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Fiche technique

Le lambeau libre de pron


Anatomie. Technique de prlvement
B. LAURE, A. VAN HOVE, J. ABOUMOUSSA, C. GENDRE, D. GOGA
Service de Chirurgie Maxillo-faciale et Stomatologie, CHU de Tours, Hpital Trousseau, 37044 Tours Cedex.
Depuis sa description par Taylor (1) et sa pre-
mire utilisation pour la mandibule par Hidalgo (2),
le lambeau libre osto-cutan de pron appartient
aujourdhui totalement larsenal thrapeutique des
reconstructions microchirurgicales mandibulaires. Il
ne doit poser aucun problme au jeune chirurgien
maxillo-facial qui devra matriser parfaitement sa
technique de prlvement.
Le but de ce travail est de dcrire de faon
didactique et simple mais complte, les temps chirur-
gicaux de la prise du greffon. Il permettra linterne
ou au jeune chef davoir une che technique avec des
rfrences bibliographiques pratiques.
Nous exposerons successivement dans cet article
lanatomie de la rgion intresse et la technique de
prlvement du lambeau.
ANATOMIE (3-7)
Le site de prlvement intresse la partie
moyenne de la jambe entre la rgion crurale latrale
et la rgion crurale postrieure spares par le septum
intermusculaire crural postrieur (g. 1).
Le fascia crural (4-7) : profond, il recouvre les
muscles. Il se continue en haut par la fascia lata et en
bas avec les retinaculums des chisseurs et des ex-
tenseurs.
Il se confond avec le prioste de la face ant-
rieure du tibia. De sa face profonde se dtachent les
septums intermusculaires cruraux antrieur et post-
rieur qui se xent respectivement sur les bords ant-
rieur et postrieur de la bula.
Le groupe musculaire antrieur (4-7) comprend
quatre muscles compris entre la face externe du tibia
en dedans, le pron et le septum intermusculaire
antrieur en dehors, la membrane interosseuse en
arrire. De dedans en dehors, on trouve : le muscle
tibial antrieur, le muscle long extenseur de lhallux,
le muscle extenseur commun des orteils, le muscle 3
e
bulaire (inconstant).
Le groupe musculaire latral (4-7) comprend
deux muscles situs sur la face externe du pron,
entre septum intermusculaire antrieur et postrieur.
Ils sont disposs en deux plans : lun profond (le
Tirs part : B. LAURE, adresse ci-dessus.
FIG. 1. Coupe du tiers distal de la jambe daprs Kamina vue
infrieure.
1) fascia crural ; 2) long extenseur des orteils ; 3) m. long extenseur de
lhallux ; 4) n. bulaire superciel ; 5) m. long bulaire ; 6) bula ; 7) m.
long chisseur du hallux ; 8) solaire ; 9) a. vv. bulaires ; 10) n. sural ;
11) n. cutan sural latral ; 12) m. tibial ant. ; 13) tibia ; 14) a. vv.
tibiales ant., n. bulaire profond ; 15) membrane interosseuse ; 16) m.
tibial post. - 17) saphne ; 18) grande v. saphne ; 19) m. long chis-
seur des orteils ; 20) tendon du m. plantaire ; 21) m. gastrocnmien ; 22)
a., vv. tibiales post., et n. tibial ; 23) petite v. saphne.
Masson, Paris, 2000 Rev. Stomatol. Chir. maxillofac.
2000, 101, n 3, pp. 147-153
muscle court pronier latral), lautre superciel (le
muscle long pronier latral).
Le groupe musculaire postrieur (4-7) est situ
en arrire du squelette de la jambe, de la membrane
interosseuse et du septum intermusculaire postrieur.
Les huit muscles sont disposs sur deux plans : lun
superciel, lautre profond.
Le plan superciel se compose de quatre mus-
cles : le muscle poplit situ la partie suprieure de
la jambe, et les trois autres, placs au dessous, juxta-
poss de dedans en dehors (le muscle long chisseur
des orteils, le muscle tibial postrieur et le muscle
long chisseur de lhallux), gagnent la plante du
pied.
Le plan superciel comprend deux muscles : le
muscle triceps sural (muscles gastrocnmiens et so-
laires et tendon dAchille) et le muscle plantaire
grle.
Vascularisation (3, 5, 7) : le pdicule du lambeau
est constitu de lartre pronire et de ses deux
veines pronires (g. 2).
Lartre pronire est la collatrale la plus im-
portante de lartre tibiale postrieure.
Elle nat 3 cm en dessous du bord infrieur du
muscle poplit. Sa longueur entre son origine et son
contact avec la diaphyse du pron est variable de 3
5 cm. Elle descend dabord latralement puis vertica-
lement le long de la bula.
Elle repose dabord sur le muscle tibial post-
rieur puis elle sengage sous le muscle chisseur
propre de lhallux. Elle chemine contre le face post-
rieure de la membrane interosseuse, le long de la face
postrieure de la bula.
Dans son trajet elle est accompagne de deux
veines bulaires.
Elle se termine au quart infrieur de la jambe par
lartre pronire antrieure anastomose lartre
tibiale antrieure et par lartre pronire postrieure
anastomose lartre tibiale postrieure.
Elle donne de nombreuses collatrales dont des
rameaux musculaires (long chisseur de lhallux,
proniers latraux, solaire), lartre nourricire de la
bula (8) (qui gagne le trou nourricier situ mi-
hauteur de la diaphyse) et des branches priostes qui
vascularisent la diaphyse du pron. Les branches
priostes vascularisent le tiers externe de los corti-
cal, lartre nourricire le reste de la diaphyse.
La vascularisation de la peau (1, 9-12) du tiers
moyen au tiers infrieur de la face latrale de la
jambe est assure par une cinq collatrales dispo-
ses transversalement le long du bord postrieur du
pron et qui proviennent des vaisseaux proniers.
Ces collatrales parcourent le septum intermusculaire
postrieur et se terminent dans la peau aprs un trajet
de 4 6 cm. Elles sont doubles ou supples par les
perforantes musculo-cutanes situes prs du bord
latral du muscle solaire voire des perforantes septo-
musculo-cutanes (g. 3).
Selon Schusterman (8), 20 % des jambes nont
pas de perforantes septo-cutanes et 6,25 % nont ni
perforante musculo-cutanes ni perforantes septo-
musculo-cutanes.
Innervation (3, 6, 7) : au sommet du losange
poplit, le nerf ischiatique (grand sciatique) se divise
en nerf pronier commun (sciatique poplit externe)
et nerf tibial (sciatique poplit interne).
Le nerf pronier commun descend obliquement
en bas et en dehors et contourne la tte du pron et
se bifurque au niveau du col en deux branches : le
nerf pronier profond (tibial antrieur) et le nerf p-
ronier superciel (musculo-cutan).
Au cours de son trajet, le nerf pronier commun
donne des collatrales cutanes : le rameau commu-
nicant pronier (qui descend sous laponvrose du
gastrocnmien latral puis devient sous-cutan
lunion tiers moyen tiers infrieur du mollet dont il
assure linnervation avec le nerf sural mdial collat-
FIG. 2. Artre tibiale postrieure : branches collatrales daprs
Kamina vue postrieure.
1) a. supro-mdiale du genou ; 2) a. moyenne du genou ; 3) a. surale
mdiale ; 4) a. infro-mdiale du genou ; 5) a. rcurrente tibiale m-
diale ; 6) a. nourricire du tibia ; 7) a. tibiale post. ; 8) a. mallolaire
postro-mdiale ; 9) rr. calcanens mdiaux ; 10) a. poplite ; 11) a.
supro-latrale du genou ; 12) a. surale latrale ; 13) a. infro-latrale
du genou ; 14) a. rcurrente tibiale post. ; 15) a. du solaire ; 16) a.
tibiale ant. 17) a. circonexe de la bula ; 18) a rcurrente tibiale ant.
19) a. bulaire ; 20) a. nourricire de la bula ; 21) r. perforant ; 22) r.
communicant ; 23) a. mallolaire postro-latrale ; 24) r. calcanen
latral.
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ral du nerf tibial) et le nerf cutan sural latral (qui
chemine derrire le gastrocnmien latral et donne
des rameaux pour la face externe de la jambe) (g. 4).
TECHNIQUE DE PRLVEMENT
Le lambeau peut tre osseux pur (1, 16, 17) ou
osto-fascio cutan (10, 14, 15). Nous prendrons
lexemple de prlvement du lambeau osto-fascio-
cutan, la technique du lambeau osseux pur tant la
mme aprs dissection de la palette cutane.
DESSIN ET TAILLE DU LAMBEAU
Un doppler est utilis en pr-opratoire (12-15)
pour permettre de raliser une cartographie des bran-
ches cutanes.
A la palpation, on repre la tte du pron et la
mallole externe. Elles sont dessines au marqueur
sur la peau. On joint ces deux repres pour donner
laxe du pron.
La palette cutane est dessine son tour en
fonction de la perte de substance combler. Laxe du
prlvement cutan se fera sur le bord postrieur du
pron, sur son tiers moyen, stendant en postrieur,
le dessin tant aid de la cartographie doppler (g. 5).
La quantit dos prlevable est de 25 cm. Une
hauteur de 6 cm ou 7 cm est conserve la partie
infrieure pour respecter la mortaise tibio-pronire,
et viter le risque dinstabilit de la cheville ainsi que
les dformations en valgus. Une hauteur de 6 cm est
classiquement conserve la partie suprieure pour
viter de traumatiser le nerf pronier commun, mais
la totalit de la tte peut tre prleve si besoin, le
nerf devra alors tre identi et prserv (g. 6).
FIG. 3. Anatomie des perforantes septo-cutanes, musculo-
cutanes, septo-musculo-cutanes selon Schusterman.
FIG. 4. Nerf sural (projection cutane) daprs Kamina vue
postrieure.
1) n. tibial ; 2) n. cutan sural mdial ; 3) n. sural ; 4) n. bulaire
commun ; 5) r. communicant bulaire ; 6) n. cutan sural latral - 7) n.
cutan dorsal latral du pied.
FIG. 5. Repres cutans de la face latrale de la jambe.
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Le prlvement osseux inclura imprativement
la partie situe mi-hauteur de la diaphyse car elle
contient le trou nourricier et son artre.
La palette cutane peut faire 10 x 20 cm. Le site
est alors ferm par une greffe de peau. Seules les
palettes mesurant 5 cm de large autorisent une ferme-
ture directe (2, 10, 13).
INSTALLATION DU MALADE
Anesthsie gnrale, intubation naso-
trachale, malade en dcubitus dorsal.
Coussin sous la fesse homolatrale au prl-
vement de faon avoir une rotation interne de la
jambe et une meilleure exposition du site opratoire.
Garrot la racine du membre gon 300
mmHg aprs vidange du membre infrieur. Genou
lgrement chi.
Leve du lambeau (ex : lambeau osto-fascio-
cutan).
La technique est inspire de celle dcrite par
Gilbert (17).La palette est incise la partie ant-
rieure jusquau fascia crural (g. 7). Celui-ci est in-
cis et est rclin jusquau septum intermusculaire
postrieur (g. 8).
Le fascia crural est solidaris au derme pour
viter les phnomnes de savonnage.
Lorsque le septum sigeant entre muscle long
pronier et muscle solaire est atteint, lincision pos-
trieure est complte (g. 9).
Lincision cutane postrieure est dabord sus-
aponvrotique an de reprer et de prserver le nerf
cutan sural latral dont la lsion provoque une anes-
thsie de la face latrale du tiers distal de la jambe et
du dos du pied. Ce nerf peut natre dun tronc com-
mun avec le rameau communicant bulaire ou natre
directement du nerf pronier commun. Il descend sur
le chef latral du muscle gastrocnmien et traverse le
fascia crural la partie moyenne de la face postro-
latrale de la jambe. Le nerf est rclin avec un
carteur (g. 10).
Aprs avoir incis le fascia crural, on distingue
les branches septo-cutanes et musculo-cutanes qui
mergent du septum ou du muscle destination de la
palette.
On reprend lincision antrieure et on dissque
le septum porteur des vaisseaux en le sparant du
muscle long pronier (g. 11).
Les incisions suprieure et infrieure sont com-
pltes suivant laxe du pron jusque sous le fascia
crural.
Les muscles proniers latraux sont librs en
conservant 1 2 mm dinsertion sur le pron pour
sassurer dtre en sus priost et de ne pas compro-
mettre la vascularisation par les branches priostes.
Le septum intermusculaire crural antrieur apparat
alors (g. 12).
Le compartiment antrieur est ouvert en section-
nant le septum inter-musculaire crural antrieur.
La dissection est poursuivie en laissant 1 2 mm
dinsertion du muscle extenseur commun et du mus-
cle extenseur propre de lhallux.
La rtraction mdiale de la loge antrieure per-
met de voir le pdicule vasculo-nerveux tibial ant-
rieur (artre et veines tibiales antrieurs et nerf bu-
laire profond) ainsi que la membrane interosseuse.
Nous prfrons raliser les ostotomies bulai-
res ce moment de la dissection. Los est sectionn
la partie distale en premier. A laide dune rugine, los
de la face externe du pron est dgag en sous
priost sur une largeur de 3 4 mm. Deux rugines
sont ensuite places en sous-priost sur les faces
internes et postrieur du pron. Un contact doit tre
obtenu entre ces deux intruments. Une attention par-
ticulire doit tre porte la mise en place de ces
deux rugines en sous priost car le pdicule pronier
court juste derrire. Los est sectionn avec une scie
oscillante, le pdicule tant toujours protg par les
rugines (g. 13).
La prparation de lostotomie suprieure est
ralise de la mme manire. Cependant, le pdicule
est plus loin de la face postrieure du pron.
En aucun cas lartre nourricire du pron ne
sera recherche, puisquelle sera obligatoirement in-
cluse dans la lambeau.
FIG. 6. Coupe du trait de section pour la prise du lambeau selon
Schusterman.
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7 10
8 11
9 12
FIG. 7 Incision antrieure de la palette jusquau fascia crural.
FIG. 8 Le fascia crural est rclin jusquau septum intermuscu-
laire postrieur.
FIG. 9 Incision postrieure sus-aponvrotique.
FIG. 10 Reprage du nerf cutan sural latral.
FIG. 11 Dissection du septum intermusculaire postrieur en le
sparant du muscle long pronier.
FIG. 12 Libration des muscles proniers. Apparition du septum
intermusculaire antrieur.
Vol. 101, n 3, 2000 LE LAMBEAU LIBRE DE PRON 151
FIG. 13 Prparation de lostotomie infrieure. Mise en place des
instruments en sous-priost.
FIG. 14 Section de la membrane interosseuse en son milieu.
FIG. 15 Reprage du pdicule pronier en distal avant sa section.
FIG. 16 Progression de la dissection de distal en proximal.
FIG. 17 Le pdicule est dissqu jusqu la division tibio-
pronire.
FIG. 18 Autonomisation du lambeau.
13 17
14 18
15
16
152 B. LAURE ET COLL. Rev. Stomatol. Chir. maxillofac.
Le segment de pron est mobilis en latral par
deux daviers et permet de mettre en tension la mem-
brane interosseuse qui est sectionne en son milieu
(g. 14). Le muscle tibial postrieur est libr en
laissant 1 cm de muscle attenant los.
Le pdicule pronier distal est repr (g. 15) et
li et la dissection progresse de distal en proximal en
faisant lhmostase des branches collatrales (g. 16).
Le muscle solaire est libr, une paisseur de 5
6 mm de muscle long chisseur de lhallux est
laisse sur la diaphyse pour protger le pdicule p-
ronier qui court juste derrire.
Le pdicule est dissqu jusqu la division
tibio-pronire (g. 17).
Le lambeau est alors mis en attente, le garrot est
lev.
La section du pdicule ne sera faite que lorsque
le site receveur sera prt (g. 18).
Le site est ferm aprs sevrage du lambeau sur
deux drains aspiratifs en deux plans. Sil ne peut tre
ferm directement, on utilisera une greffe de peau
mince (2, 10, 13).
CONCLUSION
Le lambeau osto-fascio-cutan libre de pron
est un lambeau de choix pour la reconstruction des
larges pertes de substance mandibulaires. Son prl-
vement est rapide, simple et permet un travail deux
quipes. Les squelles du sites donneur sont minimes.
La technique de prlvement doit donc tre par-
faitement matrise.
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