MODULO II

ACLS



Taquicardia Sinusal

Es un ritmo sinusal regular superior a los 100 latidos por minuto. Puede ser
uno de los primeros signos de la insuficiencia cardiaca congestiva, choque
cardiognico, embolismo pulmonar agudo o el infarto agudo del miocardio.
Otras causas pueden ser: neonatos e infantes, ejercicio, emociones, fiebre,
dolor, hipotensin arterial, tirotoxicosis, anemia, hipovolemia, aumento de la
estimulacin simptica, frmacos como atropina, isoproterenol, adrenalina,
quinidina, alcohol, nicotina o cafena.
Si la taquicardia sinusal se acompaa con cambios electrocardiogrficos,
disnea y dolor torcico, debe sospecharse una embolia pulmonar aguda.
Tratamiento: si no hay repercusin orgnica, generalmente no es necesario
el tratamiento, aunque s es muy conveniente investigar y valorar la causa de
dicha taquicardia sinusal (por ejemplo: cafena, simpaticomimticos, etc.) para
as suspender o eliminar dicha causa. Si hay sintomatologa puede
administrarse un bloqueador beta adrenrgico (propranolol, metoprolol 15 mg
en 3 dosis, o atenolol), o en casos ms severos digital o verapamil.



Bradicardia Sinusal

Ritmo regular sinusal menor de 60 latidos por minuto. Se presenta por un
estmulo vagal aumentado o por un nodo sinusal enfermo (sndrome del nodo
enfermo), Otras causas son: infarto del miocardio inferior con respuesta vagal,
toxicidad por frmacos (bloqueadores beta, antagonistas de los canales de
calcio, adenosina, neostigmina, etc.), sueo, corazn del deportista, meningitis,
aumento de la presin intracraneana, tumor cervical o del mediastino, hipoxia,
mixedema, hipotiroidismo, hipotermia, sepsis por bacterias gram negativas,
vmito, sncope vasovagal.
Tratamiento: slo en caso de que haya compromiso hemodinmico y datos
de hipoperfusin tisular se dar tratamiento. La atropina es el medicamento de
eleccin la cual se administra en bolos de 0.5 mg a intervalos de 3 a 5 minutos
hasta una dosis total de 2 a 3 mg. En caso de refractariedad a la atropina
puede usarse isoproterenol (agonista adrenrgico beta puro) en infusin
continua a razn de 2 a 5 mcg/min dosis-respuesta. Si tanto atropina como
isoproterenol son inefectivos debe pensarse el colocar un marcapaso
transitorio.


Fltter (aleteo) Auricular

Ritmo auricular rpido y regular (toda taquidisritmia igual o mayor de 150
latidos por minuto es sospechosa de este tipo de irregularidad en el ritmo
cardiaco), habitualmente de 300 por minuto. Se debe a un circuito de reentrada
nico dentro de la aurcula derecha. Causas: cualquier forma de cardiopata
(ms comn en la fiebre reumtica, menos frecuente en la insuficiencia
cardiaca congestiva, en la tromboembolia pulmonar y miocarditis; es rara en la
intoxicacin por digital), tirotoxicosis, pericarditis, alcoholismo, dilatacin
auricular, estenosis o insuficiencia mitral o tricuspdea, insuficiencia ventricular
crnica.
Tratamiento: electrocardioversin sincronizada con 50 Joules (o menos),
marcapasos auricular rpido con catter esofgico o auricular derecho, si no
tiene xito, administrar digitlicos con un beta-bloqueador (propranolol,
atenolol, esmolol) o un calcio-antagonista (verapamilo), para enlentecer la
frecuencia cardiaca ventricular; amiodarona a dosis bajas. La ablacin con
radiofrecuencia de un rea pequea del endocardio de la aurcula derecha
elimina y evita las recadas del flutter auricular.





Fibrilacin Auricular

Despolarizacin errtica de las aurculas y es la taquicardia supraventricular
ms comn. Frecuencia auricular de 100 a 180 contracciones auriculares por
minuto. No hay onda P (slo ondas "f") ni contraccin auricular efectiva. El
movimiento ineficaz de sangre en el atrio derecho predispone al paciente a la
formacin de cogulos y mbolos, sobre todo en la cardiopata reumtica.
Causas: aurcula izquierda dilatada por cardiopata reumtica, hipertensin
arterial sistmica crnica, o isquemia miocrdica (despus de las primeras 24
horas secundaria a pericarditis o insuficiencia cardiaca), tambin en la
tirotoxicosis, en el sndrome de Wolff-Parkinson-White, e inclusive en ausencia
de cualquier enfermedad aparente; en la comunicacin interauricular y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Tratamiento: (1) enlentecer la respuesta ventricular con digoxina, beta-
bloqueadores y calcio-antagonistas, (2) convertir las aurculas a ritmo sinusal
con procainamida, disopiramida, quinidina, propafenona, flecainida o
encainida, y la amiodarona; si el tratamiento farmacolgico no es eficaz
considerar la electrocardioversin (maniobra de eleccin en la fibrilacin
auricular de comienzo sbito con descompensacin hemodinmica);
anticoagulantes tipo warfarina para disminuir el riesgo de accidente vascular
cerebral; si se desarrolla una FA en un paciente con una va accesoria
(SWPW) se administra procainamida para bloquear dicha va, y si no tiene
xito entonces electrocardioversin (100 a 200 Joules) urgente. Estos
pacientes deben ser sometidos a ablacin con radiofrecuencia de su va
accesoria, que es curativa. En el paciente estable se emplea digoxina (125 a
250 mcg/da previa digitalizacin) para controlar la respuesta ventricular, y su
sostenimiento con quinidina, 200 mg cada 8 horas va oral. Si la fibrilacin
auricular se asocia con una frecuencia ventricular lenta hay que sospechar
intoxicacin por digital o enfermedad del nodo aurculoventricular, por lo que no
se administrarn drogas que depriman la conduccin AV. Si se trata de una
fibrilacin auricular con una frecuencia igual o mayor de 200 por minuto
(probable presencia de haz anmalo) est contraindicado usar digital,
verapamil y bloqueadores beta, por el riesgo de producir una fibrilacin
ventricular. En estos casos (FA rpida) puede usarse propafenona, 2 mg/kg IV
para pasar en 10 min y/o electrocardioversin.






Complejos Ventriculares Prematuros

Son latidos ectpicos prematuros que se originan por debajo de la divisin del haz de His.
El foco se puede hallar en el tejido miocrdico ventricular o en el sistema de conduccin
His-Purkinje (extrasstoles fasciculares). Las extrasstoles pueden ser unifocales o
multifocales. Causas: catecolaminas (dopamina, dobutamina), cafena, digitlicos
(intoxicacin), epinefrina, isoproterenol, aminofilina, hipopotasemia, hipomagnesemia,
hipoxia, cardiopata isqumica, infarto al miocardio, dilatacin miocrdica, anemia,
hipotensin arterial sistmica, insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia, taquicardia
supraventricular, efecto prodisrtmico de algunos medicamentos (quinidina, flecainida,
propafenona, amiodarona, etc.).
Tratamiento: los pacientes con corazn sano y sin ninguna repercusin hemodinmica
(asintomticos) no necesitan de tratamiento alguno. En el paciente inestable
hemodinmicamente (infarto al miocardio, cardiopata isqumica, insuficiencia
respiratoria, postquirrgico de abdomen alto o trax) se administra lidocana IV en bolo (1
a 2 mg/kg), seguido por una infusin continua de 2 mg/min. En caso de extrasstoles
ventriculares crnicas, sobre todo en cardiopata isqumica, cardioinfarto anterior e
insuficiencia ventricular, amiodarona o antidisrtmicos clase I.














Taquicardia Ventricular

Ritmo ventricular con una frecuencia de 100 a 250 latidos/min. El foco es distal a la
ramificacin del haz de His, por lo tanto el QRS es ancho. Presencia de tres o ms
extrasstoles ventriculares anchos con onda T invertida. La taquicardia ventricular puede
ser monomrfica o polimrfica, variar de forma repetitiva (torsades de pointes), mostrar
direcciones alternativas del QRS (taquicardia ventricular bifascicular), ser mantenida (ms
de 30 segundos) o inconstante (menor de 30 segundos) , y puede o no estar acompaada
de alteraciones hemodinmicas (colapso). Es conveniente diferenciar (en QRS ancho)
entre taquicardia de origen ventricular y taquicardia de origen supraventricular. El 80% de
las taquicardias con QRS ancho son de origen ventricular. La aparicin de compromiso
hemodinmico asociado depende de la frecuencia cardiaca, la duracin, la enfermedad
subyacente y la presencia de angiopata perifrica. Causas: cardiopata isqumica (95%
de las taquicardias ventriculares), miocardiopatas, valvulopatas (prolapsos valvulares,
sobre todo, mitral), desequilibrio hidroelectroltico, intoxicacin digitlica, postquirrgico
revascularizacin coronaria, coronariopata grave, isoproterenol, reperfusin despus de
un cardioinfarto, etc.
Tratamiento: en pacientes estables hemodinmicamente: (1)lidocana 1 a 2 mg IV en
bolo en 1 minuto, e iniciar infusin de lidocana de 1 a 4 mg/min, se repite un bolo de
lidocana 20 o 30 minutos despus a una dosis de 0.5 mg/kg, en pacientes con hepato o
nefropata debe reducirse la dosis aproximadamente a la mitad, (2) tratamiento de
mantenimiento con mexiletina, 0.2 a 0.4 mg tres veces al da, o disopiramida 100 a 200
mg cada 8 hrs, o propafenona 150 a 300 mg cada 8 hrs, (3) si no hay ninguna respuesta
a la lidocana, se puede administrar amiodarona, 5 mg/kg IV en 5 min, repitiendo a las 2 y
6 hrs, y mantener con amiodarona VO 0.6 a 1.2 gr por da por dos semanas, finalizando
con 0.2 gr/da. En el paciente inestable: (1) electrocardioversin con 50 a 100 Joules.

Taquicardia supraventricular que se convierte en taquicardia ventricular y retorna
nuevamente a supraventricular.



Fibrilacin Ventricular

Actividad elctrica desorganizada de los ventrculos, clnicamente equivale a un paro
cardiocirculatorio (el corazn se contrae desorganizadamente y no es capaz de bombear
la sangre). Electrocardiograficamente est caracterizada por por ondas irregulares, alta
frecuencia (150 a 500 "latidos"/min) con morfologa y voltaje variables. Causas:
coronariopata y cardiopata isqumica (cardioinfarto). Factores que lo precipitan:
taquicardia ventricular con corazn isqumico, hipoxia, isquemia, fibrilacin auricular en
pacientes con vas accesorias, cardioversin mal aplicada, etc. La fibrilacin ventricular se
halla en el 75% de los paros cardiacos extrahospitalarios, y tienen mucho mejor
pronstico que la asistolia o la bradicardia cuando es detectada y tratada inmediatamente.
Tratamiento: (1) comenzar RCP, (2) desfibrilacin con 200 a 300 Joules, repetir si es
necesario, (3) si no tiene xito administrar lidocana IV 1 mg/kg, y repetir dosis en 2 min si
la reanimacin no tiene xito, seguido de una infusin de lidocana de 1 a 4 mg/min, (4) si
persiste la FV iniciar con compresin torcica y ventilacin con presin positiva
(intubacin endotraqueal), estableciendo una va endovenosa, (5) adrenalina IV o
intratraqueal de 0.5 a 1 mg, (6) despus de 30 a 60 seg de ventilacin y compresin
torcica desfibrilar con 300 a 400 Joules, repitiendo si es necesario una vez ms,
(7)bretilio IV 5 mg/kg, (8)bicarbonato de sodio a 1 mEq/kg IV, sobre todo si hay acidosis
metablica en la gasometra arterial (si la FV dura slo de 30 a 60 seg la acidosis no es
importante), (9) si persiste FV, mejorar ventilacin pulmonar, oxigenacin al 100%,
continuar con la RCP, obtener gasometra arterial y administrar, slo si es necesario, ms
bicarbonato de sodio, (10) repetir la administracin de adrenalina 0.5 a 1 mg IV o
endotraqueal, (11) repetir desfibrilacin con 300 a 400 Joules, (12) considerar la
administracin de otros frmacos como procainamida, magnesio, nitroglicerina o ms
tosilato de bretilio.

Taquicardia ventricular que se convierte en fibrilacin ventricular.















Torsade de Pointes

Se trata de una taquicardia ventricular asociada con un intervalo QT prolongado (ms de
0.50 seg) que comienza con una frecuencia de ciclo largo-corto, hay polaridad cambiante
de QRS. La taquicardia puede ser paroxstica (detenindose y comenzando de nuevo),
pudiendo el paciente estar consciente. Causas: sndrome de QT largo congnito,
frmacos antidisrtmicos que prolongan el intervalo QT como la quinidina, procainamida,
disopiramida, amiodarona y sotalol, el bloqueo aurculoventricular, hipopotasemia,
hipomagnesemia, desnutricin, bradicardia severa, fenotiacinas o antidepresivos
tricclicos, ganglionitis cardiaca y prolapso de vlvula mitral.
Tratamiento: tratamiento preventivo (forma adquirida): (1) medir intervalo QT al
ingresar el paciente en la unidad coronaria o de cuidados intensivos, (2) si el paciente
est recibiendo quinidina, procainamida, disopiramida o amiodarona, monitorizar
constantemente el intervalo QT, (3) si es posible, conseguir una medida del QT de un
electrocardiograma previo, (4) estar alerta si el intervalo QT aumenta ms de un 33% o
ms de 0.50 seg, (5) si se desarrolla un torsade de pointes prepararse para colocar un
marcapasos (sobreestimulacin auricular o ventricular temporal) o administrar sulfato o
cloruro de magnesio IV (2 gramos en 1 a 2 min, y continuar con infusin IV con 1 a 2 gr/hr
durante 4 a 6 horas) y/o infusin de isoproterenol. La electrocardioversin est indicada
para interrumpir la taquicardia prolongada.



Ritmo Idioventricular Acelerado

Es un ritmo ventricular ectpico con una frecuencia de 40 a 100 latidos/min. Con
frecuencia se observa en el infarto agudo de miocardio y, generalmente, es benigna a
menos que est producida por intoxicacin digitlica. Causa: se observa en la fase de
reperfusin del tejido miocrdico isqumico (espontneamente o despus de trombolisis),
en la fase aguda del cardioinfarto y por intoxicacin digitlica.
Tratamiento: no es necesario el tratamiento a menos que el paciente est
hemodinmicamente inestable y sintomtico, o exista otra disritmia concurrente ms
grave.



Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado

Se trata de una prolongacin de la conduccin AV en la que se transmiten
todas las ondas P y todos los intervalos PR tienen la misma longitud. Causas:
digitlicos, cardiopata isqumica, infarto al miocardio de la cara inferior,
hiperpotasemia, fiebre reumtica aguda, cambios degenerativos del nodo AV,
miocarditis, frmacos depresores del nodo AV. El PR se acorta con atropina,
ejercicio o catecolaminas si el bloqueo est en el ndulo AV, y, por lo contrario,
se alarga con el masaje del seno carotdeo. Si el bloqueo es infranodal el PR
se acorta con el masaje carotdeo.
Tratamiento: no requiere tratamiento.



Bloqueo Auriculoventricular de Segundo Grado

En este tipo de bloqueo no todos los impulsos auriculares son conducidos a los
ventrculos. Existen dos tipos diferentes: tipo I (Mobitz I o Wenckebach) y tipo
II (Mobitz II). En el Mobitz I existe un retraso creciente de la conduccin AV
hasta que una onda P no es conducida (alargamiento progresivo de los
intervalos PR) y sus causas pueden ser: digital, cardiopata isqumica
(frecuente en la evolucin del infarto al miocardio de la cara inferior por
isquemia del nodo AV), miocarditis, aumento del tono vagal (deportistas),
enfermedad degenerativa del nodo AV.

El bloqueo tipo Mobitz II es un retraso de la conduccin a nivel de la rama del
haz de His (infranodal y dentro del sistema His-Purkinje), en forma transitoria o
definitiva, y sus causas pueden ser: enfermedad grave degenerativa del
sistema de conduccin (enfermedad de Lev), infarto del miocardio de la pared
anterior, miocarditis y posterior a ciruga cardiaca. El bloqueo tipo II precede
frecuentemente al sncope y al bloqueo completo o de tercer grado.
Tratamiento: para Mobitz I: en caso de inestabilidad hemodinmica
administrar atropina 0.5 mg en bolos (mximo 2 mg) hasta lograr el efecto
deseado, y si no responde, marcapasos. Para Mobitz II: en presencia de
sntomas, aplicar marcapasos.



Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado

Se produce cuando el impulso auricular es incapaz de pasar a los ventrculos.
Existe patologa a nivel del ndulo AV, haz de His o las ramas del haz, de tal
modo que el impulso auricular no puede pasar. Tanto aurculas como
ventrculos laten con ritmos independientes. Presentan una frecuencia menor
de 40 latidos/min en el bloqueo completo adquirido; ms rpida en el bloqueo
completo congnito. Causas: enfermedad degenerativa crnica del sistema de
conduccin (enfermedad de Lev), toxicidad digitlica, infarto al miocardio de la
cara inferior (bloqueo AV a nivel nodal, pronstico bueno), infarto al miocardio
cara anteroseptal (bloqueo AV a nivel infranodal, mal pronstico), frmacos
depresores de la conduccin aurculoventricular.
Tratamiento: en presencia de sintomatologa y en el bloqueo infranodal,
debe instalarse marcapasos.


Clasificacin de las Drogas Antidisrtmicas

CLASE CARACTERISTICAS FARMACO
Ia
Bloqueadores de canales de sodio
Prolongan la repolarizacin
Efecto anticolinrgico
Procainamida
Disopiramida
Quinidina
Ib Bloqueadores de los canales de sodio
Lidocana
Mexiletina
Tocainida
Ic Bloqueadores de canales de sodio
Propafenona
Flecainida
Encainida
II Boqueadores beta-adrenrgicos
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
III
Bloqueadores de canales de potasio
Prolongan la repolarizacin
Efecto antiadrenrgico
Bretilio
Amiodarona
Sotalol
IV
Bloqueadores de los canales lentos
del calcio
Verapamilo
Diltiazem

Disritmias Cardiacas Producidas por Frmacos

DISRITMIA FARMACO TRATAMIENTO
Bradicardia sinusal Digital Anticuerpos contra
digitlicos
Bloqueo AV - Marcapasos temporal
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV
Verapamil
Diltiazem
Calcio
Marcapasos temporal
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV
Bloqueadores-
beta
Clonidina
Metildopa
Isoproterenol
Marcapasos temporal
Taquicardia sinusal
Cualquier otra
taquicardia
Supresin de
beta-
bloqueadores
Bloqueadores beta-
adrenrgicos
Taquicardia ventricular
+ aleteo auricular
Quinidina
Flecainida
Propafenona
Bloqueadores del nodo
aurculoventricular
Taquicardia ventricular
+ fibrilacin auricular
(WPW)
Digitlicos
Verapamil
Procainamida IV
Electrocardioversin
(corriente directa)
Taquicardia atrial
multifocal
Teofilina
Suprimir teofilina
Verapamil (?)
Taquicardia ventricular
polimorfa con
aumento del intervalo
QT (torsades de
pointes)
Quinidina
Sotalol
Procainamida
Disopiramida
Amiodarona
(infrecuente)
Marcapasos cardaco
Isoproterenol
Magnesio
Taquicardia ventricular
frecuente o dficil de
yugular (incesante)
Flecainida
Propafenona
Quinidina
(infrecuente)
Administracin rpida de
sodio (?)
Taquicardia atrial con
bloqueo AV;
bigeminismo
ventricular y otros
Digitlicos
Anticuerpos contra
digitlicos
Fibrilacin ventricular
Uso inapropiado
del verapamil va
intravenosa
Reanimacin
cardiopulmonar
Electrocardioversin





Contraindicaciones para la Administracin de
Antidisrtmicos

PADECIMIENTO CARDIACO EXCLUSION O PRECAUCION
Insuficiencia cardiaca Disopiramida, flecainida
Disfuncin del nodo sinusal o AV
Digital, verapamil, diltiazem,
bloqueadores beta-adrenrgicos,
amiodarona
Sndrome de Wolff-Parkinson-
White (riesgo de taquidisritmia si
aparece fibrilacin atrial)
Digital, verapamil, diltiazem
Enfermedad de conduccin
infranodal
Bloqueadores de los canales de
sodio, amiodarona
Estenosis artica/subartica Bretilio
Antecedente de infarto al
miocardio
Flecainida
Intervalo QT prolongado
Quinidina, procainamida,
disopiramida, sotalol
Trasplante cardiaco Adenosina
PADECIMIENTO NO CARDIACO EXCLUSION O PRECAUCION
Diarrea Quinidina
Prostatismo Disopiramida
Glaucoma

Artritis Procainamida a largo plazo
Neumopata Amiodarona
Temblor Mexiletina, tocainida
Estreimiento Verapamil
Asma, vasculopata perifrica,
hipoglicemia
Bloqueadores beta-adrenrgicos,
propafenona
















Intoxicacin Digitlica

La intoxicacin por digitlicos es frecuente. Ocurren con frecuencia en
ancianos o personas con enfermedades que reciben polifarmacia y con
compromiso orgnico mltiple. Las concentraciones sricas altas, la hipoxia
(neumopata crnica) y la hipopotasemia predisponen a las disritmias por
digital. La intoxicacin puede causar cualquier tipo de disritmia, pero algunos
tipos son ms frecuentes y caractersticos. La taquicardia auricular con
bloqueo aurculoventricular es la ms frecuente, pero tambin puede
presentarse bigeminismo ventricular, taquicardia ventricular "bidireccional"
(infrecuente por s sola), taquicardia de unin aurculoventricular, y diversos
grados de bloqueo aurculoventricular. En pacientes con concentraciones
sricas altas de digital hay riesgo de provocar fibrilacin ventricular con
electrocardioversin con corriente elctrica directa, sin embargo en aquellos
pacientes con cifras sanguneas teraputicas, dicha electrocardioversin puede
aplicarse sin riesgo de fibrilacin. Los niveles sanguneos "teraputicos" no
garantizan la falta de toxicidad.

Signos y sntomas: Las manifestaciones habituales por intoxicacin
digitlica (digoxina, digitoxina, ouabana) incluyen: disritmias, nusea, dolor
abdominal inespecfico, diarrea y alteraciones de la funcin cognoscitiva,
cambios marcados en la visin del color (especialmente en rojo y verde) y
dificultad para la lectura, dis-somnia, cambios en el comportamiento, astenia,
adinamia y pseudodemencia.
Las situaciones que favorecen la presentacin de disritmias digitlicas son:
aumento del tono simptico, insuficiencia cardiaca, hipopotasemia,
hipercalcemia, hipomagnesemia, aumento de la tensin de la pared cardiaca,
isquemia cardiaca y reperfusin, diurticos.
Para evitar la intoxicacin por digitlicos, se proporciona un rgimen de
saturacin de 1 a 1.5 mg administrados en 24 horas. La medicin de la
concentracin srica de digoxina despus de distribucin y el ajuste de la dosis
diaria (0.125 a 0.375 mg) para conservar concentraciones de 0.5 a 2 ng/ml son
tiles durante el tratamiento a largo plazo con digoxina. La vida media de
eliminacin de la digoxina regularmente es de aproximadamente 36 horas, de
modo que las dosis de sostn se administran una vez al da. La quinidina
aumenta las concentraciones sricas del frmaco al disminuir la depuracin y
el volumen de distribucin de la digoxina. Otros frmacos que aumentan los
niveles sricos de digoxina son: verapamilo, diltiazem, amiodarona, flecainida y
espironolactona.
Mecanismos de la Intoxicacin: (1) se acumula sodio dentro de la clula
cardiaca inhibiendo la bomba sodio-potasio ATPasa. (2) la concentracin
intracelular alta de sodio provoca tambin un aumento del calcio intracelular,
as como la liberacin del calcio del retculo sarcoplasmtico y de otros
depsitos intracelulares. (3) el aumento del calcio intracelular dispara la
corriente interna de sodio, lo que provoca una oscilacin al final de la fase 3 del
potencial de accin (postdespolarizacin tarda). (4) si esta oscilacin, alcanza
el umbral de potencial para los canales rpidos de sodio, se produce
taquicardia (actividad desencadenada). (5) las catecolaminas inducen el
aumento del calcio dentro de la clula y, por lo tanto, predispone a la aparicin
de taquicardias.
Identificacin en el ECG: (1)bradicardia cuando el ritmo previo era normal o
rpido (bloqueo SA o AV), (2) taquicardia cuando el ritmo previo era normal
(taquicardia auricular, taquicardia de la unin AV, taquicardia ventricular
fascicular), (3) regularidad inesperada cuando previamente exista irregularidad
(provocada por un bloqueo AV completo con ritmo de la unin AV regular en un
paciente con fltter o fibrilacin auricular), (4) irregularidad regular
(bigeminismo ventricular, Wenckebach SA o AV, o ambos).


Tratamiento: (1) interrumpir la administracin del frmaco (digoxina,
digitoxina o ouabana), (2) corregir el dficit de potasio y magnesio, (3)
clinostatismo (evita estimulacin simptica), (4) monitorizacin
electrocardiogrfica continua, (5) no realizar masaje carotdeo, ya que puede
provocar fibrilacin ventricular, (6) evitar la estimulacin beta-adrenrgica
(estrs, ansiedad, ejercicio, frmacos simpaticomimticos), la atropina, el
masaje de los senos carotdeos y la interupcin rpida o brusca del
marcapasos, (7) en el caso de intoxicacin aguda por ingestin VO de grandes
dosis de digoxina o digitoxina (algunos raticidas poseen este frmaco), realizar
lavado y aspiracin gstrica, y administrar carbn activado cada 4 o 6 hrs (no
administrar ipecacuana), (8) difenilhidantona 250 mg IV en 5-10 minutos hasta
llegar a 1 gr, para tratar las extrasstoles ventriculares y la taquicardia auricular
y ventricular, (9)sulfato de magnesio al 20% 20 ml IV en 20 min para tratar
torsades de pointes, (10)bradicardia y bloqueo aurculoventricular pueden
tratarse con atropina 1 mg IV o 25 mg IV de difenilhidantona, (11) cualquier
disritmia grave debe tratarse con fragmentos de Fab contra digoxina que son
muy eficaces para unirse a digoxina y digitoxina, lo cual aumenta mucho la
excrecin renal de este medicamento, (12) para disfuncin avanzada del nodo
sinusal o aurculoventricular, puede ser necesaria la colocacin de marcapasos
cardiaco temporal, (13) corregir la hiperpotasemia y en casos rebeldes
considerar la hemodilisis.






Masaje del Seno Carotdeo

La tcnica para la estimulacin del seno carotdeo es la siguiente: (1) paciente
en decbito dorsal (supino, clinostatismo) con cuello extendido, (2) cabeza del
paciente girada hacia el lado opuesto al que se va a realizar el masaje
carotdeo, (3) localizar seno carotdeo en el ngulo mandibular, (4) comenzar
masajeando uno slo de los lados y con presin ligera, (5) si el paciente no es
hiperreactor a esta maniobra, se aplica presin firme con masaje intenso
durante no ms de 5 segundos.
Algunas precauciones que deben tomarse:
(1) No dar masaje carotdeo por ms de 5 segundos.
(2) Siempre debe realizarse bajo monitorizacin constante electrocardiogrfica
y/o auscultacin cardiaca.
(3) Est contraindicado realizar este masaje si el paciente presenta soplos
carotdeos o tiene antecedentes previos de crisis isqumicas transitorias
(4) Los pacientes mayores de 60 aos de edad pueden responder a pausas
sinusales largas.
(5) La presin sobre los globos oculares no es eficaz, es dolorosa y peligrosa.
Otras maniobras tiles para estimular efectos vagales son: (1) posicin en
Trendelemburg, (2) maniobra de Valsalva, y (3) posicin en cuclillas (manos
unidas y presionando sobre el abdomen).
Efectos del masaje del seno carotdeo sobre las taquicardias
supraventriculares:

Tipos de taquicardia
supraventricular
Efecto del masaje
1. Taquicardia sinusal
Enlentecimiento gradual y temporal de la
frecuencia sinusal
2. Taquicardia auricular
paroxstica
Cese de la taquicardia o no efecto
3. Taquicardia auricular
incesante
Enlentecimiento temporal (bloqueo AV) o no
efecto
4. Flter auricular
Enlentecimiento temporal (bloqueo AV),
conversin en fibrilacin auricular o no efecto
5. Fibrilacin auricular
Enlentecimiento temporal (bloqueo AV) o no
efecto
6. Taquicardia de
reentrada nodal
atrioventricular

Cese de la taquicardia o sin efecto
7. Taquicardia de
movimiento circular

Cese de la taquicardia o sin efecto