hernia incisional tiene mayor riesgo de lesion de asa intestinal

5) La mejor forma de evaluar la hernia inguinal:
c) de pie

6) Factor ms importante en la etiopatogenia de la hernia inguinal:
a) presin intraabdominal

Hernia inguinal directa: Sale por el tringulo de Hasselbach.
Diferencia entre eventracin y evisceracin: agudeza del proceso
Hernia Femoral con obstruccin intestinal: Antibiticos, ciruga,
hidratacin.

VI) ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO:
Proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un
rpido diagnstico y tratamiento. Las causas y su
incidencia estarn determinadas por factores tales
como: gnero, edad, antecedentes quirrgicos y mdicos,
entre muchos otros.

Su etiologa puede ser clasificada en:
CAUSAS NO QUIRRGICAS
a) Metablicas y endocrinas: siendo las ms importantes la
uremia y la crisis diabtica.
b) Hematolgicas: leucemia aguda y otras discrasias.
c) Toxinas y drogas: siendo la ms relevante la
abstinencia de narcticos. Otros: veneno de la viuda
negra.
CAUSAS QUIRRGICAS: Encontramos 5 grandes grupos
a) Hemorragia:
- Lesiones de rgano slido (hgado/bazo).
- Ruptura espontnea de bazo.
- Ruptura de embarazo ectpico (caracterstico de este
cuadro es la presencia de "nariz helada", signo casi
patognomnico, adems de la existencia de grandes
hemoperitoneos).
b) Infeccin:
- Apendicitis aguda (de suma relevancia).
- Absceso diverticular.
c) Perforacin:
- lcera gastrointestinal (GI) perforada.
- Cncer GI perforado.
- Divertculo perforado (evolucin no tan aguda).
d) Obstruccin:
- Adherencias (obstruccin intestinal alta)
- Tumor de intestino delgado (principalmente
metstasis de cncer gstrico, vesicular o pancretico).
- Hernias atascadas.
- Invaginacin (favorecida por plipos y otros).
e) Isquemia:
- Enfermedad isqumica intestinal

* 35% de los casos quedan sin causa determinada.
* 17% corresponder a apendicitis.
* 15% a obstruccin intestinal.

SEMIOLOGA:
Lo ms importante en la valoracin del paciente con
abdomen agudo es la historia clnica y la exploracin fsica.
Las pruebas de laboratorio y las de imagen nos ayudan a
confirmar o excluir posibles diagnsticos, pero nunca
deben sustituir al juicio clnico. )
Recordar que la anamnesis y el examen fsico repetido son
los elementos de mayor valor diagnstico.
(Revisar semiologa del dolor abdominal)



Diagnsticos diferenciales

APENDICITIS
Definicin: corresponde a una inflamacin aguda del
apndice cecal. ste mide de 6 a 20 cm de longitud y tiene
un dimetro en adultos de 4 a 8 mm. Posee las cuatro capas
del intestino y su ubicacin puede ser retrocecal (64%),
descendente (32%) u otras.

Epidemiologa: predominio en pacientes jvenes (peak
entre 10-20 aos), corresponde a la primera causa de
ciruga de urgencia (65%). El 7 al 12% de la poblacin
general padece de apendicitis aguda. Hay que tener
presente que el nmero apendicetomas representan tasa
de incidencia y prevalencia de la enfermedad, por lo que es
un problema de salud pblica resuelto (no as la
colecistitis).

Etiopatogenia: LA PRINCIPAL CAUSA ES POR LA
OBSTRUCCIN DE LA LUZ APENDICULAR
DEBIDO A UN FECALITO
(tambin puede ser por hipertrofia del tejido
linfoide, impacto de bario en estudios
radiolgicos, cuerpos extraos y parsitos)
Entonces, la oclusin produce aumento de la p
intraluminal, secundaria a la falta de drenaje por
acumulacin de mucus y gases, lo que provoca distensin
de las paredes estimulando nervios de dolor visceral (dolor
difuso) y adems da lugar a aumento de la p intraparietal
que ocluye vnulas y linfticos, llevando a congestin de la
pared, inflamacin e isquemia. Esta mucosa isqumica es
invadida por bacterias (fiebre, taquicardia y leucocitosis).
La infeccin avanza a la serosa apendicular y el peritoneo
parietal, provocando irritacin peritoneal y aparicin de
dolor somtico en el cuadrante inferior derecho. Cuando la
p intraparietal es mayor que la p arteriolar y se ocluye
completamente la irrigacin sangunea, se produce infarto
de la pared que termina en perforacin y peritonitis.

DIAGNSTICO:
Es clnico, slo el 50-66% presenta el cuadro clsico de
apendicitis, lo constante siempre es el dolor.
Se describen 2 fases:

- Primera fase: visceral (sistema nervioso autnomo), es una
fase prodrmica, hay dolor epigstrico, difuso, persistente.
Puede haber CEG, nuseas y vmitos, fiebre.

- Segunda fase: somtica, >4-6 horas de evolucin, dolor en
CID del abdomen (punto de McBurney), de gran intensidad,
bien definido e a menudo irradiado a testculo. Se acenta
con el movimiento y la tos.


Examen fsico:
a) Blumberg: dolor cuando el examinador retira
sbitamente la mano despus de deprimir la pared
abdominal.
b) McBurney: dolor intenso cuando se presiona
profundamente el punto de McBurney (unin entre
el 1/3 medio y el 1/3 lateral de la lnea imaginaria
trazada entre el ombligo y la EIAS derecha).
c) Rovsing: dolor en la FID al presionar en la
fosa iliaca izquierda.
d) Hiperestesia cutnea
e) Signo del psoas: dolor a la abduccin pasiva de la
cadera. (Tambin que al caminar se le quede la
patita atrs)
f) Resistencia muscular involuntaria: abdomen en
tabla.

Laboratorio:
Hemograma: Leucocitosis >12.000-15.000/ul con
neutrofilia (95% de los casos).
PCR poco til, aumenta despus de las 48 hrs.
Sedimento de orina: eritrocitos >30 y leucocitos >20
por campo. (Cumple rol en el diagnstico
diferencial)

Imgenes:
1) Ecografa: 85%S y 90%E; permite diagnosticar
pero no descartar.
Criterios ecogrficos: Dimetro >6 mm, falta de
compresibilidad y liquido libre interasas.
2) TAC: 98%S y 95%E, es ms caro, utiliza contraste y
radiacin.
3) PieloTAC: principalmente para dx diferencial.

*Si tengo certeza del diagnstico: ciruga sin necesidad de
imgenes. El objetivo de las imgenes es hacer el diagnstico
diferencial.

COMPLICACIONES:
Perforacin, peritonitis, flegmn apendicular.
Piletromboflebitis supurativa: se inflama e infecta
meso apndice y asciende hacia el hgado (muy grave)
Obstruccin intestinal
Infeccin herida quirrgica (ms frecuente)

TRATAMIENTO:
Es siempre quirrgico, depende del grado de compromiso:

a) Apendicitis aguda sin perforacin: apendicectoma
inmediata. Puede ser por va abierta o laparoscpica.

b) Apendicitis perforada y con peritonitis o
flegmn: tambin requiere ciruga, pero el paciente
debe ser preparado con hidratacin EV, correccin del
desequilibrio hidroelectroltico, ATBs sistmicos y
aspiracin nasogstrica.

c) Apendicitis perforada y con peritonitis difusa:
requiere preparacin ms prolongada, pero rara vez
mayor de 3hrs.

d) Apendicitis perforada con absceso periapendicular:
requiere preparacin, monitoreo de signos vitales y
examen del tamao de la masa.
- ATB: debe cubrir la flora bacteriana mixta,
incluyendo al Bacteroides fragilis.
Usar Clindamicina + aminoglicsido o un agente
nico como el metronidazol.

Tratamiento quirrgico abierto: diversas opciones
1. Incisin oblicua o de McBurney.
2. Incisin transversal o de Rocky-Davis.
3. Incisin infraumbilical en la lnea media.
4. Incisin paramedial derecha.



PERITONITIS AGUDA
Definicin: corresponde a la inflamacin del peritoneo y de
la cavidad peritoneal. Es una infeccin intraabdominal
complicada. Puede ser:
1. Primaria: caractersticamente monomicrobiana. De
resolucin no quirrgica. (Clsica en cirrticos con
infeccin por neumococo).

2. Secundaria: polimicrobiana y acompaada de infeccin
gastrointestinal concomitante (apendicitis, cole, etc).

Concentracin de anaerobios a nivel del apndice es 10
8
.




HISTORIA NATURAL: a partir de una noxa intraperitoneal el sistema
linftico responder generando una reaccin inflamatoria con aumento
del nmero de leucocitos y presencia de exudado fibrinoso.
Dependiendo de la magnitud de la infeccin puede producirse un leo
local y tratarse de una peritonitis localizada, o un leo generalizado,
debido a una inflamacin peritoneal generalizada.
Posteriormente es posible que se produzcan adherencias del intestino
con el omento y el mesenterio, denominndose a esta situacin
plastrn, mecanismos de defensa del organismo. Por otra parte, cuando
la infeccin es localizada hablaremos de absceso.

CUADRO CLNICO: caracterizado principalmente por
dolor abdominal severo y CEG. El paciente clsicamente se
presentar en decbito lateral con flexin dorsal. Estando
quieto, el dolor puede ser agravado incluso por la
respiracin. Generalmente febril (>38C), taquicrdico,
con respiracin superficial, RHA disminuidos, sensibilidad
a la palpacin (> en el rgano fuente de la infeccin),
Blumberg (+) y resistencia muscular.
El laboratorio evidencia leucocitosis con desviacin
izquierda y aumento de PCR VHS.

MANEJO: control de la fuente de infeccin.
Quirrgico: por medio de laparotoma exploratoria y en
segundo tiempo una laparotoma, que nos permitir
evaluar la presencia de Sd compartimental, la viabilidad
intestinal, efectuar ostomas y aseo quirrgico.
Antibitico: deben utilizarse ATB de amplio espectro


OBSTRUCCIN INTESTINAL
Definicin: detencin del trnsito intestinal en cualquier
sitio del intestino por causa funcional u orgnica. El defecto
puede estar desde la papila hasta el recto. Se clasifican en
altas y bajas (punto lmite: vlvula ileocecal);
simple/estrangulada; funcional/mecnica/vascular.

Epidemiologa: segunda causa de las intervenciones
quirrgicas de urgencia luego de cuadros inflamatorios,
con mayor incidencia en >50 aos. Si no se trata es mortal.

Etiopatogenia:
a) Obstruccin del lumen intestinal: clculos biliares,
cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas y otros.
b) Lesiones de la pared con estrechamiento del lumen:
enfermedades inflamatorias, cncer, estenosis actnica, etc.
c) Lesiones extrnsecas: adherencias, hernias, etc.

En el 80% de los pacientes, las causas de obstruccin
intestinal alta, en orden de frecuencia son:
1. BRIDAS (CIRUGAS PREVIAS): 55-65%.
2. Hernias atascadas o estranguladas: 8-20%.
3. Tumores (benignos y malignos)

Las causas de obstruccin intestinal baja (colon) son:
1. Cncer de colon (65%)
2. Vlvulos (18%)
CUADRO CLNICO DE OI
SINTOMAS SIGNOS
Dolor clico
Vmitos
Letargia
Ausencia de expulsin de
gases y heces por el
ano
Distensin abdominal
Timpanismo
RHA aumentados de
frecuencia y de tono
Bazuqueo
Signos de irritacin
peritoneal (tardos).

DIAGNSTICO: es CLNICO.
El examen ms importante para apoyar el
diagnstico es una RADIOGRAFA DE
ABDOMEN SIMPLE
- Buscar niveles hidroareos, seguir la columna de gases
en el intestino hasta la obstruccin Signos de
obstruccin intestinal: niveles hidroareos de distribucin
central, en caso de leo biliar, aerobilia, ausencia de aire
en el colon, dilatacin patolgica de asa intestinal con
aspecto en pila de moneda. Imagen en rin o grano de
caf: vlvulos cecales o sigmoides.

MANEJO Y TRATAMIENTO:
Siempre hospitalizar, hidratacin por va endovenosa,
instalacin de sonda nasogstrica: disminuir la distensin,
cuantifica el volumen de lquido, permite ver la naturaleza
del vmito y reduce la posibilidad de aspiracin de fluidos.

Exmenes de laboratorio: Hemograma, VHS, BUN,
Creatininemia, Electrolitograma, gases arteriales, TTP-K,
protrombinemia y Rx simple de abdomen.

Ciruga tradicional o laparoscpica de urgencia:
Obstruccin alta: Resecciones y anastomosis primarias en
casos de necrosis de asa. Si la necrosis est a menos de 10
cms de la vlvula ileocecal se debe realizar reseccin y
ostoma.
Obstruccin baja: En caso de necrosis, est indicada
reseccin y ostomas. En torsin de sigmoides, sin
compromiso vascular, est indicada destorsin
endoscpica y si hay fracaso o comprobacin de necrosis,
se realiza la operacin de Hartmann. En caso de fecaloma,
est indicado la proctoclisis y la ciruga ante el fracaso.

ATBs: para diabticos,como profilaxis (Cefazolina) o al
haber sepsis (Cefalosporina de 3 generacin y
metronidazol).

*Despus de 2-3 cirugas por obstruccin intestinal se es ms
conservador.

*Es de suma importancia tener claro al momento de la
ciruga los criterios de viabilidad del asa (una tcnica
utilizada para evaluar este parmetro es la compresa con
agua caliente, que permitira ver la respuesta vascular el
asa afectada)
COMPLICACIONES DE LA
ULCERA PEPTICA
1) Perforacin: Se produce una peritonitis inicialmente
qumica y luego purulenta, que sin tratamiento conduce a
la muerte. Hay dolor abdominal de inicio brusco, abdomen
en tabla, evidencias de hipovolemia, y componente sptico.
Neumoperitoneo en la Rx de abdomen simple.
TRATAMIENTO: Reposicin de volumen ATB, Ciruga
(sutura o ciruga definitiva como vagotoma
supraselectiva), antiulcerosos postoperatorios.

2) Obstruccin (Sndrome de retencin gstrica): Por
estenosis cicatrizal del rea ploroduodenal. Habr
saciedad precoz, nuseas y vmitos de retencin, baja
de peso variable, trastornos nutricionales, trastornos
hidroelectrolticos 2 a los vmitos (deplecin VEC,
alcalosis hipoclormica, hipokalemia).
ESTUDIO: Endoscopa.
TRATAMIENTO: Hospitalizacin, Rgimen 0 por boca (SNY,
o sino alimentacin parenteral), SNG a permanencia o
vaciamientos gstricos 2 veces al da, Omeprazol o
lanzoprazol, reposicin hidroelectroltica, correccin
nutricional.

3) Hemorragia: 30 % de los pacientes ulcerosos sangran en
algn momento. En la mayor parte de los casos el
sangramiento cede espontneamente o con maniobras
de terapia endoscpica.
TRATAMIENTO: Quirrgico
EN UG: Reseccin gstrica distal (hemigastrectoma) que
incluya la lesin ulcerosa.

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PREGUNTAS:

1) la inflamacin del apndice cecal en la apendicitis es secundaria a:
A) embolia sptica de la arteria apendicular
B) obstruccin del lumen por coprolitos
C) torsin del apndice en el eje axial
D) hipertensin endoluminal secundaria a distensin del colon
E) etiologa criptogenica

2) en apendicitis aguda, el dolor que aparece en fosa iliaca derecha, al
comprimir la fosa iliaca izquierda, se denomina:
A) signo del psoas
B) signo de blumberg
C) signo de los aductores o del obturador
D) signo de rovsing
E) hiperestesia cutnea

3) Que aseveracin es correcta frente a la sospecha de abdomen agudo
A) debe realizarse siempre radiografa de abdomen simple
B) debe solicitarse siempre ecotomografa abdominal
C) la ausencia de neumoperitoneo a la radiografa descarta lcera
perforada no
D) si el dolor cede con analgsicos se descarta la etiologa quirrgica
no
E) la anamnesis y el examen fsico repetido son los elementos de
mayor valor diagnstico




4) Cul de los siguientes elementos le permiten sospechar que una
obstruccin intestinal establecida tiene compromiso vital de la pared del
intestino:
A) fiebre
B) signos de irritacin peritoneal
C) vmitos
D) deplecin del volumen extracelular
E) bazuqueo

5) Las complicaciones de la ulcera gastroduodenal son:
A) hemorragia, perforacin, obstruccin antropilorica
B) progresin a cncer
C) dolor y ardor epigstrico
D) reflujo gastroesofgico
E) baja de peso

6) Seale cul de los siguientes hechos clnicos est ms asociado a una
apendicitis aguda:
A) T >39
B) Molestias urinarias bajas, y a veces diarrea.
C) Anorexia, dolor abdominal y sensibilidad en FID
D) Leucocitosis >20.000
E) Calofrios y masa palpable.

7) Cul de los siguientes eventos desarrollar ms frecuentemente
apendicitis aguda:
A) Infeccin viral
B) Obstruccin del lumen apendicular
C) Gastroenteritis aguda

8) Causa ms frecuente de obstruccin intestinal alta en adulto:
a) Cncer
b) Invaginacin intestinal
c) Bridas o adherencias
d) Divertculo de Meckel

9) Paciente 40 aos con antecedente de apendicectoma hace 3 aos
presenta cuadro de obstruccin intestinal. Cul es el primer examen
imagenolgico a considerar: Rx de abdomen simple


VII) TRAUMA ABDOMINAL:

A) MANEJO INICIAL DEL TRAUMA:
Objetivos: evaluar con precisin y rapidez, reanimar segn
orden prioritario, determinar la suficiencia de recursos
disponibles, asegurar traslado oportuno y atencin ptima
en diferentes fases del tratamiento.
PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD

DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MUERTE:
1. En los primeros segundos a minutos la mortalidad por
trauma se debe a las siguientes causas:
- Lesiones cerebrales graves.
- Lesiones del tronco cerebral.
- Lesiones de la mdula espinal alta.
- Lesiones cardacas.
- Ruptura de aorta y de los grandes vasos.
Las medidas de abordaje de un trauma estn destinadas a la
prevencin de esta mortalidad temprana.

2. En algunas horas surgen otras causas de mortalidad:
- Hematoma subdural o epidural.
- Hemoneumotrax.
- Ruptura de bazo.
- Laceracin heptica.
- Fracturas de pelvis.
- Lesiones mltiples.
Es por ello que se requiere de una evaluacin y
reanimacin rpida durante la primera hora.

3. En los das o semanas posteriores al traumatismo,
la mortalidad se basa fundamentalmente en la sepsis.

TRIAGE: seleccin y clasificacin de pacientes basado en
las necesidades teraputicas u los cursos disponibles.
Dos escenarios:
1) Mltiples lesionados: con peligro inmediato y lesiones
mltiples.
2) Desastre masivo o catstrofe: se hace lo que se puede,
capacidades suelen verse sobrepasadas, se escogen a los
pacientes que tengan mayor posibilid de sobrevivir.

REVISIN PRIMARIA: identificar situaciones que amenazan
la vida, debe ocurrir de forma simultnea, ABCDE del
trauma.

REVISIN SECUNDARIA: AMPLIA
Alergias
Medicamentos
Patologas previas
Liberaciones
Antecedentes previos

*De esta parte lo ms importante es el manejo ante el
trauma ambdominal.

Existen 2 escenarios en el trauma abdominal:

TRAUMA ABIERTO o PENETRANTE:
1) Lesin por ARMA BLANCA:
a. Se explora la herida bajo anestesia local
b. Evaluar eventual laparotoma segn
compromiso del peritoneo
* Si el paciente se encuentra estable se puede realizar una
videolaparoscopa diagnstica. Si en esta se encuentran
lesiones que deben ser reparadas se evala abordaje por
laparoscopa o laparotoma
* Si el paciente est inestable se debe realizar una
laparotoma exploradora
2) Lesin por ARMA DE FUEGO: Requieren casi siempre
la realizacin de Rx de abdomen simple y una
LAPAROTOMA EXPLORADORA INMEDIATA.


TRAUMA CERRADO o CONTUSO:
Son de mayor dificultad diagnstica.
- Estable. Se hace estudio diagnostico con imgenes y
posteriormente se decido la intervencin.
- Inestable: Se asume que tiene injuria intra
abdominal y se lleva a pabelln para laparotoma.
REGLA:
La ausencia de signos iniciales no descarta hemoperitoneo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Lavado peritoneal diagnstico (LPD):
98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo, tanto es as que su
mayor desventaja es la de sobre indicar laparotomas por lesiones
mnimas que no requieren tratamiento quirrgico. Su mayor ventaja es
la de no necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar del
manejo inicial, no requiere de estabilidad hemodinmica y es de bajo
costo.
Criterios de positividad:
Aspiracin de ms de 5 ml de sangre u otro lquido como bilis,
orina, entrico, etc.
Salida del lquido de lavado por algn tubo previamente
colocado (SV, SNG, etc.)
Resultado de analisis de laberatorio: ms de 100.000 GR o
500 GB por cm
3
, la presencia de fibras vegetales, pigmentos
biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI
Ecografa:
Alta sensibilidad (90%) y especificidad (100%)
Inicialmente se busca identificar la presencia de lquido libre en
cavidad abdominal (esto se logra identificar con un mnimo
entrenamiento)
TAC: slo cuando el paciente este hemodinmicamente estable.
-----------------------------------------
PREGUNTAS:

1) Un paciente con herida penetrante abdominal con signos de irritacin
peritoneal, la conducta es:
A) ecotomografa abdominal y observacin por 24 hr
B) lavado peritoneal diagnostico
C) Tac abdominal y observacin por 24 hrs
D) laparotoma exploradora
E) puncin abdominal diagnostica

* ESTA MISMA PREGUNTA SE REPITI EN EL CERTAMEN DEL SEGUNDO
SEMESTRE Y EN EL EXAMEN SIENDO LA MISMA RESPUESTA

VIII) PANCREATITIS AGUDA:
Definicin: Corresponde a la inflamacin de la glndula
pancretica con variable compromiso de ella y los rganos
vecinos, as como la respuesta inflamatoria sistmica.
Produce destruccin retroperitoneal de gran magnitud.
Destruccin es asptica (excepto que se complique). nica
enfermedad que produce esto.

EPIDEMIOLOGA:
Incidencia desconocida en nuestro pas.
3000 ingresos hospitalarios al ao
Mortalidad Global 7-10%, 250 pacientes por ao
80% casos leves y 20% casos graves

ETIOLOGA: 45-60% asociadas a litiasis
biliar, 10% ingesta exagerada de alcohol,
hiperlipidemia preexistente, o alteraciones en el
metabolismo de los lpidos (5-10%), post-quirrgica
(posterior a alguna ciruga bilio-pancretica, gstrica o
post papilotoma endoscpica) menos del 5%. En cerca de
10% no se identifica un claro factor causal.

PATOGENIA:
El elemento central de la PA corresponde a la activacin
de las enzimas pancreticas, proceso iniciado por la
confluencia de los grnulos de cimgeno y los lisosomas.
Mecanismos
1. Aumento de la presin en el conducto pancretico:
modifica las cargas elctricas de membrana y genera la
crinofagia. Puede ser debido a obstruccin mecnica (litiasis),
por aumento brusco de la secrecin y consecuentemente de la
presin (luego de una comida copiosa) o por reflujo desde el
duodeno (asa ciega). Tambin son consideradas las causas
mecnicas como el pncreas anular o el divertculo duodenal.
2. Alteracin de la permeabilidad de los conductos
pancreticos: mecanismo en el cual estn implicados el alcohol,
las sales biliares y algunas drogas.

DIAGNSTICO: Se basa en 3 pilares

CLNICA: Sntoma capital es el dolor abdominal
presente en ms del 90% de los enfermos. Inicio
rpido, intenso, constante, ubicado en el
hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja".
Irradiacin al dorso en 50% de los pacientes. Vmitos y
nauseas (70-90%). La distensin abdominal, el leo
paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio
pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos
casos ms graves.
Al examen fsico taquicardia, taquipnea, a veces una
respiracin superficial, en ocasiones agitacin
psicomotora; tambin puede haber fiebre e ictericia. El
dolor puede llevar al paciente a la posicin "en plegaria del
mahometano".
Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la
palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y
el signo de Cullen (equmosis periumbilical), en las formas
ms graves y de ominoso pronstico

LABORATORIO: Lipasa srica es lo ms til para
confirmar diagnstico. Su elevacin sobre 3 veces
el rango normal tiene sensibilidad y especificidad
cercano a 95%. La ventaja sobre la amilasa es su
>duracin y ausencia de otras fuentes de elevacin.
Amilasa elevada 3 veces el rango normal tambin tiene alta
sensibilidad y especificidad (82% y 91% respectivamente).
Ese rendimiento de estos tests es vlido para las primeras
24 h de iniciado el cuadro. La magnitud de su elevacin no
se correlaciona con la gravedad local o sistmica. El uso
combinado de ambas enzimas no ha demostrado ms
rendimiento, por lo que se solicita slo una.

IMGENES: el TAC de abdomen con contraste es el
examen de eleccin: DIFERIR POR LO MENOS 48
72h
til en confirmacin diagnstica (si existe duda)
Evala necrosis y complicaciones locales
Rpido y ampliamente disponible

La ecografa no tiene ningn rol en el diagnostico en la
pancreatitis propiamente tal. til en la identificacin de
etiologa biliar.

CLASIFICACIN: Consenso 2013 actualiza Atlanta

- Tipos: Pancreatitis Intersticial Edematosa
Pancreatitis Necrotizante (5-10%)
Con o sin infeccin

- Severidad: Evala presencia de disfunciones orgnicas y
complicaciones locales.
a) PA Leve: Ausencia de disfunciones orgnicas y
complicaciones locales
b) PA Moderada: Disfunciones orgnicas transitorias (< 48
horas) con o sin complicaciones locales
c) PA severa: Presencia de disfunciones orgnicas
persistentes, habitualmente tienen 1 o ms complicaciones
locales (Mortalidad entre 36 y 50%)

- Complicaciones locales:
Pancreatitis Intersticial Edematosa:
a) Coleccin lquida peripancretica aguda:
Liquido peripancretico <4 semanas
b) Pseudoquiste pancretico:
Liquido peripancretico organizado > 4 semanas

Pancreatitis Necrotizante:
a) Coleccin necrtica aguda:
Tejido necrtico no organizado
b) Necrosis Amurallada:
Tejido necrtico pancretico o peripancretico
organizado (> 4 semanas)
* La necrosis infectada se puede evaluar por puncin

- Evolucin: 2 fases
a) Fase precoz: Primera semana, incluye SRIS secundario a
inflamacin pancretica. Puede evolucionar a MODS. Es
independiente de complicaciones locales

b) Fase tarda: Persistencia de inflamacin sistmica > 1
semana, relacionado a complicaciones locales y su
evolucin. Solo existe en PA moderada y Severa

TRATAMIENTO: SIEMPRE HOSPITALIZAR
En la mayora de los pacientes (80 a 90%) con pancreatitis
aguda, el cuadro es autolimitado y cede entre 3 a 7 das
luego de instituido el tratamiento.

Tratamiento Mdico
1) Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.
2) Reposicin adecuada del volumen.
3) "Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con
bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.
Uso eventual de sonda nasogstrica. Ayuno por boca.
(Rgimen 0)
4) Nutricin Parenteral y/o Enteral.
5) Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de
la funcin cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar
criterios pronsticos y signos de complicaciones e
infeccin.
6) Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados
especiales: Intermedio, UCI.
7) El uso de antibiticos profilcticos es an discutido.
Evidencia ms reciente y de mejor calidad no encuentra
beneficio en profilaxis. Si se va a realizar profilaxis:
ATB con buena llegada (quinolonas/
carbapenemicos)
Necrosis idealmente > 30%
14 das y suspender

Tratamiento Quirrgico
-Precoz (<7 das): Duda diagnstica, NO ausencia de
mejora clnica a pesar de tratamiento conservador
adecuado.
-Despus del 10 da: Necrosis infectada, comprobada por
puncin. Mtodos percutneos y endoscpicos.
-Ciruga tarda: Tratamiento de las complicaciones locales
(pseudoquistes, abscesos, complicaciones extra-
pancreticas, etc).
Tratamiento adecuado de la patologa biliar
(colecistectoma + CPRE), para evitar recurrencias.

* La tendencia actual es a diferir la ciruga.
PREGUNTAS:
1) El tratamiento de una pancreatitis aguda leve es:
A) pancreatostomia
B) papilotoma endoscpica
C) tratamiento medico
D) colecistectomis de urgencia
E) drenaje del conducto de Wirsung

2) En el examen fsico de un paciente portador de pancreatitis
aguda, se puede encontrar:
A) signos de anemia hipocroma
B) desnutricin
C) dolor fosa iliaca derecha signo de mc burney, apendicitis
D) dolor agudo costovertebral izquierdo signo de mayo
robson
E) dolor base pulmonar izquierdo pancreatitis puede causar
derrame pulmonar izq por irritacin, pero es indoloro

3) Con relacin a la pancreatitis aguda, cul de las siguientes
afirmaciones es correcta:
A) la pancreatitis aguda casi siempre se manifiesta como un
cuadro clnico grave, que requiere hospitalizacin no
B) la etiopatogenia de la p.a. es un defecto gentico, que permite
una auto activacin intracelular del tripsinogeno con una auto
digestin consecutiva etiopatiogenia por lo general es por
aumento de la presin intracanalicular
C) la pancreatitis aguda grave, sobre todo cuando recurre,
evoluciona con frecuencia hacia pancreatitis crnica. poco
frecuente
D) es indicacin de intervencin quirrgica en pancreatitis
aguda: la ausencia de mejora del paciente, a pesar de 48-72 hrs
de tratamiento intensivo conservador adecuado se espera
mejora en mnimo 6 das. tto Qx solo cuando es necrosis
infectada
E) el diagnostico de necrosis infectada se puede comprobar
por una puncin. con clnica se sospecha, con puncin se
comprueba

4) En paciente con cuadro sugerente de pancreatitis aguda, cul
de los siguientes exmenes es ms especfico para confirmar su
diagnstico, mi shico:
a) Hemograma / VHS
b) Amilasemia
c) Perfil bioqumico
d) Pruebas hepticas
e) Lipasemia

5) La pancreatitis en Chile est ms frecuentemente asociada a:
a) Tumores periampulares
b) Litiasis de vescula biliar
c) Ingesta de alcohol
d) Cancer duodenal
e) Enfermedades autoimnunes

IX) LITIASIS BILIAR Y COMPLICACIONES:

RECORDAR:
COLELITIASIS: CLCULOS EN LA VA BILIAR
COLECISTOLITIASIS: CLCULOS EN LA VESCULA
COLEDOCOLITIASIS: CLCULOS EN EL COLDOCO

CLCULOS BILIARES
- Estructuralmente hablando el 70-80% de los clculos son
de colesterol (slo 10% son puros), mientras que el 20-
30% son pigmentarios (negros o marrones).
- El barro biliar es una condicin similar debida a ayuno
prolongado o al uso prolongado de nutricin parenteral
total (NPT).

LITOGNESIS
a) Fase heptica: caracterizada por una alteracin de la
relacin colesterol/sales biliares, concluyendo en la
formacin de cristales de colesterol.
b) Fase vesicular: los clculos se formarn a nivel vesicular
cuando la bilis se encuentra supersaturada de colesterol.
Adems, otros factores a considerar son la motilidad
alterada por la inflamacin y la mucina aumentada
(frecuente en los sujetos litisicos. Acta como
"pegamento" produciendo estasia).

EPIDEMIOLOGA:
3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.
Prevalencia de 11-36% (20% promedio)
Mayor prevalencia en obesos, multparas.
Mayora de los pacientes son asintomticos.
3% por ao desarrolla sntomas
3-5% desarrolla complicaciones
mitad se mantiene asintomtico (20 aos)
Corresponde a un problema de salud pblica pues la
cantidad de colecistectomas es mucho menor a la
incidencia global (27%).



FORMAS DE PRESENTACIN:
- Dependiendo de sus caractersticas clnicas y la ubicacin
del clculo encontramos:
a) Colelitiasis: generalmente asintomtico.
b) Colecistitis crnica: presente en todos los pacientes que
tienen colelitiasis. Es asintomtica, puede presentar
dispepsia inespecfica y/o dolor clico biliar
c) Colecistitis aguda o crnica reagudizada.
d) Coledocolitiasis: clculo ubicado en coldoco.
e) Colangitis aguda: cuadro muy grave, debido a infeccin.


COLECISTITIS AGUDA
Se presenta con dolor persistente y masa
palpable en cuadrante superior derecho,
vmitos, fiebre (algunos, no todos).
Formas de presentacin: edematosa (ms frecuente),
empiema (pus), necrtica, gangrenosa (necrosis gaseosa),
plastrn (vescula inflamada se adhiere a rganos
adyacentes), perforada-absceso-peritonitis.
90 a 95% son litisicas en las cuales la obstruccin del
conducto cstico lleva a la distencin e inflamacin de la
vescula.

DIAGNSTICO: Clnica +

LABORATORIO:
- Hemograma (leucocitosis con desviacin a izquierda -
>infeccioso; anemia->neoplasia)
- Pruebas hepticas (coledocolitiasis: aumento bilirrubina
conjugada, fosfatasas alcalinas, GGT, transaminasas)

IMGENES:
Ecografa abdominal: mtodo de eleccin en el
estudio de la vescula y va biliar.
Signos ecogrficos: se consideran indicadores de
colecistitis aguda los siguientes hallazgos:
1. Litiasis biliar.
2. Aumento del grosor de la pared vesicular (>4mm).
3. Lquido pericolecstico.
4. Clculos impactados.
5. Murphy ecogrfico

MANEJO: Consta de 4 pilares fundamentales:
Hidratacin EV. Antibiticos. Analgesia. +
Colecistectoma: de mejores resultados cuando es precoz
(hasta 72 horas) que diferida, idealmente realizada por va
laparoscpica.
COLEDOCOLITIASIS
*Sospecha de coledocolitiasis:
Ictericia, coluria, antecedentes de pancreatitis aguda,
alteracin de una o ms enzimas, va biliar de 6 mm o ms,
clculos pequeos de 1-2mm, cstico dilatado. A partir de
los 50 aos la va biliar se dilata 1 mm cada 10 aos.
Cuando son colectectomizados se dilata la va biliar.
Cuando hay sospecha de coledocolitiasis... qu hacer?
- ERCP? NO! Se hace como tratamiento.
- Colangioresonancia: SI
- Endosonografia: ms raro, no se ocupa de rutina.
Cuando con los otros exmenes quedad dudas.
- TAC: CERO, no sirve

DIAGNSTICO
- Tcnicas imagenolgicas:
a) Ecografa: hallazgo de va biliar dilatada (>5mm), til
slo en el 60-70% de los casos.
b) ColangioRNM: S95% y E98%, evita la mitad de las ERCP.
c) ERCP: con mortalidad <1% y morbilidad del 5-8%,
no posee utilidad diagnstica (usada de rutina tiene 86%
en blanco), slo tratamiento.
d) Endosonografa

TRATAMIENTO: Quirrgico.
En la colecistitis crnica corresponde a colecistectoma
electiva, mientras que la aguda a colecistectoma de
urgencia.
- La mortalidad variar de acuerdo a patologa subyacente:
- Colecistectoma electiva 0,05%.
- Colecistitis aguda 0,5%.
- Coledocostoma 1-3%.
- Colangitis 2-8%.

Alternativas quirrgicas:
a) Colecistectoma abierta.
b) Colecistectoma parcial, cauterizacin local y drenaje:
en pacientes con intenso procedimiento fibrtico.
c) Colecistostoma transheptica percutnea, drenaje,
antibiticos EV y colecistectoma laparoscpica diferida: en
paciente inestable.

Complicacin aguda de coledocolitiasis: COLANGITIS
AGUDA y PANCREATITIS AGUDA.
Complicaciones quirrgicas: hemorragia, litiasis de la va
biliar residual, filtraciones, lesiones de la va biliar.

SNDROME DE MIRIZZI
Corresponde a la compresin extrnseca de la va biliar
principal debido a colelitiasis y posterior impactacin de
un lito en la bolsa de Hartmann o en el conducto cstico,
dando origen a una colestasis.

LITIASIS Y CNCER:
En el 90% de los cnceres vesiculares hay clculos. Se ha
identificado una clara progresin histolgica en las
vesculas litisicas. Existe desde un 2 a un 7% de cncer
inaparente en pacientes litisicos.
- Etiopatogenia: la colecistolitiasis, en forma crnica,
producir inflamacin. Ambas al largo plazo determinarn
la aparicin de hiperplasia epitelial, la que dar paso a
displasia y posteriormente a carcinoma in situ y luego
a carcinoma invasor. ES POR ESTO QUE EN TODA
COLELITIASIS SE REALIZA UNA COLECISTECTOMA.

Ileo biliar: comunicacin entre vescula-estomago/duodeno, clculo se
impacta en leon distal (zona ms angosta) y produce obstruccin
intestinal, para esto el Tc es bueno. Si clculos son muy chicos, pasan y
se eliminan por las heces. Cuando se comunica con el colon hay diarrea
(bilis es muy irritante y osmtica).

Indicaciones ERCP: coledocolitiasis residual, duda dg, cncer
obstructivo irresecable (principalmente para poner prtesis), previo a
colecistectoma laparoscpica en pacientes que tengan coledocolitiasis.

----------------------------
PREGUNTAS:
1) Si un paciente tiene sospecha de coledocolitiasis, cul de los
siguientes exmenes no invasivos nos podra ayudar mejor para
certificar el diagnostico?
A) Rx esfago-estomago-duodeno
B) ecografa abdominal
C) colangioresonancia
D) tomografa axial computada de abdomen
E) colangiografia endoscpica retrograda

2) El tratamiento de la colecistitis aguda es:
A) colecistectoma
B) colecistostomia
C) coledocostomia
D) esfisterotomia endoscopica
E) tratamiento medico

3) el mtodo por imgenes ms comnmente utilizado para el
diagnstico de colecistitis aguda es:
A) scanner del abdomen
B) ultrasonografia de la vescula
C) colecistografia oral
D) estudio con radioisotopos
E) colangiografia

4) Principales manifestaciones clnicas en colecistitis aguda:
A) Dolor abdominal en faja y vmitos
B)Dolor abdominal persistente y masa palpable en hipocondrio der
C) Dolor abdominal clico y ausencia de deposiciones
D) Dolor abdominal hipogstrico
E) Ictericia

5) La colecistectoma profilctica en mujeres jvenes asintomticas y
portadoras de clculos vesiculares se justifica por:
e) asociacin con cncer vesicular

X) ICTERICIA OBSTRUCTIVA:
Definicin: sndrome ictrico producido por la existencia de
un bloqueo parcial o total al flujo biliar que impide la
llegada de bilis al duodeno. (Clnicamente detectable con
bilirrubinemia mayor a 2 mg/dl). Se caracteriza por
hiperbilirrubinemia de predominio directo.

ETIOLOGA:
Causas benignas: Coledocolitiasis (>80%), Sndrome de
Mirizzi, CEP, Lesin de va biliar, Dilatacin qustica de la
va biliar, Colangitis aguda, Pancreatitis aguda o crnica,
Infecciones parasitarias, Colecistitis aguda.

Causas Malignas: Cncer de vescula, Cncer de pncreas,
Colangiocarcinoma, Tumor de la ampolla de Vater,
Hepatocarcinoma, Cncer de duodeno, Metstasis,
Compresin o invasin de otros cnceres.

En chile la primera causa es litisica.

DIAGNSTICO:
Al examen fsico: ictericia, coluria, acolia, vescula
distendida por obstruccin distal a la desembocadura del
cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur Terrier),
compromiso heptico tumoral, signos de grataje por
prurito.

Laboratorio: FA y bilirrubina directa elevada. En
obstrucciones agudas se eleva en forma transitoria la GGT y
las transaminasas.

Imgenes: en primera instancia solicitar una ecografa,
colangioresonancia, colangiografa, CPRE. Una dilatacin >
a 5 6 mm es sugerente


COLANGITIS
Definicin: corresponde a una complicacin grave de la
coledocolitiasis y consiste en la infeccin ascendente de la
va biliar. Es secundaria a la obstruccin litisica de la va
biliar (aunque tambin puede ser de causa neoplsica).

Los agentes ms frecuentemente encontrados son:
E. coli (42%), Klebsiella pneumoniae (17%),
Streptococcus faecalis y Bacteroides fragillis.

CLNICA:
Es de curso variable, se sospecha con cuadro clnico
caracterstico constituido por fiebre, ictericia y dolor en
hipocondrio derecho (trada de Charcot), que si se les
suman sepsis y compromiso de conciencia, pasa a
denominarse como pentada de Reynols, correspondiendo a
una colangitis grave.

Factores pronstico: edad, shock al ingreso, patologa
agregada, bilirrubinemia
DIAGNSTICO Y MANEJO
Frente a la sospecha de colangitis existen algunos puntos a
destacar:
a) Evaluar la gravedad del paciente: la resucitacin bsica y
el uso de ATB sern pilares del manejo inicial. Sin
embargo, el 15% de los pacientes no respondern al tto Ab.
Tiene una mortalidad de un 5%.
b) ColangioRNM: es el mtodo diagnstico de eleccin. (?)
c) Descompresin de la va biliar: puede realizarse
mediante ERCP + sonda T (primera opcin) o ciruga
abierta.


----------------------------
PREGUNTAS

1) De las siguientes causas de ictericia obstructiva, indique cual es la
ms frecuente:
A) cncer de vescula
B) parasitosis de la va biliar
C) tumores del pncreas
D) coldocolitiasis
E) compresiones externas de la va biliar


2) La sospecha diagnostica de una colangitis aguda se basa en:
A) realizacin de ecotomografa abdominal mala viendo va biliar
B) realizacin de cintigrafa biliar
C) realizacin de colangiografa endoscpica ERCP sera confirmacin
diagnstica
D) interpretacin de cuadro clnico y el laboratorio
E) hallazgo de grmenes de foco biliar en los hemocultivos

3) El diagnostico de certeza de la colangitis aguda supurada se hace con:
A) ecotomografa abdominal
B) ERCP
C) cuadro clnico (Triada de charcot)
D) perfil heptico
E) colangiorresonancia

(est la duda si es ERCP o colangioRNM)

4) Cul es el tratamiento de eleccin de la colangitis aguda:
A) Puncin percutnea de hgado
B) Laparoscopa exploradora
C) Colecistectoma laparoscpica
D) Colecistectoma abierta
E) Descompresin de la va biliar (quirrgica o endoscpica)

5) La colangitis aguda tiene como principales manifestaciones clnicas
A) Ictericia, calofros, fiebre
B) Ictericia, baja de peso, vmitos
C) Ictericia, vmitos, constipacin
D) Dolor abdominal, coluria, acolia
E) Dolor abdominal, baja de peso, acolia