Temas de

Siquiatra
Editado por Claudia Salomone y Jos San Martn
1
Cules son los criterios diagnsticos generales de los trastornos de
personalidad. Distinguir los elementos centrales del diagnstico para
cada uno de los cluster.
A. Un trastorno de personalidad (TDP) es un patrn de experiencia interna y comportamiento
permanente e inflexible. Este patrn se separa de lo esperado culturalmente para el sujeto. Se inicia
antes de la edad adulta y es estable en el tiempo. Afecta la vida social y personal del paciente. Slo
se pueden diagnosticar cuando aparecen antes de la edad adulta (pero no se hace el diagnstico
antes de los 1 a!os"# son de larga evolucin y no aparecen durante un trastorno del Eje $. En
general estos pacientes tienen problemas en el trato con otras personas. %os pacientes con &'(
suelen no percibir su trastorno# aun)ue algunos son capaces de percibirlo# pero se sienten incapaces
de superarlo. Usualmente estos pacientes consultan por trastornos agregados como depresin#
abuso de sustancias o problemas familiares u ocupacionales.
B. Criterios diagnsticos:
1. *asgos disfuncionales globales.
+. Estables en el tiempo# inflexibles.
,. -aja introspeccin# heteroculpabilidad.
.. Egosintnicos.
/. 0o psicticos.
1. 2uerte contratransferencia.
3. Alta comorbilidad (eg# abuso de sustancias# transtorno del 4nimo"
. 5ente joven.
C. Criterios del DSM-I! "er Ta#la S$-$.
'. El 'S67$8 reconoce 19 &'(# los cuales agrupa en tres clusters# basado en las similitudes de sus
caracter:sticas# aun)ue los criterios tienden a sobreponerse.
1. Cluster %. Se trata de trastornos exc;ntricos (ie# paranoide# es)ui<oide y es)ui<ot:pico". Su
caracter:stica es un patrn permanente de cognicin# expresin y relacin con otros anormal.
&ienen pensamientos m4gicos e ideas exc;ntricas# adem4s fallan en integrarse a los dem4s.
Estos trastornos tienden a ser orientados hacia dentro del individuo.
+. Cluster B. Se trata de los trastornos dram4ticos (ie# antisocial# lim:trofe# histrinico y narcisista".
%a caracter:stica principal es un patrn permanente de violacin de normas sociales#
comportamiento impulsivo# emocionalidad excesiva y grandiosidad. Estos pacientes tienden a la
teatrali<acin# lo )ue los lleva a las rabietas# auto7abuso y estallidos de rabia. %os trastornos de
este cluster tienden a manifestarse hacia el ambiente )ue los rodea.
,. Cluster C. Se trata de los trastornos ansiosos (ie# evitativo# dependiente y obsesivo7compulsivo".
%a caracter:stica principal es un patrn de miedo anormal a las relaciones sociales# la separacin
y a perder el control sobre uno mismo o la situacin. Al igual )ue el cluster A# estos trastornos
est4n dirigidos hacia el interior.
1
Ta#la S$-$. Criterios DSM-I para el diagnstico de los trastornos de personalidad.
A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento )ue se aparta acusadamente de
las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o m4s" de las siguientes
4reas=
1. >ognicin (eg# formas de percibir e interpretarse a s: mismo# a los dem4s y a los
acontecimientos".
+. Afectividad (eg# la gama# intensidad# labilidad y adecuacin de la respuesta emocional".
,. Actividad interpersonal.
.. >ontrol de los impulsos.
-. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y
sociales.
>. Este patrn persistente provoca malestar cl:nicamente significativo o deterioro social# laboral o de
otras 4reas importantes de la actividad del individuo.
'. El patrn es estable y de larga duracin# y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al
principio de la edad adulta.
E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno
mental.
2. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (eg# una droga#
medicamento" ni a una enfermedad m;dica (eg# &E>".
+
Cules son las reacciones emocionales &ue aparecen con ma'or
(recuencia en la interaccin con los pacientes &ue )acen sospec)ar la
presencia de un trastorno de personalidad.
A. *n paciente con TDP nunca le es indi(erente al terapeuta. En esta interaccin con los pacientes
con &'( surgen fuertes reacciones emocionales# tanto desde el psicoterapeuta como desde el
paciente. %a mayor parte de ellas son de intenso desagrado e incomodidad# pero una parte puede ser
de satisfaccin# por ejemplo# al interactuar con un paciente dependiente o seductor.
-. El paciente experimenta hacia el terapeuta un fenmeno denominado trans(erencia! el cual consiste
en percibirlo como una figura significativa en su conflicto y experimentar hacia ;l los mismos
sentimientos asociados a esa figura.
>. Simult4neamente# el terapeuta experimenta contratrans(erencia# )ue es un proceso id;ntico a la
transferencia# pero en el )ue el terapeuta vuelca sus conflictos hacia el paciente.
'. Es as:# )ue cada cual experimenta al otro como alguien de su pasado. %a mayor diferencia radica en
cmo se manejan los sentimientos en el encuentro terap;utico. 6ientras la transferencia se discute y
es anali<ada como parte del proceso terap;utico# la contratransferencia es vigilada constantemente
por el terapeuta. Este nota la aparicin de poderosos sentimientos negativos y positivos hacia el
paciente# y reflexiona sobre el posible origen de esos sentimientos en el contexto de sus relaciones
pasadas.
E. 2reud postul la posibilidad )ue la contratransferencia fuera una manifestacin de los conflictos no
resueltos del terapeuta. Sin embargo# a mediados de siglo ?innicot la describi como un @odio
objetivo@# ya )ue cual)uier persona reaccionar:a igual al comportamiento del paciente.
2. As: la contratransferencia surge como una herramienta Atil# )ue le da al terapeuta informacin sobre
el mundo interior del paciente.
+
,
Criterios diagnsticos de un s+ndrome con"ersi"o ' su di(erencia con
una simulacin ' un trastorno (acticio.
A. %os criterios diagnsticos de un s+ndrome con"ersi"o son b4sicamente la presencia de un s:ntoma
pseudoneurolgico# de origen inconsciente# )ue se relaciona con un estresor psicolgico. El s:ntoma
no es fingido o simulado# y no se debe (proporcionadamente" a una condicin m;dica. As: mismo#
existe una disociacin del afecto# en la )ue el paciente no esta angustiado por la presencia del
s:ntoma. El paciente parece obtener una ganancia secundaria. 8er &abla S,71.
-. %a diferencia con un trastorno (acticio# es )ue los s:ntomas o enfermedades son provocados
intencionalmente (eg# provocar infecciones" o simulados. El impulso para hacer esto es inconsciente#
en la bAs)ueda del @papel de enfermo@.
>. En la simulacin# el paciente miente sobre sus s:ntomas o se provoca la enfermedad# esto lo hace
conscientemente# con el objeto de obtener una evidente ganancia secundaria (eg# no hacer el
servicio militar".
Ta#la S,-$. Criterios DSM-I para el diagnstico del trastorno con"ersi"o.
A. Uno o m4s s:ntomas o d;ficits )ue afectan motricidad voluntaria o funcin sensitiva )ue sugieren una
condicin neurolgica o m;dica general.
-. %os factores psicolgicos son ju<gados como asociados con el s:ntoma o d;ficit por)ue la iniciacin o
exacerbacin del s:ntoma o d;ficit# es precedida por conflictos u otros estresores.
>. El s:ntoma o d;ficit no es intencionalmente producido o fingido (como en el transtorno facticio o la
simulacin".
'. El s:ntoma o d;ficit no puede# luego de una apropiada investigacin# ser explicado por una condicin
neurolgica o m;dica general# o por los efectos directos de una sustancia# o como una conducta
culturalmente no aceptable.
E. El s:ntoma o d;ficit produce deterioro cl:nicamente significativo en las 4reas social# ocupacional o en
otras 4reas importantes del funcionamiento o necesita evaluacin m;dica.
2. El s:ntoma o d;ficit no esta limitado a dolor o disfuncin sexual# no ocurre durante un transtorno de
somati<acin# y no es mejor clasificado como otro desorden mental.
.
Tratamiento del s+ndrome de pri"acin del alco)ol.
A. El tratamiento debe ser personali<ado# orientado a la intensidad del cuadro y debe ser hecho en una
unidad de tratamiento intermedio o intensivo. En caso de no tener comorbilidad# una buena red de
apoyo# intensidad leve del cuadro y seguimiento m;dico estrecho# el tratamiento puede ser hecho
ambulatoriamente.
B. Medidas generales.
$. Brientar al paciente.
a. Cabitacin con mucha lu<.
b. 'irigirse a ;l por su nombre.
c. Bjal4 acompa!ado de familiares.
-. 0utricin e hidratacin adecuada (correcto nivel de prote:nas y carbohidratos".
,. 6onitori<acin hemodin4mica.
C. itaminoterapia.
$. &iamina 199mg 8B# con el objeto de evitar el s:ndrome de ?ernicDe7EorsaDov. En caso de no
poder hacerse 8B# entonces +99mg $6 d:a por medio. >ada aporte de calor:as debe ir
acompa!ado de una dosis de tiamina (participa en la reduccin de los a<Acares".
-. Acido flico 1mg $8# nunca dar sin tiamina.
,. 6ultivitam:nicos.
,
D. Ben.odia.epinas.
$. 'istintas ben<odia<epinas muestran similar eficacia para el manejo del s:ndrome de privacin# sin
embargo se pueden diferenciar en=
a. %as de vida media larga son m4s efectivas en prevenir las convulsiones# contribuyen a una
privacin m4s suave y con menos rebote.
b. %as de vida media corta tienen menor riesgo de sobresedacin# pero un mayor riesgo de
abuso.
c. El costo var:a significativamente.
d. %a dosis debe ser titulada en funcin de la intensidad de los s:ntomas (eg# usando protocolo
>$?A7Ar". En general no usar es)uemas fijos.
e. (acientes con historia de s:ndrome de privacin o comorbilidad psi)ui4trica# siempre deben
recibir medicacin.
f. En pacientes con 'C> o ancianos# se deben usar ben<odia<epinas de vida media corta o
)ue no sean eliminadas v:a hep4tica (ie# lora<epam u oxa<epam"
-. Sedacin.
a. >arga lenta. 19mg dia<epam $8 segAn s:ntomas.
b. >arga r4pida. +9mg dia<epam cada 1 o + horas# hasta lograr calmar los s:ntomas. 0o
sobrepasar los 1+9mg el primer d:a.
/. 0tros agentes.
$. 7-lo)ueadores# clonidina y carbama<epina no se recomiendan como monoterapia. 0o reducen
los delirios o convulsiones. Se deben considerar como co7adyuvante en situaciones especiales
(eg# 7blo)ueadores en coronariopatas".
-. %os neurol;pticos deben usarse slo en caso de intensas alucinaciones o agitacin. Caloperidol
17+./mg cada horas. 1unca usar clorproma.ina.
,. (acientes con historia de convulsiones pueden recibir dosis bajas de fenito:na# 199mg 8B cada
horas por / d:as.
2. 0o se recomienda el uso de sulfato de magnesio o alcohol et:lico.
/
3Cmo ' &u4 e"aluar+a *d. en un paciente &ue se sospec)a &ue es
polidependiente de sustancias5
Marcela Henrquez y Rolf Raimann
A. En la entre"ista se debe evitar prejuicios# se debe tener un manejo firme y consistente# y no se debe
condenar pero tampoco fomentar su comportamiento.
-. Es importante tener una idea del am#iente en )ue vive el paciente# informacin )ue se puede
obtener de ;l mismo y de sus familiares.
1. >:rculo social del paciente (amigos consumidores# relacin con los padres".
+. Antecedentes familiares de adiccin a drogas# taba)uismo y alcoholismo# as: como de otros
trastornos psi)ui4tricos.
>. En la entrevista con el paciente (yFo su familia" indagar sobre=
1. >aracter:sticas psicolgicas frecuentes en adictos= hostilidad# inflexibilidad# baja en el autoestima
y en la tolerancia a frustraciones.
+. Btros trastornos del eje $ (depresin# trastonos de ansiedad" y de personalidad (antisocial#
lim:trofe" )ue predisponen al abuso de sustancias.
,. S:ntomas sugerentes de abuso de sustancias# como cambios en el rendimiento acad;mico o en
el trabajo# cambios en la personalidad (irritabilidad# somnolencia# agresividad"# robos en la casa.
.. S:ntomas psicticos y si estos se presentan slo bajo el efecto de las drogas# o ideas suicidas.
'. Si el paciente reconoce la adiccin# se le debe interrogar sobre=
1. Sustancias )ue consume.
+. %a cantidad )ue consume.
,. >u4nto tiempo lleva consumiendo.
.. %a secuencia temporal de las sustancias )ue ha consumido previamente.
/. Efectos )ue busca con la droga (relajacin# escapar de la realidad# estimulacin".
.
E. /"aluar el impacto del pro#lema so#re la "ida del paciente (criterios de abuso de sustancia son
una buena gu:a"=
1. *eiteradamente no logra cumplir con sus obligaciones habituales.
+. Uso de sustancias en situaciones en las )ue es f:sicamente peligroso (eg# manejar ebrio".
,. (roblemas legales repetidos relacionados al consumo.
.. Uso persistente de la sustancia# a pesar de reiterados problemas sociales o interpersonales.
(1ota= 0o se hace el diagnstico de abuso si cumple criterios de dependencia"
2. $nvestigar so#re criterios de dependencia=
1. &olerancia
+. 'eprivacin
,. >onsumo en mayor cantidad o por un tiempo m4s largo de lo previsto.
.. $ntentos fallidos de controlar el uso.
/. 5asta mucho tiempo en conseguir o consumir la sustancia o en recuperarse de sus efectos.
1. 'isminucin de actividades sociales# ocupacionales o recreacionales por el consumo.
3. >ontinAan el uso a pesar de problemas f:sicos o psicolgicos.
5. Adem4s de las alteraciones si)ui4tricas buscar comorbilidad f:sica derivada del consumo= 'C># E&S
por prostitucin# C$8# alt. en la irrigacin cerebral.
C. 2inalmente indagar sobre la red de apoyo con )ue cuenta el paciente y de su motivacin para
tratarse y cesar el consumo.
1
Prescripcin racional de #en.odia.epinas: riesgos ' complicaciones.
A. 6iesgos del uso de #en.odia.epinas.
1. %gudos o a corto pla.o ($78 de los pacientes).
a. Somnolencia.
b. $nhibicin psicomotora (eg# alteracin de la marcha".
c. Alteracin de la fijacin de memoria.
+. Crnicos o a largo pla.o.
a. Alteraciones cognitivas.
(1" Alteraciones visuoespaciales.
(+" Alteracin en la mantencin de la atencin.
(," Alteracin en la consolidacin de la memoria.
b. Abuso.
c. 'ependencia.
d. 'epresin.
e. Aumento de accidentes.
f. Cipersensibilidad.
,. Parado9ales.
a. 'esinhibicin de conductas agresivas.
b. 'esinhibicin de conductas suicidas.
-. Complicaciones.
1. 'epresin S0>.
+. S+ndrome de pri"acin. Ansiedad# letargia# n4useas# somnolencia# anorexia# sudoracin#
temblor# tinitus# mareos# insomnio# fotofobia# hiperacusia# parestesias# mialgias# calambres#
inestabilidad# despersonali<acin# confusin# convulsiones# delirium o psicosis.
,. *ebote.
.. *ecurrencia.
/. &eratogenicidad.
1. Aumento de accidentes al conducir u operar ma)uinaria.
3. 'epresin respiratoria.
/
>. Principios para la prescripcin de #en.odia.epinas.
1. Gue el paciente sufra stress# ansiedad incapacitante o tensin intolerable. %o anterior al
superarse los mecanismos de ajuste psicolgicos.
+. $nformar )ue el tratamiento tiene un periodo de tiempo determinado y )ue no debe ser
sobrepasado.
,. El paciente debe ser supervisado.
.. 'ebe informarse al paciente sobre la posibilidad de efectos secundarios.
/. 'eben considerarse las interacciones farmacolgicas con otros f4rmacos.
1. 'ebe controlarse el nAmero de tabletas )ue el paciente ingiere.
3. 'ebe recetarse la menor dosis posible )ue logre tratar adecuadamente la patolog:a.
. %os pacientes con comorbilidad psi)ui4trica deben ser derivados a psi)uiatras.
H. Siempre se debe prescribir el f4rmaco con menor potencial de abuso.

3
Tratamiento de la dependencia de nicotina.
Claudia Salomone y Jos San Martn
A. Es (undamental tratar la dependencia de nicotina por clara asociacin causal entre cigarrillo y
c4ncer de distintos rganos.
-. En polidependientes# se debe tratar la dependencia a otras drogas en primer lugar# y luego tratar
dependencia de nicotina# ya )ue ;sta aumenta el craving por otras drogas# como coca:na y hero:na.
>. /"aluacin del paciente fumador incluye=
1. Evaluacin de la motivacin para dejar de fumarI
+. 6agnitud de la dependenciaI
,. Evaluacin psi)ui4trica= en caso de existir comorbilidad psi)ui4trica (ie# trastorna del 4nimo#
ansiedad"# ;sta debe tratarse antes )ue la dependencia de nicotina. En caso de )ue existan
antecedentes de depresin# dar antidepresivos profil4cticos antes de tratar dependencia de
nicotina.
'. 'ependiendo del grado de motivacin del paciente por dejar de fumar ser4 el tipo de ayuda )ue
podamos darle.
E. Inter"encin m+nima= en todos los pacientes fumadores# incluyendo los )ue se encuentran en etapa
precontemplativa. $ncluye=
1. $nformar sobre los peligros de fumar (para s: y para otros"
+. Ayudar a reconocer los beneficios de dejar de fumar
,. Afirmar )ue es posible dejar de fumar
.. Educar acerca de la dependencia de nicotina y sobre s:ntomas de privacin
/. Apoyar la desicin de dejar de fumar de golpe y para siempre.
2. Mane9o de la dependencia= en los )ue se encuentran en etapa contemplativa o mejor. $ncluye=
$. 1o (armacolgico:
a. Establecer una relacin terap;utica colaborativa (no sirve asustar al paciente"
b. Entrevista motivacional= desplegando todas las aptitudes aprendidas en relacin de ayuda
(expresar empat:a# no ju<gar al paciente# desarrollar las discrepancias# evitar discusiones7
argumentaciones# rodar con la resistencia del paciente# apoyar constantemente la
autoeficiencia"
c. %ograr un setting libre de cigarrillos
d. Elegir el d:a J'K en )ue dejar4 de fumar
e. Ayudarlo a prepararse para ese d:a ()ue le avise a los amigos# )ue aprenda a manejar
situaciones de alto riesgo# JdemorarK los cigarrillos"
f. 6anejar el miedo a subir de peso
g. 'isminuir o eliminar alcohol y cafe:na
h. Brgani<ar seguimiento de antemano
i. 6anejo de las reca:das
j. &ambi;n han demostrado ser Atiles los manuales de autoayuda y la terapia conductual.
1
+. :armacolgico: debe asociarse a tratamiento no farmacolgico. Existen muchos f4rmacos# pero
los m4s importantes son=
a. *empla<o de nicotina= durante m:nimo . a 1 semanas. Existen los
(1" C)icles de nicotina# )ue disminuyen el craving y el aumento de peso# y permiten )ue el
mismo paciente regule la dosis )ue necesita. &;cnica= masticar el chicle con suavidad
para )ue no se libere mucha nicotina# y mantenerlo media hora en la boca.
(+" %os parc)es de nicotina se cambian una ve< al d:a# y pueden asociarse al uso de
chicles en grandes fumadores. %os chicles pueden producir lesiones orales# y los
parches pueden producir alergias. Advertir al paciente )ue no debe fumar sobre el parche
por riesgo de $A6.
b. Bupropin (?ellbutr:n" tiene accin dopamin;rgica y noradren;rgica# y disminuyue las
ganas de fumar. Efecto antidepresivo# con bajos efectos colaterales (insomnio# cefalea#
n4useas# estimulacin# convulsiones en dosis altas". 'ebe usarse con precaucin en
pacientes ansiososI no debe usarse en pacientes con bulimia# &E># epilepsia# antecedentes
convulsivos. $niciar con 1/9 mg antes del d:a '# y el d:a ' aumentar a 1/9 mg dos veces al
d:a. (uede usarse adem4s de parches de nicotina.
5. 1o tienen e(ecti"idad en el tratamiento de dependencia de nicotina=
1. *educcin paulatina de nicotina (fading"
+. Exposicin a claves y desensibili<acin (ej. tomar caf; y no fumar"
,. &;cnicas de relajacin aisladas

%#uso ' dependencia de sustancias! #ases neuro#iolgicas '

psicolgicas de la dependencia.
Claudia Salomone y Jos San Martn
A. (ara comprender el abuso y dependencia de sustancias# es necesario considerar caracter:sticas
propias del usuario# de su ambiente y de la droga propiamente tal.
B. Del usuario:
1. 8ulnerabilidad heredada para el abuso de sustancias= demostrado por estudios de adoptados y
gemelos.
+. 6ayor frecuencia de trastornos de personalidad entre abusadores= principalmente lim:trofe y
antisocial.
,. Btros rasgos de personalidad son frecuentes entre estos pacientes= hostilidad# agresividad#
rebeld:a# inflexibilidad# baja tolerancia a la frustracin# baja autoestima# impulsividad# bAs)ueda
de novedades# exposicin al riesgo.
.. Btras conductas de riesgo= promiscuidad.
/. >ondiciones f:sicas y psi)ui4tricas= dolor crnico# trastornos de ansiedad y depresin.
C. Del am#iente:
1. Social= c:rculo de amigos consumidores# presin a consumir# ni!os )ue permanecen mucho
tiempo en la calle# mayor accesibilidad.
+. 2amiliar= familias con baja cohesin# con poca expresin de emociones# mala comunicacin# )ue
dan malos ejemplos (padres alcohlicos o fumadores"# )ue tienen alto nivel de conflicto.
,. Educacional= bajo rendimiento acad;mico# haber repetido o abandonado el colegio# falta de
percepcin del riesgo de consumo.
D. De la droga:
1. &olerancia y privacin= usuarios aprenden r4pidamente )ue dosis mayores de ciertas sustancias
se necesitan para obtener el mismo efecto y evitar s:ntomas molestos de privacin. Ejemplos=
a. (rivacin de alcohol produce hiperactividad adren;rgica# temblor# disforia# ansiedad.
b. (rivacin de coca:na produce depresin severa# anhedonia# irritabilidad y ansiedad (JcrashK".
+. 6;todos de administracin )ue produ<can efectos m4s r4pidos= inhalar# fumar# administracin
intravenosa.
,. Efectos de la droga buscados por el usuario= liberacin de la ansiedad (alcohol#
ben<odia<epinas"# alivio del aburrimiento y del cansancio (estimulantes"# escape de la realidad
(halucingenos".
3
E. Es muy importante recalcar la importancia en la dependencia de sustancias )ue tiene la "+a de la
recompensa# cuyos sustratos neurales constan principalmente de=
1. Area tegmental ventral (neuronas dopamin;rgicas"I
+. >erebro anterior= nAcleo accumbens# tub;rculo olfatorio# corte<a frontal y am:gdala.
,. >onexiones dopamin;rgicas entre estas dos 4reas.
.. Existen muchas otras v:as )ue interactAan con estas regiones# )ue involucran p;ptidos opioides#
5A-A# glutamato y serotonina.
2. /9emplo de acti"idad (armacolgica de algunas drogas=
1. &anto el alcohol# como los barbitAricos y ben<odia<epinas son considerados sedantes e
hipnticos. 'ependiendo de la dosis# producen euforia y desinhibicin# y su efecto ansiol:tico y
sedante es un componente importante de las acciones refor<adoras de estas drogas. Estos
Altimos efectos est4n mediados por su unin a un sitio alost;rico del receptor 5A-A# facilitando
su activacin por su ligando principal (4cido gamma amino but:rico". Esto resulta en una
potenciacin del flujo de iones cloro. El hecho de )ue las ben<odia<epinas# etanol# y barbitAricos
actAen sobre un mismo receptor explica la tolerancia y dependencia cru<adas de estas drogas.
En el refuer<o para consumir alcohol participan distintos neurotransmisores# entre los cuales se
encuentran la dopamina# los p;ptidos opioides (antagonistas opioides 0aloxona y 0altrexona
disminuyen consumo# craving y reca:das" y serotonina ($S*S producen leve disminucin del
consumo de alcohol# siendo de limitada utilidad en el tratamiento de alcohlicos no deprimidos".
+. %a coca:na es un potente inhibidor de la recaptura de monoaminas (dopamina# serotonina#
noradrenalina". %as anfetaminas tambi;n potencian la transmisin monoamin;rgica# pero
aumentando su liberacin desde terminales nerviosos. Ambas drogas son estimulantes
psicomotores# suprimen el apetito y la fatiga e inducen euforia# acciones )ue dependen del
sistema dopamin;rgico mesocorticol:mbico. Antagonistas dopamin;rgicos disminuyen el refuer<o
para el consumo de estas drogas.
,. %os opioides (morfina y hero:na" ejercen su accin refor<adora principalmente sobre el receptor
. Antagonistas de este receptor disminuyen la autoadministracin de estas drogas. %as v:as
involucradas en las propiedades refor<adoras de los opioides son tanto dependientes como
independientes de dopamina.
H
3Cmo estudiar+a a un paciente en &ue *d. sospec)a un trastorno de
pnico5
A. Un paciente con trastorno de p4nico debe tener crisis de pnico# recurrentes y parox:sticas (ie# sin
un desencadenante". A esto debe seguir un periodo de tiempo (al menos un mes" en )ue el paciente
se muestre preocupado de tener una nueva crisis yFo presente un cambio conductual.
-. A pesar )ue no existen precipitantes# algunos pacientes describen la primera crisis de p4nico luego
de enfermedades org4nicas# accidentes# )uiebre en relaciones# post7parto o despu;s del uso de
drogas alucingenas# como %S' o marihuana.
>. En estos pacientes es importante evaluar las posibles comor#ilidades# tales como el abuso de
sustancias (ie# alcohol y ben<odia<epinas"# depresin# trastornos de ansiedad o &'(.
'. Estos sujetos presentan una gran cantidad de consultas m4dicas no-psi&uitricas# por ejemplo#
por dolor tor4cico# s:ndrome intestino irritable# S-B y cefaleas antes de )ue se llegue al diagnstico
correcto. Estas molestias constituyen manifestaciones de la crisis de p4nico.
E. Diagnstico di(erencial.
1. Patolog+as m4dicas. Angina# disrritmias# $>># hipoglicemia# hipoxia# &E(# dolor intenso#
tirotoxicosis# s:ndrome del carcinoide# feocromocitoma y enfermedad de 6eniLre.
+. Patolog+as psi&uitricas. Es)ui<ofrenia# transtornos del 4nimo (ie# depresin"# &'(# transtorno
de adaptacin con 4nimo ansioso# transtorno de despersonali<acin# transtorno somatomorfo#
fobia social# fobia espec:fica# transtornos disociativos o transtorno de ansiedad generali<ada.
,. Drogas. >afe:na# aminofilina# simpaticomimeticos# glutamato monosdico# psicoestimulantes (eg#
anfetamina"# alucingenos (eg# marihuana"# privacin de alcohol o ben<odia<epinas# hormonas
tiro:deas y antipsicticos.

19
Descri#a el a#orda9e terap4utico ms adecuado en un paciente con
trastorno de pnico.
A. /l trastorno de pnico es una condicin trata#le. El tratamiento de#e com#inar la psicoterapia y
la farmacoterapia. %a efectividad y forma del tratamiento depender4n de las caracter:sticas del
paciente. Entre los o#9eti"os )ue se buscan est4n=
1. *educcin o erradicacin de los s:ntomas.
a. >risis de p4nico.
b. Ansiedad anticipatoria.
c. >onductas de evitacin fbica.
+. 6anejo de la comorbilidad.
,. (revencin de reca:das.
a. 2actores de riesgo.
b. S:ntomas residuales.
c. >onflictos intraps:)uicos ambientales.
-. In(ormacin ' educacin.
>. Tratamiento psicoterap4utico. >onsiste en terapia cognitivo7conductual. 6ejora la capacidad de
manejo de la angustia y disminuye las recidivas. Se caracteri<a por la ense!an<a de ejercicios de
respiracin y distraccin# as: como por la exposicin in-vivo a situaciones angustiantes (ie# en
agorafobia". Btros enfo)ues no han demostrado utilidad.
'. Tratamiento (armacolgico.
1. %ntidepresi"os. Son Atiles para el tratamiento a largo pla<o del trastorno de p4nico. Se debe
partir con la menor dosis posi#le (por )ue aumentan la angustia" y desde ah: titular en funcin
del efecto.
a. &ric:clicos (eg# imipramina y clomipramina". (artir desde 19 mg al d:a hasta llegar a 3/ mg.
b. $S*S (eg# fluoxetina# paroxetina# sertralina y citalopram". (artir con fluoxetina desde / mgFd:a
hasta llegar a +9 mg.
+. Ben.odia.epinas. Son drogas de segunda l:nea. Se utili<an=
a. En pacientes con altos niveles de ansiedad# durante el primer mes de tratamiento# adem4s
de los antidepresivos=
(1" >lona<epam (*avotril". 9#/ mg cada 1+ horas# no pasar de mgFd:a.
(+" Alpra<olam. 9#/ mg cada horas# no pasar de 1 mgFd:a.
b. En crisis=
(1" %ora<epam (Amparax" + mg sublingual o . mg ev .
,. Eliminar la ca(e+na de la dieta (eg# caf;# >oca7>ola# chocolate" dado su poder ansiog;nico.
.. Evaluacin peridica de los efectos farmacolgicos.
E. &ratar por un a;o luego de la remisin de los s:ntomas. %uego suspender y observar. Casta +F, de
los pacientes no recidivan. Sin embargo# algunos pacientes re)uerir4n medicacin de por vida.
11
Discuta el diagnstico di(erencial del trastorno o#sesi"o-compulsi"o.
A. El diagnstico del trastorno o#sesi"o compulsi"o (T0C) se basa Anicamente en la historia. Sin
embargo el &B> se sobrepone a otros diagnsticos )ue deben ser descartados. Asimismo# este
trastorno tiene asociado como comorbilidad trastornos del 4nimo (ie# depresin mayor"# psicosis y
trastornos de ansiedad.
-. /s&ui.o(renia. Ambos son crnicos y aparecen en la adolescencia tard:a o adulte< temprana# y son
de dif:cil tratamiento. %a es)ui<ofrenia tiende a ser intensamente incapacitante y presenta s:ntomas
psicticos. %as obsesiones y compulsiones se diferencian de las psicosis por )ue las primeras se
reconocen como propias y absurdas# no como ideas ajenas puestas en la mente del paciente.
>. Depresin ma'or. En algunos cuadros depresivos mayores# es posible desarrollar obsesiones yFo
compulsiones episdicas (generalmente de culpa" )ue el paciente deprimido considera como
H
apropiadas. Usualmente no son resistidas. 5eneralmente el deprimido se concentra en el pasado#
mientras )ue el &B> se centra en prevenir da!o futuro. %as ideas obsesivas relacionadas con
depresin se observan principalmente en mujeres y remiten con el tratamiento del trastorno del
4nimo.
'. Trastornos de ansiedad. %os trastornos de ansiedad se asemejan al &B> en )ue en ambos los
pacientes desarrollan comportamiento evitativo# responden a tratamiento conductual y muestran
intensas respuestas autonmicas y subjetivas frente a ciertos objetos o situaciones. %as fobias
tienden a aparecer en la ni!e<# rara ve< son resistidas y en ellas el miedo est4 bien circunscrito.
E. <ipocondriasis. Ambos trastornos involucran pensamientos sobre dolencias f:sicas# pero esto es el
s:ntoma principal en la hipocondriasis. El transtorno hipocondr:aco rara ve< es resistido o
considerado absurdo.
2. %nore=ia ner"osa. Ambos son ritual:sticos y evolucionan crnicamente. %os s:ntomas anor;xicos no
se resisten o ni son considerados absurdos. %a anorexia es mucho m4s frecuente en mujeres.
5. Trastorno autista. %as estereotipias del autismo se parecen a los rituales de las compulsiones# pero
las primeras no son resistidas. El autismo afecta principalmente a hombres# los )ue usualmente
tienen retardo mental.
C. S+ndrome de la Tourette. Ambos son crnicos# y muchos pacientes con s:ndrome de la &ourette
tienen rituales. %a enfermedad de la &ourette tiene inicio en la infancia y afecta a hombres.
$. Tricotiloman+a. Ambos involucran comportamiento excesivo y absurdo. %os dos responden a
tratamientos similares. %a tricotiloman:a afecta a mujeres y tiene inicio en la infancia. %as obsesiones
son poco comunes.
1+
Discuta los elementos cl+nicos &ue lo )ar+an sospec)ar una >demencia
re"ersi#le de origen depresi"o> o pseudodemencia.
A. Un episodio depresivo puede ser di(+cil de di(erenciar de una demencia# esto por )ue ambos
pueden manifestarse por apat:a# dificultad en la concentracin y )uejas sobre habilidades cognitivas.
As:# si los s:ntomas de depresin son igualmente importantes )ue los demenciales# es
recomenda#le tratar primero al paciente por el trastorno del nimo (se recomiendan usar $S*S y
no tric:clicos dado su efecto anticolin;rgico"# ya )ue el deterioro cognitivo posiblemente sea
secundario al cuadro depresivo.
-. &anto en la demencia como en la depresin pueden verse s:ntomas psicticos# sin embargo si ;stos
est4n presentes# se debe considerar fuertemente el diagnstico de pseudodemencia. Asimismo# no
es raro observar sintomatolog:a depresiva en pacientes con demencia multi7infato.
>. En la e"aluacin cl+nica existen numerosos halla<gos )ue orientan a pseudodemencia (ver &abla
S1+71"# entre ellos= historia de depresin previa# evolucin menor de 1 meses# depresin )ue precede
a la demencia# signos subjetivos m4s importantes )ue los objetivos# anhedonia# buena respuesta a
antidepresivos ($S*S" e historia familiar de trastornos del 4nimo.
'. %a depresin no es predictor de demencia# sin embargo# la depresin de inicio tard:o puede
evolucionar a demencia. En los mayores de 1/ a!os# la intensidad de la sintomatolog:a depresiva es
directamente proporcional a la intensidad del deterioro cognitivo.
19
Ta#la S$--$. Di(erencias cl+nicas entre la pseudodemencia ' demencia.
Pseudodemencia Demencia
>orta duracin %arga duracin
Guejas sobre fallas cognitivas (ocas )uejas sobre fallas cognitivas
Guejas detalladas sobre disfuncin intelectual Guejas vagas sobre disfuncin intelectual
>omunica su deterioro (arece no estar consciente del deterioro
@%agunas@ de memoria especificas 0o presentan @lagunas@ de memoria
espec:ficas
Atencin y concentracin conservada 2allan en atender y concentrarse
*esponden @no s;@ 2allan por poco en la respuesta
(oco esfuer<o para reali<ar tareas simples (aciente lucha para reali<ar tareas simples
(aciente destaca sus errores (aciente se disculpa desinteresadamente
(erdida temprana de habilidades sociales >onservacin de habilidades sociales
>ambios de 4nimo permanentes Afecto superficial y l4bil
&ienen historia de enfermedad psi)ui4trica 0o tienen historia de enfermedad psi)ui4trica
1,
3?u4 e=menes pedir+a para estudiar un paciente con delirium5.
A. El delirium (s+ndrome con(usional agudo) es una patolog:a )ue se caracteri<a por alteracin de
conciencia# con d;ficit en la atencin y concentracin. Adem4s presenta alteraciones cognitivas )ue
no pueden ser explicadas por demencia. Es de instalacin r4pida y fluctAa a lo largo del d:a. 'ebe
demostrarse )ue es causado por una enfermedad m;dica o droga. 8er &abla S1,71.
-. %a cl+nica se caracteri<a por un trastorno cognitivo difuso# delirios y alucinaciones# anormalidades del
procesamiento del pensamiento# alteracin del lenguaje# trastornos del ciclo sue!o7vigilia# afecto l4bil
o alterado e inicio sAbito.
>. Entre los (actores de riesgo tenemos demencia (el m4s importante"# hipoalbuminemia#
enfermedades m;dicas# polifarmacia# alteraciones metablicas# poca interaccin social# edad
avan<ada (mayor de 9 a!os"# infecciones# fracturas# da!o visual# psicotrpicos y fiebre.
'. 'ebido a )ue al delirium subyace una causa m4dica# debe descartarse cual)uier patolog:a capa< de
causarlo. Especialmente =enfermedades metablicas# infeccin# hipoxia# hipoglicemia# privacin#
encefalopat:a hep4tica o postoperatorio.
E. Entre los e=menes tenemos= examen neurolgico (d;ficits# edema de papila y reflejos primitivos o
de liberacin"# sedimento de orina# urocultivo# hemograma# radiograf:a de trax# &A> o *6 cerebral#
toxilab# E>5# puncin lumbar# gases en sangre y EE5. /spec+(icamente puede pedirse albuminemia
(usualmente baja" y actividad anti7colin;rgica plasm4tica (usualmente elevada".
Ta#la S$,-$. Criterios DSM-I para el diagnstico de delirium causado por una condicin m4dica.
A. Alteraciones de conciencia (ie# reduccin de la claridad de la conciencia sobre el medio" con
reduccin de la habilidad de focali<ar# mantener o cambiar la atencin.
-. >ambios cognitivos (eg# d;ficit de memoria# desorientacin# alteracin de lenguaje" o el desarrollo de
una alteracin perceptual )ue no es mejor explicada por una demencia pre7existente o en evolucin.
>. %a alteracin se instala en un corto periodo (usualmente d:as a horas" y tiende a fluctuar durante el
curso del d:a.
'. Existe evidencia de la historia# examen f:sico# o ex4menes de laboratorio )ue la alteracin es
causada por el efecto fisiolgico directo de una condicin m;dica general.
11
1.
Tratamiento del paciente con delirium.
A. El tratamiento del delirium (s+ndrome con(usional agudo) consiste b4sicamente en la correccin
del transtorno de base. Adem4s se deben tomar medidas para )ue el paciente este cmodo y seguro.
*e)uiere un cuidado de enfermer:a basado en observacin constante.
-. Se deben disminuir al m:nimo los est:mulos y mantener una buena iluminacin. %a farmacoterapia
debe ser la estrictamente necesaria# especialmente los psicotrpicos )ue alteran el patrn del sue!o.
En caso de agitacin psicomotora se pueden usar antipsicticos con baja accin anti7colin;rgica (ie#
haloperidol". 1o usar clorproma.ina.
>. Protocolo de tratamiento.
1. >orreccin de la patolog+a )ue causa el delirio (ie# enfermedades o drogas".
+. Mane9o am#iental.
a. 'isminucin de est:mulos ambientales.
b. Ambiente conocido e iluminado.
c. >ontacto con personas conocidas (ie# su familia".
d. Evitar contencin f:sica.
,. Psico(armacoterapia. Se debe tratar de evitar# excepto en s:ndrome de privacin.
a. Caldol (haloperidol" hasta lograr cese de la agitacin. Altas dosis pueden causar &orsades
de (ointes.
(1" -olo 9#/71mg $8 o 8B al d:a.
(+" -olos de /719mg $8 cada hora.
(," $nfusin continua.
b. (acientes en U>$= se puede asociar ben<odia<epinas y antipsicticos.
c. Eventualmente anestesia general.
1/
Diagnstico di(erencial de un cuadro psictico (criterios generales).
A. %os cuadros psicticos se caracteri<an por una grave alteracin (o desorgani<acin" del juicio de
realidad. Esto se observa en enfermedades usualmente graves# manifestado como alucinaciones#
delirios# falta de introspeccin (insight" e incapacidad de distinguir entre la experiencia subjetiva y la
realidad.
-. Diagnstico di(erencial:
1. Psicosis orgnicas. Este tipo de psicosis se caracteri<an por la coexistencia del s:ndrome
psictico y una conciencia confusa# desorientada.
a. (si)ui4tricas. 'elirium y demencia.
b. 6;dicas. >orea de Cuntington# enfermedad de ?ilson# alteraciones tiro:deas# txico7
metablicas# alteraciones electrol:ticas# enfermedades hepatorrenales o mesen)uimopat:as
(eg# %ES".
c. $nducidas por drogas.
+. Psicosis %(ecti"as. >omo las )ue se observan en el trastorno depresivo mayor y en el trastorno
bipolar. Este tipo de cuadro psictico se asocia a alteraciones primarias del 4nimo# y la psicosis
corresponde slo a parte de la sintomatolog:a# no siendo parte fundamental del diagnstico de
base.
,. /s&ui.o(renia. Es en esta enfermedad donde la psicosis alcan<a su m4xima representacin.
Estos pacientes presentan delirios (trastorno del pensamiento m4s )ue de la percepcin" y
alucinaciones (percepciones experimentadas sin est:mulo externo". Son absurdas y cuentan con
certe<a apod:ctica. Se re)uiere de una evolucin de al menos 1 meses. A)u: tambi;n puede ser
categori<ado el trastorno es)ui<o7afectivo.
1+
.. Trastorno delirante. El trastorno delirante se caracteri<a por un delirio primario# )ue es muy
sistemati<ado y complejo. &iende a ser encapsulado (ie# se focali<a solo en un aspecto muy
pe)ue!o de la realidad". 0o se asocia a cambio del 4nimo o alteracin de la personalidad.
/. Transtorno psictico #re"e. Se trata de un cuadro psictico# )ue dura m4s de 1 d:a pero menos
de 1 mes. *egresa a una funcin normal. Cabitualmente tiene un desencadenante claro (eg#
post7parto" y no puede ser caracteri<ado por otro transtorno delirante.

11
:o#ia. 3Cundo la re(iere a tratamiento5
Javiera Martnez
A
A. %as (o#ias se incluyen dentro de los trastornos de ansiedad.
1. 5eneralmente coexisten con otras patolog:as# aun)ue pueden presentarse solas.
+. (ueden definirse como miedos irracionales# mal imaginario# o miedo desproporcionado a un
objeto real.
,. (resentan los mismos s:ntomas centrales )ue el trastorno de ansiedad generali<ado# con la
particularidad )ue ;stos slo ocurren en circunstancias especiales. Adem4s# la persona suele
evitar estas circunstancias ansiog;nicas y experimenta ansiedad anticipatoria ante un posible
enfrentamiento.
.. %as circunstancias )ue provocan ansiedad incluyen situaciones (multitudes"# objetos (una
multiplicidad# algunos muy exticos= ara!as# sangre# mujeresM# (olvo..."# fenmenos naturales
(tormentas".
/. Se reconocen , s:ndromes fbicos principales= fobia simple# fobia social y agorafobia.
-. /pidemiolog+a=
1. ,7/N de la poblacin
+. 64s prevalente en mujeres
,. Aparece a cual)uier edad# pero m4s frecuentemente en la +O d;cada.
>. Teor+as=
1. (sicoanal:tica= tendr:a en su base dos mecanismos de defensa (despla<amiento y evitacin".
+. >onductua = la fobia tiene su origen en la asociacin de un est:mulo desagradable con un
est:mulo neutroI este Altimo es capa< de desencadenar la respuesta de ansiedad.
'. Pronstico= puede ser favorable dependiendo de la intensidad y el tipo de fobia. En general
disminuyen con la edad.
E. Tratamiento=
1. :o#ia simple: las )ue se originan en la infancia suelen continuar por varios a!os# mientras )ue
las originadas durante la vida adulta# posterior a un evento estresante# tienen mejor pronstico.
*eferirlas a tratamiento cuando son intensas# esto )uiere decir# cuando alteran
considera#lemente la (uncionalidad de la persona. El tratamiento de exposicin de la
psicoterapia conductual (systematic desensiti<ation" reduce considerablemente la intensidad y la
discapacidad social.
+. :o#ia social: se experimenta ansiedad inapropiada en situaciones en )ue la persona es
observada y podr:a ser criticada. El primer episodio ocurre usualmente entre los 13 y ,9 a!os# en
algAn lugar pAblico# sin motivo aparente. %uego la ansiedad se presenta en lugares similares.
Cuando los episodios se )acen ms se"eros ' la e"itacin aumenta )a' &ue re(erir a
tratamiento. El tratamiento de eleccin es la psicoterapia cognitivo7conductual # donde se
combina la exposicin a situaciones temidas con manejo de la ansiedad. El tratamiento
farmacolgico pr4cticamente no se usa y est4 reservado para el manejo del episodio agudo# o
para ayudar al paciente a lidiar con los encuentros sociales mientras se logra mejor:a con la
psicoterapia En estos casos se puede usar Alpra<olam 9#+/ mg o (ropanolol +9 mg# ambos ,9
min. antes de exposicin. &ambi;n se puede usar $6ABs preferentemente en fobia social
generali<ada yFo $S*S en fobia social especifica.
1,
,. %gora(o#ia= ansiedad cuando se est4 lejos de casa# en multitudes# o situaciones dif:ciles de
abandonar. *eferir a tratamiento por)ue=
a. >on frecuencia experimentan crisis de p4nico y ansiedad anticipatoria frente a una variedad
de situaciones (andar en micro# metro# los supermercados# etc.".
b. %a evitacin llega al punto de incompatibilidad con las actividades normales y suelen
depender exageradamente de sus parejas# provocando )uejas de parte de ;stas.
c. %a agorafobia )ue ha durado un a!o cambia poco en los prximos / a!os. El tratamiento de
eleccin es la terapia conductual )ue combina la exposicin a situaciones fbicas con
entrenamiento para el enfrentamiento de las crisis de p4nico. En cuanto a f4rmacos# igual
)ue en fobia social.
13
3Cules son las complicaciones ms (recuentes asociadas al
tratamiento (armacolgico de la psicosis5
A. %os cuadros psicticos son tratados habitualmente con drogas antipsicticas (neurol;pticos"# las
)ue se caracteri<an por su antagonismo sobre el receptor '+ de la dopamina. Estas drogas tienen
numerosos afectos adversos.
-. /(ectos ad"ersos m4dicos.
1. Ictericia o#structi"a. 2enmeno raro. Se observa especialmente en el tratamiento con
clorproma<ina. *esuelve al descontinuarse el tratamiento.
+. /(ectos endocrinos. Estos incluyen aumento de peso# alteraciones en el test de tolerancia a la
glucosa# falsos7positivos en el test de embara<o# impotencia# disminucin de la libido# amenorrea#
galactorrea y ginecomastia (por hiperprolactinemia".
,. /(ectos d4rmicos ' oculares. Es posible observar fotosensibilidad# rash maculopapular#
alteraciones de la pigmentacin de la piel# opacidad corneal (por depsitos" y retinitis pigmentosa.
.. Sedacin. Se observa en drogas de baja potencia. >ausado por el antagonismo C1.
/. /(ecto anticolin4rgico. >onsiste en boca seca# constipacin (fecaloma"# visin borrosa#
retencin urinaria# psicosis y delirio.
1. <ipotensin ortosttica. >ausada por el antagonismo 17adren;rgico.
3. /(ecto cardiaco. 6uerte sAbita. Alteraciones electrocardiogr4ficas# como prolongacin del G& y
(*# depresin S& y aplanamiento &. 'isrritmias complejas.
. <ematolgico. %eucopenia# trombocitopenia# pancitopenia o agranulocitosis (especialmente
clo<apina"
C. /(ectos ad"ersos neurolgicos.
1. Pseudopar@insonismo. Se observa en el 1/N de los pacientes. 6uy similar a la enfermedad de
(arDinson# caracteri<ada por hipertonia en rueda dentada# bradiDinesia# temblor# alteraciones de
la marcha y la postura y p;rdida de los movimientos involuntarios.
+. Diston+a aguda. Es una contraccin intensa y dolorosa de un grupo muscular. Se ve en el 19N
de los pacientes# especialmente hombres jvenes.
,. %@atisia. >aracteri<ada por in)uietud mental y motora.
.. S+ndrome neurol4ptico maligno. S:ndrome dado por hipertermia# hipertonia y movimientos
involuntarios. %as complicaciones incluyen falla respiratoria y renal (por deshidratacin". (ueden
llegar al shocD# al coma y a la muerte.
/. Dis@inesia tard+a. Se observan movimientos coreiformes de la musculatura facial# tronco y
extremidades. Bcurre en la privacin de los neurol;pticos. Usualmente irreversible.
1. Con"ulsiones. &odos los antipsicticos disminuyen el umbral convulsivo.
'. /(ectos ad"ersos psi&uitricos. %os pacientes en tratamiento con antipsicticos experimentan
disminucin de la conducta proposicional# falta de iniciativa# desinter;s por el ambiente#
manifestacin limitada de las emociones y lentitud en la respuesta a est:mulos externos. &ambi;n es
posible observar empeoramiento de las capacidades cognitivas. Estos efectos son muy similares e
los s:ntomas negativos de la es)ui<ofrenia.
1.
1
Criterios de diagnstico del stress post-traumtico.
Ta#la S$A-$. Criterios DSM-I para el trastorno de stress post-traumtico.
A. %a persona ha sido expuesta a un evento traum4tico en )ue los siguientes criterios est4n presentes=
1. %a persona experiment# observ o fue confrontada con un evento o eventos )ue involucran
amena<as de muerte o da!o# o amena<a a la integridad f:sica de ;l o de otros.
+. %a respuesta de la persona incluye miedo# desamparo u horror.
-. El evento traum4tico es persistentemente revivido en una (o m4s" de las siguientes formas=
1. *ecuerdos recurrentes# intrusivos y perturbadores del evento# incluyendo im4genes#
pensamientos o percepciones.
+. Sue!os perturbadores recurrentes sobre el evento.
,. Actuar o sentir como si el evento traum4tico estuviera sucediendo (incluye un sentido de revivir la
experiencia# ilusiones# alucinaciones y episodios de flashbacD disociativos# incluyendo a)uellos
)ue ocurren al despertar o en intoxicacin".
.. (erturbacin psicolgica intensa al exponerse a pistas internas o externas )ue simboli<an o
asemejan un aspecto del evento traum4tico.
/. *eactividad fisiolgica al exponerse a pistas internas o externas )ue simboli<an o asemejan un
aspecto del evento traum4tico.
>. Evitacin persistente a est:mulos asociados con el trauma y obnubilacin de la reactividad general
(no presente antes del trauma"# como se indica por la presencia de tres (o m4s" de los siguientes=
1. Esfuer<os por evitar pensamientos# sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma.
+. Esfuer<os por evitar actividades# lugares o gente )ue pueda despertar recuerdos del trauma.
,. $ncapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
.. 'isminucin marcada del inter;s o participacin en actividades significativas.
/. Sentimientos de alienacin o lejan:a de los otros.
1. *ango de afectos restringidos (eg# incapa< de sentir sentimientos de amor".
3. Sentimiento de un futuro acortado (eg# no esperar tener una carrera# casarse# ser padre o vivir un
lapso de vida normal".
'. S:ntomas persistentes de aumento de la atencin o arousal (no presente antes del trauma"# como
indican la presencia de dos (o m4s" de los siguientes=
1. 'ificultad para conciliar o mantener el sue!o.
+. $rritabilidad o brotes de ira.
,. 'ificultad para concentrarse.
.. Cipervigilancia.
/. *espuesta exagerada al iniciar actividades.
E. 'uracin del disturbio (s:ntomas en criterios -# > y '" es mayor a 1 mes.
2. El disturbio causa deterioro cl:nicamente significativo en 4reas social# ocupacional# o en otras 4reas
del funcionamiento.
1/
1H
3?u4 elementos cl+nicos 'Bo #iogr(icos le orientan al diagnstico de
depresin ma'or ' le permiten di(erenciarle de una triste.a normal5.
A. %os sentimientos de pena y triste<a son parte comAn de la experiencia# es por eso )ue los criterios
para el diagnstico de un episodio depresi"o ma'or son particularmente importantes. 8er &abla
S1H71.
-. Caracter+sticas di(erenciales.
1. En la depresin existe una alteracin del juicio. El paciente percibe todo carente de valor.
+. Una caracter:stica importante de la depresin es )ue es capa< de causar importante deterioro en
el funcionamiento del individuo.
,. Asimismo la depresin se manifiesta con s:ntomas neurovegetativos.
.. El paciente normalmente triste es capa< de vivir emociones no congruentes con su 4nimo en
forma episdica.
>. <alla.gos en la )istoria.
1. El insomnio puede estar presente en ambas condiciones de forma similar.
+. Slo los pacientes deprimidos desarrollan s:ntomas psicticos y delirios.
,. %os pacientes tristes no desarrollan sentimientos de culpa.
.. %a ideacin e intentos suicidas son propios de los pacientes deprimidos.
/. %os pacientes tristes tienen alta conciencia sobre su estado de 4nimo.
'. /=amen (+sico.
1. El paciente deprimido tiene una objetivable alteracin psicomotora.
+. %a depresin se manifiesta no raramente como aplanamiento del lenguaje.
,. 'isminucin de la atencin y la concentracin se observan en la depresin.
Ta#la S$C-$. Criterios DSM-I para el diagnstico de un episodio depresi"o ma'or.
A. >inco (o m4s" de los siguientes s:ntomas han estado presentes durante el mismo periodo de +
semanas y representan un cambio del 4nimo respecto al funcionamiento previoI al menos uno de los
s:ntomas debe ser 1" 4nimo deprimido o +" anhedonia.
1. Pnimo deprimido la mayor parte del d:a# casi todos los d:as# como es indicado por la percepcin
propia (eg# sentimientos de pena o vac:o" o por la observacin de otros (eg# parece apenado".
+. 6arcada disminucin del inter;s o placer en todas# o casi todas# las actividades del d:a# casi
todos los d:as (como es indicado por la percepcin propia o la observacin hecha por otras".
,. -aja de peso significativa no relacionada con dieta o aumento de peso (eg# cambio de m4s de
/N del peso en un mes"# o disminucin o aumento en el apetito casi todos los d:as.
.. $nsomnio o hipersomnia casi todos los d:as.
/. Agitacin o retardo psicomotor casi todos los d:as (observable por otros# no meramente
sentimientos subjetivos o cansancio o enlentecimiento".
1. 2atiga o perdida de energ:a casi todos los d:as.
3. Sentimientos de indignidad o excesiva e inapropiada culpa ()ue pueden ser deliriosos" casi todos
los d:as (no meramente auto7reproche o culpa por sentirse enfermo".
. 'isminucin de la habilidad para pensar# concentrarse o indecisin# casi todos los d:as (desde la
propia percepcin u observado por otros".
H. (ensamientos recurrentes de muerte (no solo miedo a morir"# ideacin suicida recurrente sin
planes espec:ficos# planes espec:ficos de suicidio o intentos.
-. %os s:ntomas no califican para un episodio mixto.
>. %os s:ntomas causan stress cl:nicamente significativo o deterioro social# ocupacional o en otras
4reas.
'. %os s:ntomas no se deben al efecto fisiolgico directo de una sustancia (eg# abuso de drogas o
medicacin" o una condicin m;dica general (eg# hipotiroidismo".
E. %os s:ntomas no son mejor clasificados por un duelo# ie# luego de la perdida de un ser amado# los
s:ntomas persisten por m4s de + meses o son caracteri<ados por un deterioro funcional marcado#
preocupacin mrbida de indignidad# ideacin suicida# s:ntomas psicoticos o retardo psicomotor.
11
+9
3?u4 riesgos presenta el no diagnstico o el insu(iciente tratamiento
de un episodio depresi"o ma'or5
Marcela Henrquez y Rolf Raimann
A. A. Sin tratamiento# un episodio depresivo mayor se resuelve en forma espont4nea en un pla<o
promedio de 1 meses# con un rango )ue va entre unas cuantas semanas y varios a!os. Casta un
+9N de las depresiones )ue no se tratan pueden hacerse crnicas y casi todas recurren.
-. 'ependiendo de la magnitud de los s:ntomas# un episodio depresivo mayor puede impedir en forma
seria el funcionamiento global de un paciente=
1. %os trastornos del sue!o caracter:sticos en estos episodios# sumados a otros s:ntomas propios
del cuadro como dificultad para concentrarse# astenia y anhedonia# pueden afectar seriamente el
desempe!o laboral del paciente# lo )ue puede empeorar el cuadro depresivo. %a inestabilidad
laboral es un factor de riesgo importante para el suicidio# la complicacin m4s grave a la )ue se
ven expuestos los pacientes depresivos.
+. El paciente depresivo tiende a aislarse socialmente# lo )ue empobrece su red de apoyo y
empeora el pronstico de su depresin. Es importante destacar )ue el aislamiento social es otro
factor de riesgo importante en la conducta suicida.
,. %os pacientes depresivos (en especial a)uellos )ue no reciben tratamiento" buscan alivio
sintom4tico en las drogas psicoactivas# por lo )ue tienen mayor riesgo de desarrollar abuso o
dependencia especialmente de alcohol# sedantes y estimulantes.
.. El conjunto de s:ntomas y complicaciones derivados de este cuadro a menudo provoca graves
problemas entre el paciente y su familia. El divorcio# las separaciones y los )uiebres relacionales
son frecuentes dentro del contexto de un episodio depresivo mayor y empeoran
significativamente la evolucin del episodio depresivo# aumentando el riesgo de suicidio en los
pacientes.
>. Sin lugar a dudas# el suicidio es la complicacin ms gra"e &ue a(ecta al paciente depresi"o sin
tratamiento adecuado. Casta un 1/N de los pacientes depresivos se suicida. (or otra parte# un
primer intento suicida aumenta m4s de 199 veces la tasa de muerte por suicidio dentro del primer a!o
y el +9N de los pacientes )ue cometen un primer intento suicida finalmente muere por esta causa.
Existen caracter:sticas del episodio depresivo )ue aumentan el riesgo suicida del paciente=
1. Alta desesperan<a y anhedoniaI
+. Angustia severa e insomnioI
,. 'epresin recurrenteI
.. $deacin suicida claraI
/. $ntentos suicidas previos. En los pacientes )ue ya han cometido un intento suicida# se ha
observado mayor recurrencia y gravedad en intentos posterioresI
1. Separaciones y abandonoI
3. 0ivel socioeconmico bajoI
. $nestabilidad laboralI
H. &rastornos psi)ui4tricos asociados (de eje $ y $$" y abuso de alcohol y drogas.
'. Es un deber del m;dico aprender a detectar los pacientes en riesgo suicida y dedicar tiempo en la
entrevista cl:nica a pes)ui<ar dicho riesgo# dado )ue +F, de los pacientes )ue cometen suicidio
consultan a un m;dico antes del deceso y m4s de un .9N lo hacen durante la Altima semana.
E. (or Altimo# halla<gos recientes han demostrado una :ntima relacin entre el stress# los episodios
depresivos y el pronstico de diversas enfermedades crnicas# neopl4sicas e infecciosas. %a mayor:a
de los estudios encuentra disminucin en la respuesta inmune frente a infecciones virales en los
pacientes )ue cursan con un episodio depresivoI por otra parte# diversos estudios en pacientes
coronarios han encontrado )ue la depresin es un factor de riesgo para $A6 comparable al tabaco# la
obesidad o el infarto previo.
13
+1
3?u4 )iptesis #iolgicas 'Bo psicolgicas mane9a *d. para la
etiopatogenia ' el tratamiento de un episodio depresi"o5.
A. /tiopatogenia.
1. <iptesis #iolgicas.
a. Den4ticas. Se reconoce desde hace mucho tiempo la distribucin familiar de la depresin.
%os parientes en primer grado de un paciente bipolar tienen alto riesgo de desarrollar
trastornos del 4nimo (especialmente trastorno bipolar". Existe alta concordancia de depresin
entre gemelos monocigotos.
b. 1eurotransmisin.
($) %a idea original se basaba en la )iptesis catecolamin4rgica# la )ue explicaba el
fenmeno como una disminucin de la noradrenalina en el espacio sin4ptico. Esto se
basa en )ue los depletores de monoaminas (eg# reserpina" pueden producir s:ndromes
depresivos. Asimismo# los antidepresivos eleven el nivel de catecolaminas en los botones
sin4pticos. Adem4s# algunos sujetos tienen niveles bajos de los metabolitos
catecolamin;rgicos.
(-) %uego surgen los halla<gos relacionados con la serotonina. Estos son b4sicamente )ue
los $S*S disminuyen la depresin y )ue los niveles de metabolitos de serotonina se
encuentran bajos en algunos individuos. <o' se sa#e &ue los sistemas
noradren4rgico ' serotonin4rgico co-actuan.
c. 1euroimgenes. Se sabe )ue los A8E i<)uierdos7anteriores inducen estados similares a la
depresin. 'e los estudios con (E& se sabe )ue existe hipoperfusin en las mismas 4reas
cerebrales en los individuos con depresin. El Anico halla<go consistente ha sido la presencia
de hiperintensidades en la sustancia blanca# pero su significado se desconoce.
d. 1euro(isiolog+a. En los individuos deprimidos se encuentra caracter:sticamente una
disminucin del sue!o delta# disminucin de la latencia del *E6 y aumento de la intensidad
del *E6. Esto se correlaciona claramente con las alteraciones del sue!o )ue tienen los
pacientes.
e. %normalidades neuroendocrinas. %os pacientes con trastorno depresivo mayor tienen altos
niveles plasm4ticos de cortisol# aumento de la excrecin de sus metabolitos y alteracin del
ciclo circadiano de los corticoides. Es as: como tienen alteracin en el test de supresin con
dexametasona. Adicionalmente estos pacientes tiene respuestas anmalas en el eje
hipot4lamo7hipofisis7suprarrenal# manifestado como respuestas alteradas a la hormona del
crecimiento y a la &*C.
-. <iptesis psicolgica.
a. 6ol del am#iente. %a hiptesis de base es )ue triste<as intensas# repetidas y persistentes
son capaces de inducir trastornos del 4nimo. Sabemos )ue estresores sociales son capaces
de producir elevaciones mantenidas del cortisol. Adem4s# la depresin es m4s comAn en
poblaciones m4s sometidas a stress y noxas an:micas.
b. Psicodinmica. Se propone como causa de la depresin la perdida de un objeto# generando
sentimientos de dolor# los )ue no son proyectados a la perdida# sino )ue son vertidos al
interior.
($) Modelo del desamparo aprendido. Esto se produce al experimentar el individuo
numerosos eventos en )ue los resultados le son contrarios# a pesar de la conducta )ue
haya seguido para conseguir su objetivo. As: el sujeto cree )ue nunca podr4 obtener una
satisfaccin.
(-) Teor+a cogniti"a. Se basa en una estructura de pensamiento (@hard Qired@" )ue conduce
a interpretaciones negativas de su ambiente. Existe una alteracin cognitiva. Esto se
manifiesta por visin negativa de s: mismo# interpretacin negativa de la experiencia y
visin negativa del futuro. &iende a hacer inducciones absurdas sobre lo )ue
experimenta.
1
B. Tratamiento.
1. :armacoterapia. Se utili<an varias clases de medicamentos= tric:clicos# $S*S# inhibidores de la
6AB y carbonato de litio. &odos estos se basan en la teor:a de la deplecin neuro)u:mica en el
espacio sin4ptico# y su mecanismo se basa en el aumento de la disponibilidad del
neurotransmisor y la doQn7regulation de los receptores post7sin4pticos.
+. Terapia electrocon"ulsi"a. Su mecanismo se desconoce.
,. Psicoterapia. Se debe asociar a los medicamentos. 'eben reparar tanto sus heridas
emocionales# como los deterioros )ue sufrieron familiar# social y laboralmente. %as t;cnicas
incluyen psicoterapia psicodin4mica y terapia cognitiva conductual. &odo esto busca la
reestructuracin de la percepcin y un sistema de logros de metas )ue sean interpretados como
positivos.
++
3?u4 tipo de indicaciones dar+a a un paciente &ue inicia un tratamiento
antidepresi"o5
Claudia Salomone y Jos San Martn
A. Al indicarle un tratamiento antidepresivo a un paciente# siempre hay )ue informarle en relacin a tres
aspectos de estos medicamentos=
1. %a latencia de aproximadamente , semanas )ue tienen todos los f4rmacos antidepresivos en
hacer su efecto sobre el 4nimoI
+. Advertir al paciente )ue si no se obtiene el resultado esperado es posible subir la dosisI
,. Advertir de los efectos colaterales# )ue var:an segAn la familia de antidepresivos.
-. Efectos adversos de los antidepresivos.
1. %os antidepresi"os tric+clicos tienen variados efectos colaterales derivados principalmente de
su accin colin;rgica y antagonista adren;rgico y pueden ser mal tolerados (boca seca#
constipacin# visin borrosa# glaucoma# retencin urinaria# sedacin7 por lo )ue se debe evitar
reali<ar tareas )ue re)uieran de gran atencin7# aumento de peso# hipotensin ortost4tica".
Adem4s pueden ser muy peligrosos por su efecto arritmog;nico# motivo por el )ue no se
prescriben a pacientes con ideacin suicida y por el )ue hay )ue mantenerlos fuera del alcance
de los ni!os (como cual)uier medicamento".
+. %os IS6S tienen efectos colaterales menores en comparacin con el grupo anterior# )ue
dependen de su accin sobre los receptores de serotonina + y , (n4useas# ansiedad Rcon
excepcin de la (aroxetina# )ue tiene efecto sedante7 # cefalea# disminucin del apetito# y una
importante disminucin del deseo sexual y trastorno del orgasmo# tanto en hombres como en
mujeres".
,. %os IM%0 )ue inhiben la en<ima de manera irreversible pueden producir hipertensin muy
importante# )ue se previene indic4ndoles a los pacientes dietas bajas en tiramina (evitar )uesos#
vinos# chocolates". El $6AB )ue existe en >hile# la moclobemida# inhibe un solo tipo de en<ima y
slo de manera reversible# por lo )ue este efecto es menos significativo cl:nicamente.
.. %a terapia electrocon"ulsi"a puede producir alteracin de la memoria# dolor muscular o
cefaleas )ue son transitorias.
>. &ambi;n es con"eniente in(ormarle )ue=
1. %a duracin del tratamiento ser4 de al menos 1 meses en el primer episodio depresivo mayor.
+. 0o debe suspender el medicamento aun)ue comience a sentirse mejor.
,. En depresiones postparto se debe suspender la lactancia# por)ue todos los antidepresivos pasan
a la leche materna.
1H
+,
3Cundo sospec)a *d. &ue el curso de un episodio depresi"o puede
deri"ar en un trastorno #ipolar5
A. Un trastorno #ipolar puede confundirse con un trastorno unipolar de dos formasI la primera es )ue
la bipolaridad debute con una fase depresiva# y la segunda# es )ue los episodios man:acos o
hipomaniacos hayan pasado desapercibidos o no hayan sido relacionados con la depresin.
-. Es as:# )ue cuando un paciente consulta motivado por sintomatolog:a depresiva# debe indagarse
insistentemente sobre antecedentes de comportamiento man+aco.
>. Entre los (actores de riesgo para desarrollar transtorno bipolar tenemos=
1. 'ebut del transtorno en la adolescencia tard:a o adulte< temprana.
+. Sintomatolog:a psictica.
,. $nicio de la fase depresiva post7parto.
.. Antecedentes familiares de bipolaridad# dada la alta heredabilidad de la enfermedad.
/. Episodios depresivos recurrentes.
+.
3?u4 e"aluacin reali.ar+a ' &ue indicaciones (ormular+a antes de
deri"ar un paciente con antecedentes de #ipolaridad &ue *d. reci#e en
una (ase depresi"a5
Javiera Martnez
A. Al evaluar a un paciente depresivo# es importante en primer lugar# situarse en el conte=to del
paciente# ya )ue existen algunas caracter:sticas )ue orientan m4s a bipolaridad# por ejemplo=
1. Edad de inicio del episodio= en general los trastornos bipolares se presentan en la segunda
d;cada de la vida.
+. Antecedentes familiares de bipolaridad= altamente heredable.
,. 'epresin postparto= tiene mayor probabilidad de tener trastorno bipolar.
-. %uego es necesario caracteri<ar la sintomatolog+a espec:fica del cuadro depresivo del paciente# la
cual deber:a constar de=
1. Alteraciones del 4nimo= 4nimo deprimido# anhedonia# fatiga o reduccin de la energ:a
+. Alteraciones conductuales= agitacin o enlentecimiento psicomotor# pensamiento pesimista#
culpa# miseria.
,. Alteraciones cognitivas= memoria# concentracin# ideas de muerte.
.. >ompromiso neurovegetativo= alteraciones del sue!o (especial inter;s en este punto ya )ue
cuando pacientes bipolares presentan alteraciones del sue!o# se predice ciclaje del trastorno
dentro de los prximos 1 meses"# del apetito.
>. %uego hay )ue caracteri<ar bien el episodio actual=
1. Se"eridad= leve# moderado o severo.
a. (reguntar en )u; medida este episodio afecta su vida# )u; 4mbitos se ven mayormente
comprometidos (ej. familiar# laboral etc."
b. $deacin suicida y otros factores de riesgo para suicidio como son= vivir solo# abuso de
drogas y alcohol# ser mayor de .9 a!os# intento de suicidio previo.
c. $deas psicticas.
d. >omorbilidad (c4ncer# dependencia de drogas"
+. Curso= evaluar si corresponde al primer episodio depresivo.
,. >aracter:sticas de antecedentes de #ipolaridad= fuente del diagnstico (m;dico general#
psi)uiatra"I las caracter+sticas del episodio de #ipolaridad m4s reciente# para establecer un
diagnstico exacto ya )ue el paciente puede presentar=
a. &rastorno bipolar $= caracteri<ado por al menos un episodio man:aco o mixto. 5eneralmente
se presentan episodios recurrentes de depresin y man:a separados por intervalos de meses
o a!os.
+9
b. &rastorno bipolar $$= caracteri<ado por periodos de hipoman:a )ue generalmente ocurren
antes o despu;s de un episodio depresivo pero )ue pueden ocurrir independientemente.
c. >iclot:mico= es la forma mas leve de bipolaridad.
.. Tipo= en este caso# trastorno bipolar episodio depresivo.
/. Caracter+sticas especiales= melancol:a# caracter:sticas at:picas# ciclador r4pido o estacional.
'. Es importante considerar los posibles diagnsticos di(erenciales de este cuadro=
1. 6edicamentos= tran)uili<antes# antihipertensivos# glucocorticoides# anticonceptivos orales.
+. (atolog:a org4nica= %ES# hipotiroidismo.
,. 'emencia.
.. Es)ui<ofrenia.
E. %uego de haber reali<ado la evaluacin ya propuesta# haber descartado otros diagnsticos y dado
)ue no es recomendable recetar antidepresivos como Anica terapia a estos pacientes por el alto
riesgo de ciclaje# el siguiente paso es# si la intensidad del cuadro lo amerita y si es posible previa
consulta a especialista# indicar hospitali<acin de manera de comen<ar terapia con carbonato de litio.
El carbonato de litio mejora el 9N de las depresiones en estos pacientes (contra ,/N en pacientes
unipolares"# y determina un bajo riesgo de generar una fase man:aca dada su capacidad
estabili<adora del 4nimo.
2. 'ebido a la complejidad de esta terapia por potencial toxicidad a nivel renal# cardiaco y tiro:deo# es
recomendable )ue sea administrada o por lo menos supervisada por un especialista.
5. /=menes= sedimento de orina# electrolitos plasm4ticos# -U0# creatinina plasm4tica# &, y &.
plasm4sticas debido a su toxicidad renal y tiro:dea. Si el paciente es mayor de /9 a!os solicitar un
E>5.
C. Dosis de litio=
1. Episodio depresivo= var:a entre 199 y 1+99 mgFd:a# para alcan<ar un valor en sangre de 9.1 a 9.
mE)F%.
+. Episodio man:aco= var:a entre 1+99 y +.99 mgFd:a# para alcan<ar un valor en sangre de 9.H a 1.+
mE)F%.
,. %a medicin del nivel de litio en sangre debe hacerse + veces por semana las primeras semanas#
luego se hacen cada 1 meses o incluso 1 ve< al a!o. %os electrolitos plasm4ticos# -U0#
creatinina plasm4tica# &, y &. s;ricas se evalAan en similar intervalo. Es importante considerar
terapias previas del paciente y respuesta a tratamientos anteriores.
+/
Se;ale las di(erencias cl+nicas de un trastorno por somati.acin! una
)ipocondr+a ' la simulacin.
A. %as principales di(erencias de estos trastornos tienen )ue ver con los mecanismos de produccin de
s:ntomas y las motivaciones )ue mueven a estos pacientes. 8er &abla S+/71.
-. El trastorno de somati.acin se caracteri<a por ser de inicio temprano (menor de ,9 a!os"# de
evolucin crnica y afecta principalmente a mujeres. Se caracteri<a por la presencia de mAltiples
s:ntomas(m4s de "# recurrentes y sin explicacin m;dica. Esto se traduce en un deterioro del
funcionamiento del paciente. %a produccin de los s:ntomas es inconsciente y los pacientes no tienen
una motivacin identificable.
>. %a )ipocondriasis se presenta a cual)uier edad (aun)ue lo hace preferentemente a mediana edad"
y tiene igual prevalencia entre hombres y mujeres. Se caracteri<a por una preocupacin excesiva
(incluso conviccin" por padecer una enfermedad grave a partir de la percepcin de un s:ntoma real.
%a preocupacin persiste a pesar de la evidencia de su absurdo. 0o se trata de un delirio o una
dismorfofobia. 'ura m4s de 1 meses# y produce deterioro del funcionamiento del paciente.
'. En la simulacin el paciente inventa o produce su dolencia# conscientemente# con la motivacin de
obtener una evidente ganancia secundaria. El paciente sabe )ue no padece la dolencia.
+1
Ta#la S-E-$. Diagnstico di(erencial del trastorno de somati.acin! )ipocondr+a ' simulacin.
Mecanismo de produccin
del s+ntoma
Moti"acin para la produccin
del s+ntoma
Somati<acin $nconsciente $nconsciente
>onversin $nconsciente $nconsciente
Cipocondriasis $nconsciente $nconsciente
&ranstorno de dolor $nconsciente $nconsciente
&ranstorno facticio >onciente $nconsciente
Simulacin >onciente >onciente
+1
3Cmo e"aluar+a el riesgo suicida en un paciente ' en &ue casos
indicar+a )ospitali.acin5
A. /"aluacin del riesgo suicida. %os pacientes suicidas usualmente avisan sobre sus intenciones de
cometer suicidio# y no raramente# es a un m;dico a )ui;n se le pone sobreaviso. Esto les confiere a
los m;dicos un alto poder de intervencin en la ideacin suicida. %a evaluacin de un paciente parte
por la identificacin de los factores de riesgo.
1. :actores de riesgo.
a. $ntento de suicidio o ideacin suicida estructurada (ie# planes concretos".
b. Antecedentes psi)ui4tricos= usualmente transtornos del 4nimo# abuso de alcohol y drogas y
es)ui<ofrenia.
c. Sexo masculino. %os hombres se suicidan cuatro veces m4s# pero las mujeres lo intentan ,
veces m4s.
d. Edad. Especialmente entre .9 y /9. En >hile el segmento entre +9 y ,9 tambi;n tiene un alto
riesgo de muerte por suicidio.
e. *a<a y nacionalidad. %os escandinavos# europeos y japoneses tienen un mayor riesgo.
Asimismo los inmigrantes cometen m4s suicidios.
f. (obre red de apoyo psicosocial.
g. Stress psicoemocional reciente (eg# perdida de un ser amado".
h. Sentimientos de desesperan<a y baja autoestima.
i. 'isponibilidad de medios (eg# posesin de arma de fuego o drogas letales".
j. 'iagnstico de enfermedad terminal.
D. Cistoria familiar de suicidio.
l. S:ntomas psicticos.
+. %uego se debe reali<ar una completa )istoria psi&uitrica! (amiliar ' e"aluacin del estado
mental del paciente. El suicidio es comAn en pacientes psi)ui4tricos# especialmente los
depresivos. As: en los pacientes con trastornos del 4nimo la evaluacin se debe focali<ar en los
s:ntomas vegetativos y cognitivos# la ideacin de muerte y la estructuracin del plan suicida.
,. En la entrevista siempre debe preguntarse por ideas de muerte# ya )ue habitualmente el
paciente encuentra alivio en poder compartir sus ideas. Algunas preguntas pueden ser= Sha
pensado en hacerse da!oT# Sha pensado en )uitarse la vidaT# Stiene algAn plano para matarseT
.. %uego debe evaluarse la potencialidad suicida. Esto se hace preguntando por planes
estructurados y factibles de reali<ar.
/. %a aproximacin al paciente debe ser cuidadosa y asertiva.
-. Indicaciones de )ospitali.acin. Se deben hospitali<ar pacientes con alguno de los siguientes
criterios= antecedentes de intento de suicidio reciente# planes bien desarrollados y a)uellos )ue
tienen riesgo vital inmediato. Esto se hace sobre la base de la necesidad de garanti<ar la seguridad
del paciente mediante constante observacin y manejo del medio.

++
+3
3Cul es el tratamiento (armacolgico del paciente agresi"o agitado5
A. El tratamiento (armacolgico del paciente agresivo7agitado se basa en el uso asociado de un anti7
psictico y una ben<odia<epina. %a terapia se administra cuando exista un riesgo para el paciente o
para terceras personas.
-. %gitacin moderada.
1. Caldol (haloperidol" / mg $6.
+. Amparax (lora<epam" +7. mg 8B o $6. 0o siempre de total necesidad.
>. %gitacin se"era.
1. Caldol (haloperidol" / mg $6 o $8.
+. Amparax (lora<epam" . mg $6 o $8.
,. %as dosis se deben titular# cada 1/ a ,9 minutos# hasta alcan<ar el efecto deseado.
.. En ocasiones# puede dejarse una infusin continua de ben<odia<epinas.
'. %uego de alcan<ado el efecto deseado# las dosis de medicamento de#en empe.ar a ser
disminuidas# de tal forma )ue el paciente no se agite# en un periodo aproximado de , d:as.
+
3Cules son las patolog+as mentales ms pre"alentes en el ni"el
primario5
A. %a pre"alencia glo#al de enfermedades mentales en >hile durante la d;cada de los UH9 var:a entre
un ,. y .+N para alguna ve< en la vida y entre +, y ,N para los Altimos 1 meses (en mayores de
1/ a!os# urbanos". 8er &abla S+71.
-. Algunos de los trastornos &ue ms )an aumentado en los Fltimos a;os son el abuso y
dependencia de drogas y el transtorno de stress post7traum4tico. %a <ona norte lidera las tasas de
prevalencia# especialmente por la gran representacin de estas patolog:as en jvenes y adultos7
jvenes.
>. %as tasas de prevalencia de enfermedades con alto grado de in(luencia gen4tica (ie# es)ui<ofrenia#
trastorno bipolar" han mantenido sus tasas a lo largo de los Altimos ,9 a .9 a!os.
'. En general las mu9eres tiene un mayor riesgo de padecer trastornos del 4nimo# ansiosos y de stress
post7traum4tico. En tanto# los )om#res tienen un aumento del riesgo para el abuso y dependencia de
drogas. Entre los 27 ' EC a!os las patolog:as m4s frecuentes son trastornos del 4nimo y abuso y
dependencia de drogas. En los 9"enes la m4s alta prevalencia la alcan<a el abuso y dependencia
de drogas. En los ma'ores de G7 a!os se observa especialmente la demencia.
Ta#la S-A-$. Comparacin de pre"alencia de "ida de trastornos psi&uiatr+cos entre Concepcin!
Santiago e I&ui&ue.
Concepcin $CC7 (8) Santiago $CC- (8) I&ui&ue $CCE (8)
%lgFn trastorno CIDIBDIS ,G!E ,,!H2 2-!$A
&rastornos del 4nimo 11#, 11#+H +9#/H
&rastornos ansiosos o
somatomorfos
11#1, 1+#// 1.#,
AbusoFdependencia de
drogas
11#1, 11 +9#/H
'ependencia de alcohol /# .#3 3#1H
&rastorno es)ui<ofr;nicos +# +#+ 9#,,
(ersonalidad antisocial 1# 9#H/ 1#H1
Stress post7traum4tico . .#9, ,#/H
'emencia .#3/ .#. +#H.
+,
+H
Patolog+as mentales: 3Cules son las principales di(icultades para
reconocerlas ' tratarlas adecuadamente5
Alvaro Lefio
A. Se tomar4 como ejemplo la depresin# cuadro muy prevalente y de mucha trascendencia cl:nica.
-. En un estudio reali<ado por la Brgani<acin 6undial de la Salud (1HH3" se evaluaron +/H11
pacientes de atencin primaria# encontrando una prevalencia de 19#.N de episodios depresivos
mayores y +#1N de distimias segAn criterios de $>'719. %os m;dicos a cargo de estos pacientes
diagnosticaron slo a un 1/N de los E'6 y trataron con drogas antidepresivas a un .,N de ellos.
*econocieron a un /.N de ellos como pacientes con Jproblemas psicolgicosK y trataron con
drogas antidepresivas a un +.N de ellos. El subdiagnstico de depresin es un problema frecuente
en atencin primaria y con mAltiples y relevantes consecuencias# por ello es importante anali<ar sus
posibles causas.
>. Posi#les causas=
1. El m;dico y su capacidad diagnstica=
a. Se relaciona con un buen diagnstico= pacientes jvenes# si el motivo de consulta es la baja
de 4nimo u otros s:ntomas de depresin y la existencia de s:ntomas severos.
b. Se relaciona con subdiagnstico= paciente de tercera edad# coexistencia de enfermedad
f:sica# s:ntomas leves o moderados y )ue el motivo de consulta no sean directamente los
s:ntomas depresivos.
c. Se ha observado )ue el dignstico de depresin mejora significativmente luego de un
entrenamiento breve terico7pr4ctico.
+. El paciente=
a. El subdiagnstico se relaciona con un nivel educacional m4s bajo# lo )ue pudiese estar
relacionado con la dificultad comunicacional )ue se pudiese establecer con el m;dico y con
la falta de conocimiento de la depresin como entidad nosolgica tratable.
,. El ambiente (administracin y costos"=
a. %as condiciones de apuro con )ue se reali<a la entrevista m;dica en la atencin primaria# sin
duda van en contra de un adecuado diagnstico de depresin# )ue re)uiere de tiempo#
confian<a y dedicacin.
b. Adem4s no se cuenta en el sistema pAblico de programas organi<ados de seguimiento de
pacientes# de monitori<acin de adherencia al tratamiento# de educacin respecto a la
enfermedad y a las caracter:sticas del tratamiento.
.. >aracter:sticas del tratamiento antidepresivo )ue no favorecen la adherencia=
a. %as drogas antidepresivas en general re)uieren de un periodo aproximado de , semanas
para )ue sus efectos se hagan evidentes.
b. %os efectos secundarios indeseables# sobretodo con los antidepresivos actualmente
disponibles en la atencin primaria.
c. -aja disponibilidad de especialistas )ue realicen psicoterapia.
,9
Descri#a las caracter+sticas de la depresin en la etapa escolar.
A. %a depresin se diagnostica en ni!os# al igual )ue en adultos# utili<ando los criterios del 'S67$8 (ver
&abla (1H". Entre sus caracter:sticas observamos la variabilidad sintom4tica dado el diferente grado
de desarrollo y la incapacidad del escolar de precisar su estado de 4nimo. As:# la expresin del
s:ndrome depresivo depende de la etapa del desarrollo intelectual y emocional del ni!o.
-. En general la consulta es motivada por preocupacin de los padres sobre el comportamiento de sus
hijos. %os sentimientos de los ni!os y adolescentes no son totalmente iguales a los de los adultos (eg#
culpa".
+.
>. Cl+nica=
1. Pre-escolar (, a E a;os).
a. Som4tico= detencin del crecimiento# alteraciones de la alimentacin# no7control de
esf:nteres# alteraciones del sue!o# S-B y cara triste.
b. Afectivo7emocional= irritabilidad# humor l4bil y agresividad.
c. >onductual= pataletas# autoagresin (tendencia a los accidentes"# letargo# hiperactividad y
aislamiento social.
d. *elacional= rabia# heteroagresividad# falta de juego social y ansiedad de separacin.
+. /scolar (G a $- a;os).
a. Som4tico= )uejas# cefaleas# accidentes# alteraciones del apetito# enuresis# encopresis#
alteracin del sue!o# S-B y disminucin concentracin.
b. Emocional= ideacin suicida# anhedonia# apat:a# triste<a e irritabilidad.
c. >onductual= fobias# robos# mentiras# letargia# hiperactividad# conductas riesgosas y
aislamiento social.
d. S: mismo= incompetencia# culpa y autodepreciacin.
e. *elacional= agresiones# ansiedad de separacin y aislamiento social.
,. %dolescente ($, a $A a;os).
a. Som4tico= dolores abdominales recurrentes# colitis ulcerosa# alteraciones del apetito#
alteraciones del sue!o y disminucin de la concentracin.
b. Emocional= anhedonia# apat:a# triste<a e irritabilidad.
c. >onductual= letargia# in)uietud.
d. S: mismo= pensamientos recurrentes de muerte# desesperan<a# suicidio# excesiva culpa y
autodepreciacin.
e. *elacional= conducta antisocial# ansiedad de separacin y aislamiento social.
,1
Mencione 2 (ormas de tratamiento aplica#les en psi&uiatr+a in(antil en
general.
%as formas de tratamiento m4s usadas son=
A. Psico(armacoterapia.
1. >onsiste b4sicamente en la neurorregulacin exgena sustentada en los principios de la
autorregulacin cerebral (ie# sistemas y subsistemas de neuronas capaces de transmitir e
interpretar neurotransmisores y neuromoduladores". Esta idea basada en la probable existencia
de una desrregulacin endgena como sustrato de los transtornos psi)ui4tricos# )ue se expresa
segAn la edad del ni!o en fenmenos observables (ie# s:ntomas cognitivos# emocionales y
conductuales" modificables a trav;s de los psicof4rmacos.
+. 0o se dirige a tratar enfermedades sino a modificar sistemas y comportamientos interviniendo en
la regulacin neuro)u:mica del cerebro en desarrollo. Al carecer las sustancias neurorreguladoras
de especificidad# ejercen su efecto sobre numerosos circuitos generando efectos deseables y
colaterales (eg# mayor susceptibilidad de producir un gran )uiebre vital". Salvo contadas
ocasiones no constituyen terapia por s: solas# y deben ser consideradas como parte de un
conjunto de intervenciones multimodales.
-. Psicoterapia con orientacin cogniti"o conductual.
1. Se fundamenta en teor:as del aprendi<aje= condicionamiento cl4sico y operante. SegAn el
es)uema de pensamiento en desarrollo# la interpretacin de un est:mulo puede modificarse y
determinar una conducta cuya emisin depende de la personalidad tambi;n en evolucin (ie#
sustrato ptimo para un buen resultado de la intervencin". (or otro lado# hoy se acepta )ue a
partir de afectos y emociones pueden desarrollarse cogniciones posteriores (ie# fuertes
experiencias forjan es)uemas conductuales dif:ciles de cambiar"# por lo )ue uno de los aspectos
importantes en la reestructuracin cognitiva es revivir vivencias y emociones experimentadas en
algAn momento.
+/
+. Se intenta identificar las conductas )ue generan problemas en el ni!o# las )ue est4n
directamente relacionadas con sus est:mulos# cogniciones y afectosI debe determinarse si el
repertorio conductual le permite al ni!o enfrentar y resolver los conflictos generados en
situaciones estimulantes. A trav;s del condicionamiento operante# segAn las consecuencias de la
conducta# esta puede aumentarse en frecuencia (incremento de refuer<os positivos# eliminacin
de refuer<os negativos"# aminorarse en frecuencia (castigo# supresin de refuer<os positivos" o
crear nuevas conductas (por modelacin o imitacin". Sus t;cnicas comparten elementos
comunes con otras psicoterapias como es el juego# el uso de la proyeccin y despla<amiento y
de la fantas:a e imaginacin.
>. Terapias Drupales
1. El comportamiento social constituye para el ni!o un aprendi<aje continuo de patrones cada ve<
m4s complejos )ue incluyen aspectos cognitivos# afectivos# sociales y morales )ue se van
ad)uiriendo a trav;s de un proceso de maduracin en permanente interaccin con su medio.
+. Estas terapias son Atiles en alcan<ar ciertas metas en el plano interpersonal durante el transcurso
del desarrollo= para el ni!o escolar ad)uirir roles y jerar)ui<ar sus conductas segAn las normas de
convivencia y regulacin socialI para el adolescente ad)uirir destre<as sociales heterosexuales#
establecer relaciones afectivas# etc.
,. Entre sus ventajas destaca el proporcionar un ambiente social complejo similar a otros
encuentros sociales# proporcionan retroalimentacin y apoyo inmediato y validacin consensual
entregada por el grupo.
'. Terapia :amiliar Sist4mica
1. Se basa en la teor:a general de sistemas y cibern;tica# donde la conducta del individuo en
cuestin se explica en t;rminos de la funcin )ue cumple dentro del sistema (su familia". Su
finalidad es producir cambios conductuales sobre la funcin de un s:ntoma identificado (el
problema del ni!o" en el contexto de la organi<acin del sistema.
+. Se intenta incluir a todos los miembros del hogar nuclear y algAn otro miembro de la red social
relevante en participacinI una ve< configurado la atencin se centra en el sistema disfuncional#
donde el paciente identificado por ella pasa a ser considerado como un s:ntoma m4s. %a
presencia del terapeuta se incluye en este contexto formando parte de un nuevo sistema )ue
gobierna la conducta de sus miembros. El cambio# ya sea positivo o negativo# en el paciente
identificado repercutir4 sobre todos los otros miembros contribuyendo al objetivo final de esta
modalidad )ue es el de lograr un cambio estructural en una familia )ue se resist:a a ello
(consultaban por el ni!o".
+1
,+
Criterios diagnsticos del d4(icit atencional.
Ta#la S,--$. Criterios DSM-I para el trastorno de d4(icit atencionalB)iperacti"idad.
A. >ual)uiera de 1 +=
1. Seis o m4s de los siguientes s:ntomas de inatencin# )ue est4n presentes por lo menos durante
seis meses en grado )ue resulta en maladaptacion y es inconsistente con el nivel de desarrollo.
Inatencin:
a. A menudo falla en prestar atencin a los detalles o comete errores sin importancia en el
trabajo escolar# trabajo u otras actividades.
b. A menudo tiene dificultad para mantener la atencin en tareas o juegos.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. A menudo falla en seguir instrucciones y falla en completar el trabajo escolar# tareas
hogare!as o limpie<a en el lugar de trabajo ()ue no es producto de conducta oposicional o
falla en comprender instrucciones".
e. A menudo tiene dificultad para organi<ar tareas y actividades.
f. A menudo evita# le desagrada o es renuente a enfrentar tareas en las )ue se re)uiere un
esfuer<o mental sostenido (tales como las tareas escolares o dom;sticas".
g. A menudo pierde objetos necesarios para las tareas o los trabajos (eg# juguetes# l4pices#
libros o herramientas".
h. Es a menudo distra:do f4cilmente por est:mulos externos.
i. Es a menudo olvidadi<o en las actividades diarias.
+. Seis o m4s de los siguientes s:ntomas de )iperacti"idad-impulsi"idad )ue persistan por lo
menos 1 meses al grado de ser maladaptativos e inconsistentes para el nivel de desarrollo=
<iperacti"idad:
a. A menudo juega con las manos o pies o se mueve en la silla.
b. A menudo abandona el asiento en clases o en otras situaciones en las )ue se espera )ue
permane<ca sentado.
c. A menudo corre alrededor o trepa# en forma excesiva en situaciones )ue son inapropiadas
(en adolescentes o adultos jvenes puede limitarse a la sensacin subjetiva de no
descansar".
d. A menudo tiene dificultad jugando o enfrentando tran)uilamente actividades de ocio.
e. A menudo actua como si @fuera conducido por un motor@.
f. A menudo habla excesivamente.
Impulsi"idad:
g. A menudo contesta impulsivamente una pregunta antes de )ue ;sta finalice.
h. A menudo tiene dificultad esperando su turno.
i. A menudo interrumpe o se entromete con otros.
-. Algunos s:ntomas hiperactivos7impulsivos o inatencionales )ue han causado problemas se han
presentado antes de los 3 a!os
>. AlgAn impedimento producto de los s:ntomas est4 presente en una o m4s 4reas (eg# en la escuela o
el trabajo y la casa"
'. 'ebe haber clara evidencia de impedimento cl:nicamente significativo en el funcionamiento social#
acad;mico u ocupacional.
E. %os s:ntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno del desarrollo notorio#
es)ui<ofrenia u otro trastorno sictico y no es mejor acotado por otro trastorno mental (eg# trastorno
del 4nimo# de ansiedad# disociativo o de la personalidad"
+3
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