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GUA DE SEGURIDAD MICROBIOLGICA

EN ODONTOLOGA


DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTLOGOS Y
ESTOMATLOGOS DE ESPAA




La presente Gua de Seguridad Microbiolgica en Odontologa es una de las
mltiples alternativas vlidas a tenor del actual saber cientfico, por lo que constituye
un documento de carcter orientativo, cuya aplicacin y modificacin queda al libre
criterio y responsabilidad de los dentistas colegiados, a los que se dirige como
instrumento de ayuda.



Madrid, junio de 2009

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INTRODUCCIN

El personal de la clnica odontolgica y sus pacientes, estn expuestos a una gran
variedad de microorganismos (bacterias, virus, hongos, priones) y las intervenciones
clnicas hacen que se produzca un contacto directo o indirecto a travs del
instrumental, equipo, aerosoles y superficies contaminadas con sangre y otros fluidos
corporales.

Adems, tanto el personal de la clnica como los pacientes, pueden ser portadores de
microorganismos patgenos (ej. Mycobacterium tuberculosis, VIH, hepatitis B) por
lo que es necesario adoptar diferentes medidas de proteccin o precauciones
universales con el fin de prevenir la infeccin cruzada.

El uso de normas efectivas de control y prevencin, as como las medidas de
proteccin universal permiten evitar la contaminacin cruzada entre los pacientes, el
personal auxiliar del consultorio y el odontlogo.

Las normas de bioseguridad surgieron para controlar y prevenir el contagio de
enfermedades infecto-contagiosas e incluyen todas las normas, procedimientos y
cuidados que se han de tener a la hora de atender a los pacientes y manipular
instrumental contaminado.



BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGIA

Las normativas sobre Bioseguridad en Odontologa tienen como fin reducir el riesgo
de transmisin de enfermedades infecto-contagiosas a travs de la sangre,
secreciones orales y/o respiratorias desde el paciente hacia los profesionales, de estos
al paciente y entre los pacientes de la clnica dental.


OBJETIVOS

1. Exponer los protocolos de prevencin para evitar las enfermedades de riesgo
profesional y la infeccin cruzada entre los profesionales de la clnica, personal
administrativo, pacientes, personal de limpieza y personal de laboratorio.

2. Exponer las pautas a seguir frente a un accidente con exposicin a sangre y otros
fluidos corporales.



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MEDIDAS BSICAS DE PREVENCIN CONTRA LAS INFECCIONES
TRANSMISIBLES

Estas normas han sido dictadas para reducir el riesgo de transmisin de
enfermedades infecto-contagiosas de fuentes conocidas o no conocidas, a las cuales
el odontlogo y su personal auxiliar estn expuestos. Tambin sealan los diferentes
procedimientos que eliminan el riesgo de transmisin de infecciones al paciente por
contacto directo o indirecto a travs del uso de instrumental o material contaminado.

Estas medidas preventivas estn basadas en tres principios fundamentales: (i)
precauciones universales, (ii) uso de barreras y (iii) manejo de residuos.


1. PRECAUCIONES UNIVERSALES:

Constituyen un conjunto de medidas que deben aplicarse sistemticamente a todos
los pacientes sin distincin, considerando que toda persona puede ser de alto riesgo y
todo fluido corporal como potencialmente contaminante. Las medidas deben de ser
aplicadas a todos.

1.0. CUIDADOS DEL PERSONAL
Son todas aquellas precauciones que rutinariamente debe seguir todo el personal que
trabaja en el consultorio de odontologa, para que disminuyan el riesgo de adquirir
infecciones en el medio laboral (odontlogo, auxiliar, personal de administracin...).

2.0. VACUNACIONES
Una parte esencial de cualquier plan de control de infecciones consiste en garantizar
que el personal dental est inmunizado frente a enfermedades evitables por
vacunaciones. El empleo de las vacunas puede evitar la transmisin de enfermedades
as como ayudar a minimizar ausencias laborales por enfermedad innecesarias.

El mantenimiento de la inmunidad es un componente esencial de cualquier programa
eficaz de control de la infeccin y las normas actuales de Occupation Safety and
Administration (OSHA) exigen que se mantengan registros de inmunizacin de todos
los empleados de riesgo.

Podemos establecer dos niveles: (i) Vacunas especialmente recomendadas y (ii)
vacunas recomendadas.




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Vacunas especialmente
recomendadas
Vacunas recomendas
Hepatitis B
Gripe
Triple vrica
Ttanos-Difteria. Tipo adulto (Td)
Varicela-Zster
BCG (tuberculosis)
Hepatitis B
Poliomielitis
Tos ferina
Fiebre tifoidea
Meningococo
Neumococo

Todos los costes asociados a la vacunacin sern asumidos por el empleador y los
empleados tienen derecho a rehusar la vacunacin. En el caso de que rechacen la
vacuna deben de leer y firmar un documento de no aceptacin que debe de guardar el
empleador.


2. USO DE BARRERAS

Se pretende prevenir la exposicin mediante la evitacin de la exposicin directa a
sangre y otros fluidos orgnicos potencialmente contaminantes para impedir as el
contacto con los microorganismos y esto se consigue bsicamente de dos formas:

(i) Evitando que los microorganismos se diseminen desde la boca del paciente
durante el tratamiento dental: esta accin no es posible, aunque si puede
reducirse con el empleo del dique de goma y con enjugues bucales antes de la
actuacin profesional.

(ii) Mediante el uso de barreras que evitan la exposicin a los microorganismos
que se escapan de sus fuentes. En Odontologa estas barreras incluyen el
empleo de guantes, mascarillas, gafas protectoras y vestimenta adecuada de
proteccin. Estos dispositivos de proteccin tienen el objetivo de impedir la
contaminacin con microorganismos procedentes de los pacientes, y en otros
casos, que microorganismos del personal sanitario sean transmitidos a los
pacientes.

La utilizacin de barreras no evita los accidentes por exposicin a estos fluidos, pero
disminuyen su frecuencia o su gravedad.

1.0. GUANTES
Los guantes protegen:

(i) a los miembros del equipo dental, del contacto directo con los
microorganismos patgenos (ej. Mycobacterium tuberculosis, VIH, hepatitis

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B) que potencialmente podran estar en la cavidad oral de los pacientes o en
las superficies contaminadas, ya que a pesar de ser la piel intacta una barrera
excelente para detener a los agentes patgenos, un pequeo corte no visible es
una va abierta de entrada de microorganismos;

(ii) tambin a los enfermos de los microorganismos existentes en las manos del
personal de la clnica (ej. herpesvirus). Los microorganismos patgenos
pueden estar presentes en todas las superficies de la consulta que no se han
limpiado y desinfectado recientemente, llegan hasta ellas debido a la
sedimentacin desde el aire o como consecuencia del contacto con otras
superficies contaminadas, por lo que las manos sin guantes se contaminan
con microorganismos slo con apenas tocar alguna superficie.

2.0. MASCARILLAS
En un principio su uso era para reducir la posibilidad de contagiar a los enfermos de
ciertas infecciones postoperatorias producidas por microorganismos del tracto
respiratorio de los cirujanos. Ms recientemente se ha considerado que la mascarilla
protege a la persona que la lleva de agentes patgenos que pueden estar presentes en
gotas, salpicaduras e incluso en algunas partculas en suspensin.

En Odontologa se utilizan para proteger las mucosas de nariz y boca de los
profesionales de la inhalacin o ingestin de partculas presentes en el aire, en los
aerosoles y contra las salpicaduras de sangre y saliva del paciente tambin pueden
conferir alguna proteccin para los enfermos.

3.0. PROTECTORES OCULARES: GAFAS
Los protectores oculares sirven para proteger la conjuntiva y el globo ocular de la
contaminacin por aerosoles, salpicaduras de sangre y saliva y de las partculas que
se generan durante el trabajo odontolgico como ocurre cuando se desgastan
amalgama, acrlico, metales, o cuando se utilizan determinados productos qumicos
(cido ortofosfrico).

Son diversos los agentes patgenos, que pueden producir infecciones en los ojos o
atravesar la mucosa ocular y producir infecciones sistmicas como por ejemplo
ocurre con el virus de la hepatitis B o los herpesvirus.

Durante los tratamientos dentales tambin se deberan de ofrecer proteccin ocular a
los enfermos, para evitar las lesiones producidas por una cada accidental de un
instrumento o una salpicadura de un producto qumico, estas gafas pueden ser
desechables y en caso contrario precisan un lavado y desinfeccin despus de su uso
utilizando jabones germicidas o soluciones antispticas.

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4.0. INDUMENTARIA PROTECTORA
En los aerosoles, rociados, salpicaduras y gotitas procedentes de los lquidos orales
de los pacientes, puede haber microorganismos potencialmente infecciosos, estos no
solo pueden contaminar los ojos y mucosas de nariz y boca, sino que pueden
contaminar otras zonas corporales si no estn protegidas (ej. brazos, trax).

Es recomendable que la indumentaria tenga las siguientes caractersticas: manga
larga y de preferencia con el puo elstico adaptado a la mueca y sin bolsillos,
cerrado hasta el cuello y preferentemente de color blanco o colores claros que nos
permitan ver con facilidad cuando se han contaminado.

Siempre que se trabaja en el consultorio odontolgico debe usarse uniforme.

El lavado debe seguir el ciclo normal de lavado de ropa de 95C.

Se aconseja el uso de calzado de color blanco que solo se usar dentro del
consultorio.

Para determinadas labores de limpieza de instrumental y de la clnica dental se
utilizaran delantales impermeables.

Se aconseja el uso de gorros para evitar la contaminacin de los cabellos por
aerosoles o gotas de saliva y/o sangre generadas por el trabajo odontolgico. El
cabello debe estar totalmente recogido, evitando la cada hacia la parte anterior o
lateral de la cara.

En determinadas ocasiones pueden requerirse el empleo de batas, gorros y patucos
desechables o estriles.

Toda la indumentaria profesional deber de guardarse en un lugar separado del
vestidor privado

Es recomendable encargar el lavado de la ropa a una lavandera profesional, si bien
se considera preferible el lavado en la propia consulta.

5.0. LAVADO DE MANOS
Las manos son uno de los vehculos de transmisin de microorganismos ms
importantes en la prctica mdica. Por ello el lavado de manos es considerado como
el mtodo ms eficiente para disminuir el traspaso de microorganismos de un
individuo a otro.

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La prctica del lavado de manos tiene como propsito la eliminacin de
microorganismos patgenos y la reduccin de la microbiota residente (formada por
microorganismos que colonizan la piel y se convierten en residentes permanentes) y
la eliminacin de la microbiota transitoria (formada por microorganismos, algunos
patgenos, que contaminaron las manos por contacto u otras formas de exposicin a
superficies contaminadas.
Podemos establecer dos tipos de lavado de manos, dependiendo de las necesidades:
(i) Lavado de manos rutinario al comenzar el da:
0. Retirar los accesorios de las manos: reloj, anillos, cintas, pulseras.

0. Abrir el grifo (en el caso que no sean automticos, de pedal o manubrio
largo).

0. Mojar las manos y las muecas con agua corriente.

0. Colocar jabn lquido antimicrobiano y enjabonar frotando los espacios
interdigitales, uas y antebrazos, un frotamiento mecnico vigoroso
durante 15 a 20 segundos con un cepillo blando.

0. Enjuagar las manos con abundante agua corriente de fra a tibia (10
segundos).

0. Secar con toallas descartables desde los dedos.

0. Cerrar los grifos con la ltima toalla del secado, en caso de que estos no
fueran automticos o por palanca controlada sin manos.

(ii) Lavado de manos quirrgico:
1. Frotar uas, manos y antebrazos con un producto antimicrobiano de
lavado quirrgico y con un cepillo blando estril durante 5-7 minutos,
utilizando ciclos mltiples de enjuague y lavados.

2. Enjuagar con agua fra a tibia los antebrazos y manos, comenzando por
los dedos y manteniendo las manos por encima del nivel del codo.
Dejando que el agua gotee por los codos y no por las manos.

3. Secar con toallitas estriles.

4. Ponerse guantes estriles ayudados por un asistente que ya lleva puestos
los guantes estriles.

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5. Verificar los guantes para detectar posibles defectos y no tocar nada
contaminado antes de atender al paciente.


3. MANEJO DE RESIDUOS CONTAMINADOS:
Todos los residuos deben ser tratados sin perjudicar a la poblacin y al medio
ambiente, por ello los mtodos de tratamiento recomendado son: enterramiento
controlado, esterilizacin por autoclave e incineracin. Comprende el conjunto de
dispositivos y procedimientos adecuados a travs de los cuales los materiales
utilizados en la atencin de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.

Residuos punzocortantes

Tienen que ser eliminados en recipientes rgidos y bien identificados, resistentes a la
puncin.


Manipulacin de material txico

La eliminacin de residuos contaminantes, como son los excesos de amalgama de
plata, debern ser colocados dentro de un recipiente descartable a prueba de agua,
que se cerrar hermticamente antes de su eliminacin, previa rotulacin con el ttulo
de Material txico.


Eliminacin de residuos

Para la eliminacin de los residuos se debe contratar previamente los servicios de
empresas autorizadas.

Los residuos como algodones, gasas, guantes, vendas, inyectores de saliva, etc., son
residuos con grandes cantidades de microorganismos provenientes del paciente y si
no se eliminan en forma apropiada (bolsas generalmente de color rojo), son
potencialmente peligrosos. Deben ser depositados en bolsas apropiadas. Deben ser
tratados previamente (incineracin, esterilizacin por autoclave) antes de ser
eliminados.

Otro tipo de residuos especiales lo constituyen los elementos contaminados con
sustancias qumicas, radioactivas y lquidos txicos, tales como sustancias para
revelado, mercurio, etc. Para este tipo de residuos se debe utilizar bolsas de color
amarillo.

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PROCESADO EL INSTRUMENTAL
El procesado del instrumental consiste en una serie de procedimientos que se van a
llevar a cabo y cuya finalidad es la preparacin del instrumental contaminado para su
reutilizacin en clnica. Estos procesos deben de hacerse cuidadosamente con el fin
de eliminar todos los posibles patgenos procedentes de un enfermo anterior, del
personal o del propio ambiente con mnimo dao del instrumental.

MTODOS DE ELIMINACIN DE MICROORGANISMOS
Son todos aquellos procedimientos, destinados a garantizar la eliminacin
(esterilizacin) o disminucin de microorganismos de los objetos inanimados
(desinfeccin), destinados a la atencin del paciente, con el fin de interrumpir la
cadena de transmisin y ofrecer una prctica segura para el paciente.


1. ESTERILIZACIN
Es el proceso mediante el cual se eliminan de los objetos inanimados todos los tipos
de microorganismos, incluyendo esporas bacterianas debido a su alta resistencia a ser
destruidas por calor o sustancias qumicas.
La esterilizacin se puede conseguir:
(i) a travs de medios fsicos como el calor, que puede ser calor seco o calor
hmedo y

(ii) por medio de sustancias qumicas (an no se han desarrollado test
comerciales para controlar este tipo de esterilizacin rutinariamente).
Se recomienda usar como medio de esterilizacin de eleccin en odontologa el calor
hmedo conseguido mediante el uso del autoclave. Es un proceso muy eficaz y
barato que adems puede ser verificado mediante controles de calidad externos. Solo
en determinadas circunstancias, cuando no se pueda usar este mtodo de
esterilizacin, se usarn otros, como el uso de agentes qumicos esterilizantes.

2. DESINFECCION

La desinfeccin es un proceso que pretende la eliminacin de microorganismos
patgenos.


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La desinfeccin suele ser realizada con productos qumicos que actan a temperatura
ambiente, a una concentracin y tiempo determinados. Los desinfectantes han de ser
aplicados correctamente teniendo en cuenta su actividad bactericida, fungicida,
virucida, tuberculicida, etc.


PROCESAMIENTO DEL INSTRUMENTAL EN UNA CLINICA
ODONTOLOGICA
El instrumental contaminado tiene que procesarse con extremo cuidado evitando
accidentes por exposicin (cortes, pinchazos, salpicaduras). Se tiene que utilizar
siempre una indumentaria adecuada: vestimenta de proteccin, mascarilla, gafas y
guantes gruesos y en lugares destinados para ello.

Los pasos a seguir en el procesado del instrumental son:

La mayor suciedad se puede eliminar enjuagndolos teniendo especial atencin a
los posibles accidentes.

Si no se va a seguir con el procesado del instrumental se deben de introducir en
una solucin de mantenimiento para evitar que la suciedad se quede reseca y
luego tarde ms en eliminarse.

Enjuagar evitando salpicaduras e introducir el instrumental en un bao de
ultrasonidos, el instrumental puede ir suelto en bandejas perforadas (4-6
minutos en el bao) o en casete (16 minutos en el bao). Esta forma de lavado
en bao de ultrasonidos es el mtodo recomendado frente al lavado manual del
instrumental que conlleva un mayor nmero de riesgos para el personal

Sacar del bao, enjuagar con agua evitando salpicaduras y revisar los
instrumentos para comprobar su limpieza.

Secar el instrumental con aire, el secado manual tiene un alto riesgo de
accidentes

Colocar el instrumental por grupos y embolsar o envolver introduciendo en los
paquetes indicadores biolgicos y qumicos.

Esterilizar el instrumental con el mtodo elegido.

Comprobar los indicadores del proceso de esterilizacin.

Almacenar los paquetes el un lugar adecuado.


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Mantener los registros del procedimiento, con fechas, condiciones de
esterilizacin, nombre del personal que realizo los procesos y resultados de los
indicadores qumicos y biolgicos, as como el registro grfico que nos puede
proporcionar el aparato esterilizador.


1. DESINFECCIN Y LIMPIEZA EL INSTRUMENTAL

Esta etapa consiste en la eliminacin mecnica de toda materia (restos orgnicos
como sangre y saliva e inorgnicos) en las superficies de objetos inanimados. La
materia orgnica e inorgnica presente en los artculos interfiere en los mtodos de
esterilizacin y desinfeccin.

La limpieza disminuye la carga microbiana por arrastre pero no destruye
microorganismos.

La limpieza puede realizarse a travs de mtodos de lavado automtico (bao de
ultrasonidos) siempre que sea posible o manual (no recomendado), teniendo en
cuenta que este ltimo presenta un mayor riesgo de accidentes para el personal que lo
realiza.

En la limpieza se deben realizar los siguientes pasos:

a) Descontaminacin o prelavado

b) Lavado

c) Secado y

d) Lubricacin del material.

que cabe realizar de la manera siguiente:

Realizar un prelavado inmediatamente y en el mismo sitio donde fue utilizado el
material odontolgico, porque esto evitar que la biocarga (sangre, saliva u otros)
se seque y dificulte an ms el lavado posterior.

El prelavado debe realizarse preferentemente por inmersin en detergente
enzimtico durante 2 5 minutos o en su defecto en agentes tensioactivos con
pH neutro; ya que estos detergentes desintegran la materia orgnica.

Finalizado este tiempo debe enjuagarse con agua corriente a fin de arrastrar la
materia orgnica presente.


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Separar los elementos punzocortantes con el fin de evitar accidentes y abrir todas
las piezas que constituyen instrumento, caso contrario no puede ser garantizado
la limpieza de la parte final (abrir tijeras y pinzas...) .

Mantener sumergido en agua tibia (menor a 45 C) y agente tensioactivo durante
toda la etapa de lavado a fin de evitar aerosoles. El agua tibia mejora las
propiedades de disolucin del detergente y las enzimas. Aclarar el instrumental
bajo el chorro de agua para eliminar el mximo de biocarga.

Proceder a limpiar los restos de biocarga con un cepillo de cerdas duras, teniendo
especial cuidado de limpiar las articulaciones, las ranuras y cremallera, evitando
siempre las salpicaduras y la produccin de aerosoles.

Enjuagar con abundante agua corriente para eliminar el resto de detergente y
materia orgnica.

Realizar un ltimo enjuague. El enjuague final se recomienda con agua destilada,
esto evita la corrosin del material metlico y el depsito de sales calcreas en el
material de vidrio.

El secado de los elementos, debe efectuare inmediatamente para evitar
recontaminacin, ya sea por medio de paos (alto ndice de accidentes) o aire
comprimido con filtro bacteriano.

Realizar una evaluacin visual de los artculos lavados en bsqueda de suciedad
que pudiera interferir en los mtodos de esterilizacin. En caso que se encuentre
algn desperfecto deber volver a realizarse los mismos procedimientos antes
descritos.

Lubricar si fuera necesario y despus de unos minutos secar el lubricante con
papel absorbente.

Comprobar que estn en buen estado de funcionamiento.

Ningn instrumento que presente restos de sangre deber ser introducido al
esterilizador, ya que este proceso ser imposible de alcanzar.


2. PREPARACIN Y EMPAQUETADO

En esta etapa los artculos a esterilizar son preparados y empaquetados con el fin de
obtener una adecuada proteccin del artculo as como una identificacin y
mantenimiento de la esterilidad hasta su uso.

Con el fin de lograr un correcto empaquetado ha de tenerse en cuenta lo siguiente:

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El envoltorio debe ser seleccionado de acuerdo al mtodo de esterilizacin y al
artculo a ser preparado: Colocar un indicador o integrador qumico interno en
cada paquete.

El envoltorio utilizado debe permitir la entrada del agente esterilizante y ser
barrera bacteriolgica para evitar su recontaminacin. No debe ser txico y debe
ser resistente a la rotura y humedad. Debe ser flexible para facilitar su
manipulacin. Debe ser impermeable a los lquidos, no debe combinarse con el
agente esterilizante.


3. ESTERILIZACIN POR CALOR

La esterilizacin por calor de los artculos odontolgicos, se puede realizar a travs
del calor hmedo o del calor seco.


3.1. CALOR HMEDO (AUTOCLAVES DE VAPOR SATURADO A PRESIN)

Este mtodo de esterilizacin elimina microorganismos por desnaturalizacin de las
protenas, requiriendo temperaturas y tiempos menores de exposicin que el calor
seco. Para la esterilizacin por calor hmedo se utilizan equipos denominados
autoclaves a vapor (este vapor puede ser de agua, el ms recomendado o vapor
producido pos determinadas sustancias qumicas). Este es el mtodo de esterilizacin
de primera eleccin en odontologa, siempre que las caractersticas del material lo
permitan.

Todo ciclo debe iniciarse con uno o varios vacos (previo al ingreso de vapor) para
asegurar la salida total del aire de la cmara de esterilizacin, proceso que se hace de
forma automtica en los autoclaves de ltima generacin..

El tiempo necesario para el proceso de esterilizacin va a depender de la temperatura
y presin de cada ciclo de esterilizacin.


Tiempos de exposicin dependiendo de la presin y la temperatura

Presin (Atm) Temperatura Tiempo de exposicin
1,5 121 C 15
2,0 126 C 10
2,9 134 C 3





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Hemos de tener en cuenta quetodo el material que salga del esterilizador hmedo
debe considerarse "no estril" y volver a procesarse y que antes de almacenar el
instrumental como estril hemos de verificar los indicadores qumicos utilizados en
dicha carga.


3.2. CALOR SECO (ESTUFA - PUPINEL)

Este sistema elimina los microorganismos por coagulacin de las protenas. Su
efectividad depende de la difusin del calor, la cantidad del calor disponible y los
niveles de prdida de calor. Este mtodo puede usarse solo como segunda opcin en
los consultorios odontolgicos.

Requiere mayor tiempo y temperatura, lo que contribuye a deteriorar los materiales
(perdida de filo de instrumentos punzocortantes). Se recomienda utilizar solo el
calor seco en materiales que no pueden ser esterilizados en autoclave.

Una consideracin muy importante a tener en cuenta cuando se emplee este mtodo
de esterilizacin es que nunca se debe abrir la puerta de la estufa durante el proceso
de esterilizacin, caso contrario iniciar el proceso nuevamente y que e1 tiempo de
esterilizacin debe considerarse a partir del momento en que el termmetro de la
estufa alcance la temperatura de trabajo.


Tiempos de exposicin dependiendo de la temperatura



Temperatura Tiempo
160 120+tiempo de calentamiento de
carga
170 C 60' + tiempo de calentamiento de
carga






Antes de almacenar, constatar el viraje de los indicadores qumicos utilizados en
dicha carga y constatar que tengan la fecha de vencimiento correspondiente al
envoltorio utilizado en un lugar visible.


4. CONTROL DEL PROCESO DE ESTERILIZACIN

La esterilizacin del material depende de una serie de parmetros que deben
cumplirse en su totalidad. El poder clasificar un producto como estril requiere poder
garantizar que todas las etapas del proceso han sido realizadas correctamente y
verificadas posteriormente.

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Existen tres tipos de indicadores que permite certificar que el proceso de
esterilizacin se realizo de la manera adecuada para poder garantizar la esterilidad
del producto: (i) fsicos, (ii) qumicos y (iii) biolgicos.


4.1. INDICADORES FSICOS

Son los indicadores incorporados al esterilizador que permite visualizar si el equipo
ha alcanzado los parmetros exigidos en el proceso (presin, temperatura y tiempo).
Este tipo de indicadores deben calibrarse peridicamente para garantizar su adecuado
funcionamiento, son tiles pero no suficientes.


4.2. INDICADORES QUMICOS:

Se basan en el empleo de sustancias qumicas que viran de color cuando se alcanza
una determinada temperatura, un tiempo de exposicin, una determinada presin o
cierto grado de humedad, dependiendo del tipo de indicador qumico que se est
utilizando. Su empleo es recomendable pero solo indica que los materiales fueron
expuestos a un aparato esterilizador pero no nos asegura la esterilizacin del
producto.

Actualmente existen en el mercado varios tipos dependiendo del parmetro o
parmetros que recoja.

As podemos encontrar:

Indicadores de proceso (Clase 1): Se utilizan nicamente para distinguir los
elementos procesados de los no procesados.

Indicadores de pruebas especficas (Clase 2): Se emplean para verificar
pruebas especficas de funcionamiento de los esterilizadores, como el Test de
Bowie-Dick, que evala la eficacia del sistema de vaco del autoclave.

Indicadores de parmetro (Clase 3): Este tipo de indicadores comprueba una
nica variable del proceso de esterilizacin (Temperatura, presin, humedad).

Indicadores de multiparamtricos (Clase 4): Estos indicadores verifican e
integran dos o ms parmetros crticos del proceso de esterilizacin.

Indicadores de parmetros integrados (Clase 5): Este tipo de indicadores ms
complejos verifican e integran todos los parmetros crticos del proceso de
esterilizacin con una seguridad del 75%


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Indicadores emuladores o de verificacin de ciclos (Clase 6): Elaborados para
reaccionar y verificar integrando todas las variables crticas de un ciclo de
esterilizacin con una seguridad del 95% .


4.3. INDICADORES BIOLGICOS:

Son el nico tipo de indicador que nos permite asegurar el proceso de esterilizacin.
Estos nos confirman la presencia o ausencia de microorganismos viables despus del
proceso de esterilizacin.

Su funcionamiento se basa en el empleo de microorganismos prueba (esporas
bacterianas: Bacillus stearothermophilus como indicador de esterilizacin por vapor
saturado a presin y esporas Bacillus subtilis variedad niger para la esterilizacin por
calor seco).

Este tipo de controles deberan realizarse una vez al da en la central de
esterilizacin, cada vez que se manipulen los autoclaves, cuando llegue personal
nuevo al servicio y peridicamente con un organismo externo.

Existen varios tipos de indicadores de este tipo:

Tiras impregnadas con esporas: Son esporas viables sobre papel dentro de un
sobre. Requiere su procesamiento en el laboratorio de microbiologa en
determinadas condiciones y durante un periodo de incubacin de siete das.

Autocontenidos: Son esporas viables sobre papel y dentro de un vial con medio
de cultivo. Su lectura debe de hacerse antes de 48 horas Son una forma de control
interno dentro de la clnica dental, pero nunca debe ser el sustituto de un control
externo realizado por una entidad independiente a la clnica.

De lectura rpida: Consiste en un sustrato que al detectar una enzima activa
asociada a esporas de microorganismos pasa a ser fluorescente. Al igual que el
anterior es un buen mtodo de control interno.


5. ALMACENAMIENTO DEL MATERIAL ESTRIL

Esta es una etapa muy importante y sobre la cual es difcil dar tiempos de caducidad
ya que depende de numerosos parmetros.

Se ha de tener en cuenta que:


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El almacenamiento de los artculos estriles debe realizarse en cajas o bolsas
cerradas, en un lugar cerrado con superficies lisas (para evitar roturas de la
envoltura) y lavables para evitar posibles riesgos de contaminacin.

Tiene que estar cerca del rea de esterilizacin y a poder ser en una habitacin
diferente del gabinete dental.

El ambiente ha de ser fresco y seco, ya que una elevada humedad aumenta la
porosidad de los envoltorios y con ello la contaminacin. Los rangos de
temperatura y humedad recomendados son: de temperatura de 18 a 20C y de
humedad entre 35 y 55%.

La duracin de la esterilidad del material est dada por el tiempo que el envase
permanece inalterado con las condiciones del almacenamiento. Influyen diversos
factores como calidad del material con el que hemos empaquetado el
instrumental, condiciones del almacenamiento, condiciones del transporte y
manipulacin de los productos estriles. Segn la norma DIN se han establecido
unos tiempos de duracin de material estril en funcin de los tres parmetros:


Duracin de Material Estril

Envoltura Estante Cerrado Estante Abierto
Un empaque Seis semanas Un da
Doble empaque Seis meses Seis semanas
Cobertor plstico Mximo 5 aos Mximo 5 aos


PROCESO DE ESTERILIZACIN POR AGENTES QUMICOS

No es un mtodo de esterilizacin recomendado en odontologa ya que la mayor
parte de los artculos pueden ser esterilizados por calor hmedo (autoclave) y el uso
de agentes qumicos adems de ser en su mayora txicos producen residuos que
hemos de procesar adecuadamente y encarecen los procedimientos.

La eficacia de este proceso de esterilizacin denominado en frio depende de varios
factores independientes del producto qumico utilizado: Parmetros como la
contaminacin microbacteriana de los instrumentos a esterilizar; la concentracin de
la solucin qumica utilizada; la presencia en los instrumentos de material que
puedan inactivar al agente qumico; el tiempo de exposicin al agente qumico y los
procedimientos de limpieza previos para eliminar residuos txicos o materiales
orgnicas de los instrumentos pueden hacer que se produzca un fallo en el proceso.


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Existe una serie de sustancias qumicas que producen la esterilizacin de los artculos
siendo las ms utilizadas en odontologa el glutaraldehdo y el cido peractico.


Glutaraldehdo

Es un agente qumico utilizado como esterilizante y como desinfectante de alto nivel.
El mecanismo de accin de glutaraldehdo se debe a la aniquilacin de los grupos
amino, sulfidrilo, hidroxilo y carboxilo, los cuales alteran el ARN, el ADN y la
sntesis proteica en los microorganismos.

Para producir esterilizacin el tiempo de exposicin no debe ser inferior a 10 horas y
la concentracin debe ser del 2%. La actividad microbicida de glutaraldehdo se ve
afectada por tiempo de uso, dilucin y carga de materia orgnica.

El producto es txico al ser inhalado y al entrar en contacto con la piel o mucosa.
Debe ser usado en habitaciones bien ventiladas, en contenedores cerrados, con la
proteccin adecuada que evite exposicin y de acuerdo estrictamente a instrucciones
del fabricante. Los artculos en contacto con glutaraldehdo deben ser aclarados
posteriormente al proceso para evitar residuos txicos.

No deben mezclarse diferentes marcas de glutaraldehdo porque los activadores o
aditivos pueden influir en su accin si son han sido validados con anterioridad. No
tiene controles o monitores qumicos y biolgicos.


El cido peractico

Una nueva tecnologa aprobada en 1999 por la FDA, es la combinacin de cido
peractico al 35% con perxido de hidrgeno y de soluciones neutralizantes que
eliminan su efecto corrosivo.

Est indicado para material sumergible, sensible al calor a temperaturas que oscilan
de 50 C a 56 C, a un pH neutro de 6.4 y a una concentracin final de 0.2%, siendo
ideal para materiales y piezas que requieran una rpida reutilizacin. El ciclo puede
durar entre 25 y 30 minutos. Asimismo cuenta con un sistema de controles o
monitores qumicos y biolgicos.


ALMACENAJE DEL INSTRUMENTAL ESTRIL
Se recomienda esterilizar los instrumentos inmediatamente antes de su uso para
evitar contaminacin de los mismos. Si no se utilizan inmediatamente despus de
esterilizados, deben ser guardados envueltos en paos o protectores estriles y el
almacenamiento debe ser segn las caractersticas antes descritas.


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DESINFECCION
Se define como el proceso por medio del cual se logra eliminar a los
microorganismos de formas vegetativas en objetos inanimados, sin que se asegure la
eliminacin de las esporas bacterianas.
El grado de desinfeccin producido depende de varios factores, pero esencialmente
de la calidad y concentracin del agente microbiano, de la naturaleza de la
contaminacin de los objetos y el tiempo de exposicin.
Los materiales e instrumentos descritos como semi-crticos, que no pueden ser
esterilizados, sern desinfectados a alto nivel.
La desinfeccin tambin se usa en materiales e instrumentos definidos como no
crticos.
Dependiendo del tipo de microorganismo que elimine se pueden clasificar en :

(i) DESINFECTANTE DE ALTO NIVEL (DAN): Destruye todos los microorganismos
incluyendo al bacilo tuberculoso y a los virus resistentes, pero no lo hace con
todas las esporas bacterianas. Son ejemplos: el glutaraldehdo, el perxido de
hidrgeno, el formaldehdo y los productos basados en cido paractico.

(ii) DESINFECTANTE DE NIVEL INTERMEDIO (DNI): Destruye las formas
vegetativas de bacterias, hongos y virus pero no necesariamente todos los
virus de tamao pequeo no lipdico. En circunstancias especiales puede
eliminar el Mycobacterium tuberculosis. Aqu se incluyen los compuestos
clorados, los agentes iodforos, los alcoholes y los fenoles.

(iii) DESINFECTANTE DE BAJO NIVEL (DNB): Elimina bacterias patgenas
vegetativas y algunos hongos. Aunque no se pueden considerar desinfectantes
si son indispensables su uso para una etapa posterior de desinfeccin. Los
detergentes son agentes qumicos utilizados para la eliminacin de suciedad
que es insoluble en el agua.


MTODOS DE DESINFECCIN

La desinfeccin es uno de los procedimientos ms antiguos que fuera utilizado en un
primer momento para eliminar microorganismos del ambiente e higienizar las manos.
Habitualmente se utilizan desinfectantes qumicos.

Este proceso consiste en poner en contacto el material o superficie con agentes
qumicos desinfectantes. Para la desinfeccin, el material debe permanecer en

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inmersin por un tiempo y con una concentracin determinada de acuerdo al
producto utilizado.

En un proceso de desinfeccin se ha de tener en cuenta lo siguiente:

Usar el producto como lo indica el fabricante, en cuanto a concentracin, vida
til y tiempo de accin.

Hacer las diluciones con agua destilada para no alterar los resultados en
funcin del tipo de agua, introducir los instrumentos secos para evitar
aumentar la dilucin del desinfectante.


TIPOS DE DESINFECTANTES

Los desinfectantes qumicos lquidos ms utilizados en odontologa son:


GLUTARALDEHDO

Es un agente qumico que se utiliza como sustancia esterilizante y como
desinfectante de alto nivel. La solucin madre es cida (pH 2.5) y en este estado en
general sus propiedades microbicidas son menores.

Para tener propiedad desinfectante de alto nivel la solucin debe ser activada
(alcalinizada) mediante el uso de agentes que elevan el pH de la solucin a 7.5 -8.5.
En este estado la solucin alcanza el mximo de su capacidad microbicida pero se
hace inestable debido a la polimerizacin de las molculas que bloquean los grupos
aldehdos responsables de su actividad microbicida.

Las formulaciones convencionales de glutaraldehdo tienen una duracin aproximada
de 14 das. Existen formulaciones nuevas en las que se han agregado agentes
estabilizantes para prolongar la vida til a alrededor de 28 das.

Espectro: Es bactericida, fungicida, virucida, micobactericida y esporicida.

Ventajas y desventajas: No es corrosivo. Para desinfeccin de alto nivel se utiliza
por 45 minutos, a temperatura-ambiente tiene actividad germicida en presencia de
materia orgnica.

La gran desventaja del glutaraldehdo es su toxicidad, ya que una vez activado
produce vapores irritantes para las mucosas, sistema respiratorio y la piel. Por ello,
debe utilizarse en ambientes muy ventiladas y con proteccin personal. En la
actualidad se han diseado cabinas con las cuales se protege al operador de ese tipo
de injurias.

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Este agente no debe ser usado en la desinfeccin de las superficies ambientales en
ninguna circunstancia.

Concentraciones de uso: En nuestro medio contamos con una solucin al 2%. Se
requiere de 45 minutos a una temperatura de 20C.

Existen otras formulaciones de Glutaraldehdo en concentraciones que varan entre
2,4% a 3,4%.


CLORO Y COMPUESTOS CLORADOS

Los desinfectantes basados en el cloro generalmente estn disponibles en forma
lquida como hipoclorito de sodio (leja), o slida como hipoclorito de calcio
(dicloroisocianurato de sodio).

Espectro: Son de amplio espectro microbicida, pues son muy eficaces contra las
bacterias Gram positivas y negativas, hongos, esporas y virus, incluyendo al de la
hepatitis B y el VIH.

Ventajas y desventajas: Su accin es rpida, de bajo costo y de fcil manejo. Tiene
propiedades desodorizantes y actividad microbicida atribuible al cido hipocloroso
no disociado.

La disociacin de este cido y por consiguiente la menor actividad depende del pH.
Su eficiencia disminuye por el aumento del pH.

Su uso est limitado por su actividad corrosiva, daan textiles y altera plsticos y
gomas. Se inactiva en presencia de materia orgnica, jabones y detergentes y luz;
produce irritacin de la piel y mucosas. Las soluciones de cloro no deben
conservarse en envases destapados por ms de 12 horas.

Concentraciones de uso: La concentracin mnima para eliminar las microbacterias
(0.1%) durante 10 minutos.

Su uso se limita a desinfeccin de superficies y artculos no crticos. No se
recomienda para desinfeccin de instrumental por ser altamente corrosivos.


FORMALDEHDO

Es un desinfectante de alto nivel pero actualmente esta desaconsejado debido a su
alta toxicidad y el olor penetrante que aparece an a muy bajas concentraciones
(como la formalina que se da del 37% al 40 %).

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Espectro: Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida.

Desventajas: Presenta olor desagradable, adems de irritar las mucosas. Se
considera potencialmente carcinognico.


PERXIDO DE HIDRGENO ESTABILIZADO

Espectro: Bactericida (micobactericida), fungicida, virucida y esporicida en
concentraciones del 6% al 7%.

Ventajas y desventajas: No daa lentes ni artculos de plstico. Es oxidante para
artculos metlicos.

Presenta toxicidad ocular y tambin puede producir colitis pseudomembranosa por
mal enjuague.

Concentraciones de uso: Su presentacin vara entre 3% a 7.5%. Para realizar la
desinfeccin de alto nivel la indicacin es de 6% a 7.5% en 30 minutos. La solucin
puede reutilizarse durante 21 das.


CIDO PERACTICO

Tambin denominado cido peroxiactico es un agente oxidante que acta de manera
similar al perxido de hidrgeno

Espectro: Bactericida, fungicida, virucida y esporicida.

Ventajas y desventajas: La mayor ventaja de este elemento es que no produce
residuos txicos y tampoco necesita activacin. Puede corroer el cobre, bronce y
hierro galvanizado.

Esta corrosin puede ser controlada con aditivos del pH.

Produce toxicidad ocular e irritacin de las mucosas.

Concentraciones de uso: En concentraciones bajas de 0.1% a 0.2% en un tiempo
entre 10 a 15 minutos, tiene rpida accin contra microorganismos (incluyendo las
esporas).

La solucin tiene una duracin de 14 das.



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FENLICOS

Los derivados fenlicos comnmente encontrados como principio activo de las
formulaciones son: el ortho-fenil-fenol y el ortho-benzil-para-clorofenol.

Los fenlicos se inactivan ante la presencia de materias orgnicas.

Espectro: Bactericida (micobactericida), funguicida y virucida.

Tiene poca accin en los virus pequeos como echovirus, poliovirus, coxsackievirus.

Desventajas: Pueden ser absorbidos por los materiales porosos, tales como el
plstico, dejando residuos que producen irritacin en las mucosas.

Indicaciones de uso: Los derivados fenlicos estn indicados principalmente en la
desinfeccin de artculos no crticos y en superficies lisas.

Su uso no es indicado en artculos semicrticos debido a la ausencia de datos sobre su
eficacia germicida.


ALCOHOLES

Son componentes qumicos solubles en agua, los ms utilizados son el alcohol etlico
y el alcohol isoproplico.

Espectro: Destruye rpidamente formas vegetativas de bacterias hongos, virus y M.
tuberculosis.

Ventajas y desventajas: Son econmicos. Las desventajas de los alcoholes es que
tienden a alterar el material de goma y plstico, se inactiva en presencia de materia
orgnica y se evapora rpidamente. Esto condiciona que no se debe usar alcoholes
como mtodo de desinfeccin de alto nivel ni para materiales en inmersin

Indicaciones de uso: El alcohol se considera un desinfectante de nivel intermedio y
se usa en la desinfeccin de superficies y artculos no crticos.

Concentraciones de uso: La concentracin bactericida ptima est en un rango de
60% a 90% por volumen. La concentracin habitual de uso 70% en que tiene su
mayor efectividad.


AMONIO CUATERNARIO

Los derivados del amonio cuaternario son antispticos de bajo nivel.

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Espectro: Fungicida, bactericida y virucida solo contra los lipoflicos. No es
esporicida, ni microbactericida, ni tampoco presenta accin sobre virus hidroflicos.

Ventajas y desventajas: Constituye un buen agente para la limpieza debido a su
baja toxicidad. Los restos de gasa y algodn pueden afectar su accin.

Indicaciones de uso: Por su baja toxicidad puede ser utilizado para la desinfeccin
de superficies y mobiliario.

Concentraciones de uso: Las concentraciones de uso varan de acuerdo con la
combinacin de compuestos cuaternarios de amonio en cada formulacin comercial.

* * *

SELECCIN DEL MTODO ADECUADO PARA LA ELIMINACIN DE
MICROORGANISMOS EN ODONTOLOGA
En la atencin odontolgica directa se utilizan numerosos artculos y equipos que
toman contacto con el paciente. Los materiales se clasifican en tres categoras
(crticos, semi-crticos y no crticos) de acuerdo al riesgo potencial que tiene este
artculo en particular de producir infeccin en el paciente.
Por otro lado, para seleccionar el mtodo de eliminacin de microorganismos,
tambin se debe considerar el tipo de material del que est fabricado el artculo
odontolgico. En tal sentido el personal responsable del procesamiento de los
artculos debe conocer en profundidad las caractersticas de los distintos materiales,
su cuidado y mantenimiento con el fin de utilizarlo adecuadamente, previniendo su
deterioro para asegurar su vida til a lo largo del tiempo y evitando de esta manera
costos innecesarios.

MATERIAL CRTICO
Son materiales crticos aquellos que se ponen en contacto con zonas estriles del
organismo. Es decir, corresponde a instrumentos quirrgicos punzocortantes u otros
que penetran en los tejidos blandos o duros de la cavidad bucal.

Si estos materiales estn contaminados an con un inoculo mnimo de
microorganismos, representan un riesgo alto de infeccin debido a que las reas
donde son utilizados no cuentan con sistemas de defensa que les permita enfrentar a
estos microorganismos o son un buen medio de cultivo para su reproduccin.


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Estos materiales deben ser obligatoriamente esterilizados. Ejemplo: instrumental de
ciruga y traumatologa, endodoncia, periodoncia, etc.


MATERIAL SEMICRTICO

Corresponde a artculos que no penetran las mucosas pero pueden estar en contacto
con ellas o expuesta a la saliva, sangre u otros fludos. Estos, por lo general son
resistentes a infecciones por esporas bacterianas comunes pero susceptibles a las
formas vegetativas de las bacterias, virus y micobacterias. Estos materiales, deben
estar libres de los microorganismos antes mencionados y deben ser estriles. En caso
de que la esterilizacin no sea posible deben ser sometidos a desinfeccin de alto
nivel.

Turbina y micromotor
Tienen que ser esterilizadas entre paciente y paciente, siguiendo estrictamente las
recomendaciones dadas por el fabricante. Antes de ser esterilizadas tienen que ser
limpiadas vigorosamente con un pao hmedo y embebido en solucin desinfectante
que permita retirar los restos de sangre, saliva u otros elementos presentes en su
superficie y luego secarlas bien. Se recomienda lubricar las piezas de mano antes de
esterilizarlas. Nunca se deben de limpiar en un bao de ultrasonidos.

MATERIAL NO CRTICO

Esta clasificacin corresponde a instrumentos o dispositivos que pueden tener
contacto frecuente con los aerosoles generados durante el tratamiento dental, tocados
por el paciente o por las manos contaminadas del clnico o auxiliar dental durante el
tratamiento.

Estos materiales toman slo contacto con piel sana por lo que el riesgo de producir
infecciones es mnimo o inexistente. La piel sana acta como una barrera efectiva
para la mayora de los microorganismos y por lo tanto el nivel de eliminacin de
microorganismos requerido puede ser mucho menor.

Para estos materiales (por ejemplo: amalgamador, unidad dental, silln, lmpara de
luz halgena, mangueras de piezas de manos y jeringa triple, equipos de rayos X,
etc.) deben utilizarse desinfectantes de nivel intermedio o bajo nivel.