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UNIVERSIDAD DEL MAR

SEDE VIA DEL MAR


CARRERRA DE KINESIOLOGIA








GUA DE LOS MDULOS TERICO PRCTICOS
EN NEUROLOGA CLNICA
2010






HECTOR ECHEVERRIA RODRIGUEZ



















Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Autor: 2


INTRODUCCION

Para el kinesilogo el conocimiento de la neurologa clnica da base para la formacin profesional en el rea
de la neurokinesiologa, rama de la Kinesiologa que a travs de mtodos especiales intenta restablecer la
funcionalidad del paciente con enfermedad o secuela neurolgica. Para tales efectos, el kinesilogo deber ser
capaz de investigar en el paciente cuales son las alteraciones o elementos que generan el movimiento anormal y por
consiguiente la limitacin funcional.
A travs de esta gua se pretende asistir en forma pedaggica el proceso por el cual el alumno logre
comprender y aplicar el examen neurolgico de base, lo cual sentara las bases del proceso de razonamiento clnico
frente a la problemtica del paciente neurolgico. De esta manera se detalla cada una de las actividades practicas
durante el curso de la asignatura, de esta manera podrs prepararte con antelacin y aprovechar al mximo la
experiencia del practico. Adems se proponen lecturas previas, investigacin sobre terminologa especifica, formatos
de ficha clnica y exmenes, entre otras actividades para que complementes tu conocimiento.
Te invito entonces a participar de la experiencia de la neurologa clnica a travs del prisma de la
neurokinesiologa.







Autor:
Klgo. Hctor Echeverra Rodrguez
Licenciado en Kinesiologa, Universidad de Antofagasta.
Magster en Docencia para la Educacin Superior, UNAB.
Terapeuta Bobath Nivel Avanzado, certificado por la IBITA.
Diplomado en Geriatra y Gerontologa, Universidad de Chile.
Coordinador Magster en Neurorehabilitacin, UNAB, sede Via del Mar.
Docente pregrado y postgrado de la Universidad Nacional Andrs Bello.
Docente pregrado Universidad del Mar.
Kinesilogo Clnico del Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar.


















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PLANIFICACIN DEL TRABAJO

FECHA

ACTIVIDAD

16 Agosto
Modulo Terico Practico

Presentacin
Taller: Reconocimiento de la documentacin clnica
23 Agosto Modulo Terico Practico
Lenguaje y Funciones mentales superiores
30 Agosto Modulo Terico Practico
Examinacin de pares craneales (parte 1)
6 Septiembre Modulo Terico Practico
Examinacin de pares craneales (parte 2)
13 Septiembre

Modulo Terico Prctico.
Observacin del movimiento normal y anormal: Anlisis de video filmacin
17 al 20 de septiembre
FERIADO DE FIESTAS PATRIAS
27 Septiembre Modulo Terico Prctico.
Examinacin y Valoracin del tono muscular (parte I)
4 Octubre Modulo Terico Practico
EXAMEN TEORICO PRACTICO
LUNES 11 OCTUBRE: FERIADO LEGAL
18 Octubre
Modulo Terico Prctico.
Examinacin y Valoracin del tono muscular (parte II)
25 Octubre Modulo Terico Prctico.
Examen de la sensibilidad superficial y profunda

LUNES 1 NOVIEMBRE: FERIADO LEGAL
8 Noviembre

Modulo Terico Prctico.
Examinacin y valoracin de la Fuerza muscular
15 Noviembre

Modulo Terico Prctico.
Examinacin del equilibrio y la marcha (parte I)
22 Noviembre
Modulo Terico Prctico.
Examinacin del equilibrio y la marcha (parte II)
29 Noviembre

Modulo Terico Prctico.
Anlisis de caso clnico Integracin

6 de Diciembre Modulo Terico Practico
EXAMEN TEORICO PRACTICO II




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ndice de Actividades.



Reconocimiento de la Documentacin Clnica..5


Lenguaje y Funciones mentales superiores..9


Examinacin de pares craneales11


Observacin del movimiento normal y anormal: Anlisis de video filmacin.. 14


Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte I)..16


Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte II)..18


Examinacin y Valoracin de la Sensibilidad20


Examinacin y valoracin de la Fuerza muscular23


Metodologa del examen del equilibrio y la marcha 26

Rubrica de evaluacin practica 33


Anexo: Escala de Evaluacin ASIA para dao espinal.34













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1 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
CLASE TEORICO PRCTICA
Reconocimiento de la Documentacin Clnica


A continuacin se presenta extractos de la ficha clnica de caso real de paciente con mielitis transversa el
cual estuvo hospitalizado en dos oportunidades. El objetivo de la actividad es que logre identificar los elementos que
constituyen la ficha clnica. Para esto se presenta las secciones de la ficha de manera desordenada, su grupo deber
ordenar la informacin en una secuencia lgica escribiendo el nombre de la seccin a la cual consideran
corresponde sobre los espacios subrayados.
Los nombres de las secciones en orden son:

1. Datos generales
2. Anamnesis
3. Visita de neurlogos: examen neurolgico
4. Evolucin y tratamiento
5. 1 epicrisis
6. 2 ingreso a unidad de emergencia
7. 2 epicrisis

Una vez terminada la actividad escriba una lista de conceptos a los cuales UD no logra dar una clara definicin y
busque su significado

Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Servicio de Medicina
Fecha de egreso: 13/03/04
Anamnesis
Ingresa a UEA por Sndrome Febril con probable foco urinario, sedimento de orina sugerente, y se inicia Gentamicina
sin urocultivo en UEA , se toman hemocultivos, desbridacin de escara sacra y resecciones de cccix por
osteomelitis
Evolucin Intrahospitalaria
Se aprecia escara sacra de muy mal olor y profunda, cultivos (+) a Acinetobacter Baumani, se indica Sulbamox EV,
pero por no haber en farmacia, se trata 9 das con Cefotaxima y Amikacina (grmen sensible); es usuario de sonda
fley, adems debido a las caractersticas de la escara, se efecta en pabelln desbridacin y reseccin de cccix
por Osteomelitis con una buena resolucin

Diagnstico Bsico de Egreso
ITU tratada
Escara sacra infectada
Osteomelitis del Cccix

Diagnsticos Concomitantes
Mielitis Transversa
Usuario de Sonda Fley
Vejiga Neurognica
Indicacin: Reposo relativo, curacin de escaras , Sulbamox oral cada 6 horas por 7 das , sonda fley y
Kinesiterapia Motora
Causa de Alta: mdica
Destino: su casa
Condicin al egreso: estable
Dra: M P
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----------------------------------------------------------------------------------------
Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

25/11/03
Visita Neurolgica:
TAC de columna: manifiesta signos compatibles de Miositis Transversa
Dr. S

27/11/03
Neurologa
Completa tratamiento con Metilpredmisona. Al examen nivel sensitivo de T-10 (antes T-8). Resto no presenta
cambios. Se solicita Resonancia Magntica de columna dorsal a familiares. Dres S, V y G
5/12/03
Kinesiterapia Motora
Refiere dolor de muelas, se realiza movilizacin pasiva de extremidades inferiores, facilitacin de transferencia al
sedente al borde de la cama. Se aprecia equilibrio sedente inestable. Klgo: H E


Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Paciente lcido, lenguaje base estructurado, actualmente con Globo Vesical Sonda Foley, compromiso de Tercer
par craneal izquierdo congnito, resto de los pares normales, EESS sin paresias y ROT normales. Paraplejia ,
hipotona, arreflexia y reflejos plantares mudos. Afeccin sensitiva de T8

Examen Radiogrfico: Aplastamiento cuerpo vertebral de T 7
Hiptesis diagnostica: Mielopata aguda: Compresiva?
Mielitis Transversa?
Plan:
TAC de columna dorsal nivel de T 7 a T 9
Inicio de Metilprednisona
Kinesiterapi
Dr. S - Dra. Verdugo
____________________________________________________________________________________________

Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nombre Paciente: S M B
Edad: 41 aos
Fecha de Ingreso: 23/11/03
Sntoma o Signo principal: Plejia de EEII


Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Paciente sin antecedentes mrbidos de importancia, ingresa a la UEA aproximadamente a las 20 hrs, refiriendo dolor
en la regin lumbar que se irradia a ambas extremidades inferiores, posterior a esto presenta plejia de ambas EEII
junto con disminucin de la sensibilidad

Antecedentes Mrbidos: OH (ocasional)
Antecedentes Quirrgicos: Hernia Umbilical y Apendicectoma

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Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

26/02/04
Acude al servicio de UEA
Sntoma o signo principal: Fiebre
Anamnesis: Consulta por cuadro de 3 das de evolucin de fiebre y calofros, sudoracin profusa y nuseas con
vmitos, adems present orina de mal olor y color rojizo

Exmen Fsico
Presenta una escara sacra profunda

Exmenes Especiales
Cultivo escara profunda
Sedimento de orina
Recuento Leucocitario

Problemas Diagnsticos
Infeccin Urinaria
Paraplejia secundaria a Mielitis Transversa
Escara Sacra

Planes de Estudio
Descartar Urocultivo
Mantener tratamiento de antibitico
Dr Muoz

De la fecha de ingreso a UEA se mantiene tratamiento de antibiticos en sala de Medicina donde no se manifiestan
sucesos relevantes

Seccin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fecha egreso:10/12/03

Paciente 41 aos, Estrabismo OI
El da de ingreso, al despertar siente dolor intenso desde regin umbilical hasta EEII, evolucionando con disminucin
de fuerzas y sensibilidad progresiva hasta ingresar con parapleja con plantares mudos, nivel sensitivo de T9 bilateral
y vejiga neurognica. Resonancia Magntica: Miositis Transversal T4- T6 y T8

Evolucin Intrahospitalaria
No es posible retirar sonda foley , repite globo vesical y requiri ser evacuado en 2 ocasiones. El nivel sensitivo
desciende a T11, sin cambio en lo motor. Presenta foco de infeccin en pieza dentaria nmero 16, que es extrada.
Monotest, VHS, VHC, VIH negativa, PI prot 0,6 - gluc 71 - leuco 0

Diagnstico Bsico de Egreso
Mielitis Transversa

Causa de Alta :Mdica
Destino: su casa
Condicin al egreso : estable
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Indicaciones: Prevencin de escaras, rgimen blando, rico en fibras, metoclopramida 10 mg cada 8 horas,
nitrofurantona 100 mg cada 8 horas por 3 das, Ibuprofeno 500 mg cada 8 horas por 5 das, cambio de sonda foley
en consultorio en 7 das, control Poli de Neurologa en 1 mes, Kinesiterapia Motora
Dr: Leonardo Serra




LISTA DE CONCEPTOS DESCONOCIDOS:







































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2 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
CLASE TEORICO PRCTICO

Lenguaje y Funciones mentales superiores


Nivel de conciencia:
La conciencia es la percepcin de uno mismo y del entorno. Para describir los diferentes niveles de
conciencia se emplean varios trminos, trataremos de unificarlos en los siguientes:

Alerta

Conciencia completa, respuesta inmediata y apropiada. El paciente esta orientado con relacin a las personas, el
tiempo y el lugar.
Confusin

Imposibilidad para pensar con rapidez y claridad. Puede existir falta de atencin, desorientacin en el tiempo y el
espacio y trastornos de memoria. El delirio es un estado confesional caracterizado por agitacin psicomotora.
Obnubilacin

El paciente se muestra somnoliento e indiferente al entorno, pero responde a los estmulos verbales.
Sopor

Paciente parece dormido, sin embargo posee franca disminucin del alerta, sin embargo mediante estmulos
externos, mas o menos intensos es posible despertarlo, y dependiendo de la dificultad con que esto se logre ser
catalogado de superficial, mediano o profundo.
Coma

El paciente no se percibe a si mismo ni al entorno, y no se le puede despertar incluso usando estmulos
nociceptivos intensos.

Funciones Mentales superiores.

Los dficits de funciones mentales superiores influirn en el tratamiento kinesico segn su magnitud,
porque pueden dificultar e imposibilitar realizar actividades motrices. Su exploracin puede obtenerse a travs de la
entrevista con el paciente y de la Historia clnica. A continuacin se presenta el Test mini-mental el cual es una
prueba de deteccin selectiva para funciones cognitivas diferentes y se evalan 5 parmetros: orientacin, memoria
inmediata, atencin y clculo, memoria tarda y lenguaje.

Test Mini Mental Puntuacin
Orientacin.
Cules son el ao, la estacin, el mes, el da del mes y el da de la semana en que estamos?
5 (un punto por cada
respuesta correcta)
Dnde estamos? Pas, regin, ciudad, lugar, piso. 5 (un punto por cada
respuesta correcta)
Registro.
Se nombran 3 objetos: se enuncian lentamente y se pide al paciente que repita esos nombres (debe
repetirlos hasta que aprenda los 3)

3 (un punto por cada
respuesta correcta)
Atencin y clculo.
Se le pide que cuente de 7 en 7 hacia atrs (5 saltos) o que deletree la palabra filtro en sentido inverso.

5 (un punto por cada
respuesta correcta)
Recuerdo.
Se le solicita nombrar los 3 objetos mencionados antes, no importa el orden.
3 (un punto por cada
respuesta correcta)
Lenguaje.
Sealar un lpiz y un reloj. Pedir al paciente que los nombre.
2 (un punto por cada
respuesta correcta)
Pedir al paciente que repita: los peros, los pros y los contras 1
Debe ejecutar una orden de 3 pasos, por ejemplo: Tome una hoja, dblela y pngala en la mesa 3 (un punto por cada
accin correcta)
Pedir al paciente que lea y realice la siguiente orden: CIERRE LOS OJOS (Escribir Con letras grandes) 1
Pedir al paciente que escriba una oracin sencilla. La frase debe contener un sujeto y un objeto adems
de tener sentido. Se ignoran los errores de ortografa.
1
Se le hace copiar pentgonos que se entrecruzan 1

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El Test Mini Mental se usa sobre todo en geriatra. La calificacin total de 30 puntos, una puntuacin superior a 20
es un resultado aceptable. 20 puntos o menos se observa en personas con demencia, delirio, esquizofrenia o
trastornos afectivos. La mayora de los pacientes con demencia avanzada califican por debajo de 15 puntos

Tipos de Afasia
AFASIA ALTERACION LOCALIZACION
Motora (Broca) Expresin verbal 3 Circunvolucin frontal
Nominativa Denominacin rea temporoparietal
Sensitiva (Wernicke) Comprensin
1 Circunvolucin temporal y rea
parietal adyacente
Central Expresin y comprensin rea temporoparietal

Tarea

Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada:

1. Como podras explorar en un paciente si su estado de conciencia esta alterado?
2. Cuales son las funciones cerebrales superiores?
3. Nombrar las diferencias entre la Afasia de Wernicke y la Afasia de Broca
4. Como podras diferenciar clnicamente en un paciente si su trastorno en el habla es debido a afonia, disartria o
afasia?
5. Qu son las praxias y como se denomina su alteracin?
6. Define y diferencia entre afasia, agrafia y alexia.


Este documento a sido realizado en base a la siguiente bibliografa, la cual puedes revisar para responder las
preguntas:

1. Cursos Crash de Mosby: Lo esencial en Neurologa. A. Bahra, K. Cikurel.
2. Apuntes de Neurologa. D. Ezpeleta. http://infodoctor.org/neuro/index.html
3. Examen Neurolgico, Dr. P. Tagle. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/neurocirugia/protexne.html



















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3 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
CLASE TEORICO PRCTICO
Examinacin de pares craneales

En el encfalo existen 12 nervios principales: 5 motores (motor ocular comn, pattico, motor ocular
externo, espinal e hipogloso), 4 mixtos (trigmino, facial, glosofarngeo y vago) y 3 sensitivos (olfatorio, ptico y
auditivo), llamados nervios craneales. Durante un examen neurolgico completo se evala la mayora de estos
nervios para comprobar el funcionamiento del encfalo

IMPORTANTE: Para este practico debers traer los siguientes materiales: bajalengua, guante, martillo de
reflejos, linterna.

Nervio craneal Funcin Exploracin Signos de Lesin
I Olfatorio Olfato

Olores fuertes para cada fosa
nasal

Anosmia, disosmia.
II Optico Visin

Agudeza Visual, campo visual.

Ceguera, disminucin de la
agudeza visual, hemianopsia
homnima bitemporal, etc

III Oculomotor Constriccin pupilar, apertura de los
ojos y la mayora de los movimientos
extraoculares

Movimientos oculares, reflejo
fotomotor

Ptosis palpebral, midriasis.
IV Troclear o
Patetico
Mirada hacia abajo en direccin nasal


Movimientos oculares

Ojo en reposo desviado hacia
arriba y lateral, diplopa
vertical (arriba) Ej. Al leer o
bajar escalas

VI Ocular Externo
o Abducente
Desviacin lateral de los ojos

Movimientos oculares

Ojo en reposo desviado hacia
adentro
V Trigmino Motor: msculos temporales y
maseteros (masticacin y
movimientos laterales de la
mandbula)

Control motor sobre msculos
masticatorios.

Atrofia, debilidad o parlisis de
msculos masticatorios.
Sensorial: sensibilidad de la cara
(rama oftlmica, maxilar y
mandibular)

Sensibilidad superficial, trmica
y dolorosa

Hipoalgesia de territorio
correspondiente
VII Facial Motor: movimientos de la cara
(frente, orbiculares, peribucales)


Funcin de la musculatura
facial.

Parlisis Facial
Sensorial: sensibilidad gustativa de
los 2/3 anteriores de la lengua (sabor
salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo
Audicin (rama coclear) y equilibrio
(rama vestibular)

Signo de Romberg, Pruebas de
Weber y de Rinne que permiten
diferencia una hipoacusia de

Hipopacusia (Nv auditivo)
Vertigo, nistagmo,
inestabilidad postural
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conduccin o transmisin de
una hipoacusia de percepcin o
neural.
tendiendo a caer al lado
lesionado (Nv. Vestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe

Habitualmente se examinan en
conjunto. Se le solicita al
paciente abrir su boca y se
ilumina la orofaringe. Es posible
que sea necesario usar un
bajalenguas. Se le pide que diga
"ah" y se ve si se elevan ambos
lados del velo del paladar.
Tambin es posible investigar el
reflejo farngeo o nauseoso
estimulando la pared posterior
de la faringe. (Sensibilidad
velopalatina)


Si existe debilidad en uno de
los lados del velo del paladar,
al elevarse el otro, la vula se
tiende a desviar hacia el lado
sano.







Sensorial: sensibilidad gustativa del
tercio posterior de la lengua (sabor
salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la
porcin posterior del tmpano y del
conducto auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y
laringe
Disfagia, afonia
Sensorial: faringe y laringe
XI. Accesorio
espinal
Motor: msculo
esternocleidomastodeo y porcin
superior del msculo trapecio.

Exploracin funcional de
msculos implicados

Debilidad o parlisis de
musculatura observable como
desviacin del plano vertical
de cabeza
XII Hipogloso Motor: lengua

Motilidad de la lengua

Hemiatrofia, en reposo con
desviacin al lado sano, en
actividad con desviacin de la
punta al lado de la lesin.


Alteracin de la oculomotilidad segn los diferentes msculos y su inervacin.
NERVIO MUSCULO DESVIACION DEL OJO DIPLOPIA
III Recto Interno Hacia lateral Hacia medial
III Recto Superior Hacia abajo y medial Arriba y lateral
III Recto Inferior Hacia arriba y medial Abajo y lateral
III Oblicuo Inferior Hacia abajo y lateral Arriba y medial
IV Oblicuo Superior Hacia arriba y lateral Abajo y medial
VI Recto Externo Hacia medial Hacia lateral

Principales reflejos, sus aferencias, integracin y eferencias.
REFLEJO N. AFERENTE INTEGRACION N. EFERENTE
Fotomotor II ptico Mesencfalo III Oculomotor
Acomodacin II ptico L. Occipital III Oculomotor
Corneal V Trigmino Protuberancia VII Facial
Maseterino V Trigmino Protuberancia V Trigmino
Nasopalpebral VII Facial Protuberancia VII Facial
Farngeo X Vago Bulbo IX Glosofaringeo


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Tarea

Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada:
1. Has un dibujo en el cual reproduzcas la ubicacin de los ncleos de cada uno de los pares craneales asi
como su origen a nivel del tallo cerebral.
2. Explicar el procedimiento para evaluar el VII par craneal (Facial) y demostrar su componente motor
3. Explicar y demostrar la evaluacin del II par craneal (ptico)
4. Explicar y demostrar la evaluacin del IX par craneal (glosofarngeo)
5. Como puedes diferenciar entre una parlisis perifrica y otra central.
6. Que es el lagoftalmo y el signo de Bell.
7. Indaga sobre las Pruebas de Weber y de Rinne que permiten diferencia una hipoacusia de conduccin o
transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural.

Este documento a sido realizado en base a la siguiente bibliografa, la cual puedes revisar para responder las
preguntas:
-Cursos Crash de Mosby: Lo esencial en Neurologa. A. Bahra, K. Cikurel.
-Apuntes de Neurologa. D. Ezpeleta. http://infodoctor.org/neuro/index.html
-Examen Neurolgico, Dr. P. Tagle. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/neurocirugia/protexne.html





























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4 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
TEORICO PRCTICO
Observacin del movimiento normal y anormal: Anlisis de video filmacin


Con solo observar al paciente puedes obtener datos de gran valor en el estudio de las enfermedades
neurolgicas, pues en casi todas hay manifestaciones extrnsecas, principalmente en los trastornos del movimiento.
Cuando ests frente al paciente analiza su actitud postural, la posicin de descanso y la forma de iniciar un
movimiento (por ejemplo pedirle que se ponga de pie) as mismo observa la simetra de los movimientos de sus
extremidades y tronco. Podrs descubrir zonas en donde el movimiento esta ausente, disminuido, aumentado o
alterado y otras donde este es normal o trata de compensar. El kinesilogo, como terapeuta de los trastornos del
movimiento, debe poseer un sentido de la observacin del paciente extremadamente agudo. Sin embargo, aquel que
desconoce los mecanismos de produccin del movimiento normal, difcilmente podr estudiar el movimiento anormal
del paciente. Es por esto que para poseer un sentido critico de la observacin es necesario integrar los
conocimientos de la anatoma del aparato locomotor como tambin la biomecnica, la anatoma y fisiologa del
sistema nervioso y la inervacin muscular en sus ramos terminales, nervios, plexos, races, medula, vas y centros
cerebro espinales.

Antes de realizar la actividad de observacin considera lo siguiente:

El movimiento del Adulto siempre tiene un claro fin o propsito, por ejemplo, si estoy acostado en posicin fetal
sobre el lado izquierdo y deseo girarme al lado derecho activar ciertos grupos musculares y en determinada
secuencia para cumplir el propsito. Si luego deseo sentarme al borde de la cama, activar nuevamente cierta
sinergia muscular para llegar a la posicin deseada. Luego si deseo ponerme de pie desde el sentado
volver a activar una sinergia distinta para cumplir con el propsito de ponerme de pie.

En ciertas condiciones patolgicas, puedo encontrar movimientos del paciente sin un claro propsito. En otras
condiciones, por el contrario, el paciente puede tener claro el propsito del movimiento pero algo se lo impide y
no es capaz de realizarlo siendo necesario para tales efectos la ayuda de terceros o de elementos de asistencia.

Denominaremos como Habilidad funcional aquellas secuencias de movimientos que permiten realizar ciertas
actividades especificas como sentarse desde el decbito supino, ponerse de pie desde el sentado, tomar un
vaso para beber agua, etc.

Denominaremos Limitacin funcional toda prdida de la capacidad para realizar una accin deseada en la
forma o dentro del rango considerado normal para el ser humano como por ejemplo, necesidad de asistencia
para girarse en la cama, transferirse desde el sentado al parado o para caminar, etc.


A continuacin en el prctico observaremos una videofilmacion de un paciente y t tendrs que responder
junto a tu grupo las siguientes preguntas:

A. Puedes describir los patrones posturales predominantes del paciente durante el sentado y el de pie?

B. Observe los movimientos del paciente durante el sentado, se mueve el tronco fcilmente en todas direcciones?

C. De no ser as, que movimientos estn limitados (considera los movimientos del rea lumbar y torcica)

D. Cmo reacciona la cabeza y el cuello a los movimientos del tronco en todas direcciones?

E. Cuando el paciente se puso de pie, Cmo realizo este movimiento? Se ve simtrico? Explica.
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F. Posee el paciente movimientos activos en cada articulacin en cada extremidad? Son estos movimientos
selectivos o en patrn? Que es lo que hace el paciente con sus extremidades menos comprometidas?
G. Ve usted movimientos involuntarios? Cundo ocurren?

El resultado del anlisis se discutir durante en el practico. Para la prxima sesin indaga sobre el significado de los
siguientes conceptos:
Contractura, espasmo muscular, retraccin muscular, espasticidad, Movimiento compensatorio, Sinergia muscular,
Movimiento involuntario, movimientos selectivos, movimientos en patrn, reaccin asociada, movimiento asociado

(Recuerda que estos conceptos pueden ser preguntados como prueba de entrada al prctico. Te recomiendo buscar
en el glosario del libro Experiencias con el Concepto Bobath de B. Paeth)




































5 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
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TEORICO PRCTICO
Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte I)


La examinacin del tono muscular comprende tres partes:


1. Inspeccin. Cuando existe aumento del tono, los miembros toman actitudes especiales, que pueden ser la
flexin o extensin, y las masa musculares ofrecen marcado relieve. En la hipotona la masa muscular se pueden
observar atrofiadas y los segmentos permanecen a favor de la gravedad.


2. Palpacin. La palpacin de las masas musculares permite distinguir su grado de consistencia, duras en los
estados de hipertona, incluso puede llevar a contracturas de los msculos implicados; blandas en los estados de
hipotona o flacidez e incluso al movilizar las articulaciones de las extremidades es posible constatar grados extras
en sus rangos de movimiento.


3. Observacin de los patrones de movimiento. Es necesario comprender que tono y movimiento son
inseparables y que se pueden examinar mejor simultneamente. Una persona con un sistema nervioso central
normal, es decir, en condiciones de coordinacin y tono normales, seguir y apoyara cualquier movimiento que se
imprima especialmente cuando se la movilice en contra de la gravedad. Sus msculos se adaptaran activa y
automticamente a cualquier cambio de postura o a cualquier movimiento. Esa persona no se resistir al movimiento
pasivo (a menos que lo haga voluntariamente) ni se relajar a menos que sienta estar apoyada completamente
sobre una superficie que le brinde estabilidad. Esta adaptacin automtica de la postura brinda proteccin contra
cadas frente a la perdida del equilibrio.
La capacidad para reaccionar normalmente al ser movilizado pasivamente es una precondicin para los
movimientos voluntarios normales. Esto evidencia la presencia de un mecanismo reflejo postural normal con su tono
y coordinacin normales. No obstante, el paciente con coordinacin y tono anormales no se adapta a los cambios de
postura, es decir, a ser movilizado. En presencia de espasticidad existe una resistencia excesiva a ser movilizado en
contra de los patrones de espsticos, y una asistencia excesiva cuando es movilizado a favor de los patrones
espsticos.
Como se afirmo antes el tono y el movimiento interactan y, por lo tanto, no deben ser examinados y tratados por
separado. Si bien no podemos ver el tono, podemos sentir los cambios de tono. No obstante, vemos y evaluamos los
movimientos y su calidad, por lo tanto, examina simultneamente el tono y los patrones de movimiento. Esto lo
hacemos sintiendo los cambios del tono mientras al mismo tiempo observamos los movimientos del paciente.








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Gradacin de la hipotona e hipertonia.
Bettina Paeth presenta esta forma de evaluacin cualitativa del tono postural tomando como referencia las
reacciones asociadas. La gradacin puede representar el desarrollo de una fuerte hipotona hasta una fuerte
hipertona. Las distintas fases, sin embargo no aparecen una despus de otra, sino a veces de forma simultanea

Gradacin de la hipotona Gradacin de la hipertonia
(- - -) Hipotona severa: tono posturales claramente reducido.
El aumento del tono, que significara el reclutamiento de
unidades motora, no es posible ni con estmulos globales
especficos ni con no especficos. La cabeza el tronco y las
extremidades se sienten muy pesados; el paciente no es capaz
de moverlos.
(+) hipertonia leve (espasticidad): Reacciones asociadas
que aparecen en estados de estrs. Desaparecen
rpidamente una vez concluido el factor de estrs, dejando,
sin embargo, un aumento de tono y una mayor disposicin
para la aparicin de otras reacciones asociadas.
(- -) Hipotona moderada: El tono postural es reducido. El
aumento del tono, o sea, el reclutamiento de unidades
motoras, es posible mediante estmulos globales, no
especficos y estmulos adicionales especficos. Las
respuestas motoras son patrones totales, que para poder
efectuar movimientos selectivos slo se sitan bajo control
inhibitorio con dificultad.
(+ +) hipertonia moderada (espasticidad): Las reacciones
asociadas aparecen incluso en la preparacin de una tarea
difcil y aumenta a lo largo de la ejecucin. Aparecen slo
con lentitud, eventualmente mediante una ayuda global
(ofreciendo una base de sustentacin) o incluso slo con
ayuda especfica (ejecucin de movimientos inhibitorios), y a
veces no desaparecen del todo. Dejan un claro aumento del
tono y una mayor predisposicin para otras reacciones
asociadas.
(-) Hipotona leve: El tono postural es reducido. El aumento
del tono es posible con pocos estmulos globales no
especficos. La respuesta motora es en patrones totales que,
sin embargo, se pueden modificar mediante estmulos
especficos hacia movimientos selectivos, lo que indica la
presencia de un control inhibitorio.
(+ + +) hipertonia severa (espasticidad): Aparecen
reacciones asociadas incluso en estado de reposo (patrones
espsticos establecidos).
Ni la ayuda global ni la ayuda especfica consiguen disminuir
el tono postural a un nivel normal o ms normalizado.

No trates de aprender de memoria este cuadro, solo lee comprensivamente. Lo usaremos para clasificar el tipo de
tono en la paciente que observaremos en video filmacin

Tarea

Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada:

1. Que son las reacciones asociadas?
2. Como es posible distinguir al paciente con actitud hipertnica y con actitud hipotnica?
3. Investiga acerca de los siguientes patrones espsticos: mano en garra, patrn en tijeras de EEII, opistotono,
Reflejo tnico cervical asimtrico (RTCA), reflejo tnico cervical simtrico (RTCS), rigidez por
descerebracin.
4. Como se observa el tono y el movimiento en un paciente con ataxia
5. Investiga si existen diferencias entre los conceptos de rigidez, espasticidad, hipertonia, espasticidad.

Documento realizado en base a la siguiente bibliografa:
Evaluacin y tratamiento de la Hemipleja del adulto. Berta Bobath
Experiencias con el concepto Bobath. Bettina Paeth


Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Klgo. Hctor Echeverra Rodrguez 18

6 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
TEORICO PRCTICO
Examinacin y valoracin del Tono muscular (Parte II)

Valoracin de la hipertona
Es posible cuantificar el grado de hipertona muscular a travs de la movilizacin pasiva de las extremidades
y sentir el grado de resistencia a dicha movilizacin. La resistencia encontrada es posible de valorarla utilizando la
escala de Ashworth. Es muy importante que cuando Ud. realice la maniobra de movilizacin pasiva le diga al
paciente que se relaje completamente y este le permita a Ud. movilizarlo. La resistencia al movimiento pasivo
aparece as de manera involuntaria. Este examen puede ser complementado con la valoracin de los reflejos
osteotendinosos.

Escala de Ashworth modificada

( 1 ) Ligero aumento de tono muscular manifestado por un enganche y liberacin con mnima resistencia al final del
rango de movimiento, cuando la parte afectada es desplazada en flexin o extensin.
( 1 + ) Ligero aumento del tono muscular manifestado por un ligero enganche seguido por una misma resistencia a travs
del restante (menos de la mitad) rango de movimiento
( 2 ) Aumento mas marcado del tono muscular, a travs de la mayora del rango de movimiento, pero la (s) parte (s)
afectada (s) aun es posible de movilizar fcilmente.
( 3 ) Considerablemente aumento del tono muscular, dificultad para realizar el movimiento pasivo.
( 4 ) Parte (s) afectada(s) rgida(s) en flexin o en extensin.


Escala de reflejos osteotendinosos

La evaluacin de los reflejos osteotendinosos (ROT) complementa el examen del tono. El objetivo de esta
escala es cuantificar la presencia y aumento de los reflejos osteotendinosos y en caso de existir clonus (o clono)
cuantificar su mantencin en el tiempo.

Evaluacin actividad refleja
Reflejos osteotendinosos Izq Der
ESCALA:
0...Arreflexia
1...Hiporreflexia
2...Normal
3...Hiperreflexia leve
4...Clonus ( 3 a 4 sacudidas)
5...Clonus ( ms de 4 sacudidas)
Bicipital (C5)
Estiloradial (C6)
Tricipital (C7)
Rotuliano (L 3)
Aquileano (S1)




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Principales reflejos, sus aferencias, integracin y eferencias.
REFLEJO N. AFERENTE INTEGRACION N. EFERENTE
Bicipital Musculocutneo C5-C6 Musculocutneo
Tricipital Radial C6-C7 Radial
Estiloradial Radial C6-C7-C8 Radial
Rotuliano Femoral L2-L3-L4 Femoral
Aquiliano Tibial S1-S2 Tibial
Plantar Tibial S1-S2 Tibial


Tarea

Una de las siguientes preguntas va en prueba de entrada:

1. Realiza un paralelo entre signos de lesin de primera y segunda motoneurona e indica el posible lugar de la
lesin en cada tipo.
2. Que indica la presencia del signo de Babinski en el adulto
3. Cuales son las diferencias entre la hipertona de tipo piramidal y la de tipo extrapiramidal
4. Cundo y porqu los reflejos osteotendinosos pueden estar:
- Abolidos
- Exaltados.

Documento realizado en base a la siguiente bibliografa:
Semiologa del sistema nervioso. Fustinoni
























Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | Examen de la propiocepcin 20

7 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
TEORICO PRCTICO
Examinacin y Valoracin de la Sensibilidad


Es importante evaluar la sensibilidad para descubrir que parte del dficit motor del paciente (sea prdida de los
patrones de movimiento o debilidad de los msculos) pueda deberse al dficit sensitivo. Tambin es importante
evaluarla en el transcurso del tratamiento para descubrir si la estimulacin sensitiva brindada ha producido algn
cambio. Se puede observar una gran variedad y grado de dficit sensitivo lo cual puede ir desde un dficit sensitivo
leve hasta la agnosia completa de los miembros afectados. El paciente puede presentar alteracin de la
propiocepcin y ser incapaz de apreciar los movimientos pasivos. Puede ser que no reconozca objetos que sostiene
con su mano afectada, o su tamao, forma o textura. A veces no puede localizar tacto, presin o dolor y, aunque
esta consciente de la diferencia entre calor y fro, no puede diferenciar entre los grados de calor y fro.
Los trastornos sensitivos, sensoriales y perceptivos asociados en pacientes con lesin enceflica, aumentan
considerablemente la magnitud de las secuelas, constituyendo una desventaja grave para el tratamiento efectivo,
teniendo influencia negativa sobre las posibilidades de recuperacin y pronstico funcional. El examen de la
sensibilidad pose dos dimensiones a evaluar: la sensibilidad superficial o exteroceptiva y la sensibilidad profunda o
propioceptiva.


Examen sensorial exteroceptivo

Comprende la evaluacin del dolor (pinchazo con aguja), temperatura (fro, calor) y tacto ligero (roce con un
algodn). Se inicia el examen por las porciones distales de las extremidades comparando cada extremidad y
luego con los segmentos proximales. El paciente debe estar con los ojos cerrados al momento del examen.
Para un mejor orden en la examinacin es til recordar los dermatomas (en casos de lesin medular o bien de
races nerviosas) y los territorios sensitivos perifricos (en caso de lesin de nervios perifricos).
Como los sitios dermatmicos son muy amplios la ASIA estandariz la evaluacin sensitiva y determino las zonas
claves representativas de los diversos dermatomas del cuerpo. Esto por supuesto que facilita mucho la tarea (ver
tabla 1)

Examen de la propiocepcin

El examen sensitivo que el kinesilogo debe manejar en estos casos consiste en realizar:

Pruebas para el sentido de posicin y la apreciacin del movimiento.

Se debe examinar el sentido de posicin y la apreciacin del movimiento porque el paciente puede ser capaz de
apreciar un movimiento pero no de apreciar la posicin luego de que el terapeuta lo ha movido y dejado en esa
posicin durante un periodo prolongado.
Las pruebas se pueden realizar en decbito dorsal o sentado, y a menudo proporcionan mejores resultados con el
paciente sentado. El terapeuta mueve el brazo afectado, deteniendo el movimiento en distintas etapas. En primer
lugar, el brazo afectado ser movilizado desde el hombro manteniendo el codo en extensin, luego se agregan
movimientos del codo, mueca y dedos para realizar pasivamente distintos patrones de movimiento. Se solicita al
paciente que imite los movimientos con su extremidad indemne para que tanto el examinador como el paciente pueda
comparar lo que esta haciendo. Despus se le solicita que cierre los ojos y posicione y mueva su extremidad indemne
en la misma posicin y sentido del movimiento en que el examinar moviliza la extremidad afectada basndose por
completo en lo que siente. Luego de cada movimiento efectuado con el brazo afectado se le destapan los ojos y se le
pide que mire y compare la posicin final del brazo indemne para ver si estn iguales. De esta forma se combinan
examen y entrenamiento. Se realizan las mismas pruebas con las piernas y los pies.
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Pruebas para estereognosia

Esta prueba sirve para evaluar la capacidad de reconocimiento de los objetos utilizando solo el tacto. Para realizarla
se necesita que el paciente con los ojos cubiertos manipule un objeto (llave, alfiler, lpiz, etc.) que se le da para
reconocerlo. Si el paciente no puede manipular por dficit motor se le puede ayudar movilizando el objeto alrededor de
su mano. Si el paciente no puede reconocerlo puede decir si es duro o blando, largo o corto, liso o spero, si es
redondeado o tiene bordes.

Tabla 1: Zonas de representatividad dermatmica segn ASIA aplicable al estudio de pacientes con lesin medular.

(Ver tambin esquema en hoja de evaluacin oficial de la ASIA)




Izq rea Sensitiva Representativa Der

C2: Protuberancia Occipital


C3: Fosa Supraclavicular


C4: Borde Superior Articulacin Acromio-clavicular


C5: Borde Lateral fosa anterocubital


C6: Dedo Pulgar


C7: Dedo Medio


C8: Dedo Meique


T1: Borde ulnar fosa anterocubital


T2: pex de la axila


T3: Tercer espacio intercostal (EIC)


T4: Cuarto EIC (pezones)


T5: Quinto EIC (entre T4 y T6)


T6: Sexto EIC (xifoesternn)


T7: Contorno 7 EIC hacia lnea media (1/2 btw T6 y T8)


T8: Contorno 8 EIC hacia lnea media (1/2 btw T6 y T10)


T9: Contorno 9 EIC hacia lnea media (1/2 btw T8 y T10)


T10: Contorno 10 EIC hacia lnea media (ombligo)


T11: Contorno 11 EIC hacia lnea media (1/2 btw T10 y T12)


T12: Ligamento inguinal en regin de la art. Femoral


L1: Tercio distancia entre T12 y L2


L2: Tercio medio anterior del muslo


L3: Cndilo femoral medial


L4: Malolo medial


L5: Dorso pie a nivel de 3 articulacin MTTF


S1: Borde externo del taln


S2: Lnea media fosa popltea


S3: Tuberosidad isquitica


S4-5: rea perineal (se toma slo un nivel)

Normal (N); Parestesia (P); Hipostesia (H); Anestesia (A); (N/E) No Evaluado.
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Tarea.

1. Por que los trastornos sensitivos, sensoriales y perceptivos pueden alterar la accin motora y la recuperacin
funcional.

2. Busque el significado de cada uno de estos conceptos relacionados a anomalas sensoriales: Parestesia
Disestesia Hiperestesia Hiperalgesia -Hipoestesia Hipoalgesia Anestesia

3. Describa la diferencia topogrfica entre el dficit sensitivo por lesin enceflica, por lesin medular, de raz
nerviosa y por lesin de nervio perifrico.

Recuerde que estas preguntas pueden incluirse en pruebas chicas.




































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8 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
TEORICO PRCTICO
Examinacin y valoracin de la Fuerza muscular

La debilidad muscular es un signo frecuente en los pacientes neurolgicos y es motivo de consulta frecuente
dependiendo de la limitacin funcional que esta produzca. En Kinesiterapia la evaluacin de la fuerza muscular es
una prctica comn a todo paciente con lesin del aparato locomotor. Cuando nos referimos a la evaluacin de la
fuerza muscular en el paciente neurolgico deberemos hacer algunas consideraciones si la lesin es enceflica,
medular o perifrica.

Escala de valoracin de la fuerza muscular.
Esta deber ser evaluada en cada uno de los grupos principales de msculos y se cuantificar su accionar de
acuerdo a su capacidad para vencer la gravedad y la resistencia manual del examinador. Esta es una prueba
aplicable todo tipo de paciente con afeccin de origen traumatolgica. En esta se le solicita al paciente el
accionar del grupo muscular en estudio y de acuerdo a su respuesta se valorar como se muestra a continuacin:

ESCALA DE OXFORD, FUERZA MUSCULAR

M0 0 Ausencia de contraccin Parlisis completa

M 1 1 Trazas de contraccin Contraccin solo palpable o visible

M 2 2 Pobre Movilidad activa eliminando la gravedad (G)

M 3 3 Regular Movilidad activa contra G

M 4 4 Buena Movilidad activa contra G + mnima resistencia manual
M 5 5 Normal Movilidad activa contra G + mxima resistencia manual


Valoracin de msculos claves segn nivel medular.

Para estandarizar la evaluacin del nivel motor en casos de pacientes con lesin medular se han
identificado los msculos claves representativos de los segmentos medulares. Es asi que la ASIA (American Spinal
Injury Association) ha difundido la siguiente forma evaluativa













MOTOR INDEX SCORE
Izq Segmento Muscular Clave Der
C5: Flexores de codo
C6: Extensores de mueca
C7: Extensores de codo
C8: Flexor profundo de los dedos
T1: Abductor del dedo meique
L2: Flexores de cadera
L3: Extensores de rodilla
L4: Dorsiflexores de tobillo
L5: Extensor del dedo gordo
S1: Flexores plantares del tobillo
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Valoracin de msculos especiales segn nivel medular

Diafragma (C3-C5)
E ES SC CA AL LA A D DI IA AF FR RA AG GM MA A: :
0 0 Movimiento ausente.
1 1 A Alterado: movimiento menor a 2
Espacios Intercostales (EIC).
2 2 Normal (2 o + EIC).
------------------------------
( (P P) ) Presente
( (A A) ) Ausente
( (N N/ /E E) ) No Evaluado
Abdominales (signo Beevor: T10)

Control de esfnteres (S2-S4)





Valoracin de la fuerza en pacientes con lesin enceflica

Es necesario aclarar que la valoracin de la fuerza muscular en pacientes con lesin enceflica (Ej. AVE
secuelado con hemipleja) es controvertida y poco confiable debido a las siguientes razones:

1. La debilidad de un grupo muscular puede no ser real, sino relativa a la oposicin de los grupos musculares
antagonistas espsticos...

2. La inervacin reciproca en los trastornos espsticos no es igual que en los pacientes con un SNC normal: La
contraccin de un grupo muscular no produce la relajacin de su grupo muscular opuesto (antagonistas). Por el
contrario se produce una cocontraccin exagerada de los grupos musculares opuestos...

3. La debilidad de los msculos puede deberse a dficit sensorial, ya sea tctil, propioceptivo o ambos. Con una
estimulacin sensorial adecuada y fuerte se puede hacer contraer eficazmente a los msculos aparentemente
dbiles.

4. Podemos concluir que el problema principal de los msculos dbiles en la hemipleja y otras secuelas de
enfermedades del sistema nervioso central es la coordinacin anormal para el control postural y el movimiento

Extrado de Hemipleja del adulto, Evaluacin y tratamiento de Berta Bobath.











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Tarea.

1. Aprndete de memoria la nemotecnia para recordar los segmentos claves medulares segn la ASIA
2. Investigue la forma de evaluar los msculos trceps braquial, bceps braquial, extensores y flexores de mueca,
Psoas Iliaco, Cuadriceps, dorsiflexores y flexores plantares.

Puede utilizar para tales efectos las pruebas musculares descritas en el libro Pruebas funcionales musculares de
Daniels o Kendal o bien otros

3. Describe el significado clnico de:
M3 a nivel de C7
M5 a nivel de L3
4. Explica una causa de por que es controversial la valoracin de fuerza muscular en pacientes con lesion
enceflica.
5. De acuerdo a la siguiente tabla determina el nivel motor de la lesin

Nivel medular Derecha Izquierda
C5 5 5
C6 3 2
C7 2 0
C8 0 0

























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9 ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE EN NEUROLOGIA CLINICA
TEORICO PRCTICO
Metodologa del examen del equilibrio y la marcha

El equilibrio postural es un componente integral de la funcin necesario para el desarrollo de cualquier tarea
especfica en directa relacin al medio en donde esta se realiza. Actividades como mantenerse sentado, alcanzar un
libro desde un estante, levantar un objeto desde el suelo, etc. requieren complejos ajustes tnico posturales de los
cuales el responsable es el sistema de control de balance. De esta manera es posible comprender que el equilibrio
postural es la base para todas las destrezas motoras voluntarias.
La evaluacin del equilibrio en neurologa clnica regularmente tiene la intencin de analizar la integracin
sensorial dada por la informacin visual, vestibular y sensorial (Sensibilidad superficial y profunda). En este
sentido los test valoran esta integracin en base a la regulacin de la respuesta motora frente al desequilibrio
postural.
En los pacientes neurolgicos que asisten a kinesiterapia evaluamos y valoramos el equilibrio postural como
indicador de control postural, aspecto importante a la hora de evaluar la eficacia de la intervencin kinesica. En
kinesiologa tambin evaluamos el equilibrio corporal o balance para detectar el riesgo de cadas sobre todo en
adultos mayores frgiles y con inestabilidad postural

Test de Equilibrio.

Romberg.

Se le pide al paciente que permanezca de pie con los pies juntos y ojos cerrados por 30 seg. Se observa su
estabilidad general. En necesario considerar que los pacientes con lesiones cerebelosas o vestibulares suelen
evidenciar inestabilidad postural de pie incluso con los ojos abiertos, y al cerrar los ojos su ataxia empeora. Los
pacientes con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva en esta prueba podran presentar o no una leve
inestabilidad postural con los ojos abiertos, pero si cierran los ojos se observa gran inestabilidad teniendo riesgo
incluso de caer. De tal forma, si la inestabilidad es mayor con los ojos cerrados que con ellos abiertos, se considera
Romberg positiva lo que indica ataxia sensorial con alteracin de la sensibilidad propioceptiva.

Estacin Unipodal

Se pide al paciente mantenerse de pie con vista fija en un punto, las ES cruzadas en el pecho tocando
hombros. Luego se ordena mantener el equilibrio en un pie sin que las piernas se toquen entre si. La extremidad
levantada debe mantenerse en flexin de cadera y rodilla en 90. Se debe cronometrar el tiempo en que logra
mantenerse en estacin unipodal. Los criterios para detener el test son que las piernas se tocan entre si, que los
pies se muevan de su posicin, que un pie toque el suelo, o que los brazos se mueven de su posicin.
Se registrara la prueba como normal siempre que el primer intento sea 5 seg. De modo contrario se registrara el
mejor tiempo de 3 intentos.

Get Up and go

Este instrumento es un buen predictor de cadas. Para realizarlo el paciente debe estar sentado con apoyo
de su espalda (lnea de partida). Se le pide que se levante y recorra 3 metros de distancia (debe estar previamente
sealizada esta distancia) El paciente se para y camina normalmente hasta lnea de llegada y se devuelve hasta
sentarse nuevamente. Se debe tomar el tiempo entre la orden de partida hasta que se apoya nuevamente en la silla.
Este test cuantifica el equilibrio dinmico y sus indicadores son los siguientes:
-Normal si el tiempo total es menor de 10 seg.
-Riesgo leve de cada si el tiempo es entre 10 a 20 seg.
-Alto riesgo de cadas si el tiempo es mayor a 20 seg.

Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | 27



Evaluacin de la marcha.

El anlisis de la marcha proporciona informacin valiosa sobre la cintica y cinemtica del movimiento. Para
el kinesilogo es de suma importancia el conocimiento de la biomecnica relacionada con la marcha normal antes de
conocer la marcha patolgica, sobre todo si pensamos en definir estrategias de entrenamiento para recuperar dicha
funcin en el paciente neurolgico. As tambin es importante conocer instrumentos de evaluacin que permitan
objetivar nuestro anlisis de marcha. A continuacin se presenta dos formas clnicas de objetivar y valorar aspectos
cualitativos de la marcha


Evaluacin de Tinetti para equilibrio y marcha

I Equilibrio.
Instrucciones: se sienta el sujeto en una silla dura, sin brazos. Se miden las siguientes maniobras:
1.- Equilibrio al sentarse

Se inclina o desliza en la silla
= (0)
Firme, seguro = (1)

6.- Empuje (sujeto con pies
juntos, examinador lo empuja
suavemente 3 veces por la
espalda con la palma de las
manos )
Empieza a caer = (0)
Tambalea, se afirma = (1)
Se mantiene firme = (2)
2.- Incorporacin


Incapaz sin ayuda = (0)
Capaz pero usa los brazos
como ayuda = (1)
Capaz sin usar brazos = (2)

7.- Ojos Cerrados
(en la posicin antes descrita)
Inseguro = (0)
Firme = (1)
3.- Intentos de
incorporacin


Incapaz sin ayuda = (0)
Capaz pero requiere ms de
un intento = (0)
Capaz al primer intento = (2)
8.- Giro en 360 Pasos discontinuos = (0)
Continuo = (1)
Inseguro (se agarra,
tambalea): (0)
Seguro = (1)
4.- Equilibrio inmediato en
pie



Inseguro (se tambalea,
mueve los pies, inclinacin
tronco)=(0)
Firme, pero usa bastn = (1)
Firme sin bastn u otra ayuda
= (2)
9.- En posicin sentado



Inseguro (calcula mal la
distancia, cae en la silla : (o)
Usa los brazos o se mueve
bruscamente : (1)
Seguro, movimientos suaves:
(2)

5.- Equilibrio en
Bipedestacin

Inseguro =(0)
Firme pero con amplitud de
braseo usa bastn u otro
apoyo = (1)
Leve separacin de los pies
sin apoyo =(2)


Puntaje de Equilibrio:








Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | 28



II.- Marcha
Instrucciones: De pi el sujeto y el examinador, caminan por la pieza, primero con paso usual, luego en forma rpida
pero segura (con la ayuda habitual de bastn o andador).
10.- Inicio de Marcha:
Con vacilacin o mltiples intentos para empezar = (0)
Sin vacilacin = (1)



11.- Longitud y Altura del paso

a) Oscilacin pi derecho
No sobrepasa pi izquierdo = (0)
Sobrepasa pi izquierdo = (1)
Pi derecho no se levanta completamente del suelo al caminar = (0)
Pi derecho se levanta completamente del suelo al caminar = (1)

b) Oscilacin pi izquierdo
No sobrepasa el pi derecho = (0)
Sobrepasa el pi derecho = (1)
Pi izquierdo no se levanta completamente del suelo al caminar = (0)
Pi izquierdo se levanta completamente del suelo al caminar(1)

12.- Simetra del Paso
Longitud de paso derecho e Izq.
Desigual = (0)
Paso derecho e Izq. parecen iguales = (1)
13.- Continuidad del Paso
Detencin o discontinuidad entre pasos = (0)
Pasos continuos = (1)
14.- Trayectoria (estimada en relacin a
baldosas, observe la trayectoria de uno de
los pies en una distancia de 3 mts de
recorrido).
Marcada desviacin = (0)
Desviacin moderada o usa ayuda al caminar = (1)
Recta sin ayuda = (2)


15.- Tronco


Marcado balanceo o usa ayuda = (0)
Sin balanceo pero rodillas o espalda flectada o brazos abiertos al caminar =
(1)
Sin balanceo, ni flexin, ni uso de brazos o ayuda = (2)
16.- Separacin de Tobillos al caminar
Tobillos separados = (0)
Tobillos casi tocndose = (1)
Puntaje Marcha Puntaje de las dos fases




















Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | II.- Marcha 29

Escala de Balance de Berg modificada


1- SENTADO SIN APOYO DE ESPALDA, PERO CON LOS PIES APOYADOS EN EL PISO O EN UN TABURETE.
Instrucciones: Por favor, sintese con los brazos cruzados por 2 minutos.

4 Es capaz de permanecer sentado en forma segura por 2 minutos.
3 Es capaz de permanecer sentado por 2 minutos bajo supervisin.
2 Es capaz de permanecer sentado por 30 segundos.
1 Es capaz de permanecer sentado por 10 segundos.
0 Incapaz d permanecer sentado sin apoyo por 10 segundos.

2- SEDENTE A DE PIE
Instrucciones: Por favor pngase de pie. Trate de no usar sus manos para apoyarse.

4 Es capaz de ponerse de pie sin usar las manos y se estabiliza independientemente.
3 Es capaz de ponerse de pie usando las manos.
2 Es capaz de ponerse de pie usando las manos, luego de varios intentos.
1 Necesita una mnima ayuda para ponerse de pie o estabilizase.
0 Necesita una moderada o mxima ayuda para ponerse de pie.

3- DE PIE SIN APOYO
Instrucciones: Por favor mantngase de pie por dos minutos sin afirmarse.

4 Es capaz de mantenerse de pie en forma segura por 2 minutos.
3 Es capaz de mantenerse de pie por 2 minutos bajo supervisin.
2 Es capaz de mantenerse de pie por 30 segundos sin apoyo.
1 Necesita varios intentos para permanecer 30 segundos de pie sin apoyo.
0 Incapaz de permanecer 30 segundos de pie sin ayuda.

4- DE PIE A SEDENTE.
Instrucciones: Por favor sintese.

4 Se sienta en forma segura con mnimo uso de las manos.
3 Controla el descenso con las manos.
2 Usa la parte posterior de las piernas contra la silla para controlar el descenso.
1 Se sienta de forma independiente, pero no tiene control en el descenso.
0 Necesita ayuda para sentarse.

5- PARADO SIN APOYO CON LOS PIES JUNTOS.
Instrucciones: Coloque sus pies juntos y permanezca de pie sin afirmarse.

4 Es capaz de colocar los pies juntos independientemente y permanece de pie 1 minuto en forma segura.
3 Es capaz de colocar los pies juntos independientemente y permanece de pie 1 minuto bajo supervisin.
2 Es capaz de colocar los pies juntos independientemente y se mantiene por 30 segundos.
1 Necesita ayuda para lograr la posicin pero es capaz de permanecer de pie por 15 segundos con los pies
juntos.
0 Necesita ayuda para lograr la posicin y es incapaz de mantenerse por 15 segundos.







Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | II.- Marcha 30

6- DE PIE CON LOS OJOS CERRADOS.
Instrucciones: Por favor, cierre los ojos y qudese quieto por 10 segundos.

4 Es capaz de permanecer de pie en forma segura por 10 segundos.
3 Es capaz de permanecer de pie por 10 segundos bajo supervisin.
2 Es capaz de permanecer de pie por 3 segundos.
1 Incapaz de mantener los ojos cerrados por 3 segundos, pero se mantiene firme.
0 Necesita ayuda para evitar que se caiga.

7- TRANSFERENCIAS.
Instrucciones: Acomode la(s) silla(s) para una transferencia de piezote. Pida a la persona que haga una transferencia en
un sentido a un asiento con respaldo de brazos y en un sentido a un asiento sin respaldo de brazos. Usted podra usar dos
sillas, una sin respaldo y una con respaldo de brazos( o una cama y una silla).
4 Es capaz de hacer una transferencia en forma segura con mnimo uso de manos.
3 Es capaz de hacer una transferencia segura con necesidad de uso de las manos.
2 Es capaz de hacer una transferencia con gua verbal y/o supervisin.
1 Necesita una persona para ayudarla.
0 Necesita dos personas para ayudarla o supervisar que este segura.

8- ALCANCE ANTERIOR CON LOS BRAZOS EXTENDIDOS MIENTRAS PERMANECE DE PIE.
Instrucciones: Levante los brazos hasta un ngulo de 90. Extienda sus dedos u trate de alcanzar lo ms que pueda hacia
delante.( El examinador ubica una regla en la punta de los dedos cuando el brazo est en 90. Los dedos no deben tocar la
regla cuando se alcance hacia delante. La medicin registrada es la distancia hacia delante que logra el dedo cuando el
sujeto est en la posicin de mayor inclinacin anterior. Cuando sea posible, pida a la persona que use ambos brazos
cuando efectu el alcance para evitar la rotacin del tronco).
4 Puede alcanzar hacia delante holgadamente mayor de 25 cm.
3 Puede alcanzar hacia delante mayor a 12,5 cm. de forma segura.
2 Puede alcanzar hacia delante mayor a 5 cm. de forma segura.
1 Alcanza hacia delante pero necesita supervisin.
0 Pierde el equilibrio cuando lo intenta/ necesita de apoyo externo.

9- GIRAR PARA MIRAR ATRS POR SOBRE LOS HOMBROS IZQUIERDO Y DERECHO MIENTRAS PERMANECE DE
PIE.
Instrucciones: Gire para mirar directamente detrs de usted hacia su hombro izquierdo. Repita lo mismo para el derecho.
El examinador podra sostener un objeto para mirarlo directamente detrs de la persona para estimularla o que haga un
mejor giro.
4 Mira hacia atrs desde los dos lados y hace buenas descargas de peso.
3 Mira atrs solo en un lado, solo el otro lado muestra menos descargas de peso.
2 Solo gira hacia los lados, pero mantiene el equilibrio.
1 Necesita supervisin cuando gira.
0 Necesita Ayuda para evitar que pierda el equilibrio o se caiga.

10- RECOGER UN OBJETO DEL SUELO DESDE UNA POSICION DE PIE.
Instrucciones: Recoja el zapato/ pantufla que esta ubicada en frete de su pie.
4 Es capaz de recoger el zapato de forma fcil y segura.
3 Es capaz de recoger el zapato pero necesita supervisin.
2 Incapaz de coger el objeto, pero se queda a una distancia de 2-5 cm. del zapato y mantiene el equilibrio
independientemente.
1 Incapaz de coger el objeto y necesita supervisin mientras lo intenta.
0 Incapaz de intentarlo/ necesita ayuda para evitar que pierda el equilibrio o se caiga.






Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | II.- Marcha 31

11- GIRAR 360.
Instrucciones: Gire por completo, en circulo de 360. Pausa, luego gire en circulo de 360 en la otra direccin.

4 Es capaz de girar 360 de forma segura en 4 segundos o menos.
3 Es capaz de girar 360 de forma segura slo en un lado en 4 segundos o menos.
2 Es capaz de girar 360 de forma segura, pero lentamente.
1 Necesita supervisin cuando gira.
0 Necesita ayuda cuando gira.



12-PARA CON UN PIE DELANTE
Instrucciones: (Demostrar a la persona). Coloque un pie directamente en frente del otro. Si siente que no puede colocar el
pie directamente en frente del otro, trate de colocarse con los pies lo suficientemente separados de modo que el taln del
pie que est delante quede ms all de los ortejos del otro pie. (Para un puntaje 3, la longitud del paso debera ser mayor a
la longitud del otro pie, y el ancho de la misma posicin debera aproximarse al ancho del paso, la zancada normal de la
persona).

4 Es capaz de colocar los pies en forma independiente y mantenerse por 30 segundos.
3 Es capaz de colocar el pie delante del otro en forma independiente y mantenerse por 30 segundos.
2 Es capaz de dar un pequeo paso de forma independiente y mantenerse por 30 segundos.
1 Necesita ayuda para dar el paso, pero puede mantenerse por 15 segundos.
0 Pierde el equilibrio mientras da el paso o permanece de pie.

12- COLOCAR LOS PIES DE FORMA ALTERNANTE EN UN PISO O UN TABURETE MIENTRAS PERMANECE DE PIE
SIN APOYO.
Instrucciones: Coloque cada pie de forma alternante en el piso/taburete. Prosiga hasta que cada pie haya tocado el
piso/taburete 4 veces.

4 Es capaz de permanecer de pie de forma independiente y segura, completar 8 pasos en 20 segundos.
3 Es capaz de permanecer de pie de forma independiente completar 8 pasos en ms de 20 segundos.
2 Es capaz de completar 4 pasos sin ayuda, bajo supervisin.
1 Es capaz de completar mas de 2 pasos con mnima ayuda requerida.
0 Necesita ayuda para evitar que se caiga/ incapaz de intentarlo.

14- PARADO EN UNA PIERNA.
Instrucciones: Parece en una pierna tanto tiempo como pueda sin afirmarse.

4 Es capaz de levantar la pierna en forma independiente y mantenerse por ms de 10 seg.
3 Es capaz de levantar la pierna en forma independiente y mantenerse por 5-10 seg.
2 Es capaz de levantar la pierna en forma independiente y mantenerse igual o mas de 3 seg.
1 Intenta levantar la pierna, incapaz de mantenerse por 3 seg. pero permanece de pie de manera
independiente.
0 Incapaz de intentarlo o necesita ayuda para evitar cada.


Posibles preguntas de prueba chica

1. Indica por qu evaluamos el equilibrio postural.
2. Establece la diferencia que hay entre la ataxia sensitiva y la cerebelosa y describe como se presentara la
prueba del Romberg en cada una de ellas.
3. Cual es la diferencia entre el equilibrio dinmico y el equilibrio esttico.
4. Investigue sobre las fases de la marcha normal.
5. Resuma algunos tipos de trastornos de la marcha
Gua de Mdulos Terico Prcticos en Neurologa Clnica | II.- Marcha 32

6. Identifique la importancia de los siguientes msculos en la cinemtica de la marcha: Tibiales y peroneos largos,
trceps sural, cuadriceps, glteos mayor y medio, Psoasiliaco, Aductores de cadera, cuadrado de los lomos,
abdominales.


Documento realizado en base a la siguiente bibliografa:

Cursos Crash de Mosby: Lo esencial en Neurologia. A. Bahra, K. Cikurel.
Theorical considerations in blance assessment Frances E. Huxham, Patricia A Goldie and Aftab E Patla, Australian
Journal of Physiotherapy, 2001 Vol. 47






































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EXAMEN PRACTICO EN NEUROLOGIA CLINICA

Nombre del alumno:
Actividad: Fecha:

COMPETENCIAS

Cumple con lo solicitado

4 - 5 puntos
Cumple regularmente con
lo solicitado
2 - 3 puntos
No cumple con lo
solicitado

0 - 1 puntos

Estratgicas Puntaje
Criterio en la seleccin de
tcnicas de evaluacin y
manejo

Es capaz de seleccionar
tcnicas de evaluacin y
manejo coherentes.
La tcnica elegida para la
evaluacin y/o manejo no es
la mas precisa ni coherente.
La tcnica elegida no es
coherente y por lo tanto, no
ayudar a evaluar o manejar
la situacin problema.

Procedimental
Demuestra destreza de la
tcnica en cuanto a posicin
de paciente y terapeuta en
relacin a la evaluacin y
manejo
Ubicacin de paciente y
terapeuta permite realizar
evaluacin y manejo
confiable y precisa.
Ubicacin de paciente y/o
terapeuta dificulta realizar
una evaluacin y manejo
confiable y precisa.
Disposicin aleatoria de
paciente y terapeuta, sin
relacin con la tcnica a
aplicar.


Demuestra destreza manual
en la aplicacin de tcnicas
de evaluacin y/o manejo.
Es capaz de demostrar
habilidad (secuencia lgica,
orden, optimizacin del
tiempo) al ejecutar
procedimientos de
evaluacin y manejo.

Ejecuta tcnica basada en
procedimiento, considera el
orden pero hay lentitud en la
aplicacin.

La ejecucin de la tcnica
esta levemente o nada
ajustada al procedimiento
indicado.



Declarativas Cumple con lo solicitado
3 Puntos
Cumple regularmente con
lo solicitado
2 Puntos
No cumple con lo
solicitado
1 Punto

Integracin de
conocimientos
Aplica, integra y profundiza
contenidos tericos detallados
y completos, relacionados con
la evaluacin, el manejo y
otros aspectos de la teora.
Aplica, integra y profundiza
contenidos tericos en forma
incompleta, relacionados con
la evaluacin, el manejo u
otros aspectos de la teora.
No aplica ni integra los
contenidos tericos.
Contesta con error preguntas
relacionadas al manejo u otro
aspecto de la teora.

Actitudinal


Comunicacin efectiva Da instrucciones claras y
precisas. Utiliza un lenguaje
tcnico.
Da instrucciones pero no
suficientes. Generalmente
utiliza un lenguaje tcnico.
Da instrucciones confusas e
insuficientes. Utiliza un
lenguaje coloquial, no
tcnico.

PUNTAJE TOTAL
(Puntaje mximo: 21 puntos)






60 % Exigencia Puntos
PUNTAJE OBTENIDO:




NOTA
Puntaje Nota Puntaje Nota
21 7 10 3,4
20 6,6 9 3,1
19 6,3 8 2,9
18 5,9 7 2,7
17 5,6 6 2,4
16 5,2 5 2,2
15 4,9 4 2
14 4,5 3 1,7
13 4,1 2 1,5
12 3,9 1 1,2
11 3,6
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