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Anexo HS-7
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Eleccin
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
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1.- Coberturas
a) Da cama: el plan bonifca, como mximo, la habitacin individual con bao privado de menor valor del
prestador. Cualquier diferencia por el uso de habitaciones superiores (suite, departamentos, otras) ser
de cargo del benefciario.
b) Materiales e insumos clnicos: se cubren los materiales e insumos de carcter desechable, utilizados
durante la ciruga y/o en el periodo de permanencia bajo el rgimen de hospitalizacin, que resultan
necesarios para alcanzar los objetivos de la misma. Se excluyen de cobertura: ropa de uso personal
tales como calzones clnicos, medias elsticas, zapatillas de levantarse, etc.; paales, kit de aseo, ropa
de cama de cualquier tipo, insumos no desechables como termmetros, vendas, fajas, mantas trmicas,
bolsas de fro-calor, etc. No corresponden a este rubro las prtesis, rtesis o elementos de osteosntesis,
estn o no incluidos en el Arancel de Prestaciones de la Isapre como tales.
c) Medicamentos: la cobertura de medicamentos hospitalarios aplica a aquellos utilizados durante el perodo
de permanencia bajo el rgimen de hospitalizacin y para el tratamiento de las patologas que determinaron
la misma y/o sus eventuales complicaciones.
d) Quimioterapia ambulatoria y hospitalaria: consiste en la administracin de medicamentos para el tratamiento
del cncer. Las prestaciones incluidas en esta categora corresponden a las drogas antineoplsicas incluidas
y fnanciadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplsicas (PINDA y PANDA) del Ministerio de
Salud de Chile, para cada tipo de cncer en particular. Adems se incluyen insumos y otros medicamentos
utilizados durante el procedimiento de administracin de la quimioterapia endovenosa (antihemticos y
corticoides).
e) Procedimientos: se incluyen en este rubro los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos efectuados o
supervisados directamente por un mdico cirujano. Adems se incluyen los procedimientos de medicina
transfusional llevados a cabo por tecnlogo mdico con mencin en banco de sangre.
f) Honorarios mdico quirrgicos: corresponde a la cobertura de los honorarios de la totalidad del equipo
mdico participante en la ciruga (cirujano, mdicos ayudantes, anestesista y arsenalera). Esta cobertura
incluye la visita preanestsica, las acciones efectuadas en el pabelln quirrgico y la atencin postoperatoria
directamente derivada de ella, hasta por 15 das.
g) Kinesiologa: se cubrirn exclusivamente prestaciones de este tipo destinadas al tratamiento de patologas
recuperables, con carcter curativo, otorgadas por profesionales kinesilogos o mdicos fsiatras, por
indicacin de un mdico tratante.
h) Atencin integral de enfermera: corresponde a la atencin en Centros de Enfermera del Adulto Mayor
o en domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 aos o pacientes
postrados, enfermos en condicin terminal, pacientes oncolgicos, portadores de secuelas severas o
pacientes postoperados.
i) Atencin integral de nutricionista: requiere indicacin por prescripcin de mdico tratante. Las atenciones
estn destinadas a pacientes de cualquier edad, siempre que tengan riesgo cardiovascular modifcable
con dieta y que presenten obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.). Por
el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al inicio, un control y una evaluacin al trmino.
j) Pabelln ambulatorio: procede esta cobertura cuando se utiliza un pabelln o sala de procedimiento para
llevar a cabo las prestaciones que en el Arancel Colmena se asocian a los cdigos adicionales 1 al 4.
k) Box ambulatorio: corresponde a la utilizacin de cualquier acomodacin dentro de un establecimiento
clnico (cama, silln, camilla, etc.) en forma transitoria (1 a 4 horas) con fnes de diagnstico o tratamiento.
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l) Prestaciones Dentales (PAD): Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales agrupadas y
estandarizadas, incluidas en el Arancel Colmena con los cdigos 2503001 a 2503006. Tienen derecho a
esta cobertura los benefciarios que tengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries
de una o ms piezas dentales. Se aplicar la cobertura con el o los cdigos que correspondan, de acuerdo
al diagnstico y a los tratamientos aplicados segn lo informado explcitamente por el odontlogo tratante.
En todo caso, cada benefciario tiene derecho a cobertura de slo uno de cada cdigo que corresponda,
en un mismo ao contrato. La Isapre podr defnir entregar esta cobertura, exclusivamente, a travs de
una red cerrada de prestadores dentales con los que haya convenido, en cuyo caso deber informar
a los benefciarios por todos los medios de que disponga, tales como pgina web, correo electrnico y
sucursales.
m) Consulta psiquiatra: corresponde a la consulta efectuada por un mdico, especialista o no, con ocasin de
la presencia de sntomas o patologa clasifcados dentro de los trastornos mentales o del comportamiento.
n) Hospitalizacin por enfermedad psiquitrica: corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el
grupo de Prestaciones Hospitalarias, excepto las visitas mdicas, con ocasin de una hospitalizacin
originada en un cuadro cuyo diagnstico principal o primario se encuentre clasifcado entre los trastornos
mentales o del comportamiento. El tope diario se aplica a la suma de los distintos rubros incluidos.
o) Hospitalizacin por Parto o Cesrea: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el grupo de
Prestaciones Hospitalarias con ocasin de un parto vaginal o cesrea.
p) Hospitalizacin Peditrica y/o Neonatolgica: Corresponde a la cobertura de los rubros incluidos en el
grupo de Prestaciones Hospitalarias con ocasin de la hospitalizacin de un menor de 15 aos.
q) Hospitalizacin domiciliaria: esta prestacin ser bonifcada slo cuando la atencin prestada en el
domicilio sea equivalente a la que el paciente recibira en una clnica u hospital, dada la condicin de salud
del mismo y, por lo tanto, esta modalidad de atencin corresponda a una sustitucin de una hospitalizacin
tradicional. Para califcarla como tal, deberan considerarse los siguientes factores de manera copulativa:
a. El paciente debe estar cursando una enfermedad aguda o la reagudizacin de una patologa crnica. b.
Existencia de una prescripcin o indicacin mdica.
c. Control mdico peridico, debidamente acreditado con los documentos clnicos que correspondan, y d.
Asistencia y atencin equivalente a la que habra recibido el paciente de haberse encontrado en un
centro asistencial.
No constituye Hospitalizacin Domiciliaria la atencin particular de enfermera recibida por un enfermo
crnico en el domicilio.
r) Ciruga baritrica: esta cobertura aplica a la totalidad de los rubros incluidos en el grupo de Prestaciones
Hospitalarias con ocasin de una ciruga baritrica, vale decir una ciruga para el tratamiento del sobrepeso
u obesidad, tenga o no patologa asociada.
s) Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria: corresponde a la cobertura de los materiales, insumos
clnicos y medicamentos anestsicos utilizados durante una ciruga ambulatoria con cdigo adicional de
pabelln 1 a 4.
t) Medicamentos e insumos en Urgencia: corresponde a la cobertura de los medicamentos e insumos
utilizados durante la atencin mdica recibida en un Servicio de Urgencias de una clnica u hospital.
u) Lentes pticos: se dar cobertura a lentes permanentes (no desechables) con correccin diptrica recetados
por un mdico oftalmlogo. Slo los lentes para corregir la Presbicia no requieren receta mdica.
v) Instrumental Robtico: corresponde al instrumental e insumos especiales, habitualmente identifcados
como tales por el prestador, utilizados con ocasin de la ciruga robtica en aquellos centros clnicos que
cuentan con dicho equipo mdico.
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w) La cobertura internacional operar por la va del reembolso de las prestaciones efectuadas fuera de Chile,
previa presentacin de la documentacin que acredite su pago y la correspondiente autorizacin de la
Contralora Mdica de la Isapre. Para ello se deben presentar boletas o facturas originales, acompaados
del listado detallado de las prestaciones otorgadas e informe mdico con diagnstico y tratamiento
efectuado, ambos documentos en original y debidamente traducidos, si no fuesen originalmente en
espaol o ingls. La bonifcacin se otorgar en moneda nacional, con el tipo de cambio vigente al ltimo
da del mes anterior a la fecha de bonifcacin.
x) Una vez alcanzado el tope de bonifcacin anual, sealado en determinadas prestaciones, la Isapre
continuar bonifcando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esa prestacin. En ninguna
circunstancia el plan bonifcar menos que el 25% de la cobertura general para la prestacin genrica o la
cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Eleccin, el que sea mayor.
2.- Defniciones
a) A.C.: Corresponde al Arancel Colmena. El nmero que lo antecede es el factor multiplicador de dicho
arancel para cada prestacin.
b) U.F.: Abreviacin de Unidad de Fomento.
3.- Valor de conversin de la Unidad de Fomento a utilizar
a) Para el clculo de los topes en unidades de fomento, as como de los copagos fjos, si correspondiese,
se utilizar el valor que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonifcacin.
b) Para el pago de la cotizacin el valor de conversin que se utilizar ser el que dicha unidad tenga el
ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
4.- Reajuste del Arancel de Prestaciones
El Arancel Colmena se reajustar una vez al ao, en promedio (aritmtico), entre el 50% y 200% de la
variacin del ndice de Precios al Consumidor ( IPC) de los ltimos doce meses.
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Firma Cotizante
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