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OBSTRUCCIN DE VA AREA SUPERIOR

Generalmente se dividen infecciosas, pero algunas pueden ser por obstruccin mecnica,
caracteriza por estridor, tos, disfona, dificultad respiratoria, de diversa gravedad se
agregan al grado severo. No todos los pacientes van a tener todos los sntomas, pero el
estridor si es una caracterstica para poder hablar de obstruccin de la va area superior,
generalmente tenemos que tener el estridor.
Dentro de este grupo de enfermedades vamos hablar de:
CRUP
Epiglotitis
Traquetis bacteriana
Cuerpos extraos en la va area,
Absceso retrofarngeo y
periamigdalino (Es menos
frecuente).
La importancia de la obstruccin de la va area superior en pediatra: En primer lugar las
caractersticas anatmicas, la luz de la va area superior es en los nios es ms pequea,
se dice que un edema de 0.25mm, puede obstruir hasta el 75% la va area, de 0.5 1 mm
de edema de la mucosa obstruye el 75%. La mayor parte de las causa de las
obstrucciones de la va area se agrupan en CRUP que es de origen viral, si tenemos en
cuenta la cantidad de infecciones virales de la va respiratoria, la cantidad de virus que
producen infeccin en este nivel tenemos mayor incidencia. En los adultos de pronto no es
tan grave por la va area es de gran tamao y no alcanza a obstruir de forma completa,
0.5 o 1mm implicara tan solo un 25% de compromiso.
La principal causa de la obstruccin de la va area superior es lo que llamamos CRUP, se
caracteriza por una inflamacin de origen infeccioso que puede comprometer laringe y dar
laringitis; laringe y trquea y dar laringotraqueitis; inclusive comprometer bronquios ms
los anteriores y dar laringotranqueobronquitis. Generalmente es una laringotraqueitis, lo
ms frecuente. En los adultos por ejemplo se caracteriza por una laringitis Quin tiene
laringitis en adultos o en nios mayores? Aquel que tiene refriado comn o gripa como lo
queramos llamar, y se torna disfonico, la laringe es donde est el rgano de la voz, es decir
la cuerdas vocales.
Dentro de la etiologa del CRUP, la principal causa es el virus Parainfluenza tipo 1, 2, 3 y
tambin lo causa el virus respiratorio sincitial (que produce bronquiolitis, neumona en
nios), adenovirus (bronquiolitis obliterante), rinovirus, coxsackie, y el virus de la
influenza tipo A.
Con respecto al diagnstico lo ms importante para el diagnstico es el cuadro clnico.
Cuando un nio tiene tos, y tiene estridor sospechar que tiene un CRUP u obstruccin de
va area superior. Generalmente para hacer el diagnstico diferencial se dividen las
diferentes causas de obstruccin de la va area superior, el cuadro clnico es
indispensable. CRUP comienza con un cuadro de infeccin respiratoria alta inespecfica,
rinorrea, estornudo, obstruccin de la va area as como una bronquiolitis pero entre 24 a
72 horas, aparece una tos caracterstica que es la tos perruna, una tos seca, caracterstica
del CRUP es un cuadro de instauracin insidiosa, sea lenta en 24 horas, en 48 horas, en
72 horas que aparece el cuadro de tos perruna y aparece el estridor y la dificultad
respiratoria de acuerdo a la gravedad. Prcticamente no se necesita laboratorio y ni
radiografa para hacer el diagnostico, si tenemos la suerte de tener una radiografa
caracterstica, vamos a encontrar en la radiografa de cuello lo que se llama la imagen en
punta de lpiz invertida o en reloj de arena, donde vemos la obstruccin de la laringe. No
es necesario tener radiografa para hacer el diagnostico, el diagnstico va ser entonces
clnico, el nio que llega con tos perruna, una tos seca, estridor y dificultad respiratoria, la
caracterstica es el estridor y el grado de dificultad respiratoria va a clasificar en leve,
moderada o severa.
Recuerden que cuando hablamos de AIEPI (Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia), esta clasifica a todos los nios que tienen tos, tirajes y/o
respiracin rpida con estridor, los clasifica como CRUP grave, porque est hablando de
remitir a un centro hospitalario de primer y segundo nivel. Desde el punto de vista clnico
la podemos clasificar en leve, moderada o severa.
Cul es la leve aquel que tiene tos perruna, pero el estridor no es permanente (sea no
estridor en reposo) es un estridor inspiratorio cuando el nio llora , re o se agita se le
siente el estridor y no tiene dificultad respiratoria (no tiene ni tirajes, ni taquipnea)
mantiene buena oxigenacin, el estado de nio es bueno generalmente, es ms se re,
come bien , y si es un nio ya mayorcito va a tener disfona y si es un nio pequeo un
llanto disfonico, el llanto ronco o la voz ronca como lo decimos ac. De acuerdo al
laboratorio puede haber un hemograma con una linfocitosis relativa, pero no es
importante.
El diagnstico va hacer clnico evaluarlo es importante, la oxigenacin igual que los
casos anteriores, siempre una pulsioximetra, el estado de conciencia del paciente, la
presencia de tirajes, la presencia de taquipnea, en este caso la retraccin supraesternal
es ms caracterstico en los cuadros de dificultad respiratoria moderada a severa. El
paciente que tiene dificultad respiratoria con taquipnea o tirajes leves y el estridor en
espiracin pero audible en reposo, est cargado, no est llorando, ya estamos
hablando de que un CRUP moderado generalmente mantiene todava una oxigenacin
adecuada. El CRUP severo que casi nunca se presenta y el ms frecuente son: el leve y
el moderado.
En el CRUP severo el nio tiene un estridor en reposo que es inspiratorio y espiratorio,
ya que indica que hay una obstruccin de la va area severa, el nio esta hipoxico, con
agitacin psicomotriz, puede estar ciantico. De acuerdo al grado que hagamos el
diagnostico vamos hacer el tratamiento.
Primero en el caso leve no necesita oxgeno, administramos una dosis nica de
dexametasona intramuscular de 0.5 a 0.6 mg dosis nica, podemos hacer una
nebulizacin con un vasoconstrictor, cual es vasoconstrictor ideal: adrenalina pero
podemos tambin utilizar oximetazolina o fenilefrina que son vasoconstrictores nasales.
Utilizamos vasoconstrictores nebulizados (con qu fin al producir vasoconstriccin, para
disminuir el edema del epitelio respiratorio). Si es leve dosis nica de dexametasona una
nebulizacin lo vigilamos si no desarrolla dificultad respiratoria para la casa con medidas
generales, desobstruir la nariz con suero fisiolgico, acetaminofn para la fiebre y vigilar
la evolucin, Por supuesto a este nios hay que auscultarlo bien que no tenga estertores,
no tenga sibilancias, porque si tiene sibilancias con estertores sospechamos que tiene una
traqueobronquitis o incluso una bronconeumona si tiene estertores, porque la
bronconeumona es una complicacin de CRUP, en general no necesitan antibiticos, una
revaloracin en 12 o 24 horas va se importante, La mayor parte son leves.
Los moderados va a requerir un tratamiento hospitalario de por lo menos de 6 horas, 12
horas , 24 horas, comienza con una nebulizacin con un vasoconstrictor adrenalina se dice
que se debe dar 2 miligramos sea dos ampollas menor de 10 kilos, y de 3 a 4 ampollas
sea de 3 a 4 miligramos mayor de 10 kilos se dividen en solucin salina 3 4 centmetros
y se nebuliza, y la nebulizacin se hace al momento de llegar y la segunda nebulizacin a la
hora o a las 2 horas y se aplica la dexametasona igual y si el paciente mejora se puede ir
para la casa , pero si continua con dificultad respiratoria se hospitaliza con oxgeno,
hidratacin, se puede dejar una nebulizacin con adrenalina cada 6 o 8 horas y la dosis de
dexametasona de 0.5 miligramos por kilo cada 6 horas, generalmente a las 6 horas , 12
horas , 24 horas, se vuelve a evaluar , y se manda para la casa, si tiene sibilancia se puede
dar un beta 2 inhalado. Recuerde que la adrenalina tiene efecto beta 2. El nico corticoides
para utilizar nebulizado es Budesnida, nebulizacin de corticoides 2 veces al da, tambin
en vez de usar dexametasona, se puede usar prednisolona por va oral por dosis nica o
una dosis cada 12 horas por 1 o 2 das ese al CRUP moderado.
El CRUP severo cuando llega el paciente el tratamiento que vamos a tener es el mismo,
canalizamos la vena, oxigeno con cualquier de los mtodos, nebulizacin de adrenalina y la
dejamos 3 o 4 veces seguida cada 2 horas, el corticoides venoso, si no mejora intubacin
endotraqueal para desobstruir esa va area. La mayor parte no van a necesitar intubacin
endotraqueal, si no con el oxgeno, adrenalina nebulizados, el corticoides va a mejorar, no
necesitamos antibitico al menos que sea una sobreinfeccin bacteriana.
EPIGLOTITIS
La etiologa es bacteriana, es una celulitis bacteriana, una celulitis de la epiglotis, causada
principalmente por el Haemophilus influenzae tipo B HiB, si el paciente est vacunado, es
poco probable que le de epiglotitis, adems antes de esto la vacunacin era una
enfermedad sumamente rara, casi ya prcticamente no se ven estos caso, entonces puede
ser por HiB 70 -80% de los casos pero tambin puede ser por estreptococos beta
hemoltico grupo A (Streptococcus pyogenes bacteria Gram+), Neumococo y Estafilococo
aureus, entonces lo que produce una celulitis de la epiglotis, la funcin es cerrar la va
area durante la deglucin, si esta esta edematizada, hinchada, aumenta el volumen y va
a producir una obstruccin durante la respiracin , obstruye la va area, A diferencia del
CRUP que es viral es bacteriana. La diferencia clnica es enorme tambin, primero el
inicio es sbito con fiebre alta, se torna toxico sea en mal estado general con dificultad
respiratorio severa, no hay epiglotitis leve o moderada, toda la epiglotitis son graves y
severas y va a requerir manejo hospitalario en UCI. Paciente generalmente es ms
grandecito de 2 aos en adelante en CRUP de 6 meses hasta 3 a 4 aos, un nio de 2
aos en adelante hasta 5 aos, refiere disfagia, disfona, hay poca tos o no hay tos,
estridor severo, toxico, fiebre alta de sospechar una epiglotitis. El nio toma una posicin
de perro olfateador est sentado, hiperextiende el cuello, tronco hacia adelante, brazo en
posicin en triple, tiene sialorrea el nio est babeando, estridor o las caractersticas de no
tos o poca tos, el diagnstico en este caso anterior es tambin diagnstico clnico. Un nio
que est bien y de pronto se torn grave con dificultad respiratoria severa retraccin
supraesternal marcada, aqu el tratamiento vamos a hospitalizarlo y de hecho
necesitamos trasladarlo a UCI, se dice que cuando usted sospeche o diagnostique
epiglotitis debe intubar al nio aunque aparentemente no tenga dificultad respiratoria
severa aunque se sospeche o se diagnostique epiglotitis debe intubarse ya que es una
enfermedad rpida producida en 6 o 8 horas, y despus es casi imposible intubarlo y va
requerir entonces una traqueotoma.
Intubamos el paciente, oxigeno el tubo por supuesto, en ayunas, uci, con liquido
endovenoso no es necesario utilizar nebulizadores, ni utilizar corticoides, excepto cuando
se va a extubar al paciente para disminuir el edemas post intubacin. En este paciente por
supuesto hay que usar antibiticos cefuroxima o cefalosporina de tercera generacin
(para cubrir HiB) principalmente, tambin cloranfenicol, ampicilina lo que pasa con la
ampicilina que all resistencia bacteriana, resistencia a betalactamicos tipo penicilina,
entonces vamos a usar cefalosporina de tercera generacin.
TRAQUEITIS BACTERIANA.
Es intermedia desde el punto de vista de la evolucin, de la frecuencia y de la gravedad
entre CRUP y epiglotitis, como su nombre lo indica es una infeccin bacteriana de la
trquea. Generalmente por Staphylococcus aureus pero tambin puede ser por HiB o por
otros grmenes.
Tiene una caracterstica, y es que el Staphylococcus aureus produce mucho pus, hay una
secrecin purulenta en las pseumembranas en la trquea.
Generalmente comienza con un cuadro leve de lenta instauracin y sbitamente se
empeora (comienza como un CRUP y sbitamente se empeora) puede dar fiebre, ya
cuando este instaurado el cuadro ya el nio esta toxico como en una epiglotitis, va haber
odinofagia, dolor en el cuello, tos productiva, estridor y dificultad respiratoria moderada a
severa.
El diagnstico es un nio que esta grave, que hay que intubarlo, y mediante la entubacin
ver la cantidad de secreciones purulentas que va a tener en la trquea que salen por la va
area y hay que aspirar e intubar al nio tambin con oxgeno por el tubo y colocamos
antibitico terapia igual o parecidos a los de la neumona grave, oxacilina o clindamicina
con una cefalosporina de tercera generacin, o cefuroxima sola.
Oxacilina- clindamicina para cubrir Staphilococcus y neumococo resistente, y la
Ceftriaxona para cubrir hHaemophilus Influenzae, que todos estos grmenes podran estar
implicados.
Hay que hacer una radiografa de trax en todos estos casos para descartar que tenga
una neumona complicada, generalmente la radiografa de trax es normal y muy cercana
a lo normal, de pronto una congestin hiliar pero la trquea se va a ver en la radiografa
sin problemas. El diagnostico hay que hacerlo con una laringoscopia directa al momento
de intubar al paciente.
El cuadro clnico del cuerpo extrao es muy caracterstico, pero veces puede hacerse difcil
si no se tiene la historia de que el nio ingiri un cuerpo extrao, cualquier cuerpo extrao
puede ir a la va area pero generalmente los ms pequeos son los que van a la va area,
los grandes desafortunadamente obstruyen en su totalidad la va area ocasionando
muerte sbita, los objetos pequeos son los que dan ms sintomatologa porque entre ms
grande es, ms grave es, porque obstruye toda la va area y da muerte sbita.
Entonces el cuadro clnico vamos a tener la fase inicial, que es donde deberamos hacer el
diagnostico, donde es ms fcil, pero tiene que haber el antecedente de la madre
contando que el nio ingiri un cuerpo extrao (que estaba comiendo, o que estaba
jugando con algo que se llev a la boca) y empez a ahogarse. Entonces la fase inicial se
caracteriza por un nio que viene bien y sbitamente presenta dificultad respiratoria con
ese ahogamiento, esa sensacin de ahogo o de atragantamiento del nio y aparece un
estridor inmediatamente puede haber tos seca en un nio que no tiene fiebre, que no
tiene antecedentes de resfriado y sbitamente tiene estridor y dificultad respiratoria que
puede ser leve moderada o severa con el ahogamiento sbito, ustedes sospechen siempre
que puede tener un cuerpo extrao. Indicacin de hacer una laringobroncoscopia despus
de unas horas o das aparece lo que se llama el periodo de latencia.
Periodo de latencia: donde el paciente se torna asintomtico, ya el reflejo de la tos se
pierde o el cuerpo extraa pasa a un bronquio y el paciente deja de toser y ya no tiene
dificultad respiratoria, pero hay empieza un periodo donde es muy difcil ya hacer el
diagnostico de un cuerpo extrao, generalmente cuando pasa a un bronquio viene un
periodo asintomtico y despus un periodo de complicaciones (en el cual no hay un tiempo
estipulado, pueden ser das o semanas o mucho tiempo en el que va aparecer un nio
complicaciones donde es muy difcil hacer el diagnostico)
Fase de complicaciones: lo primero es que se va a presentar es un mecanismo de vlvula
que va a producir un proceso inflamatorio, primero entra aire y no sale aire como en el
asma, pero da un problema localizado en un bronquio, puede haber sibilancias recurrentes
pero en los mismos bronquios, puede hacer una imagen de diferenciacin localizada,
puede haber infeccin, neumona que compromete siempre al mismo segmento
generalmente lbulo superior derecho que es donde mayormente y frecuentemente se
van los cuerpos extraos, puede ir al bronquio izquierdo o al bronquio derecho, pero la
mayor parte ms de 80% van es al bronquio derecho por la anatoma caracterstica de la
Carina en la bifurcacin; el bronquio izquierdo es ms horizontal entonces el Angulo es
ms recto, mientras que el bronquio derecho es ms vertical y el cuerpo extrao encuentra
mayor facilidad mecnica para introducirse al derecho. Tambin puede haber absceso
pulmonar, neumotrax, neumomediastino, de todo.
Lo importante es hacer diagnstico, ojala en la fase inicial que es donde se enclava el
cuerpo extrao principalmente. Entonces el diagnostico, alta sospecha clnica, LA
radiografa es til, pero til cuando el cuerpo extrao es radio opaco. Ante la mnima
sospecha hacemos una radiografa de trax y sea normal o con mayor razn si aparece un
cuerpo extrao o algo que nos indique puede haber un cuerpo extrao, lo ideal es que se
haga la radiografa de una inspiracin profunda y una espiracin profunda y si hay un
cuerpo extrao alojado en un bronquio va a dar una imagen de aleacin O cuando ya
obstruye todo el bronquio que va a producir una atelectasia o pueden encontrar una
imagen muy caracterstica de cuerpo extrao pero sumamente rara que es una imagen
radio lucida alargada del lado derecho, en el bronquio derecho, es un cuerpo extrao.
El diagnstico y TRATAMIENTO va hacer con broncoscopio rgido (este es diagnstico y
tratamiento a la vez) (las pepitas de mamon son mortales, porque quedan como un corcho
en la trquea y eso es casi una muerte sbita)
Qu hacer ante una sospecha fuera del hospital, primero que no hacer y menos en la
urgencia:
1. No se debe tratar de sacar cuerpo extrao y menos con un dedo, con la mano a
ciegas o con una pinza que pueden partir o introducir ms el cuerpo extrao a las
vas areas. (totalmente contraindicado)
Lo que se debe hacer:
1. Si es un nio pequeo y est fuera del hospital, un lactante, lo colocamos en
decbito ventral en posicin de trendelemburg (el tronco ms abajo que la cabeza)
y le damos un golpecito entre las escapulas para ver si se produce un reflejo de tos
que haga una presin negativa y expulse el cuerpo extrao.

2. En los nios mayores se hace la maniobra de heimlich o de abrazo de oso (se
coloca detrs del enfermo y le das un abrazo por debajo de las costillas, a nivel
abdominal para hacer una presin negativa intratoracica haciendo que los
diafragmas se compriman para que produzca tos y eso logre expulsar el cuerpo
extrao)

3. Lo ms importante es llevar al nio a una urgencia, ponerle oxgeno, no manipular
la va area, si el nio esta agnico o con insuficiencia respiratoria severa, debemos
colocar laringoscopio para ver si logra expulsar el cuerpo extrao, si no lo que se
debe de hacer es intubar.

4. Si el nio est tranquilo aunque con insuficiencia respiratoria, que la mam lo
cargue para que quede ms tranquilo, oxigeno por una camarita. No nebulizar al
nio, por el contrario debe de estar quieto, y llevarlo cuando este estable, bien
oxigenado a una sala de ciruga para hacerle la broncoscopia rgida.
ABSCESO RETROFARINGEO Y PERIAMIGDALINO.
Es una patologa poco frecuente en pediatra, es mas de hecho la mayor parte de los casos
no se van a presentar con obstruccin de la va area. Es una complicacin de una
infeccin bacteriana generalmente por Streptococcus pyogenes, estreptococo beta
hemoltico del grupo A, staphylococcus o anaerobios.
Con respecto al absceso retro farngeo es caracterstico de los nios pequeos menores de
5 aos y mayores de 2 aos. Normalmente ese nio tiene unos ganglios retro farngeos y
como el nio tiene una infeccin en la garganta hace una adenitis retro farngea y esos
ganglios crecidos e inflamados van a producir un absceso retro farngeo, una adenitis
abscedada y se va a presentar como una masa que protruye la faringe posterior y cuando
va creciendo va a producir protrusin y obstruccin mecnica de la va area, esto es
prcticamente externo a la va area, es una complicacin externa.
El cuadro clnico es fiebre, el nio no puede deglutir, va a tener sialorrea, disfagia,
dificultad y dolor para deglutir y dificultad respiratoria. El absceso peri amigdalino
generalmente es en el lecho de las amgdalas que se busca el absceso generalmente
secundaria a una amigdalitis estreptoccica y tambin pueden haber algunos nios que
tienen un accidente con un palito de bombo bum o cualquier cuerpo extrao y perfora la
faringe y eso puede llevar a una infeccin all.
El tratamiento va a ser drenaje y antibitico.
Antibitico: climdamicina, ampicilina sulbactan. Llamar al otorrino para que haga una
incisin y drene ese pus que hay ah.
Con respecto al absceso peri amigdalino lo que vamos a ver en la garganta es una gran
masa lateral a diferencia del absceso retro farngeo donde la masa va a ser en la lnea
media que viene hacia adelante y ac vemos que la vula esta desviada hacia el lado sano
hacia el lado contrario a donde tiene el absceso.
ESTRIDOR CRONICO.
Hay pacientes que tienen estridor crnico o estridor congnito, en el caso congnito son
nios que nacen bien pero a las primeras semanas empiezan con el ronquido y dificultad
respiratoria leve, no vamos a sospechar que el nio tiene un CRUP a la semana de nacido
o a las dos semanas, generalmente el CRUP aparece despus de los 4 o 5 meses.
Cuando tenemos un estridor desde el nacimiento, es decir un estridor congnito
sospechamos lo que llama laringomalacia o laringotraqueomalacia, en que consiste esto,
los cartlagos de la trquea y de la laringe son flcidas y entonces durante la inspiracin se
colapsan y produce el estridor.
El diagnstico es clnico, si hay dudas habr que hacerle una laringoscopia y el paciente se
deja sin tratamiento y a medida que el nio va creciendo por ah 6, 8 o 10 meses el estridor
va desapareciendo.
Papilomatosis farngea es una infeccin que ocurre al momento del nacimiento hijo de
padres que tengan condilomas, papilomas, condilomatosis, el nio nace por va vaginal
adquiere el virus pero no tiene sintomatologa si no por all a los 8 a 12 meses de nacido
inclusive al principio sospechamos de un CRUP por ejemplo, el nio comienza con un
estridor, tos perruna, pero uno se da cuenta que el nio no mejora o se vuelve crnico,
mejora y recae o no mejora, entonces se hace una laringoscopia para hacer el diagnstico
y el otorrino va a encontrar en la laringe una cantidad de verrugas tipo condiloma.
Entonces puede haber una estenosis subglotica congnita, cuando el nio nace con
estridor congnito pero no grave, se le hace la laringoscopia y no tiene si no una luz
disminuida congnitamente a nivel subglotico puede haber hemangiomas en el estridor,
anillos vasculares que son malformaciones vasculares que abrazan la trquea y hacen
una constriccin intrnseca. En todos estos nios con estridor crnico hay que hacer un
esofagograma, el esfago est pegado a la trquea, si hacemos un esofagograma y vemos
una muesca en el esofagograma y tiene estridor sospechamos que tiene un anillo vascular
y el diagnostico se va hacer con un ecocardiograma.
Parlisis de cuerdas vocales, puede ser por traumas al nacer , pacientes con traumas en el
trax o en el cuello que hacen parlisis de las cuerdas vocales.
Quistes o membranas larngeas, puede haber un quiste o una membranas larngeas que se
llaman imgenes en membrana de queso holands hay una membrana que tiene una
cantidad de orificios, como es un nio, y tiene que haber orificio para que sea compatible
con la vida, si esta la membrana cerrada, se muere, por esos orificios es por donde respira
el nio.
Todos estos casos van a requerir una evaluacin por el otorrino en el estridor crnico para
que haga una laringoscopia para que vea como est la laringe, se dice que el estridor as
como se oye as se debe de ver.