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Monitorage de la

narcose en anesthsie
PY CORDIER, HIA Laveran
Plan
! Introduction : pourquoi monitorer lhypnose ?
! Monitorage clinique
! Monitorage pharmacologique
! Monitorage neurophysiologique
! Conclusion
Pourquoi monitorer la narcose ?
! Diversit des agents
hypnotiques utiliss et des
doses employes
! Index thrapeutique variable
selon le patient et son terrain
Pourquoi monitorer la narcose ?
Morbidit lie un mauvais dosage des agents hypnotiques :
! Surdosage :
! bradycardie, hypotension, dpression respiratoire
! Retard de rveil
! Cot mdicamenteux
! Sous dosage :
! veil, mmorisation
! Hypertension, tachycardie
! Laryngospasme, bronchospasme
! Raction motrice aux stimuli
Monitorage clinique
! Description des stades
de lanesthsie gnrale
lther par Guedel (1938)
! Anesthsie : rsultante de diffrentes actions pharmacologiques
(KISSIN, 1993)
"perte de conscience, amnsie, anxiolyse
"suppression de la ractivit somatique et neurovgtative
Monitorage clinique
! Perte de conscience
! Perte des capacits de communication
! Amnsie
+++
" Caractre angoissant dune mmorisation de la priode
per-opratoire
Awareness during anesthesia and posttraumatic stress disorder.
Osterman J.E., Van Der Kolk B.A. Gen Hosp Psychiatry 1998
" valuable seulement en post-opratoire
" Utilisation de questionnaires standardiss,
systmatiquement ou chez les patients insatisfaits
Monitorage clinique
! Lveil avec mmorisation per-opratoire
! Ce nest pas une situation marginale :
! Facteur important dinsatisfaction
Diffrence significative de probabilit dveil per-opratoire entre les
patients satisfaits et insatisfaits (OR = 54)
(Ann Fr Anesth Ranim 2001)
" 2 cas sur 326 patients interrogs
" 40000 patients exposs par an
en France
Myles P.S., Williams D.L., Hendrata M., Anderson H., Weeks A.M.
Patient satisfaction after anaesthesia and surgery:
results of a prospective survey of 10,811 patients Br J Anaesth 2000
Monitorage clinique
! Perte de conscience
! En pratique clinique, perte du contact verbal considre
comme garant de lamnsie
! Limites :
# valuation de la perte de conscience chez le patient curaris
Tunstall M.E. Detecting wakefulness during general anaesthesia for cesarean section
BMJ 1977
# Mmorisation : valuable seulement de manire rtrospective
# Pas de diagnostic clinique de surdosage
Monitorage clinique
! Blocage de la ractivit aux stimuli
! Ractivit motrice
! Ractivit neurovgtative
Ajuster les effets des agents
hypnotiques aux effets des
stimulations chirurgicales
Monitorage clinique
! Blocage de la ractivit aux stimuli : limites
! Lvaluation clinique est rtrospective : difficults pour
adapter la narcose aux stimulations brves
! Ractivit motrice et curarisation
! Ractivit neurovgtative dans situations particulires :
! Etat de choc, hmorragie
! Prise danti-hypertenseurs, de bta bloquant
Monitorage pharmacologique
! Estimation de la concentration dun hypnotique au
site daction
! Halogns : fraction tlexpiratoire reflte concentration
sanguine
! Agents intraveineux : estimation
mathmatique des concentrations
sanguines et crbrales en
fonction de modles
pharmacocintiques publis
Monitorage pharmacologique
! Nest pas le niveau clinique danesthsie
! Approche statistique : probabilit dtre un niveau
donn de narcose
! Agents halogns :
! MAC-awake : 50% patients veills
! Agents intraveineux
! CE 50 : 50% patients veills
! Dpend de lge, de lutilisation dun morphinique, du
protoxyde dazote
! Tous les agents anesthsiques dpriment lactivit
lectrique et mtabolique des neurones
! Le recueil de lactivit neuronale permet destimer
la profondeur de lanesthsie
! 2 signaux utilisables en routine :
! EEG spontan
! Potentiels voqus
Monitorage neurophysiologique
! EEG spontan : modifications lors de lanesthsie
Monitorage neurophysiologique
Ralentissement du trac
Samplifie puis samortit
Synchronisation des
lments lmentaires
Augmentation
prdictibilit et rgularit
Modifications
topographiques
! EEG spontan : analyse bispectrale
Monitorage neurophysiologique
analyse spectrale simple
puis tude de la synchronisation des sinusodes entre elles
(augmentation parallle lapprofondissement de lanesthsie)
combinaison avec dautres paramtres EEG
paramtre final : index bispectral, nombre sans dimension
BIS
TM
= 100 : sujet veill, trac asynchrone sans fragment
de trac plat
BIS
TM
= 0 : sommeil trs profond, EEG plat, totalement
synchronis
! analyse bispectrale : utilisation clinique
Monitorage neurophysiologique
bonne corrlation entre le BIS
TM
et
la perte de conscience
reproductibilit des valeurs seuils
Valeur seuil de 50 recommande
pour anesthsie gnrale
(Ann Fr Anesth Ranim, 2001)
! analyse bispectrale : limites
Monitorage neurophysiologique
Temps dchantillonnage : mauvaise prcision au
cours dalternances rapides veil/sommeil (AIVOC)
Manque de donnes sur lETOMIDATE
Morphiniques et protoxyde dazote : anesthsie
cliniquement correcte pour BIS
TM
plus lev
Augmentation paradoxale sous KETAMINE
Non prdictif de la ractivit aux stimuli douloureux
Artefacts lis la chirurgie
! EEG spontan
Monitorage neurophysiologique
Entropie
niveau dala
diminue avec lapprofondissement de lanesthsie
Analyse de la topographie
Redistribution de lactivit vers les rgions antrieures du
cortex
Dfinition du Patient State Index
! Potentiels voqus
Monitorage neurophysiologique
Rponse lectrophysiologique un stimulus
Partiellement ou totalement abolies par les
agents anesthsiques
Potentiels voqus auditifs utilisables pour
surveillance de lanesthsie
Autres mesures
! Variabilit de la frquence cardiaque
! Pupillomtrie
! Contractilit du sphincter infrieur de
loesophage
Conclusion
! Ncessit dune surveillance en temps rel
! Surveillance clinique ncessaire mais prise en
dfaut
! Surveillance pharmacologique : reflet indirect
! Surveillance neurophysiologique : assistance
supplmentaire dans situations particulires
! Confrence dactualisation SFAR 2008

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