Pa rtir du

bon pied :
Les to u t - p etits
de 0 5 ans
O N N E R CH AQ U E E N FA N T du Qubec les conditions pro p res
assurer son dveloppement son plein potentiel,
et ceci ds les tout premiers moments de sa vie, sest impos
comme la faon la plus inspirante de prvenir les problmes
graves chez les enfa n t s .
Un Qubec fou de ses enfa n t s
24 Les tout-petits de 0 5 ans
3
D

Rapport annuel 1998 25

La trs grande maj o ri t des enfants de Montral bnficient des condi-
tions ncessaires leur dveloppement en sant. Cependant, ils n a rri-
vent pas tous gaux dans la vie.
Dans ce contex te, nous nous inqu i tons surtout des to u t - p etits des
milieux trs dfavo riss, en situation de pr c a ri t, et de leurs fa m i l l e s .
On parle ici de logements surpeupls ou insalubres, de carences alimen-
ta i res, de relations familiales perturbes, dhabitudes de vie nocives, de
m a n que de soutien social, dabsence dinstallations r c r a t i ves. Pa rm i
les fa c te u rs explicatifs dune telle situation, on identifie entre autres la
f ra g i l i t des liens familiaux dans not re socit. Tous ces fa c te u rs peuve n t
c o mp ro m et t re le dveloppement des jeunes enfa n t s .
On sait en effet que la pauvret et son cort ge de pri vations laissent tro p
s o u vent des squelles qui accomp a g n e ront ces enfants to u te leur vie, et
quils tra n s m et t ront peut-tre leurs pro p res enfants. Nanmoins, il ne
fa u d rait surtout pas en conclure que tous les enfants de familles pauvre s
s o u ff rent ncesssairement de ces carences. Comme le souligne L a
Po l i t i que de la sant et du bien-tre, la plupart des familles pauvre s
russissent fo u rnir un contex te appro p ri leurs enfa n t s , pr c i s a n t
que lenv i ronnement social dans lequel volue une famille est dte rm i-
n a n t : pauvret gale, les secte u rs les moins ri s que sont ceux o
l e nv i ronnement off re le plus de soutien social.
Quelle pri o ri t choisir dans un contex te conomique et politique qu i
i mpose des re st ri c t i o n s ? Sans hsite r, les to u t - p etits des milieux les plus
d favoriss et leurs familles. Heureusement, tant au niveau local, r g i o n a l
que provincial, il y a consensus sur cet te pri o ri t et la ncessit dagir tt
et de soutenir les familles avec jeunes enfants et crer des milieux plus
favo ra b l e s .
Le quart des enfants laide sociale
Combien y a-t-il denfants pauvres Montr a l ? Deux indicate u rs, la
p ro p o rtion de to u t - p etits vivant sous le seuil du faible revenu et la pro-
p o rtion de ceux vivant de pre stations de la scuri t du revenu nous
donnent une ide des diffi c u l ts des familles avec jeunes enfants, et donc
de lampleur de la pauvret chez ces familles.
26 Rapport annuel 1998
La pauvret des to u t - p etits est un phnomne plus marqu Montr a l :
plus dun enfant sur trois, soit env i ron 43 000, alors quil sagit dun
e n fant sur cinq pour lensemble du Qubec.
De plus, chez les familles m o n op are ntal e s ,
c et te pro p o rtion monte trois enfants sur qu a t re .
Ceci dev rait retenir lattention du fait qu e
M o n t ral compte bien dava n ta ge denfa n t s
de moins de 6 ans vivant dans des familles
un seul parent (19 % 12 % ) .
En outre, ces dern i res annes, les fa m i l l e s
avec jeunes enfants semblent stre appauvri e s
d ava n ta ge : de 20 % quils taient en 1990,
les enfants de moins de 6 ans vivant de pre s-
tations de la scuri t du revenu taient de
27 % en 1996.
I n fluences de la pauvret sur la sant
Quand une famille se tro u ve en situation de trs grande pauvret, les to u t -
p etits peuvent en souff rir de multiples fa o n s : manque de stimulation et
de socialisation, abus, ngl i gence, violence familiale, absence du pre ;
c a rences nutritionnelles; carie denta i re ; dt ri o ration de lenv i ro n n e m e n t
p hys i que, due notamment au tabagisme du pare n t; maladies conta g i e u s e s
v i tables par vaccination; blessures, brlures, intoxications, sans compte r
que les services la pet i te enfance sont souvent peu int grs et discontinus
dans ces milieux
1
. Ces problmes, v i tables, peuvent to u cher tous les
e n fants mais sont plus fr quents et plus graves chez les plus pauvre s .
Pour illust rer ces inga l i ts, nous avons retenu trois indicate u rs dont on
peut suivre facilement lvolution dans le te mp s : la morta l i t infa n t i l e ,
le faible poids la naissance et les hospitalisations. En outre, pour donner
un aperu des pro b l m a t i ques psychosociales, nous tra i te rons plus loin
des abus et de la ngl i gence enve rs les to u t - p et i t s .
1
L tat de situation pour la rgion de Montr a l Pa rte n a i res pour la sant et le
b i e n - t re des to u t - p et i t s, 1996. Direction de la sant publique de Montr a l - C e n t re .
Pourcentage denfants de moins de 6 ans
vivant sous le seuil de faible revenu selon le type de familles,
Montral-Centre et ensemble du Qubec, 1990
fig. 6
Les tout-petits de 0 5 ans 27
La morta l i t infa n t i l e : dexcellents r s u l ta t s
Mme dans les pays o les services de
s a n t sont trs accessibles, la morta l i t
des enfants de moins dun an demeure
s o u vent associe la pauvret et la fa i-
ble scolari t des pare n t s .
Chez nous, depuis 40 ans, la morta l i t
des enfants de moins dun an r gre s s e
c o n stamment. Au dbut des annes 50,
p e rd re un enfant la naissance ou dans
sa pre m i re anne tait fr qu e n t : de 32
pour 1 000, la morta l i t infantile a ch u t
6 pour 1 000 en 19 9 3 - 19 9 5 .
Au j o u rdhui, linstar de lensemble du
Qubec, du Canada, des pays scandinaves et de qu e l ques pays euro p e n s ,
M o n t ral, affi che un taux de morta l i t infantile parmi les meilleurs au
monde, d evant les ta t s - Unis (9 pour 1000), la France (8 pour 1000) et
le Roya u m e - Uni (7 pour 1000), mais derri re le Japon (4 pour 1000).
Mais des inga l i ts qui persistent
Ces ch i ff res masquent cependant des
i n ga l i ts marques. Dans not re r g i o n ,
la morta l i t infantile suit un te n d a n c e
i nve rse celle du reve n u : elle augmente
graduellement des zones revenu lev
aux zones revenu faible. En 19 8 6 - 19 9 0 ,
avec 10 dcs par 1 000 naissances,
lensemble des zones de pauvret enre-
g i st rait un taux prs du double de celui
des zones revenu plus lev.
Taux de mortalit infantile,
Montral-Centre, 1951-1955 1993-1995
fig. 7
Taux de mortalit infantile selon le revenu,
Montral-Centre, 1986-1990 et 1991-1994
fig. 8
28 Rapport annuel 1998
En 19 91 - 19 94, cependant, la situation semble stre amliore et lcart
a r t r c i : le taux est pass sous les 8 pour 1 000 pour lensemble des zones
faible revenu, alors quil est autour de 5 pour les zones revenu lev ,
une diff rence qui demeure inacceptable parce quelle peut tre comble.
cet ga rd, il faut prciser que, depuis 10 ans, des effo rts marqu a n t s
ont t consacrs des pro grammes en prvention et en soins pri n a ta l s
en milieu dfavo ris, ce qui ex p l i que sans doute cet te amlioration.
A m l i o rer la situation est possible, on le sait. En effet, prs de 50 % des
dcs dans la pre m i re anne sont attribuables des affections pri n a-
tales c o mp l ic ations la grossesse et laccouchement to u chant le
fo etus, pr m a t u ri t et poids insuffisant la naissance pour lesqu e l l e s
il ex i ste des mesures prve n t i ves.
Faible poids la naissance : une cible pri o ri ta i re
R gle g n rale, plus de 9 nouveaux-ns sur 10 psent au moins 2,5 kilos.
un poids inf ri e u r, les bbs, dits de poids faible ou insuffisant, coure n t
plus de ri s ques (morta l i t, maladies et problmes de dve l o p p e m e n t ) .
O r, dans plus dun cas sur deux, insuffisance de poids et pr m a t u ri t
( 37 semaines) vont de pair ; puisquon sait comment prvenir ces deux
p roblmes, il faut insister sur la prvention, notamment auprs des
m res de moins de 18 ans et de celles de plus de 35 ans qui, on le sait,
sont plus ri s que.
Montral comme au Qubec, la tendance la baisse du taux de fa i b l e
poids semble stre arr te aux env i rons de 6 %, alors que les Mari t i m e s ,
l O u e st et lOnta rio ont dj atteint un meilleur taux (5,4 %). Ailleurs, la
Finlande et lIslande, par exe mple, ont atteint depuis 10 ans dj un
taux inf rieur 4 %, soit lobjectif que vise La Po l i t i que de la sant et du
b i e n - t re. R d u i re les naissances de faible poids doit donc demeure r
p ri o ri ta i re dautant plus que cet objectif n e st pas en voie dtre atte i n t
selon les prv i s i o n s .
Les tout-petits de 0 5 ans 29
R d u i re les inga l i ts est possible
Un autre gradient marqu so b s e rve en
fonction de la scolari t de la mre :
plus elle est leve, plus la pro p o rtion de
naissances de faible poids est fa i b l e .
Chez les mres ayant 11 ans et moins de
s c o l a ri t, le taux est double de celui ch e z
celles en ayant 17 et plus. La faible scola-
ri t joue ici le mme rle que le reve n u :
elle cara c t rise le niveau socio-conomiqu e
de la famille o nat lenfant.
En milieu dfavo ris, le ri s que de bbs
de faible poids, dj plus lev, est amp l i fi
par le taux de f c o n d i t chez les adoles-
c e n tes, qui est six fois suprieur celui en milieu favo ris. Pa rmi les fa c-
te u rs de ri s que connus, outre lge, on note une alimentation dfi c i e n te
de la mre ainsi quune grande maigre u r, un poids inf rieur 45 kilos et
le tabagisme. Comme ces fa c te u rs sont modifiables, cest l que doive n t
p o rter les inte rventions en prvention, pendant le suivi de gro s s e s s e ,
mme sils sont peu faciles ch a n ger vu les circ o n stances de vie des mres.
Nous pouvons agir : il sagit de crer des env i ronnements plus favo ra b l e s
la naissance et au dveloppement denfants en sant. En effet, dapr s
les ex p riences en cours, nous pouvons compter sur leffi c a c i t de
p ro grammes comme Na t re gaux Grandir en sant. Lanc en 19 8 9 ,
ce pro gramme vise donner un coup de main aux familles en situation
de grande pauvret. On a dmontr son impact positif, entre autres sur
le poids du nouveau-n, sur la pro p o rtion de naissances te rme et sur
la rduction des dcs pri n a taux. La st ra tgie repose sur un re gro u p e m e n t
i n te rs e c to riel local (organismes communauta i res, ga rd e ries, CLS C ,
C e n t re Travail Qubec, Direction de la sant publique). Les parte n a i re s
d veloppent un plan daction commun ax sur les besoins des fa m i l l e s ,
et leurs ralisations sont des plus int re s s a n te s : amlioration des conditions
de vie (nutrition notamment), soutien au parent, dveloppement de
Pourcentage de naissances de faible poids selon
la scolarit de la mre, Montral-Centre, 1993-1995
fig. 9
30 Rapport annuel 1998
l e n fant, suivi individuel int gr, accompagnement ve rs dive rs gro u p e s
c o m m u n a u ta i res. La Rgie rgionale et une quipe de not re Dire c t i o n
appuient ces pro j ets sur 8 te rri to i res de CLSC considrs dfavo ri s s .
Comme le demande les P ri o ri ts nationale de sant publique : 19 97 - 2 0 0 2,
nous comptons re j o i n d re, grce ce pro gramme, au moins 50 % des
femmes enceintes, sous-scolarises et en situation dex t rme pauvret
dici 2002.
Des causes dhospitalisation v i ta b l e s
La fr quence des hospitalisations plus lev e
en milieu dfavo ris re fl te, son to u r,
les inga l i ts en sant : lexcdent des hospita-
lisations est de 65 % chez les enfants de moins
dun an et de 55 % chez ceux de 1 4 ans.
Les maladies de lappareil re s p i ra to i re arri ve n t
au premier rang des causes dhospita l i s a t i o n ,
soit qu a t re sur 10. Lassociation avec le ta b a-
gisme dans la famille tant dmontre,
a m l i o rer lenv i ronnement v i te rait dj
une partie de ces hospitalisations. Quant aux
b l e s s u res 6 % en tout, ce qui n e st pas
n gl i ge a b l e les ch u tes domicile compte n t
pour plus de la moiti des hospitalisations pour blessures chez les enfa n t s
de moins dun an et plus du tiers chez les 1 5 ans. On ne note des cart s
selon le niveau socio-conomique que pour les blessures excluant les
ch u tes domicile (brlures par liquides chauds, objets brlants, matire
c o rro s i ve ou vapeur deau, ch u tes dappareil de jeu dans les parcs),
o le ri s que est accru en milieu dfavo ris.
On voit donc que la prvention est l aussi possible : crer des env i ro n-
nements plus scuri ta i res et pro m o u voir la scuri t conduirait sre m e n t
rduire ces carts dans lhospitalisation accrue des tout-petits en
milieu dfavo ri s .
Taux dhospitalisation des enfants de moins dun an selon le revenu,
Montral-Centre, 1993-1995
fig. 10
Les tout-petits de 0 5 ans 31
Violence et ngl i gence : donner une voix aux to u t - p et i t s
Les to u t - p etits maltra i ts ou ngl i gs sont absolument seuls. Sans dfe n s e
et sans voix, totalement dpendants de leur milieu familial, ils ne peuve n t
eux-mmes aller ch e rcher r c o n fo rt ve rs des re s s o u rces ex t ri e u res comme
les plus gs.
Sans pargner aucune couche de la socit, la violence et la ngl i ge n c e
e nve rs les enfants vont souvent de pair avec pauvret et misre ainsi
qu avec un soutien social faible. Ces parents subissent dive rs st ress,
un revenu faible notamment, amp l i fis de problmes comme la dtre s s e
a ffe ct ive et la toxicomanie. Lisolement social semble aussi tre commun.
La pointe de liceberg
lheure actuelle, lampleur relle de ces situations demeure inconnue
mais on estime que les cas signals la Direction de la protection de la
jeunesse, la DPJ, ne seraient que la pointe de liceberg.
Il ne sagit pas en effet de cas marg i n a u x : en 1995, la DPJ a retenu pour
valuation 1 505 cas denfants de moins de 6 ans et, dans 50 % des cas,
on en a conclu que la scuri t de lenfant tait comp romise. La ngl i ge n c e
vient au tout premier rang des motifs de signalement alors que les abus
s exuels, les plus mdiatiss, sont en pro p o rtion moindre .
La Loi de protection de la jeunesse, en vigueur depuis 1979, a insta u r
un bon systme de signalement. Dsireux dy adjoindre un meilleur
s ystme de prvention, en 1990, le gouve rnement a donn de gra n d e s
o ri e n tations visant privilgier les st ra tgies combinant linte rve n t i o n
individuelle de protection et des mesures globales dinte rvention la
s o u rce. La Direction de la sant publique apporte sa contribution ces
p ro gra m m e s .
1 172 situations de ngl i ge n c e ( 7 8 %)
163 abus phys i qu e s ( 11 % )
131 abus sex u e l s ( 9 % )
33 abandons
6 cas de troubles de comp o rtement
D b u t er dans la vie sans
la scuri t dune fa m i l l e
a i m a n t e et prot e c t r ice,
tre l o b j et de colres
et de fru st rations non
m ri tes, avoir faim ou
froid, ntre que jamais ou
rarement cajol, partir du
m a u v ais pied
dans la vie est la fois
t ra g i que et inaccepta b l e .
Cal Gutkin M.D.
32 Rapport annuel 1998
O ri e n tations : mieux vaut prve n i r
La pri o ri t absolue, dans le contex te actuel dappauvrissement et de fo rte s
p ressions sur les re s s o u rces, ce sont les to u t - p etits en milieu dfavo ri s
p a rce quils sont sans voix. Voil pourquoi nous recommandons de
p o u rs u i v re une action fo rte partir de qu a t re ori e n ta t i o n s :
I a p p l i quer les st ra tgies lchelle de la communaut ainsi qu
l chelle familiale et individuelle;
I s o u tenir les familles en diffi c u l t et tre prsents auprs delles;
I a p p u yer les initiatives et les dynamismes communauta i res
(maison des parents, de la famille...);
I reva l o riser le rle de parent, aider dvelopper le lien datta ch e m e n t
p a re n t - e n fant ainsi qu a m l i o rer le sentiment de comp te n c e
p a re n tale.
Pour ce fa i re, les effo rts doivent tre mens sur deux plans : pro m ot i o n
et soutien de tous les acte u rs lchelle du qu a rtier et de la rgion et
p ro m otion de politiques publiques. Surtout en milieu dfavo ris,
le parte n a riat et la concertation sont la cl de la prvention, surtout entre
l h p i tal, le CLSC et le mdecin tra i tant. En second lieu, cest tout
le milieu qui doit appuyer les objectifs gro upes communauta i res,
milieu de lducation et de ga rde, municipalit, Rgie rgionale, scuri t
du revenu, scuri t publique, et familles elles-mmes.
E n fin, lchelle de ltat, il faut met t re de lavant des politiques don-
nant pri o ri t aux to u t - p etits en milieu de pauvret et leur famille,
que ce soit des pro grammes de tra n s fe rt (politiques familiales et scuri t
du revenu) ou des politiques (demploi et de logement) aidant les fa m i l l e s
sortir de la pauvret ch ro n i que et favo risant lint gration.
Les tout-petits de 0 5 ans 33