Guia Sexo

Atencin Prim aria de Calidad
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Disfunciones
sexuales
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N203_CUBIERTAS 1 21/2/05, 09:45:18
Gua de Buena Prctica Clnica en
Disfunciones sexuales
Coordinadores
Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez
Mdico Especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad deMedicina
de la UCM.
Asesor en
la especialidad
Dr. Francisco Cabello Santam ara
Mdico, psiclogo y sexlogo.
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa
(IASP) (Mlaga).
Miembro de la Academia Internacional
de Sexologa Mdica.
Autores
Dr. Sixto L. Alcoba Valls
Mdico de Atencin Primaria. Sexlogo.
Centro de Salud Zaidn. Granada.
Dr. Luis Garca-Giralda Ruiz
Mdico de Familia en Centro de Salud
de Alguazas.
Responsable del programa de investigacin
en disfunciones sexuales en la Gerencia
de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE). SMS.
Dr. Carlos San M artn Blanco
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar
de Psicologa y Salud (CIPSA), de Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola
de Sociedades de Sexologa (FESS).
Imc 46403 guia disfunciones 21/2/05 09:03 Pgina 3
IM&C, S.A.
Editorial International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro,
sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-688-7655-0
Depsito Legal: M-34343-2004
NDICE
Introduccin 7
Sexualidad y enferm edad:
consejo sexual 15
Evaluacin y diagnstico
de las disfunciones sexuales
en Atencin Prim aria 39
Clasificacin de las disfunciones
sexuales 47
Disfunciones sexuales en el varn 53
Disfunciones sexuales en la m ujer 79
Frm acos, drogas y sexualidad
(efectos adversos) 109
Anexos:
I: Algoritm o del trastorno sexual 119
II:Cuestionario SHIM 121
III:Test de la eyaculacin precoz 124
Gua rpida de intervencin
en disfunciones sexuales 127
Introduccin
Mdico, Psiclogo y Sexlogo
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP)
Hasta pocas recientes la sexualidad no era una
parte integrante de la salud, de tal form a que consti-
tua un asunto ajeno al m dico de Atencin Prim aria
(AP). De hecho, hasta 1987 la OM S no se hizo eco del
tem a y defini la salud sexual com o un derecho
bsico del ser hum ano.
Los postulados de la OM S seran razn suficiente
para que el m dico de AP se im plicara en el estudio y
tratam iento de la sexualidad de sus pacientes, pero no
es la nica. La form acin y tratam iento de los aspec-
tos sexuales es im prescindible, ya que ante un pro-
blem a sexual es el m dico de AP quien prim eram en-
te resulta consultado por sus pacientes, com o ha sido
dem ostrado por algunos autores.
Otra razn de peso por la cual el m dico de AP
debe estar preparado cientficam ente para hacer fren-
te a la sexualidad radica en la alta prevalencia de
los trastornos sexuales. No resulta fcil conocer la in-
cidencia real, ya que las investigaciones llevadas a
cabo no se ajustan, o al m enos no especifican, la cla-
sificacin de disfunciones a la que se acogen. As,
cuando se habla de eyaculacin precoz, por ejem plo,
en la clasificacin de Carrobles y Sanz, es un tras-
7
torno del orgasm o m asculino; para Bianco es un tras-
torno fisiopatolgico de la velocidad de funciona-
m iento y para el DSM -IV-TR es sim plem ente eyacu-
lacin precoz. No obstante, casi todas las series indican
una prevalencia m uy elevada. As, para M asters y
Johnson, un 50% de parejas heterosexuales presen-
ta alguna disfuncin sexual. Frank, Anderson y Ru-
bistein establecen una prevalencia de disfunciones
sexuales en parejas, de un 40% para los varones y un
60% para las m ujeres. Nathan m antiene unas cifras
del 1 al 15% en hom bres y 1 al 35% en m ujeres; Spec-
tor y Carey encuentran una prevalencia del 4 al 10%
de la poblacin, y, por ltim o, Laum ann, Paik y Ro-
sen fijan una prevalencia del 31% para los hom -
bres y 43% para las m ujeres. En nuestro m edio, se-
gn datos del Instituto Andaluz de Sexologa y
Psicologa (2002), dentro de los trastornos de la se-
xualidad en general, la disfuncin sexual por la que
se consulta con m ayor frecuencia es la disfuncin
erctil, que supone el 48% del total de las consultas;
le sigue la eyaculacin precoz (28,8% ), deseo se-
xual hipoactivo (8% ), anorgasm ia fem enina (7,4% ),
vaginism o (1,6% ) y un 0,4% los trastornos del or-
gasm o m asculino.
En todo caso, a lo largo del ciclo vital, es com n
presentar algn tipo de disfuncin sexual que, lgi-
cam ente, va a incidir en la calidad de vida. Estudios re-
cientes ponen de m anifiesto que todas las disfuncio-
nes alteran la calidad de vida. Adem s, los problem as
sexuales no slo repercuten en el paciente, sino que
8
GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
DISFUNCIONES SEXUALES
tam bin se va a encontrar afectada la pareja y, por en-
de, el entorno fam iliar y social.
A pesar de la alta incidencia de disfunciones
sexuales, com o es sabido, no existe form acin en el
currculo de la Licenciatura en M edicina y Ciruga
respecto a los trastornos de la sexualidad, situa-
cin que no nos exim e a los m dicos de la respon-
sabilidad de form arnos en este cam po, habida cuen-
ta de que las disfunciones sexuales aparecen com o
sntom as centinelas de patologas ocultas. As, a m o-
do de ejem plo, baste sealar que uno de cada tres
pacientes de los que acuden a consulta por disfun-
cin erctil, presentan una patologa oculta, sien-
do las m s frecuentes: dislipem ias (27,3% ), diabetes
(22% ), hipertensin arterial (20,4% ), trastorno de
ansiedad (18,5% ), trastorno depresivo (14,6% ) y pro-
blem as urolgicos (4% ), teniendo en cuenta que al-
gunos pacientes presentaban m s de una de ellas
sim ultneam ente.
Igualm ente se ha dem ostrado que el tratam iento
de las disfunciones sexuales facilita el seguim iento te-
raputico y la adscripcin al tratam iento farm acol-
gico de otras patologas com unes. Es decir, un paciente
diabtico diagnosticado de disfuncin erctil y en tra-
tam iento para m ejorar su ereccin, va a ser m s ri-
guroso con el tratam iento que tiene prescrito y va a
cuidar m ejor sus niveles de glucem ia.
En consecuencia, el tratam iento de las disfuncio-
nes sexuales va a contribuir al m ejor control y cum -
9
Introduccin
plim iento teraputico de otras enferm edades y va a
perm itir valorar las patologas asociadas.
En sum a, nuestro inters en el estudio y tratam iento
de las disfunciones sexuales va a repercutir en la m e-
jora de la calidad de vida de nuestros pacientes, con-
virtindose la sexualidad en un m arcador eficaz del
estado de salud.
Por todo lo dicho, la Atencin Prim aria debera
cum plir una m isin im portante a nivel de Prevencin
y Promocinde la salud sexual de la siguiente form a:
1.Nivel de Prevencin Prim aria:
Educacin de la sexualidad.
Realizar estudios de prevalencia de los tras-
tornos de la sexualidad.
Increm entar los recursos y habilidades per-
sonales y de pareja que faciliten una sexua-
lidad m s saludable.
2.Nivel de Prevencin Secundaria:
Incluir la entrevista sexolgica dentro de la
historia clnica habitual.
Desarrollo de habilidades diagnsticas en el
m bito de las disfunciones sexuales.
Optim izar estrategias de intervencin.
Creacin de grupos de trabajo sobre Sexo-
loga para m ejorar la atencin.
10
3.Nivel de Prevencin Terciaria:
Rehabilitacin sexual de personas con ne-
cesidades fsicas especiales.
Reeducacin sexual en personas con nece-
sidades psquicas especiales.
Atencin a la sexualidad en la enferm edad
crnica.
M encin aparte m erece la Promocin.En el cam -
po de la salud general, desde un paradigm a organi-
cista, la prom ocin apenas se contem pla. En el m -
bito de la sexualidad sencillam ente puede parecer
ciencia-ficcin. Es evidente que en AP la falta de tiem -
po no perm ite crear un clim a teraputico adecuado
y tam bin que los pacientes tienen dificultad para
consultar sobre sexualidad; sin em bargo, la prom o-
cin tendra com o finalidad facilitar el bienestar ge-
neral m ediatizable por aspectos sexuales. Es decir,
partiendo de la idea de una sexualidad saludable co-
m o m otor de un bienestar psicolgico y en equilibrio
con el m edio, se tratara de intervenir m ejorando cier-
tos aspectos de la vida sexual. As, irrum pe de nue-
vo la educacin com o una herram ienta bsica en es-
te apartado que perm ita incidir, por ejem plo, en los
beneficios que com porta incluir la sexualidad com o
un elem ento m s del ocio en pareja, establecer es-
cenarios sexuales cuya creacin facilite e increm en-
te la com unicacin en pareja, fijar espacios y hora-
rios para tener relaciones sexuales que resten
posibilidades a una sexualidad com pulsiva exenta de
11
Introduccin
com unicacin y centrada exclusivam ente en la res-
puesta genital, educar en el sentido de facilitar la in-
tim idad a travs del increm ento de las habilidades de
com unicacin en pareja, tanto heterosexual com o
hom osexual y un largo etctera.
Hablar de aspectos que optim izan la sexualidad,
siem pre suele despertar el inters de la m ayora de
las personas, pudiendo servir com o va introducto-
ria a una educacin para salud m s am plia. Aprove-
char nuestra com unicacin con los pacientes para
rom per con algunos m itos sociales sobre la sexuali-
dad, en ningn caso va a ser tiem po ni perdido ni ro-
bado a otros aspectos de la salud, sino todo lo con-
trario, una puerta de entrada a una m ejor relacin
m dico-paciente.
Por ltim o, no se debe olvidar que la sexualidad es
un pilar bsico en la construccin de la pareja y la fa-
m ilia. Por tanto, en la m edida de lo posible, cualquier
intervencin llevada a cabo se debe intentar realizar-
la en pareja. De no ser as, es fcil que no se cum plan
los tratam ientos y no se obtengan los beneficios es-
perados. Esto ha sido dem ostrado por diversos auto-
res, quienes han puesto de m anifiesto que pacientes
con erecciones adecuadas, tras realizar un tratam ien-
to eficaz, abandonan por la falta de colaboracin de
sus parejas. En el m ism o sentido y, a m odo de ejem -
plo, pacientes en tratam iento de disfuncin erctil con
sildenafilo, abandonan el tratam iento un 23% frente
al 8% de quienes siguen el tratam iento con sildenafi-
lo m s asesoram iento en pareja.
12
En resum en, flaco servicio harem os a la salud de
nuestros pacientes si no tenem os presente que la se-
xualidad es un elem ento bsico del bienestar fsico,
psquico y social, que debem os estudiar y tratar en pa-
reja, que nos va a servir para detectar otras enferm e-
dades, m ejorar el cum plim iento de los tratam ientos
crnicos, m antener una buena relacin m dico-pa-
ciente, as com o facilitar una m ejor calidad de vida.
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Sexualidad y enferm edad:
consejo sexual
Mdico de Familia en Centro de Salud de Alguazas.
Responsable del programa de investigacin en disfunciones
sexuales en la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE): SMS
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicologa y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario general de la Federacin Espaola de Sociedades
de Sexologa (FESS)
INTRODUCCIN
Las disfunciones sexuales abarcan diferentes for-
m as de incapacidad para participar en una relacin
sexual deseada. Segn los casos, se trata de una falta
de inters, una im posibilidad de sentir placer, un fra-
caso en la respuesta fisiolgica necesaria para la inte-
raccin sexual, o una incapacidad para controlar o sen-
tir el orgasm o.
Los consensos clnicos prefieren utilizar los subti-
pos que proporciona el m anual diagnstico y estads-
tico de trastornos m entales en su texto revisado (DSM -
IV-TR), para indicar el inicio, el contexto y los factores
etiolgicos asociados a los trastornos de disfunciones
sexuales.
15
M uchos individuos m anifiestan preocupaciones
sobre su funcionam iento sexual que no m erecen el
diagnstico de disfuncin sexual. En las definiciones
de trastornos sexuales no se ha intentado especificar
una frecuencia m nim a o un rango de contextos, ac-
tividades o tipos de contactos sexuales en los que pue-
de aparecer una disfuncin. El diagnstico de dis-
funcin sexual se basa com pletam ente en un juicio
clnico, que debe tener en cuenta la edad y la expe-
riencia del individuo, la frecuencia y cronicidad del
sntom a, el m alestar subjetivo y el efecto sobre otras
reas de actividad del individuo. Tam bin se debe te-
ner en cuenta el bagaje tnico, cultural, religioso y so-
cial del individuo, que, sin duda, influye en su deseo
sexual, sus expectativas y su actitud ante las relacio-
nes sexuales y el proceso de salud-enferm edad.
ETIOLOGA
Puesto que la respuesta sexual es un proceso psi-
cosom tico, lo norm al en la etiologa de las disfun-
ciones sexuales es que estn im plicados tanto facto-
res psicolgicos com o som ticos. Aunque en algunos
casos es posible identificar inequvocam ente una etio-
loga psicgena u orgnica, lo m s frecuente, en es-
pecial en problem as com o las dificultades en la erec-
cin o la dispareunia, es que resulte difcil estar seguro
de la im portancia de unos y otros.
Excepto en el caso de la eyaculacin prem atura,
los trastornos sexuales no suelen aparecer de form a
aislada. En ocasiones constituyen m anifestaciones
16
de enferm edades som ticas diversas, com o la hiper-
tensin arterial o diabetes m ellitus. Otras veces es-
tn relacionados con problem as de salud psicolgi-
cos o psiquitricos: es el caso del alcoholism o, cuadros
depresivos o ansiosos. Tam bin es frecuente que sean
reflejo de dificultades de relacin interpersonal o del
estrs.
Es habitual que los pacientes con un trastorno de
su vida sexual lo atribuyan a procesos orgnicos y,
por ello, es frecuente que acudan a la consulta del
m dico de fam ilia a pedir ayuda. Posiblem ente este-
m os ante uno de los problem as de salud que nos pa-
san m s desapercibidos o en los que m enos quere-
m os profundizar y, al m enos con relacin a las
disfunciones m s frecuentes, estam os obligados a
investigar los factores orgnicos y psicolgicos que
pueden afectar a su sexualidad desde el inicio de la
entrevista clnica.
EPIDEMIOLOGA
Hay m uy pocos datos epidem iolgicos sistem ti-
cos referentes a la prevalencia de los trastornos se-
xuales, y estos datos m uestran una gran variabilidad.
La m ayora de los estudios epidem iolgicos en dis-
funciones sexuales se refieren a la disfuncin erctil y
su asociacin con determ inados factores de riesgo y
problem as de salud. Estudios realizados en Atencin
Prim aria, com o el APLAUDE, proponen que la disfun-
cin erctil se considere com o m arcador del estado
de salud por cuanto que en 1 de cada 3 pacientes se
17
Sexualidad y enferm edad: consejo sexual
m uestra com o sntom a centinela de otras patolo-
gas, el 80% de carcter predom inantem ente orgni-
co, y porque 2 de cada 3 pacientes con disfuncin erc-
til presentan enferm edades asociadas.
SEXUALIDAD Y ENFERMEDADES
El prim er paso que recom ienda el algoritm o del
trastorno sexual del DSM -IV-TR es que considerem os
el papel de una enferm edad m dica general o del con-
sum o de sustancias y si la disfuncin sexual se expli-
ca m ejor por la presencia de otro trastorno m ental.
Frecuentem ente los pacientes que presentan al-
gn tipo de disfuncin sexual, especialm ente dism i-
nucin del deseo sexual y trastornos de la excitacin,
achacan su problem a a agotam iento fsico, estrs ps-
quico, condiciones sociales o laborales difciles, pro-
blem as de pareja, abuso de alcohol y efectos secun-
darios de m edicam entos. No obstante, en la valoracin
de estos pacientes hem os de investigar la presencia
de factores de riesgo cardiovascular, enferm edades
m dicas y trastornos m entales concom itantes.
Son num erosas las enferm edades m dicas que pue-
den producir trastornos sexuales: enferm edades neu-
rolgicas, com o la esclerosis m ltiple, lesiones m e-
dulares, neuropatas o lesiones del lbulo tem poral;
enferm edades endocrinolgicas, com o la diabetes m e-
llitus, el hipotiroidism o, hiper-hipoadrenocortisolis-
m o, hiperprolactinem ia, estados hipogonadales o al-
teraciones hipofisarias; enferm edades genitourinarias
18
por trastornos testiculares, enferm edad de Peyronie,
infecciones uretrales, com plicaciones pos-prostatec-
tom a, infecciones o lesiones genitales, vaginitis atr-
fica, vagina reducida, endom etriosis, prolapso uterino
o neoplasias, que se com entan con detalle en el diag-
nstico diferencial de cada una de las disfunciones
sexuales . Sin em bargo, nosotros nos vam os a cir-
cunscribir a aquellos problem as de salud que son m s
relevantes para la Atencin Prim aria, y que los va-
m os a concretar en: factores de riesgo cardiovascu-
lar, aterosclerosis, alteraciones horm onales con es-
pecial nfasis en la diabetes m ellitus, insuficiencia
renal crnica, alteraciones anatm icas, enferm eda-
des neurolgicas y trastornos psicosom ticos.
Factores de riesgo cardiovascular
Los m ecanism os im plicados afectan al endotelio
vascular provocando una disfuncin de rganos y sis-
tem as. Los factores de riesgo m ejor identificados y que
afectan am pliam ente a la poblacin originando dis-
funcin endotelial son:
a) La edad
Los factores de riesgo cardiovascular y las enfer-
m edades crnicas estn cada vez m s presentes en-
tre la poblacin debido, adem s del envejecim iento,
a los hbitos alim entarios y los estilos de vida: bsi-
cam ente el estrs, el consum o de alcohol, el taba-
quism o y el sedentarism o. Segn la ltim a encuesta
nacional de salud, afectan cada vez a m s jvenes, la-
19
boralm ente activos, donde la prevalencia se dispara
a partir de los 45 aos hasta llegar al 37,7% a los 65
aos. Por lo tanto, y al igual que los factores de ries-
go com entados, el m ayor factor de riesgo para una
disfuncin sexual de causa orgnica es, precisam en-
te, la edad.
b) Hipertensin arterial (HTA)
M uchos estudios han dem ostrado que los varones
con hipertensin tienen una prevalencia significati-
vam ente m s alta de disfuncin erctil (DE) que la po-
blacin general. De hecho, el 8-10% de pacientes hi-
pertensos no tratados son im potentes en el m om ento
del diagnstico. Incluso se cuestiona si la m ayor tasa
de disfuncin sexual en individuos hipertensos se
debe a la hipertensin y/o a su tratam iento farm aco-
lgico.
En el Estudio de Tratam iento de Hipertensin Le-
ve (Treatm ent Of M ild Hypertension Study, TOM HS),
se aleatoriz a 2.557 varones con edades com pren-
didas entre 45 y 69 aos con hipertensin leve a pla-
cebo o uno de cinco grupos de tratam iento activo.
En la evaluacin basal, el 12,2% de ellos padecan
DE. Sin em bargo, la frecuencia era m s del doble en
varones con una presin arterial sistlica (PAS) 140
m m Hg, en com paracin con aqullos con una PAS
140 m m Hg.
Por otro lado, aproxim adam ente la cuarta parte de
los pacientes con DE del estudio APLAUDE descono-
20
can que padecan de HTA y que sta poda ser la cau-
sa de su disfuncin sexual.
Las m ujeres con HTA, tanto m edicadas com o no
m edicadas, sufren dificultades para lubricar y alcan-
zar el orgasm o. Hasta un 18% de las m ujeres hiper-
tensas m anifiestan DS.
c) Colesterol
La DE se asocia, segn algunos estudios, con cam -
bios en las concentraciones de lpidos en el suero. W ei
y colaboradores estudiaron a 3.250 varones de 26 a 83
aos de edad, de los que 71 m ostraron DE durante el
seguim iento. Se observ que por cada m m ol/l de au-
m ento en el C-HDL el riesgo relativo de DE dism inua
en aproxim adam ente dos tercios. En el M M AS se ob-
servaron resultados sem ejantes para el C-HDL, y en
el anlisis de seguim iento a 8 aos de este grupo se
confirm que el HDL srico fue un predictor basal sig-
nificativo de la DE.
W ei tam bin observ que por cada m m ol/l de in-
crem ento en el colesterol srico total se produca un
aum ento de 1,32 veces en el riesgo relativo de DE;
sin em bargo, esto no se ha observado en otros ensa-
yos. Parece ser que un nivel bajo de C-HDL es un fac-
tor de riesgo clave para DE.
Com o en el caso de la HTA, el estudio APLAUDE
refleja que el 23% de los pacientes desconoca que
padeca de dislipem ia en el m om ento del diagnsti-
co de DE.
21
d) Ejercicio fsico
En el estudio de seguim iento del M M AS, efectua-
do por Derby et al.en 2000, se identificaron 593 va-
rones en quienes fue posible evaluar la m odificacin
de ciertos factores de riesgo asociados con DE. Cuan-
do se realiz el ajuste por otros factores de riesgo, el
anlisis m ostr que un estilo de vida sedentario es-
taba asociado con DE.
Los pacientes con el riesgo m s alto se encontra-
ron entre los varones que continuaron con un estilo
de vida sedentario, m ientras que los varones que co-
m enzaron una actividad fsica o perm anecieron fsi-
cam ente activos presentaron el riesgo m s bajo.
e) Tabaco
El estudio EDEM puso de m anifiesto en nuestro
pas una relacin clara entre sujetos fum adores y la
probabilidad de padecer DE. sta se increm entaba a
m edida que el sujeto tena m ayor exposicin. Se m ul-
tiplicaba por 2,5 si el sujeto fum aba m s de 40 ciga-
rrillos/da y por 2,31 si haba fum ado durante m s de
5 aos, en com paracin con los no fum adores.
En otros estudios, com o el realizado por Parazzini
et al.en 2000, el riesgo relativo para DE en quienes fu-
m aban, en com paracin con aquellos que nunca ha-
ban fum ado, fue de 1,7; y adem s del 1,6 cuando se
com par a los no fum adores con los ex fum adores. In-
cluso el riesgo relativo aum ent con la duracin del
hbito. En un estudio posterior realizado por Blanker
22
en los Pases Bajos, que incluy a 1.688 varones de
50 a 78 aos de edad, revel una correlacin positiva
entre la DE y el tabaquism o.
Se requiere de estudios prospectivos de inter-
vencin para delinear si el tabaquism o es o no un
factor de riesgo para DE, o si sim plem ente am plifica
los factores de riesgo preexistentes, com o las car-
diopatas.
Aterosclerosis
La causa m s com n de disfuncin sexual orgni-
ca es de origen vascular, por lo que la presencia de en-
ferm edades vasculares sistm icas y de varios factores
de riesgo sim ultneos, pueden actuar de m anera si-
nrgica aum entando la probabilidad de padecer algn
tipo de disfuncin.
La consecuencia m s llam ativa de la ateroscle-
rosis es el infarto de m iocardio. Dada la frecuente aso-
ciacin entre cardiopatas y disfunciones sexuales, y
el riesgo cardaco potencial de la propia actividad se-
xual, se ha llegado a un consenso para el m anejo de
los problem as sexuales de los pacientes con cardio-
patas (Princenton Consensus Panel. Am . J. Cardiol. 86:
62-68. (2000)), que desarrolla un sistem a de clasifica-
cin de estratificacin de pacientes en alto, m edio y
bajo riesgo cardaco.
a) Bajo riesgo: pacientes con HTA controlada, an-
gina leve y estable, eficaz revascularizacin
coronaria, ausencia de com plicaciones, lesin
23
valvular leve, ausencia de sntom as y presen-
cia de m enos de tres factores de riesgo cardio-
vascular.
b) Riesgo medio: angina m oderada, infarto de m io-
cardio reciente (< 6 sem .) insuficiencia ventri-
cular izquierda y/o cardiopata congestiva ti-
po II, riesgo m edio de arritm ias, tres o m s
factores de riesgo de enferm edad coronaria.
c) Alto riesgo: angina inestable o refractaria, HTA
incontrolada, cardiopata congestiva tipo III oIV,
infarto de m iocardio reciente (< 2 sem .), ries-
go alto de arritm ias, m iocardiopata obstructi-
va o lesin valvular m oderada o severa.
La aparicin de DS en los pacientes que han su-
frido un IAM o un Augor, el tem or al dolor y las se-
cuelas psicolgicas del accidente, suponen un factor
etiolgico m ayor que las consecuencias orgnicas de
la enferm edad. Se estim a que entre un 31 y 58% re-
quieren ayuda psicolgica. Los pacientes de bajo ries-
go pueden ser anim ados a iniciar su actividad o ser
tratados de su disfuncin sexual; los pacientes de ries-
go m oderado debern ser evaluados de nuevo antes
de clasificarlos com o de bajo o alto riesgo; finalm en-
te los pacientes de riesgo elevado deben ser estabili-
zados antes de reiniciar su actividad sexual.
De todas form as hem os de considerar que el ries-
go de infarto de m iocardio inducido por coito es ex-
trem adam ente bajo: 2 posibilidades por m illn y ho-
24
ra en individuos sanos de m ediana edad, y 20 posibi-
lidades por m illn y hora en pacientes de alto riesgo
de enferm edad coronaria.
Alteraciones hormonales y metablicas
a) Diabetes mellitus
Hacem os referencia individualizada a la diabetes
por su elevada prevalencia y por sus repercusiones
biopsicosociales.
Los m ecanism os de las disfunciones sexuales in-
ducidas por diabetes pueden ser endoteliales, vascu-
lares, neuropticos, horm onales o estructurales (re-
lacionados con el tejido conjuntivo).
La asociacin de diabetes m ellitus y DE es am -
pliam ente conocida. Estudios com o el del grupo de
W hitehead (W hitehead ED et al.,1990) m uestran que
aproxim adam ente el 50% de los varones con diabe-
tes padece DE. Adem s, se ha observado que la DE su-
cede a una edad m s tem prana en la diabetes tipo 1
en com paracin con la diabetes tipo 2. En am bos ti-
pos, la DE aparece al cabo de 10 aos en m s de la m i-
tad de los pacientes.
Tam bin existe evidencia de que el control gluc-
m ico inadecuado puede tener un im pacto negativo
sobre la DE. De igual m anera existen ciertas eviden-
cias de que el control glucm ico satisfactorio se
correlaciona con la funcin erctil.
25
En el referido estudio APLAUDE, m s de la m itad
de los pacientes que haban consultado por DE pa-
decan diabetes m ellitus o glucosa basal alterada.
Aunque existen m enos estudios, la diabetes tam -
bin interfiere en la sexualidad fem enina. En estu-
dios recientes se ha encontrado una m ayor inciden-
cia de disfunciones sexuales en m ujeres diabticas
respecto a grupos control, siendo el problem a de m s
prevalencia la dism inucin de la lubricacin vaginal.
Entre las m ujeres diabticas, las DS m s frecuentes
son: dism inucin de la lubricacin vaginal (37% ), pro-
blem as de deseo (26,7% ) y orgasm o (21% ) y dispa-
reunia ( 23,1% ).
La aparicin de estas DS depende del control m e-
tablico y de la edad del paciente, pero, una vez ins-
taurada la disfuncin, no revierte con un m ejor con-
trol glucm ico. Un adecuado consejo sexual en estos
casos, junto con el tratam iento indicado (gel lubri-
cante vaginal, ejercicios de Kegel para la dispareunia,
inhibidores de la PDE5 eficaces en un 70% de los ca-
sos para la DE), m ejora notablem ente la calidad de
vida del paciente diabtico.
b) Alteraciones hormonales
De form a general, se considera que las causas hor-
m onales que pueden originar disfunciones sexuales
representan entre el 5 y el 10% , excluyendo la diabe-
tes m ellitus, aunque las cifras varan en funcin del ti-
po y procedencia de los pacientes estudiados.
26
Las alteraciones horm onales encontradas con m s
frecuencia son:
a) Hipogonadism o.
b) Hipopituitarism o.
c) Hiperprolactinem ia.
d) Alteraciones tiroideas.
Una de las m anifestaciones clnicas m s frecuen-
te de los trastornos horm onales es la alteracin del de-
seo sexual, tanto si se trata del diagnstico principal
o secundario a otra patologa. Por lo que ante la pre-
sencia de deseo sexual inhibido hem os de realizar una
evaluacin endocrinolgica profunda, con la deter-
m inacin de un perfil horm onal (bsicam ente testos-
terona, prolactina, LH y horm onas tiroideas).
Slag, en 1983, encontr que el hipogonadism o era
la causa horm onal m s frecuente de disfuncin, re-
presentando 2/3 del total, y el resto distribuido entre
hipopituitarism o e hiperprolactinem ia, siendo m argi-
nal el hallazgo de hipofuncin tiroidea.
Respecto a la cirrosis heptica, y sobre todo la
debida al consum o abusivo de alcohol, com entar que
uno de los m ecanism os por los que se producen dis-
funciones sexuales es, precisam ente, por las altera-
ciones horm onales que conlleva.
Insuficiencia renal crnica
Al igual que en el caso de la diabetes, tiene un ori-
gen m ultifactorial, vindose im plicados factores en-
27
docrinos (descenso de testosterona, hiperprolactine-
m ia), factores neurolgicos (polineuropata), vascula-
res (enferm edad arterial generalizada), factores far-
m acolgicos (antihipertensivos) y factores psicolgicos
(de la propia enferm edad y derivados de la dilisis).
La insuficiencia renal crnica puede provocar la
aparicin de disfuncin erctil en el 80% de los hom -
bres, y deseo sexual hipoactivo en el 73% de las m u-
jeres. Adem s, los com ponentes psicolgicos, socia-
les y fam iliares son determ inantes para la aparicin o
m antenim iento de las disfunciones, por lo que el con-
sejo sexual resulta esencial com o favorecedor de un
clim a de com unicacin, em pata y ajuste sexual a la
situacin clnica.
Alteraciones genitourinarias
En la valoracin de las disfunciones sexuales he-
m os de tener en cuenta los problem as estructurales
de los rganos genitales, tanto congnitos com o ad-
quiridos, entre los que podem os m encionar la enfer-
m edad de Peyronie, lesiones traum ticas genitales, va-
ginitis atrfica, vagina reducida, endom etriosis, fim osis,
prolapso uterino o neoplasias.
Destacar, por su frecuencia en este apartado, los
trastornos sexuales observados en los pacientes pros-
tticos, siendo el m s frecuente la DE parcial. La alte-
racin crnica uretroprosttica puede afectar a los fi-
letes vasculonerviosos im plicados en la ereccin. En
un 50% de los casos se com bina con un trastorno de
28
la eyaculacin, siendo poco frecuente la aparicin de
falta de deseo o eyaculacin dolorosa. Cuando la zo-
na caudal de la prstata est hipertrofiada aparecen
con frecuencia trastornos sexuales, m ientras que si es
la zona craneal la afectada, la sintom atologa es de ti-
po urinario.
El adecuado control urolgico y la instauracin del
tratam iento oportuno, pueden revertir las DS de ori-
gen prosttico en un 76% de los casos. El tratam ien-
to quirrgico perm ite m ejorar la actividad sexual con
norm alidad en un porcentaje m uy elevado de pacientes,
aunque no se puede olvidar que el 40,2% presenta
eyaculacin retrgrada iatrognica. En sum a, el abor-
daje de estas patologas requiere la intervencin de
los especialistas correspondientes.
Enfermedades neurolgicas
Las neuropatas centrales y perifricas pueden
ser origen de disfunciones sexuales de las considera-
das com o de carcter orgnico, com o la disfuncin
erctil, y tam bin de las funcionales, com o las altera-
ciones de la eyaculacin.
Las patologas im plicadas en las disfunciones se-
xuales abarcan un am plio abanico, desde la denerva-
cin sim ptica, las m ielopatas traum ticas (sndro-
m es m edulares traum ticos) y no traum ticas (esclerosis
lateral y en placas, espina bfida, etc.), las neuropatas
perifricas (diabetes m ellitus, fracturas de cadera, etc.),
a las neuropatas centrales. As, por ejem plo, en los
29
hom bres con enferm edad de Parkinson aparece entre
los 60 y 85% de los casos, m ientras hasta un 75% de
las m ujeres tienen problem as para alcanzar el orgas-
m o. En el m ism o sentido, en la esclerosis m ltiple se
va a ver la sexualidad afectada en un 64% de los hom -
bres y un 39% de las m ujeres. Obviam ente estas alte-
raciones requieren intervencin especializada y ase-
soram iento sexolgico para optim izar la sexualidad.
Trastornos psicosomticos
Los trastornos psicosom ticos pueden ser m uy di-
versos y suelen ser un m otivo frecuente de reiteradas
consultas en Atencin Prim aria, presentando una
variada constelacin de sntom as (com o la cefalea,
lum balgia, trastornos digestivos, estrs, ansiedad, de-
presin, etc.) entre los que hem os de encontrar las dis-
funciones sexuales.
Un error frecuente en el abordaje de los trastornos
sexuales es el de identificar el m otivo de consulta con
el diagnstico. Fcilm ente los pacientes o sus parejas
desplazan otros conflictos laborales, fam iliares o de
relacin a la esfera de lo genital.
Es m uy im portante establecer el diagnstico prin-
cipal y diferenciar qu problem as son m era conse-
cuencia de ste, ante la presencia sim ultnea de di-
versos trastornos sexuales tanto en el hom bre (deseo
sexual inhibido, eyaculacin precoz, eyaculacin re-
tardada) y/o su pareja (deseo hipoactivo, anorgas-
m ia, vaginism o).
30
El estudio de la NHSLS, sobre disfunciones sexua-
les en los Estados Unidos, revel que la disfuncin
sexual est enorm em ente asociada con la calidad de
vida global. Los varones con DE o bajo deseo sexual
tienden a tener puntuaciones bajas en relacin con
satisfaccin fsica y em ocional, as com o en cuanto a
estado de felicidad general. Tam bin se ha dem os-
trado la participacin de la personalidad y otros fac-
tores psicosociales.
En el M M AS, el enojo y la depresin se correlacio-
naron fuertem ente con la DE. En un estudio de se-
guim iento de Araujo, en 1998, se defini todava m s
la relacin entre la DE y sntom as depresivos, y se ob-
serv que la asociacin perm aneca con una OR de
1,82, incluso si se tenan en cuenta factores confun-
dentes relacionados con el envejecim iento.
Es necesario considerar que los trastornos m enta-
les pueden causar dism inucin del inters por el sexo,
com o parte de un trastorno depresivo m ayor, o la evi-
tacin de la actividad sexual com o parte de un tras-
torno adaptativo con sntom as de ansiedad.
La identificacin de la enferm edad depresiva de-
be establecerse necesariam ente por cualquier m di-
co con experiencia en salud m ental, y derivar a espe-
cializada en casos severos, sobre todo si existe riesgo
de autolisis. Existen varias entidades clnicas que con-
form an la gam a de trastornos depresivos; el que m s
fcilm ente se asocia con las disfunciones sexuales es
el episodio depresivo m ayor.
31
De la m ism a form a, los trastornos por ansiedad de-
ben de diagnosticarse en base a los criterios estable-
cidos en consensos com o el del DSM -IV TR, dada la va-
riedad e intensidad de la sintom atologa que le
acom paa. M encin especial m erece la denom inada
ansiedad de ejecucin com o causa de disfunciones
sexuales.
CONSEJO SEXUAL DESDE ATENCIN PRIMARIA
Ante las dem andas sobre salud sexual que nos plan-
tean los pacientes, el objetivo prioritario debe ser que
no se quede ninguna sin atender, sea el m dico de
AP quien lo haga o lo derive al especialista oportuno.
Si no lo hacem os, el paciente puede sentirse deso-
rientado y abandonado por el profesional y por el Sis-
tem a Sanitario. Pero para desarrollar esta prom ocin
y prevencin prim aria en Salud Sexual, es im prescin-
dible crear contextos favorecedores de la com unica-
cin entre los profesionales y los pacientes. Algo que
la OM S denom ina Escenarios Prom otores de Salud.
Se entiende el consejo sexual com o una form a de
intervencin sexolgica puntual, generalm ente cen-
trada en un problem a y encam inada a inform ar so-
bre el m ism o y favorecer en los pacientes un estilo ac-
titudinal que contribuya a su resolucin. Si el consejo
sexual form a parte de un proceso de terapia sexual, se
denom ina entonces asesoramiento.
Para la OM S, el consejo sexual es un proceso din-
m ico de dilogo a travs del cual una persona ayuda
32
a otra en una atm sfera de entendim iento m utuo (Gua
de Consejo. W HO, 1988)
Tiene un notable efecto teraputico, ya que per-
m ite al paciente cuestionar su vivencia sexual, con-
ceptualizar adecuadam ente sus problem as sexuales y
verbalizar los m ism os.
CLASIFICACIN DE LAS DEMANDAS SEXUALES
ENATENCIN PRIMARIA
1) Secundarias a problemas orgnicos.
Ejem plos: dism inucin o inhibicin del deseo por alteraciones
horm onales; dispareunia por prostatitis; him en perforado; disfuncin
erctil por arterioesclerosis o diabetes; m alform aciones genitales o
estticas; ETS
Ejem plos de enferm edades crnicas o invalidantes: pacientes con
lesiones m edulares; diabticos de larga evolucin; esclerosis m ltiple;
psoriasis; grandes quem ados; enferm edades congnitas
2) Secundarias a problemas psicopatolgicos.
Ejem plos: depresin, psicosis, estrs psicolgico, adicciones
3) Secundarias a tratamientos.
Ejem plos:
a)Farm acolgico: inhibicin del deseo por betabloqueantes; DE por
antidepresivos; retardo o inhibicin del orgasm o por IM AOs;
dism inucin de la lubricacin vaginal por antihistam nicos o
anticolinrgicos; quim ioterapia
b) M dico: dilisis, radioterapia
c) Quirrgico: m astectom a, prostatectom a
4) Educacin sexual.
Ejem plos: expectativas poco realistas o falta de inform acin que
genera angustia; solicitud de inform acin sobre efectos secundarios
de enferm edades o tratam ientos de la esfera sexual (incluyendo
contracepcin); infertilidad y reproduccin asistida; prevencin de
ETS; reinicio de relaciones sexuales tras enferm edad (infarto);
consultas sobre fisiologa o anatom a
33
INTERVENCIN EN ATENCIN PRIMARIA
SEGNLAS DEMANDAS SEXUALES
I) Demandas susceptibles de tratamiento desde Atencin
Primaria:
Las disfunciones sexuales secundarias a problem as
predom inantem ente orgnicos.
Las disfunciones sexuales secundarias a tratam ientos m dicos.
II) Demandas abordables mediante consejo sexual:
Las especficas del consejo sexual.
Las dificultades sexuales asociadas al ciclo vital.
Las secundarias a problem as orgnicos crnicos.
III) Demandas susceptibles de derivacin:
Las secundarias a problem as psicopatolgicos.
Las dificultades que no responden al tratam iento inicial.
Las secundarias a problem as graves de pareja.
(Continuacin)
5) Asociadas al ciclo vital.
Ejem plos: consultas de padres sobre el desarrollo sexual de sus
hijos; adolescentes con dudas sobre su orientacin sexual;
pubertad precoz/retardada; dificultades en el inicio de relaciones
sexuales; consultas sobre cam bios asociados a la m enopausia o
sobre m odificaciones de la respuesta sexual con la edad; m ujer
em barazada preocupada por la conveniencia de m antener
relaciones sexuales
6) Dificultades propias de la vida sexual.
Ejem plos: eyaculacin precoz prim aria; DE costal psicgena;
problem as de identidad sexual; conflictos de pareja
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El objetivo del consejo sexual no debe centrarse
exclusivam ente en aquellos pacientes que presenten
disfunciones sexuales, sino tam bin com o estrategia
de prevencin de estos problem as, ya que debem os
alentar una relacin sexual m enos vulnerable a las DS
y m s gratificante para el individuo y, en definitiva,
prom over la salud sexual.
La satisfaccin sexual no slo incluye la satisfac-
cin genital, sino, adem s, la satisfaccin de nuestras
necesidades afectivas, com o la seguridad, la confian-
za y la estabilidad dentro de la relacin.
Por tanto, el consejo sexual en Atencin Prima-
ria supone un instrum ento til para favorecer la sa-
lud sexual de nuestros pacientes, pudiendo tener co-
m o lneas bsicas de intervencin:
El consejo sexual se puede realizar de form a individualizada o
tam bin dirigirse a parejas y fam ilias.
La intervencin no debe centrarse en el sntom a, sino en la
experiencia sexual del individuo ante el problem a.
Se debe intervenir, adem s, en los aspectos relacionados con el estilo
de vida del paciente que condicionan la calidad de sus relaciones
sexuales y la aparicin y m antenim iento del problem a.
Debem os insistir en la im portancia que los hbitos txicos, com o el
alcohol, el tabaco y otras drogas, tienen en la salud sexual de las
personas.
Si trabajam os en pareja, ser positivo favorecer un clim a que m ejore
su tolerancia a la frustracin y una cierta desdram atizacin del
problem a, sugiriendo un cam bio en la dinm ica de su relacin de
pareja, dando m s im portancia al contacto no genital y fom entando
la sensualidad en una relacin sin objetivos.
Si observam os problem as de pareja, es conveniente la derivacin al
sexlogo.
36
REFERENCIAS
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m aria: Una Propuesta de Intervencin. SEM ERGEN.
38
Evaluacin y diagnstico
de lasdisfunciones sexuales
en Atencin Prim aria
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta.
Coordinador del Centro Interdisciplinar de Psicologa
ySalud(CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola de
Sociedadesde Sexologa (FESS)
ABORDAJE DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
El abordaje de las Disfunciones Sexuales (DS) pa-
sa, com o en cualquier otro problem a de salud, por pre-
guntar a los pacientes por su sexualidad, lo que per-
m itir una deteccin activa.
Resulta especialm ente im portante en pacientes
con patologas com o la HTA, diabetes, depresin, an-
siedad u otras psicopatologas, con hbitos txicos,
que tom an m edicacin crnica o sim plem ente pa-
cientes aosos que es probable que estn teniendo al-
guna dificultad por los cam bios propios de la edad
en su desem peo sexual.
La incorporacin de una o dos preguntas sobre la
sexualidad del paciente en la Historia M dica General
resulta bsica para la deteccin de disfunciones se-
xuales que posteriorm ente sern evaluadas a travs
de la Historia Sexual especfica.
39
Habilidades de comunicacin
La creacin de un clim a teraputico favorable y fia-
ble para el paciente sexolgico es un elem ento m u-
chas veces determ inante para el diagnstico y trata-
m iento de las DS.
Debem os ser conscientes del im pacto em ocional
que el problem a est provocando tanto en el pacien-
te com o en su pareja y de que podem os estar ante una
oportunidad nica para que nos relate lo que le ocu-
rre, por lo que resulta fundam ental tener en cuenta
los siguientes elem entos en la com unicacin:
Naturalidad y objetividad: el paciente debe per-
cibir que no nos est planteando algo desco-
nocido o extrao, sino que lo que le ocurre es
algo conocido por nosotros, frecuente y con so-
lucin en m uchos casos. Es im portante no trans-
m itirle nuestras propias opiniones al respecto
sino m antener la im parcialidad.
Em pata: nuestra capacidad para ponernos en
el lugar del paciente y que ste se sienta com -
prendido, refuerza la relacin asistencial y tie-
ne incluso un prim er efecto teraputico.
Lenguaje adecuado: debem os em plear un len-
guaje sencillo y com prensible, sin utilizar tr-
m inos dem asiado tcnicos, pero tam poco vul-
garism os que pueden m olestarle y afectar la
relacin terapetica. Es esencial confirm ar que
nos com prende con el tipo de lenguaje que
40
utilizam os y no es extrao que con cada pa-
ciente tengam os que m odificar nuestro len-
guaje ante sus diferentes niveles de inform a-
cin sexual.
Escucha activa: el que el paciente se sienta aco-
gido depende adem s de que nos perciba inte-
resados por su relato sin desentendernos, m o-
ralizar o interrum pirlo, evitando adem s la tom a
de decisiones rpidas.
Saber inform ar: la form a de transm itir la infor-
m acin al paciente sexolgico es fundam ental
para el abordaje de las DS y para la adherencia
posterior al tratam iento. Debem os ofrecer una
inform acin ordenada y com prensible, favore-
ciendo que nos plantee sus dudas y cuidando
especialm ente el lenguaje verbal y no verbal
(tono y volum en de voz adecuados, contacto
ocular, gestos...).
EVALUACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
La evaluacin de las DS exige por parte del m di-
co tener en cuenta diversas reas, com o la m dica,
psicolgica, social, sexual y relacional del paciente,
adem s de las esperables dificultades y falta de hbi-
to del paciente para hablar de su sexualidad.
No olvidem os que en estos casos suele acudir re-
firiendo ya un diagnstico tengo im potencia, soy
anorgsm ica.
41
Evaluacin y diagnstico de las disfunciones sexuales en A.P.
La evaluacin debe servir, por tanto, para realizar
un diagnstico etiolgico (que establezca causas f-
sicas o psicolgicas predom inantes), conocer los fac-
tores favorecedores de las DS y valorar el tipo de in-
tervencin posible, as com o la m otivacin del paciente
para el tratam iento.
Instrumentos de evaluacin
a) Entrevista inicial: generalm ente ser en el trans-
curso de esta entrevista cuando el paciente nos
relate sus problem as sexuales o el m dico de-
tecte el m ism o a travs de preguntas abiertas.
El objetivo bsico de esta prim era entrevista se-
r favorecer que se sienta escuchado y obten-
ga una prim era inform acin sobre lo que le ocu-
rre. Puede hacerse de form a individual o con la
pareja, por lo que un prim er objetivo ser ade-
m s conocer el grado de deterioro que la DS ha
podido provocar en la relacin.
Objetivos de la entrevista inicial
Determ inar si realm ente se trata de una disfuncin sexual.
Determ inar si se trata de una disfuncin sexual prim aria, secundaria,
parcial, total, situacional o generalizada.
Establecer una prim era aproxim acin a su posible etiologa.
Conocer si la pareja est dispuesta a colaborar y el grado de
afectacin de la relacin.
Conseguir una adecuada relacin m dico-paciente que facilite el
proceso diagnstico y teraputico.
Ofrecer al paciente una prim era inform acin sobre el problem a.
42
Debido a la m s que probable falta de tiem po
para una evaluacin m s detallada se citar al
paciente para una consulta program ada que
nos perm ita el abordaje sexolgico del m ism o.
b) Elaboracin de la historia clnica sexual:
Com o en otros m bitos clnicos, la historia se-
xual es fundam ental para el establecim iento de
un diagnstico adecuado que nos perm ita la
tom a de las decisiones clnicas oportunas.
A continuacin se plantea un m odelo de his-
toria sexual de posible aplicacin en Atencin
Prim aria:
Historia clnica sexual
Datos de filiacin: con especial referencia a
situacin fam iliar, de pareja, laboral y social.
Motivo de consulta:aunque es posible que
el paciente ya nos haya m anifestado lo que
le ocurre, es im portante conocer la historia
del problem a: si ha habido m ejoras, si ocu-
rre siem pre en todas sus relaciones, por qu
cree que le ocurre, cm o es su vivencia em o-
cional del problem a, si ha afectado a otros
aspectos de su sexualidad y cul es la acti-
tud de su pareja ante el problem a.
Evaluacin mdica: conocer sus antece-
dentes personales y fam iliares, hbitos t-
xicos, tom a de m edicam entos y otros fac-
tores de riesgo.
43
Prestar especial atencin a enferm edades
crnicas, procedim ientos quirrgicos pre-
vios, traum atism os plvicos o perineales, en-
ferm edades endocrinas, ETS y factores de
riesgo cardiovascular.
Evaluacin psicolgica: existencia de ante-
cedentes de psicopatologas, de abuso se-
xual, ofensas sexuales, rupturas traum ticas
de parejas previas, de m alos tratos o de al-
teracin de la autoestim a y de la capacidad
para hacer frente al problem a .
Historia psicosexual: prestando especial aten-
cin a sus actitudes hacia la sexualidad, la
educacin sexual que ha recibido, sus m i-
tos y expectativas sexuales, sus anteriores
relaciones sexuales y de pareja y la vivencia
que tuvo de ellas.
Evaluacin social y del estilo de vida: de-
bem os conocer los hbitos de vida del pa-
ciente sexolgico, ya que una relacin se-
xual de calidad requiere un m nim o de tiem po,
tranquilidad e intim idad con la pareja. Bie-
nes stos escasos para m uchas personas con
el ritm o de vida actual. Un inadecuado es-
tilo de vida puede resultar un factor deter-
m inante para el desarrollo de m ltiples DS,
por lo que su deteccin y m odificacin son
m uy im portantes.
Evaluacin de la relacin de pareja: no po-
dem os olvidar que para la m ayora de las per-
44
sonas sus DS surgen o se m antienen en el
m arco de una relacin de pareja, por lo que
es necesario conocer datos bsicos sobre su
historia relacional, crisis de pareja presentes
o pasadas y de qu m anera los problem as se-
xuales estn afectando a su relacin. En es-
ta parte de la evaluacin, la presencia y par-
ticipacin de la pareja en la consulta resulta
esencial. Tam bin resulta im portante deter-
m inar el grado y tipo de m otivacin y de com -
prom iso del paciente y su pareja para el tra-
tam iento del problem a sexual.
Exploracin fsica:
Aspecto general y caracteres sexuales se-
cundarios (buscando indicios de trastor-
nos endocrinos).
Sistem a cardiovascular (TA, pulsos ingui-
nales y distales, auscultacin de soplos
abdom inales e inguinales).
Sistem a genitourinario (exploracin de
genitales externos, recto, prstata).
Sistem a nervioso (exploracin neurol-
gica para valorar la sensibilidad perineal
y reflejos bulbocavernoso y anal digital).
Ante la sospecha de una patologa sub-
yacente se realizar la exploracin espe-
cfica que favorezca el diagnstico de la
m ism a.
45
Pruebas complementarias:
Determ inaciones analticas: son aconseja-
bles com o pruebas esenciales: hem ogra-
m a, perfil lipdico, glucem ia, enzim as he-
pticas, creatinina y valoracin horm onal
ante la sospecha de alteraciones (slo pre-
sentes en un 1,6% de las DS M orley,
2000). Especialm ente indicada en estos
casos sera la testosterona libre m atutina,
PRL, FSH, LH, progesterona y perfil tiroideo.
Pruebas diagnsticas especficas para cada
disfuncin sexual.
c) Autorregistros y autoinform es: su utilizacin
persigue obtener datos por parte del paciente
de las caractersticas de su disfuncin que nos
perm ita conocer m ejor los factores im plicados.
Existen infinidad de ellos, tanto para la valora-
cin general de la salud sexual com o especfi-
ca de las distintas disfunciones.
REFERENCIAS
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rapy. Nueva York: Plenum Press.
46
Clasificacin de las disfunciones
sexuales
Mdico de Atencin Primaria del Centro
deSaludZaidn. Granada. Sexlogo.
Ante la falta de un consenso suficiente entre los
distintos especialistas que trabajan en este cam po, se
han propuesto distintos sistem as clasificatorios. En-
tre las clasificaciones m as em pleadas hoy para las dis-
funciones sexuales (dejarem os al m argen otros pro-
blem as sexuales o reas de intervencin sexolgica)
se encuentran:
CLASIFICACIN CIE 10
Dcim a revisin de la clasificacin internacional
de lasenferm edades. (Captulo V-Trastornos m enta-
les y del com portam iento)
F52 Disfuncin sexual no orgnica.
F52.0 Ausencia o prdida del deseo sexual.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
Tabla 1. Clasificacin de las disfunciones sexuales
Hastin (1963) Sharpe (1976)
Eysenck (1965) Apa (1980/87/94)
Hirsch (1966) Shover (1982)
W olpe (1969) W .A.S. (1988)
M aster (1970/87) Carrobles (1991)
Haslam (1974) Cie 10 (1992)
Kaplan (1974/77) Am ssac (1993)
47
CLASIFICACIN DSM-IV-TR
Manual diagnstico y estadstico de los trastor-
nos mentales (Am erican Psychiatric Association)
Trastornos sexuales
Trastornos del deseo sexual
F52.0 Deseo sexual hipoactivo (302.71).
F52.10 Trastorno por aversin al sexo (302.79).
Trastornos de la excitacin sexual
F52.2 Trastorno de la excitacin sexual en la m ujer (302.72).
F52.2 Trastorno de la ereccin en el varn (302.72).
Trastornos orgsmicos
F52.3 Trastorno orgsm ico fem enino (302.73) (antes orgasm o fem enino
inhibido).
F52.3 Trastorno orgsm ico m asculino (302.74) (antes orgasm o
m asculino inhibido).
F52.4 Eyaculacin precoz (302.75).
Trastornos sexuales por dolor
F52.6 Dispareunia (302.76) (no debida a una enferm edad m dica).
F52.5 Vaginism o (306.51) (no debido a una enferm edad m dica).
Otras disfunciones sexuales
Trastorno sexual debido a... (indicar enferm edad m dica).
F1x.8 Trastorno sexual inducido por sustancias.
F52.9 Trastorno sexual no especificado (302.70).
(Continuacin)
F52.2 Fracaso de la respuesta genital.
F52.3 Disfuncin orgsm ica.
F52.4 Eyaculacin precoz.
F52.5 Vaginism o no orgnico.
F52.6 Dispareunia no orgnica.
F52.7 Im pulso sexual excesivo.
F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enferm edades o
trastornos orgnicos.
F52.9 Disfuncin sexual no debida a enferm edad o trastorno
orgnico.
48
A nivel prctico, resulta m uy til ajustarse a un m o-
delo de ciclo PSICOFISIOLGICO de la respuesta sexual
hum ana:
Carrobles JA y Sanz A. Terapia Sexual. M adrid: Fundacin Universidad Em presa; 1991.
As, las disfunciones pueden localizarse en cual-
quier fase de la respuesta sexual. Por ejem plo, la dis-
funcin erctil se incluye en alteraciones de la excita-
cin y la aneyaculacin en trastornos del orgasm o. En
todo caso, por su inters prctico para el m dico de
Atencin Prim aria, lo realm ente im portante, al en-
frentarse ante una posible disfuncin sexual, es defi-
nirla dentro de las cuatro siguientes dim ensiones:
La prim era dim ensin clasifica a la disfuncin
en primaria-secundaria (o adquirida), en re-
lacin a la presentacin en el tiem po de la dis-
funcin. Si sta se presenta desde la prim era ex-
periencia sexual, la denom inaram os prim aria.
Si, por el contrario, la disfuncin se presenta a
partir de un cierto m om ento, cuando anterior-
m ente no haba existido dicha disfuncin, la de-
nom inarem os com o secundaria.
Otra dim ensin sera la de clasificar a las disfun-
ciones sexuales en relacin a su naturaleza or-
gnica o funcional segn su posible etiologa,
Componente
Componente Fisiologa de la subjetivo
psicofisiolgico respuesta sexual psicolgico
Deseo sexual Excitacin, orgasm o, resolucin Satisfaccin
y m eseta sexual
49
Clasificacin de las disfunciones sexuales
lo que nos pondr en el cam ino de que la inter-
vencin sea m s m dica o m s psicolgica.
La tercera dim ensin se plantea en base a que
la disfuncin se presente en todas y cualquier
situacin, hablando entonces de carcter ge-
neralizado, o que slo se presente en deter-
m inadas circunstancias, lugares o situaciones,
donde en este caso la denom inaram os situa-
cional.
La cuarta y ltim a dim ensin hace referencia al
grado de severidad de la disfuncin, denom i-
nndola total cuando la afectacin es com ple-
ta, o parcial cuando nos referim os a un grado
determ inado de afectacin. Com o es de supo-
ner, una disfuncin de carcter total va a ser de
una m ayor com plejidad y gravedad que cuan-
do sta se presenta de una form a parcial.
En definitiva, para clasificar las disfunciones, an-
te cualquier sntom a, por ejem plo, deseo sexual inhi-
bido, trastorno de la excitacin sexual, retraso o au-
sencia del orgasm o, eyaculacin precoz, dolor durante
la relacin sexual, etc., se deben valorar las dim en-
siones antedichas y seguir los pasos sealados en el
anexo (I).
REFERENCIAS
CIE-10.
M anual diagnstico y estadstico de los trastornos m entales.
Texto revisado. DSM -IV-TR. Barcelona: M asson; 2004.
50
Schover LR, Friedm an JM , W eiler SJ, Heim an JR, LoPiccolo J.
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Carrobles JA, Sanz, A. Terapia sexual. M adrid: Fundacin Uni-
versidad Em presa; 1991.
51
Clasificacin de las disfunciones sexuales
Disfunciones sexuales en el varn
Mdico. Sexlogo. Psicoterapeuta. Coordinador del Centro
Interdisciplinar de Psicologa y Salud (CIPSA). Santander.
Secretario General de la Federacin Espaola
deSociedadesde Sexologa (FESS)
Dentro de este apartado vam os a clasificar las dis-
funciones sexuales m asculinas com o:
Trastornos de la excitacin: disfuncin erctil.
Trastornos de la eyaculacin y el orgasm o:
Eyaculacin precoz, retardada, retrgrada
y aneyaculacin. Dolor durante la eyacula-
cin.
Trastornos del deseo: deseo sexual hipoactivo,
trastorno por aversin al sexo, adiccin al sexo.
DISFUNCIN ERCTIL
Concepto
Incapacidad para conseguir o m antener una erec-
cin con la suficiente rigidez com o para llevar a cabo
relaciones sexuales satisfactorias NIH (Nacional
Institute of Health Consensus Developm ent Panel on
Im potence, 1993).
Segn el DSM IV-TR, 2000, la definicin es sim ilar:
Incapacidad persistente o recurrente para obtener o
53
m antener una ereccin apropiada hasta el final de la
actividad sexual, aunque no tiene en cuenta el con-
cepto de relacin sexual satisfactoria.
Actualm ente la OM S clasifica la disfuncin erc-
til (DE) com o enferm edad tipo III por las graves re-
percusiones en la calidad de vida del paciente.
Epidemiologa
En Espaa se estim a que entre un m illn y m edio
y dos m illones de hom bres padecen DE, lo que supo-
ne una prevalencia de entre el 12,1 y el 19% de los va-
rones (Estudio EDEM , M artn M orales et al.,2001).
En USA afecta a entre 10 y 20 m illones de hom -
bres, y segn el M assachussets M ale Aging Study (Feld-
m an, 1994), el 52% de los varones de entre 40 y 70
aos padecen DE de distinto grado, aum entando es-
te porcentaje con la edad y llegando hasta el 67% a
los 70 aos.
La DE supone, adem s, el prim er m otivo de con-
sulta en la m ayor parte de los servicios sexolgicos.
Fisiologa de la ereccin
La ereccin es una respuesta fisiolgica en la que
participan m ecanism os vasculares, neurolgicos y en-
docrinos. Se inicia m ediante estm ulos sensoriales que
se generan en rganos genitales y/o estm ulos psic-
genos, visuales, auditivos, etc., que se trasladan hacia
el cerebro.
54
Los m ecanism os ltim os de la ereccin se deben
a una vasodilatacin de las arterias cavernosas y he-
licinas del pene, que provocan un aum ento del flujo
sanguneo hacia los espacios lacunares, cuya expan-
sin contra la tnica albugnea provoca la com presin
de los canales de drenaje venoso, dificultando el flu-
jo de salida (retorno venoso). Las m odificaciones en el
flujo sanguneo peneano estn m ediadas bioqum i-
cam ente por la liberacin de xido ntrico a partir de
las neuronas postsinpticas parasim pticas y, en m e-
nor m edida, por las clulas endoteliales de los cuer-
pos cavernosos.
La ereccin se conservar en la m edida que se m an-
tenga la relajacin del m sculo liso cavernoso, para lo
que es necesaria una dism inucin del calcio citoslico.
Por tanto, los m ecanism os que influyan en su nivel con-
trolarn la contractilidad del m sculo liso cavernoso.
En el m sculo liso el xido ntrico origina un incre-
m ento del GM P-c, que activa una protena kinasa es-
pecfica que abre los canales de potasio (K) y ocasiona
una hiperpolarizacin de la m em brana de las clulas
m usculares. Esto ocasiona un secuestro del calcio (Ca)
intracelular dentro del retculo endoplsm ico y un blo-
queo de la entrada de Ca por la inhibicin de los ca-
nales de Ca. La dism inucin de la concentracin del Ca
citoplasm tico origina la relajacin del m sculo liso.
Etiologa
Las causas que provocan y m antienen una DE son
invariablem ente la conjuncin de factores orgnicos,
55
psicolgicos y actitudinales, por lo que la considera-
cin de DE com o de origen slo orgnico o slo psi-
colgico es a m i entender reduccionista.
Independientem ente de las causas que puedan
predom inar en segn qu tipos de DE, es necesario
tenerlas en cuenta a la hora de evaluar y tratar a un
paciente con esta disfuncin sexual.
a) Factores orgnicos: cualquier alteracin en
los m ecanism os fisiolgicos de la ereccin pue-
de ser suficiente para la aparicin de un cua-
dro de DE.
Los m s im portantes son:
Diabetes.
Alteraciones cardiovasculares (son la causa m s
im portante).
HTA.
Frm acos (especificados en el captulo 7).
Alcohol.
Tabaquism o.
Insuficiencia renal.
Hiperlipem ia.
Alteraciones neurolgicas.
b) Factores psicolgicos: de entre stos, desta-
cam os factores predisponentes, precipitantes
y m antenedores de la disfuncin (Farr y Lace-
ras, 1998).
Predisponentes: educacin m oral y religiosa
restrictiva, relaciones entre los padres dete-
56
rioradas, inadecuada inform acin sexual, ex-
periencias sexuales traum ticas durante la
infancia, inseguridad en el rol psicosexual,
m odelos paternos inadecuados o trastornos
de personalidad.
Precipitantes: disfuncin sexual previa, pro-
blem as de pareja, infidelidad, expectativas
poco razonables sobre el sexo, fallos espo-
rdicos, edad. Depresin, ansiedad, anore-
xia nerviosa, experiencias sexuales traum -
ticas, estrs, aborto o m om entos especiales.
Mantenedores: ansiedad ante la relacin se-
xual, anticipacin del fallo, sentim ientos de
culpa, falta de atraccin entre los m iem bros
de la pareja, problem as generales en la re-
lacin, m iedo a la intim idad, deterioro de
la autoim agen, inform acin sexual inade-
cuada, escasez de estm ulos erticos, m ie-
dos o fobias especficas, escaso tiem po de-
dicado al galanteo o trastornos m entales.
Resultan adem s determ inantes com o factores
tanto desencadenantes com o m antenedores de la DE
los aspectos cognitivos que favorecen actitudes de au-
toobservacin, autoexigencia y rol de espectador an-
te el desem peo sexual.
Evaluacin
Adem s de la entrevista clnica, la elaboracin de
la historia sexual, la exploracin y pruebas com ple-
57
m entarias ya determ inadas en el captulo 3, para la
evaluacin de la DE debem os considerar com o prue-
bas com plem entarias posibles la inyeccin intraca-
vernosa de drogas, m edicin del potencial erectivo
(nocturno y diurno), valoracin vascular y valoracin
neurolgica (m edicin del reflejo bulbocavernoso, de
potenciales evocados o biotensitom etra). Para la rea-
lizacin de la m ayor parte de estas pruebas el pa-
ciente deber ser derivado al especialista, aunque pos-
teriorm ente continuem os con el tratam iento.
Rosen et al. disearon en 1997 el International
Index of Erectile Function (IIEF), cuestionario autoad-
m inistrado de 15 item s que analizaba 5 parcelas dife-
rentes de la actividad sexual: funcin erctil, orgasm o,
deseo sexual, satisfaccin del acto sexual y satisfaccin
sexual en general. Este instrum ento ha sido validado
en un estudio m ulticntrico en 12 pases y 10 lenguas
diferentes (entre ellos en Espaa y castellano).
Com o el IIEF haba sido diseado para su uso en
ensayos clnicos, Rosen pens en la posibilidad de
crear una versin abreviada del m ism o, que pudiera
ser utilizada, fundam entalm ente com o m todo de
screening,en el m bito clnico. De ah surgi, en 1999,
el SHIM , cuya puesta de largo se llev a cabo en un
am plio ensayo clnico que investigaba la seguridad y
eficacia de Viagra, bajo el patrocinio de Laboratorios
Pfizer (vase anexo).
El SHIM es un cuestionario autoadm inistrado. El
paciente tiene que responder a 5 cuestiones diferen-
58
tes y seleccionar en cada una de ellas una de las 5 res-
puestas posibles que m ejor describa su situacin du-
rante los ltim os 6 m eses (una respuesta de 1 indica
el m ayor deterioro funcional y una de 5 el m enor).
Tratamiento
El tratam iento de la DE desde Atencin Prim aria
puede incorporar estrategias com o:
Tratamiento farmacolgico oral
a) Inhibidores Selectivos de la Fosfodiesterasa ti-
po 5 (PDE 5).
Uno de los grandes beneficios de los inhibido-
res de la PDE 5 existentes actualm ente en el
m ercado, adem s de su excelente tolerancia y
escasez de efectos secundarios, es que m ejo-
ran la ereccin siem pre que exista deseo y un
adecuado estm ulo sexual, lo que perm ite una
respuesta sexual casi fisiolgica y que, por tan-
to, no persista la ereccin al cesar el estm ulo.
Los efectos adversos m s com unes de estos
frm acos son, adem s, poco relevantes, des-
tacando entre ellos la cefalea, el rubor y la dis-
pepsia.
Sus contraindicaciones m s im portantes son:
pacientes en tratam iento con nitratos o dona-
dores de xido ntrico, con hipotensin arte-
rial, insuficiencia heptica, antecedentes re-
59
cientes de accidente isqum ico vascular, tras-
tornos hereditarios degenerativos de la retina
o con dism inucin prim aria del deseo sexual.
Citrato de sildenafilo (Viagra): es el frm a-
co con el que tenem os una m ayor experien-
cia clnica, ya que lleva en el m ercado desde
1998, siendo el prim er tratam iento oral para
la DE en aparecer.
Segn los datos de su ficha tcnica, su efec-
to com ienza entre 20 y 60 m inutos tras la in-
gesta y facilita la ereccin hasta 4-5 horas.
En la prctica Sildenafilo se absorbe rpi-
dam ente. Tras la adm inistracin oral, en es-
tado de ayuno, se observan concentraciones
plasm ticas m xim as entre 30 y 120 m inu-
tos (m ediana de 60 m inutos) post-dosis.
Cuando sildenafilo se adm inistra con ali-
m entos, la velocidad de absorcin dism inu-
ye con un retraso m edio en la tm ax de 60
m inutos y una reduccin m edia en la Cm ax
del 29% .
En los estudios de dosis fijas, la proporcin
de pacientes que reconoci que el tratam iento
m ejor sus erecciones fue del 62% (25 m g),
74% (50 m g) y 82% (100 m g) en com para-
cin a un 25% con placebo. En ensayos cl-
nicos controlados, la proporcin de abando-
nos atribuibles a sildenafilo fue baja y sim ilar
a placebo.
60
Considerando todos los estudios clnicos,
la proporcin de pacientes que inform aron
de m ejora con sildenafilo fue la siguiente:
disfuncin erctil psicgena (84% ), disfun-
cin erctil m ixta (77% ), disfuncin erctil
orgnica (68% ), ancianos (67% ), diabetes
m ellitus (59% ), enferm edad cardaca isqu-
m ica (69% ), hipertensin (68% ), reseccin
transuretral de la prstata (RTUP) (61% ),
prostatectom a radical (43% ), lesin m edu-
lar (83% ), depresin (75% ). La seguridad y
eficacia de sildenafilo se m antuvo en los es-
tudios a largo plazo, con datos de eficacia
y satisfaccin de los pacientes y sus parejas
del 95% a los tres aos. Recientes estudios
(Cabello, 2004) inform an de una eficacia de
hasta el 90% , en los casos de DE situacional
utilizando sildenafilo m s terapia sexual.
La dosis recom endada es de 50 m g tom a-
dos a dem anda, aproxim adam ente una ho-
ra antes de la actividad sexual. En base a la
eficacia y tolerancia, la dosis se puede au-
m entar a 100 m g o dism inuir a 25 m g. La
dosis m xim a recom endada es de 100 m g.
Tadalafilo (Cialis): la dosis recom endada
de Cialis es de 10 m g tom ados antes de la
actividad sexual independientem ente de
las com idas. En aquellos pacientes en los
que tadalafilo 10 m g no produzca el efec-
to adecuado, se puede aum entar a 20 m g.
61
Su vida m edia en sujetos norm ales es de
17,5 horas.
En estudios de eficacia en una poblacin en
general con disfuncin erctil, el 81% de los
pacientes inform que Cialis haba m ejo-
rado sus erecciones en com paracin con un
35% con placebo. Tam bin pacientes con
disfuncin erctil en todas las categoras de
severidad com unicaron m ejora de sus erec-
ciones m ientras usaban Cialis (86% , 83% y
72% para disfuncin erctil leve, m oderada
y severa, respectivam ente, en com paracin
con 45% , 42% y 19% , respectivam ente, con
placebo). En los estudios de eficacia prim a-
rios, el 75% de las tentativas de coito fue-
ron satisfactorias en los pacientes tratados
con Cialis en com paracin con un 32% con
placebo.
Vardenafilo (Levitra):segn los datos de su
ficha tcnica, en el 90% de los casos, la con-
centracin plasm tica m xim a se consi-
gue entre los 30 y los 120 m inutos (m edia-
na 60 m inutos) despus de la adm inistracin
oral en ayunas. Al adm inistrar vardenafilo
con una com ida con un alto contenido en
grasas (57% de grasa), la velocidad de ab-
sorcin se reduce, con un aum ento de la m e-
diana del tm ax del orden de 1 hora y una re-
duccin m edia de Cm ax del 20% . En los datos
agrupados a partir de los ensayos de efica-
62
cia m s im portantes, la proporcin de pa-
cientes que experim entaron una penetra-
cin satisfactoria con vardenafilo fue la si-
guiente: disfuncin erctil psicgena
(77-87% ), disfuncin erctil m ixta (69-83% ),
disfuncin erctil orgnica (64-75% ), an-
cianos (52-75% ), cardiopata isqum ica (70-
73% ), hiperlipidem ia (62-73% ), insuficien-
cia pulm onar crnica (74-78% ), depresin
(59-69% ), y pacientes tratados conjunta-
m ente con antihipertensivos (62-73% ). La
dosis recom endada oscila entre 10 y 20 m g.
b) Frm acos de accin central:
Apom orfina: es un agonista dopam inrgi-
co D2 que acta a nivel del ncleo para-
ventricular hipotalm ico. Su adm inistracin
es sublingual y tarda en actuar en torno a
los 20 m inutos tras la ingesta.
Su eficacia es m ucho m enor que los inhibi-
dores de la PDE 5, y cuando resulta eficaz es
a dosis de 3 4 m g (con aum ento de los efec-
tos adversos) y en pacientes con DE predo-
m inantem ente psicgena.
Terapia intracavernosa con drogas vasoactivas
La droga de eleccin es la prostaglandina E1 (al-
prostadil). Este tratam iento debe reservarse para ca-
sos en que existe contraindicacin de em pleo de la te-
rapia oral o si sta no es efectiva. Es recom endable que
63
sea m anejada bajo supervisin del urlogo ante el ries-
go de com plicaciones, y el paciente debe ser entrena-
do en la prctica de la inyeccin.
Dispositivos de vaco
El dispositivo de vaco logra una ereccin al aplicar
una presin negativa en el pene flcido, lo que hace que
la sangre llene el m ism o y sea retenida gracias a la apli-
cacin de una banda elstica en la base del pene.
Sus principales efectos adversos son el dolor del
pene, dificultades para la eyaculacin y alteraciones
en la sensibilidad del pene.
El paciente los puede adquirir sin prescripcin m -
dica, y su em pleo junto a terapia sexual resulta til en
el 84% de los casos (W ylie, Jones y W alters, 2003).
El aparato no debe ser m antenido actuando du-
rante m s de 30 m inutos.
Tratamiento sexolgico
Consejo sexual: el consejo sexual ante la DE de-
be servir para resolver las dudas del paciente
ante el problem a, detectar y corregir sus m itos
y expectativas irracionales y proponer un m o-
delo de relacin sexual no dem andante y no
centrada en el contacto genital (en especial en
la penetracin), sino en el erotism o y que fa-
vorezca la com unicacin sexual.
Estas estrategias desarrolladas en los m odelos
teraputicos de M asters y Johnson (1970) y Ka-
64
plan (1974) a travs sobre todo de la focaliza-
cin sensorial, persiguen aliviar la ansiedad de
desem peo y anticipatorio y superar la evita-
cin surgida ante la frustracin que genera la
disfuncin.
El consejo sexual tam bin buscar favorecer
que el paciente adopte un estilo de vida m s
saludable para su salud sexual.
Terapia sexual: si el m dico dispone de la for-
m acin sexolgica necesaria podr aplicar
un program a de terapia sexual m s estruc-
turado.
Tratamiento etiolgico
Se centrar en corregir o controlar los factores
etiolgicos desencadenantes o m antenedores del pro-
blem a (diabetes, HTA, frm acos, alteraciones horm o-
nales).
Independientem ente del recurso teraputico a em -
plear la participacin de la pareja en el tratam iento
resulta esencial en el pronstico de la DE.
Adem s, el Consejo Sexual debe asociarse al tra-
tam iento al m argen del resto de los recursos clni-
cos que se em pleen en todos los casos.
En nuestra experiencia clnica el em pleo com bi-
nado de inhibidores de la PDE 5 y consejo o terapia
sexual m ejora notablem ente el pronstico y los re-
sultados.
65
Tratamiento integral de la disfuncin erctil
Segn el resultado de recientes investigaciones
(Cabello, 2004), la terapia com binada sildenafilo m s
terapia sexual es la herram ienta m s eficaz para el
tratam iento de la DE.
La principal ventaja de la terapia com binada sobre
la farm acolgica sola es que perm ite la m odificacin
66
Abordaje de la Disfuncin Erctil
Historia M dica y Sexual
Exploracin fsica
Pruebas de laboratorio
Entrevista clnica:
com partir decisin tom ada.
Prim er Consejo Sexual
Pruebas
com plem entarias
y especializadas
Tratam iento de los
factores de riesgo
o las causas
Derivacin al
Especialista
(Sexlogo, Urlogo)
No tratam iento Consejo
sexual
Tratam iento
farm acolgico oral
Tratam iento local
y quirrgico
Algoritmo de circulacin de paciente
con disfuncin erctil
Modificado por el autor de la Consulta Internacional
sobre Disfuncin Erctil. Pars,1999
de los factores tanto desencadenantes com o m ante-
nedores de la disfuncin y facilita la intervencin
con la pareja.
Adem s m ejora significativam ente la adherencia
al tratam iento farm acolgico.
67
DISFUNCIN ERCTIL
Historia + Exploracin + Analtica + Expectativas de la pareja
Valorar patologa orgnica severa
Psicogenicidad/psicopatologa
Joven, DE Prim aria,
Deseo diagnstico
Atencin
Primaria
No S
Tratam iento de
prim era linea
Valoracin por
especialista im plicado
xito Fracaso
Continuacin
Urlogo experto
en disfuncin erctil
Tratam iento segunda
y tercera lnea
Valoracin y tratam iento
de su patologa de base
Urlogo
Cardilogo
Nefrlogo (HTA)
Endocrinlogo
Rehabilitador
Psiquiatra
Sexlogo
Algoritmo de circulacin de paciente
con disfuncin erctil
Martn Morales, A y Allona, A, 2001. Basado en el Foro
de Salud Sexual del Hombre. Espaa, 2000
Tratam iento de prim era lnea: drogas orales. Anillos. Dispositivos vaco.
Tratam iento de segunda lnea: inyecciones intracavernosas.
Tratam iento de tercera lnea: prtesis. Ciruga.
EYACULACIN PRECOZ
Concepto
Aunque existen diversos criterios para conceptua-
lizar la Eyaculacin Precoz (EP), el DSM IV-TR (APA,
2000) la define com o la eyaculacin persistente o re-
currente com o respuesta a una estim ulacin sexual
m nim a antes, durante o poco despus de la pene-
tracin y antes de que la persona lo desee.
Los parm etros diagnsticos del DSM IV-TR inclu-
yen otros aspectos tiles en el diagnstico del pro-
blem a com o: el com ienzo o duracin (si es prim aria o
secundaria) y el contexto (si es generalizada o situa-
cional).
Epidemiologa
La prevalencia de la EP segn distintos autores os-
cila entre el 15 y el 40% de los hom bres, suponiendo
en torno a un 30% de las dem andas de atencin se-
xolgica.
Etiologa
Han sido num erosas las explicaciones etiolgicas
ofrecidas para conocer las causas de la EP, pero lo que
s parece claro es que existe una confluencia de ml-
tiples factores:
Aunque de form a infrecuente, existen factores
orgnicos, com o frm acos, drogas, irritantes
68
prostticos o alteraciones neurolgicas. Dis-
tintos autores refieren com o causantes de EP
drogas com o el clorhidrato de trifluoperacina,
el uso de opiceos o de algunos sim paticom i-
m ticos, com o el clorhidrato de pseudoefedri-
na usado para el resfriado com n.
La rapidez e intensidad de la estim ulacin se-
xual, que depende de la frecuencia sexual, la
novedad o el tipo de estm ulo.
La capacidad para controlar el reflejo eyacu-
latorio que requiere un aprendizaje durante la
vida sexual del individuo.
El um bral eyaculatorio, alterado en la EP.
El dficit de habilidades sexuales o la ansie-
dad ante la relacin.
La frustracin secundaria a un coito eventual-
m ente rpido que provoca la evitacin de la re-
lacin y el descenso de la frecuencia sexual.
Conflictos no resueltos en la relacin de pa-
reja.
Existencia de otras disfunciones sexuales co-
m o DE o de trastornos psicopatolgicos.
Tipos de Eyaculacin Precoz (EP)
Hasta ahora se puede considerar que la m s ex-
haustiva clasificacin de la EP es la propuesta por M etz
y Prior (2000) que se cita a continuacin:
69
70
Frecuencia
Comienzo Contexto observada
Tipo de EP de la EP de la EP clnicamente
EP fisiolgica (biognica)
EP de constitucin neurolgica De toda la vida Generalizado M uy com n
(predisposicin biolgica innata
a eyacular rpidamente, como
puede ser medido por las
pruebas neurolgicas)
EP por enfermedad fsica Adquirida Generalizado Ocasional
(p. ej., prostatitis, infeccin
del tracto urinario)
EP por lesin fsica Adquirida Generalizado Rara
(p. ej., dao en la mdula espinal)
EP por efecto secundario Adquirida Generalizado Rara
Farm acolgico (p.ej., retirada
de las drogas opiceas)
EP Psicolgica
EP de Constitucin Psicolgica De toda la vida Generalizado Rara
(trastornos psicolgicos
individuales, crnicos, como
el trastorno obsesivo-compulsivo,
depresin, Ansiedad generalizada
o Trastorno de Personalidad)
EP por angustia psicolgica Adquirida Generalizado Com n
(dificultades psicolgicas o situacional
temporales, como trastorno
de ajuste, depresin reactiva,
o vergenza sexual)
EP por trastorno de la relacin
(por ej., conflictos de la
relacin emocional no resueltos)
EP por dficit de habilidades Adquirida Generalizado Com n
psicosexuales o situacional
(por ej., falta de experiencia con el
y habilidad sexual, dificultad para com paero
focalizarse en las propias
sensaciones, falta de consciencia
del uso del msculo pubococcgeo
en el manejo eyaculatorio)
EP concomitante Adquirida o de Generalizado Com n
con otra disfuncin sexual toda la vida o situacional
Evaluacin
Resulta especialm ente im portante para la evalua-
cin de la EP la entrevista clnica en la que debem os
conocer de form a detallada la historia del problem a
y su form a de presentarse y m antenerse.
A no ser que exista la sospecha de causa orgni-
ca, no se hace necesaria la exploracin fsica. Si sta
se realiza, podem os hacer un tacto rectal (para des-
cartar una prostatitis) y valorar los reflejos bulboca-
vernoso y anal.
No existen pruebas com plem entarias especficas
para el diagnstico de la EP.
S resultan tiles algunos autoinform es, com o el
Autotest de Eyaculacin Precoz (Gindin y Huguet, 1993;
ver anexo).
Tratamiento
El objetivo fundam ental del tratam iento de la EP
es favorecer que el paciente tenga una respuesta eya-
culatoria satisfactoria para l y su pareja, basada en
expectativas reales y que perm ita una relacin y un
desem peo sexual gratificante.
Los recursos teraputicos disponibles son:
Tratamiento farmacolgico
Los antidepresivos ISRS, com o la fluoxetina, la pa-
roxetina y especialm ente la sertralina, consiguen de
71
form a rpida una notable m ejora de la latencia eya-
culatoria. Debe utilizarse de form a continua y su re-
tirada provoca recadas de hasta el 90% (Ludovico et
al.,1996). Sin em bargo, si asociam os ISRS con terapia
sexual se alcanza un 92% de xito teraputico (M etz
y Pryor, 2000).
Los antidepresivos tricclicos, y especialm ente la
clorim ipram ina, resultan igualm ente tiles, pero a do-
sis que provocan efectos indeseables.
Tratamiento etiolgico
Si la EP est provocada o favorecida por factores
orgnicos, psicopatolgicos o relacionales, ser nece-
sario abordar stos.
Terapia sexual
Siem pre que sea posible resulta esencial que la pa-
reja se involucre en el tratam iento, aunque tam bin
propondrem os distintas tcnicas slo para el hom bre.
a) Estrategias individuales
Entrenam iento en relajacin fisiolgica: el pro-
psito de distintas tcnicas de relajacin es que
el paciente aprenda a relajarse concentrn-
dose en sus sensaciones fsicas.
Aprendizaje del control del m sculo puboco-
xgeo: com o variante de la tcnica de Kegel pa-
ra m ujeres, persigue que el hom bre aprenda a
72
relajar sus m sculos bulbocavernosos e is-
quiocavernosos durante la excitacin sexual,
lo cual facilita un notable efecto inhibitorio so-
bre la eyaculacin. Para su aprendizaje le pedi-
m os al paciente que contraiga el ano durante
unos segundos y que luego lo vaya relajando
progresivam ente.
Autosensibilizacin corporal: le har m s fcil
centrarse en sus distintas sensaciones corpo-
rales y sexuales que le perm itan detectar las
que identifica con el inicio y puesta en m archa
del reflejo eyaculatorio.
b) Estrategias en pareja
Debe plantearse a la pareja la suspensin tem po-
ral de la penetracin hasta que m ejore la confianza en
el control eyaculatorio y m ientras se realiza el entre-
nam iento con distintas tcnicas cognitivo conduc-
tuales.
Ejercicios de focalizacin sensorial: Perm iten
al paciente concentrarse de form a relajada en
las sensaciones placenteras obtenidas gracias
a la estim ulacin genital y no genital por par-
te de su pareja.
Tcnica conductual de parada-arranque(Se-
m ans, 1956): incluye ejercicios de entrena-
m iento en m asturbacin progresiva en pareja
para fam iliarizar al hom bre con sus sensacio-
nes peri-eyaculatorias.
73
Tcnica conductual del apretn(M asters y Jon-
son, 1970): se le pide al paciente o a su pareja
que cuando perciba la prim era sensacin que
identifique con la eyaculacin presione la re-
gin balano-prepucial hasta que desaparezca
esa sensacin, para despus reanudar la esti-
m ulacin.
Tcnica cognitiva del continuum de la excita-
cin(M etz, 1993): plantea un m ejor conoci-
m iento de pensam ientos, fantasas, escenarios
y secuencias sexuales y el nivel de excitacin
que suponen para el paciente. Esto le perm ite
m anejar su excitacin de form a consciente pa-
ra aum entarla o dism inuirla.
Tcnica de aclimatacin al coito: en la posicin
coital superior fem enina se pide a la pareja que
no se m uevan m s all de lo im prescindible pa-
ra m antener una ereccin m nim a y que el hom -
bre vaya consiguiendo tolerar las sensaciones
placenteras y aclim atndose a las m ism as. Po-
dr aum entar la duracin del coito y la calidad
del placer obtenido si consigue m anejar su pa-
trn de excitabilidad.
TRASTORNOS ORGSMICOS MASCULINOS
Bajo esta denom inacin se han aglutinado los cua-
dros de eyaculacin retardada, retrgrada y aneyacu-
lacin, ya que el DSM IV-TR (APA,2000) establece los
m ism os criterios diagnsticos.
74
Concepto
Los criterios diagnsticos de los trastornos orgs-
m icos m asculinos segn el DSM IV-TR son:
Ausencia o retraso persistente o recurrente
del orgasm o tras una fase de excitacin se-
xual norm al, en el transcurso de una relacin
sexual que el clnico, teniendo en cuenta la
edad del individuo, considera adecuada en
cuanto a tipo de estim ulacin, intensidad y
duracin.
El trastorno provoca m alestar acusado o difi-
cultades en las relaciones interpersonales.
El trastorno orgsm ico no se explica m ejor por
la presencia de otro trastorno del eje I (excep-
to otra disfuncin sexual) y no es debido ex-
clusivam ente a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p.e. drogas o frm acos) o una
enferm edad m dica.
Epidemiologa
Segn distintos autores, los trastornos orgsm icos
m asculinos tienen una prevalencia que oscila entre el
4 y el 10% de los hom bres con problem as sexuales,
siendo DS infrecuentes en la prctica clnica.
Etiologa
Com o venim os explicando en las diferentes dis-
funciones sexuales se pueden ver involucrados facto-
75
res orgnicos y psicolgicos y los trastornos orgs-
m icos m asculinos no son una excepcin.
Entre los factores orgnicosencontram os alte-
raciones anatm icas de las vas sem inales m u-
chas veces congnitas, lesiones neurolgicas,
alteraciones horm onales (com o la hiperprolac-
tinem ia), iatrogenia quirrgica, frm acos com o
los antihipertensivos o IM AOs o diabetes.
Los factores psicolgicosim plicados son los co-
m unes al resto de las DS y adem s m iedos se-
xuales, inseguridad sexual y problem as de pa-
reja que finalm ente favorecen una notable
ansiedad de desem peo.
Formas clnicas
Los trastornos del orgasm o m asculino pueden ser
prim arios (desde el inicio de las relaciones sexuales, o
secundarios, parciales (slo ante determ inadas prc-
ticas sexuales o totales (independientem ente del ti-
po de estm ulo sexual) .
La form a clnica m s frecuente es la eyaculacin
retardada en la vagina, y la m s severa la aneyacula-
cin sin ni siquiera poluciones nocturnas.
Evaluacin
Adem s de las estrategias ya com entadas en el ca-
ptulo 3, resulta til para descartar etiologa orgnica
la realizacin de un estudio ecogrfico y radiolgico
de las vas sem inales.
76
Tratamiento
Farmacolgico: pese a los num erosos ensayos
realizados, ningn frm aco ha resultado efec-
tivo para el tratam iento de estas DS.
Terapia sexual: preferentem ente, com o veni-
m os recom endando, debe realizarse en pare-
ja. El objetivo fundam ental es la m odificacin
de los aspectos psicolgicos facilitadores del
problem a. El tratam iento se basa en el propuesto
por M asters y Jonson (1970) y Kaplan (1974) y
busca que el hom bre progrese en una secuen-
cia de eyaculacin progresiva en diferentes
situaciones, com enzando por conseguir eya-
cular a travs de autoestim ulacin, posterior-
m ente con m asturbacin por parte de su pa-
reja para finalm ente eyacular intravaginalm ente.
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
El trastorno del deseo m asculino es una disfuncin
sexual de fuerte im pacto em ocional para los varones.
No obstante, en nuestro m edio, segn datos del Insti-
tuto Andaluz de Sexologa y Psicologa, el deseo se-
xual hipoactivo supone el 8% de las consultas, de las
cuales slo un 2,4% se corresponde con varones. Aun-
que la incidencia no es elevada, cada da son m s los
varones aquejados de que la interaccin entre el grado
de excitabilidad fisiolgica, la disposicin cognitiva y
afectiva, y los posibles inductores de sentim ientos y sen-
saciones sexuales, no conducen a ningn tipo de sen-
77
tim iento subjetivo de deseo sexual o llevan a una ex-
periencia de deseo sexual de una intensidad insuficiente.
Estudios recientes (Cabello, 2003) ponen de m ani-
fiesto que, en el 87% de los casos, la falta de deseo
en el varn es consecuencia de una disfuncin se-
xual previa, percepcin inadecuada de disfuncin por
parte del paciente o creencias irracionales sobre la se-
xualidad, quedando el 13% restante repartido entre
problem as en la intim idad de la pareja, trastornos hor-
m onales, ingestin de m edicam entos, etc.
Dado que en lneas generales el tratam iento no di-
fiere del em pleado en el deseo sexual hipoactivo de
las m ujeres, ser abordado en el captulo siguiente so-
bre disfunciones sexuales fem eninas.
REFERENCIAS
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cin erctil en Atencin Prim aria. Jano 1988; LV: 1.280.
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Editorial Psim tica; 2002.
CabelloF. Disfuncin erctil: un abordaje integral. M adrid: Edi-
torial Psim tica; 2004.
Cabello F. Clasification and treatm ent of desire disorder: A pro-
posal. XVI W orld Congress of Sexology. La Habana, m arzo, 2003.
M etzM y PriorJ.Eyaculacin precoz: una aproxim acin psi-
cofisiolgica para la evaluacin y m anejo. Journal of Sex & M a-
rital Therapy 2000; 26(4).
Texto revisado. DSM IV-TR. Barcelona: M asson; 2004.
78
Disfunciones
sexuales en la m ujer
Mdico de Atencin Primaria
del Centro de Salud Zaidn. Granada. Sexlogo.
TRASTORNOS DEL DESEO
Los trastornos del deseo posiblem ente sean la dis-
funcin sexual m s com pleja a la que nos podem os
enfrentar, no slo por la notable variacin de m ani-
festaciones que nos podem os encontrar (poca dis-
posicin al encuentro sexual, aunque una vez ini-
ciado es posible la excitacin y el orgasm o, el desinters
por la sexualidad, la aversin al encuentro sexual, la
anestesia genital...), sino porque tam bin son la ex-
presin de m uy diversas alteraciones, disfunciones y
conflictos.
Formas clnicas
A pesar de que en un plano terico la fases de de-
seo y excitacin estn claram ente diferenciadas, a ni-
vel prctico ya no resulta tan fcil establecer esos l-
m ites. Segn las definiciones del DSM IV-TR, los
trastornos que en la m ujer son causa de una baja
frecuencia de actividad sexual son los siguientes:
79
a) Deseo sexual hipoactivo
Dism inucin (o ausencia) de fantasas y deseos
de actividad sexual de form a persistente o recurren-
te. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efec-
tuado por el clnico, teniendo en cuenta factores que,
com o la edad, el sexo y el contexto de la vida del in-
dividuo, afectan a la actividad sexual. El trastorno pro-
voca m alestar acusado o dificultades de relacin in-
terpersonal.
b) Trastorno por aversin al sexo
Aversin extrem a persistente o recidivante hacia,
y con evitacin de, todos (o prcticam ente todos) los
contactos sexuales genitales con una pareja sexual. La
alteracin provoca m alestar acusado o dificultades en
las relaciones interpersonales.
c) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer
Incapacidad, persistente o recurrente, para ob-
tener o m antener la respuesta de lubricacin pro-
pia de la fase de excitacin, hasta la term inacin de
la actividad sexual. El trastorno provoca m alestar
acusado o dificultades en las relaciones interper-
sonales.
Aunque, segn las definiciones anteriores, nos en-
frentem os a cuadros distintos, nosotros, por una m e-
ra cuestin prctica, los vam os a abordar de m anera
conjunta.
80
Epidemiologa
Es m uy difcil precisar tanto la incidencia com o la
prevalencia de este trastorno; no obstante, segn los
datos que se publican, nos encontraram os con por-
centajes altos, que iran desde un tercio a la m itad de
las m ujeres que acuden a consulta y una estim acin
aproxim ada del 10% de la poblacin fem enina.
Etiologa
Son m uchos y variados los determ inantes que pue-
dan conducir a un trastorno del deseo en la m ujer.
a) Factores orgnicos
En general, las enferm edades que producen un es-
tado de postracin o significativo m alestar general,
son susceptibles de provocar un trastorno del deseo.
No obstante, com o m s directam ente relacionados
con este trastorno, podem os sealar afecciones ge-
nerales, tales com o alcoholism o, la ingesta de ciertos
frm acos y drogas (ver captulo 7). Los trastornos
endocrinolgicos, tales com o el hipogonadism o (d-
ficit de testosterona y de estrgenos) y en especial la
hiperprolactinem ia, son tributarios de producir un tras-
torno del deseo.
b) Factores psicolgicos
Pueden ser m uchos y variados los determ inantes
psicolgicos que pueden intervenir en un trastorno del
deseo. En la m ayora de las ocasiones, el trastorno del
81
Disfunciones sexuales en la m ujer
deseo es slo la punta de un iceberg de cuestiones m u-
cho m s com plejas. Entre stas podem os destacar:
La evolucin de otra disfuncin no superada.
Los conflictos de pareja.
Trastornos del estado de nim o: depresin-an-
siedad.
Dficit en la autoestim a y autoim agen.
Historia sexual pobre y poco gratificante.
Factores estresantes extrnsecos.
Antecedentes de experiencias traum ticas.
Condicionantes educativos, traducidos en una
internalizacin peyorativa de la sexualidad.
Rutina o m onotona sexual.
Evaluacin
En prim er lugar, tratarem os de clasificar el tras-
torno del orgasm o com o deseo sexual hipoactivo, aver-
sin al sexo o trastorno de excitabilidad. Posterior-
m ente determ inarem os si es prim ario o secundario, si
es generalizado o situacional (por ejem plo, si se pre-
senta con todas las parejas o slo con algunas).
En prim er lugar valorar:
Factores orgnicos:investigar frm acos, drogas
o psicopatologas y la existencia de problem as
fsicos:
82
Alteraciones neurolgicas: epilepsia lbulo
tem poral y ACV.
Alteraciones endocrinas: hipogonadism o,
hiperprolactinem ia.
Pruebas complementarias:
Ante un trastorno del deseo deberem os valorar:
prolactinem ia, testosterona T y L , FSH, LH.
Tam bin, hay que tener en cuenta en la evalua-
cin:
Factores de relacin:conocer el com portam iento
sexual de la m ujer y su pareja.
Frecuencia de relaciones sexuales, de pensa-
m ientos/fantasas y tensin genital.
Evaluar la frecuencia ideal o satisfactoria, as
com o frecuencia en las iniciativas.
Evaluar cm o se siente ante las distintas con-
ductas sexuales que practica.
Catlogo de preferencias y rechazos, as co-
m o frecuencia de prcticas de stas.
Investigar la respuesta psicofisiolgica en la
fase de excitacin.
Cm o se percibe, grado de autoaceptacin y
de su pareja.
83
Analizar la relacin de pareja.
Posibles disfunciones de la pareja.
La historia de aprendizaje:
Experiencias en la niez y adolescencia.
M odelos o fuentes de inform acin.
Factores cognitivos:
M itos y falacias presentes.
Actitudes y creencias.
Conocim ientos sobre la sexualidad.
Para poner de m anifiesto todas estas cuestiones
utilizarem os la entrevista, los autoinform es y los au-
torregistros.
Intervencin
No existe consenso en el abordaje de los trastor-
nos del deseo, siendo un asunto com plejo por las pro-
pias caractersticas de la disfuncin y porque con
frecuencia va unida a otras patologas, com o conse-
cuencia no se obtienen xitos notables en su trata-
m iento.
Com o planteam iento general se debe:
Favorecer la com prensin de las causas gene-
radoras y m antenedoras del problem a.
84
Elim inar la ansiedad anticipatoria y el m iedo
a un nuevo fracaso, as com o reconocer y m o-
dificar las conductas evitativas.
Favorecer la confianza y seguridad en la pare-
ja, as com o el aprendizaje de habilidades para
la intim idad.
Construir una estructura de pensam ientos y
cogniciones positivas de la sexualidad.
M s especficam ente:
a) En el deseo sexual inhibido
1. Descartar organicidad o tratam ientos que es-
tn interfiriendo. Si confirm am os causa or-
gnica o farm acolgica se trata o se m odifi-
ca el frm aco cuando sea posible; si no lo es,
darem os asesoram iento y rehabilitacin.
2. Potenciar las fantasas sexuales y su asocia-
cin a sensaciones positivas.
3. Trabajar la com unicacin y favorecer la inti-
m idad de la pareja.
4. Trabajar la autoaceptacin com o ser sexual y
las posibilidades propias de placer.
5. Focalizacin sensorial I.
6. Focalizacin sensorial II.
7. Focalizacin sensorial III (con m asturbacin
m utua).
85
8. Coito no exigente.
9. Relaciones sexuales libres (variedad en lu-
gar, situacin, tiem po...).
10. Establecer un ritm o lo m s estable posible con
el fin de generar un hbito y darem os entra-
da a un repertorio de actividades erticas que
m antengan un cierto grado de activacin se-
xual.
b) En los trastornos por aversin al sexo
1. Se puede asociar el inicio de la intervencin
con la prescripcin de ansiolticos y antide-
presivos tricclicos a bajas dosis y por un tiem -
po corto. No usar ISRS.
2. Realizar una relacin categorizada de con-
ductas y situaciones fbicas o aversivas.
3. Desensibilizacin sistem tica en im aginacin.
4. Desensibilizacin en vivo: con exposicin gra-
dual y progresiva a las situaciones fbicas co-
m enzando por la m enos angustiosa y progre-
sando paulatinam ente hasta la m s grave o
tem ida.
5. Suele dar buen resultado continuar traba-
jando desde el 4. punto del apartado ante-
rior.
86
c) En los trastornos de excitacin
TRASTORNOS DEL ORGASMO
Concepto y epidemiologa
La disfuncin orgsm ica fem enina hace referen-
cia a la ausencia o retraso, persistente o recurrente del
orgasm o, tras una fase de excitacin norm al. Del por-
centaje de dem andas por disfuncin orgsm ica fe-
m enina, corresponderan a la anorgasm ia total el 10% ,
al orgasm o ocasional otro 10% y a la anorgasm ia coi-
tal el 40% , situndose la prevalencia global en nues-
87
DISFUNCIN
S NO: inform ar y tranquilizar.
Valorar una posible
evaluacin psiquitrica
GENERAL SITUACIONAL
Descartar organicidad: o no hay problem as orgnicos:
Si existe problem a: tratar. Potenciar las fantasas sexuales y su
Si no es posible tratar: asesorar. asociacin a sensaciones positivas.
y/o rehabilitar. Trabajar la com unicacin
Derivar. y favorecer la intim idad.
Trabajar la autoaceptacin com o
ser sexual y el autoplacer.
Focalizacin sensorial I.
Focalizacin sensorial II.
Focalizacin sensorial III (con
m asturbacin m utua).
Penetracin sin orgasm o.
Penetracin con orgasm o.
Hay que vincular y com prom eter en la terapia a la pareja lo m s
precozm ente posible.
tro m edio entre el 5 y el 10% de los casos de disfun-
ciones que acuden a consulta. No obstante, el acudir
a consultar un problem a en relacin con el orgasm o,
va a estar determ inado por las expectativas y deseos
de la m ujer; de esta m anera encontram os m ujeres que
consultan porque nunca han conseguido un orgasm o
coital con distintas parejas, o slo con la actual pare-
ja, o porque nicam ente lo logran a travs de estim u-
laciones distintas al coito con su pareja, o por auto-
estim ulacin, etc. Por el contrario, existen casos que
acuden en busca de la receta de la m ultiorgasm ici-
dad. Lo que s es una constante en estas pacientes
es que la alteracin provoca m alestar acusado y/o
dificultad en las relaciones interpersonales.
Formas clnicas
Con el objetivo de sim plificar y hacer m s prcti-
co el m anejo de la disfuncin orgsm ica al m dico
de AP, las clasificarem os en:
Anorgasmia primaria:nunca se ha conseguido el
orgasm o, ni en pareja ni por autoestim ulacin.
Anorgasmia secundaria: m ujeres que habiendo
experim entado orgasm os dejan de tenerlos; es fre-
cuente que en estos casos nos encontrem os ante con-
flictos de pareja o una causa m dica (factores org-
nicos o secundario a tratam ientos).
Anorgasmia situacional: en los casos en que so-
lo se alcanza el orgasm o cuando se dan una serie de
factores y/ o determ inadas situaciones.
88
Anorgasmia general: existe una incapacidad ab-
soluta para alcanzar el orgasm o, independientem en-
te de las circunstancias y factores que intervengan.
Tam bin es im portante determ inar si se debe a fac-
tores psicolgicos exclusivam ente o existen factores
com binados (orgnico/funcionales).
La disfuncin orgsm ica es m s frecuente en m u-
jeres, y es frecuente que otros aspectos de la res-
puesta sexual tam bin se vean afectados, com o el de-
seo sexual.
Etiologa
Causas orgnicas
Las causas orgnicas no suelen significar un por-
centaje im portante en la etiologa de la disfuncin or-
gsm ica fem enina. Representan, aproxim adam ente,
un 5% del total de ellas. Entre las m s im portantes se-
alam os:
a) Trastornos neurolgicos:
Paraplejias: es la lesin neurolgica que con
m ayor frecuencia interfiere en la respuesta
orgsm ica, influyendo de m ayor o m enor
m anera en funcin de la localizacin, tipo y
gravedad de la lesin.
Nos puede resultar orientativo para valorar
el grado de afectacin en la respuesta se-
89
xual la capacidad para controlar esfnteres,
ya que a m ayor capacidad para su control
suelen presentar una m ejor responsividad.
Esclerosis m ltiple.
Neuropata alcohlica.
Hernia discal.
Neuropata de la diabetes m ellitus.
Esclerosis lateral am iatrfica.
Tum ores de la m dula espinal.
b) Trastornos vasculares:
Entre ellos destacam os el sndrom e postcoro-
nario, los ictus y la hipertensin arterial. De-
jando al m argen los casos que por su grave-
dad van a dificultar obviam ente o hacer
im posible la respuesta sexual, pueden ser cau-
sa de anorgasm ia la ansiedad que se genera
ante los altos niveles de excitacin o las sen-
saciones preorgsm icas, por tem or a una nue-
va crisis.
c) Trastornos endocrino metablicos:
La diabetes m ellitus: es la alteracin endo-
crinolgica que m s frecuentem ente afec-
ta al orgasm o, hasta un 35% de las diabti-
cas presenta disfuncin orgsm ica, soliendo
aparecer a partir del cuarto ao desde su
diagnstico.
90
El dficit de testosterona.
Las alteraciones suprarrenales (hiperaldos-
teronism o, E. de Addison y S. de Cushing).
Las alteraciones tiroideas: tanto el hipo co-
m o el hipertiroidism o pueden afectar el or-
gasm o.
d) Enfermedades graves o debilitantes:
Cncer de m am a (m astectom a).
Cncer de tero (histerectom a).
Insuficiencia renal.
e) Alteraciones anatmicas locales:
La distensin de la m usculatura vaginal sue-
le asociarse a cistocele o prolapso uterino.
Adherencias prepucioclitoridianas.
f) Frmacos:
Entre los que con m s frecuencia pueden in-
terferir en el orgasm o encontram os a los: bar-
bitricos, codena, antidepresivos tricclicos,
im ao, diazepn, alfa-m etil-dopa, atenolol, pro-
panolol.
Causas psicolgicas
La consecucin del orgasm o en la m ujer parece es-
tar m uy en relacin con la libertad y flexibilidad que
91
sta se perm ita ante la estim ulacin y su excitacin
sexual, y la capacidad para reconocerse su derecho al
placer. Por ello, adem s de los determ inantes educa-
cionales personales, no podem os dejar a un lado la in-
fluencia que nuestra cultura ejerce en el desarrollo psi-
colgico de la nia, al no favorecer su aceptacin de
la sexualidad, de la genitalidad y el placer. Por ello, no
es extrao que la m ujer que presenta una disfuncin
orgsm ica pueda presentar algn grado de rechazo de
sus propios genitales, de su propio cuerpo y/o de su
propio rol sexual. La consecuencia m s inm ediata de
este hecho es la presencia de un significativo nivel
de angustia ante el desem peo de la actividad sexual,
y es esta m ism a ansiedad uno de los elem entos psi-
colgicos m s perturbadores para la consecucin del
orgasm o.
Otros factores de orden psicolgico que tienen sig-
nificativa im portancia son:
La ignorancia o m ala inform acin sobre la se-
xualidad.
Los sentim ientos negativos respecto al sexo, ha-
cia una m ism a o hacia la pareja.
Las experiencias traum ticas.
Los trastornos ansiosos y/o depresivos.
La observacin obsesiva de s m ism a durante la
fase de excitacin.
El m iedo a perder el control de s.
92
Evaluacin
Tiene tres propsitos diferentes y com plem entarios:
La descripcin o diagnstico especfico del pro-
blem a.
La explicacin de las causas de la anorgasm ia,
determ inado los factores predisponentes, pre-
cipitantes y m antenedores.
La planificacin de la intervencin (trata-
m iento).
En prim er lugar, tratarem os de clasificar la disfun-
cin orgsm ica en prim aria o secundaria, si es genera-
lizada o situacional, si se presenta con todas las pare-
jas o slo con alguna y si es posible el orgasm o m ediante
estim ulacin no coital o por autoestim ulacin.
Entre las tcnicas que utilizarem os para conocer
la dim ensin y contenidos de la disfuncin orgsm i-
ca destacam os:
a) La entrevista para la evaluacin inicial del pro-
blem a, para determ inar cul va a ser el nivel de
intervencin.
b) Los autorregistros, m ediante los cuales cono-
cerem os en trm inos de frecuencia, de antece-
dentes y consecuentes derivados de la conducta
problem a.
c) Los autoinform es perm iten conocer la existen-
cia o no de determ inadas conductas, as com o
las faltas de inform acin, los m itos, actitudes
negativas, las fantasas, etc.
93
d) El exam en fsico: indagar en la existencia de
sntom as y signos, y su influencia en la anor-
gasm ia.
Intervencin
Los objetivos que pretendem os sern:
M odificacin de la disfuncin orgsm ica y con-
seguir un conducta sexual satisfactoria.
Im plicar a la pareja en el tratam iento.
M ejorar la inform acin sexual y superar aspec-
tos deficitarios o errneos.
M odificar actitudes y cogniciones disfuncio-
nales que m antienen la anorgasm ia.
Que se adquieran habilidades coherentes con
las nuevas actitudes y cogniciones para incre-
m entar la satisfaccin sexual.
Com o m edidas generales, siem pre deberem os de:
Valorar a la pareja y su com portam iento ante
la disfuncin.
Potenciar la com unicacin entre la pareja, co-
m enzando por cosas sencillas, sin coste em o-
cional, y progresar hasta el pleno intercam bio
sobre preferencias, gustos, etc.
Cualquier m om ento es bueno para inform ar y
desm otar falacias y m itos.
94
Tranquilizar a la paciente y dism inuir la ansiedad.
Entrenam iento en m sculos pubocoxgeos.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Vaginismo
Concepto
Hace referencia al espasm o o contraccin invo-
luntaria de los m sculos que rodean el tercio exter-
95
ANORGASM IA
S NO: inform ar y tranquilizar
o valorar una posible evaluacin
psiquitrica.
Descartar organicidad: Si no hay problem as orgnicos:
Si existe problem a: tratar. Crear un clim a de ternura y
Si no se puede tratar: asesorar, confianza en la pareja.
rehabilitar o derivar. Trabajar el im aginario ertico:
Fantasas.
Proyectar el im aginario en su
cuerpo y genitalidad:
autoexploracin de sus
genitales y localizacin de las
reas sensitivas de placer;
recom endar buscar el orgasm o
por m asturbacin;
orgasm o por m asturbacin
observada por la pareja;
orgasm o por estim ulacin
de la pareja;
orgasm o con penetracin y
estim ulacin m anual;
orgasm o por penetracin.
no de la vagina, en especial el esfnter vaginal, m scu-
los perineales y elevador del ano, de m odo que se
puede im pedir o dificultar la penetracin. Este es-
pasm o debe ser persistente y recurrente. El espas-
m o no se asocia a dolor inicialm ente; slo es dolo-
roso al intentarse la penetracin. No tiene porqu ir
unido a trastornos de la excitacin, aunque con cier-
ta frecuencia se presentan asociados, y con bastan-
te frecuencia se asocia a anorgasm ia y con deseo se-
xual inhibido.
Epidemiologa
Se estim a que la puede padecer sobre un 2% de
la poblacin fem enina, a cualquier edad, y su causa es
psicgena en el 99% de los casos.
Etiologa
Su origen est relacionado con un proceso fbico
asociado al m iedo a la penetracin. Com o m ante-
nedores del problem a intervienen, de form a decisi-
va, el papel de la pareja y la ansiedad ante la pe-
netracin.
Existen distintas clasificaciones del vaginism o,
estableciendo categoras en funcin del grado de di-
ficultad para la penetracin y la afectacin general
de la actividad sexual. Las form as leves son las m s
frecuentes, dism inuyendo esta frecuencia confor-
m e avanzam os en gravedad o intensidad del vagi-
nism o.
96
La form a m s frecuente es la de vaginismo pri-
mario, existiendo desde las prim eras relaciones co-
m o respuesta condicionada al coito o a la posibilidad
de ste. El vaginismo secundario, es decir, que tras
un perodo de relaciones coitales sin dificultades, el
que aparezca vaginism o no es frecuente, y cuando su-
cede suele estar en relacin al postparto, a un im -
portante m iedo al em barazo, a una agresin sexual o
una conflictiva relacin de pareja.
Causas orgnicas
Las causas fsicas que ocasionen dispareunia, o
la hayan ocasionado, pueden ser el origen de
un vaginism o, al provocar una respuesta evi-
tativa a la penetracin. Entre las causas que con
m ayor frecuencia pueden favorecer o estar aso-
ciadas al vaginism o encontram os:
Patologa y alteraciones del him en.
Estenosis e inflam aciones de la vagina.
Prolapsos.
Endom etriosis y endom etritis.
Tum ores o secuelas secundarias a su tra-
tam iento.
Hay que tener en cuenta que desde el m om ento
en que existan causas fsicas que im pidan la apertura
vaginal, ya no podem os hablar de vaginism o.
97
Causas psicolgicas
Existe un consenso suficiente para describir el
vaginism o com o un proceso fbico asociado al
m iedo a la penetracin, com o predisponentes
podem os encontrar causas tan distintas com o
sentim ientos de culpa, traum as sexuales , con-
flictos de pareja, m iedo al em barazo o a ETSs,
etc. Donde ya existe m enor consenso es a la ho-
ra de explicar cules son los m antenedores del
problem a, aunque va a existir un sustrato co-
m n entre ellos, que es la presencia de una ele-
vada tasa de ansiedad ante la expectativa de
la penetracin, ya sea por la anticipacin del fra-
caso coital, la excesiva observacin sobre los sig-
nos favorecedores de la penetracin (lubrica-
cin, dilatacin vaginal), o la exigencia de
resultados ante s m ism a o la pareja.
Entre estos m antenedores no podem os olvidar el
papel que juega la pareja, ya que en un porcentaje
nada despreciable de casos puede constituirse com o
nico factor de persistencia del vaginism o o causa
de otra disfuncin secundaria.
Evaluacin
Com o siem pre nuestro objetivo est encam ina-
do a:
La descripcin o diagnstico especfico del pro-
blem a.
98
La explicacin de las causas (predisponentes,
precipitantes y m antenedores).
El tratam iento.
En prim er lugar, tratarem os de clasificar el vagi-
nism o en prim ario o secundario, si es generalizado o
situacional y si existen, o han existido, causas fsi-
cas que lo justifiquen.
Las tcnicas que utilizarem os para conocer la di-
m ensin biopsicosocial del problem a son:
La entrevista para la evaluacin inicial del pro-
blem a, para determ inar cul va a ser el nivel de
intervencin en la Historia Sexual incidirem os
en preguntas especficas, tales com o:
Utiliza o ha utilizado tam pones?
Se ha introducido objetos o dedos en la
vagina?
Le han hecho alguna exploracin ginecol-
gica?
Los autorregistros, m ediante los cuales cono-
cerem os en trm inos de frecuencia, de ante-
cedentes y consecuentes derivados del vagi-
nism o.
Los autoinform es nos dan a conocer la existen-
cia o no de determ inadas conductas, as com o
99
los dficit de inform acin, los m itos y actitu-
des negativas.
El examen fsicoadquiere en esta disfuncin
un especial protagonism o y relevancia, pu-
diendo incluso llegar a tener un efecto tera-
putico.
Antes de iniciarlo, debem os tranquilizar y re-
lajar a la paciente y explicarle lo que vam os a
hacer y lo que pretendem os con la exploracin,
reconocindole que la ltim a palabra para in-
terrum pirla la tiene ella y que no se realizar
nada sin su consentim iento y sin que lo co-
nozca con anterioridad:
Prim ero realizam os una inspeccin sobre ge-
nitales externos y perin.
Posteriorm ente exploram os labios m enores,
cltoris, m eato e introito.
Le inform am os de que vam os a introducir un
dedo en el interior de su vagina, lentam en-
te y relajando a la paciente. Valorarem os el
grado de incom odidad/m olestia que le oca-
siona esta m aniobra.
Valorarem os si existe y el grado de espasm o
involuntario o contractura de la m usculatu-
ra del tercio externo de la vagina.
*Puede darse el caso de que exista una im posibili-
dad total para realizar esta exploracin.
100
Intervencin
101
VAGINISM O
S NO: inform ar y tranquilizar,
asesorar.
Valorar evaluacin psiquitrica.
Derivar.
Existe problem a fsico?, Si no existe problem a fsico:
si se m antiene: tratar o derivar. Explicar a los m iem bros de la
pareja en qu consiste el problem a.
Hacer que la paciente conozca y
acepte sus genitales m ediante
autoexploracin con espejo, previa
relajacin.
Autoexploracin para reconocer
las reas sensitivas de placer.
Entrenam iento en
autoestim ulacin y m asturbacin.
De sensibilizacin m ediante la
introduccin de un dedo
ayudndose de lubricantes
acuosos, posteriorm ente dos
dedos y pedirle que los m ueva y
entreabra dentro de su vagina.
Cuando esto queda superado, se
pide que participe la pareja,
prim ero com o observador,
posteriorm ente que sea l quien
acaricie sus genitales y, por
ltim o, le introduzca
gradualm ente los dedos.
Finalm ente y superado lo anterior,
la m ujer en posicin superior,
sentada a horcajadas sobre los
genitales de l, acercar
progresivam ente el pene
controlando ella la penetracin y
sin m ovim ientos copulatorios.
Aceptada la penetracin, se
iniciarn los m ovim ientos coitales
controlados por la m ujer.
Dispareunia
Concepto
Etim olgicam ente dispareunia significa coito do-
loroso, difcil o m alo. Decim os que existe dispareunia
cuando existe dolor persistente o recurrente en ge-
nitales durante la relacin coital.
Aunque hablem os de dolor son igualm ente v-
lidos sntom as y expresiones com o escozor, desgarro,
ardor o quem azn, picor o desagrado.
La puede padecer un 2% de las m ujeres de form a
regular, y un porcentaje m ucho m ayor de form a oca-
sional.
La localizacin puede ser en el:
introito;
interior de la vagina;
regin plvica (profundo).
Etiologa
La presentacin de la dispareunia puede ser:
al inicio de la penetracin;
despus de la m ism a;
durante toda la penetracin.
A diferencia del vaginism o, la m ayora de las cau-
sas son orgnicas, y segn cuando se presente las
causas las podem os encontrar en:
102
Al iniciar la penetracin:
vaginism o;
him en im perforado o rgido;
problem as clitorideos;
vulbovaginitis;
afecciones derm atolgicas o glandulares;
lubricacin insuficiente (dficit esteroideo,
consum o de antihistam nicos, diabetes);
episiotom as, desgarros, irradiacin.
Durante el orgasmo:
espasm os uterinos;
vasoconstriccin uterina (m enopusicas);
em barazo;
dism enorreicas;
diu;
inflam acin de cltoris.
Segn la localizacin del dolor, la dispareunia pue-
de ser consecuencia de:
Dolor en la entrada vaginal:
es el m s com n de una causa psicgena;
vaginism o;
patologa del him en y/o del cltoris.
Dolor en el conducto medio vaginal:
uretritis;
trigonitis;
cistitis;
103
uso de diafragm a;
vagina corta congnita.
Dolor profundo:
inflam acin plvica;
endom etriosis;
retroversin fija uterina;
endom etritis;
patologa ovrica;
sndrom e de congestin pelviana;
em barazo ectpico;
hem orroides, fisuras, inflam acin del recto;
artritis lum bosacra, m ialgia, hernia discal;
tam ao y form a del pene.
En relacin a los posibles determ inantes psicol-
gicos que pueden ser causa de dispareunia, podram os
citar:
Factores educacionales:
la ingenuidad sexual y el desconocim iento de
la respuesta sexual;
aceptaciones culturales , com o en las que se
valora y refuerza la vagina cerrada y la re-
sistencia a ser penetrada, com o cualidades
fem eninas;
la m ala inform acin generadora de tem or y
ansiedad;
los tabes religiosos;
los sentim ientos de culpabilidad;
la visin negativa de la sexualidad;
104
reacciones fbicas a la penetracin.
Factores traumticos:
experiencias de coitos dolorosos;
agresiones sexuales.
Factores relacionales:
poco tiem po dedicado al juego am oroso y d-
ficit en la excitacin;
relacin de pareja conflictiva.
Otras causas de dispareunia de origen sexual:
El deseo sexual inhibido.
Vaginism o.
Evaluacin
Buscam os tres objetivos:
La descripcin o diagnstico de la dispareunia.
La explicacin de la causa.
Su tratam iento.
Tratarem os de clasificar la dispareunia en prim a-
ria o secundaria, si es generalizada o situacional; si se
presenta con todas las parejas o slo con alguna y si
tam bin se presenta en la autoestim ulacin.
Para conocer la dim ensin y caractersticas de pre-
sentacin de la dispareunia:
La entrevista para la evaluacin inicial del pro-
blem a y para determ inar cul va a ser el nivel de
intervencin.
105
Los autorregistros, m ediante los cuales conoce-
rem os en trm inos de frecuencia, de antece-
dentes y consecuentes derivados de la dispa-
reunia.
Los autoinform es perm iten conocer la existen-
cia o no de determ inadas conductas.
El exam en fsico: es fundam ental y a la pacien-
te hay que som eterla a un exam en urogineco-
lgico desde el prim er m om ento.
Intervencin
106
DISPAREUNIA
S NO: inform ar, tranquilizar,
asesorar o valorar evaluacin
psiquitrica.
Si es GENERAL: descartar Si es situacional o se descarta
patologa orgnica organicidad:
inform ar y tratar la ansiedad;
m ejorar la com unicacin
Exploracin uro-ginecolgica. de pareja;
Tratam iento o asesoram iento. focalizacin sensorial;
Derivar. m asturbacin en pareja;
desensibilizacin sistem tica
con el objetivo de elim inar el
m iedo a la penetracin;
penetracin gradual, con
ayuda de lubricantes y control
de sta por la paciente;
iniciado el coito, experim entar
m ovim ientos suaves y distintas
posturas.
Relacin entre vaginismo y dispareunia
REFERENCIAS
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versidad Em presa; 1991.
107
Vaginitis, otros
factores orgnicos
Ansiedad
> o < respuesta al sexo
Prim eros encuentros
sexuales dolorosos
Tem or al dolor en el coito
Problem as
en la relacin
Vaginismo
Conflictos
intrapsquicos
Re: sexualidad
Dispareunia
del introito
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108
Frm acos, drogas y sexualidad
(efectos adversos)
Mdico de Familia en Centro de Salud de Alguazas,
responsable del Programa de Investigacin en Disfunciones
Sexuales en la Gerencia de Atencin Primaria de Murcia
(Programa APLAUDE). SMS
INTRODUCCION
El algoritm o para el m anejo del trastorno sexual
del DSM -IV-TR establece que com o prim er paso he-
m os de considerar el consum o de sustancias de abu-
so o tom a de m edicam entos en la evaluacin inicial
de las disfunciones sexuales. El trastorno sexual debe
de provocar un deterioro clnicam ente significativo de
la actividad sexual, un m alestar subjetivo y dificulta-
des en las relaciones personales. As m ism o debe de
haber evidencia a partir de la historia clnica, la ex-
ploracin fsica o los hallazgos de laboratorio de que
hay un consum o de sustancias y que los sntom as han
aparecido durante o en los 30 das siguientes a la to-
m a o la abstinencia.
Los diversos estudios sobre disfunciones sexuales
sugieren que alrededor del 20 al 25% de los casos se
deben al uso de sustancias o frm acos de uso com n
en la consulta de Atencin Prim aria, por lo que se ha-
ce necesario conocer los principales principios activos
109
que interfieren en la funcin sexual para, entre otras
cosas, evitar el rechazo de los pacientes y el consi-
guiente abandono del plan teraputico.
FRMACOS Y DISFUNCIONES SEXUALES
Una gran variedad de m edicaciones que se pres-
criben habitualm ente pueden provocar dism inucin
del deseo sexual, alteraciones de la fase de excitacin,
retraso del orgasm o o anorgasm ia. Es m uy im portan-
te preguntar sobre estos problem as a los pacientes que
tom an m edicam entos debido al rechazoa reconocer
voluntariam ente que sufren estos problem as.
Las drogas y frm acos pueden interferir en la fun-
cin sexual a travs de cualquiera de los siguientes
m ecanism os:
Efectos sobre el sistem a nervioso.
Efectos sobre el eje hipotlam o-hipfiso-go-
nadal.
Efectos sobre el sistem a vascular.
Viendo estos m ecanism os es fcil deducir que las
sustancias psicotropas y los antihipertensivos son los
dos grupos farm acolgicos que m s pueden interfe-
rir en la funcin sexual. Precisam ente estos dos gru-
pos teraputicos se encuentran en las prim eras posi-
ciones del rankingde prescripciones en Atencin
Prim aria debido a la elevada prevalencia de problem as
relacionados con trastornos m entales, que algunos
autores estim an superior al 35% de los pacientes
que acuden a las consultas en el Centro de Salud, y de
110
pacientes con hipertensin arterial que precisan, ade-
m s, m s de un frm aco para controlar su tensin.
De form a esquem tica, el trastorno sexual puede
aparecer asociado al consum o de las sustancias con-
tem pladas en la siguiente tabla:
111
Frm acos, drogas y sexualidad (efectos adversos)
Frmacos que pueden alterar la funcin sexual
Frmacos
con accin hormonal
Dism inuyen la accin de la
testosterona:
Antiandrgenos.
Esteroides.
Digoxina.
Espironolactona.
Ketoconazol.
Clofibrato.
Aum entan los niveles de
prolactina:
Cim etidina.
M etoclopram ida.
Fenotiazinas.
Antidepresivos tricclicos.
M etildopa.
Frmacos psicotrpicos
Antipsicticos y neurolpticos:
Fenotiazinas.
Tioxantinas.
Butirofenonas.
Tioridazinas.
Haloperidol.
Antidepresivos y eutim izantes:
Tricclicos y tetracclicos.
IRS, IRSA Y NASSA.
Inhibidores de la M AO.
Carbonato de litio.
Benzodiacepinas.
Frmacos
para la hipertensin arterial
Sim paticolticos:
Clonidina.
Alfam etildopa.
Reserpina.
Guanetidina.
Betabloqueantes:
Propanolol.
Betapindol.
Atenolol.
M etoprolol.
Dirticos:
Tiazdicos.
Espironolactona.
Antialdosternicos.
Drogas de abuso
Alcohol.
Nicotina.
Anfetam inas.
Barbitricos.
Narcticos.
Cannabis.
Cocaina.
Opiceos.
Otros frmacos implicados
Antihistam nicos y anorexgenos.
Estatinas.
La m ayora de los frm acos y drogas descritos in-
fluyen genricam ente en cualquiera de las fases del
ciclo de la respuesta sexual (deseo, excitacin, orgas-
m o eyaculacin y resolucin).
La intoxicacin aguda por sustancias de abuso, as
com o el abuso crnico de stas, dism inuye el inters
por el sexo y provoca trastornos de la excitacin en
hom bres y m ujeres. Los trastornos de la excitacin
(tam bin en am bos sexos) y los trastornos orgsm icos
(m s frecuentes en hom bres), igualm ente pueden es-
tar producidos por frm acos prescritos a diario, com o
los relacionados en la tabla anterior.
El orgasm o doloroso puede deberse a la flufenaci-
na, tioridazina y am oxapina.
Se han registrado casos de priapism o con el uso de
clorprom acina, trazodona y clozapina, y con la in-
yeccin peneana de papaverina o prostaglandinas.
Los antidepresivos, y sobre todo los inhibidores
de la recaptacin de la serotonina, pueden provocar
dism inucin del deseo sexual o trastornos de la exci-
tacin.
Frmacos implicados en la disminucin del deseo
La m ayora de los psicotropos inducen, en m ayor
o m enor m edida, una dism inucin del deseo sexual.
Este efecto es especialm ente relevante en el caso de
los tranquilizantes (benzodicepinas), por su frecuen-
te uso en Atencin Prim aria.
112
Otros frm acos que pueden estar relacionados con
un deseo sexual hipoactivo son aquellos que indu-
cen a alteraciones horm onales (estrgenos y proges-
tgenos, corticoides, finasteride, flutam ida, agonistas
GnRH...).
Frmacos implicados en alteraciones
de la eyaculacin
Los antidepresivos de ltim a generacin (los IRS)
tienen com o efecto colateral un retraso en la eyacu-
lacin (especialm ente sertralina, fluoxetina y paro-
xetina), y es utilizado com o arm a teraputica en los
pacientes con eyaculacin prem atura.
Frmacos relacionados
con la disfuncin erctil (DE)
En el anlisis de los factores de riesgo y enferm e-
dades asociadas a DE realizado en el estudio EDEM se
encontraron las asociaciones esperadas con frm acos
para la diabetes, hipertensin arterial, cardiopatas y
enferm edad vascular perifrica. Adem s, se describie-
ron otras asociaciones, que en otros estudios han re-
sultado controvertidas, com o frm acos para la hiper-
colesterolem ia y de otros m edicam entos usados para
la enferm edad prosttica, reum atism o y enferm eda-
des pulm onares.
La asociacin de estos frm acos con la DE, ajusta-
da por edad, viene reflejada en el grfico 1.
113
El consum o de frm acos psicotropos, com o som -
nferos y tranquilizantes, dem ostr una im portante
correlacin, siendo adem s un factor im portante so-
bre el que se puede actuar.
M erecen m encin especial para los frm acos usa-
dos en enferm edades crnicas poco sintom ticas co-
m o la HTA, la diabetes m ellitus o la dislipem ia, en la
m edida en que cuando aparece una disfuncin sexual,
que el paciente asocia con su m edicacin, se puede
producir una m ala adherencia teraputica y, por lo
tanto, una prdida de la eficacia de la m edicacin.
Finalm ente, sealar que existe una m iscelnea de
sustancias y frm acos para el tratam iento de la DE,
OR ajustada por edad
0 1 2 3 4 5
Grfico 1: Frmacos y disfuncin erctil
4,2
2,7
2,9
3,0
1,6
2,3
2,6
3,1
1,7
4,0
1,5
Som nferos
Tranquilizantes
Enf. prosttica
Alergia
Hipercolesterolem ia
Reum atism o
Enf. vascular perifrica
Enf. pulm onar
Cardiopata
Diabetes
Hipertensin
114
que se adm inistran por su efecto sobre la excitacin
y, algunas, usadas sin m ucho fundam ento sobre el de-
seo. Estas sustancias son agonistas adrenrgicos (yohim -
bina, delequam ina, nicergolina y fentolam ina), ago-
nistas serotoninrgicos (trazodona y fluoxetina),
precursores del xido ntrico (l-arginina), agonistas do-
pam inrgicos (apom orfina, brom ocriptina y L-dopa),
vasodilatadores (ginkgo biloba, dobexilato de calcio
y pentoxifilina). Por ltim o, hem os de destacar el gru-
po de frm acos m s efectivos sobre la funcin erc-
til: los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo,
vardenafilo y tadalafilo).
ALCOHOL
El papel del alcohol en las disfunciones sexuales es
m otivo de controversia. Existen algunos estudios que
dem uestran que el alcohol se asocia con disfuncin
sexual y todos los tipos de DE. Aunque a dosis m ode-
radas o bajas puede producir una desinhibicin que
inicialm ente incluso podra facilitar la relacin se-
xual, a dosis altas puede causar sedacin central y dis-
m inucin del deseo sexual. Entre los m ecanism os
im plicados en las disfunciones sexuales por consu-
m o abusivo de alcohol se incluyen: endoteliales, vas-
culares, neurotxicos, horm onales o estructurales
(en relacin a la alteracin heptica).
Con respecto al consum o de alcohol, y utilizan-
do el CAGE index, instrum ento m uy sensible y de uso
recom endado en Atencin Prim aria, la probabilidad
115
de que un sujeto que consum e alcohol de form a abu-
siva presente algn tipo de disfuncin sexual se ve
m ultiplicada por 1,53 en com paracin con los no abu-
sadores.
Por otro lado, no se ha dem ostrado que la inges-
tin m oderada de bebidas alcohlicas afecte a la fun-
cin erctil. En poblaciones de riesgo (p. ej.: personas
con diabetes), el alcohol puede exacerbar la DE.
En el M M AS, el consum o excesivo de alcohol se
asoci con un riesgo aum entado de DE m nim a (del
17 al 29% ), pero no tuvo efecto sobre la DE m ode-
rada o com pleta. Sin em bargo, en el estudio longi-
tudinal de seguim iento del M M AS, en el que la m i-
tad de los bebedores intensos haba reducido su
ingestin de alcohol, no se observ reduccin del
riesgo.
En varones con diabetes, existe cierta evidencia
m s fuerte de una asociacin entre el desarrollo de
la DE y la ingestin de alcohol. Deriva de un estudio
prospectivo realizado por M cCulloch y colaboradores
(1984) a 466 varones diabticos de 20 a 59 aos de
edad. A los 5 aos se encontr que varias de las ca-
ractersticas que estaban presentes en la prim era entre-
vista eran independientem ente predictivas del desa-
rrollo subsecuente de DE. Entre stas estaba la ingestin
de alcohol (p < 0,0001), el control glucm ico inicial
(p = 0,03) y la edad (p < 0,0001). Los autores com en-
tan que la m oderacin en el consum o de alcohol es
un factor preventivo posible.
116
REFERENCIAS
Prim aria 2002; 30(5): 290-6.
117
Frmacos y disfunciones sexuales
Deseo Aumento del deseo:sedantes hipnticos a dosis bajas,
buspirona (agonista serotoninrgico), apom orfina, L-dopa.
Disminucin o deseo sexual inhibido:sedantes
hipnticos a dosis altas, antipsicticos, antiepilpticos
(fenobarbital), m etadona, carbonato de litio,
antidepresivos (tricclicos, Im ao, ISRS, IRSA y NASA),
antihipertensivos (prozosin, tim olol, verapam ilo, ditiacen,
tiazidas, clortalidona, espironolactona, reserptina,
guanetidina y alfam etildopa) antiulcerosos (cim etidina),
antirreum ticos (colchicina), cardiotnicos (digoxina),
hipolipem iantes (cloribrato), antim icticos (ketoconazol),
ortipirinas (sulpiride y m etodopram ida), acetato de
ciproterona.
Excitacin Disfuncin erctil:antipsicticos, trazadona,
antiepilpticos (fenobarbital y carbam azepina), m etadona,
carbonato de litio, antihipertensivos: betabloqueantes
(propanolol y atenolol), clonidina, nidifedipino, diurticos
(tiazidas, clortalidona y espironolactona), reserpina,
guanetidina y alfam etildopa; antiulcerosos (cim etidina y
raniticina), cardiotnicos (digoxina), hipolipem iantes
(cloibrato y estatinas), antim icticos (ketoconazol),
ortopirinas (sulpiride y m etoclopram ida), acetato de
ciproterona y heparina.
Priapismo:antipsicticos, trazadona, prazosin y
heparina.
Orgasmo y Anorgasmia:antidepresivos tricclicos, ISRS y trazodona.
eyaculacin
Alteraciones de la eyaculacin:sedantes hipnticos,
antidepresivos tricclicos, trazadona, buspirona,
m etadona, ISRS, tiazidas, reserpina, guanetidina y
alfam etildopa; naproxeno e indom etacina.
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118
ANEXOS
ANEXO I: ALGORITM O DEL TRASTORNO SEXUAL
Los sntomas incluyen:
Deseo sexual inhibido.
Trastorno de la excitacin sexual.
Retraso del orgasm o.
Eyaculacin precoz.
Dolor durante la relacin sexual.
PASO 1: considerar el papel de una enferm edad
m dica o del consum o de sustancias y si la disfuncin
sexual se explica m ejor por la presencia de otro tras-
torno m ental.
N94.x Trastorno sexual debido a (indicar en-
ferm edad m dica) en la m ujer [625.*].
N50.8 Trastorno sexual debido a (indicar en-
ferm edad m dica) en el hom bre [608.8].
N48.4 Trastorno de la ereccin en el hom bre
debido a enferm edad m dica [607.84].
F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol
[291.89].
F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sus-
tancias [291.89].
Otros trastornos m entales.
PASO 2: si el trastorno sexual est relacionado con
un bajo nivel de deseo sexual o con la evitacin de
cualquier contacto sexual, considerar:
119
F52.0 Deseo sexual hipoactivo [302.71].
F52.10 Trastorno por aversin al sexo [302.79].
PASO 3:si el trastorno sexual est relacionado con
la fase de excitacin sexual, considerar:
F52.2 Trastorno de la excitacin sexual en la
m ujer o en el hom bre [302.72].
el orgasm o, considerar:
F52.3 Trastorno orgsm ico fem enino [302.73].
F52.3 Trastorno orgsm ico m asculino [302.74].
F52.4 Eyaculacin precoz [302.75].
el dolor durante el coito, considerar:
F52.6 Dispareunia [302.76].
F52.5 Vaginism o [306.51].
PASO 6: si existe un trastorno sexual clnicam en-
te significativo, pero no se cum plen los criterios de
ninguno de los trastornos descritos antes, considerar:
F52.9 Trastorno sexual no especificado [302.70].
PASO 7: si el clnico ha determ inado que no exis-
te ningn trastorno, pero desea indicar la presencia
de sntom as, considerar:
Disfuncin sexual.
(Tomada del DSM-IV-TR. La edicin espaola ante-
pone los cdigos de la CIE-10, manteniendo entre
120
corchetes los de la CIE-9-MC de la edicin inglesa
original).
ANEXO II: CUESTIONARIO SHIM
En los ltim os 6 m eses:
1.Cm o califica su confianza de poder lograr y
m antener una ereccin?
Sin actividad sexual 0 punto
M uy baja 1 punto
Baja 2 puntos
Regular 3 puntos
Alta 4 puntos
M uy alta 5 puntos
2.Cundo tuvo erecciones con estim ulacin se-
xual? Con qu frecuencia sus erecciones fue-
ron lo suficientem ente duras para realizar la pe-
netracin?
No intent realizar el 0 punto
acto sexual o coito
Casi nunca o nunca 1 punto
Pocas veces (m enos
de la m itad de las veces) 2 puntos
Algunas veces 3 puntos
(la m itad de las veces)
M uchas veces (m s 4 puntos
de la m itad de las veces)
Casi siem pre o siem pre 5 puntos
121
Anexos
3.Durante el acto sexual o coito, con qu fre-
cuencia fue capaz de m antener la ereccin des-
pus de haber penetrado a su pareja?
No intent realizar 0 punto
el acto sexual o coito
Pocas veces (m enos 2 puntos
Algunas veces (la m itad 3 puntos
de las veces)
4.Durante el acto sexual o coito, qu tan difcil
fue m antener la ereccin hasta el final del ac-
to sexual o coito?
Extrem adam ente difcil 1 punto
M uy difcil 2 puntos
Difcil 3 puntos
Poco difcil 4 puntos
Sin dificultad 5 puntos
5.Cundo intent realizar el acto sexual o coito,
qu tan seguido fue satisfactorio para usted?
122
Pocas veces (m enos 2 puntos
Algunas veces (la m itad 3 puntos
de las veces)
Interpretacin
Se trata de un cuestionario breve, sencillo y fcil
de aplicar. De utilidad en Atencin Prim aria, funda-
m entalm ente com o elem ento de screening.
Los autores concluyen que el SHIM posee propie-
dades adecuadas para detectar la presencia y esta-
blecer la severidad de la DE.
La puntuacin total del test oscila entre 5 y 25 pun-
tos. Los autores establecen un punto de corte ptim o
en 21, clasificando la DE en cinco categoras: DE se-
vera (puntuacin 5-7), DE m oderada (8-11), DE m edia
a m oderada (12-16), DE m edia (17-21), no DE (22-25).
123
Anexos
TEST DE EYACULACIN PRECOZ
(Gindin y Huguet, 1993)
Lea atentamente cada pregunta y subraye la respuesta que
se ajuste ms a su caso.
1. EDAD
(5p)-de 20 aos
(4p) 20-25 aos
(3p) 25-30 aos
(2p) +de 30 aos
2. TRANSPIRACIN EN LAS M ANOS ANTES DEL ACTO SEXUAL Y OTRA
ACTIVIDAD AM ATORIA.
(2p) S
(0 p) NO
3 TAQUICARDIA Y/O SENSACIN DE AHOGO PREVIO AL ACTO SEXUAL
(2 p) S
(0 p) NO
4. NERVIOSISM O O ANSIEDAD AL PENSAR CM O LE IR EN EL COITO
(2 p) S
(0 p) NO
5. FRECUENCIA COITAL
(I p) 3 por semana
(2 p) 1-2 veces por semana
(3 p) 1 por semana
(4 p) 1 cada 15 das o menos
6. DIFICULTAD PARA LA ERECCIN, FRECUENTES PERO NO CONTINUAS
(3 p) S
(0 p) NO
7. IM POSIBILIDAD DE TENER UNA DECISIN VOLUNTARIA
SOBRE EL M OM ENTO DE EYACULAR
(5 p) S
(0 p) NO
8. DURACIN HABITUAL DE LA PENETRACIN COITAL
EN SEGUNDOS/M INUTOS
(8 p) Menos de 30 segundos
(6 p) Menos de 1 minuto
(4 p) De 1 a 3 minutos
(I p) Ms de 3 minutos
(0 p) Ms de 15 minutos
124
ANEXO III
9. DURACIN HABITUAL DE LOS JUEGOS PREVIOS
(9 p) Menos de 1 minuto
(l p) De 15 a 30 minutos
(0 p) Ms de 30 minutos
10.INTENTA HABITUALM ENTE TENER UNA SEGUNDA RELACIN PARA
COM PENSAR EL FRACASO DE LA PRIM ERA?
(2 p) S
(0 p) NO
11. EVITA CON FRECUENCIA EL ACTO SEXUAL PROPUESTO O
INSINUADO POR SU COM PAERA?
(4 p) S
(0 p) NO
12.QUEJAS HABITUALES DE LA COM PAERA SOBRE LA RAPIDEZ DE
PENETRACIN O LA DURACIN DEL COITO
(4 p) S
(0 p) NO
13.A VECES, EYACULA ANTES DE LA PENETRACIN
(4 p) S
(0 p) NO
14.EYACULACION DURANTE LA PENETRACIN
(4 p) S
(0 p) NO
15.EYACULACIN A LOS POCOS M OVIM IENTOS (M ENOS DE 30)
(4 p) S
(0 p) NO
16.INTENTA TENER RELACIONES COM PULSIVAM ENTE PENSANDO QUE
ESTA VEZ O CON ESTA PERSONA LE IR M UY BIEN?
(2 p) S
(0 p) NO
17.ES M UCHO M S IM PORTANTE DAR PLACER A LA OTRA PERSONA
QUE EL PLACER PERSONAL?
(3 p) S
(0 p) NO
18.ANTES Y DURANTE EL ACTO SEXUAL PIENSA EN OTRA COSA PARA
DISTRAERSE DE TENER QUE EYACULAR RPIDAM ENTE?
(2 p) S
(0 p) NO
125
Anexos
Interpretacin
M enos de 15 puntos:no es un eyaculador precoz.
Entre 15 y 20 puntos:padece ocasionalmente de
eyaculacin precoz y puede esperar a mejorar con
el transcurso del tiempo.
Entre 30 y 40 puntos:padece una eyaculacin
precoz importante y requerir asistencia terapia se-
xual.
M s de 40 puntos:el pronstico no es bueno.
126
19.USA ANESTSICOS LOCALES, POM ADAS O CONDONES PARA
DISM INUIR LA SENSIBILIDAD DEL PENE?
(4 p) S
(0 p) NO
20. DESPUS DEL COITO, SI SU COM PAERA NO LLEG AL ORGASM O,
INTENTA QUE LLEGUE POR OTROS M EDIOS?
(2 p) NO
(0 p) S
21.EVITA USTED QUE SU COM PAERA TOQUE, ACARICIE O ESTIM ULE
SUS GENITALES?
(4 p) S
(I p) NO
Gua rpida de intervencin
en disfunciones sexuales
Mdico, Psiclogo y Sexlogo
Instituto Andaluz de Sexologa y Psicologa (IASP)
DISFUNCIN ERCTIL
Evaluar: La presencia de erecciones m atutinas
y/o nocturnas, la respuesta ante la m asturbacin, si
existe ereccin en juegos erticos pero desaparece
con la penetracin, si en ocasiones hay ereccin
pero otras veces no. Relacin de pareja. La utilizacin
de autoinform es resulta til para el diagnstico en
AP, especialm ente el ndice Internacional de Funcin
Erctil (IIEF) y el ndice de Salud Sexual del Varn
(SHIM ).
Descartar: Diabetes, reaccin a algn m edicam ento,
HTA y otras alteraciones cardiovasculares, dislipem ias,
alcohol, tabaquism o, insuficiencia renal, alteraciones
neurolgicas, hipogonadism o, problem as psicolgi-
cos, etc. No se debe olvidar que la DE suele presen-
tarse com o un sntom a centinela de otra enferm edad.
Asesoramiento: Corregir creencias irracionales y
expectativas desm edidas. Se recom ienda m ejorar la
com unicacin en pareja, com partir situaciones de ocio,
dedicar un horario concreto a las relaciones sexuales,
no intentar la penetracin hasta haber dedicado un
127
m nim o de 30 m inutos a juegos erticos (es m uy til
com enzar el juego tras una ducha conjunta).
Tratamiento: Tal com o se ha dem ostrado en algunos
estudios, la eficacia del tratam iento es m ayor cuanto m e-
nos intentos de penetracin fallidos haya sufrido el pa-
ciente. Por tanto, lo antes posible se debe instaurar tra-
tam iento con un inhibidor de la PDE5. El tratam iento
tiene m ayor probabilidad de xito si el paciente, tras in-
gerir el frm aco, dedica tiem po a juegos erticos. En oca-
siones, resulta de inters recom endar que, una vez in-
gerido el frm aco y antes de iniciar la relacin sexual en
pareja, se autoestim ule individualm ente. Debe advertir-
se, al igual que con otros tratam ientos, que a veces son
necesarios varios intentos para obtener resultados.
Si la respuesta no es adecuada, se puede proponer
la utilizacin de dispositivos de vaco o la utilizacin
de inyecciones intracavernosas.
Siem pre que sea posible se intentarn corregir los
factores etiolgicos.
Derivacin a otros especialistas
Urologa: Si la terapia oral no da resultado y el pa-
ciente padece una DE orgnica y est dispuesto a uti-
lizar inyecciones intracavernosas o hacerse un estu-
dio etiolgico m s profundo o incluso ponerse una
prtesis.
Cardiologa: Pacientes con disnea de esfuerzo,
sedentarism o con m s de tres factores de riesgo car-
diovascular y pacientes con riesgo de infarto.
128
Sexologa: Se deben derivar al m dico o psiclo-
go con form acin en Sexologa todos aquellos pa-
cientes con DE de carcter psicgeno que no ce-
den al tratam iento oral (no se debe olvidar que la
m s eficaz de las estrategias teraputicas es la com -
binacin de IPDE5 m s terapia sexual), pacientes
donde todas las lneas de tratam iento m dico han
fracasado (uno de los objetivo prim ordiales de la Se-
xologa es la optim izacin de la sexualidad dentro
de las posibilidades fsicas de cada individuo), pa-
cientes cuya parejas no colaboran en el proceso te-
raputico.
EYACULACIN PRECOZ
Evaluar: El tiem po aproxim ado que tarda el pa-
ciente en eyacular una vez iniciada la penetracin (TLEI,
tiem po de latencia eyaculatoria intravaginal) y el
nm ero de em pujes intravaginales. La rapidez e in-
tensidad de la estim ulacin sexual, la frecuencia se-
xual, la novedad o el tipo de estm ulo. Si es igual de
rpido con la m asturbacin, felacin y la penetra-
cin o por el contrario los tiem pos son distintos. El d-
ficit de habilidades sexuales o la ansiedad ante la re-
lacin. Situacin de la relacin de pareja. Puede ser de
utilidad en AP el autoinform e de eyaculacin precoz
de Gindin y Huguet (1993).
Descartar: Aunque es m uy infrecuente, se debe
estudiar la existencia de factores orgnicos, com o fr-
m acos (trifluoperacina, pseudoefedrina), drogas, irri-
tantes prostticos o alteraciones neurolgicas.
129
Gua rpida de intervencin en disfunciones sexuales
Asesoramiento: Desm itificar los tiem pos eyacu-
latorios (la m ayora de los pacientes consideran que el
tiem po m edio que se tarda en eyacular es de 15 m i-
nutos, pero lo cierto es que el 75% de los hom bres
no tienen una TLEI superior a dos m inutos). Se deben
aconsejar tcnicas de relajacin. Im plicar a la pareja
en el tratam iento. Im pulsar al paciente a dedicar tiem -
po al juego ertico (la m ayora pasa directam ente a la
penetracin porque piensa que eludiendo los juegos
erticos van m enos estim ulados). Aconsejar la m as-
turbacin conjuntam ente con la pareja, situacin en
la cual se va acostum brando a eyacular en una situa-
cin m s controlada. Recom endar la penetracin en
cabalgada, postura en la cual se ha verificado que el
control es superior. En esta posicin, se pide a la pa-
reja que no se m ueva m s all de lo im prescindible pa-
ra m antener una ereccin m nim a y que el hom bre va-
ya consiguiendo tolerar las sensaciones placenteras
sin eyacular. Progresivam ente puede aum entar la in-
tensidad de los m ovim ientos y la duracin del coito
hasta conseguir un TLEI adecuado.
Tratamiento: No existe ningn frm aco en la ac-
tualidad con esta indicacin; no obstante, el uso con-
tinuo de los antidepresivos ISRS y, especialm ente, la
sertralina, perm iten alargar la TLEI, aunque su retira-
da provoca recadas de hasta el 90% .
Sexologa: Se deben derivar al m dico o psiclogo
con form acin en Sexologa aquellos casos en que no
130
sea suficiente el asesoram iento y sea necesario entrar
en una terapia sexual reglada. Por otro lado, dado que
el tratam iento ideal de la EP es la asociacin de ISRS
con terapia sexual en pareja, alcanzndose un 92% de
xitos teraputicos, el especialista en Sexologa tiene
un papel relevante en esta disfuncin.
Urologa/Androloga: Se deben rem itir aquellos pa-
cientes que eyaculan de form a espontnea, sin rela-
cin con el erotism o, para estudiar en profundidad po-
sibles alteraciones orgnicas.
TRASTORNOS ORGSMICOS MASCULINOS
Evaluar: Diferenciar entre eyaculacin retardada (el
paciente eyacula con la m asturbacin o tras un largo
perodo de penetracin) y aneyaculacin (el paciente
no puede eyacular bajo ninguna circunstancia). Verifi-
car si la disfuncin es prim aria, secundaria, situacional
y/o generalizada. Presencia de poluciones nocturnas.
Tiem po eyaculatorio con m asturbacin individual
y por estim ulacin de la pareja (si es que lo consi-
gue). Circunstancias que facilitan la eyaculacin. Sen-
sibilidad genital (escobilla, aguja y diapasn), reflejos
anal y bulbocavernoso.
Descartar: Frm acos que retrasan la eyaculacin.
Alteracionesneurolgicas. Alteraciones horm onales
(hiperprolactinem ia), diabetes, etilism o. Problem as psi-
colgicos (ansiedad de ejecucin). Sedim ento urina-
rio tras un tiem po de m asturbacin (diagnstico de
posible eyaculacin retrgrada).
131
Asesoramiento: A nivel individual se recom ienda
que el paciente se m asturbe individualm ente. Cuan-
do el afectado eyacule fcilm ente de form a solitaria,
deber m asturbarse en la m ism a estancia donde se
encuentre su pareja, sin que ella est presenciando el
proceso. Una vez superada la situacin, intentar la
m asturbacin delante de ella, pero sin ningn tipo
de colaboracin por parte de la pareja. El paso siguiente
ser m asturbarse m ientras ella le acaricia otras partes
del cuerpo.
Una vez superada esta fase, se recom ienda a la pa-
reja continuar con las caricias corporales generales, pe-
ro extendiendo stas a los genitales. Cada vez se ir in-
crem entando el tiem po de m asturbacin que ejerce
ella, hasta conseguir que el paciente eyacule exclusi-
vam ente por las caricias de su pareja. Una vez conse-
guido este logro, se debe intentar una m aniobra puen-
te, es decir, l o ella estim ularn el pene y cuando est
a punto de eyacular lo introducir en la vagina.
Tratamiento. En ninguna otra disfuncin se han
obtenido tan m alos resultados con el em pleo de fr-
m acos. No obstante, se han utilizado, sin m ucho xi-
to, yohim bina, ciproheptadina, efedrina y fenilpro-
panolam ina.
Urologa/Androloga: Casos de aneyaculacin sin
poluciones nocturnas o pacientes con eyaculacin re-
trgrada. En estas situaciones es recom endable reali-
132
zar un estudio ecogrfico (preferentem ente ultraso-
nografa endorrectal) y radiolgico de vas sem inales
(vesculo-deferentografas), a veces es conveniente
practicar una videocistografa y en el laboratorio de
electrofisiologa: electrom iografa del bulbocaverno-
so, m edicin del reflejo bulbocavernoso, potenciales
evocados som ato-sensoriales y sim ptico-genitales.
Sexologa: Los pacientes con eyaculacin retarda-
da y aneyaculacin de carcter psicgeno tienen un
buen pronstico en terapia sexual. Aquellos pacientes
con im posibilidad orgnica de eyacular deben ser
enviados al sexlogo para una m ejor adaptacin de su
sexualidad en pareja.
Neurologa: Aquellos pacientes que presenten al-
terados los patrones de conduccin en las pruebas
electrofisiolgicas.
TRASTORNOS DEL ORGASMO FEMENINO
Evaluar: En prim er lugar, clasificar la disfuncin
orgsm ica en prim aria o secundaria, generalizada o
situacional (si se presenta con todas las parejas o s-
lo con alguna). Tipos de estim ulacin que le resultan
m s excitantes a la paciente.
Descartar: Trastornos neurolgicos, diabetes, tras-
tornos horm onales. Enferm edades crnicas intercu-
rrentes. Problem as psicolgicos. Frm acos.
Asesorar: En prim er lugar recom endar los ejerci-
cios de Kegel. Es im portante, individualm ente, la ex-
133
posicin de los genitales frente al espejo y la explo-
racin m anual de los m ism os. Despus iniciar la au-
toestim ulacin con el chorro de agua de la ducha. De
no haberse presentado dificultades, pasar a la deno-
m inada extensin sensorial; es decir, a intentar con-
seguir el orgasm o individualm ente en otras situacio-
nes. Resulta m uy til, segn diversos autores, la
utilizacin de un vibrador (aplicacin sobre el clto-
ris; aunque se puede jugar con la introduccin vagi-
nal, es im portante advertirlo, porque si no, se em plea
nicam ente introducindolo tal com o se observa en
las pelculas pornogrficas, lo cual carece de utilidad
en estos casos). Una vez que la m ujer tiene cierta fa-
cilidad para el orgasm o individual, pasarem os a la
focalizacin sensorial II, intentando que ella tenga or-
gasm os por autoestim ulacin delante de l, para pro-
gresivam ente pasar a que sea l quien, con las cari-
cias, dirigidas por ella, provoque el orgasm o.
Posteriorm ente se recom ienda la penetracin va-
ginal en cabalgada con estim ulacin clitordea por
parte de ella, sin que l apenas se m ueva. Una vez que
ella consigue alcanzar el orgasm o con el pene dentro,
perm itirem os que l se m ueva despacio, intentando
m antener un ritm o constante. Tras un perodo casi
nunca inferior a tres m eses, se perm itirn unos m o-
vim ientos coitales m s espontneos.
Tratamiento: En la actualidad no existe ningn
frm aco cuya indicacin exclusiva sea para la dis-
funcin orgsm ica. Tan slo existen algunos trata-
m ientos etiolgicos en caso de disfuncin horm onal.
134
Sexologa: Si el asesoram iento no ha sido sufi-
ciente, la anorgasm ia tiene un buen pronstico en
terapia sexual.
Psiquiatra: En caso de alteraciones psiquitricas
intercurrentes.
Endocrinologa: Cuando coexistan alteraciones
horm onales.
VAGINISMO Y DISPAREUNIA
Evaluar: En prim er lugar, clasificar la disfuncin
en prim aria o secundaria, generalizada o situacional
y si existen o han existido causas fsicas que lo justi-
fiquen. El exam en fsico es im prescindible y adquiere
en esta disfuncin un especial protagonism o y rele-
vancia, pudiendo incluso llegar a tener un efecto te-
raputico. Antes de iniciarlo, se debe relajar a la pa-
ciente. Prim ero se realiza una inspeccin sobre genitales
externos y perin, posteriorm ente se exploran labios
m enores, cltoris, m eato e introito y despus se intro-
duce un dedo en el interior de su vagina, lentam ente
y relajando a la paciente. Si la paciente se queja de m o-
lestias en el fondo vaginal hay que descartar una po-
sible alteracin orgnica.
Descartar:Patologa y alteraciones del him en, es-
tenosis e inflam aciones de la vagina, prolapsos, en-
dom etriosis y endom etritis, tum ores o secuelas se-
cundarias a su tratam iento. Alteraciones psicolgicas
135
(fobias, antecedentes de abusos sexuales, m iedo al em -
barazo, etc.).
Asesorar:En prim er lugar se solicita a la m ujer que
se explore con un espejo y se acaricie, cuando logre
lubricar por autoestim ulacin, se debe introducir uno
o dos dedos en la vagina durante el proceso de exci-
tacin. Despus se introducir algn objeto a m odo
de dilatador vaginal (se puede ayudar de un lubrican-
te hidrosoluble).
Si va progresando adecuadam ente, se puede in-
tentar la introduccin de un dedo del com paero,
siem pre bajo control de la paciente y, a continuacin,
cualquiera de los objetos usados com o dilatadores
vaginales.
En una fase siguiente, la paciente se introduce el
pene en posicin fem enina superior, sin m ovim ientos
plvicos del varn, controlado y dirigido por ella. S-
lo cuando la m ujer se encuentre relajada en esta pos-
tura y tras haberse introducido el pene de su pareja sin
dificultad en varias ocasiones, se procede a aconsejar
el coito en cabalgada, para despus de un tiem po, sin
problem as, perm itir cualquier posicin.
Algunos autores recom iendan desde el principio
los ejercicios de Kegel al igual que en la anorgasm ia.
Tratamiento: No existen frm acos especficos y
con ansiolticos no se han obtenido buenos resulta-
dos. Cuando el asesoram iento no da resultado o hay
conflictos entre la pareja, se debe intentar el trata-
136
m iento m dico con dilatadores vaginales en con-
sulta. Para ello, tras relajar a la paciente, se le hace
un tacto vaginal; a continuacin se introduce el ta-
llo de Hegar (u otros sim ilares que existen en el m er-
cado; algunos autores em plean tubos de ensayo o
de cera) de m enor tam ao y, si es posible, se va au-
m entando de grosor progresivam ente. Un vez su-
perado este paso, se lleva a cabo la introduccin del
dilatador vaginal con la paciente en decbito late-
ral y en cabalgada. La eficacia teraputica de este
tratam iento es prcticam ente del 100% , en cuanto
a la posibilidad de poder realizar el coito. No obs-
tante, la penetracin vaginal conseguida por este
m todo suele ser poco placentera, por lo que se de-
be recom endar, a continuacin, una terapia sexual
que m ejore el erotism o.
Ginecologa: Prcticam ente todos los casos de dis-
pareunia debieran ser exam inados a nivel ginecolgi-
co. Igualm ente los vaginism os secundarios y aque-
llos vaginism os prim arios en que la m ujer no puede
introducirse un dedo.
Sexologa: Si el asesoram iento no ha sido suficiente
para solucionar el problem a, el vaginism o es la dis-
funcin sexual que m ejor pronstico presenta en te-
rapia sexual.
Psiquiatra: En caso de alteraciones psiquitricas
intercurrentes.
137
DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
MASCULINO Y FEMENINO
Evaluar: Relacin de pareja especialm ente el ni-
vel de com unicacin. Determ inar si el deseo sexual
hipoactivo es prim ario o secundario, si es generali-
zado o situacional, si se presenta con todas las pa-
rejas o slo con alguna. La frecuencia de pensa-
m ientos sexuales o fantasas erticas, frecuencia en
que nota tensin en el rea genital, frecuencia en
que le apetece iniciar las relaciones sexuales. Es
im prescindible determ inar en qu circunstancias
piensa que le sera m s cm odo iniciar las relacio-
nes. Averiguar si ha habido cam bios en la im agen
corporal que puedan tener que ver con el proceso.
Investigar qu cam bios han ocurrido para que est-
m ulos que resultaban erticos con anterioridad ha-
yan dejado de serlo.
Descartar: Problem as de pareja, disfunciones se-
xuales previas, episodios depresivos, trastornos hor-
m onales (hiperprolactinem ia, dficit de testosterona
libre, etc.), ingesta de m edicam entos, enferm edades
crnicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.).
Asesoramiento: El prim er paso consiste en con-
seguir que el m iem bro de la pareja con m s deseo de-
je de presionar y no tom e la iniciativa en ningn m o-
m ento. Al m ism o tiem po, no debe alejarse de su pareja;
por el contrario, debe com enzar a elaborar un proce-
so de seduccin y atenciones a la pareja intentando
m ejorar la com unicacin.
138
Recom endar que rem em ore fantasas sexuales.
Utilizacin de lecturas, pelculas o cualquier otro
tipo de m aterial ertico que pueda resultarle esti-
m ulante. Recom endar m aniobras de autoestim u-
lacin para coger un ritm o sexual adecuado y pe-
ridico.
Una vez que el sujeto se m asturba con regularidad
y de form a placentera se puede recom endar la prc-
tica del recondicionam iento orgsm ico (autoestim u-
lacin con una fantasa ertica cualquiera, que justo
antes de llegar al orgasm o se traslada a una fantasa
con la propia pareja).
Se debe aconsejar que se establezca un ritm o m s
o m enos estable de relaciones sexuales para crear un
hbito y adem s program ar distintas actividades er-
ticas, que no term inen con el coito, para acostum -
brar a la pareja m s deseante y entrenarla en el sen-
tido de que no siem pre los estm ulos erticos tiene
que ser finalistas.
Tratamiento: No existe ningn frm aco en la ac-
tualidad con esta indicacin; no obstante, se ha uti-
lizado segn la bibliografa: yohim bina, sildenafilo,
estrgenos, apom orfina, am ineptino, viloxacina, an-
drgenos, etc. El tratam iento m s docum entado es el
em pleo de bupropion, que increm enta el deseo los
prim eros m eses tras la ingesta diaria de 150 a 300 m g.
Los parches y geles de testosterona tam bin m ejoran
el deseo, especialm ente en m ujeres m enopusicas, as
com o la dehidroepiandrosterona.
139
en una terapia sexual reglada.
Endocrinologa: Se deben rem itir aquellas pacien-
tes con alteraciones horm onales.
Psiquiatra: En algunos casos, bajo un deseo sexual
hipoactivo, se encuentra un im portante episodio de-
presivo secundario (en la anam nesis se debe diferen-
ciar si la depresin es prim aria o secundaria con res-
pecto a la disfuncin sexual).
TRASTORNO POR AVERSIN AL SEXO
Evaluar: Si la aversin es prim aria o secundaria, si
es generalizada o situacional. Si slo acontece en cier-
tas circunstancias (situacional) hay que cuestionarse
el diagnstico de aversin sexual. Indagar en la orien-
tacin sexual. Averiguar si la aversin es especfica ha-
cia aspectos concretos del erotism o (olor del sem en,
visualizacin de genitales, m iedo al desnudo, etc.). Po-
sibles traum as de carcter sexual.
Descartar:Otras fobias. Historia de abusos sexua-
les. Alteraciones psiquitricas.
Asesoramiento:Se recom iendan tcnicas de rela-
jacin y practicar a diario con la visualizacin en im a-
ginacin de escenas erticas. Es til pedir al paciente
que vea durante varios m inutos algunas escenas er-
140
ticas de una pelcula pornogrfica, para ir increm en-
tando el tiem po a m edida que le vaya resultando m e-
nos m olesto. A continuacin deber hacer una expo-
sicin gradual y progresiva a las situaciones erticas
com enzando por las m enos angustiosas y progre-
sando paulatinam ente hasta poder llevar a cabo una
sexualidad norm al.
Tratamiento: Cuando la ansiedad es m uy eleva-
da se pueden utilizar, durante un breve espacio de tiem -
po, ansiolticos o antidepresivos tricclicos a bajas do-
sis. En estos casos no van bien los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina. No obstante, son po-
bres los resultados obtenidos con los frm acos.
Psiquiatra: En algunos casos, sobre todo en pa-
cientes con m ltiples estm ulos fbicos, es recom en-
dable el tratam iento psiquitrico.
TRASTORNO DE LA EXCITACIN
SEXUAL EN LA MUJER
Evaluar: Si el trastorno de excitabilidad es prim a-
rio o secundario; si es generalizado o situacional. Al
igual que en la DE, es im portante diferenciar si existe
una lubricacin adecuada con la m asturbacin. Si-
141
tuaciones que m ejoran la respuesta. Relacin de pa-
reja. De sum a im portancia resulta verificar si el tras-
torno de excitacin va acom paado de deseo sexual
hipoactivo. Si el dficit en la lubricacin no va acom -
paado de falta de deseo, hay que sospechar alguna
anom ala de carcter orgnico.
Descartar:alteraciones horm onales (dficit estro-
gnico, etc.), m enopausia, diabetes, vaginitis atrfi-
ca, alteraciones vasculares, frm acos, etc.
Asesoramiento: Se har una com binacin de las
recom endaciones em pleadas para la anorgasm ia y el
deseo sexual hipoactivo. En prim er lugar, recom endar
los ejercicios de Kegel. Adem s, la paciente iniciar tc-
nicas de autoestim ulacin. Resulta m uy til la utili-
zacin de un vibrador (aplicacin sobre el cltoris). Al
m ism o tiem po habr de elaborar fantasas sexuales.
Utilizacin de lecturas, pelculas o cualquier otro tipo
de m aterial ertico que pueda resultarle estim ulan-
te. Tam bin se debe aconsejar que se establezca un rit-
m o m s o m enos estable de relaciones sexuales para
crear un hbito y adem s program ar distintas activi-
dades erticas.
Tratamiento: Hasta ahora no existe ningn fr-
m aco con la indicacin precisa y nica de actuar so-
bre el trastorno de la excitabilidad. No obstante, se
ha usado el citrato de sildenafilo, la fentolam ina,
efedrina, testosterona, yohim bina, etc. Segn algunos
autores, resulta til el uso de geles clitordeos, en cu-
ya com posicin se encuentra L-arginina y m entol, y el
142
em pleo del eros device (vibrador del tam ao y as-
pecto de un ratn de ordenador que en uno de sus ex-
trem os presenta un capuchn que perm ite succionar
el cltoris). ltim am ente tam bin se estn usando, sin
m ucho xito, en la anorgasm ia fem enina.
Endocrinologa: Se deben rem itir aquellas pacien-
tes con alteraciones horm onales.
Psiquiatra: En algunos casos existen alteraciones
psiquitricas concom itantes.
143
GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Disfunciones
sexuales
Patrocinado por
G
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A

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