18 ENE 10 | Gua de la Sociedad Canadiense de Nefrologa
Manejo de la enfermedad renal crnica
En esta revisin se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. Desarrollo En esta revisin se incluyen las recomendaciones sobre el manejo de diversas anormalidades, estrategias para el tratamiento y la frecuencia del seguimiento. La ERC coexiste con la enfermedad cardiovascular y la diabetes y es un factor de riesgo de mortalidad general y cardiovascular. En la actualidad, la ERC se define por la presencia de dao renal durante ms de 3 meses. En los adultos, un ndice de filtracin glomerular (IFG) <60 mL/min/1,73 m 2 se considera anormal, aunque tambin es anormal un IFG >60 mL/min/1,73 m2 acompaado por anormalidades del sedimento urinario o en la imgenes o, anormalidades en la biopsia renal. La Sociedad Canadiense de Nefrologa ha desarrollado una gua nueva para el manejo de la enfermedad renal crnica (ERC). En el Reino Unido, Australia y Estados Unidos se ha desarrollado una gua clnica que no incluye la dilisis por lo tanto, la gua canadiense es especial pues incluye la evaluacin profunda de un amplio espectro de tpicos, basada en las ms modernas evidencias. Conceptos principales La ERC es comn y se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La atencin de los factores de riesgo cardiovasculares sigue siendo muy importante para retrasar la progresin de la ERC y prevenir los cuadros cardiovasculares. Faltan estudios clnicos aleatorizados por lo que las recomendaciones de la gua estn basadas en una sntesis de la mejor evidencia disponible. Es importante que la atencin de los pacientes con ERC est compartida por mdicos generales y especialistas. Desde que se utiliza con ms frecuencia el IFG estimado, la prevalencia de deterioro de la funcin renal tambin es mayor. En Estados Unidos, la National Kidney Foundation ha clasificado la ERC de la siguiente manera: Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica* Estadio Descripcin IFG mL/min /1.73m 2 1 Dao renal+ con IFG normal a aumentado > 90 2 Dao renal+ con IFG disminuido 60-89 3 IFG moderadamente disminuido 30-59 4 IFG muy disminuido 15-29 5 Insuficiencia renal <15 (o dilisis) IntraMed - Artculos - Manejo de la enfermedad renal crnica http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=58572&p... 1 de 7 20/06/2014 06:31 p.m. *Dao renal o IFG <60 mL/min/1.73 m 2 durante 3 meses o ms +Anormalidades anatomopatolgicas o marcadores de lesin (proteinuria, sedimento urinario patolgico: eritrocitos, cilindros hemticos o leucocitarios, leucocitos) o, imgenes anormales (cicatrices o hipoplasia renal en la ecografa o quistes bilaterales (rin poliqustico) La mayora de los pacientes con ERC morir por cuadros cardiovasculares antes de llegar a la etapa de nefropata terminal. Por lo tanto, es importante incluir en el manejo de estos pacientes la atencin de los factores de riesgo cardiovasculares. Recomendaciones clnicas Existe una gua para mdicos generales que establece las causas de derivacin al nefrlogo. La ERC no requiere ser derivada al nefrlogo hasta que no se torne persistente y el IFG sea <30 mL/min/1,73 m 2 Hipertensin Afecta al 75% de los pacientes con ERC de cualquier estadio. Es al mismo tiempo causa y consecuencia de la nefropata. Gua para el tratamiento de la hipertensin en pacientes con ERC Pacientes no diabticos En pacientes con ERC y proteinuria (relacin albmina:creatinina 30 mg/mmol): antihipertensivos (IECA. Si hay intolerancia a IECA indicar BRA. Mantener la presin arterial < 130/80 mm Hg. En pacientes con ERC sin proteinuria (relacin albmina:creatinina <30 mg/mmol): antihipertensivos incluyendo IECA, un BRA, un diurtico tiazdico, un bloqueante de los canales de calcio (para 60 aos). Pacientes diabticos Antihipertensivos (IECA o BRA) Presin arterial <130/80 mm Hg. Pacientes con macrovasculopata renal La hipertensin renovascular debe ser tratada de la misma manera que en los no diabticos y la ERC no proteinrica pero hay que tener precaucin con los IECA o los BRA cuando existe insuficiencia renal aguda. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina Diabetes Los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de ERC y cuadros cardiovasculares. En ellos, el control de la glucemia puede ser difcil debido a la mayor sensibilidad a los regmenes convencionales requirindose la adaptacin alimentaria y una estricta dedicacin a la complejidad de su asistencia. Para los diabticos tanto obesos como no obesos, el hipoglucemiante ms apropiado es la metformina por su costo y efectividad. Una revisin no hall casos fatales o no fatales de acidosis lctica por metformina. Se cree que los casos conocidos de acidosis lctica por metformina se deben a que acta como un factor coprecipitante. Gua para el tratamiento de la diabetes en pacientes con ERC Control glucmico Glucemia en ayunas <72-109,8 mg/dL. HbA1C: 7%. Control de la hipertensin y los riesgos cardiovasculares. IntraMed - Artculos - Manejo de la enfermedad renal crnica http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=58572&p... 2 de 7 20/06/2014 06:31 p.m. Se recomiendan: IECA, BRA, estatinas y AAS. Metformina en diabetes mellitas 2 (DM2) Para la mayora de los pacientes con DM2 y ERC en estadios 1 o 2, que tienen funcin renal estable desde los 3 meses previos. Continuar la metformina en pacientes con funcin renal estable desde los 3 meses previos. Recomendaciones clnicas: suspender la metformina ante alteraciones agudas de la funcin renal o trastornos que pueden precipitar esas alteraciones (trastornos gastrointestinales o deshidratacin) o causar hipoxia (insuficiencia cardaca o respiratoria). Precaucin en pacientes tratados con IECA, BRA, antiinflamatorios no esteroides o diurticos o, despus de la administracin de medios de contraste. Peligro de acumulacin de cido lctico Eleccin de otros hipoglucemiantes Elegir el hipoglucemiante (incluida la insulina) para cada paciente individual, teniendo en cuenta la funcin renal y la comorbilidad. Evaluar sistemticamente el riesgo de hipoglucemia. Educar al paciente para que pueda reconocer, detectar y tratar su hipoglucemia. Recomendaciones clnicas: para los pacientes con ERC se prefieren las sulfonilureas de accin corta (por ej., glicazida). Pacientes diabticos Los antihipertensivos deben incluir IECA o BRA. Presin arterial < 130/80 mm Hg Pacientes con macrovasculopata renal La hipertensin renovascular debe tratarse en forma similar en los no diabticos y en la ERC no proteinrica. Precaucin con el uso de IECA o BRA por el riesgo de insuficiencia renal aguda. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. BRA: bloqueantes de los receptores de angiotensina Dislipidemia La prevalencia de dislipidemia es elevada en los pacientes con ERC. Lamentablemente, la evidencia en estos casos es limitada porque los trabajos sobre el control de la dislipidemia excluyen a los pacientes con ERC. De todos modos, los especialistas aconsejan seguir las recomendaciones para la poblacin general, teniendo en cuenta adems que hay un subgrupo de pacientes que se beneficia con el uso de estatinas. Gua para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con ERC Pesquisa Colesterol total, colesterol LDL y HDL, en ayunas en ERC estadios 1-3. En adultos con ERC grado 4 esta pesquisa solo se har si los resultados pueden influir la decisin de iniciar o modificar el tratamiento hipolipemiante. Frecuencia de la determinacin del perfil lipdico El anlisis se har despus de un ayuno nocturno de 12 IntraMed - Artculos - Manejo de la enfermedad renal crnica http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=58572&p... 3 de 7 20/06/2014 06:31 p.m. horas. Cada 6-12 meses luego de iniciado o modificado el tratamiento. Tratamiento ERC en estadios 1-3: estatinas en dosis similares a las indicadas en la poblacin general ERC estadio 4: titular la dosis de estatina para alcanzar un nivel de colesterol LDL <77 mg/dL y una relacin de colesterol total a HDL <154,32 mg/dL. Gemfibrozil (1.200 mg/da) es una alternativa de la estatina. Trigliceridemia en ayunas > 500 mg/dL en cualquier estadio de la ERC: modificacin del estilo de vida, gemfibrozil o niacina, para reducir el riesgo de pancreatitis aguda. La evidencia actual no avala el tratamiento de la hipertrigliceridemia como estrategia para reducir el riesgo cardiovascular. Control de los efectos adversos de la medicacin No es necesario el control seriado de la CK y la alanino aminotransferasa para los pacientes con ERC asintomtica (cualquier estadio) que reciben un dosis baja a moderada de estatina (20 mg/da simvastatina o atorvastatina o, dosis equivalente de otra estatina). Pacientes con ERC estadio 4 que reciben 40 mg/da de simvastatina o atorvastatina, o equivalente: determinar la CK cada 3 meses. Pacientes con ERC estadio 4: no administrar estatinas y fibratos simultneamente por riesgo de rabdomilisis. El gemfibrozil es seguro para pacientes con ERC. Evitar otros fibratos (fenofibrato) o reducir su dosis al mnimo en pacientes con ERC grados 2-4, por riesgo de toxicidad. CK: creatinfosfokinasa Manejo del estilo de vida Es muy importante, teniendo en cuenta tambin los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que acompaan a la ERC. Modificaciones del estilo de vida Cesacin de fumar Reduccin de peso (especialmente en hipertensos) Mantener un peso saludable (IMC: 18.524.9 kg/m2) Circunferencia de cintura: 102 cm; 88 cm. Aconsejar 30-60 minutos de ejercicio moderado, 4-7 das/semana Dieta hipoproteica 0.801.0 g/kg/da En dietas con >70 g/kg/da: controlar los marcadores clnicos y bioqumicos de las deficiencias nutricionales. Ingesta de sal Para prevenir la hipertensin: < 100 mmol/da Hipertensos: 65-100 mmol/da IntraMed - Artculos - Manejo de la enfermedad renal crnica http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=58572&p... 4 de 7 20/06/2014 06:31 p.m. Ingesta de alcohol Para reducir la presin arterial, la guia recomienda la restriccin alcohlica para normotensos e hipertensos: adultos sanos 2 bebidas /da o. 14 bebidas por semana.; 9 bebidas por semana. Proteinuria La proteinuria es un marcador del dao renal y un factor de riesgo importante de progresin de la ERC como as de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La presencia de proteinuria en 2 de 3 anlisis de orina consecutivos indica proteinuria persistente con cualquier grado de IFG. El mtodo preferido para la deteccin de proteinuria es una determinacin al azar de la relacin protena urinaria:creatininemia o, albmina:creatinina. En la actualidad no se recomienda la pesquisa de proteinuria en la poblacin. Tanto los IECA como los BRA son efectivos para reducir la proteinuria. Anemia La anemia es prevalente en los pacientes con un IFG estimado <50 mL/min/1,73 m 2 . En la ERC se asocia con mala evolucin, incluyendo internaciones, enfermedad cardiovascular y mortalidad. Aunque en esta poblacin la deficiencia de eritropoyetina es una causa bien conocida de anemia, las guas recomendaban investigar otras causas (por ej., deficiencia de hierro) y tratarla en consecuencia. Hasta el momento, los tratamientos para normalizar el nivel de hemoglobina no han sido efectivos. Estas terapias se han asociado con mayor incidencia de muerte o necesidad de dilisis. Se recomienda mantener el nivel de hemoglobina en 110 g/L. Los estimulantes de la eritropoyesis pueden tener efectos adversos como aumento de las complicaciones de la presin arterial y trombticas. Los autores recomiendan hierro oral en vez de la va intravenosa. Se recomienda que la administracin de eritropoyetina est bajo control del nefrlogo. Metabolismo mineral La funcin excretora renal es muy importante en el mantenimiento del equilibrio fosfo-clcico. La progresin de la ERC lleva a la hiperfosfatemia y la hipocalcemia, una alteracin metablica que representa un papel importante en la fisiopatologa de la calcificacin vascular y la enfermedad sea. La enfermedad sea puede estar incrementada en presencia de acidosis y puede ser tratada con bicarbonato por va oral. El rin tambin es el sitio donde la vitamina D toma su forma activa (calcitriol). En la ERC, la deficiencia de calcitriol promueve la hiperplasia paratiroidea y la mayor sntesis de hormona paratiroidea (PTH), lo que finalmente conduce al hiperparatiroidismo secundario. Gua para la evaluacin y tratamiento de las anormalidades del metabolismo mineral en la ERC Evaluacin y objetivos teraputicos En la ERC en estadios 4-5; adultos en estadio 3 y declinacin progresiva de la funcin renal: determinar la calcemia, fosfatemia y nivel de PTH. Mantener la fosfatemia dentro de sus lmites normales. Los niveles de PTH intacta pueden estar por encima de los valores normales pero se desconoced el nivel deseado de PTH intacta srica. Opciones teraputica Restriccin del fosfato de la dieta Si la dieta falla en el control de la hiperfosfatemia, y en ausencia de hipercalcemia, agregar quelantes del P como el carbonato o el acetato de Ca. En presencia de hipercalcemia las IntraMed - Artculos - Manejo de la enfermedad renal crnica http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=58572&p... 5 de 7 20/06/2014 06:31 p.m. dosis de estos ltimos deben reducirse Corregir la hipocalcemia en pacientes con sntomas o si se acompaa de aumento de la PTH. Si la PTH intacta srica es >53 pmol/L, considerar los anlogos de la vitamina D cuya administracin se suspender si aparecen hipercalcemia o hiperfosfatemia, o la PTH es <10.6 pmol/L. Tratamiento bajo control del especialista. No hay suficiente evidencia para recomendar quelantes del P que no contengan Ca, los nuevos anlogos de la vitamina D o los calcimimticos. La guia aqu presentada ha incorporado recomendaciones para pacientes con indicacin de dilisis Gua para la preparacin de pacientes con ERC que van a iniciar un tratamiento de reemplazo renal Componentes del cuidado previo a la iniciacin Si es posible, los pacientes con un IFG estimado <30 mL/min/m2 deben ser atendidos por un equipo interdisciplinario: mdicos, enfermeras, dietistas y trabajadores sociales. Un programa de educacin predilisis debe incluir la modificacin del estilo de vida, el manejo de la medicacin, la modalidad de seleccin y el acceso vascular como as las opciones de trasplante renal. Momento de la iniciacin En la actualidad no hay evidencia para establecer cul es el IFG con el cual se debe iniciar el tratamiento de reemplazo renal, en ausencia de complicaciones de la ERC. Los pacientes con un IFG estimado <20 mL/min/m2 puede requerir la iniciacin de la terapia de reemplazo renal ante la presencia de: sntomas de uremia (luego de excluir otras causas), complicaciones metablicas refractarias (hiperpotasemia, acidosis), sobrecarga de volumen (edema resistente o hipertensin) o, deterioro del estado nutricional refractario a la intervencin diettica (determinado por la albuminemia, la masa corporal magra o el Subjective Global Assessment [Evaluacin Global Subjetiva]). No debe utilizarse el trasplante renal anticipado de donante vivo hasta que el IFG estimado sea <20 mL/min/m2 y haya evidencia de dao renal progresivo e irreversible en los 6-12 meses precedentes. Manejo conservador de la enfermedad renal crnica El manejo conservador se reserva para los pacientes que rechazan el trasplante renal o para aquellos que llegan al final de su vida luego de la etapa teraputica Manejo conservador de la enfermedad renal crnica IntraMed - Artculos - Manejo de la enfermedad renal crnica http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=58572&p... 6 de 7 20/06/2014 06:31 p.m. Estructura y proceso Los programas que brindan los prestadores para los pacientes con ERC progresiva que rechazan el trasplante renal y no hacen terapia de reemplazo renal deben garantizar que el paciente tenga acceso a un equipo interdisciplinario para el manejo conservador completo. Planificacin de los cuidados avanzados Todos los programas para pacientes con ERC y los prestadores deben tener un mecanismo por el cual desarrollar documentos y procesos para planificar anticipadamente la atencin del paciente. Componentes del manejo conservador completo Los protocolos deben incluir el manejo de los sntomas, atencin psicolgica y contencin espiritual. Atencin del paciente terminal Debe haber una atencin coordinada del paciente terminal y su familia. Investigaciones futuras y brechas en el conocimiento En la actualidad, la mejor evidencia disponible indica que el control de la presin arterial y la glucemia influir mucho en la progresin de la ERC y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, la complejidad de esta condicin requiere un conocimiento ms profundo del valor absoluto y relativo de la identificacin y tratamiento de una mirada de anormalidades clnicas y bioqumicas que ocurren en el contexto de la funcin renal deteriorada. Aunque los estudios retrospectivos o de observacin y la investigacin bsica han generado datos que avalan la importancia de la anemia y las anormalidades de los lpidos y metabolismo mineral, es muy importante lograr una definicin mejor de la importancia de estas alteraciones para cada estadio de la ERC. Por otra parte, se necesita desarrollar y evaluar los puntajes de riesgo de progresin, para que los recursos estn dirigidos directa y apropiadamente a los pacientes con mayor riesgo de progresin y no simplemente a los que tienen una reduccin de la funcin renal o evidencia de dao renal. Nosotros podemos identificar a los pacientes con riesgo de ERC que tienen enfermedad cardiovascular, diabetes o que pertenecen a un grupo tnico especfico o tienen antecedentes familiares de ERC. Podemos asegurar que los pacientes con ERC y cualquier factor de riesgo de enfermedad cardiovascular reciban un tratamiento intensivo y que la sensacin de nihilismo teraputico no nos anule el juicio y la atencin clnica. Lo ms importante es que la falta de evidencia no promueva ms nihilismo sino que nos aliente para hacer estudios bien diseados y aleatorizados que respondan los interrogantes importantes para esta poblacin. Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna Referencias Bibliogrficas en fomato pdf IntraMed - Artculos - Manejo de la enfermedad renal crnica http://www.intramed.net/servicios/imprimir.asp?contenidoID=58572&p... 7 de 7 20/06/2014 06:31 p.m.