Infecciones Por Clamidia

Infecciones por clamidia
Infecciones por clamidia en adolescentes y adultos

Infeccin genital por clamidia es la enfermedad infecciosa ms frecuente en los Estados Unidos, y la
prevalencia es ms alta en personas de edad 25 aos ( 93 ). Varios secuelas importante puede resultar
de C. trachomatis infeccin en las mujeres, la ms grave de las cuales incluyen PID, embarazo ectpico e
infertilidad. Algunas mujeres que tienen infeccin cervical sin complicaciones ya tienen subclnica superior
reproductiva - infeccin de las vas en el diagnstico.
La infeccin asintomtica es comn entre los hombres y las mujeres. Para detectar las infecciones por
clamidias, los proveedores de atencin de la salud con frecuencia se basan en las pruebas de deteccin. Se
recomienda una evaluacin anual de todas las mujeres sexualmente activas de 25 aos, como es la
deteccin de las mujeres mayores con factores de riesgo (por ejemplo, los que tienen una nueva pareja sexual
o mltiples parejas sexuales). En junio de 2007, USPSTF revis y actualiz su gua de deteccin de clamidia y
encontr que la epidemiologa de la infeccin por clamidia en los Estados Unidos no haba cambiado desde la
ltima revisin ( 81.271 ). En la emisin de recomendaciones, USPSTF tom la decisin de modificar los
grupos de edad utilizados para demostrar la incidencia de la enfermedad (es decir, de las personas de edad
25 aos para los pacientes 24 aos).CDC no ha cambiado su lmite de edad, y por lo tanto sigue
recomendando la clamidia cribado anual de las mujeres sexualmente activas de edades 25 aos.
Los programas de cribado se han demostrado para reducir tanto la prevalencia de C. trachomatis tasas de
infeccin y de enfermedad inflamatoria plvica en las mujeres ( 272.273 ). Aunque la evidencia es insuficiente
para recomendar el cribado de rutina para C. trachomatis en hombres jvenes sexualmente activos a causa
de varios factores (incluyendo la viabilidad, eficacia y coste-efectividad) ( 94 ), la proyeccin de los jvenes
sexualmente activos deben considerarse en la prctica clnica con una alta prevalencia de clamidia (por
ejemplo, las clnicas de adolescentes, establecimientos penitenciarios, y clnicas de ETS). Entre las
mujeres, el objetivo principal de los esfuerzos de deteccin de clamidia deben ser para detectar clamidia y
prevenir las complicaciones, mientras que la clamidia cribado dirigido en los hombres slo debe considerarse
cuando los recursos lo permitan y no obstaculicen los esfuerzos de deteccin de clamidia en las mujeres ( 274
275 ). Una evaluacin del riesgo sexual adecuada debe realizarse para todas las personas y podra indicar la
deteccin ms frecuente para algunas mujeres o algunos hombres (ver MSM).
Consideraciones diagnsticas
C. trachomatis infeccin urogenital en mujeres se puede diagnosticar mediante pruebas de orina o mediante la
recopilacin de muestras de frotis del endocrvix o la vagina. Diagnstico de C. trachomatis infeccin uretral
en los hombres puede ser hecha por prueba una esponja uretral o muestra de
orina. Rectal C. trachomatis infecciones en personas que practican relaciones sexuales anales receptivas
pueden ser diagnosticados mediante pruebas de una muestra de hisopo rectal. NAAT, cultivo celular,
inmunofluorescencia directa, EIA, y ensayos de hibridacin de cidos nucleicos estn disponibles para la
deteccin de C. trachomatis en muestras endocervicales y muestras de frotis uretrales de los hombres
( 197 ). NAAT son las pruebas ms sensibles para estos ejemplares y son aprobados por la FDA para su uso
con orina. Algunos NAAT se borran para su uso con muestras de frotis vaginales, que pueden ser recogidos
por un proveedor o auto-recogidos por un paciente. Auto-recogidas muestras de torunda vaginal realicen,
como mnimo, as como con otras muestras aprobadas mediante NAAT ( 276.277 ), y las mujeres encuentran
esta estrategia de deteccin altamente aceptable. Rectal y orofarngeo C. trachomatis infeccin en personas
que realizan el coito anal u oral receptivo se puede diagnosticar mediante pruebas en el sitio anatmico de la
exposicin. La mayora de las pruebas, incluyendo pruebas NAAT y de hibridacin de cidos nucleicos, no
son aprobados por la FDA para su uso con muestras de frotis rectales o orofarngea, y la cultura clamidia no
est ampliamente disponible para este propsito. Sin embargo, NAAT han demostrado mejorar la sensibilidad
y especificidad en comparacin con el cultivo para la deteccin de C. trachomatis en sitios rectales ( 278-280 )
y en los sitios de la orofaringe en los hombres ( 278-281 ). Algunos laboratorios han cumplido con los
requisitos de CLIA y se han validado las pruebas NAAT en muestras de frotis rectales por C. trachomatis . La
evidencia reciente sugiere que las muestras de citologa de base lquida recogidos para las pruebas de
Papanicolaou podran ser aceptables muestras para las pruebas de AEAC, aunque la sensibilidad de prueba
con estas muestras podra ser ms baja que las que resulten de la utilizacin de muestras de frotis cervical
( 282 ), sin tener en cuenta, algunos NAAT tienen sido aprobado por la FDA para su uso en muestras de
citologa de base lquida. Las personas que se someten a pruebas y se diagnostica clamidia deben hacerse la
prueba para detectar otras ETS.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes infectados impide la transmisin sexual de la enfermedad, y el tratamiento de
todos los compaeros sexuales de personas que resulten positivos para la clamidia puede prevenir la
reinfeccin del paciente ndice y la infeccin de otros socios. El tratamiento de las mujeres embarazadas por
lo general evita la transmisin de C. trachomatis a los bebs durante el parto. Tratamiento de Chlamydia debe
estar provisto con prontitud para todas las personas que dieron positivo para la infeccin; demoras en la
recepcin de tratamiento de clamidia se han asociado con complicaciones (por ejemplo, PID) en una
proporcin limitada de los sujetos con infeccin por Chlamydia ( 283 ). La coinfeccin
con C. trachomatis ocurre con frecuencia en los pacientes con infeccin gonoccica, por lo tanto, el
tratamiento presuntivo de estos pacientes para la clamidia es adecuado (vea la infeccin gonoccica, la
terapia dual para infecciones gonoccicas y por clamidia). Los siguientes regmenes de tratamiento
recomendados y los regmenes alternativos de curar la infeccin y aliviar los sntomas por lo general.
Regmenes recomendados
Azitromicina 1 g por va oral en una sola dosis
Oregn
La doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
Los regmenes alternativos
La eritromicina base de 500 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das
Oregn
Eritromicina etilsuccinato de 800 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das
Oregn
Levofloxacino 500 mg por va oral una vez al da durante 7 das
Oregn
Ofloxacina 300 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
Un meta-anlisis de 12 ensayos clnicos aleatorios de azitromicina en comparacin con doxiciclina para el
tratamiento de la infeccin genital por clamidia demostraron que los tratamientos fueron igualmente eficaces,
con tasas de curacin microbianas de 97% y 98%, respectivamente ( 284 ). Estos estudios se llevaron a cabo
principalmente en las poblaciones en las que el seguimiento se anima, la adhesin a un rgimen de 7 das fue
efectiva, y la cultura o EIA (en lugar de la AEAC ms sensibles) se utiliz para determinar el resultado
microbiolgico. Azitromicina debe estar siempre disponible para el tratamiento de pacientes en los que el
cumplimiento de varios das de dosificacin es incierto. La importancia clnica y la transmisibilidad
de C.trachomatis detectada en los sitios de la orofaringe es poco clara ( 285 ), y la eficacia de diferentes
regmenes de antibiticos en la solucin de clamidia orofarngea sigue siendo desconocido.
En los pacientes que tienen errtica de salud - la bsqueda de comportamiento, falta de cumplimiento del
tratamiento, o impredecible seguimiento, azitromicina podra ser ms costo-efectiva en el tratamiento de la
clamidia, ya que permite la prestacin de una sola dosis de la terapia de observacin directa ( 284 )
. Eritromicina podra ser menos eficaz que la azitromicina o doxiciclina, principalmente a causa de la frecuente
aparicin de efectos secundarios gastrointestinales que pueden conducir a falta de
cumplimiento. Levofloxacina y ofloxacina son alternativas de tratamiento efectivas, pero son ms caros y no
ofrecen ninguna ventaja en el rgimen de dosificacin. Otras quinolonas, o bien no son realmente eficaces
contra la infeccin por clamidia o no se han evaluado adecuadamente.
Para maximizar el cumplimiento de las terapias recomendadas, medicamentos para las infecciones por
clamidia deben ser dispensadas en el hotel, y la primera dosis deben ser observados directamente. Para
reducir al mnimo la transmisin de enfermedades a las parejas sexuales, las personas tratadas por clamidia
deben ser instruidos para abstenerse de relaciones sexuales durante 7 das despus de la terapia de dosis
nica o hasta la finalizacin de un rgimen de 7 das. Para minimizar el riesgo de re-infeccin, los pacientes
deben ser instruidos para abstenerse de relaciones sexuales hasta que todos sus compaeros sexuales son
tratados.
Seguimiento
Excepto en las mujeres embarazadas, la prueba de curacin (es decir, repetir la prueba 3 - 4 semanas
despus de finalizar el tratamiento) no se recomienda para las personas tratadas con los regmenes
recomendados o alterativa, a menos que el cumplimiento teraputico es que se trata, los sntomas persisten o
reinfeccin es sospechado. Por otra parte, despus de la finalizacin de la terapia (para identificar a los
pacientes que no respondieron a la terapia) no se ha establecido la validez de las pruebas de diagnstico por
clamidias a <3 semanas. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir en la presencia de infecciones
persistentes que involucran un nmero limitado de organismos clamidia. Adems, NAAT lleva a cabo a <3
semanas despus de la finalizacin de la terapia en personas que fueron tratados con xito podra dar
resultados falsos positivos debido a la presencia continua de organismos no viables ( 197 ) .
Una alta prevalencia de C. trachomatis infeccin se ha observado en las mujeres y los hombres que recibieron
tratamiento para la infeccin por clamidia durante los varios meses anteriores ( 251 , 267 , 286 - 288 ). La
mayora de las infecciones post-tratamiento de los resultados de una nueva infeccin causada por la
insuficiencia de las parejas sexuales de recibir tratamiento o el inicio de las relaciones sexuales con una
nueva pareja infectada. Las infecciones recurrentes confieren un riesgo elevado de complicaciones PID y
otros. A diferencia de la prueba de curacin, que no es recomendable, repita C. trachomatis pruebas de las
mujeres o los hombres recientemente infectados debe ser una prioridad para los proveedores. Hombres y
mujeres con infeccin por Chlamydia deben ser reexaminados aproximadamente 3 meses despus del
tratamiento, sin importar si ellos creen que sus parejas sexuales fueron tratados ( 251 , 267 ). Si volver a
probar a los 3 meses no es posible, los mdicos deben vuelva a probar cada vez que las personas presentes
al lado de la atencin mdica en los 12 meses despus del tratamiento inicial.
Gestin de Sex Partners
Los pacientes deben ser instruidos para referir a sus parejas sexuales para la evaluacin, prueba y
tratamiento si tienen contacto sexual con el paciente durante los 60 das anteriores a la aparicin de los
sntomas del paciente o el diagnstico clamidia. Aunque los intervalos de exposicin definidas para la
identificacin de las parejas sexuales de riesgo se basan en la evaluacin limitada, la pareja sexual ms
reciente debe ser evaluada y tratada, incluso si el tiempo del ltimo contacto sexual fue> 60 das antes del
inicio de los sntomas o diagnstico.
Entre los pacientes heterosexuales, si existen preocupaciones de que las parejas sexuales que han sido
referidos a la evaluacin y el tratamiento no buscan estos servicios (o si otras estrategias de gestin no son
prcticos o sin xito), la entrega del paciente de la terapia antibitica a sus parejas pueden ser considerados
(ver Manejo de la pareja) . En comparacin con la derivacin estndar pareja, este enfoque, que implica la
entrega de una prescripcin o el medicamento en s, se ha asociado con una tendencia hacia una disminucin
en las tasas de clamidia persistente o recurrente ( 68 , 69, 71 ). Los pacientes tambin deben informar a sus
parejas de la infeccin y proporcionarles material escrito sobre la importancia de buscar la evaluacin de
sntomas sugestivos de complicaciones (por ejemplo, dolor testicular en los hombres y el dolor plvico o
abdominal en las mujeres).Terapia paciente a su pareja no se recomienda de forma rutinaria para los HSH
debido a un alto riesgo de infecciones coexistentes, infeccin por VIH sin diagnosticar, especialmente en sus
parejas.
Los pacientes deben ser instruidos para abstenerse de relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas
sexuales hayan terminado el tratamiento. La abstinencia debe continuarse hasta 7 das despus de un
rgimen de dosis nica o despus de la finalizacin de un rgimen de dosis mltiple. El tratamiento oportuno
de compaeros sexuales es esencial para reducir el riesgo de reinfeccin del paciente ndice.
Consideraciones especiales
Embarazo
La doxiciclina, ofloxacina y la levofloxacina estn contraindicados en mujeres embarazadas. Sin embargo, la
experiencia clnica y los estudios publicados sugieren que la azitromicina es segura y eficaz ( 289 -
291 ) . Repita las pruebas para documentar la erradicacin de clamidias (preferiblemente por NAAT) 3
semanas despus de la finalizacin de la terapia con los siguientes regmenes se recomienda para todas las
mujeres embarazadas para asegurar cura teraputica, teniendo en cuenta la grave secuelas que pudieran
producirse en las madres y los recin nacidos si la infeccin persiste. Las mujeres de <25 aos y los que
estn en mayor riesgo de contraer clamidia (por ejemplo, las mujeres que tienen una nueva o ms de una
pareja sexual) tambin deben ser reexaminados durante el tercer trimestre para prevenir complicaciones
posnatales maternas y la infeccin por clamidia en el nio ( 81 ). Las mujeres embarazadas con diagnstico
de una infeccin por clamidia durante el primer trimestre no slo deben recibir una prueba para documentar la
erradicacin de clamidia, pero se volvieron a ensayar 3 meses despus del tratamiento.
Oregn
Amoxicilina 500 mg por va oral tres veces al da durante 7 das
Oregn
Oregn
Eritromicina etilsuccinato de 800 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das
Oregn
Eritromicina etilsuccinato 400 mg por va oral cuatro veces al da durante 14 das
Los efectos secundarios gastrointestinales frecuentemente asociados con la eritromicina pueden resultar en el
incumplimiento de los regmenes alternativos. A pesar de eritromicina est contraindicado durante el
embarazo debido a la hepatotoxicidad relacionada con las drogas, la dosis ms baja regmenes eritromicina
de 14 das se puede considerar si la tolerancia gastrointestinal es una preocupacin.
Infeccin por el VIH
Los pacientes que tienen una infeccin por clamidia y tambin estn infectadas con el VIH deben recibir el
mismo rgimen de tratamiento como aquellos que son VIH negativas.
Las infecciones por clamidia entre los lactantes
Deteccin y el tratamiento de las mujeres embarazadas Prenatal pueden prevenir la infeccin por clamidia
entre los recin nacidos. Las mujeres embarazadas de edades <25 aos tienen un alto riesgo de infeccin.
C. trachomatis infeccin de recin nacidos resulta de la exposicin perinatal al cuello uterino infectado de la
madre. A pesar de la profilaxis ocular neonatal con solucin de nitrato de plata o ungentos antibiticos no
previene la transmisin perinatal del C. trachomatis de madre a hijo, la profilaxis ocular con estos agentes no
prevenir la oftalma gonoccica y por lo tanto se debe administrar (ver Oftalma Neonatal La profilaxis).
Inicial C. trachomatis infeccin perinatal implica las membranas mucosas de los ojos, orofaringe, tracto
urogenital, y el recto, aunque la infeccin puede ser asintomtica en estas ubicaciones. En su
lugar, C. trachomatis infeccin en los recin nacidos se reconoce con mayor frecuencia por la conjuntivitis que
se desarrolla desde 5 hasta 12 das despus del nacimiento. C. trachomatis tambin puede causar una
subaguda, neumona afebril con inicio en edades 1-3 meses. Aunque C. trachomatis ha sido la causa
infecciosa ms frecuente de identificacin de la oftalma neonatal, infecciones por clamidias perinatal
(incluyendo la oftalma y neumona) se han producido con menos frecuencia debido a la institucin de la
deteccin prenatal generalizado y el tratamiento de las mujeres embarazadas.
La oftalma del recin nacido causada por C. trachomatis
Una etiologa clamidia deben ser considerados para todos los nios de edades 30 das que tienen
conjuntivitis, especialmente si la madre tiene una historia de infeccin por clamidia no tratada.
Mtodos sensibles y especficos para el diagnstico de oftalma por clamidia en el recin nacido incluyen tanto
el cultivo de tejidos y las pruebas no-cultura (por ejemplo, anticuerpos de fluorescencia directa [DFA] pruebas
EIA y NAAT). Mayora de las pruebas no-cultura no estn aprobados por la FDA para la deteccin de la
clamidia de hisopos conjuntivales, y los laboratorios clnicos deben verificar el procedimiento de acuerdo con
las normativas de CLIA. Las muestras para el aislamiento en cultivo y pruebas no-cultura deben obtenerse a
partir de la prpado evertido usando un hisopo de Dacron con punta de la torunda o especificado por el kit de
prueba del fabricante, y deben contener clulas de la conjuntiva, no solo exudado. El diagnstico especfico
de C. trachomatis infeccin confirma la necesidad de un tratamiento no slo para el recin nacido, sino
tambin para la madre y su pareja (s).Muestras oculares de los bebs que se estn evaluando para la
conjuntivitis por clamidia tambin deben hacerse la prueba de N. gonorrhoeae .
Recomendado Rgimen
La eritromicina base o etilsuccinato 50 mg / kg / da por va oral divididos en 4 dosis al da durante 14 das
* ,
* Una asociacin entre la eritromicina oral y estenosis pilrica hipertrfica infantil (IIES) ha sido reportada en
los lactantes de <6 semanas que fueron tratados con este frmaco. Los bebs tratados con eritromicina se
deben seguir para detectar signos y sntomas de IHPS.
Los datos sobre el uso de otros macrlidos (por ejemplo, azitromicina y claritromicina) para el tratamiento de
la infeccin por clamidia neonatal son limitados. Los resultados de un estudio con un nmero limitado de
pacientes sugieren que un tratamiento corto con azitromicina, 20 mg / kg / da por va oral, 1 dosis al da
durante 3 das, podra ser eficaz (292).
Terapia antibitica tpica por s sola es insuficiente para el tratamiento de la infeccin por clamidias y es
innecesaria cuando se administra el tratamiento sistmico.
Siga - Up
Debido a que la eficacia del tratamiento con eritromicina es slo aproximadamente el 80%, un segundo curso
de terapia podra ser necesario. Por lo tanto, el seguimiento de los lactantes se recomienda para determinar si
el tratamiento inicial fue efectivo. Debe considerarse la posibilidad de neumona por clamidia concomitante.
Gestin de las madres y sus Parejas Sexuales
Las madres de los nios que tienen la infeccin por clamidia y las parejas sexuales de estas mujeres deben
ser evaluados y tratados (ver infeccin por clamidia en adolescentes y adultos).
Neumona infantil causada por C. trachomatis
Los signos caractersticos de la neumona por clamidia en los nios incluyen: 1) una tos repetitiva staccato
con taquipnea y 2) la hiperinflacin e infiltrados difusos bilaterales en la radiografa de trax. Adems,
eosinofilia perifrica ( 400 clulas/mm3) se produce con frecuencia. Las sibilancias son raros, y los nios son
por lo general sin fiebre. Debido a presentaciones clnicas diferentes, el tratamiento inicial y las pruebas
diagnsticas deben incluirC. trachomatis para todos los nios con edades entre 1 - 3 meses, que se sospecha
que tienen neumona (especialmente aquellos cuyas madres tienen la infeccin por clamidia no tratada).
Las muestras para las pruebas de clamidia se recogen en la nasofaringe. El cultivo de tejidos es el estndar
definitivo para la neumona por clamidia.Pruebas no-cultura (por ejemplo, EIA, DFA, y NAAT) se pueden
utilizar, aunque las pruebas no-cultura de muestras nasofarngeas tienen una menor sensibilidad y
especificidad que las pruebas no-cultura de especmenes oculares. DFA es la nica prueba aprobada por la
FDA para la deteccin de C.trachomatis a partir de muestras nasofarngeas. Aspirados traqueales y muestras
de biopsia pulmonar, si se ha extrado, deben hacerse la prueba de C.trachomatis .
Debido a que los resultados de pruebas para clamidia a menudo no estn disponibles en el momento
oportuno, la decisin de proporcionar tratamiento para C. trachomatis neumona con frecuencia debe basarse
en los hallazgos clnicos y radiolgicos. Los resultados de las pruebas para la infeccin por clamidia ayudar en
el manejo de la enfermedad de un nio y pueden ayudar a determinar la necesidad de tratamiento de la madre
y su pareja (s).
Recomendado Rgimen
Eritromicina base o Etilsuccinato de 50 mg / kg / da por va oral divididos en 4 dosis al da durante 14 das
Seguimiento
La eficacia de la eritromicina en el tratamiento de la neumona causada por C. trachomatis es de
aproximadamente 80%; un segundo curso de la terapia puede ser necesaria. El seguimiento de los lactantes
se recomienda para determinar si la neumona se ha resuelto, aunque algunos bebs con neumona por
clamidia siguen teniendo pruebas de funcin pulmonar anormales durante la infancia.
Las madres de los nios que tienen neumona por clamidia y las parejas sexuales de estas mujeres deben ser
evaluados y tratados de acuerdo con el tratamiento recomendado de los adultos para las infecciones por
clamidia (ver infeccin por clamidia en adolescentes y adultos).
Los bebs nacidos de madres con infeccin por clamidia
Los bebs nacidos de madres que tienen clamidia no tratada tienen un alto riesgo de infeccin, sin embargo,
no est indicado el tratamiento antibitico profilctico y la eficacia de dicho tratamiento es desconocida. Los
nios deben ser supervisados para garantizar un tratamiento adecuado si se presentan sntomas.
Las infecciones por clamidia entre los nios
El abuso sexual debe ser considerada como una causa de la infeccin por clamidia en los nios
preadolescentes, aunque la transmisin perinatal C.trachomatis infeccin de la nasofaringe, tracto urogenital,
y el recto puede persistir durante> 1 ao (vase el Asalto Sexual y Abuso de los Nios).
No-cultura, las pruebas de la sonda no amplificado por clamidia (EIA y DFA) no debe utilizarse debido a la
posibilidad de resultados falsos positivos. Con las muestras del tracto respiratorio, los resultados falsos
positivos pueden ocurrir debido a la reaccin cruzada de los reactivos de prueba con C.pneumoniae ; con
especmenes genitales y anales, los resultados falsos positivos pueden ocurrir como resultado de la reaccin
cruzada con flora fecal.
Rgimen recomendado para nios que pesan <45 kg
Eritromicina base o Etilsuccinato de 50 mg / kg / da por va oral divididos en 4 dosis al da durante 14 das
Rgimen recomendado para nios que pesan 45 kg, pero que son mayores de <8 aos
Regmenes recomendados para nios de 8 aos
Oregn
Otras consideraciones de gestin
Ver Asalto Sexual o de abuso de nios.
Seguimiento
Cultivos de seguimiento sean necesarias para asegurar que el tratamiento ha sido eficaz.
Infecciones gonoccicas
Las infecciones gonoccicas en Adolescentes y Adultos
En los Estados Unidos, se estima que 700.000 nuevos N. gonorrhoeae infecciones cada ao
( 93 , 293 ) . gonorrea es la segunda enfermedad de transmisin sexual bacteriana ms comn. La mayora de
las infecciones uretrales causadas por N. gonorrhoeae en hombres produce sntomas que causan a buscar
tratamiento curativo a tiempo para evitar secuelas graves, pero el tratamiento podra no ser suficiente para
prevenir la transmisin a otras personas antes. Entre las mujeres, las infecciones gonoccicas pueden no
producir sntomas reconocibles hasta que se han producido complicaciones (por ejemplo, PID). La EIP puede
causar cicatrices en las trompas que pueden causar infertilidad o embarazo ectpico.
La prevalencia de la gonorrea es muy variable entre las comunidades y las poblaciones, los proveedores de
atencin sanitaria deben tener en cuenta la epidemiologa local de la gonorrea hora de tomar decisiones de
seleccin. A pesar de la revisin generalizada, no se recomienda ya que las infecciones gonoccicas en las
mujeres con frecuencia son asintomticas, la deteccin especfica de las mujeres jvenes (es decir, los
mayores de <25 aos) en mayor riesgo de infeccin es un componente esencial del control de la gonorrea en
los Estados Unidos. Para las mujeres sexualmente activas, incluidas las que estn embarazadas, USPSTF
( 82 ) recomienda que los mdicos realizan controles de la gonorrea slo para los que estn en mayor riesgo
de infeccin (por ejemplo, las mujeres con gonorrea anterior, otras enfermedades de transmisin sexual,
nuevas o mltiples parejas sexuales, y no sistemtico del condn utilizar, los que participan en el comercio
sexual y el consumo de drogas, las mujeres en ciertos grupos demogrficos, y los que viven en comunidades
con una alta prevalencia de la enfermedad). USPSTF no recomienda la deteccin de la gonorrea en los
hombres y mujeres que estn en bajo riesgo de infeccin ( 82 ) .
Debido a su alta especificidad (> 99%) y sensibilidad (> 95%), una tincin de Gram de una muestra de la
uretra masculina que demuestra los leucocitos polimorfonucleares con intracelular diplococos gram-negativa
puede ser considerado diagnstico para la infeccin con N. gonorrhoeae en hombres sintomticos. Sin
embargo, debido a la menor sensibilidad, una tincin Gram negativo no debe ser considerada suficiente para
descartar la infeccin en hombres asintomticos. Adems, la tincin de Gram de las muestras endocervicales,
farngeas o muestras rectales tampoco son suficientes para detectar la infeccin, y por lo tanto no se
recomiendan. Las pruebas especficas de N. gonorrhoeae se recomienda debido a la mayor utilidad y
disponibilidad de los mtodos de pruebas altamente sensibles y especficas y por un diagnstico especfico
podra aumentar la notificacin a la pareja.
El diagnstico especfico de la infeccin con N. gonorrhoeae se puede realizar mediante el ensayo (slo
hombres) endocervical, vaginal, uretral o muestras de orina. Cultura, pruebas de hibridacin de cidos
nucleicos, y NAAT estn disponibles para la deteccin de la infeccin genitourinaria
con N.gonorrhoeae ( 197 ) . pruebas de hibridacin de cidos nucleicos cultura y requieren femeninos
hisopados uretrales endocervicales o mujer. NAAT permiten las pruebas de la ms amplia variedad de tipos
de muestras como muestras endocervicales, hisopos vaginales, hisopos uretrales (hombres), y la orina (de
ambos sexos), y son aprobados por la FDA para su uso. Sin embargo, los prospectos de los productos de
cada proveedor AEAC deben examinarse con cuidado, porque los tipos de muestras que estn aprobados por
la FDA para su uso vara segn la prueba. Pruebas NAAT no estn aprobados por la FDA para su uso en el
recto, la faringe, y de la conjuntiva, sin embargo, algunos laboratorios pblicos y privados han establecido las
especificaciones de rendimiento para el uso de NAAT con muestras de frotis rectales y farngeas, permitiendo
de ese modo resultados que se utilizarn para la gestin clnica. Laboratorios que establecen las
especificaciones de rendimiento para el uso de NAAT con especmenes no genitales deben asegurarse de
que la especificidad no se ve comprometida por la reaccin cruzada con no gonoccica Neisseria especies. La
sensibilidad de NAAT para la deteccin de N. gonorrhoeae en sitios anatmicos genital y no genital es
superior a la cultura, sino que vara segn el tipo de AEAC ( 197 , 278 - 281 ) .
Dado que las pruebas no-cultura no pueden proporcionar resultados de susceptibilidad antimicrobiana, en los
casos de fracaso del tratamiento sospechada o documentada, los mdicos deben realizar tanto la cultura y las
pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.
Todas las personas que tengan que tienen gonorrea tambin deben ser examinados para detectar otras ETS,
como la clamidia, sfilis y VIH.
La terapia dual para infecciones gonoccicas y por clamidias
Los pacientes infectados con N. gonorrhoeae frecuentemente estn coinfectados con C. trachomatis ; este
hallazgo ha llevado a la recomendacin de que los pacientes tratados para la infeccin gonoccica tambin
ser tratados de forma rutinaria con un rgimen que es eficaz contra genital no
complicada C. trachomatis infeccin ( 294 ). Dado que la mayora gonococos en los Estados Unidos son
sensibles a la doxiciclina y azitromicina, co-tratamiento de rutina tambin puede obstaculizar el desarrollo de
resistentes a antimicrobianos N. gonorrhoeae . Los datos limitados sugieren que el tratamiento dual con
azitromicina podra aumentar la eficacia del tratamiento para la infeccin farngea al usar cefalosporinas orales
( 295 , 296 ).
Resistentes a los antimicrobianos N. gonorrhoeae
Tratamiento de gonorrea se complica por la capacidad de N. gonorrhoeae para desarrollar resistencia a las
terapias antimicrobianas ( 297 ) . resistente a las quinolonas N. gonorrhoeae cepas son ampliamente
difundidos en los Estados Unidos y el mundo ( 298 ) . A partir de abril de 2007, quinolonas ya no se
recomiendan en los Estados Unidos para el tratamiento de la gonorrea y las condiciones asociadas, tales
como PID ( 299 ) . Por consiguiente, slo una clase de antibiticos, las cefalosporinas, es recomendada y
disponible para el tratamiento de la gonorrea en los Estados Unidos. El sitio web de los CDC
( http://www.cdc.gov/std/gisp ) y los departamentos de salud estatales pueden proporcionar la informacin
ms actualizada.
La proporcin de cepas gonoccicas en los CDC Aislar Proyecto de Vigilancia (GISP) demostrar disminucin
de la sensibilidad a la ceftriaxona o cefixima se ha mantenido muy baja a travs del tiempo, durante 1987 a
2008, slo se encontraron cuatro cepas haber disminucin de la sensibilidad a la ceftriaxona, y 48 cepas
haban disminuido susceptibilidad a la cefixima. En 2008, sin aislamientos demostrado disminucin de la
sensibilidad a la ceftriaxona, cefixima no formaba parte del panel de ensayo durante ese ao ( 93 ) . Aunque
se han reportado slo dos casos de fracaso del tratamiento con ceftriaxona sospecha ( 300 ), se cree que
alrededor de 50 pacientes que han fracasado tratamiento de cefalosporina oral ( 301 - 304 ) .
La mayora de los fracasos del tratamiento como resultado del uso de cefalosporinas orales se han registrado
en los pases de Asia, aunque se inform de un caso posible en Hawaii en 2001 ( 305 ). Para garantizar un
tratamiento antibitico adecuado, los mdicos deben preguntar a los pacientes que dieron positivo para la
gonorrea si ha viajado recientemente a la actividad sexual en estos pases.
Disminucin de la sensibilidad de N. gonorrhoeae a las cefalosporinas y otros antimicrobianos se espera que
continuar extendindose, por lo tanto, la vigilancia estatal y local para la resistencia a los antimicrobianos es
fundamental para guiar las recomendaciones de terapia local ( 297 ) . GISP, que muestras de
aproximadamente el 3% de los hombres estadounidenses que tienen infecciones gonoccicas, es uno de los
pilares de la vigilancia. Sin embargo, la vigilancia de los mdicos es tambin crtico. Los mdicos que
diagnostican N. gonorrhoeae infeccin en un paciente con sospecha de fracaso del tratamiento cefalosporina
debe realizar cultivos y pruebas de susceptibilidad de las muestras clnicas pertinentes, consultar a un
especialista para la orientacin en la gestin clnica, y el informe del caso al CDC travs de las autoridades de
salud pblica estatales y locales. Los departamentos de salud deben dar prioridad a notificacin a la pareja y
la localizacin de los contactos de los pacientes con N. gonorrhoeae infeccin cree que estn asociadas con
el fracaso del tratamiento de cefalosporina o asociados con los pacientes cuyos aislados demuestren una
disminucin de la susceptibilidad a la cefalosporina.
Infecciones gonoccicas no complicadas del cuello uterino, la uretra y el recto
Ceftriaxona 250 mg por va intramuscular en una sola dosis
O, SI NO ES UNA OPCIN
Cefixima 400 mg por va oral en una sola dosis
Oregn
Monodosis inyectables cefalosporina regmenes
PLUS
Oregn
La doxiciclina 100 mg al da durante 7 das
Para maximizar el cumplimiento de las terapias recomendadas, medicamentos para las infecciones
gonoccicas deben ser dispensadas en el sitio. La ceftriaxona en una sola inyeccin de 250 mg proporciona
altos niveles sostenidos, bactericidas en la sangre. Una vasta experiencia clnica indica que la ceftriaxona es
seguro y eficaz para el tratamiento de la gonorrea no complicada en todos los sitios anatmicos, curacin de
99,2% de no complicada urogenital y anorrectal y 98,9% de las infecciones farngeas en los ensayos clnicos
publicados ( 306 , 307 ). Una dosis de 250 mg de ceftriaxona se recomienda actualmente ms de una dosis de
125 mg administrados 1) la cada vez ms amplia distribucin geogrfica de los aislamientos que demuestra
disminucin de la sensibilidad a las cefalosporinas en vitro, 2) informes de fracasos del tratamiento
ceftriaxona, 3) mejorar la eficacia de la ceftriaxona 250 mg en la infeccin farngea (que es a menudo no
reconocida), y 4) la utilidad de tener una recomendacin simple y consistente para el tratamiento,
independientemente de la localizacin anatmica en cuestin.
A-400 mg de dosis oral de cefixima no proporciona tan alto, ni como sostenida, un nivel bactericida como la
proporcionada por la dosis de 250 mg de ceftriaxona. En los ensayos clnicos publicados, la dosis de 400 mg
curado 97,5% de complicaciones urogenital y anorrectal (CI = 95.4% 95% - 99,8%) y el 92,3% de las
infecciones gonoccicas faringe (CI = 74.9% 95% - 99,1%) ( 306 , 307 ). Aunque cefixima se puede
administrar por va oral, esta ventaja es compensada por la eficacia limitada de cefixima (as como otras
cefalosporinas orales) para el tratamiento de las infecciones gonoccicas de la faringe. Los proveedores
deben preguntar acerca de la exposicin sexual oral y si se inform, el tratamiento de estos pacientes con
ceftriaxona, debido a la eficacia bien documentada de este frmaco en el tratamiento de la infeccin farngea.
Regmenes cefalosporinas inyectables de dosis nica (excepto ceftriaxona 250 mg IM) que son seguros y
altamente efectivos contra las infecciones gonoccicas anorrectales y urogenitales sin complicaciones
incluyen ceftizoxima (500 mg, administrada IM), cefoxitina (2 g, administrada IM con probenecid 1 g por va
oral) , y cefotaxima (500 mg, administrada IM). Ninguna de las cefalosporinas inyectables ofrece ninguna
ventaja sobre la ceftriaxona para la infeccin urogenital, y la eficacia de infeccin farngea es menos seguro
( 306 , 307 ).
Varios otros antimicrobianos son activos frente a N. gonorrhoeae , pero ninguno tiene importantes ventajas
sobre los regmenes recomendados, y no se debe usar si se sospecha una infeccin farngea. Alguna
evidencia sugiere que la cefpodoxima 400 mg por va oral puede ser considerada como una alternativa en el
tratamiento de la gonorrea urogenital no complicado, cuyo rgimen cumple con los criterios de eficacia mnima
aplicables a los regmenes alternativos de infeccin urogenital (eficacia demostrada de 95% en ensayos
clnicos con CI ms bajo 95% de> 90%) ( 307 ). En un ensayo clnico, se descubri que la cefpodoxima 400
mg por va oral para tener una tasa de curacin urogenital y rectal de 96,6% (IC del 95% = 93,9%), pero la
eficacia de cefpodoxima 400 mg por va oral en el sitio de la faringe era pobre (70,3%, 95 IC = 53,0%%) (Hall,
datos no publicados, 2010). Cepas gonoccicas con una susceptibilidad reducida a las cefalosporinas orales
han sido reportados en los Estados Unidos ( 308 ) . Con una tasa de curacin del 96,5% (IC del 95% = 93,6%
- 98,3%) para la infeccin urogenital y rectal, cefpodoxima proxetilo 200 mg por va oral se rene los criterios
para un rgimen alternativo, sin embargo, su uso no se recomienda debido a la preocupacin sobre la
farmacodinamia de cefpodoxima con esta dosis. La eficacia en el tratamiento de la infeccin farngea con 200
mg de cefpodoxima es insatisfactoria (78,9%, IC = 54,5% 95% - 94%), como con la cefpodoxima a la dosis de
400 mg.
El tratamiento con cefuroxima axetilo 1 g por va oral cumple los criterios de eficacia mnima como un rgimen
alternativo para la infeccin urogenital y rectal (95,9%, IC = 94,3% 95% - 97,2%), pero la farmacodinmica de
cefuroxima axetilo 1 g por va oral son menos favorables que los de cefpodoxima 400 mg, cefixima 400 mg, o
125 mg de ceftriaxona ( 309 ) . La eficacia de la cefuroxima axetilo 1 g por va oral en el tratamiento de la
infeccin farngea es pobre (56,9%, IC = 42,2% 95% - 70,7%).
Espectinomicina, que es til en personas que no pueden tolerar las cefalosporinas, es caro, debe ser
inyectado, y no est disponible en los Estados Unidos (actualizaciones disponibles en: www.cdc.gov / std /
tratamiento ) ( 310 ) . Sin embargo, se tiene sido eficaz en los ensayos clnicos publicados, curar 98,2% de las
infecciones gonoccicas anorrectales y urogenitales sin complicaciones. Spectinomycin tiene poca eficacia
contra la infeccin farngea (51.8%, IC = 38.7% 95% - 64,9%) ( 306 ).
Azitromicina 2 g por va oral es eficaz contra la infeccin gonoccica no complicada (99,2%, IC = 97,3% 95% -
99,9%), pero la preocupacin por la facilidad con la que N. gonorrhoeae puede desarrollar resistencia a los
macrlidos debe restringir su uso a circunstancias limitadas. Aunque azitromicina 1 g satisface los criterios
rgimen alternativo (97.6%, IC = 95.7% 95% - 98,9%), no se recomienda debido a que varios estudios han
documentado fracasos del tratamiento y las preocupaciones acerca de la posible aparicin rpida de
resistencia a los antimicrobianos con el 1-g dosis de azitromicina son an mayor que con la dosis de 2 g
( 311 - 313 ). N. gonorrhoeae en los Estados Unidos no es adecuadamente sensible a las penicilinas,
tetraciclinas, macrlidos y mayores (por ejemplo, eritromicina) para estos antimicrobianos es recomendable.
Infecciones gonoccicas no complicadas de la faringe
Mayora de las infecciones gonoccicas de la faringe son asintomticas y pueden ser relativamente comn en
algunas poblaciones ( 103 , 278 , 279 ,314 ). Las infecciones gonoccicas de la faringe son ms difciles de
erradicar que las infecciones en los sitios urogenitales y anorrectal ( 315 ). Pocos regmenes antimicrobianos,
incluidos los relativos a las cefalosporinas orales, pueden curar con fiabilidad> 90% de las infecciones
farngeas gonoccicas ( 306 , 307 ). Los proveedores deben preguntar a sus pacientes acerca de la
exposicin sexual oral, si se informa, los pacientes deben ser tratados con un rgimen con una eficacia
aceptable contra la infeccin farngea. Coinfeccin por clamidia de la faringe es inusual, sin embargo, debido a
la coinfeccin en los sitios genitales se produce a veces, se recomienda el tratamiento tanto para la gonorrea
y clamidia.
PLUS
Oregn
La doxiciclina 100 mg al da durante 7 das
Seguimiento
Los pacientes diagnosticados con gonorrea no complicada tratados con cualquiera de las pautas
recomendadas o alternativas no necesitan una prueba de curacin (es decir, repetir la prueba de 3-4 semanas
despus de completar la terapia). Los pacientes con sntomas que persisten despus del tratamiento deben
ser evaluados por la cultura de N. gonorrhoeae , y cualquier gonococos aislados deben hacerse la prueba de
sensibilidad a los antimicrobianos. Uretritis persistente, cervicitis o proctitis tambin puede ser causada
por C. trachomatis u otros organismos.
N. gonorrhoeae infeccin es frecuente entre los pacientes que han sido diagnosticados y tratados para la
gonorrea en los meses anteriores (64251252267 ). La mayora de las infecciones resultan de reinfeccin ms
que el fracaso del tratamiento, lo que indica la necesidad de mejorar la educacin del paciente y la derivacin
de parejas sexuales. Los mdicos deben aconsejar a los pacientes con gonorrea someterse a nuevas pruebas
3 meses despus del tratamiento. Si los pacientes no buscan atencin mdica para volver a probar en 3
meses, se alienta a los proveedores para poner a prueba estos pacientes siempre que junto buscan atencin
mdica en los siguientes 12 meses, independientemente de si los pacientes creen que sus parejas sexuales
fueron tratados. Repeticin es distinta de la prueba de curacin para detectar el fracaso teraputico, lo cual no
es recomendable.
Manejo clnico eficaz de los pacientes con enfermedades de transmisin sexual curables requiere tratamiento
de parejas sexuales recientes de los pacientes para prevenir la reinfeccin y reducir an ms la
transmisin. Los pacientes deben ser instruidos para referir a sus parejas sexuales para su evaluacin y
tratamiento. Las parejas sexuales de pacientes con N. gonorrhoeae infeccin cuyo ltimo contacto sexual con
el paciente estaba dentro de los 60 das antes de la aparicin de los sntomas o el diagnstico de la infeccin
en el paciente debe ser evaluado y tratado por N. gonorrhoeae y C.trachomatis infecciones. Si la ltima
relacin sexual de un paciente era> 60 das antes del inicio de los sntomas o el diagnstico, ltima pareja
sexual del paciente debe ser tratada. Los pacientes deben ser instruidos para abstenerse de relaciones
sexuales hasta que se haya completado el tratamiento y hasta que ellas y sus parejas sexuales ya no tienen
sntomas.
Para los pacientes heterosexuales con gonorrea cuyo tratamiento socios 'no puede ser asegurado o que es
improbable, la entrega de la terapia con antibiticos para la gonorrea (as como para clamidia) por los
pacientes a sus socios puede ser considerado (ver Manejo de la pareja). El uso de este enfoque ( 68 , 71 )
siempre debe ir acompaada de esfuerzos para educar a los socios acerca de los sntomas y para animar a
los socios a buscar evaluacin clnica. Para informar a los pacientes de sexo masculino parejas femeninas,
materiales educativos deben incluir informacin sobre la importancia de buscar una evaluacin mdica para
PID (especialmente si son sintomticas). Posible tratamiento deficiente del PID en parejas femeninas y las
posibles oportunidades perdidas para el diagnstico de otras enfermedades de transmisin sexual son motivo
de preocupacin y no han sido evaluadas en comparacin con la terapia administrada por el paciente y referir
a la pareja. Este enfoque no debe ser considerada como una estrategia de gestin de socios de rutina en HSH
debido al alto riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual no diagnosticadas coexistente o la
infeccin por el VIH.
Alergia, intolerancia, y las reacciones adversas
Reacciones a las cefalosporinas de primera generacin se producen en aproximadamente el 5% - 10% de las
personas con antecedentes de alergia a la penicilina y se producen con menor frecuencia con cefalosporinas
de tercera generacin ( 239 ). En las personas con antecedentes de alergia a la penicilina, el uso de
cefalosporinas debe estar contraindicado slo en los que tienen antecedentes de una reaccin grave a la
penicilina (por ejemplo, anafilaxis, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica) ( 316 ) .
Dado que los datos son limitados en cuanto a tratamientos alternativos para el tratamiento de la gonorrea
entre las personas que tienen alergia a las cefalosporinas severa, los proveedores que tratan a estos
pacientes deben consultar a especialistas en enfermedades infecciosas. Azitromicina 2 g por va oral es eficaz
contra la infeccin gonoccica no complicada, pero debido a las preocupaciones sobre la resistencia
antimicrobiana emergente a los macrlidos, su uso debe ser limitado. Tratamiento cefalosporina siguiente
desensibilizacin es prctico en los entornos ms clnicos.
Embarazo
Al igual que con otros pacientes, las mujeres embarazadas infectadas con N. gonorrhoeae deben ser tratados
con una cefalosporina recomendada o alternativo. Debido a espectinomicina no est disponible en los Estados
Unidos, la azitromicina 2 g por va oral puede ser considerado para las mujeres que no pueden tolerar una
cefalosporina. Cualquiera de azitromicina o amoxicilina se recomienda para el tratamiento de la presuncin
diagnostica o C.trachomatis infeccin durante el embarazo (ver Infecciones por clamidia).
Infeccin por el VIH
Los pacientes con infeccin gonoccica y tambin estn infectadas con el VIH deben recibir el mismo rgimen
de tratamiento que aquellos que son VIH negativas.
Sospecha de fracaso del tratamiento cefalosporina o Resistencia
Sospecha de fracaso del tratamiento se ha reportado entre las personas que reciben cefalosporinas orales e
inyectables ( 300 - 304 ). Por lo tanto, los mdicos de los pacientes con sospecha de fracaso del tratamiento o
de las personas infectadas con una cepa encontrado para demostrar la resistencia in vitro deben consultar a
un especialista en enfermedades infecciosas, realizar cultivos y pruebas de susceptibilidad de las muestras
clnicas relevantes, la retirada de al menos 250 mg de ceftriaxona IM o IV, asegurar tratamiento de la pareja, e
informar de la situacin a los CDC a travs de las autoridades de salud pblica estatales y locales.
La conjuntivitis gonoccica
En el nico estudio publicado de el tratamiento de la conjuntivitis gonoccica entre los adultos de Estados
Unidos, todos los 12 participantes en el estudio respondieron a un solo 1-g inyeccin IM de ceftriaxona
( 317 ) .
Recomendado Rgimen
Ceftriaxona 1 g IM en una sola dosis
Considere la posibilidad de lavado del ojo infectado con solucin salina una vez. Las personas tratadas de la
conjuntivitis gonoccica deben ser tratados presuntivamente por concurrente C. trachomatis infeccin.
Los pacientes deben ser instruidos para referir a sus parejas sexuales para evaluacin y tratamiento (ver
infecciones gonoccicas, Gestin de Sex Partners).
La infeccin gonoccica diseminada (DGI)
DGI se traduce con frecuencia en las lesiones de piel acral petequiales o pustulosa, asimtrica artralgia,
tenosinovitis, o la artritis sptica. La infeccin se complica en ocasiones por perihepatitis y rara vez por
endocarditis o meningitis. Algunas cepas de N. gonorrhoeae que causan la DGI puede causar inflamacin
genital mnima. No hay estudios recientes que se han publicado sobre el tratamiento de la DGI.
Tratamiento
La hospitalizacin se recomienda para el tratamiento inicial, sobre todo para los pacientes que podran no
cumplir con el tratamiento, por aquellos en quienes el diagnstico es incierto, y para aquellos que tienen
derrames sinoviales purulentas u otras complicaciones. El examen para la evidencia clnica de la endocarditis
y meningitis se debe realizar. Las personas tratadas por DGI deben ser tratados presuntivamente por
concurrente C. trachomatisinfeccin.
Recomendado Rgimen
Ceftriaxona 1 g IM o IV cada 24 horas
Cefotaxima 1 g IV cada 8 horas
Oregn
Ceftizoxima 1 g IV cada 8 horas
Todos los regmenes anteriores, se debe continuar por 24 - 48 horas despus del inicio de la mejora, en la
que la terapia tiempo se puede cambiar a la cefixima 400 mg por va oral dos veces al da para completar al
menos 1 semana de tratamiento antibitico. No hay fracasos del tratamiento se han comunicado con los
regmenes recomendados.
Infeccin gonoccica con frecuencia es asintomtica en las parejas sexuales de los pacientes que tienen
DGI. Al igual que con infecciones gonoccicas no complicadas, los pacientes deben ser instruidos para referir
a sus parejas sexuales para evaluacin y tratamiento (ver infeccin gonoccica, Gestin de Sex Partners).
La meningitis y la endocarditis gonoccicas
Recomendado Rgimen
Ceftriaxona 1 - 2 g IV cada 12 horas
Terapia para la meningitis se debe continuar por 10 - 14 das; se debe continuar la terapia para la endocarditis
por lo menos durante 4 semanas. El tratamiento de la complicada DGI debe llevarse a cabo en consulta con
un especialista en enfermedades infecciosas.
Los pacientes deben ser instruidos para referir a sus parejas sexuales para evaluacin y tratamiento (vase la
infeccin gonoccica, Gestin de Sex Partners).
Infecciones gonoccicas entre los lactantes
Infeccin gonoccica en los lactantes generalmente es causada por la exposicin al exudado cervical
infectado al nacer. Por lo general es una enfermedad aguda que se manifiesta 2-5 das despus del
nacimiento. La prevalencia de la infeccin entre los nios depende de la prevalencia de la infeccin entre las
mujeres embarazadas, ya las mujeres embarazadas son examinados para detectar la gonorrea, y si los recin
nacidos reciben profilaxis oftalma. Las manifestaciones ms graves de N. gonorrhoeae infeccin en los recin
nacidos son oftalma neonatal y la sepsis, que pueden incluir la artritis y meningitis. Otras manifestaciones
menos graves incluyen rinitis, vaginitis, uretritis y la reinfeccin en los sitios de monitoreo fetal.
Neonatal La oftalma causada por N. gonorrhoeae
Aunque N. gonorrhoeae causa oftalmia neonatorum relativamente con poca frecuencia en los Estados Unidos,
la identificacin y el tratamiento de esta infeccin es especialmente importante porque la oftalmia neonatal
puede resultar en la perforacin del globo del ojo y ceguera.
Los nios con mayor riesgo de oftalma gonoccica son aquellos que no reciben profilaxis oftalma y aquellos
cuyas madres no han tenido atencin prenatal o cuyas madres tienen antecedentes de enfermedades de
transmisin sexual o abuso de sustancias. Oftalma gonoccica se sospecha fuertemente cuando diplococos
intracelulares gramnegativos son identificados en el exudado conjuntival, lo que justifica el tratamiento
presuntivo de gonorrea despus de cultivos apropiados para N. gonorrhoeae se obtienen. Pruebas de
clamidia apropiada debe hacerse al mismo tiempo. El tratamiento presuntivo de N. gonorrhoeae puede estar
indicada para los recin nacidos que estn en mayor riesgo de oftalma gonoccica y que han aumentado los
glbulos blancos (pero no gonococos) en un frotis de Gram del exudado conjuntival.
En todos los casos de la conjuntivitis neonatal, exudados conjuntivales deben ser cultivadas
durante N. gonorrhoeae y la prueba de susceptibilidad a los antibiticos antes de un diagnstico definitivo se
hace. El diagnstico definitivo es de vital importancia debido a la salud pblica y las consecuencias sociales
de un diagnstico de la gonorrea. Causas de la oftalma gonoccica neonatal incluyen Moraxella catarrhalis y
otros Neisseria especies, organismos que son indistinguibles de N. gonorrhoeae en el frotis con tincin de
Gram, pero se pueden diferenciar en el laboratorio de microbiologa.
Recomendado Rgimen
Ceftriaxona 25 - 50 mg / kg IV o IM en una sola dosis, que no exceda 125 mg
Terapia antibitica tpica por s sola es insuficiente y no es necesario si se administra tratamiento sistmico.
Infeccin simultnea con C. trachomatis debe considerarse cuando el paciente no mejora despus del
tratamiento. Tanto la madre y el nio deben ser probados para la infeccin por clamidia, al mismo tiempo que
se lleva a cabo pruebas de gonorrea (vase Neonatal La oftalma causada por C. trachomatis ). Ceftriaxona
debe administrarse con precaucin a los infantes hiperbilirrubinmicos, especialmente los prematuros.
Seguimiento
Los bebs que tienen la oftalma gonoccica deben ser hospitalizados y evaluados para detectar signos de
infeccin diseminada (por ejemplo, sepsis, artritis y meningitis). Una dosis de ceftriaxona es la terapia
adecuada para la conjuntivitis gonoccica.
Las madres de los nios que tienen infeccin gonoccica y parejas sexuales de las madres deben ser
evaluados y tratados de acuerdo con las recomendaciones para el tratamiento de las infecciones gonoccicas
en adultos (ver infecciones gonoccicas en Adolescentes y Adultos).
DGI gonoccicas y abscesos del cuero cabelludo en los recin nacidos
La sepsis, artritis, y meningitis (o cualquier combinacin de estas condiciones) son complicaciones poco
frecuentes de la infeccin gonoccica neonatal.Infeccin gonoccica localizada en el cuero cabelludo puede
ser resultado de la monitorizacin fetal a travs de electrodos del cuero cabelludo. La deteccin de la infeccin
gonoccica en los recin nacidos con sepsis, artritis, meningitis o abscesos del cuero cabelludo requiere
cultivos de sangre, LCR y aspirado conjunto sobre agar chocolate. Las muestras obtenidas a partir de la
conjuntiva, la vagina, orofaringe, y el recto que se cultivan en medio selectivo gonoccica son tiles para
identificar el sitio primario (s) de la infeccin, especialmente si la inflamacin est presente. Positivos frotis con
tincin de Gram del exudado, lquido cefalorraqudeo, o aspirado de una articulacin proporcionan una base
presuntiva para iniciar el tratamiento de N.gonorrhoeae . Diagnsticos basados en los frotis con tincin de
Gram o presunta identificacin de las culturas deben ser confirmadas con pruebas definitivas sobre aislados
de cultivo.
Ceftriaxona 25 - 50 mg / kg / da IV o IM en una sola dosis diaria durante 7 das, con una duracin de los 10 -
14 das, si la meningitis se documenta
Oregn
Cefotaxima 25 mg / kg IV o IM cada 12 horas durante 7 das, con una duracin de 10 a 14 das, si la
meningitis se documenta
El tratamiento profilctico de nios cuyas madres sufren infeccin gonoccica
Los bebs nacidos de madres con gonorrea no tratada tienen un alto riesgo de infeccin.
Rgimen recomendado en la ausencia de signos de infeccin gonoccica
Ceftriaxona 25 - 50 mg / kg IV o IM, que no exceda de 125 mg, en una sola dosis
Tanto la madre y el nio deben ser probados para la infeccin por clamidia.
Seguimiento
No se requiere un examen de seguimiento.
Las madres de los nios que tienen infeccin gonoccica y parejas sexuales de las madres deben ser
evaluados y tratados de acuerdo con las recomendaciones para el tratamiento de las infecciones gonoccicas
en adultos (ver Infecciones gonoccicas).
Infecciones gonoccicas entre los nios
El abuso sexual es la causa ms frecuente de infeccin gonoccica en los nios preadolescentes (vase
Asalto sexual o de abuso de los nios). Para las nias preadolescentes, vaginitis es la manifestacin ms
comn de esta infeccin; PID gonoccica asociada despus de la infeccin vaginal es probablemente menos
comn en preadolescentes que los adultos. Entre los nios vctimas de abusos sexuales, ano-rectales y las
infecciones farngeas con N. gonorrhoeae son comunes y frecuentemente asintomtica.
Debido a las consecuencias jurdicas de un diagnstico de N. gonorrhoeae infeccin en un nio, la cultura
sigue siendo el mtodo preferido para el diagnstico. Tinciones de Gram son inadecuados para la evaluacin
de nios prepberes para la gonorrea y no deben ser utilizados para diagnosticar o exlude la gonorrea. NAAT
para la deteccin de N. gonorrhoeae se puede utilizar en determinadas circunstancias (vase Asalto sexual o
de abuso de los nios)
Rgimen recomendado para nios que pesan>45 kg
Tratar con uno de los regmenes recomendados para los adultos (ver Infecciones gonoccicas)
Rgimen recomendado para nios que pesan 45 kg y que tengan vulvovaginitis gonoccica no
complicada, cervicitis, uretritis, faringitis o Proctitis
Rgimen recomendado para nios que pesan 45 kg y que tienen bacteriemia o artritis
Ceftriaxona 50 mg / kg (dosis mxima: 1 g) IM o IV en una sola dosis diaria durante 7 das
Rgimen recomendado para nios que pesen>45 kg y que tienen bacteriemia o artritis
Ceftriaxona 50 mg / kg IM o IV en una sola dosis diaria durante 7 das
Seguimiento
Cultivos de seguimiento son necesarias si se utiliza ceftriaxona.
Se recomiendan slo cefalosporinas parenterales (por ejemplo, ceftriaxona) para su uso en nios, la
cefotaxima es aprobado slo para la oftalma gonoccica. No hay datos disponibles sobre el uso de cefixima
oral para tratar las infecciones gonoccicas en nios.
Los nios encontrados de tener infecciones gonoccicas deben ser evaluados para la coinfeccin con sfilis
y C. trachomatis . (Para una discusin de las preocupaciones con respecto a asalto sexual, ver Asalto sexual
o de abuso de nios.)
Oftalma Neonatal La profilaxis
Para evitar la oftalma neonatal gonoccica, un agente profilctico debe ser inculcado a los ojos de todos los
recin nacidos, este procedimiento se requiere por ley en la mayora de los estados. Todos los regmenes
profilcticos recomendados en esta seccin prevenir la oftalma gonoccica. Sin embargo, la eficacia de estos
preparados en la prevencin de la oftalma por clamidia es menos clara, y no eliminar la colonizacin
nasofarngea por C.trachomatis . El diagnstico y el tratamiento de las infecciones gonoccicas y por clamidia
en las mujeres embarazadas es el mejor mtodo para prevenir gonoccica neonatal y la enfermedad por
clamidia. No todas las mujeres, sin embargo, reciben atencin prenatal, y por lo tanto no reciben
tratamiento.Profilaxis Ocular est garantizado para los recin nacidos, ya que puede prevenir la oftalma
gonoccica que amenaza la vista y porque es seguro, fcil de administrar y de bajo costo.
Recomendado Rgimen
La eritromicina (0,5%) y la pomada oftlmica en cada ojo en una sola aplicacin
Esta preparacin debe ser instilado en ambos ojos de cada neonato tan pronto como sea posible despus de
la entrega. Idealmente, ungento debe ser aplicado usando tubos de un solo uso o ampollas en lugar de tubos
de uso mltiple. Si se retrasa la profilaxis (es decir, no se administra en la sala de partos), un sistema de
supervisin debe ser establecido para asegurar que todos los nios reciban la profilaxis. Todos los recin
nacidos deben administrarse profilaxis ocular, independientemente de si se entregan por va vaginal o por
cesrea.
La eritromicina es el nico ungento antibitico se recomienda su uso en neonatos. El nitrato de plata y la
tetraciclina ungento oftlmico ya no se fabrican en los Estados Unidos, la bacitracina no es eficaz, y povidona
yodada no se ha estudiado adecuadamente. Si ungento de eritromicina no est disponible, los nios en
situacin de riesgo de exposicin a N. gonorrhoeae (especialmente los nacidos de una madre con infeccin
gonoccica no tratada o que haya recibido atencin prenatal) puede administrarse ceftriaxona 25-50 mg / kg
IV o IM, que no exceda de 125 mg en una dosis nica.

Sfilis
La sfilis es una enfermedad sistmica causada por Treponema pallidum . Sobre la base de los hallazgos
clnicos, la enfermedad se ha dividido en una serie de etapas superpuestas, que se utilizan para ayudar a
guiar el tratamiento y el seguimiento. Las personas que tienen sfilis pueden buscar tratamiento para detectar
signos o sntomas de infeccin primaria (es decir, lcera o chancro en el sitio de la infeccin), infeccin
secundaria (es decir, las manifestaciones que incluyen, pero no estn limitados a, erupcin cutnea, lesiones
mucocutneas y linfadenopata) , infeccin neurolgica (es decir, la disfuncin del nervio craneal, meningitis,
accidente cerebrovascular, aguda o crnica, alteracin del estado mental, prdida del sentido de vibracin, y
auditivas u oftlmica anomalas, lo que podra ocurrir a travs de la historia natural de la infeccin no tratada),
o infeccin terciaria (es decir, cardiaca o lesiones gomatosa). Infecciones latentes (es decir, aquellos que
carecen de manifestaciones clnicas) son detectados por pruebas serolgicas. La sfilis latente adquirida en el
ao anterior se conoce como sfilis latente temprana, todos los dems casos de sfilis latente son o sfilis
latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida. El tratamiento para los dos fines de sfilis latente y
sfilis terciaria puede requerir una mayor duracin de la terapia porque los organismos podran dividen ms
lentamente, sin embargo, la validez de este concepto no ha sido evaluado.
Exmenes y pruebas de campo oscuro para detectar T. pallidum en exudados o tejido de la lesin son los
mtodos definitivos para el diagnstico de la sfilis temprana ( 197 ). Aunque no hay T. pallidum pruebas de
deteccin estn disponibles comercialmente, algunos laboratorios proporcionan pruebas de PCR
desarrollados localmente para la deteccin de T. pallidum . Un diagnstico presuntivo de la sfilis es posible
con el uso de dos tipos de pruebas serolgicas: 1) Las pruebas no treponmicas (por ejemplo, el Laboratorio
de Investigacin de Enfermedades Venreas [VDRL] y RPR) y 2) pruebas treponmicas (por ejemplo,
anticuerpos treponmicos fluorescentes absorbida [FTA-ABS ] pruebas, el T. pallidum aglutinacin de
partculas pasivo [TP-PA] ensayo, varios EIA, e inmunoensayos de quimioluminiscencia). El uso de un solo
tipo de prueba serolgica es insuficiente para el diagnstico, ya que cada tipo de prueba tiene limitaciones,
incluyendo la posibilidad de resultados falsos positivos en las personas sin la sfilis. Resultados de las pruebas
no treponmicas falsos positivos pueden asociarse a varias condiciones mdicas no relacionadas con la sfilis,
incluyendo enfermedades autoinmunes, la edad avanzada y el uso de drogas inyectables ( 198.199 ), por lo
tanto, las personas con una prueba no treponmica reactiva deben recibir una prueba treponmica para
confirmar el diagnstico de la sfilis.
Los ttulos de anticuerpos no treponmicos prueba pueden correlacionarse con actividad de la enfermedad y
los resultados deben ser reportados cuantitativamente. Se considera necesario un cambio de cuatro veces en
el ttulo, lo que equivale a un cambio de dos diluciones (por ejemplo, 1:16-01:04 o 1:08-01:32), para demostrar
una diferencia clnicamente significativa entre los dos resultados de las pruebas no treponmicas que los se
obtuvieron utilizando la misma prueba serolgica. Pruebas serolgicas secuenciales en pacientes individuales
deben llevarse a cabo utilizando el mismo mtodo de ensayo (por ejemplo, VDRL o RPR), preferentemente
por el mismo laboratorio. El VDRL y RPR son ensayos igualmente vlidas, pero los resultados cuantitativos de
las dos pruebas no se pueden comparar directamente, ya que los ttulos de RPR con frecuencia son un poco
ms altos que los ttulos de VDRL. Los ttulos de prueba treponmicas por lo general disminuyen despus del
tratamiento y pueden ser no reactivo con el tiempo, sin embargo, en algunas personas, los anticuerpos no
treponmicos pueden persistir durante un largo perodo de tiempo --- una respuesta conocida como la
"reaccin serofast." La mayora de los pacientes que tienen pruebas treponmicas reactivas tendrn pruebas
reactivas para el resto de sus vidas, independientemente del tratamiento o de actividad de la enfermedad. Sin
embargo, 15% - 25% de los pacientes tratados durante la etapa primaria volver a ser serolgicamente no
reactivo despus de 2 - 3 aos ( 200 ). Treponmicas ttulos de anticuerpos de prueba no se deben utilizar
para evaluar la respuesta al tratamiento.
Algunos laboratorios clnicos y bancos de sangre han comenzado a seleccionar las muestras mediante
pruebas treponmicas, tpicamente por EIA o inmunoensayos de quimioluminiscencia ( 201 , 202 ). Esta
estrategia ser identificar tanto las personas con tratamiento previo para la sfilis y las personas con sfilis no
tratada o tratada de forma incompleta. El valor predictivo positivo para la sfilis asociada con un resultado de la
prueba de cribado treponemal podra ser menor en las poblaciones con baja prevalencia de la sfilis.
Las personas con una prueba de deteccin positiva treponmicos deben hacerse una prueba no treponmica
estndar con ttulo realizado reflexivamente por el laboratorio para guiar las decisiones de tratamiento del
paciente. Si la prueba no treponmica es negativo, el laboratorio debe realizar una prueba treponmica
diferente (preferiblemente uno en base a diferentes antgenos que la prueba original) para confirmar los
resultados de la prueba inicial. Si la segunda prueba treponmica es positiva, las personas con un historial de
tratamiento previo se requiere ninguna otra gestin, salvo que la historia sexual sugiere la probabilidad de re-
exposicin. Los que no tienen un historial de tratamiento para la sfilis se les debe ofrecer tratamiento. A
menos que la historia o los resultados de un examen fsico sugieren una infeccin reciente, las personas que
previamente no tratados deben ser tratados por sfilis latente tarda. Si la segunda prueba treponmica no est
indicado negativa, evaluacin o tratamiento adicional.
Para la mayora de las personas infectadas por el VIH, las pruebas serolgicas son exactos y fiables para el
diagnstico de la sfilis y para el seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento. Sin embargo, los
resultados de las pruebas serolgicas de sfilis atpicos (es decir, inusualmente alto, inusualmente baja o
ttulos fluctuantes) pueden ocurrir en personas infectadas por el VIH. Cuando las pruebas serolgicas no se
corresponden con los hallazgos clnicos sugestivos de sfilis temprana, el uso de otras pruebas (por ejemplo,
la biopsia y la microscopa de campo oscuro) debe ser considerado.
Los signos clnicos de neurosfilis (es decir, la disfuncin del nervio craneal, meningitis, accidente
cerebrovascular, aguda o crnica, alteracin del estado mental, prdida del sentido de vibracin, y auditivas u
oftlmica anomalas) merecen una mayor investigacin y tratamiento para neurosfilis. Las pruebas de
laboratorio es til en el apoyo al diagnstico de neurosfilis, sin embargo, hay una sola prueba se puede
utilizar para diagnosticar la neurosfilis en todos los casos. El lquido cefalorraqudeo (LCR) anomalas de
laboratorio son comunes en personas con sfilis temprana. El VDRL en lquido cefalorraqudeo (LCR-VDRL),
la cual es altamente especfica pero insensible, es la prueba serolgica estndar para LCR. Cuando reactivo
en la ausencia de contaminacin sustancial de CSF con la sangre, se considera diagnstico de neurosfilis, sin
embargo en la sfilis temprana, que puede ser de importancia pronstica desconocida ( 203 ). La mayora de
las otras pruebas son tanto insensibles y no especfica y deben ser interpretados en relacin con otros
resultados de la prueba y la evaluacin clnica. Por lo tanto, el diagnstico de laboratorio de la neurosfilis lo
general depende de varias combinaciones de resultados de las pruebas serolgicas reactivas, recuento CSF
celular o protenas, y una reaccin VDRL en LCR, con o sin manifestaciones clnicas. Entre las personas con
infeccin por el VIH, el recuento de leucocitos CSF generalmente es elevada (> 5 conteo de glbulos blancos
[GB] / mm 3 ), usando una ley de corte ms alta (> 20 leucocitos / mm 3 ) puede mejorar la especificidad del
diagnstico de neurosfilis ( 204 ) .El VDRL en LCR puede ser no reactivos an cuando la neurosfilis est
presente, por lo tanto, la evaluacin adicional mediante pruebas FTA-ABS en LCR puede ser considerado. La
prueba de FTA-ABS CSF es menos especfico para la neurosfilis que la VDRL en LCR, pero es muy sensible;
neurosfilis es muy poco probable con un examen FTA-ABS negativo CSF ( 205 ).
Tratamiento
Penicilina G, administrado por va parenteral, es el medicamento preferido para el tratamiento de todas las
etapas de la sfilis. La preparacin utilizada (es decir, benzatina, procana acuosa, acuosa o cristalina), la
dosis y la duracin del tratamiento dependern de la etapa y las manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Seleccin de la preparacin de la penicilina adecuada es importante, porque T. pallidum puede
residir en sitios secuestradas (por ejemplo, el SNC y el humor acuoso) que estn mal acceder por algunas
formas de penicilina. No se consideran apropiados para el tratamiento de la sfilis combinaciones de penicilina
benzatina, la procana penicilina y los preparados de penicilina oral. Los informes han indicado que los
practicantes han prescrito inadvertidamente combinacin benzatina penicilina-procana (Bicillin CR) en lugar
de la penicilina benzatina producto estndar (Bicillin LA) ampliamente utilizado en los Estados Unidos. Los
mdicos, farmacuticos y agentes de compras deben ser conscientes de los nombres similares de estos dos
productos para evitar el uso del agente de tratamiento combinado apropiado para tratar la sfilis ( 206 ).
La eficacia de la penicilina para el tratamiento de la sfilis estaba bien establecida a travs de la experiencia
clnica, incluso antes de que se reconoce el valor de los ensayos clnicos controlados aleatorios. Por lo tanto,
casi todas las recomendaciones para el tratamiento de la sfilis se basan no slo en ensayos clnicos y
estudios observacionales, pero cerca de 50 aos de experiencia clnica.
La penicilina G parenteral es el nico tratamiento con eficacia documentada para la sfilis durante el
embarazo. Las mujeres embarazadas con sfilis en cualquier etapa que informan alergia a la penicilina deben
ser desensibilizadas y tratadas con penicilina (ver Manejo de pacientes con antecedentes de alergia a la
penicilina).
La reaccin de Jarisch-Herxheimer es una reaccin febril aguda con frecuencia acompaada de dolor de
cabeza, mialgia, fiebre y otros sntomas que suelen aparecer en las primeras 24 horas despus del inicio de
cualquier tratamiento para la sfilis. Los pacientes deben ser informados acerca de esta reaccin adversa
posible. La reaccin de Jarisch-Herxheimer ocurre con mayor frecuencia entre los pacientes que tienen sfilis
temprana, probablemente debido a las cargas bacterianas son ms altos durante estas etapas. Antipirticos
pueden utilizarse para controlar los sntomas, pero no han sido probados para prevenir esta reaccin. La
reaccin de Jarisch-Herxheimer puede inducir el parto temprano o causar sufrimiento fetal en mujeres
embarazadas, pero esto no debe impedir o retrasar la terapia (vase la sfilis durante el embarazo).
La transmisin sexual de T. pallidum se cree que ocurre solamente cuando las lesiones sifilticas
mucocutneas estn presentes. Aunque estas manifestaciones son poco comunes despus de la primera ao
de la infeccin, las personas expuestas sexualmente a un paciente que tiene la sfilis en cualquier etapa
deben ser evaluados clnicamente y serolgicamente y se trataron con un rgimen recomendado, de acuerdo
con las siguientes recomendaciones:
Las personas que estuvieron expuestas dentro de los 90 das anteriores al diagnstico de la sfilis
latente secundaria, o principios de primaria en su pareja sexual pueden ser infectados aunque
seronegativos, por lo tanto, estas personas deben ser tratadas presuntivamente.
Las personas que estuvieron expuestas> 90 das antes de que el diagnstico de la sfilis latente
secundaria, o principios de primaria en su pareja sexual deben ser tratados presuntivamente si los
resultados serolgicos no estn disponibles de inmediato y la posibilidad de seguimiento es incierto.
A los efectos de notificacin a la pareja y el tratamiento presuntivo de las parejas sexuales expuestas,
los pacientes con sfilis de duracin desconocida que han ttulos serolgicos no treponmicos altos (es
decir,> 1:32) se puede suponer que tienen sfilis temprana. Para el propsito de determinar un rgimen
de tratamiento, sin embargo, los ttulos serolgicos no deben ser utilizados para diferenciar temprano de
la sfilis latente tarda (vase la sfilis latente, tratamiento).
Parejas sexuales a largo plazo de los pacientes que han sfilis latente deben ser evaluados clnica y
serolgica para la sfilis y tratadas sobre la base de los resultados de la evaluacin.
Las parejas sexuales de los pacientes infectados deben ser considerados en situacin de riesgo y siempre
que el tratamiento si han tenido contacto sexual con el paciente dentro de 3 meses ms la duracin de los
sntomas en los pacientes con diagnstico de sfilis primaria, 6 meses ms la duracin de los sntomas de las
personas con sfilis secundaria, y 1 ao para los pacientes con sfilis latente temprana.
Sfilis Primaria y Secundaria
Tratamiento
La penicilina G parenteral se ha utilizado con eficacia durante ms de 50 aos para lograr la resolucin clnica
(es decir, la curacin de las lesiones y la prevencin de la transmisin sexual) y para evitar secuelas
tardas. Sin embargo, no hay ensayos comparativos se han realizado adecuadamente para guiar la seleccin
de un rgimen de penicilina ptima (es decir, la dosis, duracin, y la preparacin). Sustancialmente menos
datos estn disponibles para los regmenes sin penicilina.
Rgimen recomendado para adultos *
Penicilina G benzatnica 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis
* Recomendaciones para el tratamiento de la sfilis en personas infectadas por el VIH y las mujeres
embarazadas se discuten ms adelante en este informe (vase la sfilis entre las mujeres VIH - Las personas
infectadas y la sfilis en el embarazo).
Los datos disponibles demuestran que las dosis adicionales de penicilina benzatnica G, amoxicilina, u otros
antibiticos en la sfilis temprana (primaria, secundaria y latente temprana) no mejoran la eficacia,
independientemente de su estado serolgico.
Rgimen recomendado para bebs y nios
Los bebs y nios de 1 mes diagnosticados con sfilis deben tener un examen de LCR para detectar
neurosfilis asintomtica y nacimiento y la historia clnica materna deben ser revisadas para determinar si
estos nios tienen sfilis congnita o adquirida (vase la sfilis congnita). Los nios con adquirido sfilis
primaria o secundaria deben evaluarse (por ejemplo, a travs de consultas con los servicios de proteccin
infantil) (vea Asalto sexual o de abuso de los nios) y tratados con el siguiente rgimen peditrico.
Rgimen recomendado para bebs y nios
Penicilina G benzatnica 50.000 unidades / kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades en
una sola dosis
Todas las personas que tienen sfilis deben ser probados para la infeccin por VIH. En las zonas geogrficas
en las que la prevalencia del VIH es alta, las personas que tienen sfilis primaria deben ser reexaminados para
el VIH despus de 3 meses, si el primer resultado de la prueba del VIH fue negativa.
Los pacientes que tienen sfilis y sntomas o signos que sugieran enfermedad neurolgica (por ejemplo, la
meningitis y la prdida de audicin) o enfermedad oftlmica (por ejemplo, uvetis, iritis, neurorretinitis y neuritis
ptica) deben tener una evaluacin que incluye el anlisis del LCR, ocular con lmpara de hendidura examen
oftalmolgico y el examen otolgica. El tratamiento debe guiarse por los resultados de esta evaluacin.
La invasin de LCR por T. pallidum acompaado de LCR anomalas de laboratorio es comn entre los adultos
que tienen sfilis primaria o secundaria (203 ). Por lo tanto, en ausencia de signos neurolgicos clnicos, no
existe evidencia para apoyar la variacin del rgimen de tratamiento recomendado para la sfilis
temprana. Neurosfilis sintomtica desarrolla en slo un nmero limitado de personas despus del tratamiento
con la penicilina regmenes recomendado para la sfilis primaria y secundaria. Por lo tanto, a menos que se
presenten signos o sntomas clnicos de afectacin neurolgica y oftalmolgica o fracaso del tratamiento est
documentado, el anlisis de rutina CSF no se recomienda para personas que tienen sfilis primaria o
secundaria.
Seguimiento
El tratamiento puede fallar en cualquier rgimen. Sin embargo, la evaluacin de la respuesta al tratamiento
con frecuencia es difcil, y no se han establecido criterios definitivos para la curacin o fracaso. Adems, los
ttulos de pruebas no treponmicas pueden disminuir ms lentamente a las personas que previamente han
tenido sfilis ( 207 ). La evaluacin clnica y serolgica deber llevarse a cabo de 6 meses y 12 meses
despus del tratamiento, la evaluacin ms frecuente sera prudente si el seguimiento es incierto.
Los pacientes con signos o sntomas que persisten o se repiten o que tienen un aumento de cuatro veces en
el ttulo sostenido pruebas no treponmicas (es decir, en comparacin con el mximo o el ttulo de referencia
en el momento del tratamiento) probablemente fallaron tratamiento o fueron infectarse. Estos pacientes deben
ser tratados de nuevo y vuelven a evaluar para la infeccin por VIH. Porque el fracaso del tratamiento por lo
general no resulta fcil distinguir de la reinfeccin con T. pallidum , un anlisis del LCR tambin se debe
realizar.
A pesar de la insuficiencia de los ttulos de prueba treponmicas a declinar por cuatro dentro de los 6 - 12
meses despus de la terapia para la sfilis primaria o secundaria puede ser indicativo de fracaso del
tratamiento, los datos de ensayos clnicos han demostrado que> 15% de los pacientes con sfilis temprana
tratados con la terapia recomendada no lograr los dos declive dilucin en el ttulo no treponmica utilizado
para definir la respuesta en 1 ao despus del tratamiento ( 208 ). Personas cuyos ttulos no disminuyen
deben ser reevaluados para la infeccin por VIH. El manejo ptimo de estos pacientes no est clara. Como
mnimo, estos pacientes deben recibir adicional clnica y serolgica de seguimiento. Si, adems de
seguimiento no pueda asegurarse, se recomienda repetir el tratamiento. Porque el fracaso del tratamiento
podra ser el resultado de una infeccin del SNC no reconocido, el examen del LCR puede considerarse en
este tipo de situaciones.
Para retratamiento, inyecciones semanales de penicilina G benzatnica 2,4 millones de unidades IM durante 3
semanas, se recomienda, a menos que el examen del LCR indica que la neurosfilis est presente (ver
neurosfilis). En raras ocasiones, los ttulos serolgicos no disminuyen a pesar de un examen de LCR negativo
y un curso repetido de la terapia. En estas circunstancias, repite la necesidad de tratamiento adicional o CSF
exmenes est claro, pero no se recomienda.
Ver Principios Generales, Gestin de Sex Partners.
Alergia a la penicilina
Los datos para justificar el uso de alternativas a la penicilina en el tratamiento de la sfilis temprana son
limitados. Sin embargo, varios tratamientos pueden ser eficaces en pacientes no embarazadas, alrgicos a la
penicilina que tienen sfilis primaria o secundaria. La doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante
14 das ( 209.210 ) y tetraciclina (500 mg cuatro veces al da durante 14 das) son los regmenes que se han
utilizado durante muchos aos. El cumplimiento es probable que sea mejor que la tetraciclina con doxiciclina,
tetraciclina, porque puede causar efectos secundarios gastrointestinales. Aunque los estudios clnicos
limitados, junto con la evidencia farmacolgica y biolgica, sugieren que la ceftriaxona (1 g al da o bien IM o
IV por 10 - 14 das) es eficaz para el tratamiento de la sfilis temprana, la dosis ptima y la duracin de la
terapia con ceftriaxona no han sido definidos ( 211 ). La azitromicina como una dosis nica de 2 g oral es
eficaz para el tratamiento de la sfilis temprana ( 212-214 ). Sin embargo, T.pallidum mutaciones
cromosmicas asociadas con la resistencia a la azitromicina y fracasos de tratamiento se han documentado
en varias zonas geogrficas en los Estados Unidos ( 215 a 217 ). Como tal, el uso de azitromicina debe
utilizarse con precaucin slo cuando el tratamiento con penicilina o doxiciclina no es factible. Azitromicina no
debe utilizarse en mujeres embarazadas o MSM. Primer seguimiento de las personas que reciben alguna
terapia alternativa es esencial.
Las personas con alergia a la penicilina, cuyo cumplimiento con el tratamiento o el seguimiento no se puede
asegurar deben ser insensibles y tratados con penicilina benzatina. Las pruebas cutneas de alergia a la
penicilina puede ser til en algunas circunstancias en las que los reactivos y los conocimientos disponibles
para realizar la prueba adecuada (ver Manejo de pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina).
Embarazo
Las pacientes embarazadas que son alrgicas a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con
penicilina (ver Manejo de pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina y de la sfilis durante el
embarazo).
Infeccin por el VIH
Ver sfilis entre las personas infectadas por el VIH.
La sfilis latente
La sfilis latente se define como la sfilis se caracteriza por serorreactividad sin evidencia de enfermedad. Los
pacientes que han sfilis latente y que adquiri la sfilis durante el ao anterior se clasifican como sfilis latente
temprana. Las condiciones de los pacientes pueden ser diagnosticados como sfilis latente temprana si,
durante el ao previo a la evaluacin, que tenan 1) una seroconversin documentada o aumento cudruple o
ms del ttulo de una prueba no treponmica, 2) los sntomas inequvocos de la sfilis primaria o secundaria, o
3 ) una pareja sexual que se ha documentado que, sfilis latente secundaria, o principios de primaria. Adems,
para las personas cuya nica posible exposicin ocurri durante los 12 meses anteriores, las pruebas no
treponmicas y treponmicas reactivas son indicativos de la sfilis latente temprana. En ausencia de estas
condiciones, una persona asintomtica debe considerarse que la sfilis latente tarda o sfilis de duracin
desconocida. Ttulos serolgicos no treponmicos generalmente son ms altos durante la sfilis latente
temprana de la sfilis latente tarda. Sin embargo, la sfilis latente temprana no se puede distinguir de forma
fiable la sfilis latente tarda nicamente sobre la base de los ttulos no treponmicas. Todos los pacientes con
sfilis latente deben tener un examen cuidadoso de todas las superficies de las mucosas accesibles (es decir,
la cavidad oral, el rea perianal, perin y la vagina en las mujeres, y por debajo del prepucio en los hombres
no circuncidados) para evaluar las lesiones mucosas internas. Todos los pacientes que tienen sfilis deben ser
probados para la infeccin por VIH.
Tratamiento
Debido a la sfilis latente no se transmite sexualmente, el objetivo del tratamiento de los pacientes con esta
etapa de la enfermedad es prevenir las complicaciones. Aunque la experiencia clnica apoya la eficacia de la
penicilina en la consecucin de este objetivo, la evidencia disponible es limitada para guiar la eleccin de
regmenes especficos.
Se recomiendan las siguientes pautas para los pacientes alrgicos a penicilina que tienen exmenes normales
del LCR (si se realiza).
Regmenes recomendados para adultos *
La sfilis latente temprana
Penicilina G benzatnica 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis
La sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida
Penicilina G benzatnica 7,2 millones de unidades en total, administrados en 3 dosis de 2,4 millones de
unidades IM cada uno a intervalos de 1 semana
* Recomendaciones para el tratamiento de la sfilis en personas infectadas por el VIH y las mujeres
embarazadas se discuten ms adelante en este informe (vase la sfilis entre las personas infectadas por el
VIH y la sfilis en el embarazo).
Los datos disponibles no demuestran mayor eficacia de dosis adicionales de la penicilina G, amoxicilina, u
otros antibiticos en la sfilis temprana, independientemente de su estado serolgico.
Los bebs y nios de 1 mes que han sido diagnosticados con sfilis deben tener un examen de LCR para
excluir neurosfilis. Adems, los registros mdicos de nacimiento y la madre deben ser revisados para
determinar si los nios tienen sfilis congnita o adquirida (vase la sfilis congnita). Los nios mayores con
sfilis latente adquirida deben ser evaluados segn lo descrito para los adultos y tratados con los siguientes
regmenes peditricos (ver Asalto sexual o de abuso de los nios). Estos regmenes son para los nios
alrgicos a penicilina que han adquirido la sfilis y que tienen resultados normales del examen de LCR.
Regmenes recomendados para nios
La sfilis latente temprana
Penicilina G benzatnica 50.000 unidades / kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades en
una sola dosis
La sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida
Penicilina G benzatnica 50.000 unidades / kg IM, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades,
administrada en 3 dosis a intervalos de 1 semana (un total de 150.000 unidades / kg hasta la dosis adulta total
de 7,2 millones de unidades)
Los pacientes diagnosticados con sfilis latente que demuestran alguno de los siguientes criterios deben tener
un examen de LCR del sistema:
Neurolgico (por ejemplo, enfermedad auditiva, disfuncin del nervio craneal, meningitis aguda o
crnica, accidente cerebrovascular, aguda o crnica, alteracin del estado mental, y prdida del sentido
de vibracin) o signos o sntomas oftlmicos (por ejemplo, iritis y uvetis);
pruebas de la sfilis terciaria activa (por ejemplo, aortitis y gomas), o
el fracaso del tratamiento serolgica.
Si un paciente olvida una dosis de penicilina en un curso de terapia semanal para la sfilis tarda, el curso
apropiado de accin no est claro.Consideraciones farmacolgicas sugieren que un intervalo de los 10 - 14
das entre las dosis de penicilina benzatnica para la sfilis tarda o sfilis latente de duracin desconocida
podra ser aceptable antes de reiniciar la secuencia de inyecciones. Dosis perdidas no son aceptables para
los pacientes embarazadas que reciben terapia para la sfilis latente tarda. Las mujeres embarazadas que se
pierda ninguna de las dosis de la terapia deben repetir el curso completo de la terapia.
Seguimiento
Cuantitativos pruebas serolgicas no treponmicas deben repetirse a los 6, 12 y 24 meses. Un examen del
LCR debe realizarse si 1) los ttulos de aumento de cuatro veces, 2) un ttulo inicialmente alta ( 1:32) no
puede disminuir por lo menos cuatro veces (es decir, dos diluciones) dentro de 12 - 24 meses de tratamiento,
o 3) Signos o sntomas atribuibles a la sfilis desarrollan. En tales circunstancias, aunque el anlisis del LCR
es negativo, el nuevo tratamiento para la sfilis latente se debe iniciar. En casos raros, a pesar de un examen
de LCR negativo y repetido un curso de la terapia, los ttulos serolgicos pueden fallar a declinar. En estas
circunstancias, repite la necesidad de tratamiento adicional o CSF exmenes no est claro.
La eficacia de las alternativas a la penicilina en el tratamiento de la sfilis latente no ha sido bien
documentado. Pacientes no embarazadas alrgicas a la penicilina que han definido claramente la sfilis latente
temprana deben responder a las terapias recomendadas como alternativas a la penicilina para el tratamiento
de la sfilis primaria y secundaria (vase la sfilis primaria y secundaria, tratamiento). Las nicas alternativas
aceptables para el tratamiento de la sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida son
doxiciclina (100 mg por va oral dos veces al da) o tetraciclina (500 mg por va oral cuatro veces al da), tanto
para 28 das. Estos tratamientos deben ser utilizados slo en combinacin con cerca serolgica y seguimiento
clnico. Basado en propiedades farmacolgicas plausibilidad biolgica y, ceftriaxona podra ser eficaz para el
tratamiento de la sfilis latente tarda o sfilis de duracin desconocida. Sin embargo, la dosis ptima y la
duracin del tratamiento con ceftriaxona no se han definido, y las decisiones de tratamiento deben ser
discutidos en la consulta con un especialista. Algunos pacientes que son alrgicos a la penicilina tambin
podra ser alrgico a la ceftriaxona, en estas circunstancias, el uso de un agente alternativo pudiera ser
necesaria. La eficacia de estos tratamientos alternativos en personas infectadas por el VIH no ha sido bien
estudiado.
Embarazo
embarazo).
Infeccin por el VIH
La sfilis terciaria
La sfilis terciaria se refiere a la sfilis gomosa y cardiovascular, pero no a todos neurosfilis. Los pacientes que
no son alrgicos a la penicilina y no tienen evidencia de neurosfilis deben ser tratados con el rgimen
siguiente.
Recomendado Rgimen
Penicilina G benzatnica 7,2 millones de unidades en total, administrados en 3 dosis de 2,4 millones de
unidades IM cada uno a intervalos de 1 semana
Los pacientes que tienen sfilis tarda sintomtica deben recibir un examen de LCR antes de iniciar la
terapia. Algunos proveedores tratan a todos los pacientes que tienen sfilis cardiovascular con un rgimen de
neurosfilis. Estos pacientes deben ser manejados en consulta con un especialista en enfermedades
infecciosas.
Seguimiento
Hay poca informacin disponible acerca de la respuesta clnica y el seguimiento de los pacientes que tienen
sfilis terciaria.
Los pacientes alrgicos a la penicilina deben ser tratados en consulta con un especialista en enfermedades
infecciosas.
Embarazo
embarazo).
Infeccin por el VIH
La neurosfilis
Tratamiento
Afectacin del SNC puede ocurrir durante cualquier etapa de la sfilis. Sin embargo, LCR anomalas de
laboratorio son comunes en personas con sfilis temprana, incluso en ausencia de hallazgos clnicos
neurolgicos. No existe ninguna evidencia que apoye la variacin del tratamiento recomendado para la sfilis
precoz en pacientes encontrados para tener tales anomalas. Si se observan signos clnicos de compromiso
neurolgico (por ejemplo, disfuncin cognitiva, motora o sensorial, oftalmolgicos o auditivos sntomas,
parlisis de los nervios craneales, y sntomas o signos de meningitis), se debe realizar un examen de LCR.
Uvetis sifiltica u otras manifestaciones oculares con frecuencia estn asociados con neurosfilis y deben ser
manejados de acuerdo con las recomendaciones de tratamiento de la neurosfilis. Los pacientes con
neurosfilis o enfermedad ocular sifiltica (por ejemplo, uvetis, neurorretinitis y neuritis ptica) deben ser
tratados con el rgimen recomendado para la neurosfilis, las personas con enfermedad de los ojos debe
manejarse en colaboracin con un oftalmlogo. Un examen del LCR se debe realizar en todos los pacientes
con enfermedad ocular sifiltica para identificar aquellos con anomalas, los pacientes encontrados para tener
resultados anormales en las pruebas de LCR deben proporcionar seguimiento CSF exmenes para evaluar la
respuesta al tratamiento.
Recomendado Rgimen
Penicilina G cristalina acuosa 18 a 24.000.000 unidades por da, administrada con 3 - 4 millones de
unidades IV cada 4 horas o infusin continua, por 10 - 14 das
Si se puede garantizar el cumplimiento de la terapia, el siguiente rgimen alternativo podra ser considerado.
Alternativa Rgimen
Penicilina procana 2.4 millones de unidades IM una vez al da
PLUS
Probenecid 500 mg por va oral cuatro veces al da, tanto por 10 - 14 das
Las duraciones de los regmenes recomendados y alternativos para neurosfilis son ms cortos que la
duracin del rgimen utilizado para la sfilis tarda en ausencia de neurosfilis. Por lo tanto, penicilina
benzatnica, 2,4 millones de unidades IM una vez por semana durante un mximo de 3 semanas, se puede
considerar despus de la finalizacin de estos regmenes de tratamiento de neurosfilis para proporcionar una
duracin total comparable de la terapia.
Otras consideraciones en el manejo de pacientes que tienen neurosfilis son los siguientes:
Todas las personas que tienen sfilis deben ser probados para el VIH.
Aunque los esteroides sistmicos se utilizan con frecuencia como terapia adyuvante para la sfilis
otolgica, estos frmacos no han demostrado ser beneficiosos.
Seguimiento
Si pleocitosis estaba presente al principio, un examen de LCR debe repetirse cada 6 meses hasta que el
recuento de clulas es normal. Seguimiento de los exmenes de LCR tambin se puede utilizar para evaluar
los cambios en la VDRL en LCR o protenas en el LCR despus de la terapia, sin embargo, los cambios en
estos dos parmetros se producen ms lentamente que los recuentos de clulas, y las anormalidades
persistentes pueden ser menos importante ( 219,220 ). El recuento de leucocitos es una medida sensible de la
eficacia de la terapia. Si el recuento de clulas no ha disminuido despus de los 6 meses o si el recuento de
clulas CSF o protena no es normal despus de 2 aos, el nuevo tratamiento se debe considerar. Los datos
limitados sugieren que en personas inmunocompetentes y las personas infectadas por el VIH que reciben
terapia antirretroviral altamente activa, la normalizacin del ttulo de RPR en suero predice la normalizacin de
los parmetros de CSF ( 220 ).
Los datos limitados sugieren que la ceftriaxona 2 g al da o bien IM o IV por 10 - 14 das pueden ser utilizados
como una alternativa de tratamiento para los pacientes con neurosfilis ( 221.222 ). Sin embargo, existe la
posibilidad de reactividad cruzada entre ceftriaxona y penicilina. Otros regmenes no han sido evaluados de
manera adecuada para el tratamiento de la neurosfilis. Por lo tanto, si existe preocupacin por la seguridad
de la ceftriaxona para un paciente con neurosfilis, se debe realizar pruebas de piel (si est disponible) para
confirmar la alergia a la penicilina y, de ser necesario, la desensibilizacin en consulta con un especialista.
Embarazo
penicilina (vase la sfilis durante el embarazo).
Infeccin por el VIH
La sfilis entre personas infectadas por el VIH
Aunque son poco frecuentes, respuestas serolgicas inusuales se han observado entre las personas
infectadas por el VIH que tienen sfilis. La mayora de los informes han implicado los ttulos serolgicos que
eran ms altas de lo esperado, pero los resultados de pruebas serolgicas falsos negativos y la apariencia
tarda de serorreactividad tambin se han reportado ( 223 ). En cualquier caso, las dos pruebas serolgicas
treponmicas y no treponmicas para sfilis pueden ser interpretados de la manera habitual para la mayora
de los pacientes con coinfeccin por T. pallidum y el VIH.
Cuando los hallazgos clnicos sugestivos de sfilis pero las pruebas serolgicas son no reactivos o su
interpretacin es, pruebas alternativas poco claros (por ejemplo, una biopsia de la lesin, el examen de campo
oscuro, y la PCR de material de la lesin) puede ser til para el diagnstico. La neurosfilis debe considerarse
en el diagnstico diferencial de la enfermedad neurolgica en personas infectadas por el VIH.
Tratamiento
En comparacin con los pacientes sin VIH, pacientes con VIH que tienen sfilis temprana podra estar en
mayor riesgo de complicaciones neurolgicas (224 ) y podra tener mayores tasas de fracaso del tratamiento
serolgico con los regmenes recomendados actualmente. La magnitud de estos riesgos no est definido con
precisin, pero es probable pequea. No hay regmenes de tratamiento para la sfilis se han demostrado ser
ms eficaz en la prevencin de neurosfilis en pacientes infectados por el VIH que los regmenes de la sfilis
recomendadas para los pacientes VIH-negativos ( 208 ).Cuidado de seguimiento despus del tratamiento es
esencial.
Sfilis Primaria y Secundaria entre personas infectadas por el VIH
Tratamiento
El tratamiento de la sfilis primaria y secundaria en las personas infectadas por el VIH es penicilina G
benzatnica, 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis.
Los datos disponibles demuestran que las dosis adicionales de penicilina benzatnica G, amoxicilina, u otros
antibiticos en la sfilis temprana no dan lugar a mayor eficacia, independientemente del estado del VIH
( 208 ).
La mayora de las personas infectadas con VIH responden apropiadamente a la norma benzatina penicilina
para la sfilis primaria y secundaria.Anormalidades en el LCR (por ejemplo, pleocitosis mononuclear y niveles
elevados de protena) son comunes en las personas infectadas por el VIH, incluso en aquellos sin sntomas
neurolgicos, aunque se desconoce el significado clnico y pronstico de este tipo de anormalidades en el
LCR con sfilis primaria y secundaria. Varios estudios han demostrado que entre las personas infectadas por
el VIH y la sfilis, la clnica y las anormalidades del LCR compatibles con neurosfilis se asocia con un recuento
de CD4 350 clulas / ml y / o un ttulo de RPR 1:32 ( 204 225 226 ), sin embargo, menos que los sntomas
neurolgicos estn presentes, CSF examen en este contexto no se ha asociado con la mejora de los
resultados clnicos.
El uso de la terapia antirretroviral de acuerdo con las directrices actuales podra mejorar los resultados clnicos
en personas infectadas por el VIH con sfilis ( 220 227 228 ).
Seguimiento
Personas infectadas por el VIH deben ser evaluados clnicamente y serolgicamente para el fracaso del
tratamiento a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses despus de la terapia.
Personas infectadas por el VIH que cumplen con los criterios para el fracaso del tratamiento (es decir, los
signos o sntomas que persisten o reaparecen o personas que tienen un aumento de cuatro veces en el ttulo
sostenida prueba no treponmica) deben ser manejados de la misma manera que los pacientes VIH negativos
(es decir, una examen de LCR y el nuevo tratamiento). Examen de LCR y el nuevo tratamiento tambin se
debe considerar seriamente a las personas cuyos ttulos prueba no treponmica no disminuyen cuatro veces
dentro de 6 a 12 meses de tratamiento. Si el examen del LCR es normal, el tratamiento con penicilina G
benzatnica administrada como 2,4 millones de unidades IM cada uno a intervalos semanales durante 3
semanas se recomienda.
Alergia a la penicilina. infectados por el VIH, los pacientes alrgicos a la penicilina que tienen sfilis primaria
o secundaria debe ser manejado de acuerdo con las recomendaciones para los pacientes alrgicos a la
penicilina, VIH-negativos. Los pacientes con alergia a la penicilina, cuyo cumplimiento del tratamiento o el
seguimiento no se puede asegurar deben ser insensibles y tratados con penicilina (ver Manejo de pacientes
con antecedentes de alergia a la penicilina). El uso de alternativas a la penicilina no ha sido bien estudiado en
pacientes infectados por el VIH. Estos tratamientos deben ser utilizados slo en combinacin con cerca
serolgica y seguimiento clnico.
La sfilis latente entre personas infectadas por el VIH
Tratamiento
Personas infectadas por el VIH con sfilis latente deben ser tratados de acuerdo a las recomendaciones etapa
especfica de las personas VIH-negativas.
El tratamiento de la sfilis latente temprana entre las personas infectadas por el VIH es penicilina G
benzatnica, 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis.
El tratamiento de la sfilis latente tarda o sfilis de duracin desconocida entre las personas infectadas
por el VIH es penicilina benzatnica G, en dosis semanales de 2,4 millones de unidades durante 3
semanas.
Todas las personas infectadas por el VIH con sfilis y sntomas neurolgicos deben someterse a un examen
CSF inmediata. Algunos estudios han demostrado que las alteraciones clnicas y LCR compatibles con
neurosfilis es ms probable en personas infectadas por el VIH que han sido diagnosticados con sfilis y tener
un recuento de CD4 350 clulas / ml y / o un ttulo de RPR 1:32 ( 204225226 ), pero menos que los
sntomas neurolgicos estn presentes, CSF examen en este contexto no se ha asociado con mejores
resultados clnicos.
Seguimiento
Los pacientes deben ser evaluados clnicamente y serolgicamente a los 6, 12, 18, y 24 meses despus de la
terapia. Si, en cualquier momento, los sntomas clnicos desarrollan o ttulos treponmicos aumento de cuatro
veces, un examen de repeticin CSF se debe realizar y el tratamiento administrado en consecuencia. Si
durante 12 a 24 meses, el ttulo no treponmica no disminuye cuatro veces, el examen del LCR se debe
considerar seriamente y el tratamiento administrado en consecuencia.
Alergia a la penicilina. La eficacia de la alternativa sin penicilina regmenes en personas infectadas por el
VIH no ha sido bien estudiado. Los pacientes con alergia a la penicilina, cuyo cumplimiento del tratamiento o
el seguimiento no se puede asegurar deben ser insensibles y tratados con penicilina (ver Manejo de pacientes
con antecedentes de alergia a la penicilina). Estos tratamientos deben ser utilizados slo en combinacin con
cerca serolgica y seguimiento clnico. Estudios clnicos limitados, junto con la evidencia farmacolgica y
biolgica, sugieren que la ceftriaxona podra ser eficaz ( 229 , 230). Sin embargo, la dosis ptima y la duracin
del tratamiento con ceftriaxona no se han definido.
La neurosfilis entre personas infectadas por el VIH
Tratamiento
Pacientes infectados por VIH con neurosfilis deben ser tratados de acuerdo con las recomendaciones para
los pacientes VIH negativos con neurosfilis (ver neurosfilis).
Seguimiento
Si pleocitosis estaba presente al principio, un examen de LCR debe repetirse cada 6 meses hasta que el
recuento de clulas es normal. Seguimiento de los exmenes de LCR tambin se puede utilizar para medir la
respuesta despus de la terapia. Los datos limitados sugieren que los cambios en los parmetros del LCR
pueden ocurrir ms lentamente en pacientes infectados por el VIH, especialmente aquellos con
inmunosupresin ms avanzada (219.227 ). Si el recuento de clulas no ha disminuido despus de los 6
meses o si el LCR no es normal despus de 2 aos, el nuevo tratamiento se debe considerar.
Alergia a la penicilina. infectados por el VIH, los pacientes alrgicos a la penicilina que tienen neurosfilis
debe gestionarse de acuerdo con las recomendaciones para pacientes alrgicos a la penicilina, VIH negativos
con neurosfilis. Varios pequeos estudios observacionales realizados en pacientes infectados por VIH con
neurosfilis sugieren que la ceftriaxona 1 - 2 g IV al da durante 10 a 14 das podra ser eficaz como agente
alterno (218229230 ).
Sfilis Durante el Embarazo
Todas las mujeres deben ser examinados serolgicamente para sfilis temprano en el embarazo. La mayora
de los estados tamizaje mandato en la primera visita prenatal para todas las mujeres ( 231 ) antes del parto
mediante pruebas de deteccin de anticuerpos treponmicos es tpico, pero en algunos lugares, se utiliza la
prueba de anticuerpos treponmicos. Las mujeres embarazadas con pruebas de deteccin treponmicas
reactivas deben tener pruebas de confirmacin con pruebas no treponmicas con ttulos. En las poblaciones
en las que el uso de la atencin prenatal no es, proyeccin de prueba RPR ptimo y tratamiento (si la prueba
RPR es reactivo) se debe realizar en el momento en que se confirma el embarazo ( 232 ). Para las
comunidades y poblaciones en las que la prevalencia de la sfilis es alta y para los pacientes de alto riesgo,
las pruebas serolgicas se debe realizar dos veces durante el tercer trimestre (idealmente a 28 - 32 semanas
de gestacin) y en el parto. Cualquier mujer que entrega a un beb nacido muerto despus de 20 semanas de
gestacin debe hacerse la prueba de la sfilis. Ningn infante debe dejar el hospital sin la condicin serolgica
materna habindose determinado al menos una vez durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas seropositivas deben ser considerados infectados a menos que una historia de
tratamiento adecuado se documenta claramente en el historial mdico y secuenciales ttulos de anticuerpos
serolgicos han disminuido. Serofast bajos ttulos de anticuerpos pueden no requerir tratamiento, sin
embargo, las pruebas de anticuerpos ttulos superiores persistentes podran indicar una nueva infeccin, y el
tratamiento podra ser necesario.
Tratamiento
La penicilina es eficaz para la prevencin de la transmisin materna al feto y para el tratamiento de la
infeccin fetal ( 233 ). La evidencia es insuficiente para determinar la ptima, los regmenes de penicilina
recomendado ( 234 ).
Recomendado Rgimen
Embarazadas las mujeres deben ser tratadas con el rgimen de penicilina apropiado para su estado de
infeccin.
Alguna evidencia sugiere que la terapia adicional puede ser beneficioso para las mujeres embarazadas en
algunos lugares (por ejemplo, una segunda dosis de penicilina benzatnica 2,4 millones de unidades IM
administr 1 semana despus de la dosis inicial en las mujeres que tienen sfilis latente secundaria, o
principios de primaria) ( 235 ). Cuando la sfilis se diagnostica durante la segunda mitad del embarazo, la
direccin debe incluir una evaluacin ecogrfica del feto para detectar la sfilis congnita, pero esta evaluacin
no debe retrasar la terapia. Signos ecogrficos de sfilis fetal o placentario (es decir, hepatomegalia, ascitis,
hidropesa fetal, anemia, o una placenta engrosada) indican un mayor riesgo de fracaso del tratamiento fetal
( 231 ), estos casos deben ser manejados en consulta con especialistas en obstetricia. La evidencia es
insuficiente para recomendar tratamientos especficos para estas situaciones.
Las mujeres tratadas para la sfilis durante la segunda mitad del embarazo estn en riesgo de trabajo y / o
fetal prematura angustia si el tratamiento precipita la reaccin de Jarisch-Herxheimer ( 236 ). Estas mujeres
deben ser aconsejadas para buscar atencin obsttrica despus del tratamiento si se dan cuenta si tiene
fiebre, contracciones o disminucin de los movimientos fetales. La muerte fetal es una complicacin poco
frecuente del tratamiento, pero la preocupacin por esta complicacin no debe retrasar el tratamiento
necesario. Todos los pacientes que tienen sfilis deben ofrecer pruebas para la infeccin por VIH.
Seguimiento
Cuidados prenatales coordinados y tratamiento son de vital importancia. Los ttulos serolgicos se deben
repetir a los 28 - 32 semanas de gestacin y en el parto como se recomienda para la etapa de la
enfermedad. Los proveedores deben garantizar que las respuestas clnicas y anticuerpo son apropiadas para
la etapa de la enfermedad del paciente, aunque la mayora de las mujeres antes de entregar su respuesta
serolgica al tratamiento pueden ser evaluados definitivamente. Es probable que el tratamiento materno
inadecuada si se produce la entrega dentro de los 30 das de tratamiento, si estn presentes en el parto
signos clnicos de la infeccin, o si el ttulo de anticuerpos maternos en el parto es cuatro veces mayor que el
ttulo de pretratamiento. Los ttulos serolgicos se pueden comprobar mensualmente en mujeres con alto
riesgo de reinfeccin o en zonas geogrficas en las que la prevalencia de la sfilis es alta
Para el tratamiento de la sfilis durante el embarazo, no existen alternativas probadas a la penicilina. Las
mujeres embarazadas con antecedentes de alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas y tratadas con
penicilina. Paso a paso reto dosis de penicilina oral o las pruebas cutneas pueden ser tiles en la
identificacin de mujeres con riesgo de reacciones alrgicas graves (ver Manejo de pacientes con
antecedentes de alergia a la penicilina).
La tetraciclina y la doxiciclina por lo general no se utilizan durante el embarazo. La eritromicina y azitromicina
no se deben utilizar, porque ni cura la infeccin materna o fiable trata a un feto infectado ( 234 ). Los datos son
insuficientes para recomendar la ceftriaxona para el tratamiento de la infeccin materna y la prevencin de la
sfilis congnita.
Infeccin por el VIH
Inflamacin de la placenta de la infeccin congnita puede aumentar el riesgo de transmisin perinatal del
VIH. Todas las mujeres infectadas por el VIH deben ser evaluados para detectar la sfilis y reciben tratamiento
como se recomienda. Los datos son insuficientes para recomendar un rgimen especfico de infectados por el
VIH las mujeres embarazadas (vase la sfilis entre los pacientes infectados por el VIH).
La sfilis congnita
Prevencin y deteccin de la sfilis congnita efectiva depende de la identificacin de la sfilis en las mujeres
embarazadas y, por lo tanto, en el tamizaje serolgico de mujeres embarazadas en la primera visita
prenatal. En las comunidades y poblaciones en las que el riesgo de sfilis congnita es elevado, las pruebas
serolgicas y una historia sexual tambin debe ser obtenido a 28 semanas de gestacin y en el
parto. Adems, como parte del tratamiento de las mujeres embarazadas que tienen sfilis, la informacin sobre
el tratamiento de las parejas sexuales deben obtenerse para evaluar el riesgo de reinfeccin.
No se recomienda la deteccin sistemtica de los sueros recin nacido o de sangre de cordn umbilical. Se
prefiere el anlisis serolgico de suero de la madre, en lugar de pruebas de suero del nio porque las pruebas
serolgicas en suero de bebs pueden ser no reactivo si resultado de la prueba serolgica de la madre es de
bajo ttulo o la madre se infecta al final del embarazo (ver Consideraciones diagnsticas y uso de Pruebas
serolgicas). El cribado puede realizarse utilizando una prueba no treponmica o treponmica. Si cualquiera
de las pruebas de deteccin es positiva, la prueba se debe realizar inmediatamente con la otra prueba de
cargo (es decir, la prueba no treponmica seguido de una prueba treponmica o vice-versa). No beb o la
madre debe dejar el hospital a menos que el estado serolgico materno se ha documentado al menos una vez
durante el embarazo, en las comunidades y poblaciones en las que el riesgo de sfilis congnita es elevado, la
documentacin tambin debe ocurrir en el parto.
Evaluacin y Tratamiento de los lactantes durante los primeros meses de vida
El diagnstico de la sfilis congnita se complica por la transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos
no treponmicos y treponmicos IgG para el feto, lo cual puede complicar la interpretacin de las pruebas
serolgicas reactivas para la sfilis en los recin nacidos. Por lo tanto, las decisiones de tratamiento con
frecuencia se deben hacer sobre la base de 1) la identificacin de la sfilis en la madre, 2) la adecuacin del
tratamiento maternal, y 3) la presencia de hallazgos clnicos, de laboratorio o evidencia radiogrfica de la sfilis
en el lactante, y 4) la comparacin de ttulos serolgicos no treponmicos materna (en el parto) e infantil
utilizando la misma prueba realizada preferentemente por el mismo laboratorio.
Todos los nios nacidos de madres que tienen resultados de las pruebas no treponmicas y treponmicas
reactivas deben ser evaluados con una prueba serolgica no treponmica cuantitativa (VDRL o RPR) se
realiza en suero de bebs, ya que la sangre del cordn umbilical se contamina con la sangre materna y
producir un resultado falso positivo. La realizacin de una prueba treponmica (es decir, TP-PA, FTA-ABS,
EIA, o ensayo de quimioluminiscencia) en el suero de un recin nacido no es necesario. Ninguna prueba de
inmunoglobulina comercial (IgM) puede ser recomendada.
Todos los nios nacidos de mujeres que tienen pruebas serolgicas reactivas para sfilis deben ser
examinados minuciosamente para pruebas de la sfilis congnita (por ejemplo, la hidropesa no inmune,
ictericia, hepatoesplenomegalia, rinitis, erupcin cutnea, y pseudoparlisis de una extremidad).Est indicado
examen anatomopatolgico de la placenta o del cordn umbilical mediante tincin fluorescente de anticuerpos
especficos antitreponema.Campo oscuro examen microscpico de las lesiones sospechosas o fluidos
corporales (por ejemplo, descarga nasal) tambin se debe realizar.
Los siguientes escenarios describen la evaluacin y tratamiento de nios de la sfilis congnita.
Escenario 1
Los nios con la enfermedad y probada o altamente probable
1. un examen fsico anormal que es consistente con la sfilis congnita;
2. un suero no treponmica cuantitativa ttulo serolgico que es cuatro veces ms alto que el ttulo de la
madre; o
3. una prueba de campo oscuro positivo de fluido corporal (s).
Evaluacin recomendada
El anlisis del LCR para VDRL, recuento de clulas y protenas **
Recuento sanguneo completo (CBC) y el recuento diferencial y de plaquetas
Otras pruebas como clnicamente indicado (por ejemplo, las radiografas de huesos largos, radiografa
de trax, pruebas de funcin heptica, ultrasonido craneal, examen oftalmolgico, y la respuesta
auditiva del tronco cerebral)
Penicilina G cristalina acuosa 100 000 - 150, 000 unidades / kg / da, administrada como 50.000 unidades /
kg / dosis IV cada 12 horas durante los 7 primeros das de vida y cada 8 horas despus de un total de 10 das
Oregn
Procana penicilina G 50000 unidades / kg / dosis IM en una sola dosis diaria durante 10 das
Si hay ms de 1 da de tratamiento se pierde, todo el curso se debe reiniciar. Los datos son insuficientes en
relacin con el uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo, ampicilina). Cuando sea posible, se
prefiere un ciclo completo de 10 das de la penicilina, ampicilina, aunque se proporcion inicialmente para una
posible sepsis. El uso de agentes distintos de la penicilina requiere una estrecha serolgica de seguimiento
para evaluar la adecuacin de la terapia. En todas las dems situaciones, la historia materna de la infeccin
con T. pallidum y el tratamiento para la sfilis deben ser considerados al evaluar y tratar al nio.
Escenario 2
Los bebs que tienen un examen fsico normal y un suero serolgica no treponmica cuantitativa titulacin
igual o menos de cuatro veces el ttulo de la madre y el
1. madre no fue tratada, inadecuadamente tratadas, o no tiene la documentacin de haber recibido
tratamiento;
2. madre fue tratado con eritromicina u otro rgimen sin penicilina; o
3. madre recibi tratamiento <4 semanas antes del parto.
El anlisis del LCR para VDRL, recuento de clulas y protenas
CSC, diferencial y recuento de plaquetas
Radiografas de huesos largos
Una evaluacin completa no es necesaria si los 10 das de la terapia parenteral se administra, a pesar de
estas evaluaciones pueden ser tiles. Por ejemplo, una puncin lumbar puede documentar anormalidades en
el LCR que llevaran a un seguimiento estrecho. Otras pruebas (por ejemplo, CBC, recuento de plaquetas, y
las radiografas de hueso) pueden llevarse a cabo para apoyar, adems, un diagnstico de la sfilis
congnita. Si se usa una sola dosis de penicilina benzatnica G, entonces el nio debe estar plenamente
evaluado (es decir, el examen del LCR, las radiografas de huesos largos y CBC con plaquetas), la evaluacin
completa debe ser normal, y el seguimiento debe ser determinado . Si alguna parte de la evaluacin del nio
es anormal o no se realiza o si el anlisis del LCR se hace imposible de interpretar debido a la contaminacin
con sangre, entonces se requiere un curso de 10 das de la penicilina.
Penicilina G cristalina acuosa 100 000 - 150, 000 unidades / kg / da, administrada como 50.000 unidades /
kg / dosis IV cada 12 horas durante los 7 primeros das de vida y cada 8 horas despus de un total de 10 das
Oregn
Procana penicilina G 50000 unidades / kg / dosis IM en una sola dosis diaria durante 10 das
Oregn
Penicilina G benzatnica 50.000 unidades / kg / dosis IM en una sola dosis
Si la madre tiene sfilis temprana sin tratar en el parto, 10 das de terapia parenteral pueden ser considerados.
Escenario 3
1. madre fue tratada durante el embarazo, el tratamiento fue apropiado para la etapa de la infeccin, y el
tratamiento se administr> 4 semanas antes del parto y
2. madre no tiene evidencia de reinfeccin o recidiva.
No se requiere ninguna evaluacin.
Recomendado Rgimen
Benzatina penicilina G 50000 unidades / kg / dosis IM en una sola dosis *
* Otro enfoque consiste en no tratar al nio, sino que proporciona cerca serolgica seguimiento en aquellos
cuya madre de ttulos treponmicos disminuyeron cuatro veces despus de un tratamiento adecuado para la
sfilis temprana o se mantuvieron estables o bajo para la sfilis tarda.
Escenario 4
1. el tratamiento de la madre era adecuado antes del embarazo y
2. serolgica no treponmica ttulo de la madre se mantuvo baja y estable antes y durante el embarazo y en
el parto (VDRL <1:2; RPR <1:4).
No se requiere ninguna evaluacin.
Recomendado Rgimen
No se requiere ningn tratamiento, sin embargo, penicilina G benzatnica 50.000 unidades / kg como
inyeccin nica IM pueden ser considerados, en particular si el seguimiento es incierto.
Evaluacin y tratamiento de lactantes de ms edad y nios
Los bebs mayores y nios de 1 mes que estn identificados con pruebas serolgicas reactivas para la
sfilis deben tener serologa y registros revisados para determinar si tienen sfilis congnita o adquirida (vase
la sfilis primaria y secundaria y la sfilis latente, Asalto sexual o abuso de nios materna ). Cualquier nio en
riesgo de sfilis congnita debe recibir una evaluacin completa y pruebas para la infeccin por VIH.
El anlisis del LCR para VDRL, recuento de clulas y protenas
CSC, diferencial y recuento de plaquetas
Otras pruebas como clnicamente indicado (por ejemplo, las radiografas de huesos largos, radiografa
de trax, pruebas de funcin heptica, ultrasonido abdominal, examen oftalmolgico, y la respuesta
auditiva del tronco cerebral)
Recomendado Rgimen
Penicilina G cristalina acuosa 200 000 - 300, 000 unidades / kg / da IV, administrada en 50.000 unidades /
kg cada 4-6 horas durante 10 das
Si el nio no tiene manifestaciones clnicas de la enfermedad, el examen del LCR es normal, y el resultado de
la prueba VDRL CSF es negativo, el tratamiento con un mximo de 3 dosis semanales de penicilina
benzatnica G, 50.000 U / kg IM pueden ser considerados.
Cualquier nio que se sospecha que tiene sfilis congnita o que haya afectacin neurolgica debe ser tratada
con una solucin acuosa de penicilina G. Una sola dosis de penicilina benzatnica G, 50.000 unidades / kg IM
despus de que el curso de 10 das de la IV penicilina acuosa puede ser considerado. Este tratamiento
tambin sera adecuado para los nios que podran tener otras infecciones treponmicas.
Seguimiento
Todos los recin nacidos infectados humanos (o los bebs cuyas madres eran serorreactivos en la entrega)
deben recibir cuidadosos exmenes de seguimiento y pruebas serolgicas (por ejemplo, una prueba no
treponmica) cada 2 - 3 meses hasta que la prueba se vuelve no reactivo o el ttulo se ha reducido cuatro
veces. Los ttulos de anticuerpos no treponmicos deben declinar 3 meses de edad y debe ser no reactivo 6
meses de edad si el beb no est infectado (por ejemplo, si el resultado de la prueba reactiva fue causado por
la transferencia pasiva de anticuerpos IgG materna) o se infectan, pero se trata adecuadamente. La respuesta
serolgica despus de la terapia puede ser ms lento para los recin nacidos tratados despus del perodo
neonatal. Si estos ttulos se mantienen estables o aumentan despus de los 6 aos - 12 meses, el nio debe
ser evaluado (por ejemplo, dado un examen de LCR) y se trat con un curso de 10 das de penicilina
parenteral G.
Las pruebas treponmicas no deben ser usados para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que los
resultados para un nio infectado pueden permanecer positiva a pesar de la terapia efectiva. Anticuerpos
treponmicos maternos transferidos pasivamente pueden estar presentes en un nio hasta la edad de 15
meses, por lo tanto, una prueba treponmica reactiva despus de 18 meses de edad es diagnstico de la
sfilis congnita. Si la prueba no treponmica no es reactivo en este momento, es necesaria ninguna
evaluacin o tratamiento adicional. Si la prueba no treponmica es reactiva a la edad de 18 meses, el nio
debe estar plenamente (re) evaluar y tratar la sfilis congnita.
Los bebs cuyas evaluaciones iniciales en el LCR son anormales deben someterse a una puncin lumbar
repetida cada 6 meses hasta que los resultados son normales. Una prueba de VDRL reactiva CSF o ndices
CSF anormales que no puede ser atribuida a otra enfermedad en curso requiere repeticin del tratamiento
para su posible neurosfilis.
El seguimiento de los nios tratados por sfilis congnita despus del perodo de recin nacido debe llevarse a
cabo segn las recomendaciones para los recin nacidos.
Los bebs y los nios que requieren tratamiento para la sfilis, pero que tienen un historial de alergia a la
penicilina o desarrollar una reaccin alrgica a la penicilina presume secundaria deben ser insensibles, si es
necesario, y luego se trata con penicilina (ver Manejo de pacientes con antecedentes de alergia a la
penicilina). Los datos son insuficientes en relacin con el uso de otros agentes antimicrobianos (por ejemplo,
ceftriaxona), si se utiliza un agente sin penicilina, cierre serolgica y CSF seguimiento se indican.
Penicilina escasez
Durante los perodos cuando la disponibilidad de la penicilina se vea comprometido, se recomienda lo
siguiente (verhttp://www.cdc.gov/nchstp/dstd/penicillinG.htm ).
1. Para los lactantes con evidencia clnica de la sfilis congnita (escenario 1), comprobar las fuentes locales
de penicilina G cristalina acuosa (potasio o de sodio). Si IV penicilina G es limitado, sustituir parte o todas
las dosis diarias con procana penicilina G (50.000 U / kg / dosis IM al da en una sola dosis al da durante
10 das). Si acuosa o penicilina G procana no est disponible, ceftriaxona (en las dosis apropiadas para la
edad y el peso) se pueden considerar con cuidado clnico y serolgico de seguimiento. Ceftriaxona debe
ser utilizado con precaucin en lactantes con ictericia. Para los nios de edad 30 das, utilizar 75 mg / kg
IV / IM al da en una sola dosis diaria de 10 a 14 das, sin embargo, podra ser necesario ajustar la dosis
en funcin del peso actual. Para los lactantes de ms edad, la dosis debe ser de 100 mg / kg al da en una
sola dosis diaria. La evidencia es insuficiente para apoyar el uso de ceftriaxona en el tratamiento de la
sfilis congnita. Por lo tanto, ceftriaxona debe utilizarse en consulta con un especialista en el tratamiento
de recin nacidos con sfilis congnita. Gestin puede incluir un examen de LCR repetir a los 6 meses, si
el primer examen fue anormal.
2. Para los bebs sin ningn tipo de evidencia clnica de infeccin (Escenario 2 y Escenario 3), utilice
un archivo. procana penicilina G, 50.000 U / kg / dosis IM al da en una sola dosis durante 10 das;
o
b. benzatina penicilina G, 50.000 U / kg IM en una sola dosis. Si alguna parte de la evaluacin de la sfilis
congnita es anormal, el examen del LCR no es interpretable, no se realiz el examen del LCR, o
seguimiento es incierto, se recomienda penicilina G procana . Una dosis nica de ceftriaxona es la terapia
inadecuada.
3. Para los bebs prematuros que no tienen otra evidencia clnica de infeccin (Escenario 2 y Escenario 3) y
podra no tolerar inyecciones IM debido a la disminucin de la masa muscular, la ceftriaxona IV se puede
considerar con cuidado clnico y serolgico de seguimiento (vase la penicilina de la escasez, Nmero 1
). Ceftriaxona dosificacin debe ser ajustada segn la edad y el peso al nacer.
Infeccin por el VIH
La evidencia es insuficiente para determinar si los nios con sfilis congnita y cuyas madres estn
coinfectados con el VIH requieren una evaluacin diferente, tratamiento o seguimiento de la sfilis que se
recomienda para todos los nios.
Gestin de las personas que tienen antecedentes de alergia a la penicilina
No hay alternativas probadas a la penicilina estn disponibles para el tratamiento de la neurosfilis, la sfilis
congnita, o sfilis en mujeres embarazadas.La penicilina tambin se recomienda para su uso, siempre que
sea posible, en los pacientes infectados por el VIH. De la poblacin adulta de los EE.UU., 3% - 10% han
experimentado una inmunoglobulina E (IgE) mediada por la respuesta alrgica a la penicilina ( 238.239 ), tales
como urticaria, angioedema, o anafilaxia (es decir, la obstruccin de la va area superior, el broncoespasmo,
o hipotensin) . Readministracin de la penicilina a estos pacientes puede causar reacciones graves,
inmediatas. Dado que las reacciones anafilcticas a la penicilina pueden ser fatales, se debe hacer todo lo
posible para evitar la administracin de penicilina a los pacientes alrgicos a la penicilina, a menos que se
someten a la desensibilizacin aguda para eliminar la sensibilidad anafilctica.
Aunque se estima que 10% de las personas que reportan un historial de reacciones alrgicas a la penicilina
sigue siendo alrgica toda su vida, con el paso del tiempo, la mayora de las personas que han tenido una
reaccin grave a la penicilina dejan expresar penicilina IgE especfica ( 238.239 ) .Estas personas pueden ser
tratados de manera segura con la penicilina. Pruebas cutneas de penicilina con los determinantes mayores y
menores de la penicilina puede identificar con fiabilidad las personas en alto riesgo de reacciones penicilina
( 238.239 ). Aunque estos reactivos se generan con facilidad y han estado disponibles durante ms de 30
aos, slo bencilpeniciloil poli-L-lisina (Pre-Pen [es decir, el determinante principal]) y penicilina G han estado
disponibles comercialmente. Estas dos pruebas identifican un estimado de 90% - 97% de los pacientes que
actualmente alrgicas. Sin embargo, como prueba de la piel sin los determinantes menores an dejara de 3%
- 10% de los pacientes alrgicos y debido a reacciones serias o fatales pueden ocurrir entre ellos menor de
edad-determinante - pacientes positivos, se debe tener precaucin cuando la batera completa de la piel
reactivos de prueba no est disponible ( Cuadro 2 ). Los fabricantes estn trabajando para garantizar una
mejor disponibilidad del reactivo de prueba de la Pre-Pen, as como una mezcla de determinantes menores
acompaa.
Recomendaciones
Si la batera completa de reactivos prueba cutnea est disponible, incluyendo tanto los determinantes
mayores y menores (vase Prueba cutnea de alergia a la penicilina), los pacientes que reportan un historial
de reaccin de la penicilina y que son la prueba cutnea negativa pueden recibir tratamiento con penicilina
convencional. Skin-prueba - pacientes positivos deben ser insensibilizados antes de iniciar el tratamiento.
Si la batera completa de reactivos pruebas cutneas, incluyendo los determinantes menores, no est
disponible, los pacientes deben hacer pruebas cutneas con bencilpeniciloil poli-L-lisina (es decir, el principal
determinante) y penicilina G. Los pacientes que tienen resultados positivos de la prueba debe ser
insensible. Un enfoque sugiere que las personas con antecedentes de alergia que tienen resultados negativos
deben ser considerados como posiblemente alrgica y insensibilizado. Otro enfoque en aquellos con
resultados de la prueba cutnea negativa implica la prueba de la dosificacin gradualmente con la penicilina
oral en un seguimiento escenario en el que se puede proporcionar tratamiento para la reaccin anafilctica.
Si el factor determinante (Pre-Pen) no est disponible para las pruebas cutneas, todos los pacientes con
antecedentes sugieren reacciones mediadas por IgE a la penicilina (por ejemplo, anafilaxis, angioedema,
broncoespasmo o urticaria) deben ser insensibilizados en un hospital. En los pacientes con reacciones que
probablemente no estn mediadas por IgE, las dosis de ensayo para pacientes ambulatorios-controlados
pueden ser consideradas.
Prueba cutnea de alergia a la penicilina
Los pacientes con alto riesgo de anafilaxis, incluyendo los que 1) tienen antecedentes de anafilaxia a la
penicilina relacionados, asma u otras enfermedades que hacen que la anafilaxia ms peligroso o 2) estn
siendo tratados con agentes bloqueadores beta-adrenrgicos, debe ser probado con 100 -diluciones de los
reactivos de la prueba cutnea sin diluir antes de ser probado con reactivos sin diluir. En estas situaciones, los
pacientes deben ser probados en un entorno controlado en el que el tratamiento para una reaccin
anafilctica est disponible. Si es posible, el paciente no debera haber tomado antihistamnicos
recientemente (por ejemplo, maleato de clorfeniramina o fexafenadine durante las 24 horas anteriores,
difenhidramina HCl durante los ltimos 4 das, o la hidroxicina o phenathiazines durante los ltimos 3 meses).
Procedimientos
Diluir los antgenos ya sea 100 veces para la prueba preliminar (si el paciente ha tenido una reaccin grave a
la penicilina) o 10 veces (si el paciente ha tenido otro tipo de inmediato, la reaccin generalizada a la
penicilina en el ao anterior).
(Prick) Pruebas epicutneas
Duplicar gotas de reactivo de la prueba cutnea se colocan en la superficie volar del antebrazo. La epidermis
subyacente se perfora con una aguja de calibre 26 sin la extraccin de sangre. Una prueba epicutnea es
positiva si el dimetro promedio de habn despus de 15 minutos es 4 mm mayor que la de los controles
negativos, de lo contrario, la prueba es negativa. Los controles de histamina deben ser positivos para
garantizar que los resultados no son falsamente negativo debido al efecto de las drogas antihistamnicas.
Prueba intradrmica
Si las pruebas epicutneas son negativos, duplicar inyecciones intradrmicas 0,02 ml de soluciones de
antgeno de control negativo y estn hechos en la superficie volar del antebrazo mediante el uso de un 26 - o
una aguja de calibre 27 en una jeringa. Los mrgenes de las ronchas inducidas por las inyecciones deben ser
marcados con un bolgrafo. Una prueba intradrmica es positiva si el dimetro promedio de habn 15 minutos
despus de la inyeccin es> 2 mm mayor que el tamao de la ppula inicial y tambin es> 2 mm mayor que
los negativos controles. De lo contrario, las pruebas son negativas.
Desensibilizacin
Los pacientes que tienen una prueba cutnea positiva a uno de los factores determinantes de la penicilina
pueden ser desensibilizadas ( Tabla 1 ). Este es un procedimiento sencillo, relativamente segura que se
puede realizar por va oral o IV. Aunque los dos enfoques no han sido comparados, la desensibilizacin oral
se considera como ms seguro y ms fcil de realizar. Los pacientes deben ser insensibilizados en un hospital
porque se pueden producir reacciones alrgicas mediadas por IgE graves. La desensibilizacin por lo general
se puede completar en aproximadamente 4 - 12 horas, tiempo despus del cual se administra la primera dosis
de la penicilina. Despus de la desensibilizacin, los pacientes deben ser mantenidos en penicilina
continuamente durante la duracin del curso de la terapia.
Enfermedades caracterizadas por uretritis y cervicitis
Uretritis
Uretritis, tal como se caracteriza por la inflamacin uretral, puede ser resultado de condiciones infecciosas y
no infecciosas. Los sntomas, si est presente, incluyen la descarga de material mucopurulenta o purulenta,
disuria, o prurito uretral. Las infecciones asintomticas son
frecuentes. AunqueN. gonorrhoeae y C. trachomatis est bien establecido como clnicamente importantes
causas infecciosas de uretritis, Mycoplasma genitalium tambin se ha asociado con la uretritis ( 240-243 ). Si
las herramientas de diagnstico basados en las clnicas (por ejemplo, la microscopa de tincin de Gram, la
primera miccin de orina con microscopa y esterasa leucocitaria) no estn disponibles, los pacientes deben
ser tratados con regmenes de medicamentos eficaces contra la gonorrea y la clamidia. Pruebas adicionales
para determinar la etiologa especfica se recomienda debido a que tanto la clamidia y la gonorrea se reportan
a los departamentos de salud y un diagnstico especfico pueden mejorar la notificacin y tratamiento de la
pareja.Cultura, pruebas de hibridacin de cidos nucleicos, y NAAT estn disponibles para la deteccin de
tanto N. gonorrhoeae y C. trachomatis . Las pruebas de cultivo y la hibridacin requieren muestras de frotis
uretral, mientras que NAAT se pueden realizar en muestras de orina. Debido a su mayor sensibilidad, se
prefieren NAAT para la deteccin de C. trachomatis ( 197 ).
Etiologa
Varios organismos pueden causar uretritis infecciosa. La presencia de diplococos intracelulares
gramnegativos (GNID) en el frotis uretral es indicativo de infeccin de gonorrea, que se acompaa con
frecuencia de la infeccin por clamidia. Uretritis Nongonoccocal (UNG), que se diagnostica cuando los
hallazgos de la exploracin o microscopa indican inflamacin sin GNID, es causada por C. trachomatis en
15% - 40% de los casos, sin embargo, la prevalencia vara segn el grupo de edad, con una menor carga de
enfermedad que se presenta en los hombres de ms edad ( 244 ). Las complicaciones de la uretritis no
gonoccica en varones infectados con C. trachomatis incluyen epididimitis y el sndrome de
Reiter. Documentacin de la infeccin por clamidia es esencial debido a la necesidad de referir a la pareja
para su evaluacin y tratamiento.
En la mayora de los casos de nonchlamydial UNG, no patgeno puede ser detectado. M. genitalium, que
parece ser transmitida sexualmente, se asocia tanto con los sntomas de la uretritis y la inflamacin uretral y
representa 15% - 25% de los casos NGU en los Estados Unidos (240 a 243). T. vaginalis , HSV, y adenovirus
tambin pueden causar uretritis no gonoccica, pero los datos que apoyan otros Mycoplasma especies
y Ureaplasma como agentes etiolgicos son inconsistentes ( 244-247 ). Los procedimientos de diagnstico y
tratamiento para estos organismos se reservan para situaciones en las que se sospeche de estas infecciones
(por ejemplo, el contacto con tricomoniasis, lesiones genitales, o disuria severa y meatitis, lo que podra
sugerir el herpes genital) o cuando UNG no responde a la terapia. Bacterias entricas se han identificado
como una causa poco frecuente de uretritis no gonoccica y podra estar asociado con el coito anal con
penetracin ( 244 ).
La uretritis Confirmado
Los mdicos deben intentar obtener evidencia objetiva de inflamacin de la uretra. Sin embargo, si las
herramientas de diagnstico basados en las clnicas (por ejemplo, la microscopa de tincin de Gram) no
estn disponibles, los pacientes deben ser tratados con regmenes de medicamentos eficaces contra la
gonorrea y la clamidia.
La uretritis puede documentarse sobre la base de cualquiera de los siguientes signos o pruebas de
laboratorio:
Secrecin mucopurulenta o purulenta en el examen.
Tincin de Gram de las secreciones uretrales demuestran 5 leucocitos por campo de inmersin. La
tincin de Gram es la prueba rpida de diagnstico preferido para la evaluacin de la uretritis y es
altamente sensible y especfico para documentar tanto la uretritis y la presencia o ausencia de la
infeccin gonoccica. Infeccin gonoccica se establece mediante la documentacin de la presencia de
glbulos blancos que contienen GNID.
Positiva prueba de esterasa de leucocitos en la orina de primera evacuacin o en el examen
microscpico de la primera evacuacin sedimento urinario demostrando 10 leucocitos por campo de
alto poder.
Si ninguno de estos criterios estn presentes, las pruebas de N. gonorrhoeae y C. trachomatis utilizando
NAAT podra identificar infecciones adicionales (248 ). Si los resultados demuestran la infeccin con
cualquiera de estos patgenos, el tratamiento adecuado debe ser dada y parejas sexuales referidos para
evaluacin y tratamiento. Si ninguno de estos criterios estn presentes, se recomienda el tratamiento emprico
de los varones sintomticos slo para los hombres con alto riesgo de infeccin que probablemente no volvera
para una evaluacin de seguimiento. Estos pacientes deben ser tratados con regmenes de medicamentos
eficaces contra la gonorrea y la clamidia. Socios de los pacientes tratados empricamente deben ser
evaluados y tratados, si est indicado.
La uretritis no gonoccica
Diagnstico
Todos los pacientes que han confirmado o se sospecha uretritis deben hacerse la prueba de la gonorrea y la
clamidia. Exmenes para detectar clamidia es muy recomendable debido a la mayor utilidad y disponibilidad
de los mtodos de prueba altamente sensible y especfica (por ejemplo, NAAT) y porque un diagnstico
especfico podra aumentar notificacin a la pareja y mejorar el cumplimiento del tratamiento, sobre todo en el
socio expuesta.
Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible despus del diagnstico. La azitromicina y la
doxiciclina son muy eficaces para la uretritis por clamidia, sin embargo, las infecciones
por M. genitalium responder mejor a la azitromicina ( 249.250 ). Los regmenes de dosis nica tiene la ventaja
de mejorar el cumplimiento y la observacin directa del tratamiento. Para maximizar el cumplimiento de las
terapias recomendadas, los medicamentos deben ser dispensados en el sitio en la clnica, y la primera dosis
deben ser observados directamente.
Oregn
Oregn
Etilsuccinato de eritromicina 800 mg por va oral cuatro veces al da durante 7 das
Oregn
Levofloxacino 500 mg por va oral una vez al da durante 7 das
Oregn
Ofloxacina 300 mg por va oral dos veces al da durante 7 das
Para reducir al mnimo la transmisin, los hombres tratados por UNG deben ser instruidos para abstenerse de
relaciones sexuales durante 7 das despus de la terapia de dosis nica o hasta la finalizacin de un rgimen
de 7 das, siempre que sus sntomas hayan desaparecido. Para minimizar el riesgo de reinfeccin, los
hombres deben ser instruidos para abstenerse de relaciones sexuales hasta que todos sus compaeros
sexuales son tratados.
Las personas que han sido diagnosticadas con una nueva enfermedad de transmisin sexual deben recibir
pruebas para otras infecciones, como la sfilis y el VIH.
Seguimiento
Los pacientes deben ser instruidos para volver a evaluar si los sntomas persisten o reaparecen despus de la
finalizacin de la terapia. Los sntomas por s solos, sin la documentacin de signos o pruebas de laboratorio
de la inflamacin de la uretra, no son una base suficiente para repetir el tratamiento. Los proveedores deben
estar alerta ante la posibilidad de que la prostatitis crnica / sndrome de dolor plvico crnico en pacientes de
sexo masculino que presentan dolor persistente (perineal, pene o plvica), malestar, sntomas miccionales
irritativos, dolor durante o despus de la eyaculacin o eyaculacin precoz de nueva aparicin que dura > 3
meses.
A menos que los sntomas del paciente persisten o incumplimiento teraputico o reinfeccin se sospecha por
parte del proveedor, una prueba de curacin (es decir, repetir la prueba 3 - 4 semanas despus de finalizar el
tratamiento) no se recomienda para personas con clamidia documentados o las infecciones gonoccicas que
han recibido tratamiento con los regmenes recomendados o alterativa. Sin embargo, porque los hombres con
infecciones por clamidia o gonococo documentados tienen una alta tasa de reinfeccin en los 6 meses
despus del tratamiento ( 251.252 ), se repiten las pruebas de todos los hombres con diagnstico de clamidia
o gonorrea se recomienda 3-6 meses despus del tratamiento, independientemente de si los pacientes creen
que sus parejas sexuales fueron tratados ( 251 ).
Referencia Socio
Un diagnstico especfico podra facilitar la derivacin pareja. Por lo tanto, se recomienda que las pruebas
para la gonorrea y la clamidia. Debido a que una proporcin sustancial de las parejas femeninas de varones
con nonchlamydial UNG estn infectadas con clamidia, se recomienda un tratamiento socio para hombres con
uretritis no gonoccica, independientemente de que se identifique una etiologa especfica. Todas las parejas
sexuales en los ltimos 60 das, deben ser referidos para evaluacin, prueba y tratamiento emprico con un
rgimen de medicamentos eficaces contra la clamidia.Tratamiento de la pareja acelerada y derivacin de
pacientes son enfoques alternativos para el tratamiento de los socios ( 71 ).
La uretritis recurrentes y persistentes
Signos objetivos de uretritis deben estar presentes antes de la iniciacin de la terapia antimicrobiana. En las
personas que tienen sntomas persistentes despus del tratamiento sin signos objetivos de uretritis, el valor de
ampliar la duracin de los antimicrobianos no se ha demostrado. Las personas con uretritis persistente o
recurrente pueden ser tratados de nuevo con el rgimen inicial si no cumplen con el rgimen de tratamiento, o
si se reexposed a una pareja sexual no tratada. Uretritis persistente despus del tratamiento con doxiciclina
podra ser causada por la doxiciclina resistentesU. urealyticum o M. genitalium . T. vaginalis tambin se sabe
que causan uretritis en los hombres, un hisopo uretral, primera miccin de orina o semen para la cultura o
AEAC (PCR o TMA), en una torunda uretral o la orina puede llevar a cabo. Si cumple con el rgimen inicial y
re-exposicin puede ser excluido, se recomienda el siguiente rgimen a la espera de los resultados de las
pruebas de diagnstico.
Metronidazol 2 g por va oral en una sola dosis
Oregn
El tinidazol 2 g por va oral en una sola dosis
PLUS
Azitromicina 1 g por va oral en una sola dosis (si no se utiliza para el episodio inicial)
Los estudios que implican un nmero limitado de pacientes que experimentaron fracasos del tratamiento NGU
han demostrado que la moxifloxacina 400 mg por va oral una vez al da durante 7 das es muy eficaz
contra M. genitalium ( 253.254 ). Los hombres con una baja probabilidad de T. vaginalis (por ejemplo, MSM)
es poco probable que beneficiarse de la adicin de metronidazol o tinidazol.
Exmenes urolgicos generalmente no revelan una etiologa especfica de la uretritis. A Meares-Stamey
procedimiento de localizacin de cuatro de vidrio inferior del tracto urinario (o prueba de cuatro de vidrio)
puede ser til en la localizacin de los agentes patgenos de la prstata ( 255 ). Una proporcin considerable
de los hombres con prostatitis no bacteriana crnica / sndrome de dolor plvico crnico tienen evidencia de
inflamacin uretral sin patgenos microbianos identificables. Las estimaciones varan considerablemente
dependiendo de la fuente y la sensibilidad de la prueba, pero un estudio demostr que en el 50% de los
hombres con este sndrome, se detectaron 5 leucocitos por campo de gran aumento en las secreciones
prostticas ( 256 ). Remisin a un urlogo se debe considerar para los hombres que experimentan dolor
durante ms de 3 meses dentro de un perodo de 6 meses.
Si los hombres requieren tratamiento con un nuevo rgimen de antibiticos para la uretritis persistente y un
agente de transmisin sexual es la causa sospechosa, todos los socios en los ltimos 60 das antes del
diagnstico inicial y cualquier otro socio provisionales deben ser referidos para evaluacin y tratamiento
adecuado.
Infeccin por el VIH
Uretritis gonoccica, uretritis por clamidia y no gonoccica, uretritis nonchlamydial podran facilitar la
transmisin del VIH. Los pacientes con UNG y tambin estn infectadas con el VIH deben recibir el mismo
rgimen de tratamiento que aquellos que son VIH negativas.
Cervicitis
Dos principales signos diagnsticos caracterizan cervicitis: 1) un exudado endocervical purulenta o
mucopurulenta visible en el canal endocervical o en una muestra de torunda endocervical (comnmente
conocida como la cervicitis mucopurulenta o cervicitis) y 2) sostenido sangrado endocervical fcilmente
inducida por el paso suave de un algodn hisopo a travs del orificio cervical. Uno o ambos signos pueden
estar presentes. Cervicitis frecuencia es asintomtica, pero algunas mujeres se quejan de un flujo vaginal
anormal y sangrado vaginal intermenstrual (por ejemplo, despus de la relacin sexual). Un hallazgo de
leucorrea (> 10 leucocitos por campo de alta potencia en el examen microscpico de fluido vaginal) se ha
asociado con la infeccin por clamidias y gonoccica del cuello del tero. A falta de vaginitis inflamatoria,
leucorrea puede ser un indicador sensible de la inflamacin cervical con un alto valor predictivo negativo
( 257.258 ). Aunque algunos especialistas consideran un mayor nmero de leucocitos polimorfonucleares en
la tincin de Gram endocervical como tiles en el diagnstico de la cervicitis, este criterio no se ha
estandarizado. Adems, tiene un valor predictivo positivo bajo (VPP) para la infeccin
con C. trachomatis y N. gonorrhoeae y no est disponible en la mayora de entornos clnicos. Por ltimo,
aunque la presencia de GNID en tincin de Gram del lquido endocervical es especfico para el diagnstico de
infeccin cervical gonoccica, no es un indicador sensible, debido a que se observ en slo el 50% de las
mujeres con esta infeccin.
Etiologa
Cuando un organismo etiolgico se asla en presencia de cervicitis, es
tpicamente C. trachomatis o N. gonorrhoeae . Cervicitis tambin pueden acompaar a la tricomoniasis y el
herpes genital (infeccin primaria especialmente HSV-2). Sin embargo, en la mayora de los casos de
cervicitis, ningn organismo es aislado, sobre todo en mujeres con un riesgo relativamente bajo para la
reciente adquisicin de estas enfermedades de transmisin sexual (por ejemplo, las mujeres de edad> 30
aos). Los escasos datos disponibles indican que la infeccin por M. genitalium y BV y duchas vaginales
frecuentes pueden causar cervicitis ( 259-263 ). Por razones que no estn claras, cervicitis pueden persistir a
pesar de los repetidos ciclos de terapia antimicrobiana. Debido a los casos ms persistentes de cervicitis no
son causados por recada o reinfeccin por C. trachomatis o N. gonorrhoeae , otros factores (por ejemplo,
anormalidad persistente de la flora vaginal, las duchas vaginales [o la exposicin a otros tipos de irritantes
qumicos], o inflamacin idioptica en la zona de ectopia) podra estar implicado.
Diagnstico
Debido cervicitis podra ser una seal de alta-genital - infeccin de las vas (endometritis), las mujeres que
buscan tratamiento mdico por un nuevo episodio de cervicitis deben ser evaluados para detectar signos de
PID y deben hacerse la prueba de C. trachomatis y de N. gonorrhoeae con la prueba ms sensible y
especfica disponible. Las mujeres con cervicitis tambin deben ser evaluados para la presencia de la VB y la
tricomoniasis, y si se detectan estos organismos, que deben ser tratados. Debido a la sensibilidad de la
microscopa para la deteccin de T. vaginalis es relativamente baja (aproximadamente 50%), las mujeres
sintomticas con microscopa de cervicitis y negativo para tricomonas deben recibir pruebas adicionales (es
decir, la cultura u otro mtodo aprobado por la FDA). Aunque la infeccin por VHS-2 se ha asociado con la
cervicitis, la utilidad de la prueba especfica (es decir, la cultura o pruebas serolgicas) para el VHS-2 en esta
configuracin es desconocida. Pruebas de diagnstico estandarizados para M. genitalium no estn
disponibles comercialmente.
Como se discuti, NAAT se debe utilizar para el diagnstico de C. trachomatis y N. gonorrhoeae en mujeres
con cervicitis; esta prueba se puede realizar en cualquiera de las muestras vaginales, cervicales, o en la orina
( 197 ). Un hallazgo de> 10 leucocitos en el fluido vaginal, en ausencia de la tricomoniasis, podra indicar
inflamacin cervical causado especficamente por C. trachomatis o N. gonorrhoeae ( 264,265 ).
Tratamiento
Hay varios factores que deben afectar a la decisin de proporcionar terapia presuntiva para la cervicitis o para
esperar los resultados de las pruebas de diagnstico. El tratamiento con antibiticos para
la C. trachomatis debe proporcionarse para las mujeres en mayor riesgo de contraer esta enfermedad de
transmisin sexual comn (por ejemplo, los mayores de 25 aos, las personas con nuevas o mltiples
parejas sexuales, y aquellos que se involucran en relaciones sexuales sin proteccin), especialmente si el
seguimiento no puede ser garantizada, y si una prueba de diagnstico relativamente insensible se utiliza en
lugar de NAAT. Tratamiento concomitante de N. gonorrhoeae se indica si la prevalencia de esta infeccin es>
5% (los de los grupos de edad ms jvenes y los que viven en ciertas instalaciones).
Tricomoniasis y BV tambin se deben tratar si se detectan. Para las mujeres en los que cualquiera de los
componentes de (o toda) la terapia presuntiva se difiere, los resultados de las pruebas de sensibilidad
de C. trachomatis y N. gonorrhoeae (por ejemplo, NAAT) debe determinar la necesidad de tratamiento
posterior a la evaluacin inicial.
Regmenes recomendados para el tratamiento presuntivo *
Oregn
* Considere la posibilidad de un tratamiento concomitante de infeccin gonoccica si la prevalencia de la
gonorrea es alta en la poblacin de pacientes en evaluacin.
Cervicitis recurrentes y persistentes
Las mujeres con cervicitis persistentes deben ser reevaluados para su posible re-exposicin a una ETS. Si
recada y / o reinfeccin con una enfermedad de transmisin sexual especfica se ha excluido, BV no est
presente, y parejas sexuales han sido evaluadas y tratadas, las opciones de gestin de cervicitis persistentes
son indefinidos y, adems, la utilidad de la administracin repetida o prolongada de la terapia antibitica para
cervicitis sintomtica persistente sigue siendo desconocido. Las mujeres que reciben este tipo de tratamiento
deben regresar despus del tratamiento por lo que la determinacin se puede hacer con respecto a si la
cervicitis haya resuelto. Es necesario realizar investigaciones sobre la etiologa de cervicitis persistente
incluyendo el papel potencial de M. genitalium ( 266 ). En las mujeres con sntomas persistentes que son
claramente atribuibles a cervicitis, la remisin a un especialista ginecolgico puede ser considerado.
Seguimiento
El seguimiento debe llevarse a cabo como se recomienda para las infecciones para las cuales se trata una
mujer. Si persisten los sntomas, las mujeres deben ser instruidos para volver a re-evaluacin ya que las
mujeres con infeccin por clamidia o gonococo documentados tienen una alta tasa de reinfeccin en los 6
meses despus del tratamiento. Por lo tanto, repetir la prueba de todas las mujeres con clamidia o gonorrea
se recomienda 3-6 meses despus del tratamiento, independientemente de si sus parejas sexuales fueron
tratados ( 267 ).
Gestin de las parejas sexuales de las mujeres tratadas por cervicitis debe ser apropiado para la ETS
identificado o sospechado. Los socios deben ser notificados y examinaron si la clamidia, la gonorrea, la
tricomoniasis o se identifican o se sospecha en el paciente ndice, estos socios se debe tratar a los ETS para
el cual el ndice de pacientes recibi tratamiento. Para evitar una nueva infeccin, los pacientes y sus parejas
sexuales deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que haya completado el tratamiento (es decir,
7 das despus de un rgimen de dosis nica o despus de la finalizacin de un rgimen de 7 das). El
tratamiento y el paciente referido socio acelerado (vase Gestin de socios) son enfoques alternativos para el
tratamiento de las parejas masculinas de las mujeres que tienen clamidia o infecciones gonoccicas
( 68,69,71 ).
Infeccin por el VIH
Los pacientes con cervicitis y tambin estn infectadas con el VIH deben recibir el mismo rgimen de
tratamiento que aquellos que son VIH negativas. El tratamiento de la cervicitis en mujeres infectadas por el
VIH es vital porque cervicitis aumenta la excrecin del VIH cervical. El tratamiento de la cervicitis en mujeres
infectadas por el VIH reduce la secrecin del VIH de la cerviz y puede reducir la transmisin del VIH a las
parejas sexuales susceptibles (

Las infecciones por VHS genital
El herpes genital es una infeccin viral crnica, de por vida. Dos tipos de HSV se han identificado como
causantes de herpes genital: HSV-1 y HSV-2. La mayora de los casos de herpes genital recurrente son
causados por el VHS-2, y al menos 50 millones de personas en los Estados Unidos estn infectadas con este
tipo de herpes genital ( 147 ). Sin embargo, una proporcin creciente de infecciones herpticas anogenitales
en algunas poblaciones se ha atribuido a la infeccin por HSV-1.
La mayora de las personas infectadas con el HSV-2 no han sido diagnosticados con herpes genital. Muchas
de estas personas tienen infecciones leves o no reconocida pero eliminan el virus intermitentemente en el
tracto genital. Como resultado, la mayora de las infecciones de herpes genital se transmiten por personas no
saben que tienen la infeccin o que son asintomticos cuando se produce la transmisin. Gestin de HSV
genital debe abordar la naturaleza crnica de la enfermedad y de ir ms all del tratamiento de los episodios
agudos de las lceras genitales.
El diagnstico de la infeccin por HSV
El diagnstico clnico de herpes genital es a la vez no sensible y no especfica. El vesicular dolorosa clsica o
mltiples lesiones ulcerosas estn ausentes en muchas personas infectadas. HSV-1 est causando una
creciente proporcin de los primeros episodios de herpes anogenital en algunas poblaciones (por ejemplo,
mujeres jvenes y HSH) y ahora podra explicar la mayor parte de estas infecciones ( 148.149 ). Las
recurrencias y derramando subclnica es mucho menos frecuente de la infeccin genital por HSV-1 que para
la infeccin genital por HSV-2 ( 150151 ). El pronstico de un paciente y el tipo de orientacin necesaria
depende del tipo de herpes genital (HSV-1 o HSV-2) que causan la infeccin, por lo tanto, el diagnstico
clnico de herpes genital debe ser confirmado por las pruebas de laboratorio ( 152 ). Tanto virolgica y
pruebas serolgicas especficas del tipo de HSV deben estar disponibles en la prctica clnica que brindan
atencin a las personas diagnosticadas con o en riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual.
Las pruebas virolgicas
El cultivo celular y PCR son las pruebas HSV preferidos para las personas que buscan tratamiento mdico
para las lceras genitales u otras lesiones mucocutneas. La sensibilidad del cultivo viral es baja, sobre todo
en las lesiones recurrentes, y disminuye rpidamente a medida que las lesiones comienzan a sanar. Ensayos
de PCR para HSV ADN son ms sensibles y se utilizan cada vez ms en muchos lugares (153154). PCR es la
prueba de eleccin para la deteccin de HSV en el lquido cefalorraqudeo para el diagnstico de infeccin por
HSV del sistema nervioso central (SNC). Aislados de cultivo viral deben ser escritos para determinar qu tipo
de HSV est causando la infeccin. Falta de deteccin de HSV por cultivo o PCR no indica una ausencia de la
infeccin por VHS, debido a la diseminacin viral es intermitente. El uso de la deteccin citolgica de los
cambios celulares de la infeccin por HSV es un mtodo sensible y no especfica de diagnstico, tanto para
las lesiones genitales (es decir, la preparacin de Tzanck) y para las pruebas de Papanicolaou del cuello
uterino, por lo que no se debe confiar en ellas.
Pruebas serolgicas tipos especficos
Ambos anticuerpos especficos y no tipolgicas especfica contra el VHS se desarrollan durante las primeras
semanas despus de la infeccin y persisten indefinidamente. Ensayos serolgicos especficos de tipo HSV
precisos se basan en la glicoprotena de VHS-G2 especfica (HSV-2) y G1 glicoprotena (HSV-1). Dichos
ensayos se hicieron por primera vez disponible comercialmente en 1999, pero los ensayos ms antiguos que
no distinguen con precisin HSV-1 de HSV-2 de anticuerpos (a pesar de las afirmaciones en contrario)
permanecen en el mercado ( 155 ), los proveedores deben solicitar especficamente serolgica glicoprotena
especfica de tipo T ensayos (gG) a base de cuando se realiza serologa para sus pacientes ( 156 a 158 ).
Ambos ensayos basados en el laboratorio y las pruebas de punto de atencin que proporcionan resultados
para HSV-2 anticuerpos a partir de sangre o suero capilar durante una visita a la clnica estn disponibles. La
sensibilidad de estas pruebas G especficas del tipo de glicoprotena para la deteccin de anticuerpos frente al
VHS-2 varan de 80% - 98%, y los resultados falsos negativos pueden ser ms frecuentes en las primeras
etapas de la infeccin. Las especificidades de estos ensayos son 96%. Los resultados falsos positivos
pueden ocurrir, especialmente en pacientes con una baja probabilidad de infeccin por el VHS. Repetir o
pruebas de confirmacin pueden estar indicados en algunos lugares, sobre todo si se sospecha la reciente
adquisicin de herpes genital. Pruebas de IgM para el HSV no es til, ya que las pruebas de IgM no son de
tipo especfico y podran ser positivos durante los episodios recurrentes de herpes ( 159 ).
Debido a que casi todas las infecciones por HSV-2 se contrae por va sexual, la presencia de tipo especfico
de anticuerpos frente al VHS-2 implica la infeccin anogenital. En este caso, debe proporcionar la educacin y
el asesoramiento adecuado para las personas con herpes genital. La presencia de HSV-1 anticuerpo solo es
ms difcil de interpretar. La mayora de las personas con HSV-1 anticuerpo tienen infeccin por HSV oral,
adquirida durante la infancia, que puede ser asintomtica. Sin embargo, la adquisicin de HSV-1 parece estar
aumentando, y genital HSV-1 tambin puede ser asintomtica (147-149 ). La falta de los sntomas en una
persona HSV-1 seropositivos no distingue de la infeccin anogenital orolabial o cutnea, y con independencia
de la localizacin de la infeccin, estas personas permanecen en riesgo de adquirir HSV-2.
Ensayos especficos de tipo HSV serolgicas pueden ser tiles en las siguientes situaciones: 1) sntomas
genitales recurrentes o sntomas atpicos con cultivos negativos HSV, 2) un diagnstico clnico de herpes
genital sin confirmacin de laboratorio, o 3) una pareja con herpes genital. HSV pruebas serolgicas se debe
considerar a las personas que se presentan para una evaluacin ETS (especialmente para las personas con
mltiples parejas sexuales), las personas con infeccin por VIH y HSH en mayor riesgo de contraer el VIH. No
se indica deteccin de HSV-1 y HSV-2 en la poblacin general.
Gestin del herpes genital
Antiviral quimioterapia ofrece beneficios clnicos para los pacientes ms sintomticos, y es la base del
tratamiento. Asesoramiento sobre la historia natural del herpes genital, la transmisin sexual y perinatal, y los
mtodos para reducir la transmisin es parte integral de la gestin clnica.
Medicamentos antivirales sistmicos pueden controlar parcialmente los signos y sntomas de los episodios de
herpes cuando se utiliza para el tratamiento de primera episodios clnicos y recurrente, o cuando se utiliza
como terapia supresiva diaria. Sin embargo, estos frmacos no erradicar virus latente ni afectan el riesgo, la
frecuencia o la gravedad de las recidivas despus de suspender el medicamento. Ensayos aleatorios han
indicado que tres medicamentos antivirales proporcionan beneficios clnicos para el herpes genital: aciclovir,
valaciclovir y famciclovir (160-168). Valaciclovir es el ster de valina del aciclovir y tiene mejor absorcin
despus de la administracin oral. El famciclovir tambin tiene una alta biodisponibilidad oral. La terapia tpica
con medicamentos antivirales ofrece beneficio clnico mnimo, y su uso no se recomienda.
En primer episodio clnico de herpes genital
Herpes genital recin adquiridas pueden causar una enfermedad clnica prolongado con ulceraciones
genitales severas y compromiso neurolgico.Incluso las personas con un primer episodio de herpes que
tienen manifestaciones clnicas leves inicialmente pueden desarrollar sntomas severos o prolongados. Por lo
tanto, todos los pacientes con primeros episodios de herpes genital deben recibir tratamiento antiviral.
Regmenes recomendados *
Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 7 - 10 das
Oregn
Aciclovir 200 mg por va oral cinco veces al da durante 7 - 10 das
Oregn
Famciclovir 250 mg por va oral tres veces al da durante 7 - 10 das
Oregn
El valaciclovir por va oral 1 g dos veces al da durante 7 - 10 das
* El tratamiento se puede extender si la curacin es incompleta despus de 10 das de terapia.
Establecida la infeccin por HSV-2
Casi todas las personas con infeccin sintomtica primer episodio genital HSV-2 posteriormente experimentan
episodios recurrentes de lesiones genitales, las recidivas son menos frecuentes despus de la primera genital
HSV-1 infeccin. Diseminacin asintomtica intermitente ocurre en personas con infeccin genital por HSV-2,
incluso en aquellos con infeccin prolongada o clnicamente silenciosa. La terapia antiviral para el herpes
genital recurrente puede ser administrado ya sea como terapia de supresin para reducir la frecuencia de las
recidivas o episdicamente para mejorar o acortar la duracin de las lesiones. Algunas personas, incluyendo
aquellos con brotes recurrentes leves o poco frecuentes, se benefician de la terapia antiviral, por lo tanto, se
deben discutir las opciones de tratamiento. Muchas personas podran preferir la terapia de supresin, que
tiene la ventaja adicional de disminuir el riesgo de transmisin genital por VHS-2 a los socios susceptibles
( 169,170 ).
La terapia supresora para el herpes genital recurrente
La terapia supresiva reduce la frecuencia de las recurrencias de herpes genital en un 70% - 80% en los
pacientes con recurrencias frecuentes ( 166-169), muchas personas que reciben estos informes terapia de
haber experimentado ningn brote sintomtico. El tratamiento tambin es eficaz en pacientes con recurrencias
menos frecuentes. La seguridad y eficacia se han documentado en los pacientes que reciben terapia diaria
con aciclovir durante tanto tiempo como 6 aos y con valaciclovir o famciclovir por 1 ao ( 171 172 ). La
calidad de vida ha mejorado en muchos pacientes con recurrencias frecuentes que reciben terapia de
supresin ms que el tratamiento episdico.
La frecuencia de los brotes de herpes genital recurrente disminuye con el tiempo en muchos pacientes, y el
ajuste psicolgico del paciente a la enfermedad podra cambiar. Por lo tanto, peridicamente durante el
tratamiento supresivo (por ejemplo, una vez al ao), los proveedores deben discutir la necesidad de continuar
el tratamiento con el paciente.
El tratamiento con valaciclovir 500 mg al da disminuye la velocidad de transmisin de HSV-2 en discordantes,
parejas heterosexuales en las que el socio de origen tiene antecedentes de infeccin genital HSV-2
( 170 ). Tales parejas deben ser alentados a considerar la terapia antiviral supresiva como parte de una
estrategia para prevenir la transmisin, adems de la utilizacin del preservativo y evitar la actividad sexual
durante las recurrencias. La terapia antiviral supresiva es tambin probable que reduzca la transmisin
cuando es utilizado por personas que tienen mltiples parejas (incluyendo HSH) y por aquellos que son HSV-2
seropositivos sin antecedentes de herpes genital.
Aciclovir 400 mg por va oral dos veces al da
Oregn
Famiciclovir 250 mg por va oral dos veces al da
Oregn
Valaciclovir 500 mg por va oral una vez al da *
Oregn
Valaciclovir 1 g por va oral una vez al da
* El valaciclovir 500 mg una vez al da puede ser menos eficaz que otros regmenes de dosificacin
valaciclovir o aciclovir en pacientes con recurrencias muy frecuentes (por ejemplo, 10 episodios por ao).
Aciclovir, famciclovir y valaciclovir parecen igualmente eficaces para el tratamiento de episodios de herpes
genital, famciclovir, pero parece un poco menos eficaz para la supresin de la replicacin viral ( 163 -
167173 ). La facilidad de la administracin y el costo tambin son consideraciones importantes para el
tratamiento prolongado.
Terapia episdica para el herpes genital recurrente
Tratamiento episdico efectiva de herpes recurrente requiere la iniciacin de la terapia dentro de 1 da de
inicio lesin o durante el prdromo que precede a algunos brotes. El paciente debe recibir un suministro de
medicamentos o una receta para la medicacin con las instrucciones para iniciar inmediatamente el
tratamiento cuando los sntomas comienzan.
Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 5 das
Oregn
El aciclovir 800 mg por va oral dos veces al da durante 5 das
Oregn
Aciclovir 800 mg por va oral tres veces al da durante 2 das
Oregn
Famciclovir 125 mg por va oral dos veces al da durante 5 das
Oregn
El famciclovir 1000 mg por va oral dos veces al da durante 1 da
Oregn
Famciclovir 500 mg una vez, seguido de 250 mg dos veces al da durante 2 das
Oregn
Valaciclovir 500 mg por va oral dos veces al da durante 3 das
Oregn
Valaciclovir 1 g por va oral una vez al da durante 5 das
Enfermedad grave
Por va intravenosa (IV), tratamiento con aciclovir debe ser proporcionada para los pacientes que tienen la
enfermedad de HSV severa o complicaciones que requieren hospitalizacin (por ejemplo, infeccin
diseminada, neumonitis, o hepatitis) o complicaciones del sistema nervioso central (por ejemplo,
meningoencefalitis). El rgimen recomendado es aciclovir 5-10 mg / kg IV cada 8 horas durante 2-7 das o
hasta que se observe mejora clnica, seguida de terapia antiviral oral para completar un mnimo de 10 das de
tratamiento total. Se recomienda ajustar la dosis de aciclovir para la funcin renal.
Asesoramiento
Consejera de personas infectadas y sus parejas sexuales es fundamental para el tratamiento del herpes
genital. Los objetivos de la consejera incluyen: 1) ayudar a los pacientes a hacer frente a la infeccin y 2)
prevencin de la transmisin sexual y perinatal ( 174.175 ). Aunque la consejera inicial puede ser
proporcionada en la primera visita, muchos pacientes se benefician de aprender acerca de los aspectos
crnicos de la enfermedad despus de los subsidios de enfermedad aguda. Mltiples recursos, incluidos los
sitios web ( http://www.ashastd.org ) y materiales impresos, estn disponibles para ayudar a los pacientes,
sus parejas y los mdicos que se involucran en el asesoramiento.
Aunque el efecto psicolgico de un diagnstico serolgico de la infeccin por HSV-2 en una persona con
herpes genital asintomtica o no reconocida aparece mnima y transitoria ( 176 ), algunas personas infectadas
con HSV pueden expresar ansiedad acerca del herpes genital que no refleja la gravedad clnica real de su
enfermedad, el efecto psicolgico de la infeccin por HSV frecuencia es considerable. Las preocupaciones
comunes sobre el herpes genital son la gravedad de las manifestaciones clnicas iniciales, episodios
recurrentes, las relaciones sexuales y la transmisin a las parejas sexuales, y la capacidad de tener hijos
sanos. La idea de que el VHS causa el cncer debe ser disipada.
Las siguientes recomendaciones se aplican a servicios de asesoramiento de las personas con infeccin
genital por HSV:
Las personas que tienen herpes genital deben ser educados acerca de la historia natural de la
enfermedad, con nfasis en el potencial de episodios recurrentes, la diseminacin viral asintomtica, y
los riesgos concomitantes de transmisin sexual.
Las personas que experimentan un primer episodio de herpes genital deben ser informados de que la
terapia de supresin est disponible y eficaz en la prevencin de episodios recurrentes sintomticas y
que la terapia episdica, a menudo es til para acortar la duracin de los episodios recurrentes.
Todas las personas con infeccin genital por HSV deben ser alentados a informar a sus parejas
sexuales actuales que tienen herpes genital y para informar a los futuros socios antes de iniciar una
relacin sexual.
La transmisin sexual del VHS puede ocurrir durante los perodos asintomticos. Diseminacin viral
asintomtica es ms frecuente en la infeccin genital por HSV-2 que la infeccin genital por HSV-1 y es
ms frecuente durante los primeros 12 meses despus de adquirir HSV-2.
Todas las personas con herpes genital deben mantener la abstinencia de la actividad sexual con
parejas no infectadas cuando haya lesiones o sntomas prodrmicos estn presentes.
El riesgo de la transmisin sexual de HSV-2 se puede disminuir por el uso diario de valaciclovir por la
persona infectada. La terapia episdica no reduce el riesgo de transmisin y su uso debe ser
desalentado a tal efecto entre las personas cuyas parejas podran estar en riesgo de HSV-2 adquisicin.
Las personas infectadas deben ser informados de que los condones masculinos de ltex, cuando se
usan sistemtica y correctamente, pueden reducir el riesgo de transmisin del herpes genital ( 21-23 ).
Las parejas sexuales de las personas infectadas deben ser advertidos de que podran estar infectados,
incluso si no tienen sntomas. Se recomienda realizar pruebas serolgicas especficas del tipo de los
socios asintomticos de las personas con herpes genital para determinar si dichos socios ya son
seropositivos VHS o si el riesgo de contraer HSV existe.
El riesgo de infeccin neonatal HSV debe explicar a todas las personas, incluidos los hombres. Las
mujeres y las mujeres en edad frtil que tienen herpes genital embarazadas deben informar a sus
proveedores que cuidan de ellos durante el embarazo y los que cuidar a su beb recin nacido sobre
su infeccin. Las mujeres embarazadas que no se sabe que estn infectados con el HSV-2 deben ser
advertidos de abstenerse de tener relaciones sexuales con hombres que tienen herpes genital durante
el tercer trimestre del embarazo. Del mismo modo, las mujeres embarazadas que no se sabe que estn
infectados con el HSV-1 deben ser aconsejadas para evitar la exposicin genital de HSV-1 durante el
tercer trimestre del embarazo (por ejemplo, el sexo oral con una pareja con herpes oral y el coito vaginal
con una pareja con HSV genital -1 infeccin).
Personas asintomticas con diagnstico de infeccin por el VHS-2 por la prueba especfica de tipo
serolgico deberan recibir los mismos mensajes de asesoramiento como las personas con infeccin
sintomtica. Adems, estas personas deben ser educados acerca de las manifestaciones clnicas del
herpes genital.
Cuando se expone al VIH, HSV-2 personas seropositivas tienen un mayor riesgo de contraer el VIH. Los
pacientes deben ser informados de que la terapia antiviral supresiva no reduce el aumento del riesgo de
adquisicin del VIH asociada a la infeccin por HSV-2 ( 177178 ).
Las parejas sexuales de los pacientes con herpes genital pueden beneficiarse de evaluacin y
asesoramiento. Parejas sexuales sintomticos deben ser evaluados y tratados de la misma manera que los
pacientes que tienen lesiones genitales. Parejas sexuales de pacientes asintomticos que tienen herpes
genital deben ser interrogados acerca historias de lesiones genitales y ofreci pruebas serolgicas de tipo
especfico para la infeccin por HSV.
Alergia, intolerancia, y las reacciones adversas
Reacciones adversas alrgicas y de otro tipo a aciclovir, valaciclovir y famciclovir son raros. La
desensibilizacin al aciclovir ha sido descrito ( 179 ).
Infeccin por el VIH
Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener episodios prolongados o graves de herpes genital,
perianal, u oral. Las lesiones causadas por HSV son comunes entre los pacientes infectados por el VIH y
podran ser graves, dolorosas y atpicas. HSV desprendimiento es mayor en las personas infectadas por el
VIH. Considerando que la terapia antirretroviral reduce la gravedad y la frecuencia de herpes genital
sintomticos, todava se produce derramamiento subclnica frecuente (180). Las manifestaciones clnicas del
herpes genital pueden empeorar durante la reconstitucin inmune despus de la iniciacin de la terapia
antirretroviral.
La terapia supresiva o episdica con agentes antivirales orales es efectiva para disminuir las manifestaciones
clnicas de HSV en las personas VIH-positivas ( 181-183 ). La medida en que la terapia antiviral supresora
disminuir la transmisin de HSV de esta poblacin es desconocida. HSV serologas especficas del tipo se
pueden ofrecer a las personas VIH-positivas durante su evaluacin inicial, si el estado de la infeccin es
desconocida, y la terapia antiviral supresiva puede considerar en aquellos pacientes con infeccin HSV-2.
Regmenes recomendados para la terapia supresiva diaria en personas con VIH
El aciclovir 400-800 mg por va oral dos veces a tres veces al da
Oregn
Famciclovir 500 mg por va oral dos veces al da
Oregn
Valaciclovir 500 mg por va oral dos veces al da
Regmenes recomendados para la infeccin episdica en Personas
con VIH
Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 5 - 10 das
Oregn
Famciclovir 500 mg por va oral dos veces al da durante 5 - 10 das
Oregn
El valaciclovir por va oral 1 g dos veces al da durante 5 - 10 das
El aciclovir, valaciclovir y famciclovir son seguros para su uso en pacientes inmunocomprometidos en las
dosis recomendadas para el tratamiento del herpes genital. Por enfermedad grave HSV, iniciar el tratamiento
con aciclovir 5-10 mg / kg IV cada 8 horas puede ser necesario.
Si las lesiones persisten o reaparecen en un paciente que est recibiendo tratamiento antiviral, la resistencia
HSV debe sospechar y un aislado viral se debe obtener para las pruebas de sensibilidad ( 184 ). Tales
personas deben ser manejados en consulta con un especialista en VIH, y deben administrarse terapia
alternativa. Todas las cepas resistentes al aciclovir son resistentes al valaciclovir, y la mayora son resistentes
al famciclovir. El foscarnet, 40 mg / kg IV cada 8 horas hasta que se alcanza la resolucin clnica, con
frecuencia es eficaz para el tratamiento del herpes genital resistentes al aciclovir. Cidofovir por va intravenosa
5 mg / kg una vez por semana tambin podra ser eficaz. Imiquimod es una alternativa tpica, como es el gel
de cidofovir tpico 1%, que no est disponible comercialmente y deben ser preparados en una farmacia. Estas
preparaciones tpicas deben aplicarse a las lesiones una vez al da durante 5 das consecutivos.
El manejo clnico de la resistencia antiviral sigue siendo un reto entre los pacientes infectados por el VIH, y
otros enfoques de prevencin podra ser necesario. Sin embargo, la experiencia con otro grupo de personas
inmunodeprimidas (receptores de clulas madre hematopoyticas), ha demostrado que las personas que
reciben terapia antiviral supresiva diaria eran menos propensos a desarrollar VHS resistente al aciclovir en
comparacin con los que recibieron la terapia episdica de brotes ( 185 ).
Herpes genital en el embarazo
La mayora de las madres de los bebs que contraen herpes neonatal carecen de antecedentes de herpes
genital clnicamente evidentes ( 186 ). El riesgo de transmisin al recin nacido de una madre infectada es alta
(30% - 50%) entre las mujeres que adquieren herpes genital al momento del parto y baja (<1%) en las
mujeres con antecedentes de herpes recurrentes a trmino o que adquirir HSV genital durante la primera
mitad del embarazo ( 187 ). Sin embargo, como el herpes genital recurrente es mucho ms comn que la
infeccin inicial HSV durante el embarazo, la proporcin de infecciones por HSV neonatal adquiridos de
madres con herpes recurrente es sustancial. La prevencin del herpes neonatal depende tanto de prevenir el
contagio de la infeccin genital por HSV al final del embarazo y evitar la exposicin del beb a las lesiones
herpticas en el parto. Debido a que el riesgo de contraer herpes es alta en los bebs de mujeres que
adquieren HSV genital durante la ltima etapa del embarazo, estas mujeres deben ser manejados en consulta
con un especialista en enfermedades infecciosas.
Mujeres sin herpes genital conocidos deben ser aconsejados de abstenerse de tener relaciones sexuales
durante el tercer trimestre con los socios que se sabe o se sospecha que tiene herpes genital. Adems, las
mujeres embarazadas sin herpes labiales conocidos deben ser advertidos de abstenerse del sexo oral
receptivo durante el tercer trimestre con los socios que se sabe o se sospecha que tienen herpes
labiales. Algunos especialistas creen que las pruebas serolgicas especficas de tipo son tiles para identificar
a las mujeres embarazadas en situacin de riesgo para la infeccin por HSV y orientar el asesoramiento sobre
el riesgo de contraer herpes genital durante el embarazo y que tales pruebas deben ofrecerse a las mujeres
no infectadas cuyas parejas sexuales tenga la infeccin por HSV. Sin embargo, la eficacia de la terapia
antiviral para disminuir el riesgo de transmisin del HSV a las mujeres embarazadas por parejas infectadas no
se ha estudiado.
Todas las mujeres embarazadas deben ser preguntado si tienen antecedentes de herpes genital. En el inicio
del trabajo de parto, todas las mujeres deben ser interrogados cuidadosamente acerca de los sntomas del
herpes genital, incluyendo sntomas prodrmicos, y todas las mujeres deben ser cuidadosamente examinados
para las lesiones herpticas. Las mujeres que no tienen sntomas o signos de herpes genital o el prdromo
puede entregar por va vaginal. Aunque la cesrea no elimina completamente el riesgo de transmisin del
HSV al lactante, las mujeres con lesiones herpticas genitales recurrentes en el inicio del trabajo deben
entregar por cesrea para prevenir la infeccin neonatal por HSV.
La seguridad del tratamiento con aciclovir, valaciclovir y famciclovir sistmica en mujeres embarazadas no se
ha establecido definitivamente. Los datos disponibles no indican un mayor riesgo de defectos de nacimiento
en comparacin con la poblacin general en las mujeres tratadas con aciclovir durante el primer trimestre
( 188 ) --- conclusiones que den seguridad a las mujeres que han tenido exposicin prenatal al aciclovir. Sin
embargo, los datos sobre la exposicin prenatal al valaciclovir y famciclovir son demasiado limitados para
proporcionar informacin til sobre los resultados del embarazo.Aciclovir se puede administrar por va oral a
las mujeres embarazadas con herpes genital episodio primera o herpes recurrentes graves y debe
administrarse IV a las mujeres embarazadas con infeccin severa HSV. Tratamiento de aciclovir al final del
embarazo reduce la frecuencia de cesreas entre las mujeres que tienen herpes genital recurrente al disminuir
la frecuencia de las recurrencias a trmino ( 189 a 191 ), no se conoce el efecto de la terapia antiviral al final
del embarazo sobre la incidencia de herpes neonatal . No hay datos apoyan el uso de la terapia antiviral entre
HSV mujeres seropositivas sin antecedentes de herpes genital.
Herpes neonatal
Los bebs expuestos a HSV durante el parto, lo que se documenta mediante pruebas virolgicas materna o
supuestos por la observacin de las lesiones maternas, se deben seguir cuidadosamente en consulta con un
especialista en enfermedades infecciosas peditricas. Cultivos de vigilancia de las mucosas para detectar la
infeccin por HSV pueden ser considerados antes de la aparicin de los signos clnicos de herpes
neonatal. Adems, la administracin de aciclovir puede ser considerado para los bebs nacidos de mujeres
que contrajeron el HSV a corto plazo debido a que el riesgo de herpes neonatal es alta para estos
nios. Todos los nios que tienen herpes neonatal deben ser evaluadas con prontitud y se tratan con aciclovir
sistmico. El rgimen recomendado para nios tratados por herpes neonatal se sabe o se sospecha que es
aciclovir 20 mg / kg IV cada 8 horas durante 21 das para diseminada y enfermedad del SNC o por 14 das
para enfermedad limitada a la piel y las membranas mucosas.

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