Seor

Juez _____ de la ciudad de ________________

E. gggggS.ggggg D.
ASUNTO: ACCIN DE TUTELA
ACCIONANTE: ( nombre de la persona que instaura la accin)
ACCIONADA: (E!S a la que esta a"iliado#$
Escriba ac el nombre de la persona que reclama sus derechos: X.X.X..X.X.X. identiicado como
aparece al pi! de mi irma" obrando en mi propio nombre" acudo ante usted en solicitud del amparo
constitucional establecido en el #rt$culo %& de la 'onstituci(n )ol$tica denominado #''*+, DE
-.-E/# en contra el doctor XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX" Director de la E)S '++0E1# + #2S de
esta ciudad" o quien haga sus 3eces a in de que se sir3a autorizar la entrega de los medicamentos o
los procedimientos m!dicos no incluidos en el )+S" por considerar que se me estn 3iolentando mis
derechos a la Seguridad Social" a la 1ida 4 a la 1ida Digna" cu4os hechos 4 consideraciones
e5pongo a continuaci(n:
%EC%OS & CONSIDE'ACIONES:
!'I(E'O: En mi calidad de pensionado de la e5tinta 'a6a #graria" desde el 78 marzo de 9::; me
3incul! como ailiado cotizante a la '++0E1# E)S" 4 en enero de <77= el doctor >ederico )!rez
>uenma4or" Especialista en +ncolog$a me diagnostic( para esa echa 'ncer )rosttico"
ormulndome el medicamente 5555555555555 que por no estar incluido en el )+S la precitada
entidad )romotora de Salud se ha abstenido de autorizar su entrega" sin considerar que el suscrito
accionante no tiene recursos econ(micos para adquirirlos en el comercio" pues el ?nico ingreso
conque cuento es la pensi(n que de3engo de la 'a6a #graria 4 !sta s(lo asciende a un salario
m$nimo mensual legal 3igente" dineros que duras penas medio alcanzan para mi congrua
subsistencia.
SE)UNDO: /a negati3a de autorizar los medicamentos prescritos por el acultati3o adscrito a la
citada E)S 3iene cada d$a deteriorando mi salud 4 el derecho de tener una 3ida digna" toda 3ez los
dolores que percibo producto de la enermedad no obligan a pasar en 3igilia mu4 buena parte de las
noches.
TE'CE'O: Seor Juez" so4 una persona que en la actualidad tengo ;= aos de edad" por tanto
hago parte de la tercera edad" 4 que el Estado" dada mi condici(n econ(mica" $sica 4 mental debe
proteger de manera especial" pues as$ lo consagra el ?ltimo inciso del #rt$culo 9@ de la 'onstituci(n
)ol$tica.
DE'EC%OS *IOLADOS
De lo narrado se establece la 3iolaci(n a los siguientes Derechos >undamentales consagrados en la
'onstituci(n )ol$tica 4 en -ratados *nternacionales que 3ersan sobre Derechos Aumanos 4 que
conorme lo ordena en #rt. :@ de nuestra 'arta prevalecen sobre el orden interno 4 que los derechos
4 deberes consagrados en nuestra 'onstituci(n deben interpretarse conorme a los -ratados
*nternacionales ratiicados por nuestro pa$s.
!rimero: Derec+o a un adecuado ni,el de ,ida
Este derecho undamental se encuentra consagrado en el art$culo <= de la Declaraci(n .ni3ersal de
Derechos Aumanos que" conorme lo dispuesto por el #rt. :@ 4 :8 de la 'onstituci(n pre3alece sobre
el orden interno 4 la enunciaci(n de derechos 4 garant$as contenidos en nuestra 'onstituci(n 4
'on3enios *nternacionales no debe entenderse como negaci(n de otros que son inherentes a la
persona humana" as$ no iguren e5presamente.
El #rt. <= reza:
B-oda persona tiene derecho a un ni3el de 3ida adecuado que le asegure" as$ como a su amilia"
lasalud y el bienestar" 4 en especial la alimentaci(n" el 3estido" la 3i3ienda" la asistencia mdica y
los servicios sociales necesarios ...B Csubra4as 4 negrillas no originales)
)ara nuestro caso se ha 3iolado este derecho en 3irtud a que la E)S se niega a: 'ontar que es lo
que esta negando la E)S o #2S" 4a sean medicamentos" e5menes" procedimientos" etc:
________________________________________________________________________________
___________________________________________
por que: Cdar las razones que ha dado la E)S o #2S) ____________________.
*gualmente no me entregan Csi ha4 algo adicional que no estn entregando)
________________________________________________________________________________
__________________________________________
Se-undo : Derec+o a la ,ida en cone.idad con la salud / la se-uridad social
'onsagrado as$:
En la 'onstituci(n )ol$tica de 'olombia en el #rt. 99.
En la Declaraci(n .ni3ersal de Derechos Aumanos en el #rt. @.
En el )acto *nternacional de Derechos 'i3iles 4 )ol$ticos en el #rt. &.
En la 'on3enci(n #mericana de Derechos Aumanos en el #rt. 8
Este derecho se 3iola en orma indirecta.
/a no entrega de:
Escribe ac que medicamentos no te estn entregando" o la no realizaci(n de e5menes o la no
realizaci(n de procedimientos etc"
________________________________________________________________________________
________________________________________________ agiliza mi proceso de deterioro de mi
calidad de 3ida 4 3ida con dignidad.
-ambi!n est directamente relacionada con la S+D2E1*D#.
El derecho a la salud 4 seguridad social se encuentran consagrados as$:
E En la 'onstituci(n )ol$tica de 'olombia en los #rt. 8;" 8% 4 8:.
E En la Declaraci(n .ni3ersal de Derechos Aumanos" #rt. <<
E En el )acto *nternacional de Derechos Econ(micos 4 Sociales" #rt.: 4 97 h" 9< F 98.<.D.
E En la 'on3enci(n #mericana de Sobre Derechos Aumanos" #rt.<&.
!ETICIONES$
+rdenar al D*2E'-+2 DE /# E)S Co #2S) escriba ac el nombre de la entidad demandada) ____
4Go quien corresponda que en el t!rmino de 8% horas E,-2EH.E /+S 0ED*'#0E,-+S
DE,+0*,#D+S escriba ac el nombre de los medicamentos que no se le entregan" si es su caso:
____ _______________ ormulados por el m!dico tratante como consta en la (rmula m!dica que se
ane5a.
+rdenar al D*2E'-+2 DE /# E)S 4Go quien corresponda que )A'ANTICE LA ENT'E)A
!E'(ANENTE DE TODOS Ces decir que no ha4a demora) /+S 0ED*'#0E,-+S en la cantidad 4
periodicidad que ordene el m!dico o la m!dico tratante.
)ara e3itar presentar tutela por cada e3ento" solicito +2DE,#2 I.E /# #-E,'*J, SE )2ES-E
E, >+20# *,-EH2#/ es decir todo lo que requiera en orma )E20#,E,-E 4 +)+2-.,#.
)re3enir al D*2E'-+2 de la E)S o #2S de que en ning?n caso 3uel3an a incurrir en las acciones
que dieron m!rito a iniciar esta tutela 4 que si lo hacen sern sancionadas conorme lo dispone el
#rt. =< del Decreto <=:9G:9 Carresto" multa" sanciones penales)
+rdenar al >+SFH# rembolsar a la E)S los gastos que realice en el cumplimiento de esta tutela
conorme lo dispuesto por la 'orte 'onstitucional en la sentencia 8%7G:;.
!'UE0AS
)ara que obren en el e5pediente me permito hacerle llegar 4 solicitar las siguientes pruebas:
Documental:
>ormulas m!dicas
Aistoria cl$nica Csi la tiene) o concepto m!dico Csi lo tiene)
'ertiicaci(n laboral Csi la tiene" pero se recomienda presentarla para establecer que la persona no
tiene los ingresos suicientes para cancelar de su propio bolsillo los ser3icios o medicamentos o
tratamientos que se piden con la tutela)
Testimonial:
)ara establecer que no tengo dinero para realizar copagos" s$r3ase citar 4 escuchar en declaraci(n a
las siguientes personas:
CEscriba ac los datos de los testigos o testigas)
C,ombre) ______________
residente en la Cdirecci(n completa) _____________ tel!ono _____
C,ombre) ______________
residente en la Cdirecci(n completa) _____________ tel!ono _____
O"icio:
S$r3ase oiciar a la E)S para que certiique cual es el ingreso con el cual esto4 haciendo
mensualmente mis cotizaciones o aportes al sistema de seguridad social.
1U'A(ENTO
0aniiesto ba6o la gra3edad del 6uramento que no se ha presentado ninguna otra acci(n de tutela por
los mismos hechos 4 derechos.
2ecuerda que no puedes presentar 3arias tutelas por los mismos hechos 4 derechos" si cambian los
hechos 4 derechos 3ulnerados si puedes presentar otra tutela" por a3or mira tambi!n las )reguntas
bsicas sobre la tutela.
NOTI2ICACIONES
2ecibimos notiicaci(n en las siguientes direcciones:
El suscrito accionante:
C,ombre completo): _________________
En la Cdirecci(n completa) ________________"
tel!ono __________
# la E)S o #2S
C,ombre completo): ________________
En la Cdirecci(n completa) _______________________ de esta ciudad.
2espetuosamente"
,ombre completo" irma 4 c!dula del accionante
Debes irmar 4 escribir el n?mero de tu c!dula de ciudadan$a
Despu!s de llenar este ormato no ol3ide leer las recomendaciones para tramitarla ante el 6uzgado