CLNICA QUIRRGICA II FMH

HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
Hospital : Hospital Regional Docente Clnico Quirrgico Daniel Alcies
Carri!n
Lugar : Huanca"o - #unn $ %er
Servicio : Ciruga &u'eres
N de caa : ()*
ECTOSCO!IA
%aciente e se+o ,e&enino e apro+i&aa&ente -. a/os e ea0
espierta1 lcia1 en posici!n ec2ito orsal acti3o1 e ,ascie no
caracterstica1 tipo constitucional leptos!&ica0 en aparente regular
estao general1 aparente regular estao e 4irataci!n " aparente
regular estao e nutrici!n0 portaora e 3a peri,5rica per&ea2le en
ante2ra6o i67uiero8 %aciente cola2oraora con e+a&en clnico8
I" ANA#NESIS
$iliaci%&
No&2re 9 Dur:n ;alta6ar <3elin <lena
<a 9 -=
>e+o 9 Fe&enino
Ra6a 9 Mesti6a
?cupaci!n 9 A&a e casa
<stao ci3il 9 Casaa
Grao e instrucci!n 9 @A %ri&aria
Religi!n 9 Cat!lica
Lugar " ,ec4a e naci&iento 9 %aucar2a&2a$Huanca3elicaB ()$.C$
(DE(
Lugar e proceencia 9 Fa&2o $ Huanca"o $ #unn
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(
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Do&icilio 9 Calle Los %eregales NG =()$>ector D$ <l
Fa&2o
%ersona responsa2le 9 ;las A2arca Arian H<sposoI
Fec4a " ,or&a e ingreso 9 =EB.*B(@ por <&ergencia
Fec4a " 4ora e 4istoria Clnica9 .CB.DB(@ a las (. a&
Fipo e Ana&nesis 9 Directa$ irigia
%ersona 7ue ela2ora la Historia9 Mirana Jargas Jictoria ;eatri6
II" EN$ER#EDAD ACT'AL:
(8 Fie&po e en,er&ea9 una se&ana
=8 <pisoio actual9 = as
@8 For&a e inicio9 Insiioso
-8 Curso e en,er&ea9 %rogresi3o
C8 >nto&as principales9
Dolor tipo c!lico en regi!n a2o&inal
J!&itos
>ensaci!n e al6a t5r&ica
)8 Relato cronol!gico
%aciente reKere 7ue 4ace E as presenta olor tipo c!lico en
epigastrio1 e intensia EB(.1 irraiao a 4ipoconrio
erec4o1 7ue se e+acer2a con el &o3i&iento " is&inu"e
ligera&ente con el reposo0 paciente acue a ,ar&acia one le
prescri2en pastillas cu"o no&2re no precisa1 pero el cuaro no
&e'ora8 <l a =E e agosto presenta sensaci!n e al6a t5r&ica
no cuantiKcaa " posterior&ente 3!&itos e tipo ali&entario
e apro+i&aa&ente (C.cc con poco &oco1 sin sangre1 e
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=
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color poco a&arillento 4asta en tres ocasiones por lo 7ue
acue e e&ergencia a este nosoco&io8
III" $'NCIONES (IOL)GICAS
Ha&2re o apetito9 Conser3ao Hco&e tres 3eces al aI
>e 9 Conser3aa He @ a C 3asos al aI
?rina 9 =... &L
Deposici!n 9 Nor&ales H( 3e6 al aI
>ue/o 9 Dis&inuio He - a C 4oras al aI
*" ANTECEDENTES !ERSONALES + $A#ILIARES
a" A&tecede&tes !erso&ales Ge&erales:
a8( Ji3iena Hcasa propia e &aterial rsticoI
Lu69 si Agua9 si DesagLe9 si
a8= Ali&entaci!n9 Lugar9 Casa A preo&inio e9
Car2o4iratos
a8@ Jesti&enta9 acore a ea1 se+o " la estaci!n8
a8- >ituaci!n econ!&ica M social8 %aup5rri&a H I &eiana HNI
alta H I otros H I Ingreso &ensual Hno
reKereI
a8C %sico$sociales8 Intro3ertia H+I <+tro3ertia H I
a8) Resiencias anteriores " tie&po e per&anencia9
%aucar2a&2a$ =C a/os
a8E Crian6a e ani&ales9 ( gato " cu"es
%resencia e insectos H+I artr!poos H I roeores H+I otros H I
a8* Coniciones e tra2a'o "Bo estuio el paciente9 %aciente
a&a e casa8
a8D ?cupaciones anteriores9 A"uante e restaurant H=. a/os
apro+i&aa&enteI
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@
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a8(. H:2itos noci3os9 Alco4ol H+I Fa2aco H I F5 H I Ca,5 H+I A'
H+I Coca H I Droga H I F:r&acos H I ?tros H I
," ANTECEDENTES !ERSONALES $ISIOL)GICOS:
=8( %renatales9 no reKere8
=8= A Natales8 Fipo e parto9 <ut!sico H + I Dist!sico H I
A%GAR H no reKereI
Atenci!n el parto9 &5ico1 o2stetra1 en,er&era1 partera1 otros8
=8@ A lactancia " a2lactancia H<a 4asta 7ue reci2e lec4e
&aternaI9no reKere
=8- Desarrollo %sico&otor9 no reKere
<a en 7ue e&pe6! a ar los pri&eros pasos H I1 sent! H I
<a en 7ue se inici! la entici!n H I
<a en 7ue pronunci! las pri&eras pala2ras H I
<a en 7ue co&en6! su control e es,nteres H I
=8C Jacunaci!n e in&uni6aciones9 ReKere 7ue reci2i! toas8
Desarrollo se-ual:
a8 <a e inicio e acti3ia se+ual9 =C a/os
28 <a e aparici!n e 3ellos pu2ianos " a+ilares9 No reKere
c8 <a en 7ue ca&2i! el ti&2re e 3o69 No reKere
8 <a en 7ue co&en6! a &astur2arse9 No se le pregunt!
e8 <a e la pri&era relaci!n se+ual9 =C a/os
,8 N&ero e pare'as9 (
g8 Alteraciones e las ,unciones se+uales9 No reKere
ANF<C<D<NF<> ?;>F<FRIC?>9
<a e la Menar7ua9 (C a/os
R5gi&en cata&enial9 irregular
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-
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FUR9 Hace ( a/o
<a e la &enopausia M cli&aterio9 -( a/os
Alteraciones9 No reKere
N&ero e gestaciones9 =
N&ero e partos a t5r&ino8 =
N&ero e partos pre&aturos9 .
N&ero e a2ortos9 .
N&ero e 3i3os actuales9 =
N&ero e ces:reas9 (
3. ANTECEDENTES !ERSONALES !ATOL)GICOS
@8a8 <n,er&ea e la in,ancia9 Gripe
@828 <n,er&ea e la aolescencia1 'u3entu " aulte69 Gripe
@8c8 Hospitali6aciones anteriores H&oti3o1 tie&poI9 Hace E a/os por
ces:rea
@88 Alergia o 4ipersensi2ilia a agentes e+ternos9 No reKere tener
uno e estos9
i8 Ali&entos
ii8 Meica&entos
iii8 ?tros
@8e8 Frans,usiones sanguneas9 No8
@8,8 Accientes o trau&atis&os9 No8
@8g Meicina e uso ,recuente9 No8
." ANTECEDENTES $A#ILIARES
a8 %are9 Ji3e >iH+I NoH I
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C
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<a9 EE a/os
<n,er&eaes 7ue su,re o su,ri!9 Aparente&ente sano
28 Mare9 Ji3e >iH+I NoH I
<a9 CC a/os
<n,er&eaes 7ue su,re o su,ri!9 lcera g:strica
c8 Her&anos9 N&ero H-I
<n,er&eaes 7ue su,ren M o su,rieron9 Aparente&ente sanos8
8 Hi'os9 N&ero H=I Ji3en H= I Fallecios H.I
/" RE0ISI)N ANA#N1SICA DEL SISTE#A DE A!ARATOS
Ca2e6a9 ce,alea H I
?'os9 Correctos H+I iplopia H I escoto&as H I Dolor H I
?os9 Finnutis H I Dolor H I >ecreciones H I
Nari69 <pista+is H I
Faringe9 Dis,agia H I ?ino,agia H I
Cuello9 Dolor H I Rigie6 H I Fu&oraciones H I ;ocio H I
Aparato Respiratorio9 Fos H I He&optisis H I e+pectoraci!n
H I
Disnea H I Dolor H I
Aparato Cario3ascular9 %alpitaciones H I Dolor precorial H I
<e&as H I Clauicaciones inter&itente H I
Aparato G:strico9 <pigastralgia H + I Acolia H I C!lico 2iliar H I
Naseas H + I 3!&itos H + I Dispepsia e grasas H
I
Aparato Urinario9 Disuria H I pola7uiuria H I Fenes&o 3esical H I
NicturiaH I
>iste&a ner3ioso9 MareosH I Alteraciones e la conciencia H I
con3ulsiones H I
C" E2A#EN $SICO
$'NCIONES 0ITALES
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)
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Fe&peratura9 @)8C GC
%resi!n arterial9 (..B E.
%resi!n arterial &eia9 *.
Frecuencia cariaca9 EC + &inuto
Frecuencia 3entilatoria9 (E + &inuto
%ulso9 EC pulsaciones + &inuto
Otros:
Ca2ello9
Color9 Negro
For&a9 Lacio
Cantia9 De acuero a ea " se+o1 e 3olu&en &oerao
I&plantaci!n9 ;uena
Distri2uci!n9 >i&5trica1 cu2re toa la ca2e6a1 sin 6onas e
cal3icie
Higiene9 ;uena
'3as:
Color9 Rosaas
>uperKcie9 Ospera
;rillo9 Dis&inuio
Consistencia9 Dura
Grosor9 Conser3ao
<stras9 %resentes
Higiene9 Dis&inuia
Lesiones9 Ninguna
E2A#EN $SICO GENERAL:
%iel9 Color9 Mesti6a8
<lasticia9 <l:stica
Fe&peratura9 Fi2ia
Ne3os9 Ninguno
<stras9 Ninguno
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E
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Lesiones %ri&arias8
M:cula9 Ninguno8
Jesculas9 Ninguno8
A&pollas9 Ninguno8
%stulas9 Ninguno8
N!ulos9 Ninguno8
Fu25rculos9 Ninguno8
Fu&or9 Ninguno8
Lesiones >ecunarias9
<sca&as9 Ninguno8
Necrosis9 Ninguno8
Ulceraciones9 Ninguno8
Costras9 Ninguno8
Cicatrices9 ninguno8
Li7ueniKcaci!n9 ninguno
<scaras9 Ninguno8
AtroKas9 Ninguno8
;ar2a " 2igote9 no presente8
Jello cut:neo9 De acuero al se+o8
Jello a+ilar9 Ausente
Jello pu2iano9 No se e+a&ino8
F8C8>8C89 ;uena istri2uci!n8 Ausencia e ee&a
>iste&a Lin,:tico0 Aenopatas9 >in lin,oaenopatas8
>iste&a ?steoarticular9 sin ano&alas8
>iste&a Muscular9 Fono " &asa &uscular conser3aa sin e,or&aci!n
alguna1 ni &o3i&iento in3oluntario8
E2A#EN $SICO REGIONAL
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
*
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II" CA(E4A
%osici!n9 <n ec2ito orsal8
For&a e cr:neo9 Nor&oc5,alo8
Fa&a/o9 nor&al8 No se 3en irregulariaes en el ta&a/o8
>i&etra9 >i&5trico
De,or&aciones " pro&inencias9 No e,or&aci!n ni pro&inencias8
III" CARA
*" $re&te:
Fa&a/o9 Apro+i&aa&ente - c&8
Arrugas9 Ausentes
?tros9 No
Ce'as9 >i&5tricas
Color9 Negras
Cantia9 3olu&en conser3ao
I&plantaci!n9 2uena i&plantaci!n8
Alteraciones9 Ninguna
?'os9 %:rpaos9 >i&5tricos
Color e con'unti3as9 ;lancas
Alteraciones9 Ninguna
C!rneas9 Color9 transparente
Halo senil9 no presente8
%upilas9 >i&etra9 >i&5tricos
For&a9 Circulares isoc!ricas
Nor&orreacci!n9 reacti3as a la lu6 rePe'o consensual
conser3ao8
Fono e o'o9 No se e+a&ino por no contar con un
o,tal&oscopio8
," Nari5: For&a9 %ira&ial
Fosas nasales9 %er&ea2les8
6" Ore7a:
>i&etra9 >i&5trica8
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
D
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Conucto auiti3o8 %er&ea2le
." (oca
Ca3ia ;ucal9 Mucosa e color9 4irataa
<ncas e color9 rosaas claras
Dentaura9 Co&pleta8
Lengua9 Fa&a/o9 Jolu&en nor&al1 no so2resale e ca3ia
oral8
Color9 Rosaa
Hu&ea9 H&ea
?tros9 tipo lisa no presenta papilas1 no a,tosa8
Ma+ilares9 nor&ales1 no prognatis&o
?ro,aringe9 Congesti!n9 no congesti3a8 No se encuentra
lesiones8
I0" C'ELLO
>i&etra9 si&5trico
%osici!n9 U2icaci!n central
For&a9 cilnrico
Fa&a/o9 corto " elgao8
Mo3ilia9 M!3il
Ingurgitaci!n "ugular9 no presente8
Aenopatas9 ninguna
Fu&oraciones9 ninguna
%alpaci!n e gl:nula tiroies9 no au&ento e
ta&a/o8
0" E2A#EN REGIONAL DE T)RA2
*" INS!ECCI)N: De color e acuero a ra6a8 F!ra+
si&5trico con e+pansi!n conser3aa1 sin uso e
&sculos accesorios8
," !AL!ACI)N: A&ple+aci!n conser3aa en a&2os ca&pos
pul&onares
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(.
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6" !ERC'SI)N: >onoria %ul&onar conser3aa en a&2os
ca&pos pul&onares
." A'SC'LTACI)N:
Mur&ullo 3esicular9 pasa 2ien por a&2os ca&pos
pul&onares8
Ruios agregaos9 Ninguno
Auscultaci!n e la tos9 ;ronco,ona H I %ectorilo7uia
H I %ectorilo7uia O,ona H I <go,ona H I
An,oro,ona H I
0I" E2A#EN REGIONAL DEL A!ARATO CARDIO0ASC'LAR:
*" INS!ECCI)N :
De,or&aciones9 no
Circulaci!n Colateral9 no
C4o7ue e punta en e+piraci!n 7uinto espacio9 no8 <n
inspiraci!n se+to espacio9 no
," !AL!ACI)N
No se e3iencia c4o7ue e punta8 Ausencia e ,r5&ito
palpa2le8
6" !ERC'SI)N:
>onoria conser3aa
." A'SC'LTACI)N: Ruios rt&icos8 Ausencia e soplo
0II" E2A#EN REGIONAL DE A(DO#EN
a8 INS!ECCI)N:
>i&etra9 si&5trico
%iel9 Color9 &esti6o8
<stras9 Ninguna8
%ig&entaciones9 Ninguna8
Ne3os9 Ninguna8
%unto ru29 Ninguna8
Felangiect:ceas9 Ninguna8
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
((
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Ara/as 3asculares9 Ninguna8
Circulaci!n colateral9 Ninguna8
Fu&oraciones9 ninguno
Hernias9 ninguna8
<3entraciones9 Ninguna8
Glo2o 3esical9 Ninguna8
tero gr:3io o e&2ara6o9 Ninguna8
?nas perist:lticas9 No notorias
Latio epig:strico9 No notorio8
98 A'SC'LTACI)N:
Ruios 4iroa5reos9 %resentes QBQQQ
Ruios agregaos1 2a6u7ueo g:strico9 Ninguno8
;or2orignos9 no presentes8
c8 !AL!ACI)N:
>uperKcial9 Doloroso8 No se encuentran lesiones o
&asas8
<stao e la pare9 ;lano " epresi2le8
>ensi2ilia9 conser3aa
%iel " Fest9 signo el pliegue9 negati3o
<lasticia9 conser3aa8
Fu&e,acciones9 Ninguna8
<3entraciones9 Ninguna8
Hernias8 No8
%ro,una HFu&oracionesI9 Doloroso
%untos olorosos9
Murp4" HQI
Mc;urne" HQI
%alpaci!n el 4gao9 no oloroso ni signo e
4epato&eganlia
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(=
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%alpaci!n el 2a6o9 no oloroso ni signo e
espleno&egalia8
d8 !ERC'SI)N:
>onoria e 3sceras o &asas9 ti&panis&o
conser3ao8 Matie6 Hep:tica conser3aa
0III" E2A#EN REGIONAL DE A!ARATO GENITO 'RINARIO:
*" INS!ECCI)N: Ausencia e a2o3ena&iento " retracciones8
," !AL!ACI)N:
%untos olorosos anteriores9
>u2costal9 Derec4o H $ I I67uiero
H $ I
Uretral superior9 Derec4o H $ I I67uiero
H $ I
Uretral &eio9 Derec4o H $ I I67uiero H $ I
Uretral in,erior9 Derec4o H $ I I67uiero
H $ I
%untos olorosos in,eriores9
Costolu&2ar9 Derec4o H $ I I67uiero H $ I
Costo3erte2ral9 Derec4o H $ I I67uiero
H $ I
6" A'SC'LTACI)N: Ruios anor&ales9 soplos9 Ausente
A!ARATO GENITAL: Di,erio
I2" E2A#EN REGIONAL DE ANO + RECTO: no reKere olor ni
aror al 4acer sus eposiciones8
2" E2TRE#IDADES: Mo3i&iento acti3o " pasi3o conser3ao
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(@
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2I" E2A#EN NE'ROL)GICO
*" ESTADO DE CONCIENCIA: Consciente
," $ACIES: No caracterstico
6" #ARCHA DE (IDE!ESTACI)N: Nor&al
." #OTILIDAD ACTI0A + $'ER4A #'SC'LAR
a. Mo3ilia e &ie&2ros superiores1 in,eriores " ca2e6a
Fle+i!n9 Conser3ao
<+tensi!n9 Conser3ao
A2eucci!n9 Conser3ao
Aucci!n9 Conser3ao
Rotaci!n9 Conser3ao
%ronaci!n9 Conser3ao
>upinaci!n9 Conser3ao
Laterali6aci!n9 Conser3ao
Mo3i&ientos Knos9 Conser3ao
Manio2ra1 cuenta eos9 Conser3ao
b. $uer5a #uscular:
?posici!n e los &o3i&ientos propios9 Conser3ao
/" #OTILIDAD !ASI0A + TONO #'SC'LAR
RE$LE:OS:
!atol%gicos:
;a2insR" Derec4o H $ I I67uiero H $ I
HoS&an Derec4o H $ I I67uiero H $ I
;" SENSI(ILIDAD
F:ctil9 Derec4o H N I I67uiero H N I
F5r&ico9 Derec4o H N I I67uiero H N I
Doloroso9 Derec4o H N I I67uiero H N I
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(-
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SIGNOS #ENNGEOS
Ce,aleas9 Ausente
Foto,o2ia9 Ausente
Con3ulsiones9 Ausente
Hiperestesia cut:nea " &uscular9 Ausente
Contracturas9 Ausente
Rigie6 e nuca9 Ausente
Actitu el gatillo e escopeta9 Ausente
<" #O0I#IENTOS IN0OL'NTARIOS
Fasciculaciones9 Ausente
Mioclonias9 Ausente
Fe&2lores9 Ausente
He&i2alis&o9 Ausente
Atetosis9 Ausente
Corea9 Ausente
Dis7uenesas9 Ausente
Fics9 Ausente
=" E2A#EN DE !ARES CRANEALES
a. ?l,atorio HII D H N I I H N I
b. Tptico HIII
Ague6a 3isual9 Conser3aa
Jisi!n e colores9 Conser3aa
c. ?culo&otores HIII M IJ M JII
Motilia intrnseca9 Conser3aa
Motilia e+trnseca9 Conser3aa
d. Frig5&ino HJI
>ensi2ilia " &otilia conser3aas
e. Facial HJIII
<+a&en e &&ica9 Conser3aa
<+a&en e gusto9 Conser3ao
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(C
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f. Acstico M Jesti2ular HJIIII
<+a&en e auici!n9 Conser3aa
<7uili2rio9 Conser3ao
g. Gloso,arngeo HINI9 Contracci!n e la pare posterior e la ,aringe
presente
h. Neu&og:strico HNI9 <le3aci!n el 3elo en toa su e+tensi!n " la
3ula se &antiene en el centro
i. <spinal HNII9 Fuer6a1 tono1 si&etra " &otilia e los &sculos
esternocleio&astoieos " trapecios conser3aos8
j. Hipogloso HNIII9 FroKs&o " si&etra e la lengua conser3aos
IMPRESIN DIAGNSTICA
SINDRMICO
A2o&en aguo
>nro&e ,e2ril
>nro&e e&5tico
NOSOLGICO
DBC Colecistitis agua
DBC Colangitis agua
DBC Quiste 4ep:tico
DBC %ancreatitis
DBC Causas ginecol!gicas
DBC lcera p5ptica
DBC %ielone,ritis erec4a
ETIOLGICO
Litiasis 3esicular
Coleocolitiasis
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()
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%arasitosis
<8 Coli
Ulei2sella
<streptococo ,aecalis
PLAN DE TRABAJO
<+:&enes por i&:genes9
<cogra,a a2o&inal
Raiogra,a e a2o&en
<coto&ogra,a
<+:&enes au+iliares e rutina9
He&ogra&a Co&pleto
%erKl Hep:tico9 FG%1 FG? V Fie&po e %rotro&2ina
Glucosa
Urea " creatinina
Interconsultas
Ginecologia
RESULTADOS:
*" ECOGRA$A: Los resultaos el e+a&en ecogr:Kco arro'aron co&o
conclusiones9
aI C?L<CI>FIF> AGUDA8
2I LIFIA>I> J<>ICULAR8
," ECOTO#OGRA$A:
aI C?L<CI>FIFI> CRTNICA CALCUL?>A R<AGUDIWADA
2I %ONCR<A> N?RMAL
cI C?LXD?C? N?RMAL
6" LA(ORATORIO"
(ILIRR'(INA TOTAL: =8-) &gBl8
CREATININA: .8C* &gBl8
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(E
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(ILIRR'(INA DIRECTA9 .8E) &gBl8
TGO: @-
TG!: )=
GLUCOSA: D=&gBl
PROTENAS TOTALES: E8@ &gBl
ALB!MINA: @8*&gBl
AMILASA PANCRE"TICA: @C &gBl
GLOBULINA: @8-D &gBl
RIESGO #UIR!RGICO
IN$OR#E:
*" La paciente niega alergia8
," Coo a&tecede&tes se &iega: <%?C1 ICC1 >ICA1 <FC8
6" Operacio&es a&teriores9 C<>OR<A <N <L AY? =..)8
." %aciente &iega consu&o e ,:r&acos recientes8
/" S>&toas Actuales: D?L?R L?CALIWAD? <N <%IGA>FRI? C?N
IRRADIACITN HACIA HI%?C?NDRI? D<R<CH?1 AC?M%AYAD? D<
NOU><A> V JTMIF?>8
;" E2?#EN $SICO: %A9 (..BE. FC9 ECBMIN8
<" ESTADO GENERAL: ;U<N?8
=" E@G: FC9 EC RIFM?9 >INU>AL <#< QR>9 Q).G
%R9 .8()Z QR>9.8.* QF9 .8@*
CONCL'SIONES: NOR#AL
A" RADIOGRA$A DE T)RA2: N?RMAL8
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(*
CLNICA QUIRRGICA II FMH
*B" E2?#ENES DE LA(ORATORIO:
H;9 () HF9 -*
GLUC9D=&gBl Creat9 .8C* FZ C?AG9 E8..
FG >ANGRA9 (Z@.ZZ8
RIESGO C'RDRGICO: GRADO II
DA B. E SETIE#(RE E ,B*6"
<ste a estu3o progra&ao la C?L<CI>F<CF?MIA D< LA %ACI<NF<
CUV? INF?RM< >< %R<><NFA A C?NFINUACITN8
*" Diagn!stico %re M ?peratorio9 COLECISTITIS AG'DA CALC'LOSA"
," Diagn!stico %ost M ?peratorio9 CON$IR#ADO
6" ?peraci!n Reali6aa9 COLECISTECTO#A CON0ENCIONAL
." Halla6gos9
Jescula 2iliar [ E. + @. &&1 e parees elgaas1 con
c:lculos en su interior8
L7uio 2iliar en regular cantia
Cstico9 - &&
Uni3ersia Nacional el Centro el %er
(D
CLNICA QUIRRGICA II FMH
Col5oco9 C &&
CO#ENTARIO:
%aciente &u'er e -= a/os1 7ue 4ace una se&ana presenta olor
tipo c!lico en regi!n a2o&inal1 e intensia EB(.1 irraiao a
4ipoconrio erec4o1 7ue se e+acer2a con el &o3i&iento "
is&inu"e ligera&ente con el reposo0 el cuaro se e+acer2a el a
=E e agosto al presentar sensaci!n e al6a t5r&ica no
cuantiKcaa " posterior&ente 3!&itos e tipo ali&entario 4asta
en tres ocasiones por lo 7ue acue e e&ergencia a este
nosoco&io8
<ntre los anteceentes e i&portancia solo &e &enciona una
ces:rea 4ace E a/os en el 4ospital <l Car&en1 reKere consu&o e
alco4ol ocasional&ente " ali&entaci!n a preo&inio e
car2o4iratos8
Al e+a&en ,sico se encuentra un a2o&en 2lano1 epresi2le1
con olor a la palpaci!n superKcial " pro,una0 ruios 4iroa5reos
presentes QBQQQ a la auscultaci!n1 " ausencia e ruios
agregaos8 Murp4" HQI1 Mc;urne" HQI " &atie6 4ep:tica
conser3aa8
>e le reali6a una ecogra,a a2o&inal con los siguientes 4alla6gos9
silueta 4ep:tica e ta&a/o conser3ao1 pare 3esicular e D &&1
col5oco e - &&1 %orta e )&&1 presencia e i&:genes
4iperecog5nicas e i:&etros9 (.1 () " (= && 7ue pro"ectan
so&2ra acstica posterior Hlitiasis 3esicular &ltiple " colecistitis
aguaI8
<l in,or&e e ecoto&ogra,a re3el! una colecistitis cr!nica
calculosa reagui6aa1 &eteoris&o incre&entao en ,or&a i,usa1
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p:ncreas nor&al " col5oco nor&al8 La 3escula con ,or&a "
contenio l7uio 4a2itual1 e parees engrosaas1 presencia e
i&:genes liti:sicas e ((8=1 (C8-1 C " E8E &&8
Va conKr&ao el iagn!stico se procee con la progra&aci!n e la
ciruga1 7ue se reali6a el a .- e setie&2re sin &a"ores
co&plicaciones1 con los siguientes 4alla6gos9 3escula 2iliar [ E. +
@. &&1 e parees elgaas1 con c:lculos en su interior con
l7uio 2iliar en regular cantia0 cstico9 - &&F col5oco9 C &&
La litiasis 2iliar es una patologa e ele3aa pre3alencia 7ue
constitu"e una causa e ele3aa &or2i&ortalia en too el
&uno8 >e calcula 7ue entre un (($(@\ e la po2laci!n aulta
occiental &eiterr:nea tiene litiasis 2iliar1 sieno esta &:s
,recuente en las &u'eres con una proporci!n e =9(1 "
au&entano nota2le&ente su inciencia con la ea8
La litiasis 2iliar puee ser e os tipos1 e colesterol Hconstitu"en
el EC\ e los c:lculos en los pases occientalesI o pig&entaria
Hsales c:lcicas e 2ilirru2ina no con'ugaa 7ue nor&al&ente se
encuentran en pacientes con cirrosis 4ep:tica1 alco4olis&o
cr!nico1 en,er&eaes 4e&olticas o in,ecciones 2iliaresI8 HJer
Ane+o (I
<l c!lico 2iliar constitu"e el snto&a principal e la litiasis1 aun7ue
la &a"ora e los pacientes con colelitiasis no tienen clnica0 se
calcula 7ue la tasa anual e 4acerse sinto&:tica es e un ($ =\1
con una inciencia &u" 2a'a e co&plicaciones8 Los snto&as
aparecen cuano un c:lculo o2stru"e alguno e los puntos crticos
el siste&a 2iliar9 el naci&iento el cstico o el e+tre&o istal el
col5oco8
<n la clnica se presenta9
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Dolor a2o&inal9 e intensia creciente1 continuo1 e
locali6aci!n epig:strica " en el 4ipoconrio erec4o1 irraiao en
ocasiones al orso erec4o " esc:pula8
Nauseas " 3!&itos e ,or&a 4a2itual8
Fie2re9 si es &oeraa o alta sera sugesti3a e colecistitis agua
o colangitis8
Ictericia9 la ictericia a &enuo es sutil1 con una concentraci!n e
2ilirru2ina ]-&gBl8
>igno e Murp4"9 es un 4alla6go relati3a&ente especKco e las
colecistitis aguas8 Durante la palpaci!n en la regi!n su2costal
erec4a se genera olor " paro en inspiraci!n al reali6ar el
paciente una inspiraci!n pro,una0 se prouce al acercarse la
3escula inPa&aa a la &ano el e+a&inaor8
<ntre los e+:&enes au+iliares solicitaos9
He&ogra&a9 suele ser nor&al0 en ocasiones los pacientes con
c:lculos pig&entaos pueen presentar ane&ia cr!nica con
atos e 4e&!lisis8
Rto8 " F8 Leucocitaria9 la leucocitosis "Bo neutroKlia es un ato
inespecKco 7ue sugiere la e+istencia e un proceso
inPa&atorio8
;io7u&ica 2:sica9 glucosa1 urea1 creatinina1 ionogra&a1
transa&inasas Hsuelen ser nor&alesI8
?rina9 para e+cluir otras causas e olor a2o&inal8
A&ilase&iaBA&ilasuria9 La ele3aci!n iscreta ocurre en
colecistitis agua " otras causas e olor a2o&inal8 La
ele3aci!n i&portante es pr:ctica&ente iagn!stica e
pancreatitis agua8
<stuio raiogr:Kco9
o RN a2o&en9 es capa6 e e&ostrar$ c:lculos calciKcaos en un
(.$ (C\ e los casos "1 ocasional&ente1 la e+istencia e
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aero2ilia o e una 3escula en porcelana8$ alciKcaciones
4ep:ticas He tu&ores o 7uistes 4iaticosI8$Colecistitis
enKse&atosa8$CalciKcaciones pancre:ticas Hpancreatitis
cr!nicaI8$Hepato&egalia H4gao e 5stasis1 4epatitisI8$C:lculos
ureterales Hc!lico ne,rtico1 pielone,ritisI8$ Lesiones el ra7uis
orsal8
o RN t!ra+9 para escartar neu&ona en LID o erra&e pleural1
7ue en ocasiones se encuentra en pacientes con pancreatitis8
o <cogra,a a2o&inal9 %rocei&iento iagn!stico e elecci!n con
una sensi2ilia " especiKcia el DC\0 los c:lculos se
presentan co&o ,ocos ecog5nicos epenientes " &!3iles entro
e la lu6 3esicular con so&2ras acsticas8 La ecogra,a es &u"
til para el iagn!stico e c:lculos en la 3escula1 pero es &enos
potente para la etecci!n e c:lculos en el col5oco0 sin
e&2argo1 la presencia e un c:lculo o2structi3o en el col5oco
puee eucirse a partir el 4alla6go e un col5oco ilatao8
<l trata&iento e elecci!n e la colelitiasis sinto&:tica es la
colecistecto&a HJer Ane+o =I en cuanto a 7ue no solo eli&ina la
litiasis1 sino 7ue ta&2i5n1 al e+tirpar la 3escula1 e3ita su
recurrencia Heste seguno o2'eti3o no se puee o2tener con las
otras alternati3as no 7uirrgicasI8 Actual&ente la colecistecto&a
laparosc!pica es la t5cnica e elecci!n en cuanto 7ue es la 7ue
o,rece la &e'or relaci!n coste B e,ecti3ia8 <n a7uellos pacientes
con c:lculos raiotransparentes " 3escula ,uncionante1 7ue tienen
ele3ao riesgo 7uirrgico o rec4a6an la colecistecto&a pueen
consierarse otras posi2iliaes terap5uticas8 <l trata&iento
isoluti3o con :cios 2iliares H:cio ursoe+osic!licoI estara
inicao en estos en,er&os1 " en algunos casos oligosinto&:ticos1
cuano el ta&a/o e los c:lculos es in,erior a los (.&&1 con una
tasa e isoluci!n co&pleta e alreeor el C.\ " e recii3a
el (.\ anual8
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A&e-os
Anexo 1
Anexo 2
(I(LIOGRA$A
PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA-Harrison
SEMIOLOGA MDICA- Argente. !"are#
SEMIOLOGA MDICA $ TCNICA E%PLORATORIA- S&r's
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=-
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(RGENCIAS MDICAS DIGESTI)AS- Hos*ita! C!+ni,o (ni"ersitario.
M-!aga.
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