Capitulo 10 Suicidio

Una de las preguntas que con mayor frecuencia se plan-
tean a los psiquiatras, entre ellos los especialistas en medici-

na psicosomtica, es si un paciente piensa en el suicidio.
Frecuente y ubicua en los mbitos mdicos, la ideacin sui-
cida desafa al psiquiatra a distinguir qu motiva el plantea-
miento del paciente de quitarse la vida. En comparacin
con la ideacin suicida, el suicidio consumado es excepcio-
nal entre los pacientes psiquitricos y, ms todava, en aque-
llos con enfermedades fsicas.
Los suicidios consumados son acontecimientos excep-
cionales desde el punto de vista estadstico. Se han recono-
cido numerosos factores de riesgo, pero ninguno tiene un
valor predictivo positivo elevado (Mann, 1987). Como fen-
meno de baja frecuencia, el cribado para el riesgo de suici-
dio depara un ndice elevado de resultados falsos positivos.
Los factores de riesgo demogrfico solos identificarn un
nmero mucho mayor de individuos en riesgo de suicidio
que los que corren un riesgo inminente de morir (Goldberg,
1987).
A pesar de los cientos de estudios realizados durante
dcadas, en los que se efectuaron decenas de correlaciones
epidemiolgicas entre el suicidio y descriptores concretos,
no se ha identificado ningn paradigma de cribado eficaz.
Esta situacin es similar en el caso del suicidio entre pacien-
tes con enfermedades mdicas. Numerosas enfermedades
se han asociado con un aumento de las tentativas de suici-
dio: por ejemplo, en un estudio, sus autores identificaron
las enfermedades pulmonares (cociente de posibilidad [odds
ratio, OR] = 1,8) y la lcera pptica (OR = 2,1) (Goodwin y
cols., 2003). En un estudio efectuado en Canad se hallaron
OR elevadas para el suicidio consumado en el cncer (1,73),
las enfermedades de la prstata (1,70) y las neumopatas
crnicas (1,86) (Quan y cols., 2002). En un estudio realiza-
do en Suecia, el deterioro visual (OR = 7,00), las enferme-
dades neurolgicas (OR = 3,8) y el cncer (OR = 3,4)
(Waern y cols., 2002) se asociaron por separado con el sui-
cidio. No obstante, estos mayores ndices de suicidio siguen
siendo demasiado bajos para usar el diagnstico mdico
como pronstico de suicidio. Adems, ningn factor de
riesgo epidemiolgico representa el intento de suicidio de
un individuo, la variable esencial, sumamente personal en la
prediccin de este acontecimiento (Davidson, 1993). Por
fortuna, en el campo de la suicidologa actualmente se pone
nfasis en el objetivo ms realista de estimar las probabili-
dades de riesgo de subpoblaciones concretas en lugar de
tratar de predecir los suicidios individuales (Hughes y
Kleespies, 2001). El psiquiatra puede usar estos datos como
informacin en la evaluacin de la amenaza de suicidio de
un paciente individual, al mismo tiempo que considera el
significado personal de la comunicacin del paciente.
Centrar la atencin en las probabilidades de riesgo y
en las categoras generales de los sntomas psiquitricos
ms que en los diagnsticos individuales ayuda a analizar la
tendencia al suicidio en individuos con enfermedades fsi-
cas. stas en s mismas rara vez son el determinante exclu-
sivo del potencial de suicidio. Los factores comrbidos
motivan lo que se denomina mejor como acto multide-
terminado (Hughes y Kleespies, 2001). Shneidman (1989),
el padre de la suicidologa norteamericana, propuso el con-
cepto de un modelo cbico de estados suicidas, que incor-
poraba la perturbacin (el estado de ser provocado o estar
afectado), el dolor (el dolor psicolgico como consecuencia
de las necesidades psicolgicas frustradas) y la presin (la
predisposicin gentica y del desarrollo a acontecimien-
tos particulares). Moscicki (1995) identific dos grupos
diferentes pero interactivos de factores de riesgo: los fac-
tores de riesgo proximales, que se desarrollan en un sus-
trato de estados distales subyacentes. De acuerdo con
ambos modelos, al igual que en cualquier individuo que
manifiesta una conducta suicida, la evaluacin de un in-
dividuo con una enfermedad fsica exige que se preste
atencin a las caractersticas del carcter, de la persona-
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10 Suicidio
John Michael Bostwick, M.D.
James L. Levenson, M.D.
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lidad o de las experiencias que empujan a un individuo a
suicidarse.
En el modelo de Mann (1998) de ditesis-estrs de la
conducta suicida, los factores estresantes son similares a los
factores proximales de Moscicki, y la ditesis recuerda a
los factores distales (fig. 10-1). Ante la observacin de que,
en dos grupos de pacientes con enfermedad depresiva de la
misma gravedad, las frecuencias de las tentativas de suicidio
eran diferentes, Mann propuso la existencia de componen-
tes de la ditesis del suicidio, entre ellos, la predisposicin
gentica, las experiencias precoces de la vida, las enferme-
dades crnicas, las drogodependencias y algunos factores
dietticos. El estrs extremo exclusivo, que Mann defini
como una enfermedad psiquitrica aguda, una intoxicacin,
una enfermedad fsica o las tensiones familiares y sociales,
habitualmente no es suficiente para desencadenar una con-
ducta suicida. Un individuo suicida ya tiene la predisposi-
cin, o ditesis, a la que se aade el estrs, lo que da lugar
al intento de suicidio (Mann, 1998).
Las subcategoras de Mann se adaptan fcilmente a las
enfermedades fsicas. Las enfermedades psiquitricas in-
trnsecas agudas estn representadas por la demencia, la de-
presin, los estados confusionales y la ansiedad en el con-
texto de una enfermedad general. La toxicomana aguda
aparece en forma de intoxicacin o sndrome de abstinen-
cia. Las enfermedades fsicas agudas no slo incluyen la
propia enfermedad sino tambin los efectos de los trata-
mientos. Las tensiones familiares y sociales agudas com-
prenden el temor a convertirse en una carga, las consecuen-
cias econmicas, como el gasto que acarrea el tratamiento y
la prdida de ingresos, al igual que la perturbacin de la
vida familiar. Estos fenmenos de estados ocurren frente al
sustrato de las caractersticas de los rasgos, que Mann eti-
queta de ditesis. La ditesis incluye la predisposicin gen-
tica a la enfermedad, los estilos de afrontamiento y las ca-
ractersticas de la personalidad (p. ej., tolerancia al dolor) y
los efectos a largo plazo de una enfermedad fsica crnica o
de la drogadiccin.
Aunque integral, el modelo de Mann no informa al psi-
quiatra del riesgo inmediato de suicidio que corre el pa-
ciente. Litman (1989) observ que la prevalencia del 95%
de enfermedades psiquitricas entre los individuos que co-
meten suicidio se deduce de las autopsias psicolgicas y de
los estudios retrospectivos, el equivalente cientfico del
yo ya lo saba. En cualquier momento, muy pocos de
los que corren el riesgo de suicidio fallecern por esta cau-
sa. La identificacin del paciente de alto riesgo con una
enfermedad fsica slo es el primer paso de la evaluacin.
La bsqueda de posibles marcadores biolgicos de suici-
dio se ha centrado en el mesencfalo posterior y en los n-
cleos medianos del rafe con sus aferencias serotoninrgi-
cas hasta la corteza prefrontal ventral. Responsable de
frenar una conducta agresiva o impulsiva, la corteza pre-
frontal ventral ejerce con menos eficacia sus efectos inhi-
bidores de la conducta suicida cuando existe una hi-
pofuncin serotoninrgica (Kamali y cols., 2001). Los
antecedentes de malos tratos, los antecedentes familiares
de depresin, drogadicciones, traumatismos craneales, va-
riantes genticas y una concentracin srica baja de co-
lesterol se asocian tanto con una menor actividad seroto-
ninrgica como con un mayor riesgo de suicidio (Mann,
1998). En la actualidad no se dispone de ninguna prueba
prctica basada en estos progresos de la investigacin psi-
cobiolgica. Si estuviera disponible, probablemente slo
deparara un factor de riesgo ms en una compleja for-
mulacin psicobiolgica.
222 Parte II. SNTOMAS Y TRASTORNOS
FIGURA 10-1. Modelo de ditesis y estrs de la conducta suicida: componentes del estrs y de la ditesis.
Adaptado de Mann JJ. The neurobiology of suicide. Nature Med 4:25-30, 1998. 1998. Reproducido con autorizacin.
Enfermedad psiquitrica
intrnseca aguda
Drogodependencia
aguda
Enfermedad
fsica aguda
Tensiones familiares
y sociales
Estrs
Ditesis
Predisposicin
gentica
Experiencia
vital precoz
Enfermedad
crnica
Drogodependencia
crnica
Dieta (p. ej., disminucin
de la concentracin
srica de colesterol)

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Kishi y Kathol (2002) identificaron cuatro razones
pragmticas para la tendencia al suicidio: a) psicosis, b) de-
presin, c) falta de control de los impulsos y d) razones fi-
losficas. White y cols. (1995) subdividieron a los pacientes
suicidas con enfermedades fsicas en tres categoras: a) pa-
cientes ingresados en una sala mdico-quirrgica despus
de un intento de suicidio, b) pacientes con un estado con-
fusional y las consiguientes agitacin e impulsividad y c) pa-
cientes con una enfermedad crnica causante de frustracin
o desesperacin.
En este captulo, en primer lugar, se integran estas estra-
tegias revisando la epidemiologa general del suicidio y de
los intentos de suicidio y, a continuacin, se abordan los
factores psicodinmicos. En el apartado siguiente, se descri-
bir el tratamiento de las consecuencias mdicas y quirrgi-
cas de un intento de suicidio y la asistencia de pacientes de
alto riesgo ingresados en unidades mdicas. Ms adelante,
se revisar el suicidio en pacientes con enfermedades fsicas,
con ejemplos centrados en el cncer, la insuficiencia renal
terminal y el SIDA. Por ltimo, se abordan la asistencia
mdica al suicidio asistido por el mdico y la eutanasia.
Epidemiologa
La evaluacin del suicidio se inicia con la valoracin de
los indicios del riesgo relativo de suicidio que corre el pa-
ciente. Son importantes los factores de riesgo tanto descrip-
tivos como dinmicos. En este apartado se revisarn los
factores de riesgo descriptivos, las caractersticas compara-
tivamente estticas de un individuo. No obstante, como se
comprobar en los siguientes apartados, en la comprensin
de la tendencia al suicidio en pacientes con enfermedades
fsicas, son decisivos los cambios del estado psiquitrico
asociados a acontecimientos vitales recientes.
Suicidio consumado
En 2001, en Estados Unidos el suicidio documentado
fue la undcima causa de muerte, equivalente al 1,3 % de
todas las muertes (McIntosh, 2003). El ndice de suicidios
conocidos es casi idntico al de 1900 (Monk, 1987), pero la
epidemiologa del suicidio ha cambiado durante la ltima
dcada. Entre 1990 y 2001, los ndices de suicidio han dis-
minuido en cada categora de edad, con una reduccin del
ndice anual global en Estados Unidos desde 12,4 hasta
10,8 por 100.000. En 2001, las tasas anuales de suicidio
por 100.000 habitantes aumentaron a lo largo de la vida
desde 0,7 en individuos de 5-14 aos de edad hasta 9,9 en
los de 15-24 y 17,5 en aquellos de 85 aos o ms. En el gru-
po de 15-24 aos de edad, los ndices de suicidio ocupan el
tercer lugar como causa de la muerte, despus de los acci-
dentes y homicidios (McIntosh, 2003). En los varones, los
ndices de suicidio son del triple que en las mujeres. En
2001, el ndice de suicidios en los norteamericanos de ra-
zas diferentes de la blanca fue menor que la mitad de la do-
cumentada en los individuos de raza blanca.
A lo largo de la vida, los varones y las mujeres manifies-
tan pautas diferentes de suicidio. En los primeros, los ndi-
ces aumentan gradualmente durante la adolescencia, para
hacerlo bruscamente en los primeros aos de la vida adulta
y, acto seguido, disminuyen antes de iniciar una trayectoria
ascendente en la mediana edad, aumentando hasta el seg-
mento de los 75-84 aos y ms (Shneidman, 1989). En las
mujeres, los ndices de suicidio alcanzan un mximo en la
mediana edad y, acto seguido, disminuyen, en compara-
cin con los picos bimodales observados en los varones. Los
mtodos de suicidio en los varones tienden a ser ms vio-
lentos y letales que los usados por las mujeres; es ms pro-
bable que mueran ahorcados, ahogados o por el disparo de
un arma de fuego. En sus intentos las mujeres tienen menos
posibilidades de consumar el suicidio porque es ms pro-
bable que elijan mtodos menos letales, como cortarse las
venas o tomar una sobredosis (Kaplan y Klein, 1989; A.
Morgan, 1989). Tradicionalmente, los estudios epidemio-
lgicos han revelado que los que intentan suicidarse tienen
ms probabilidades de ser ms jvenes, de sexo femenino,
casados y de usar comprimidos, mientras que es ms proba-
ble que los que lo consuman sean de mayor edad, de sexo
masculino, solteros y empleen mtodos violentos (Fawcett
y Shaughnessy, 1988). No obstante, los individuos de cual-
quier edad pueden considerar el suicidio y consumarlo.
Los antecedentes de intento de suicidio son un importan-
te factor pronstico del futuro riesgo de suicidio (Pokorny,
1983). Uno de cada 100 supervivientes de un intento de
suicidio lo consumar en un plazo de un ao del intento
ndice, es decir, un riesgo de suicidio alrededor de 100
veces mayor que el identificado en la poblacin general
(Hawton, 1992). El 25 % de los pacientes con conductas
autodestructivas o suicidas crnicas finalmente consuma-
r el suicidio (Litman, 1989). De los que acaban quitndo-
se la vida, el 25-50% lo haba intentado antes (Patterson y
cols., 1983). En un estudio dans, efectuado en pacientes
ingresados en una unidad psiquitrica despus de una ten-
tativa de suicidio, se comunic que el 12 % consum el
suicidio en los 5 aos siguientes, el 75 % de ellos al cabo
de 6 meses de su ltimo ingreso (Nielsen y cols., 1990).
Bostwick y Pankratz (2000) revelaron que, en pacientes
deprimidos con ideacin suicida o con un intento de suici-
dio previo, la prevalencia de suicidio durante la vida fue
del 8,6 %. Palmer y cols. (en prensa) hallaron que tres
cuartas partes de los suicidios en pacientes esquizofrnicos
se producan al cabo de 10 aos del primer ingreso o el
primer diagnstico.
En la poblacin general norteamericana y en estudios
europeos de autopsias psicolgicas retrospectivas efectua-
dos durante el ltimo medio siglo se ha demostrado repeti-
damente que las enfermedades psiquitricas, en particular
Captulo 10. Suicidio 223

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la depresin y el alcoholismo, se asocian con la inmensa
mayora de los suicidios consumados (Barraclough y cols.,
1974; Dorpat y Ripley, 1960; Robins y cols., 1959; Roy,
1989). En la mayora de los pacientes no se ha identificado
la enfermedad psiquitrica, antes de la muerte, y aqullos
no han recibido tratamiento.
Muchos pacientes alcohlicos o con problemas activos
con el alcohol cometen suicidio. En un estudio se constat
que el 43 % de los individuos que intentaron suicidarse
eran alcohlicos o tenan problemas con el alcohol en ese
momento (Hall y cols., 1999). En otro estudio, casi el 20%
de los individuos que consumaron el suicidio experimenta-
ba una embriaguez documentada en el momento de su
muerte (Buzan y Weissberg, 1992). Si bien los alcohlicos
pueden quitarse la vida a cualquier edad, en particular cuan-
do la intoxicacin alcohlica perturba su juicio y los desin-
hibe, los alcohlicos crnicos tienden a cometer suicidio
una vez que sus relaciones, su rendimiento laboral y su sa-
lud se han deteriorado. Murphy y Weitzel (1990) estimaron
que el 3,4% de los pacientes alcohlicos cometen suicidio,
ndice que es casi el triple del riesgo a lo largo de la vida en
la poblacin general (Murphy y Weitzel, 1990). Los mayo-
res ndices de suicidio en los varones podran explicarse por
su mayor prevalencia de alcoholismo (Klerman, 1987).
Con frecuencia, los pacientes alcohlicos se quitan la
vida como respuesta a las crisis en su vida personal. Un ter-
cio de los pacientes alcohlicos que acaba con su vida ha
perdido una relacin ntima en las 6 semanas previas, y otro
tercio se anticipa a dicha prdida (Murphy, 1992). A menu-
do, los alcohlicos presentan otros factores de riesgo de sui-
cidio, muchos de ellos consecuencia del alcoholismo, como
depresin mayor comrbida, distanciamiento de la familia
y prdida de los apoyos sociales, desempleo y enfermedades
fsicas graves. En individuos con otras drogadicciones tam-
bin se observan ndices elevados de suicidio. Por ejemplo,
en pacientes dependientes de los opiceos se registr un n-
dice de suicidio 20 veces mayor que el esperado (Miles,
1977), aunque las sobredosis inadvertidas de droga pueden
explicar parte de esta cifra.
Tentativas de suicidio
En Estados Unidos se estim que en 2001 se produje-
ron 735.000 intentos de suicidio, 25 veces ms que los sui-
cidios consumados. Aunque presentan importantes dife-
rencias, los intentos de suicidio no son una categora
diferenciada de los consumados, en particular en los pa-
cientes con enfermedades fsicas. Los intentos de suicidio se
producen a lo largo de un espectro de la letalidad de la ten-
tativa y la letalidad del efecto, que pueden coincidir, o no.
Algunos pacientes planean de manera deliberada la muerte
pero, ingenuamente, eligen un mtodo no letal (p. ej., so-
bredosis de benzodiazepinas), mientras que otros slo in-
tentan hacer seales pero, sin ser conscientes de ello, se-
leccionan un mtodo letal (p. ej., sobredosis de paraceta-
mol). En el extremo de mayor gravedad del espectro, los
individuos que hacen tentativas de suicidio son muy simi-
lares a los que lo consuman. En un estudio efectuado en
Nueva Zelanda, Beautrais (2001) compar a individuos que
murieron por suicidio con individuos que hicieron diver-
sos intentos graves. Esta investigadora revel que ambos
grupos compartan los mismos factores predictivos, entre
ellos, un trastorno psiquitrico en curso, antecedentes de
tentativas de suicidio, asistencia y contacto psiquitricos
previos, desventajas sociales y exposicin a acontecimientos
estresantes recientes de la vida.
No obstante, algunas caractersticas distinguen a los su-
pervivientes de los que mueren como consecuencia de la
tentativa. En el estudio de Hall y cols. (1999) realizado en
individuos con intentos graves de suicidio, la mayora de los
pacientes no presentaban una enfermedad mental crnica
ni haban considerado cuidadosamente planes al respecto.
No refirieron alucinaciones de rdenes relativas al suicidio
ni se mostraron especialmente meditabundos acerca de la
tentativa de suicidio. Aunque el 80% presentaba sntomas
de un trastorno por ansiedad o depresivo, pocos tenan sn-
tomas crnicos. Los pacientes que ingieren una sobredosis
tienen ms probabilidades de sobrevivir porque, despus
del acto, tienen tiempo de reconsiderarlo (o de que los en-
cuentren) y someterse a un tratamiento mdico, opcin que
es infrecuente cuando se eligen mtodos como saltar al va-
co o un disparo por arma de fuego. Al igual que en el suici-
dio consumado, las caractersticas demogrficas cambian a
lo largo de la vida. En individuos jvenes, la proporcin de
tentativas con respecto a la muerte es de 100-200:1, pero,
en los de edad avanzada, disminuye vertiginosamente has-
ta 4:1.
Hackett y Stern (1991) informaron de que el 1-2 % de
todos los pacientes evaluados en el departamento de urgen-
cias del Massachusetts General Hospital haba tomado una
sobredosis, y el 47% de ellos requiri el ingreso hospitala-
rio, la mitad en salas mdico-quirrgicas y la mitad en uni-
dades psiquitricas. De estos pacientes, el 85% haba toma-
do una sobredosis de benzodiazepinas, alcohol, analgsicos
no opiceos, antidepresivos, barbitricos o antihistamni-
cos/anticolinrgicos.
La enfermedad fsica es un factor frecuente en los inten-
tos de suicidio de individuos ingresados en unidades psi-
quitricas. En una muestra obtenida de los ingresos en una
unidad danesa de psiquiatra durante un ao, el 52% de los
individuos padecan una enfermedad somtica, y el 21 %
tomaba analgsicos a diario para el dolor. El primer grupo
era de mayor edad, y la mayora experimentaba procesos
neurolgicos o musculosquelticos junto con una depresin
que era de mayor gravedad que en el grupo sin enferme-
dad somtica (Stenager y cols., 1994). En el estudio efectua-
do por Hall y cols. (1999), de 100 individuos que hicieron
tentativas graves de suicidio, el 41 % presentaba una en-

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fermedad fsica invalidante, y en el 9% se haba establecido
un diagnstico reciente de una enfermedad potencialmente
mortal.
Factores psicodinmicos
Litman (1989) describi un sndrome presuicida, un cam-
bio en la dotacin cognoscitiva, que caracteriza las tenta-
tivas letales y los suicidios consumados. El paciente pre-
suicida en crisis tiene unas elecciones y una percepcin
coartadas, una estrechez de miras relativa a su vida, adems
de expresar desesperanza, tensiones fsicas y perturbacin
emocional. La tensin y la angustia pueden aliviarse con fan-
tasas sobre la muerte. La desesperanza se combina con el
rechazo de la ayuda y con desconfianza. Con frecuencia,
el paciente tiene una predisposicin crnica hacia las ac-
ciones impulsivas, una manera de enfocar los problemas
del todo o nada, y la actitud caracterolgica a mi ma-
nera o nada.
Klerman (1987) defini la crisis presuicida en funcin
de un modelo mdico: como consecuencia de un proceso
subyacente, el paciente ha perdido la capacidad de pensa-
miento racional. La desesperanza y la impotencia asocia-
das a una depresin grave pueden haber alcanzado pro-
porciones irracionales. Las alucinaciones pueden ser
rdenes de infligirse lesiones. La ofuscacin del sensorio y
el deterioro del juicio, junto con la desinhibicin y las per-
cepciones errneas de un estado confusional, una intoxi-
cacin o sndrome de abstinencia, pueden propiciar que el
paciente acte de un modo autodestructivo o peligroso al
que no es probable que recurra en momentos de claridad
mental.
Gardner y Cowdry (1985) dividieron la conducta suici-
da en cuatro categoras, cada una de ellas con su propio es-
tado afectivo, motivacin y desenlace:
1. Actos suicidas verdaderos, que se caracterizan por melan-
cola y desesperacin intensas, deseo de liberar el dolor
emocional y mayor riesgo de suicidio consumado, de-
bido a la probabilidad de una planificacin cuidadosa
de la tentativa y a la relacin de riesgo alto con respec-
to a la posibilidad reducida de rescate.
2. Clera punitiva, que se caracteriza por impulsividad,
una actitud vengativa y una capacidad nihilista, coarta-
da para considerar otras opciones inmediatas.
3. Gestos parasuicidas, con frecuencia repetitivos y matiza-
dos por intensas necesidades de dependencia, que pare-
cen ser una forma de comunicacin, destinada a extraer
una respuesta de otras personas significativas para el in-
dividuo.
4. Automutilacin, que cumple el objetivo de aliviar la dis-
foria, una forma de conductas autodestructivas indi-
rectas (N. Farberow, 2000).
Slo la primera categora incluye la intencin de morir,
pero cualquiera de las cuatro puede ser letal.
En un estudio inicial sobre los factores de la personali-
dad y el suicidio efectuado en pacientes con enfermedades
fsicas, entre los que se quitaron la vida se identific un
modelo de conducta dependiente-insatisfecha (L. Far-
berow y cols., 1966). Posteriormente, muchos investiga-
dores aadieron al cuadro los tipos de estructura de la per-
sonalidad o de estilos cognoscitivos que se prestan a la
ideacin o conducta suicida. En su estudio mencionado
previamente, efectuado en individuos con enfermedades f-
sicas, Berger (1995) constat que los suicidas en aparien-
cia racionales eran poco corrientes y, en cambio, se rela-
cionaban con reacciones emocionales no adaptadas. Al
describir el papel de la desesperanza en los pensamientos
del paciente con cncer en fase terminal que desea acele-
rar la muerte, Breitbart y cols. (2000) sealaron que la de-
sesperanza representa un estilo cognoscitivo pesimista ms
que la valoracin del propio paciente de un mal pronsti-
co. Es decir, los pacientes no deseaban acelerar su muerte
porque tuvieran una enfermedad mortal, sino porque se
encontraban en un estado de pesimismo crnico. Goodwin
y Olfson (2000) han descrito un hallazgo similar en su es-
tudio sobre ideacin suicida efectuado en casi 2.600 pa-
cientes con un diagnstico de enfermedad fsica. La per-
cepcin de mala salud fue un factor predictivo significativo
de ideacin suicida, incluso despus de controlar la presen-
cia de enfermedades psiquitricas y fsicas y de otros fac-
tores.
La tendencia tanto del paciente como del profesional
sanitario a atribuir la desesperacin a la enfermedad el
factor proximal se ha traducido en la falta de reconoci-
miento de un trastorno mental o del tipo de personalidad
el estado distal, que es lo que en realidad expresa la
desesperanza. Se ha observado la tendencia a considerar el
suicidio de la vctima de una enfermedad grave, por ejem-
plo el cncer, como una alternativa racional al sufrimiento
generado por la enfermedad, concluyeron Suominen y
cols. (2002) tras un anlisis de los suicidios anuales en
Finlandia. Por otra parte, la mayora de las vctimas suici-
das de una enfermedad fsica han experimentado un trastor-
no mental concurrente. [...] Por lo tanto, los trastornos
mentales podran desempear un papel mediador entre la
enfermedad fsica y el suicidio (p. 412).
Con frecuencia, el suicidio es la respuesta a una prdi-
da, real o imaginaria. Para contribuir a evaluar el significa-
do de la ideacin o de la conducta suicida, los psiquiatras
deben formular preguntas sobre prdidas recientes o pre-
vistas y las estrategias de afrontamiento que el paciente ha
usado con las prdidas previas (Davidson, 1993). Pueden
ser evidentes las fantasas de venganza, castigo, reconcilia-
cin con el objeto rechazado, alivio del dolor de la prdida
o del reencuentro con el ser querido fallecido (Furst y Os-
tow, 1979).

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El grado de autonoma y el alcance de la dependencia de
fuentes externas de apoyo emocional que tiene un paciente
pueden arrojar luz sobre el nivel de resistencia psquica
(Buie y Maltsberg, 1989). La prdida reciente de un ser
querido o de un progenitor durante la infancia aumenta el
riesgo de suicidio. Tambin lo aumentan los das festivos y
los aniversarios de das importantes en la vida del ser que-
rido, al igual que el de su muerte cuando se experimenta su
ausencia con ms intensidad. En mbitos mdicos, lo que se
pierde o puede perderse es una parte de uno mismo. Dicha
prdida puede ser material, como un rgano, una extremi-
dad o la potencia sexual, o intangible, como la juventud, la
salud o la invencibilidad. Glickman (1980) sostena que no
puede considerarse que el paciente suicida ha dejado de
correr riesgos hasta que ha recuperado el objeto perdido, ha
aceptado la prdida o lo ha reemplazado por otro nuevo.
Los psiquiatras deben controlar sus propias reacciones y
sus sentimientos de contratransferencia hacia los pacientes
suicidas. En mbitos mdicos, los psiquiatras de enlace tam-
bin ayudan a otros profesionales sanitarios a identificar y
a superar sus reacciones de contratransferencia, que inclu-
yen las clsicas reacciones de odio de contratransferencia
(Maltsberger y Buie, 1974), en las que la aversin hacia el
paciente suicida (consciente o inconsciente) se traduce en
una conducta o actitud enojada hacia l o en un retraimien-
to que puede llegar hasta una pasividad distante, lo que au-
menta el riesgo de suicidio. La identificacin excesiva con
pacientes portadores de enfermedades graves puede dar
lugar a otras reacciones de contratransferencia. Por ejem-
plo, como respuesta a un paciente desesperado, el psiquia-
tra puede llegar a ser demasiado pesimista o mostrarse tran-
quilizador en exceso.
Abordaje en unidades
mdicas hospitalarias
Para un paciente que sobrevive a un intento reciente de
suicidio, el servicio de urgencias suele ser la primera para-
da para una evaluacin y seleccin. Si el paciente no tiene
enfermedades mdicas, en condiciones ideales, un psiquia-
tra, pero en ocasiones otro profesional de salud mental,
evala al paciente y decide si el plan apropiado es un trata-
miento psiquitrico hospitalario o ambulatorio. Es impor-
tante que los psiquiatras se formen su propio juicio acerca
de si los pacientes estn en realidad suficientemente esta-
bles desde el punto de vista mdico para su traslado porque,
con frecuencia, la contratransferencia de los estados suici-
das hace que los mdicos no psiquiatras reduzcan a un m-
nimo el papel desempeado por las enfermedades y otros
problemas mdicos y den el visto bueno al paciente pre-
maturamente. En el caso de pacientes con lesiones autoin-
ducidas de gravedad suficiente para requerir tratamiento
mdico o quirrgico, se solicitar su ingreso y se consultar
con un psiquiatra. Considerando los datos de todos los hos-
pitales pblicos de Nueva Zelanda, Conner y cols. (2003)
documentaron que entre individuos hospitalizados con le-
siones autoinducidas el riesgo relativo de suicidio era de
105,4 en el ao siguiente y el de nuevas hospitalizaciones
por autolesiones de 175,7, en comparacin con la poblacin
general de Nueva Zelanda.
Procesos divergentes, como los estados confusionales,
las psicosis, los trastornos de la personalidad y los sndro-
mes de drogadiccin y abstinencia tienen en comn la im-
pulsividad, que debe preverse y tratarse en mbitos mdi-
cos. Los sndromes de abstinencia, en particular del alcohol
o de hipnticos-sedantes, personifican los sndromes de im-
pulsividad que pueden dar lugar a suicidios consumados,
por lo que es preciso reconocerlos y tratarlos de forma
enrgica con protocolos de desintoxicacin. En ausencia de
una unidad psiquitrica equipada apropiadamente, el psi-
quiatra debe planificar un ingreso mdico.
Adems de intentar obtener un entorno seguro, es pre-
ciso controlar todas las salidas. En un hospital general, se
debe impedir el acceso de los pacientes a los huecos de las
escaleras, los tejados y balcones, y todas las ventanas deben
permanecer cerradas (Berger, 1995). En un estudio clsico
sobre los peligros de la hospitalizacin de pacientes impul-
sivos en un entorno poco seguro, Reich y Kelly (1976)
describieron a 17 pacientes hospitalizados que hicieron
tentativas de suicidio mientras permanecieron ingresados
en salas mdicas y quirrgicas del Peter Bent Brigham
Hospital entre 1967 y 1973 y sobrevivieron. Consideraron
que 15 de 17 pacientes tenan trastornos mentales, aunque
en esta muestra no estaban presentes las caractersticas
esenciales como depresin y desesperacin. Todos [...]
fueron actos impulsivos; ninguno de los pacientes avis,
dej notas o expres pensamientos suicidas ni pareca pre-
sentar una depresin grave (Reich y Kelly, 1976, p. 300).
Los investigadores consideraron que la mayora de estas 17
tentativas fueron reacciones motivadas por la clera al dar-
se cuenta de la prdida de apoyo emocional, habitualmente
del personal hospitalario. Atribuyeron este deterioro subya-
cente del control de los impulsos a trastornos de la persona-
lidad en 8 de los pacientes, a psicosis en 7 y a un estado con-
fusional en 3.
Cuando un paciente suicida o impulsivo presenta una
enfermedad mdica demasiado grave para ser atendido en
una unidad psiquitrica general cerrada, el lugar de ingre-
so ideal es una unidad mdica psiquitrica. En ausencia de
esta unidad de especialidad, es ms probable que una uni-
dad de cuidados intensivos garantice una atencin de en-
fermera individualizados, si bien los mdicos especialistas
en medicina intensiva pueden argumentar que, en ausencia
de una necesidad de cuidados intensivos, la observacin
de dichos pacientes constituye un uso inapropiado de su
servicio.

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La seora C., una mujer de 22 aos de edad, adicta al
crack, desarroll una grave miocardiopata tras el nacimien-
to de su tercer hijo. Transcurridos 4 meses, no poda subir
los dos tramos de escaleras de su vivienda sin experimen-
tar disnea, por lo que fue ingresada en el hospital con in-
suficiencia cardaca congestiva. El cribado toxicolgico
fue positivo para el alcohol y la cocana.
Despus de su ingreso en una planta mdica, una vez
acostada, la seora C. se encogi en una posicin fetal y se
neg a hablar con la enfermera hasta que sta la encontr
fumndose un cigarrillo mientras se le administraba ox-
geno. Cuando la enfermera le indic que lo apagara, la
seora C. empez a maldecir y a gritar que si no le permi-
tan fumar se tomara una sobredosis de digital que haba
escondido en la habitacin.
La paciente se neg a que registraran la habitacin. El
psiquiatra de enlace recomend avisar al personal de segu-
ridad para impedir que la seora C. abandonara el hospital
antes de someterse a una evaluacin urgente. Tras agredir a
los guardias de seguridad, fue necesario inmovilizarla con
sujeciones. Despus de hablar con el psiquiatra, la seora C.
acept tomar la medicacin (5 mg de haloperidol y 1 mg de
lorazepam). Acto seguido, consinti en que el personal efec-
tuara una bsqueda entre sus pertenencias. En su bolsa se
encontr un envase de 50 comprimidos de digital. Debido a
sus amenazas y a su impulsividad, el psiquiatra recomend
una observacin constante por parte del personal.
Como demuestra el caso de la seora C., en un mbito
mdico, la primera tarea es garantizar que el paciente no
corre riesgo alguno (Gutheil y Appelbaum, 2000). Es preci-
so crear un entorno seguro y mantenerlo hasta que el pa-
ciente se encuentre suficientemente estable para su traslado
a la unidad o sala de psiquiatra.
Los pacientes ms resueltos a consumar el suicidio, al
igual que los ms impulsivos e imprevisibles, pueden hacer
tentativas en el hospital. Es preciso que su habitacin no
entrae riesgo alguno. Para ello hay que retirar todo aque-
llo potencialmente til para autolesionarse. Es necesario re-
visar el equipaje y las pertenencias con actitud desconfiada
y una imaginacin mrbida. El personal debe confiscarles
cualquier objeto punzante, encendedores, cinturones, pro-
visiones de frmacos, etc., es decir, todo aquello que pueda
usarse de manera impulsiva o planeada para autolesionar-
se. Debe considerarse el riesgo potencial de cualquier ob-
jeto que se lleve a su habitacin (p. ej., agujas de flebotoma,
tapas de las latas de refresco, desinfectantes de los guardia-
nes). Las salas de los hospitales de medicina general carecen
de las medidas de seguridad que son habituales en las uni-
dades de psiquiatra, como la puerta de entrada cerrada
con llave, y mandos de la ducha, barras de las cortinas e ins-
talaciones elctricas plegables. En general, en las primeras,
se tiene un acceso fcil a tijeras y diversos instrumentos
que el paciente puede usar creativamente para autole-
sionarse. Los criterios en las unidades mdicas tambin di-
fieren de los de las unidades psiquitricas. En las primeras,
el personal no suele considerar que una fuga entrae un
riesgo; supone que esencialmente los pacientes se adherirn
al tratamiento y que pulsarn el timbre cuando necesiten
ayuda (Kelly y cols., 1999).
Los primeros artculos publicados se centraron en los
saltos al vaco como medio de suicidio en pacientes hospita-
lizados en salas de medicina (N. Farberow y Litman, 1970;
Glickman, 1980; Pollack, 1957), mtodo que suele ser letal
con independencia de que el paciente tenga en realidad la
intencin de poner fin a su vida. En un estudio publicado
ms reciente, White y cols. (1995) identificaron impulsivi-
dad y agitacin en los 12 pacientes que se lanzaron al vaco
de un hospital general de Australia durante un perodo de
12 aos. En 5 pacientes, el da de su muerte se haba obser-
vado un estado confusional, 7 presentaban disnea y 10, do-
lor. En 10 de los 12 pacientes se observaron ambos factores,
y en uno, los tres.
Los hospitales modernos se construyen deliberadamen-
te sin huecos de escaleras abiertos y sin ventanas que pue-
dan abrirse o romperse con facilidad; no obstante, siguen
en servicio muchos viejos edificios, lo que indica la necesi-
dad persistente de tomar precauciones correctivas. En un
hospital de Nueva York el ndice de suicidios disminuy 5
veces durante los 11 primeros aos despus de mejorar la
seguridad de las ventanas y de implementar programas edu-
cativos que animaban a los miembros del personal a pres-
tar una atencin ms cuidadosa a la interrupcin de la rela-
cin mdico-paciente (Pisetsky y Brown, 1979; Sanders,
1988).
Shah y Ganesvaran (1997) constataron que un tercio de
los 103 suicidios consumados por pacientes ingresados en
salas de psiquiatra de su hospital se produjeron en pacien-
tes a los que se les haba permitido su salida temporal del
hospital, y otro tercio, en pacientes que haban salido sin
permiso. Los mtodos de fcil acceso en las proximidades
del hospital incluyen abalanzarse sobre un vehculo a mo-
tor, saltar desde un edificio o puente y ahogarse en masas de
agua cercanas (H. Morgan y Priest, 1991). A pesar de que
estos autores estudiaron a pacientes ingresados en salas de
psiquiatra, se corren los mismos riesgos con los ingresa-
dos en unidades mdicas. En las unidades de psiquiatra
contemporneas rara vez se conceden permisos, pero las fu-
gas son demasiado frecuentes, con el consiguiente fcil ac-
ceso a medios de suicidio potencialmente letales.
En los pacientes considerados de alto riesgo de autole-
siones impulsivas est indicada la observacin constante por
parte de un guardin (uno por paciente). Esto necesaria-
mente compromete su privacidad. Es bien conocido que
muchos pacientes han aprovechado el permiso para ir al
bao sin observacin para colgarse o cortarse las venas tras la
puerta cerrada. Un momento de intimidad concedido al pa-
ciente por una cortesa innecesaria, o unos minutos de falta
de atencin o ausencia de un vigilante, pueden ser sufi-
cientes para que el suicida ejecute su plan. Todo el perso-
nal de vigilancia debe saber cmo solicitar el refuerzo de los
responsables de seguridad cuando advierte que ha perdido

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el control del paciente o de la situacin. En una poca de
contencin de los costes, los asesores pueden sentirse pre-
sionados para limitar el empleo de vigilancia constante.
Economizar en vigilantes podra significar perder la vida de
un paciente suicida. Por otra parte, la ansiedad del perso-
nal puede traducirse en un uso excesivo de observacin, con
la indicacin de una vigilancia individual para todo pacien-
te que ha expresado ideas suicidas. Adems de desperdiciar
recursos, el uso excesivo de vigilantes puede desensibilizar-
los frente a la concienciacin constante necesaria para de-
sempear su papel. La decisin de emplear la vigilancia
constante debe tomarse por motivos clnicos. El control
prudente del riesgo implica evitar una infrautilizacin o un
uso excesivo de vigilantes individuales.
Despus de garantizar la seguridad del entorno, es pre-
ciso que el psiquiatra investigue los factores reversibles que
contribuyen al estado de impulsividad, como el delirium
(v. cap. 6), enfermedades mdicas o frmacos que pueden
alterar el estado de nimo (v. cap. 9), la ansiedad (v. cap. 12)
y los trastornos psicticos (v. cap. 11).
En el hospital, con frecuencia, la agitacin y las tentati-
vas de suicidio requieren una sedacin o inhibicin qumi-
ca, y, rara vez, contencin fsica. En los pacientes con deli-
rium o psicosis estn indicados los neurolpticos, y en
aquellos agitados y ansiosos, neurolpticos y/o benzodia-
zepinas. Si se demuestra que otras medidas son insuficien-
tes, puede requerirse contencin fsica. En algunos casos
puede requerirse terapia electroconvulsiva (v. cap. 39).
Suicidio en pacientes
con enfermedades mdicas
Las enfermedades fsicas estn presentes en una elevada
proporcin de individuos que cometen suicidio. En una
revisin efectuada recientemente se citaban diversos estu-
dios a gran escala que describan la presencia de una enfer-
medad fsica en el 30-40% de los pacientes que cometieron
suicidio (Hughes y Kleespies, 2001). No obstante, la mayo-
ra de estos suicidios no se produjeron durante la hospita-
lizacin. Alrededor del 2 % de los suicidios en Finlandia
fueron cometidos por pacientes ingresados en salas mdicas
o quirrgicas (Suominen y cols., 2002). En Montreal,
Quebec, alrededor del 3 % de los suicidios se produjeron
en pacientes ingresados en un hospital general, un tercio de
ellos (1 %) en salas mdicas o quirrgicas (Proulx y cols.,
1997). En un hospital general chino de 3.000 camas, duran-
te un perodo de 10 aos, se produjeron 75 actos autodes-
tructivos, de los que slo 15 condujeron a la muerte de los
pacientes (Hung y cols., 2000).
Sanders (1988) revis seis estudios efectuados en pacien-
tes ingresados en un hospital general que cometieron sui-
cidio. La mayora padeca una o ms enfermedades crnicas
o terminales o secuelas que eran dolorosas, debilitantes o
ambas, como disnea, ostomas o ciruga asociada a una des-
figuracin. Harris y Barraclough (1994) recopilaron una lis-
ta de 63 enfermedades asociadas al riesgo de suicidio en la
bibliografa mdica. En el metaanlisis que efectuaron, es-
tos investigadores llegaron a la conclusin de que las ni-
cas enfermedades asociadas con un mayor riesgo de suicidio
eran la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH) y el SIDA, la enfermedad de Huntington, el
cncer (en particular de cabeza y cuello), la esclerosis ml-
tiple, la lcera pptica, la insuficiencia renal terminal, las le-
siones de la mdula espinal y el lupus eritematoso sistmi-
co. Estudios publicados ms recientes han confirmado o
ampliado una lista de enfermedades en apariencia arbitra-
rias asociadas al riesgo de suicidio. En un estudio efectua-
do en Canad, el cncer, los problemas de prstata y las
neumopatas crnicas se asociaron con una OR de suicidio
de 1,70-1,86 en adultos mayores de 55 aos, en compara-
cin con individuos sin estas enfermedades (Quan y cols.,
2002). En el estudio chino citado previamente, efectuado
en pacientes ingresados en un hospital general que come-
tieron suicidio, el 40 % de los casos padecan cncer, el
13 % una enfermedad neurolgica, el 13 % una enferme-
dad cardiovascular y el 7% insuficiencia heptica (Hung y
cols., 2000). En el estudio efectuado en Montreal, los diag-
nsticos asociados fueron enfermedades cardiovasculares,
dolor abdominal, enfermedades cerebrovasculares, enfer-
medad de Parkinson y artritis reumatoide (Proulx y cols.,
1977). De los 12 pacientes que entre 1980 y 1991 se arro-
jaron al vaco desde un hospital de Australia, 4 presentaban
un estado confusional, 4 un cncer terminal, 2 una neumo-
pata avanzada y 1 insuficiencia cardaca irreversible (White
y cols., 1995). No obstante, estos estudios fueron de peque-
o tamao y no comprendieron los suicidios, consumados o
no, fuera del hospital, de modo que no pueden usarse para
elaborar una lista de las enfermedades asociadas a un ma-
yor riesgo de suicidio.
En un estudio reciente basado en datos del U.S. Na-
tional Comorbidity Survey se identificaron 12 categoras
de diagnsticos mdicos generales con OR estadstica-
mente significativas de los intentos de suicidio (intervalo
1,1-3,2) excepto para el SIDA (133,9) y la hernia (10,4)
(Goodwin y cols., 2003). No obstante, desde el punto de
vista clnico, el uso exclusivo de un diagnstico para estimar
el riesgo de suicidio no resulta de utilidad. Aun cuando en
cada una de las 12 categoras la OR alcanz significacin es-
tadstica, sustituir un ndice slo ligeramente superior a un
ndice basal muy bajo apenas confiere ventajas en la toma
de decisiones clnicas, en particular si es el nico indicador
que se utiliza para predecir el suicidio.
Lo que es til en los individuos con enfermedades mdi-
cas, al igual que en la poblacin general, es que los suicidios
parecen guardar relacin con enfermedades psiquitricas
comrbidas, entre ellas, depresin, drogodependencias,

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estados confusionales, demencia y trastornos de la persona-
lidad (Davidson, 1993; Kellner y cols., 1985). En su estu-
dio sobre el papel de las enfermedades mdicas en 416
suicidas suecos, Stensman y Sundqvist-Stensman (1988)
llegaron a la conclusin de que las enfermedades somticas
eran un importante factor en la complejidad del acto suici-
da, pero los problemas psiquitricos como la depresin y el
alcoholismo eran ms significativos. Ms que prestar aten-
cin a un diagnstico mdico concreto, para el psiquiatra
sera ms fructfero determinar si un paciente con una en-
fermedad fsica presenta un proceso psiquitrico que lo pre-
dispone al suicidio, si el paciente atraviesa un momento di-
fcil desde el punto de vista emocional en el curso de su
enfermedad, y si estn presentes efectos secundarios de
sta, como dolor, desfiguracin fsica, disfuncin cognosci-
tiva y desinhibicin, que aumentan el riesgo.
Es preciso destacar que, por terrible que sea la enfer-
medad, un riesgo de suicidio significativo no suele ser la
norma. De acuerdo con Brown (1986), la mayora de los
pacientes con enfermedades terminales no experimentan
una depresin grave, y la tendencia al suicidio se asocia es-
trechamente con la presencia de un trastorno depresivo. En
el estudio efectuado en pacientes con cncer terminal por
Breitbart y cols. (2000), slo el 17% manifest un intenso
deseo de acelerar su muerte, y para estos pacientes los fac-
tores pronsticos ms potentes fueron la depresin y la de-
sesperanza. En un estudio realizado en Canad, un hallazgo
emprico fue que la voluntad de vivir en los pacientes con
una enfermedad terminal flucta y es predecible en buena
parte por la presencia de depresin, ansiedad, disnea y la
sensacin de bienestar (Chochinov y cols., 1999).
En este captulo se abordarn tres diagnsticos cn-
cer, insuficiencia renal terminal y SIDA para analizar con
ms detalle estos problemas. Los principios destacados en
estas enfermedades, comparativamente habituales, pueden
extrapolarse a los numerosos diagnsticos y situaciones
afrontados en mbitos mdicos.
Cncer
Tres estudios efectuados a gran escala han constatado un
aumento del ndice de suicidios en los pacientes con cncer.
Luohivuori y Hakama (1979) estudiaron a 63 suicidas entre
28.857 pacientes finlandeses con cncer y hallaron un ries-
go relativo (en comparacin con la poblacin general) de
1,3 en las mujeres y de 1,9 en los varones, asocindose el
mayor exceso de mortalidad a los tumores gastrointestinales.
Fox y cols. (1982) estudiaron a 192 suicidas entre 1940 y
1973 en 144.530 pacientes del Connecticut Tumor Registry
y calcularon que en el caso de las mujeres el riesgo no era
mayor, pero en los varones, el riesgo relativo fue de 2,3.
En el estudio a mayor escala efectuado sobre la relacin en-
tre cncer y suicidio, Allebeck y cols. (1985) recopilaron
los datos de 963 suicidas entre 1962 y 1979 entre 424.127
individuos suecos con un diagnstico de cncer y hallaron
un riesgo relativo global de 1,9 en los varones y de 1,6 en las
mujeres. Los tumores gastrointestinales (con la exclusin
del cncer colorrectal en los varones) (riesgo relativo 3,1) y
el cncer de pulmn en ambos sexos (riesgo relativo 3,1 en
los varones y 3,5 en las mujeres) se asociaron con la mayor
mortalidad por suicidio.
Los pacientes con cncer que se quitan la vida son simi-
lares desde el punto de vista psiquitrico a los que no pade-
cen la enfermedad, en particular cuando el cncer se en-
cuentra en remisin. En un estudio de casos y controles
efectuado en 60 individuos suicidas con cncer y 60 indivi-
duos suicidas de control emparejados por edad y sexo, sin
antecedentes de la enfermedad, Henriksson y cols. (1995)
hallaron que la mayora de los pacientes con cncer que se
quitaron la vida, al igual que los individuos de control, pre-
sentaban un trastorno psiquitrico. Los pacientes con cn-
cer terminal tuvieron menores ndices de depresin y de-
pendencia del alcohol que aquellos en remisin (72 %
frente a 96%), pero casi tres cuartas partes siguieron cum-
pliendo los criterios de un trastorno depresivo. Como gru-
po, en los pacientes con cncer se observ un menor nme-
ro de trastornos psicticos que en los individuos de control.
En un estudio efectuado en una cohorte sueca, Allebeck y
cols. (1985) observaron que, cuanto ms prolongado era el
tiempo transcurrido desde el diagnstico de cncer, menor
era el riesgo de suicidio. En el primer ao despus del diag-
nstico, el riesgo relativo fue de 16,0 en los varones y de
15,4 en las mujeres. Del primero al segundo ao, el co-
ciente disminuy hasta 6,5 en los varones y 7,0 en las mu-
jeres. A los 3-6 aos, el cociente fue de 2,1 en los varones y
de 3,2 en las mujeres. A los 10 aos del diagnstico, en rea-
lidad el cociente (0,4) fue menor que la mitad del descrito
para la poblacin general. En un estudio efectuado en pa-
cientes japoneses con cncer, el mayor riesgo de suicidio se
registr poco despus del alta hospitalaria; el riesgo relativo
fue elevado los 5 primeros aos despus del diagnstico
comparado con la poblacin general, pero ms tarde se re-
dujo hasta el riesgo basal (Tanka y cols., 1999).
El miedo al dolor, a la desfiguracin y a la prdida de au-
tonoma que el cncer provoca en la imaginacin de los
pacientes puede precipitar el suicidio, en particular pre-
cozmente en el curso de la enfermedad. En un estudio de
cohortes a gran escala efectuado en pacientes italianos con
cncer, el suicidio slo represent el 0,2 % de las muertes,
pero el riesgo relativo 6 meses despus del diagnstico fue
de 27,7 (Crocetti y cols., 1998). El elevado riesgo relativo
de suicidio inmediatamente despus del diagnstico corres-
ponde a un perodo de miedo abrumador y sobrecarga cog-
nitiva. Los factores que pueden contribuir de forma decisi-
va en casos individuales (Filiberti y cols., 2001) son, entre
otros, un pesimismo excesivo acerca del pronstico, las im-
presiones exageradas del sufrimiento previsto, los comenta-
rios no intencionados del mdico que socavan sus esperan-

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zas, el temor a la prdida del control o el nihilismo relativo
al tratamiento. Los pacientes pueden experimentar un con-
trol insuficiente del dolor, o tener miedo al dolor, prdida
de la dignidad, compromiso de su intimidad o sentimien-
tos de culpa por su estilo de vida causante de la enfermedad.
Los tratamientos quirrgicos pueden desfigurar su cuerpo,
la quimioterapia puede ser debilitante, y sus efectos secun-
darios pueden provocar la prdida de la feminidad o una
castracin. A medida que la supervivencia de estos pacien-
tes se prolonga, sus temores se disipan y son menos propen-
sos al suicidio.
Insuficiencia renal terminal
En los pacientes con insuficiencia renal terminal se ha
descrito un aumento del riesgo relativo de suicidio, aunque
menor que en aquellos con cncer. Abrams y cols. (1971)
comunicaron ndices muy altos de suicidio y conducta sui-
cida en 3.478 pacientes sometidos a dilisis renal estudiados
en 127 centros de dilisis. En su muestra, 20 muertes fue-
ron consecuencia de suicidio; 17 tentativas no se consuma-
ron; 22 pacientes abandonaron el programa, aun a sabien-
das de que al hacerlo aceleraran su muerte, y 117 muertes
se atribuyeron a la falta de adhesin al tratamiento. Se ha
citado ampliamente el ndice de suicidio calculado por los
autores de 400 veces el de la poblacin general, pero esta ci-
fra puede inducir a error. Para llegar a un ndice de conduc-
ta suicida del 5 % en pacientes dializados, los investigadores
usaron una definicin muy amplia de suicidio que inclua
la muerte debida a una diversidad de causas, desde actos vo-
luntarios de autodestruccin hasta la falta de adhesin al
tratamiento.
Hoy da, un psiquiatra no prestara atencin a la mayor
parte de casos que Abrams y cols. consideraron suicidio. A
pesar de que esta publicacin se ha citado ampliamente, en
ningn otro estudio ulterior (casi 20) el suicidio se ha defi-
nido de un modo tan amplio (Bostwick y Pankratz, 2000).
En casos extremos, la falta de cumplimiento se comprende
mejor en funcin de una conducta por trastorno de la per-
sonalidad; en ejemplos menos drsticos, puede ser una res-
puesta humana comprensible a un tratamiento oneroso.
Tomar la decisin de desistir de la dilisis no es equivalente
al suicidio (v. cap. 22). En un estudio reciente efectuado en
Estados Unidos se lleg a la conclusin de que la mayora
de los pacientes que deciden interrumpir la dilisis no pare-
cen estar influidos por una depresin mayor o ideacin sui-
cida habitual (Cohen y cols., 2002, p. 889). A medida que
la calidad de vida disminuye durante la dilisis, la suspensin
del tratamiento, negociada entre el paciente, sus familiares
y el equipo de tratamiento, es una prctica sistemtica.
De los 1.766 pacientes de Minnesota sometidos a hemo-
dilisis en los que se efectu un seguimiento de 17 aos,
slo 3 murieron a causa de un suicidio evidente, que repre-
sentaron slo el 2 % de los 155 casos en los que se suspen-
di el tratamiento (Neu y Kjellstrand, 1986). En esta mues-
tra de pacientes sometidos a dilisis, el ndice de suicidio
slo fue unas 15 veces superior al de la poblacin general, lo
que representa una cifra considerable, pero mucho menor
que la descrita por Abrams y cols. Haenel y cols. (1980)
tambin constataron ndices de suicidio menos alarmantes
en pacientes europeos sometidos a dilisis crnica entre
1965 y 1978. En Suiza, en pacientes dializados tambin se
ha descrito un ndice de suicidio unas 10 veces superior al
registrado en la poblacin general. Cuando se incluy en
el estudio a los pacientes que rechazaron el tratamiento y
fallecieron por esta causa, el ndice fue 25 veces mayor.
Estos investigadores tampoco hallaron diferencias estadsti-
camente significativas entre los ndices de suicidio en los
pacientes con trasplantes renales funcionantes de cadver y
los pacientes sometidos a dilisis de mantenimiento, lo que
sugiere que el trasplante per se no se asocia con una dismi-
nucin del riesgo de suicidio. En conjunto, en los pacien-
tes sometidos a dilisis de todos los pases pertenecientes a
la European Dialysis and Transplant Association, el ndice
de suicidio fue de 108 por 100.000 por ao (Haenel y cols.,
1980). En comparacin con el ndice de suicidio en la po-
blacin general de 4-5 por 100.000 en los pases medite-
rrneos o de 20-25 por 100.0000 en los pases de Europa
central o los de la pennsula Escandinava, la cifra de 108 por
100.000 representa un ndice de suicidio ms elevado, aun-
que no de una magnitud mayor que la observada en la po-
blacin general.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Los pacientes con SIDA tambin presentan un mayor
riesgo relativo de suicidio, si bien dicho riesgo parece haber
disminuido desde que la enfermedad hizo su aparicin. Los
datos disponibles proceden principalmente de varones ho-
mosexuales de Estados Unidos en la dcada de los ochenta.
La extrapolacin a la poca actual es problemtica debido
a los numerosos cambios, entre ellos, las caractersticas de-
mogrficas y la distribucin geogrfica del SIDA, los pro-
gresos teraputicos, la disponibilidad de servicios de salud
mental, la educacin del gran pblico y la reduccin de los
estigmas y de la histeria social. La perspectiva del suicidio
ha cambiado a medida que el SIDA ha evolucionado de en-
fermedad terminal a enfermedad crnica. En la interpreta-
cin de los resultados de los estudios sobre suicidio en los
individuos infectados por el VIH, otra salvedad necesaria es
que los resultados se confundirn porque las poblaciones
estudiadas difieren en su sociodemografa y epidemiologa
psiquitrica (p. ej., varones homosexuales, drogodependien-
tes por va intravenosa y una minora de mujeres heterose-
xuales). Marzuk y cols. (1988) hallaron en individuos con
SIDA que el ndice de suicidio era 36 veces mayor que el de
una muestra de varones sin SIDA emparejados por edad y
66 veces mayor que el de la poblacin general en la ciudad

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de Nueva York en 1985. Marzuk y cols. (1997) reexaminaron
esta cuestin basndose en todos los suicidios producidos
en la ciudad de Nueva York en 1991-1993 y llegaron a la con-
clusin de que, en el mejor de los casos, una serologa po-
sitiva para el VIH se asociaba con un aumento moderado
del riesgo de suicidio. En California, en 1986, el ndice fue
21 veces mayor que el documentado en la poblacin gene-
ral (Kizer y cols., 1988). En el estudio de mayor tamao
efectuado hasta la fecha, Cote y cols. (1991) registraron
grficamente una disminucin continua de los ndices de
suicidio a lo largo de 3 aos en los pacientes con SIDA
procedentes de 45 estados y del distrito de Columbia.
De 1987 a 1989 se comunicaron un total de 165 suicidios
en pacientes con SIDA al National Center for Health
Statistics. De ellos, 164 correspondieron a varones. El ries-
go relativo de suicidio calculado para pacientes con SIDA
fue de 10,5 en 1987, de 7,4 en 1988 y de 6,0 en 1989. Los
autores atribuyeron esta reduccin a los progresos del tra-
tamiento, la disminucin de los estigmas sociales y la me-
jora de los servicios psiquitricos, a pesar de que sealaron
una probable documentacin insuficiente de las muertes
debidas tanto a SIDA como a suicidio (Cote y cols., 1991).
En una revisin de 100 publicaciones con informacin tan-
to sobre suicidio como sobre SIDA, Palmer y cols. (en
prensa) llegaron a la conclusin de que, en Estados Unidos,
desde el principio de la epidemia, se haba producido una
clara tendencia decreciente en los suicidios relacionados
con la infeccin por el VIH.
Frierson y Lippman (1988) sugirieron que el riesgo de
suicidio puede aumentar en los pacientes VIH-positivos
pero asintomticos que tienen miedo de la enfermedad fi-
nal, en los individuos VIH-negativos que estn preocu-
pados por el temor a contraer la enfermedad y en los in-
dividuos que hacen un pacto de suicidio con su pareja
moribunda. Rundell y cols. (1992) compararon a 15 miem-
bros de las fuerzas areas en activo infectados por el VIH
que hicieron tentativas de suicidio con 15 que no las hicie-
ron e identificaron diversos factores de riesgo equivalentes
a los factores de riesgo de suicidio en general, entre ellos, el
aislamiento social, la percepcin de escaso apoyo social,
trastorno de adaptacin de la personalidad, alcoholismo,
problemas interpersonales o laborales y antecedentes de
depresin.
Estudios recientes reflejan tanto el cambio de las carac-
tersticas demogrficas de la infeccin por el VIH y el
SIDA como los clsicos factores de riesgo estables de suici-
dio. Roy (2003) hall que casi la mitad de una cohorte de
pacientes drogodependientes VIH-positivos haba hecho
tentativas de suicidio. Los que haban tenido intentos de
suicidio eran ms jvenes y tenan ms probabilidades de
ser mujeres y de haber experimentado ms traumas infan-
tiles, ms depresin, ms antecedentes familiares de con-
ducta suicida y mayor neuroticismo. Un sondeo realizado
en norteamericanos infectados por el VIH que vivan en
zonas rurales revel que el 38% haba tenido pensamientos
suicidas durante la semana previa, asociados con mayor de-
presin y ms tensin asociada a los estigmas junto con
una menor eficacia personal de afrontamiento (Heckman y
cols., 2002).
Por ltimo, dos estudios relativamente recientes, uno
efectuado en Italia (Grassi y cols., 2001) y el otro en Brasil
(Malbergier y de Andrade, 2001), constataron que la mor-
bilidad psiquitrica y la ideacin o tentativas de suicidio
ocurren con la misma frecuencia en drogodependientes por
va intravenosa infectados por el VIH y en individuos no in-
fectados. En un estudio suizo efectuado en varones homo-
sexuales se hall un elevado ndice de tentativas de suicidio
en individuos tanto VIH-positivos como VIH-negativos,
con una ideacin suicida algo mayor en los infectados
(Cochand y Bovet, 1998). En Estados Unidos, Dannenberg
y cols. (1996) compararon a 4.147 aspirantes al servicio
militar infectados por VIH y a 12.437 aspirantes VIH-ne-
gativos considerados no aptos para el servicio militar debi-
do a la presencia de otros problemas mdicos (empareja-
dos por edad, raza, sexo y fecha de cribado y localidad) con
la poblacin general emparejada; el riesgo relativo de sui-
cidio fue similar para ambos grupos: 2,08 en los aspirantes
VIH-positivos y 1,67 en los aspirantes VIH-negativos.
Estos estudios refuerzan el concepto de que la psicopato-
loga est ms implicada que cualquier diagnstico mdico
especfico en el suicidio.
Prevencin y tratamiento
La primera prioridad en la prevencin del suicidio en
los individuos con enfermedades mdicas es la deteccin y
el tratamiento precoces de las enfermedades psiquitricas
comrbidas abordadas en esta obra. La educacin del pa-
ciente y la familia acerca del curso de la enfermedad y su
tratamiento tambin puede contribuir a prevenir un miedo
y pesimismo excesivos. La formulacin de preguntas direc-
tas y una conversacin sincera sobre los pensamientos sui-
cidas en condiciones ideales, una parte de la atencin
primaria a cualquier paciente con una enfermedad gra-
ve pueden reducir la presin percibida por el paciente.
Un importante papel de los psiquiatras es impedir que
otros mdicos prescriban automticamente antidepresivos
para cualquier paciente con una enfermedad mdica que
expresa su deseo de morir. El diagnstico excesivo de de-
presin se traduce en una farmacoterapia inapropiada,
patologizacin de los sentimientos normales o la falta de
atencin a rasgos relevantes de la personalidad que poten-
cialmente son tributarios de una intervencin psicotera-
putica. Abordar los deseos y las preferencias de los pa-
cientes relativos al tratamiento del dolor y los cuidados en
la fase terminal de la enfermedad puede reducir su miedo a
carecer de control de su muerte, lo que precipita a algu-
nos pacientes al suicidio.

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Los cuidados paliativos para el paciente terminal son
esenciales para ofrecer alivio a aquellos a los que la vida les
resulta insoportable (v. cap. 40). El psiquiatra puede ayu-
dar a que el paciente manifieste sus emociones, como mie-
do, sentimientos de culpa e impulsos y antecedentes, que tal
vez se muestra reacio a compartir con su mdico de aten-
cin primaria. Adems de tratar los sntomas psiquitricos,
los psiquiatras pueden controlar el consumo de drogas, los
efectos adversos de los frmacos y las complicaciones neu-
ropsiquitricas de la enfermedad fsica subyacente. La psi-
coterapia puede facilitar la investigacin y la expresin del
duelo y restablecer una sensacin de significado de la vida
(Chochinov, 2002; Frierson y Lippman, 1988; v. caps. 38 y
40). La psicoterapia tambin puede ser psicoeducativa y
reforzar unos conocimientos precisos tanto del paciente
como de los familiares sobre la enfermedad. Tambin es
muy importante prestar atencin a las necesidades espiri-
tuales del paciente; en ocasiones, el bienestar espiritual con-
fiere cierto grado de proteccin frente a la desesperacin en
las postrimeras de la vida (McClain y cols., 2003). Por l-
timo, para los pacientes y su familia, los grupos de apoyo y
otros recursos comunitarios son esenciales para influir en su
sensacin de que la vida merece la pena en lugar de expre-
sar su deseo de renunciar a ella.
Asistencia mdica al suicidio
En un editorial publicado en la revista Medicine, McHugh
(1994) argumentaba que el suicidio asistido y el suicidio
naturalista se producen en diferentes grupos de indivi-
duos. Conceptualmente, la asistencia mdica al suicidio es
consecuencia de la solicitud de un paciente competente
desahuciado, cuya decisin no est motivada por una enfer-
medad psiquitrica. Es legal en muy pocas jurisdicciones,
en las que se han establecido directrices prcticas y garan-
tas legales.
En un par de decisiones unnimes de 1997, el Tribunal
Supremo de Estados Unidos dictamin que el suicidio asis-
tido por un mdico no es un derecho constitucional y que
los estados pueden prohibir la conducta del mdico en la
que el objetivo primario es acelerar la muerte (Burt, 1997).
Slo Oregn lo ha legalizado; su Death With Dignity Act se
aprob en 1994 y se promulg en 1997. En este estado, los
pacientes con una enfermedad terminal pueden solicitar a
su mdico de atencin primaria que les prescriba dosis leta-
les de medicacin, aunque el paciente ha de ser capaz de ad-
ministrrsela a s mismo.
Las salvaguardas establecidas en la accin juidicial de
Oregn son muy similares a los criterios vigentes en
Holanda desde 1973, ilegales durante casi 3 dcadas hasta
que, en 2001, el Parlamento holands aprob la ley de ter-
minacin de la vida a peticin del enfermo y asistencia al
suicidio (Cohen-Almagor, 2002). Para cumplir las directri-
ces de la ley, el paciente debe experimentar su situacin
como intolerable, y voluntaria y repetidamente solicitar
asistencia mdica al suicidio. La solicitud debe ser infor-
mada, no coartada, y coherente con los valores del pacien-
te y han de haberse agotado todas las opciones de trata-
miento o el paciente las ha de haber rechazado. Por ltimo,
el mdico inicial debe buscar una segunda opinin para
confirmar el diagnstico y pronstico y notificar la muerte
a las autoridades municipales designadas (Cohen-Almagor,
2002; De Wachter, 1989; Singer y Siegler, 1990). Adems
de estas salvaguardas legales, Quill y cols. (1992) sugirie-
ron que la asistencia mdica al suicidio slo deba producir-
se en el contexto de una relacin significativa mdico-pa-
ciente.
La ley de Oregn es ms conservadora y ms especfica
que la holandesa. Exige que los solicitantes tengan la capa-
cidad de tomar sus propias decisiones de asistencia sanita-
ria; su enfermedad debe conducir a la muerte en un plazo
inferior a 6 meses y deben plantear su solicitud al mdico
tanto por escrito como de palabra en dos ocasiones diferen-
tes separadas por un perodo de 15 das. El mdico de aten-
cin primaria y el especialista que emite una segunda opi-
nin no slo deben coincidir en la capacidad, el diagnstico
y el pronstico terminal sino que tambin tienen la opcin
de enviar al paciente a un psiquiatra para una evaluacin de
su salud mental si cualquiera de ambos sospecha que una
depresin o cualquier otro problema psiquitrico est afec-
tando al juicio del paciente. Se exige al mdico de atencin
primaria que informe al paciente de todas las opciones po-
sibles, como los cuidados paliativos, su ingreso en un centro
para enfermos terminales y el tratamiento del dolor; slo
despus de seguir todos estos pasos puede extender al pa-
ciente una receta de una medicacin letal (Chin y cols.,
1999). La ley prohbe especficamente la eutanasia activa,
que se distingue de la asistencia mdica al suicidio en que
en la primera un mdico participa activamente en el acto de
la muerte. Por esta razn, la asistencia mdica al suicidio se
deniega a los pacientes sin capacidad motora (p. ej., con es-
clerosis lateral amiotrfica) (Rowland, 1998). Sin embargo,
muchos de estos pacientes seguirn deseando esta opcin;
Ganzini y cols. (2002) informaron de que un tercio de los
pacientes con esta enfermedad expresaron su deseo de sui-
cidio asistido por un mdico en el ltimo mes de su vida, en
particular aquellos con una mayor angustia de ser una carga
y los que referan ms insomnio, dolor y otros problemas.
Aunque postul que una solicitud de suicidio puede ser
racional, Muskin (1998) recomend una estrategia psicodi-
nmica de dilogo entre el mdico y el paciente, dilogo
que en su opinin era cualquiera de este tipo de solicitudes.
Segn Muskin, la peticin es una oportunidad para que
mdico y paciente se conozcan mejor mutuamente (p. 325)
y afirm que cualquier peticin de ayuda para morir
debe someterse a un anlisis cuidadoso de sus mltiples
significados potenciales (p. 323). Por ejemplo, est pi-

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diendo el paciente al mdico que le proporcione una razn
para vivir? Alberga el paciente fantasas de venganza?
Est el paciente motivado por el dolor o la depresin tra-
tados de forma inadecuada o por sentimientos de culpa,
desesperanza o la percepcin de que en realidad ya est
muerto?
En comparacin con la estrategia de Muskin, funda-
mentalmente intrapsquica, Hackett y Stern (1991) desta-
caron diversos factores interpersonales que es preciso con-
siderar cuando se evala la peticin de un paciente de
asistencia mdica al suicidio, de analgsicos que represen-
tan una amenaza potencial para su vida o la retirada de las
medidas de soporte vital. El mdico responsable y el psi-
quiatra como especialista deben invertir el tiempo sufi-
ciente para entender los deseos del paciente. Cmo se ha
imaginado que ser el curso clnico de su enfermedad?
Cules son sus valores? Qu conceptos tiene sobre el final
de la vida? Est el paciente clnicamente deprimido? Cul
es la posicin de su familia? Entiende la familia su peticin
y cmo la afecta? Hasta qu punto especifica el paciente
que la posibilidad de dar sentido a su vida se ha agotado?
Tiene miedo de convertirse en una carga econmica, una
carga para los cuidadores o ambos? Ha hablado de todos
estos problemas con su familia? Si el paciente considera que
la vida est desprovista de sentido para l, tiene sentido
para otros individuos significativos? Afecta todo esto al ra-
zonamiento del paciente? Ha hecho el paciente algn es-
fuerzo por obtener el consenso de su familia de modo que
en realidad la muerte pueda ser una experiencia significati-
va compartida por su familia?
En la asistencia mdica al suicidio el papel del psiquia-
tra es estar disponible para una consulta. En tanto que los
psiquiatras casi nunca son los mdicos de atencin primaria
de pacientes con una enfermedad terminal, excepto para
aquellos con demencia, que, por definicin, carecen de ca-
pacidad y, por lo tanto, no son candidatos para el suicidio
asistido por un mdico, los psiquiatras de Oregn no ex-
tienden recetas de medicacin letal (Linda Ganzini, comu-
nicacin personal, 2003). Adems, en la ley de Oregn, la
evaluacin de la salud mental no se incluye entre las salva-
guardas obligatorias. A pesar de los numerosos investigado-
res que han formulado la opinin de que los mdicos de
atencin primaria no suelen estar bien preparados para eli-
minar los factores que confunden una decisin bien infor-
mada con la finalidad de desempear un papel activo en el
momento de la muerte de un individuo (Billings y Block,
1996; Conwell y Caine, 1991; Hendin y Klerman, 1993),
slo el 20 % de los pacientes potenciales de asistencia mdi-
ca al suicidio se someten a una evaluacin de la salud men-
tal (Ganzini y cols., 2000).
Block y Billings (1995) describieron cinco preguntas cl-
nicas clave para ayudar a los psiquiatras a esclarecer la capa-
cidad de tomar decisiones de los enfermos terminales que
solicitan eutanasia o suicidio asistido:
1. Presenta el paciente dolor fsico tratado de manera in-
suficiente o no controlado?
2. Expresa el paciente un sufrimiento psicolgico moti-
vado por sus sntomas psiquitricos tratados de mane-
ra inadecuada?
3. Experimenta el paciente un aislamiento social como
consecuencia de las tensiones en sus relaciones inter-
personales por el temor a ser una carga para los de-
ms, la prdida de la independencia o como venganza?
4. Siente angustia espiritual el paciente al tomar la deci-
sin sobre su vida cuando sta llega al final, aunque est
de acuerdo con sus creencias personales sobre la exis-
tencia o inexistencia de Dios?
5. Manifiesta el paciente una ansiedad yatrgena acerca
del proceso de la muerte y la disponibilidad del mdi-
co a medida que la muerte lo invada?
Con independencia de la situacin legal, Block y Billings
argumentaron que se producirn solicitudes de acelerar la
muerte y, como otros investigadores han hecho en publica-
ciones bien conocidas (A piece of My Mind: Its Over, Debbie,
1988; Quill, 1991), reconocieron explcitamente que algu-
nos mdicos participan en la asistencia de suicidios fuera
de la legalidad. Obligan al psiquiatra a desempear di-
versas funciones para un colega no psiquiatra que est ba-
tallando con esta peticin, como ofrecerle una segunda
opinin sobre el estado psicolgico del paciente, propor-
cionarle una evaluacin exhaustiva de la capacidad del pa-
ciente para tomar decisiones, confirmar que no se ha pasa-
do por alto ningn elemento tratable y ayudarlo a crear un
marco en el que el mdico de atencin primaria y el equi-
po puedan tomar una decisin concienzuda sobre cmo
responder (Block y Billings, 1995, pp. 454-455).
Invertir tiempo y espacio para una evaluacin exhaustiva
de la salud mental en busca de la presencia de un trastorno
psiquitrico tratable puede traducirse en la decisin del pa-
ciente de seguir viviendo y suspender la solicitud de asisten-
cia al suicidio (Hendin y Klerman, 1993), en particular si
afronta la trada desmoralizante de depresin, ansiedad
y preocupacin por la muerte y la disipa. La experiencia
de Oregn ha revelado que la intervencin en cualquiera
de las cinco esferas esbozadas por Block y Billings puede
impedir que se solicite la asistencia mdica al suicidio. Slo
una de cada seis solicitudes se tradujeron en la extensin
de una receta por parte del mdico, y slo 1 de cada 10 que
inicialmente solicitaron asistencia mdica al suicidio final-
mente utilizaron medicacin para acelerar la muerte
(Ganzini y cols., 2001).
Aunque en su decisin de 1997 el Tribunal Supremo de
Estados Unidos deneg especficamente que la asistencia
mdica al suicidio fuera un derecho constitucional, aprob
una mayor disponibilidad de los cuidados paliativos y reco-
noci la admisibilidad legal de aliviar el dolor, aun cuando
ello acelerara la muerte (Burt, 1997; Quill y cols., 1997). La

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sedacin de enfermos terminales (en la que se administran
opiceos incluso hasta el punto de que el paciente pierde la
conciencia), acompaada de la retirada de los tratamientos
que prolongan la vida, como las medidas de soporte venti-
latorio (v. cap. 20), los antibiticos, la alimentacin y los l-
quidos, se ha convertido en la norma del tratamiento de las
enfermedades terminales (v. cap. 40).
La diferenciacin entre asistencia mdica al suicidio,
eutanasia activa y eutanasia pasiva, y sus normas, siguen
siendo motivo de controversia y estn fuera del alcance de
este captulo, pero es preciso hacer algunas aclaraciones.
En la actualidad, en los 50 estados de Estados Unidos la
eutanasia sigue siendo ilegal y, desde el dictamen de 1997
del Tribunal Supremo, no se obliga a ningn estado a per-
mitir la asistencia mdica al suicidio dentro de sus fron-
teras. Algunos han expresado la preocupacin de que su
legalizacin socave la disponibilidad de una asistencia
apropiada, en parte motivada por las exigencias econmi-
cas como los recursos limitados de asistencia sanitaria. En
Holanda, la disponibilidad de la eutanasia parece haber de-
tenido la evolucin de los cuidados paliativos (Cohen-
Almagor, 2002), pero, en Oregn, parece haber ocurrido lo
contrario. La disponibilidad de la asistencia mdica al sui-
cidio ha coincidido con un aumento espectacular del uso
de centros para enfermos terminales. En 1994, cuando los
votantes aprobaron la asistencia mdica al suicidio, el 22%
de los habitantes de dicho estado falleci en estos centros.
En 1999, esta cifra haba aumentado hasta el 35 %, sin un
aumento apreciable de la distribucin geogrfica o del n-
mero de camas de dichos centros en el estado (Ganzini y
cols., 2001). Tampoco parece haberse confirmado el temor
a que la asistencia mdica al suicidio se convirtiera en un
medio ubicuo y cmodo de deshacerse de los enfermos
terminales de Oregn: en 1999, menos de 1/1.000 muer-
tes fue consecuencia de la asistencia mdica al suicidio
(Ganzini y cols., 2001). Otra preocupacin entre el pbli-
co es si la decisin de morir rechazando los lquidos y ali-
mentos causar un sufrimiento innecesario a los pacientes.
Las pruebas demuestran claramente que no es as (Ganzini
y cols., 2003).
Los psiquiatras continuarn recibiendo consultas fre-
cuentes cuando los pacientes soliciten la suspensin del
tratamiento o la asistencia al suicidio asistido. La valora-
cin de la capacidad del paciente para tomar decisiones se
basa en los mismos principios que para otras decisiones de
ndole mdica (v. caps. 3 y 4), pero los psiquiatras deben in-
tentar distinguir a los que desean morir pese a la posibili-
dad de aliviar los factores que contribuyen a su desespera-
cin y a los que principalmente consideran que las cargas
del tratamiento son mayores que los beneficios recibidos.
Al igual que en el caso de la consulta sobre la competen-
cia, el psiquiatra siempre debe ampliar el mbito de su
examen para lograr una comprensin completa del pacien-
te y su problema.
Conclusin
En comparacin con la ideacin suicida, el suicidio
consumado es excepcional en los pacientes psiquitricos y,
ms todava, en los pacientes con enfermedades mdicas.
Aunque se han identificado factores demogrficos asocia-
dos a un mayor riesgo de suicidio, dichos factores per se
identificarn a muchos ms individuos potencialmente en
riesgo que en peligro inminente de morir. Numerosas en-
fermedades se han asociado con un aumento de las tenta-
tivas de suicidio, pero las enfermedades fsicas por s mis-
mas rara vez son el determinante exclusivo del potencial
suicida. Al igual que con cualquier otro individuo, la eva-
luacin de un individuo con una enfermedad fsica que ex-
presa su deseo de acabar con su vida exige que se preste
atencin al papel desempeado por las caractersticas ca-
racterolgicas, de la personalidad o experiencia en el im-
pulso inmediato hacia el suicidio. El tratamiento empieza
con una bsqueda de los factores reversibles que contri-
buyen a la impulsividad, como un estado confusional, una
psicosis o alcoholismo. Una prioridad en la prevencin del
suicidio en los pacientes con una enfermedad fsica es la
deteccin y el tratamiento precoces de enfermedades psi-
quitricas comrbidas.
Uno de los motivos de consulta psiquitrica ms fre-
cuentes en los hospitales es la evaluacin de pacientes que
han intentado suicidarse para su traslado. Puesto que los
problemas de contratransferencia propician que los mdi-
cos no psiquiatras den prematuramente el visto bueno
para el traslado del paciente, es decisivo que el psiquiatra
se forme su propio juicio acerca de si el paciente est sufi-
cientemente estable para trasladarlo. Si el paciente suicida
debe permanecer ingresado en una planta de medicina, el
psiquiatra de enlace debe tener en cuenta que las salas de
los centros de medicina general carecen de las garantas que
sistemticamente estn presentes en las unidades de psi-
quiatra. En los pacientes considerados de alto riesgo est
indicada una observacin constante por parte de personal
de vigilancia.
El trmino suicidio no es sinnimo de rechazo de un
tratamiento para salvar la vida ni tampoco de la peticin de
acelerar la muerte en una enfermedad terminal. Con fre-
cuencia, las solicitudes de suspensin del tratamiento o de
asistencia al suicidio se consultan con los psiquiatras; en
estas situaciones, el mdico debe valorar la capacidad del
paciente para tomar decisiones, la adecuacin del trata-
miento del dolor, y el papel que puede desempear una en-
fermedad psiquitrica tratable en dicha peticin. Tambin
es preciso investigar y abordar la angustia psicolgica, el
aislamiento social y la interrupcin de las relaciones inter-
personales, al igual que la desesperacin espiritual. La res-
puesta a estos problemas con inters y comprensin puede
transformar el deseo del paciente de acelerar su muerte en
una postrimera digna de su vida.

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