Livro Cuidados Prolongados Ipea

ISBN 978-85-7811-080-2
9 788578 110802
Ipea Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada
Secretaria de Assuntos Estratgicos da
Presidncia da Repblica
do municpio do Rio de Janeiro para abordar o assunto. Numa
instigante narrativa, desconstroi a oposio reinante entre
vida e residncia em ILPIs. O que o livro traz a este respeito
a ideia de que a vida em ILPIs um pedao da vida fora delas,
uma continuao do que se vive fora delas. No h rupturas,
como se imagina. Nelas, existem namoros, encontros, famlias,
brigas, felicidades, tristezas e tantas outras emoes que se vive
em qualquer lugar. Essas instituies so tambm um lugar
onde se pode morrer com dignidade, noo que introduzida
no livro pela importante discusso sobre cuidados paliativos. A
experincia de tratamentos com este olhar, que foca o doente
como pessoa dotada de uma trajetria particular, bastante
nova no Brasil. Nas ILPIs, ainda menos observada. Discutir
esse tema mais uma das ousadias que caracteriza este livro.
O livro aborda, ainda, a fragilidade das redes sociais em
relao aos cuidados de longa durao no Brasil, evidenciada
pelo alongamento do tempo de internao hospitalar de
idosos sem condies de se reinserirem socialmente. So as
institucionalizaes hospitalares de idosos, reflexo da
baixa oferta de instituies. A isto se associa o fato de que as
projees indicam que a demanda por cuidados crescer
muito, enquanto o nmero de pessoas com disponibilidade
para cuidar tende a diminuir. diante desse cenrio que o
leitor levado a refletir sobre o formato que as ILPIs
assumem hoje e as alternativas de cuidado no integrais, tais
como centros-dia, centros de convivncia, hospitais-dia e
cuidados formais domiciliares.
Ao final, a organizadora provoca a discusso que o ttulo do
livro j indicava. De quem a responsabilidade de cuidar dos
nossos idosos? De que forma o ato de cuidar pode ser
partilhado entre famlia, mercado e Estado? Uma das pistas
que o livro d entender esses cuidados como direito social,
assim como a previdncia, a sade e a assistncia, e dissoci-los
da noo vigente de filantropia e caridade crist. Desta forma
a organizadora novamente provoca e desafia caractersticas
da trajetria brilhante e pioneira de Ana Amlia Camarano.
Estas e outras dvidas so amplamente discutidas aqui.
Trata-se de leitura indispensvel para pesquisadores,
formuladores de polticas e para todos aqueles que se
interessam por saber como se vive e como se pode viver a fase
que encerra a longa trajetria de uma vida.
Alexandre Kalache
Diretor do Programa de Envelhecimento e Sade da OMS
(1994-2008) e Consultor Internacional em
Polticas para o Envelhecimento
Pensar uma poltica de cuidados de longa durao para os
idosos tarefa inadivel. A sociedade brasileira est diante de
um acelerado envelhecimento populacional caracterizado
no s pelo aumento rpido do nmero de idosos, mas
tambm pelo fato de que os mesmos vivem cada vez mais.
Com isso, aumenta a demanda de cuidados especiais para
aqueles em idade muito avanada mais frgeis e
vulnerveis. Este livro traz ao leitor subsdios para as
polticas e intervenes, como resposta demanda por
cuidados de longa durao dos muito idosos em nossa
populao. O tema abordado sob diversos ngulos por 21
especialistas das reas da sade, demografia, economia,
psicologia e sociologia. Trata-se de uma leitura indispensvel
para pesquisadores, formuladores de polticas e para todos
aqueles que se interessam por saber como se vive, e como se
pode viver, a fase que encerra estas longas trajetrias.
Hoje, a famlia desempenha o papel de cuidar do idoso sem
praticamente nenhum apoio tanto do Estado quanto do setor
privado. A ao dos rgos governamentais mnima,
praticamente reduzida modalidade de abrigamento, representada
pelas Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs) os
asilos do passado. Outras alternativas so escassas.
A constatao da ausncia de uma poltica estruturada e
articulada de cuidados formais o ponto de partida das
reflexes. So abordadas as necessidades dos idosos mais
frgeis e as de suas famlias enquanto cuidadoras, o perfil das
ILPIs e suas fragilidades e as alternativas ao modelo integral.
O livro, no entanto, no se esgota a. Vai alm e nos coloca
diante dos mitos, estigmas e esteretipos relacionados a essas
instituies e provoca tambm uma discusso necessria e
imperativa sobre os cuidados paliativos.
Utilizando dados da pesquisa Condies de funcionamento e
de infraestrutura das Instituies de Longa Permanncia para
Idosos no Brasil, realizada pelo Ipea, os vrios artigos traam
um panorama da modalidade de cuidados mais antiga e mais
comum no Brasil, num conjunto indito e inesgotvel de
informaes sobre a infraestrutura, os servios e os recursos
humanos e financeiros das ILPIs, as caractersticas das pessoas
residentes nessas instituies etc. Apesar de ser a alternativa
mais comum, o livro mostra que sua cobertura incipiente.
Os asilos so historicamente associados ao abandono
familiar e pobreza, e nessa associao est a origem do
preconceito. O livro se vale de pesquisas qualitativas que
retratam a histria de vida dos residentes dessas instituies
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Cuidados
de Longa Durao para a Populao Idosa:
um novo risco social a ser assumido?
Ana Amlia Camarano (Organizadora)
O envelhecimento populacional produz um desafio novo para as polticas pblicas: como cuidar
dos muito idosos? As novas famlias so menores, o setor pblico ainda no est preparado para
oferecer esses servios e a populao de 80 anos e mais continuar crescendo nos prximos anos.
O leitor vai encontrar aqui essa inquietante e necessria discusso. Pesquisadores, especialistas e
formuladores de polticas tero neste livro uma valiosa contribuio para planejar o cuidado dos
atuais e dos futuros idosos.
Secretrio de Estado de Assistncia Social e Direitos Humanos do Estado do Rio de Janeiro
Enfrentar a problemtica da demanda por cuidados de longa durao um dos principais desafios
para os prximos anos no Brasil. H necessidade de se discutir rapidamente todas as variveis do
problema envolvendo familiares, organizaes governamentais e no governamentais e a sociedade
como um todo. Este livro preenche uma lacuna e ser importante para embasar essa discusso.
Presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)
Uma das grandes qualidades da demografia como cincia e suporte para as polticas pblicas sua
capacidade de pensar o futuro da populao e sua composio. Assim, o envelhecimento da
populao, em particular no Brasil, e suas consequncias tm sido um tema recorrente nos estudos e
advertncias feitas pelo(a)s estudioso(a)s de populao. O livro organizado por Ana Amlia
Camarano, demgrafa de primeira linha, especialista e verdadeira ativista da causa da populao idosa,
no apenas nos mostra com detalhes os desafios e gargalos que enfrentamos ou deveremos enfrentar,
como tambm apresenta propostas e alternativas para que a vida na chamada 'terceira idade' seja vivida
de maneira plena e com dignidade. Trata-se de uma grande contribuio.
Presidente da Associao Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP)
A dependncia nossa condio humana compartilhada e o cuidado uma exigncia tica para
o florescimento individual. Este livro desloca o cuidado dos dependentes de um ofcio domstico
e feminino para uma questo de igualdade e justia.
Professora da Universidade de Braslia (UnB)
Ricardo Henriques
Silvia Pereira
Jos Marcos Pinto da Cunha
Debora Diniz
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Governo Federal
Ministro Samuel Pinheiro Guimares Neto
Fundao pblica vinculada Secretaria de Assuntos
Estratgicos da Presidncia da Repblica, o Ipea fornece
suporte tcnico e institucional s aes governamentais,
possibilitando a formulao de inmeras polticas
pblicas e programas de desenvolvimento brasileiro,
e disponibiliza, para a sociedade, pesquisas e estudos
realizados por seus tcnicos.
Presidente
Marcio Pochmann
Diretor de Desenvolvimento Institucional
Fernando Ferreira
Diretor de Estudos e Relaes Econmicas e Polticas
Internacionais
Mrio Lisboa Theodoro
Diretor de Estudos e Polticas do Estado,
das Instituies e da Democracia
Jos Celso Pereira Cardoso Jnior
Diretor de Estudos e Polticas Macroeconmicas
Joo Sics
Diretora de Estudos e Polticas Regionais, Urbanas
e Ambientais
Liana Maria da Frota Carleial
Diretor de Estudos e Polticas Setoriais, de Inovao,
Regulao e Infraestrutura
Mrcio Wohlers de Almeida
Diretor de Estudos e Polticas Sociais
Jorge Abraho de Castro
Chefe de Gabinete
Persio Marco Antonio Davison
Assessor-chefe de Imprensa e Comunicao
Daniel Castro
URL: http://www.ipea.gov.br
Ouvidoria: http://www.ipea.gov.br/ouvidoria
Rio de Janeiro, 2010
As opinies emitidas nesta publicao so de exclusiva e inteira
responsabilidade dos autores, no exprimindo, necessariamente, o ponto
de vista do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ou o da Secretaria
de Assuntos Estratgicos.
permitida a reproduo deste texto e dos dados nele contidos, desde
que citada a fonte. Reprodues para ns comerciais so proibidas.
Cuidados de longa durao para a populao idosa : um novo risco social a ser
assumido? / Ana Amlia Camarano (Organizadora) Rio de Janeiro: Ipea, 2010.
350 p. : grfs., mapas, tabs.
Inclui bibliograa
1. Idosos. 2. Assistncia aos Idosos. 3. Aspectos Sociais. 4. Brasil. I. Camarano, Ana
Amlia. II. Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada.
ISBN 978-85-7811-080-2 CDD 362.60981
Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada ipea 2010
AGRADECIMENTOS
com grande alegria e satisfao que chegamos ao nal de mais um ano extrema-
mente proveitoso, mais um ano de pesquisa cujo resultado este livro. Coroamento
de um perodo de trabalho iniciado em 2006, ele fruto do esforo, da reexo,
da pacincia e da perseverana de muitas pessoas e instituies.
Mesmo correndo o risco de ser injusta, deixando de enumerar todas as pessoas
e instituies que tanto nos ajudaram nesse tour de force, gostaria de expressar o
meu agradecimento:
Aos autores e coautores dos vrios captulos que compem este livro, os quais
prontamente aceitaram o convite de participarem dele, no s elaborando seus
artigos com excelncia, mas comparecendo a reunies, a discusses etc.
s pessoas que estiveram envolvidas na pesquisa de campo sobre as institui-
es de longa permanncia brasileiras, a comear por Micheline Christophe,
que coordenou a primeira parte do levantamento. Alm dela, zeram parte
da equipe, em momentos diferentes, Solange Kanso, Juliana Leito e Mello,
Adriana Andrade, Daniele Fernandes Carvalho, Helena Akemi Wada Wa-
tanabe, Henrique Diniz, Sheila Epifanio e Vanessa Regina Lemos da Silva,
bem como os estagirios Alexandre Lopes Damoias, Anna Ceclia Jasmim de
Aguiar, Camila Assano Cardoso Cruz, Carolina Gagliano, Cludia Christina
da Rocha Antunes, Gustavo Malaguti, Laura Koiller Schnoor, Raphaela
Marins, Raoni Leal, Ricardo Ferreira e Talita Vieira Gonalves.
s instituies de longa permanncia, nas pessoas de seus dirigentes e/ou
gestores, que nos acolheram, responderam ao nosso questionrio e abriram
as suas portas para as nossas visitas e entrevistas.
Aos gestores das polticas de assistncia social, sade e congneres das trs
esferas administrativas, bem como aos membros dos conselhos de idosos
destas esferas e aos scais das Visas que participaram conosco do esforo de
coleta de informaes.
A Jurilza Maria Barros de Mendona pelo estmulo e incentivo pesquisa
mencionada, e tambm por sua competente assessoria tcnica.
Secretaria Nacional de Direitos Humanos, ao Ministrio de Desenvolvimento
Social e ao Conselho Nacional de Pesquisa pelo aporte nanceiro.
presteza e dedicao da Assessoria de Comunicao do Ipea, cheada por
Jos Daniel Castro e Silva, e da equipe do editorial do Ipea-Rio, em especial a
Agradecimento.indd 5 9/12/2010 11:23:57
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ANA AMLIA CAMARANO
Andrea Bossle e a Roberto das Chagas Campos, bem como a Sidney Ribeiro
e Camila Simas pela criao da belssima capa.
presidncia do Ipea e direo da Disoc, nas pessoas de Jorge Abraho e
Hlder Ferreira, pela conana em mim depositada para a conduo deste
trabalho.
Ao ambiente intelectual, colaborativo e amigvel do Ipea-Rio, onde o trabalho
foi desenvolvido. O resultado a que chegamos s foi possvel pelas discusses
proveitosas com os colegas e pela excelncia e competncia de Juliana Leito
e Mello e Solange Kanso, que participaram mais de perto das muitas etapas
deste trabalho, e das secretrias Lucilane e Maria Luiza.
A todos que, por eventual inadvertncia da minha parte, no esto listados
aqui, o meu muito obrigada.
Ana Amlia Camarano
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SUMRIO
APRESENTAO 9
ORGANIZADORA E AUTORES 11
INTRODUO 13
Ana Amlia Camarano e Juliana Leito e Mello
CAPTULO 1
A INSERO DOS CUIDADOS DE LONGA DURAO
PARA IDOSOS NO MBITO DOS SISTEMAS DE
SEGURIDADE SOCIAL: EXPERINCIA INTERNACIONAL 39
Maria Tereza de M. Pasinato e George E. M. Kornis
CAPTULO 2
CUIDADOS DE LONGA DURAO NO BRASIL:
O ARCABOUO LEGAL E AS AES GOVERNAMENTAIS 67
Ana Amlia Camarano e Juliana Leito e Mello
CAPTULO 3
COMO AS FAMLIAS BRASILEIRAS ESTO LIDANDO COM
IDOSOS QUE DEMANDAM CUIDADOS E QUAIS AS
PERSPECTIVAS FUTURAS? A VISO MOSTRADA PELAS PNADS 93
Ana Amlia Camarano e Solange Kanso
CAPTULO 4
COMO ESTO SENDO CUIDADOS OS IDOSOS FRGEIS DE
SO PAULO? A VISO MOSTRADA PELO ESTUDO SABE
(SADE, BEM-ESTAR E ENVELHECIMENTO) 123
Yeda Aparecida de Oliveira Duarte, Daniella Pires Nunes,
Ligiana Pires Corona e Maria Lcia Lebro
CAPTULO 5
DOS ASILOS S INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA:
UMA HISTRIA DE MITOS E PRECONCEITOS 145
Micheline Christophe e Ana Amlia Camarano
CAPTULO 6
INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA
IDOSOS: ABRIGO OU RETIRO? 163
Ana Amlia Camarano e Eloisa Adler Scharfstein
CAPTULO 7
AS INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA
PARA IDOSOS NO BRASIL 187
Ana Amlia Camarano, Solange Kanso, Juliana Leito e Mello e
Daniele Fernandes Carvalho
CAPTULO 8
A FISCALIZAO DAS ILPIS: O PAPEL DOS CONSELHOS,
DO MINISTRIO PBLICO E DA VIGILNCIA SANITRIA 213
Karla Cristina Giacomin e Eduardo Camargos Couto
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CAPTULO 9
INTERNAES DE IDOSOS POR CUIDADOS
PROLONGADOS EM HOSPITAIS DO SUS NO
RIO DE JANEIRO: UMA ANLISE DE SUAS
CARACTERSTICAS E DA FRAGILIDADE DAS
REDES SOCIAIS DE CUIDADO 249
Dalia Elena Romero, Aline Marques,
Ana Cludia Barbosa e Raulino Sabino
CAPTULO 10
COMO ESTO SENDO CUIDADOS OS
IDOSOS NO FINAL DA VIDA? 279
Claudia Burl, Ligia Py e Eloisa Adler Scharfstein
CAPTULO 11
DESAFIOS AO BEM-ESTAR FSICO E PSICOLGICO
ENFRENTADOS POR IDOSOS CUIDADORES NO
CONTEXTO DA FAMLIA: DADOS DO FIBRA CAMPINAS 303
Anita Liberalesso Neri
CONCLUSO
CUIDADOS DE LONGA DURAO PARA A
POPULAO IDOSA: UM NOVO RISCO
SOCIAL A SER ASSUMIDO? 337
Ana Amlia Camarano
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APRESENTAO
O envelhecimento populacional hoje uma realidade tanto dos pases desenvolvidos
quanto daqueles em desenvolvimento.
No Brasil, ele est ocorrendo num contexto de envelhecimento da prpria
populao idosa, ou seja, de crescimento mais acentuado da populao de 80
anos de idade ou mais; de mudanas nos arranjos familiares e no papel social da
mulher a tradicional cuidadora dos membros dependentes da famlia ; e de
nveis de fecundidade reduzidos. Esses processos esto resultando no aumento
da populao que demanda cuidados prolongados e numa reduo da oferta de
cuidadores familiares.
Considerando que o Estado brasileiro avanou muito no que diz respeito
garantia de uma renda mnima para a populao idosa, o Ipea reconhece, neste
livro, a necessidade de uma continuao nesse avano, desta vez pela assuno,
ao menos parcial, da responsabilidade pela proviso de servios de cuidados. Isto
signica estabelecer polticas pblicas que possibilitem alternativas de cuidados
no familiares a determinados idosos.
Partindo de um enfoque interdisciplinar, o livro analisa as condies de
sobrevivncia dos longevos brasileiros no que diz respeito s suas condies de
autonomia para as atividades da vida diria e a capacidade da famlia de continuar
desempenhando o papel de principal cuidadora dos seus idosos. Alm disto, exa-
mina as oportunidades, os problemas e os desaos de uma proteo social efetiva
para esse grupo, que inclua polticas pblicas, apoios familiares e incentivos ao
mercado privado.
Espera-se que este livro possa contribuir para a discusso sobre os modelos
que o Brasil pode adotar para fazer frente aos novos desaos do envelhecimento
populacional e s mudanas mais amplas da sociedade.
O carter interdisciplinar do livro foi garantido pelas contribuies de es-
pecialistas de outras instituies. Estes muito contriburam para complementar e
enriquecer a viso dos pesquisadores da casa. Aproveitamos a oportunidade para
agradecer a presteza e a competncia com que responderam ao nosso convite.
Mrcio Pochmann
Presidente do Ipea
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ORGANIZADORA
Ana Amlia Camarano
Coordenadora de Populao e Cidadania e Tcnica de Planejamento e Pesquisa da Diretoria de Estudos e Polticas Sociais (Disoc) do Ipea.
AUTORES
Aline Marques
Mestranda em Sade Coletiva da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
Ana Amlia Camarano
Coordenadora de Populao e Cidadania e Tcnica de Planejamento e Pesquisa da Disoc/Ipea.
Professora titular no Departamento de Psicologia Educacional da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
Ana Cludia Barbosa
Mestre em Sade Pblica e professora do Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ).
Claudia Burl
Mdica, especialista em Geriatria pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)/Associao Mdica Brasileira (AMB);
membro da Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM) e doutoran-
da em Biotica pela Universidade do Porto, Portugal.
Dalia Elena Romero
Pesquisadora do Laboratrio de Informao em Sade do Instituto de Comunicao e Informao Cientca e Tecnolgica (ICICT) da
Fiocruz.
Graduada em Cincias Sociais pela Universidade Federal Fluminense (UFF) e bolsista do Programa de Pesquisa para o Desenvolvimento
Nacional (PNPD) no Ipea.
Daniella Pires Nunes
Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica (PPGSP) da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
(USP).
Eduardo Camargos Couto
Advogado, analista de sistemas, especialista em Gesto Estratgica, scal sanitrio e ex-gerente da vigilncia sanitria da Secretaria
Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG.
Eloisa Adler Scharfstein
Secretria adjunta da SBGG, seo Rio de Janeiro, binio 2010-2012, e psicanalista e gerontloga.
George E. M. Kornis
Doutor em Economia pelo Instituto de Economia (IE) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e professor do Instituto de
Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Juliana Leito e Mello
Doutoranda do Instituto de Estudos Sociais e Polticos (IESP) da UERJ e Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental do
Estado do Rio de Janeiro.
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Karla Cristina Giacomin
Mdica geriatra, PhD, presidente do Conselho Municipal do Idoso de Belo Horizonte e conselheira nacional do idoso representante
da sociedade civil pela SBGG.
Ligia Py
Presidente da Comisso Permanente de Cuidados Paliativos da SBGG.
Ligiana Pires Corona
Doutoranda do PPGSP da Faculdade de Sade Pblica da USP.
Maria Lcia Lebro
Professora titular do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da USP.
Maria Tereza de M. Pasinato
Doutora em Sade Coletiva pelo IMS/UERJ.
Micheline Christophe
Pesquisadora do Instituto de Estudos do Trabalho e Sociedade (IETS) e diretora do Instituto Alfa e Beto (IAB).
Raulino Sabino
Estatstico do Instituto de Tecnologia em Imunobiologia (Biomanguinhos) da Fiocruz e mestre em Epidemiologia pelo IMS/UERJ.
Solange Kanso
Doutoranda em Sade Pblica pela ENSP/Fiocruz e bolsista do PNPD no Ipea.
Yeda Aparecida de Oliveira Duarte
Professora livre docente da Escola de Enfermagem da USP.
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INTRODUO
Ana Amlia Camarano
1 INTRODUO
O envelhecimento populacional uma consequncia importante da dinmica de-
mogrca atual. Nos pases desenvolvidos, esse processo j parte da sua realidade
h algumas dcadas. Neles, construram-se os alicerces de uma sociedade mais
inclusiva e mais adequada populao idosa. Hoje, o envelhecimento tambm est
em curso nos pases em desenvolvimento, nos quais, apesar dos enormes avanos
normativos e institucionais, muito ainda precisa ser feito para que a velhice seja
associada no s a uma vida ativa e saudvel, mas, igualmente, bem cuidada. Neste
ltimo caso, est se referindo aos cuidados formais para a populao idosa.
No Brasil, muito se avanou no que diz respeito garantia de uma renda
mnima para a populao idosa, mas a proviso de servios de sade e de cuidados
formais ainda uma questo no equacionada. Ela assume uma importncia ainda
maior em funo do envelhecimento da prpria populao idosa, ou seja, do cresci-
mento mais acentuado da populao de 80 anos de idade ou mais, de mudanas nos
arranjos familiares e no papel social da mulher, tradicional cuidadora dos membros
dependentes da famlia, e de nveis de fecundidade abaixo dos de reposio.
Projees populacionais (ver CAMARANO; KANSO, 2009) apontam para
um crescimento acentuado da populao muito idosa (80 anos ou mais) para as
prximas dcadas. Esse subgrupo populacional representa aproximadamente 14%
da populao idosa, em 2010, e 1,5% da brasileira. As projees para 2040 indicam
que os muito idosos respondero por um quarto da populao idosa e cerca de
7% da populao total, representando um contingente de aproximadamente
13,7 milhes. Isto resultado da reduo da mortalidade em todas as idades e,
em especial, nas avanadas e da alta fecundidade que prevaleceu nos anos 1950 e
1960. A literatura j apontou que ainda existe um amplo espao para a continuao
da reduo da mortalidade nessas idades. Estima-se que se todas as causas de
morte da populao idosa consideradas evitveis forem eliminadas, um homem
aos 60 anos poderia esperar viver mais 29,2 anos e uma mulher mais 30,9 (ver
CAMARANO; KANSO, 2010).
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ANA AMLIA CAMARANO JULIANA LEITO E MELLO
consenso que a populao muito idosa a mais exposta s doenas e agravos
crnicos no transmissveis, muitos deles culminando com sequelas limitantes de
um bom desempenho funcional, gerando situaes de dependncia e consequente
necessidade de cuidado. O que se pode esperar, portanto, um aumento da populao
que demandar cuidados, o que pode vir acompanhado de um tempo maior passado
na condio de demandantes de cuidados. De acordo com Jacobzone (1999), com
base nos dados disponveis para os pases-membros da Organizao para Cooperao
e Desenvolvimento Econmico (OCDE), os indivduos vivem em mdia entre dois
e quatro anos dependentes de cuidados mais intensivos no nal de suas vidas.
O crescimento acentuado da populao em idade mais avanada ocorre em
um contexto de transformaes estruturais acentuadas nas famlias, decorrentes
de mudanas na nupcialidade, da queda da fecundidade e do ingresso macio das
mulheres no mercado de trabalho. Este ingresso afetou os contratos tradicionais
de gnero, onde a mulher era a cuidadora e o homem, o provedor. Hoje, a mulher
brasileira est assumindo cada vez mais o papel de provedora; a sua renda foi res-
ponsvel por 40,9% da renda das famlias brasileiras em 2009, mas ainda mantm
a responsabilidade pelo cuidado dos membros dependentes.
Essas mudanas afetam, substancialmente, a capacidade de as famlias ofer-
tarem cuidados populao idosa. fato j bastante documentado na literatura
que historicamente esses cuidados foram atribudos aos membros mais novos da
famlia, que so hoje em menor nmero, e s mulheres, que atualmente dispem
de menos tempo para o cuidado domstico. Estas podem ter mais recurso nan-
ceiro para pagar pelo cuidado com os membros dependentes, mas com certeza
tm menos tempo. Sumarizando, a oferta de cuidado familiar parece diminuir
medida que a sua demanda aumenta.
Nesse novo cenrio, de aumento da populao muito idosa e de mudanas nos
arranjos familiares, quatro perguntas so levantadas neste livro: i) como vivero os
longevos no que diz respeito s suas condies de autonomia para as atividades da
vida diria (AVD)?; ii) a famlia brasileira poder continuar desempenhando o seu
papel de principal cuidadora dos membros idosos?; iii) quais so as alternativas de
cuidado no familiar disponveis no Brasil?; e iv) qual dever ser a responsabilidade
do Estado na proviso de servios de cuidados para a populao dependente?
Essas quatro perguntas podem ser reunidas em apenas uma: a perda de autono-
mia para o desempenho das AVDs acarretada pela idade avanada deve se constituir
em um risco social a ser assumido pelo Estado brasileiro? Este reconheceu a perda
da capacidade laborativa pela idade avanada como um risco social, o que originou
o sistema de previdncia e as polticas assistenciais de transferncia de renda.
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15
INTRODUO
No se tem dvidas de que as mudanas em curso impem o reconhecimento
da necessidade de se estabelecer polticas pblicas que possibilitem alternativas de
cuidados no familiares ou formais a determinados idosos, bem como de incentivar
a participao do mercado privado na oferta de servios. Nos pases desenvolvidos
com populaes mais envelhecidas, a preocupao com polticas de cuidados de
longa durao j est presente. Em muitos deles, elas se expressam como um novo
pilar do sistema de seguridade social.
Tendo essas perguntas como pano de fundo, a proposta deste livro discutir
os impactos do envelhecimento populacional e das transformaes da sociedade
brasileira ao longo do sculo XX na demanda e oferta de cuidados para a populao
idosa. Aos cuidados da populao idosa se convencionou chamar de cuidados
de longa durao, denominao originada da traduo da expresso inglesa long
term care. Especicamente, este livro pretende contribuir para a discusso sobre os
modelos que o Brasil pode adotar para fazer frente aos novos desaos do envelhe-
cimento populacional e s mudanas mais amplas da sociedade. Discute o papel
a ser exercido pelas famlias, pelo Estado e o mercado privado.
O livro est estruturado em 12 captulos, alm desta introduo. Esta com-
preende mais duas sees. A segunda discute o que se entende por cuidados de
longa durao e a terceira apresenta um detalhamento do livro.
2 O QUE SO CUIDADOS DE LONGA DURAO?
No existe uma denio nica do que signicam cuidados de longa durao. Uma
das denies diz que o apoio material, instrumental e emocional, formal ou in-
formalmente oferecido por um longo perodo de tempo s pessoas que o necessitam,
independentemente da idade (UM-DESA, 2008, apud LLOYD-SHERLOCK, 2010).
Em geral, signicam cuidados no especializados tais como ajuda para as AVDs. Entre
elas, cita-se tomar banho, usar o banheiro e se alimentar. Embora esses cuidados reram-
se a pessoas de todas as idades, cuidados de longa durao so, em geral, entendidos
como destinados populao idosa, dado ser este grupo o mais exposto a doenas
crnicas que podem resultar em incapacidades fsicas e/ou mentais.
Por outro lado, o envelhecimento populacional requer a incluso, em algum
grau, de servios de sade nos programas de cuidados. Isto exige prossionais espe-
cializados para lidar com as mltiplas doenas crnicas tpicas da idade avanada.
Assim sendo, cuidados de longa durao signicam uma variedade de servios que
incluem, tambm, os de sade.
A OCDE dene como uma poltica de cuidados de longa durao uma poltica
transversal que inclua um conjunto de servios para pessoas que dependem de ajuda
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para as AVDs por um longo perodo de tempo (ver EUROPEAN COMMISSION,
2008). Nos programas de cuidados devem ser includos reabilitao, servios mdi-
cos bsicos, abrigamento/residncia e outros servios, como transporte e alimentao,
alm de ajuda para a realizao das atividades bsicas da vida diria (ABVD).
Esses servios podem ser oferecidos no domiclio, na comunidade e em
instituies. So de dois tipos: informais, prestados pelas famlias, amigos e/ou
vizinhos, e formais, ofertados por prossionais especializados, sejam por parte do
Estado ou do mercado privado. Em ambos os casos, e em quase todas as sociedades,
a mulher a principal cuidadora.
Em geral, cuidados de longa durao so parte dos sistemas de sade ou dos de
assistncia social dos pases. Os limites entre os servios ofertados pelos dois sistemas
no so muito claros. Para os pases da OCDE foi recomendada a integrao desses
servios, mas para Muiser e Carrin (2007) isso pode causar problemas com relao
aos padres de servios e diviso de responsabilidades. Em geral, a oferta de casas
geritricas ou de repouso so parte do sistema de sade e o apoio para as atividades
instrumentais da vida diria como limpar a casa, preparar a alimentao e outras
atividades sociais so ofertadas pelo sistema de assistncia social. No Brasil, como
descrito no captulo 2 deste livro, as polticas de cuidado so de responsabilidade
da assistncia social, mas elas se concentram no abrigamento de idosos carentes.
2.1 Cuidados informais ou familiares
Os cuidados informais domiciliares predominam em todo o mundo. Jacobzone,
Cambois e Robine (2000/2001) estimam que, nos pases-membros da OCDE,
eles representam aproximadamente 80% do cuidado de idosos com perda de ca-
pacidade funcional e/ou instrumental para AVDs. Nos Estados Unidos, famlias
e amigos proveem cerca de 80% de todo o cuidado necessrio aos idosos, a um
custo estimado de US$ 306 bilhes/ano, mais que o dobro do que atualmente
pago para os servios de assistncia domiciliar e o prestado pelas ILPIs naquele
pas (apud Duarte et al., neste livro). Como mostrado no captulo de Camarano
e Mello, neste livro, a legislao brasileira estabelece que os idosos sejam cuidados
preferencialmente nos seus lares. Isto se deve aos altos custos do cuidado formal,
especialmente o institucional, e crena de que o idoso mais bem cuidado na
sua famlia. Goldani (2004) sugere que tal justicativa est baseada na percepo
de que os cuidadores, em especial as mulheres, no incorrem em custos nanceiros
e/ou emocionais ao prover cuidado aos idosos nas famlias.
Historicamente, a atividade de cuidar, seja das crianas ou das geraes mais
velhas, tem sido predominantemente feminina. Isto se d tanto no mbito familiar
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17
INTRODUO
quanto no trabalho remunerado. Para algumas mulheres, isso pode resultar em uma
dupla carga do trabalho de cuidar. Elas podem estar simultaneamente envolvidas
com o cuidado dos lhos pequenos e dos pais ou sogros adultos. No entanto, o
envelhecimento populacional sempre associado queda da fecundidade, o que pode
levar a uma reduo do trabalho com crianas, compensando o aumento do trabalho
com idosos (LLOYD-SHERLOCK, 2010). Isto pode ser verdade no curto/mdio
prazo, mas, no longo, signica uma reduo da oferta de cuidadores familiares.
Apesar das recentes transformaes estruturais envolvendo os arranjos fami-
liares e o papel social das mulheres, o processo de envelhecimento populacional
parece no estar sendo acompanhado, na dimenso esperada, de uma mudana
na diviso sexual do trabalho de cuidar, especialmente no cuidado familiar. Isto
pode ser resultado da resistncia dos atores envolvidos e/ou dos baixos incentivos
institucionais que as famlias recebem, o que reforado pelo estado conjugal.
A pesquisa Eurobarometer mostrou as preferncias e expectativas dos idosos
europeus quanto a serem cuidados. Tanto as preferncias quanto as expectativas
so de serem cuidados nos seus domiclios por seus familiares. Isto foi declarado
por 45% dos respondentes. Em segundo lugar foi o cuidado domiciliar exercido
por um prossional (ver EUROPEAN COMMISSION, 2008).
Em geral, os cuidados informais so providos pelas mulheres casadas ou lhas.
o que mostram Giacomin, Uchoa e Lima-Costa (2005), a partir dos dados de
uma pesquisa epidemiolgica com a populao idosa de Bambu, MG. As autoras
encontraram que as mulheres e lhas eram as principais cuidadoras de idosos em
condio de dependncia. Isso ocorria, em geral, como parte de suas atribuies.
Mostraram tambm que a maioria das cuidadoras informais no apresentava ne-
nhum preparo e/ou qualicao para exercer esta atividade. Resultados semelhantes
tambm foram encontrados por Karsch (1998) com base em uma pesquisa reali-
zada no municpio de So Paulo entre 1992 e 1997. A autora encontrou que 98%
dos cuidadores entrevistados eram membros da famlia e 92,8% eram mulheres,
a maioria cnjuges e lhas, 44,1% e 31,3%, respectivamente. Aproximadamente
60% das cuidadoras tinham 50 anos ou mais de idade e 39,3%, estavam na faixa
de 60 a 79 anos. O ltimo grupo cuidava de pessoas da mesma idade. Isto signica
que idosos esto cuidando de outros idosos.
Duarte et al., neste livro, mostram que, no municpio de So Paulo, os
homens com idade inferior a 75 anos recebiam mais cuidados que as mulheres.
Tambm neste livro, o captulo de Camarano e Kanso sugere que os homens com
diculdades funcionais so cuidados por suas cnjuges e as mulheres por seus
lhos. A maioria dos homens idosos dependentes casada, o que no ocorre com
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as mulheres. Estas so em sua maioria vivas. Isso resultado da sua mais elevada
esperana de vida e da mais baixa probabilidade de se recasarem. Essa situao
vericada em quase todo o mundo. Com base nisso, alguns pases, como a China,
tm estimulado casamentos em idades mais elevadas, como uma forma de reduzir
a presso sobre os cuidados formais (SOKOLOWSKY, 2001).
Sintetizando, existe um forte vis de gnero no cuidado familiar. As mulheres
constituem a maior parcela da populao idosa, passam por um tempo maior ex-
postas s fragilidades tpicas da idade e so as principais cuidadoras, sejam familiares
ou remuneradas (LLOYD-SHERLOCK, 2004).
Alguns autores observam que a percepo de que os lhos so os cuidadores
naturais fortemente inuenciada por aspectos culturais e pela proviso de servios
ofertados pelo Estado. De Valk e Saad (2008), por exemplo, mostram que lhos
residentes nas Antilhas reportaram ser mais responsveis pelos cuidados com os
pais do que aqueles residentes na Holanda. A religio tambm parece exercer forte
efeito no cuidado dos lhos com os pais idosos.
Ao longo das ltimas dcadas, a percepo de que o cuidado dos pais idosos
uma responsabilidade dos lhos vem diminuindo em vrios pases. Por exemplo, no
Japo, uma pesquisa investigou as expectativas das mulheres de meia-idade quanto
ao recebimento de apoio por parte dos lhos. As informaes foram obtidas pelas
respostas dadas pergunta: Voc est planejando depender do seu lho quando
car idoso? A proporo de mulheres que declararam que esperavam declinou
de 65% para 17% entre 1950 e 1994. Por outro lado, a de respondentes que se
achavam responsveis pelo cuidado dos pais passou de 80% para 51% no mesmo
perodo (OGAWA; RETHERFORD; SAITO, 2001). Na ndia, outra pesquisa de
atitudes mostrou que, em 1984, 91% dos lhos adultos reportaram ser sua obri-
gao cuidar dos pais idosos. Esta proporo declinou para 77% em 1994. Como
consequncia, em 1984, nenhum dos lhos entrevistados concordara com a ideia
de enviar os pais para uma instituio de residncia. J em 1994, 23% concordaram
(JAMUNA, 2003, apud REDONDO; LLOYD-SHERLOCK, 2009).
Um estudo baseado em entrevistas com pessoas idosas em Acra, capital de
Gana, mostrou que o nvel de apoio familiar recebido declinara substancialmente.
Em parte, isto foi resultado de piores condies socioeconmicas enfrentadas pelas
geraes mais jovens (LLOYD-SHERLOCK, 2010). Outros fatores, tais como a
poltica do lho nico na China, o crescimento da proporo de mulheres sem
lhos na Indonsia e o aumento da emigrao na Tailndia, tm contribudo para
a reduo do apoio familiar populao idosa (LLOYD-SHERLOCK, 2010).
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19
INTRODUO
No Brasil, os dados da pesquisa empreendida pela Fundao Perseu Abramo
e pelo Servio Social do Comrcio (SESC) sobre expectativas na terceira idade,
realizada em 2006, mostram que 76% da populao respondente no idosa
aceitariam morar em uma Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI).
Entre os idosos, a proporo comparvel foi de 67%. Essa proporo diminuiu
de forma no monotnica com a idade dos entrevistados e mais intensamente
entre os homens. Isso pode sugerir que as geraes mais novas teriam uma viso
mais favorvel residncia numa ILPI que as anteriores, o que pode, por um lado,
ser interpretado como uma mudana de percepo. Por outro, esses indivduos
encontram-se mais distantes da possibilidade de necessitarem de cuidados perma-
nentes (CAMARANO, 2007).
Ressalta-se, tambm, que viver com os lhos no garantia de respeito, cuida-
do adequado e ausncia de maus-tratos. Debert (1999) cita exemplos de denncias
de violncia fsica contra idosos que so mais frequentes quando diferentes geraes
convivem no mesmo domiclio. Salienta, tambm, que a famlia uma instituio
idealizada; um espao de disputa de poder entre gnero e geraes.
2.2 Cuidado formal
Parece claro que o cuidado familiar est se tornando um recurso cada vez mais escas-
so em quase todo o mundo. O aumento da participao das mulheres no mercado
de trabalho, o declnio da fecundidade, as mudanas nos padres de nupcialidade,
os movimentos migratrios, entre outros fatores, esto aumentando a demanda por
modelos alternativos de cuidado dos idosos em situao de dependncia. Isso est
requerendo uma nova diviso de trabalho entre o Estado, a famlia e o mercado
privado para a proviso de cuidados para esse grupo populacional.
Por cuidado formal, entende-se aquele que envolve atendimento integral ao
idoso em ILPIs e/ou em centros-dia e hospitais-dia, alm do cuidado domiciliar
formal. So ofertados por prossionais especializados tanto do setor pblico quanto
do privado.
comum pensar em apenas dois tipos de alternativas de cuidados: famlia ou
instituies residenciais. No entanto, o escopo de alternativas muito mais amplo.
Algumas delas adotadas nos pases desenvolvidos e sumarizadas por Redondo e
Lloyd-Sherlock (2009) esto mostradas na tabela 1. Todas elas podem ser oferecidas
tanto pelo Estado quanto pelo mercado privado que, tambm, podem comple-
mentar/apoiar o cuidado familiar. Nos pases em desenvolvimento, mnima a
participao do Estado nas alternativas apresentadas nessa tabela (BRODSKY et
al., 2003, apud REDONDO; LLOYD-SHERLOCK, 2009).
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20
TABELA 1
Alternativas de cuidados de longa durao
Intensivo Hospitalizao
Menos intensivo
Clnicas geritricas
Residncias coletivas
Internaes de curta durao
Abrigos
Servios comunitrios
Centros-dia
Visitas domiciliares
Ajuda domstica
Apoio familiar
Benefcios monetrios para cuidadores
Grupos de apoio para cuidadores
Fonte: Dados extrados de Redondo e Lloyd-Sherlock (2009, p. 6).
Por exemplo, o cuidado familiar pode ser complementado com uma oferta de
pessoal qualicado para o cuidado direto ao idoso dependente nos seus domiclios ou
por meio de algum apoio s famlias no desempenho dessas atividades, o que pode
incluir treinamento, remunerao especca para a realizao deste trabalho e apoio
psicolgico, o que varia de acordo com as necessidades. De modo geral, esta oferta,
pblica ou privada, visa substituir ou amenizar o trabalho realizado pelas famlias,
que, muitas vezes, ocorre em condies precrias e de conito. No Brasil, o cuidado
familiar tem ocorrido com baixo apoio e orientao do Estado. So escassas as polticas
e os programas de cuidado formal domiciliar, embora a oferta dessa modalidade de
servio pelo setor pblico esteja prevista nas legislaes pertinentes.
Os servios comunitrios incluem centros-dia e hospitais-dia. Nos primei-
ros, o idoso passa o dia e volta para casa noite. Estes tm sido vistos como uma
melhor alternativa para os idosos que continuam morando com suas famlias e so
menos dispendiosos do que as instituies residenciais. Mas essa alternativa s
adequada para pessoas independentes e/ou semidependentes. No Brasil, a sua oferta
mais baixa do que a de instituies residenciais (ILPIs). De acordo com os dados
obtidos pela Pesquisa de Informaes Bsicas dos Municpios (MUNIC), realizada
pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), em 2005, 13,4% dos
municpios brasileiros ofereciam essa modalidade de servios. A proporo compa-
rvel para as instituies residenciais foi de 25,8%, quase o dobro (CAMARANO;
MELLO; KANSO, 2009). comum encontrar centros-dia funcionando nas ILPIs.
A diferena entre centros-dia e hospitais-dia que os ltimos oferecem uma gama
mais ampla de servios de sade.
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21
INTRODUO
Cuidado institucional envolve ateno integral por 24 horas a pessoas idosas
em instituies de residncia. A esto includas as instituies que oferecem abri-
gamento para idosos pobres. a alternativa mais frequente e mais antiga entre as
modalidades de cuidado, mas no considerada uma alternativa popular em quase
todo o mundo. Esses espaos remetem ao isolamento do idoso no m de suas vidas
e, por essa razo, so estereotipados e marcados por preconceitos sociais. o que
mostra o trabalho de Christophe e Camarano, neste livro.
Tambm neste livro, Duarte et al. mostram que nos Estados Unidos, onde as
instituies de longa permanncia fazem parte da cultura local e so organizadas por
diferentes nveis de complexidade assistencial, a proporo de idosos residentes
alta entre aqueles com elevados nveis de incapacidade. De 1,4 milho de indivduos
com 65 anos ou mais dependentes em cinco a sete AVDs, 59% viviam em insti-
tuies. Alm disso, cerca de 500 mil idosos com similar nvel de incapacidade so
assistidos em casa por meio de uma combinao de cuidados formais e informais.
Esses dados so consistentes com o aumento da necessidade de instituies e/ou
servios de cuidados para pessoas que vivem sozinhas e desenvolvem incapacidades
moderadas ou graves.
Informaes sobre residncia em instituio para os pases em desenvolvi-
mento so mais difceis de serem obtidas. De acordo com Lloyd-Sherlock (2010),
a proporo de pessoas com 60 anos ou mais vivendo em instituies variava de
0,2% nas Filipinas a 3,3% no Uruguai. Camarano et al., neste livro, mostram que
a proporo comparvel para o Brasil foi de 0,8%. Redondo e Lloyd-Sherlock
(2009) encontraram alguma evidncia de que instituies esto cada vez mais se
tornando uma alternativa para o cuidado do idoso. O mesmo sugerido para o
Brasil, neste livro, no captulo de Christophe e Camarano.
No h no Brasil um consenso sobre o que signica uma instituio de
residncia para idosos. Estas so, em geral, vistas como instituies de assistncia
social ou instituies de sade. Como a sua origem vem dos asylums, um dos mais
importantes motivos para a busca de uma instituio a falta de moradia ou po-
breza. Entretanto, o envelhecimento populacional e o aumento da sobrevivncia
de pessoas com reduo da capacidade cognitiva, fsica ou mental esto requerendo
que as instituies ofeream mais que abrigo ou residncia. A Sociedade Brasileira
de Geriatria e Gerontologia (SBGG) est sugerindo que as instituies faam parte
no s da rede de assistncia social, mas tambm, da rede de sade. Estas passaram
a ser denominadas ILPIs. Uma pergunta discutida neste livro se houve apenas
uma mudana de denominao, ou se esta veio acompanhada de uma mudana de
percepo e/ou dos servios oferecidos por essa modalidade de atendimento.
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22
2.3 FINANCIAMENTO DOS CUIDADOS DE LONGA DURAO
Uma preocupao comum entre os pases desenvolvidos diz respeito expectativa
do aumento de gastos com cuidados de longa durao devido ao esperado aumento
da demanda e reduo da oferta de cuidadores familiares. J se pode falar de um
aumento em curso nessa modalidade de despesa para os pases de renda alta e mdia.
O grco 1 mostra um aumento na proporo desses gastos em relao ao total de
gastos com sade para o conjunto de pases considerados. A proporo de gastos
com cuidados aumentou de 7,7% para 8,2%. Esse aumento foi vericado para os
pases de renda alta, onde essa proporo passou de 9,4% para 10,0%. A diferena
na referida proporo entre os pases de renda alta e mdia muito expressiva,
sugerindo uma menor oferta de servios neste ltimo grupo de pases.
Projees realizadas pela OCDE, em 2006, apontam para um aumento na
proporo de gastos com cuidados em relao ao Produto Nacional Bruto (PNB)
de 0,9% para 1,6%. Acredita-se, no entanto, que esta proporo pode experimen-
tar um crescimento ainda mais elevado, pois vrios pases-membros esto apenas
iniciando programas nessa rea (ver EUROPEAN COMMISSION, 2008).
Na maioria dos pases, os programas de cuidados de longa durao so de-
senvolvidos por instituies diversas e nanciados por fontes diferentes. Alguns
pases (ustria, Alemanha, Israel, Japo, Pases Baixos, Repblica da Coreia e
Ucrnia) adotaram o sistema de seguro compulsrio e outros os nanciam atravs
de impostos gerais Dinamarca e Litunia (ver MUISER; CARRIN, 2007).

Situaes intermedirias so tambm encontradas na Eslovquia, por exemplo, onde
as contribuies obrigatrias so complementadas por uma parcela expressiva de
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23
INTRODUO
impostos gerais (ver EUROPEAN COMMISSION, 2008).

A recomendao da
OCDE que os pases estabeleam fontes mistas de nanciamento.
2.4 Dependncia do idoso
Uma das questes subjacentes aos cuidados com a populao idosa a denio
de dependncia. Perspectivas mais amplas sobre dependncia referem-se perda
da capacidade funcional e de gerar renda. Mas, em geral, o debate sobre cuidados
de longa durao atm-se mais primeira noo, ou seja, a que diz respeito exclu-
sivamente perda gradativa da capacidade fsica e cognitiva devido idade. o
grau de dependncia que determina a melhor modalidade de cuidados que cada
indivduo necessita. A dependncia pode ser incapacitante ou no, bem como
gradual, denitiva ou reversvel. No setor pblico, os recursos so distribudos ou
os benefcios concedidos a partir da denio do tipo e do grau de dependncia.
No setor privado, as atividades e a oferta dos servios so mais bem planejadas.
Para se avaliar o grau de dependncia, pode-se considerar a capacidade de
execuo das AVDs, tais como alimentar-se, vestir-se, banhar-se, locomover-se
etc. (CALDAS, 2003). Os sistemas de classicao, contudo, variam entre os pa-
ses. Como mostrado no captulo de Pasinato e Kornis, neste livro, no Japo e na
Alemanha, por exemplo, que contam com um sistema de seguro obrigatrio para
nanciar os cuidados de longa durao ofertados pelo setor pblico, a avaliao
baseada em critrios bem especicados. No Japo, analisa-se o tempo dirio de
que o idoso dependente precisa para realizar as atividades bsicas. Na Alemanha,
analisa-se o tempo e a frequncia do auxlio para a realizao das ABVDs, bem
como as instrumentais
1
e so estabelecidos trs graus de necessidade: assistencial
moderada, grave e muito grave (BATISTA et al., 2008).
No Brasil, a classicao utilizada est denida pela Poltica Nacional do
Idoso (PNI), de 1994, e tambm pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
para ns de scalizao das ILPIs (ANVISA, 2005). Considera o nmero de AVDs
que o idoso no tem habilidade para efetuar. So dois os graus de dependncia
adotados, tendo como parmetro o grupo dos independentes, que se caracterizam
por no necessitarem de auxlio para realizar qualquer uma das AVDs. O primeiro
grupo de dependncia formado pelos semidependentes, composto por aqueles
que necessitam de ajuda em at trs dessas atividades; o segundo, mais severo, so
os totalmente dependentes, que precisam de ajuda para realizar todas as atividades
de autocuidado.
1. Por atividades instrumentais, entende-se o preparo de refeies, limpeza da casa, fazer compras, entre outras.
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24
3 ORGANIZAO DO LIVRO
Como j se mencionou, o livro est estruturado em 12 captulos, alm desta
introduo. O primeiro, de autoria de Maria Tereza Pasinato e George Kornis,
busca entender como a responsabilidade pela oferta de cuidados nos pases hoje
desenvolvida alocada entre o Estado, o mercado e as famlias. Analisam a expe-
rincia de trs pases, Estados Unidos, Dinamarca e Alemanha. A escolha destes
deve-se ao fato de exemplicarem os trs modelos de bem-estar social, propostos
por Esping-Andersen (1990). Os trs modelos so: o liberal, marcado pela partici-
pao mais incisiva do mercado; o social-democrata, identicado com a prestao
direta de servios pblicos universais; e o conservador, baseado na utilizao de
mecanismos de seguro. A participao da famlia, do mercado privado e/ou do
Estado na proviso dos servios de cuidados varia de acordo com o modelo. No
entanto, os trs pases consideram a demanda por cuidados de longa durao no
mbito dos seus sistemas de seguridade social. Ou seja, assumiram a fragilidade
do idoso como um risco social a ser coberto.
O segundo captulo, de Ana Amlia Camarano e Juliana Leito e Mello,
discute os marcos jurdicos que normatizam e regulam a oferta de cuidado formal
ao idoso no Brasil e apresenta algumas das aes empreendidas pelo governo fe-
deral nas duas ltimas dcadas. As autoras contrapem os avanos aportados pela
Constituio de 1988 no que se refere garantia de uma renda mnima para os
idosos, continuao da atribuio delegada famlia da responsabilidade com
o cuidado do idoso frgil. Alm da Constituio de 1988, a PNI e o Estatuto do
Idoso estabelecem que o cuidado com os idosos deve ocorrer preferencialmente
nos seus lares.
Como consequncia, o papel do Estado na rea de cuidados tem sido residual,
centrado quase exclusivamente no abrigamento de idosos pobres. A atuao do
governo federal junto s instituies que cuidam dos idosos tem se realizado via
conanciamento das instituies lantrpicas. O nmero de instituies pblicas
muito pequeno, 170 instituies num total de 3.294, ou seja, 5,2% do total. Das
pblicas, a maioria municipal. As polticas de cuidados de longa durao so de
responsabilidade do rgo da assistncia social, que , atualmente, o Ministrio
do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS). Cabe vigilncia sanit-
ria, atravs da Anvisa, o papel de scalizar as entidades que cuidam de idosos.Os
avanos obtidos pelo governo federal concentraram-se no mbito da scalizao, o
fomento e o incentivo tm assumido um carter residual. O captulo conclui pela
necessidade de o Estado brasileiro aumentar a sua proviso de servios de cuidados
devido ao esperado crescimento da populao muito idosa, a principal demandante
de cuidados, e reduo da oferta de cuidadores familiares.
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25
INTRODUO
O terceiro e quarto captulos discutem como as famlias brasileiras cuidam
dos idosos com diculdades para a vida diria. O primeiro deles, de autoria de Ana
Amlia Camarano e Solange Kanso, analisa os dados dos suplementos de sade das
Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios (PNADs) de 1998, 2003 e 2008
para o Brasil como um todo. Alm disso, traa quatro cenrios para a demanda
futura por cuidado no Brasil at 2020, considerando o crescimento da populao
com incapacidade funcional e a reduo da oferta de cuidadores familiares. Aponta
para a necessidade de um crescimento acentuado na proviso de cuidados formais,
no familiares, nos prximos dez anos.
O segundo deles, de Yeda Aparecida de Oliveira Duarte, Daniella Pires Nu-
nes, Ligiana Pires Corona e Maria Lcia Lebro apresenta uma anlise detalhada
sobre como esto sendo cuidadas as pessoas idosas mais fragilizadas no municpio
de So Paulo. As autoras utilizam dados de uma pesquisa especca para idosos,
longitudinal, Sade, Bem-Estar e Envelhecimento (Sabe), que foi a campo em
2000 e 2006.
Os dois trabalhos, apesar de baseados em fontes de dados diferentes, chegaram
a algumas concluses semelhantes: o crescimento na proporo de idosos com di-
culdades para realizar as AVDs na primeira dcada deste sculo e uma proporo
maior de mulheres com limitaes funcionais. Ambos mostram, tambm, que o
comprometimento funcional gera a necessidade de ajuda e que esta ajuda, ainda
hoje, fornecida principalmente pela famlia.
Como a pesquisa Sabe permite um detalhamento e aprofundamento maior
do que as PNADs, foi mostrado que, por mais que as famlias cuidem dos idosos
dependentes, esse cuidado parece estar aqum das necessidades reais apresenta-
das por eles. Um dos achados do estudo para 2000 foi que a maioria dos idosos
estava em arranjos categorizados como mais continentes, ou seja, mais propensos
a receberem ajuda. No perodo de seis anos, os idosos caram mais velhos, mais
dependentes e, por outro lado, passaram a residir em arranjos com menor capa-
cidade de assistncia s suas demandas. Ou seja, pode-se falar de uma reduo da
oferta de cuidado familiar.
O trabalho de Camarano e Kanso conrma os achados do trabalho de Duarte
et al. Apesar de a maioria dos idosos estar residindo em arranjos considerados
continentes, esta proporo decresceu entre 1998 e 2008, enquanto aumentou a
proporo de idosos com diculdades para as AVDs. A reduo mencionada na
proporo de arranjos continentes foi mais intensa entre os homens idosos do que
entre as mulheres. provvel que as mudanas aqui apontadas sejam resultado das
modicaes na nupcialidade: no casamentos, descasamentos e vivez.
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Tambm cou claro nos dois trabalhos que a capacidade da famlia de cuidar
das necessidades das pessoas idosas sempre limitada por questes econmicas.
Por outro lado, o trabalho de Camarano e Kanso mostrou que mais de 80% dos
homens e mulheres idosos com diculdades para as AVDs recebiam algum tipo
de benefcio social. Isso confere a esses indivduos algum empoderamento, mesmo
quando vivenciam uma situao de fragilidade fsica e/ou mental. As famlias em
que residem so compostas por membros idosos e no idosos. Em quase metade
das famlias em que os idosos com diculdades funcionais eram chefes ou cnjuges
residia pelo menos um lho adulto. Entre os lhos adultos, 37,6% no trabalhavam
e no estudavam e 7,6% apenas estudavam. Eles provavelmente contavam com a
renda dos pais para o seu sustento e, em contrapartida, deviam oferecer alguma
ajuda para eles. Como resultado, a participao da renda do idoso demandante de
cuidado na renda dessas famlias foi de aproximadamente 55%. Isso sugere que
esses idosos deviam precisar de ajuda, mas tambm proviam alguma, pelo menos
em termos nanceiros.
Neste trabalho, mesmo os idosos demandantes de cuidados que viviam nas
casas dos seus lhos, genros ou outros parentes contribuam para a renda desses
domiclios. Os homens idosos contribuam com cerca de 30% do total da renda
e as mulheres com um quarto desta. Provavelmente buscaram ajuda na casa dos
lhos ou de outros parentes e ofereciam alguma ajuda. Foi sugerido que as famlias
se estruturam de forma a propiciar um sistema de transferncia intergeracional
de duas vias, mediado pelas polticas pblicas, no caso a seguridade social. Isto
signica que receber um benefcio ou alguma renda pode ajudar o idoso a receber
o cuidado da famlia.
Os dois trabalhos concluem que a questo do cuidado apresenta um forte
componente de gnero. As mulheres so as principais cuidadoras e as mais deman-
dantes de cuidados. Camarano e Kanso sugerem que os homens com diculdades
funcionais podem esperar serem cuidados por suas cnjuges e as mulheres, pelos
lhos. No entanto, enquanto isso observado para cerca de 77% dos idosos do
sexo masculino, apenas metade das mulheres idosas residia com lhos. Ou seja,
apesar de serem as principais cuidadoras, so menos propensas a receberem cui-
dados familiares. Este um dos fatores que ajudam a explicar por que, em geral,
as mulheres predominam nas instituies de longa permanncia. O trabalho de
Duarte et al. para o municpio de So Paulo mostra que, com o avanar da idade,
os homens passam a receber menos cuidados familiares que as mulheres.
Micheline Christophe e Ana Amlia Camarano apresentam, no captulo 5,
com base nas informaes encontradas, uma histria incompleta das instituies
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27
INTRODUO
asilares brasileiras e tambm discutem as vises predominantes entre especialistas e
a mdia com relao a esta forma de cuidado. Consideraram a histria traada como
incompleta, porque no encontraram dados e nem referncias que permitissem o
estabelecimento de uma linha contnua de evoluo das instituies.
Apesar de as instituies asilares constiturem a modalidade mais comum de
cuidado ao idoso dependente fora do mbito familiar, so comumente associadas
a imagens negativas e preconceitos em todo o mundo. A sua histria remonta
Grcia Antiga e sua trajetria no Ocidente explica grande parte do preconceito
que ainda cerca este tipo de instituio. Essa trajetria fruto da caridade crist
europeia, o que resultou na associao de asilos com pobreza, negligncia e aban-
dono do idoso pelas famlias. Algumas das percepes existentes na origem dos
asilos encontram-se presentes ainda hoje, em maior ou menor grau.
Isto se deve, em parte, predominncia das instituies lantrpicas no con-
junto das instituies brasileiras. Constituem quase dois teros delas. Alm disso,
intensa a participao das associaes religiosas, lantrpicas e de imigrantes
nesta atividade, com destaque para a Sociedade So Vicente de Paulo. Foi possvel,
a partir dos dados da pesquisa nacional, sobre as ILPIs brasileiras, mencionada
no captulo 7 deste livro, inferir a existncia de um crescimento monotnico do
nmero de instituies brasileiras nas ltimas dcadas. No perodo mais recente,
o crescimento mais acentuado foi o das instituies privadas com ns lucrativos.
A participao das instituies pblicas foi sempre baixa.
Das vrias crticas a essa forma de cuidar, uma delas, mais tradicional, argu-
menta que essa modalidade caracterizada pela prtica de restrio e controle, em
que os residentes tm de obedecer a normas estritas. Outra refere-se viso de que
elas favorecem o isolamento do idoso, sua inatividade fsica e mental, provocando
consequncias negativas para sua qualidade de vida. Esse tema tambm discutido
no captulo 6. Neste captulo, as autoras ressaltam que importante relativizar a
questo da ruptura dos laos sociais do residente nas ILPIs, pois sentimentos de
desamparo e abandono tendem a ser gerados entre os indivduos que esto vivendo
a ltima fase de suas vidas, mas isso, de uma maneira geral, independe do lugar de
moradia. Alm disso, entre os motivos alegados para procurar a residncia em ILPIs
citam a ausncia de famlia e a necessidade de contatos sociais, ou seja, espera-se
que as instituies propiciem tambm a formao de novos vnculos sociais. Isto
foi comprovado no captulo 6.
Alm da sua origem associada pobreza e ao abandono, parece que o medo
da morte explica tambm parte do preconceito ainda existente em relao aos
asilos. Como eles so destinados a pessoas que esto vivendo a ltima fase da
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vida, todas elas esto em contato constante com a nitude, perdas e doenas. Por
isso, o ingresso em um asilo no vem acompanhado de um projeto de retorno
comunidade e/ou famlia.
Outro preconceito levantado pela literatura e mdia diz respeito perda de
privacidade e consequente perda de individualidade dentro das instituies. No se
tem dvidas de que residir num quarto individual depende em muito das condies
socioeconmicas dos residentes. Num pas como o Brasil, marcado pela diversidade
cultural e as desigualdades socioeconmicas, pode-se esperar que as instituies
para idosos tambm reitam esta condio e, por isso, so muito heterogneas.
Em muitos casos, os preconceitos em relao s ILPIs tm sido propagados pela
mdia. Acredita-se que parte deles origina-se tambm da m qualidade dos servios.
Por outro lado, uma baixa oferta de instituies no contribui para a melhoria da
sua qualidade. Uma oferta ampla de instituies permite maior escolha por parte
dos usurios e pode funcionar como um mecanismo de presso para a melhoria da
qualidade. Mas para que isto ocorra a reduo de preconceitos importante.
Apesar de a viso negativa em relao s ILPIs ser ainda predominante, as
autoras consideram que est em curso uma mudana, que se expressa em vrias
esferas. Em algumas situaes, as instituies j so vistas como uma residncia
coletiva que propicia integrao social, criao de laos afetivos e no implica,
necessariamente, rompimento de laos familiares.
O sexto captulo discute o signicado das ILPIs, a partir da pseudo-oposio
entre as suas duas funes: abrigo e retiro. de autoria de Ana Amlia Camarano e
Eloisa Adler Scharfstein e foi baseado nos resultados de uma pesquisa de campo de
carter qualitativo realizada em seis instituies do Estado do Rio de Janeiro. Nele,
as autoras discutem a hiptese de que as ILPIs so espaos onde a vida continua,
com novas histrias, contrariando os esteretipos de que so depsitos de velhos
e um lugar para se morrer. Para isto, buscam captar as relaes pessoais e a vida
social em uma instituio. Centram nos relacionamentos do residente com a sua
famlia antes e aps a mudana para l, com outros residentes e com membros da
equipe. A anlise foi feita do ponto de vista do residente e do familiar.
Como j foi dito, mitos e esteretipos marcam as percepes sobre as insti-
tuies que cuidam dos idosos, bem como sobre a famlia. Enquanto aquelas so
vistas como um retiro da vida social, esta representa abrigo e proteo. No entanto,
tanto a famlia quanto as ILPIs so instituies idealizadas. Na verdade, ambas so
espaos de conito e disputa de poder, abrigam e retiram indivduos da sociedade.
Essas vantagens e desvantagens so percebidas diferentemente. Do ponto de vista
do idoso, as duas grandes questes so a sua perda de autonomia e a insucincia
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INTRODUO
de renda. Isto o coloca em desvantagem onde quer que ele esteja, o que ainda pode
ser agravado por histrias familiares conituosas.
As autoras chamam a ateno para o fato de a vida em uma instituio repro-
duzir, de forma ampliada, a vida em famlia. Ali se encontram abrigo, retiro,
conitos, abandono, expectativas, culpas, frustraes, afetos, cuidados, entendi-
mentos, solido etc. Ou seja, so situaes que provavelmente tambm so vividas
em uma residncia particular. Em ambos os tipos de residncia se encontram indi-
vduos retirados da sociedade os altamente dependentes. provvel que parte
desses indivduos quando se mudaram para a instituio j estavam retirados,
em decorrncia das condies de sade e no do tipo particular de residncia. Nas
instituies, observa-se uma concentrao de indivduos dependentes.
Com relao ao abandono, as autoras questionam se o que vivenciado na
instituio diferente do vivenciado na famlia e armam que a criao de vnculos
dentro de uma instituio possvel, tanto entre o residente e seus familiares como
entre os prprios residentes. A necessidade da manuteno das relaes familiares
tambm dos parentes, no s dos residentes. A instituio abriga tambm indivduos
que no tm vnculos, nem um lugar para morar. Nesse caso, proporciona-lhes,
alm do abrigo, cidadania, reencontro com familiares e uma socializao. Um ponto
que se levanta como funcionam esses vnculos impostos pela legislao.
O stimo captulo traa um perl das instituies de longa permanncia
brasileiras, com base na pesquisa nacional, de carter censitrio, realizada pelo
Ipea entre 2007 e 2009. de autoria de Ana Amlia Camarano, Solange Kanso,
Juliana Leito e Mello e Daniele Fernandes Carvalho.
O captulo se inicia denindo o que se entende por ILPI, j que no existe
consenso no Brasil sobre a sua denio. muito comum associar instituies
de longa permanncia a instituies totais ou de sade. Os dados analisados no
conrmam esta associao. Assumiu-se que essas so residncias coletivas.
A pesquisa identicou 3.548 instituies distribudas por apenas 29,9%
dos municpios brasileiros. A grande maioria lantrpica, 65,2%, a incluindo
as religiosas e leigas. As privadas com ns lucrativos constituem 28,2% do total.
Apenas 6,6% das instituies brasileiras so pblicas ou mistas. As instituies
brasileiras esto concentradas na regio Sudeste, aproximadamente dois teros
delas, e nas cidades maiores.
A cobertura dessa modalidade de atendimento relativamente baixa. Apenas
1% da populao idosa brasileira reside em ILPIs. Isto pode ser reexo do baixo
nmero de instituies e do preconceito em relao a essa modalidade de cuidados,
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o que afeta sua expanso. As instituies brasileiras so pequenas; em mdia, cada
ILPI brasileira abriga 30,4 residentes. Esto trabalhando quase em plena capacidade,
aproximadamente 90% dos seus leitos esto ocupados.
O captulo mostra, tambm, como apontado na literatura, que as mulheres e
as pessoas mais velhas predominam nas ILPIs. Esse predomnio mais acentuado
nas instituies privadas com ns lucrativos. Isso sugere que a busca pela moradia
numa ILPI privada se d, principalmente, por pessoas dependentes que no podem
contar com um cuidador familiar. Por outro lado, nas pblicas e lantrpicas,
questes de ordem nanceira devem prevalecer entre os fatores que levam procura
de uma instituio para moradia. Esta hiptese reforada pela constatao de que
nas instituies pblicas e lantrpicas predominam residentes independentes. O
contrrio ocorre nas instituies privadas com ns lucrativos.
Apesar de as instituies de longa permanncia no serem instituies de
sade, quando se analisa o conjunto delas no Brasil, os servios de sade so o
principal oferecido. Isso ainda mais marcante entre as instituies privadas. Por
outro lado, entre as pblicas, que apresentam elevada proporo de residentes
independentes, maior a proporo de atividades que geram renda, de lazer e/ou
cursos diversos.
O captulo mostrou tambm que as instituies brasileiras vivem principal-
mente do recurso aportado pelos residentes e/ou familiares. A segunda receita mais
elevada oriunda do nanciamento pblico (federal, estadual ou municipal), que
est em torno de 20%, o que no muito expressivo. Parcerias com o setor pblico
e privado ajudam as instituies a desempenharem suas funes.
As autoras concluem que as instituies cumprem dois papis. Fornecem
abrigamento para idosos pobres, o que deve estar associado sua origem, e cui-
dados para idosos frgeis. Essa duplicidade de funes no caracteriza exatamente
dois tipos de instituies. Concluem que, mesmo no caso de abrigamento, a ajuda
do Estado pequena. Ela pode adquirir uma importncia maior se for levado em
conta que a renda do idoso e/ou de seus familiares responsvel por aproxima-
damente 57% do nanciamento das instituies. No caso da renda do idoso, ela
vem principalmente da seguridade social.
O oitavo captulo, de Karla Giacomin e Eduardo Camargos Couto, analisa a
scalizao das ILPIs lantrpicas pelos conselhos competentes, pelas vigilncias
sanitrias e Ministrio Pblico no municpio de Belo Horizonte. O captulo des-
creve o papel dos rgos responsveis pelas aes de scalizao.
A scalizao feita tendo como parmetro a Resoluo de Diretoria Cole-
giada da Anvisa (RDC) n
o
283, de 2005 que dene as normas de funcionamento
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INTRODUO
para as ILPIs. Ela aborda diversos itens relativos ao seu funcionamento e determina
a necessidade de cuidadores e prossionais conforme o grau de dependncia da
pessoa idosa. Segundo os autores, a grande inovao aportada por essa legislao
foi a denio de indicadores de desempenho e padro de funcionamento das
ILPIs que devem anualmente ser remetidos aos Sistemas Nacionais de Vigilncia
Sanitria e de indicadores locais, tais como taxa de mortalidade; ocorrncia de
escabiose/sarna, diarreia, desidratao, entre outros. No entanto, at o momento
da concluso do artigo ainda no houvera a divulgao dos resultados obtidos.
Todas as instituies esto sujeitas scalizao pelos rgos reguladores com
base nas leis. Embora todos os entes federados possam legislar sobre as melho-
res prticas de cuidado em ILPIs, somente um pequeno nmero de municpios
elaborou normas especcas. Os autores citam, como exemplo, a publicao de
uma portaria pela Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (MG). Essa
norma padronizou as condies estruturais e fsicas das ILPIs, levando em conta
a capacidade funcional dos idosos.
Os autores relatam a experincia da scalizao nesse municpio que se
iniciou com a adequao fsica dos locais e incluiu, tambm, a capacitao das
equipes visando tornar as ILPIs mais acolhedoras. Buscou, tambm, sensibilizar
os dirigentes para a necessidade de alocao de recursos humanos e nanceiros e
para a busca de parceiros permanentes no atendimento aos idosos. Diculdades
foram encontradas, tais como nmero insuciente de scais, falta de capacitao
destes para atuao em gerontologia, necessidade de padronizao das medidas pelo
grupo de scais para reduzir a subjetividade e impossibilidade de fornecimento do
Alvar Sanitrio no formato da lei atual.
No que se refere s instituies, foram observadas trs realidades distintas:
a das instituies lantrpicas, a das ILPIs privadas da regio mais rica da cidade
e a das ILPIs privadas que atendem idosos na periferia. Essa realidade reete as
desigualdades sociais do pas. Nas instituies lantrpicas, observou-se um forte
cunho religioso, baseado na compaixo e na caridade, pelo qual os idosos so aco-
lhidos, independentemente de a entidade ter ou no condies para cuidar. Nas
ILPIs privadas que atendem idosos nas regies de maior poder socioeconmico,
a mensalidade xada conforme a clientela e os servios ofertados. Em geral, os
dirigentes so prossionais, com formao gerontolgica e com prtica empresarial.
J as ILPIs privadas, que assistem clientela mais pobre, costumam utilizar-se de
prticas quase criminosas, como a apropriao indbita dos recursos dos residen-
tes, a conteno fsica, trancando os residentes e/ou impedindo o acesso deles s
dependncias da ILPI, e mantendo-os sem contato com outras pessoas. Alguns
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casos encontrados foram graves o suciente para justicar a interdio denitiva
pela Anvisa. No entanto, os gestores dessas ILPIs, aps a interdio, insistem em
funcionar em outro local, migrando para municpios ou bairros circunvizinhos.
Na viso dos autores, a scalizao consiste em um grande avano no sentido
da melhoria dos servios oferecidos atravs da educao e valorizao do trabalho
de cuidado.
Dalia Romero, Aline Marques, Ana Cludia Barbosa e Raulino Sabino, no
captulo 9, apresentam uma das facetas da fragilidade das redes sociais de cuidados
de longa durao no Brasil, a partir da anlise de internaes de idosos por cuida-
dos prolongados em alguns hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS)
no Rio de Janeiro. Os autores analisam o alongamento do tempo de internaes
pela diculdade de reinsero social dos idosos. Estas internaes se prolongam a
ponto de serem caracterizadas como institucionalizao hospitalar de idosos. A
complexidade de fatores que incidem em tal institucionalizao um dos temas
abordados nesse captulo.
Os autores mostram que mais da metade dos idosos com internaes por cui-
dados prolongados permaneceram no hospital por mais de seis meses e aproximada-
mente 21% dos idosos ultrapassaram os dois anos de internao, o que caracteriza a
institucionalizao de idosos em hospitais. Continuar internado foi o desfecho mais
expressivo para as internaes estudadas. Apenas 20% saram da rede hospitalar para
uma instituio de cuidados, como ILPI, ou retornaram ao convvio familiar. O
captulo mostra tambm que, para 22% dos homens e 18% das mulheres, o motivo
da maior permanncia nos hospitais o carter sociofamiliar.
Esse processo apresenta grandes diferenciais por gnero. Os homens so mais
expostos a internaes por cuidados prolongados do que as mulheres. Uma das
explicaes levantadas pelos autores para tal o fato de as mulheres utilizarem
com mais frequncia e regularidade os servios de sade de preveno mdica e os
homens os procurarem predominantemente para as atividades curativas, mesmo
na velhice. Isto pode resultar em que as internaes ocorram em estgios mais
avanados das doenas, o que levaria necessidade de prolongamento da internao
para cuidados e recuperao.
Alguns estudos, relatados no captulo 9, buscam explicar o fenmeno. Um
deles o de Due et al. (1999), que mostrou que as redes sociais das mulheres so
maiores e mais diversicadas do que a dos homens. Tambm Saad (2003), pesqui-
sando sobre a transferncia de apoio informal da populao idosa do municpio
de So Paulo, mostrou que os homens recebem menos ajuda dos familiares e
amigos para as atividades bsicas do cotidiano do que as mulheres. Duarte et al.,
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INTRODUO
neste livro, tambm encontraram o mesmo resultado para idosos com 75 anos ou
mais. Ainda uma terceira explicao para a maior hospitalizao dos homens a
sua maior vulnerabilidade ao longo da vida, em parte, devida ao alcoolismo e a
outros problemas sociais, que acarretam maior isolamento.
Esses resultados sugerem que essa forma de internao, em muitos casos,
representa a institucionalizao denitiva do idoso, aproximando esses hospitais
das instituies asilares. No entanto, eles oferecem um cuidado no adequado aos
idosos, a um custo mais elevado, e deixam de atender a pessoas com real neces-
sidade de internao hospitalar. Pode-se falar, portanto, de uma m alocao de
recursos pblicos.
Claudia Burl, Ligia Py e Eloisa Adler Scharfstein, no captulo 10, discu-
tem o papel das ILPIs no nal da vida dos idosos num contexto de aumento da
longevidade, decorrente dos avanos da medicina, e do aumento de pessoas com
doenas crnico-degenerativas.
A partir desse cenrio de mudanas, as autoras oferecem uma discusso sobre
como e como deveria ser o processo de morrer em uma ILPI e introduzem
o conceito de Cuidados Paliativos como uma forma importante de lidar com o
processo que leva morte. Trata-se de abordagem voltada para a qualidade de
vida das pessoas na ltima fase da vida, diante do avano irreversvel e progressivo
de uma doena. A Organizao Mundial de Sade (OMS) elaborou o primeiro
conceito de Cuidados Paliativos em 1990, especicamente para as pessoas com
cncer. Em 2002, esse conceito se ampliou.
O carter inovador desse conceito colocar no centro do processo a pessoa
doente, suas necessidades e seus desejos, e no o rgo doente, como, em geral,
ocorre nos hospitais brasileiros. Nessa perspectiva, enfatiza-se o momento da morte
como a coroao de uma vida. Essa prtica observada em mais de 100 pases.
No Brasil, ela se ampliou a partir da dcada de 1980, mas ainda incipiente. Essa
forma de cuidado pode ser desempenhada onde quer que estejam as pessoas ao
nal da vida: nas famlias, sozinhas, internadas em enfermarias de hospitais ou
em unidades de tratamento intensivo ou ainda residindo em instituies de longa
permanncia. As autoras reconhecem que, apesar de a famlia ser considerada o
lugar ideal de amparo e aconchego, a ILPI atualmente se apresenta como uma
alternativa eciente e humanitria de moradia para os idosos que a desejem ou
dela necessitem. No entanto, armam que o atendimento ao idoso sob a tica dos
Cuidados Paliativos ainda no uma realidade nas ILPIs brasileiras.
Uma das diculdades enfrentadas para a implantao dessa modalidade de
cuidado nas ILPIs que estas no so instituies de sade. A prtica vivenciada por
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elas semelhante vivenciada nos domiclios particulares. Quando um problema de
sade se agudiza, os idosos so encaminhados aos hospitais. Essa conduta representa
a sada do seu lugar de pertencimento nos momentos crticos do seu processo de
morrer. Quando os idosos chegam aos hospitais, em geral, em situao de comorbi-
dade irreversvel, os mdicos utilizam-se de meios extraordinrios, como a internao
em uma unidade de terapia intensiva como nica possibilidade de interveno. Isto
ocorre devido ao vis curativo dos mdicos e ao fato de que os cuidados paliativos
so ainda uma prtica inexistente na maioria dos hospitais brasileiros.
No captulo 11, Anita Neri analisa as condies de sade e bem-estar social
de idosos cuidadores de idosos. Explora as relaes entre algumas caractersticas
desses cuidadores (sexo e idade), circunstncias do cuidado (o alvo e a intensidade
do estresse gerado pelo ato de cuidar), contexto familiar em que ocorre o cuidado
(renda, arranjo familiar e disponibilidade de apoios sociais), suas condies de sade
fsica e mental (fragilidade, nmero de doenas e depresso) e sua participao
social indicada pelo nmero de AVDs que deixaram de desempenhar. Utilizou-se
dos dados da pesquisa Fibra Campinas,
2
para este municpio.
Os cuidadores foram selecionados entre os entrevistados pela pesquisa men-
cionada. Foram considerados aqueles que cuidavam ou haviam cuidado do cnjuge
ou de pais idosos no decorrer dos ltimos cinco anos. semelhana de achados na
literatura, a maioria dos cuidadores eram mulheres cuidando dos maridos. Alm
disso, a autora encontrou que 31,4% envolveram-se em cuidados aos pais e 10,7%
a ambos. A grande maioria dos cuidadores tinha entre 65 e 74 anos, ou seja, eram
pessoas expostas ao risco de desenvolvimento de doenas crnicas e incapacidade
delas decorrentes.
O arranjo domiciliar mais frequente desses cuidadores foi o de casal sem
lhos, seguido da residncia no domiclio de um lho. Morar sozinho apareceu
em terceiro lugar e casal com lhos em quarto. Os dados da pesquisa Fibra em
relao a diferenciais de gnero na composio familiar dos idosos cuidadores
tambm apontam para a mesma direo daqueles encontrados pelas PNADs para
os idosos brasileiros com incapacidade funcional e os localizados pela pesquisa Sabe
para o municpio de So Paulo, ambos apresentados neste livro. Foi encontrado
que mais homens moravam com a esposa, seja com lhos ou no, relativamente
s mulheres.
2. Fibra signica Rede de Estudos sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros. dedicada realizao de um estudo multicntrico sobre
fragilidade e suas relaes com variveis socioeconmicas, psicolgicas, sociais, de sade, de estilo de vida, de capacidade funcional e
de acesso e uso de servios de sade.
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INTRODUO
A autora encontrou na literatura que o ato de cuidar implica uma morbidade
mais elevada, bem como consequncias negativas advindas para a sade fsica e
mental dos cuidadores familiares. Aponta para relaes entre prestar cuidados e
problemas de sade fsica e mental do cuidador e entre prestar cuidados e aumento
do risco de virem a proporcionar cuidados de m qualidade ou mesmo a maltratar
os idosos que esto sob cuidados. Tambm foram encontradas relaes entre
baixa satisfao com a vida e prestar cuidados por muito tempo e problemas de
sade e poucos recursos nanceiros. Em contrapartida, o envolvimento social e a
atividade de cuidar protegem idosos da depresso, bem como a vivncia religiosa
e o apoio social.
O ato de cuidar em condies econmicas desfavorveis leva tambm falta
de informaes sobre o que est acontecendo com o indivduo cuidado e sobre o
que fazer em relao pessoa de que cuida. Isto se soma s diculdades no acesso
a servios de sade e falta de ajuda instrumental proveniente da rede de suporte
formal afetando a qualidade do cuidado.
Duarte et al., neste livro, tambm chamam a ateno para as consequncias
negativas para a sade fsica e mental do cuidador familiar. Apresentam resultados
de um estudo nacional para os Estados Unidos, onde o cuidador trabalha ardua-
mente e por muito tempo. Estima-se que despenda cerca de 40 horas ou mais de
cuidado por semana e esta atividade dura em mdia 4,3 anos. O cuidador de um
cnjuge cronicamente doente apresenta uma taxa de mortalidade 63% maior do
que a de seus pares que no so cuidadores. Cnjuges cuidadores que proveem
mais de 36 horas semanais de cuidado direto apresentam seis vezes mais chance de
desenvolverem sintomas depressivos ou ansiedade quando comparados com lhos
cuidadores, cuja chance duas vezes maior. Adicionalmente, cuidadores familiares
tm uma probabilidade de desenvolver doenas mentais ou deteriorao fsica duas
vezes mais elevada do que os no cuidadores. Cuidadores familiares submetidos
a estresse extremo apresentam envelhecimento prematuro. Estima-se que tais
condies reduzam em cerca de dez anos a sua expectativa de vida. A maioria dos
cuidadores reportou no estar preparada para o desempenho de suas atividades.
No ltimo captulo, de Ana Amlia Camarano, so traadas algumas das
perspectivas para o cuidado de longa durao no Brasil. Discute-se a viabilidade de
essa forma de cuidado e a oferta de servios necessria para tal virem a constituir
um novo risco social a ser assumido pelo Estado brasileiro.
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SAAD, P. Arranjos domiciliares e transferncias de apoio formal. In: LEBRO, M. L.; DUARTE, Y.
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uma abordagem inicial. Braslia: Organizao Pan-Americana de Sade, p. 185-200, 2003.
SOKOLOWSKY, J. Living arrangements of older persons and family support in less developed
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CAPTULO 1
A INSERO DOS CUIDADOS DE LONGA DURAO PARA
IDOSOS NO MBITO DOS SISTEMAS DE SEGURIDADE
SOCIAL: EXPERINCIA INTERNACIONAL
Maria Tereza de M. Pasinato
George E. M. Kornis
1 INTRODUO
O desenvolvimento dos sistemas de seguridade social levou a uma melhoria das con-
dies de vida de expressivas parcelas da populao. Essas melhorias das condies
de vida, em parte responsveis pelo atual processo de envelhecimento populacional,
tm sido acompanhadas nas ltimas dcadas por um expressivo aumento do con-
tingente de idosos muito idosos, entre os quais se observa uma prevalncia maior
de doenas crnico-degenerativas, que podem ou no estar associadas a limitaes
ou diculdades para a realizao das atividades do cotidiano. Entre os idosos, o
Mal de Alzheimer e as enfermidades demenciais so cada vez mais frequentes, ao
mesmo tempo em que um nmero cada vez maior de indivduos est convivendo
com as consequncias de doenas como diabetes, hipertenso e doenas respiratrias
(OMS, 2008). De acordo com Jacobzone (1999), com base nos dados disponveis
para os pases-membros da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento
Econmico (OCDE), os indivduos vivem em mdia entre dois e quatro anos
dependentes de cuidados mais intensivos no m de suas vidas.
Atualmente a maioria dos pases, principalmente os desenvolvidos, em es-
tgios mais avanados do processo de envelhecimento, se defronta com a questo
sobre qual a melhor forma de prover os cuidados de longa durao demandados
pelos idosos com diculdades ou limitaes para a realizao das atividades da
vida diria (AVD). A denio das capacidades individuais para a realizao das
AVDs, por sua vez, pode ser dividida entre os aspectos instrumentais e funcionais
do cotidiano. O apoio instrumental diz respeito s AVDs, que envolvem preparar
refeies, fazer compras, realizar tarefas domsticas leves, tarefas domsticas pe-
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MARIA TEREZA DE M. PASINATO - GEORGE E. M. KORNIS
sadas e cuidar do prprio dinheiro. O apoio funcional representa a necessidade
de auxlio para a realizao das atividades mais bsicas do cotidiano, como tomar
banho, vestir-se, comer, deitar, sentar ou levantar, caminhar, sair de casa, e ir ao
banheiro. A identicao de limitaes para a realizao das atividades entendidas
como instrumentais implica a necessidade do apoio de terceiros para a manuteno
de uma vida autnoma; j as limitaes funcionais representam a perda concreta
da independncia desses idosos.
Como incorporar esse novo risco social os cuidados de longa durao de-
mandados pelos idosos com perda de autonomia e independncia aos sistemas de
seguridade social a principal questo a ser respondida atualmente pelos formula-
dores e gestores das polticas sociais. Idosos muito idosos demandam tanto cuidados
pessoais quanto cuidados mdicos propriamente ditos. Os cuidados de longa durao
costumam situar-se na interseo entre as polticas de sade e assistenciais, pois alm
de apresentarem algumas peculiaridades prprias a cada uma das reas, so sutis as
diferenciaes existentes entre o curar e o cuidar (OMS, 2008). Alm disso, de forma
mais ampla, pode-se considerar que os programas voltados para os cuidadores apre-
sentam importantes interfaces com a componente previdenciria dos sistemas. Dessa
forma, polticas voltadas para os cuidados de longa durao impem o afastamento
das linhas de anlise setoriais e fragmentadas das polticas que compem a seguridade
social e a retomada dos objetivos primrios de construo de um arcabouo sistmico
com vistas promoo do bem-estar para toda a sociedade.
Com esse pano de fundo o trabalho est organizado da seguinte forma: a pri-
meira seo apresenta a introduo; a segunda, mostra os trs modelos tericos de
sistemas de seguridade social presentes na tipologia proposta por Esping-Andersen
(1990) o liberal, o conservador e o social-democrata , procurando ressaltar sua
adequao (ou no) incorporao das novas demandas por cuidados, impostas pelo
envelhecimento da populao; a terceira seo analisa o surgimento da demanda
por cuidados de longa durao e as solues adotadas no mbito dos sistemas de
seguridade social em trs pases desenvolvidos, selecionados de forma a abarcar os
diferentes modelos tericos analisados na primeira seo os Estados Unidos, repre-
sentando o modelo liberal, a Alemanha, correspondendo ao modelo conservador, e a
Dinamarca, exemplicando o modelo social-democrata ; por m, a quarta e ltima
seo procura sintetizar, a partir da anlise comparada das experincias dos pases, os
pontos fortes e as fragilidades das alternativas de poltica realizadas, salientando-se,
sempre que possvel, as especicidades dos modelos analisados.
Faz-se necessrio ressaltar que a deliberada opo por no analisar os pases
em desenvolvimento se deve ao fato de essa questo se revestir de contornos ainda
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A INSERO DOS CUIDADOS DE LONGA DURAO PARA IDOSOS NO MBITO DOS SISTEMAS DE SEGURIDADE SOCIAL:
EXPERINCIA INTERNACIONAL
mais complexos, pois a incorporao dessa nova e latente questo esbarra nos
limites estruturais dos sistemas de seguridade social. Esses sistemas, geralmente,
apresentam caractersticas hbridas que dicultam a anlise conforme a tipologia
adotada, reetindo, em grande medida, importantes questes vigentes nas socie-
dades todavia no resolvidas , tais como a pobreza e o alijamento do mercado
de trabalho formal e, de forma mais ampla, de condies plenas de cidadania, de
signicativos contingentes populacionais. Para que se possa avanar no debate
sobre os cuidados de longa durao voltados para uma populao idosa crescente
nesses pases, preciso rediscutir e redenir, previamente, uma srie de parmetros
de seus sistemas de seguridade social.
2 SISTEMAS DE SEGURIDADE SOCIAL: MODELOS TERICOS
sabido que o desenvolvimento dos sistemas de seguridade social capitaneados pelo
Estado, associados com padres de interveno e cobertura distintos, possibilitou
o avano dos estudos comparativos no campo dos sistemas de seguridade social.
Dessa forma, o interesse principal de sua anlise entender como a responsabilidade
pela produo do bem-estar nas sociedades alocada entre o Estado, o mercado
e as famlias.
Foi pioneira a tipologia desenvolvida por Titmuss, em 1958, de acordo com a
qual, seriam trs as principais formas assumidas pelos Estados para a construo do
bem-estar social: residual, corporativa e redistributiva (DRAIBE; RIESCO, 2006).
Esping-Andersen (1990), ancorado em uma metodologia de anlise comparativa
para os pases-membros da OCDE, avanou no desenvolvimento dessa tipologia
com base no grau de desmercantilizao dos bens e servios sociais, ou seja, o grau
em que os servios so prestados como um direito e possibilitam a reproduo
social fora do mercado (DRAIBE; RIESCO, 2006; ARTS; GELISSEN, 2007). A
anlise ressalta que o Estado de Bem-Estar Social deve ser entendido em si como
um sistema de estraticao, pois consiste em uma fora atuante para a ordenao
das relaes sociais, atravs da construo de mecanismos de solidariedade que
envolvem a sociedade de forma geral.
Em seu trabalho de 1990, Esping-Andersen parte da premissa de que a ga-
rantia dos direitos sociais, como constante da formulao de Marshall essencial
para a construo do Estado de Bem-Estar Social. A opo pela adoo de um
modelo de famlia constitudo pelo homem provedor e a mulher cuidadora reete
a predominncia histrica do sistema previdencirio enquanto eixo central dos
regimes de bem-estar social, tendo sido o mesmo constitudo com base no assala-
riamento/mercantilizao da fora de trabalho, o que no ocorreu com a atividade
42
do cuidar. Em textos mais recentes, Esping-Andersen incorpora tambm algumas
das crticas elaboradas por vrios autores ao seu trabalho de 1990 no que se refere
questo da famlia e introduz o conceito de desfamiliarizao, o qual consiste na
reduo da dependncia dos indivduos em relao ao apoio provido pela famlia
(ESPING-ANDERSEN et al., 2002).
O desenvolvimento de tipologias especcas para o entendimento da questo
dos cuidados, mais preocupadas com variveis tais como a diferenciao entre as
polticas sociais voltadas para a prestao de servios e as voltadas para a transfe-
rncia de renda e a participao da mulher no mercado de trabalho, no resultou
em modelos to divergentes dos propostos por Esping-Andersen (1990). Doyle e
Timonen (2007, p. 4) aps uma breve resenha sobre as tipologias propostas por
Kohl, Alber, Anttonen e Sipil e Timonen concluem:
It is, of course, slightly ironic that efforts to develop a social care classication, which started with a
critique of the three worlds of welfare capitalism, have to date produced classications that are not
entirely dissimilar from that developed by Esping-Andersen (). Despite the fact that different variables
are used, the resulting framework is astonishingly similar to Esping-Andersens classication: surprisingly
little has been made of this similarity in the literature.
Dessa forma, a utilizao dos trs modelos o liberal, marcado pela partici-
pao mais incisiva do mercado; o social-democrata, identicado com a prestao
direta de servios pblicos universais; e o conservador, apoiado na utilizao de
mecanismos de seguro faz da tipologia clssica de Esping-Andersen, se no a mais
adequada, pelo menos a mais facilmente reconhecida no discurso acadmico para
identicao de alternativas para o suprimento das novas demandas sociais de que
trata o presente trabalho. Sua utilizao possibilita a incorporao das mudanas
na estrutura etria da populao e das novas modalidades de arranjos familiares e
suas consequncias em termos de riscos sociais a serem enfrentados ao longo do
ciclo de vida.
O quadro 1 apresenta, de forma bastante simplicada, algumas das principais
caractersticas dos trs regimes de bem-estar social propostos por Esping-Andersen
(1990).
43
3 A EXPERINCIA DOS PASES
Nesta seo procura-se analisar a questo dos cuidados de longa durao dos idosos
no que se refere a sua alocao frente demanda potencial, organizao dos servios
prestados e forma de insero da poltica no mbito dos sistemas de seguridade
social. Para tanto, sero analisados os casos de trs pases representantes dos trs
modelos idealizados por Esping-Andersen, a saber: Estados Unidos, exempli-
cando regimes de bem-estar social de cunho liberal; Alemanha, exemplicando as
polticas adotadas em pases com tradio securitria com regimes de bem-estar
social classicados como conservadores; e Dinamarca, exemplicando as polticas
adotadas em regimes de bem-estar social do tipo social-democrata.
Enquanto a classicao dos regimes de bem-estar (sistemas de seguridade social)
no que tange aos programas j estabelecidos no contexto dos sistemas de seguridade
social parece funcionar bem, pouco pode ser dito em relao prestao de servios
relacionados atividade de cuidar. Isso se deve maior complexidade da rea e
pouca disponibilidade de informao sobre quem, como, quando, onde e quanto
da demanda por cuidados de longa durao provido. Mesmo que se desconsidere
a grande interrogao presente na prestao de cuidados informais, a prestao dos
cuidados formais tende a apresentar uma mirade de nuances, uma vez que os mesmos
funcionam, normalmente, de forma descentralizada e envolvem uma imensa gama
de modalidades alternativas de cuidados. A tipologia aqui adotada restringe-se, dessa
forma, sinalizao de tendncias na articulao entre os principais pilares envolvidos
na questo: famlias, Estado e mercado.
QUADRO 1
Aspectos selecionados dos regimes de bem-estar social
Liberal Social-democrata Conservador
Papel de
Famlia Residual Residual Central
Mercado Central Residual Residual
Estado Residual Central Subsidirio
Modo de solidariedade Individual Universal Parentesco, corporativismo e clientelismo
Lcus de solidariedade Mercado Estado Famlia
Grau de desmercantilizao Mnimo Mximo
Mdio (baseado na famlia constituda pelo
homem provedor e mulher cuidadora)
Grau de desfamiliarizao Mnimo Mximo
Mnimo (a famlia entendida como a principal
instncia de solidariedade social)
Exemplo Estados Unidos Dinamarca
1
Alemanha
Fonte: Adaptado de Esping-Andersen (1999, p. 85).
Nota:
1
A referncia Dinamarca como exemplo de regime de bem-estar social-democrata, neste caso, deve a sua atuao
pioneira e a uma ampla cobertura dos servios prestados pelo Estado para a promoo da desfamiliarizao e proteo aos
idosos (objeto da tese).
44
3.1 O modelo liberal: Estados Unidos
O modelo liberal caracteriza-se pelas transferncias universais bsicas, pelas pol-
ticas assistenciais residuais e focalizadas e sistemas previdencirios com previso
de modesta reposio de renda. Isso se deve ao fato de o modelo ter sido edicado
com base em normas ticas do trabalho de cunho liberal, que estabelecem que os
limites do Estado de Bem-Estar Social devem ser dados pela propenso marginal
dos indivduos de optarem entre os benefcios concedidos e a participao no mer-
cado de trabalho. Consequentemente, esse modelo promove o mnimo em termos
de desmercantilizao e desfamiliarizao das relaes sociais, alm de construir
uma estrutura de estraticao social caracterizada pela relativa equidade entre os
benecirios, geralmente carentes de renda, e as diferenciaes promovidas pelo
mercado entre a populao de forma ampla. Os Estados Unidos representam o
tpico exemplo desse modelo. Seu sistema pode ser considerado extremamente
residual em funo da ausncia de um sistema nacional de sade voltado para a
totalidade da populao atendimento aos riscos de doena, maternidade e ser-
vios endereados para as necessidades das famlias.
Atualmente a populao dos Estados Unidos estimada em 300 milhes
de habitantes, dos quais 13% tm 65 anos ou mais de idade e 3,5% tm 80 anos
ou mais de idade. A menor participao relativa dos idosos na populao norte-
americana, vis--vis os demais pases analisados, como ser visto, deve-se, sobretudo,
a taxas de fecundidade superiores, pois apesar de estas terem apresentado valores
pouco inferiores s taxas de reposio da populao por volta da dcada de 1980,
reverteram tendncia declinante nos ltimos anos e se mantm prximas s taxas
de reposio.
A forte presena da ideologia liberal nos Estados Unidos pode ser entendida
como um dos principais fatores para o sistema de seguridade social, capitaneado
pelo Estado da principal potncia econmica do sculo XX, ter sido um dos lti-
mos a serem criados entre os pases industrializados. Suas primeiras iniciativas so
posteriores grande crise de 1929, quando a economia americana atravessou um
longo perodo de recesso. Dentro do regime poltico federativo, iniciativas pio-
neiras se deram de forma isolada em alguns estados confederados, nas dcadas de
1920 e 1930. No entanto, o primeiro passo em direo a um sistema unicado foi
dado apenas em 1934, com a instituio de um comit (Committee on Economic
Security) com o objetivo de criar um plano de seguridade social de abrangncia
nacional. Com a promulgao da Lei de Seguridade Social Social Security Act
(SSA) , em 1935, foram criados ocialmente os dois primeiros programas do
sistema de seguridade social norte-americano: o seguro-desemprego e a aposen-
45
tadoria por idade Old Age Benets (OA). Esses programas entraram em vigor
em janeiro de 1937. Ao longo dos anos subsequentes, o sistema foi gradualmente
ampliado. Inicialmente, o programa de aposentadoria por idade foi reformulado e
sua cobertura estendida aos dependentes em caso de morte do segurado passando
a denominar-se Old Age and Survivors Insurance (OASI ). Em 1956 foi criada a
aposentadoria por invalidez Security Disability Insurance (DI) endereada aos
segurados que por motivos de doena ou invalidez perdessem sua capacidade de
trabalho. Com isso, o sistema ou conjunto de programas expandido passou a ser
conhecido como OASDI, tendo incorporado, inclusive, os trabalhadores rurais e
autnomos Social Security Administration (SSA), on line.
Para ter direito aposentadoria por idade o trabalhador deve contar com dez
anos de contribuio registrados. Existe ainda a aposentadoria antecipada aos 62
anos de idade, com reduo de 20% das prestaes para aqueles que se aposentarem
at 2022, e de 30% para os que se aposentarem aps essa data. At 1983 a idade
mnima para a obteno da aposentadoria plena do OASDI era de 65 anos, mas
em funo da presso demogrca, foram adotadas medidas (como a reforma de
1983) no sentido de aumentar a idade de aposentadoria. De acordo com o atual
estatuto, os segurados nascidos antes de 1938 (que atingiram a idade de 65 anos
antes de 2003) poderiam ainda se aposentar com rendimentos totais quela idade.
Mas para os nascidos aps 1938, a idade mnima para aposentadoria crescente,
chegando at 67 anos para os nascidos aps 1960. Atualmente a idade mnima
para o requerimento das aposentadorias de 66 anos (SSA, on line).
No que concerne assistncia a sade, foram criados em 1965 os programas
Medicare, voltado para a populao idosa, portadora de decincia e doentes
renais terminais, e Medicaid, para a populao pobre em condio de maior
vulnerabilidade idosos, portadores de decincia, mulheres grvidas e crianas
dependentes. O Medicare consiste em um programa de seguro de sade composto,
inicialmente, por duas partes: parte A, cuja liao obrigatria, referente ao
seguro de internao hospitalar Hospital Insurance (HI) e parte B voltada
para o pagamento de servios mdicos, cuidados ambulatoriais e outros servios
no cobertos pela parte A Supplemental Medical Insurance (SMI) de nature-
za opcional. Atualmente o Medicare conta com outras duas partes. A parte C
que composta por programas diferenciados prestados por seguradores privados,
enquanto a parte D voltada para a compra subsidiada de medicamentos
Prescription Drug Plan acessvel apenas para segurados com renda limitada a
US$ 10 mil (BATISTA et al., 2008).
46
Para o combate pobreza, foi criado, em 1972, o Supplemental Security
Income (SSI) com o objetivo de assegurar a idosos e portadores de decincia o
acesso a transferncias de renda. Esse programa tambm atende a outros segmen-
tos populacionais em condio de pobreza. Dessa forma, na dcada de 1970 o
sistema pblico de seguridade social norte-americano atinge sua atual estrutura:
aposentadorias por idade e invalidez e penso por morte OASDI; assistncia
mdica para idosos Medicare; assistncia mdica de carter assistencial para os
no segurados em condio de pobreza Medicaid; e, uma renda assistencial para
a populao carente SSI.
Nos Estados Unidos observada uma ampla participao do setor privado na
proviso de programas previdencirios e de assistncia sade. No campo previdencirio,
para os trabalhadores com renda mais alta, a manuteno de um poder aquisitivo elevado
aps a aposentadoria requer uma complementao dos benefcios pagos pelo OASDI.
Para tanto, coexistem no mercado inmeras entidades fechadas e abertas. No campo
dos servios de ateno sade, por sua vez, os seguros de sade privados convivem
com a proviso dos servios pblicos de sade para os grupos sociais mais vulnerveis,
para os quais as falhas de mercado so mais exacerbadas, como j mencionado.
3.1.1 Polticas voltadas para os cuidados de longa durao dos idosos
Em 1965, ano em que foram criados o Medicare e o Medicaid, foi tambm apro-
vado um ordenamento legal bastante avanado para a poca: o Estatuto do Idoso
Older Americans Act (OAA). Seus objetivos so elencados abaixo:
1) Uma renda na aposentadoria adequada ao padro de vida norte-ameri-
cano.
2) As melhores prticas nas reas de sade fsica e mental que a cincia pode
oferecer independentemente do status econmico dos indivduos.
3) Habitaes apropriadas, projetadas e localizadas de forma a atender s
necessidades especiais dos idosos, disponveis a custos que os mesmos
possam arcar.
4) Servios de reabilitao para aqueles que exigem o cuidado institucional.
5) Oportunidades de emprego sem prticas discriminatrios por causa da
idade.
6) A aposentadoria dos idosos, aps anos de contribuio para a economia,
deve se dar com sade, honra e dignidade.
7) Promoo de atividades cvicas, culturais e recreativas.
47
8) Servios comunitrios ecientes capazes de contribuir para o provi-
mento da assistncia social de maneira coordenada e disponvel quando
necessrio.
9) Desenvolvimento de pesquisas com benefcios capazes de proporcionar
manuteno ou aumento do bem-estar dos idosos.
10) Liberdade, independncia e o livre exerccio das iniciativas individuais
para o planejamento e gerenciamento da prpria vida (ESTADOS
UNIDOS DA AMRICA, 1965).
Para a consecuo de seus objetivos, o OAA contava com a criao de uma ins-
tituio especialmente voltada para a questo do envelhecimento Administration
on Aging (AoA) no mbito federal do Departamento de Sade e Servios Sociais
e suas congneres nos estados e administraes locais. A estrutura organizacional
proposta a partir do OAA e de seus adendos atuou como um mecanismo catalisa-
dor para o desenvolvimento e melhoria da organizao, coordenao e prestao
dos servios populao idosa demandante, sendo considerada um marcador de
divisas na atuao do Estado. As agncias so responsveis por planejar, desenvolver
e coordenar uma ampla gama de servios. Atualmente a rede de servios voltados
para os idosos no escopo dos servios propostos pelo OAA compreende 56 agncias
estaduais, 655 agncias regionais, 235 voltadas para o atendimento da populao
idosa indgena, e mais de 30 mil agncias locais (OSHAUGHNESSY, 2008).
A referida legislao, no entanto, no previa o atendimento de todas as
necessidades dos idosos em seu escopo, pois com os recursos disponibilizados se
pretendia alavancar outros recursos tanto no mbito do Estado (em todas as suas
esferas e reas de polticas) quanto da sociedade civil. Apenas uma pequena propor-
o dos idosos recebe servios diretamente custeados a partir de recursos previstos
pelo OAA. Alm disso, apesar de os servios previstos pelo OAA serem voltados
teoricamente para todos os idosos que os demandem, a lei estabelece que esses
servios devam ser focalizados nos segmentos com maiores necessidades econmicas
(populao abaixo da linha de pobreza) e sociais (relacionadas com questes raciais
ou maior dependncia para a realizao das AVDs). As aes previstas englobam
quatro principais reas programticas, a saber (OSHAUGHNESSY, 2008):
1) Servios de apoio voltados para a promoo e manuteno da independncia
dos idosos em seus prprios lares e comunidades. Variam desde servios de
transporte e prestao de informao sobre os direitos dos idosos at a proviso,
marginal, de alguns servios voltados para os cuidados de longa durao dos
idosos, tais como cuidados pessoais e centros de convivncia.
48
2) Programas nutricionais voltados para o combate forme e insegurana
alimentar entre os idosos. Contam com duas principais modalidades: congregate
meals, voltado para idosos com capacidade de mobilidade, atravs de associaes
civis (centros de convivncia, igrejas etc.) e o home-delivered meals, voltado
para idosos em condio de maior vulnerabilidade com perda de autonomia e
independncia. Consomem aproximadamente 40% dos recursos do OAA.
3) Programas voltados para os cuidadores familiares informais National
Family Caregiver Support Program (NFCSP) proveem servios de
informao sobre as atividades disponveis, assistncia aos cuidadores
para obteno dos servios de apoio, organizao de grupos de apoio aos
cuidadores, treinamento, servios voltados para o descanso dos cuidadores
(respite services) e adaptao das residncias s necessidades dos idosos. Sua
capacidade de atendimento, no entanto, bastante limitada, correspon-
dendo a aproximadamente 7,6% do total de cuidadores de idosos. Uma
pesquisa realizada com os benecirios do programa, em 2004, mostrou que
os cuidadores atendidos tambm se encontravam em situao de potencial
vulnerabilidade, pois a maioria prestava os cuidados h mais de trs anos
e 77% deles tinham 75 anos ou mais de idade.
4) Programas de sade preventivos envolvem uma innita variedade de
servios que englobam campanhas de vacinao, programas de condicio-
namento fsico, medidas voltadas para a informao sobre doenas crnicas
e seu controle.
Os cuidados de longa durao voltados para a populao idosa com limitaes
para a realizao das AVDs que impliquem perda de autonomia e independncia
so prestados no mbito das aes na rea da sade. No entanto, a ideologia li-
beral reinante no sistema de proteo social norte-americano caracteriza-se pelo
baixo provisionamento dos servios sociais pblicos, inclusive no que se refere aos
cuidados de longa durao dos idosos. Se, por um lado, o Medicare no cobre
os riscos de tratamentos domiciliares prolongados, pois as opes disponveis so
bastante restritivas, por outro lado, o Medicaid, que atende aos idosos de baixa
renda, prev o pagamento por alguns servios domiciliares e a possibilidade de
institucionalizao do idoso, sujeitos a testes de renda e em padres de qualidade
bastante modestos. Isso sugeriria, especicamente no caso dos cuidados de longa
durao, que grande parte das demandas provida pelo setor privado. Este real-
mente oferece uma innita gama de opes e modalidades, no entanto, a proteo
preventiva da populao norte-americana em relao aos riscos de dependncia
na idade avanada ainda pequena. De acordo com Campbell e Morgan (2005)
49
menos de 6% da populao com mais de 45 anos est protegida formalmente por
contratos de seguro de longa durao rmados com seguradoras privadas.
Os cuidados de longa durao com cobertura prevista pelo Medicare referem-se
aos estritamente relacionados a questes de sade, tais como assistncia de enferma-
gem, sioterapia e terapia ocupacional necessrios, normalmente, em perodos ps-
operatrios e tratamentos de sade intensivos, cuja internao resulte desnecessria
e o tratamento se d por um perodo mximo de 100 dias a partir de um perodo
de internao mnimo de 3 dias. Em alguns casos so previstos os servios voltados
para os cuidados pessoais dos idosos, mas apenas quando sua prestao est asso-
ciada condio mdica geradora. Isso decorre de seu prprio perl de construo,
baseado em um arcabouo securitrio. Como alguns casos preveem o copagamento
pelos servios, alguns idosos contratam os chamados Medigaps, que correspondem
a seguros de sade suplementares desenhados especicamente para a cobertura do
reembolso e suprimento das lacunas dos cuidados de sade mais agudos. Sua utilizao
estritamente vinculada com a cobertura oferecida pelo Medicare, uma vez que suas
aplices no cobrem servios no previstos e autorizados pelo mesmo.
O Medicaid, por sua vez, em funo de suas caractersticas assistenciais, funciona
com base em polticas e programas administrados de forma descentralizada, contando
com diretrizes gerais ditadas em nvel federal. De acordo com OShaughnessy (2008),
nas dcadas de 1970 e 1980 cou claro para as agncias estaduais (tanto no mbito
do Medicaid quanto da AoA) que os servios voltados para o cuidado continuado
dos idosos vulnerveis, como previsto pelo OAA praticamente no existiam e que os
custos com a institucionalizao dos idosos era crescente. Alm disso, datam dessa
poca as crticas institucionalizao dos indivduos dependentes. A convergncia
desses aspectos resultou em uma ateno maior, por parte dos formuladores e gestores
das polticas s alternativas voltadas para os cuidados domiciliares de longa durao.
Existem, atualmente, trs tipos de programas domiciliares voltados para os cuidados
de longa durao dos idosos empreendidos pelo Medicaid: os programas de sade;
os programas alternativos institucionalizao (waiver programes) e os programas
de cuidados pessoais. No caso dos programas de sade, os estados so obrigados a
prover servios de sade domiciliares por curtos perodos, desde a dcada de 1970,
para indivduos com necessidades que incluam desde servios de enfermagem
prossional, acompanhamento mdico, at suprimentos e equipamentos mdicos
especcos para o uso domiciliar. necessrio ressaltar que esse tipo de servio
disponibilizado apenas nos casos em que requerida a presena do prossional de
enfermagem em tempo integral e dura geralmente entre quatro e seis semanas; em
uma tentativa de associao estrita com o tratamento especco dos indivduos com
problemas de sade.
50
Os programas alternativos institucionalizao, por sua vez, foram criados
em 1981 e possibilitam aos estados a iseno do cumprimento de algumas normas e
requerimentos prprios do Medicaid e a criao de programas baseados em servios
comunitrios. Nesses programas, como os estados podem decidir quem e quantas
pessoas sero atendidas desde que o custo de cada indivduo atendido seja inferior
ao correspondente gasto em caso de institucionalizao, existe muita diversidade
entre os servios ofertados de acordo com a administrao local. De acordo com
Doyle e Timonen (2007), houve uma expressiva expanso desses programas nos
ltimos anos. Enquanto no comeo da dcada de 2000 apenas seis estados desen-
volviam programas do gnero, atualmente, praticamente a totalidade dos estados
norte-americanos conta com esses programas.
Os programas voltados para os cuidados pessoais empreendidos pelos estados
contam com o maior grau de exibilidade administrativa entre as trs modalidades
de cuidados domiciliares existentes. Atualmente 32 estados contam com essa moda-
lidade que foi criada ainda em meados da dcada de 1970. Cada municpio oferece
servios voltados para os cuidados de longa durao dos idosos norte-americanos
que variam quanto amplitude do prprio servio e a cobertura da populao.
Nesses programas, os rgos pblicos locais, voltados para o atendimento dos
idosos, recebem fundos do governo federal, determinados pelo OAA, como forma
de assegurar a disponibilidade dos servios comunitrios para os indivduos com
maiores carncias socioeconmicas. Os servios prestados incluem desde os afazeres
domsticos at a proviso de centros-dia, e servios de transporte.
Apesar da existncia de normas relativamente uniformes para o pagamento de
benefcios via Medicare e Medicaid, a operacionalizao das polticas e programas
voltados para o cuidado de longa durao dos idosos difere entre os vrios esta-
dos federados (DOYLE; TIMONEN, 2007). Por lei, as trs instncias de poder
pblico (federal, estadual e municipal) so responsveis por cuidar dos indivduos
portadores de decincia e idosos de forma a lhes assegurar sua autossucincia,
sua independncia e incluso social. Nesse sentido a interpretao vigente (a
partir de uma deciso da Suprema Corte de 1999) de um dos marcos legais do
setor (o Americans with Disability Act) de que os indivduos no podem ser
discriminados em funo de suas decincias e que os mesmos devem ser cuidados
prioritariamente em suas comunidades em detrimento do cuidado em instituies.
Estima-se em 6% a populao idosa norte-americana institucionalizada (UNITED
SENIORS HEALTH COUNCIL, 2002). Em termos prticos isso representa um
esforo poltico do governo central em direo desinstitucionalizao das pol-
ticas e programas voltados para o cuidado de idosos e portadores de decincia
em condio de dependncia. No entanto, o poder discricionrio dos estados e
51
administraes locais faz com que persistam vrias disparidades no cuidado prestado
entre os estados e que, de forma geral, o gasto com institucionalizao dos idosos
ainda predomine em relao aos gastos com os cuidados domiciliares (DOYLE;
TIMONEN, 2007).
3.2 O modelo conservador: Alemanha
No modelo conservador a preocupao com a ecincia do mercado, a mercanti-
lizao das relaes sociais, assim como a garantia dos direitos sociais no so to
acentuadas. Esse modelo foi erigido com base em um Estado plenamente capaz
de substituir o mercado enquanto provedor de bem-estar. Quaisquer efeitos redis-
tributivos associados solidariedade intrnseca dos Estados de Bem-Estar podem
ser considerados negligenciveis, pois o modelo apenas reete a estraticao
presente na sociedade. Apesar de o mercado assumir uma posio marginal para
a gerao do bem-estar, promovendo com isso algum grau de desmercantilizao,
no modelo corporativo o Estado assume claramente um papel subsidirio ao papel
da famlia para a promoo do bem-estar, ou seja, o Estado s instado a interferir
nos casos em que a famlia no consegue arcar com seu prprio bem-estar. Para
tanto, o modelo se baseia na famlia tpica formada pelo homem, responsvel pela
manuteno (principalmente em termos de renda) de seus membros, e pela mulher,
responsvel pelos cuidados domsticos.
Um dos principais exemplos ao qual se pode associar este modelo a Ale-
manha. Com uma populao de aproximadamente 83 milhes de habitantes, a
Alemanha atualmente o pas mais populoso da Unio Europeia e um dos mais
envelhecidos tambm. Sua populao idosa corresponde a aproximadamente 16%
do total da populao, o que equivale a um contingente de aproximadamente 13
milhes de idosos. A tnica do sistema dada pelo papel central que ocupam as
polticas previdencirias, complementadas por polticas residuais voltadas para os
segmentos de incluso mais precria no mercado de trabalho. Com isso, uma parte
signicativa da ateno sade e dos servios assistenciais, nos pases optantes por
esse modelo, ainda que no seja provida pelo Estado, desenvolvida por setores
no lucrativos da economia, de forma voluntria e, em muitos casos, associados
Igreja, tais como a atuao da Caritas (ligada Igreja Catlica na Alemanha).
Observa-se, dessa forma, uma certa nuance residualista nas polticas constantes
dos sistemas conservadores, a exemplo do observado entre os sistemas liberais, po-
rm as caractersticas desse residualismo diferem quanto a sua essncia. Enquanto
nos sistemas liberais o Estado se encarrega de assumir apenas os riscos sociais que
no puderam ser absorvidos pelo mercado em funo das falhas de mercado, o
52
residualismo conservador atua no sentido de tentar responder s falhas ocorridas
no mbito da famlia, o que pode ser entendido como uma baixa capacidade de
resposta dos sistemas conservadores s demandas por mecanismos capazes de
promover a desfamiliarizao das relaes sociais.
Isso se deve, pelo menos em parte, prpria evoluo histrica do sistema
de seguridade social alemo e, mais especicamente, da previdncia social. A pre-
vidncia social constitui parte do amplo sistema de seguridade social alemo e se
caracteriza por ter sido a primeira iniciativa institucional estatal em proteo ao
trabalhador j empreendida no mundo. As primeiras leis datam da dcada de 1880
quando o chanceler Otto von Bismark introduziu o que, para a poca, viria a ser
um avanado estatuto social: seguro-sade para os trabalhadores (1881); seguro
acidentes do trabalho (1884); aposentadorias por idade e invalidez (1889).
Aps a Segunda Guerra Mundial, o sistema foi substancialmente ampliado.
Atualmente vigora, na Alemanha, um sistema de seguridade social composto por cinco
programas principais, baseados no arcabouo securitrio: previdncia ou seguro social,
seguro-desemprego, seguro-sade, seguro para cuidados de longa durao e seguro
acidentes do trabalho. Todos os programas so conanciados pelos trabalhadores e
empregadores, sendo a alquota de contribuio idntica para ambos em todos os
programas, exceo do seguro acidentes do trabalho que integralmente nanciado
pelos empregadores. Atualmente essas alquotas correspondem a: 19,5% sobre o
salrio de contribuio para a previdncia social, 6,5% para o seguro-desemprego,
13,7% para o seguro-sade e 1,7% para os cuidados de longa durao.
A previdncia social, carro-chefe do sistema de seguridade social, consiste
em um programa composto por trs pilares. Sua funo fazer com que os as-
salariados, aps o afastamento da vida ativa, seja por idade ou invalidez, estejam
cobertos por um seguro que lhes garanta a manuteno de um padro de vida
adequado. O primeiro pilar previdencirio compulsrio, estatal, e funciona em
regime de repartio com benefcios denidos e taxa de reposio prxima a 50%
do salrio de contribuio. O segundo pilar diz respeito aos fundos de penso,
com base nas empresas patrocinadoras. O terceiro pilar pode ser entendido como
um regime previdencirio voluntrio e suplementar, com diferentes alternativas
de composio da poupana privada previdenciria. A previdncia social bsica,
ou primeiro pilar previdencirio, oferecida pelo Estado, um dos sustentculos
da poltica social na Alemanha; seus gastos representam mais de 10% do Produto
Interno Bruto (PIB), com uma cobertura de aproximadamente 90% da populao
economicamente ativa (PEA). Apenas os autnomos e os trabalhadores com renda
inferior ao salrio mnimo (SM) no so obrigados a contribuir.
53
O sistema de sade alemo faz parte de um pacote de medidas com vistas
promoo de um amplo sistema compulsrio de seguridade social. Este foi inicial-
mente estruturado tendo por objetivo a proteo dos trabalhadores da indstria e
paulatinamente incorporando as demais categorias prossionais ao longo do sculo
XX. Os indivduos com uma renda mensal inferior a determinado patamar so
obrigados a participar de uma instituio pblica ou seguro-sade estatal. Para os
indivduos com renda acima desse patamar existe a opo de liao junto a uma
instituio privada.
Um dos fatores de crescentes preocupaes por parte dos formuladores de
polticas pblicas nas ltimas dcadas foram os crescentes gastos com sade. Entre
1970 e 2000, os gastos com sade na Alemanha passaram de 6,4% para mais de
10% do Produto Nacional Bruto (PNB). A prestao de servios de sade aos
idosos talvez seja o item que inspire maiores preocupaes entre os formuladores
de polticas, dados os crescentes gastos com assistncia aos idosos como frao
dos gastos com totais com sade, aproximadamente um tero do total de gastos
com sade.
3.2.1 Polticas voltadas para o cuidado de longa durao dos idosos
Polticas voltadas para os cuidados de longa durao na Alemanha, at a dcada
de 1990, eram executadas de forma pouco articulada por meio das reas de sade
e assistncia social. assistncia social cabia o amparo aos idosos em condio de
maior vulnerabilidade, que no possussem condies de viver de forma autnoma
e independente em seus prprios lares e no contassem com a possibilidade de
cuidados familiares. Os servios de sade, por sua vez, responsabilizavam-se estri-
tamente pelos cuidados de sade, excluindo-se com isso os casos de dependncia
funcional. De acordo com o direito social alemo, indivduos doentes so passveis
de tratamento e recuperao, enquanto a condio de dependncia dos indivduos
irreversvel, no contando com a possibilidade de cura.
Apenas em 1988, com a aprovao de um ajuste lei de ateno sade,
foram incorporadas ao sistema de seguridade social alemo as primeiras disposi-
es com o objetivo explcito de abarcar os riscos de dependncia associados aos
cuidados de longa durao. A referida lei outorgou a um pequeno nmero de
segurados dos planos de sade o direito aos cuidados de longa durao em casos
de dependncia grave, porm compatvel com a prestao dos cuidados em bases
domiciliares. A aprovao da medida se deveu disputa jurdica empreendida pelos
prestadores de assistncia sade sobre a necessidade de distino entre doena
e dependncia, pois os mesmos se recusavam a arcar com os custos relativos aos
54
cuidados de longa durao. Com o aumento do nmero de idosos, em especial dos
muito idosos (com mais de 80 anos de idade) com problemas crnicos de sade se
tornou difcil a dissociao entre doena e dependncia. De acordo com Schneider
(1999) as diculdades para o estabelecimento das competncias entre o que se
refere a gastos com sade e gastos com cuidados de longa durao constituram
um dos principais desaos criao do seguro voltado para os cuidados de longa
durao na Alemanha.
Com essa perspectiva, em 1994, foram excludos do sistema de sade os gastos
com o tratamento de longa durao dos idosos, com a concomitante incorporao
do quinto pilar ao sistema de seguridade social alemo, um seguro voltado exclu-
sivamente para os cuidados de longa durao Pegeversiherung (SCLD). At
a adoo do SCLD, o cuidado dispensado aos idosos dependentes era prestado
principalmente pela famlia, atravs da prestao direta de servios no remunerados
ou contratao via mercado dos mesmos. Na ausncia de disponibilidade familiar
nanceira, fsica ou emocional, os demandantes de cuidados eram assistidos por
programas empreendidos pelas administraes locais, sujeitos a testes de pobreza
(carncia de renda).
Schneider (1999) ressalta a importncia do princpio da subsidiariedade da
atuao estatal, baseado na tica catlica romana incorporada ao direito social ale-
mo. De acordo com esse princpio o bem-estar de uma pessoa prioritariamente
de sua prpria responsabilidade, na sua ausncia passa a ser de responsabilidade da
famlia, do apoio comunitrio para, apenas em ltima instncia, tornar-se uma ques-
to a ser enfrentada pelo poder pblico. Em nais da dcada de 1980, praticamente
a totalidade dos idosos asilados eram benecirios dos programas assistenciais locais
(CUELLAR; WIENER, 2000). Pode-se dizer que, na Alemanha, tradicionalmente
a questo dos cuidados esteve associada a clivagens socioeconmicas: por um lado os
mais pobres, quando necessrio e no limite da capacidade familiar, podiam contar
com limitados servios de institucionalizao; por outro lado, os idosos com me-
lhores condies socioeconmicas podiam contratar cuidadores prossionais e, com
isso, evitar a institucionalizao. Dalinger (2002) apresenta dados segundo os quais
enquanto aproximadamente 10% dos idosos com mais de 75 anos pertencentes
s classes sociais baixas e mdias de renda utilizavam cuidados institucionais, essa
frao no alcanava 0,2% dos idosos pertencentes classe alta.
A introduo do SCLD em 1994 sucedeu a uma dcada de atuao pa do
setor privado na proviso de seguros voltados para os cuidados de longa durao.
Schneider (1999) ressalta que entre o incio da dcada de 1980, quando foram
oferecidos pelo mercado os primeiros seguros voltados para a cobertura do risco
55
de dependncia, e 1994, quando da introduo do seguro compulsrio estatal,
apenas 315 mil pessoas adquiriram os referidos seguros. Para se ter uma noo
da baixa capacidade de penetrao do novo produto basta compar-lo com o
nmero de potenciais clientes em meados da dcada de 1990 22,6 milhes de
indivduos com mais de 55 anos; o que, em parte, justica a compulsoriedade do
novo seguro (SCLD).
A adoo de um seguro compulsrio pblico voltado para os cuidados de longa
durao na Alemanha est associada ao entendimento da existncia de algumas
falhas de mercado. Pelo lado das seguradoras tm-se questes como as incertezas
demogrcas (por exemplo, avanos na rea mdica e tecnolgica que possibi-
litem expressivos aumentos da expectativa de vida), a assimetria de informao
(os indivduos podem omitir informaes sobre problemas de sade pregressos)
e os problemas decorrentes da seleo adversa (provavelmente os indivduos com
maiores riscos sero os principais demandantes). Pelo lado dos indivduos as re-
sistncias por adquirir um seguro que os proteja contra os riscos da dependncia
podem estar correlacionadas com a imprudncia associada ao desconhecimento de
seus reais riscos; a preferncia pelo consumo presente em detrimento ao consumo
futuro; a opo implcita pela assistncia familiar prestada informalmente; um
trade-off entre o custo benefcio das aplices oferecidas, pois aplices com preos
mais modestos podem implicar o uso das cestas de benefcios pouco atrativas, ao
mesmo tempo em que cestas de benefcios amplas podem signicar o pagamento
de aplices extremamente caras; a insucincia de renda para arcar com os custos
deste seguro por grande parte dos potenciais demandantes e, por m, a garantia
de que em ltimo caso sero amparados pelas polticas assistenciais.
O SCLD implementado em 1994 prov uma ampla gama de servios voltados
para os cuidados de longa durao para toda a populao alem, independente-
mente da idade. No entanto, em 2003, passados dez anos de sua implementao,
a clientela atendida era constituda prioritariamente por idosos com idade mais
avanada; 78% do total de benecirios tinham 65 anos ou mais de idade, sendo
que aproximadamente a metade destes tinha 80 anos ou mais. O programa
conanciado, como j mencionado, a exemplo dos demais programas constan-
tes, pelos empregados e empregadores atravs de uma alquota de 1,7% sobre os
salrios. No entanto, uma especicidade do novo seguro refere-se compensao
das potenciais perdas incorridas pelos empregadores atravs do cancelamento de
um feriado nacional.
A aprovao do novo programa estendeu os servios voltados para os cuida-
dos de longa durao a todos aqueles que necessitem de alguma assistncia para
56
a execuo das AVDs, por no mnimo seis meses, em razo de uma incapacidade
ou de doenas fsicas ou mentais. A avaliao das condies dos demandantes e
extenso das necessidades de tratamento de responsabilidade dos seguros-sade
aos quais os indivduos esto vinculados. So previstas trs modalidades de servios
a serem prestados em funo do nvel de incapacidade dos demandantes. Estes
obedecem seguinte classicao, segundo o grau de diculdade para a realizao
das atividades cotidianas:
l baixo correspondente aos indivduos que apresentam duas ou mais li-
mitaes funcionais para a execuo das AVDs requerendo assistncia dos
cuidadores pelo menos uma vez ao dia e tambm demandam ajuda para a
execuo das atividades instrumentais da vida diria (AIVD);
l mdio corresponde aos indivduos que apresentam duas ou mais limita-
es para a execuo das AVDs e demandam assistncia pelo menos trs
vezes ao dia, alm de ajuda para a execuo das AIVDs;
l alto corresponde aos indivduos que apresentam duas ou mais limitaes
para a execuo das AVDs e demandam cuidados intensivos dia e noite.
A adoo de critrios de elegibilidade para os benefcios vinculados inten-
sidade com que os indivduos demandam apoio para a realizao das atividades
cotidianas pode ser entendida como mope, pois ignora as potencialidades de
aes preventivas que poderiam estabilizar quadros de perdas progressivas da ca-
pacidade funcional dos indivduos, geralmente associados a problemas cognitivos
e enfermidades demenciais. Como salientado por Schneider (1999), os limites e
restries ao apoio quando do incio das disfuncionalidades pode implicar institu-
cionalizaes sbitas e prematuras, com elevados custos sociais e individuais. Em
2001, mudanas na legislao possibilitaram o recebimento de novos benefcios
para indivduos com problemas cognitivos, no entanto o montante dos benefcios
ainda bastante baixo, considerando-se, inclusive, a necessidade de monitoramento
constante desses indivduos.
Os cuidados podem ser prestados nos prprios domiclios dos indivduos
dependentes ou em instituies de longa permanncia. Quando o apoio pres-
tado domiciliarmente os indivduos podem optar por benefcios em dinheiro
ou servios, tambm sendo possvel a combinao de ambos; no caso de idosos
institucionalizados a opo pelo recebimento de benefcios em dinheiro no existe.
O valor dos benefcios depende do grau de diculdade para a realizao das ati-
vidades do cotidiano, sendo os benefcios em dinheiro sempre correspondentes a
valores inferiores ao servio equivalente (aproximadamente a metade). O apoio
57
para a realizao das AIVDs prestado apenas quando associado aos cuidados
para a realizao das atividades funcionais (vestir-se, banhar-se, alimentar-se etc.).
Tambm se percebe na Alemanha a preocupao com os prestadores de cuidados
(familiares ou no). Estes contam com o reconhecimento, por parte do Estado, da
prestao dos cuidados para ns previdencirios. As contribuies previdencirias
so previstas para os cuidadores que dedicam mais de 14 horas semanais a cuidados
de longa durao de idosos e que trabalham menos de 30 horas por semana. Alm
disso, os cuidadores contam com a possibilidade de gozar um perodo de descanso
de quatro semanas por ano, sendo ento rendidos por cuidadores formais.
A preferncia pelo recebimento de benefcios em dinheiro no imediato ps-
implementao do SCLD corrobora a tradio alem de prestao dos cuidados por
parte da famlia, porm tambm parece ser inuenciada pelo grau de dependncia
do demandante de cuidados. De acordo com Cuellar e Wiener (2000), enquanto
a proporo de indivduos que recebem benefcios em dinheiro corresponde a
aproximadamente 80% entre os que gozam de baixos graus de dependncia, essa
porcentagem cai em 20 pontos percentuais (p.p.) entre os indivduos com depen-
dncia severa. Esse cenrio, no entanto, tende a mudar. De acordo com Doyle e
Timonen (2007) j se pode observar uma tendncia de aumento na demanda por
benefcios em servios. Essa tendncia est associada ao envelhecimento expressivo
do prprio contingente idoso sinalizando para o crescimento potencial do contin-
gente de idosos com nveis mais graves de dependncia e decincias cognitivas.
De acordo com a legislao necessrio que os cuidadores, mesmo os cui-
dadores domiciliares sem formao na rea de sade, tenham suas tarefas super-
visionadas por enfermeiras formadas. Isso representou um aumento do emprego
de prossionais qualicados, no entanto os cuidadores com pouca qualicao
ainda so maioria no setor.
Na ausncia de instncias de ouvidoria para aferir a qualidade e adequao
dos servios de cuidados prestados, esto sendo realizados projetos piloto para sua
anlise (DOYLE; TIMONEN, 2007). Se, por um lado, o sistema dispe da livre
escolha para os demandantes de cuidados, por outro lado no existem instncias
nesse sistema de cuidados de longa durao responsveis pelo monitoramento dos
cuidados prestados.
3.3 O modelo social-democrata: Dinamarca
O terceiro modelo social-democrata baseia-se nos princpios de universalidade
da cobertura e total desmercantilizao dos direitos sociais. Em vez de tolerar a
dualidade mercado versus Estado, este modelo promove a equidade em padres
58
de bem-estar sucientemente elevados, no a equidade em padres mnimos de
subsistncia. Neste modelo tanto os trabalhadores manuais, quanto os ocupantes
de cargos mais elevados na estrutura do mercado de trabalho desfrutam dos mes-
mos direitos sociais. A estraticao social presente no mercado de trabalho no
transposta para o regime. O modelo obscurece o papel do mercado ao forjar
mecanismos de solidariedade universais, onde todos os participantes so ao mesmo
tempo benecirios e dependentes do sistema, construindo com isso uma obrigao
coletiva para o funcionamento do regime. O modelo social-democrata promove ao
mesmo tempo a emancipao dos indivduos em relao ao mercado e famlia.
O objetivo do modelo no reside em maximizar a dependncia dos indivduos
na solidariedade familiar, mas sim maximizar a capacidade de independncia dos
indivduos. Isso obtido atravs da construo de uma pesada estrutura de servios
prestados populao em todos os momentos do ciclo de vida, o que representa
a implementao de programas especicamente desenhados para o atendimento
de crianas, idosos, portadores de decincia etc. Isso permite, por sua vez, que as
mulheres possam contar realmente com a possibilidade de escolha entre a partici-
pao no mercado de trabalho ou no.
Esse sistema identicado com os pases escandinavos. Ainda que estes pases
sejam considerados latecomers (referente a sua industrializao e modernizao
tardias) no mbito da dinmica da economia mundial, as razes histricas de suas
polticas sociais remontam aos mecanismos de alvio da pobreza datados de nais
do sculo XIX, os quais foram gradualmente sendo transformados em programas
de assistncia social e, nalmente, entre as dcadas de 1940 e 1960, resultaram em
modernos regimes de bem-estar social, como atualmente vigentes. Pode-se dizer
que, j na dcada de 1970, os vrios modelos de sistemas de seguridade social,
em todo o mundo ocidental, tinham alcanado altos nveis de cobertura na rea
previdenciria, de proteo e manuteno da renda. Foi justamente nesse momento
que os regimes social-democratas tomaram um rumo prprio que os diferenciaria
dos demais modelos de sistemas nas dcadas subsequentes: construram uma ampla
rede de servios sociais, especialmente voltados para as necessidades das famlias,
alm de implementar benefcios pecunirios especialmente voltados para as mu-
lheres que desejassem participar do mercado de trabalho assalariado. Isso permitiu
uma importante diferenciao da estrutura do mercado de trabalho, quando do
aumento do desemprego estrutural, nesses pases.
Como ressaltado por Esping-Andersen (1999, p. 78) a condio universalista
dos sistemas bastante antiga, tendo sido a Dinamarca o pas pioneiro na uni-
versalizao da proteo ao idoso vulnervel em 1891. Atualmente a populao
dinamarquesa composta por aproximadamente 5,5 milhes de habitantes, dos
59
quais aproximadamente 800 mil so idosos. Praticamente a totalidade da populao
dinamarquesa alfabetizada 85% vivem no meio urbano (um tero na capital,
Copenhagen) , conta com a sexta maior renda per capita mundial aproxima-
damente US$ 37.000,00 e constitui uma das sociedades menos desiguais do
planeta. O sistema de seguridade social dinamarqus enquadra-se no modelo
social-democrata da tipologia de regimes de bem-estar social de Esping-Andersen. O
sistema baseado no conceito de cidadania plena e nanciado por impostos gerais,
sendo sua associao com o mercado de trabalho bastante tnue e secundria. Isso
faz com que todos os cidados tenham, por exemplo, direito aos servios de ateno
sade e uma renda bsica ao completar 67 anos (para ambos os sexos).
No plano previdencirio ou de reposio da renda quando da perda da capa-
cidade de trabalho, pode-se entender o sistema dinamarqus como composto por
trs pilares. O primeiro pilar responsvel por assegurar um benefcio pecunirio
bsico universal a todos os cidados independentemente de sua vinculao ao
mercado de trabalho ou histrico laboral. O segundo pilar, que consiste na previ-
dncia social propriamente dita, administrado por fundos de penso, em regime
de capitalizao em conta individual com contribuies denidas, provendo, dessa
forma, uma renda complementar renda bsica universal, atrelada capacidade
contributiva de cada indivduo. O terceiro pilar de carter suplementar contribui
para dar mais exibilidade s demandas individuais.
Em sistemas de matiz universalista, como no caso dinamarqus, as polticas
sociais e as voltadas para o mercado de trabalho atuam de forma complementar,
criando sinergias com vista promoo do bem-estar das famlias e de cada um
de seus membros em particular, ou seja, as alternativas de poltica procuram pro-
mover a capacidade das famlias em compatibilizar as demandas familiares com a
participao no mercado de trabalho. Para tanto, assegurado o acesso a servios
sociais de alta qualidade, tais como creches e pr-escola para crianas cujos pais
participem do mercado de trabalho. A prestao desses servios ao mesmo tempo
em que imprime maior tranquilidade para que os pais de crianas pequenas pos-
sam participar ativamente do mercado de trabalho e gerar renda, promove maior
igualdade de gnero ao mercado de trabalho (National Report on Strategies for
Social Protection and Social Inclusion).
3.3.1 Polticas voltadas para os cuidados de longa durao dos idosos
No caso especco da prestao dos servios de cuidados sua populao idosa, a
Dinamarca geralmente reconhecida como um pas modelo, tendo sido um dos
pioneiros na adoo de polticas de cuidados comunitrios com a adoo, ainda
60
na dcada de 1970, de medidas que facilitassem o atendimento dos idosos em
seus prprios lares em detrimento da institucionalizao dos mesmos (DOYLE;
TIMONEN, 2007). A singularidade da Dinamarca no que tange formulao das
polticas voltadas para os cuidados de longa durao dos idosos reside em serem
tais polticas uma obrigao do Estado, retirando da famlia a responsabilidade,
mesmo que assessria, pelos cuidados de seus entes frgeis (KRGER, 2001). Isso
no signica que as famlias no participem dos cuidados, mas sim, que ao faz-
lo, o fazem de acordo com suas condies e de forma cooperativa com o sistema
formal de cuidados.
Por lei, o cuidado domiciliar devido a todos os idosos que apresentem di-
culdades para a realizao das AVDs. De forma geral, as polticas voltadas para os
idosos, na Dinamarca, procuram respeitar alguns aspectos principais, referentes a
continuidade ao longo do ciclo de vida, maximizao da utilizao dos recursos
pessoais e autonomia e valorizao das experincias individuais. Com isso, so
levadas em considerao as circunstncias familiares envolvidas em cada caso,
como por exemplo, a presena ou no de cnjuges gozando de boas condies
de sade. A primeira lei voltada para os cuidados domiciliares dos idosos frgeis
data de 1958, tendo sido responsvel por determinar que a administrao local se
responsabilizasse pela proviso de assistncia aos idosos, de forma que os mesmos
pudessem continuar a viver em seus prprios domiclios. Posteriormente a Lei
dos Servios Sociais (datada de 1972) ampliou as responsabilidades das adminis-
traes locais, ao estabelecer que os municpios deveriam tanto aferir a demanda
quanto prover os servios para os idosos demandantes de cuidados domiciliares.
De acordo com essa lei, os critrios de elegibilidade eram determinados pelo grau
de perda de autonomia e independncia dos idosos, de forma a que o apoio pres-
tado atendesse aos princpios de promoo da independncia dos idosos atravs
da prestao de servios domiciliares que os auxiliassem com as atividades da vida
diria. Em termos de estrutura administrativa, a referida lei estabelecia a formulao
da poltica em bases uniformes para toda a populao, com o poder central tendo
sua atividade limitada a determinar as diretrizes gerais e supervisionar a prestao
dos servios administrados e executados, em bases descentralizadas, atravs das
administraes locais, o que permite interpretaes diversas sobre a adequao
dos servios prestados.
Em 1987 foi aprovada uma lei especicamente voltada para a questo da
residncia dos idosos, impedindo a construo de novas Instituies de Longa
Durao para Idosos (ILPIs). Esse novo ordenamento jurdico implicou a opo
por subsidiar a construo de residncias para idosos, onde se pudesse contar com
a assistncia prossional de enfermagem e de servios domsticos gerais, sendo os
61
mesmos especialmente desenhados de forma a atenuar os aspectos de impessoali-
dade tradicionalmente associados s instituies hospitalares e asilos. Os reexos
dessa nova lei logo se zeram notar: o nmero de instituies asilares fechou a uma
taxa aproximada de 10% ao ano (a.a.) (DOYLE; TIMONEN, 2007); enquanto o
nmero das novas residncias de idosos passou de 3.356 em 1987 para 37.899 em
2001 (DOYLE; TIMONEN , 2007). Atualmente a proporo de idosos asilados
na Dinamarca inferior a 10%. Ainda que possa ser considerado um patamar
elevado para os padres latino-americanos ou mesmo da Europa Continental, vale
lembrar que esse percentual chegou a alcanar nveis prximos a 20% na dcada
de 1980 (GIBSON; GREGORY; PANDYA, 2003).
Em 2003, uma nova lei voltada para a ampliao das alternativas de proviso
dos cuidados para com os idosos, viria a alterar o sistema dinamarqus. A nova
lei conta com mltiplos propsitos: por um lado refora a responsabilidade da
autoridade local por supervisionar, nanciar alm de assegurar a oferta dos servios
em quantidade e qualidade adequadas, permitindo pela primeira vez a participa-
o do setor privado na proviso dos servios. A participao do setor privado
advogada como uma forma de promover, em certa medida, a competio e com
isso aumentar a qualidade dos servios prestados. De acordo com Green-Pedersen
(apud DOYLE; TIMONEN, 2007) essa nova iniciativa jurdica deve ser enten-
dida dentro do novo escopo poltico-ideolgico voltado para a reconstruo do
Estado de Bem-Estar Social, mais focado nos controles de custo e aumento da
transparncia das polticas.
Um ponto que merece destaque na poltica de cuidado aos idosos na Di-
namarca refere-se ao seu carter proativo: no so os idosos que no limite de sua
capacidade funcional e instrumental e dos recursos familiares tangveis procuram
o Estado para ter acesso aos servios; os servios so disponibilizados pelo Estado
que periodicamente procura avaliar as condies dos idosos de forma a que se
consiga uma transio gradual e adaptativa entre uma situao marcada pela total
independncia e autonomia do idoso para uma situao de perda dessa autono-
mia e independncia, associada com as crescentes diculdades dos idosos para a
realizao das AVDs.
A postura preventiva da poltica de cuidados na Dinamarca reete os resul-
tados de um projeto piloto em 1984 (Roedrove Project) que resultou na aprovao
em 1998 de uma lei versando sobre visitas domiciliares preventivas aos idosos. Ao
mesmo tempo em que procuram inibir qualquer estigma reminiscente em relao
questo dos cuidados domiciliares, as visitas asseguram o contato com os idosos
mesmo antes do surgimento de eventuais problemas ou diculdades por parte dos
62
idosos para lidar com as atividades do cotidiano (DOYLE; TIMONEN, 2007).
Essas visitas so peridicas e permitem que o prossional de sade encarregado das
visitas avalie as necessidades dos idosos e oua as crticas e queixas com relao ao
servio prestado. De acordo com Hendriksen e Vass (2005) as visitas domiciliares
preventivas esto associadas com melhorias da capacidade funcional, especialmente
entre os muito idosos (com 80 anos ou mais de idade). Os idosos, contam, porm,
com a possibilidade de no aceitarem a visita preventiva. Ainda que a maior parte
aceite, o nmero dos que recusam a visita preventiva varia de acordo com a faixa
etria, sendo maior a proporo de idosos que aceitam, ou mesmo solicitam as
visitas, entre as faixas etrias mais envelhecidas (tabela 1). Isso parece reetir a
maior necessidade de auxlio entre os idosos mais idosos.
TABELA 1
Dinamarca: nmero de indivduos que aceitam ou recusam visitas domiciliares
preventivas, por faixa de idade 2005
Nmero de idosos que recusam a
visita domiciliar
Nmero de idosos que aceitam uma ou mais
visitas domiciliares
75-79 anos 60.360 55.986
80-84 anos 41.434 49.375
85 anos e + 24.333 38.321
Total 128.127 143.682
Fontes: Doye e Timonen (2007).
Na Dinamarca, as visitas domiciliares preventivas no funcionam apenas
como uma ferramenta auxiliar no que tange avaliao das condies dos idosos;
fazem parte de um conjunto articulado de polticas voltadas para o cuidado de
longo prazo dos idosos. Como forma de assegurar maior objetividade ao processo
de identicao das demandas dos idosos, o sistema conta com a gura dos asses-
sores para os cuidados domiciliares, constitudos, normalmente, por enfermeiras
qualicadas, contratadas em tempo integral pelas autoridades locais para a realizao
dessa funo. Estes assessores identicam um conjunto de servios e benefcios
especialmente desenhados para satisfazer as necessidades especcas de cada idoso
demandante de cuidados de longa durao.
Os servios prestados normalmente resultam em uma combinao de ser-
vios de enfermagem prossional com servios pessoais, podendo incluir, em
alguns casos, os servios domsticos de cuidados com a casa. Os prestadores dos
servios podem ser tanto funcionrios pblicos diretamente contratados pelas
administraes locais, quanto terceirizados prestadores privados de servios. A
participao dos prestadores privados de servios no setor, por ser recente (2003)
no se faz presente, ainda, em todo o territrio dinamarqus (DOYLE; TIMONEN,
63
2007). O setor privado apresenta uma concentrao, ou especializao, em tarefas
relacionadas aos servios domsticos. Verica-se tambm um vis de gnero entre
os prestadores de servios de cuidados, com uma predominncia de mulheres,
especialmente na meia idade.
O nanciamento dos cuidados se d via impostos gerais e participao de
todos os nveis de governo. Os oramentos, no entanto, so equalizados de forma
a compensar as diferenas entre receitas tributrias dos nveis locais e estrutura
populacional. Para esse ltimo quesito so levados em considerao alguns aspectos
da populao local, tais como: distribuio etria, proporo de idosos vivendo
ss, taxa de desemprego, nmero de indivduos vivendo em condies de maior
vulnerabilidade socioeconmica, nmero de imigrantes, entre outros. Em duas
dcadas, entre 1980 e 2000, o gasto com cuidados voltados para idosos apresentou
um aumento de 150% em valores expressos em euros (25 milhes de euros em
1999, comparados a 10 milhes de euros em 1980), porm em porcentagem do
PIB esse gasto passou de 2,6% em 1982 para 1,8% em 2003.
Aspectos relacionados com a regulao e scalizao dos servios prestados
so de responsabilidade conjunta das administraes locais e central. Todos os
municpios contam com Conselhos de Idosos ou assemelhados para onde devem
ser encaminhadas todas as queixas dos benecirios. Municpios maiores, como a
capital Copenhagen j contam com a gura do ombudsman. As queixas dos
benecirios tambm podem ser encaminhadas diretamente ao Ministrio dos
Servios Sociais, responsvel pela formulao das polticas de cuidados.
4 CONSIDERAES FINAIS
Idosos com perda de autonomia e independncia demandam o apoio de cuidadores
tanto para a realizao de suas atividades cotidianas quanto para a manuteno de suas
condies de sade. Essas demandas foram tradicionalmente supridas pelas famlias. A
atual conformao das famlias, no entanto, mudou e, consequentemente, sua capacida-
de de cuidar de seus entes mais frgeis tambm. medida que a mulher entrou para o
mercado de trabalho em busca de independncia nanceira e de realizao plena de sua
carreira prossional, o tradicional modelo de famlia, formado pelo homem provedor e
a mulher cuidadora, rompido. Isso signica a proliferao de novas e, por vezes menos
estveis, estruturas familiares. Essa nova congurao familiar requer a rearticulao
dos tradicionais pilares que compem os sistemas de seguridade social famlias, Es-
tado e mercado para a conformao de uma nova diviso de responsabilidades pelos
cuidados dos membros mais frgeis da famlia. A questo dos cuidados emerge, dessa
forma, em funo de sua crescente escassez, pois os cuidados anteriormente restritos
64
ao mbito da famlia deixam de ser apenas um recurso no aparente com o aumento
da participao das mulheres no mercado de trabalho assalariado.
Pode-se pensar na criao dos sistemas de seguridade social em nais do
sculo XIX marcadamente o adotado por Bismark na Alemanha voltados para
a superao da perda de capacidade laboral por parte dos trabalhadores, como a
primeira forma de transferncia de mecanismos de proteo social da esfera pri-
vada das famlias para a esfera pblica; ao passo que os programas voltados para
os cuidados de longa durao criados no m do sculo XX podem ser entendidos
como uma nova transferncia da esfera privada das famlias para a esfera pblica
de uma modalidade de proteo social voltada para a perda de capacidade funcio-
nal ou instrumental dos indivduos em lidar com as atividades do cotidiano. Nos
termos de Esping-Andersen (2002), enquanto, no primeiro caso, a introduo do
seguro ou previdncia social, respondeu mercantilizao da fora de trabalho,
esse segundo movimento em direo ao espao pblico pode ser entendido como
um movimento em direo desfamiliarizao da atividade de cuidar. Essa des-
familiarizao, no entanto, requer, em alguma medida, a mercantilizao de uma
atividade no reconhecida ou valorizada adequadamente pela sociedade.
A proteo social dos indivduos ao longo de todo o seu ciclo de vida, no
entanto, envolve, na atualidade, a articulao desses dois movimentos, pois a perda
da capacidade funcional ou instrumental para a realizao das AVDs extrapola a
fronteira da garantia de renda nos casos de perda da capacidade de trabalho e dos
cuidados estritamente relacionados com a sade, ao mesmo tempo em que res-
tringe a participao de importantes contingentes populacionais mulheres no
mercado de trabalho.
Enquanto o acesso renda parece ser uma questo bem equacionada, questes
envolvendo a prestao de servios de sade para idosos e, principalmente, sua
articulao com a proviso de bens e servios na rea assistencial e previdenciria
demonstra-se bastante mais complexa. A previdncia social foi pensada como um
mecanismo de reposio de renda para os casos de perda da capacidade de trabalho,
porm o envelhecimento de crescentes contingentes populacionais com perda de
autonomia e independncia impe novas demandas nanceiras no previstas, com
importantes impactos para a renda dos idosos benecirios da previdncia social e,
tambm, de suas famlias. Os sistemas de sade, por sua vez, tendem a concentrar
esforos, na maioria dos casos, para a cura dos pacientes, o que no possvel nos
casos de doenas crnico-degenerativas, quando o tratamento no visa cura e
sim promoo das melhores condies de vida possveis de convivncia com a
doena. Da mesma forma, os mecanismos assistenciais atuam como coadjuvantes
65
principais, pois apesar de primeira vista parecerem protagonizar as polticas
voltadas para os cuidados de longa durao dos idosos, no so capazes de faz-lo
de forma isolada das polticas de renda e de assistncia sade.
A anlise das experincias da Alemanha, da Dinamarca e dos Estados Unidos,
apresentadas aponta para o entendimento da demanda por cuidados de longa durao
no mbito dos sistemas de seguridade social. Certamente, so bastante evidentes as
diferenas na conformao institucional dos sistemas de cada um dos pases, porm
os desaos para a articulao multidimensional das necessidades dos idosos com
perda de autonomia e independncia esto presentes em todos. possvel perceber
algumas tendncias comuns a todas as experincias: a busca por um novo equilbrio
entre responsabilidades pblicas e privadas no cuidado dos idosos; o entendimento
de que as alternativas que mantenham os idosos em seus prprios lares e/ou comuni-
dades so preferenciais institucionalizao dos idosos, em funo tanto das possveis
redues com os custos do atendimento quanto como forma de assegurar o bem-estar
dos idosos; a prossionalizao da atividade de cuidar; a valorizao do papel dos
cuidadores informais, principalmente familiares; e a urgncia do desenvolvimento
de programas informativos e de apoio voltados para os mesmos.
A prossionalizao da atividade de cuidar e a valorizao dos cuidadores
informais, normalmente familiares dos idosos, remetem a um importante aspecto
a ser analisado: as questes de gnero. No mbito das resolues da 89 Seo da
Organizao Internacional do Trabalho (OIT), em 2001, voltadas para a seguridade
social, foi rearmada a posio de que a melhor forma para assegurar a garantia de
renda para indivduos em idade ativa consiste no trabalho assalariado e para que
este se d em condies de participao igualitrias, entre homens e mulheres, faz-
se necessrio reconhecer o papel da mulher enquanto cuidadora no remunerada
dos membros vulnerveis da famlia crianas, portadores de decincia e idosos.
Medidas voltadas para um tratamento mais equnime entre homens e mulheres
no mercado de trabalho e na previdncia social devem levar em considerao o
impacto das interrupes nas carreiras das mulheres em funo da maternidade e
do cuidado das crianas e idosos.
66
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CAPTULO 2
CUIDADOS DE LONGA DURAO NO BRASIL: O ARCABOUO
LEGAL E AS AES GOVERNAMENTAIS
Ana Amlia Camarano
1 INTRODUO
A dcada de 1930 pode ser considerada o marco inicial da institucionalizao
do sistema de proteo social brasileiro, assumindo como tal um sistema orga-
nizado a partir de uma articulao nacional e regulao estatal (DRAIBE, 1990;
CASTRO; RIBEIRO; CAMPOS, 2009; MEDEIROS, 2001; CARDOSO JR.;
JACCOUD, 2005). Entre os anos 1930 e nal dos 1980, esse sistema baseava-se
em um princpio meritocrtico. A elegibilidade aos benefcios sociais vinculava-se
posio dos indivduos no mercado de trabalho e contribuio aos sistemas de
previdncia feita ao longo da vida produtiva, tendo sido denominada por Santos
(1979) cidadania regulada.
1
Os primeiros elementos universalizantes foram introduzidos nos anos 1960
e 1970, mas foi apenas com a promulgao da Constituio Federal em 1988 que
se deniu um novo marco jurdico para o sistema de proteo social brasileiro.
O carter de sistema universalista desse novo modelo foi marcado pela ampliao
dos direitos sociais, a universalizao do acesso, a expanso da cobertura, o afrou-
xamento do vnculo contributivo e a concepo de seguridade social como uma
forma ampla de proteo social (DRAIBE, 1990).
A regulamentao e a implantao desse novo modelo ocorreram na dcada
de 1990. A nova congurao institucional trouxe impactos positivos populao
em geral e, em particular, idosa. Este segmento foi especialmente beneciado
por polticas de acesso a uma renda mnima. Ao longo da dcada, novos marcos
1. Essa designao, cunhada por Santos, em 1979, est baseada na noo de que a cidadania se restringia aos trabalhadores com
ocupaes denidas e reconhecidas por lei.
Cap2_AnaAmelia_J uliana.indd 67 8/12/2010 18:18:31
68
legais foram institudos, como a Lei Orgnica de Assistncia Social (Loas), em
1993, a Poltica Nacional do Idoso (PNI), em 1994, e o Estatuto do Idoso, em
2003 (CAMARANO; PASINATO, 2004; CAMARANO, 2006; CAMARANO,
MELLO; KANSO, 2009). Esses marcos enfatizaram as polticas de renda, mbi-
to no qual se observou considervel avano nas ltimas dcadas tanto no acesso
s aposentadorias e penses por morte (benefcios contributivos), quanto no de
benefcios de assistncia social a idosos carentes (no contributivos).
Por outro lado, no se avanou na normatizao de uma poltica de cuidados
de longa durao para idosos no Brasil. A Constituio de 1988, apesar de armar
que o amparo ao idoso dever da famlia, da sociedade e do Estado, deixa claro
que os programas de cuidado devem ser realizados preferencialmente nos seus
lares,
2
reforando a atribuio do cuidado com o idoso dependente famlia. Nas
legislaes posteriores, essa orientao mantida.
O objetivo deste captulo analisar o papel que o Estado brasileiro tem
desempenhado para atender s demandas dos idosos por cuidados de longa dura-
o. Restringem-se aos cuidados formais, sejam institucionais ou domiciliares.
3

O captulo est estruturado em quatro sees, sendo a primeira esta introduo.
Na segunda seo, descreve-se o marco jurdico das polticas de cuidados para a
populao idosa brasileira no mbito da assistncia social e da sade. Na terceira,
so apresentadas algumas das aes realizadas em mbito federal nessas duas reas.
A ltima seo faz algumas consideraes sobre a questo e apresenta algumas
sugestes de polticas.
2 POLTICAS DE CUIDADOS DE LONGA DURAO: DE QUEM A
RESPONSABILIDADE?
4
A insucincia de renda e a falta de autonomia para lidar com as atividades do
cotidiano so indicadores da necessidade de qualquer indivduo de algum tipo
de proteo social. As polticas que tratam dessas dimenses so as de gerao de
renda e as de cuidados de longa durao. Os principais benefcios a que os idosos
brasileiros tm acesso fazem parte do sistema de seguridade social, de cunho uni-
versal. Nele, esto contidas as aes destinadas a assegurar os direitos previdncia,
sade e assistncia social.
2. Ver Artigo 230 da Constituio Federal de 1988.
3. Para uma discusso acerca dos vrios tipos de cuidados de longa durao, ver a introduo a este livro.
4. Esta seo baseada em Camarano, Mello e Kanso (2009).
69
CUIDADOS DE LONGA DURAO NO BRASIL: O ARCABOUO LEGAL E AS AES GOVERNAMENTAIS
Os benefcios de renda podem ser previdencirios, de carter contributivo,
e assistenciais, de natureza no-contributiva.
5
Enquanto as fronteiras entre essas
duas polticas so rigidamente denidas pela legislao, as existentes entre cuidados
e sade so tnues.
As polticas de cuidado com o idoso no constituem um campo claramente
denido na ateno ao idoso no Brasil. Essa indenio reete, em certa medida, os
preceitos institucionais no que se refere ao cuidado com o idoso, em especial aqueles
com limitaes funcionais. Se, por um lado, a Constituio de 1988 universalizou
os benefcios de renda para idosos, o que signicou a desfamiliarizao
6
do seu
sustento, delegou para a famlia a responsabilidade com o cuidado do idoso frgil.
Como mencionado, apesar de ela estabelecer que a famlia, a sociedade e o
Estado tm o dever de amparar as pessoas idosas, dispe que os programas de
amparo aos idosos sero executados preferencialmente em seus lares.
7
O texto cons-
titucional deixa claro que apenas na impossibilidade de a famlia cuidar do idoso
que instituies especcas devem ser consideradas uma alternativa de atendimento.
Tal recomendao tambm est expressa na PNI, de 1994, no Estatuto do Idoso,
de 2003, e perpassa a maior parte das normas no mbito da sade e da assistncia
social. Essa legislao fruto, dentre outros fatores, dos preconceitos com relao
ao cuidado institucional e resulta no seu reforo (CAMARANO, 2008).
A estruturao desse modelo de cuidado, que coloca a famlia no centro,
encontra respaldo na Histria. Ao longo dela, em quase todo o mundo, o cuidado
com a gerao mais velha tem sido atribudo aos descendentes. Alm disso, as normas
sociais e familiares estabelecem que o papel de cuidar uma especicidade feminina
(NERI, 2006). Disso decorre a percepo de que o melhor lugar para o idoso
junto de sua famlia, sem considerar que a famlia uma instituio idealizada.
Esta se constitui em um espao de disputa de poder entre gneros e geraes e
vem passando por muitas transformaes. Alm disso, uma das caractersticas do
cuidado familiar que este tem ocorrido com baixo apoio e orientao do Estado,
sendo escassos as polticas e os programas de cuidado formal domiciliar. As polticas
de cuidados existentes se restringem ao cuidado institucional, em Instituies de
Longa Permanncia para Idosos (ILPIs).
5. Os avanos da cobertura de renda para a populao idosa, a partir da regulamentao da Constituio de 1988, e seus impactos na
reduo da pobreza j foram amplamente discutidos na literatura especializada. Para detalhes, ver Beltro, Camarano e Mello (2004),
Delgado e Cardoso Jr. (2004), Sabia (2004), entre outros.
6. Termo empregado por Esping-Andersen (1999). Para uma discusso sobre o assunto, ver Cardoso Jr. (2003).
7. Artigo 230 da Constituio Federal de 1988.
70
Embora caiba ao Estado prover servios de cuidado para idosos carentes,
regular e scalizar as instituies privadas que prestam estes servios, no mbito
especco do governo federal, o que predominam so regulamentaes e normati-
zaes. O governo federal tem avanado no papel de scalizador das ILPIs, mas o
fomento e o incentivo tm assumido um carter residual. Ambas as funes esto
ancoradas na PNI de 1994, que rmou as diretrizes para a ateno do idoso no
Brasil, e no Estatuto do Idoso de 2003. Na verdade, pode-se dizer que o sistema de
proteo social brasileiro, de uma forma geral, avanou muito no que diz respeito
aos mecanismos de transferncia de renda, mas o mesmo no est ocorrendo com
relao oferta de servios. Isto se aplica s polticas dirigidas a todos os grupos
de idade.
O Estatuto divide entre a famlia e o poder pblico a obrigao de assegurar
aos idosos os direitos vida, sade, alimentao, educao, cultura, ao
esporte, ao lazer, ao trabalho, cidadania, liberdade, dignidade, ao respeito e
convivncia familiar e comunitria. No entanto, entre as prioridades estabelecidas,
rearma a tnica das legislaes anteriores no que diz respeito ao cuidado do idoso,
ao tambm priorizar o seu atendimento no interior da famlia, em detrimento do
asilar. Apesar de tal indicao, o Estatuto prev entre os direitos do idoso o amplo
acesso moradia, armando que este pode ocorrer na famlia de origem ou na
substituta ou em uma instituio pblica ou privada. Ele ressalta que a assistncia
integral na modalidade de entidade de longa permanncia ser prestada quando
vericada inexistncia de grupo familiar, casa-lar, abandono ou carncia de recursos
prprios ou da famlia.
8
O Estatuto tambm obriga a noticao por qualquer cidado, e especial-
mente pelos prossionais de sade, de qualquer ato de violncia contra idosos e
criminaliza estes atos. Segundo Pasinato e Kornis (2009), a considerao dessas
questes nesse instrumento legal pode ser resultado das expressivas transformaes
em curso nos arranjos familiares. Os autores alertam para o fato de que a sobrecarga
de trabalho imposta s famlias, na ausncia de polticas pblicas que as ajudem
na tarefa de cuidar de seus membros dependentes, pode resultar em violncia
domstica. Isto deve ser levado em conta mesmo considerando que a preveno
da violao dos direitos dos idosos um dever de toda a sociedade. Muitos idosos
pobres e/ou com limitao funcional vivem em casa de familiares, em condies
precrias, sendo, em alguns casos, submetidos a maus tratos, por falta de alterna-
tivas de moradia e/ou cuidado.
8. Ver Artigo 37, pargrafo 1
o
do Estatuto do Idoso, de 2003.
71
2.1 Polticas de assistncia social
No Brasil, as polticas de cuidados de longa durao so de responsabilidade do
rgo da assistncia social, cabendo vigilncia sanitria, atravs da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa), o papel de scalizar as entidades que cuidam de
idosos. Alm do seu carter residual, desde a dcada de 1970 essas polticas tm se
concentrado no abrigamento. Estavam sob a responsabilidade da Fundao Legio
Brasileira de Assistncia (LBA)
9
e, hoje, esto sob a responsabilidade do Ministrio
de Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS).
At 2005, as aes dessas instituies eram nanciadas pela modalidade de
Servios de Ao Continuada (SAC), que se organizavam conforme a populao a
ser priorizada: idosos, crianas, adolescentes ou pessoas portadoras de decincia.
O governo federal repassava recursos para fundos municipais, mediante assinatura
de convnios com prefeituras; estas, por sua vez, transferiam estes recursos para as
entidades que prestavam os servios, sendo possvel identicar a priori o segmento
atendido com o montante do recurso federal repassado. Pelos convnios, a Unio/
municpio repassava s instituies pblicas ou lantrpicas de abrigamento um
valor mensal per capita diferenciado segundo o grau de dependncia do idoso.
10

Os recursos eram oriundos do Fundo Nacional de Assistncia Social (FNAS). A
lgica desse modelo estava centrada no atendimento por segmentos especcos, o
que mudou com a implantao do Suas.
Nos ltimos 15 anos, a poltica de assistncia social brasileira vem passando
por profundas transformaes, envolvendo alteraes de concepo, modelo de
gesto e formas de nanciamento. A Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS),
aprovada em 2004, e a Norma Operacional Bsica (NOB) de 2005 rmaram as
bases para uma redenio das aes no mbito da assistncia, instituindo pisos
de nanciamento e aumentando a descentralizao. A partir dessas diretrizes e da
implantao do Suas, a proteo social brasileira passou a se estruturar em dois
eixos: a Proteo Social Bsica (PSB) e a Proteo Social Especial (PSE).
O primeiro tem como objetivo a preveno de situaes de risco, atuando
junto populao em situao de vulnerabilidade social decorrente da pobreza e da
fragilizao dos vnculos afetivo-relacionais e de pertencimento social. As aes da
PSB desenvolvem-se, em especial, nos Centros de Referncia em Assistncia Social
9. rgo gestor da poltica de assistncia social, na poca.
10. Estes valores esto constantes h um longo perodo, em R$ 60,85 e R$ 41,91 para idoso dependente e independente, respecti-
vamente. O Sistema Integrado de Assistncia Social (Suas), em 2007, alterou a lgica do repasse, mas muitas instituies ainda esto
recebendo pela modalidade antiga.
72
(Cras), que atendem crianas, jovens, idosos e pessoas portadoras de decincias. Nesse
grupo, encontram-se as modalidades de centros-dia e centros de convivncia.
As polticas de cuidados de longa durao aos idosos esto inseridas na PSE.
De modo geral, a ela cabe o atendimento a indivduos e famlias que se encontram
sem referncia e/ou em situao de ameaa ou violao de direitos. Ela gerencia
dois nveis de servios, que se subdividem em mdia e alta complexidade. So
considerados servios de mdia complexidade aqueles destinados s famlias e/
ou indivduos que tiveram seus direitos violados, mas no perderam seus vnculos
familiares e comunitrios. Entre os servios de mdia complexidade para idosos,
encontra-se, por exemplo, o cuidado domiciliar formal. Apesar de as diretrizes para
o atendimento domiciliar estarem referidas nos instrumentos legais, no se sabe
como realizado nos municpios.
A de alta complexidade garante proteo integral ao indivduo e s famlias,
que perderam seus vnculos familiares ou no tm mais condies de convvio
familiar ou comunitrio. Nesse nvel de complexidade foram alocados os seguintes
servios destinados a idosos: atendimento integral institucional, casa-lar, repbli-
ca, casa de passagem, albergue, famlia substituta e famlia acolhedora.
11
A alta
complexidade divide-se ainda em dois nveis. O primeiro abrange os servios de
acolhimento e abrigo; o segundo centra-se em servios especcos voltados para
casos de violncia e/ou de elevado grau de dependncia, cujo atendimento requer
alta qualicao. Do ponto de vista da distribuio de recursos federais para os
municpios, para cada nvel de complexidade repassado um piso diferenciado.
No se sabe ainda em que medida as mudanas decorrentes da implantao do
Suas podero afetar ou se j esto afetando o atendimento aos idosos nos municpios, em
especial, no que diz respeito questo dos cuidados. cedo para uma avaliao de suas
consequncias, assim como ainda difcil, no atual momento, uma mensurao precisa
do volume de recursos destinados ao segmento. No entanto, possvel que a mudana
do modelo de nanciamento adotado anteriormente, baseada em segmentos especcos,
para um de repasse de recursos a ser distribudo segundo critrios do municpio, afete o
atendimento ao idoso. Mas no se pode antever ainda a direo da mudana, ou seja,
se os recursos para tal nalidade podero ser diminudos ou aumentados. H que se
considerar tambm os benefcios da descentralizao e da agilidade da transferncia,
bem como os custos que podero advir de possveis presses polticas.
11. Modalidade extinta pelo Conselho Nacional do Idoso.
73
2.2 Polticas de sade
Como j mencionado, o limite entre as polticas de cuidados e as de sade muito
tnue, o que requer a considerao de ambas. Reconhece-se que, no Brasil, ocorreram
avanos expressivos no mbito das polticas de sade com a implantao do Sistema
nico de Sade (SUS), que assegurou o direito universal ao acesso a servios, tal
como estabelecido pela Constituio de 1988.
Em 1994, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Sade da Famlia
(PSF). Existente at hoje e transformado em uma nova estratgia de ateno
sade, prev o atendimento por equipes multiprossionais de sade de um n-
mero denido de famlias em uma localidade delimitada. O PSF alterou a lgica
da assistncia de sade vigente at ento, deslocando o atendimento de curativo
para preventivo, articulando-se em torno de aes de promoo e manuteno da
sade e de preveno de doenas. Como se ver posteriormente, esse programa
constitui um importante provedor de atendimento aos idosos nos seus domiclios,
nas instituies e nos postos de atendimento.
Com a expanso do sistema, foram incorporadas tambm as demandas de
grupos populacionais especcos, como o do idoso. Em 1999, foi aprovada a Pol-
tica Nacional de Sade do Idoso, que reconhecia a perda da capacidade funcional
e mental como uma das principais consequncias do envelhecimento. Em 2006,
essa poltica passou a incorporar a concepo de envelhecimento ativo. Passou a
ser conhecida por Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa. Nota-se um cresci-
mento na importncia dada sade do idoso no conjunto das polticas de sade.
Um exemplo o Pacto pela Sade,
12
tambm de 2006, no qual est inserido o
Pacto pela Vida. Uma das seis prioridades que estruturam esse pacto a sade do
idoso. Entre as suas diretrizes, destacam-se a promoo do envelhecimento ativo
e saudvel, a ateno integral sade da pessoa idosa e o estmulo s aes inter-
setoriais, visando a integralidade da ateno.
Nesse documento, prope-se a implantao de servios de ateno domiciliar,
contrapondo-se ao cuidado institucional. Em outubro do mesmo ano, foi institudo
o Programa de Internao Domiciliar (PID), dando sequncia ao denido pelo pacto.
Ao instituir essa modalidade de prestao de servios, pretendia-se valorizar o efeito
favorvel do ambiente familiar no processo de recuperao de pacientes e os benefcios
adicionais para o cidado e o sistema de sade. No entanto, o ministrio ainda no est
equipado para prover os recursos humanos para atender tal prioridade. Por recursos
humanos adequados, entenda-se uma equipe interdisciplinar capacitada na ateno ao
12. O Pacto pela Sade est estruturado em torno de trs pactos: pela vida, em defesa do SUS e de gesto.
74
idoso que inclua prossionais como assistente social, mdico, enfermeiro, sioterapeuta,
terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, psiclogo, nutricionista e o tcnico ou auxiliar
de enfermagem (DIOGO; DUARTE, 2006).
2.3 ILPI: instituio de sade ou assistncia social?
Como j apontado em vrios captulos deste livro, a modalidade mais antiga de
atendimento integral ao idoso fora do ambiente familiar so os antigos asilos,
atualmente, denominados ILPIs. Dada a sua origem, abrigamento para idosos
desamparados, as polticas brasileiras para ILPIs so de responsabilidade do rgo
de assistncia social.
De fato, no h consenso no Brasil sobre o que seja uma ILPI. Algumas vezes
so consideradas instituies de assistncia e, outras vezes, de sade. Para Grois-
man (1999), elas no so voltadas para a clnica ou para as prticas teraputicas.
Embora, de maneira geral, seus residentes recebam moradia, alimentao e roupas,
os servios mdicos so o principal servio oferecido. O Levantamento do Ipea
13

apontou que 66,1% das instituies brasileiras oferecem servio mdico e 56,0%
de sioterapia.
Entretanto, dados o envelhecimento populacional e o aumento da sobrevi-
vncia de pessoas com perda de capacidade fsica, cognitiva e mental, a Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia est requerendo que as instituies ofeream
algo mais que abrigo ou residncia. Isto signica estar integrada no apenas rede
de assistncia social, mas de sade tambm. So consideradas como instituies
hbridas (sade e assistncia social). Instituies como asilos, casas de repouso e
ancianato, entre outras, passaram a ser chamadas de ILPI. Trata-se de uma adaptao
do termo Long-Term Care Institution utilizado pela Organizao Mundial de Sade
(OMS) (ver COSTA, 2004). Apesar dessa nova nomenclatura, as instituies no
se autodenominam ILPIs. Em geral, continuam se autodenominando asilos, lares,
casas de repouso, casas geritricas, ancianatos etc.
Para a Anvisa,
14
ILPIs so instituies governamentais ou no governamentais,
de carter residencial, destinadas a domiclio coletivo de pessoas com idade igual
ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condio de liberdade e
dignidade e cidadania. Essa denio considerada bastante ampla, pois agrega
13. Levantamento de carter censitrio Condies de Infraestrutura e de Funcionamento das Instituies de Longa Permanncia Para
Idosos no Brasil, realizada pelo Ipea entre 2007 e 2009, em parceria com a Secretaria Especial de Direitos Humanos (SEDH), Conselho
Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI), Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq) e MDS. Para maiores
detalhes, consulte o captulo 7 deste livro.
14. Ver Anvisa, Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC), n
o
283, de setembro de 2005.
75
vrios tipos de instituies, sem diferenci-las em funo do nvel de autonomia
dos idosos (BORN; BOECHAT, 2006).
O decreto de regulamentao da PNI e o Estatuto do Idoso deixam claro que
ILPIs no so instituies de sade. A PNI probe a permanncia em instituies
asilares de carter social de pessoas que apresentem comprometimento mental que
coloquem em risco sua vida e a dos demais moradores, que apresentem doenas
infecto contagiosas ou que exijam assistncia mdica permanente ou enfermagem
intensiva.
15
No entanto, esta proibio no tem sido cumprida.
No Brasil, das quatro portarias de regulamentao das ILPIs, listadas a seguir,
trs foram estabelecidas pelo rgo da assistncia social e uma pelo da sade. A
primeira tentativa de normatizar as instituies de atendimento a idosos ocorreu
no Ministrio da Sade, em 1989, por meio da Portaria n
o
810. Nela, essas insti-
tuies foram denidas como sendo estabelecimentos de diversas denominaes,
com ambiente fsico e quadro de pessoal adequado ao cuidado de idosos sob
regime de internato ou no, independentemente de pagamento e por perodo
de tempo indeterminado. Foram denidas as normas gerais para administrao,
funcionamento, delimitaes fsicas e recursos humanos das instituies. Estavam
a includos clnicas, hospitais geritricos e casas de repouso.
Em 2000, as Portarias n
o
2.854 e n
o
2.874, do ento Ministrio da Previdncia
e Assistncia Social (MPAS), estabeleceram novas modalidades de atendimento ao
idoso, embora tambm continuassem reiterando a famlia como referncia para o
cuidado do idoso. Essas modalidades foram classicadas de acordo com o grau de
dependncia do idoso, sendo xados valores mensais de referncia para o apoio
nanceiro da Unio no conanciamento dos servios assistenciais de ateno ao
idoso. Alm do atendimento integral oferecido pelas instituies especcas e do
atendimento domiciliar j existentes, foram denidas as seguintes: i) residncia
com famlia acolhedora;
16
ii) residncia em casa-lar; iii) residncia em repblica;
iv) atendimento em centro-dia; e v) atendimento em centro de convivncia.
Ficou denido, por essas portarias, que a modalidade de Atendimento Integral
Institucional aquela realizada em instituies acolhedoras conhecidas como:
abrigo, asilo, lar e casa de repouso, durante o dia e a noite, s pessoas idosas em
situao de abandono, sem famlia ou impossibilitadas de conviver com suas famlias.
15. Pargrafo nico, captulo 4.
16. Desde a primeira elaborao, as legislaes expressavam a necessidade de a instituio, em geral, ter um estatuto, um responsvel
tcnico com formao em uma das reas de sade, um alvar sanitrio, registros dos idosos atendidos, limites especcos do espao
fsico interno e externo, bem como um quadro de funcionrios que pudesse oferecer assistncia mdica, odontolgica, de enfermagem,
nutricional, psicolgica, farmacutica, lazer, reabilitao (sioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia), servio social e apoio
jurdico e administrativo.
76
Tambm se outorgou s instituies a responsabilidade pelo desenvolvimento
de esforos constantes para reconstruo dos vnculos familiares que propiciem o
retorno do idoso famlia.
A denio de atendimento integral institucional foi reiterada pela Portaria
n
o
73, de 2001, do MPAS. Essa portaria foi mais uma etapa da regulamentao
da PNI. Nela, utiliza-se o termo instituio asilar para designar o modelo de
estabelecimentos com a nalidade de prestar o atendimento aos idosos. Ressalta-se
mais uma vez que esse atendimento deve ser realizado prioritariamente a idosos
sem famlia e em situao de vulnerabilidade. No documento, o atendimento
institucional expressamente considerado como a ltima alternativa. As moda-
lidades de atendimento ao idoso tambm foram ampliadas com a introduo das
modalidades de Famlia Natural e Residncia Temporria.
No que se refere ao atendimento integral institucional, a Portaria n
o
73 clas-
sica as instituies segundo o grau de autonomia dos idosos. Foram denidas trs
modalidades de instituies para o atendimento integral ao idoso. A Modalidade I
para idosos que so independentes para a realizao das atividades da vida diria
(AVD), mesmo que requeiram o uso de algum equipamento de autoajuda. J a
Modalidade II a destinada a idosos dependentes e independentes que necessitam
de auxlio e de cuidados especializados e que exijam controle e acompanhamento
adequado de prossionais de sade. Por m, a Modalidade III aquela destinada
a idosos dependentes que requeiram assistncia total, no mnimo, em uma das
AVDs, necessitando de uma equipe interdisciplinar de sade.
Na prtica, o que ocorre muitas vezes que idosos independentes ingressam
na instituio, mas ao longo do tempo se tornam dependentes. Disso decorre o
questionamento a respeito da pertinncia da transferncia deste idoso para outra
modalidade de ILPI. Do ponto de vista social e emocional do idoso, isso no
aconselhvel, pois acarreta ruptura de vnculos. O Estatuto do Idoso, inclusive,
recomenda a manuteno do idoso na mesma instituio, salvo em caso de fora
maior.
17
A RDC da Anvisa recomenda que as instituies promovam a convivncia
mista entre os residentes de diversos graus de dependncia.
18
Como consequncia,
muito baixa a proporo de instituies brasileiras que atendem idosos classicados
em apenas uma dessas modalidades. O Levantamento do Ipea constatou que, no
conjunto das instituies brasileiras, em 2,6% residem apenas idosos dependentes
e em 2,4%, independentes.
17. Artigo 49 do Estatuto do Idoso de 2003, p. 32.
18. Ver RDC, Artigo 4.3.4.
77
No obstante as diferenas existentes no que se refere s classicaes das
ILPIs no campo da sade ou da assistncia social, a orientao da poltica federal
rmada por portarias interministeriais tem sido a de atuao conjunta nos municpios.
Na prtica, isso pode ser entendido como articulao e cooperao entre rgos da
assistncia social e da sade, em que o primeiro identica o pblico para o aten-
dimento e o segundo atua com os prossionais especializados. No caso de atendi-
mentos de sade, estes podem ser feitos nas instituies, via PSF, em postos de sade
ou mesmo em hospitais. Outra forma de parceria pode ocorrer por meio da cesso
de funcionrios estaduais ou municipais da rea de sade para as instituies.
No se tem dvidas de que as ILPIs se constituem, em primeiro lugar, em
residncias coletivas, que tinham a funo de abrigamento, o que requer a sua
incluso em uma poltica habitacional ou de infraestrutura das cidades. A PNI
estabelece que os programas habitacionais destinem populao idosa unidades
em regime de comodato na modalidade de casas-lares.
19
J o Estatuto do Idoso
determina prioridade ao idoso na aquisio de imvel para moradia prpria; reserva
de 3% das unidades residenciais para atendimento aos idosos.
20
A despeito das diculdades com relao insero das ILPIs nas polticas
pblicas, no se tem dvida de que os diferentes motivos pela sua procura e a falta
de alternativas de ateno ao idoso frgil as tornam uma instituio indispensvel e
insubstituvel no sistema de seguridade social vigente no pas. Entretanto, se reconhece
que no possvel para nenhum governo oferecer cuidado institucional para toda
a populao que dele necessita. Isto requer do Estado um estmulo ao aumento da
oferta de instituies privadas paralelamente ao aumento da scalizao, bem como
provimento alternativas mais baratas de cuidado domiciliar e comunitrio.
A scalizao das ILPIs foi denida pelo Estatuto do Idoso como sendo de
responsabilidade dos Conselhos do Idoso, do Ministrio Pblico e dos rgos de
vigilncia sanitria.
21
No que se refere vigilncia sanitria, esta tem sido orientada
pela RDC da Anvisa n
o
283, de 2005. Essa norma tem alcance amplo e aplicvel
a todas as instituies governamentais ou no governamentais destinadas longa
permanncia para idosos. Considerada rgida, ela dene as regras de funcionamento
e de organizao fsica, sanitria e de recursos humanos, levando em conta o grau
de dependncia dos residentes dessas instituies.
19. Ver Artigo 10 da PNI, de 1994.
20. Ver Artigo 38 do Estatuto do Idoso, de 2003.
21. A questo da scalizao das ILPIs est sendo abordada, especicamente, no captulo 8 deste livro.
78
Como j se mencionou, as ILPIs no constituem a nica modalidade de
cuidados para a populao idosa.
22
Uma rede formal de suporte que incorpore
a famlia e a comunidade e que possa contribuir para que os idosos tenham um
atendimento mais qualicado deve ser pensada. Isso signica a criao de uma rede
formada por centros-dias, hospitais-dias, centros de convivncia, cuidado domiciliar
formal e apoio ao cuidador familiar. No entanto, cada um desses servios atende a
necessidades diferenciadas e no eliminam a demanda por residncia institucional.
3 AES DO GOVERNO FEDERAL
Como j mencionado, as principais aes de proteo social por parte do governo
federal esto localizadas no mbito da assistncia social no MDS. O benefcio
assistencial de renda para idosos e decientes o Benefcio de Prestao Conti-
nuada (BPC) oferecido no mbito na proteo bsica do Suas e os programas
que dizem respeito aos cuidados de longa durao na proteo especial. Outras
atividades que tambm dizem respeito a cuidados com idosos so realizadas pelo
Ministrio da Sade, que, por intermdio do PSF, realiza atendimentos popu-
lao idosa em suas visitas domiciliares e institucionais. Tambm a SEDH atua
neste eixo. Como parte do programa de preveno violncia, ela oferece cursos
de capacitao de cuidadores.
Nesta seo, descrevem-se algumas das aes realizadas no perodo recente
pelo governo federal no tocante aos cuidados de longa durao. Sero abordados
cinco eixos: i) cuidado institucional; ii) atuao do PSF nas instituies e no
domiclio; iii) capacitao dos cuidadores familiares e institucionais; iv) alterna-
tivas de cuidado e promoo da sade: centros-dia e centros de convivncia; e v)
scalizao das ILPIs.
3.1 Cuidado institucional: as ILPIs
Ressalta-se que, no mbito do governo federal, o cuidado institucional tem recebido
baixa ateno, praticamente residual. Este carter residual pode ser atribudo, em
parte, s polticas que consideram que a famlia (mulher) vai cuidar do idoso frgil,
baixa proporo de idosos que apresentam diculdades para as atividades da vida
diria (15,2%),
23
aos altos custos, aos preconceitos associados ao idoso e grande
importncia dada s polticas de envelhecimento ativo e saudvel. As informaes
referem-se previso de atendimento. Esta importncia evidenciada aqui pelo
maior nmero de centros-dias e/ou grupos de convivncia conanciados pelo MDS.
22. O captulo introdutrio deste livro lista uma gama de alternativas de cuidado.
23. Segundo o Suplemento de Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de 2008.
79
Embora as informaes sejam relativas ao perodo 1999-2000, pode-se perceber,
na tabela 1, o carter residual atribudo s ILPIs no rol das aes para o segmento
dentro da assistncia social.
TABELA 1
Aes previstas para a populao idosa no mbito da assistncia social 1999/2000
Modalidade de servio
Nmero absoluto Distribuio percentual
Pessoas
atendidas
Valor
despendido (R$)
Pessoas
atendidas
Valor
despendido
Asilar dependentes 9.361 6.848.757,40 3,5 27,2
Asilar independentes 9.453 4.767.258,76 3,6 18,9
Atendimento domiciliar dependentes 90 32.130,00 0,0 0,1
Atendimento domiciliar independentes 94 24.387,36 0,0 0,1
Grupos de convivncia 245.708 13.497.020,28 92,8 53,6
Total 264.706 25.169.553,80 100,0 100,0
Fonte: Abigalil (sd).
24. O captulo 7 deste livro apresenta uma anlise mais detalhada das instituies brasileiras.
A modalidade de atendimento mais importante, tanto em termos de recursos
alocados quanto em termos de pessoas a serem atendidas, aqui includos os idosos
dependentes e independentes, a de grupos de convivncia. Estes deveriam receber
53,6% do oramento e atender 92,8% do total de pessoas a serem beneciadas.
Por outro lado, o cuidado asilar deveria absorver 46,2% dos recursos alocados para
aquele ano e absorver 7,1% dos idosos a serem beneciados. Esta discrepncia se
deve aos altos custos da segunda modalidade por envolver residncia e pessoal mais
especializado. Pela tabela mencionada, pode-se concluir que o cuidado domiciliar
formal era praticamente inexistente.
O Levantamento Ipea encontrou 3.548 instituies no territrio nacional.
24

Esto includas a as instituies em funcionamento, pblicas, privadas com ou
sem ns lucrativos, regulamentadas, com alvar ou no. Elas esto concentradas
nas capitais e nos grandes centros urbanos. grande o nmero de municpios
brasileiros, 70,0% do total, que no contam com instituies. Esta proporo
mais elevada nas regies Norte e Nordeste, conforme se pode ver pelo grco 1.
Nessas duas regies, menos de 10% dos municpios esto cobertos. Mesmo no
Sudeste, onde a cobertura mais elevada, 42,6% dos municpios no contam com
nenhuma instituio. Algumas das explicaes possveis para a baixa cobertura
so os altos custos que essa modalidade de cuidados acarreta, os preconceitos
existentes com relao a ela e a legislao vigente, que impe limites rgidos ao
seu funcionamento.
80
Foi constatado pelo Levantamento Ipea que a maioria das instituies brasi-
leiras privada lantrpica. Das 3.294 instituies que responderam pesquisa,
65,2% so privadas lantrpicas; 28,2% so privadas com ns lucrativos. Apenas 170
instituies so pblicas, ou seja, 5,2% do total. Das pblicas, a maioria municipal;
constituem 88,4% das pblicas localizadas nas regies Nordeste e Sudeste.
25
Ressalta-
se aqui a importncia das instituies religiosas; constituem 52,8% e 40,0% das
instituies estabelecidas nas regies Nordeste e Sudeste, respectivamente. Dentre
essas, destacam-se as vicentinas, que so responsveis por aproximadamente 700
instituies em todo o Brasil.
25. Esse dado se refere apenas a essas duas regies, pois essa informao no foi levantada nas demais regies.
26. Resultados do levantamento mencionado.
O governo federal possui apenas uma instituio de residncia para idosos.
o Abrigo Cristo Redentor, localizado no municpio do Rio de Janeiro. Embora
pertena ao governo federal, de responsabilidade do MDS, que o nancia, ele
administrado pelo governo estadual. O abrigo iniciou suas atividades em 1935 e
acolhia, em meados de 2009, 298 idosos, sem cobrar nenhuma contribuio de seus
residentes. A sua capacidade de abrigamento era de 300 pessoas. Oferecia servios
mdicos, psicolgicos, dentrios, sioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia,
medicamentos, atividades educacionais e lazer.
26
A atuao do governo federal junto s ILPIs tem se dado via conanciamento
e parcerias, como descrito. A pesquisa do Ipea perguntou s instituies sobre a
existncia de convnios com rgos pblicos e o valor do nanciamento recebido,
bem como sobre parcerias. A tabela 2 resume a situao das ILPIs brasileiras no
tocante a essas questes.
81
Das parcerias realizadas com os rgos pblicos, o nanciamento pblico
mais importante. Das instituies que responderam pesquisa, 40,8% declararam
receber nanciamento pblico. A proporo mais elevada foi observada na regio
Norte (57,1%) e a mais baixa no Sul (32,4%). Nas instituies que recebiam -
nanciamento pblico, moravam aproximadamente 50,4 mil idosos, ou seja, 50,3%
dos residentes no total das instituies dessas regies.
27
Segundo o Levantamento
do Ipea, o nanciamento pblico constitui apenas 20,2% dos recursos das insti-
tuies. Se se considerarem apenas as lantrpicas, pblico-alvo do nanciamento,
este percentual no aumenta muito, passa para 21,9%.
Para as regies Nordeste e Sudeste, foram coletadas informaes sobre o tipo
de parcerias, o que est listado na tabela 3. Observa-se que a principal parceira
a prefeitura municipal, sendo a principal forma o repasse nanceiro. Salienta-se,
no entanto, que, pelo menos, parte deste recurso deve ser originria do governo
federal. Das instituies nordestinas, 26,6% declararam ter convnio direto com
o governo federal. A proporo comparvel para a regio Sudeste foi de 31,0%.
So elevadas tambm as propores que mostram as parcerias com o Sistema S,
28

as universidades e associaes religiosas. Entre os tipos de parceira, alm do repasse
nanceiro, destacam-se tambm o fornecimento de medicamentos e a prestao
de servios mdicos e de sioterapia. Em geral, esses servios so realizados por
pessoal cedido ou por estagirios.
TABELA 2
Brasil: nmero de ILPIs que declararam receber nanciamento pblico segundo a
regio 2007/2009
Regies ILPIs respondentes
ILPIs que declararam
receber nanciamento pblico
% de ILPIs com
nanciamento pblico
Norte 49 28 57,1
Nordeste 301 123 40,9
Sudeste 2.035 840 41,3
Sul 663 215 32,4
Centro-Oeste 246 138 56,1
Brasil 3.294 1.344 40,8
Fonte: Pesquisa Ipea/SEDH/MDS/CNPq.
27. Para maiores detalhes, consulte o captulo 7 deste livro.
28. Servio Nacional de Aprendizagem do Comrcio (SENAC), Servio Social do Comrcio (SESC), Servio Nacional de Aprendizagem
do Cooperativismo (SESCOOP), Servio Nacional de Aprendizagem Industrial (Senai), Servio Social da Indstria (Sesi), Servio Social de
Transporte (SEST), Servio Nacional de Aprendizagem do Transporte (SENAT) e Servio Brasileiro de Apoio s Micro e Pequenas Empresas
(Sebrae), Servio de Aprendizagem Rural (Senar), Instituto Nacional de Colonizao e Reforma Agrria (Incra), e Diretoria de Portos e
Costas do Ministrio da Marinha (DPC).
82
3.2 A atuao do PSF nas instituies e no domiclio
Embora o PSF seja parte do SUS, que universal, sua cobertura ainda bastante
baixa. Pela primeira vez, em 2008, o Suplemento de Sade da PNAD levantou
informaes sobre o nmero de domiclios registrados no programa: so 27,1
milhes deles, o que representa 47,7% do total de domiclios brasileiros. Isto pode
ser considerado um indicador de baixa cobertura do programa. Se se considerarem
apenas os domiclios com um idoso, essa proporo no varia muito, 48,8%. Como
esperado e mostrado na tabela 4, esta cobertura bastante diferenciada segundo as
regies brasileiras. A mais alta cobertura encontrada na regio Nordeste, 67,3%,
TABELA 3
Tipos e formas de parceria/convnio mantidos pelas ILPIs 2007/2009
Nordeste Sudeste
Tipo de parcerias Nmero % Nmero %
Declaram ter parcerias 199 67,0 1.169 59,7
Entidades
Prefeitura (Secretarias Municipais) 148 74,4 976 83,5
Governo do Estado (Secretarias Estaduais) 42 21,1 396 33,9
Governo Federal 53 26,6 362 31,0
Hospitais particulares 7 3,5 43 3,7
Farmcias 10 5,0 114 9,8
Universidades e/ou faculdades 39 19,6 192 16,4
Escolas pblicas e/ou particulares 21 10,6 76 6,5
Empresas e/ou comrcio em geral 27 13,6 131 11,2
SESC/SENAC/Sesi/Senai 37 18,6 57 4,9
Associaes religiosas 36 18,1 177 15,1
Outras associaes (tipo Rotary, Lions Club, Maonaria etc.) 21 10,6 139 11,9
Outros 26 13,1 157 13,4
Tipo parceria/convnio
Repasses nanceiros 134 67,3 821 70,2
Iseno de taxas 48 24,1 387 33,1
Servios mdicos 98 49,2 475 40,6
Servios dentrios 50 25,1 316 27,0
Servios de sioterapia 63 31,7 362 31,0
Servios de terapia ocupacional 33 16,6 115 9,8
Servios psicolgicos 31 15,6 181 15,5
Servios de fonoaudiologia 13 6,5 97 8,3
Fornecimento de medicamentos 90 45,2 549 47,0
Atividades educacionais 25 12,6 104 8,9
Atividades de lazer, de esporte e/ou culturais 43 21,6 198 16,9
Cursos diversos 19 9,5 91 7,8
Outros 47 23,6 242 20,7
83
e a mais baixa, no Sudeste, 36,0%. Quando a presena de pelo menos um idoso
com diculdades para a vida diria considerada, a cobertura sobe para 52,6%,
mas ainda muito baixa. As diferenas regionais continuam na mesma direo.
TABELA 4
Brasil: proporo de domiclios registrados no PSF segundo as regies 2008
Total Com idosos residindo Com idosos que tm diculdades para AVDs
Norte 51,7 55,4 53,5
Nordeste 64,8 67,3 68,4
Sudeste 35,9 36,0 38,9
Sul 50,3 52,2 58,1
Centro-Oeste 49,1 53,9 57,5
Brasil 47,7 48,8 52,6
Fonte: IBGE/PNAD de 2008.
A pesquisa do Ipea constatou que 1.576 instituies brasileiras, 47,8%,
recebiam visitas regulares ou espordicas de equipes do PSF, tambm apontando
para uma baixa cobertura do programa. Essa proporo varia segundo o regime
jurdico das instituies e regies, como pode ser visto na tabela 5. Por exemplo,
mesmo nas instituies pblicas, a cobertura no atinge 70%. Aproximadamente
um quarto das instituies privadas com ns lucrativos recebe alguma visita do
PSF. Quando a desagregao por regies observada, a mais elevada proporo
observada na regio Centro-Oeste, 69,4%, principalmente, nas instituies p-
blicas. A mais baixa cobertura observada na regio Sul, 38,0%, o que pode ser
atribudo ao maior nmero de instituies privadas ali localizadas.
TABELA 5
Brasil: nmero e proporo de instituies que recebem a visita do PSF por regime
jurdico segundo as regies 2007/2009
Nmero %
Pblica Filantrpica Privada Total Pblica Filantrpica Privada Total
Norte 9 13 0 22 52,9 41,9 0,0 44,9
Nordeste 9 150 2 161 50,0 61,2 5,3 53,5
Sudeste 41 810 122 973 63,1 59,4 20,2 47,8
Sul 27 162 59 248 58,7 47,1 21,6 37,4
Centro-Oeste 61 108 3 172 84,7 65,9 25,0 69,4
Brasil 147 1.243 186 1.576 67,4 57,9 20,0 47,8
84
Um levantamento realizado, em 2008, junto s secretarias de assistncia so-
cial e coordenadorias do idoso dos municpios com mais de 50 mil habitantes das
regies do Sul e do Sudeste, realizado pelo Centro Interdisciplinar de Assistncia e
Pesquisa em Envelhecimento (Ciape), mostrou que a modalidade de atendimento
domiciliar ao idoso, tambm prevista pela legislao, tem sido realizada quase que
exclusivamente pelas equipes do PSF. Alm disto, dos 76 servios identicados por
esta pesquisa, poucos funcionavam com o atendimento especializado para a popu-
lao de 60 anos e mais.
Apesar de o PSF ser apontado como uma das primeiras polticas pblicas de
apoio famlia vulnervel, no existem diretrizes especcas para o atendimento ao
idoso e menos ainda para o atendimento institucional. A populao idosa acolhida
dentro de um atendimento mais amplo s famlias visitadas pelo programa. Alm
disso, no conta com o apoio de equipes de reabilitao, o que, no caso do idoso,
importante para garantir a sua funcionalidade, que a tnica das polticas de
sade (GIACOMIN, 2008). Por exemplo, o Pacto pela Vida reconhece a popu-
lao idosa como prioridade para o SUS e a funcionalidade como paradigma da
sade do idoso, mas no prope meios para abordar a incapacidade j instalada.
Isto refora o que j foi apontado para a assistncia social: a prioridade dada, em
geral, s polticas do envelhecimento ativo e saudvel.
29
3.3 Capacitao dos cuidadores familiares e institucionais
A tnica do Ministrio da Sade tem sido a de valorizar o cuidado domiciliar, suge-
rindo que este seja realizado por pessoas da famlia, amigos prximos e vizinhos. Isto
requer capacitao do cuidador. Como meta, esse ministrio estipulou a capacitao de
65.800 cuidadores de pessoas idosas at 2011. Este trabalho tem sido feito em parceria
com o MDS e operacionalizado pela rede de escolas tcnicas de enfermagem do SUS.
Alm disso, em 2008, o Ministrio da Sade publicou 30 mil exemplares do Guia do
Cuidador, distribudos em todo o pas, em capitais e municpios com mais de 500 mil
habitantes, em todas as coordenaes estaduais de sade do idoso, escolas tcnicas em
sade do SUS e organizaes no governamentais (ONGs). A preocupao com a ca-
pacitao extrapolou o cuidador familiar e se estendeu aos que trabalham em ILPIs.
A SEDH, no seu programa de combate violncia contra a populao idosa,
tambm incluiu um programa de capacitao de cuidadores. Foram implantados 18
observatrios em quase todos os estados brasileiros. Um dos objetivos desta iniciativa
o de promover a capacitao do cuidador de idosos. Alm disso, a SEDH organi-
29. As equipes de sade da famlia (ESF) so compostas por, no mnimo, um mdico de famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem
e seis agentes comunitrios de sade. As equipes ampliadas (ESB) incluem, tambm, um dentista, um auxiliar de consultrio dentrio
e um tcnico em higiene dental.
85
zou e publicou um Manual de Cuidador do Idoso. Foram feitos 40 mil exemplares
em papel e 2 mil CDs. Em 2008, capacitaram-se 550 gestores de ILPIs.
3.4 Alternativas de cuidado e promoo da sade: centros-dia e centros
de convivncia
Uma das estratgias para o adiamento do incio do aparecimento das fragilidades
e incapacidades no idoso reforar sua autonomia e independncia, promovendo
tambm sua sade. O atendimento nas modalidades de centro-dia e de centro de
convivncia tem sido apontado como uma das alternativas. No centro-dia, o idoso
com vnculo familiar ca durante o dia em uma unidade na qual so prestados
alguns servios de cuidado, de sade e oferecidas atividades de lazer e cursos diversos.
O idoso retorna para casa para passar a noite. Essa modalidade de servio tem sido
vista como uma melhor alternativa residncia institucional por no haver quebra
de vnculos familiares e por apresentar custo mais baixo. No entanto, ela se adequa
apenas a idosos semidependentes e independentes com laos familiares.
comum encontrar centros de convivncia e centros-dia funcionando dentro
das ILPIs. Centros-dia so pouco frequentes nos municpios brasileiros, o que pode
ser atribudo a seu carter mais novo. J centros de convivncia so mais facilmente
encontrveis. Informaes relativas a essas duas modalidades de servios so mais
escassas. De acordo com Suplemento de Assistncia Social da Pesquisa de Informa-
es Bsicas Municipais (MUNIC), realizada em 2009, aproximadamente 4,1%
dos municpios brasileiros contavam com centros-dia nanciados em algum grau
pelo MDS.
30
A maior proporo de municpios com centros-dia encontrava-se na
regio Sudeste, 6,8% (ver grco 2).
Os centros de convivncia so voltados, principalmente, para atividades
de lazer e convvio social e restringem-se, desse modo, a idosos independentes.
Aproximadamente um quarto dos municpios brasileiros contava com esse tipo de
atendimento em 2009. Isto s no se vericou nas regies Norte e Nordeste. Nas
regies Centro-Oeste e Sul, os ltimos estavam presentes em 42,3% e 33,0% dos
municpios, respectivamente. A predominncia de centro de convivncias reete,
em especial, o baixo custo envolvido na manuteno desse tipo de modalidade
31
e
30. Para a MUNIC, centro-dia uma instituio especializada na qual o usurio pode permanecer durante oito horas por dia, de acordo
com as suas necessidades, onde so prestados servios de ateno sade, sioterapia,apoio psicolgico, atividades ocupacionais,
lazer, entre outros. O funcionamento do centro preferencialmente diurno. Ou seja, no se sabe se as informaes levantadas por essa
pesquisa referem-se apenas a instituies para idosos. possvel que sim, pois no parece que esta modalidade de servio atenda a
pblicos de outras idades.
31. O atendimento em centros de convivncia prev de quatro a oito horas semanais. Para a MUNIC, estes so locais destinados
permanncia diurna onde so desenvolvidas atividades fsicas, laborativas, recreativas, culturais, associativas e de educao para a
cidadania. Tambm no especica se atende apenas ao pblico idoso.
86
valorizao do envelhecimento saudvel. A outra modalidade de atendimento mais
onerosa, pelo fato de o atendimento ser feito em um tempo mais longo e de atender
tambm idosos dependentes, que requerem cuidados mais especializados.
3.5 A scalizao das ILPIs
32
A scalizao das entidades de atendimento ao idoso feita majoritariamente pelas
vigilncias sanitrias e pelo Ministrio Pblico, com apoio dos conselhos municipais
e estaduais do idoso, quando existentes. Como mencionado, a scalizao das
vigilncias sanitrias est baseada na RDC n
o
283, da Anvisa, o que no impede
que muitas vigilncias municipais tenham tambm suas prprias normas. A RDC
regula sobre os recursos humanos necessrios para o funcionamento das instituies,
os aspectos fsicos e operacionais das instituies, o que a faz ser considerada bas-
tante rgida por parte de dirigentes de instituies.
No Brasil, existem 27 centros de vigilncia sanitria estaduais e 23 muni-
cipais. Esses ltimos so os responsveis diretos pelas incurses s ILPIs e esto
localizados nas seguintes cidades: Aracaju, Belo Horizonte, Brejo do Cruz (PB),
Campo Grande, Florianpolis, Gaspar (SC), Goinia, Guaxup (MG), Iguatu
(CE), Ja (SP), Macei, Manaus, Natal, Ourinhos (SP), Poos de Caldas (MG),
Porto Alegre, Porto Seguro (BA), Recife, Rio de Janeiro, So Lus, So Paulo,
Uberlndia (MG) e Vitria.
33
32. Conforme j se mencionou, uma anlise mais detalhada a respeito da scalizao das ILPIs pode ser encontrada no captulo 8
deste livro.
33. Informao coletada em 22 de dezembro de 2009.
87
Resultado do empenho para a implantao da PNI, e do Estatuto, um grande
nmero de conselhos vem sendo institudo nos municpios brasileiros nos ltimos
anos. Todos os estados brasileiros contam com conselhos do idoso. Em um total de
5.564 municpios, existiam conselhos em 1.393 deles, em 2005, o que representa
uma cobertura de 25%.
34
De acordo com o Estatuto do Idoso, cabe aos conselhos
acompanhar, scalizar e avaliar a PNI, no que tange a denncias de violao dos
direitos dos idosos.
4 COMENTRIOS FINAIS: DISCUSSO E RECOMENDAO DE POLTICAS
Buscou-se neste captulo descrever o marco jurdico e as aes do governo federal
no que diz respeito ao cuidado com o idoso frgil. A Constituio de 1988 uni-
versalizou os benefcios da renda (previdncia e assistncia social) para os idosos,
desfamiliarizando a responsabilidade com o seu sustento quando da perda da
capacidade laborativa, mas deixou para a famlia a responsabilidade com o cuidado
ao idoso frgil.
O cuidado s crianas, por outro lado, est bem estabelecido na Constituio
de 1988. Nela arma-se, por exemplo, que a educao dever do Estado, incluindo
a o atendimento em creche e pr-escola s crianas de zero a seis anos de idade.
Alm disto, estabelece como um dos objetivos da assistncia social o amparo s
crianas e aos adolescentes carentes.
35
Considerando que a populao muito idosa dever crescer em ritmo elevado
no futuro prximo, uma das questes que se levanta diz respeito s perspectivas
de cuidados com os idosos frgeis. difcil pensar que a famlia poder continuar
desempenhando seu papel tradicional de cuidadora. Mudanas na sua constituio,
na nupcialidade e no papel social da mulher esto em curso na sociedade, em
um contexto de nveis de fecundidade de sub-reposio. Isto pode levar a que a
mulher tenha mais recursos nanceiros para pagar pelo cuidado de seus membros
dependentes, mas ter menos tempo para despender com este cuidado. Ressalta-se,
portanto, a necessidade de o cuidado com idosos frgeis deixar de ser do domnio
exclusivo da esfera familiar e ser dividido com o Estado e o mercado privado.
Salienta-se que no se est sugerido aqui retirar da famlia toda a responsabilidade
de cuidado com o idoso frgil, mas dividi-la com as outras esferas da sociedade.
Para isto, o primeiro passo que o cuidado com a populao idosa supere a
esfera caritria e se constitua um direito do cidado. Apesar de, constitucionalmente,
34. Informaes extradas do Suplemento sobre Assistncia Social da MUNIC, realizado em 2005.
35. Ver Artigo 203, item 2.
88
a assistncia ser um direito social, no que tange dimenso do cuidado, esse direito
no se realiza em aes governamentais consistentes e articuladas. A poltica de
assistncia social no Brasil est concentrada em programas de transferncia de renda.
O que se requer, portanto, a criao/ampliao de uma rede formal de suporte
ao idoso incorporando a famlia, a comunidade e o Estado a m de garantir uma
melhor qualidade de cuidado para essa populao.
Isto signica a criao de uma rede formada por centros-dia, hospitais-dia,
centros de convivncia e cuidado domiciliar formal. Cada uma dessas alternativas
atenderia necessidades diferenciadas. No entanto, sempre haver idosos totalmente
dependentes, sem renda, que no constituram famlia ou vivem em situao de
conito familiar, os quais necessitam abrigo e cuidados. Viver em uma instituio
pode representar uma alternativa de apoio e, tambm, de proteo e segurana.
Para isto, importante, dentre outros fatores, que uma mudana de percepo com
relao moradia em uma instituio ocorra. Isto pode incentivar o aumento da
oferta de instituies e acarretar uma melhora na qualidade dos servios.
Ressalta-se, tambm, a necessidade de se reconhecer a importncia do cuidador
familiar, apoi-lo e compens-lo. Para Llyod-Sherlock (2004) isto no apenas um
assunto de justia social. Ele alerta:
Necessitamos prestar mais ateno ao cuidado familiar por razes mais instrumentais, ns dependemos
tanto dele, que no podemos assumi-lo como algo garantido. Tambm, acredita-se que mais deve ser
feito para desenvolver abordagens inovativas que combinem cuidado informal com apoio do Estado, tais
como programas de descanso para os cuidadores familiares (p. 12, traduo das autoras).
Isto signica ajudar as famlias a cuidar dos seus idosos, o que pode ser feito
por meio de benefcios monetrios, grupos de apoio, licenas/descanso, incluso
dos cuidadores no sistema de seguridade social, entre outras medidas.
Isto levanta uma questo importante: como nanciar cuidados de longa
durao num conjunto de restrio scal? Alguns pases incorporaram este novo
risco nos seus sistemas de seguridade (seguro obrigatrio) e outros o nanciaram
com impostos gerais.
36
No caso brasileiro, no se pode pensar em um seguro
obrigatrio, pois aproximadamente a metade da fora de trabalho no faz parte
do mercado formal de trabalho. Tambm no se sabe que valor as contribuies
devero ter para cobrir os custos com o cuidado formal. Sugere-se aprofundar este
debate considerando as possibilidades de um sistema de nanciamento que possa
atender essa demanda de forma eciente e equitativa. As decises devero levar em
36. Ver Pasinato e Kornis (2009).
89
conta como conseguir recursos e como dividi-los. Tambm deve-se considerar qual
a melhor alternativa: oferecer os servios diretamente ou compr-los? (MUISER;
CARRIN, 2007).
O segundo ponto sugerido que, ao mesmo tempo, esforos polticos de-
vem ser feitos para prevenir ou adiar pelo maior tempo possvel o aparecimento
das doenas crnicas e a perda de funcionalidade entre a populao idosa. Em
outras palavras, importante assegurar no s que mais pessoas atinjam a ltima
fase da vida, mas, tambm, que estejam saudveis quando chegarem l. Entre tais
polticas, destacam-se a promoo da sade, acesso universal aos servios de sade
e a considerao dos fatores econmicos, sociais, educacionais e ambientais nas
condies de sade.
Concluindo, o que se prope , em primeiro lugar, que cuidados com a
populao idosa frgil passem a ser vistos como um novo risco social a ser coberto
pelo Estado. Isto signica que todos aqueles cujas famlias e redes sociais no po-
dem oferecer cuidado apropriado devem ser cobertos pelos servios pblicos. J se
observa hoje, em vrias partes do mundo, um consenso crescente segundo o qual
os Estados tm obrigao de oferecer cuidados de longa durao e apoio social para
as pessoas decientes. Est sendo considerado como um direito humano bsico e
tem sido formalizado em acordos internacionais (MUISER; CARRIN, 2007).
Para isto, prope-se um conjunto de aes articuladas, tais como renda, sade,
habitao e cuidado, que garanta a proteo para os idosos frgeis. Isto signica
ampliar o sistema de seguridade social, adicionando um novo pilar, o quarto.
37
O
ponto principal considerar cuidados de longa durao como uma poltica por
ela mesma, embora se reconhea que ela se sobrepe a outras polticas pblicas.
Como fazer isto um desao para os formuladores de polticas. No h alternativa
nica que se adeque a todos os pases.
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CAPTULO 3
COMO AS FAMLIAS BRASILEIRAS ESTO LIDANDO
COM IDOSOS QUE DEMANDAM CUIDADOS E QUAIS AS
PERSPECTIVAS FUTURAS? A VISO MOSTRADA PELAS
PNADS
Ana Amlia Camarano
Solange Kanso
1 INTRODUO
O cuidado familiar fundamental para o bem-estar de qualquer grupo populacional,
especialmente crianas e idosos. Esses dois grupos so bastante inuenciados
pelas relaes de gnero. Na maioria das sociedades, as atividades de cuidado so
desenvolvidas pelas mulheres, seja na famlia, cuidando de crianas, decientes
e idosos, seja no trabalho assalariado em instituies residenciais, hospitais etc.
Consequentemente, quando o papel econmico e social das mulheres muda, isto
pode ter um efeito importante na proviso de cuidados para a populao idosa,
especialmente o cuidado familiar (LLOYD-SHERLOCK, 2010).
Tem sido bastante documentado na literatura e na introduo deste livro
que o processo de envelhecimento da populao brasileira foi acompanhado de
mudanas importantes no papel social da mulher, como resultado do aumento da
sua escolaridade e insero macia no mercado de trabalho. Nos contratos tradi-
cionais de gnero, a mulher desempenhava o papel de cuidadora e o cnjuge, o
de provedor. Hoje, ela vem assumindo o papel de provedora, 40,9% da renda das
famlias brasileiras em 2009 vinha das mulheres, mas continua tambm como a
principal cuidadora dos membros da famlia.
Como se viu no captulo de Camarano e Mello, neste livro, a legislao bra-
sileira estabelece que a famlia seja a principal responsvel pelo cuidado com os
idosos. Por famlia entende-se mulher. Alm das mudanas no papel da mulher,
outras mudanas acompanharam o processo de envelhecimento. Modicaes
na composio da famlia e na nupcialidade tambm esto em curso no Brasil
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94
ANA AMLIA CAMARANO SOLANGE KANSO
desde a dcada de 1970. Ocorreram em paralelo com mudanas no sistema de
valores, o que aqui signica um aumento do individualismo e da valorizao da
vida independente, o que resultou, entre outras coisas, no aumento do nmero
de pessoas que vivem sozinhas. Alm disso, o declnio nas taxas de fecundidade
teve como consequncia um nmero menor de crianas nas famlias brasileiras.
Essas modicaes podem enfraquecer os laos de solidariedade intergeracionais
e j esto afetando a economia de cuidado.
Por outro lado, a reduo da mortalidade nas idades avanadas tem levado
a um crescimento mais acentuado da populao nessas idades, a mais exposta a
fragilidades prprias da velhice. Sintetizando, espera-se que o nmero de idosos que
necessitam de cuidados prolongados aumente e a oferta de cuidadores familiares
diminua. A questo discutida se as famlias brasileiras sero capazes de manter
o seu papel tradicional de principal cuidador dos idosos frgeis ou se novas alter-
nativas devero ser fornecidas pelo Estado ou mercado privado. Esta no uma
questo especicamente brasileira.
A populao idosa aqui considerada composta de pessoas com 60 anos ou
mais de idade, conforme estabelecido pela Poltica Nacional do Idoso e Estatuto
do Idoso. No toda a populao idosa que pode ser considerada demandante de
cuidado. Assume-se neste trabalho que os idosos que demandam cuidados de longa
durao so aqueles que experimentam algum tipo de diculdade para realizar as
atividades da vida diria (AVD) alimentar-se, tomar banho ou ir ao banheiro
, e aqueles que no tm renda suciente para o seu sustento. A demanda por
cuidado aumenta medida que a idade avana. Considerar os idosos pobres ou
aqueles que no conseguem arcar com a sua sobrevivncia como demandantes de
cuidados de longa durao resultado da histria de cuidados, o que discutido
por Christophe e Camarano neste livro. Os cuidados existentes eram os ofertados
a idosos carentes e/ou em situao de abandono familiar, fruto da caridade.
As informaes utilizadas neste captulo so provenientes dos dados da Pes-
quisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de 1998, 2003 e 2008 do
Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) referentes ao suplemento de
sade. O captulo est dividido em cinco sees, sendo esta introduo a primeira.
A segunda dene os potenciais demandantes de cuidados de longa durao. Consi-
dera por demandantes os que tm diculdades para as atividades da vida diria e os
com carncia de renda (idosos pobres). A terceira seo descreve como as famlias
esto sendo organizadas para cuidar dos seus idosos. Perspectivas de mdio prazo
para a demanda de cuidados de longa durao (formal e informal) bem como de
oferta de cuidadores familiares so projetadas na quarta seo, considerando quatro
cenrios. Finalmente, a quinta seo apresenta os comentrios nais.
95
COMO AS FAMLIAS BRASILEIRAS ESTO LIDANDO COM IDOSOS QUE DEMANDAM CUIDADOS E QUAIS AS PERSPECTIVAS
FUTURAS? A VISO MOSTRADA PELAS PNADs
2 QUEM SO OS IDOSOS DEMANDANTES DE CUIDADOS?
2.1 A populao idosa e muito idosa
A populao idosa denida aqui como aquela composta de pessoas com 60 anos
ou mais de idade. um grupo etrio bastante heterogneo, pois constitudo por
pessoas com idades que variam de 60 a mais de 100 anos. Portanto, inclui indi-
vduos com graus diferenciados de autonomia, ou seja, idosos independentes e os
muito dependentes que necessitam de cuidados permanentes. Como mencionado
anteriormente, supe-se que os demandantes de cuidados de longa durao so
aqueles que experimentam algum tipo de diculdade para realizar as atividades
da vida diria como comer, ir ao banheiro e/ou tomar banho sozinhos. Estas limi-
taes representam uma perda de autonomia e requerem um cuidador em tempo
integral. Existem alguns autores que consideram como potenciais demandantes
os idosos com 80 anos ou mais de idade.
1
Pessoas que no conseguem arcar com
o seu sustento compem o outro grupo de demandantes.
Projees populacionais apontam para uma continuao do crescimento da popu-
lao idosa e muito idosa, no obstante a reduo do ritmo de crescimento da populao
como um todo. Isso resultado da entrada da coorte dos baby boomers na ltima fase da
vida e da queda nas taxas de mortalidade nessa faixa etria (elderly boomers). Atualmente,
a reduo da mortalidade est beneciando mais as pessoas em idades avanadas, espe-
cialmente aquelas com idade superior a 80 anos. Sabe-se que ainda h muito espao para
o declnio na mortalidade de idosos e o aumento da esperana de vida. Por exemplo, se
todas as causas de morte de idosos consideradas evitveis forem eliminadas, a esperana
de vida aos 60 anos aumentaria cerca de 7,2 anos. Isso signica que aos 60 anos de ida-
de, um homem poder viver mais 29,2 anos e uma mulher, 30,9 (ver CAMARANO;
KANSO, 2010). Isso sugere a existncia de um amplo espao para o aumento deste
indicador e, consequentemente, para o crescimento da populao muito idosa.
Embora a expectativa de vida da populao brasileira em idade avanada esteja
aumentando e esteja acompanhada por uma melhoria nas condies de sade, o
nmero de idosos com perda de autonomia para as atividades do cotidiano tende
a aumentar. Embora haja alguma evidncia de uma reduo na proporo de pes-
soas com diculdades para as atividades da vida diria, isso pode no resultar em
menos pessoas demandantes de cuidados. O envelhecimento da populao expe
os indivduos por um tempo maior a doenas crnico-degenerativas, o que resulta
em um nmero crescente de indivduos sem autonomia e independncia. Em outras
palavras, a tendncia esperada de um aumento na demanda por cuidados.
1. Ver, por exemplo, Ferreira (2007) e Redondo e Lloyd-Sherlock (2009).
96
2.2 Potenciais demandantes de cuidados de longa durao
Pessoas com 60 anos ou mais que relataram ter diculdades para realizar as ativi-
dades da vida diria so consideradas como uma proxy de possveis demandantes
de cuidados de longa durao, congurando o primeiro grupo, e os pobres como
uma proxy para o segundo grupo.
O grco 1 apresenta a proporo da populao brasileira que declarou ter
alguma diculdade para realizar suas AVDs (a demanda) em 1998 e 2008. Mostra
que esta aumenta com a idade e maior entre as mulheres comparativamente aos
homens. Considerando o perodo 1998-2008, observa-se que um decrscimo
nessas propores para os homens com idades entre 60 e 69 anos e as mulheres
de 60-64 anos. Quando se compara 1998 com 2003, no grco 2, observa-se um
decrscimo na referida proporo para todos os grupos de idade, mais acentuado
para homens e mulheres de 60 a 69 anos. J quando a comparao feita entre
2003 e 2008, observa-se um aumento nas referidas propores em todas as idades,
especialmente, entre 60 e 69 anos (ver grco 3). Para os homens, o aumento foi
mais expressivo entre aqueles que tinham grandes diculdades e para as mulheres
entre as que no conseguiam realizar as atividades da vida diria (ver grco 4).
Aumento na proporo de idosos com diculdades para a atividade diria entre
2000 e 2006 foi constatado por Duarte et al. no captulo 4 deste livro para o
municpio de So Paulo, utilizando-se os dados da Pesquisa Sade, Bem-Estar e
Envelhecimento (Sabe).
2
2. As autoras mostram que, em 2000, 19,2% dos idosos reportaram alguma diculdade no desempenho das AVDs. Esta proporo aumentou
para 26,6% em 2006. Por outro lado, a proporo de idosos que declarou ter trs ou mais diculdades aumentou de 5,6% para 12,0%.
97
98
Como resultado dessa variao, estima-se que, em 2008, 3,2 milhes de
pessoas experimentavam diculdades para as atividades bsicas do cotidiano. Isto
representa um aumento de 1,0 milho de pessoas em 10 anos, o que explicado
pelo envelhecimento da populao e tambm pelo aumento da incidncia da falta
de autonomia. Destes, cerca de 2,0 milhes (63,0%) eram do sexo feminino e
31,8% tinham mais de 80 anos. Isto caracteriza a demanda por cuidados como
sendo preponderantemente feminina e formada por pessoas muito idosas.
3
As diculdades para lidar com as AVDs so muitas vezes resultantes de doenas
crnicas. Num estudo feito para os Estados Unidos, observou-se que as principais
doenas crnicas relacionadas perda de capacidade funcional so artrite/reuma-
tismo, doenas cardacas e hipertenso.
4
Em 2008, entre os idosos brasileiros com
diculdades para as AVDs, 88,0% relataram ter pelo menos uma das 12 doenas
crnicas investigadas pela PNAD. Esta proporo foi de 85,5% para homens e
89,5% para as mulheres. Entre as principais doenas citadas, a mais importante
foi a hipertenso, que afetou 58,9% dos idosos do sexo masculino e 66,6% dos
do sexo feminino. Outras enfermidades relatadas, como artrite ou reumatismo,
problemas na coluna, doenas cardacas e diabetes tambm foram importantes.
Alm disso, 20,8% informaram que estavam acamados nas duas ltimas semanas
antes da pesquisa e 10,4% foram considerados pobres ou indigentes.
5
O outro grupo de demandantes de cuidados de longa durao considerado
o composto de pessoas com carncia de renda, ou seja, que no podem arcar com
a sua sobrevivncia. De fato, a modalidade de cuidado de que esse grupo necessita
abrigamento. O grco 5 apresenta a proporo da populao considerada pobre
ou indigente por idade segundo sexo em 1998 e 2008. Contrariamente ao que foi
observado para a populao com diculdades para a vida diria, a proporo de
pobres diminuiu com a idade nos dois anos considerados. Tambm declinou de
forma expressiva entre 1998 e 2008. Outra diferena que entre a populao com
diculdades para a vida diria, as mulheres so a maioria dos demandantes. Quando
a pobreza considerada, os homens constituem a maior parte dos demandantes.
Isto vai reetir na demanda por cuidados formais.
3. Entre a populao muito idosa que demandava cuidados, 66,9% eram mulheres.
4. Citado por Lafortine e Balestat (2007).
5. Isso signica viver em famlias cuja renda mensal per capita est abaixo da linha da pobreza. Esta linha foi gentilmente cedida por
Ricardo Paes de Barros. calculada para todas as regies brasileiras desagregadas por reas rurais e urbanas, bem como as reas me-
tropolitanas. Dessa forma, no h um valor nico. A linha de pobreza brasileira a soma de todos os valores. Assumiu-se que aqueles
que vivem abaixo da linha de pobreza no podem arcar com a sua sobrevivncia.
99
A tabela 1 apresenta uma estimativa para 1998, 2003 e 2008 dos potenciais
demandantes de cuidados de longa durao segundo o tipo de demanda em n-
meros absolutos e em percentuais. Trs categorias so consideradas: pobres e com
diculdades para as AVDs, no pobres e com diculdades para as AVDs e pobres
mas sem diculdades. Considerando as trs categorias, cerca de 4,3 milhes de
demandantes de cuidados de longa durao foram encontrados em 2008. Este
nmero aumentou entre 1998 e 2003 e diminuiu entre 2003 e 2008. Comparando
1998 e 2008, observa-se um decrscimo de aproximadamente 200 mil demandan-
tes de cuidados. Isto ocorreu devido substancial reduo observada no nmero
de pobres ou indigentes e que no tm diculdades para realizar as AVDs. Este
grupo foi reduzido quase metade durante o perodo. Em 2008, compunha cerca
de 6% da populao idosa. Tambm o nmero de idosos que declarou ter dicul-
dades em suas atividades da vida diria e foram considerados pobres apresentou
uma acentuada reduo entre 1998 e 2008. Por outro lado, o grupo formado
pelos idosos com diculdades e que no eram pobres aumentou expressivamente
durante o perodo e se tornou o maior contingente. As mulheres representavam
aproximadamente 60% do grupo que demandava cuidados. Embora elas sejam
maioria nas trs categorias, essa proporo variou de 63,7% entre as no pobres e
com diculdades a 52,3% entre as pobres e sem diculdades.
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Embora o nmero de idosos demandantes de cuidados tenha diminudo para
ambos os sexos, aproximadamente 21% da populao idosa ainda exigia algum tipo
de atendimento, principalmente devido falta de capacidade funcional. Neste caso,
signica 15,2% desse total. Menos de 100 mil idosos viviam em instituies residenciais
e/ou lares de idosos. Isto signica que as famlias so a principal instituio responsvel
por esse cuidado. A questo abordada se essas famlias podem cuidar dos idosos de
forma adequada. No estudo de Duarte et al., no captulo 4 deste livro, dos idosos
que tinham diculdades para as AVDs no municpio de So Paulo em 2006, 67%
declararam no receber nenhuma ajuda para desempenh-las. Esta proporo fora
de 60,6% em 2000. Duarte, Lebro e Lima (2005), com base nos dados da mesma
pesquisa para 2000, concluram que as necessidades da populao idosa no foram
devidamente atendidas pelas famlias e estas recebem pouca ajuda do governo. Como
visto no captulo de Camarano e Mello neste livro, no h programas governamentais
destinados a ajudar as famlias no cuidado de seus membros dependentes.
Do que foi visto, parece que se pode concluir que grandes avanos nas polticas
de renda foram obtidos ao longo dos dez anos estudados, mas muito mais deve ser
ainda feito no que diz respeito oferta de servios de sade e cuidados. Cerca de
85% das pessoas com diculdade para realizar as AVDs recebiam pelo menos um
benefcio da seguridade social
6
nos trs anos considerados. Essa proporo aumenta
com a idade e maior entre os homens (ver grco 6). Em 2008, entre os muito
idosos, 93,4% dos homens e 88,0% das mulheres recebiam algum benefcio. No
entanto, estas propores declinaram no perodo considerado para ambos os sexos
e todos os grupos etrios, exceo do de 65 a 69 anos.
6. Isso inclui benefcios contributivos, aposentadorias e penses por morte, bem como os benefcios no contributivos, tais como o
benefcio de prestao continuada (BPC).
102
Como consequncia da ampla cobertura da seguridade social, aproximada-
mente 90% da renda desses indivduos eram provenientes da seguridade social nos
dois anos considerados
7
(ver grco 7). Esta proporo era maior entre as mulheres
do que entre os homens nos dois anos, devido importncia das penses por morte
recebida por elas e baixa proporo da renda do trabalho. A contribuio de
doaes de outros membros da famlia era bastante baixa: era maior entre as mu-
lheres e diminuiu de 3,6% para 0,9% entre 2003 e 2008. A contribuio oriunda
da renda do trabalho apresentou uma importncia ligeiramente crescente para os
homens. Foi responsvel por 12,8% da sua renda em 2008.
7. S foram considerados os anos de 2003 e 2008 porque a PNAD de 1998 incluiu as informaes sobre doaes familiares no grupo
outros.
3 COMO AS FAMLIAS BRASILEIRAS SE ORGANIZAM PARA CUIDAR DOS
IDOSOS COM REDUO DA CAPACIDADE FUNCIONAL?
Esta seo busca inferir sobre a oferta de apoio familiar populao idosa que
tem diculdades para realizar as AVDs. Como mencionado em vrios captulos
deste livro, o cuidado familiar informal o predominante. considerado um
determinante expressivo para o bem-estar de qualquer grupo poulacional, mas
principalmente para crianas e idosos (LLOYD-SHERLOCK, 2010). Para as
Naes Unidas, a corresidncia com lho adulto um elemento propiciador do
apoio entre os membros da famlia. Isto ainda mais importante quando o apoio
requerido diz respeito assistncia para as AVDs.
Foi visto no captulo 7 deste livro que a proporo idosos de residentes em
instiuies muito baixa. De acordo com Duarte, Lebro e Lima (2005), a propor-
o de idosos fragilizados que vivia com um cuidador no familiar no municpio
103
de So Paulo em 2000 tambm era muito baixa. Neste livro, Duarte et al. (2005)
mostraram que os diferentes tipos de arranjos em que viviam os idosos de So
Paulo supriam cerca de 50% das suas demandas. Em 2006, a maioria dos idosos
com diculdades nas AVDs (52,6%) vivia em arranjos familares considerados no
continentes, ou seja, formado por casais, apenas idosos corresidentes, idosos com
netos ou moravam ss. Esta proporo foi mais elevada que a observada em 2000,
o que signica cuidados no adequados.
A tabela 2 distribui a populao idosa com diculdades para as atividades di-
rias por arranjo familiar, utilizando uma aproximao da metodologia utilizada
por Duarte et al. neste livro de arranjos continentes e no continentes.
8
Foram
considerados os anos de 1998, 2003 e 2008. O primeiro ponto a se destacar que,
embora a maioria dos idosos esteja residindo em arranjos considerados continentes,
esta proporo decresceu ao longo do perodo analisado enquanto aumentou a
proporo de idosos com diculdades para as AVDs. Passou de 71,8% para 67,0%.
Esse decrscimo foi resultado da diminuio da proporo de idosos residindo na
modalidade casal com lhos que mais que compensou o aumento na proporo de
arranjos cheados por mulher seja com lhos ou com outros. A reduo mencionada
na proporo de arranjos continentes foi mais intensa entre os homens idosos, cuja
proporo passou de 68,0% para 61,6%. Entre as mulheres passou de 74,1% para
70,1%. provvel que as mudanas aqui apontadas sejam resultado das modicaes
na nupcialidade: no casamentos, descasamentos e viuvez.
Os dados sugerem que as mulheres estavam em arranjos mais propcios ao
cuidado familiar que os homens, mas so menos propensas a receber suporte da
famlia do que eles. A proporo de mulheres que vivia em arranjos que contavam
com outros foi de 47,5% e entre os homens foi de 32,6%. No entanto, como
se pode ver na tabela 2 e apontado na literatura, a principal fonte potencial de
apoio dos homens idosos eram as cnjuges e para a mulher, os lhos, nos trs
anos considerados. Em 2008, enquanto a grande maioria dos homens idosos vivia
com suas cnjuges, com ou sem lhos (76,9%), a proporo comparvel para as
mulheres foi de 43,2%. Por outro lado, 48,0% das mulheres viviam com lhos,
independentemente da presena ou no de cnjuges. Essa proporo para os ho-
mens foi semelhante, 45,6%. A presena de parentes ou empregados domsticos
vivendo em famlias que tinham idosos com diculdades para a vida diria e que
no tinham cnjuges e lhos foi encontrada em 12,8% dos domiclios onde o idoso
demandante era do sexo masculino e em 27,3% no caso das mulheres idosas.
8. Idosos sozinhos morando com outros foram agrupados na categoria de arranjos continentes, assumindo que estes poderiam ser
algum cuidador no familiar, empregada domstica etc.
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105
A tabela 2 tambm mostra que a proporo de homens e mulheres que viviam
em arranjos no continentes aumentou no perodo, principalmente para os homens.
Neste caso, a maior parte do aumento foi ocasionada pelo crescimento de homens
vivendo em arranjo do tipo casal sem lhos e sem outros. No caso das mulheres,
o incremento foi devido tanto ao aumento no arranjo casal sem lhos quanto no
de pessoas morando ss. Em 2008, 10,3% dos homens e 15,5% das mulheres
com diculdades para as AVDs declarou estar vivendo sozinhos sem inclusive a
presena de outros.
9
A referida proporo maior que a de mulheres vivendo na
condio de casal sem lhos.
Se se comparar idosos vivendo em arranjos do tipo sozinho e com outros
membros no familares bem como o de casal sem lhos com ou sem outros,
observa-se um acrscimo de 7,3 e 3,5 pontos percentuais (p.p.) nas referidas
propores para homens e mulheres, respectivamente. Isto signica uma reduo
na capacidade da famlia para cuidar de seus membros, o que j foi apontado
por Camarano, Pasinato e Lemos (2007) e Camarano (2008). A consequncia
dessa reduo um aumento na demanda por servios de cuidado formal, sejam
pblicos ou privados.
Os dados acima referem-se apenas aos domiclios particulares. Isto signi-
ca que as famlias cuidam ou descuidam de aproximadamente 3,0 milhes
de idosos. O grco 8 mostra a posio no domiclio dos idosos que tinham
diculdades para realizar as AVDs em 2008. Os indicadores so expressivamente
diferenciados por sexo. Enquanto 72,1% dos homens cheavam suas famlias,
somente 44,4% das mulheres foram encontradas nesta condio; 26,0% delas
eram cnjuges. Por outro lado, enquanto 28,8% dos idosos do sexo feminino
viviam em famlias na condio de outros parentes, a proporo comparvel
para os do sexo masculino foi de 14,3%. Esta forma de arranjo sugere alguma
forma de dependncia do idoso sobre a famlia, o que mais acentuada entre as
mulheres. provvel que esses idodos deixaram sua prpria casa, procurando
alguma forma de ajuda. Idosos com pouca autonomia que vivem sozinhos ou
em casa de parentes pertencem ao grupo de pessoas mais expostas violncia
familiar e/ou residncia institucional.
10
9. Nesse caso, possvel que esse idoso tenha uma empregada domstica ou cuidadora que no foi considerada residente.
10. Ver por exemplo: Branch e Jette (1982); Breeze, Sloggett e Fletcher (1999); Grundy e Jital (2007); Nihtila e Martikainen (2008); e
Wolinsky et al. (1992).
106
Outro recurso importante e necessrio para o cuidado dos idosos a renda.
Como foi visto anteriormente, 84,9% dos homens idosos com diculdades para as
AVDs e 80,5% das mulheres recebiam algum tipo de benefcio social. Isso confere
a esses indivduos algum empoderamento, mesmo quando eles vivenciam uma
situao de fragilidade. Alm disto, importante ressaltar as diversas diculdades
que enfrentam os jovens brasileiros no seu processo de transio para a vida adul-
ta. Estas dizem respeito especialmente sua insero no mercado de trabalho e
sada da casa dos pais.
11
Esses dois fatores tm afetado a congurao dos arranjos
familiares. Por exemplo, em famlias compostas por idosos com diculdades para
as AVDs e na posio de chefes ou cnjuges, o nmero mdio de membros de 2,8
pessoas (ver tabela 3). So, portanto, famlias compostas por membros idosos e no
idosos. De fato, em 42,2% dessas famlias residiam pelo menos um lho adulto.
12

Entre os lhos adultos, 37,6% no trabalhavam e no estudavam e 7,6% apenas
estudavam. Eles provavelmente contavam com a renda dos pais para o seu sustento
e em contrapartida deviam oferecer alguma ajuda para eles.
13
Como resultado, a
participao da renda do idoso demandante de cuidado na renda dessas famlias
foi de 54,6% e a contribuio equivalente dos lhos adultos foi de 19,9%. Isso
sugere que esses idosos deviam precisar de ajuda, mas tambm proveem alguma,
pelo menos em termos nanceiros. Pergunta-se: quem dependente deste tipo
de arranjo?
11. Para mais detalhes, ver: Camarano, Mello e Kanso (2006), entre outros.
12. Pessoas com 21 anos ou mais de idade.
13. Curiosamente, Corra, Queiroz e Rezende (2010) encontraram para o municpio de So Paulo que os familiares e amigos do idoso
que trabalham tm uma chance maior de cuidar do idoso do que os que no trabalham.
107
Os dados do grco 9 sugerem que mesmo os idosos demandantes de cui- idosos demandantes de cui-
dados que viviam nas casas dos seus lhos, sogros ou outros parentes contribuam
para a renda desses domiclios. Os homens idosos contribuam com cerca de 30%
do total da renda e as mulheres com um quarto desta. Provavelmente buscaram
ajuda na casa dos lhos ou outros parentes, mas tambm ofereciam alguma ajuda.
De fato, pode-se inferir que essa forma de arranjo um sistema de transferncia
intergeracional de duas vias mediado pelas polticas pblicas, no caso a seguridade
social. Ter um benefcio ou alguma renda pode ajudar o idoso a receber o cuidado
da famlia.
TABELA 3
Brasil: algumas caractersticas dos domiclios com idosos com diculdades para as
AVDs 2008
Caractersticas
Tamanho mdio do domiclio 2,8
% de domiclios com lhos adultos (21 anos ou mais) 42,2
% de lhos adultos que trabalham 59,7
% de lhos adultos que estudam 7,6
% de lhos adultos que no estudam e no trabalham 37,6
Contribuio da renda do idoso com diculdades na renda domiciliar 54,6
Contribuio da renda dos lhos adultos na renda domiciliar 19,9
Fonte: IBGE/PNAD de 2008.
Resumindo, parece que os homens com diculdades para as AVDs podem
esperar serem cuidados por suas cnjuges e as mulheres, por seus lhos. No entanto,
enquanto isso observado para 76,9% dos idosos do sexo masculino, apenas metade
108
das mulheres idosas residia com lhos. Ou seja, elas so as principais cuidadoras,
mas so menos propensas a receber cuidados familiares. Este um dos fatores que
ajudam a explicar por que, em geral, as mulheres predominam nas instituies de
longa permanncia.
4 ALGUNS CENRIOS SOBRE AS NECESSIDADES DE CUIDADOS DE LONGA
DURAO NO FUTURO PRXIMO
4.1 Fundamentao terica sobre a demanda de cuidados
Acredita-se que se pode esperar um aumento da demanda por cuidados de longa
durao formal no Brasil devido, em primeiro lugar, ao envelhecimento da po-
pulao idosa e reduo da oferta de cuidadores familiares j em curso. Isso se
deve ao declnio da mortalidade nas idades avanadas, reduo da fecundidade,
a mudanas na nupcialidade, nos arranjos familiares e ao aumento macio da par-
ticipao das mulheres no mercado de trabalho. Alm disso, deve ser considerada
tambm a migrao de jovens adultos, que reduz os laos intergeracionais.
Alm disto, as dinmicas demogrca e familiar no so os nicos fatores
que explicam o aumento na demanda por cuidados de longa durao. Melhorias
nas condies de sade funcional da populao idosa podem anular parte dos
efeitos potenciais do envelhecimento. No entanto, pensar nas tendncias futuras
da capacidade/incapacidade funcional dos idosos brasileiros dicil porque as
informaes disponveis referem-se a apenas trs pontos no tempo. Alm disso,
a tendncia mostrada no clara: essa capacidade melhorou entre 1998 e 2003 e
piorou entre 2003 e 2008.
No debate internacional no h consenso com relao s condies futuras
de sade funcional da populao idosa. Epidemiologistas e gerontlogos divergem
com relao expanso ou compresso da morbidade entre as pessoas mais velhas
(FRIES, 1989 citado em JACOBZONE; CAMBOIS; ROBINE, 2000-2001). A
primeira situao ocorreria se o declnio da mortalidade no for seguido de uma
reduo semelhante na morbidade, o que aumentaria o nmero de anos vividos com
incapacidades. Isto se deveria reduo da mortalidade de pessoas com sade debilitada
e ao aumento da prevalncia de doenas decorrentes da idade avanada, tais como
demncias (GRUENBERG,1977, citado em LAFORTINE; BALESTAT, 2007).
A segunda situao aponta para o oposto. Ocorreria se a reduo da mor-
bidade for maior do que o declnio na mortalidade. Isto signica que no apenas
o nmero de anos vividos maior, mas tambm que esses anos seriam vividos
com boa sade. Outro ponto de vista considera a possibilidade de um equilbrio
109
dinmico, que pode ser traduzido por um aumento da esperana de vida vincu-
lado a uma expanso de morbidade e incapacidade leve, mas com uma reduo de
morbidade e incapacidade grave, devido a melhorias na sade e aumento do uso de
tecnologias assistivas (MANTON, 1982; FREEDMAN; MARTIN, 2000; ROBINE;
MORMICH; SERMET, 1998, citados em LAFORTINE; BALESTAT, 2007).
possvel, tambm, prever outras situaes intermedirias em que um au-
mento na prevalncia de algumas doenas crnicas seria acompanhado de uma
reduo de incapacidades a elas relacionadas, devido a melhorias no diagnstico
e tratamento dessas doenas. Isso resultaria em um nmero maior de pessoas
experimentando tais doenas, mas sem comprometimento funcional, o que foi
sugerido por Freedman e Martin (2000) e Robine, Mormich e Sermet (1998),
Freedman e Martin (2000) e Robine, Mormich e Sermet (1998) citados em Lafortine
e Balestat (2007).
Lafortine e Balestat (2007) estudaram a evoluo temporal da capacidade
funcional de idosos residentes em 12 pases da Organizao para a Cooperao e
Desenvolvimento Econmico (OCDE) e encontraram evidncias de um declnio
de incapacidade severa em apenas cinco deles: Dinamarca,
14
Finlndia, Itlia, Pases
Baixos e Estados Unidos. Em trs pases, Blgica, Japo e Sucia, foi encontrado
um aumento da taxa de incapacidade grave entre pessoas com 65 anos ou mais
durante os ltimos dez anos. Idosos de dois pases, Austrlia e Canad, no mos-
traram variao na taxa mencionada. As medidas para Frana e Reino Unido foram
baseadas em pesquisas diferentes, que apontaram diferentes taxas de incapacidade
funcional entre idosos, impossibiltando qualquer concluso denitiva sobre as
tendncias na incapacidade funcional dos idosos desses dois pases.
Informaes sobre a prevalncia de doenas crnicas que podem constituir
em fatores de risco para incapacidade funcional mostraram um crescimento desta
em graus diferenciados para os idosos de todos os pases estudados. Foi salientado,
no entanto, que esse aumento pode ser parcialmente explicado por mudanas oca-
sionadas pelo avano da tecnologia mdica e pela maior cobertura dos servios de
sade. Isto pode resultar em que mais pessoas reportem estar experimentando tais
doenas sem ter ocorrido nenhuma mudana real nessas condies (LAFORTINE;
BALESTAT, 2007).
Para o Canad, onde informaes sobre incapacidade funcional por nvel de
escolaridade esto disponiveis, foi encontrado que a proporo de pessoas com mais
de 65 anos que tinham diculdades para as AVDs e com escolaridade abaixo da
14. Nesse caso, s foi considerada limitao funcional.
110
high school era quase duas vezes mais elevada do que a encontrada para pessoas na
mesma idade e com escolaridade mais elevada. Esta mesma diferena foi encontrada
em 1998 e 2003 (LAFORTINE; BALESTAT, 2007).
Uma das principais implicaes para polticas pblicas que pode ser extrada
das concluses do trabalho de Lafortine e Balestat (2007) que assumir redues
futuras na prevalncia de incapacidade grave entre idosos uma questo puramen-
te emprica. Por outro lado, mesmo que as taxas de prevalncia de incapacidade
diminuam como resultado de melhorias na preveno e na promoo da sade, o
envelhecimento da populao e o aumento da esperana de vida podem resultar
em um nmero crescente de pessoas com idades avanadas e com incapacidades
grave que necessitem de cuidados de longa durao. Sintetizando, pode-se esperar
uma grande variedade de cenrios com respeito capacidade funcional dos futuros
idosos e demanda por cuidados.
4.2 Os potenciais demandantes de cuidados de longa durao
A maioria das projees atuais sobre a demanda de cuidados de longa durao
considera o tamanho projetado da populao alvo e sua distribuio por idade e
sexo. Mais recentemente, cenrios alternativos sobre o desenvolvimento de inca-
pacidade e de capacidade funcional foram incorporados s projees (MURRAY;
LOPEZ, 1997; OCDE, 2006, LAFORTINE; BALESTAT, 2007). Esta subseo
apresenta dois cenrios de potenciais demandantes de cuidados de longa durao no
Brasil para 2020. Foram considerados o crescimento j projetado para a populao
idosa (ver CAMARANO; KANSO, 2009) e duas hipteses sobre a capacidade
funcional desta populao. Enquanto se tem certeza sobre o crescimento acentuado
da populao idosa nesta dcada, se tem dvidas sobre as condies de sade dos
sobreviventes e sobre seus arranjos familiares.
O grco 10 apresenta os valores absolutos e as taxas de crescimento da
populao idosa desagregados por idade entre 1980 e 2020. Mostra no s um
aumento da populao idosa, mas tambm uma mudana na sua composio etria,
ou seja, um crescimento mais acentuado da populao muito idosa (80 anos ou
mais). Isto j foi apontado por muitas projees de populao.
15
Considerando
o total da populao idosa, de 60 anos ou mais, pode-se esperar um aumento de
9,1 milhes neste contingente entre 2010 e 2020, o que resultaria em uma taxa de
crescimento anual de 3,1% no perodo. A populao muito idosa a que dever
apresentar as maiores taxas de crescimento, 4,3% ao ano (a.a.) e um contingente de
15. Ver, por exemplo: IBGE (2008), Camarano e Kanso (2009).
111
4,5 milhes em 2020. Passar a representar aproximadamente 16% da populao
idosa.
16
esse o contingente mais exposto s fragilidades da idade. Alm de uma
populao idosa mais envelhecida, espera-se, tambm, uma proporo maior de
mulheres, 56,0% da populao de 60 anos ou mais e 60,5% da de 80 anos ou
mais. Como se viu anteriormente, embora as mulheres vivam mais que os homens,
elas passam por um perodo de tempo maior expostas s doenas crnicas e s
incapacidades da decorrentes.
16. Fora 8,6% em 2000.
17. Este mtodo j foi utilizado em algumas projees da OCDE. Ver, por exemplo, Lafortine e Balestat (2007). As projees para a oferta
de cuidados familiares esto apresentadas na subseo 4.4.
18. considerada a proporo de pessoas que tm alguma diculdade para realizar as AVDs, como ir ao banheiro, comer e tomar banho,
conforme denido pela PNAD.
19. Esta variao bem mais alta do que a observada para o Brasil entre 1998 e 2008. Ou seja, pode-se estar superestimando a melhoria
nas condies de autonomia da populao idosa brasileira.
Como mencionado anteriormente, a questo levantada neste trabalho diz
respeito s condies que esses sobreviventes experimentaro em termos de auto-
nomia para as atividades dirias e de cuidados. Por questes metodolgicas, dois
cenrios so construdos para cada uma das duas situaes: falta de autonomia e
perspectivas de cuidado familiar.
17
No que diz respeito capacidade funcional,
18
o
primeiro cenrio assume que a proporo de idosos com diculdades para a vida
diria permanecer constante no mesmo nvel observado em 2008. J o segundo
pressupe que essas propores iro diminuir anualmente num ritmo 50% inferior
ao ritmo da reduo observada para a Gr-Bretanha no perodo 1995-2002.
19
A
queda vericada na proporo de pessoas com 65 anos ou mais que relataram ter
112
alguma diculdade para realizar as AVDs bsicas foi de 2,6% e 1,6% para homens
e mulheres, respectivamente. Na verdade, as mulheres britnicas de 70 a 74 anos e
os homens de 75 a 79 anos declararam um aumento na mencionada proporo, o
que no foi considerado na projeo aqui realizada. Assumiu-se a variao observada
do grupo anterior. As propores foram desagregadas por sexo e idade. Como os
dados para a Gr Bretanha consideram a populao de 65 anos ou mais, utilizou-se
a mesma variao do grupo 65-69 anos para o de 60 a 64 anos. Essa metodologia
permitir analisar o impacto dos fatores demogrcos e da capacidade funcional
na demanda por cuidados. Ambos os cenrios assumem que o impacto de outros
fatores ser constante.
A tabela 4 apresenta os resultados para os dois cenrios realizados para 2010,
2015 e 2020. Se no for constatada uma melhora contnua nas condies de sade
da populao idosa nos prximos 12 anos, pode-se esperar cerca de 4,5 milhes de
idosos com diculdades para as AVDs em 2020, o que representa um acrscimo
de 1,3 milho em relao ao contingente observado em 2008. E, destes, 62,7%
seriam do sexo feminino.
TABELA 4
Brasil: alguns cenrios projetados para a populao idosa e idosos com diculdades
para a vida diria por 1000
Populao 60+
Idosos com difculdades para a vida diria
Cenrio 1 Cenrio 2
Homens Mulheres Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres Total
2010 8.753 10.992 19.745 1.139 1.883 3.021 1.091 1.842 2.934
2015 10.498 13.287 23.785 1.373 2.291 3.664 1.178 2.121 3.299
2020 12.683 16.169 28.852 1.675 2.817 4.492 1.287 2.466 3.753
Fonte: Elaborao das autoras.
Por outro lado, se a proporo de idosos com incapacidade funcional di-
minuir como resultado de melhorias nas condies de sade e de vida em geral,
provavelmente cerca de 3,8 milhes de idosos vo precisar de cuidados de longa
durao em 2020, um valor tambm superior ao observado em 2008. As mulheres
tambm devero predominar nesse grupo, cerca de dois teros deste. Mesmo no
segundo cenrio, quando se pressupem melhorias nas condies de sade, estas
no compensariam o crescimento demogrco previsto para o perodo 2010-2020.
Reduziriam seu impacto em at 740 mil demandantes de cuidados de longa durao
em 2020. Estes resultados ressaltam a necessidade de polticas que previnam ou
adiem o incio da perda de capacidade funcional entre idosos brasileiros.
113
4.3 Perspectivas dos idosos de serem cuidados por suas famlias: oferta de
cuidadores do sexo feminino viso terica
O declnio da fecundidade mencionado anteriormente resultou em uma diminuio
do nmero de lhos por mulher, o que tem sido apontado na literatura como um
dos fatores redutores da oferta de cuidadores familiares. Carvalho e Wong (2008)
projetaram para 2025 uma reduo no nmero de lhos sobreviventes com que as
mulheres idosas podero contar como fonte de apoio. Esse nmero dever passar
de uma mdia de cinco para trs lhos, se as taxas de fecundidade e mortalidade
permanecerem constantes. No entanto, reconhece-se que um grande nmero
de lhos no garante assistncia na velhice (DEBERT, 1999). Segundo Goldani
(1999), a troca de apoio entre pais e lhos nem sempre regida por normas de
reciprocidade e equidade. Algumas vezes os lhos no adquirem independncia -
nanceira, mantendo-se dependentes de seus pais idosos. J foi apontado na literatura
e tambm sugerido neste trabalho que os jovens brasileiros tm enfrentado grandes
diculdades no seu processo de transio para a vida adulta, o que tem resultado em
uma inverso na relao de dependncia esperada. Ou seja, pais idosos continuam
sendo os provedores, mesmo quando so funcionalmente dependentes.
20
Quando
os lhos tm lhos, o cuidado com estes compete com o cuidado ao idoso. Por
outro lado, o declnio da oferta de cuidados por parentes prximos, como lhos,
sobrinhos, irmos pode ser pelo menos parcialmente compensada pela oferta de
enteados e maiores probabilidades de sobrevivncia dos cnjuges.
Alm da queda da fecundidade, mudanas na nupcialidade e nos arranjos
familiares podem afetar a oferta de cuidado familiar. Por exemplo, espera-se que
um maior nmero de casamentos resulte em uma menor ateno familiar. Corra,
Queiroz e Rezende (2010) encontraram que o idoso que se casou apenas uma vez
tem uma chance maior de receber nveis mais elevados de ateno do que o que
se casou duas ou mais vezes. Se as mudanas na nupcialidade j esto afetando
o cuidado dos idosos de hoje, pode-se esperar um impacto ainda maior para os
futuros idosos, dadas as transformaes mais expressivas na nupcialidade e nos
arranjos familiares em curso atualmente.
De acordo com Giacomin, Uchoa e Lima-Costa (2005), o cuidador a pessoa
que ajuda o idoso a exercer suas AVDs. Em geral, uma mulher. s vezes, o cuida-
dor idoso e experimenta problemas de sade. Em grande parte, so as cnjuges
que cuidam de seus maridos e, quando eles morrem, passam a car dependentes
apenas dos lhos, o que reduz a chance de receberem cuidado familiar. O que
20. Ver, por exemplo: Delgado e Cardoso Jnior (2004), Camarano e El Ghaouri (1999, 2003), Camarano et al. (2004), Camarano
(2006) etc.
114
ocorre que elas no so sicamente ou emocionalmente preparadas para isso.
comum tambm que lhos no casados cuidem de pais idosos, o que independe
do sexo da pessoa cuidada (ver GLASER; GRUNDY, 2002). Para Corra, Queiroz
e Rezende (2010), amigos e familiares casados tm mais chances de oferecer cui-
dados que os no casados. Outros autores mostraram que dentro de um mesmo
grupo familiar, o apoio prestado varia de acordo com o indivduo (CORRA;
QUEIROZ; REZENDE, 2010).
O cuidado de parentes prximos pode afetar a vida dos cuidadores no que
diz respeito a recursos fsicos, psicolgicos e monetrios, bem como sua rotina.
Cuidar de uma pessoa idosa dar continuidade a uma relao de vida, em geral,
complexa. A relao de cuidado composta por sentimentos contraditrios, como
amor e dio, cooperao e rivalidade, inveja, vingana, punio e outros tipos de
sentimentos que afetam e so afetados pelas condies nanceiras (Neri, neste
livro). Sintetizando, ter constitudo uma famlia (ter lhos e/ou cnjuges) por si
s no uma garantia de ser cuidado na velhice.
Apesar disto, importante medir, em algum grau, a capacidade da famlia de
oferecer cuidados. Alguns exerccios so encontrados na literatura. Por exemplo,
Wong, Carvalho e Perptuo (2005) estimaram uma relao de apoio com base na
composio etria, que a relao entre potenciais demandantes de cuidados e
potenciais cuidadores.
21
Observaram que esta passou de 13,2% para 21,1% entre
1950 e 2000 indicando um aumento da demanda de cuidados relativamente
oferta de cuidadores.
Ferreira (2007) deniu os potenciais cuidadores familiares como todas as
mulheres com idade entre 18 e 79 anos que no tm qualquer decincia e vivem
no mesmo domiclio do idoso deciente. Por demandantes, considerou os idosos
com 60 anos ou mais de idade que relataram portar algum tipo de decincia
no Censo Demogrco de 2000. A autora projetou um aumento no nmero de
demandantes e uma reduo no de cuidadores potenciais. A relao demandantes/
cuidadores poder aumentar de 2,07 em 2000 para 2,13 ou 2,22 em 2015.
4.4 A oferta futura de cuidadores familiares: dois cenrios
Assume-se neste trabalho que os cuidadores potenciais so as mulheres com idade
entre 20 e 69 anos que declararam no ter qualquer tipo de diculdade para realizar
as AVDs e que no participam do mercado de trabalho. So esposas, lhas ou outros
parentes que vivem no mesmo domiclio do demandante de cuidado. reconhecido
21. a relao entre a populao com 75 anos ou mais e a populao na faixa de 50 a 60 anos.
115
que existem cuidadores familiares que no residem no mesmo domiclio do idoso
demandante, mas os dados da PNAD no permitem a identicao desses indi-
vduos. Pode-se esperar encontrar mais de um indivduo com as caractersticas de
um cuidador familiar em algumas famlias, mas apenas um ser selecionado por
questes operacionais (ver FERREIRA, 2007).
O grco 11 mostra as propores de cuidadoras femininas potenciais por
grupos de idade em 1998, 2003 e 2008. Pode-se observar que essa proporo
diminuiu em todas as faixas etrias. Considerando o conjunto de mulheres, a
referida proporo passou de 37,0% para 27,4%. Por outro lado, a proporo
de mulheres que participavam no mercado de trabalho aumentou, tambm, em
todos os grupos de idade. A taxa de atividade feminina total cresceu de 53,8%
para 60,5%. A relao entre as cuidadoras potenciais e os demandantes declinou
de 7,9 para 5,2 entre 1998 e 2008. Isso implica um aumento na demanda por
cuidados de longa durao formal.
Dois cenrios para as projees de futuros cuidadores referentes a 2010, 2015
e 2020 so aqui apresentados. O primeiro mantm as propores de cuidadores
potenciais de cada faixa etria constantes, no mesmo nvel das observadas em
2008. O segundo cenrio pressupe uma reduo nas propores mencionadas
anteriormente, assumindo-se a variao anual observada entre 1998 e 2008. A
tabela 5 apresenta um resumo dos resultados. O nmero estimado de potenciais
cuidadoras para 2008 foi de 15.651 mil mulheres. Se no houver variao nas
propores mencionadas, pode-se esperar um aumento de 4,9 milhes no nmero
de potencias cuidadoras dado o crescimento demogrco. As variaes assumidas
no segundo cenrio implicam uma reduo desse nmero j em 2010, em torno
116
de 350 mil pessoas. At o nal do perodo projetado, a reduo esperada seria de
4,5 milhes.
TABELA 5
Brasil: nmero esperado de cuidadoras femininas potenciais
(Em 1000)
2010 2015 2020
Hiptese 1 16.490 19.173 20.529
Hiptese 2 15.303 13.407 11.123
4.5 O equilbrio ou desequilbrio entre os demandantes de cuidados e a
oferta de cuidadores: quatro cenrios
O que importa, de fato, no o nmero de cuidadores per se, mas a relao entre
demandantes de cuidados e a oferta de cuidadores. A combinao dos dois cen-
rios para potenciais demandantes e dos dois cenrios para cuidadores potenciais
resulta em quatro alternativas para a razo cuidador potencial e demandante de
cuidados, o que est mostrado na tabela 6 para os anos de 2010, 2015 e 2020.
Elas so comparadas com a razo estimada para 2008, 5,2. Pode-se esperar uma
diminuio na oferta de cuidados informais dada a reduo prevista na oferta de
cuidadores j para 2015. Isto dever ocorrer mesmo quando se assume uma reduo
na proporo de idosos demandantes. Para 2020, projeta-se uma reduo na razo
mencionada para trs das quatro situaes consideradas. O impacto maior dever
ser provocado pela diminuio na oferta de cuidadores.
TABELA 6
Brasil: projeo da razo entre cuidadoras potenciais e idosos demandantes de
cuidados
2010 2015 2020
Cuidador 1 Cuidador 2 Cuidador 1 Cuidador 2 Cuidador 1 Cuidador 2
Demandante 1 5,5 5,1 5,2 2,5 4,6 2,5
Demandante 2 5,6 5,2 5,8 3,0 5,5 3,0
2008 5,2
Os resultados dos quatros cenrios em termos de arranjos de cuidados para
os idosos com diculdades para a vida diria, desagregados por sexo, para 2020, so
apresentados na tabela 7. O nmero esperado de idosos com diculdades para a
vida diria foi dividido em dois grupos: aqueles que podem esperar serem cuidados
por suas famlias e aqueles que necessitaro de cuidados formais. Em 2008, cerca
117
de 550 mil pessoas, 16,8% dos idosos demandantes de cuidados, no residiam
com algum familiar, que poderia ser um possvel cuidador. Viviam em domiclios
particulares, ss ou com agregados, empregados ou em domiclios coletivos (ins-
tituies para idosos). Esta proporo foi mais elevada entre as mulheres, 17,3%.
Trs dos quatro cenrios apontam para um aumento da demanda por cuidados
no familiares, demanda esta que seria muito maior entre as mulheres. Este n-
mero pode variar de 74 mil a 961 mil homens idosos e no caso de mulheres de
295 mil a 1.694 mil. Como j salientado anteriormente, o principal componente
do aumento da demanda por cuidado formal parece ser a reduo da oferta de
cuidador familiar.
TABELA 7
Brasil: projeo para 2020 do nmero de idosos demandantes de cuidados segundo
o arranjo familiar por 1000
Cenrios
Homens Mulheres
Com famlia Sem famlia Total Com famlia Sem famlia Total
1 1.319 356 1.675 2.072 745 2.817
2 1.213 74 1.287 2.171 295 2.466
3 715 961 1.675 1.123 1.694 2.817
4 657 630 1.287 1.176 1.290 2.466
2008 1.051 164 1.672 384
Residentes em instituies 2009 42 58
Vivendo s 2008 122 326
Fonte: Elaborao dos autores.
Assume-se que o cenrio 4 seja o mais plausvel, pois pressupe uma dimi-
nuio na proporo de idosos com diculdades para a vida diria, bem como
uma reduo na oferta de cuidadores familiares. No entanto, a tendncia recente
foi de um aumento na proporo de pessoas com diculdades para a vida diria.
De qualquer forma, com exceo do cenrio 2, todos apontam para um aumento
da demanda por cuidados formais e uma consequente presso nos gastos pblicos.
Por exemplo, o cenrio 4 sugere que aproximadamente quatro vezes mais pessoas
no devero estar sendo cuidadas pelos membros da famlia em 2020, comparado
a 2008. Embora a variao seja maior para os homens, a demanda em termos
absolutos muito maior por parte das mulheres (ver tabela 8).
Considerando a mesma distribuio observada em 2008 para os arranjos
desses idosos sem famlia (domiclio e/ou instituio), chama-se a ateno para o
crescimento requerido na oferta de cuidados formais. Isto signica um aumento
118
no nmero tanto de cuidadores domicilares quanto institucionais quanto um au-
mento na capacidade das instituies de longa permanncia. Os dados da PNAD
no permitem inferir sobre o tipo de arranjo onde existem pessoas que vivem
sozinhas. Provavelmente, esto contando com uma empregada domstica, um
cuidador formal ou mesmo um cuidador familiar no corresidente, cujo aumento
requerido pode ser de at quatro vezes em relao a 2008. O mesmo poder ter
que acontecer com a capacidade das instituies. Foi visto no captulo 7 deste
livro que as instituies brasileiras esto trabalhando a plena capacidade. Alm
disso, aproximadamente 40% dos homens residentes em instituies e 31,0% das
mulheres so pessoas independentes que precisam de abrigo. Essa demanda no
est sendo considerada aqui.
Um outro ponto a se considerar que a questo do cuidador refora uma
questo j em discusso: as mulheres continuaro a ser as principais cuidadoras,
mesmo formais? Quais os nus para a sua vida pessoal e prossional? Isto vai
requerer que o aumento do seu papel social dever vir acompanhado de uma
valorizao maior da funo de cuidar.
5 O QUE SE PODE PENSAR SOBRE A DEMANDA FUTURA DE CUIDADOS DE
LONGA DURAO?
Do que foi visto, parece que se pode concluir que grandes avanos nas polticas de
renda foram conquistados ao longo dos dez anos estudados, mas muito mais deve
ser ainda feito no que diz respeito a cuidados e polticas de sade.
Parte-se de uma certeza quanto ao crescimento acentuado da populao idosa
e muito idosa num futuro prximo e de uma incerteza com relao s condies
de sade dos longevos, especialmente em relao incapacidade funcional e s
TABELA 8
Brasil: projeo para 2020 do nmero de idosos com diculdades para realizar as
atividades da vida diria que no estaro sob os cuidados familiares por 1000
Cenrios
Homens Mulheres
Vivendo s Em instituies Total Vivendo s Em instituies Total
1 265 91 356 632 113 745
2 84 29 113 313 56 369
3 715 246 961 1.438 256 1.694
4 499 172 671 1.156 206 1.362
2008 122 42 164 326 58 384
Fonte: Elaborao dos autores.
119
necessidades de cuidados para estes. A evoluo da prevalncia de incapacidade
grave entre idosos de difcil previso devido a uma srie de fatores que podem
afetar positiva ou negativamente as taxas de incapacidade de velhice. De um lado,
melhorias nas condies socioeconmicas das novas geraes de idosos, incluindo
o aumento dos nveis de escolaridade, renda e demais condies de vida podem
desempenhar um papel positivo na melhoria de sua sade e seu estado funcional. A
reduo gradual de alguns fatores de risco sanitrio para a sade, como o tabagismo,
tambm poder desempenhar um papel positivo. Do lado negativo, o aumento da
prevalncia de certas doenas crnicas, como artrite e diabetes, e de fatores de risco
importantes, tais como a hipertenso e a obesidade, podero aumentar e assim
inuenciar nas limitaes funcionais entre os idosos, o que requer maiores esforos
para lidar com estas condies (LAFORTINE; BALESTAT, 2007).
Chama-se a ateno para o fato de que os cenrios aqui apresentados no
devem ser vistos como projees, mas como uma forma de ressaltar a importncia
dos fatores dinmicos na projeo de necessidades futuras de cuidados. Embora o
envelhecimento populacional seja um processo demogrco, tambm um pro-
cesso que afeta e afetado por polticas pblicas. Ressalta-se tambm que a rede
informal de apoio ao idoso mais ampla que familares corresidentes. Ela inclui,
tambm, no familiares e familiares no corresidentes.
O que se pode concluir que os dados aqui mostrados apontam para o
surgimento de um novo risco social: cuidados de longa durao para idosos com
incapacidade funcional. A questo abordada refere-se extenso da responsabilidade
que o Estado dever assumir, o que discutido no captulo de Camarano e Mello
neste livro e no captulo de concluses. No entanto, apesar de se esperar uma di-
minuio na prestao de cuidados familiares, claro tambm que as famlias tero
que continuar a desempenhar algum papel. impossvel mesmo para os governos
dos pases desenvolvidos arcar com os custos de prestao de cuidados institucio-
nais para atender a toda demanda. Mas o cuidado familiar no pode ser tomado
como garantido. Lloyd- Sherlock (2010) destaca a necessidade de se reconhecer a
importncia do cuidador familiar, apoi-lo e compens-lo. Isto signica ajudar s
famlias a cuidar dos seus idosos. Isto signica que o Estado, a famlia e o mercado
privado devem dividir a responsabilidade do cuidado do idoso dependente.
120
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CAPTULO 4
COMO ESTO SENDO CUIDADOS OS IDOSOS FRGEIS DE
SO PAULO? A VISO MOSTRADA PELO ESTUDO SABE
(SADE, BEM-ESTAR E ENVELHECIMENTO)
Yeda Aparecida de Oliveira Duarte
Daniella Pires Nunes
Ligiana Pires Corona
Maria Lcia Lebro
1 INTRODUO
Em pases como o Brasil, o fenmeno do envelhecimento, dada sua espantosa ve-
locidade, gera a urgente necessidade de reorganizao da ateno sade do idoso,
no s construindo uma rede de cuidados eciente a partir da reorganizao dos
servios existentes, frente s novas demandas que se apresentam, mas incluindo
nessa rede novos servios, continentes com outras demandas anteriormente no
identicadas (DUARTE, 2006b).
O envelhecimento acompanhado pelo aumento da prevalncia de doenas
e agravos crnicos no transmissveis, muitos deles culminando com sequelas
limitantes de um bom desempenho funcional, gerando situaes de dependncia
e, consequentemente, necessidade de cuidado. o nvel de dependncia que de-
termina quais cuidados so necessrios, bem como por quem e de que maneira
devem ser realizados (DUARTE, 2006a).
Antigamente as famlias mantinham o idoso em seu contexto, provendo o
cuidado necessrio, at o momento de sua morte. As modicaes das estruturas
familiares (famlia extensa para famlia nuclear) tm alterado esse quadro assisten-
cial informal. Hoje, as famlias menores e a grande mobilidade dos lhos, alm
da maior presena da mulher no mercado de trabalho, fazem com que no haja
um potencial de ajuda familiar disponvel o suciente para prover o cuidado no
dia a dia daqueles que necessitam. Essas mudanas indicam que, em um futuro
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124
YEDA APARECIDA DE OLIVEIRA DUARTE DANIELLA PIRES NUNES LIGIANA PIRES CORONA MARIA LCIA LEBRO
prximo, as pessoas idosas que se tornarem dependentes tero poucas alternativas
de auxlio. Torna-se, assim, necessria a existncia de esquemas assistenciais mais
efetivos, dinmicos, incluindo diferentes alternativas de assistncia domiciliar e
variadas e exveis modalidades institucionais que permitam uma soluo interme-
diria entre a institucionalizao denitiva e a manuteno do idoso em sua casa,
com assistncia precria e alto custo emocional para a famlia (ANGEL; ANGEL,
1997; PINTOS, 1997; CAMARANO et al., 2004).
verdade que, ainda hoje, as famlias proveem a maioria do suporte ins-
trumental e prtico que os idosos necessitam. necessrio, no entanto, que seja
providenciado um cuidado comunitrio suplementar que complemente o cuidado
prestado pela famlia. O desao a organizao de servios comunitrios de alta
qualidade que possam assistir as famlias no cuidado de seus parentes idosos a um
custo razovel (ANGEL; ANGEL, 1997; DUARTE, 2006b).
O gerenciamento das condies crnicas, necessrio a esse grupo etrio,
ainda um processo em desenvolvimento em nossa realidade, assim, os custos rela-
cionados ao cuidado dos idosos mais fragilizados tendem a se elevar nos prximos
anos. Dessa forma, o planejamento para minimizao dos custos relacionados a
essas necessidades vai requerer a maximizao do uso de mecanismos de suporte
comunitrio, menos dispendiosos e, quando adequados, igualmente ecientes
(ANGEL; ANGEL, 1997; DUARTE; LEBRO, 2006).
O objetivo deste captulo discutir como esto sendo cuidadas as pessoas
idosas mais fragilizadas no municpio de So Paulo. Para tanto ser utilizada a base
de dados do Estudo Sabe Sade, Bem-Estar e Envelhecimento estudo longitu-
dinal sobre as condies de vida e sade e suas modicaes com o transcorrer do
tempo, dos idosos residentes nesse municpio (LEBRO; DUARTE, 2003).
Iniciado em 2000 sob orientao da Organizao Pan-americana de Sade
e coordenao do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade P-
blica da Universidade de So Paulo, o Estudo Sabe (LEBRO; DUARTE, 2003;
LEBRO; LAURENTI, 2005) entrevistou, em domiclio, uma amostra proba-
bilstica de 2.143 pessoas com idade igual ou superior a 60 anos. Em 2006, essas
mesmas pessoas foram procuradas, tendo sido localizados e reentrevistados 1.115
indivduos, sendo a diferena composta por bitos (30,3%), mudanas para outros
municpios (2,4%), institucionalizaes (0,5%), no localizao
1
(6,5%) e recusas
1. Para os no localizados em seus endereos originais, fez-se uma ampla busca por informaes no prprio bairro (vizinhana e servios
como farmcias, mercados de bairro, igrejas etc.) e com os dados extras constantes no questionrio-base (telefones de recado, contato
com lhos ou outros parentes). Ao nal, utilizou-se a mdia escrita para auxiliar na localizao dos restantes. Aps intensa busca,
considerou-se fechada a amostra, sendo o grupo no encontrado denominadono localizados.
125
COMO ESTO SENDO CUIDADOS OS IDOSOS FRGEIS DE SO PAULO? A VISO MOSTRADA PELO ESTUDO SABE
(8,3%). Foi utilizado um questionrio padronizado composto por 11 sees em
2000 (informaes pessoais, avaliao cognitiva, estado de sade, estado funcional,
medicamentos, uso e acesso a servios de sade, rede de apoio social, situao laboral
e renda, moradia, antropometria e testes funcionais) e 13 em 2006. Foram acrescidas
as sees maus-tratos e sobrecarga de cuidadores, alm da implementao de
outros instrumentos nas sees j existentes religiosidade, sexualidade, medida
de independncia funcional (MIF), funcionalidade familiar (APGAR de famlia)
(DUARTE, 2001), e avaliao de risco ambiental.
2
Embora o municpio de So Paulo no possua a maior proporo de idosos
do pas, possui, sem dvida, o maior nmero absoluto (aproximadamente 1,3
milho) e uma das maiores diversidades populacionais, o que torna o resultado
obtido aplicvel em outras realidades.
Visando compreender o contexto da discusso que aqui se coloca ser feita
uma abordagem sobre funcionalidade individual e familiar, cuidado informal e
fragilidade.
2 ENVELHECIMENTO E FUNCIONALIDADE
Muitas doenas crnicas, quando no adequadamente controladas, podem gerar
o que denominado processo incapacitante, ou seja, o processo no qual uma
determinada condio (aguda ou crnica) afeta a funcionalidade dos idosos e,
consequentemente, o desempenho de suas atividades cotidianas conhecidas como
atividades de vida diria (AVD). Assim, falar sobre a instalao de um processo
incapacitante signica pensar nas consequncias funcionais decorrentes de determi-
nada condio (aguda ou crnica) e dos fatores que podem inuir em sua direo
(DUARTE, 2005, 2006a).
Busca-se, assim, vericar em que nvel tais doenas ou agravos impedem o
desempenho das atividades cotidianas dos idosos de forma autnoma e indepen-
dente, ou seja, sem a necessidade de adaptaes ou de auxlio de outras pessoas.
Isso pode ser obtido por meio da avaliao funcional, essencial para estabelecer um
diagnstico, um prognstico e um julgamento clnico adequados que serviro de
base para as decises sobre os tratamentos e cuidados necessrios. um parmetro
que, associado a outros indicadores de sade, pode ser utilizado para determinar a
eccia e a ecincia das intervenes propostas (DUARTE, 2005).
Avaliar o desempenho em AVDs tornou-se usual, pois tais medidas so bons
indicadores de permanncia hospitalar, institucionalizao e morte. Na maior parte
2. Informaes detalhadas sobre o Estudo Sabe, publicaes e os questionrios utilizados esto disponveis em: <www.fsp.usp.br/
sabe>.
126
do tempo, a presena ou ausncia de um diagnstico menos indicativa do nvel
de independncia dos idosos do que seu desempenho nessas atividades. Assim,
tais informaes podem ser teis como ferramenta diagnstica e no auxlio da in-
dicao teraputica clnica e assistencial dos idosos. Adicionalmente, contribuem,
com o passar do tempo, para o desenvolvimento de um planejamento assistencial
realista e monitoramento adequado das condies crnicas (GURALNIK; FRIED;
SALIVE, 1996; MAST; MACNEIL; LICHTENBERG, 2004).
A avaliao funcional representa uma maneira de medir se uma pessoa ou
no capaz de desempenhar as atividades necessrias para cuidar de si mesma e de
seu entorno (independncia). Caso no seja capaz (dependncia), ela verica se
essa necessidade de ajuda parcial (em maior ou menor grau) ou total. Tem por
base o conceito de funo, ou seja, a capacidade do indivduo para adaptar-se aos
problemas de todos os dias apesar de possuir uma incapacidade fsica, mental ou
social (ALLEN; MOR, 1997; WILKINS; LAW; LETS, 2001).
Muitos domnios tm sido propostos na avaliao funcional, incluindo o
funcionamento fsico, cognitivo, emocional, sensorial e social. Historicamente,
fragilidade em pessoas idosas sempre esteve relacionada a um pobre funciona-
mento em um ou mais desses domnios (MAST; MACNEIL; LICHTENBERG,
2004). S mais recentemente fragilidade e dependncia passaram a ser tratadas
como condies independentes embora interligadas (FRIED et al., 2001; GILL;
ROBISON; TINETTI, 1998).
As AVDs so didaticamente divididas em bsicas ou de autocuidado (ABVDs);
instrumentais, que indicam a capacidade de um indivduo levar uma vida inde-
pendente dentro da comunidade (AIVDs); e, avanadas, mais complexas, en-
globando atividades sociais, produtivas e de lazer (AAVDs). Todas essas medidas
tm limitaes como indicadores de disfunes funcionais. As ABVDs so muito
bsicas e podem, assim, no ser sensveis o suciente para capturar incapacidades
menos graves. Por outro lado, as AIVDs podem no ser relevantes nas instituies
de longa permanncia para idosos (ILPIs), por exemplo, onde a oportunidade de
engajamento com o ambiente limitada. Alm disso, algumas AIVDs tendem a
ser especcas de gnero e, assim, no aplicveis populao como um todo, espe-
cialmente em coortes de idosos (GURALNIK; FRIED; SALIVE, 1996; DESAI;
LENTZNER; WEEKS, 2001; ROSA et al., 2003).
As atividades de autocuidado como tomar banho, vestir-se, transferir-se da
cama para a cadeira, usar o toalete e comer so as denominadas ABVDs e seu
comprometimento frequentemente indica incapacidade fsica. Originalmente de-
senvolvidas para avaliar as capacidades fsicas das pessoas idosas em ILPIs ou centros
127
de reabilitao, essas medidas so, hoje, amplamente utilizadas, pois reetem um
substancial nvel de incapacidade. A necessidade de ajuda para o desempenho de
qualquer uma dessas atividades um indicador de fragilidade ou incapacidade de
viver independentemente (PINQUART; SORENSEN, 2003; DUARTE, 2005,
2006a).
H um excessivo aumento na prevalncia de incapacidade no desempenho
das atividades bsicas e instrumentais com o avanar da idade, e as mulheres,
geralmente, mostram mdias maiores do que os homens nas idades mais elevadas.
Entre 65 e 74 anos, a proporo de incapacidades similar entre os sexos (ALLEN;
MOR, 1997; LI, 2005).
O tipo de ajuda que esses indivduos deveriam receber est relacionado com
a gravidade da incapacidade. Nos Estados Unidos, onde as ILPIs fazem parte da
cultura local e so organizadas por diferentes nveis de complexidade assistencial, a
proporo de idosos vivendo em instituies alta para aqueles nveis de incapaci-
dade mais importantes. De 1,4 milho de idosos ( 65 anos) dependentes em cinco
a sete AVDs, 59% vivem em instituies. Alm disso, cerca de 500 mil idosos com
similar nvel de incapacidade so cuidados em casa por meio de uma combinao
de cuidados formais e informais. Esses dados so consistentes com o aumento da
necessidade de instituies/servios de cuidados crnicos para pessoas que vivem
sozinhas e desenvolvem incapacidade moderada ou grave (LI, 2005).
A condio de dependncia , sem dvida, a que mais assusta os idosos, uma
vez que vivemos em um contexto cultural no qual a autonomia e a independncia
do adulto so muito valorizadas e a dependncia, que se acredita ser uma condio
inevitvel da velhice, sempre deplorada. A principal consequncia da associao
entre velhice e dependncia o desenvolvimento de atitudes negativas em relao
velhice.
Dependncia pode ser denida como um estado em que a pessoa incapaz de
existir de maneira satisfatria sem a ajuda de outra. As dependncias observadas nos
idosos resultam tanto das alteraes biolgicas quanto das mudanas nas exigncias
sociais e, frequentemente, as ltimas parecem determinar as primeiras.
No Estudo Sabe observou-se que, no municpio de So Paulo em 2000,
19,2% dos idosos (cerca de 200 mil) indicavam ter diculdades no desempenho
das ABVDs (70,5% em uma ou duas e 29,5% em trs ou mais) e 26,3% (cerca de
270 mil idosos) nas AIVDs (58,2% em uma ou duas e 41,8% em trs ou mais).
Passados seis anos, vericou-se um aumento na proporo de idosos com dicul-
dades em ambas as atividades tendo passado para 26,6% o percentual de idosos
128
com diculdade em ABVDs e para 38,5% em AIVDs (tabela 1) (DUARTE, 2001;
LEBRO; DUARTE, 2003).
TABELA 1
Distribuio dos idosos segundo a diculdade referida no desempenho de ABVDs e
AIVDs em So Paulo (SP) 2000 e 2006
(Em %)
Diculdade referida no desempenho das AVDs
2000 2006
ABVDs AIVDs ABVDs AIVDs
Sim 19,2 26,3 26,6 38,5
No 80,8 73,7 73,4 61,5
Total 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: Estudo Sabe de 2000 e 2006.
As ABVDs esto relacionadas ao desempenho do cuidado pessoal. O seu
comprometimento implica, frequentemente, a necessidade de auxlio direto por
parte de outras pessoas, de forma presencial (cuidador), tornando-as, assim, one-
rosas e complexas.
Em 2000, quando as diculdades no desempenho de ABVDs foram analisadas
segundo gnero, vericou-se a presena de limitaes funcionais em 14,8% dos
homens e 22,5% das mulheres. A anlise por faixa etria vericou que a proporo
de idosos com limitaes funcionais era de 15,6% entre os idosos mais jovens (60
a 74 anos) e 32,2% entre os mais longevos ( 75 anos). Assim, observa-se uma
piora de desempenho com o avanar da idade (um aumento no comprometimento
funcional em trs ou mais atividades), sendo tal situao mais acentuada entre as
mulheres (DUARTE, 2001; LEBRO; DUARTE, 2003). Esse dado reforado
pelo estudo de Santos (SANTOS, 2003), que, utilizando os dados do Estudo Sabe,
analisou a esperana de vida sem incapacidade e constatou que, embora o sexo
masculino tenha menor esperana de vida, a proporo dos anos a serem vividos
sem incapacidade maior do que no sexo feminino. Os mais idosos tambm
apresentaram diculdade em um nmero maior de atividades, o que implica uma
situao de maior vulnerabilidade e, consequentemente, de maior risco.
Quanto s AIVDs, observou-se que foram mais acentuadas entre as mulheres e
pioraram expressivamente na velhice avanada em ambos os sexos. Utilizar trans-
porte mostrou-se a atividade mais comprometida em ambos os sexos, sendo muito
mais limitante para as mulheres do que para os homens; o mesmo se repetiu para
fazer compras. Esses resultados mostram uma tendncia reduo do desempenho
das atividades externas ao domiclio, o que pode gerar uma diminuio progressiva
dos contatos externos e do crculo de relacionamentos, reduzindo a rede de apoio
social e levando a uma sobrecarga familiar ainda maior. Outro fato a ressaltar
129
que 8,5% dos idosos (cerca de 85 mil pessoas) referiram diculdades para tomar os
prprios medicamentos, fato esse que pode comprometer o controle adequado de
suas condies crnicas. A maioria dos idosos que relatou tal diculdade portadora
de doenas crnicas que exigem o uso de medicamentos contnuos. Nesses casos,
deixar de tomar os medicamentos pode ocasionar uma pior evoluo das doenas
preexistentes, aumentando a possibilidade de ocorrncia de sequelas ainda mais
limitantes (DUARTE, 2001; LEBRO; DUARTE, 2003; SANTOS, 2008).
O comprometimento funcional gera a necessidade de ajuda. Essa ajuda,
ainda hoje, fornecida na maioria das vezes pela rede de suporte informal (famlia,
vizinhos, amigos) uma vez que, em nosso meio, so poucas as alternativas formais
de auxlio. No entanto, por mais que as famlias ajudem, isso ainda parece estar
aqum das necessidades reais apresentadas pelos idosos. Um estudo buscando
conhecer a ajuda fornecida pelos diferentes arranjos domiciliares aos idosos mais
dependentes vericou que o mximo de ajuda recebida girava em torno de 50%,
muito aqum do necessrio (DUARTE; LEBRO; LIMA, 2005).
Torna-se assim necessrio compreender o funcionamento familiar e a dinmica
de ajuda relacionada ao cuidado informal.
3 ENVELHECIMENTO, FAMLIA E CUIDADO
Famlia pode ser compreendida como um sistema dinmico em interao dialgica
que visa ajudar a pessoa a desenvolver uma presena afetiva, responsvel e livre no
mundo. uma criao do ser humano que d uma resposta ao desejo de ter um
grupo de pessoas que atue sobre interesses comuns e com um desenvolvimento
afetivo, em que os afetos sejam recprocos, para obter solues para os problemas do
ciclo vital. uma organizao defensiva diante dos embates da vida de cada pessoa e
do conjunto familiar como um todo amenizando os impactos das crises. Esse sistema
corresponde a uma rede de relaes de parentesco cujo funcionamento depende da
forma como essas relaes se organizam (PINTOS, 1997; DUARTE, 2001).
Em nossa sociedade, quase toda famlia est envolvida com o bem-estar
de, pelo menos, uma pessoa idosa. Em razo da organizao de nosso sistema de
sade, voltado para as necessidades dos indivduos e no para as famlias como
unidade, muitas famlias fazem isso sozinhas e s procuram por auxlio do sistema
de sade durante as emergncias ou perodos de doenas agudas. A famlia o local
onde as pessoas aprendem sobre sade e doena e tambm onde a maior parte do
cuidado dada ou recebida no transcorrer da vida. Consequentemente, a famlia
tem grande potencial como aliado na manuteno ou na recuperao da sade de
seus membros (RICHARDS; LILLY, 2001).
130
Com as modicaes das estruturas familiares (famlia extensa para famlia
nuclear), em algum momento, as famlias com idosos mais dependentes se deparam
com uma difcil alternativa: incorporar o idoso casa de um lho; transferi-lo para
uma ILPI; deix-lo viver s apesar de suas limitaes ou contratar um cuidador
para conviver e cuidar dele (DUARTE, 2001).
A famlia do idoso uma estrutura elaborada por si mesma, sendo, de alguma
maneira, responsvel pelo tipo de dinmica funcional a que pertence. Se os lhos
hoje atuam de tal maneira ou se os vnculos funcionam de outra, em grande parte
isso corresponde a estruturas sistmicas elaboradas pelos prprios idosos, seus
fundadores, de tal modo que agora sero benecirios ou vtimas da dinmica que
deram s prprias famlias. Trata-se de algo que deriva dele mesmo e de como se
estabeleceu sua relao de vinculao com a famlia. Pode-se dizer que as reaes e
relaes familiares na velhice correspondem maneira como se estruturaram fun-
cionalmente durante a vida (DUARTE, 2001; LEBRO; LAURENTI, 2005).
importante lembrar que nossa capacidade para cuidar das necessidades
apresentadas pelas pessoas idosas sempre limitada por questes econmicas. Aps
a Segunda Guerra, nos pases desenvolvidos, foi possvel implantar um generoso
sistema de suporte para idosos em consequncia do rpido desenvolvimento eco-
nmico. Em perodos de desenvolvimento econmico mais lento, os ganhos de
determinados grupos so nanciados com gastos de outro. Mais recentemente, os
recursos destinados aos programas para idosos e para pessoas mais jovens provm
dos mesmos limitados recursos. Atualmente, e nos prximos anos, as principais
discusses envolvero debates entre geraes de como os recursos econmicos
sero divididos. Gastos governamentais diretos relacionados ao suporte dos idosos
mais dependentes representam apenas parte dos custos relacionados ao cuidado
desse grupo. Para muitos indivduos, o perodo imediatamente anterior morte
caracterizado por declnio fsico e extensivo uso dos servios de sade. Maximizar
o suporte comunitrio faz parte de um planejamento que vise minimizao dos
custos relacionados a essa demanda crescente (ANGEL; ANGEL, 1997).
Nos Estados Unidos, vrias iniciativas de fortalecimento de servios co-
munitrios e domiciliares voltados para o atendimento das demandas dos idosos
passaram a constituir a parte central da reforma da ateno sade nesse local.
Infelizmente, o custo-efetividade de tais programas e sua capacidade para evitar
a institucionalizao dos idosos mais fragilizados no foram claramente demons-
trados. Uma das razes que continua a impulsionar o fortalecimento dos cuida-
dos comunitrios permitir o contnuo envolvimento da famlia no cuidado de
seus membros familiares. Evidncias mostram que as famlias so, ainda hoje,
131
as principais responsveis pelo cuidado de seus idosos mais fragilizados, sendo a
institucionalizao um ltimo recurso utilizado, na maioria das vezes, quando os
recursos familiares foram esgotados. Muitas pessoas idosas que apresentam algum
tipo de incapacidade ainda preferem viver sozinhas ou na comunidade em vez de
residir em uma ILPI (ANGEL; ANGEL, 1997).
Estima-se, nos Estados Unidos, a existncia de 22,4 milhes de cuidadores de
pessoas idosas com incapacidade no desempenho de suas AVDs bsicas e/ou instru-
mentais. Cuidadores familiares esto presentes em todos os nveis socioeconmicos
e grupos tnicos: 41,3% so lhas, 38,4% so esposas e 20,4% so outros familiares
ou amigos. Muitos cuidadores tambm so idosos e em risco de desenvolvimento
de problemas crnicos. Aproximadamente 45% de todos os cuidadores primrios
tm idade igual ou superior a 65 anos com 47,4% do cuidador primrio matri-
monial tendo idade de 75 anos ou mais. O cuidador trabalha arduamente e por
muito tempo. Estima-se que cuidadores familiares despendam cerca de 40 horas
de cuidado por semana ou mais e a mdia de durao dessa atividade, em anos,
de 4,3 (GILL; ROBISON; TINETT, 1998; MESSECAR, 2008).
Hoje, com as famlias menores e a grande mobilidade dos lhos, alm da maior
presena da mulher no mercado de trabalho, pode no haver um potencial de ajuda
familiar disponvel para prover o cuidado no dia a dia de seus membros idosos
mais dependentes ou ele ser negligenciado, o que pode ter impacto na sobrevida,
com qualidade, dessas pessoas (MACHADO; QUEIROZ, 2002). Essas mudanas
indicam que em futuro prximo os idosos que se tornarem dependentes tero poucas
alternativas de auxlio (GILL; ROBISON; TINETTI, 1996; LI, 2005).
Conhecer a nossa realidade pode nos auxiliar nessa reexo. Dessa forma, a
partir da identicao dos idosos mais dependentes que residiam no municpio
de So Paulo, buscou-se analisar qual a continncia s suas demandas de suporte
informal disponvel. Assim, entre os idosos que referiram diculdades no desem-
penho de uma ou mais ABVDs em 2000 e, portanto, que requeriam um cuidador
presencial, foi perguntado se recebiam ajuda para auxili-los no desempenho das
atividades. O resultado encontrado foi estraticado segundo o tipo de arranjo
domiciliar do idoso (DUARTE; LEBRO; LIMA, 2005).
Sessenta e seis tipos diferentes de arranjos domiciliares foram identicados
na relao descritiva das vrias combinaes de corresidentes entre os idosos
no municpio de So Paulo. Esse total foi reorganizado em sete grupos: idosos
residindo sozinhos, casais, arranjos bigeracionais, arranjos trigeracionais, apenas
idosos corresidentes, idosos e netos, arranjo com cuidador extrafamiliar. O grupo
mais frequente foi o bigeracional (32,1%), seguido pelos casais (20,0%), arranjos
132
trigeracionais (19,5%), idosos residindo sozinhos (13,1%), com cuidadores (6,9%),
somente idosos (6,7%) e, por ltimo, apenas com netos (1,7%) (DUARTE;
LEBRO; LIMA, 2005).
Em 2000, 19,2% dos idosos apresentavam diculdade no desempenho de uma
ou mais ABVDs. Embora esse tipo de diculdade requeira o auxlio presencial de outra
pessoa, 60,6% deles referiram no receber qualquer ajuda, sendo essa proporo varivel
conforme o arranjo domiciliar (tabela 2) (DUARTE; LEBRO; LIMA, 2005).
TABELA 2
Distribuio dos idosos com limitaes funcionais em ABVDs que referiram no
receber ajuda para seu desempenho segundo tipo de arranjo domiciliar em So
Paulo (SP) 2000
(Em %)
Tipo de arranjo domiciliar Idosos que referiram no receber nenhuma ajuda
Idosos residindo sozinhos 83,6
Idosos e netos 82,6
Somente idosos 69,4
Casais 64,0
Arranjos bigeracionais 59,4
Arranjos trigeracionais 47,9
Arranjos com cuidador extrafamiliar 43,6
Total 60,6
Fonte: Estudo Sabe de 2000.
Encontrou-se que, em mdia, os diferentes tipos de arranjos supriam cerca
de 50% das demandas dos idosos (DUARTE; LEBRO; LIMA, 2005). Para se
analisar o impacto do cuidado (ou no cuidado) das famlias sobre a evoluo das
condies de sade de seus idosos, os arranjos descritos foram reagrupados em dois
grandes grupos: grupo A (57,6%), incluindo os arranjos mais continentes (arranjos
bigeracionais, trigeracionais e aquele que contava com cuidador extrafamiliar); e
grupo B (42,4%), os arranjos menos continentes (idosos residindo sozinhos, os
casais, apenas idosos corresidentes, idosos e netos).
A tabela 3 mostra essa estraticao por faixa etria.
TABELA 3
Distribuio dos idosos segundo continncia dos arranjos domiciliares s demandas
de cuidados apresentadas pelas pessoas idosas e idade em So Paulo (SP) 2000
(Em %)
Idade Grupo A (mais continente) Grupo B (menos continente)
60 a 74 anos 58,0 42,0
75 anos 47,7 52,3
Total 57,6 42,4
133
Observa-se que a maioria dos idosos mais longevos reside em arranjos menos
continentes, embora tenham maiores demandas assistenciais (p = 0,0000).
Quando essa anlise feita considerando a presena de diculdades no de-
sempenho das ABVDs, verica-se que a maioria dos idosos com diculdades reside
em arranjos menos continentes (tabela 4).
TABELA 4
Distribuio dos idosos segundo diculdades funcionais em ABVDs e continncia
dos arranjos domiciliares s demandas de cuidados apresentadas pelas pessoas
idosas em So Paulo (SP) 2000
(Em %)
Diculdade no
desempenho de ABVDs
Tipo de arranjo domiciliar
Total
Grupo A (mais continente) Grupo B (menos continente)
Sim 50,3 49,7 19,2
No 70,7 29,3 80,8
Total 57,6 42,4 100,0
Nesse mesmo perodo, considerando o envelhecimento da populao e o
aumento de sua demanda assistencial (tabela 1), buscou-se vericar qual foi a
migrao entre os arranjos mais ou menos continentes (tabela 5).
TABELA 5
Distribuio dos idosos segundo mudana de arranjo domiciliar em So Paulo (SP)
2000 e 2006
(Em %)
Grupo em 2000
Grupo em 2006
Total
Grupo A (mais continente) Grupo B (menos continente)
Grupo A (mais continente) 73,8 26,2 57,6
Grupo B (menos continente) 12,1 87,9 42,4
Total 47,6 52,4 100,0
Observa-se uma proporo maior de pessoas idosas que migraram dos grupos
mais continentes para os menos continentes (26,2%) do que de pessoas idosas que
migraram do grupo menos continente para o mais continente (12,1%). A relao
total foi invertida no intervalo de seis anos, ou seja, os idosos caram mais velhos,
mais dependentes e passaram a corresidir em arranjos menos continentes, com
maior probabilidade de receberem menos assistncia s suas demandas (p = 0,0000).
Em termos da populao idosa do municpio de So Paulo, isso representa apro-
ximadamente 650 mil pessoas que no so assistidas adequadamente em todas
as suas demandas assistenciais. Isso traz reexo de que cuidado velhice mais
dependente est se falando.
134
Mesmo no arranjo mais continente (A), muitos idosos no recebem a ajuda de
que necessitam. Assim, no grupo A (mais continente), 20,2% dos idosos apresen-
tavam diculdades em ABVDs. Desses, 76,1% dos que tinham entre 60 e 74 anos
e 23,9% daqueles com idade 75 anos no recebiam auxlio em suas necessidades
(p = 0,0000). J nos arranjos menos continentes (B), 18,2% tinham diculdades
e desses, 62,8% dos que tinham entre 60 e 74 anos e 37,2% dos com idade 75
anos no recebiam auxlio em suas necessidades (p = 0,0001).
Independente da continncia dos arranjos, quando se analisa por gnero,
verica-se, como dito anteriormente, que as mulheres apresentam mais limitaes
funcionais em ABVDs que os homens (22,5% e 14,8%, respectivamente) e recebem
menos ajuda (14,8% e 7,3%); se for associada faixa etria, verica-se que os idosos
mais jovens (60 a 74 anos) so os menos auxiliados e, entre esses, as mulheres so
menos auxiliadas que os homens (71,1% e 64,9%, respectivamente). Entre os
mais longevos ( 75 anos), essa relao se inverte e os homens passam a ser menos
auxiliados (35,9% e 28,9%, respectivamente) (p = 0,0000).
Em um perodo de seis anos, dos idosos que apresentavam limitaes funcionais
para o desempenho de ABVDs, 25,1% morreram e, aproximadamente, 1% foi
institucionalizado. Dos que faleceram, 54,7% residiam, em 2000, em arranjos
menos continentes (B) e, portanto, eram menos cuidados. Independente do tipo
de arranjo, buscou-se vericar a relao entre bito e ajuda (tabela 6).
TABELA 6
Distribuio dos bitos segundo sexo, diculdade em ABVDs e ajuda no desempenho
dessas atividades em So Paulo (SP) 2000 e 2006
(Em %)
Diculdade no desempenho das ABVDs em 2000
Proporo de bitos
Total Sexo
Homens Mulheres
No 58,3 41,7 66,9
Sim, sem ajuda 36,9 63,1 12,8
Sim, com ajuda 44,1 55,9 20,3
Total 52,7 47,3 100,0
Entre os que no apresentavam diculdades (66,9%), houve maior proporo
de bitos entre os homens (58,3%), j entre os que apresentavam diculdades
(33,1%), as mulheres faleceram em maior proporo, sendo que as que no rece-
biam ajuda (63,1%) faleceram mais (p = 0,00016).
Quando essa anlise considera a idade, verica-se que entre os idosos mais
jovens (60 a 74 anos), os homens morrem mais do que as mulheres (59,5% e 40,5%,
135
respectivamente). No entanto, quando a ajuda recebida analisada, observa-se
que as mulheres sem ajuda morrem mais do que os homens (56,7% e 43,3%,
respectivamente). Ao se analisarem os bitos entre os idosos mais longevos ( 75
anos), as mulheres morreram mais (56,5% e 43,5%) e aumenta a proporo de
bitos entre as mulheres sem ajuda (67,2% e 32,8%) (p = 0,0003).
Dessa forma pode-se vericar que o suporte informal existente para os idosos
no capaz de atender s suas demandas assistenciais, fazendo com que aqueles
que apresentem limitaes funcionais mais acentuadas tenham uma sobrevida
com auxlio limitado o que, de certa forma, antecipa sua morte, quadro esse
muito mais acentuado entre as mulheres. Sabe-se, no entanto, que a maioria das
famlias faz o que possvel para atender demanda de seus parentes idosos e o
sofrimento causado pelo no alcance dessas metas gera sofrimento para todos
(idosos e familiares).
Nos Estados Unidos, o aumento da proporo de cuidadores primrios de
idosos (os que prestam cuidado direto), sem auxlio de cuidadores secundrios (os
que prestam cuidados indiretos), passou de 34,9% em 1989 para 52,8% em 1999,
tendendo a continuar crescendo. No entanto, a proporo de idosos continuar
crescendo e o potencial de ajuda familiar tende a se reduzir ainda mais nos prximos
anos (MESSECAR, 2008). Atualmente, famlias e amigos proveem cerca de 80%
de todo o cuidado necessrio aos idosos a um custo estimado de US$ 306 bilhes/
ano, mais que o dobro do que atualmente pago para os servios de assistncia
domiciliar combinado com as ILPIs naquele pas (MESSECAR, 2008).
As consequncias negativas na sade fsica e mental do cuidador familiar tm
sido bem documentadas. O estresse relacionado a ser cuidador de um cnjuge
cronicamente doente resulta em um aumento de 63% na mdia de mortalidade
quando comparado a seus pares que no so cuidadores. Cnjuges cuidadores que
proveem mais de 36 horas/semana de cuidado direto apresentam seis vezes mais
chance de desenvolver sintomas depressivos ou ansiedade quando comparados
com lhos cuidadores (duas vezes mais chance) (MESSECAR, 2008). Adicional-
mente, cuidadores familiares tm o dobro de probabilidade de desenvolver doenas
mentais ou deteriorao fsica quando comparados a no cuidadores. Cuidadores
familiares submetidos a estresse extremo demonstram envelhecimento prematuro.
Estima-se que tais condies reduzam em cerca de dez anos sua expectativa de vida
(VITALINO; ZHANG; SCANLAN, 2003).
A maioria dos cuidadores se diz despreparada para o desempenho de suas
atividades assistenciais. Estudo nacional americano encontrou que 58% dos respon-
dentes disseram ser nada ou pouco preparados para lidar com as necessidades de
136
seus membros idosos, sendo o despreparo emocional para lidar com essas situaes
a principal queixa referida (MESSECAR, 2008).
A maior vulnerabilidade do grupo de cuidadores familiares precisa ser
atendida. Falhar nisso resultar no aumento de problemas fsicos e mentais e, em
ltima instncia, aumentar os custos sociais. O sistema de cuidados informais
um recurso que precisa ser protegido e amparado e no, depreciado. Nenhuma
instituio pode repor o suporte e o cuidado dado pelos familiares. No entanto, as
necessidades das pessoas idosas seriam mais bem atendidas com a combinao de
ambos, cuidado informal e formal. O desao que se apresenta o desenvolvimento
de servios comunitrios que suplementem o cuidado familiar a ser desenvolvido
em parceria. Torna-se necessrio modicar o olhar dos prossionais para os fami-
liares, deixando de v-los como trabalhadores no remunerados que necessitam,
apenas, ser encorajados em suas atividades de cuidado.
Os desaos frente s famlias de idosos so complexos. Torna-se urgente a
implementao de um cuidado comunitrio suplementar que possa complementar
o cuidado prestado pela famlia. O desao passa a ser a organizao de servios
comunitrios de alta qualidade que possam assistir as famlias no cuidado de seus
parentes idosos a um custo razovel.
4 ENVELHECIMENTO, FRAGILIDADE E CUIDADO
O tema fragilidade, em nosso meio, ainda controverso. Embora no possa ser
considerado um conceito novo, fragilidade no possui uma denio consensual
em termos internacionais. Constitui-se em uma sndrome multidimensional en-
volvendo uma interao complexa dos fatores biolgicos, psicolgicos e sociais no
curso de vida individual que culmina com um estado de maior vulnerabilidade
associado ao maior risco de ocorrncia de desfechos clnicos adversos (TEIXEIRA,
2006; TEIXEIRA; NERI, 2006; DUARTE, 2007).
Alguns prossionais de sade consideram fragilidade como uma condio
intrnseca do envelhecimento, o que pode ocasionar intervenes tardias com
potencial mnimo de reverso das consequncias adversas da sndrome, incluindo
a reduo da expectativa de vida saudvel ou livre de incapacidades (FRIED et al.,
2001; FRIED; WALSTON, 2003; FRIED et al., 2005).
Antes da dcada de 1980, poucos estudos abordavam esse assunto. A partir da
segunda metade daquela dcada, comearam a surgir inmeras publicaes, sempre
atribuindo ao idoso frgil caractersticas como idade igual ou maior do que 75
anos, maior vulnerabilidade, presena de dcit fsico e/ou cognitivo e declnio
funcional e, ainda, necessidade de assistncia contnua. Por essa razo, fragilidade
137
e incapacidade passaram a ser compreendidas como sinnimos, o que perdura at
hoje na compreenso do senso comum (TEIXEIRA, 2006; TEIXEIRA; NERI,
2006; DUARTE, 2007).
Resultados de estudos longitudinais que buscavam claricar a sequncia de
mudanas bsicas relacionadas fragilidade, e suas consequncias clnicas, passaram
a indicar que muitos idosos chegavam velhice avanada em boas condies de
sade e de funcionalidade. Assim, a associao entre incapacidade e fragilidade
passou a ser questionada, uma vez que nem todas as pessoas com declnio fun-
cional eram frgeis; nem todas as pessoas frgeis apresentavam declnio funcional
e medidas preventivas pareciam interferir na instalao dessa sndrome (FRIED;
WALSTON, 2003; DUARTE, 2007).
A partir da dcada de 1990, o conceito de ser frgil foi sendo gradativa-
mente substitudo pela condio de tornar-se frgil e a fragilidade passou a ser
compreendida como precursora de incapacidade, institucionalizao e morte,
com fortes evidncias de diferenas tnicas e culturais e com importante impacto
na sade pblica, uma vez que poderia ser evitada ou revertida (FRIED, 2001;
FRIED; WALSTON, 2003).
Fried et al. (2001) trabalharam na proposio de critrios objetivos mensu-
rveis para denir fragilidade em idosos a partir da hiptese de que ela representa
uma sndrome que pode ser identicada a partir de um fentipo.
Fragilidade, ento, passou a ser denida como uma sndrome clnica ca-
racterizada pela diminuio da reserva energtica e pela resistncia reduzida aos
estressores, condio essa que se apresenta como resultado do declnio cumulativo
dos mltiplos sistemas siolgicos, aumentando a vulnerabilidade s condies
adversas, por haver diculdade de manuteno da homeostase em situaes de
exposio a perturbaes tais como variaes na condio de sade e alteraes de
temperatura ambiental (FRIED, 2001; FRIED; WALSTON, 2003). exemplo
disso a expressiva mortalidade de idosos em Paris durante o vero de 2003 e na
Itlia em 2005, por ocasio de forte elevao da temperatura, onde ocorreram
aproximadamente 19 mil e 20 mil mortes, respectivamente.
Ainda segundo Fried et al. (2001) a fragilidade se apresentaria na forma de
um fentipo que inclui cinco componentes passveis de serem mensurados:
perda de peso no intencional;
fadiga autorreferida;
diminuio da fora;
138
baixo nvel de atividade fsica; e
diminuio da velocidade da marcha.
A presena de um ou dois componentes do fentipo seria indicativo de alto
risco de desenvolver a sndrome (pr-frgeis) e trs ou mais componentes estariam
presentes em idosos frgeis. Esse fentipo seria resultado de um ciclo representado
por uma espiral com potencial decrescente de reserva de energia de mltiplos
sistemas, transformando a causa inicial da fragilidade em um fator determinante
de declnio funcional. A deteco precoce de um ou dois dos componentes da
sndrome (condio pr-frgil) poderia evitar a instalao da mesma, a partir da
adoo de intervenes especcas (FRIED et al., 2001).
Em segundo lugar, fragilidade, comorbidade e incapacidade so condies
clnicas distintas, embora possam ocorrer simultaneamente (FRIED et al., 2001,
FRIED et al., 2005). A sndrome apresentada mostrou-se um fator preditor inde-
pendente para desfechos adversos em sade quedas, diminuio da capacidade
funcional, hospitalizao, institucionalizao e morte precoce. O desao atual
traduzir o conhecimento, obtido nas pesquisas, na melhoria da qualidade assis-
tencial voltada populao atendida pelos sistemas social e de sade, reduzindo
incidncia, prevalncia e consequncias adversas da fragilidade. O potencial de
reversibilidade por intervenes , talvez, a principal caracterstica que distingue
o envelhecimento da fragilidade.
Quando o modelo de Fried (FRIED et al., 2001; FRIED; WALSTON,
2003) foi validado, encontrou-se uma prevalncia de 6,9% e uma incidncia de
7,2% em quatro anos, com predominncia entre as mulheres. Vericar como esse
panorama se apresenta em nossa realidade e que relao existe entre fragilidade e
cuidado em nosso meio um dos objetivos do Estudo Sabe.
Considerando o modelo apresentado, a prevalncia de fragilidade entre os ido-
sos do municpio de So Paulo foi de 15,4%. Dentre esses, observou-se que 89,4%
apresentaram baixa atividade fsica, 83,4% lentido na velocidade da caminhada,
79,9% diminuio da fora muscular, 59,8% exausto e 30,3%, perda de peso.
Observa-se que a condio de fragilidade mais acentuada entre as mulheres
e entre os idosos mais longevos. Se for considerada a associao entre processo de
fragilizao e fragilidade verica-se que a maioria da populao idosa encontra-se
nessa situao, o que ter um signicativo impacto, em curto espao de tempo,
nas polticas assistenciais, sociais e de sade. A fragilidade mais importante entre
os idosos sem escolaridade, indicando que, em nosso meio, ela tambm se mostra
como uma iniquidade (tabela 7).
139
Ao se avaliar a funcionalidade familiar, do ponto de vista da pessoa idosa e
de seus cuidadores (quando existentes), verica-se uma proporo maior de idosos
frgeis em famlias com moderada ou elevada disfuno familiar o que, sem dvida,
compromete sua capacidade assistencial, tornando-as menos capazes de assistir
adequadamente as demandas de seus familiares. Essa condio ainda pior quando
analisada sob a viso dos cuidadores que, se associada sobrecarga avaliada, mostra
a condio de sofrimento em que se encontra o suporte informal dos idosos.
Na anlise das variveis relacionadas s condies de sade, observa-se a
associao da condio de fragilidade com a maioria das doenas consideradas,
com especial ateno para as doenas cerebrovasculares sabidamente geradoras de
importantes demandas assistenciais. As comorbidades e o comprometimento cog-
TABELA 7
Distribuio dos idosos segundo categorizao de fragilidade e variveis
sociodemogrcas no municpio de So Paulo 2006
(Em %)
Caractersticas No frgil Pr-frgil Frgil P
Sexo
Feminino 31,3 51,4 17,3 0,006
Masculino 41,8 45,9 12,3
Idade
65-74 anos 45,2 47,3 7,5 0,000
75 anos ou + 23,8 51,5 24,7
Escolaridade
Analfabeto 15,3 59,6 25,1 0,000
1 a 3 anos 37,1 48,7 14,1
4 a 7 anos 38,9 46,2 14,9
8 anos e + 47,6 45,1 7,3
Vive sozinho 32,8 56,2 11,0 0,127
Funcionalidade familiar (idoso)
Boa funcionalidade 40,0 51,2 8,8 0,110
Disfuno moderada 35,6 51,9 12,5
Disfuno elevada 22,2 58,7 19,1
Funcionalidade familiar (cuidador)
Boa funcionalidade 14,6 47,1 38,3 0,176
Disfuno moderada 0,0 49,7 50,3
Disfuno elevada 8,2 36,2 55,6
Sobrecarga do cuidador
Sem sobrecarga 12,6 51,6 35,8 0,032
Sobrecarga leve 18,2 39,6 42,2
Sobrecarga intensa 9,8 22,2 67,0
Total 35,4 49,2 15,4
140
nitivo mostram-se fortemente associados a essa condio. A partir desses resultados,
pode-se congurar o perl de demandas acentuadas que acompanham os idosos
mais fragilizados, o que permite compreender a sobrecarga referida pelos cuidadores
e a urgente necessidade de desenvolvimento de apoio complementar.
Quando se analisa a associao entre a condio de fragilidade e os desfechos
de sade, observa-se que os idosos frgeis ou em processo de fragilizao so mais
dependentes (tabela 9) e, assim, necessitam de mais cuidados formais e informais.
Dada sua condio, utilizam mais os servios de sade, em especial a hospitali-
zao e os servios de urgncia que, muitas vezes, representam a principal porta
TABELA 8
Distribuio dos idosos segundo categorizao de fragilidade e variveis sobre
condies de sade no municpio de So Paulo 2006
(Em %)
Caractersticas No frgil Pr-frgil Frgil P
Autoavaliao de sade
Muito boa/boa 51,9 42,4 5,7 0,000
Regular 28,5 60,0 11,5
Ruim/muito ruim 21,0 55,0 24,0
Hipertenso arterial 32,1 50,3 17,6 0,015
Diabete 23,9 55,2 20,9 0,000
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) 26,7 52,0 21,3 0,080
Cardiovascular 26,0 52,1 21,9 0,001
Osteoarticular 31,7 50,0 18,3 0,036
Osteoporose 27,1 51,9 21,0 0,001
Acidente Vascular Cerebral (AVC) 12,2 49,1 38,7 0,000
Autoavaliao nutricional
Bem nutrido 40,8 50,5 8,7 0,002
Mal nutrido 17,4 62,9 19,7
ndice de massa corporal
Baixo peso (< 23 kg/m
2
) 34,2 53,5 12,3 0,159
Eutroa (23 IMC < 28 kg/m
2
) 39,1 51,0 9,9
Sobrepeso (28 IMC < 30 kg/m
2
) 42,5 46,6 10,9
Obeso ( 30 kg/m
2
) 31,5 50,8 17,7
Nmero de doenas
Nenhuma 48,0 43,5 8,5 0,000
Uma 44,8 46,4 8,8
Duas ou mais 29,5 52,1 18,4
Dcit cognitivo 8,4 61,3 30,3 0,000
Sintomas depressivos 11,7 56,5 31,8 0,000
Mobilidade comprometida 29,9 51,9 18,2 0,000
Total 35,4 49,2 15,4
141
de entrada desse grupo no sistema de sade. Isso talvez possa ser explicado pela
associao entre a diculdade de acessar os servios e a pior condio funcional dos
idosos. Dada a maior diculdade em mobiliz-los, a procura pelos servios pode
ser postergada ao mximo, s ocorrendo em casos mais extremos, o que tende a
piorar ainda mais sua condio de fragilidade.
TABELA 9
Distribuio dos idosos segundo categorizao de fragilidade e desfechos adversos
de sade no municpio de So Paulo 2006
(Em %)
Caractersticas No frgil Pr-frgil Frgil p
Queda no ltimo ano 20,0 35,9 40,0 0,000
Fratura aps queda 12,2 17,0 22,6 0,314
Internao no ltimo ano 5,1 9,9 29,8 0,000
Utilizao de servio de emergncia 11,4 19,3 15,9 0,026
Diculdade para acessar os servios de sade 19,7 28,5 47,7 0,000
Diculdade em ABVD
Nenhuma 88,7 74,4 34,7 0,000
Uma ou duas atividades 10,4 18,9 20,8
Trs ou mais atividades 0,9 6,7 44,5
Diculdade em AIVD
Nenhuma 85,1 58,5 15,8 0,000
Uma ou duas atividades 11,4 28,9 25,5
Trs ou mais atividades 3,5 12,6 58,7
Nota: Nesta tabela as propores foram calculadas em cada categoria de fragilidade.
importante considerar as diferenas de cuidado demandadas pelas pessoas
idosas e que os fatores clnicos considerados isoladamente no so capazes de deter-
minar a real necessidade de servios desse grupo etrio. Existem muitas evidncias
mostrando que fatores culturais inuenciam o papel da famlia no cuidado de seus
idosos mais fragilizados e assim afetam suas demandas assistenciais. Um sistema
fragmentado com pouca compreenso ou aceitao da grande heterogeneidade
social e cultural, que envolve esse grupo, possivelmente falhar nas respostas s
suas necessidades, implicando a alocao de muitos recursos com um resultado
ineciente e inapropriado.
As colocaes aqui apresentadas partem de algumas premissas. importante
que exista um pacto entre as geraes que envolva valores e tradies, gerando um
debate sobre o signicado da sobrecarga da dependncia, que a populao idosa
poder apresentar verdadeiramente sem precedentes. Devemos lembrar que as
pessoas idosas no so estranhas, so nossos pais e avs; so pessoas que se empe-
nharam e, muitas vezes, sacricaram-se para a construo da nao, provendo as
142
oportunidades das quais hoje desfrutamos. Eles nos representam em um diferente
ponto de nosso curso de vida. Voltar as costas para essa questo signica voltar as
costas para ns mesmos. Torna-se, assim, necessria uma mudana de conscincia
sobre tais questes e uma profunda reconceitualizao sobre o que signica ser
velho, adulto ou jovem e as relaes entre essas diferentes geraes. preciso co-
mear a compreender a diversidade, a enxergar as diferenas culturais que podem
constituir um recurso importante ou uma fraqueza.
O suporte informal obviamente importante quando a pessoa idosa torna-se
doente e funcionalmente dependente. Uma surpreendente quantidade de idosos
que vivem sozinhos na comunidade acometida por srios comprometimentos
funcionais. Outros so to limitados quanto os idosos que residem em instituies,
sendo que esses no poderiam sobreviver na comunidade se no recebessem ajuda de
seus familiares e de sua rede de suporte informal. Se esse suporte no existisse, eles
estariam sendo negligenciados ou teriam de se mudar para uma ILPI, aumentando
a sobrecarga de nanciamento de programas assistenciais. A capacidade da famlia
e da rede local em prover esse suporte , assim, crucial para o bem-estar dos idosos,
particularmente daqueles com mdios ou altos nveis de dependncia, em que a
presena ou ausncia de suporte familiar pode ser a diferena entre continuar na
comunidade ou necessitar residir em uma ILPI.
Quando a rede de suporte no consegue prover o cuidado de forma adequada
ou por muito tempo, quer pela condio do idoso, quer pelo tamanho pequeno da
rede, o cuidado comunitrio formal ou a institucionalizao so as nicas opes.
No entanto, redes grandes no garantem, sozinhas, o suporte adequado. Para todos
os grupos, a famlia o centro da rede informal de apoio, particularmente em
reas rurais onde as distncias entre amigos e vizinhos so grandes e o isolamento
mais frequente que nos centros urbanos. Para os economicamente menos favo-
recidos, as famlias servem como refgio no qual o mnimo de suporte material
e emocional est disponvel. Para os idosos cujas famlias no esto disponveis, a
perda da capacidade funcional pode signicar institucionalizao e dependncia
dos sistemas formais de apoio.
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CAPTULO 5
DOS ASILOS S INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA:
UMA HISTRIA DE MITOS E PRECONCEITOS
Micheline Christophe
Ana Amlia Camarano
1 INTRODUO
Nesta segunda dcada do terceiro milnio, as instituies asilares continuam sendo a
modalidade mais comum de cuidado ao idoso dependente fora do mbito familiar,
em todo o mundo. No entanto, so comumente associadas a imagens negativas e
preconceitos. Os asilos so ainda muitas vezes vistos como depsito de idosos espera
do tempo de morrer (NOVAES, 2003; BORN, 2001; DAVIM et al., 2004).
Para Born (2001), na sociedade brasileira, os asilos so associados a pobreza,
negligncia e abandono do idoso pelas famlias. Sentimentos recorrentes de culpa
e fracasso so enfrentados por famlias que levaram seus idosos para residir neste
tipo de instituio, como apontado no captulo de Camarano e Scharfstein neste
livro. Como consequncia, as famlias s buscam uma instituio para seus idosos
quando esgotam a sua possibilidade de cuidar (KARSCH, 2003).
A histria dos asilos pode ser recuada at a Grcia Antiga e sua trajetria no
Ocidente explica grande parte do preconceito que ainda cerca este tipo de instituio.
Inicialmente, o objetivo deste captulo era recuperar a histria das instituies asilares
brasileiras, tentando entender por que so cercadas por preconceitos e resistncias.
No entanto, devido falta de informaes, no foi possvel traar uma linha contnua
da sua evoluo. Diante disso, este captulo se limitou a apresentar, com base nas
informaes encontradas, uma histria incompleta e, tambm, a discutir as vises
predominantes entre especialistas e a mdia com relao ao cuidado asilar.
Est dividido em seis sees, sendo a primeira esta introduo. A segunda
procura traar a evoluo das Instituies de Longa Permanncia (ILPIs) brasileiras,
buscando sua origem na caridade crist europeia e acompanhando sua chegada ao
Novo Mundo e ao Brasil. Procura-se na seo seguinte entender o que justica os
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146
MICHELINE CHRISTOPHE ANA AMLIA CAMARANO
mitos e os preconceitos em relao s ILPIs, discutindo a sua associao com as ins-
tituies totais. O papel da mdia reproduzindo e difundindo mitos e preconceitos,
ou, ao contrrio, contribuindo para sua superao discutido na quarta seo. Na
quinta, apresentam-se alguns exemplos de como as percepes em relao s ILPIs
esto mudando tanto no plano nacional quanto internacional. Na sexta e ltima
seo, tecem-se alguns comentrios sobre a necessidade da reduo dos preconceitos
com vistas a assegurar a melhoria da qualidade dessa modalidade de atendimento.
2 A HISTRIA INCOMPLETA
2.1 Os primrdios
Os primeiros registros de gerontokomeion para cuidar dos idosos remontam Grcia
Antiga. J a mais antiga legislao de funcionamento desses estabelecimentos foi
encontrada no Imprio Bizantino, perpetuada no Cdigo Justiniano, que data de
534 da era crist.
H indicaes de que no mundo ocidental o primeiro gerontocmio foi fundado
pelo papa Pelgio II (520-590), que transformou sua prpria casa em hospital para
idosos (REZENDE, 2002). Na Idade Mdia, no sculo X, na Inglaterra, construam-
se casas junto aos monastrios, chamadas almshouses, destinadas caridade (alms) e
hospitalidade em geral, que serviam de abrigo para idosos desamparados e pessoas
necessitadas (CANNON, 2004). A mais antiga almshouse de que se tem notcia foi
estabelecida em York, em meados do sculo X. E a mais antiga ainda em funcionamento
parece ser o Hospital de St. Cross, em Winchester, criado entre 1133 e 1136. Alm de
recursos dos mosteiros, estas instituies recebiam doaes de outros benfeitores, que
com isso tinham o poder de determinar quem poderia ou no ser atendido. No incio
do sculo XIII, as almshouses recebiam muitas doaes deixadas por heranas.
O historiador Bois (1997) atribui ruptura dos laos comunitrios, ocorrida
com a transio do feudalismo para o capitalismo e a formao das vilas e cidades, o
surgimento de casas de cuidado coletivo. Segundo o autor, nesta poca, instituies
exclusivas de cuidados para idosos no se justicavam porque estes no constituam
uma categoria social. Eram invisveis como grupo, devido sua baixa proporo
dentro da populao. As instituies existentes visavam atender os desocupados,
dado que a preocupao dominante era com a participao no mundo do traba-
lho. A populao era classicada entre ocupados e desocupados, e na categoria de
desocupados encontravam-se os idosos pobres. Os idosos ricos eram cuidados no
seio de suas famlias. Ao longo dos sculos XIV e XV, na Alemanha, e depois em
Flandres (Holanda) e na Itlia, instituies de caridade se multiplicaram para cuidar
dos pobres que no tinham lugar na estrutura dos burgos emergentes.
147
DOS ASILOS S INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA: UMA HISTRIA DE MITOS E PRECONCEITOS
Na Inglaterra elisabetana (sculo XVI), com a promulgao das Poor Laws, que
responsabilizavam o governo pelo cuidado com os pobres e mendigos, as almshouses
proliferaram e se fortaleceram em sua misso de abrigar os necessitados: mendigos,
rfos, loucos, idosos, excludos de maneira geral. Isto parece explicar parte da
referncia negativa a este tipo de instituio que persiste at a atualidade (BORN,
2001; BORN; BOECHAT, 2006). Na mesma poca, na Frana, desenvolveu-se o
chamado movimento hospitalar, no sentido original da palavra, de hospitalidade e
cuidado, visando prioritariamente ordem social, sedentarizando o benecirio,
tirado da rua. Surgiram os Bureaux des Pauvres, as Aumnes, Charits e Htel-Dieu,
onde os miserveis, e entre eles os velhos, conseguiam encontrar abrigo e alimento, em
condies mnimas. No havia distino entre mendigo, doente, louco e velho.
J no sculo XVII, na Inglaterra, com a Reforma Protestante e a fundao da
Igreja Anglicana, as almshouses continuaram a ser estabelecidas em muitas locali-
dades e cidades, independentemente da Igreja Catlica. Os doadores continuaram
a exercer o poder de determinar que pessoas seriam elegveis para acolhimento,
condicionando nesta poca o benefcio ao pertencimento Igreja Anglicana. Esta
condio s comeou a mudar no sculo XIX, quando o empresrio Thomas Cook
fundou uma almshouse em sua cidade natal, Melbourne, livre de qualquer condi-
cionamento para admisso, apesar de ter sido ele batista (CANNON, 2004).
Ao longo do sculo XVIII, com o Iluminismo e o advento do mtodo e da
razo, as instituies de residncia de caridade passaram a se especializar, dividindo
os seus benecirios: crianas em orfanato, loucos em hospcio e idosos em asilos.
Atualmente encontram-se asilos em todo o planeta (BOIS, 1997; REZENDE, 2002;
NOVAES, 2003).
Na Frana, nesse sculo, os idosos comearam a surgir como um grupo dis-
tinto, sendo-lhes destinado um local de hospitalidade, um hospcio, cujo modelo
veio da Holanda, em 1606: a fundao do hofjie,
1
na cidade de Haarlem, eternizado
na pintura de Frans Hals, Os regentes do asilo de velhos. At hoje existem hofjies em
funcionamento para acolher especialmente mulheres idosas.
A partir do sculo XIX, foram criados na Europa asilos grandiosos, que abriga-
vam um nmero elevado de idosos. O maior de que se tem notcia o Salptrire,
que abrigava 8 mil doentes, dentre os quais 2 mil a 3 mil idosos. Segundo Beauvoir
(apud POLLO; ASSIS, 2008), este pode ser considerado a primeira instituio
geritrica, espao que possibilitou coletar dados clnicos e sociais sobre idosos.
1. Como era chamada a residncia coletiva de idosos, localizada em geral em torno a uma praa ou a um lago.
148
Em todas essas instituies europeias, o cuidado muitas vezes era dever dos
residentes que se encontravam em melhores condies para se ocupar dos seus
companheiros de residncia mais necessitados (CANNON, 2004).
2.2 As almshouses chegam ao Brasil
Atravessando o oceano Atlntico, no Novo Mundo, esse tipo de instituio de caridade
chegou com os colonizadores ingleses, tendo se desenvolvido em vrias modalidades:
almshouses, poorhouses, poor farms, enfermarias do condado, asilos (asylums), casas do
condado, sempre destinadas a abrigar pessoas carentes. Em alguns condados (counties),
o governo central era proprietrio destas casas e as administrava e em outros, as munici-
palidades cuidavam disso. Alguns condados evitavam os custos de construo e manu-
teno das poorhouses alojando os pobres fora de seus limites ou pagavam a fazendeiros
para aloj-los, algumas vezes com toda a sua famlia (ELDERWEB, [s. d.]).
No Brasil, a primeira referncia de asilo encontrada foi de uma instituio destinada
a soldados, a Casa dos Invlidos, inaugurada no Rio de Janeiro, em 1797, em uma chcara
na esquina da rua do Lavradio com a rua do Senado, especialmente construda para este
m. Foi criada pelo conde de Resende, quinto vice-rei do Brasil, que, em carta dirigida a
Lisboa, armou a sua inteno de destinar a casa ... aos Soldados velhos, que pelos seus
servios se fazem dignos de uma descansada velhice.
2
Sua histria foi curta, tendo sido seus
residentes transferidos no incio do sculo seguinte para a Santa Casa. A chcara foi doada
por dom Joo VI ao seu mdico, como pagamento de dvida (FILIZZOLA, 1972).
J no que se refere a asilos voltados, especicamente, para a populao idosa,
um dos primeiros de que se tem notcia, foi o Asilo So Luiz para a Velhice Desam-
parada, criado em 1890, na cidade do Rio de Janeiro. Esta instituio trabalhava
para que os idosos fossem identicados como uma populao com caractersticas
especcas, procurando torn-la visvel e fazer dela um alvo das preocupaes so-
ciais. No entanto, funcionava como um mundo parte, isolado do que acontecia
no restante da cidade (NOVAES, 2003). Visava atender os velhos pobres, dentro da
tica lantrpico-assistencialista do sculo XIX. A partir de 1909, passou a manter
uma ala que se destinava queles que podiam pagar uma mensalidade. Hoje, ainda
em funcionamento, considerado como uma instituio para idosos de alta renda.
Em ns do sculo XIX, a Santa Casa de Misericrdia de So Paulo prestava assistncia
a mendigos. Dado o aumento de internaes para idosos, passou a denir-se como insti-
tuio gerontolgica a partir de 1964 (BORN, 2002 apud POLLO; ASSIS, 2008).
A partir disso, alm de algumas histrias de instituies isoladas, no possvel
traar uma linha histrica contnua de sua evoluo. O que bastante destacado
2. Ofcio do Conde de Resende Corte, apud Filizzola (1972, p. 26).
149
na literatura a participao intensa das associaes religiosas, lantrpicas e de
imigrantes nesta atividade (BORN; BOECHAT, 2006), com destaque para a
Sociedade So Vicente de Paulo (SSVP).
3
No entanto, uma inferncia pode ser feita a partir dos dados da pesquisa
nacional, de carter censitrio, sobre as ILPIs brasileiras, mencionada no captulo
de Camarano et al. deste livro. Porm, o levantamento refere-se a apenas um ponto
no tempo, o que torna difcil saber como o nmero de instituies est variando.
Ou seja, o seu nmero tem crescido para acompanhar o aumento da demanda? O
retrato obtido , portanto, um retrato esttico. Alm disso, a informao coletada
refere-se apenas s instituies existentes no momento da pesquisa. possvel que
muitas tenham sido abertas e fechadas ao longo do tempo.
Feitas as ressalvas anteriores, pode-se inferir que tem havido um crescimento
monotnico no nmero de instituies brasileiras. O grco 1 mostra a distribuio
proporcional das instituies brasileiras por ano de incio de funcionamento e regime
jurdico. As instituies lantrpicas predominam no conjunto das instituies brasileiras.
Constituem quase dois teros delas. At o nal do sculo passado, eram as que apresen-
tavam o crescimento mais acentuado. Mas na primeira dcada deste sculo, enquanto
245 instituies lantrpicas comearam a funcionar, 520 privadas com ns lucrativos
o zeram. Ou seja, pode-se dizer que, no perodo recente, o que se tem vericado
um grande crescimento das instituies privadas com ns lucrativos. Apenas 6,4% das
instituies brasileiras so pblicas ou mistas. Isso signica 204 instituies, nmero
bem menor que o total de instituies religiosas vicentinas, que ultrapassa 700.
4
3. A SSVP est presente no Brasil h 133 anos e, em 2010, mantm 700 ILPIs.
4. Para mais detalhes desta pesquisa, ver o captulo de Camarano et al. neste livro.
150
3 MITOS E PRECONCEITOS EM RELAO S ILPIS: O QUE JUSTIFICA?
Reconhece-se que, no Brasil, recorrer a ILPIs uma atitude polmica, carregada
de preconceito. A valorizao negativa mais forte quando a deciso pela inter-
nao tomada pela famlia (ALCNTARA, 2004). Parte do preconceito pode
ser decorrente de que a histria da institucionalizao da velhice comeou como
uma prtica assistencialista, predominando na sua implantao a caridade crist.
A institucionalizao era resultado da pobreza individual e familiar e o termo asilo
cristalizou-se como sinnimo de instituio para idosos pobres.
possvel referir-se a duas vises em relao ao cuidado institucional. A pri-
meira, mais tradicional, argumenta que essa modalidade de cuidado caracterizada
pela prtica de restrio e controle, onde os residentes tm de obedecer a normas
estritas. As crticas a essa forma de cuidar deram origem a uma nova viso e prtica,
centrada nos direitos humanos (REDONDO; LLOYD-SHERLOCK, 2009).
O primeiro ponto de vista se fundamenta na associao quase direta que se
faz entre asilos e instituies totais, como estas so denidas na teoria de Goffman,
em 1961 (ver GOFFMAN, 2007). Tais instituies abrangem manicmios, prises,
asilos, colgios internos e foras armadas, mas tambm certas formas de organi-
zao do trabalho, como uma plataforma de petrleo, entre outras. Em comum,
entre outros aspectos, estas instituies impem ao seu pblico um isolamento
em relao ao ambiente externo.
Para Debert (1999), a associao entre asilos e instituies totais quase
automtica, associao qual Graeff (2007, p. 7) se refere como co de
origem. Disso decorre a pressuposio de que todo asilo um espao social
fechado, com regras minuciosas para limitar e homogeneizar as atividades de
seus habitantes, conduzindo gradativamente ao que Goffman (2007) chamou
de morticao do eu.
Segundo Goffman, uma instituio total pode ser denida como um local
de residncia e trabalho onde um grande nmero de indivduos com situao se-
melhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo de tempo,
leva uma vida fechada e formalmente administrada (ver GOFFMAN, 2007, p. 7,
grifo das autoras). O autor classica as instituies totais em cinco grupamentos,
ressaltando que embora todas elas tenham a caracterstica comum de promover o
isolamento do internado e o fechamento da instituio em diversos graus, nenhuma
apresenta todas as caractersticas por ele descritas em estado puro, (ver GOFFMAN,
2007, p. 17, grifo das autoras). De acordo com o autor, pode-se falar em cinco
caractersticas das instituies totais a seguir descritas.
151
1) Instituies criadas para cuidar das pessoas que se acredita serem incapazes
e inofensivas.
2) Locais estabelecidos para cuidar de pessoas consideradas incapazes de cui-
dar de si mesmas e que constituem tambm uma ameaa comunidade,
embora de maneira no intencional().
3) Instituies organizadas para proteger a comunidade contra perigos inten-
cionais, e o bem-estar das pessoas assim isoladas no constitui o problema
imediato ().
4) Instituies estabelecidas com a inteno de realizar de modo mais adequado
alguma tarefa de trabalho e que se justicam apenas atravs de tais funda-
mentos instrumentais.
5) Estabelecimentos destinados a servir de refgio do mundo, embora mui-
tas vezes sirvam tambm como locais de instruo para os religiosos

(ver
GOFFMAN 2007, p. 16, grifo das autoras).
O aspecto central das instituies totais a ruptura das fronteiras que separam
as trs esferas bsicas da vida (brincar/divertir-se, trabalhar e dormir). Todos os
aspectos da vida so realizados em um s lugar, sob uma nica autoridade. Cada
fase da atividade diria realizada em companhia de um grupo grande de outras
pessoas, obrigadas a fazer as mesmas coisas em conjunto, em horrios prede-
terminados e em sequncia, o que imposto verticalmente por regras formais
explcitas aplicadas por funcionrios. Controle o fato bsico das instituies
totais, determinando muitas de suas caractersticas, entre as quais a vigilncia
exercida por uma pequena equipe de funcionrios, integrada ao mundo externo.
Cada grupo tende a conceber o outro atravs de esteretipos limitados e hostis
(GOFFMAN, 2007, p. 19, grifo das autoras).
A mobilidade social entre os estratos limitada. Ressalta-se o carter binrio
dessas instituies: so dois mundos sociais e culturais diferentes que pouco se
interpenetram (a burocracia versus os internados). Segundo Goffman, tais insti-
tuies so incompatveis com o trabalho pago e com a famlia (GOFFMAN, 2007,
p. 22, grifo das autoras).
esse carter binrio e a dimenso do controle, descritos no trabalho de
Goffman, que Faleiros (2007) retoma para construir sua teoria sobre as relaes
sociais em instituies quer sejam para doentes mentais ou para idosos, hospitais
ou asilos , considerando que estas so marcadas pela desigualdade nas relaes de
poder entre equipe, direo e usurios.
152
Born e Boechat (2006) tambm se referem teoria de Goffman, ligando os
asilos categoria destinada ao cuidado com pessoas inofensivas e incapazes (cegos,
velhos, rfos e indigentes). esta percepo arraigada no imaginrio popular que
se v reforada pelas notcias veiculadas na imprensa de fechamento de asilos por
maus-tratos e mau funcionamento.
Graeff (2007) considera a ligao entre ILPIs e a taxonomia de Goffman
um mito de origem, que tinha sentido na poca em que a teoria foi formulada, de
sociedades disciplinares, quando o indivduo passava de uma sociedade fechada
para outra: da famlia para a escola, da escola para a fbrica, da fbrica para o
casamento e da para o hospital ou at a priso ou asilo.
A evidncia emprica brasileira no parece conrmar a associao entre
ILPI e instituio total em sua plenitude. Por exemplo, o grau de totalidade das
instituies depende do grau de dependncia dos idosos. Como se viu no captulo
de Camarano et al. neste livro, das instituies que responderam ao levantamento
Ipea, 21,2% declaram funcionar em regime aberto e 29,0% em regime fechado.
As demais funcionam em regime semiaberto.
Camarano e Scharfstein, neste livro, mostraram com base em uma pesquisa
qualitativa em trs instituies abertas que idosos independentes tm total liberdade
de ir e vir, o mesmo ocorrendo com seus familiares. Em duas delas, alguns residentes
trabalham fora da instituio. A participao dos residentes nas atividades de lazer
oferecidas bem como cursos diversos, treinamentos etc. voluntria. A famlia e a
comunidade so tambm estimuladas a participar dessas atividades.
Por outro lado, na grande maioria das instituies, as refeies so feitas em
horrios estabelecidos por elas. Na verdade, pela prpria natureza de seu trabalho
cuidar de pessoas com caractersticas semelhantes, coletivamente as ILPIs precisam
se organizar com horrios preestabelecidos e incentivar as pessoas a partilharem
das trs esferas da vida (divertir-se, trabalhar, dormir) em grupo.
Analisar as ILPIs pela taxonomia de Goffman requer ir alm de observar a
excluso e ruptura com o mundo exterior. A excluso parece reetir-se na prpria
denominao da instituio. O vocbulo asilo deriva-se etimologicamente do
grego asylon atravs do latim asylum, e remete a abrigo, refgio e tambm a lugar
inviolvel, marcando assim a excluso do contato externo (REZENDE, 2002).
Quanto ruptura dos laos sociais dos residentes, Davim et al. (2004) e Novaes
(2003) ressaltam que as ILPIs favorecem o isolamento do idoso, sua inatividade
fsica e mental, provocando consequncias negativas para sua qualidade de vida.
Em um estudo de caso em uma instituio em Caratinga (MG), Freire Jnior e
153
Tavares (2004-2005) vericaram que os idosos residentes, por estarem recortados
de seu ambiente, onde construram sua vida e seus signicados, sentem saudades
e desejos resultantes da excluso e da limitao de sua nova situao.
Sentimentos de desamparo e abandono tendem a ser gerados entre os residen-
tes, que esto vivendo a ltima fase de suas vidas, mas isso, de uma maneira geral,
independe do lugar de moradia (SCHARFSTEIN, 2006). Idosos em geral sentem a
reduo de seu crculo de relaes pelas mortes e afastamentos (DEBERT, 1999).
Assume-se ser importante relativizar a questo da ruptura dos laos sociais do
residente nas ILPIs. Por exemplo, entre os motivos alegados para procurar a residncia
em ILPIs citam-se a ausncia de famlia e a necessidade de contatos sociais, ou seja,
espera-se que as instituies propiciem a formao de novos vnculos sociais. Isto
foi observado por Camarano e Scharfstein e descrito no captulo das autoras neste
livro. As autoras tambm mostram que para muitos residentes, anteriormente mo-
radores de rua, o estar em uma instituio permitiu o reencontro com familiares,
o reatamento de vnculos perdidos e a manuteno dos ainda existentes. O Estatuto
do Idoso (BRASIL, 2003) recomenda que as instituies faam um trabalho com
parentes e residentes no sentido de manuteno dos laos familiares.
5

Ou seja, o conceito de ruptura, por exemplo, parece no se adequar ao que
ocorre na prtica das famlias. Aproximadamente 22% dos idosos brasileiros vi-
viam sem a companhia de nenhum familiar em 2008. Considerando aqueles que
declararam ter alguma diculdade para as atividades da vida diria, esta proporo
aumenta para cerca de 25%. Em geral, nesta fase da vida, o idoso j reduziu o
alcance de suas relaes com a sada dos lhos de casa para formar suas prprias
famlias. Ento, morar em uma ILPI, para muitos, pode ser mudar de domiclio e
ter a vida organizada, renovando laos sociais. Mesmo para idosos que viviam com
familiares antes da ida para uma instituio, os vnculos podem se manter aps a
mudana e se mantm, dependendo da relao estabelecida entre os membros.
Graeff (2007), em seu estudo etnogrco no Asilo Padre Cacique (RS), ob-
servou que, ao ingressar em uma ILPI e afastar-se de seu ambiente social, a pessoa
idosa tende a ressocializar-se no novo ambiente, estabelecendo relaes afetivas
com outros residentes, funcionrios e voluntrios.
Alm da sua origem associada pobreza e ao abandono, parece que o medo
da morte e da nitude explica, tambm, parte do preconceito ainda existente em
relao aos asilos. Como eles so destinados a pessoas que esto vivendo a ltima
fase da vida, todas elas permanecem em constante contato com a nitude, com
5. Ver artigo 40, pargrafo 3.
154
perdas e doenas. Por isso, o ingresso em um asilo no vem acompanhado de um
projeto de retorno comunidade e famlia.
Essa constatao remete s reexes do socilogo alemo Norbert Elias, para
quem, nas sociedades avanadas contemporneas, a segregao da velhice situa-se
como uma tentativa de evitar a ideia da morte, de esconder o futuro que a todos
espera. De acordo com o autor, no h lugar na sociedade para aqueles que esto
prximos da morte, porque a nitude do outro uma lembrana de nossa prpria
nitude. Os moribundos so afastados para os bastidores da vida social, criando em
seus ambientes o que o autor chamou de desertos de solido (ELIAS, 2001).
Alm disso, denncias de violncia praticada nas instituies pela mdia refor-
am os preconceitos j existentes. Alguns paradigmas institucionais em gerontologia
consideram que os asilos reproduzem os abusos cometidos em outras instituies
de excluso social, como as psiquitricas e as penitencirias (VIEIRA, 2006). Ou
seja, so espaos de cultura manicomial. No entanto, deve-se reconhecer que tanto
famlia como asilos so instituies idealizadas. A famlia um espao de disputa
de poder entre gneros e geraes. Viver com os lhos no garantia de respeito,
cuidado adequado ou de ausncia de maus-tratos (DEBERT, 1999). A autora cita
exemplos de denncias de violncia fsica contra idosos que so mais frequentes
quando diferentes geraes convivem na mesma unidade domstica.
Outro preconceito comumente levantado pela literatura diz respeito perda
de privacidade e consequente perda de individualidade existente nas instituies.
Alguma inferncia sobre a existncia ou no de privacidade pode ser obtida atravs
das informaes sobre o nmero de pessoas abrigadas por quarto levantadas pela
pesquisa Ipea. Do total de quartos encontrados nas instituies brasileiras, 36,6%
so individuais, o que confere um certo grau de privacidade para os residentes. Por
outro lado, em 13,8% dos quartos residem quatro ou mais pessoas.
No se tem dvidas de que residir num quarto individual depende em muito
das condies socioeconmicas dos residentes. Num pas como o Brasil, marcado
pela diversidade cultural e desigualdades socioeconmicas, pode-se esperar que
as instituies para idosos tambm reitam estas condies e, por isso, sejam
muito heterogneas. difcil, portanto, para o modelo vigente de ILPI preservar
a privacidade total de cada residente, principalmente as pblicas e lantrpicas.
Privacidade considerada pelos economistas como um bem de luxo.
Em muitas situaes, onde predomina o espao coletivo, os armrios indivi-
duais so muitas vezes o nico espao de intimidade e preservao da identidade.
Nestes armrios armazena-se o estoque de lembranas, atravs dos objetos, fotos,
155
roupas, secretamente organizados, muitas vezes fechados a cadeado. Goffman chama
as camas e criados-mudos de estojos de identidade (DEBERT, 1999).
A baixa qualidade do servio prestado por algumas instituies tambm
refora o preconceito. Em geral, muitas instituies surgem espontaneamente, em
razo das necessidades da comunidade e, por isso, podem apresentar problemas na
qualidade dos servios oferecidos (BORN; BOECHAT, 2006). Isto reete uma
ausncia do Estado nessa questo. Salienta-se, tambm, que a m qualidade dos
servios no exclusividade dessa modalidade de ateno, o que no justica a
existncia de preconceitos.
Por outro lado, tambm se encontram casos de instituies exemplares que
chamam a ateno para esta modalidade de cuidado tanto para a populao de alta
quanto de baixa renda. Uma instituio bancria privada nacional (Banco Real)
j premiou algumas ILPIs no concurso que promove anualmente para iniciati-
vas voltadas para a terceira idade, chamado Talentos da Maturidade. Entre elas,
citam-se o Asilo Mo Branca, em So Paulo (SP) e o asilo mantido pela SSVP em
Curitiba (PR).
Ou seja, no possvel condenar e descartar uma modalidade de servio pelo
fato de existirem experincias ruins, at porque a demanda por este tipo de servio
tende a aumentar, como visto, neste livro, no captulo de Camarano e Kanso. O
que se requer, portanto, uma melhora na qualidade desses servios, com base em
regulao especca e scalizao atuante. No se tem dvidas de que melhoras nessa
modalidade de atendimento esto em curso, o que se deve a um monitoramento maior
por parte da sociedade: conselhos do idoso, Ministrio Pblico, Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (Anvisa) entre outros.
6
Melhora da qualidade, reduo de
preconceitos e aumento da oferta de instituies so fatores bastante relacionados.
4 EXPRESSO DOS MITOS E PRECONCEITOS: A MDIA
Os mitos e os preconceitos discutidos anteriormente no so encontrados apenas
na literatura especializada, mas tambm na mdia, no comportamento dos fami-
liares, nas declaraes de personalidades pblicas, na propaganda etc. Pode-se
dizer, tambm, que est em curso uma mudana de viso em relao ao cuidado
institucional, o que se expressa nessas mesmas esferas.
Ressalta-se em primeiro lugar que a mdia tem uma viso negativa a respeito
do envelhecer. Debert (1999), em uma pesquisa realizada em revistas e anncios
6. O captulo de Giacomin e Couto, neste livro, discute a questo da scalizao das ILPIs.
156
de publicidade brasileiros da dcada de 1990, observou uma tentativa de se dis-
seminar uma viso de idoso saudvel, ativo, dono de seu tempo, independente
dos lhos. No encontrou espao para a tradicional imagem da velhice: doena,
decadncia, dependncia. Isso contribui para reforar preconceitos em relao a
quem no experimenta um estilo de vida ativo, a quem no se sente to saudvel
ou independente. Pode resultar em que o idoso se sinta culpado por sua prpria
fragilidade. A nfase colocada nas polticas de envelhecimento saudvel refora
esse preconceito. De acordo com a autora, nas sociedades monetrias, em busca
da eterna juventude, parece no haver lugar para a velhice frgil.
Esse preconceito s vezes se origina do prprio idoso. Um exemplo disso
ocorreu em Cannes, em maio de 2010, no lanamento de um lme de Woody
Allen, 74 anos. A mdia mundial incluindo a brasileira repetiu exausto a
declarao do festejado cineasta: No h vantagem nenhuma em envelhecer. Voc
no ca mais esperto, mais sbio, mais doce ou mais educado. Voc comea a sofrer
com dor nas costas, indigesto, a viso ca pior, e vai precisar de ajuda para ouvir.
uma coisa muito ruim car velho. Recomendo que vocs no o faam.
Isolamento da velhice e ocultao da morte no so exclusividades do nosso
sculo. Todas as sociedades em maior ou menor grau enfrentaram essa questo do
nal da vida. E as artes de nosso tempo retratam esta questo, como, por exemplo, o
cinema. A Balada de Narayama (1983), do diretor japons Shohei Imamura, passa-se
no Japo feudal do sculo XIX e expressa essa excluso social como um valor cultural.
Mostra, tambm, como percebida pela famlia. Uma idosa, chegando perto da idade
em que as pessoas se retiram da vida social para morrer numa montanha isolada,
sendo ainda saudvel, sem sinal de decrepitude, ca com vergonha da prpria sade
e quebra os prprios dentes em uma pedra, para mostrar que est chegando a sua
hora e poupar os lhos do peso de mais uma boca a alimentar.
Por outro lado, neste mesmo lme, como retratado por Burl, Py e Scharsfstein
neste livro, essa mulher foi carregada pelo lho para o alto da montanha. O lho
aparenta enorme tristeza, pois ligado a essa me por vnculos amorosos fortes. Na
descida da montanha, o lho v outro lho largando o pai em uma situao bem
distinta da sua: o velho est amarrado, como um pacote, gritando e se debatendo,
at que lanado montanha abaixo. Para as autoras, o lme retrata que a subida a
Narayama pode signicar o cumprimento de uma exigncia cultural, de forma serena
e amorosa, como no caso da velha. Mostra, tambm, que isso pode ser cumprido de
forma impiedosa, ilustrado pelo lho que atira o pai morte de forma cruel.
Essas autoras acreditam que a diculdade de aceitar as ILPIs no contexto
da cultura brasileira em muito se assemelha peregrinao ao topo da congelada
157
Narayama, na forma como o lho atira o pai montanha abaixo. Por outro lado,
h de se reconhecer que outro lho conduz a me carinhosamente at o topo da
montanha. Ou seja, residir em uma instituio pode ser uma alternativa de resi-
dncia adequada para vrias situaes. Ela pode ser vista e vivida sem temor, o que
depende muito dos preconceitos, das normas culturais e das relaes familiares.
de se esperar que o preconceito com relao ao envelhecimento se projete tambm
no preconceito em relao ao asilo, na mesma lgica j exposta do espelho No
quero ver o que eu posso ser amanh ou na autoconfrontao com a morte
Daqui s saio para o tmulo.
Como qualquer outro preconceito, a mdia tem um papel importante ao
aliment-lo, bem como ao ser alimentada por ele. Um caso memorvel de
preconceito no Brasil o da Clnica Santa Genoveva, no Rio de Janeiro, onde
morreram 156 idosos entre os meses de janeiro e maio de 1996 (ALVES FILHO,
1996). Apesar de ser sempre citada como exemplo, a instituio mencionada
no era um asilo ou uma ILPI. Era um estabelecimento de sade.
7
Por outro
lado, as denncias de maus-tratos, abandono e mortes ocorridas nessa instituio
no invalidam a existncia da modalidade de cuidado institucional. Alm disso,
abandono, negligncia e maus-tratos tambm so encontrados nas famlias onde
a scalizao mais difcil.
Em 2009, uma das mais conceituadas produtoras de animao, a americana
Pixar, lanou um lme que fez enorme sucesso, chamado UP. O personagem
principal era um velhinho de 78 anos, Carl, vendedor de bales, que, diante da
iminncia de ser internado compulsoriamente em um asilo, resolveu fugir. Amar-
rou milhares de bales de gs hlio sua casa, e alou voo, convertendo-a em um
dirigvel que o conduziu a inmeras aventuras. Ou seja, se por um lado o velhinho
do desenho animado produz empatia no pblico de todas as idades, por outro o
lme passa uma mensagem clara: o asilo um lugar a se evitar.
J se percebe na mdia novos olhares sobre esse tipo de instituio. Por exem-
plo, a Rede Globo de Televiso transmitiu, no perodo de 5 de outubro de 2009
a 9 de abril de 2010, a novela Cama de Gato. Entre os seus cenrios destacava-se
um asilo para idosos de alta renda, apresentado como uma alternativa de moradia
para idosos independentes, que no queriam morar ss. Mostrou o asilo como
uma residncia que propiciava integrao entre os residentes com namoro e
casamento , entre geraes e familiares, na gura, por exemplo, de uma neta que
ia dormir com a av.
7. Para detalhes desta diferena, ver Romero et al. neste livro.
158
A revista Isto publicou, em 13 de maro de 2010, uma reportagem sobre
ILPIs brasileiras, intitulada Como se estivssemos em casa. Outra reportagem do jornal
O Globo, de 8 de dezembro de 2009, aponta para a necessidade de mais institui-
es para cuidar de um pas que envelhece. O Jornal Nacional, em dezembro de
2006, entrevistou residentes do Abrigo Cristo Redentor e da Casa Gerontolgica,
ambos no Rio de Janeiro. Todos os entrevistados alegaram a vantagem de morar
numa residncia coletiva para no depender dos lhos.
Nos casos citados, instituies so vistas como uma residncia coletiva que
propicia integrao social, criao de laos afetivos e no implica, necessariamente,
rompimento de laos familiares. Isso foi observado no trabalho de campo descrito
no artigo de Camarano e Scharfstein neste livro, bem como na pesquisa desenvol-
vida por Graeff (2007).
5 PERCEPES EM MUDANA
A mudana na percepo de instituies como uma alternativa de cuidado/moradia
para a populao idosa extrapola a expressa pela mdia brasileira. Est em curso em
quase todo o mundo e em vrios setores da sociedade. Isto deve ser resultado das
transformaes por que passa a famlia. Alguns exemplos so destacados aqui.
No Japo, onde os valores familiares eram muito arraigados, j se nota uma
transformao na percepo dos idosos em relao corresidncia com lhos
adultos. Uma pesquisa de opinio levantou por vrios anos seguidos a percepo
de idosos no tocante s relaes com os membros mais jovens da famlia. A maio-
ria deles declarou que o melhor para a famlia como um todo seria viver junta.
No entanto, essa proporo decresceu de 59,4% para 43,5% entre 1981 e 2001.
Por outro lado, aumentou a proporo de idosos que armou que o melhor os
membros jovens e idosos de uma famlia se encontrarem ocasionalmente para uma
refeio conjunta ou um simples bate-papo (SAGAZA, 2003).
Outras evidncias apontam para uma reduo na inteno de pessoas mais
velhas em conarem no cuidado dos lhos. A proporo de idosos que preferem
hospitais ou instituies para serem cuidados tem crescido (OKAZAKI, 1994).
Outra pesquisa investigou as expectativas das mulheres de meia-idade quanto ao
cuidado de seus pais idosos e ao recebimento de apoio por parte dos lhos. As
informaes foram obtidas pelas respostas dadas pergunta: Voc est esperando
depender do seu lho quando car idosa? A proporo de mulheres que disseram
sim declinou de 65% para 17% entre 1950 e 1994. Alm disso, a de responden-
tes que se achava responsvel pelo cuidado dos pais passou de 80% para 51% no
mesmo perodo (OGAWA; RETHERFORD; SAITO, 2001, p. 23-24).
159
Pesquisas sobre valores e atitudes realizadas na ndia (JAMUNA, 2003 apud
REDONDO; LLOYD-SHERLOCK, 2009) tambm apontam para uma mudana
substancial de percepo sobre o cuidado institucional entre 1984 e 1994. Em 1984,
91% dos lhos adultos entrevistados reportaram que era sua obrigao cuidar dos pais
idosos. Em 1994, esta proporo declinou para 77%. Essa mesma pesquisa mostrou
que, em 1984, nenhum lho aceitava a ideia de que seus pais fossem morar em uma
instituio. Dez anos mais tarde, era de 23% o percentual de lhos que aceitava essa
ideia
.
(JAMUNA, 2003 apud REDONDO; LLOYD-SHERLOCK, 2009).
No Brasil, os dados da pesquisa empreendida pela Fundao Perseu Abramo
e pelo Servio Social do Comrcio (SESC) sobre Idosos brasileiros: vivncias,
desaos e expectativas na 3 idade permitem alguma inferncia sobre o grau de
aceitao da residncia em instituies. A populao entrevistada foi dividida entre
idosos e no idosos. A aceitao foi maior por parte dos no idosos comparada aos
idosos (76% e 67%). Essa proporo diminuiu de forma no monotnica com a
idade e mais intensamente entre os homens. Isso pode sugerir que as geraes mais
novas tm uma viso mais favorvel residncia numa ILPI que as anteriores, o que
pode, por um lado, ser interpretado como uma mudana de percepo. Por outro,
esses indivduos encontram-se mais distantes da possibilidade de necessitarem de
cuidados permanentes, o que pode torn-los mais propensos a aceitar tal tipo de
residncia (CAMARANO, 2007, 2008).
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia props mudar a nomencla-
tura de asilos para ILPIs. Na verdade, segundo Born e Boechat (2006), a mudana
proposta extrapola o objetivo de apenas uma troca de nomenclatura. Em virtude do
envelhecimento populacional e da sobrevivncia por um tempo longo de pessoas
com decincias fsicas, mentais e cognitivas, props-se um novo paradigma de
cuidado. A funo das instituies deve ir alm do abrigamento, o que requer que
estas sejam integradas no s rede de assistncia social, mas, tambm, rede de
sade. Esta mudana de paradigma/nomenclatura pode contribuir para a reduo
do preconceito ao ampliar o papel das instituies.
6 CONCLUINDO: ACABARO OS PRECONCEITOS?
No h um consenso entre os especialistas sobre as vantagens ou desvantagens do
cuidado institucional. A maioria deles arma que melhor para o idoso dependente
ser cuidado pela famlia. No recomendam a residncia institucional por acredi-
tarem que os processos patolgicos aos quais a velhice est sujeita se aceleram no
interior dessa residncia. Para outros, a residncia recomendvel pela possibilidade
de acesso a cuidados e servios especializados (ALCNTARA, 2004).
160
Acredita-se que as vantagens e/ou desvantagens dessa forma de cuidado de-
pendem muito das necessidades de cada idoso e da disponibilidade da famlia de
cuidar. O pertencimento a uma instituio pode representar uma alternativa de
amparo, proteo e segurana, principalmente, para os que no tm famlia e para
aqueles que experimentam uma situao de conito familiar. Por outro lado, h de
se reconhecer que a demanda por esta alternativa tende a crescer, como sugerem
as projees apresentadas por Camarano e Kanso e os numerosos idosos residindo
em hospitais, por no terem como ser cuidados fora do hospital, como mostram
Romero et al., ambos neste livro.
A legislao brasileira que responsabiliza a famlia pelo cuidado de seus mem-
bros idosos fruto dos preconceitos em relao ao cuidado institucional, mas ao
mesmo tempo os refora. Dada a pouca atuao do Estado brasileiro no tocante
oferta dessa modalidade de servios, a responsabilizao da famlia para esta tarefa
e a sua culpabilidade, no caso de omisso, cumprem um papel (seja intencional
ou no) de reduzir a demanda efetiva por servios pblicos. Os preconceitos
contribuem tambm para a reduo da demanda por instituies privadas, o que
diminui a sua oferta.
No h dvida de que parte dos preconceitos origina-se da m qualidade
dos servios. Por outro lado, uma baixa oferta de instituies no contribui para
a melhoria dos servios. Uma oferta ampla de instituies permite a escolha por
parte do usurio e funciona como um mecanismo de presso para a melhoria da
qualidade. Acredita-se, portanto, que reduo de preconceitos, oferta ampla e
melhoria de servios so fatores interrelacionados e importantes para fortalecer
essa forma de residncia e cuidado.
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CAPTULO 6
INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS:
ABRIGO OU RETIRO?*
Ana Amlia Camarano
Ns somos da famlia reunida do Cristo Redentor.
1
1 INTRODUO
A residncia em uma instituio muitas vezes vista como uma excluso do idoso
do contexto social e uma ruptura de laos com familiares e amigos. Assume-se,
neste trabalho, que morar em uma instituio no implica necessariamente rompi-
mento de vnculos existentes, e novos laos podem ser criados. Os vnculos familiares
podem ser mantidos e, neste caso, a famlia ainda tem condies de exercer o papel
de monitorar o atendimento prestado pelas instituies. O Estatuto do Idoso, no
seu Artigo 49, recomenda s instituies de longa permanncia preservarem os
vnculos familiares (ver BRASIL, 2003).
O pertencimento a uma instituio pode representar uma alternativa de am-
paro, proteo e segurana; melhor do que viver nas ruas ou ser exposto a conitos
familiares. No signica, necessariamente, uma reduo da importncia da famlia
para o apoio e cuidado de seus membros. Pode signicar uma nova organizao e
diviso da responsabilidade entre a famlia, o Estado e o mercado.
Neste captulo, trabalha-se com a hiptese de que a moradia em uma insti-
tuio pode ampliar o leque de participao do idoso, aqui entendida num sentido
amplo da palavra, incluindo o prprio convvio social, e melhorar as condies
* As autoras agradecem a Micheline Christophe, Sheila Epifanio e Vanessa Lemos da Silva pela ajuda na realizao de vrias das
entrevistas aqui trabalhadas.
1. Hino do Abrigo Cristo Redentor, cantado espontaneamente por uma residente, no comeo da entrevista.
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164
ANA AMLIA CAMARANO ELOISA ADLER SCHARFSTEIN
objetivas de vida para os de renda mais baixa. Sabe-se que o envelhecimento pode
trazer uma reduo de papis sociais para todos os indivduos, e at mesmo uma
retirada da vida social no caso de pessoas demenciadas ou acamadas, o que, em
geral, independe do lugar de moradia.
O objetivo deste trabalho o de tentar captar as relaes pessoais e a vida
social em uma instituio. Centra-se nos relacionamentos do residente com a sua
famlia antes e aps a mudana para l, com outros residentes e com membros
da equipe. Pergunta-se se possvel a construo e/ou a manuteno de vnculos
afetivos, como tambm a continuidade da vida social entre os residentes de uma
instituio. A anlise foi feita do ponto de vista do residente e do familiar, baseada
em entrevistas semiestruturadas com residentes de cinco instituies de longa per-
manncia para idosos (ILPIs) no Estado do Rio de Janeiro e com familiares.
2
O captulo est dividido em cinco sees, sendo a primeira esta introduo.
A segunda descreve as instituies pesquisadas e o perl geral dos residentes. Na
terceira, faz-se uma tentativa de conhecer como ocorrem e quem toma as decises
de mudana para a instituio. Tambm se investigou como para os residentes a
vida em uma residncia coletiva. Est-se utilizando o termo residncia coletiva como
sinnimo de instituio. A quarta seo analisa a possibilidade de manuteno e
constituio de vnculos afetivos entre os residentes e seus familiares e entre esses
com os demais residentes. Na quinta, tecem-se os comentrios nais.
2 AS INSTITUIES PESQUISADAS E AS ENTREVISTAS
Este captulo est baseado em entrevistas semiestruturadas feitas com idosos e seus
familiares em cinco instituies localizadas no Estado do Rio de Janeiro; trs na
capital, uma em Nova Friburgo e outra em Nova Iguau (ver tabela 1). A seleo
das instituies levou em conta a necessidade de se ter um panorama que reetisse
a composio observada, segundo a sua natureza jurdica. Foram selecionadas,
portanto, duas instituies privadas com ns lucrativos, duas privadas lantrpicas,
sendo uma religiosa e uma pblica. Entre as duas privadas com ns lucrativos,
uma atende idosos de alta renda e outra de renda muito baixa.
3
Outro critrio foi
a autorizao das instituies para o trabalho de campo.
2. Os familiares entrevistados no so necessariamente parentes dos residentes entrevistados.
3. No momento da pesquisa, esta era a situao jurdica da instituio de Nova Iguau. Atualmente, ela conseguiu um certicado de
lantropia.
165
INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS: ABRIGO OU RETIRO?
A seleo dos idosos e familiares a serem entrevistados foi feita em conjunto
com a direo das instituies. Foram sugeridos aqueles idosos que estavam com
a capacidade cognitiva preservada e que concordaram em participar da pesqui-
sa. Buscou-se obter um equilbrio entre o nmero de residentes homens e o de
mulheres entrevistados. Este critrio no se aplicou no caso dos familiares. Os
roteiros das entrevistas foram previamente aprovados pela direo das instituies.
As entrevistas foram feitas em dois perodos: maro e abril de 2006 e durante os
meses de junho a agosto de 2009.
O objetivo foi captar as histrias de vida dos idosos entrevistados, suas per-
cepes e sentimentos sobre a mudana para a instituio, sobre as atuais condies
de residncia, de cuidados e sobre a sua relao com familiares e outros residentes.
Alm disso, visava-se ouvir os familiares para entender como foi o processo de to-
mada de deciso para a mudana de residncia, os sentimentos que a envolveram
e como as famlias vivenciam a situao hoje.
Conforme mostra a tabela 1, o perl dos residentes varia entre as instituies
pesquisadas. Foi constatado pela Pesquisa Nacional
4
que nas instituies privadas
com ns lucrativos predominam os residentes dependentes e nas pblicas e -
lantrpicas, os independentes, provavelmente em situao de carncia de renda.
O mesmo se observa na pequena amostra aqui considerada. Uma das perguntas
levantadas neste captulo se a residncia em uma instituio traz ganhos na
qualidade de vida do idoso pobre, pois ele passa a ter acesso a vrios servios e,
muitas vezes, at a uma proteo, o que no teria na famlia. Ou seja, esse idoso
passa a ter um abrigo. J para o idoso de renda mais alta, a residncia pode, de
um lado, signicar uma perda de status, e, de outro, pode trazer o resgate de um
TABELA 1
Caractersticas das instituies pesquisadas
Instituio Localizao Regime jurdico
Nmero de residentes Proporo de
mulheres Total Dependentes Demenciados
Abrigo Cristo Redentor Cidade do Rio Pblica federal 299 89 53 42,8
Abrigo e Lar Nova
Esperana do Idoso
Nova Iguau Privada baixa renda 102 38 4 72,5
CAMP Cidade do Rio Privada de alta renda 51 45 44 94,1
Casa dos Pobres Nova Friburgo Filantrpica religiosa 83 33 7 51,8
Casa dos Artistas Cidade do Rio Filantrpica leiga 50 8 0 62,0
Fonte: Pesquisa Ipea/SEDH/CNDI/CNPq.
4. Pesquisa Nacional sobre Condies de Vida e Infraestrutura nas Instituies de Longa Permanncia para Idosos, realizada pelo Instituto
de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) com o apoio da Secretaria Nacional de Direitos Humanos (SEDH), do Conselho Nacional do Idoso,
do Ministrio do Desenvolvimento Social (MDS) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq).
166
convvio social. Na maioria das vezes, a mudana para ele j ocorreu em situao
de perda de autonomia e de capacidade para gerir as suas atividades do cotidiano.
Ou seja, esse idoso j vivia em uma situao de retiro e a mudana representa
uma continuidade desta situao.
Foram entrevistados no conjunto 54 idosos, sendo 24 homens e 30 mulheres, e
18 familiares. Os familiares entrevistados no guardam necessariamente uma relao
familiar ou de qualquer outro tipo com o residente entrevistado. A tabela 2 apresenta
a distribuio dos residentes por sexo, segundo as instituies pesquisadas.
TABELA 2
Distribuio dos idosos e familiares entrevistados
Instituio
Residentes Familiares
Homens Mulheres Total Homens Mulheres Total
Abrigo Cristo Redentor 5 4 9 - 1 1
Abrigo e Lar Nova Esperana do Idoso 6 8 14 - 2 2
CAMP 2 4 6 2 2 4
Casa dos Pobres 6 6 12 5 5 10
Casa dos Artistas 5 8 13 1 1
Total 24 30 54 7 11 18
Fonte: Pesquisa Ipea/SEDH/CNDI/CNPq.
3 A MUDANA PARA UMA INSTITUIO: OPO OU FALTA DE OPO?
Tenho liberdade e segurana.
5
A vida continua (...).
6
Sempre que a gente vem para c porque est na pior.
7
Nada de morar com lhos.
8
Eu no contava na minha idade de vir para aqui.
9
Segundo a literatura, os motivos mais frequentes que levam busca de uma
residncia coletiva ou uma instituio so ausncia de famlia, diculdades de a
famlia cuidar, relaes familiares conituosas aliadas carncia de renda, falta
de moradia, dentre outros (DAVIM et al., 2004; BORN; BOECHAT, 2006;
CAMARANO, 2008).
5. Comentrio feito por um residente do Retiro dos Artistas.
6. Referncia vida no Abrigo Cristo Redentor, feita por um morador de 72 anos com dez anos de residncia.
7. Declarao de uma residente da Casa dos Artistas sobre sua ida para a instituio.
8. Depoimento de um genro de uma senhora residente no CAMP do que teria sido dito por ela.
9. Depoimento de uma senhora residente no CAMP.
167
Usualmente parte-se da premissa que a famlia quem decide pela mudana
de residncia do seu idoso, no entanto, assume-se neste trabalho que nem sempre
assim que ocorre. Isto depende da existncia de familiares, do grau de autonomia
do idoso, da qualidade das relaes familiares, entre outros fatores. Assume-se
tambm que comum encontrar, entre os familiares, preconceitos e diculdades
em relao mudana de moradia dos seus parentes para uma instituio.
Para entender a mudana para uma instituio necessrio, ainda, diferenciar
o processo de deciso do de operacionalizao. A famlia pode assumir a responsa-
bilidade e a implementao da mudana, sem que isto signique, necessariamente,
que o idoso esteve revelia deste processo. Trata-se de uma situao complexa tanto
no nvel pessoal como social. Do ponto de vista do imaginrio cultural brasileiro,
a institucionalizao, como a prpria palavra indica, carrega uma marca estigma-
tizante. Pensa-se logo em abandono e desamparo, em segregao, em depsito de
velhos, como at pode ser a realidade de algumas instituies. No nvel pessoal,
tanto pode ser uma deciso arbitrria por parte da famlia, em detrimento do de-
sejo do seu idoso, como pode ser um processo elaborado pelos dois lados, idoso e
famlia, ou ainda por escolha exclusiva do prprio idoso, como ser ilustrado mais
adiante pelos relatos de residentes e familiares. O Estado tambm desempenha
um papel importante no encaminhamento s instituies de idosos moradores
de rua ou em situao de conitos familiares. Sintetizando, no existe um padro
nico que caracterize a mudana de um indivduo do domiclio particular para o
coletivo. Cada caso um caso.
A partir dos resultados de uma pesquisa em um asilo em Fortaleza, Alcntara
(2004) concluiu que a residncia em uma instituio est diretamente ligada
pobreza na qual se encontra boa parte da populao, como tambm necessidade
de tratamentos especcos para alcoolismo e doenas mentais.
10
Familiares de resi-
dentes entrevistados por ela armaram que assim que conseguirem um emprego
melhor, tiverem dinheiro para comprar medicamentos, conseguirem pessoas para
cuidar de seus velhos, vo retir-los do asilo (ALCNTARA, 2004, p. 10).
Almeida (2005) fez uma pesquisa de campo em uma instituio lantrpica
religiosa, de Gois. Entrevistou oito idosos, todos de baixa renda. Para estes, a ida
para a instituio se deu por motivos diversos e foi mediada pelos familiares, amigos
ou mesmo por encaminhamento mdico. Em nenhum dos casos, a iniciativa foi
do prprio idoso.
10. Este um problema vivido hoje pelas instituies, decorrente do fechamento dos hospitais psiquitricos. Muito embora a Poltica
Nacional do Idoso proba a permanncia na instituio de pessoas portadoras de doenas que necessitem de assistncia mdica ou
de enfermagem permanente em instituies asilares de carter social, esta proibio no tem sido cumprida. Ver captulo II seo
II pargrafo nico.
168
No trabalho de campo realizado pela pesquisa do Ipea, observou-se que os
processos de deciso e mudana para uma instituio e a adaptao esto atre-
lados s diferenas de gnero e de grupos sociais. A famlia desempenhou um
papel importante no processo de deciso e mudana, em especial dos residentes
que apresentavam indcios de declnio funcional e/ou experimentavam conitos
familiares. Foram encontrados, tambm, residentes encaminhados s instituies,
pelo Ministrio Pblico ou prefeituras.
A participao dos idosos na vida social, seja em uma instituio ou fora dela,
diferenciada entre homens e mulheres. Iniciando a anlise pelos homens residentes
no Abrigo Cristo Redentor, observa-se que, dos cinco entrevistados, quatro tiveram
ao longo de suas vidas uma situao socioeconmica razovel, constituram famlia,
mas se tornaram alcolatras e perderam tudo, inclusive os laos familiares, o que
os levou a residir no Abrigo. O alcoolismo foi consequncia de uma importante
perda amorosa, levando a uma situao de abandono. O quinto entrevistado um
ex-presidirio que matou a av aos 17 anos de idade e cou 47 anos preso.
Para esses cinco homens, a ida para o abrigo no foi uma opo, como
tampouco fora a situao em quem viviam anteriormente. Trs dos cinco resi-
dentes foram encaminhados pela prefeitura, pois moravam na rua. Um deles, que
anteriormente morava em um banco na praia de Copacabana, contou que estava
deitado e foi abordado por um assistente social da prefeitura que disse: O senhor
no tem mais idade para morar na rua. O Estatuto do Idoso, nos seus artigos 43
e 45, estabelece que se os direitos da pessoa idosa tal como regidos nesta lei forem
violados, aqui no caso, o de uma moradia, o Ministrio Pblico pode requerer o
seu encaminhamento a um abrigo.
O ex-presidirio no tinha condies de se reintegrar famlia e/ou socie-
dade. Foi encaminhado ao Abrigo pelo Ministrio Pblico. Um dos residentes
buscou a instituio por falta de trabalho: por necessidade. Outro entrevistado,
apesar de ter um irmo e um casal de sobrinhos, no quer morar com eles: Eu
vou ser um trambolho.
O no querer ser um trambolho ou no sobrecarregar os lhos e parentes
um dos fatores apontados pela literatura como determinante para a residncia em
uma instituio. Isto foi tambm encontrado por Camarano (2007) nos dados da
Pesquisa Perseu Abramo e do Servio Social do Comrcio (SESC), onde idosos e
no idosos foram entrevistados. Dentre os motivos alegados para a aceitao da
moradia em uma instituio, o segundo motivo mais importante foi a diculdade
de a famlia cuidar e a preocupao em no incomod-la.
169
exceo do ex-presidirio, os demais residentes veem a moradia no Abrigo
Cristo Redentor como transitria. Um espera uma indenizao trabalhista h dez
anos, outro diz que vai sair do Abrigo quando se aposentar, ou seja, passar a receber
o benefcio de assistncia social. Quando foi perguntado ao ex-presidirio, como
ele se sente no Abrigo, respondeu: o melhor lugar que tem.
Os demais entrevistados, exceto o ex-presidirio, so pessoas independentes
com total liberdade de ir e vir. Dois deles trabalham em atividades remuneradas
dentro ou fora do Abrigo. Para eles, a vida continua. Segundo os depoimentos
dos prprios residentes e da psicloga que l trabalha, os homens so mais partici-
pativos que as mulheres. Alguns frequentam o centro de convivncia, um residente
cuida da rdio do Abrigo, outro o representa no Conselho Estadual do Idoso. Ou
seja, participam da vida social.
As mulheres gostam das festas dos aniversariantes do ms. Disto elas gostam
muito, armou a psicloga. Alm disso, uma residente tesoureira da igreja do
Abrigo, outra costurou para a instituio durante muitos anos e uma lavava roupa
para fora. Estas atividades foram interrompidas por limitaes fsicas. Uma ex-
empregada domstica ainda cozinha em alguns nais de semana para as antigas
patroas. Uma residente, embora acamada e totalmente dependente, tem diversos
eletrodomsticos no seu quarto, como uma geladeira e um fogo. Comanda as
receitas da cama, come a sua prpria comida e tambm partilha com membros da
equipe. Atualmente, cuida de uma residente com problemas psiquitricos, com
quem divide o quarto. Em sntese, alm da participao nas festas de aniversrio,
as residentes entrevistadas do Abrigo continuam a manter um papel social, seja
fazendo a sua comida, seja desempenhando o papel de tesoureira da igreja ou
lavando roupa e cozinhando para fora, criando assim vnculos afetivos. Apenas o
tipo de participao diferente da dos homens.
Os dois homens entrevistados no CAMP, instituio privada para pessoas
de alta renda, buscaram a instituio por questes de sade. Um deles foi por
necessidade de cuidados esposa com diculdades de locomoo e demenciada.
Ele est lcido, mas frgil. Como no tem lhos e morava em um apartamento
de um quarto, que no comporta uma cuidadora em tempo integral, a melhor
amiga da famlia procurou e indicou esta instituio. O casal se mudou aps uma
hospitalizao de seis meses da mulher, mas pretende voltar para casa. A sua renda
mensal no d para cobrir as despesas com a instituio. Embora tenha se preca-
vido para esta fase da vida, receia que suas economias no sejam sucientes por
um perodo longo. O custo da moradia em uma instituio privada alto e nem
sempre o benecio previdencirio suciente para cobrir as despesas. Isto leva a
170
uma descapitalizao inevitvel do patrimnio construdo e/ou ajuda de familiares
quando isto possvel.
O outro residente totalmente dependente. Sofreu um acidente vascular
cerebral (AVC) que o deixou em cadeira de rodas e um pouco confuso. Foi levado
para a instituio pela esposa.
O processo de mudana dos homens entrevistados na Casa dos Pobres
11

tambm se deu por necessidades de cuidados de sade mais prolongados. Um
entrevistado teve derrame e foi largado na instituio. Foi enganado pelos lhos.
Outro sofreu um AVC e foi levado por um colega, apesar de ter irmos e sobri-
nhos. Um dos residentes tem problemas de viso e audio e foi encaminhado
pelo dono da funerria da cidade, pois morava l
12
devido a conitos familiares
que o expulsaram de casa. Tem lhos, mas no mantm contato com eles, apesar
de seu benefcio car com a lha. Esses trs e mais um outro gostariam de voltar
a viver em suas casas e retornar ao trabalho. Sinto falta da roa, disse um. Aqui
se tem muito tempo para pensar, disse outro. Um deles reclamou de falta de
vida sexual. Apenas um dos entrevistados optou por morar na Casa dos Pobres
por deciso prpria.
O acesso residncia no Retiro dos Artistas, no Rio de Janeiro, dado
apenas a quem registrado no Sindicato dos Artistas e Tcnicos em Espetculos
de Diverso (SATED), o que lhe confere uma situao peculiar. As pessoas que
so sindicalizadas sabem desde sempre que tero direito moradia no Retiro em
caso de necessidade. Isto j as deixa predispostas a residirem na instituio. Por
exemplo, uma senhora relatou que depois de car viva foi morar com uma lha,
mas percebeu que estava incomodando. Procurou o Retiro, pois queria exercer o
direito de l morar e no incomodar os lhos. Foi uma opo que se enquadra
entre os motivos apontados pela literatura.
Predominam entre os atuais residentes ex-artistas de circo. Dado o aspecto
itinerante da atividade circense, estes prossionais no estabelecem um domiclio
permanente. Quando deixam a atividade precisam de um lugar para morar. O
mesmo deve ocorrer com trabalhadores de outras atividades itinerantes. o caso
encontrado entre moradores das instituies da regio Norte do pas, que foram para l
trabalhar no garimpo, na construo de rodovias etc. (ver CAMARANO, 2007).
Dos cinco homens entrevistados no Retiro dos Artistas, dois foram para l
por falta de moradia, dois por problemas de sade e um quando a me, com quem
11. Esta uma instituio lantrpica vicentina dirigida para pessoas de baixa renda.
12. Dormia num caixo.
171
vivia, faleceu. Um deles, vivo, apesar de ter lhos, netos e bisnetos disse que no
gostaria de morar em outro lugar: Quero morar aqui, conforme eu levo a minha
vida. Outro disse: Deveriam existir 200 iguais. Tenho liberdade e segurana. Ou
seja, sentem-se abrigados. Na verdade, apenas um entrevistado alegou ter vontade
de voltar para a casa que perdeu. Perdeu antes de mudar...
Outra instituio pesquisada voltada para pessoas de baixa renda, localizada
em um bairro pobre de Nova Iguau. Todos os seis homens entrevistados apre-
sentavam sinais de perdas fsicas e cognitivas, sendo um acamado. Destes, um foi
encaminhado pela assistente social de um hospital prximo e dois outros levados
pelo lho e sobrinha e um pelo Ministrio Pblico por conitos familiares.
Um dos entrevistados disse que s sai da ILPI se a casa for dele. Outro alegou:
Vontade de ir para casa, de morrer, de fugir daqui, no ganho nada. O dinheiro
ca todo para eles, no do um biscoito, um pirulito. Gostaria de morrer. Rezo
toda noite para me tirar daqui. O que foi encaminhado pelo Ministrio Pblico
no concordou em ir para a instituio: Me enganaram, me disseram que era
um paraso e aqui at fome passamos. No se sente bem na ILPI: S tem uma
coisa boa, a limpeza, o resto no vale nada, somos maltratados, a alimentao
malfeita. Gostaria de morar em outro lugar: Tenho minha casa para morar e
mulher para me cuidar, eu no estou invlido, estou tomando lugar de outro.
Percebe-se, neste depoimento, a viso de que a ILPI uma residncia para idosos
dependentes e a esposa deve ser a sua cuidadora. Percebe-se, tambm, que parte
dos residentes encontrados foram levados para a instituio sua revelia e por isto
sentem-se enganados. Embora no se possa falar que isso congure um padro,
trata-se de uma atitude recorrente.
A situao de grande parte das mulheres entrevistadas bastante diferente da
dos homens. A primeira diferena quanto deciso de morar em uma residncia
coletiva. Muitas vezes so elas prprias que decidem e, uma vez l residindo, no
querem mudar. A viuvez um fator determinante na deciso de optarem por uma
moradia coletiva. Debert (1999) encontrou que os homens de uma instituio
tnica de So Paulo sentem que a permanncia l temporria, consequncia de
uma situao nanceira difcil ou de uma doena que exige tratamento cuidadoso
por um perodo de tempo prolongado. Tm como projeto a sada da instituio.
J para as mulheres, o asilo congura-se como o local de moradia denitivo.
Para a grande maioria das residentes do Abrigo Cristo Redentor, a deciso
de mudar para l foi delas prprias e a maioria tambm no pretende sair. Uma
das senhoras aos 69 anos escolheu morar no Abrigo, aps trs meses de viuvez.
No foi nanas, no foi nada que me fez vir para c, eu no queria car sozinha
172
e no queria ir para casa de parentes. No contou para nenhum dos 14 irmos.
Para ela, o Abrigo a melhor comunidade do mundo. Na ocasio da entrevista
estava com 91 anos e tinha apenas um irmo vivo, a quem se sente muito ligada.
Outra senhora entrevistada mora no Abrigo desde 1999. Tem duas lhas, mas
prefere residir l, pois gosta de coletividade. Viva, aposentada, ex-empregada
domstica, morava com a lha em Petrpolis, mas optou pela instituio, pois
no gostava de frio devido ao reumatismo. Viu um programa na televiso sobre o
Abrigo, quando escutou de uma das idosas entrevistadas que l era o cu. No
teve dvidas, no dia seguinte foi conhecer a instituio. Saiu em 2006 quando o
Abrigo passava por uma crise, mas voltou trs anos depois. No se adaptou fora,
emagreceu e cou doente. Queria tanto voltar que pediu ajuda ao Ministrio
Pblico e Defensoria Pblica. Foi-lhe oferecida uma casa na Vila de Idosos da
prefeitura, em Sepetiba, mas preferiu car no Abrigo. Esta outra situao, tambm
recorrente, onde a opo feita pelo residente.
Outra situao comum, muito apontada na literatura, decorrente de conitos
familiares. Estes levaram outra entrevistada que morava com a lha a fugir de casa e
parar na Casa de Passagem Leo XIII. De l, foi encaminhada para o Abrigo.
A primeira senhora entrevistada no CAMP residia com uma lha casada,
depois da morte do marido. Aps alguns anos, foi motivada pela famlia a mudar
para uma residncia coletiva, onde est h dez anos. Alega que foi por motivos
de sade. Sou hipertensa e aqui tenho assistncia mdica 24 horas por dia. Este
argumento parece tornar a situao da vida na instituio mais aceitvel para
ela. Apesar dos muitos anos nessa modalidade de residncia, isto ainda parece
lhe trazer algum constrangimento. Eu no contava na minha idade de vir para
aqui. Dentro desta linha de raciocnio, reportou tambm que o seu genro, em
uma de suas visitas, disse: Quando que a gente vai acabar com esta palhaada?
Quando perguntada se sentiu a mudana, diz: Sinceramente falando, no senti
muito. Diz tambm, com relao aos familiares, que para eles foi um (...) no
digo assim um mal-estar, mas eles sentiram. No entanto, argumenta que com a
mudana para a instituio, eles tm condio para aproveitar a vida, como se
ela estivesse sendo um empecilho.
Para outra residente h seis anos no CAMP, a viuvez tambm foi o motivo
determinante da mudana, uma vez que no conseguiu se adaptar presena de
uma empregada e no suportava viver sozinha. A deciso foi dos lhos, que esco-
lheram a instituio. O processo de adaptao foi penoso e depois de trs meses
ela pediu para sair, mas acabou retornando. O convvio com outros idosos frgeis,
dependentes e doentes a ameaavam, deprimindo-a. Ela achava que doenas, como
173
as demncias e o Parkinson, poderiam ser contagiosas. Da situao de ameaa
e medo, passou a ser solidria e prestativa com os idosos dependentes. Ela est
semidependente, pois devido a uma artrose severa precisa de ajuda para algumas
atividades dirias, como o banho.
A outra senhora entrevistada j apresentava alguns sinais de comprome-
timento mental, portadora de um provvel diagnstico de Alzheimer. Estava
residindo na instituio h menos de duas semanas. A deciso da mudana foi da
lha e do genro, que, tambm, foram entrevistados. Disseram que ela nunca quis
morar com lhos, morou sozinha desde que cou viva. Dizia que queria morar
em uma residncia de idosos: Nada de morar com lhos. A lha teve muitas
diculdades para aceitar a mudana. Eu no queria que ela viesse. O preconceito
era meu. Isto para mim foi uma morte. Relata que o processo foi muito penoso,
quatro longos anos, mas por m teve que aceitar esta opo. O estado de sua me
era lamentvel, tanto do ponto de vista higinico, como da alimentao, uma vez
que ela no aceitava ningum para ajud-la. Esse depoimento mostra que mesmo
quando a deciso de mudana para uma residncia coletiva feita pelos familiares,
em alguns casos envolve resistncia e sofrimento por parte deles. Foi difcil para
a gente pela pecha que isto .
Para Karsch (2003, p. 864), no Brasil, a deciso pela institucionalizao
mesmo nas famlias de renda inferior a dois salrios mnimos ocorre apenas no
limite da capacidade familiar em oferecer os cuidados necessrios.
Das seis residentes entrevistadas na Casa dos Pobres, trs declararam que
foram por necessidade de cuidados e por vontade prpria. Uma freira e a outra,
perguntada se gostaria de morar em outro lugar, disse de jeito nenhum. Sente-
se bem na instituio por causa do ambiente e por muita coisa. Outra declarou
que apesar de gostar da instituio, sente um pouco de solido e gostaria de sair
sozinha. Outra est na instituio h 42 anos. Foi trabalhar e l cou.
Trs entrevistadas foram levadas para a instituio contra a vontade. Uma, de 85
anos, que morava com a irm e a sobrinha, foi levada por esta. Sente-se bem l, mas
h momentos em que no quer car. Gostaria de morar com a irm ou com algum
cuidador. Outra foi levada pela famlia. Gritava dizendo que preferia morrer. Pede
at hoje para sair, para ser levada para casa, mas, por outro lado, gosta da instituio,
das meninas e da comida. Ela sofreu inmeras perdas, sendo que a morte de um
lho e a do marido ocorreram em apenas trs meses. O motivo da mudana, alegado
pelo lho, a diculdade de cuid-la, pois necessita de cuidados 24 horas por dia.
Pagar uma cuidadora ca caro e as experincias feitas no deram certo. A terceira foi
encaminhada pela polcia. Abandonara os lhos e perdera o contato com eles.
174
No Retiro dos Artistas, foram entrevistadas oito mulheres. Destas, trs pro-
curaram diretamente o presidente da instituio para conseguir uma vaga; uma
foi levada pelo patro do circo. Esta foi convidada para morar com os lhos, mas
no aceitou porque no Retiro tem liberdade. S quer sair de l morta. Este depoi-
mento contradiz o senso comum da falta de liberdade das instituies. Uma que
buscou diretamente a instituio disse: Sempre que a gente vem para c porque
est na pior. Disse, tambm, que de jeito nenhum gostaria de morar em outro
lugar. Esses sentimentos ambivalentes em relao moradia em uma instituio
so tambm encontrados em moradias com familiares.
Os motivos que levaram as entrevistadas do Abrigo e Lar Nova Esperana a
residirem l foram perda de autonomia e impossibilidade de a famlia cuidar, seja
por conitos familiares, falta de tempo, dentre outros. Esses so os mesmos motivos
que levaram os homens, como apontados na literatura. Uma teve derrame, outra
deciente visual e uma cadeirante. A que teve derrame, de 81 anos, tem uma
lha de 59 anos que teve uma doena incapacitante e aposentada por invalidez.
Esta uma questo recorrente, lhos de pais dependentes que tambm se tornam
dependentes de ajuda, o que reduz a oferta de cuidadores familiares. O aumento
da esperana de vida sem uma melhora generalizada das condies de sade e
autonomia pode agravar essa situao.
Duas residentes foram para l enganadas pela irm e o lho. No sabia que
ia morar aqui, vim enganada. Eu gosto muito daqui, me tratam bem, gosto deles,
mas eu tenho muita tristeza em viver em um abrigo. Outra alegou: Um lho,
(...), que me botou aqui. (...) Eu no aceito isso no. Por que minha nora no
cuida de mim? Eu cuidei da minha sogra 33 anos. Apesar dessas reaes, uma
que deciente visual disse se sentir bem na instituio porque l achou quem lhe
d comida na boca. No entanto, gostaria de morar em outro lugar: Com meus
lhos, em casa, sinto saudade deles.
Parece que a capacidade de adaptao dos idosos nas residncias coletivas
muito inuenciada pela expectativa que tinham em relao a serem cuidados
pelos seus familiares. Alguns residentes escolheram a instituio para no serem
um peso para a famlia. Para aqueles que foram encaminhados por algum rgo
pblico e no tinham vnculos familiares nem lugar para morar, a instituio lhes
propiciou um abrigo, cidadania
13
e, como ser visto posteriormente, em alguns
casos, o reencontro com familiares.
13. No caso de pessoas que chegam nas instituies sem documentos, a instituio se encarrega de providenci-los, como tambm o
recebimento do benefcio de assistncia social.
175
Os depoimentos aqui analisados vo na direo de outros considerados por
Debert (1999). Apontam como uma das vantagens para os idosos da residncia
coletiva a no dependncia de familiares para a sua liberdade e autonomia funcional.
Uma pesquisa feita em trs instituies de longa permanncia de Natal, Rio Grande
do Norte, mostrou que a maioria dos residentes no queria sair do convvio asilar
porque gostavam de l residir, no tinham para onde ir e/ou tambm por serem
muito velhos, ningum iria querer car com eles (DAVIM et al., 2004).
4 POSSVEL A MANUTENO E/OU CONSTITUIO DE VNCULOS AFETIVOS
EM UMA INSTITUIO?
Enfrento preconceito sim, ou velado ou explcito.
14
A Casa caiu do cu.
15
A lei obriga, tem que vir.
16
Ele vive l, mas no est abandonado, no.
17
Como mencionado na introduo deste captulo, procura-se investigar nesta seo
a possibilidade da manuteno/criao de vnculos afetivos entre os residentes
das instituies pesquisadas com os familiares e outros residentes. Esta seo est
dividida em duas subsees: uma trata da relao com os familiares e outra com
os demais residentes. A primeira seo est baseada no relato dos familiares e a
segunda na dos prprios idosos, familiares e membros da equipe.
4.1 Vnculos entre os familiares
O Estatuto do Idoso no seu Artigo 49 recomenda que as instituies que cuidam
de idosos desenvolvam programas e atividades visando manuteno de vnculos
familiares. Esta manuteno, dentre outras modalidades, se d atravs de visitas
dos parentes ao residente e do residente aos parentes. Visitas de familiares aos
residentes a modalidade mais comum de expressar a relao entre eles. Beauvoir
(1990) arma que, na maioria das vezes, o acesso ao asilo difcil e a visita signi-
ca sacricar parte do tempo de lazer dos familiares. Almeida (2005) observou no
asilo pesquisado em Goinia que so poucos os residentes que recebem visitas de
familiares, sendo os homens os que mais recebem. A maioria das visitas de pessoas
que vo fazer doaes dos mais diversos tipos, como alimentos, roupas etc.
14. Depoimento da lha de uma residente do CAMP.
15. Depoimento do lho de uma residente na Casa dos Pobres.
16. Depoimento do lho de uma residente na Casa dos Pobres.
17. Depoimento da irm de um residente na Casa dos Pobres.
176
Em muitas das instituies pesquisadas, o idoso independente pode sair para
ver amigos e parentes e, inclusive, dormir fora da instituio. Em algumas, familiares
podem dormir na instituio. Foram encontradas situaes em que o idoso no
recebe ningum, mesmo tendo parentes, outras em que a relao se mantm de
formas diversas e, tambm, situaes em que novas relaes se constroem a partir
da vida na instituio.
Sabe-se que a mudana para uma residncia coletiva vem, muitas vezes,
acompanhada de um intenso sentimento de culpa por parte dos familiares. Isto
contribui para aumentar as diculdades vivenciadas em torno dessa realidade,
ainda constrangedora para muitos. Segundo Laplanche e Pontalis (1970), o senti-
mento de culpa pode designar um estado afetivo decorrente de uma atitude que o
indivduo considera repreensvel. Neste caso, o sentimento de culpa surge como
consequncia de um conito entre o ego e o superego, este ltimo compreendido
como a instncia crtica e punitiva que representa, do ponto de vista da organizao
psquica, os valores morais internalizados. De fato, o sentido que as palavras e as
ideias tm para uma pessoa est associado ao sentido atribudo a elas por outras
pessoas. Portanto, a problemtica da institucionalizao vem frequentemente
atrelada a sentimentos de culpa, na medida em que ainda se trata de um tabu no
imaginrio cultural brasileiro. Em consequncia disto, a manuteno dos vnculos
familiares envolve mltiplos sentimentos contraditrios, tanto em relao ao ido-
so em questo, como tambm em relao s reaes de pessoas prximas, sejam
familiares, amigos ou vizinhos.
Um exemplo disso o sofrimento psquico envolvido no processo decisrio
de mudana observado durante entrevistas com familiares de duas idosas residentes
no CAMP. Esses eram os familiares mais ligados e responsveis pelas idosas em
questo: o lho de uma idosa e a lha e o genro de outra. Ou seja, para se pensar
em manuteno dos vnculos familiares necessrio tambm se considerar a di-
nmica familiar de cada caso.
Esta dinmica, por vezes complexa e conturbada, ilustrada nas palavras
do lho que diz: Eu, se tivesse uma condio melhor, eu vou te falar, eu preferia
a minha me comigo, sabe. Eu, gostaria dela em casa. Eu queria ver a minha
me todos os dias. Esta senhora est com 84 anos e mora na residncia coletiva
h quatro anos. O lho consegue visit-la quinzenalmente e mantm contato
telefnico dirio, pois mora a algumas horas de distncia. Para que ele pudesse
manter a me numa residncia com o custo do CAMP foi preciso recorrer ajuda
nanceira do tio, irmo da me, que est com 85 anos e mora em So Paulo. Este
acompanha a irm pela internet. Ele sabe que ela est muito bem, mas no incio
177
foi complicado. Cabe tambm ressaltar que esta senhora tem mais duas lhas.
Uma delas cuidou da me durante dois anos, mas depois se cansou. Como na
ocasio este lho caula estava desempregado, acabou assumindo os cuidados por
quatro anos. Ao conseguir retornar ao mercado de trabalho, no foi mais possvel
cuidar da me com demncia. As irms o acusam pela mudana da me para a
instituio, segundo o seu relato. Ou seja, mesmo tendo optado pela residncia
coletiva, ele o lho que efetivamente cuida desta me, s que no pde faz-lo
em casa, apesar do seu desejo.
A manuteno de vnculos familiares est associada, em muitos casos, di-
nmica familiar precedente mudana de moradia, gerando vivncias emocionais
ambivalentes. Como dene Pichon-Rivire (2007), vnculo signica uma relao
particular com o objeto, e acrescenta: A culpa est no eu que, diante do objeto,
sente-se culpado por ter fantasias destrutivas a respeito de objetos que a pessoa
sente que tambm ama (p. 28).
Em outro caso, j citado na seo anterior, a lha levou quatro anos para
decidir pela mudana da me. A busca por um local de moradia de qualidade foi
penosa e envolveu muitas andanas por parte da lha e do genro. Neste processo
sofrido, o genro chegou a cair e fraturar o pulso. Este exemplo ilustra a culpa
inconsciente, pois segundo Laplanche e Pontalis (1970), esta culpa inconsciente
melhor compreendida pela expresso necessidade de castigo. O genro foi muito
importante no processo de deciso apoiando e incentivando a esposa, o que lhe
deixou em um estado de constante tenso.
A assistente social do CAMP armou: A famlia chega com culpa. A famlia
no CAMP pode sempre vir conversar. Podem visitar a qualquer hora, no tem
restrio (...). frequente a famlia fazer trs, quatro, cinco visitas at decidir
colocar o idoso isto quando a culpa muito grande. Muitas vezes, a situao do
cuidado do idoso dependente era bastante complicada mesmo antes da mudana.
Por exemplo, a lha de uma senhora de 91 anos, residente nessa instituio h
quatro meses, armou que ela e a irm se alternavam nos cuidados com a me, duas
semanas na casa de uma e duas na casa da outra. Com o agravamento da situao
de sade da me, a internao era a melhor alternativa. Agora uma lha visita-a
diariamente, pois mora mais perto e est aposentada. A outra visita nos nais de
semana. Ela s ganhou, disse a lha. No entanto, enfrenta preconceitos. Enfrento
preconceito sim, velado ou explcito. Isto ocorre apesar do zelo e cuidados at
excessivos prestados a esta me.
A culpa pode ser minimizada pela crena de que o residente familiar experi-
menta melhores condies do que experimentaria se estivesse com a famlia. Este
178
um depoimento da lha de uma residente do Lar Nova Esperana do Idoso:
No Lar, minha me muito bem tratada. Aqui eu estava matando minha me,
no tinha mdico, no tinha nada, no posto o mdico nem ia at o carro onde ela
estava, que eu arranjava com sacrifcio, s dava uma receita e acabou. Agora, que
di, di, mas s de saber que ela est sendo tratada, co tranquila..
Preconceito e culpa tambm enfrentam os lhos de senhoras residentes na
Casa dos Pobres. A deciso pela internao de uma senhora de 88 anos, feita pelo
lho, tambm levou muito tempo. Era a ltima coisa que a famlia pensara em
fazer, pois tinham uma ideia de asilo com uma conotao difcil de ser aceita.
Os amigos e conhecidos tiveram uma reao ruim, todo mundo acha que no
deveramos fazer isso, nem falam direito, mas a gente sente. Mas, depois que eu
a coloquei aqui, me sinto muito bem, aqui ela tem tudo, tem sioterapia. Muita
gente tem vida muito pior l fora e tem resistncia de falar sobre esse assunto e
numa instituio viveria uma vida muito melhor. Todos os domingos, ele visita
a me e ela ainda recebe a visita de alguns amigos, um neto e bisnetos.
Um outro lho relatou que a me tinha 86 anos no momento da entrevista
e experimentava descontrole, como consequncia da Doena de Alzheimer. O
cuidado foi cando progressivamente mais difcil, pois a esposa dele tem osteoporose
e problema de tireoide, no tendo, portanto, condies de cuidar da sogra. Tentaram
mant-la em casa, com uma cuidadora, mas ela no aceitava ningum e era muito
dispendioso. Apresentava distrbios de comportamento, no tomava banho, cava
agressiva em certos momentos a ponto de ameaar o prprio lho com uma faca.
Foi a que decidiram pela institucionalizao. A Casa caiu do cu, exclamou o
lho. Com a mudana da me para a Casa dos Pobres, este lho que morava em
Barra do Pira aposentou-se e mudou para Nova Friburgo. Segundo ele,
(...) a lei obriga, tem que vir. Eles no sabem que desmanchei minha vida, os amigos e os patres criticaram
a deciso, achavam que eu deveria car com ela em casa. Larguei tudo, meu pomar, o espanhol que era
meu patro e meus colegas pediram para eu no fazer isso. Se perguntarem se co satisfeito, no co,
mas quem me julga no sabe o que car em casa nessa situao.
Ela recebe tambm visitas de outros lhos.
Essa entrevista nos leva a duas reexes. A primeira situao refere-se
impossibilidade de a nora cuidar da sogra devido s suas prprias fragilidades
decorrentes da idade avanada. A segunda relacionada manuteno dos laos
familiares imposta pela legislao. Isto de fato ocorre, mas a justicativa do lho
de que mudou a sua vida por imposio legal pode tambm estar revelando a sua
culpa por ter institucionalizado a me.
179
Outra situao de resistncia e sofrimento psquico foi sentida durante uma
entrevista com o lho de uma residente de 87 anos, que morava h trs anos na
Casa dos Pobres. Este apresentou-se com uma insistente lgrima, que caa de seu
olho esquerdo, durante todo o tempo da entrevista. A lha decidiu pela institu-
cionalizao da me. A nora disse que ela e o lho no queriam que ela fosse para
um asilo, mas como moram em uma casa de trs cmodos e a nora tambm
doente,
18
no tinham como cuidar da sogra. Foi difcil internar, no tnhamos
vontade de fazer isso, ningum deu contra, ns no podamos deix-la jogada, ela
caa muito.
Considerando que a culpa um sentimento muito frequente entre os familia-
res, observam-se diferentes estratgias para lidar com este problema. Uma parente,
por exemplo, criou um grupo de discusso sobre a questo dos preconceitos em
relao s ILPIs e a falta de papis sociais dos residentes. Ela relatou que se sente
vencendo preconceitos e que aceitaria a ideia de no futuro morar numa ILPI,
porque no quer ser um obstculo para a famlia. No entanto, deixou bem claro
que gostaria de ser til, caso isso acontea.
Outro residente da Casa dos Pobres, de 69 anos, teve a sua transferncia deci-
dida pelo lho. Sofrera um derrame, que o deixou com diculdades de locomoo
e de fala: est mudo, s emite sons. Segundo o lho,(...) aqui melhor para ele;
em casa j teria morrido; aqui do alimentao controlada, mais adequado para
ele, faz sioterapia. No entanto, s vezes me sinto culpado com a deciso, mas
todo ms eu o levo para casa, co com medo quando ele est l, mantenho carro
na porta para emergncia, se ele passar mal. Fico sobrecarregado, ligo toda hora
para casa para saber se est tudo bem. A me (ex-mulher) mora perto e o ajuda
nos cuidados quando ele est na casa do lho.
Laos fortes no consanguneos tambm foram encontrados. Apesar de ter
tido quatro lhos, quem cuidou de uma outra senhora de 93 anos foi a ex-nora,
segundo o seu relato. Cuidou dela por muitos anos, mas adoeceu, teve presso alta,
inamao e cou imobilizada em uma cama por um tempo. Por sua vez, a idosa
teve um AVC, cou sem voz e no anda. Gritava, cou rebelde. No podia ir
para a casa do lho que alcolatra e a maltratava. Foi para a Casa dos Pobres h
um ano. A ex-nora a visita s quintas e domingos, participa das festas e eventos da
ILPI. Atualmente, a nica que a visita dentre os familiares. Mostrou-se muito
tranquila com a deciso de ter levado a ex-sogra para a Casa. Explicou que sairia
muito caro contratar uma cuidadora. No manifestou culpa ou arrependimento,
s saudades da convivncia do dia a dia, da companhia que uma fazia outra.
18. Outro lho (nora) impossibilitado de cuidar da me por questes de sade.
180
Declarou: Tenho saudade, ns dormamos no mesmo quarto. Outra entrevis-
tada tambm relatou visitar regularmente o ex-sogro. Viaja trs horas a cada 15
dias para visit-lo em uma instituio de Nova Iguau. Este, anteriormente, tinha
uma relao difcil com ela por ele ser branco, portugus e ela, negra, mas agora
a pessoa mais prxima.
Irmos tambm mantm uma relao forte com residentes da Casa dos Po-
bres. Uma irm reportou que ela e outras irms pagam o seguro-sade do familiar,
ela prpria se encarrega de lavar e passar a roupa dele, visita-o dia sim, dia no.
Fez questo de enfatizar: Ele vive l, mas no est abandonado, no, embora
no tenha contato com os seus quatro lhos. A preocupao com a situao de
abandono dos residentes um tema recorrente entre os familiares.
Vnculos familiares podem ser construdos ou reconstrudos em uma instituio.
Uma residente da Casa dos Pobres, de 83 anos, viva do segundo casamento, aban-
donara o primeiro marido e os lhos. Estes foram criados por pessoas diferentes.
Duas lhas que perderam o contato com a me muito cedo a reencontraram no
asilo. Esta fora encaminhada para l pela polcia. Uma vizinha informou s lhas
que a me estava morando l. Ela e uma irm passaram a visit-la por amor ao
ser humano e no por amor materno. Apesar de as duas lhas armarem catego-
ricamente que no h diferenas entre o amor que sentem pela me das demais
residentes, so muito carinhosas com a me, conforme observado durante a visita.
Chamam-na de me, o que no seria esperado numa relao estranha para elas.
Um outro senhor, apesar de ter mulher e lhos e no ter contato com eles,
19
foi
reencontrado, tambm por acaso, pela sobrinha. Esta o visita s quintas-feiras.
Outras situaes de reconstruo de vnculos foram encontradas no Abrigo
Cristo Redentor. Segundo o residente e conrmado pela assistente social, a lha
a quem havia abandonado aos seis anos de idade localizou-o atravs do seu ttulo
de eleitor. Referiu-se ao encontro com a lha como um presente maravilhoso.
Visita-a a cada 15 dias. Est se iniciando uma relao. Eu no posso exigir nada
dela. Em primeiro lugar eu no a criei. Em segundo lugar ela tem os problemas
existenciais dela, duas lhas, dinheiro etc.. Um ex-presidirio, depois de 47 anos
na priso, refez algum vnculo com a irm. Ele a visita sempre no Natal.
Parece que a manuteno de vnculos familiares pode ser mantida ou refeita
apesar da mudana de moradia. Na verdade, pode-se falar de uma continuao
das relaes anteriormente vividas, embora a situao da institucionalizao crie
modalidades distintas, ora pelo vis da proteo e contnuo zelo pelo seu familiar
19. Foi acusado de ter abusado sexualmente da lha.
181
idoso, ora pelo descaso e abandono. H, em geral, uma preocupao por parte dos
familiares na manuteno desses laos. Ao contrrio do que se esperava encon-
trar, homens tambm se esforam para manter vnculos, sejam eles residentes ou
familiares. s vezes, estes so realizados por parentes legais e no consanguneos,
como no caso de ex-noras. Outros, por parentes no to prximos como sobrinhos.
Parece que a reconstruo de vnculos observada decorre no s da necessidade do
idoso, mas, tambm, dos familiares.
4.2 Vnculos entre os residentes
Uma pesquisa feita em trs instituies de longa permanncia de Natal, Rio Grande
do Norte, mostrou que possvel criar um relacionamento entre os residentes que
se assemelhe ao familiar. Estes encontram proteo tanto dos prossionais que
trabalham nas instituies quanto dos demais residentes. Esse vnculo tende a se
fortalecer medida que o contato com parentes se torna mais espordico. Dos
entrevistados, 67% armaram que so visitados por lhos, sobrinhos e irmos. Em
duas instituies, 62% armaram que no gostariam de morar com os familiares
(DAVIM et al., 2004).
Silva et al. (2006) encontraram em uma instituio de Salvador, Bahia, que a
falta de familiares foi suprida pelo contato afetuoso entre os colegas residentes. A
relao de amizade foi vista pelos residentes como uma relao de ajuda, de supe-
rao de diculdades e companhia. Concluiu que variveis como idade, cultura e
limitaes fsicas no foram empecilhos para a construo de relaes de amizade
entre os residentes.
Almeida (2005) encontrou uma senhora num asilo de Goinia que no tinha
lhos, tinha apenas uma irm que no a visitava, mas tinha um neto do corao.
Tratava-se de um senhor que foi at o asilo procurar uma av para adotar. Ele passou
a ser a famlia desta senhora e a visita regularmente. Foi um vnculo construdo na
instituio. Outro valoriza os amigos feitos na instituio. Aqui, todo o mundo
amigo (ALMEIDA, 2005, p. 79). A autora conclui que a maioria dos idosos residen-
tes vivencia a perda dos vnculos familiares e cria anidades com colegas de quartos
e outras pessoas que aparecem nas instituies, sejam funcionrios ou visitantes.
Por outro lado, Amendoeira et al. (2000) encontraram numa pesquisa feita
em uma instituio religiosa que os idosos experimentavam uma grande diculdade
em relacionar-se com os demais residentes.
O relacionamento com outros residentes , em geral, trabalhado pelos fun-
cionrios das instituies pesquisadas. A psicloga de um dos pavilhes femininos
do Abrigo Cristo Redentor faz um trabalho quinzenal discutindo memria e
182
relacionamento. Contou que h diculdades das residentes na aceitao de uma
pessoa nova. Disse ainda que qualquer coisa motivo de briga. Por vezes preciso
enquadr-las, explicitando que aqui um lugar de regras. As regras so para
todos. Brigam porque uma ligou a televiso antes do horrio ou acendeu a luz
durante a noite. Debert (1999) se surpreendeu com a quantidade de conitos,
brigas e desentendimentos entre os residentes de uma instituio pesquisada e de-
les com o pessoal tcnico e administrativo. Aqui, s vezes, at roubam dinheiro
(ver DEBERT, 1999, p. 117). Uma entrevistada na pesquisa de Almeida tambm
mencionou: Tinha muita briga aqui, briga de vi (ALMEIDA, 2005, p. 84).
No entanto, apesar das diferenas e diculdades de convvio, pode-se observar
tambm laos de fraternidade e solidariedade entre as residentes. Um exemplo
foi encontrado em um quarto do Abrigo Cristo Redentor, onde uma residente
paraplgica, acamada e totalmente dependente, embora lcida, era chamada de
me pela companheira de quarto, uma paciente psiquitrica com um severo
comprometimento mental. Ambas se ajudavam, complementando-se nas suas
limitaes e incapacidades, pois enquanto uma era dependente fsica, a outra era
dependente mental. A residente paraplgica foi casada com um outro morador e
moraram em uma casa de funcionrios.
Outro residente, quando perguntado sobre suas relaes sociais dentro da
instituio, diz: Sou um pouco arredio, no sou de muita amizade. Mas se re-
fere ao seu companheiro de quarto como seu colega de f. Ele tambm relatou
a assistncia e o apoio que os dois prestaram a outro companheiro que faleceu de
cncer no Instituto Nacional do Cncer. Conta que forneceu o nmero do seu
celular para a assistente social do hospital para receber notcias dirias do amigo.
Ainda sobre as relaes construdas e solidrias na vida diria da residncia
coletiva, um residente mais letrado do Abrigo relatou que ajuda alguns cuidadores
que fazem curso de formao a escrever os trabalhos sobre a histria da instituio.
No entanto, alguns reclamaram do baixo nvel cultural dos demais residentes,
alegando que isto diculta o convvio.
Em relao s mulheres do Abrigo, uma residente com transtorno bipolar tem
um namorado, tambm residente. De acordo com as suas informaes ele quem
ca com os documentos e o carto para receber o seu benefcio social. Ela diz que ele
muito bom com ela e que toma conta do dinheiro direitinho. J namorou outro
morador e armou um barraco, quando suspeitou que este estava paquerando outra
residente. Esta mesma senhora, cadeirante, foi ajudada pela companheira de quarto
a se vestir para a entrevista. Este tipo de ajuda desperta cimes no atual namorado.
Ou seja, cimes e barracos tambm fazem parte da vida na instituio.
183
Namoros de moradores com pessoas que residem fora da instituio tambm
acontecem. Esta uma situao vivida por um senhor.
A vida em comunidade vista por alguns idosos como vantajosa, dentre outras
razes, como uma forma de mitigar a solido. Como disse uma idosa residente h
22 anos no Abrigo Cristo Redentor: Aqui a melhor comunidade do mundo.
Outra, quando morava na casa da lha, dizia que todos saiam para os seus afazeres
e ela se sentia muito s. O acesso igreja era difcil e um dia caiu e teve que car
deitada no cho at aparecer algum para acudi-la. Para ela, morar no Abrigo a
melhor opo, pois tem sempre gente a seu lado. Isto explica por que ela preferia
o Abrigo na poca em que tinha mais de mil moradores.
O convvio entre alguns residentes do CAMP se mostrou ecaz no sentido de
motiv-los para o autocuidado que vinha sendo negligenciado fora da residncia
coletiva. A lha de uma senhora relatou que a me lhe pedira maquiagem para os
olhos e estava mais vaidosa desde que chegara instituio. Em casa nem mais usava
a prtese dentria. Outra residente pediu para concluir a entrevista, pois precisava
tomar banho e se vestir para o almoo. Estes casos revelam como a convivncia na
residncia coletiva pode tambm facilitar a socializao entre os idosos, minimi-
zando o isolamento intenso que muitas vezes ocorre nas moradias privadas.
No entanto, a solido est presente na vida de vrios residentes. Muitos falam
da solido: A solido mata. A solido minha companheira eterna. Porm a
solido faz parte da condio humana e certamente est presente no contexto da
vida em famlia.
5 COMENTRIOS FINAIS: A VIDA CONTINUA?
Como se descreveu ao longo deste captulo, foram observadas histrias de vida
muito diversas que desembocaram em um espao fsico comum, mas no em con-
dies de vida semelhantes. Encontraram-se residentes abrigados, participando
da vida social, construindo e reconstruindo vnculos afetivos e outros retirados
da sociedade. Essas condies diferenciadas so fruto das histrias de vida dife-
renciadas e, em especial, de como as relaes afetivas foram construdas ao longo
da vida, bem como as atuais condies de sade.
Havia idosos que achavam que a famlia tinha obrigao de cuidar deles,
como outros que optaram pela residncia coletiva para no ser um peso para ela.
Havia, tambm, residentes que foram levados para a instituio por familiares
sua revelia, como outros que foram encaminhados por algum rgo pblico. Esta
escolha ou no escolha pode inuir na capacidade de adaptao dos idosos nas
residncias coletivas.
184
A literatura e a mdia apontam para mitos e esteretipos a respeito da famlia
e das instituies. Uma representa o abrigo, a proteo, e a outra, um retiro da
vida social, depsitos de velhos. No entanto, acredita-se que famlia e residncia
coletiva so instituies idealizadas. Na verdade, ambas so espaos de conito e
disputa de poder, abrigam e retiram indivduos da sociedade. Estas vantagens e
desvantagens so percebidas diferentemente. A vida continua em uma instituio.
Do ponto de vista do idoso, as duas grandes questes so a sua perda de autonomia
e insucincia de renda. Isto o coloca em desvantagem onde quer que ele esteja, o
que ainda pode ser agravado por histrias familiares conituosas.
A vida em uma instituio reproduz, de forma ampliada, a vida em famlia.
Ali se encontram abrigo, retiro, conitos, abandono, expectativas, culpas,
frustraes, afetos, cuidados, entendimentos, solido etc. Ou seja, so situaes
que provavelmente tambm so vividas em uma residncia particular. Em ambos
os tipos de residncia, se encontram indivduos retirados da sociedade os al-
tamente dependentes. provvel que parte desses indivduos quando se mudou
para a instituio j estava retirada em decorrncia das condies de sade e no
do tipo particular de residncia. Nas instituies, observa-se uma concentrao
de indivduos dependentes. Mesmo assim, algumas levam os idosos acamados e
demenciados para tomar sol em reas comuns, assistir televiso, possibilitando
algum grau de socializao.
Com relao ao abandono, pergunta-se se o vivenciado na instituio diferente
do vivenciado na famlia. De acordo com os resultados desta pesquisa, evidenciou-se
que a criao de vnculos dentro de uma instituio possvel, tanto entre o residente
e seus familiares como entre os prprios residentes. Em muitos casos, a famlia
bastante presente. A necessidade da manuteno das relaes familiares tambm
dos parentes, no s dos residentes. Muitos familiares experimentaram perodos de
intenso sofrimento psquico com a institucionalizao. O sentimento de culpa , em
geral, decorrente do estigma que as instituies ainda carregam.
A instituio abriga, tambm, indivduos que no tm vnculos, nem um lugar
para morar. Neste caso, proporciona-lhes cidadania, reencontro com familiares
e uma socializao. Um ponto que se levanta como funcionam esses vnculos
impostos pela legislao? So genunos, justicam a culpa?
Bauman (2003) mostra que a palavra comunidade sempre associada a
coisas boas. Para comear, a comunidade um lugar clido, um lugar confortvel
e aconchegante. como um teto sob o qual nos abrigamos da chuva pesada, como
uma lareira diante da qual esquentamos as mos num dia gelado (p. 7). No entanto,
apesar de a palavra comunidade evocar tudo aquilo de que se precisa para se viver
185
seguro e conante, refere-se a uma realidade utpica, pois segundo o socilogo,
ainda que se achasse esta comunidade sonhada, rapidamente nos defrontaramos
com um preo a pagar, pois em troca de proteo, perderamos um tanto de liber-
dade, tambm chamada de autonomia ou direito autoarmao.
A moradia em uma instituio para idosos implica regras a serem seguidas:
horrio para as refeies, para o banho, para televiso, vida sexual restrita etc. Nas
palavras de uma residente do Abrigo Cristo Redentor, ex-cozinheira prossional,
que estava muito feliz por estar l morando, quando perguntada sobre a qualidade
da comida, respondeu: no se pode ter tudo (...). Algumas regras tambm existem
nos domiclios particulares, como horrio de refeies etc.
Em outras palavras, a vida em sociedade, dentro ou fora da residncia coletiva,
envolve ganhos e perdas.
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CAPTULO 7
AS INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS
NO BRASIL
Ana Amlia Camarano
Solange Kanso
1 INTRODUO
Entre as alternativas no familiares para o cuidado do idoso, as mais antigas so as
instituies asilares que, no Brasil, foram renomeadas para Instituies de Longa Perma-
nncia para Idosos (ILPIs). No entanto, a residncia em ILPIs no uma prtica comum
nos pases do hemisfrio sul. Neles, essas instituies tm sido vistas com resistncia
e preconceito, tradicionalmente como depsito de idosos, como lugar de excluso,
dominao e isolamento ou, simplesmente, um lugar para morrer (NOVAES, 2003),
o que discutido no captulo de Christophe e Camarano neste livro.
Alm disso, ainda comum a percepo de que a residncia em uma ILPI
signica ruptura de laos com familiares e amigos. Em geral, acaba-se atribuindo
instituio a responsabilidade por situaes de abandono que, de fato, j prevaleciam
antes de o idoso chegar a ela. Frequentemente ignoram-se os novos laos que nelas
so constitudos, o que mostrado por Camarano e Scharfstein neste livro. Duas
das consequncias do forte estigma que envolve essa modalidade de atendimento
so a baixa oferta de instituies de residncia para idosos e o pequeno nmero
de idosos que nelas vivem.
No entanto, como se viu no captulo de Camarano e Kanso, neste livro, a
demanda por essa modalidade de cuidados tende a crescer devido ao envelheci-
mento da populao idosa e a oferta de cuidadores familiares tende a se reduzir,
dadas as mudanas na famlia, a reduo do seu tamanho e a participao maior das
mulheres no mercado de trabalho. De acordo com Camarano (2007a), quando as
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188
ANA AMLIA CAMARANO SOLANGE KANSO JULIANA LEITO E MELO DANIELE FERNANDES CARVALHO
famlias se tornam menos disponveis para cuidar dos seus membros dependentes,
o Estado e o mercado privado tero de se preparar para atend-los.
Apesar da importncia da questo e dos desaos que a nova conjuntura repre-
senta, o Brasil conta ainda com poucas pesquisas sobre as modalidades de cuidado no
familiares para a populao idosa. Uma das iniciativas recentes de conhecer o perl das
ILPIs brasileiras foi feita pelo Ipea entre 2007 e 2009. Nesse perodo, o instituto realizou
a pesquisa Condies de Funcionamento e de Infraestrutura das Instituies de Longa
Permanncia para Idosos no Brasil, que consistiu no primeiro levantamento nacional
de carter censitrio sobre este tipo de servio.
1
A pesquisa levantou as condies fsicas,
a infraestrutura, os servios oferecidos, os recursos disponveis (humanos, nanceiros e
parcerias), os custos de manuteno, bem como algumas caractersticas da populao
residente. Alm disso, outro subproduto da pesquisa foi um cadastro nacional com a
identicao das instituies brasileiras por sua natureza jurdica.
O presente captulo tem como objetivo principal apresentar e discutir alguns
resultados dessa pesquisa luz do debate sobre os cuidados de longa durao no Brasil.
2

Visa, em paralelo, buscar elementos para que se possa denir mais adequadamente o
que uma instituio de longa permanncia no Brasil. O trabalho foi dividido em oito
sees, sendo a primeira esta introduo. A segunda seo discute o que se entende por
instituio de longa permanncia. Na terceira, apresenta-se a metodologia de pesquisa
e, na quarta, algumas caractersticas das instituies pesquisadas em termos de natureza
jurdica, localizao espacial, tamanho e infraestrutura so descritas. Buscou-se traar
um perl dos residentes a partir das informaes coletadas quanto a sexo, idade e grau
de dependncia, na quinta seo. Os principais servios ofertados so apresentados na
sexta seo. A stima considera os custos em que incorrem as instituies, bem como os
recursos com que contam: humanos, fontes de nanciamento e parcerias empreendidas.
Consideraes nais so apresentadas na oitava e ltima seo.
2 DEFININDO INSTITUIO DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS (ILPI)
No h consenso no Brasil sobre o que seja uma ILPI. Os asilos constituem a modalidade
mais antiga de atendimento ao idoso fora do convvio familiar.
3
Eram inicialmente
dirigidos populao carente, que necessitava de abrigo. Por esta razo, muitas das
1. Essa pesquisa contou com a parceria da Secretaria Especial de Direitos Humanos (SEDH), do Ministrio do Desenvolvimento Social e
Combate Fome (MDS), do Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e
Tecnolgico (CNPq). Participaram dela, alm das autoras, Micheline Christophe, Adriana Andrade, Sheila Epifanio, Henrique Diniz, Vanessa
Regina Lemos da Silva, Laura Koiller Schnoor, Talita Vieira Gonalves, Alexandre Damoias, Claudia Antunes, Ricardo Ferreira, Anna Ceclia
Jasmim de Aguiar, Raoni Leal, Camila Assano, Carolina Gagliano e Raphaela Marins.
2. Parte dos resultados da pesquisa j foi publicada. Foram publicados cinco livros referentes s cinco macrorregies brasileiras e os
resultados esto desagregados por Unidades da Federao (ver CAMARANO, 2007b, 2008a, 2008b, 2008c e 2010).
3. O captulo de Cristophe e Camarano neste livro apresenta um breve histrico das instituies de residncia para idosos.
189
AS INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS NO BRASIL
instituies brasileiras se autodenominam abrigos. o caso, por exemplo, de 6,3% das
instituies identicadas pela pesquisa Ipea. Isso justica o fato de que um dos motivos
mais importantes para a busca de uma instituio a carncia nanceira e a falta de
moradia e explica por que 65,2% das instituies identicadas pela pesquisa so lan-
trpicas. Como visto no captulo de Camarano e Mello, neste livro, essas instituies
fazem parte da rede de servios da assistncia social. Em geral, surgem, espontaneamente,
pela ausncia de polticas pblicas, atendendo s necessidades da comunidade. Por
isto, podem apresentar problemas na qualidade dos servios oferecidos, o que afeta as
condies de vida dos residentes (BORN; BOECHAT, 2006).
muito comum associar instituies de longa permanncia a instituies
totais ou de sade. De acordo com Debert (1999), quase direta a associao de
asilo de idosos com o modelo de instituio total. Esta uma viso de Goffman,
em 1961 (ver GOFFMAN, 2007), que dene instituies totais como instituies
onde: todos os aspectos da vida so realizados num mesmo local e sob a mesma
autoridade; cada fase da vida diria do participante realizada na companhia de
um grupo relativamente grande de outras pessoas; as atividades dirias so rigoro-
samente estabelecidas em horrios; e toda a sequncia de atividades imposta de
cima por um sistema de regras formais e um grupo de funcionrios; nalmente,
as atividades obrigatrias so reunidas num plano racional nico, supostamente
planejado para atender aos objetivos ociais da instituio.
4
No entanto, a evidncia emprica no parece conrmar essa associao em sua
plenitude. Em primeiro lugar, o grau de totalidade das instituies depende do grau
de dependncia dos residentes. Os idosos dependentes, como os acamados, tm a
sua vida totalmente administrada pela instituio, o que, provavelmente, ocorreria se
estivessem residindo com suas famlias. A administrao da vida desses decorrente da
sua falta de autonomia e, no necessariamente, da residncia em uma instituio.
Outra associao comumente feita de ILPIs com estabelecimentos de sade.
Embora servios de sade sejam o principal servio ofertado pelas instituies brasilei-
ras, como ser discutido na sexta seo, elas no so estabelecimentos voltados para a
clnica ou a teraputica, apesar de os residentes receberem, alm de moradia, alimen-
tao e vesturio, servios mdicos e medicamentos (ver GROISMAN, 1999).
Muitas instituies tentam oferecer aos residentes um espao que reproduza a vida
em famlia. Algumas, por exemplo, se autodenominam lares. o caso de aproximada-
mente 30% das instituies brasileiras. Muitas delas so pequenas, tm menos de dez
residentes e funcionam em casas. Constituem 10,0% das instituies brasileiras.
4. Citado por Debert (1999). Ver, tambm, o trabalho de Christophe e Camarano neste livro.
190
O envelhecimento da populao e o aumento da sobrevivncia de pessoas
com reduo da capacidade fsica, cognitiva e mental requerem que os asilos
deixem de fazer parte apenas da rede de assistncia social e integrem a rede de
assistncia sade. Para expressar a nova funo hbrida dessas instituies, a
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia sugeriu a adoo da denomi-
nao Instituio de Longa Permanncia para Idoso (ILPI). Trata-se de uma
adaptao do termo utilizado pela Organizao Mundial de Sade (Long-Term
Care Institution) (COSTA, 2004). No entanto, na literatura e na legislao,
encontram-se referncias indiscriminadamente a ILPIs, casas de repouso e
asilos (CAMARANO, 2007a). Na maior parte dos casos, as instituies no
se autodenominam ILPIs.
Para a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), ILPIs so institui-
es governamentais ou no governamentais, de carter residencial, destinadas
a domiclio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou
sem suporte familiar, em condio de liberdade e dignidade e cidadania. Ou seja,
so domiclios coletivos que oferecem cuidados e algum tipo de servio de sade.
So hbridas e por isto devem compor no s a rede de assistncia e sade, mas
tambm, a de habitao.
3 METODOLOGIA DA PESQUISA
A pesquisa consistiu num levantamento nacional de carter censitrio, realizado em
todo o territrio nacional entre 2007 e 2009. A primeira etapa compe-se de um
levantamento da literatura nacional e internacional sobre ILPIs, o que incluiu tam-
bm uma reviso da legislao federal pertinente. A partir da reviso bibliogrca, foi
denido e testado um questionrio a ser respondido pelas instituies. O questionrio
coletou informaes sobre as caractersticas dos servios prestados, a infraestrutura
fsica, os recursos humanos e nanceiros com que contam as instituies, os convnios
e parcerias, os gastos e sua composio, o nmero de residentes, bem como algumas
caractersticas deles, como sexo, idade e condio de autonomia.
A coleta dos dados foi realizada a partir da elaborao de um cadastro das
instituies. Este foi feito a partir do levantamento do nmero e da localizao
de instituies de longa permanncia que oferecem residncia para idosos junto
ao MDS, s secretarias municipais e estaduais de assistncia social ou congneres,
aos conselhos dos idosos das trs esferas governamentais, ao Ministrio Pblico,
s agncias nacional e regionais da vigilncia sanitria, s listas telefnicas, aos
classicados de jornais etc. Tentou-se captar o universo das instituies, a includas
pblicas, privadas com ns lucrativos e lantrpicas, religiosas ou no.
191
A partir do cadastro elaborado, deu-se incio aplicao dos questionrios.
Esse trabalho foi realizado por correio, e-mail, fax e telefone, de acordo com a
disponibilidade dos dirigentes ou responsveis pelas instituies em responder.
Alm de enviar o questionrio por correio, com envelope selado para resposta, a
equipe da pesquisa fez contatos telefnicos com os dirigentes para esclarecer d-
vidas e sensibiliz-los a responder. Contou-se com a colaborao de conselheiros
estaduais e municipais e tcnicos das secretarias, tambm estaduais e municipais,
para o trabalho de sensibilizao. Visitas s instituies foram realizadas entre 2007
e 2009. As visitas foram feitas quelas instituies que mostraram diculdades
em responder ao questionrio. A primeira regio a ser pesquisada foi a Norte,
em seguida a Centro-Oeste, a Sul, a Nordeste e, por m, a Sudeste. O ndice de
resposta foi considerado bastante satisfatrio.
A pesquisa Ipea localizou 3.548 instituies no territrio brasileiro, das quais
92,8% responderam pesquisa. A tabela 1 apresenta o nmero de instituies
identicadas e respondentes segundo as regies brasileiras. Pode-se observar que
nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste a taxa de resposta se aproximou de
100%. A mais baixa taxa foi observada na regio Sudeste, 90,2%.
TABELA 1
Brasil: nmero de ILPIs identicadas e respondentes por regio 2007-2009
Regio
Identicadas em
funcionamento
Respondentes Taxa de resposta (%)
Norte 49 49 100,0
Nordeste 302 301 99,7
Sudeste 2.255 2.035 90,2
Sul 693 663 95,7
Centro-Oeste 249 246 98,8
Brasil 3.548 3.294 92,8
Fonte: Pesquisa Ipea/SEDH/MDS e CNPq.
4 AS INSTITUIES DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSOS
4.1 Viso geral
As 3.548 instituies localizadas pela pesquisa Ipea cobrem apenas 29,9% dos
municpios brasileiros. A grande maioria lantrpica, 65,2%, a incluindo as
religiosas e leigas, como mostra o grco 1. As privadas constituem 28,2% do total.
Apenas 6,6% das instituies brasileiras so pblicas ou mistas. Isto signica 218
192
instituies, nmero bem menor que o total de instituies religiosas vicentinas,
aproximadamente 700.
Como a pesquisa refere-se a apenas um ponto no tempo, difcil saber quanto
tem variado o nmero de instituies ao longo desse perodo. Ou seja, tem crescido
para acompanhar o aumento da demanda? Uma inferncia feita utilizando-se as
informaes sobre o ano de incio das atividades das instituies pesquisadas. Esta in-
formao refere-se apenas s instituies existentes no momento da pesquisa. possvel
que muitas tenham sido abertas e fechadas ao longo do perodo. Neste caso, isto deve
ocorrer mais com as privadas. O grco 2 mostra que a maior parte das instituies
existentes no momento da pesquisa foi criada a partir de 1980, 61,4%. Somente na
ltima dcada 25,4% das instituies existentes iniciaram suas atividades.
193
Observa-se nas ltimas dcadas um crescimento acentuado das instituies
privadas com ns lucrativos. Elas foram responsveis por 64,2% das instituies
criadas na primeira dcada deste sculo. Isto pode reetir a reduo de preconcei-
tos em relao a essa modalidade de cuidados bem como a reduzida ateno que
tem recebido das polticas pblicas em geral. No se sabe se essas instituies tm
preenchido os requisitos legais de funcionamento.
4.2 A localizao espacial
As instituies brasileiras esto concentradas na regio Sudeste, aproximadamente dois
teros delas, e nas cidades maiores. Apenas o Estado de So Paulo concentra 34,3%
do total de instituies. Este um resultado esperado dado que a maior proporo da
populao idosa a se localiza, conforme mostrado no grco 3. No entanto, observa-se
uma super-representao das regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste no tocante s ILPIs e
uma sub-representao das demais. A regio Nordeste concentra 24,7% da populao
idosa brasileira e 8,5% das instituies. J na regio Sudeste, encontram-se 51,7% da
populao e 63,6% das instituies brasileiras. Chega-se mesma concluso quando
se compara a distribuio dos residentes nas instituies pelas regies brasileiras.
Considerando a natureza jurdica das instituies por regies, observa-se, no gr-
co 1, que as lantrpicas predominam, em maior ou menor grau, em todas as regies.
Esta proporo mais elevada na regio Nordeste, 81,4% do total de instituies, e mais
baixa na regio Sul, 51,9%. nesta regio que se verica a mais elevada proporo de
instituies privadas com ns lucrativos, 41,2%. Conforme j se mencionou, muito
baixa a proporo de instituies pblicas. O percentual mais elevado foi observado
na regio Norte, onde aproximadamente um tero das instituies a localizadas tem
essa natureza jurdica.
194
Vericou-se, tambm, uma concentrao das instituies nos grandes munic-
pios. Aproximadamente 71% dos municpios brasileiros no contam com nenhuma
instituio. O grco 4 apresenta a distribuio de instituies por tamanho de mu-
nicpios. Aproximadamente 30% das instituies brasileiras esto localizadas naqueles
que contam com mais de 500 mil habitantes. Nos pequenos, com menos de 10 mil
habitantes, encontram-se 10,4% dessas. Essa discrepncia na distribuio espacial ca
reforada na tabela 2, que apresenta o nmero mdio de instituies por tamanho dos
municpios. Enquanto nos municpios de menos de 5 mil habitantes, este nmero
foi de 0,08, nas com mais de 500 mil ele alcanou aproximadamente 28.
TABELA 2
Brasil: nmero de ILPIs identicadas segundo o tamanho de municpios 2007-2009
Municpios
Municpios
com ILPIs
ILPIs
identicadas
% de municpios
com ILPIs
Nmero mdio
de ILPIs
<= 5.000 1.282 104 108 3,0 0,08
5.001 e 10.000 1.283 254 261 7,4 0,20
10.001 e 20.000 1.363 373 404 11,4 0,30
20.001 e 50.000 1.050 432 551 15,5 0,52
50.001 e 100.000 317 211 360 10,1 1,14
100.001 e 500.000 230 209 774 21,8 3,37
>= 500.001 39 38 1.090 30,7 27,95
Total 5.564 1.621 3.548 100,0 0,64
195
4.3 Caractersticas da infraestrutura das intituies
Foram considerados trs indicadores de infraestrutura fsica: rea total e construda,
espaos disponveis, nmero de leitos por quarto (ocupados e vagos). No que se re-
fere aos dois primeiros, pode-se dizer que as instituies brasileiras ocupam amplos
terrenos. A tabela 3 mostra que, em mdia, elas esto localizadas em reas de 6.860
m
2
, com rea mdia construda de 1.210 m
2
. A variabilidade, no entanto, grande,
como se pode observar pelos valores mximos e mnimos da tabela mencionada.
TABELA 3
Brasil: estatsticas da rea fsica e construda das ILPIs 2007-2009

Em m
2
rea fsica total rea construda
Mdia 6.859,45 1.208,41
Mnimo 100,00 30,00
Mximo 192.565,00 42.278,00
ILPs respondentes 2.573 2.591
Em mdia, cada ILPI brasileira abriga 30,4 residentes, o que leva a se inferir
que as instituies brasileiras so pequenas. No conjunto delas, predominam
as instituies que abrigam menos de 20 residentes. Estas so responsveis por
38,0% do total, seguidas das que contam com 20 a 29 residentes (24,0%) e as de
30 e 49 (23,0%). Aproximadamente 15% podem ser consideradas grandes, pois
abrigam 50 residentes ou mais (ver grco 5). Analisando esta informao por
natureza jurdica, observam-se algumas diferenas. A proporo de instituies
com menos de 20 residentes bem mais elevada entre as pblicas e as privadas;
54,1% e 54,4%, respectivamente. Entre as lantrpicas, essa proporo infe-
rior a 30%. Por outro lado, a proporo de instituies que contam com mais
de 50 residentes mais elevada que nas demais, 20,5%. Entre as privadas, essa
proporo de 4,1%.
A tabela 4 apresenta o estado onde se localizam a maior e a menor instituio
e sua natureza jurdica. Para classic-las foram utilizados os seguintes indicadores:
rea fsica total e rea construda. De acordo com os dois indicadores, a menor
instituio uma pblica, localizada em Minas Gerais. J a maior, tanto em termos
de total de rea fsica quanto de nmero de residentes uma instituio lantr-
pica, localizada em So Paulo. Em termos de rea construda, encontrou-se uma
lantrpica no Rio de Janeiro.
196
TABELA 4
Brasil: indicadores que caracterizam a maior e a menor instituio por Unidade da
Federao e natureza jurdica 2007-2009
Menor por natureza Maior por natureza
rea fsica total (m) Minas Gerais pblica So Paulo lantrpica
rea construda (m) Minas Gerais pblica Rio de Janeiro lantrpica
Nmero de residentes por ILPI
Minas Gerais pblica
So Paulo privada
So Paulo lantrpica
No conjunto das instituies pesquisadas, encontrou-se 109.447 leitos, dos
quais aproximadamente 90% esto ocupados. Ou seja, pode-se falar que as institui-
es esto operando com quase toda a sua capacidade. O trabalho de Romero et al.,
neste livro, e o de Pollo e Assis (2008) apontam para uma demanda por ILPIs no
atendida no municpio do Rio de Janeiro. O trabalho de Romero et al. mostra como
o tempo de internao de idosos nos hospitais pblicos tem se prolongado pela falta
de alternativas de moradia para os pacientes em condies de alta. Isto signica um
atendimento no adequado para esses idosos e custos mais elevados para o Estado.
Atravs dos registros da Secretaria Extraordinria de Qualidade de Vida da
Prefeitura do Rio de Janeiro, Pollo e Assis (2008) observaram um crescimento na
solicitao de vagas em ILPIs nos ltimos dois anos. Essa demanda tem sido de 30
a 40 pedidos por ms, em sua maioria vindos de pessoas sem condies nanceiras.
Os pedidos provm de atendimentos sociais e de rgos como a Promotoria do
Idoso do Ministrio Pblico, do Ncleo Especial de Atendimento Pessoa Idosa,
da Delegacia do Idoso, das Unidades de Sade, da Central de Recepo de Adultos
197
e Famlia que acolhem pessoas moradoras de rua e da Vigilncia Sanitria, por
ocasio de interdies com indicao de retirada dos idosos da ILPI. As autoras
salientam que moradores de rua so geralmente homens independentes para a
realizao das atividades de vida diria.
Foi considerada, no grco 6, a distribuio proporcional dos quartos das ins-
tituies por nmero de leitos. Aproximadamente 72% dos quartos das instituies
brasileiras tm um ou dois leitos e 5,9% tm cinco leitos e mais e esto fora das
normas da Anvisa.
5
Os dados mostrados sugerem que as instituies pesquisadas
oferecem aos residentes um certo grau de privacidade.
5. Segundo a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) desta Agncia, de 2005, as acomodaes das ILPIs podem ter, no mximo,
quatro leitos.
Outro indicador importante para caracterizar a infraestrutura fsica dessas
instituies a disponibilidade de outros espaos alm dos quartos, o que est
mostrado no grco 7. Observa-se que mais de 90% das ILPIs brasileiras declara-
ram possuir refeitrio, jardim/ptio/quintal e sala de TV/vdeo, sendo o refeitrio
o espao mais frequente. Isto sugere a possibilidade de reas para refeio, lazer,
descanso ou atividades ao ar livre dos residentes, o que permite algum grau de
integrao entre eles. Aproximadamente 50% das instituies reportaram dispor de
sala ecumnica e/ou capela, o que, como esperado, mais comum nas instituies
religiosas. Por outro lado, biblioteca ou sala de leitura so encontradas em apenas
15% das instituies que responderam pesquisa.
198
O grco 8 compara os espaos existentes nas instituies localizadas nas
regies Norte e Sudeste. Como esperado, as instituies localizadas nas regies
Sudeste oferecem uma gama muito maior de outros espaos, como jardins, sala
de TV/vdeo e bibliotecas, do que as nortistas.
5 ALGUMAS CARACTERSTICAS DOS RESIDENTES
Assume-se que os residentes das ILPIs so pessoas que nunca tiveram ou perderam
familiares prximos, que experimentam conitos familiares e/ou que no tm
condies fsicas ou mentais de administrar o seu cotidiano nem de garantir o seu
sustento. Homens e mulheres vivendo ss apresentam uma probabilidade maior
de viver em uma instituio, especialmente mulheres. As razes para isto no so
muito claras, mas a maior probabilidade de uma mulher residir em uma instituio
199
pode ser o resultado de diferenas na idade, sade, capacidade funcional e arranjos
familiares. Alm disto, como observado em outros captulos deste livro, homens
tm uma chance maior de ser cuidados pelas cnjuges do que as mulheres e, com
isto, permanecer mais tempo com a famlia.
6
Nas 3.548 instituies pesquisadas foram encontrados 100.251 residentes,
dos quais 11,9% no eram idosos, se adotado o corte etrio denido pela Poltica
Nacional do Idoso (PNI), de 60 anos e mais. Este nmero refere-se aos residentes
nas 3.294 instituies respondentes. Como 254 instituies no responderam
pesquisa e o nmero mdio de residentes encontrado de 30,4, pode-se inferir
que no se contaram aproximadamente 7,7 mil residentes, dos quais 6,6 mil eram
idosos. Ou seja, estima-se em 95,2 mil o nmero de idosos residentes.
Este nmero aproxima-se das estimativas feitas por Camarano (2005) com
base no Censo Demogrco de 2000, que foi de 103 mil. Embora exista uma
defasagem de quase dez anos entre os dois resultados, com base no referido censo,
encontram-se residentes de qualquer tipo de domiclio coletivo. Alm das ILPIs, a
esto includos residentes em prises, hotis, conventos, seminrios etc. Isto pode
explicar o menor nmero de pessoas encontradas nas ILPIs pela pesquisa Ipea.
Os residentes constituem apenas 1% da populao idosa brasileira, indicando
que a cobertura dessa modalidade de atendimento bastante baixa, se comparada
aos padres internacionais. Isto pode ser reexo do baixo nmero de instituies e
do preconceito com relao a essa modalidade de cuidados, o que afeta sua expan-
so. Assumindo que a populao que demanda cuidados a que tem diculdades
para as atividades da vida diria, o grco 9 compara a distribuio proporcional
de idosos com diculdades para a vida diria residindo em domiclios particulares,
chamados demandantes, e os de idosos residindo nas ILPIs pesquisadas. Em am-
bas as situaes, a proporo de idosos cresce com a idade. Isto mais acentuado
entre as mulheres. Como salientado na literatura, as mulheres predominam nas
instituies, especialmente as muito idosas, como acontece com as demandantes
de cuidados. Observa-se que a primeira distribuio mais jovem que a segunda,
o que sugere um grau de dependncia maior entre os residentes.
A distribuio espacial dos moradores nas instituies pesquisadas segue, como
esperado, a distribuio das ILPIs (grco 3). Comparada populao de idosos,
mostra uma super-representao dos das regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste. O
contrrio se verica com relao s regies Norte e Nordeste.
6. Ver o captulo de Duarte et al. e o de Camarano e Kanso neste livro.
200
O grco 10 compara a distribuio proporcional da populao idosa nas
ILPIs pblicas e lantrpicas com as privadas por sexo e idade. Embora se observe
o predomnio de mulheres nas duas modalidades de instituio, esse predomnio
mais acentuado nas instituies privadas com ns lucrativos. O mesmo aconte-
ce com a populao muito idosa. Isto sugere o que ser reforado na prxima
seo que a busca pela moradia numa ILPI privada se d, principalmente, por
pessoas dependentes que no podem contar com um cuidador familiar. Por outro
lado, nas pblicas e privadas questes de ordem nanceira devem prevalecer entre
os fatores que levam procura de uma instituio para moradia.
O predomnio das mulheres nas instituies varia entre as regies. O grco
11 apresenta a proporo de mulheres idosas residentes nas instituies segundo
as cinco grandes regies brasileiras. Para o conjunto delas, o predomnio de
201
mulheres, 58,6% do total de residentes. No Nordeste, a proporo de mulheres
alcana 63,5% do total de idosos residentes. Este resultado corrobora os achados
na literatura internacional e nacional.
No entanto, nas regies Norte e Centro-Oeste encontrou-se o inverso. Nelas,
a proporo de idosos do sexo masculino mais elevada que a de mulheres. Por
exemplo, nos estados de Roraima e Rondnia, os homens constituem cerca de 84%
dos residentes. Tal fato pode ser consequncia dos uxos migratrios tipicamente
masculinos que se dirigiram a essas regies nos anos 1950 e 1960, por ocasio da
expanso da fronteira agrcola, da construo da BelmBraslia e da explorao
do garimpo. Uma das hipteses que explica essa congurao atpica que esses
migrantes no tenham constitudo laos familiares locais, no podendo, hoje,
contar com o suporte/cuidado de familiares.
A pesquisa coletou tambm informaes a respeito do grau de dependncia
dos residentes em ILPIs. A classicao utilizada leva em conta o nmero de
atividades da vida diria
7
que o residente tem habilidade para efetuar. As catego-
rias so: independentes, refere-se a quem no necessita de auxlio para realizar as
atividades da vida diria; semidependentes, quem necessita de ajuda em at trs
dessas atividades; e dependentes, que precisam de ajuda para realizar as atividades
de autocuidado. Essas informaes referem-se ao total de residentes e no apenas
populao idosa.
Variaes expressivas na proporo de idosos dependentes so encontradas
quando se considera a natureza jurdica da instituio. O grco 12 apresenta a dis-
tribuio proporcional dos residentes das ILPIs pelo grau de dependncia segundo
7. Conforme denido na RDC n
o
283, as atividades so: fazer higiene pessoal, vestir-se, alimentar-se ou locomover-se.
202
a sua natureza jurdica. Para o conjunto das instituies, observa-se uma distribui-
o homognea pelos trs graus de dependncia. A maior parte dos residentes foi
classicada como independente (34,9%) e a menor, 31,9%, semidependente. Nas
instituies privadas, a maior parcela dependente, 38,8%, reforando o que j
foi sugerido que provavelmente pela diculdade de cuidado na famlia que esses
idosos optam pela residncia na ILPI. Nas pblicas mistas e lantrpicas, observa-se
o contrrio. A maior parte dos residentes independente, 43,9% e 36,7%. Neste
caso, como j apontado, carncia de renda e de moradia podem gurar entre os
principais motivos que levam busca por uma residncia institucional.
O grau de dependncia dos residentes uma varivel importante para se
denir a adequao dos servios de uma instituio. Assim, uma instituio com
idosos independentes deveria contar com uma ampla oferta de servios voltada
para atividades que estimulem a gerao de renda e a participao social por parte
dos idosos, bem como atividades de lazer, leitura, teatro, cursos diversos. Alm
disso, importante que ofeream servios e atividades que busquem promover a
autonomia do idoso e/ou retardar o aparecimento de incapacidades. Por outro
lado, naquelas com idosos fragilizados, espera-se uma oferta de servios de sade
mais complexa.
So pouqussimas as instituies que contam apenas com idosos dependentes
ou independentes, 2,6% e 2,3%, respectivamente. O que parece acontecer que
os idosos entram nas instituies com relativa autonomia e depois a perdem
medida que a idade avana. Apesar de ser mais fcil administrar uma instituio
onde residem apenas pessoas dependentes e independentes, os especialistas so
unnimes em dizer que no bom para um indivduo ser transferido de uma
203
instituio para outra, pois h quebra de vnculos. O Estatuto do Idoso, no artigo
49, pargrafo 3, arma que o idoso deve ser mantido na mesma instituio, salvo
em caso de fora maior (BRASIL, 2003).
6 SERVIOS OFERECIDOS
Apesar de as instituies de longa permanncia no serem instituies de sade,
quando se analisa o conjunto delas no Brasil, os servios de sade so os princi-
pais oferecidos. Servios mdicos e os de sioterapia foram citados por 66,1% e
56,0% delas, respectivamente (grco 13). Estas informaes referem-se a servios
oferecidos dentro das instituies. Ressalta-se que tanto sioterapia como servios
de terapia ocupacional, encontrados em 31,3% delas, so importantes para ajudar
as pessoas a manterem sua independncia, sejam elas dependentes ou indepen-
dentes. A oferta de atividades que geram renda, de lazer e/ou de cursos diversos
menor que a de servios mdicos. Estes servios foram encontrados em 45,4%
das instituies pesquisadas. O papel dessas atividades estimular algum grau de
integrao entre os residentes e ajud-los a exercer um papel social.
A oferta de servios varia de acordo com a natureza jurdica das instituies, como
ilustra o grco 14, o que sugere uma certa coerncia na proviso dos servios com o
grau de dependncia dos idosos. Mas a cobertura desses servios baixa. Nas privadas,
cuja proporo de residentes dependentes e semidependentes mais elevada, encontra-se
servio mdico em 86,3% delas. J nas pblicas e lantrpicas, que contam com uma
menor proporo de residentes dependentes, as propores comparveis so 63,5%
e 58,6%, respectivamente. Diferenas relevantes tambm so observadas na oferta de
atividades que geram renda, de lazer e/ou cursos diversos. Nas pblicas, a proporo
204
chega a 80,0%. Por outro lado, apesar de sua importncia, apenas 29,6% e 47,2%
das instituies privadas com ns lucrativos e lantrpicas, respectivamente, oferecem
servios dessa natureza. No caso das privadas, essa baixa oferta reete, provavelmente,
a condio de dependncia de grande parte de seus residentes.
Segundo Creutzberg et al. (2007), servios de sade fornecidos pelas ins-
tituies so, em geral, centrados na cura e na reabilitao, o que vai na direo
contrria das polticas atuais de sade do idoso. Raramente, essas instituies
oferecem programas sistemticos de promoo da sade dirigidos a manter a
capacidade funcional dos idosos.
7 CUSTOS, FINANCIAMENTOS E PARCERIAS
Cada instituio gasta mensalmente, em mdia, R$ 744,10 por residente.
8
Esse
gasto varia quanto natureza jurdica das instituies e reete tambm a oferta de
servios e o tipo de apoio com que elas contam. A maioria das instituies brasileiras
lantrpica, o que lhes assegura isenes de taxas, de alguns impostos, alm de
serem propensas a receber doaes e a contar com pessoal voluntrio e/ou cedido
dos governos estaduais ou municipais. Nas instituies pblicas, o gasto mdio per
capita maior, R$ 909,92, o que parece ser devido ao maior gasto com pessoal. Nas
privadas lantrpicas ou com ns lucrativos, os valores so bastante semelhantes,
R$ 738,18 e R$ 724,52, respectivamente (ver tabela 5). Nessas duas modalidades
de instituio, encontra-se aproximadamente 95% dos residentes.
8. Salienta-se que esta uma estimativa aproximada dos custos monetrios, dada a diculdade de quanticar vrios itens, tais como
roupas, alimentos, medicamentos por exemplo, que so obtidos por meio de doaes. O mesmo se verica com o item recursos hu-
manos, que so obtidos em parte por meio de cesso de funcionrios dos governos estaduais e municipais, convnios para estgios e
voluntrios oriundos da comunidade.
205
Os valores acima apresentados so valores mdios, que apresentam uma grande
variabilidade, conforme mostrado na tabela 5. A instituio que reportou um custo
mdio per capita mais elevado uma instituio privada, localizada em So Paulo. O
custo mdio declarado de R$ 9.230,77. J a ILPI que reportou o custo mais baixo
lantrpica religiosa e situa-se no Estado de Alagoas. O custo mensal foi de R$ 92,62.
Como esta uma instituio religiosa, doaes no monetrias e trabalho voluntrio
devem desempenhar um papel muito importante na reduo dos seus custos.
A composio dos gastos pelos vrios itens est apresentada no grco 15. A maior
parcela dos recursos destinada ao pagamento dos funcionrios que nelas trabalham ou
prestam servios. Isso ocorre em todas as instituies, independente de sua natureza, mas
com importncia diferenciada. Essa rubrica responde por 52,9% do total dos gastos das
ILPIs brasileiras. Cerca de 14,0% dos gastos so destinados alimentao e 9,5% ao
pagamento de despesas xas (telefone, luz, gs, gua). Medicamentos so responsveis
por uma parcela relativamente baixa dos gastos das ILPIs, cerca de 5%. Isso explicado,
em parte, por no raras vezes carem estas despesas a cargo dos familiares ou advirem de
doaes. Os outros 18,0% so referentes a despesas com aluguel, pequenos consertos,
combustvel, manuteno da casa e/ou aquisio de material de escritrio.
Os gastos com pessoal variam de 57,2% do total de gastos das instituies pbli-
cas a 46,5% das privadas com ns lucrativos, como mostra o grco 15. Gastos com
alimentao so, tambm, mais elevados nas pblicas e mais baixos nas lantrpicas.
As referidas propores so, respectivamente, 16,8% e 13,7%. A variabilidade relativa
nas despesas com medicamentos , tambm, elevada: absorve 6,2% das despesas
das instituies lantrpicas e 1,9% das privadas, o que reete, sem dvida, a oferta
(ou no) de medicamentos por parte das instituies. Por outro lado, as privadas
apresentam gastos mais elevados que as demais na categoria outros.
9
TABELA 5
Brasil: distribuio proporcional de residentes nas ILPIs e custo mdio mensal per
capita segundo a natureza jurdica 2007-2009
% residentes
Custo mdio per capita
(R$)
Desvio-padro do custo
mdio per capita (R$)
Pblica + mista 5,5 909,92 448,17
Filantrpica 76,8 738,18 156,47
Privada 17,8 724,52 300,95
Total 100,0 744,10 164,08
9. Outros gastos incluem aluguel, produtos de limpeza, vesturio e higiene pessoal, reparos na casa, combustvel e outros (por exemplo,
material para escritrio).
206
10. O Artigo 35 do Estatuto do Idoso atribui ao Conselho Municipal do Idoso ou ao Conselho Municipal da Assistncia Social a respon-
sabilidade por denir a forma de participao do idoso no custeio da entidade. As instituies pblicas no podem cobrar nenhum tipo
de contribuio e ainda devem fornecer vesturio adequado e alimentao suciente, de acordo com o Artigo 50. Tambm neste artigo
ca denido que as instituies devem manter um arquivo de anotaes onde constem data e circunstncias do atendimento, nome
do idoso, responsvel, parentes, endereos, cidade, relao de seus pertences, bem como o valor de contribuies, e suas alteraes, se
houver, e demais dados que possibilitem sua identicao e a individualizao do atendimento (BRASIL, 2003).
As instituies brasileiras vivem principalmente do recurso aportado pelos residentes
e/ou familiares, mesmo as instituies lantrpicas que recebem nanciamento pblico.
Neste caso, esse aporte chamado de contribuio. O Estatuto do Idoso estabelece que
ela pode alcanar at 70% do valor do benefcio do idoso.
10
J as instituies privadas
cobram uma mensalidade, cujo valor depende das condies de mercado e de seus cus-
tos. Considerando o conjunto das instituies, aproximadamente 57% das receitas so
oriundas de contribuio ou mensalidade pagas pelos residentes e/ou familiares, como
207
mostra o grco 16. Esta contribuio varia de 95,7% nas instituies privadas com ns
lucrativos a 24,7% nas pblicas, que, pelo Estatuto, no poderiam receber.
A segunda receita mais elevada oriunda do nanciamento pblico (federal,
estadual ou municipal), que est em torno de 20%. Como esperado, a maior pro-
poro de nanciamento encontrada nas instituies pblicas, alcana 70,0%.
Nas lantrpicas, ela de 21,8% e nas privadas de 0,8%. As instituies, em
geral, contam tambm com recursos prprios, que compem 12,6% do total do
nanciamento e mais elevada nas lantrpicas.
Como se pode observar, a contribuio explcita do nanciamento pblico
no muito expressiva. Pelo que foi visto antes, as instituies vivem, principal-
mente, do recurso aportado pelos residentes. J se constatou em vrios trabalhos
que a renda do idoso origina-se basicamente do benefcio social. Ou seja, h que
se considerar que esta , tambm, uma maneira indireta de o Estado nanciar as
instituies. Alm disso, outras formas de contribuio do setor pblico aparecem,
na modalidade de parcerias, o que feito tambm com o setor privado. Neste caso,
cita-se o Sistema S, associaes religiosas e universidades. No caso do setor pblico,
ela se expressa, entre outras modalidades, pelo fornecimento de medicamentos e
servios mdicos. J com as universidades sob a forma de estgio supervisionado.
A tabela 6 ilustra as formas de parcerias e convnios por tipo e rgo segundo a
natureza jurdica das instituies para a regio Sudeste. Neste caso, as lantrpicas
foram divididas em religiosas e leigas.
Aproximadamente 60% das instituies da regio Sudeste declararam ter algum
tipo de parceria. Esta proporo foi de aproximadamente 80% para as pblicas e
lantrpicas e de 16,7% para as privadas com ns lucrativos. O principal parceiro das
instituies o Estado, nas suas trs esferas, mas com destaque para as prefeituras.
11

Repasse nanceiro foi a forma de apoio declarada mais expressiva, especialmente
pelas instituies lantrpicas no religiosas. A segunda forma foi o fornecimento
de medicamentos, que beneciou mais as instituies pblicas. Parcerias para oferta
de servios mdicos so tambm importantes para essas instituies.
11. Na maioria das vezes, as prefeituras agem como repassadoras de recursos do governo federal.
208
TABELA 6
Sudeste: proporo de ILPIs que declararam ter parceria e/ou convnio por tipo e
rgo segundo a natureza jurdica 2009
Tipo
Pblica +
mista
Privada
lantrpica
religiosa
Privada
lantr-
pica no
religiosa
Privada Total
Tem parceria/convnio 78,5 75,2 77,5 16,7 59,7
Parceiros/conveniados
Prefeitura (secretarias municipais) 70,8 66,2 68,5 4,6 49,8
Governo do estado (secretarias estaduais) 23,1 25,8 31,4 0,6 20,2
Governo federal 21,5 24,0 27,7 0,7 18,5
Hospitais particulares 3,1 2,0 2,8 1,8 2,2
Farmcias 1,5 6,3 6,5 5,0 5,8
Universidades e/ou faculdades 10,8 13,0 11,3 3,5 9,8
Escolas pblicas e/ou particulares 3,1 4,0 5,7 2,0 3,9
Empresas e/ou comrcio em geral 3,1 8,7 8,9 2,0 6,7
SESC/SENAC/Sesi/Senai 0,0 3,8 4,1 0,7 2,9
Associaes religiosas 10,8 14,3 8,1 2,0 9,0
Outras associaes (tipo Rotary, Lions Club, Maonaria
etc.)
7,7 8,1 11,8 0,9 7,1
Outros 13,8 7,4 10,3 5,9 8,0
Tipo parceria/convnio
Repasses nanceiros 40,0 56,4 60,7 2,0 41,9
Iseno de taxas 20,0 27,3 27,7 0,7 19,8
Servios mdicos 44,6 31,0 31,7 4,4 24,3
Servios dentrios 23,1 21,6 22,1 1,3 16,1
Servios de sioterapia 35,4 24,0 24,5 2,2 18,5
Servios de terapia ocupacional 9,2 7,8 6,6 1,8 5,9
Servios psicolgicos 21,5 12,8 10,5 1,3 9,2
Servios de fonoaudiologia 7,7 6,4 6,1 1,3 5,0
Fornecimento de medicamentos 44,6 37,3 35,8 4,6 28,0
Atividades educacionais 6,2 6,8 7,6 0,7 5,3
Atividades de lazer, de esporte e/ou culturais 15,4 12,5 12,0 4,0 10,1
Cursos diversos 9,2 6,2 5,4 1,1 4,6
Outros 21,5 14,1 13,3 7,7 12,4
Total de ILPIs 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
209
Foi possvel investigar quantas instituies recebem nanciamento pblico
para a totalidade das instituies brasileiras. A tabela 7 apresenta as propores de
instituies que o fazem por regime jurdico segundo as regies brasileiras. Como
esperado, a maior proporo das instituies que recebem nanciamento so p-
blicas e, principalmente, as localizadas nas regies Nordeste e Sudeste. Pouco mais
de metade das instituies lantrpicas recebe nanciamento pblico. A maioria
delas encontra-se na regio Sudeste.
TABELA 7
Brasil: proporo de ILPIs que declararam receber nanciamento pblico por regime
jurdico segundo a regio 2006-2010
Tipo Pblica + mista Filantrpica Privada Total
Norte 64,7 38,7 0,0 46,9
Nordeste 72,2 44,9 0,0 40,9
Sudeste 72,3 57,8 0,8 41,3
Sul 58,7 51,7 2,2 31,8
Centro-Oeste 68,1 42,7 8,3 48,4
Total 67,4 53,9 1,3 40,0
Neste captulo buscou-se apresentar algumas caractersticas das ILPIs brasileiras,
bem como a de seus residentes, a partir dos dados da pesquisa Condies de
Funcionamento e de Infraestrutura das Instituies de Longa Permanncia para
Idosos no Brasil, realizada pelo Ipea entre 2007 e 2009.
A pesquisa identicou 3.548 instituies, sendo a maior parte delas lantr-
pica, reetindo a sua origem. As privadas constituem aproximadamente um quarto
do total. Embora atualmente elas cresam em menor proporo, o aumento do
nmero de instituies observado nas ltimas dcadas se deve particularmente ao
crescimento das instituies privadas. Poucas so as instituies pblicas ou mistas,
6,6% do total. As instituies brasileiras so pequenas; 38,0% abrigam menos de
20 residentes. Apenas 15,1% contam com 50 ou mais.
As instituies brasileiras no constituem residncia apenas para idosos, ainda
que legalmente devam ser. Nelas foram encontradas 100.251 pessoas, sendo 12%
no idosos. Em segundo lugar, exceo das regies Norte e Centro-Oeste, elas
so um espao predominantemente de mulheres, o que se acentua medida que a
210
idade aumenta. No conjunto de residentes, 57,6% so mulheres. Por outro lado,
os homens predominam nas instituies pblicas e as mulheres nas privadas.
Os residentes constituem apenas 1% da populao idosa brasileira, o que
caracteriza essa modalidade de atendimento como de relativa baixa cobertura.
Alm disto, inferiu-se que as instituies esto operando na sua total capacidade,
o que tem levado a que os hospitais pblicos estejam se constituindo em espaos
de abrigamento.
A condio de autonomia dos residentes diversa, so tanto independen-
tes quanto dependentes, mas esta composio varia segundo a natureza jurdica
das instituies. No conjunto delas, aproximadamente 35% dos residentes so
independentes. Nas pblicas, predominam residentes independentes bem como
nas lantrpicas. O contrrio ocorre, no entanto, entre as privadas. A proporo
de residentes independentes bem inferior, 24,5%. A prevalecem os residentes
dependentes, sendo, tambm, elevada a proporo de semidependentes.
O perl diferenciado dos residentes, de acordo com a natureza jurdica, parece
reetir os motivos que levam busca de moradia em uma instituio, bem como os
servios ofertados. De modo geral, bastante elevada a proporo das instituies
que relatam oferecer servio mdico e de sioterapia. Isso ocorre em todos os tipos
de instituies. Somando-se aos demais servios de sade, pode-se dizer que o vis
de sade prevalece entre as instituies brasileiras. Isso ainda mais marcante entre
as privadas, nas quais essa proporo de 86,3%. Por outro lado, entre as pblicas,
que apresentam elevada proporo de residentes independentes, maior a proporo
de atividades que geram renda, de lazer e/ou cursos diversos; 80% delas ofertam tais
atividades. No entanto, essas atividades so mais voltadas para o pblico feminino
e 55,8% dos residentes nas instituies pblicas so homens.
A partir desse panorama, pergunta-se como se pode denir uma instituio
de longa permanncia brasileira e qual o seu papel? Pelo que se viu, parece que
se pode falar que as instituies cumprem dois papis. Fornecem abrigamento
para idosos pobres, o que deve estar associado sua origem e cuidados para ido-
sos frgeis. Mas isto no caracteriza exatamente dois tipos de instituies, muito
embora o perl dos residentes varie segundo a natureza jurdica. So poucas as
instituies que s contam com idosos independentes ou dependentes. No h
um consenso entre os especialistas quanto a se a instituio deveria aceitar apenas
um tipo de instituio
Para Groisman (1999), as instituies de residncia para idosos cumprem
duas funes:
211
Uma manifesta, de abrigar e cuidar de pessoas desamparadas ou que estejam impossibilitadas de
estar junto s famlias e comunidade; e outra, latente, de servir como lcus socialmente aprovado de
segregao de seres humanos cuja produtividade econmica e representao social foram esgotadas
pelo sistema social.
Em outras palavras, so instituies que abrigam e/ou retiram pessoas da
sociedade.
12
No entanto, o aumento da sobrevivncia de pessoas com reduzida capacida-
de fsica, cognitiva e mental tem levado a que os asilos extrapolem sua funo de
custdia e se transformem em residncias coletivas para idosos de qualquer nvel
de renda. A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia tem requerido que os
asilos deixem de fazer parte apenas da rede de assistncia social e tambm integrem
a rede de assistncia sade.
Sumarizando, de uma maneira geral pode-se dizer que as ILPIs so residncias
coletivas para idosos, administradas por um no idoso. Alm da moradia, oferecem
algum tipo de cuidado.
REFERNCIAS
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CAMARANO, A. A. (Org.). Idosos brasileiros: indicadores de condies de vida e de acompanha-
mento de polticas. Braslia: Presidncia da Repblica, Subsecretaria de Direitos Humanos, 2005.
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Fundao Perseu Abramo, SESC, 2007a, p. 169-190.
______. Caractersticas das instituies de longa permanncia para idosos regio Norte. Braslia: Ipea,
Presidncia da Repblica, 2007b.
______. Caractersticas das instituies de longa permanncia para idosos regio Nordeste. Braslia:
Ipea, Presidncia da Repblica, 2008a.
______. Caractersticas das instituies de longa permanncia para idosos regio Centro-Oeste. Braslia:
Ipea, Presidncia da Repblica, 2008b.
12. O captulo de Camarano e Scharfstein neste livro discute esta questo.
212
______. Caractersticas das instituies de longa permanncia para idosos regio Sul. Braslia: Ipea,
Presidncia da Repblica, 2008c.
______. Caractersticas das instituies de longa permanncia para idosos regio Sudeste. Braslia:
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COSTA, E. F. de A. Anlise de soroprevalncia para as infeces pelos vrus das hepatites B e C em idosos
residentes em asilos no municpio de Goinia-GO. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal de
Gois (UFG)/Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Gois, 2004. 122p.
CREUTZBERG, M. Long-term care institutions for elders and the health system. Rev. Latino-Am.
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GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. 7. ed. So Paulo: Perspectiva, 2007. p. 312.
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GROISMAN, D. Asilos de velhos: passado e presente. Estudos interdisciplinares e envelhecimento,
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NOVAES, R. H. L. Os asilos de idosos no Estado do Rio de Janeiro repercusses da (no) integralidade
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Rio de Janeiro (UERJ)/Instituto de Medicina Social, Rio de Janeiro, 2003.
POLLO, S. H. L.; ASSIS, M. de. Instituies de longa permanncia para idosos ILPIs: desaos
e alternativas no municpio do Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, Rio de
Janeiro, v. 11, n. 1, 2008.
CAPTULO 8
A FISCALIZAO DAS ILPIs: O PAPEL DOS CONSELHOS, DO
MINISTRIO PBLICO E DA VIGILNCIA SANITRIA*
Karla Cristina Giacomin
Eduardo Camargos Couto
Para ser considerado cidado ou cidad, a pessoa
precisa ter asseguradas, pelo Estado e pela sociedade,
as condies de vida digna na sua histria e na sua trajetria.
A pessoa torna-se credora do Estado de Direito para viver e
conviver com liberdade, igualdade,
justia e equidade democraticamente estabelecidas.
Vicente de Paula Faleiros
1 INTRODUO
No Brasil, a permanncia da pessoa idosa em seu domiclio uma prerrogativa
assegurada na Constituio Federal (CF) de 1988, Artigo 230, porm isso pressupe
uma estrutura de cuidados e equipamentos previstos em lei, que inexistem para a
maioria dos idosos frgeis brasileiros: as modalidades intermedirias de abrigamento
e/ou de cuidado, que poderiam adiar ou evitar uma possvel institucionalizao. Na
prtica, portanto, cabe a cada famlia brasileira (ou pessoa idosa) se organizar para
cuidar de si conforme os seus recursos (ou a falta deles). Diante disso, a Instituio
de Longa Permanncia para Idosos (ILPI) pode ser a nica sada para a pessoa
que necessita de cuidados e no tem famlia ou cuja condio de sade ultrapasse
as possibilidades de cuidado da sua rede sociofamiliar. Apesar dessa relevncia, o
cuidado institucional ainda deixa muito a desejar (BORN; BOECHAT, 2006;
CAMARANO, 2006; DIOGO, 2006; RODRIGUES; RAUTH, 2002).
* Agradecimentos especiais: este trabalho no seria possvel sem a participao do grupo de scais sanitrios responsveis por ILPIs
em Belo Horizonte, a quem cumprimentamos na pessoa da sua coordenadora, Selene Guimares Pequeno Moura, sioterapeuta e
scal sanitria. E ainda de Josianne K. Pereira, sioterapeuta, mestre em cincias, pela leitura paciente e pelas crticas e sugestes at
a elaborao do texto nal.
Cap8_Karla_Eduardo.indd 213 8/12/2010 18:26:40
214
KARLA CRISTINA GIACOMIN EDUARDO CAMARGOS COUTO
O objetivo do presente captulo analisar a scalizao das ILPIs pelos con-
selhos competentes, pelo Ministrio Pblico (MP) e pelas vigilncias sanitrias
(Visas). Por um vis de formao e de vnculo dos autores com a sade pblica,
neste captulo ser enfatizada a realidade das ILPIs de carter lantrpico ou
sem ns lucrativos. Alm desta introduo, o captulo inclui as sees: A ILPI e
a insucincia crnica de cuidados; A experincia brasileira; O papel dos rgos
reguladores; Um longo caminho a percorrer propostas; e os anexos A e B.
2 A ILPI E A INSUFICINCIA CRNICA DE CUIDADOS
A institucionalizao uma questo mundial e intimamente relacionada ao enve-
lhecimento populacional. Sua necessidade cresce com o aumento da fragilidade e da
idade e varia conforme os contextos familiares, culturais e econmicos (BATISTA
et al., 2008). Na literatura, so as seguintes as razes apontadas para a inecincia do
cuidado institucional: a superviso insuciente das equipes de cuidado; a escassez e
a falta de qualicao prossional das equipes; a baixa autoestima e a desmotivao
dos funcionrios; a baixa remunerao e as tcnicas inecazes de premiao/punio
para garantir o melhor desempenho dos prossionais (BREEN; MATUSITZ ; WAN,
2009). Alm disso, na maioria dos casos, as equipes esto desfalcadas, as pessoas
tomam decises que ultrapassam seu conhecimento e formao e, frequentemente,
desconhecem os problemas dos residentes, o que contribui para o cuidado redun-
dante, irrelevante ou problemtico (LEVENSON, 2008, 2009a, 2009b, 2010). As
dez decincias mais importantes acontecem em atividades e atitudes do cotidiano
das ILPIs (BREEN; MATUSITZ; WAN, 2009) (ver quadro 1).
QUADRO 1
Principais atividades realizadas com decincias pelas equipes de cuidado das ILPIs
l Higiene alimentar l Cuidado em geral
l Limpeza do ambiente l Preveno de acidentes
l lceras de presso l Protocolos prossionais
l Acidentes l Planos de cuidado
l Controle de infeces l Respeito dignidade da pessoa
Fonte: Adaptado de BREEN; MATUSITZ; WAN, 2009.
O cuidado institucional desejvel deve ser ao mesmo tempo global e indivi-
dualizado, pois a pessoa idosa costuma apresentar modicaes prprias do enve-
lhecimento e ainda outras condies de ordem clnica, funcional e/ou psicossocial.
Porm, ter mais pessoas trabalhando em uma ILPI tambm no a soluo: h
grandes evidncias de que os idosos que recebem mais cuidados podem receber
tambm mais tratamentos desnecessrios ou carem expostos a mais complicaes
(LEVENSON, 2009a).
215
A FISCALIZAO DAS ILPIs: O PAPEL DOS CONSELHOS, DO MINISTRIO PBLICO E DA VIGILNCIA SANITRIA
Sabe-se que para melhorar o cuidado nas ILPIs fundamental cuidar de quem
cuida, com a educao permanente, o incentivo ao trabalho mais comprometido e
o estmulo ao vnculo e reduo das decincias nas equipes. Os coordenadores
deveriam ser capazes de reconhecer o esforo das pessoas, de elogiar e de oferecer
melhores condies de trabalho (que para cada tipo de cuidado requerido houvesse
o recurso correspondente) (BREEN; MATUSITZ; WAN, 2009). Os rgos regu-
ladores espera-se que sua superviso promova ou pelo menos no iniba todos
os aspectos do processo de cuidado (LEVENSON, 2009b). Na ILPI, fazer a coisa
certa da maneira certa signica estar de acordo com as medidas de regulao
(mas no focado exclusivamente nelas), ser cuidado por indivduos qualicados
conhecedores de seus papis e limites e estar apoiado em um efetivo processo de
gesto (LEVENSON, 2010).
3 A EXPERINCIA BRASILEIRA
No Brasil, as ILPIs no so resultado de uma poltica pblica e sim a marca re-
gistrada da sua ausncia, guardando uma relao profunda com a lantropia e a
religio. Destacam-se as Sociedades So Vicente de Paula que sempre assistiram
idosos carentes em lares subsidiados e cujos asilos atendiam aqueles sem famlia
e/ou sem renda. A outra entidade que apoiava alguns asilos era a Legio Brasileira
de Assistncia (LBA), fundada em 1943 (FALEIROS, 2007).
No entanto, historicamente, todos os processos de cuidado em uma ILPI
da admisso ao trmino sempre aconteceram completamente revelia de
qualquer olhar regulador. No havia interesse em scalizar de forma sistemtica
esse cuidado por parte do poder pblico ou do gestor da ILPI os quais poderiam
ser chamados responsabilidade , e tampouco das famlias pelo receio de ter o
idoso de volta. Esse pacto de descuido se conrma pela inexistncia de respostas
a perguntas cruciais:
1) Se a institucionalizao no deve ser a primeira opo, onde esto as
outras opes previstas na lei CF de 1988; Estatuto do Idoso; Poltica
Nacional do Idoso (PNI); Poltica Nacional de Sade do Idoso (PNSI);
Sistema nico de Assistncia Social (Suas)? A quem cabe regular a admis-
so nas ILPIs? Quem investiga os bitos que acontecem ali? Quais so os
indicadores que de fato medem a efetividade deste cuidado? De que serve
noticar surtos de diarreia se a scalizao anual?
2) O que fazer diante da impossibilidade da famlia em oferecer alimentao,
higiene, medicamentos e presena adequados: institucionalizar? Onde?
Hospitalizar? Por qu?
216
3) Como assegurar o cuidado e a participao da sade pblica no universo
das ILPIs brasileiras? Quais sanes e penalidades podem ser aplicadas aos
gestores de sade que negligenciam o cuidado com idosos nas ILPIs?
4) Como agir quando uma ILPI, movida pela caridade, cede ao apelo das
famlias e se compromete a cuidar de um contingente maior de idosos
ou de idosos mais frgeis do que poderia? Quem cuidaria em seu lugar?
A quem compete cuidar de uma pessoa institucionalizada que vivencia
a fragilidade e/ou a insucincia familiar, mas ainda no atingiu a idade
regulamentar para ser considerada idosa? Como abordar a transferncia
para as ILPIs de pessoas com sofrimento mental cujas famlias no se
dispem a cuidar?
5) O que fazer perante a violncia que acontece silenciosa e intramuros,
na ILPI, e se revela extramuros na negligncia da sociedade para com a
realidade dessa instituio marginal, excluda e excludente?
6) Como superar a falta de preparo dos prprios agentes dos rgos ociais
de scalizao quanto s especicidades que so prprias da velhice, do
indivduo idoso e da vida institucional?
7) Quem responsvel pelo destino dos idosos quando necessria a interdio
denitiva ou temporria da instituio? Como promover a intersetoriali-
dade e a interdisciplinaridade no cuidado ao idoso para que seja integral
e de qualidade?
8) Quando h conito entre normas expedidas pelos diferentes entes federados
qual delas deve ser cumprida? E quando as normas so inadequadas
realidade local, como sanar este problema? As interpretaes da lei pela
Visa, pelos conselhos e/ou pelo MP diferem: qual viso deve prevalecer?
9) Como devem agir e interagir os rgos reguladores: em uma tica pro-
mocional e cooperativa ou policialesca e punitiva? Ou ainda, na prtica,
quem dene onde comea e onde termina o papel do Estado, da famlia
e da ILPI na partilha de responsabilidades do cuidado ao idoso?
4 O PAPEL DOS RGOS REGULADORES
Os direitos da pessoa idosa esto presentes na CF de 1988, nos captulos da assis-
tncia, da famlia, do trabalho e da previdncia, em reas dos direitos decorrentes da
solidariedade ou reciprocidade, da cobertura de necessidades (no contributivos) e
da contribuio e do trabalho. No Estatuto do Idoso as entidades de atendimento
ao idoso que desenvolvem programas de institucionalizao de longa permanncia
217
(Artigo 49), esto citadas na Poltica de Atendimento ao Idoso (Artigos 48 a 51), e
as entidades de longa permanncia, no captulo da Assistncia Social (Artigo 35) e
no da Habitao (Artigo 37). Tais entidades devero proporcionar cuidados sade,
conforme a necessidade do idoso e que a garantia de efetividade do cumprimento
destas normas ocorrer por meio da sua scalizao, a cargo dos Conselhos dos
Idosos, do MP e da Visa (Artigo 52). O descumprimento da norma poder gerar
diversas penalidades, administrativas ou judiciais (Artigos 55 a 68), com respon-
sabilizao civil e criminal previstas para o caso (Artigos 64 e seguintes).
4.1 Os conselhos
Ao tratar as formas de exercer o poder e a democracia, a CF de 1988 introduz a
participao cidad como uma forma de controlar a ao dos governos. Os conselhos
possibilitam essa participao popular efetiva e foram a grande novidade das pol-
ticas pblicas dos ltimos tempos (BORGES, 2009; GOHN, 2001; DALLARI,
2003). Maus (1998) argumenta:
(...) Portanto, as formas pelas quais o povo pode controlar o governo, seu grau e qualidade, tornam-se os
aspectos centrais no exame do carter democrtico de um regime poltico (...). A partir disso, poderamos
estabelecer uma escala da participao, em que o grau mximo estaria na tomada de decises polticas pelo
povo, e o grau mnimo, na eleio peridica de representantes como a nica deciso tomada pelo povo.
Porm, no caso brasileiro, Elias (s.d.) salienta:
O Brasil no conta com a tradio de participao da sociedade, (...) dos segmentos populares, trabalhando
para o Estado, ou substituindo o Estado, no sentido de prestarem servios voluntrios. Os movimentos
sociais no Brasil caracterizam-se por serem reivindicativos junto ao Estado, demandando servios ou acessos
a bens de consumo coletivos. (...) Mesmo nos casos em que a participao nessas instncias colegiadas
tem o carter deliberativo, h resistncia por parte dos representantes dos movimentos populares em
assumir a co-responsabilidade junto com o poder pblico: esta continua sendo uma tarefa do governo,
no geral personalizado no prefeito, no secretrio de sade, no diretor ou chefe do servio (...).
O Conselho Municipal de Idosos (CMI) da mesma maneira que o Conselho
Municipal de Assistncia Social (CMAS) ou de Sade deve ser entendido como
um meio para viabilizar a democracia direta. De carter interinstitucional, ele
atua como mediador da relao sociedade/Estado via expresso, representao e
participao populares.
Na defesa dos direitos dos idosos, os Conselhos Nacional, Estaduais, Distrital e
Municipais de Idosos so rgos permanentes, deliberativos e paritrios, compostos
por igual nmero de representantes dos rgos e entidades governamentais e de
218
organizaes representativas da sociedade civil ligadas questo do idoso. Tm
por competncia elaborar as diretrizes, instrumentos, normas e prioridades da
PNI, bem como controlar e scalizar as aes de execuo; zelar pela aplicao da
poltica nacional de atendimento ao idoso.
O Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI) foi criado em 2002
(Decreto n
o
4.227), suas deliberaes so aprovadas mediante resolues e tm
poder vinculante, de cumprimento obrigatrio. Este carter est assegurado pelo
Decreto n
o
5.109/2004 (FALEIROS, 2007), mas falta ao CNDI exerc-lo e agir
de forma mais proativa em favor do idoso.
H conselhos estaduais e municipais de idosos em todos os estados brasileiros.
Usualmente, funcionam por meio de plenrias, reunies e comisses.
At o presente, aconteceram apenas duas conferncias municipais, estaduais,
distritais e nacionais dos direitos da pessoa idosa, sem respeito s suas deliberaes.
Conrma essa anlise a indenio de estratgias em prol de objetivos comuns e
da implementao das deliberaes dessas conferncias pelos conselhos munici-
pais, estaduais, distritais e nacionais de idosos. Alm disso, talvez colabore para a
fragilidade dos Conselhos de Idosos:
1) O seu vnculo operacional e a sua presidncia por gestores da poltica
pblica que eles devem scalizar, o que impede sua autonomia plena em
relao aos poderes, notadamente o Executivo local.
2) A atuao desarticulada interna e externamente, ainda que o assunto seja
de seu total interesse. Por exemplo, no interagem com outros conselhos
gestores (habitao, assistncia social, sade, direitos das pessoas com de-
cincias etc.) para incluir as demandas do envelhecimento populacional
nas pautas e agendas polticas dos gestores.
3) A timidez na reivindicao de seus direitos e na participao da sociedade
civil e dos idosos: os idosos de hoje ainda trazem a marca do silncio im-
posto pela ditadura e desconhecem a fora do movimento popular.
4) O desconhecimento pela maioria da populao do papel e da existncia
dos conselhos, a falta de tradio participativa da sociedade civil na gesto
dos negcios pblicos e a ao de oportunistas que veem os conselhos
apenas como ferramentas para operacionalizar objetivos particulares. Todas
essas condies limitantes tornam os conselhos apenas legitimadores
dos rgos pblicos que buscam sua chancela somente naquilo que lhes
interessa (GOHN, 2001).
219
Obviamente, o processo de fortalecimento e emancipao dos conselhos de
idosos est apenas no princpio. H muito por fazer:
l criar conselhos de idosos onde ainda no existam (disponvel em: <http://
www.ampid.org.br/Docs_ID/Criacao_Conselhos_CNDI.php>), com a
autonomia nanceira e a infraestrutura administrativa (recursos humanos
e fsicos) necessrias para seu timo funcionamento;
l mobilizar entidades e movimentos de trabalhadores, de idosos, de aposen-
tados e pensionistas, para participar de todos os espaos e exigir o respeito
aos direitos dos idosos;
l no se submeter inecincia da administrao pblica nem ao cansativo
discurso da falta de oramento ou de verbas para idosos;
l gestar lideranas ligadas s comunidades cientcas que tratam da formao
gerontolgica, aos movimentos de luta pr-idosos e ao MP.
4.1.1 Os instrumentos dos conselhos na defesa de direitos dos idosos institucionalizados
O CMI ou CMAS (onde no houver o de idosos) so os responsveis pela scali-
zao de ILPIs (Artigos 52 e 53 do Estatuto do Idoso). Os conselhos da assistncia
social antecederam os de idosos e tm a tradio de regular o repasse de verbas s
ILPIs conveniadas, realizando o cadastro, a vericao de documentos e visitas
no local.
Os conselhos de idosos tambm realizam o cadastro das entidades a partir da
exigncia de documentos, como a ata de eleio da diretoria; o estatuto (se asso-
ciao); a escritura (se fundao); o contrato social (no caso de empresa privada);
o Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica (CNPJ); os alvars de funcionamento e
sanitrio; o atestado de antecedentes criminais de todos os dirigentes, o plano de
trabalho para o ano seguinte e o relatrio de atividades do ano que encerra, alm
do modelo de contrato da prestao de servios.
O Conselho do Idoso, diferentemente dos conselhos de defesa dos direitos
da criana e do adolescente, no conta com o apoio de um conselho tutelar. O
Conselho Tutelar da Criana e do Adolescente uma autoridade pblica investida
de poder de mando, isto , o que o conselho tutelar requisita deve ser entendido
como uma ordem. Quando algum descumpre injusticadamente esta ordem legal,
isso caracteriza uma infrao penal, passvel de sano na esfera administrativa. Se
a entidade ou pessoa no concordar com tal requisio (leia-se ordem) do conselho
tutelar, ela pode pedir a sua reviso autoridade judiciria (Artigo137 da Lei n

8.069/1990), pois somente o juiz pode anular tal requisio.
220
Alguns CMIs so mais proativos e atuam por meio de resolues e comisses de
scalizao especca
1
nas ILPIs, como o caso de Campinas (SP), por exemplo. Mas
so raros. Se o Conselho do Idoso identica alguma irregularidade ou violncia,
ele no dispe desse poder de mando para retirar os idosos nem para requisitar
aes junto entidade ou responsvel. Cabe a ele comunicar e cobrar a correo
da situao junto ao gestor pblico e, se ainda assim a situao persistir, acionar
os outros rgos de defesa pertinentes MP, Visa, defensoria pblica (DP) ou
delegacia de polcia (ou de idosos).
Explica-se: diferentemente das crianas, os idosos no so sujeitos de tutela
(exceto em caso de incapacidade civil). Alm disso, no cabe ao conselho exercer
em duplicidade as competncias dos demais rgos de defesa. Registre-se, todavia,
a necessidade de denio de uxos, prazos e condutas na relao entre os rgos
reguladores para assegurar maior agilidade no encaminhamento das demandas.
4.2 O MP
4.2.1 O papel e a atuao do MP segundo a CF de 1988 e o Estatuto do Idoso
O MP funciona simultaneamente como um defensor da sociedade e um scal
da lei, fortalecendo os mecanismos de controle social no pas (PEREIRA, 2003).
Ele pode e deve atuar nas trs searas: cvel, criminal e poltica, obrigatoriamente
na defesa dos direitos e interesses da lei.
A CF de 1988 tambm inova ao tratar o MP como rgo autnomo da
administrao pblica e competente para defender a ordem jurdica, o regime
democrtico e os interesses sociais e individuais indisponveis (Artigo 127). Sua
funo institucional zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios
de relevncia pblica aos direitos assegurados nesta Constituio, promovendo as
medidas necessrias a sua garantia (Artigo 129, II).
Novas leis e novas causas tm fortalecido o papel do MP. Esse foi o caso do
Estatuto do Idoso, o qual, semelhana do que um dia ocorreu com a defesa do
meio ambiente, do consumidor, da pessoa com decincia, da criana e do ado-
lescente, instrumentaliza o MP para exercer a tutela jurdica das pessoas idosas
(MAZZILLI, 2009) e a proteo dos direitos e interesses difusos ou coletivos,
individuais indisponveis e individuais homogneos do idoso (Artigos 73 a 92).
Para o pblico no ligado diretamente ao Direito:
1) O interesse difuso quando os titulares do direito so todas as pessoas
da coletividade que poderiam, podem ou podero (inclusive geraes
1. Campinas, Lei Municipal n
13.118, de 18 de outubro de 2007.

221
futuras) entrar em contato com o risco que ameace ou desrespeite os seus
direitos. Ou o risco afeta todos ou no afeta ningum; os sujeitos so
indeterminados e indeterminveis. Como a contaminao da gua de
um rio, indivisvel porque toda a coletividade estar exposta a efeitos
nocivos sade, ou, se evitado, toda a coletividade car livre do perigo;
no possvel identicar individualmente aqueles que esto expostos.
No poluir a gua uma obrigao, expressa em lei ambiental, de sade
pblica e no Cdigo Penal.
2
2) Os interesses coletivos em sentido estrito
3
so interesses cujos titulares
so determinveis, mas o interesse coletivo diferente da soma de cada
interesse individual dos envolvidos. Por exemplo, se houver uma clusula
abusiva no contrato entre a ILPI e os idosos residentes, cada um dos ido-
sos, individualmente considerado, poderia entrar com uma ao prpria
para discutir a clusula em juzo. Mas h o interesse coletivo dos idosos
residentes naquela ILPI, que a lei considera indivisvel. Assim, a deciso
judicial ou benecia todos os que se encontram na situao jurdica base
ou no benecia ningum.
3) Interesses individuais indisponveis so interesses que, embora digam
respeito a um particular, referem-se a valores ou direitos cuja proteo
interessa coletividade como um todo. No cabe escolha (indisponvel).
Por exemplo, por ser a vida e sua preservao um valor caro sociedade,
qualquer homicdio/tentativa ser obrigatoriamente apurado pelo Estado
e os responsveis penalizados, independentemente do desejo da famlia
ou da vtima em faz-lo.
4) Interesses individuais homogneos so interesses individuais, agrupados
por origem comum, e que, por isso mesmo, podem ser objeto de tutela
coletiva. Como exemplo, se determinado fornecedor divulga na mdia um
produto farmacutico que no contm o princpio ativo indicado e que
pode causar danos ao consumidor, haver interesse difuso (indivisvel e entre
pessoas no identicadas) de todos os consumidores potenciais expostos
propaganda, mas haver interesse individual homogneo daqueles que,
tendo adquirido o produto, sofreram danos (GONALVES, 2006).
2. No interesse difuso h um vnculo ftico comum entre as pessoas cujos direitos so desrespeitados. No h uma relao jurdica comum
entre os poluidores e os consumidores da gua, e sim apenas o fato de estarem potencialmente expostos ao risco.
3. Transindividuais de natureza indivisvel de que seja titular grupo, categoria ou classe de pessoas ligadas entre si ou com a parte
contrria por uma relao jurdica base (como um contrato de prestao de servios, por exemplo) (Artigo 81, pargrafo nico, inciso
II do Cdigo do Consumidor).
222
4.2.2 A scalizao das entidades pelo MP
A Associao Nacional dos Membros do Ministrio Pblico de Defesa dos Direitos
dos Idosos e Pessoas com Decincia (AMPID) sugere que, anualmente, o MP
deva procurar scalizar as entidades de atendimento ao idoso (quadro 2).
QUADRO 2
Itens de scalizao sistemtica nas ILPIs pelo MP
l Documentao da entidade: CNPJ, certido negativa dos dirigentes, alvar sanitrio, alvar de localizao,
estatuto etc.
l Recebimento de verbas pblicas
l Prestao de contas anuais publicadas
l Acessibilidade das suas dependncias
l As condies do tratamento ofertado aos idosos
l Recursos humanos disponveis (funcionrios e voluntrios)
l Inscrio junto ao CMI
l Respeito aos artigos 48, 49 e 50 do Estatuto do Idoso
l Celebrao do contrato escrito de prestao de servio
l Oferecimento de habitao digna, com higiene, salubridade e segurana
l Instaurao de inquritos civis (portaria)
l Visitas nas dependncias dos abrigos, com preenchimento de um questionrio-padro
l Repasse de verbas
l Solicitao de vistoria da Visa (condies sanitrias) e do rgo pblico que integra a poltica da pessoa com
decincia (condies de acessibilidade)
l Termos de ajustamento de conduta com prazos
l Recomendaes aos rgos pblicos
Fonte: Adaptao do material audiovisual apresentado pela promotora Iadya Gama Maio, conselheira nacional do idoso,
representante da Associao Nacional dos Membros do Ministrio Pblico de Defesa dos Direitos dos Idosos e Pessoas com
Decincia (AMPID) no CNDI (2008/2010).
4.2.3 Os instrumentos do MP na defesa de direitos dos idosos institucionalizados
So instrumentos do MP:
1) Ao civil pblica (Lei n
7.347/1985): visa proteger, dentre outros, os

interesses difusos, coletivos, individuais indisponveis ou homogneos
(CF de 1988 Artigo 129). O MP dever estar presente como autor ou
interveniente, em qualquer ao desse tipo quando o assunto versar sobre
interesses difusos ou coletivos dos idosos.
2) Noticaes recomendatrias: alertam o responsvel pelo gerenciamento
da atividade quanto necessidade de adequao legal de sua conduta, ante
a constatao da ofensa a princpios constitucionais ou a norma positiva
223
especca. Geralmente estabelecido um prazo para adequao e, ndo
esse, caso a situao persista, opta-se pela via judicial.
3) Medida de proteo: permite ao MP dar agilidade aos casos que muitas
vezes no podem esperar at a apreciao judicial (Artigo 45), podendo o
representante do MP, ao vericar ameaas ou violaes ao direito do idoso,
determinar: o encaminhamento famlia ou curador, mediante termo de
responsabilidade; orientar, apoiar e acompanhar temporariamente; expedir
requisies para tratamento de sade; incluir em programa ocial ou
comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a usurios dependentes
de drogas o prprio idoso ou a pessoa de sua convivncia que lhe cause
perturbao; abrigar em entidade de modo denitivo ou temporrio; re-
digir recomendaes, instaurar inqurito civil e Termo de Ajustamento de
Condutas (TAC); scalizar as entidades de atendimento; e ainda instituir
medidas administrativas (artigos 56 a 60 Estatuto do Idoso).
4) TAC: documento extrajudicial, em que esto colocados os termos acor-
dados entre o MP e as partes, com previso de multa revertida aos fundos
de nanciamento das polticas pblicas, em caso de no cumprimento
do termo.
5) Transaes relativas a alimentos:
4
um termo de compromisso assinado
entre o MP e as partes, o qual passar a ter efeito de ttulo executivo ex-
trajudicial. No tendo condies econmicas, o idoso ou seus familiares,
de promover o seu sustento, ser imposto ao poder pblico esse nus, no
mbito da assistncia social (Artigo 14 do Estatuto do Idoso).
Quando a entidade cometer infrao que coloque em risco os direitos asse-
gurados pelo Estatuto do Idoso, compete ao MP tomar as providncias cabveis
(advertir, multar no caso de entidade privada , recomendar o afastamento
provisrio ou denitivo do dirigente da entidade), bem como promover, sem a
necessidade de processo judicial, a suspenso das atividades ou dissoluo da entidade,
com a proibio de atendimento aos idosos a bem do interesse pblico.
Finalmente, conforme os dispositivos da Constituio, das leis federais, dos
decretos e tambm de legislaes estaduais e municipais, ao mesmo tempo em
que vive uma transio demogrca e epidemiolgica, o Brasil experimenta uma
transio jurdica para o reconhecimento, no contexto democrtico, dos direitos
da pessoa idosa enquanto sujeito de direitos cobertura das necessidades, digni-
4. O benefcio dos alimentos ser prestado ao idoso, na forma dos Artigos 1.694 a 1.710 do Cdigo Civil e do Artigo 1.120, V, do
Cdigo de Processo Civil.
224
dade, velhice, proteo e ao protagonismo (FALEIROS, 2007). No entanto, a
estrutura administrativa do MP ainda pequena para abraar toda a necessidade
dos idosos e, semelhana dos conselhos, ele ainda atua muito isolado de outros
rgos que poderiam potencializar suas aes. Em todo o Brasil, o processo de
atuao do MP em prol do idoso tem-se dado de forma crescente, vericando as
irregularidades e estabelecendo acordos com metas, prazos e responsabilizao dos
envolvidos. Um exemplo: a partir de um TAC assinado entre o MP e a Prefeitura
de Belo Horizonte foram realizadas importantes reformas na acessibilidade das
ILPIs conveniadas e o incremento gradativo de recursos humanos inclusive res-
ponsvel tcnico (RT), mdico de referncia, cuidadores de idosos, prossionais
de enfermagem e outros em todas as ILPIs que deles necessitavam.
4.3 A Visa
A Visa uma das competncias do Sistema nico de Sade (SUS) (Lei n
o

8.080/1990; Lei n
o
9.782/1999), organizada em um Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria, presente em todas as esferas de governo, com atributos peculiares e inti-
mamente relacionada realidade dos cidados. Sua principal funo eliminar ou
minimizar o risco sanitrio, que, no caso da Visa, refere-se a um perigo de dano
sade. A Visa confere as normas e padres a serem cumpridos em todas as aes de
interesse da sade na produo, circulao e consumo de certos produtos, processos
e servios (LUCCHESE, 2006). Contudo, ela no dispe de todo o conhecimento
necessrio para o enfrentamento de realidades cada vez mais complexas e de riscos
sanitrios ainda provenientes da desigualdade e da misria, como o consumo de
gua no tratada e de alimentos sem qualidade e as prticas inadequadas de higiene,
para citar alguns. Portanto, para cumprir o seu papel, deve relacionar-se com as
pessoas com base na noo de cidadania, da equidade e da responsabilidade social
do direito, no somente o do consumidor e o da ecincia econmica. A Visa serve
ao cidado que consome no apenas produtos, mas bens valorativos vida: gua,
alimentos, medicao, habitao e o direito tico sade e ao cuidado (DALLARI,
2001; VECINA NETO; MARQUES; FIGUEIREDO, 2006).
Assim, ela deve funcionar como um espao da interveno do Estado com a
propriedade; de exerccio da cidadania e do controle social; de comunicao e de
promoo da sade; alm do enorme espao educativo, precariamente explorado,
sobre o risco sanitrio e os direitos da cidadania (LUCCHESE, 2006). A Visa
tem poder de polcia e de interdio, temporria ou denitiva, do local vistoriado,
porm raramente se utiliza dele como primeira estratgia.
225
4.3.1 A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e a Resoluo da Diretoria
Colegiada (RDC) sobre ILPI
A Anvisa dirige o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e uma autarquia
com maior autonomia administrativa e celeridade nas decises. Funciona como
um instrumento de Estado e no de governo,
5
atua frente s entidades privadas e
pblicas. Dene os princpios gerais de atuao (polticas pblicas), orientando,
monitorando e limitando a ao tanto do Estado quanto da iniciativa privada, em
prol do interesse da sociedade frente a um interesse particular que prejudique o
da sociedade (poder de polcia). Pode complementar a norma superior, por meio
de RDC (Lei n
o
9.782/1999, Artigo 9). Em 2005, no vazio deixado pela no
atuao de Estados e municpios, a Anvisa publica a RDC/Anvisa n
283 que
trata do regulamento tcnico que dene normas de funcionamento para as ILPIs
6

(BRASIL, 2005a) e categoriza os idosos institucionalizados conforme a ajuda no
autocuidado em:
l Grau I: idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos
de autoajuda;
l Grau II: idosos com dependncia em at trs atividades de autocuidado
para a vida diria, tais como: alimentao, mobilidade, higiene; sem com-
prometimento cognitivo ou com alterao cognitiva controlada; e
l Grau III: idosos com dependncia que requeiram assistncia em todas as
atividades de autocuidado para a vida diria e/ou com comprometimento
cognitivo.
A norma no obriga a ILPI a ter um prossional de sade em sua equipe,
mas se houver, a entidade deve exigir o seu registro no respectivo conselho de
classe. Ela aborda diversos itens relativos ao funcionamento da ILPI e determina
a necessidade de cuidadores e prossionais conforme o grau de dependncia da
pessoa idosa (quadro 3) e o tipo e o nmero de recursos humanos necessrios s
atividades (quadro 4).
exigido um RT
7
com formao de nvel superior, no necessariamente na
rea da sade, o qual responder pela instituio junto autoridade sanitria local.
5. O Estado a organizao jurdica soberana que tem por m o bem comum de um povo situado em determinado territrio (DALLARI,
2003). Governo a expresso poltica de comando, de iniciativa, de xao de objetivos do Estado e de manuteno da ordem jurdica
vigente (MEIRELLES, 1996).
6. Aqui denidas como instituies governamentais e no governamentais, de carter residencial, destinadas a domiclio coletivo de
pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condies de liberdade, dignidade e cidadania.
7. Cabe ao RT: a responsabilidade pelos medicamentos em uso pelos idosos, conforme os regulamentos da Visa quanto a guarda e
administrao de medicamentos; o encaminhamento imediato do idoso ao servio de sade de referncia previsto no plano de ateno
(inclusive o transporte e a comunicao famlia ou ao representante legal).
226
Quanto infraestrutura fsica, a ILPI deve atender aos requisitos previstos na
RDC, alm daqueles estabelecidos em cdigos, leis ou normas pertinentes, tanto
na esfera federal, estadual ou municipal, e das normas especcas da Associao
Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). A grande inovao desta RDC foi a de-
nio de indicadores de desempenho e padro de funcionamento das ILPIs que
devem anualmente ser remetidos aos Sistemas Nacionais de Vigilncia Sanitria e
de indicadores locais (taxa de mortalidade; ocorrncia de escabiose/sarna, diarreia,
desidratao, lcera de decbito; prevalncia de desnutrio, diabetes e noticao
compulsria e imediata da ocorrncia de eventos sentinela queda com leso ou
tentativa de suicdio). No entanto ainda no houve divulgao dos resultados
obtidos at aqui.
QUADRO 3
Relao entre o grau de dependncia dos idosos, a quantidade de cuidadores e a
carga horria de trabalho segundo a RDC n
o
283/2005 da Anvisa
Grau de dependncia dos idosos Proporo de cuidadores Carga horria de trabalho
Grau de dependncia I 1 cuidador/20 idosos, ou frao 8 horas/dia
Grau de dependncia II 1 cuidador/10 idosos Por turno
Grau de dependncia III 1 cuidador/6 idosos Por turno
Fonte: RDC n
o
283/2005 da Anvisa.
QUADRO 4
Relao entre o tipo de atividade, os recursos humanos necessrios e a carga
horria de trabalho segundo a RDC n
o
283/2005 da Anvisa
Tipo de atividade Recursos humanos Carga horria de trabalho
Servios de limpeza 1 prossional/100m de rea interna ou frao Por turno/dia
Atividades de lazer 1 prossional com formao de nvel superior/40 idosos 12 horas por semana
Servio de alimentao 1 prossional/20 idosos 2 turnos de 8 horas
Servio de lavanderia 1 prossional/30 idosos ou frao Diariamente
Fonte: RDC n
o
283/2005 da Anvisa.
8. Nele estaro descritos os recursos de sade disponveis para cada residente, sejam eles pblicos ou privados, bem como referncias,
caso se faa necessrio.
A ILPI deve promover atividades de educao permanente dos prossionais na rea
de gerontologia. A cada dois anos, deve ser elaborado um Plano de Ateno Integral
8

Sade dos residentes, em articulao com o gestor local de sade, compatvel
com os princpios do SUS e prevendo a ateno integral sade do idoso, alm
das rotinas e procedimentos escritos; o transporte do idoso por um servio de
remoo; a avaliao anual pela ILPI sobre a implantao e efetividade das aes
previstas no plano, considerando, no mnimo, os critrios de acesso, resolubilidade
e humanizao.
227
4.3.2 A evoluo da scalizao das ILPIs dentro de uma Visa municipal
No Brasil, as ILPIs podem ser de natureza pblica, lantrpica ou privada, com ou
sem ns lucrativos (CAMARANO, 2007, 2008a, 2008b). Todas esto sujeitas
scalizao pelos rgos reguladores com base nas leis e, certamente, a publicao da
RDC n
o
283/2005 serviu de estmulo para que muitas Visas municipais scalizassem
as ILPIs.
9
Porm, embora todos os entes federados pudessem legislar sobre as me-
lhores prticas de cuidado em ILPI,
10
somente um nmero nmo de municpios
elaborou normas especcas. Vale citar a publicao da Portaria Municipal (PM)
n
o
052/2000 pela Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG, por
iniciativa do CMI e de vrias entidades que participaram da sua elaborao, por
ter sido a primeira manifestao legal sobre ILPI e Visa. Esta norma padronizou
as condies estruturais e fsicas das ILPIs e considerou a capacidade funcional
dos idosos (dependentes, semidependentes e independentes). Segue o relato desta
experincia da Visa de Belo Horizonte.
Fiscalizar o cuidado institucional representou uma grande novidade para os
scais sanitrios, acostumados a inspecionar alimentos, produtos, validade e acon-
dicionamento de embalagens etc. No entanto, a realidade das ILPIs mostrou-se
muito mais complexa. Para enfrentar as resistncias e facilitar a ao scal foram
organizados: um grupo de scais especco para ILPI, a inspeo em dupla, a opo
pelo processo educativo na maioria das atuaes, o uso do poder de polcia sanitria,
quando necessrio, em uma periodicidade semestral da vistoria das entidades.
Todos os scais concordam que, nos ltimos dez anos, desde a PM n
o
052/2000,
houve avanos que inuram no apenas na vida administrativa, mas tambm
na qualidade do ambiente das ILPIs. Foram prevenidos e combatidos: surtos de
escabiose (em sua maioria, resultantes de uxo cruzado entre o sujo e o limpo nas
lavanderias); situaes de maus-tratos e negligncia; infeces alimentares; quedas;
entre outros. Os abrigos tornaram-se mais salubres e humanizados e hoje atendem
a quase toda a legislao quanto aos aspectos fsicos relacionados a segurana,
acessibilidade, privacidade e higiene (atualmente apenas 5% das ILPIs ainda no
cumpriram a garantia de acessibilidade). Aps essa primeira fase dedicada ade-
quao fsica dos locais, o olhar do scal dirige-se a educar as equipes para tornar
a ILPI mais acolhedora e cuidadosa. Por exemplo, para preservar a identidade
dos residentes, a roupa de cada idoso passa a ser identicada e de uso exclusivo, e
para facilitar a orientao dos residentes so providenciados calendrios, relgios
e locais para a colocao de objetos pessoais e afetivos. Busca, ainda, sensibilizar
9. Caso a Visa municipal no esteja estruturada, compete Visa estadual substitu-la nesta funo.
10. Ver anexo A sobre a distribuio das competncias legislativas no Brasil.
228
os dirigentes para alocar recursos (nanceiros e humanos) e encontrar parcerias
permanentes no atendimento aos idosos.
Algumas importantes constataes:
l as ILPIs lantrpicas tm um caminho maior a percorrer para se adequar
s exigncias legais e que o ritmo das evolues positivas muito desigual
e diretamente dependente do envolvimento do coordenador e da entidade
mantenedora;
l a aplicao da lei acontece apenas se a scalizao for permanente e mais
frequente, por exemplo, a atualizao dos pronturios mdicos: exigida
em uma vistoria, realizada; porm, provavelmente seis meses depois os
pronturios estaro novamente desatualizados, o que torna difcil para o
scal avaliar se o idoso tem tido, de fato, os cuidados adequados; e
l a prossionalizao da gesto e a garantia de equipe mnima de prossionais
vinculada s instituies so condies fundamentais para o cuidado
institucional.
O esforo de ambos, da equipe scal e do vistoriado, para realizar as ade-
quaes necessrias, louvvel. Porm, do lado da Visa tambm h diculdades:
o nmero insuciente de scais para assegurar uma scalizao mais prxima e
permanente;
11
a falta de capacitao dos scais para atuao em gerontologia; a
necessidade de padronizao das medidas pelo grupo de scais para reduzir a sub-
jetividade; a impossibilidade de fornecer o Alvar Sanitrio no formato da lei atual
(problema que ser abordado ainda neste captulo). Atualmente, j ocorre a procura
de informaes sobre as normas vigentes na Visa-BH por pessoas interessadas em
abrir ILPI e em evitar transtornos futuros.
4.3.3 As mltiplas realidades encontradas na scalizao das ILPIs pela Visa
Em uma pesquisa conduzida no Paran (IPARDES, 2008), foram comparadas as
condies das ILPIs daquele estado com o preconizado no Estatuto do Idoso e na
RDC n
o
283/2005 e os resultados revelaram diferenas entre o cuidado recomen- entre o cuidado recomen-
dado e a real capacidade de cumprimento da lei pelas instituies.
Em Belo Horizonte, e possvel que isso acontea em outros locais, quando
se analisa a scalizao das ILPIs pela Visa, observam-se pelo menos trs realidades
distintas: a das instituies lantrpicas, a das ILPIs privadas da regio mais rica da
11. A scalizao das ILPIs no a nica atividade dos scais. Em Belo Horizonte, por exemplo, h cerca de 200 scais para vistoriar
mais de 54 mil estabelecimentos de 320 naturezas diversas.
229
cidade e aquela das ILPIs privadas que atendem idosos na periferia. Nas primeiras,
o nanciamento composto por doaes, pelo repasse das verbas governamentais
por meio de conveniamento ao Suas (per capita)
12
e ainda da renda da aposentadoria
e/ou penso ou benefcio de prestao continuada (BPC) do idoso. No entanto,
mesmo naquelas ligadas a uma nica entidade mantenedora, h falhas estruturais
que dicultam a prtica do cuidado adequado e inexiste um padro de servios que
as identique. Por exemplo, as vilas vicentinas, cuja manuteno e cuidado so
de responsabilidade dos idosos residentes, podem ser casas ou sutes individuais,
construdas no mesmo lote, sem preocupao com acessibilidade ou segurana;
pois, em tese, foram previstas para pessoas independentes. H ainda um forte cunho
religioso, baseado na compaixo e na caridade, pelo qual os idosos so acolhidos
independentemente de a entidade ter ou no condies para cuidar. O padro de
cuidados obtido com a scalizao sistemtica proporcional ao envolvimento e
capacidade de entendimento do responsvel pela obra. A questo dos recursos
humanos a mais crtica: falta prossionalismo das equipes de cuidado, a capaci-
dade administrativa frgil e ainda contam com prossionais de sade voluntrios
cuja inconstncia compromete o cuidado. Tambm difcil para os gestores dessas
entidades a obteno dos documentos mais complexos, como o Plano Geral de
Resduos Slidos em Sade (PGRSS) (destinao dada ao lixo contaminado), o
Projeto Arquitetnico e o Projeto do Corpo de Bombeiros. Quando aconteceu o
encerramento das atividades de ILPIs lantrpicas, ele se deu por deciso da prpria
entidade mantenedora ao reconhecer a sua impossibilidade de se adequar s normas.
Dentre as razes citadas para o descumprimento das exigncias legais por este
grupo de ILPI, ressaltam-se: i) o irrisrio valor do per capita pago pelo poder p-
blico municipal para a manuteno dos cuidados aos idosos; o que contribui para
a carncia nanceira das ILPIs; ii) o despreparo e a resistncia dos gestores diante
das mudanas impostas pela lei; iii) a desarticulao entre as ILPIs, que no se
mobilizam para buscar seus direitos; ou iv) a combinaes das anteriores.
Nas ILPIs privadas que atendem idosos nas regies de maior poder socio-
econmico, a mensalidade xada conforme a clientela e os servios ofertados
(musicoterapia, ocina de memria, Tai Chi Chuan, piscinas com hidromassagem,
salo de beleza etc.) e ainda podendo funcionar, simultaneamente, como ILPI e
Casa-Dia. O perl dos dirigentes costuma ser prossional, com formao geron-
tolgica e com prtica empresarial, fazendo do cuidado ao idoso uma empresa de
prestao de servios. Alm disso, os proprietrios de ILPIs privadas muitas vezes
12. Valor pago pelo poder pblico ao ms por idoso institucionalizado s ILPIs conveniadas que varia conforme o convnio (federal,
estadual ou municipal) e o grau funcional do idoso.
230
preocupam-se em cuidar dos idosos de acordo com o nvel de dependncia, criando
condies especiais para o cuidado ao idoso muito frgil, por meios prprios e/
ou pela cobertura de planos privados de sade. As prprias famlias atuam como
verdadeiros scais, exigindo a boa prestao dos servios pagos.
A outra face da moeda: enquanto isso, as ILPIs privadas que assistem a clien-
tela mais pobre podem ser responsveis por situaes verdadeiramente criminosas,
como a apropriao indbita dos recursos dos residentes (os coordenadores soli-
citam emprstimos com os cartes bancrios dos idosos e utilizam integralmente
a renda das aposentadorias/penses ou BPC) at circunstncias que conguram
crcere privado (o idoso contido sicamente, permanece trancado e sem livre
acesso s dependncias da ILPI ou ao contato com outras pessoas). As famlias
tambm no participam da vida institucional, cando os idosos literalmente
abandonados. Alguns casos foram to graves a ponto de justicar a interdio
denitiva, pela Visa, por reiterada falta de envolvimento das coordenaes com
as mudanas de cuidado propostas. Infelizmente, os gestores das ILPIs com este
perl, aps a interdio, insistem em funcionar em outro local, migrando para
municpios ou bairros circunvizinhos. Chegou-se ao cmulo de uma responsvel
retirar os idosos e demais moradores para local ignorado, aps ter acordado com
o scal um prazo para comunicar aos familiares o encerramento das atividades.
Uma interdio imediata aconteceu em outra ILPI que registrou trs bitos em
um perodo de quatro meses de funcionamento, no possua registro formal da
empresa; foi denunciada pela utilizao de mveis e utenslios dos moradores na
montagem das casas.
13
Abrigava pessoas com diversos graus de dependncia sem
nenhum registro de atendimento por equipes de sade e/ou de reabilitao. A
alimentao era precarssima: alimentos mal acondicionados, frutas e legumes
apodrecidos; os idosos comiam em bacias plsticas, deitados ou sentados nas suas
camas, em condies indignas e subumanas.
Portanto, na questo institucional, a desigualdade social do pas mais uma
vez se revela: profundo o fosso que separa aqueles que podem pagar por equi-
pamentos com melhores condies de cuidado, acessibilidade, higiene e equipe
multiprossional, da parcela mais pobre, cujas carncias chegam a nveis to bsicos
e intolerveis que ferem a dignidade humana.
4.3.4 Os limites da lei
A publicao da RDC n
o
283/2005 da Anvisa tem o mrito de ter servido como
catalisador da scalizao das ILPIs na rotina das Visas. Certamente h ILPIs
13. A ILPI ocupava duas casas lado a lado, sem qualquer condio de acessibilidade local e com risco iminente de acidentes.
231
que at superam as exigncias previstas nesta resoluo; todavia, fora do contexto
das capitais e grandes cidades, ca difcil supor que esta norma esteja adequada
realidade da maioria dos mais de 5.560 municpios brasileiros. Algumas situaes
recorrentes RDC no resolveram ou no consideraram:
1) A distribuio dos idosos por nvel funcional no exclusiva; isto , se
uma mesma ILPI cuidar de 20 idosos, sendo 10 no grau I, 6 no grau II
e 4 no grau III, qual complexidade de cuidados o scal deve exigir da
instituio: a da maioria ou a dos mais frgeis?
2) noite, a presena de um nico cuidador no assegura o cuidado ne-
cessrio, pois se algo lhe acontecer ou enquanto ele cuida de um idoso,
como cam os demais? Por sua vez, os cuidados noturnos so menos fre-
quentes e menos pesados que os diurnos: por que exigir igual nmero de
cuidadores de dia e de noite? Tal exigncia tem resultado em banhos no
horrio da troca de planto, especialmente os considerados mais difceis,
o que signica obrigar idosos frgeis a tomar banho de madrugada, sem
nenhum respeito sua condio ou ao seu desejo.
3) A incompatibilidade formal entre a entidade alegada no alvar de locali-
zao (hotel, pousada) e a vericada pelo scal (ILPI), impossibilitando
a aplicao da lei.
H itens cuja aplicabilidade prtica questionvel:
1) O plano de cuidado discutido com o gestor do SUS: embora as Equipes de
Sade da Famlia (ESF) e os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)
devam assistir e monitorar a sade dos idosos residentes na sua rea de
abrangncia, o SUS entende a ILPI como um domiclio coletivo e pecu-
liar. O Programa de Sade da Famlia (PSF), que j est sobrecarregado
com as demandas da comunidade, jamais corresponder s necessidades
de cuidado da populao residente em uma ILPI, na intensidade e tempo
adequados. Portanto, este plano de cuidados discutvel, sendo altamente
recomendvel que a ILPI tenha uma equipe de cuidado prpria.
2) RT ctcios: pessoas assinam pela ILPI, com ou sem remunerao por
isso, mas no cumprem a carga horria nem as funes estabelecidas na
norma e no exigido vnculo do RT com o seu respectivo conselho
prossional ou qualquer tipo de monitoramento ou corresponsabilidade
deste rgo. Essa diculdade imputada falta de recursos para custear a
contratao e a permanncia deste prossional na ILPI.
232
3) O projeto de preveno de incndio pelo Corpo de Bombeiros: s aprovado
quando todas as exigncias so rigorosamente cumpridas. Porm, nem
todas as cidades possuem Corpo de Bombeiros e a maioria das entidades
funciona em casas originalmente no construdas para abrigar uma ILPI;
portanto, como fazer?
4) A controversa questo do lixo sanitrio (seringas, agulhas, curativos complexos
etc.) gerado em uma ILPI e de seu transporte para descarte adequado. H
vasta literatura que atribui ao preconceito este receio exagerado em relao
ao lixo infectante, pois muito do que a ABNT trata como PGRSS pode
tambm ser encontrado no lixo domstico (ZANON; NEVES, 2000).
Portanto o lixo da ILPI, exceo dos perfurocortantes, pode ser tratado
como lixo domstico, dispensando-se a necessidade do PGRSS.
Quanto ao fornecimento de gua e alimentos, tambm pairam dvidas: h
ILPIs que ainda utilizam poos artesianos, por no serem servidas por fornecedores
ociais, mas quem assegura a potabilidade diria da gua? Na utilizao de equipos
e embalagens para administrao de dietas enterais, quantas vezes eles podem ser
reutilizados? O que pode e o que no deve ser reciclado? Quando faltam alimen-
tos na despensa e a ILPI aceita doaes de alimentos sem valor comercial, como
assegurar a qualidade deles?
Assim, nenhuma norma conter todas as ocorrncias observadas no cotidiano
institucional. Por exemplo, impraticvel determinar na lei o nmero e o horrio
da troca de fraldas ou denir especicamente onde os idosos mais dependentes
devam car em uma ILPI, embora no seja raro encontr-los totalmente isolados
do convvio com os outros. So situaes que devem contar com o bom senso
de quem aplica a lei. Fica evidente a necessidade de elaborar leis e regulamentos
sobre a matria das ILPIs com base na metodologia de construo de lei proposta
pela Legstica
14
(COUTO; LAGES, 2007; SOARES, 2004), alinhados s diretrizes
gerais desta RDC e de outras leis, bem como ao contexto local (anexo A). Cabe
lei estabelecer os itens que garantam a segurana sanitria mnima indispensvel
ao funcionamento da entidade, os quais sero categorizados conforme o risco que
representam para o bem-estar e a sade dos idosos. Os itens imprescindveis cujo
cumprimento condiciona a instituio a receber o alvar sanitrio sero 100%
exigidos; os necessrios, os recomendveis e os informativos, de menor risco, po-
dero ser progressivamente conquistados e saneados em um trabalho de parceria
na busca de solues pactuadas em sade (COUTO; LAGES, 2007).
14. A Legstica um saber jurdico composto por princpios, mtodos e tcnicas que visam melhorar a eccia da legislao e a co-
municao legislativa, por meio de instrumentos, tais como avaliao legislativa e tcnicas para melhor compreenso e aplicao dos
textos legislativos (SOARES, 2004).
233
5 UM LONGO CAMINHO A PERCORRER: PROPOSTAS
Apenas 1% dos idosos brasileiros encontra-se em ILPI. Essa cifra de instituciona-
lizao to baixa
15
no resultado do respeito ao Artigo 230 da CF de 1988 nem
de uma vasta rede de cuidados ou de vnculos familiares explicados pela cultura
latina. Ela revela, principalmente: a total falta de opes ou de apoio para o cui-
dado ao idoso frgil; o preconceito social que culpabiliza quem institucionaliza o
parente e a crescente dependncia familiar da renda do idoso e, portanto, de sua
permanncia no domiclio. Esse ltimo dado j apontado por Camarano (2006) foi
rearmado em 2010, em uma pesquisa de mercado divulgada na mdia impressa e
eletrnica (SOMATRIO PESQUISA & INFORMAES, 2010) que entrevistou
1.500 idosos em dez centros urbanos do Brasil: o idoso responsvel, em mdia,
por cerca de 70% do oramento familiar, sendo as propores: na classe A, 55%;
na B, 59%; na C, 72%; e na D, 88%. Nem assim o idoso reconhecido como
um cidado de direitos. Como entender esse comportamento?
Comecemos reconhecendo que a proteo social implica, ao mesmo tempo,
direitos, sistema de garantias, rede de atores e compromisso (FALEIROS, 2007). A
lei no reduz, per se, a desigualdade social real, visto que a lei tambm no neutra;
ela se inscreve num processo poltico de correlao de foras, de protagonismo
dos sujeitos, de presso, de exerccio da palavra e de condies desiguais de
impor a lei (FALEIROS, 2007). Assim, para uma poltica e um direito existirem,
no basta estarem descritos na lei, eles precisam ser apropriados pelos cidados e
construdos democraticamente.
O pacto constitucional que estabelece a proteo social se traduz na lei que
garante direitos, mas s se efetiva no pacto de cuidados e servios articulados, com
participao (protagonismo) do sujeito, com recursos e pessoal, e com compromissos
dos gestores do sistema. A sociedade s se torna menos injusta se houver efetividade
do pacto na reduo dessas desigualdades e iniquidades (FALEIROS, 2007).
5.1 A ILPI apenas um dos elos da rede de cuidados ao idoso
No Brasil, a rede de cuidados ao idoso, especialmente ao idoso frgil, inclui o do-
miclio e as modalidades de assistncia e de cuidado, previstas nas polticas sociais
e de sade, com diferentes nveis de complexidade e natureza (pblica, privada,
lantrpica). No entanto, a intersetorialidade e a responsabilidade do poder pblico
so fragilssimas e a rede, que deveria ter elos, apresenta enormes buracos.
O SUS (desde a introduo da Estratgia Sade da Famlia) e o Suas (em seu
processo mais recente de construo e de descentralizao) esto sendo desaados
15. A mdia de idosos institucionalizados nos pases europeus de 5%, chegando a 10% em pases como a Holanda (BATISTA et al., 2008).
234
a cuidar de idosos frgeis, com e sem famlia, vtimas de negligncia e de aban-
dono e que poderiam estar sendo apoiados por cuidadores de idosos. Entretanto,
embora previstos h mais de uma dcada no Programa Nacional de Cuidadores
de Idosos (Portaria Interministerial n
o
5.153/1999) e no Plano Nacional de Assis-
tncia Social, de 2005, os cuidadores de idosos no tm a prosso reconhecida,
no esto incorporados nem ao SUS nem ao Suas, em um jogo de empurra em
que uma diz que o cuidador da outra e vice-versa. Enquanto isso, a populao
brasileira envelhece e, principalmente no caso do idoso frgil e pobre, cuja falta
de cidadania j o acompanha desde a infncia, agora o alcana na perspectiva de
uma velhice mais uma vez desamparada.
Se no h cuidadores formais disponveis na rede pblica e se a famlia insu-
ciente, como fazer? Certamente, h uma rede de solidariedade que tem assegurado
a sobrevivncia dessas pessoas. Registre-se aqui a importncia incomensurvel do
trabalho voluntrio e annimo de pessoas da comunidade e de todas as Organizaes
No Governamentais (ONGs) no cuidado da parcela mais carente da populao;
especialmente as Sociedades So Vicente de Paula, responsveis pela maioria das
ILPIs lantrpicas no nosso meio.
No entanto, no caso dos idosos institucionalizados, a entrada da scalizao
abriu as portas para um universo de pessoas esquecidas, em um contato ntimo
com o ser humano e o cuidado. Infelizmente, o ser humano o nico animal que
pode ser desumano com o outro. O que se observa, apesar do trabalho educativo
e valioso da scalizao, que ainda so vericadas situaes inaceitveis de negli-
gncia e de abandono, especialmente nas ILPIs privadas para idosos carentes e em
algumas de cunho lantrpico. Qual a soluo? Fechar todas?
Ora, o processo de interdio de uma ILPI no para ser comemorado como
uma vitria, pois na maioria das vezes ele representa o fracasso de todas as estratgias
e demonstra a diculdade da sociedade para lidar com a velhice dos mais frgeis
e mais pobres. Porm, urgente acabar com a tolerncia cultural a este modelo
ineciente e indigno de cuidado, baseado apenas na caridade ou sem nenhuma
responsabilidade tica. A nosso ver, o momento atual no mais o de discutir o
porqu da lei e sim o de no tolerar, sob nenhum argumento, o seu desrespeito
por quem quer que seja poder pblico e/ou entidade, rica ou pobre. O mesmo
rigor deve ser aplicado a todas as ILPIs, posto que no admissvel oferecer/
tolerar cuidados inferiores porque se trata de idosos pobres ou que dependem da
assistncia social.
Ento, em resposta pergunta acima, se se devem fechar todas as ILPIs, en-
tendemos que sim, devem ser fechadas todas aquelas que no ofeream os cuidados
235
mnimos, no padro satisfatrio, independentemente da sua natureza (pblica,
privada ou lantrpica). Reitere-se que o padro satisfatrio de cuidados deve ser
normatizado, em consonncia com o contexto local, porm, caber ao Estado assumir
integralmente a sua parte no cuidado dos idosos cujas entidades forem interditadas.
5.2 A base da questo: o desrespeito ao direito constitucional do idoso
de ter assistncia social de boa qualidade e gratuita
um preceito constitucional que toda a sociedade nanciar a seguridade social
(assistncia social, sade pblica e previdncia social), exclusivamente por meio de
contribuies sociais previstas no Artigo 195 da CF de 1988 ou outras que por-
ventura a lei instituir.
16
No entanto, a assistncia social ainda no incorporou todo
o contedo de seguridade social que lhe foi atribudo na CF de 1988 (SPOSATI,
2007). Esta poltica de carter no contributivo, isto , todos os brasileiros tero
direito a ela, mesmo os que no contribuem para a previdncia social (CF de 1988).
A CF de 1988 teve o cuidado em preservar a renda da aposentadoria e penso
ao proibir qualquer deduo de seus valores para nanciar a seguridade social,
17

pois o aposentado e o pensionista j contriburam por toda a sua vida laboral para
exatamente, na velhice, usufruir dos benefcios a que tm direito.
18
Em 2004, denido o Plano de Assistncia Social que organiza, regula
e norteia a execuo da Poltica Nacional de Assistncia Social (PNAS), 2004,
na perspectiva do Suas, cuja elaborao de responsabilidade do rgo gestor
da poltica, em cada esfera de governo, com aprovao no respectivo Conselho
de Assistncia Social. semelhana do que acontece na sade, a pactuao e a
negociao entre prefeituras e governos estaduais sobre as necessidades, recursos
e posicionamentos desta poltica realizada na Comisso Intergestora Bipartite;
enquanto as questes nacionais so tratadas na Comisso Intergestora Tripartirte.
So atores importantes: o Frum Nacional de Secretrios Estaduais da Assistncia
Social (FONSEAS) e o Conselho Nacional de Gestores Municipais de Assistncia
Social (CONGEMAS) (BRASIL, 2004).
16. CF de 1988, Artigo 195, 4 a lei poder instituir outras fontes destinadas a garantir a manuteno ou expanso da seguridade
social, obedecido o disposto no Art. 154, I.
17. CF de 1988, Artigo 195, inciso II do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no incidindo contribuio sobre
aposentadoria e penso concedidas pelo regime geral de previdncia social de que trata o Art. 201 (redao dada pela Emenda Cons-
titucional n
o
20, de 1998 ).
18. Isso continua sendo verdade para a populao-alvo da assistncia social, considerando os baixos benefcios recebidos por ela da
previdncia social. Contudo o Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar procedente a Ao Direta de Inconstitucionalidade (ADI) n
o
3.105,
entende que aos idosos cujos proventos e penses sejam maiores que o teto estabelecido no Artigo 5 da Emenda Complementar n
o

41/2003, cabvel a incidncia de contribuio previdenciria sobre a parcela que exceder este teto.
236
Para o Suas, 2004, a ILPI um equipamento de alta complexidade. Em
2005, foram estabelecidos os pisos da proteo social bsica e especial do Suas
(BRASIL, 2005b), que consistem em valor bsico de conanciamento federal, em
complementaridade aos nanciamentos estaduais, municipais e do Distrito Federal,
destinados exclusivamente ao custeio de servios socioassistenciais continuados, com
diferentes nveis de complexidade conforme a vulnerabilidade da populao assistida.
Os idosos esto contemplados: i) nos pisos da proteo social bsica (centros e grupos
de convivncia para idosos); ii) no piso xo de mdia complexidade Centros de
Referncia Especializados de Assistncia Social (Creas), especialmente nas situaes
de violao de direitos, na oferta de cuidados domiciliares para idosos dependentes e
com decincia grave e severa; no atendimento psicossocial individual e em grupos de
usurios e suas famlias, inclusive com orientao jurdico-social em casos de ameaa
ou violao de direitos individuais e coletivos; iii) no piso de alta complexidade I
(unidades de acolhimento e abrigo, como casa-lar; repblica, entre outros); e iv)
no piso de alta complexidade II (proteo social voltada aos usurios em situaes
especcas de exposio violncia, com elevado grau de dependncia e que exijam
servios especcos altamente qualicados) (BRASIL, 2005b).
Diante da histrica e indefensvel falta de apoio do poder pblico, a prin-
cipal fonte de receita das ILPIs, lantrpicas e privadas, sempre foi e ainda a
mensalidade recebida dos internos (PASINATO; KORNIS, 2008; IPARDES,
2008; CAMARANO, 2006). Cabe a pergunta: usar a aposentadoria ou a penso
ou o BPC para nanciar a assistncia que os idosos recebem na ILPI lantrpica
conveniada ao Suas correto, justo, legal? No. No correto fazer uso desta renda
para custear servio(s) da assistncia social, por ela ser de carter no contributivo.
Novamente, como o valor repassado pelo Suas insuciente para cobrir todos os
custos do cuidado; como os idosos, institucionalizados ou no, no reclamam seus
direitos; e como o MP e os conselhos ainda no atentaram para estas irregularidades,
esse paradoxo perdura. Alm disso, favorece este abuso o contraditrio respaldo
do Estatuto do Idoso (Artigo 35 1), o qual faculta a cobrana da participao
do idoso no custeio da entidade lantrpica em at 70% de qualquer benefcio
previdencirio ou de assistncia social, cujo limite deve ser regulamentado pelo
CMI ou CMAS. Porm, para ser correto, justo e legal, tal participao deveria ser
xada em O%, pois, por se tratar de uma poltica universal de seguridade social,
da mesma forma que um prossional do SUS no pode receber qualquer valor
do usurio por um procedimento coberto pelo SUS, um prestador conveniado
assistncia social tambm no poderia/deveria receber qualquer quantia da famlia
ou do idoso, alm daquela paga pelo prprio Suas.
237
5.3 A ILPI: um equipamento de alta complexidade de responsabilidade do
Suas
A ILPI deve ser entendida como um equipamento de interesse e de relevncia para
toda a cidade, onde acontecem cuidados sade e ao bem-estar dos residentes. No
caso das ILPIs privadas, o mercado regular as vagas, os preos e os servios oferecidos,
com scalizao da Visa, dos conselhos e do MP. Quanto s ILPIs lantrpicas, que
tm at o momento suprido o povo na ausncia do Estado, reiteramos a nossa crena
na boa vontade das entidades benecentes; porm, chega de remendos!
A ILPI precisa existir, de fato, como um equipamento de alta complexidade
do Suas, sob a coordenao desta poltica, com o apoio das demais polticas (sade,
defesa dos direitos de cidadania, abastecimento, esportes, cultura, educao etc.)
e ainda sob a vigilncia dos rgos reguladores, no contexto local. Deve-se cobrar
do Estado, alm do cumprimento do seu papel scalizador, o respeito efetivo
garantia constitucional da universalidade da assistncia social populao idosa.
Da mesma maneira que as creches evoluram, que os hospitais credenciados ao SUS
esto sujeitos regulao pelo SUS, que a poltica de sade mental prev estmulos
desinstitucionalizao e reduo progressiva de leitos manicomiais, nas ILPIs
sem ns lucrativos invente-se a cogesto e o credenciamento progressivo delas at
a sua completa assimilao na rede Suas. Isso pressupe, obviamente:
l viabilizar nanceiramente e dimensionar os recursos do Suas para atender
magnitude das demandas da desigualdade social do pas, em nmero
suciente para cobrir todo o territrio nacional;
l estabelecer os pisos mnimos (per capita), integralmente de responsabili-
dade da assistncia social em respeito CF de 1988 (leia-se: sem uso da
aposentadoria do idoso), suciente para cobrir integralmente os cuidados
e com validade para todo o territrio nacional;
l regular a porta de entrada das ILPIs credenciadas por meio de uma cen-
tral de vagas do Suas, semelhana do que ocorre na central de leitos do
SUS que distribui as internaes conforme a necessidade, a urgncia e a
disponibilidade de vagas;
l nanciar direta ou indiretamente as equipes das ILPIs conveniadas, res-
ponsveis pelo projeto de cuidado individualizado, global e reabilitador do
residente em prol da sua melhor capacidade, integrao e autonomia;
l estabelecer o repasse de verbas pblicas conforme a qualidade do servio
e o grau de complexidade do cuidado, pagando a mais pelo mesmo pro-
cedimento ou servio para aquela ILPI que o executa de uma forma mais
segura (estmulo);
238
l instituir os mecanismos gerenciais (processos) desde a admisso at o
trmino dos cuidados de um idoso institucionalizado;
l constituir cmaras tcnicas/comits ou equivalentes sob a responsabilidade
do Suas, com objetivo de monitorar a qualidade do cuidado ao idoso ins-
titucionalizado, no mbito municipal, estadual e nacional, com base em
indicadores e na participao dos gestores do Suas e do SUS, dos CMAS,
CMI e de sade, da Visa, do MP, dos representantes das ILPIs privadas e
aquelas credenciadas ao Suas, de entidades de ensino e pesquisa, dos fa-
miliares e dos usurios de ILPI, entre outros. Isso serviria para estabelecer
os padres mnimos necessrios (conforme previsto no Suas), os critrios
e indicadores de qualidade do cuidado para aquela localidade e contexto
e, ainda, divulgar periodicamente os resultados obtidos (por exemplo,
Parabns! Estamos h xxx dias sem nenhuma ocorrncia de quedas!).
Sugere-se a instituio de um formulrio-padro, como acontece com a
Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), a ser preenchido pelos prossionais
de referncia (do Suas ou do SUS) que recomendam a institucionalizao. Esta de-
manda com as informaes fundamentais sobre o pretendente institucionalizao
(condio sociofamiliar, de sade e funcional) chegaria central de vagas do Suas,
a qual vericaria entre as ILPIs sob sua responsabilidade aquela que possui vaga
disponvel e que oferece o cuidado mais adequado ao perl funcional e cognitivo
do idoso que pleiteia a vaga. Alm disso, todo bito de idoso institucionalizado
seria comunicado central, o que possibilitaria Visa vericar com mais presteza
as situaes suspeitas de excesso de mortalidade nas instituies.
Finalmente, o Suas deve mapear no territrio as ILPIs categorizadas conforme
a gravidade do que foi vericado pela Visa e pelos seus tcnicos reguladores em: i)
ILPI em nvel crtico, com graves e urgentes problemas de cuidado e gesto, que
necessitam da pronta interveno do rgo pblico; ii) ILPI com problemas de
gesto e/ou de cuidados; e iii) ILPI com bom padro de qualidade de cuidados. E,
a partir de inspees e aes articuladas entre os diversos setores governamentais
e no governamentais, esforar-se para melhorar a situao.
Para chegar a este grau de responsabilidade social, as prefeituras devem estabe-
lecer um grupo de trabalho (GT) em prol da melhoria do cuidado pessoa idosa,
dentro e fora da ILPI, com o objetivo de propor respostas s demandas locais e de
discutir com os idosos da comunidade quais necessidades eles julgam prioritrias.
A rede de proteo tambm faz parte do pacto democrtico que, territorialmente,
foi construdo pelo compromisso dos atores e gestores do sistema, com participao
dos sujeitos e da sociedade organizada. Nesse sentido, a proteo social implica
239
uma dinmica permanente de contratualizao dos atores e agentes sociais para
garantir e efetivar direitos estabelecidos (FALEIROS, 2007). Porm, usualmente,
os tcnicos no respeitam o protagonismo dos idosos e, na prtica, decidem por
eles, pensam por eles, fazem por eles. fundamental mudar de atitude e fazer com
eles, decidir com eles, e ouvir deles o que lhes interessa.
Paralelamente, no nvel pblico, o mesmo GT promover um dilogo aberto
sobre a necessidade, a forma e a regulao do investimento pblico no cuidado
institucional e domicilirio do idoso frgil. Certamente, o monitoramento dos
eventos sentinela, das hospitalizaes recorrentes e dos bitos no meio institu-
cional permitir ao gestor municipal denir o perl de idosos frgeis com maior
risco de institucionalizao/hospitalizao e organizar as aes do cuidado formal
(Suas e SUS) e da rede solidria da comunidade. Tambm ser preciso introduzir
e capacitar as equipes para realizar dignamente os cuidados paliativos no espao
das ILPIs. Tudo isso est alinhado com a diretriz da PNSI de enfrentamento
fragilidade (BRASIL, 2006a; 2006b).
5.4 O descaso com os idosos institucionalizados
Qual o real dcit e a efetiva cobertura de vagas para idosos em ILPI no Suas?
Quantos idosos estariam institucionalizados se houvesse instituies em melhores
condies e cuidados? Se as restries admisso de idosos muito dependentes
so cada vez maiores, onde e por quem eles esto sendo cuidados? Quantos idosos
esto hoje sem condies de retorno ao domiclio e permanecem institucionaliza-
dos em leitos hospitalares, correndo todos os riscos de infeco e de piora clnica
e funcional? Ou ainda, quantas institucionalizaes seriam evitadas se houvesse
uma rede sociossanitria de cuidado ao idoso frgil, conforme o estabelecido na
lei e conrmado nas conferncias nacionais de defesa dos direitos dos idosos e da
assistncia social?
Quando comparamos o investimento governamental das polticas sociais desti-
nadas manuteno de creches, de menores em conito com a lei, do sistema prisional
com aquele da ILPI, este ltimo o menor dos quatro e continua absolutamente
insuciente para cobrir os custos de um cuidado adequado e digno. O idoso institu-
cionalizado um cidado brasileiro que merece ser cuidado nos melhores padres de
qualidade, com entrada pela porta da frente da poltica da assistncia social (Suas),
valorizado pelo que j fez pelo pas e pelo que tem a nos ensinar.
No entanto, a omisso governamental testemunhada por toda a sociedade
brasileira que permanece silenciosa no seu papel de controle social (famlias,
entidades formadoras de opinio, lantropos, idosos). Se ca comovida todas as
240
vezes em que a mdia divulga as condies desumanas de uma ILPI, permanece
impassvel e distncia de instituies quase sempre fechadas, nas quais idosos
frgeis recebem um cuidado precrio, por cuidadores e gestores despreparados.
Essa cultura nacional de negao da velhice e de tolerncia violncia institucional
contra o idoso precisa ser reconhecida, estudada, compreendida e modicada, por
meio da educao de toda a sociedade, da visibilidade dos direitos dos idosos e
da valorizao da velhice como fase merecedora de cuidados, como o so todas as
demais fases da vida.
preciso construir essa mudana dentro da cultura e das instituies brasi-
leiras, como explica Sposati (2007):
Pratica o reducionismo aquele que analisa a poltica social to s a partir do executivo. o Poder Legis-
lativo que torna a poltica de Estado quando a reconhece como lei duradoura e contnua. por sua
vez o Poder Judicirio que a conrma como direito de cidadania ao reconhecer a violao de direitos do
cidado ou a omisso do Estado em sua prtica. Sem esses trnsitos, morreremos na praia do discurso,
sem efetividade para o cidado que quer ter certeza da ateno social e de sua cidadania reconhecida.
O Poder Executivo deve dimensionar as polticas sociais perspectiva do
envelhecimento populacional com base na equidade. Ao Legislativo cabe rever e
atualizar as leis que tratam das ILPIs, em todos os seus aspectos, at que toda cidade
que possua ILPI tenha a correspondente legislao e a sistemtica scalizao pelo
Executivo. Enquanto do Poder Judicirio deve-se cobrar a garantia da celeridade
na tramitao de processos em que o idoso seja parte ou interveniente por meio
da criao de varas especializadas para o idoso e da ampliao das defensorias e
promotorias pblicas para que possam tutelar os direitos do universo de idosos
brasileiros (Artigo 71 do Estatuto do Idoso).
Nas metas e estratgias deliberadas nas Conferncias Nacionais de Assistncia
Social e metas do governo federal para o Plano Decenal do Suas (Plano 10) (pe-
rodo 2008-2015), esto denidos, entre outros, os seguintes temas de interesse
do idoso:
1) BPC: 100% de acesso s pessoas idosas e com decincia que atenderem
aos critrios (2007-2010) e equiparao das regras para as pessoas com
decincia e os idosos, sem incluir o valor do BPC j concedido, no cl-
culo da renda per capita familiar para ns de acesso de outro membro da
famlia.
241
2) Polticas de proteo social bsica e especial a idosos e pessoas com de-
cincia dependentes: 100% de acesso ao pblico e expanso do per capita
para meio salrio mnimo (SM).
19
3) Servios de alta complexidade: ampliao da cobertura mediante o co-
nanciamento e conforme padro de qualidade de atendimento compatvel
com o Estatuto do Idoso e as normas relacionadas.
4) Servios de cuidado no domiclio para famlias de idosos e pessoas com
decincia em situao de vulnerabilidade: implantao em todos os
municpios acima de 100 mil habitantes habilitados na gesto bsica ou
plena do Suas; com formao de 24 mil cuidadores de idosos em parceria
com o Ministrio da Sade (2007-2010).
5) Implantao de espaos de defesa social, DP, delegacias especializadas,
fruns de carter regional ou municipal e ouvidorias em articulao com
o Sistema de Garantia de Direitos; consolidar a parceria com o MP e
juizados; e ainda realizar campanhas intersetoriais e articuladas, anuais
educativas e informativas de incentivo a denncia e preveno violncia
domstica e destaque para a campanha Idoso Agente de Cidadania na
scalizao dos recursos investidos no Suas.
6) Mapeamento dos territrios de vulnerabilidade, risco social e potenciali-
dades e divulgao dos dados e o acesso da populao a todos os servios e
programas socioassistenciais; bem como realizar pesquisas sobre a realidade
social para subsidiar projetos que respondam a necessidades territoriais.
7) Fortalecimento e envolvimento da sociedade civil na defesa e elaborao
das polticas pblicas, articuladas intersetorialmente.
Essa agenda das polticas sociais para a melhoria da assistncia social ao idoso,
inclusive nas ILPIs, deve deixar de ser uma inteno (Plano Nacional do Suas de
2005) e transformar-se em realidade. No caso especco da scalizao de ILPI,
a Visa, os conselhos e o MP, apesar de perseguirem objetivos comuns, atuam de
modo independente e diferente. O papel primordial dos conselhos de idosos e do
MP scalizar a implementao efetiva do Suas e de aprimor-lo, na busca de um
cuidado digno populao idosa, dentro e fora das ILPIs.
este o caminho a ser construdo: cada um participar ativamente de todos
os espaos de defesa de direitos dos idosos, da elaborao do PNAS por meio
da atuao nas conferncias da assistncia social e de idosos, em todas as esferas
19. Este valor proposto continuar absolutamente insuciente!
242
de governo. Abandonar o discurso do indignado ou do piedoso, pois ambos
escondem a descrena nas polticas pblicas e no Estado de Direito e inaugurar
um tempo de ao e de parcerias, em um clima de cooperao entre todos: ILPI e
empresas,
20
ILPI e universidades, ILPI e comunidade, ILPI e poder pblico; pois
se os problemas so multifacetados, as solues tambm o so.
Todas as vezes que o Brasil assumiu uma poltica como prioridade, a exemplo da
reduo da mortalidade infantil e do analfabetismo, ele demonstrou o enorme poder
de superao da sociedade brasileira, com solues efetivas e menos onerosas compa-
rativamente s de outros pases. A hora de incluir os idosos na pauta agora!
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5.153/1999. Institui o Programa Nacional de Cuidadores de Idosos. Braslia: MPAS/SAS, 1999b.
20. A criao do Fundo Nacional do Idoso, em 2010, e de seus congneres, favorecer este investimento ao permitir a deduo de
parte dele no Imposto de Renda.
243
__________. Lei n
o
10.741, de 1
o
de outubro 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d outras
providncias. Alterado pela Lei n
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Sustentvel, 2000. p. 13-35.
ANEXO A
A.1 A DISTRIBUIO DA COMPETNCIA LEGISLATIVA SOBRE SADE ENTRE
OS ENTES FEDERADOS
21
A.1.1 A quem compete legislar sobre as ILPIs?
A Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 (CR/1988) trouxe muitas
novidades, especialmente quanto aos direitos dos idosos: a famlia, a sociedade e
o Estado tm o dever de amparar as pessoas idosas (Artigo 230). Alm disso, o
conceito de seguridade social ultrapassa o assistencialismo; assegura o dever/poder
do Estado de cuidar da sade da nao; eleva os municpios categoria de entes
federados autnomos; e ainda permite a todos, Unio, estados, Distrito Federal
e municpios, legislarem sobre sade, originando diferentes normas. Para evitar
sobreposio e conitos entre normas expedidas pelos distintos entes federados,
a CF de 1988 distribui as competncias para legislar sobre um assunto com base
no princpio da predominncia do interesse.
Portanto, a todos os entes federados compete legislar sobre ILPIs bem como
sobre normas de sade que regero o SUS nos trs nveis da federao. Sendo que
as leis de carter geral cam a cargo da Unio e do estado, enquanto as leis mais
especcas cabem aos estados e aos municpios.
A.1.2 Quando existir mais de uma lei sobre um mesmo assunto, qual lei seguir?
Toda a administrao pblica deve sempre ser balizada pela lei (entendida aqui, no
sentido amplo, traduzindo o ordenamento jurdico: princpio constitucional, lei,
portaria, decreto, resoluo ou outro ato normativo). A administrao no pode
21. Eduardo Camargos Couto, advogado e scal sanitrio, especialista em Gesto Estratgica, Analista de sistemas, ex-gerente da
Vigilncia Sanitria de Sade de Belo Horizonte - MG.
246
agir contra a lei nem alm da lei, e obrigatoriamente deve agir segundo a lei. No
entanto, para cumprir o seu papel ordenador,
22
a lei deve acompanhar a evoluo
das demandas da populao e dos servios, permanecendo em constante evoluo.
Inexistindo uma lei federal sobre sade, o Estado pode legislar.
Quando houver normas expressas concorrentemente pela Unio e pelo estado
que tratam da mesma matria de sade e tm carter geral, mas so diferentes ou
contrrias (Artigo 24 da CF de 1988):
(...) se a norma da Unio for superveniente do Estado-membro, prevalece a norma expedida pela Unio,
somente naquilo em que a norma do Estado for contrria. Na parte da norma do Estado que tratar o tema
de forma diferente ou especicada, porm no for contrria da Unio, prevalece a do Estado. Se a norma
do Estado-membro for expedida aps a existncia da lei federal, a lei do Estado deve seguir as diretrizes
da lei federal e pode complet-la naquilo que o Estado julgue ser adequado s suas peculiaridades.
No competncia da Unio expedir normas pormenorizadas. O estado
deve suplementar as normas gerais federais, adaptando-as s suas peculiaridades.
Se as normas expressas pela Unio forem da mesma matria, quer originem-se no
Poder Legislativo, quer no Poder Executivo como no caso de resolues expressas
pela Agncia Reguladora Anvisa (RDC)
23
ela visa regulamentar uma lei federal ,
mas se ambas abordarem o tema com pormenores, extrapolando o carter geral,
prevalece a norma do Estado-membro na parte mais especca.
Na relao entre normas federais e municipais, tudo leva a crer que nos casos
concretos o interesse local estar presente na legislao municipal, pois a Cmara
Municipal que expediu a lei tem maior conhecimento de como tratar os problemas
locais do que aqueles que esto distantes dos problemas, resultando em melhores
condies de denir a forma legal mais eciente e que viabilize soluo do pro-
blema a que a lei se prope a resolver. O processo legislativo mais prximo do
problema possibilita uma discusso mais ampliada sobre as reais condies locais.
Esta proximidade com a problemtica o que justica a lgica da descentraliza-
o e do carter geral das leis da Unio e do estado, e o especco do municpio.
Logo, se as normas em vigor sobre o mesmo assunto forem expedidas ao mesmo
tempo pelo municpio e a Unio, mas ambas abordarem o tema com pormenores,
prevalece a norma do municpio na parte mais especca, se no contrariar a norma
geral da Unio.
22. Aqui cabe um esclarecimento: as diferenas entre lei e regulamento da lei. O regulamento expedido pela adminstrao pblica
(Poder Executivo) e a lei, pelo Poder Legislativo. Qualquer regulamento ato subordinado, subalterno e dependente de lei, a sua lei
permissiva. O regulamento complementa a norma superior dando-lhe um carter mais especco, detalhado, pormenorizado, que
possibilite sua aplicao ao caso concreto.
23. Lei n
o
9.782/1999: Artigo 9
o
A Agncia ser dirigida por uma Diretoria Colegiada.
247
Alm disso, comparando a elaborao de normas pelo Executivo com a
pelo Legislativo, o ambiente legislativo permite uma salutar dialtica com vises
diversicadas de um mesmo problema, com equivalncia de poder decisrio e de
barganha dos vereadores. No processo de elaborao de normas pelo Executivo
no se observa o embate de interesses legtimos e muitas vezes antagnicos de
representantes da sociedade como se v no Legislativo, alm de que no se v o
jogo democrtico funcionar nas decises do que deve vigorar, pois o rgo regu-
lamentador do Executivo dene de forma unilateral e impositiva.
Tambm, o escopo do regulamento da lei no pode ir aqum, alm, nem
contra a sua lei permissiva, indiscutvel que o escopo das RDCs deve ser de ca-
rter geral. Logo, se as RDCs desrespeitarem a extenso do que lhes permitido,
entrando em pormenores, este excesso no prevalece frente a uma legislao de
qualquer municpio. Outro detalhe, se a RDC trata de matria no delegada por lei
federal, a norma expressa pelo Estado-membro e do Municpio prevalecero, pois
a RDC no pode, neste caso, nem vigorar e deve ser eliminada do ordenamento
por conter o vcio de inconstitucionalidade.
Portanto, ao contrrio do entendimento quase generalizado, uma RDC, ou
mesmo uma lei federal, no hierarquicamente superior s normas expedidas pelo
Estado-membro e/ou pelo municpio. O que se deve observar a distribuio de
competncias entre os entes federados.
Quanto ao poder normativo do municpio, na ausncia de legislao federal
ou estadual, o municpio no pode car atado no cumprimento do seu dever
constitucional de agir (SANTOS, 2003); devendo, portanto, produzir as leis de
seu interesse. Caso a Unio e o Estado editem normas sobre temas j regulamen-
tados pelo municpio, verica-se a compatibilidade da norma municipal com a
nova norma.
A.1.3 Estados-membros e municpios podem descumprir uma norma federal que
ultrapassa a sua competncia constitucional, em especial as RDCs da Anvisa?
Sim, podendo faz-lo por deciso prpria (desde que o Chefe do Executivo go-
vernador ou prefeito declare a sua recusa e aponte a inconstitucionalidade de
que se reveste
24
ou por via do Poder Judicirio.
Na prtica, sempre que a lei oriunda da Unio muito detalhada, ela se mostra
inaplicvel na maioria dos municpios devido diversidade das realidades municipais
24. TJ/SP 3 Cmara Civil Apelao n
220.155.1 Campinas, Relator Gonzaga Franceschini, deciso: 14-2-95.

248
e, por consequncia, desobedecida: gerando a insegurana jurdica e fortalecendo
a cultura de que no Brasil h leis que pegam e leis que no pegam.
Portanto, para que reine a harmonia jurdica, cada ente federado deve observar
a sua competncia legislativa. A Anvisa deve ater-se a expedir RDCs de carter
geral. Os estados e os municpios devem elaborar suas leis de sade adaptando as
diretrizes federais s suas realidades locais. Para favorecer o cumprimento e respeito
s leis, mister respeitar a metodologia de elaborao de normas proposta pela
Legstica, cincia jurdica que estuda a construo de leis e que ainda pouco
conhecida e respeitada no nosso meio.
CAPTULO 9
INTERNAES DE IDOSOS POR CUIDADOS PROLONGADOS
EM HOSPITAIS DO SUS NO RIO DE JANEIRO: UMA ANLISE
DE SUAS CARACTERSTICAS E DA FRAGILIDADE DAS REDES
SOCIAIS DE CUIDADO
Dalia Elena Romero
Aline Marques
Ana Cludia Barbosa
Raulino Sabino
1 INTRODUO
Este captulo
1
centra sua ateno nas internaes de idosos nos estabelecimentos
do Sistema nico de Sade (SUS), no Rio de Janeiro, na modalidade Cuidados
Prolongados (CPs), caracterizada na Portaria GM/MS n
o
2.413, de 1998 (BRASIL,
1998). Com tal modalidade de internao o Ministrio da Sade (MS) explicita a
responsabilidade e os compromissos do SUS quanto reinsero social dos pacientes
crnicos, portadores de mltiplos agravos sade, convalescentes e/ou necessitados
de cuidados permanentes que precisem de assistncia contnua e de reabilitao
fsico- funcional. Tal modalidade usada principalmente para pacientes idosos.
Quando a reinsero social no alcanada pela equipe do hospital, as
internaes acabam prolongando-se a ponto de poder se caracterizar como insti-
tucionalizao hospitalar de idosos.
2
A complexidade de fatores que incidem em
tal institucionalizao tambm um tema abordado neste captulo.
1. A informao analisada neste captulo foi obtida de resultados de duas pesquisas: do estudo integrado Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq) n
o
555079/2006-6: Instituies de Longa Permanncia para Idosos - ILPIs no Brasil:
Tipologia e Proposta de Modelo Bsico de Assistncia Multidimensional, do projeto Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio
de Janeiro (FAPERJ); e da pesquisa APQ1- Processo E-26/170645/2007: Estudo das Condies de Sade da Mortalidade dos Idosos
com Internaes de Longa Permanncia nas Unidades do Sistema nico de Sade no Rio de Janeiro. A realizao das entrevistas teve
aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), protocolo 550/10.
2. Chama-se institucionalizao hospitalar de idosos aquela internao por CP que se estende por mais de 6 meses, de maneira que
o hospital passa a congurar-se como local de moradia do idoso.
Cap9_Dalia_Aline_Ana_Raulino.indd 249 8/12/2010 18:27:58
250
DALIA ELENA ROMERO ALINE MARQUES ANA CLUDIA BARBOSA RAULINO SABINO
Na literatura, as internaes de longa durao dos idosos so compreendidas prin-
cipalmente sob trs pontos de vista: i) abandono por parte da famlia (MACHADO;
GOMES; XAVIER, 2001; CRUZ et al., 2003); ii) violncia institucional (MINAYO,
2004); e iii) baixa qualidade da assistncia aos idosos (GUERRA; GIATTI; LIMA-
COSTA, 2004). Tais perspectivas esto embasadas nas discusses de asilamento
em Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs)
3
e so reforadas pela
repercusso pblica do escndalo da Clnica Santa Genoveva em maio de 1996.
Tal episdio colocou em discusso pblica algumas facetas do jogo de foras pre-
sentes na complexa questo da institucionalizao da velhice, e ainda explicitou
para a sociedade o carter hbrido dos estabelecimentos de sade como unidades
responsveis tanto de cuidados clnicos como de cuidados cotidianos de idosos
sem estrutura econmica e familiar (GROISMAN, 1999). No entanto, Groisman
(1999) no concorda que, como colocado pelos meios de comunicao, se reduza
o problema a uma questo de donos inescrupulosos de hospitais e de inecincia
de atendimento no SUS.
Passados 15 anos desse caso, neste captulo prope-se voltar a reetir sobre
a institucionalizao hospitalar na rede do SUS no Rio de Janeiro, mas com
outra perspectiva. Pretende-se mostrar que a modalidade de CPs fundamental e
coerente com os princpios do SUS de equidade e integralidade. Por outra parte,
defende-se que o hospital no deve perder seu carter hbrido entre social e mdico,
j que um espao para preservar a sade e a vida. Portanto, no seria aceitvel que
idosos frgeis
4
sejam rejeitados pelas instituies de sade em nome de critrios
econmicos (diminuio de gastos) nem que por experincias negativas prvias
pretenda-se eliminar dos hospitais seu papel nos cuidados contnuos de pessoas
com algum grau de dependncia.
Com o envelhecimento da populao e a transio epidemiolgica que leva
superao progressiva do saldo das doenas infecto-contagiosas e ao predomnio das
doenas crnico-degenerativas, maior ser a dependncia das pessoas de cuidados
de sade continuados. Cada vez menos se poder segmentar o atendimento das
necessidades das pessoas em um nvel determinado de organizao do sistema assis-
tencial. O problema complexo e depende principalmente da articulao da rede da
assistncia social e de sade com o modelo de cuidados adotado pela sociedade.
O captulo divide-se em quatro sees, sendo esta introduo a primeira
delas. A segunda apresenta a anlise das internaes pelo SUS de idosos por CP
entre 2001 e 2007, no Estado do Rio de Janeiro,
5
obtida do banco de dados do
3. Sobre a histria do asilamento, consultar o trabalho de Christophe e Camarano neste livro.
4. Utilizamos o mesmo conceito de fragilidade denido no captulo de Duarte et al. neste livro.
251
INTERNAES DE IDOSOS POR CUIDADOS PROLONGADOS EM HOSPITAIS DO SUS NO RIO DE JANEIRO: UMA ANLISE
DE SUAS CARACTERSTICAS E DA FRAGILIDADE DAS REDES SOCIAIS DE CUIDADO
Sistema de Informao Hospitalar (SIH-SUS). Esta seo, para melhor organi-
zao dos dados, foi subdividida nos seguintes temas, respectivamente: relaes
entre idade e chance de internao por CP, causas das internaes, tempo de
permanncia, sobrerrisco masculino de internaes, motivos de permanncia dos
idosos internados por CPs e desfechos das internaes. Na terceira, analisam-se seis
entrevistas semiestruturadas com responsveis dos hospitais de CP no municpio
do Rio de Janeiro com a nalidade de conhecer com maior profundidade as razes
que explicam a institucionalizao hospitalar de idosos. A quarta e ltima seo
corresponde s consideraes nais.
1.1 CPs em hospitais do SUS: necessidade mdica ou social?
Dado o atual perl epidemiolgico da populao brasileira, com o predomnio
das doenas crnico-degenerativas, em que o conceito de cura substitudo pelo
de cuidado, torna-se imperiosa a reviso do atual modelo assistencial.
As funes e atribuies de um hospital esto fortemente atreladas ao conceito
de sade socialmente denido. Historicamente, no h consenso sobre a denio
de sade individual ou coletiva, pelo contrrio, foco de intenso debate e muda
de acordo com a dinmica poltica, econmica e social (FOUCAULT, 1972;
COELHO; ALMEIDA FILHO, 2009).
At os anos 1970, o modelo de sade baseava suas aes no conceito de sade
denido a partir da relao entre sade e doena, em que a sade era medida pela
ausncia ou presena de alguma patologia. Sob essa perspectiva, o sistema de sade
brasileiro se estruturou de forma que pudesse produzir respostas s doenas presentes
na populao. Nessa conformao, o hospital tinha papel central e era entendido
como instrumento voltado estritamente para o tratamento e cura dos indivduos
doentes. As estratgias de preveno focalizavam-se nas doenas infecciosas e parasi-
trias e tinham como estratgia evitar a incidncia, curar e mitig-las. O modelo de
assistncia hospitalocntrico atuava sobre a patologia existente com a nalidade
de resgatar a normalidade do corpo (normalidade entendida por funcionamento
regular e ausncia de doena). Diversos autores apontam que essa perspectiva de
sade no positiva para a promoo e atuao sobre os determinantes da sade
(BUSS, 2002; COELHO; ALMEIDA FILHO, 2009; PAIM, 2009).
Os anos 1980 foram marcados por intenso debate pela reforma sanitria
brasileira e pela mudana de paradigma de sade que deixou de ser entendida
apenas a partir da relao sade-doena para fundar-se em conceitos mais amplos
5. Selecionou-se o Estado do Rio de Janeiro por ser de alta intensidade seu envelhecimento populacional (tendo 51 idosos por cada 100
jovens em 2008) e sua ateno bsica pouco desenvolvida.
252
que envolvem o bem-estar fsico, mental e social. Essa nova perspectiva de sade
coloca em discusso as limitaes de se pensar a sade apenas sob o ponto de vista
biomdico. Entram em discusso, nesse perodo, outros determinantes de sade
como, por exemplo, a inuncia das condies sociais e econmicas do indivduo
sobre sua sade.
Nesta mesma lgica de reexo sobre a denio de sade, Lima Gonalves
(1983)
6
repensa as funes do hospital e dene que suas atribuies devem ser de
trs ordens: i) prestao de atendimento mdico; ii) desenvolvimento de atividades
de natureza preventiva; e iii) participao em programas de natureza comunitria
que atinjam o contexto sociofamiliar dos pacientes como, por exemplo, divulgao
dos conceitos de promoo, proteo e preveno da sade.
Imbuda dos objetivos da reforma sanitria, a 8
a
Conferncia Nacional de
Sade, em 1986, constituiu marco histrico importante na consolidao de uma
nova perspectiva de sade e de um novo sistema de sade mais democrtico. Os
principais temas debatidos nessa conferncia desdobraram-se nas seguintes diretrizes
fundamentais que, posteriormente, culminaram no ttulo Sade, da Constituio
de 1988: i) busca pela equidade; ii) garantia de acesso universal s aes e aos servios
de sade; iii) aumento do nanciamento do setor sade; iv) unicao e integrao
das aes; v) integrao da gesto nas diferentes esferas de poder (federal, estadual e
municipal); e vi) participao da comunidade na formulao, execuo e controle
das aes em sade (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2009).
Todo esse debate foi consolidado pela Lei Orgnica da Sade n
o
8.080/1990
na qual so denidos os princpios e as diretrizes do SUS. Esta lei dene uma ampla
gama de fatores determinantes na qual deve atuar o setor sade, individualmente
ou de maneira articulada com os demais setores da seguridade social previdncia
e assistncia social.
Art. 3
o
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a mo-
radia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o
acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social
e econmica do Pas.
Pargrafo nico. Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do disposto no artigo anterior, se des-
tinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social (BRASIL, 1990).
Entre os princpios do SUS denidos pela Lei n
o
8.080, destaca-se o princpio
da integralidade da assistncia entendida como aes articuladas de promoo
6. Referncia retirada de pgina eletrnica. Disponvel em: <http://www.abpp.com.br/artigos/38.htm> Acessado em: 14 jul. 2010.
253
sade, preveno de doenas, tratamento e reabilitao, assim como a articulao
dos diferentes nveis de complexidade do sistema. Dessa maneira, a lei dispe sobre
a necessidade de se articular com outras polticas pblicas como forma de assegurar
uma atuao intersetorial entre as diferentes reas que repercutem na sade e na
qualidade de vida dos indivduos (BRASIL, 2001).
Nesse contexto, o MS dene o conceito de hospitais da seguinte forma:
O hospital parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja funo bsica consiste em
proporcionar populao assistncia mdico-sanitria completa, tanto curativa como preventiva, sob
quaisquer regimes de atendimento, inclusive domiciliar e cujos servios externos irradiam at o mbito
familiar, constituindo-se tambm em centro de educao, capacitao de recursos humanos e de pes-
quisas em sade, bem como de encaminhamentos de pacientes, cabendo-lhes supervisionar e orientar
os estabelecimentos de sade a ele vinculados tecnicamente. Assim o hospital tambm um centro de
investigao biopsicossocial.
7
Em conformidade com as atribuies denidas pelo SUS para os hospitais
de sua rede, a Portaria GM/MS n
o
2.413/1998 explicita o papel dos hospitais no
que se refere aos cuidados em uma etapa considerada intermediria entre a doena
ou limitao e sua reinsero social. a chamada modalidade de CPs, justicada por:
(...) necessidade de aprimorar o atendimento hospitalar de pacientes crnicos,
portadores de mltiplos agravos sade, convalescentes e/ou de cuidados perma-
nentes que necessitem de assistncia contnua e de reabilitao fsico funcional,
com vistas reinsero social.
Esta mesma portaria dene os critrios de elegibilidade
8
de pacientes que
devem receber CP. O perl epidemiolgico do paciente estabelecido pela portaria ,
sem dvida, aplicvel em grande parte faixa etria mais avanada, principalmente
no que se refere ao atendimento de doentes crnicos e de mltiplos agravos sade,
situao comum entre a populao idosa. importante considerar esse aspecto
para entender por que hospitais autorizados para CP tm entre sua clientela uma
alta proporo de idosos, o que lhes imprime uma imagem de carter asilar.
Notam-se, na portaria, as exigncias de uma complexa equipe multidisciplinar
para que um hospital seja autorizado para CP, sendo necessrio para cada mdulo
7. Citao retirada de pgina eletrnica. Disponvel em: <http://www.abpp.com.br/artigos/38.htm> Acessado em: 14 jul. 2010.
8. A denio inclui os convalescentes, aqueles submetidos a procedimentos clnico-cirrgicos que se encontram em recuperao e
necessitam de acompanhamento mdico, de cuidados assistenciais e de reabilitao fsico-funcional por um perodo de at 107 dias;
os portadores de mltiplos agravos sade, aqueles que necessitam de cuidados mdico-assistenciais permanentes e de terapia de
reabilitao; os pacientes crnicos, aqueles portadores de patologia de evoluo lenta ou portadores de sequela da patologia bsica
que gerou a internao e que necessitam de cuidados mdico-assistenciais permanentes, com vistas reabilitao fsico-funcional; e
os pacientes em cuidados permanentes, aqueles que tiveram esgotadas todas as condies de terapia especca e que necessitam de
assistncia mdica ou cuidados permanentes. Os diagnsticos permitidos para CP so: enfermidades pneumolgicas, neurolgicas,
osteomuscular e do tecido conjuntivo, oncolgicas e enfermidades decorrentes da Aids.
254
de 40 leitos: mdicos assistentes (8 horas/dia), mdicos plantonistas (24 horas/dia),
enfermeiro (6 horas/dia), auxiliar de enfermagem (80 horas/dia), sioterapeuta
(8 horas/dia), tcnico em sioterapia (16 horas/dia), nutricionista (4 horas/dia),
assistente social (4 horas/dia), fonoaudilogo (2 horas/dia), psiclogo (3 horas/dia),
terapeuta ocupacional (8 horas/dia) e farmacutico (4 horas/dia). A disponibilidade
de mdico com competncia na rea de geriatria ser exigida quando existir este
prossional na cidade sede do hospital. Chama-se a ateno para o fato de que,
apesar de a portaria reconhecer que preciso haver um trabalho de reinsero social
para no aumentar o tempo da internao, relativamente pouca a carga de tempo
considerada dos assistentes sociais e dos psiclogos.
O hospital de CPs como estabelecimento destinado, principalmente, reabi-
litao e reinsero social constitui-se um estabelecimento de carter hbrido em
suas atribuies, pois precisa articular cuidados mdicos e suporte social. No que diz
respeito internao de idosos e em especial dos idosos pobres, o desao da reabilita-
o e reinsero social se torna mais difcil visto a sua grande vulnerabilidade social. A
alta de pacientes sob CPs no depende apenas do xito do tratamento teraputico por
parte da equipe mdica, depende tambm do contexto sociofamiliar e da capacidade
do servio social do hospital resolver possveis problemas dessa ordem.
Em 1999, o MS, na Poltica de Sade do Idoso, Portaria GM/MS n
o
1.395/1999,
refora a necessidade de articulao com outras modalidades de cuidados na
(...) tentativa de reabilitao antes e durante a hospitalizao, evitando-se que as enfermarias sejam
transformadas em locais de acomodao para pacientes idosos com problemas de sade no resolvidos
e, por conseguinte, aumentando a carga de sofrimento do prprio idoso, bem como o aumento dos custos
dos servios de sade (BRASIL, 1999b).
J no ano 2006, no texto da atualizao da Poltica Nacional de Sade da
Pessoa Idosa (Portaria n
o
2.528), o MS explicita que a sociedade deve encarar
como investimento o aumento dos gastos com a sade dos idosos, inclusive com
gastos para CP, em prol de uma sociedade mais integrada e humanizada (BRASIL,
2006). Tambm se reconhece que a ampla presena de idosos em famlias frgeis
ou em situao de grande vulnerabilidade social torna imperiosa a necessidade de
fortalecer a rede de assistncia sade do idoso e dar bases prticas s avanadas
polticas e leis brasileiras.
A especialidade de internao por CP relevante na medida em que contempla
os cuidados e a reinsero social das pessoas internadas, especialmente por doena
crnica. Mas importante assinalar que, em termos relativos, uma modalidade
255
pouco frequente. Segundo dados do SIH-SUS, apenas 6,6% das internaes no
Estado do Rio de Janeiro ocorrem por motivos de CP, a maioria segue sendo por
clnica mdica (58,6%). Sendo assim, pode-se armar que o SUS utiliza, como
exposto na portaria, somente em casos excepcionais.
Dado isso, como na origem dos hospitais, a responsabilidade atual do setor
sade no cuidado ao idoso necessariamente possui uma tnue fronteira com a
assistncia social.
Neste captulo analisa-se o papel dos hospitais na complexa rede (ainda
inexistente) de cuidados aos idosos e mostra-se como a rpida transio demogrca
e epidemiolgica requer uma reviso do papel de tais instituies.
2 DIMENSO DA INSTITUCIONALIZAO HOSPITALAR DE IDOSOS NO RIO
DE JANEIRO: O QUE INFORMAM AS ESTATSTICAS DO SIH?
O SIH-SUS, alimentado pelas Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIHs), foi
criado em 1983 com a nalidade de viabilizar o pagamento dos servios hospitalares
prestados por hospitais pblicos e conveniados ao SUS. Entretanto, o SIH-SUS su-
perou sua nalidade inicial e passou a constituir uma fonte de dados epidemiolgicos
fundamental no s por ser a nica com informaes de morbidade hospitalar de
abrangncia nacional que fornece dados de internaes da rede do SUS, onde ocor-
rem aproximadamente 70% das internaes no Brasil (LAURENTI; BUCHALLA;
CARATIN, 2000), mas tambm por dispor de um conjunto de variveis sobre a na-
tureza da internao (causa principal da internao, causas associadas, procedimento
realizado, meios auxiliares de diagnstico e teraputicos utilizados), caractersticas
sociodemogrcas do paciente com recursos pagos pela internao, entre outras. As
unidades hospitalares participantes do SUS (pblicas ou contratadas/conveniadas)
enviam as informaes das AIHs para os gestores municipais ou estaduais para ser
processadas no Datasus.
Diversas pesquisas j mostraram a potencialidade do SIH-SUS no conhe-
cimento das condies de morbidade e mortalidade, planejamento e tomada de
decises na rea de sade pblica (BITTENCOURT; CAMACHO; LEAL, 2006).
O SIH tem sido utilizado para traar o perl de morbidade e mortalidade de idosos
hospitalizados (AMARAL et al., 2004; GAWRYSZEWSKI; JORGE; KOIZUMI,
2004) e em menor medida para analisar as condies de idosos institucionalizados em
hospitais (COSTA et al., 2000). No se conhecem, pelo menos na literatura disponvel
at o momento na Biblioteca Virtual de Sade, pesquisas com o SIH sobre o tempo
de permanncia de idosos por CP nos hospitais do SUS, possivelmente explicado
pelas limitaes e complexidade dos bancos de dados disponveis.
256
No SIH-SUS existem dois tipos de AIHs: AIH-1 e AIH-5. A primeira, uti-
lizada como matriz das demais, preenchida quando ocorre uma internao na
rede hospitalar vinculada ao SUS e tem validade por um perodo de at 45 dias, o
que a caracteriza como autorizao de internao para pacientes agudos. A AIH-5
utilizada sempre que houver a necessidade de prolongar a internao por mais de
45 dias e deve ter o mesmo nmero da AIH-1 que iniciou a internao. A AIH-5
deve ser aberta no primeiro dia de cada ms e tem durao de no mximo um ms
e o hospital pode emitir quantas AIH tipo 5 forem necessrias para cobrir todo
o perodo de internao do paciente. A AIH-5 permite o pagamento mensal da
internao prolongada e a continuidade das informaes do paciente.
Os bancos de dados do SIH-SUS so elaborados a partir da informao de
cada AIH, de maneira que se trata de autorizaes mensais de internao e no de
indivduos internados. Em outras palavras, em um ano de internao uma mesma
pessoa pode ter at 12 AIHs se car o ano inteiro internada. De maneira que,
para analisar as informaes, no tempo, dos indivduos internados ser preciso
transformar os registros dos arquivos em informaes de cada pessoa.
Foram selecionadas todas as internaes no Rio de Janeiro de pacientes com
60 anos ou mais de idade e em cujas AIHs constava, na varivel especialidade, o
Atendimento a pacientes sob cuidados prolongados, sendo excludas da anlise
as internaes de longa permanncia por cirurgia, clnica mdica e psiquiatria.
Transformaram-se os arquivos originais, de internaes, em uma base de dados
de idosos com as informaes de cada AIH aberta durante sua estadia por CP.
9
O
perodo considerado pelo estudo foi o de 1/1/2000 a 31/12/2007. Com a vari-
vel da AIH sobre cdigo de estabelecimento de sade conseguiu-se identicar os
hospitais do estado que prestam servios de CP.
Analisa-se a informao do Estado do Rio de Janeiro e do municpio de forma
separada. Identicaram-se 4.575 e 2.324, respectivamente, idosos internados na
especialidade CP no perodo de 2001 a 2007.
9. Como sinalizado anteriormente, pelos arquivos do SIH-SUS compilados mensalmente, se juntar os arquivos de um ano o idoso ter
tantas AIHs quantos forem os meses de internao. Como o perodo desta pesquisa abrange 7 anos, obtiveram-se 84 arquivos de inter-
naes mensais. Sendo a nalidade principal desta pesquisa identicar o tempo, de forma interrupta, que idosos permanecem internados
por CP. Foi preciso linkar todos os 84 arquivos em um banco s no qual no fosse mais cada uma das AIHs abertas e sim as pessoas
idosas que tiveram internao nesse perodo, conservando as variveis correspondentes ao incio e ao m (se tiver) da internao por
CP entre 2000 e 2007. Em princpio, essa converso dos bancos deveria ser feita pela identicao do nmero da primeira AIH aberta,
o qual permanece constante durante toda a internao, pareando todos os bancos do SIH referentes ao perodo estudado (AIH-1 +
AIH-5). Mas com a quebra de continuidade da numerao da AIH entre 2005 e 2006 fez-se necessrio aplicar uma tcnica de linkagem
(PORTELA et al., 1997) para identicar a permanncia das internaes de idosos nesse perodo. Um artigo com explicao detalhada
da metodologia utilizada est atualmente em elaborao.
257
2.1 Avano da idade e maior chance de internaes por CPs
Sabe-se que, com o aumento da idade, aumenta a chance de a pessoa vir a sofrer
de doenas crnicas, patologias que tm um ponto em comum: so persistentes
e necessitam de cuidados permanentes. Como exemplos dessas doenas esto
Alzheimer, hipertenso arterial, diabetes mellitus, doenas cardiovasculares, os-
teoporose.
No grco 1 expe-se a proporo de internaes
10
por CP segundo idade,
para o Brasil e para o Rio de Janeiro no ano de 2007. Em primeiro lugar, nota-se
que, mesmo nas idades mais avanadas, a internao por CP pouco frequente. A
maior proporo de internaes nessa modalidade acontece no Rio de Janeiro entre
idosos de idades extremas: 8 de cada 100 internaes de pacientes com 80 anos ou
mais foram por CP. Em segundo lugar, nota-se que a partir dos 35 anos de idade,
e mais ainda a partir dos 55 anos, no Estado do Rio de Janeiro, a modalidade de
CP muito mais usada que na mdia do Brasil. No estado, entre 60 e 64 anos de
idade a internao por CP quatro vezes maior do que no Brasil. A avanada tran-
sio epidemiolgica e demogrca do Estado do Rio de Janeiro pode explicar esses
resultados que so coerentes com a nalidade da modalidade de CPs, de prestar
ateno a pacientes convalescentes e/ou com doenas crnicas.
10. Proporo por CP calcula-se como: total de internaes por CPs a cada grupo de idade/total de internaes por grupo de idade *100.
11. Taxa de internao por CP calculada como: nmero de internaes por CPs a cada grupo de idade/populao de cada grupo de
idade *1000.
O aumento do risco com a idade pode ser observado mais claramente na medida
taxa de internao por CPs
11
(grco 2). Nota-se que at os 30 anos de idade menos
de 1 pessoa por cada 1.000 foi internada em 2007 por CP. A partir dessa idade o risco
258
aumenta aceleradamente, chegando a 4/1.000

e 11/1.000

aos 60 e 80 anos e mais,
respectivamente, no Estado do Rio de Janeiro. O risco de internao nessa modali-
dade cerca de trs vezes superior no estado em relao ao pas. Isso pode ter diversas
explicaes que deveriam ser estudadas em futuras pesquisas. Uma das hipteses
a menor disponibilidade desse servio do SUS em outras regies do Brasil. Outra
possvel explicao pode ser o impacto negativo que tem o menor desenvolvimento
da ateno bsica no Estado do Rio de Janeiro. Sabe-se que programas como o Pro-
grama Sade da Famlia (PSF) podem evitar complicaes de internaes por doena
crnica. Outra possvel hiptese que pelo fato de o estado ter menor fecundidade e,
em consequncia, famlias reduzidas, a rede de apoio aos idosos menor.
2.2 Causas das internaes por CPs
Toda internao hospitalar tem, necessariamente, um motivo clnico que a justique.
O mesmo ocorre com as internaes por CP. Como nas internaes gerais da po-
pulao idosa, a principal causa de internao dos idosos por CP so doenas do
aparelho circulatrio, 52% (COSTA et al., 2000). As doenas do sistema nervoso
(26%) tm maior peso entre os internados por CP que na populao idosa geral, o
que pode ser explicado pelo perl de pacientes e pela necessidade de cuidados que
implicam tais doenas crnicas degenerativas (COSTA et al., 2000; KILSZTAJN,
2003). As principais causas de internao por CP so efetivamente doenas que
limitam a capacidade de autonomia do idoso e, portanto, requerem, em diferentes
graus, o suporte de cuidados at o nal da vida.
259
TABELA 1
Idosos internados segundo o principal diagnstico no Estado do
Rio de Janeiro 2001-2007
Diagnstico Nmero %
Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) 2.358 51,5
Doenas do sistema nervoso (G00-G99) 1.187 25,9
Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) 450 9,8
Leses, envenenamento e algumas outras consequncias de causas externas (S00-T98) 168 3,7
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) 139 3,0
Doenas do aparelho respiratrio (J00-J99) 127 2,8
Neoplasias [tumores] (C00-D48) 67 1,5
Doenas infecciosas e parasitrias (A00-B99) 65 1,4
Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) 14 0,3
Total 4.575 100,0
Fonte: SIH-SUS.
2.3 Grau de institucionalizao hospitalar por CPs
Analisando o tempo de internao observou-se que mais da metade dos idosos com
internaes de CP permaneceu no hospital por mais de seis meses, 52%, caracterizando
assim a institucionalizao de idosos em hospitais por necessidades de CP. Essa consta-
tao fundamenta a armao de Gorzoni e Pires (2006) sobre o alto contingente de
idosos institucionalizados em hospitais do SUS. A tabela 2 apresenta a distribuio
proporcional dos idosos internados por tempo de internao segundo sexo.
TABELA 2
Idosos internados por tempo de permanncia no municpio e no Estado do Rio de
Janeiro 2001-2007
Tempo de internao
Estado Municpio
Masculino Feminino Total Masculino Feminino Total
De 45 dias a 6 meses 48,3 48,2 48,2 46,7 49,7 48,1
De 7 a 11 meses 18,6 16,7 17,6 20,1 15,4 17,8
De 12 a 17 meses 8,6 8,2 8,4 9,8 8,3 9,1
De 18 a 24 meses 9,1 9,4 9,2 8,1 8,1 8,1
Mais de 2 anos 15,5 17,6 16,5 15,3 18,4 16,8
Total 2.296 2.279 4.575 1.206 1.118 2.324
Fonte: SIH-SUS.
2.4 Sobrerrisco masculino de internaes de CPs
Observou-se um diferencial por gnero e idade no risco de internao por CP no
Rio de Janeiro (tabela 1). Aparentemente, nota-se uma razo equivalente (100,7
homens para cada 100 mulheres), entretanto, quando comparada com a relao
razo de sexo da populao do estado (70,4) evidencia-se o maior risco masculino
nas internaes.
260
TABELA 3
Razo de sexo entre os idosos internados e sobrerrisco masculino, segundo faixa
etria no municpio e no Estado do Rio de Janeiro 2001-2007
Faixa etria
Razo de sexo
da populao
idosa
1
Razo de sexo da
populao idosa
internada
2
Risco
masculino
3

Razo de sexo da popula-
o idosa internada h
mais de 6 meses
4
Risco
masculino
5

Estado
60-64 80,4 199,6 2,5 217,5 2,7
65-69 85,7 163,1 1,9 155,9 1,8
70-74 69,6 125,4 1,8 133,5 1,9
75-79 63,0 82,7 1,3 92,5 1,5
80 e + 53,4 45,6 0,9 46,5 0,9
Total 70,4 100,7 1,4 107,9 1,5
Municpio
60-64 74,0 217,5 2,9 274,6 3,7
65-69 68,9 155,9 2,3 172,2 2,5
70-74 63,2 133,5 2,1 157,1 2,5
75-79 56,7 92,5 1,6 82,7 1,5
80 e + 46,8 46,5 1,0 43,1 0,9
Total 63,3 107,9 1,7 114,4 1,8
Fontes: SIH-SUS e projeo estatstica do Censo de 2000.
Notas:
1
Populao masculina/populao feminina * 100.
2
Populao masculina internada em hospitais / populao feminina internada em hospitais * 100.
3
(2/1).
4
Populao masculina internada em hospitais / populao feminina internada em hospitais * 100.
5
(4/1).
Como medida de sobrerrisco masculino, estimou-se a relao entre a razo
de sexo da populao internada e a razo de sexo da populao idosa do Estado do
Rio de Janeiro. Encontrou-se que no grupo de idade de 60 a 64 anos o sobrerrisco
masculino de internao quase trs vezes maior do que o da populao feminina
na mesma faixa etria. Quando se considera o municpio do Rio de Janeiro, o risco
masculino ainda maior (de 3,6) nessa faixa. Somente entre os idosos de maioridade
(80 anos e +) as chances de internao por CP quase equivalente entre sexos talvez
inuenciado pelo efeito da menor expectativa de vida masculina, o que levaria a
no continuar a internao por motivo de morte e no de alta.
Como explicar que homens tm sobrerrisco de internaes por CP? Algumas
hipteses podem ser sugeridas para explicar os diferenciais de gnero. Por uma
parte, o fato de mulheres utilizarem com mais frequncia e regularidade os servi-
os de sade para exame de rotina e preventivos enquanto os homens procuram
servios de sade predominantemente por motivos de doena em todas as etapas
da vida, inclusive na velhice, pode levar a internaes em estgios da doena mais
avanados o que levaria necessidade de prolongar sua internao para cuidados
e recuperao (PINHEIRO et al., 2002).
261
Outra hiptese para explicar o maior risco masculino de internaes por CP,
inclusive de institucionalmente hospitalar (mais de 6 meses), a de que o homem
conta menos com as redes sociais de apoio familiar e social que as mulheres, apesar
de a tipologia de famlia ser mais tradicionalmente nuclear, inclusive em muitos casos
em fase de expanso (ROMERO, 2002). Para mulheres heterognea a tipologia de
famlia. Uma de cada duas idosas no mora com cnjuge, muitas moram sozinhas e
daquelas que moram acompanhadas, um grande percentual no tem cnjuge e/ou
mora com outros parentes. Nascimento (2010) assinala que no Brasil a menor sobre-
mortalidade feminina e a maior propenso masculina a recompor sua vida conjugal
uma vez vivo com mulheres mais jovens caracterizam importante diferenciao.
Diferentes por gnero nessa etapa do ciclo vital. Sendo assim, em princpio
poderia se esperar que mulheres quem abandonadas com mais frequncia. En-
tretanto, o estudo de Due et al. (1999) mostrou que as redes sociais das mulheres
so maiores e mais diversicadas do que a dos homens e que justamente na velhice
so menos os pares e mais os lhos, amigos e pessoas conhecidas em associaes
formais que do suporte nas etapas de dependncia social e de sade (AIRES; PAZ;
PEROSA, 2006). Em concordncia com isso, Saad (2003), pesquisando sobre a
transferncia de apoio informal da populao idosa do municpio de So Paulo,
mostrou, no entanto, que uma proporo signicativamente maior de mulheres
que de homens declarou possuir diculdades em exercer atividades tanto bsicas
quanto instrumentais da vida diria, os homens recebem menos ajuda dos familiares
e amigos que as mulheres, principalmente em se tratando de atividades bsicas.
Uma terceira hiptese para explicar o sobrerrisco masculino de internao por
CP a maior vulnerabilidade masculina, desde jovens. H o alcoolismo (SIMON,
1974), as drogas (JINEZ; SOUZA; PILLON, 2009) e outros problemas sociais
que levam ao isolamento, como mostrado mais adiante na seo 3 deste captulo,
onde analisam-se os resultados das entrevistas.
Esses achados conrmam a necessidade de considerar as desigualdades de
gnero no envelhecimento, incorporando-se efetivamente a dimenso masculina.
Tradicionalmente, pouco interesse dedicado s questes signicativas em torno
da masculinidade, entretanto, o envelhecimento populacional e o aumento da lon-
gevidade evidenciam que o homem est muitas vezes em situao desfavorvel em
relao s mulheres na velhice (CRTE; ARCURI; MERCADANTE, 2006). Os
autores, numa pesquisa de campo, observaram que o trabalho e as relaes sociais
que se estabelecem atravs dele tm uma importncia fundamental na formao
do sentido da vida, mais para os homens do que para mulheres, tendo em vista a
importncia social que para eles representa ser responsveis pelo sustento da famlia.
262
Assim, se a velhice est em relao direta com o modo de vida que se teve em fases
anteriores do desenvolvimento, torna-se necessrio pensar nestas questes culturais
que colocam homens e mulheres em situaes to diversas durante a vida.
2.5 Por que se prolongam as internaes dos idosos?
Para conhecer os motivos que levam a dar continuidade internao por um tem-
po maior que 45 dias, deve-se preencher na AIH-5 uma varivel (no presente na
AIH-1) chamada permanncia a maior. As opes de resposta, mencionadas
continuao, evidenciam o carter do hospital do SUS quanto ao acolhimento no
s por motivos clnicos, mas tambm considerando o entorno social e familiar.
As opes de resposta dessa varivel so: i) permanncia maior por caractersticas
prprias da doena; ii) permanncia maior por intercorrncia; iii) permanncia
maior por doena crnica; iv) permanncia maior por impossibilidade de vivncia
sociofamiliar; e v) permanncia maior por motivo social. Para este trabalho juntaram-se
em dois grupos: permanncia por doena (inclui as trs primeiras categorias) e
permanncia por motivo sociofamiliar (inclui as duas ltimas categorias).
TABELA 4
Motivos de permanncia das internaes de idosos por sexo no Estado do Rio de
Janeiro 2001-2007
Motivos para
prolongar a
permanncia
Todas as internaes Internaes com mais de 6 meses
Masculino Feminino Total Masculino Feminino Total
Nmero % Nmero % Nmero % Nmero % Nmero % Nmero %
Doena 1.796 78,3 1.873 82,2 3.669 80,2 924 77,8 924 78,2 1.848 78,0
Sociofamiliar 499 21,7 406 17,8 905 19,8 263 22,2 257 21,8 520 22,0
Fonte: SIH-SUS.
Entretanto, importante salientar que 22% dos homens e 18% das mulhe-
res tiveram como motivo de maior permanncia aqueles estritamente de carter
sociofamiliar. Tais propores aumentam ligeiramente entre os idosos com maior
tempo de permanncia, ou seja, quanto maior o tempo de internao acentuam-
se os casos de pacientes que permanecem por motivo sociofamiliar. Quanto ao
tempo de internao desses pacientes sociais observou-se na tabela 5 que mais da
metade (53%) cou internada por mais de seis meses. Dentre eles, 21% chegaram
a car mais de 24 meses internados. Esses achados levantaram a hiptese de que as
questes de fragilidade sociofamiliar so agravantes para o aumento do tempo de
internao dos idosos. Posteriormente, as entrevistas conrmaram essa hiptese.
263
TABELA 5
Idosos cujo motivo para prolongar a internao sociofamiliar por tempo mdio de
permanncia dos idosos no Estado do Rio de Janeiro 2001-2007
Tempo de internao por motivo sociofamiliar Nmero %
< = 6 meses 385 47
7 a 11 meses 169 14
12 a 17 meses 76 8
18 a 24 meses 87 10
> 24 meses 188 21
Total 905 100
Fonte: SIH-SUS.
2.6 Desfechos das internaes por CP: foi possvel a reinsero?
Analisando as ltimas AIHs emitidas para cada idoso internado para CP no perodo
analisado, pode-se traar um perl do desfecho das internaes. Constatou-se que
1.636 (35%), do universo de 4.575, permaneceram internados no nal do levan-
tamento, ou seja, ultrapassaram o ano de 2007. Dos que saram da rede hospitalar,
apenas 914 (20%) tiveram alta. No preenchimento da AIH, coloca-se sada por
melhora do quadro geral de sade. Poder-se-ia esperar que fosse por reinsero
social, j que esse o objetivo principal das internaes por CP. Altas por transfe-
rncias aconteceram para apenas 411 idosos (9%). Chama especialmente a ateno
que 1.614 (35%) faleceram durante o perodo da internao por CP.
Como apresentado no grco 3, continuar internado (44%) ou falecer (35,3%) no
decorrer da internao so as situaes mais comuns. Apenas 20% saram da rede hospitalar
para uma instituio de cuidados, como ILPI, ou retornaram ao convvio familiar. Esse
indicador demonstra que a internao por CP em muitos casos representa a institucio-
nalizao denitiva do idoso, aproximando esses hospitais de instituies asilares.
264
Elias (1983) destaca que, nas sociedades modernas, a morte vista como
um dos maiores perigos biopsicossociais na vida dos indivduos e que por isso a
sociedade impe muitas vezes o isolamento do processo de declnio da vida, sendo o
idoso, em nome de proteo e cuidados, empurrado para os bastidores e excludos do
convvio social. Assim, a rede de atendimento institucional aos idosos, sustentando-se
na possibilidade de retardamento da morte biolgica, afasta familiares e parentes
e provoca uma espcie de morte social. No caso de idosos que continuam insti-
tucionalizados e morrem dentro do hospital, o afastamento resultado de uma
complexidade maior de fatores que sero expostos na seo 3 deste captulo.
2.7 Caractersticas dos hospitais de cuidados
Identicaram-se 16 hospitais que prestaram a modalidade de CP de forma inter-
rupta no perodo de 2001 a 2007 no Estado do Rio de Janeiro. Da anlise foram
excludas as instituies que, por algum motivo, fecharam ou pararam de emitir
AIH por CP. Metade dos hospitais com tais caractersticas localiza-se no municpio
do Rio de Janeiro (mapa 1).
265
TABELA 6
Proporo de leitos conveniados ao SUS por hospital no Estado do
Rio de Janeiro 2001-2007
Nome/razo social
Leitos de
especialidade crnica
Proporo de leitos de
crnicos destinados ao SUS
Santa Casa de Misericrdia de Campos 120 100
Hospital Evanglico de Paracambi 1 100
Clnica Geritrica do Vilar 80 100
Associao Santo Antnio dos Pobres de Itaperuna 80 50
Sanatrio de Correas 120 100
Sanatrio Oswaldo Cruz Ltda. 80 100
Hospital So Miguel 120 100
Benecncia Portuguesa de Terespolis 40 92,5
Clnica Jardim Amrica 100 80
Americlin 120 100
Casa de Sade e Maternidade Nossa Senhora das Graas 170 70,6
SCMRJ Santa Casa Hospital Nossa Senhora das Dores 120 66,67
Casa de Sade Repblica Crocia 40 100
Casa de Sade Gabinal Ltda. 80 80
Casa de Sade Jacarepagu 80 100
Servios Mdicos Leopoldinense (Semel) 80 50
Fonte: CNES.
A partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) identi-
cou-se que todos os hospitais com CP so privados, mas conveniados com o SUS.
Destes, cinco so lantrpicos ou empresas sem ns lucrativos e 11 eram empresas
com ns lucrativos. No que diz respeito ao tipo de ateno oferecida, observa-se que
seis so hospitais gerais e dez so hospitais especializados; trs so de mdia e alta com-
plexidade, 12 de mdia complexidade, e dois oferecem servios de ateno bsica.
O mapa 1 apresenta a distribuio espacial dos hospitais que realizaram
internao de idosos por cuidados prolongados no Estado do Rio de Janeiro entre
2001 e 2007. Observa-se intensa concentrao de estabelecimento na capital e
municpios adjacentes.
Um importante indicador do grau de relao dos estabelecimentos com o SUS
a proporo de leitos disponveis para ele. A tabela 6 apresenta este indicador.
A proporo varia de 50% at 100%, o que representa uma forte dependncia
econmica desses hospitais do setor pblico.
266
3 MOTIVOS SOCIAIS OU CLNICOS DA INSTITUCIONALIZAO HOSPITALAR
DE IDOSOS POR CP: O QUE DIZEM OS RESPONSVEIS DOS HOSPITAIS?
Realizaram-se seis entrevistas semiestruturadas, com durao de cerca de uma hora
cada uma, com diretores e assistentes sociais dos hospitais de cuidados prolongados
do municpio do Rio de Janeiro. A realizao das entrevistas teve por nalidade
aprofundar a discusso das razes que explicam a institucionalizao de idosos em
hospitais de CP. Dos seis hospitais identicados no municpio, cinco aceitaram
participar da pesquisa.
As entrevistas evidenciaram que, at o momento da internao, muitos idosos
eram independentes e por motivo da doena ou agravo sade passaram a ser
dependentes dentro do hospital. De maneira que o hospital representa a ponte
entre esses dois estados de sade, o que muito ir afetar a sua condio de vida.
Isso vem ao encontro do armado por Elias (1983) quanto funo do hospital
como marco simblico e material de efetivao da morte social, da velhice e do
prenncio da morte inexorvel do corpo. no hospital que a doena ratica a
nitude do indivduo como sujeito social, pois o despoja de juventude, beleza,
produtividade e independncia, to caros sociedade.
Relatam os entrevistados que a dependncia surge ou agravada com o tempo
de internao. Esses que so dependentes hoje chegaram aqui independentes
(Hospital A). O tempo de internao prolongada afeta no s a capacidade funcio-
nal do idoso, mas inuencia tambm o contexto familiar.Eles cam dependentes,
se tornam inoportunos, querem reivindicar o seu direito e a sua autoridade, no
querem entender que no tm mais autoridade e que agora dependem da famlia
(Hospital B).
A questo familiar foi, por muitos entrevistados, enfatizada como importante
varivel condicionante da alta de idosos, principalmente para os idosos dependentes
de cuidado cotidiano e de sade. Para as famlias pobres o impacto de ter no lar
uma pessoa que precisa de cuidado contnuo ainda maior, visto que no possuem
condies econmicas de contratar o servio de um cuidador. Neste cenrio,
comum o desejo da famlia de manter o idoso hospitalizado, pela garantia de
ateno sua sade percebida por este familiar. Como assinala Camarano (2004),
embora em nosso pas a institucionalizao de idosos no constitua uma prtica
constante, ela ocorre, em especial, quando a famlia j no pode dispensar os cui-
dados necessrios a um idoso dependente. Culturalmente, as famlias postergam
at o seu limite de cuidado a deciso de asilar o seu idoso.
Situaes colocadas nas entrevistas fazem reetir as armaes do socilogo alemo
Norbert Elias (1983) quanto representao social feita acerca da deteriorao fsica
267
e cognitiva na etapa do envelhecimento. O envelhecimento representa simboli-
camente a antecipao da morte. O medo de morrer, o pavor do m da vida, o
sentimento que, fragilizando as pessoas, faz com que se estabelea o afastamento
dos velhos e moribundos, separando as pessoas que envelhecem das outras. Essa
construo social pode tambm ajudar a entender o afastamento da famlia do
idoso doente e dependente.
A ausncia de um cuidador no domiclio, alm das doenas e da perda de in-
dependncia, um importante prenncio da institucionalizao do idoso (MAZZA;
LEFEVRE, 2004), e esta foi apontada pelos entrevistados como importante barreira
para a reinsero social.
A histria de vida familiar conituosa outro dos fatores que limitam tal
reinsero, especialmente entre os idosos do sexo masculino. Os entrevistados co-
locaram que antecedentes de consumo de lcool, violncia contra a mulher e/ou
lhos e abandono da famlia em etapas anteriores da vida so motivos frequentes
do abandono do idoso nos hospitais. Com essas histrias refora-se o papel fun-
damental que tem o assistente social em tais instituies assim como a necessidade
de articulao da rede de cuidados pblica.
Ns temos um paciente que morava sozinho num quarto em (...), ele uma pessoa de temperamento
muito forte, largou a mulher e os lhos, batia em todo mundo, largou tudo para l, nem quis saber. As
lhas foram criadas pela av e pela mulher com muita diculdade, mas rezeram a vida e ele cou para
l, sozinho, at que um dia, passou mal. Tem cncer de prstata, um monte de problemas, diabetes
grave que est causando cegueira, (...) os mdicos dizem que ele no tem condio de operar e, nesse
meio tempo, algum conseguiu chegar at a lha dele, que no via h trinta e cinco anos, porque o pai
tinha toda uma histria pregressa, mas ela veio e passou a visit-lo e ele cou superfeliz. E ns fomos
trabalhando ela, que acabou criando vnculo de novo com o pai, foi se reaproximando, s que j est
na poca de fazer alguma coisa com ele, porque vai caracterizar longa permanncia. (...). Ela j disse
que no tem condio de levar ele para casa, porque o marido no quer, a me no quer, ele inclusive a
obrigou a ser procuradora dele, ela no queria (...) (Hospital C).
Uma das assistentes sociais relatou o caso de um idoso, internado por dois
anos, com sequela de fratura e necessitando do apoio de muletas para a deambula-
o. Durante a internao para cirurgia ortopdica, seus documentos foram perdi-
dos e no havia referencial familiar. Este tipo de paciente, que j tinha alta clnica,
no teve a alta social, pois no havia quem garantisse os cuidados bsicos de que
necessitava. Tal situao aproxima-se das questes levantadas por outra assistente
social, quando arma: Eu tenho doentes que no precisariam estar aqui. Se ele
tivesse algum pra trocar fralda, dar banho, comida, levar para tomar um banhinho
de sol na cadeira, ele no precisaria estar dentro do hospital(Hospital B).
268
Relatos semelhantes so descritos no Relatrio do Tribunal de Contas da
Unio, realizado em 1999, com o intuito de avaliar as condies de vida dos
idosos internados em hospitais do municpio do Rio de Janeiro. Os autores do
relatrio concluem que na maioria dos hospitais os idosos eram pacientes que
tinham sequelas de doenas neurolgicas e necessitavam de auxlio de terceiros
para deambulao, higienizao ou alimentao, mas no de cuidados mdicos ou
hospitalares permanentes.
A tipicao dos pacientes, sistematizada por um dos entrevistados, aponta
para as diculdades de reinsero do idoso na sociedade, quando este um pa-
ciente mdico e social. Ele identica trs tipos de paciente mdico e social: o idoso
que no possui documentos ou renda; o que possui documentos, mas no tem
residncia, e os que possuem renda, famlia e residncia, mas so rejeitados pelo
ncleo familiar.
Em todas as entrevistas esteve presente a preocupao e impotncia da equipe
frente a tantas limitaes familiares, econmicas, estruturais, entre outras.
Rejeio familiar uma varivel, rejeio objetiva e subjetiva, e por rejeitar, ela (a famlia) no vai facilitar
nada pro assistente social nem pra equipe do hospital para mudar a realidade (Hospital B).
Ns temos pacientes idosos que no tm famlia, no tm renda, no tm nada, e ns no podemos pr
na rua e no temos onde colocar (Hospital D).
A hospitalizao para CPs tambm afeta os vnculos familiares e afetada
por eles. Ressaltam os entrevistados que os vnculos com a famlia so mantidos
durante a internao, mas se diluem com o tempo. Quanto maior o tempo de
internao, menores os vnculos.
Os vnculos mantidos so caracterizados como econmico ou afetivo, mas
no garantem a alta do idoso e o retorno ao ncleo familiar: Desses 33 casos que
falei, tenho 22 pacientes com vnculo familiar e as famlias no tm como assumir
(...) Porque o pessoal trabalha, n? (...) Quem vai car tomando conta daquele
paciente dentro de casa? (Hospital B). Nessa fala resume-se o efeito da ausncia
do cuidador no domiclio.
Ressalte-se que as instituies desempenham um papel que ultrapassa o aten-
dimento clnico quando h necessidade de intervir na vida do paciente, no que diz
respeito ao contato com a famlia, localizar um parente que se responsabilize pelo
paciente, providenciar nova documentao, providenciar benefcios. Tais colocaes
reforam o carter necessariamente hbrido entre atendimento clnico e social dos
hospitais com CP. Temos que fazer muitas coisas, (que) no atribuio nossa,
269
mas, (...) a gente vai at o fim, at onde pode, para esse paciente sair com alguma
segurana e at voltar para a sociedade (...) mas esses caminhos so bem difceis e
bem demorados (Hospital D).
Nesta atuao, uma expresso utilizada com frequncia pelo servio social:
trabalhar a alta. Denota o tempo decorrido entre a alta clnica e a efetivao da
alta, quando esta acontece; o paciente no foi a bito. Na ausncia de referncia e
contrarreferncia da rede de assistncia social, a famlia torna-se o nico lcus de
encaminhamento do idoso. Na fala seguinte, percebe-se que a procura da identidade
do idoso condio para o encaminhamento, em primeiro lugar, famlia. Sem
esse documento, o idoso no pode ser transferido para uma instituio de cuidado
nem ser incorporado em programas de ateno bsica.
(...) voc tem aquele paciente que chamamos de social, que o paciente alheio a toda a sociedade, ele
sozinho, no tem documento, no tem renda, no tem casa, morador de rua, a, o trabalho que o
servio social faz, a identicao de papiloscopia dele, tentar localizar a existncia dele no Brasil, mas a
depende de rgos pblicos e o que era para levar dez dias, leva cinco, seis anos, sei l! (Hospital D).
Os que so denidos pelos entrevistados como paciente social so os que
perderam todos os vnculos familiares. Nos casos de abandono familiar efetivo,
o hospital precisa intervir junto ao Ministrio Pblico (MP) para que o familiar
responsvel pela internao reassuma este cuidado.
A relao do hospital com as famlias dos pacientes revela conitos impor-
tantes que permeiam a dinmica da internao de idosos. Como Goffman (1961)
armava, a inter-relao por princpio tensa entre a instituio e a famlia. O
Estatuto do Idoso, no Artigo 16, assegura o direito dos idosos internados a ter
acompanhantes (BRASIL, 2003). A princpio, a presena da famlia em internaes
para CP seria de grande importncia no processo da alta e reinsero dos idosos
no ambiente familiar, mas, segundo relato dos entrevistados, esse convvio no se
d sem tenses. Em parte, isto ocorre porque o acompanhante foi introduzido no
ambiente hospitalar sem que houvesse estrutura adequada e sem uma preocupao
de envolv-lo no processo de cuidados.
Existe uma lei do idoso que nos obriga a ceder uma cadeira para acompanhar o idoso, principalmente
noite. Ns pedimos, quando mulher, que venha uma mulher acompanhando. Se homem, que venha
um homem ou, ento, uma mulher. difcil. Tem algumas que chegam aqui, ocupam um leito vazio do
lado, deitam, dormem e esquecem que precisam olhar. E quando vm de fora? A que o mdico ca
maluco: P (...), no t descendo com a insulina, no t descendo (...) essa glicose dessa mulher no
t descendo nem a pau! A visita vem, traz goiabada, marmelada, bolo (...) quer matar o cara. Quando
passa uma visita dessas carregando um embrulho: psiu! O que isso? Pra quem isso? No, pra eu
comer. Bom, no vai dar pro velho no, que vai matar ele (...) (Hospital E).
270
Sobre a convivncia dos familiares com os prossionais de sade no ambiente
hospitalar, cita-se a experincia positiva de Schier, Gonalves e Lima (2003), que
atravs do Programa de Acompanhante Hospitalar para Pacientes Geritricos, na
Unidade de Clnica Mdica II, do Hospital Universitrio da Universidade Federal
de Santa Catarina (UFSC), no apenas garante a presena de um acompanhante
para o idoso internado, conforme preconizado pela Portaria MS n
o
280/1999,
12

como capacita os mesmos para o processo de cuidado, tratamento e recuperao
necessrios quele idoso. O programa, tido como essencialmente educativo, con-
sidera o familiar parte do processo de tratamento do idoso, considerando a sua
condio de vida e sade. Percebe-se que este familiar, no momento da alta, sente-se
mais conante para dispensar cuidados ao idoso. O programa traz outro aspecto
interessante: lida com os mitos e preconceitos que regem muitas das prticas dos
prossionais de sade, no que tange aos valores familiares. Muitos, sem entender
as condies de vida e sade da famlia de determinado idoso, julgam como falta
de amor e de compromisso moral a ausncia de visitas, em especial quando se
aproxima o momento da alta. Esta crtica, ora aberta, ora velada, mais afasta do
que aproxima o familiar da equipe, em parte pelo constrangimento de expor a sua
incapacidade de oferecer cuidados no domiclio, por exemplo, por precariedade
nanceira. A aproximao oferecida pelo programa permite, ao menos, a busca
de alternativas de cuidado.
No que se refere ao processo da alta dos idosos, quando a relao entre o
hospital e a famlia do idoso chega ao nvel mximo de saturao, faz-se necess-
ria a interveno de outras instncias. Segundo as falas dos entrevistados, o MP
praticamente a nica instituio parceira dos hospitais nos casos de resistncia
familiar em levar o idoso para casa ou de abandono efetivo no hospital. Situao
similar relatada por Lemos (2009), quando analisa os casos de denncias no MP
de abandono familiar. O autor encontra que na maioria dos casos os prossionais
insistem com as famlias que levem o idoso para casa, mesmo que sejam ambientes
domsticos que no garantam a qualidade do cuidado. Esgotadas as possibilidades
de negociao com a famlia, Lemos observou que, mesmo a contragosto dos as-
sistentes sociais, os casos so encaminhados para o MP. Este, por sua vez, denir
para onde encaminhar os idosos.
(...) o paciente fraturou a perna e veio para c, ele j tinha dado entrada no Ministrio Pblico contra
maus-tratos e uso indevido do dinheiro dele (...), essa sobrinha veio, ameaou todo mundo, no queria
12. Artigo 1
o
Tornar obrigatrio nos hospitais pblicos, contratados ou conveniados com o Sistema nico de Sade - SUS, a viabiliza-
o de meios que permitam a presena do acompanhante de pacientes maiores de 60 (sessenta) anos de idade, quando internados
(BRASIL, 1999a).
271
dizer quem era responsvel pela procurao, cava enrolando, a gente ligava para ela trazer as coisas e
no trazia, mas agora o Ministrio Pblico est agilizando muito, modicou bastante, eles esto traba-
lhando muito, no sei dizer o que foi modicado, mas nesse sentido esto fazendo um trabalho muito
bom, eles vieram aqui e ns colocamos o que estava acontecendo, ela foi chamada pelo Ministrio e
uma juza tirou dela, fez uma curatela e na semana passada, essa sobrinha foi chamada na delegacia
para responder por maus-tratos (Hospital D).
A carncia de rede de suporte social, tanto da assistncia como dos servios
de sade de ateno bsica, tambm foi apontada como causa que limita a funo
do hospital de reinsero sociedade dos pacientes idosos internados por CP.
(...) ano passado mesmo a prefeitura chegou aqui com uma ordem para que ns zssemos uma relao
de pacientes em condies de sair e que necessitassem de ILPI (...) nenhum saiu. O apoio da parte social
da X no existe em nada. Desenvolvimento Social e a Secretaria de Sade no se falam. (...). Eu estou
com um paciente cego, novo, quarenta e poucos anos, ele veio de um asilo de cegos da X que fechou,
vtima de atropelamento. O paciente est bom, eu fao o que com esse paciente? Jogo na rua? J se
tentou, a gente escreve, mas no temos retorno de nada. Eu recebi deles uma relao de asilo e abrigos
etc, 99% no mnimo um salrio mnimo e por a vai, tem de dez salrios, agora gratuito, quando tem,
no querem pacientes dependentes de nada (Hospital A).
O PSF e o Programa de Cuidados Domiciliares foram citados como alterna-
tivas importantes, mas ainda incipientes, para a reinsero de idosos na famlia. A
seguinte entrevista refere-se a um caso de idoso no internado pelo SUS, mas com
problemtica para pagar cuidados especializados dentro de casa.
(...) semana passada, recebemos uma idosa de noventa e um anos, que estava na (...). A famlia at tem
condies de car com ela em casa, mas esse tipo de enfermagem eles no podem pagar e o convnio
no vai cobrir e ela, cando aqui, vai ter assistncia completa, porque, se for pagar os enfermeiros devidos,
o custo ca muito maior! E ela tem uma dependncia, precisa trocar fraldas, precisa se alimentar, precisa
que algum d banho, ento, aqui cuidada no que eu chamo full time, tempo integral. Se voc leva
para casa, quanto vai ser o custo? Se voc chamar um mdico em casa, quanto custa uma visita mdica?
Ainda bem que agora o PSF est ajudando, mas ainda pouco! Esses dias tivemos at uma palestra
sobre esses cuidados com o idoso em casa (...) se voc for ao hospital com esse idoso, para fazer um
tratamento ou exame, tem que chegar antes das cinco da manh, pegar uma cha, para ser atendido no
outro dia, enquanto se j estiver aqui, voc j atendido! (Hospital C).
Convm ressaltar que esta necessidade de trabalhar a alta no prerroga-
tiva apenas dos assistentes sociais, em estabelecimentos de sade, e com pacientes
idosos dependentes. Como relatam Franco e Merhy (2008), os prossionais do
Programa de Ateno Domiciliar (PAD), dos servios de sade suplementar,
tambm encontram diculdades na suspenso deste atendimento, quando da alta
272
clnica do paciente, pelo fato de os familiares apresentarem resistncia em assumir
os cuidados com os pacientes, aps terem vivenciado o PAD. H casos de aes
judiciais para manuteno do Programa de Ateno Domiciliar, mesmo que nos
critrios da equipe e prestadora no haja indicao tcnica para isso (FRANCO;
MERHY, 2008, p. 1.514). Tal fato exige um desligamento gradativo, incorporando
ateno clnica a capacitao do familiar para o cuidado ao paciente, de forma
que se sintam mais seguros ao se verem sozinhos.
Dessa forma, o abandono do idoso por parte de seus familiares deve ser enten-
dido tambm como efeito da falta de suporte social e governamental s famlias.
Uma das entrevistadas relata um caso em que o lho justicava a impossi-
bilidade de levar sua me para casa por medo de no poder dar ateno mdica
adequada caso a senhora piorasse seu estado de sade. Essa angstia familiar foi
retratada na seguinte fala: (...) ele mora numa rea de risco, aqui na Cidade Alta,
em Cordovil, e disse pra mim o seguinte outro detalhe que eu no posso levar
minha me. Moro numa rea de risco, se a minha me passar mal noite aqui
eu tenho muitos casos assim a SAMU no entra (Hospital B).
A criminalizao do abandono dos idosos em hospitais e asilos foi um avano
importante no mbito da proteo social dos idosos, mas gerou a super-responsa-
bilizao da famlia em detrimento da responsabilidade coletiva representada pelo
Estado, como armado por Lemos (2009). Um exemplo disso o caso relatado
numa das entrevistas quando questiona a legitimidade de possveis decises da
Justia, baseado no Estatuto do Idoso, que pode obrigar a famlia a cuidar de um
homem idoso abandonado quando ele no transcurso de sua vida deixou seus
lhos e sua mulher.
(...) a partir do momento em que a gente manda o caso social, elas vo residncia, ao local; e estudam
o caso social para ver se realmente a famlia tem ou no condio (...) eu falei com essa lha, que est
muito aita, porque a me chora, o marido briga com ela, e ela est com problema de sade, e pedi a ela
que casse calma e, se ela permitisse, eu ia pedir ao juiz um curador, que arrumasse um local para que
ele casse e ela disse que caria s como lha, caria com a parte afetiva, de vir visit-lo. Eu acho que
uma boa soluo, pelo menos, no perde o vnculo afetivo e resolve um problema (Hospital C).
As famlias que no possuem meios para prover os cuidados aos seus idosos
(contratar cuidadores ou colocar em uma ILPI) vivem uma situao de desamparo
com relao ao Estado. Lemos (2009) defende que a criminalizao do abandono
soa como um encobrimento que desvia a ateno do aspecto que deveria ser con-
siderado crucial para a resoluo do problema: uma poltica consistente e concreta
de apoio ao idoso em situao de dependncia, marcada pela ao combinada da
273
famlia e do poder pblico. Essa criminalizao, quando desvinculada de uma
poltica social sistemtica, mascara a falta de comprometimento efetivo do poder
pblico para com a velhice fragilizada.
Neste captulo reetiu-se sobre a problemtica e os desaos para o SUS e para a
sociedade em geral, que representa o contingente de idosos que prolonga o tempo
de permanncia nos hospitais por problemas de reencaminhamento famlia ou a
uma instituio de moradia que garanta a continuidade dos cuidados, especialmente
entre aqueles com algum grau de dependncia.
Do ponto de vista do papel do Estado na assistncia populao idosa
observa-se que a intensa transio demogrca e epidemiolgica no Brasil no est
sendo acompanhada de adequadas e sucientes mudanas das polticas pblicas
e das estruturas, e funcionamento, da rede de suporte social relativa aos idosos. A
demanda de servios e estabelecimento de cuidados para os idosos, especialmente
para aqueles com algum grau de dependncia fsica e econmica, uma questo
urgente que precisa ser colocada em diferentes mbitos da sociedade brasileira.
No Brasil, existe uma legislao avanada relativa proteo social para a
populao idosa.
13
Quanto assistncia sade, diversas portarias tratam o assunto
das redes estaduais de assistncia sade. O MS, por meio da secretaria de ateno
sade, orienta como devem se organizar as redes estaduais de ateno sade
do idoso. Segundo o manual tcnico do MS (BRASIL, 2002), as redes devem ser
organizadas por hospitais gerais e centros de referncia em assistncia sade do
idoso adequados a oferecer diversas modalidades assistenciais: internao hospita-
lar, atendimento ambulatorial especializado, hospital-dia e assistncia domiciliar,
constituindo-se em referncia para a rede de assistncia sade do idoso. Mas o
que existe atualmente no estado e municpio uma dbil rede de assistncia s
necessidades especcas dessa populao. A falta de vagas em ILPIs, a frgil rede
de ateno primria do Estado do Rio de Janeiro com baixa cobertura do PSF, a
inexistncia de uma rede de referncia e contrarreferncia compromete ainda mais
a situao de fragilidade dos idosos carentes que precisam de cuidados.
Pela Portaria GM/MS n
o
2.413/1998 (BRASIL, 1998) de CPs, o MS, na
busca pela integralidade, explicita seu papel hbrido de unidade mdico-social,
atravs do exerccio de atividades de reinsero social para aqueles internados por
doenas crnicas ou outras causas que precisem de cuidados de menor complexidade.
13. Sobre esse tema, ver captulo de Camarano e Mello neste livro.
274
O trabalho de reinsero social pode ser considerado essencial devido ao papel
importante do hospital no binmio doenacuidado assim como a relevncia do
setor sade na proteo dos idosos. Com adequado encaminhamento da ateno
e cuidados poderiam se evitar conitos e maus-tratos aos idosos dependentes nas
famlias com limitaes para o cuidado cotidiano do mesmo (WOLF; DAICH-
MANN; BENNETT, 2002; MINAYO, 2003; CAMMER PARIS, 2010). Os
relatos dos entrevistados mostraram a necessidade imperiosa da articulao da rede
de cuidado e proteo ao idoso para que a reinsero social (nalidade ltima da
hospitalizao por CP) possa ser possvel e assim diminuir o nmero de idosos
institucionalizados nesses hospitais.
No Estado do Rio de Janeiro, por meio dos dados das AIH-SUS, encontraram-se
4.575 idosos internados por CP no perodo de 2000 a 2007. Apenas 20% dos casos
atingiram o objetivo mencionado na portaria: a reinsero social. O restante de idosos
ou saiu por bito ou continuou internado. Outro importante achado a grande pro-
poro de internaes com durao superior a dois anos (53%) e a relao negativa que
existe entre tempo de internao e reinsero social. Em outras palavras, quanto mais
tempo o idoso passa internado menor a chance de vir a ser reinserido na sociedade.
As entrevistas conrmaram esses achados e apontaram que o tempo prolongado da
internao dos idosos deteriora os laos familiares dicultando a alta do paciente.
Outra constatao importante obtida a partir da anlise das informaes das
AIH-SUS a signicativa desigualdade no risco de internao entre os gneros.
Os homens, em situao de fragilidade por doena crnica ou agravo da sade,
apresentam trs vezes mais risco de internao do que as mulheres na mesma faixa
etria no Estado do Rio de Janeiro. Esse achado vai ao encontro dos estudos que,
desde os anos 1990, questionam a tradicional armao de mulher mais doente e
frgil que o homem (MACINTYRE, 1993; MARKS, 1996; ARBER; COOPER,
1999; LAHELMA et al., 1999; ROMERO, 2002) pelo menos na etapa da velhice.
Ao analisar as causas de abandono dos familiares do idoso junto aos responsveis
dos hospitais, a histria de violncia familiar transgeracional foi apontada como
um importante fator de risco, como colocado por outras pesquisas que analisam
a violncia domstica ao idoso (WOLF; DAICHMANN; BENNETT, 2002;
MINAYO, 2003). Apontam que, principalmente, homens so abandonados em
hospitais de CP porque ao longo da vida viveram afastados de seus familiares ou
no construram famlia.
A partir da anlise dos dados do SIH e das entrevistas, observou-se que a
presena de algum tipo de dependncia traz, principalmente para as famlias de
baixa renda, um grave problema de organizao para a prestao de cuidados
275
cotidianos a esses idosos. Essas famlias passam ento a entender o hospital como
um lugar de melhor cuidado e amparo que sua prpria casa, apesar de as polticas
de ateno ao idoso defenderem que o domiclio o melhor local para o idoso
envelhecer e que permanecer junto famlia representa a possibilidade de garantia
da autonomia e preservao da identidade e dignidade.
Os responsveis pela reinsero social (assistentes sociais, psiclogos, dire-
tores do hospital e MP) encontram srias diculdades para diminuir o tempo de
internao, dada a carncia de instituies, como ILPIs, onde possam ser enca-
minhadas pessoas sem vnculo familiar ou com famlias carentes de possibilidades
de cuidado cotidiano.
Algumas reexes sobre propostas para diminuir o tempo de internao de
idosos por motivos no estritamente clnicos podem ser propostas. Em primeiro
lugar, o hospital deveria ser um interlocutor entre idosos e pacientes, famlia e
rede social, na busca pela adaptao situao de fragilidade e os cuidados que este
envolve. Nesse sentido, Louvison e Barros (2009), analisando as polticas pblicas
e desaos da ateno integral sade da pessoa idosa no SUS, apontam que duas
importantes aes intersetoriais poderiam incidir diretamente na qualidade de vida
do idoso de maior vulnerabilidade: o estabelecimento de redes de cuidadores de
idoso e a melhoria da qualidade das instituies asilares. Alm dessas duas aes
intersetoriais, os centros-dia de cuidados tambm poderiam contribuir para a
reduo das internaes, permanncia e utilizao de leitos hospitalares do SUS
pela populao idosa.
Em segundo e ltimo lugar, aes integradas com capacitao, formao e
oferta de cuidadores de idosos so tambm desaos para serem enfrentados no
somente no SUS, mas em todos os mbitos da sociedade. A criao de uma rede
de cuidado para o idoso deve ser entendida como uma necessidade da sociedade,
com a nalidade de estabelecer um pacto pela vida, com polticas saudveis para
a integrao intergeracional.
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CAPTULO 10
COMO ESTO SENDO CUIDADOS OS IDOSOS
NO FINAL DA VIDA?
Claudia Burl
*
Ligia Py
**
***
Quem cuida e se deixa tocar pelo sofrimento humano do
outro torna-se um radar de alta sensibilidade; se humaniza
no processo e, para alm do conhecimento cientco, tem
a preciosa chance e o privilgio de crescer em sabedoria.
Leo Pessini
1 INTRODUO

Esta primeira dcada do sculo XXI, herdeira do quantitativo nunca antes existente
de pessoas portadoras de doenas crnico-degenerativas em todas as faixas etrias e em
crescimento contnuo, vem sinalizando para a necessidade de adaptao dos modelos
assistenciais na rea da sade. Esta realidade se faz notria quando focamos no que
vem acontecendo no atendimento s pessoas idosas doentes no seu nal da vida.
de se lamentar a forma pouco apropriada e, em algumas situaes at desu-
manas, com que esses idosos so assistidos, submetidos a tratamentos enormemente
invasivos que, sem trazerem qualquer benefcio, tornam os doentes vtimas indefesas
das condutas institudas. Parece que isto resultante de uma crena prossional de
que este o tratamento devido, sem qualquer questionamento sobre os resultados
operacionais e sobre os efeitos na subjetividade do paciente idoso.
* Geriatra e doutoranda do Curso de Doutorado em Biotica da Universidade do Porto (Portugal) e Conselho Federal de Medicina (Brasil).
** Presidente da Comisso Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2008-2010.
*** Presidente do Departamento de Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Seo Rio de Janeiro, 2008-2010.
Claudia_Ligya_Eloisa.indd 279 8/12/2010 18:28:17
280
CLAUDIA BURL - LIGIA PY - ELOISA ADLER SCHARFSTEIN
Ainda mais grave o caso dos idosos com doena terminal, residentes em
ILPI. O processo de morrer ou deveria ser a coroao de uma histria de vida,
um ato solene em que o doente o protagonista; familiares e amigos contracenam
com ele, raticando a histria dele e integrando-a na sua prpria. Longe, muito
longe da sua casa de origem, s vezes sem nenhum familiar, a instituio, se no
cumpriu o seu papel de novo lar, condena esse idoso ao vazio que lhe antecipa
a morte sem despedida.
Cremos ser inaceitvel que a falta do conhecimento especco continue reinan-
do entre prossionais bem treinados e com boa formao. Uma prtica sem crtica
sistemtica e reavaliao peridica torna-se a estagnao de um ato mecnico. Ins-
tituies de longa permanncia so lugares que exigem prossionais com formao
especca para responder s peculiaridades de cada uma. Muito particularmente,
no caso da terminalidade da vida, a estrela do processo de tratamento e cuidado
o paciente. Este velho ser biogrco carece de uma relao comunicacional aberta
e sensvel sua condio, para que possa exercer a sua autonomia e participao
no processo decisrio em relao s possibilidades de intervenes, tanto quanto
em relao sua prpria forma de se despedir da vida.
curioso como na era da alta biotecnologia, uma modalidade de atendimento
a pessoas que esto morrendo revele uma interveno interdisciplinar com ares
revolucionrios: um olhar apressado no captura a dimenso do Cuidado Paliativo,
uma prxis na rea da sade que integra conhecimento cientco, interpelao
biotica e sensibilidade diante do sofrimento humano.
O conceito de Cuidados Paliativos evoluiu ao longo do tempo acompanhando o desenvolvimento desta
modalidade de atendimento em muitas regies do mundo. O mais instigante em relao ao conceito
dos Cuidados Paliativos que a referncia a pessoa doente, suas necessidades especiais envolvendo a
famlia e no o rgo comprometido, a idade ou o tipo de doena. Tradicionalmente, os Cuidados Paliativos
eram vistos como sendo aplicveis exclusivamente no momento em que a morte era iminente. Hoje, os
Cuidados Paliativos so oferecidos no estgio inicial do curso de uma determinada doena progressiva,
avanada e incurvel (PESSINI, 2005, p. 108).
Este captulo visa reetir como os cuidados paliativos esmiam esta mo-
dalidade de atendimento, cuja nfase direcionada s questes relacionadas aos
pacientes idosos residentes em instituies de longa permanncia, no seu nal de
vida. Num primeiro momento, discutimos algumas ideias sobre a famlia como lcus
ideal para o nal da trajetria da vida dos idosos, no contraponto das instituies
de longa permanncia, como lcus de acolhimento e cuidado diferenciados para
esses idosos. Seguimos com uma reexo sobre a nitude humana e a iminncia da
281
COMO ESTO SENDO CUIDADOS OS IDOSOS NO FINAL DA VIDA?
morte na velhice; valemo-nos do texto de uma conferncia da pesquisadora Wilma
da Costa Torres, pioneira dos estudos tanatolgicos no Brasil e nossa mestra maior.
Da, partimos para uma apresentao dos cuidados paliativos como prtica de elei-
o para o atendimento aos idosos ao m da vida, particularizando-se aqueles que,
saindo dos seus lares, por motivos vrios, passam a residir em instituies de longa
permanncia. Concluindo este texto, passamos s consideraes que apontam para
a formao prossional em paliao como via rgia para o atendimento competente,
apropriado e humanista aos idosos no nal da vida em seus novos lares.
2 LUGARES DE VIVER E MORRER
O sucesso das transformaes sociais, ao acolherem o envelhecimento saudvel,
proporcional precariedade dos mecanismos de que dispomos para lidar com
a velhice frgil e dependente. Cabe-nos, assim, indagar: como a sociedade atual,
fundada em pressupostos que defendem a liberdade individual e a autonomia,
atende s demandas de seus cidados mais longevos que podem estar saudveis e
autnomos, mas tambm frgeis e dependentes?
Nesse cenrio marcado por laos sociais que se afrouxam na dinmica das relaes
afetivas da sociedade contempornea, situamos a problemtica da velhice instituciona-
lizada na vida brasileira. A velhice incmoda ao ambiente das famlias e das residncias
contemporneas. O que fazer, por exemplo, com aqueles idosos que no envelhecem
com sade, que padecem de doenas incapacitantes e de diculdades nanceiras? Ou
com os que no se sentem confortveis residindo com os familiares? Com os que sofrem
violncia na intimidade domstica? Ou ainda com as mulheres idosas que comeam a
se sentir inseguras para administrar sozinhas as suas vidas na prpria casa?
Vimos observando que, com frequncia, as solues encontradas pelos familiares
para os cuidados aos idosos em suas residncias envolvem altos custos nanceiros e
uma signicativa sobrecarga emocional, no raro afetando o prprio idoso que acaba
se assumindo como um peso ou um rejeitado (SCHARFSTEIN, 2006).
O tema complexo e desconfortvel na medida em que nos remete proble-
mtica do envelhecimento frgil e dependente como tambm questiona a crena
do imaginrio cultural brasileiro de que a famlia o lcus ideal para os cuidados
aos seus velhos. Na percepo de Oliveira (2004, p. 21), o tema se constitui nas
marcas do tempo, nas relaes entre as geraes e os valores que a se articu-
lam; e como difcil falar de valores e de geraes por sobre um tempo que
escorrega, corre como um rio que vai nos carregando.
Ainda Oliveira (2004, p. 22-23), recorrendo a Roberto Da Matta (1985),
nos fala que na famlia e suas circunstncias que se criam pontes, contrastes,
282
oposies, trocas e complementaridades. Prossegue o autor nos alertando: O
sentido maior da famlia, creio, est na permanncia da identidade de cada um
de seus membros. Na riqueza dessas identidades. Cada um sendo sujeito de seu
prprio projeto (OLIVEIRA, 2004, p. 31).
E quando nessa famlia se do por ndas as condies de um idoso permanecer
habitando sob o mesmo teto? Para onde ele vai? Quem o acolher? Quais sero os
agentes dos seus cuidados? Como prosseguir a sua caminhada at a morte, sendo
ele o protagonista da sua prpria histria?
Estas so apenas as razes mais prementes que nos pem a pensar nas Ins-
tituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs) como lugares de moradia,
no s para idosos dependentes que requerem cuidados gerontogeritricos, mas
tambm para os razoavelmente saudveis, que preferem uma moradia coletiva mais
condizente com a sua realidade, sua vontade e sua necessidade.
Freud, no texto O Estranho (1980b), diz que a temtica da esttica se refere
no apenas teoria da beleza, mas teoria das qualidades do sentir. Os tratados de
esttica ocupam-se com o que belo e atraente, evitando lidar com os sentimentos
opostos que evocam repulsa e aio. Dessa forma, Freud nomeia estranho aquilo
que assustador, que provoca medo e horror. O termo estranho, traduo da
palavra alem unheimlich, signica o oposto do que familiar. Foi traduzida em
ingls por uncanny, unhomely, que se referem ao que no domstico, no caseiro,
o que no simples, o que rude (FREUD,1980b, p. 237).
Porm, prossegue Freud, embora sejamos tentados a concluir que aquilo
que estranho seja assustador, exatamente por no ser conhecido e familiar, no
podemos nos esquecer de que nem tudo que novo e no familiar seja assustador.
Sendo assim, ele prope um entendimento para estranho que vai para alm da
equao estranho = no familiar. E diz:
Em primeiro lugar, se a teoria psicanaltica est certa ao sustentar que todo afeto pertencente a um
impulso emocional, qualquer que seja a sua espcie, transforma-se, se reprimido, em ansiedade, ento,
entre os exemplos de coisas assustadoras, deve haver uma categoria em que o elemento que amedronta
pode mostrar-se ser algo reprimido que retorna. (FREUD,1980b, p. 258)
Assim, a realidade de idosos que moram fora do seu contexto familiar pode
gerar um sentimento intenso de estranheza, na medida em que evoca ansiedades
precoces decorrentes de suas vivncias pessoais de desamparo e abandono, ines-
capveis condio humana. Ademais, em se tratando de pessoas muito idosas, a
proximidade da morte torna-se real. Estamos caminhando, portanto, em um terreno
283
que , por excelncia, estranho, pois a velhice, associada doena, pobreza, ao
abandono e morte, amedronta e ameaa a psique humana.
Lembramos do lme do diretor japons Shohei Imamura, de 1983, Balada
de Narayama, baseado numa lei de sobrevivncia decorrente da escassez de comida
existente na aldeia de Moto-Mura, no interior do Japo. De acordo com os costu-
mes ainda medievais dessa comunidade, a tradio exige que aqueles que atingem
setenta anos sejam levados ao alto da montanha de Narayama, onde habita um
deus, e l devem morrer. O diretor apresenta de maneira comovente a peregrinao
do lho Tatsuhei com a velha me Orin.
Mulher participante, ativa e querida na vida familiar e comunitria, tendo
ajudado esse lho vivo a criar os trs netos, agora carregada por ele para o alto
da montanha. A tristeza do lho indisfarvel, laos amorosos o unem a essa
me. Na descida da montanha, Tatsuhei v um lho largando o pai em uma situ-
ao bem distinta da sua: o velho est amarrado, como um pacote, gritando e se
debatendo, at que lanado montanha abaixo.
O lme retrata, assim, que a subida a Narayama pode signicar o cumprimen-
to de uma exigncia integrada na cultura, de forma serena, ao encontro do deus,
como no caso da velha Orin, ou a agonia do velho que atirado impiedosamente
morte pelo lho.
Acreditamos que a diculdade de lidarmos com a problemtica das ILPIs no
contexto da cultura brasileira em muito se assemelha peregrinao ao topo da
congelada Narayama, na forma como o lho atira o pai montanha abaixo.
Contudo, acreditamos tambm que, contrariando a crena de que a famlia
o lugar ideal de amparo e aconchego, a ILPI possa apresentar-se no mundo atual
como uma resposta eciente e humanitria aos problemas de residncia dos nossos
velhos que assim o desejem ou necessitem.
As ILPIs devem destinar-se ao acolhimento e aos cuidados ao idoso, conforme
o seu grau de dependncia, criando servios especializados para atender s dife-
rentes demandas dos residentes, com base na Portaria n
o
73/01 SAS. No entanto,
apesar das recomendaes legais, grande parte dessas instituies brasileiras ainda
apresenta estruturas constrangedoras para a realizao de uma prtica de cuidados
que verdadeiramente atenda s necessidades dos idosos.
Na cultura brasileira, a origem da problemtica do idoso institucionalizado est
fortemente associada imagem da velhice desvalida. Os chamados asilos tm histori-
camente um carter assistencial para suprir a ausncia da famlia e propiciar auxlio ao
idoso em situao de pobreza e abandono at sua morte (GROISMAN, 1999).
284
De acordo com Born e Boechat (2006), a denominao Instituio de Lon-
ga Permanncia refere-se a um lar especializado, com a dupla funo: i) oferecer
assistncia gerontogeritrica, conforme o grau de dependncia dos seus residentes,
atendendo demanda da doena na velhice, tendo em vista que, em decorrncia
do fenmeno do aumento da longevidade, h uma elevada incidncia de doenas
crnico-degenerativas, marcadamente aparente no caso das demncias; e ii) ao
mesmo tempo, oferecer o aconchego de um ambiente domstico, no qual so
preservadas a intimidade e a identidade dos seus residentes. Portanto, esta deno-
minao ampla envolve o atendimento integral oferecido ao idoso dependente ou
no, em regime de internato.
ILPI
oferecer assistncia gerontogeritrica
preservar a intimidade e a identidade
A pesquisa de Scharfstein (2006), realizada em uma instituio lantrpica
religiosa, mostra a relevncia do vnculo de pertencimento na preservao da iden-
tidade dos idosos investigados. Embora se encontrassem em uma situao bastante
adversa moradores em um quarto do hospital da Ordem continuavam se
sentindo amparados e protegidos nesse contexto institucional.
No entanto, instituies lantrpicas com vnculos de pertencimento a uma
comunidade religiosa, tnica ou prossional, se encontram em franca crise nan-
ceira nos dias de hoje. Para sobreviverem, muitas buscam uma nova roupagem,
condizente com os valores de mercado, ou simplesmente acabam, como foi o caso
do prdio residencial da instituio religiosa pesquisada. Outras se transformam
em residenciais geritricos, atendendo s novas necessidades criadas pela cultura
contempornea, que tende a biologizar ou a negar a velhice, oferecendo atraentes
hotis cinco estrelas, com servios gerontogeritricos 24 horas por dia, como
mais uma mercadoria a ser consumida.
Os dados obtidos nessa pesquisa levam concluso de que a famlia no o nico
locus que pode oferecer amparo e proteo aos idosos na vida contempornea. No
caso estudado, a instituio religiosa exercia essa funo simblica de cuidadora.
Retornando ao lme Balada de Narayama, lembramos que a caminhada do
idoso para o topo da montanha ao encontro da morte pode ser vivida de forma
amorosa e libertadora, como no caso da velha Orin, ou de forma hostil e angustia-
da, como no outro caso apresentado. Estamos falando de uma prtica prossional
competente e humanitria que faa das ILPIs um lugar privilegiado para idosos
viverem com respeito e alegria at a hora da morte.
285
Escutando a voz da experincia de Solange Beltro, acalentamos a esperana:
Seguramente, no ser preciso esperar cem anos de trajetria para esculpir no inconsciente social uma
percepo de adequao e modernidade, que permita a experincia do envelhecer (e do morrer) sem temor
frente possibilidade de vir a residir num servio de longa permanncia (BELTRO, 2009, p. 48).
3 VELHICE AO FIM DA VIDA: IMINNCIA E REALIDADE DA MORTE
1
O antroplogo ingls Geoffrey Gorer (1965) arma que a morte no Ocidente tratada
como se fosse pornogrca. Embora tenha havido a partir da dcada de 1970 um
relativo progresso em relao aos problemas da morte e do morrer, essa viso, todavia,
permaneceu. Mas, se a morte tratada como pornogrca, a velhice tambm o , na
medida em que a velhice a vanguarda da morte. Na verdade, o nosso recuo, a nossa
repulsa frente velhice no seno o nosso recuo e a nossa repulsa diante da morte.
Assim, no de estranhar que ambas precisem ser negadas, ocultadas, silenciadas e at
removidas ou abolidas, atravs de estratgias de ocultamento e de camuagem.
Um exemplo claro o encaminhamento de pacientes j prximos morte para o
isolamento das unidades de terapia intensiva, sob o pretexto de proteger suas vidas; e
o connamento de velhos no isolamento de instituies, sob o pretexto de proteg-los
material e moralmente do desamparo e da solido. Obviamente, no s h indicaes
precisas para tais encaminhamentos, como tambm assistncia competente, tica e
humanitria, que no se coadunam com a crtica que trazemos aqui.
inequvoco que a viso que o homem tem da morte investida e traba-
lhada pelas experincias da cultura e da sociedade. Entretanto, na origem dessa
viso que na atualidade inspira uma repulsa em relao velhice e morte, no
esto somente as razes de ordem social, mas na base dessa recusa assentam-se
razes psicolgicas, existenciais e at biolgicas. A morte visceralmente contrria
natureza humana biolgica, metafsica e psicolgica e, portanto, sua origem
misteriosa e inexplicvel.
A rigor, morte e velhice so vivenciadas pelo homem como duas espcies de
fracassos, como duas lembranas incmodas, como dois escndalos intelectuais:
psicolgicos e metafsicos, to bem apontados por Simone de Beauvoir (1970-
1990). Pertencem, assim, quela categoria que Sartre chama de irrealizveis, isto
, aquelas categorias que incluem as experincias que no podemos antecipar e nem
imaginar em ns mesmos. So, portanto, duas realidades que o ser humano se v na
contingncia de assumir, embora delas no possa ter uma experincia completa.
1. Texto da aula inaugural da disciplina Psicologia Social do Envelhecimento, do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), proferida pela Dra. Wilma da Costa Torres, a 13/03/2003, que nos foi entregue pela autora para publicao, at agora indito.
286
Em relao velhice, para ns, o velho o outro. A nossa velhice se apodera
de ns de surpresa e atravs do outro. Quando nos defrontamos com a velhice,
devemos assumir uma realidade que inegavelmente ns mesmos, embora essa
realidade s nos atinja de fora e permanea para ns inatingvel. Existe, assim,
uma contradio intransponvel entre a evidncia subjetiva que assegura a nossa
permanncia, a nossa continuidade, e a certeza objetiva da nossa metamorfose.
Nisto que consiste a crise de identicao da velhice.
no inconsciente que vamos encontrar as razes profundas dessa assimetria.
Por ser o inconsciente um conjunto estruturado de desejos, por no distinguir entre
o verdadeiro e o falso, por no ser reexivo, ele ignora a velhice e alimenta a iluso
da eterna juventude. Quando esta iluso se v abalada, a consequncia uma ferida
narcsica que resulta em uma crise depressiva, que pode, inclusive se revestir de
aspectos psicticos. Alis, Hanna Segal (1957) sugeriu que o medo inconsciente
da morte est subjacente na maioria dos surtos psicticos na velhice.
Em relao morte acontece o mesmo que em relao velhice. Embora acei-
temos a realidade e a inevitabilidade da morte, no podemos imaginar nossa prpria
morte. No podemos imaginar um mundo onde ns no existimos. Este o paradoxo
primrio, a que Weisman (1972) se refere e que reete a nossa incapacidade de pensar
o mundo separado de nosso prprio self. Ento, a morte acontece com o outro, no
comigo. Esta uma crena ilgica, mas persistente. S me reconheo mortal da
mesma maneira que s me reconheo velho adotando o ponto de vista do outro
sobre minha prpria pessoa. Minha mortalidade no objeto de minha experincia
ntima, interna. No a ignoro, levo-a em conta na prtica, mas no a sinto.
Tambm para o irrealizvel da morte, a explicao dessa assimetria pode ser
buscada no inconsciente que, segundo a psicanlise, da mesma forma que ignora a
velhice, ignora a morte. Como diz Freud ([1919] 1980), ostentamos uma tendn-
cia para arquivar a morte, para elimin-la da vida. No inconsciente todos estamos
convencidos da prpria imortalidade.
Mas essa assimetria que caracteriza a reexo do homem sobre a morte, isto ,
se saber mortal e se sentir imortal, tem sua explicao no apenas no inconsciente,
mas tambm nas prprias razes biolgicas e metafsicas do homem.
Do ponto de vista biolgico, de acordo com as teorias cientcas modernas
e contemporneas, pode-se armar que o que mais caracteriza o organismo vivo
a imortalidade e no a morte, uma vez que a clula viva, os seres unicelulares so
potencialmente imortais. A morte dos seres superiores, portanto, no se baseia em
uma propriedade original da substncia viva, mas decorre de condies especiais de
organizao dos seres evoludos. Os seres vivos, em sua origem e em sua estrutura
287
elementar no so heiddegerianos: a vida no para a morte, a morte surge como
um preo da organizao, diferenciao e especializao das clulas. Da o carter
equvoco da morte, ao mesmo tempo normal e patolgica, porque contraria a
natureza biolgica do homem.
Alis, da mesma maneira, a velhice. A rigor, a biologia no encontrou uma
explicao para a causa do envelhecimento. As diversas e aprofundadas teorias
atuais permitem ver como a velhice se manifesta no indivduo, isto , explicam o
efeito, mas no a causa.
Do ponto de vista metafsico, em oposio ao pensamento heiddegeriano,
podemos tambm dizer que a pessoa humana em sua essncia no existncia
para a morte. Se a estrutura fundamental de nosso ser no contivesse o postula-
do existencial de um outro lado, a morte seria certamente um fato do futuro,
bastante penoso, mas sem nenhuma ameaa de ordem metafsica. Portanto, a
prpria angstia diante da morte que nos revela que a morte e o nada se opem
tendncia mais profunda e inevitvel do nosso ser a imortalidade. A necessidade
de imortalidade uma reivindicao do homem e nenhuma necessidade pode ser
absurda, pois traz e supe sempre uma possibilidade, ainda que innitamente
precria, ainda que innitamente distante, de resposta.
Bem, apesar de incmodas e escandalosas, lembrando uma espcie de fracasso,
como expusemos acima, a morte e a velhice funcionam como fatores propulsores do
desenvolvimento humano. Alis, talvez uma das mais importantes descobertas do
pensamento moderno que a ideia da morte a grande propulsora das atividades
humanas, tanto no nvel individual como coletivo. Nenhum projeto individual
ou coletivo se realiza sem a ideia de morte. Portanto, a ideia da morte um fator
propulsor do desenvolvimento, em todas as etapas e em todos os nveis, mas prin-
cipalmente nos momentos crticos de passagem.
No que diz respeito ao desenvolvimento cognitivo, o encontro da criana com
a ideia da morte desempenha um papel fundamental, sobretudo por volta dos 6-7
anos, como enfatizou Piaget. A ideia da morte pe a curiosidade da criana em mo-
vimento, determinando um salto no desenvolvimento da noo de causalidade.
Tambm a adolescncia, como uma etapa crtica de passagem, fortemente
afetada pela ideia de morte. No nvel cognitivo, as ideias abstratas sobre a morte
ultrapassam o que observvel. Utilizando seu pensamento formal, o adolescente
comea a teorizar sobre o que sucede depois da morte, a levantar hipteses e a
fazer inferncias sobre a possibilidade de outra vida. Estas inferncias no plano
lgico vo suscitar as primeiras grandes dvidas e com estas dvidas comea o ser
288
metafsico. No entanto, o adolescente no afetado pela ideia da morte pessoal,
colocando-a em um futuro bem distante. Ele vive em um presente intenso. O
agora to importante que o passado e o futuro se tornam diludos. Essa exacer-
bao do presente, a necessidade de colocar todos os projetos nessa etapa, pode
ser interpretado como uma defesa manaca contra a vulnerabilidade e a nitude.
Esta defesa, como diz Eliot Jacques (1965), ir perdurar at o incio da fase adulta
contra dois aspectos fundamentais da vida: a inevitabilidade da morte e a existncia
dos impulsos agressivos e destrutivos.
Na meia idade se inicia a crise com a entrada no plano psicolgico da realidade e
da inevitabilidade da morte pessoal. Em vez de ser uma concepo geral, ou um evento
experimentado em termos da perda de algum, a morte se torna um assunto pessoal, a
prpria mortalidade. A realidade da prpria morte fora a nossa ateno sobre ela, que
no pode mais car arquivada ou projetada como acontecia em fases anteriores.
A meia idade uma fase to crtica quanto a adolescncia, mas, em algum sen-
tido, mais perturbadora. Na adolescncia e no incio da fase adulta, podemos dirigir
nossas potencialidades em todas as direes, porque o corpo forte, a sexualidade est
no seu auge e so possveis as melhores realizaes. Dessa forma, nos defendemos da
verdade inadmissvel, de que ningum tem tudo para sempre. Ao atingirmos a meia
idade, entretanto, essas defesas comeam a se desgastar com o confronto com a morte
pessoal e o declnio fsico e sobrevm a depresso caracterstica da crise da meia
idade. Alis, Dante (1976) nas estrofes iniciais da Divina Comdia relata simblica
e magnicamente essa crise quando diz, na traduo que consultamos: A meio do
caminho desta vida achei-me a errar por uma selva escura... Descrever no posso
esta espessura, esta selva selvagem, densa e forte, que, em lembr-la, a mente se
tortura. Ela era amarga, quase como a morte (DANTE, 1976, p. 85-86).
Na meia idade, tudo aquilo que no cou resolvido, que cou insepulto em
fases anteriores, volta tona e dever ser revisto. Essa crise implica uma descida aos
infernos, em permitir que o lado escuro se abra e uma legio de demnios se liberte.
Mas, se durante a crise a sensao de colapso, ela que vai permitir, caso seja elabo-
rada, que se alcance a fase adulta madura, pois s quando a morte e a destrutividade
humana so levadas em conta que o homem adquire a aceitao construtiva de si
mesmo e dos outros. Portanto, preciso, como Dante, descer aos infernos para s
depois encontrar o prprio caminho. Consequentemente, a crise da meia idade no
apenas uma crise de desintegrao, mas traz consigo a possibilidade de renovao.
Quando a crise do meio da vida bem elaborada, a ltima metade da vida pode
ser vivida com conhecimento consciente da morte e a aceitao deste conhecimento
289
como parte integrante do viver. O lucro um aprofundamento do conhecimento,
da compreenso e da autorrealizao. Valores genunos podem, ento, ser cultivados:
a sabedoria, a coragem, uma capacidade mais profunda de afeio.
J aquelas pessoas que insistem em manter as defesas manacas, prprias da
adolescncia e da fase inicial adulta, para negar a descida e a marcha do tempo, perdem
a oportunidade de se desenvolverem; pagam o preo do empobrecimento emocional
que ir reetir-se na nfase do exterior e do supercial, na preocupao hipocondraca
com a sade e a aparncia, no investimento compulsivo dos negcios.
Finalmente, chegamos ltima etapa do desenvolvimento da vida humana,
a velhice e o papel que, tambm nesta etapa, a morte desempenha como fator do
desenvolvimento.
O fator decisivo de mudana nessa etapa no somente a conscincia da morte
pessoal, mas a conscincia da proximidade da morte pessoal e, consequentemente,
da ausncia da perspectiva de futuro. A experincia de envelhecer, do ponto de vista
fenomenolgico, como uma presso do passado que cresce, enquanto diminui a
possibilidade de futuro. Compreende-se, portanto, o medo da velhice, detectado
como medo da morte, nosso receio e nossa repulsa diante dela.
evidente que perder funes e capacidades doloroso, contra a natureza,
mas, ainda assim, possvel manter a dignidade pessoal, necessrio continuar
mantendo o domnio ativo em relao prpria vida, fundamental para a soluo
da crise dessa etapa.
Na literatura dramtica, o Rei Lear, de Shakespeare, por ser uma das nicas
obras do dramaturgo em que o heri um velho, um belo exemplo da atitude ativa
diante da vida (GRINSTEIN, 1973). Na pea, Lear est com 80 anos e ciente de que
sua morte se aproxima. Esse conhecimento um determinante em sua deciso de
dividir o reino com as lhas. Atravs deste gesto, ele procura dominar seu medo de
passividade. Em vez de permitir que seu reino sua vida seja dividido e destroado
por terceiros aps sua morte, Lear ativamente se antecipa, evitando que isso possa
ser feito por outros que no ele mesmo. Este domnio ativo que o leva ao abandono
do poder uma etapa construtiva para a aceitao de sua morte inevitvel.
A capacidade de lidar ativamente com as situaes em que colocado, acom-
panha Lear at o nal da pea. por este motivo que ele no atende ao pedido de
sua lha Goneril para desfazer-se de seus cavaleiros, pois eles so uma expresso
visvel de seu status de monarca vivo. Ele no permite que sua lha o transforme,
ainda vivo, em um monarca morto.
290
Da mesma forma que as lhas de Lear, a sociedade negadora da morte tende a
marginalizar o velho, no lhe permitindo manter o domnio ativo de sua vida. Pelo con-
trrio, lhe impe uma srie de presses que o levam adoo de atitudes de passividade
que acabam por vulnerabiliz-lo e anul-lo na ltima etapa do seu desenvolvimento.
No obstante, manter o domnio ativo to importante que, como ca demons-
trado na pea, a ameaa de perder o controle de sua prpria vida e, portanto, de sua
prpria morte que, intensicando seu medo da morte, provoca a loucura de Lear.
Loucura que no deve ser vista como uma entidade psiquitrica, pois serve, pelo
contrrio, como uma funo reparadora do ego frustrado; uma regresso a servio do
ego. As regresses, to comuns nos idosos, podem, portanto, estar tambm a servio
do ego e ocorrer independente ou concomitantemente com mudanas orgnicas.
Na pea, a cena da tempestade simboliza a catstrofe interna de Lear. Mas
importante dizer que, apesar de todas as presses, ele prossegue lidando ativamente
com as situaes. Nesta cena, mais uma vez ele se despe de todos os seus pertences,
em vez de permitir que os outros faam isto por ele.
S depois de ter se perdido na oresta e enfrentado a tempestade, de ter se des-
pojado de suas roupas (ele ca nu na tempestade, isto , diante de si mesmo, de suas
prprias fraquezas, de sua agressividade e de suas culpas), que Lear se torna capaz
de perceber e denunciar as falsas aparncias que at ento o haviam aprisionado. E,
assim, ele atinge a verdadeira compreenso da vida humana, condio para a autntica
libertao que deve ser a meta dessa ltima etapa de desenvolvimento.
Podemos, ento, dizer que s depois de enfrentarmos a tempestade que,
como Lear disse sua lha Cordlia: Juntos cantaremos, narraremos um ao ou-
tro velhos contos; haveremos de rir quando virmos as borboletas douradas; nos
permitiremos explicar o segredo das coisas como se fssemos espies dos deuses
(GRINSTEIN, 1973, p. 139).
Mas, para nos transformarmos em espies dos deuses que riem das borboletas
douradas, preciso a coragem de Lear, porque a liberdade assim como a verdade
sempre intimida e, por isso mesmo, quase sempre recusada.
4 CUIDANDO DOS IDOSOS ... AT O FIM
Uma verdade do nosso tempo que intimida e vem sendo, no mnimo, negligenciada
est expressa nos alarmantes nmeros de mortes consequentes de longos processos
de enfermidade. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que mais de 52
milhes de pessoas morrem por ano em todo o mundo. Os registros evidenciam
291
que apenas cerca de 10% de todas essas mortes so por causas agudas, acidentes,
doenas fatais e catstrofes. Os outros 90% so decorrentes das doenas agudas
incapacitantes e das enfermidades crnico-degenerativas que podem evoluir com
um lento e longo processo de morrer, dependendo da doena e das comorbidades
envolvidas (DOYLE; WOODRUFF, 2010).
O cncer e as doenas cardiovasculares so os grandes responsveis pelos
elevados ndices de morbidade e mortalidade entre os idosos; as doenas neuro-
degenerativas e osteoarticulares esto na base da incapacidade que acomete esta
populao, comprometendo sua autonomia com um enorme prejuzo funcional
e um alto grau de dependncia para as atividades do dia a dia.
A partir de estudos e investigaes sistemticas, a OMS faz um grave alerta,
referindo-se ao nal da vida de pessoas doentes no mundo inteiro: em pases de-
senvolvidos e em desenvolvimento, pessoas esto vivendo e morrendo sozinhas e
cheias de medo, com suas dores no mitigadas, os sintomas fsicos no controlados
e as questes psicossociais e espirituais no atendidas (WHO, 2010).
frente a esta realidade que, incontestavelmente, os cuidados paliativos se
apresentam como uma forma pertinente, inovadora e urgente de cuidado, par-
ticularmente na rea da sade da populao idosa, onde quer que estejam essas
pessoas ao nal da vida: em suas casas, sozinhas, ou com seus familiares; internadas
em enfermarias de hospitais ou em unidades de tratamento intensivo; ou ainda
residindo em instituies de longa permanncia.
4.1 Mas, anal, o que so cuidados paliativos?
A palavra plio, que a base etimolgica do adjetivo paliativo, abarca um amplo
crculo semntico, repartido principalmente em dois blocos que se tangenciam e se
complementam: um diz respeito quilo que cobre, protege, agasalha, enleva, alivia,
defende; outro se refere distino, singularizao, individualizao e poder, este
entendido no como dominao ou honra, mas como encargo e misso. Assim,
partindo das consideraes etimolgicas, cuidado paliativo no se restringe ao
paciente que cuidado, mas se estende quele que cuida, constituindo um pro-
cesso profundamente intersubjetivo articulado numa intensa relao interpessoal
(OLIVEIRA, 2010).
A origem dos cuidados paliativos remonta criao dos primeiros hospices e estes
guardam estreita similaridade com a origem das instituies asilares, uma vez que na
gnese de ambas as instituies est o acolhimento aos pobres e desvalidos.
292
O termo hospice j fora aplicado s construes que cavam no caminho
das caravanas de peregrinos no sculo IV, edicadas como abrigos dirigidos por
religiosos. Devido s precrias condies dos deslocamentos, por vezes brutais,
muitos desses viajantes chegavam moribundos a esses abrigos. Os hospices vitoria-
nos, da segunda metade do sculo XIX, sob a denominao geral de Homes for the
dying poor, foram criados para atender necessidade de acolhimento aos pobres
prximos morte. As pessoas abastadas se tratavam e morriam em casa ou nos
hospitais gerais em crescente processo de habilitao como centros de cura em uma
sociedade que se secularizava. H registros de que o primeiro hospice dessa poca
tenha sido o St. Vincents Hospital, fundado em 1830, em Sidney, Austrlia, pelas
irms da Congregao So Vicente de Paulo, que era uma instituio voltada para
o cuidado exclusivo de pessoas pobres que iam morrer (GOLDIN, 1981).
Outros hospices foram surgindo pela Europa, destacando-se o St. Lukes Home for
the Dying Poor, em Londres, onde o Dr. Howard Barrett, em 1893, comeou um tra-
balho inovador com os primeiros indcios de uma aproximao entre os prossionais
e o moribundo. Suas ideias revolucionrias delineavam um modo de ver os pacientes
no como casos, mas cada um na sua singularidade e dotado de importncia vital
no apenas para si mesmo, como tambm para aqueles poucos com quem estava
convivendo na proximidade do m da sua vida (SAUNDERS, 2003).
A principal personagem do hospice moderno Dame Cicely Saunders, que
viveu entre 1918 e 2005. Enfermeira, assistente social e mdica, percebendo que as
necessidades dos moribundos no estavam sendo atendidas nos hospitais tradicio-
nais ingleses, se empenhou para fundar, em Londres, o St. Christophers Hospice que,
desde a fundao, em 1967, uma instituio de referncia em cuidados paliativos
e representa o incio formal do Moderno Movimento Hospice.
Saunders impulsionou os estudos na rea da paliao, com nfase na qualidade
de vida, embasada na valorizao da identidade pessoal. Voc importa porque voc
voc, e voc importa at o ltimo momento de sua vida. Ns faremos o que
pudermos para ajudar voc a morrer em paz, mas tambm a viver at o momento
da morte (SAUNDERS, 2006, p. 137).
Dessa mesma poca a psiquiatra sua Elizabeth Kbler-Ross, que aportou
na Universidade de Chicago e desenvolveu um trabalho ousado e absolutamente
indito com doentes prximos morte. Das suas observaes e escuta dos pacientes
em nal de vida, surgiu a teoria dos cinco estgios do processo de morrer (negao,
raiva, barganha, depresso e aceitao), causando forte impacto na rea da sade e na
293
sociedade leiga, com a retumbante repercusso do seu primeiro livro Sobre a morte e
o morrer, lanado em 1969. De acordo com Floriani (2009, p. 133), temos que:
Uma das consequncias deste importante estudo que ele trouxe uma conscincia maior para quem lida
com estes pacientes ... sobre a necessidade de ouvi-los e de encontrar solues para suas necessidades,
abrindo um novo campo de vastas possibilidades de interveno nos cuidados ao m da vida.
negao
raiva
barganha
depresso
aceitao
(E. Kbler-Ross)
Ultimamente vimos assistindo ao avano do Moderno Movimento Hospice no
mundo inteiro, marcadamente nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Dados reco-
lhidos por Floriani (2009) demonstram que a prtica de cuidados paliativos estende-se
a mais de 100 pases, com possibilidades de replicao em mais de 40 outros.
No Brasil, de acordo com informaes da Academia Nacional de Cuidados
Paliativos - ANCP (2010), podemos considerar a dcada de 1980 como o comeo
da aplicao dos cuidados paliativos, com uma expanso observvel a partir do
ano 2000.
O Conselho Federal de Medicina - CFM (2010), atento urgncia e emer-
gncia da paliao no Brasil, instituiu a Cmara Tcnica sobre a Terminalidade da
Vida e Cuidados Paliativos, em 2006, reunindo mdicos de diferentes especialidades
com experincia em paliao, prossionais juristas e de outras reas da sade.
Vemos que notria a expanso dos cuidados paliativos no mundo inteiro, tam-
bm se fazendo presente no Brasil. A esse respeito, fala-nos Floriani (2009, p. 9-10):
Tal difuso parece, de fato, ser irreversvel e congura-se como uma necessidade no s tcnica, relativa
ao saber-fazer dos prossionais envolvidos, mas tambm moral, devido s situaes de abandono pelas
quais passam os pacientes que necessitam de intervenes que sejam consistentes com a busca de alvio
de seus sofrimentos no m da vida.
A OMS comeou a dar especial ateno aos cuidados paliativos em 1982, quan-
do criou um comit incumbido de denir polticas para tratamento e alvio da dor
em pacientes com cncer. O documento foi publicado em 1986 sob o ttulo Cancer
Pain Relief (WHO, 1986). Em 1990, esse comit elaborou o primeiro conceito de
cuidado paliativo, centrado no tratamento de pessoas com cncer (WHO, 1990).
294
Em 2002, ampliando a abrangncia da paliao, a OMS redeniu cuidado
paliativo:
Uma abordagem voltada para a qualidade de vida tanto dos pacientes quanto de seus familiares frente a
problemas associados a doenas que ameaam a continuidade da vida. A atuao busca a preveno e o al-
vio do sofrimento, atravs do reconhecimento precoce, de uma avaliao precisa e criteriosa e do tratamento
impecvel da dor e de outros sintomas, e das demandas, sejam de natureza fsica, psicossocial ou espiritual.
(WHO, 2002)
No universo dos cuidados paliativos, os cuidados ao m da vida repre-
sentam uma parte importantssima da prtica da paliao. Esta modalidade de
cuidado refere-se assistncia que um paciente deve receber durante a ltima
etapa de sua vida, a partir do momento em que ca claro que ele se encontra
em um estado de declnio progressivo, inexorvel, culminando com a falncia
orgnica (WATSON, et al, 2009).
A OMS, atenta atualidade, importncia e pertinncia do tema, toma
uma posio em relao ao cuidado paliativo, oferecendo-nos um detalhamento
explicativo com nfase nos aspectos cruciais especicidade da sua aplicao
(WHO, 2010):
Cuidado Paliativo:
l Promove o alvio da dor e de outros sintomas estressantes.
l Rearma a vida e v a morte como um processo natural.
l No pretende antecipar e nem postergar a morte.
l Integra aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado.
l Oferece um sistema de suporte que auxilia o paciente a viver to ativamente quanto possvel at a morte.
l Oferece um sistema de suporte que auxilia a famlia e entes queridos a sentirem-se amparados durante
todo o processo da doena e no luto.
l Utiliza os recursos de uma equipe multiprossional para focar as necessidades dos pacientes e seus
familiares, incluindo acompanhamento no luto.
l Melhora a qualidade de vida e inuencia positivamente no curso da doena.
l Deve ser iniciado o mais precocemente possvel, junto a outras medidas de prolongamento de vida como
a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas as investigaes necessrias para melhor compreenso e
manejo dos sintomas.
4.2 Instituio de Longa Permanncia para Idosos: lugar de acolher e
paliar, por que no?
Para pensarmos a implementao de cuidados paliativos no atendimento aos idosos
com doena terminal que residem em ILPIs, uma primeira indagao recai sobre
o atendimento a esses idosos antes de chegarem a esta condio. Se a instituio
no tiver sido acolhedora no cotidiano do idoso, no h por que se esperar que
295
a dinmica da paliao uma prxis centrada no respeito pessoa humana e na
promoo da qualidade da sua vida em quaisquer circunstncias venha a acontecer
na assistncia ao seu processo de morrer.
A realidade atual das ILPIs aguam as preocupaes de Born:
Na medida em que aumenta a populao dependente, seja pelo ingresso de novos residentes ou fragi-
lizao dos antigos, uma instituio para idosos corre o risco de tornar-se um hospital de terceira linha
ou, pior, uma antecmara da morte. Mant-la como uma unidade de vida ou como um lugar onde a vida
valorizada e a dignidade do idoso reconhecida at no leito da morte um desao permanente para
as instituies (BORN, apud BELTRO, 2009, p. 74).
Alis, a questo do atendimento mdico nessas instituies problemtica,
desde a prpria congurao com amparo legal que as sustentam e mantm. A
esse respeito, este livro oferece esclarecimentos e reexes crticas em captulos
destinados especicidade do tema.
A tabela a seguir nos apresenta a situao de existncia de servio mdico
nas ILPIs brasileiras.
TABELA 1
Brasil: Nmero e proporo das instituies de longa permanncia segundo os
servios mdicos por regio 2006-2009

ILPIs que participaram
da pesquisa
ILPIs que responderam ao
quesito de servios mdicos
ILPIs que declararam ter
servio mdico prprio
%
Norte 49 49 38 77,6
Nordeste 302 294 168 57,1
Sudeste 2.035 1.944 1.243 63,9
Sul 663 631 333 52,8
Centro-Oeste 246 246 181 73,6
Brasil 3.295 3.164 1.963 62,0
Fonte: Pesquisa Ipea/CNDI/SEDH/MDS e CNPq.
E assim que tantos idosos residentes em ILPIs so encaminhados a hospitais
quando adoecem, particularizando-se aqui o caso dos residentes que se encontram
acometidos de doenas terminais. Saem do seu lugar de pertencimento (ao menos
esperamos que assim seja!) justamente nos momentos crticos do seu processo de
morrer.
No incomum que, nos hospitais a que chegam, os mdicos, competentes
na arte de curar deparando-se com os idosos em situao de comorbidade irre-
versvel os vejam a partir da sua prpria impotncia prossional, cuja tendncia
a utilizao de meios extraordinrios como nica possibilidade de interveno.
296
At porque os cuidados paliativos, de eleio para a abordagem desses idosos, ainda
so uma prtica inexistente na maioria dos nossos hospitais.
Vale dizer que no s no Brasil essa situao acontece. Numa elucidativa e
crtica publicao do Hasting Center, Johnson (2005) trata dessas e outras questes
que permeiam os cuidados com idosos ao nal da vida nas ILPIs.
No nosso caso, entretanto, s enormes diculdades do sistema de sade,
conuem questes cruciais referentes ao aumento da longevidade. Na pesquisa de
Floriani (2009, p. 7-8) encontramos:
Esta associao envelhecimento e alta prevalncia de doenas cronicodegenerativas constitui um
desao aos sistemas de sade no mundo, inclusive no nosso sistema de sade, fazendo emergir, dentro
de um contexto oramentrio restritivo, a necessidade de modelos de assistncia que sejam, ao mesmo
tempo, adequados para enfrentar, com alta resolubilidade, o desao que emerge, e que saiba incorporar
programas de cuidados no m da vida viveis.
Nos limites deste captulo, selecionamos uma situao muito comum nas
ILPIs: idosos portadores de demncia caminhando para o nal da vida.
A fase derradeira da doena demencial caracterizada por fragilidade, de-
clnio funcional e falncia orgnica. O paciente idoso encontra-se em situao
irreversvel frente a qualquer teraputica aplicada. Diante do comprometimento
de sua autonomia, ou seja, sua incapacidade de tomar decises, a famlia e a equipe
prossional enfrentam dilemas ticos e precisam xar com preciso o objetivo do
tratamento. O foco deve ser o cuidado da pessoa, e no de um determinado rgo
ou sistema que j se encontra em condio de falncia evidente.
Na orientao de Saunders (2003; 2006), preciso que os prossionais
tenham em mente que o paciente um ser humano inteiro, nico, que integra a
sua condio fsica e espiritual. O respeito deve ser o ponto de partida e o gerador
contnuo de todo processo de cuidado, pois cuidar de quem est morrendo , acima
de tudo, agir com respeito a essa pessoa. Nesse momento, exigido do prossio-
nal o mximo da sua competncia tcnica no controle dos sintomas, assim como
o mximo da sua sensibilidade para uma comunicao peculiar com o paciente,
afetado justamente na sua cognio. Uma comunicao tambm com os familiares
e os amigos do paciente, acolhendo suas dvidas, seus medos, seu sofrimento. E,
acima de tudo, diante da fragilidade do paciente, o prossional tem o papel de
proteg-lo e de evitar iatrogenias.
Este cenrio deve ser o de moradia do paciente, o cotidiano da instituio que
o acolheu, onde construiu uma familiaridade com o ambiente, as pessoas, a sucesso
297
dos dias e das horas em que sua mente ia se esvaziando nas tormentas da demncia.
Retir-lo dessa sua casa contraria os princpios mais elementares da paliao, a
comear pelo respeito irrestrito ao ser humano que est sendo cuidado.
Um grande desao a manuteno do estado nutricional do idoso na fase nal
da demncia, uma vez que vrios fatores interferem na aceitao da dieta, justamente
quando o paciente se torna intensamente catablico. O que fazer diante da recusa
alimentar nessa fase? A deciso de iniciar alimentao articial uma das mais difceis
para familiares e prossionais. Disfagia, anorexia progressiva e a consequente sarcope-
nia fazem parte da evoluo da doena, no devendo ser consideradas intercorrncias
que precisam ser revertidas. Byock (1997) observa que parar de comer uma das
mais tranquilas e confortveis formas de morrer. A famlia precisa estar devidamente
orientada sobre isso e os prossionais precisam estar a par dos preceitos bioticos e
suas aberturas escancaradas diculdade de decises.
O procedimento da gastrostomia por via endoscpica tornou-se comum em
funo da relativa facilidade tcnica de execuo. No entanto, existem evidncias
recentes de que a gastrostomia no aumenta a sobrevida, no melhora as condies
de nutrio, no melhora a imunidade e no previne broncoaspirao de secreo
bucal. Alm disso, a gastrostomia pode ser fonte de desconforto e de infeces
cutneas. Por estas razes, razovel respeitar a recusa alimentar do paciente com
demncia avanada. No existe restrio diettica: deve ser permitido que ele consu-
ma seus alimentos preferidos, na quantidade desejada, hora em que tiver vontade.
A mucosa oral tende a ressecar pela recusa de lquidos ou por efeito colateral de
medicaes. importante, ento, que ela seja mantida hidratada, com o uso de
gaze embebida em gua ou gelo picado (BURL; AZEVEDO, 2009).
A morte dos idosos com demncia avanada acontece, na maioria das vezes,
em decorrncia de infeces (pneumonia, infeco urinria, infeco originada em
lcera por presso) ou por incapacidade de o paciente manter ingesta hdrica ou
calrica compatvel com a vida. Nessa hora, os prossionais precisam concentrar
esforos para tornar o ambiente mais acolhedor e a aproximao com o idoso, mais
calorosa. So recomendveis a utilizao de msica ambiente (suave e em volume
baixo) e a interveno religiosa quando for pertinente histria do paciente.
Esses cuidados devem fazer parte do cotidiano institucional, num continuum
em que o idoso com demncia a caminho da sua morte esteja em sua casa, com
o conforto e o carinho que so esperados numa relao de respeito e afeio.
Cremos na pertinncia da criao de programas de cuidados paliativos para
as ILPIs, todas estando dotadas de servios mdicos de carter gerontogeritrico.
298
No nos parece fazer sentido algum, no Brasil, que tanto avanou em polticas
sociais para o idoso, ainda carecermos de servios de ateno sade do idoso nas
ILPIs que incluam evidente e consequentemente os cuidados paliativos.
A implementao dos cuidados paliativos nas ILPIs deve partir de um planeja-
mento que atenda s indagaes precpuas de todo servio dessa natureza, acrescido
das especicidades desse tipo de instituio. Temos em Maciel (2009, p. 74) um
exemplo que pode ser muito interessante como ponto de partida:
Que servio se pretende construir?
Quais os objetivos do servio?
Qual a demanda de necessidades de cuidados paliativos?
Que recursos, materiais e humanos, j existem?
Qual o modelo que mais se enquadra no objetivo proposto?
Qual o investimento proposto por este projeto?
Quais os obstculos e as resistncias que envolvem as equipes prossionais?
Qual a necessidade de treinamento das equipes locais?
Como inspirao e fundamentos para esse planejamento, lembramos duas
leituras imprescindveis: o documento da OMS (WHO, 2007) que oferece um
guideline para a criao de programas de cuidados paliativos e o texto do Regional
Ofce for Europe da OMS, que trata de cuidados paliativos para pessoas idosas
(WHO, 2004).
E, aqui, destacamos o valor maior da interdisciplinaridade nos cuidados
paliativos, com forte apelo integrao dos saberes e das prticas na dinmica da
comunicao entre os prossionais, franca, aberta e generosa na entrega do que
cada um tem de melhor a oferecer, cada um consciente da sua falibilidade, da sua
inexorvel mortalidade.
Retomando o que j dissemos acima, a identidade de uma ILPI integra uma
dupla funo: a responsabilidade de assistncia especializada gerontogeritrica ao
mesmo tempo em que lugar de acolhimento, aconchego e respeito para todo
idoso residente at o m da sua vida.
O aumento da longevidade humana e as transformaes sociais da famlia tra-
zem tona as instituies asilares, remodeladas ao gosto da contemporaneidade,
apresentando-se como paradigma de moradia, o novo lar, o locus privilegiado
para acolher os idosos at o m da vida.
299
Esses lugares de viver e morrer carecem de uma estrutura ambiental e pros-
sional que abarque toda a dimenso da existncia dos idosos que chegam, convivem,
adoecem e morrem.
Concentrando-nos no processo nal da vida desses idosos, nos aliamos s
preocupaes de Floriani (2009, p. 133):
Que tipo de morrer e de morte quer ter o paciente e que tipo de morte ele pode ter? As respostas a
estas questes nem sempre encaminham as solues, mas devem ser conhecidas, quando abordadas
em momentos certos. De que modo o paciente poder ter uma boa morte se ele desconhece o que o
aguarda em seu percurso?
Algumas enfermidades so devastadoras e na velhice assumem caractersticas
plurais e muito complexas. Um idoso residente numa ILPI no raro tem um com-
plicador que diz respeito sua transferncia para um hospital, onde personagens
desconhecidos antecedem e protagonizam o grande desconhecido, o no-ser,
que assusta e ameaa. No incomum que, nessas horas, o idoso seja alvo de tra-
tamentos desmesurados. E ainda assim, mesmo com todo o arsenal teraputico
disponvel, a doena progride com mais poder que o tratamento e faz com que
ele que merc do curso evolutivo sem qualquer benefcio dos tratamentos ins-
titudos visando cura ou ao prolongamento da sua vida.
Cabe, ento, uma renovao de valores, uma re-viso das ILPIs para dot-las
de um sentido prtico-institucional que respeite o sentido da vida dos seus idosos
at a morte. Cabe a renovao das prticas em sade nas ILPIs, uma transformao
no atendimento sade dos idosos que integre a prxis dos cuidados paliativos.
Cabe um programa de educao continuada, em que os prossionais se sintam
valorizados e responsveis, com oportunidade para a reexo imprescindvel sobre
a sua prpria velhice e nitude.
Cabe a esses prossionais, e especicamente ao mdico, ao se depararem com
o idoso no processo de morrer, uma compreenso da situao para a organizao
de uma estratgia realista, visando a um trabalho convergente e harmnico numa
equipe interdisciplinar que se destine a lidar com as necessidades da pessoa idosa
muito doente no nal da vida, residente nessa casa que se tornou o seu lar.
Urge, num novo olhar para as ILPIs, um treinamento particularizado para os
prossionais, que alie competncia tcnica, postura humanitria e alta sensibilidade
para a conduo de aes adequadas, visando ao alvio do sofrimento do idoso e
preveno que seja possvel. O foco, neste momento, no a doena e sim a pessoa
300
idosa inteira, no seu processo de morrer, com necessidades existenciais prementes,
que esto aqum e alm dos tratamentos das suas doenas orgnicas.
Escutar os idosos, estender sobre eles o plio de proteo e cuidado, toc-los e
ser tocados por eles porta da morte na intimidade da ILPI lar estranho e familiar
destes tempos atuais pode vir a ser o que anda faltando para um aprendizado
que venha a iluminar o caminho existencial dos prossionais, impulsionando-os
a novos projetos, novos sonhos, novas realizaes.
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CAPTULO 11
DESAFIOS AO BEM-ESTAR FSICO E PSICOLGICO
ENFRENTADOS POR IDOSOS CUIDADORES NO CONTEXTO
DA FAMLIA: DADOS DO FIBRA CAMPINAS

1 INTRODUO
Cuidar de idosos uma tarefa evolutiva normativa na vida dos adultos mais velhos e
dos idosos. esperado que, em cumprimento a normas culturais de reciprocidade,
os integrantes dessas coortes cuidem de seus ascendentes e sejam solidrios para
com as necessidades de seus contemporneos, principalmente os cnjuges. Atual-
mente, no Brasil, o envelhecimento populacional determina que haja mais idosos
para serem cuidados, por mais tempo e por outros idosos, uma vez que a durao
da vida est aumentando e que est diminuindo a disponibilidade de indivduos
jovens para o cuidado (IBGE, 2008). No Reino Unido, um pas envelhecido,
pesquisas censitrias de mbito nacional mostram que o nmero de cuidadores
atinge seu pice na populao entre 45 e 49 anos. Nessa idade, 20% das pessoas
so cuidadores informais. O tempo dedicado ao cuidado aumenta com a idade,
principalmente para as mulheres, atingindo o nvel mais alto entre 80 e 89 anos;
11,30% das mulheres so cuidadoras, contra 8,6% dos homens, mas depois dos 70
anos, aumenta substantivamente o nmero de homens cuidadores (DAHLBERG;
DEMACK; BAMBRA, 2007).
O cuidado tende a ser desempenhado majoritariamente por mulheres que,
com frequncia, cuidam simultaneamente de crianas, adolescentes e idosos
(ROBERTO; JARROT, 2008). Raramente o cuidador um homem, uma vez
que cuidar envolve tarefas e competncias geralmente consideradas femininas,
nas quais as mulheres mostram-se mais habilidosas por causa da maior exposio
a oportunidades de aprendizagem ao longo da vida. Alm de responder a normas
culturais, o prestar cuidado responde a aspectos situacionais, entre eles a corresi-
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ANITA LIBERALESSO NERI
dncia e o nmero de pessoas que compartilham os recursos nanceiros disponveis
na famlia. Ocorre num contexto de relaes afetivas caracterizadas por histrias
de vida entrelaadas, e de afetos, conitos, obrigaes, interdies, valores e ex-
pectativas compartilhados.
Embora seja uma ocorrncia previsvel no curso de vida, exercer o cuida-
do geralmente onera os recursos fsicos e psicolgicos do cuidador e repercute
sobre a sua agenda de atividades domsticas, laborais, sociais, fsicas e de lazer
(FERNANDES; GARCIA, 2009; GARRIDO; MENEZES, 2004; PINQUART;
SORENSEN, 2006; VITALIANO et al., 2007) e sobre sua percepo e a prpria
qualidade de vida (INOUYE; PEDRAZZANI; PAVARINI, 2008; PAULA; RO-
QUE; ARAJO, 2008). O nus objetivo e o nus percebido costumam ser altos,
de forma que, muitas vezes, o prestar cuidados em famlia vivido como se fosse
um evento crtico (DIEHL, 1999) e inesperado (ANESHENSEL et al., 1995) do
curso da vida. Cansado, deprimido, ansioso, solitrio e sentindo-se prisioneiro de
um papel e de tarefas que competem fortemente com o que antes tinha liberdade
de fazer, mesmo assim o cuidador deve oferecer ajuda para a realizao de ativida-
des de vida diria, orientar o idoso na realizao de tarefas cognitivas envolvendo
memria, orientao e ateno, atender a eventos agudos como quedas e infeces,
dar conforto emocional, conduzir o idoso aos servios de sade, interagir com
prossionais e, no raro, lidar com conitos familiares.
Por ocorrer em continuidade a relaes pessoais e familiares de longa durao,
com frequncia os cuidadores se veem diante de sentimentos ambguos ou coni-
tantes com relao ao alvo dos cuidados, aos familiares, s tarefas de cuidado e a
si mesmos. Relaes afetivas muitas vezes conitantes mesclam-se com o delicado
tema de disponibilidade de recursos nanceiros. O grau de dependncia do idoso
que alvo de cuidados, o prognstico relativo s suas condies, a durao do
cuidado, as condies materiais objetivas da famlia e a disponibilidade de recursos
formais interagem entre si e com as relaes familiares.
Pearlin e colaboradores (1990) propuseram um modelo de anlise que con-
sidera que os agravos sade fsica e mental do cuidador e sua percepo de ser
cativo do papel e das tarefas de cuidar dependem das interaes entre condies de
contexto (incluindo, por exemplo, a composio da famlia e a disponibilidade de
recursos formais) e as condies objetivas de sade e dependncia fsica e cognitiva
daquele idoso, alvo do cuidado. A percepo de sobrecarga e de privao social
acarretadas por essas condies depende no s das condies objetivas, mas tam-
bm da avaliao cognitiva que o cuidador realiza sobre elas, a partir de critrios
pessoais e de normas sociais. Os mesmos autores consideram que o nus real e o
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DESAFIOS AO BEM-ESTAR FSICO E PSICOLGICO ENFRENTADOS POR IDOSOS CUIDADORES
NO CONTEXTO DA FAMLIA: DADOS DO FIBRA CAMPINAS
nus percebido associados ao cuidar sofrem os efeitos de tenses secundrias ligadas
ao papel de cuidador. Elas decorrem de conitos familiares, de impedimentos ao
exerccio da prosso ou de restries s relaes sociais, de problemas nanceiros e
de questes operacionais. Associam-se a tenses intrapsquicas derivadas dos desaos
autoestima e ao senso de domnio que o cuidado impe aos cuidadores.
Em favor da melhor adaptao dessas pessoas, intervm mecanismos de
enfrentamento que elas prprias engendram, com base em seus recursos de perso-
nalidade e de regulao emocional (DAVIS et al., 2007; HILDON et al., 2009).
Os recursos de personalidade interagem com os recursos sociais disponveis, repre-
sentados por ajuda instrumental, material, informativa e emocional, de natureza
informal e formal. Estes tambm so sujeitos ao escrutnio pessoal do cuidador, que
quem julga se so sucientes, insucientes, ou excessivos e invasivos (KRAUSE,
2006) e que sofre os efeitos desses julgamentos e das tentativas de manejar relaes
sociais eventualmente disfuncionais (ROOK et al., 2007).
Em todo o mundo, os cuidados a idosos fsica e cognitivamente dependentes
so em sua maior parte prestados no contexto familiar. Segundo Jacobzone (1999),
com base em dados da Comunidade Europeia (CE), uma taxa no superior a 12%
dos idosos dessa regio vive em instituies de longa permanncia (ILPIs). Cama-
rano (2007) estima que, no Brasil, no mais de 0,8% dos idosos vive em ILPIs.
Existe forte preconceito institucionalizao dos idosos, vista incondicionalmente
como forma de abandono realizada pela famlia. Entretanto, os cuidadores brasi-
leiros dispem de poucas alternativas de acompanhamento e de obteno de apoio
informativo, instrumental e emocional de agentes prossionais (GIACOMIN et al.,
2005a), condio compartilhada, por exemplo, por cuidadores mexicanos (SILVA;
VSQUEZ-GARNICA, 2008), portugueses (PIMENTA et al., 2009) e taiwaneses
(HUANG et al., 2008), que prejudicial sua sade fsica e psicolgica.
Felizmente, aqui, so ainda robustos os padres de ajuda mtua existentes
em todos os estratos sociais, assim como ainda so fortes os laos de solidariedade
que unem as geraes. No entanto, mudanas na estrutura familiar e nas relaes
de trabalho, atualmente em curso, esto provocando diminuio objetiva na
capacidade da famlia brasileira para prestar apoio a seus membros idosos, o que
acontece de forma mais acentuada em contextos de pobreza (CAMARANO et
al., 2004). Ao mesmo tempo, graas aos efeitos protetores de algumas polticas
sociais e da acumulao de patrimnio ou poupana pelos idosos ao longo da
vida, em todos os estratos sociais se observa um aumento na probabilidade de os
idosos virem a ajudar economicamente os lhos adultos, quer proporcionando-lhes
moradia e contribuindo para o oramento domstico, quer cuidando de netos,
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bisnetos e parentes idosos (LLOYD-SHERLOCK, 2001; SAAD, 2004; NERI,
2007), mormente em situaes de desemprego, viuvez, divrcio ou separao e
de ausncia da gura paterna.
A despeito das evidncias sobre as mudanas em curso e sobre as perspectivas
de futuro em relao ao cuidado familiar, predomina no pas forte preconceito
em relao a instituies para idosos. Ele se manifesta pela vitimizao incondi-
cional dos idosos institucionalizados, por idealizaes relativas obrigao lial
de cuidar independentemente de qualquer circunstncia e pela culpabilizao das
famlias que institucionalizam e das instituies que acolhem os idosos. Cidados
comuns, prossionais e polticos se insurgem contra a criao de asilos para idosos
como se isso fosse ocasionar a prtica generalizada de institucionalizar, vista como
expresso de abandono por parte da famlia, com forte potencial de contaminar
o tecido social. As leis brasileiras consagram o dever dos lhos de cuidar dos pais
idosos e dispem sobre sanes aos que no cumprirem as normas. A consagrao
desse dever base para a rejeio criao de instituies de longa permanncia e
institucionalizao de idosos, mesmo em casos em que a famlia insuciente para
garantir sua proteo e seu bem-estar. Entretanto, os governos so omissos quanto
ao cumprimento das suas obrigaes em relao aos idosos e aos cuidadores e no
sancionam a omisso, o abandono, os abusos e a violncia contra eles perpetrados
pelas instituies e pelos agentes pblicos e privados.
Nesse cenrio complexo, movem-se os cuidadores familiares idosos, eles
prprios passando pelas mudanas siolgicas normais do envelhecimento, es-
pecialmente as que dizem respeito ao funcionamento dos sistemas imunolgico
e neuroendcrino, responsveis pelos processos reguladores do organismo. A as-
sociao dos efeitos de variveis genticas associadas ao estilo de vida e de fatores
situacionais, entre eles o estresse de longa durao gerado pelo cuidado, podem
contribuir para a acelerao desse processo, traduzido em maior reduo dos nveis
de energia e fora, para o aparecimento e o agravamento de doenas, para declnio
funcional e para maior diculdade de resistir aos estressores. So condies que
integram a fragilidade biolgica, denida como estado de vulnerabilidade siolgica
relacionado idade, resultante da reduo da reserva homeosttica e da diminuio
da capacidade do organismo para suportar o estresse (FRIED; WALSTON, 1999);
estado de fraqueza muscular e outras perdas amplamente disseminadas em funo
e estrutura (BORTZ, 2002); risco aumentado para morbidade e mortalidade
(MORLEY; PERRY; MILLER, 2002) e para doenas inamatrias, anorexia,
sarcopenia, osteopenia, declnio da funo imune, dcits cognitivos, problemas
hematolgicos e do metabolismo da glucose, incapacidade (WALSTON et al.,
2006) e diminuio na capacidade para realizar importantes atividades prticas
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307
e sociais da vida diria (BROWN et al., 2009). Admite-se que as condies de
fragilidade so signicativamente agravadas pela idade, por pertencimento ao g-
nero feminino, por baixa escolaridade e por baixa renda (LORANT et al., 2003;
ROBERT et al., 2009) e que se relacionam com dcit cognitivo

(VILA-FUNES
et al., 2009)

e com depresso (PARK-LEE et al., 2009).
Diferentemente do que ocorre com adultos jovens, em que as manifestaes de
depresso so principalmente de ordem afetiva, a depresso dos idosos manifesta-se
principalmente por alteraes cognitivas e por sintomas somticos (FISKE; WE-
THERELL; GATZ, 2009), como perda de interesse em atividades habituais, fadiga,
alteraes do sono, problemas cognitivos e de memria, pensamentos sobre morte
e desesperana (BUTTERS et al., 2004). Na velhice, a depresso pode ocorrer em
continuidade a manifestaes de fases anteriores, pode ser decorrente de alteraes
siolgicas tpicas do envelhecimento ou pode ser gerada ou agravada por fatores
contextuais. Em geral, h maior prevalncia de sintomas depressivos entre os que
tm doenas crnicas, como por exemplo, hipertenso, problemas cardacos, dia-
betes e artrite (GEERLINGS et al., 2000), os que sofreram perdas signicativas
(DE BEURS et al., 2001), os que possuem baixo senso de controle (JANG et al.,
2002), os cuidadores familiares (PINQUART; SORENSEN, 2006), os social e
economicamente mais vulnerveis (ROBERT et al., 2009), os que se queixam de
falta de suporte social (BLAZER, 2005), as mulheres (AREN et al., 2005) e os
que apresentam incapacidade funcional e problemas de sade percebidos como
estressantes (FRIEDMAN et al., 2008).
De modo geral, idosos que enfrentam situaes desaadoras ou que sofrem
mltiplas experincias negativas e inesperadas em seu ambiente social mostram-
se mais doentes do que os que tm condies mais favorveis (BECKETT et al.,
2002). Estressores ligados a tenses crnicas associadas ao exerccio de papis
sociais, como o de cuidador, podem somar-se aos efeitos da exposio a outros
eventos de vida e aumentar a percepo de incontrolabilidade, de ineccia do
enfrentamento ou de nus excessivo das demandas de cada situao (ALDWIN;
YANCURA; BOENINGER, 2007).
A literatura sobre cuidado apresenta grande quantidade de dados sobre as
consequncias negativas do cuidado para a sade fsica e mental dos cuidadores
familiares. Por exemplo, foram encontradas relaes entre prestar cuidados e
problemas de sade fsica e mental no cuidador (FREDMAN et al., 2010; PIN-
QUART; SORENSEN, 2006; VITALIANO et al., 2007) e entre prestar cuidados
e aumento do risco de virem a proporcionar cuidados de m qualidade ou mesmo
maltratar os idosos que esto sob seus cuidados (MC NEILL et al., 2009). Borg
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e Hallberg (2006) relataram relaes entre baixa satisfao com a vida e prestar
cuidados por muito tempo, ter problemas de sade e poucos recursos nanceiros.
Em contrapartida, o envolvimento social e a atividade protegem idosos da depresso
(BAPTISTA et al., 2006; GLASS et al., 2006; CHRIST et al., 2007), assim como
o enfrentamento religioso e o apoio social (LEE; CZAJA; SCHULZ, 2010).
Outro prejuzo que tem sido relacionado ao prestar cuidados e igualmente
fragilidade , diz respeito reduo da capacidade funcional. Ela dependente
da integridade fsica, do status cognitivo, das atitudes em relao a si mesmo, da
motivao e do estado emocional. Manifesta-se no funcionamento independente
na vida cotidiana, no envolvimento em atividades e no exerccio de papis. A capa-
cidade funcional indicada pelo grau de preservao da competncia do indivduo
para realizar atividades bsicas de vida diria (ABVDs), referentes ao autocuidado
e sobrevivncia, e para realizar atividades instrumentais de vida diria (AIVDs),
relativas ao manejo da vida prtica (NERI, 2010).
A funcionalidade se expressa, tambm, por meio de desempenhos sociais e
cognitivos complexos relacionados ao trabalho, ao lazer, vida social e a papis
sociais, que, genericamente falando, relacionam-se com a participao ou o envolvi-
mento social. A diminuio na frequncia dessas atividades complexas ou avanadas
de vida diria (AAVDs) pode ser um indicador de declnio funcional, fragilidade,
doenas e depresso, antes mesmo que as perdas em AIVDs e em ABVDs tornem-se
evidentes (BALTES et al., 1993). Tambm pode indicar mudanas socioemocionais
e motivacionais adaptativas inerentes ao processo de envelhecimento, mediante as
quais os idosos se afastam de alvos sociais irrelevantes ou prejudiciais sua adap-
tao cognitiva e emocional e selecionam pessoas e atividades que lhes permitam
maior bem-estar emocional e funcionalidade (SCHEIBE; CARSTENSEN, 2010).
Finalmente, a diminuio na frequncia, na variedade e no escopo das AAVDs
pode estar ligada restrio ao desempenho delas, em virtude dos compromissos
do cuidado realizados dentro de casa, frequentemente apontados pelos cuidadores
como a origem das percepes de no terem tempo para si, de serem cativos do
papel, de privao social e de tolhimento da prpria liberdade.
Este estudo envolve a explorao das relaes entre caractersticas de idosos
cuidadores (gnero e idade), circunstncias do cuidado (o alvo e a intensidade do
estresse gerado por cuidar), circunstncias do contexto familiar em que ocorre o
cuidado (renda familiar, arranjo de moradia e disponibilidade de apoios sociais),
condies de sade fsica e mental do cuidador (fragilidade, nmero de doenas e
depresso) e sua participao em AAVDs. Os dados resultantes podero contribuir
para a compreenso sobre como se d o cuidado a idosos exercido por outros idosos
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vivendo sob diferentes condies de sade e bem-estar social. Podero funcionar
tambm como pistas para a anlise da demanda por servios formais de cuidado
e proteo a idosos.
Os objetivos deste trabalho so:
1) Em amostra de mulheres e homens idosos e cuidadores, caracterizar os alvos
do cuidado e a intensidade do estresse gerado pelo cuidar; as condies
de sade dos cuidadores indicadas por fragilidade, nmero de doenas e
sintomas depressivos; as condies do contexto do cuidado, indicadas por
renda familiar, tipo de arranjo domiciliar e percepo de disponibilidade de
apoios sociais; e a participao social dos cuidadores indicada pelo nmero
de AAVDs que deixaram de desempenhar.
2) Investigar relaes entre as variveis gnero, idade, nvel de renda familiar,
tipo de arranjo domiciliar, percepo de disponibilidade de suporte social
e fragilidade e as variveis sintomas depressivos, nmero de doenas e
participao social.
2 MTODOS
O estudo baseou-se em dados do banco eletrnico do estudo Fibra Campinas. Fibra
o acrnimo de Rede de Estudos sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros, dedicada
realizao de um estudo multicntrico sobre esse fenmeno e suas relaes com
variveis socioeconmicas, psicolgicas e sociais, de sade e estilo de vida, de ca-
pacidade funcional e de acesso e uso de servios de sade. Foram coletados dados
em 17 cidades brasileiras, sob a coordenao de pesquisadores da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP), da Universidade de So Paulo em Ribeiro
Preto (USP), da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Universidade
Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
1
2.1 Participantes
Por meio da tcnica de amostragem por conglomerados foi construda amostra
probabilstica dos idosos de Campinas, tendo como unidade amostral os setores
censitrios da zona urbana do municpio (N = 835). Os idosos que compuseram
a amostra residiam em 88 dos 90 setores censitrios sorteados. Foram recrutados
em domiclio por agentes comunitrios de sade, estudantes universitrios, agentes
de pastorais religiosas e prossionais de educao fsica e lazer, respectivamente,
72,4%, 10,7%, 10,6% e 6,3% da amostra.
1. O CNPq apoiou os quatro polos da Rede Fibra, mediante convnios especcos. O de Campinas teve o n
o
555.082-2006-7.
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310
Os recrutadores utilizaram os seguintes critrios de incluso: ter idade igual
ou superior a 65 anos, compreender as instrues, concordar em participar e ser
residente permanente no domiclio e no setor censitrio. Seguindo-se as reco-
mendaes metodolgicas de Ferrucci e colaboradores (2004), foram adotados
os seguintes critrios de excluso: i) presena de problemas de memria, ateno,
orientao espacial e temporal, comunicao, sugestivos de grave dcit cognitivo;
ii) incapacidade permanente ou temporria para andar, permitindo-se uso de ben-
gala ou andador, mas no de cadeira de rodas; iii) perda localizada de fora e afasia
decorrentes de grave acidente vascular enceflico; iv) comprometimentos graves
da motricidade, da fala ou da afetividade associados doena de Parkinson em
estgio avanado ou instvel; v) dcits de audio ou de viso graves dicultando
fortemente a comunicao; e vi) estar em estgio terminal.
Os idosos participaram de uma sesso de coleta de dados de 40 a 120 minutos
de durao, a qual foi presidida por uma equipe composta por cinco ou seis pessoas
treinadas. A sesso comeava com a assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido, em formato aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Cincias Mdicas da UNICAMP, mediante o parecer 208/2007. Seguiam-se
os questionrios de identicao e de dados sociodemogrcos, o Mini-Exame do
Estado Mental (MEEM), medidas de presso arterial e antropomtricas, coleta de
sangue, exame bucal e as medidas do fentipo de fragilidade fora de preenso,
velocidade da marcha, fadiga, perda de peso e inatividade fsica , operacionalizadas
por Fried et al. (2001).
O desempenho superior nota de corte obtido no MEEM foi adotado
para participao dos idosos nas demais medidas, entre elas as de suporte social
percebido, de doenas crnicas autorrelatadas, de desempenho autorrelatado de
AAVDs, de sintomas depressivos e de experincia de eventos estressantes, que foram
objeto de anlise no presente estudo. As notas de corte para o MEEM foram as
estabelecidas por Brucki et al. (2003), menos um desvio-padro. Por pontuao
inferior nota de corte no MEEM foram excludos 211 idosos.
Dentre os 689 idosos que participaram da medida de experincia de even-
tos estressantes, foram selecionados os que responderam armativamente a duas
questes sobre cuidado existentes nesse instrumento: Nos ltimos cinco anos, teve de
cuidar do pai ou da me doente? e Nos ltimos cinco anos, teve de cuidar do marido
ou da esposa doente? Essa subamostra totalizou 176 idosos, dentre os quais 123
eram mulheres. A idade do grupo variou entre 68 e 90 anos, sendo a idade mdia
igual a 71,8 (+ 4,86) anos. A maior parte desses cuidadores tinha entre 65 e 74
anos: 34,48% tinham de 65 a 69 anos e 43,68% tinham entre 70 e 74. Quanto
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311
aos demais, 14,37% estavam na faixa de 75 a 79 anos e 7,47% tinham 80 anos e
mais. A renda familiar variou entre menos de um salrio mnimo (SM) e mais de
10 SMs mensais: 9,43% ganhavam menos de 1 SM, 38,36% tinham renda de 1,1
SM a 3 SMs; 26,42% ganhavam entre 3,1 SMs e 5 SMs, 17,61%, de 5,1 SMs a
10 SMs e 8,18% relataram ter renda familiar superior a 10 SMs mensais. A renda
mdia do grupo era de 4,64 SMs (+ 5,14) e a mediana alcanou 3,23 SMs.
No foram observadas diferenas estatisticamente signicativas entre os
homens e as mulheres com relao idade e renda familiar. Porm, observou-se
que os mais velhos revelaram-se signicativamente mais pobres: entre os idosos
de 80 anos e mais, 30,77% tinham renda familiar mensal menor que 1 SM e
46,15% tinham renda entre 1,1 SMs e 3 SMs. O teste Kruskall Wallis foi usado
para comparar os grupos de idade e revelou diferenas signicativas que conr-
maram o prejuzo dos mais velhos em relao aos mais novos: a mdia de renda
dos idosos de 80 anos e mais foi de 2,33 SMs, a dos de 75 a 79 anos foi de 4,09
SMs, a dos que tinham entre 70 e 74 foi de 5,59 SMs e a dos mais jovens (65 a
69 anos) foi de 4,17 SMs (valor-p = 0,045 para o teste Kruskall Wallis e < 0,05
para o post hoc de Dunn).
2.2 Instrumentos e medidas
As variveis de interesse para este projeto foram investigadas mediante as condies
que se seguem.
1) Idade, gnero e renda familiar. Trs questes de autorrelato, cujos resul-
tados eram anotados pelos avaliadores no formulrio de pesquisa (data
de nascimento, gnero masculino x feminino e renda familiar mensal em
valores brutos, que depois foram classicados em cinco faixas de SM: > 1;
1,1 a 3; 3,1 a 5; 5,1 a 10; e > 10.
2) Cuidado. O envolvimento dos idosos com experincias de cuidado foi
avaliado por meio de dois itens do The Elders Life Stress Inventory ELSI
(ALDWIN, 1990), traduzido e adaptado para idosos brasileiros (FORTES-
BURGOS; NERI; CUPERTINO, 2008). Os eventos relacionavam-se a
cinco domnios: i) nitude; ii) descendncia; iii) prestao de cuidados;
iv) bem-estar; v) marcadores de transio no curso da velhice. Os idosos
respondiam sim ou no pergunta relativa a cada evento, feita nos seguintes
termos: Alguma vez, nos ltimos 5 anos, o(a) senhor(a) ......? Em seguida,
solicitava-se que classicassem a intensidade do estresse gerado por essa
experincia numa escala de 1 a 5.
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312
3) Arranjo de moradia. Foi avaliado por meio de uma questo de autorre-
lato com seis itens dicotmicos, em que se perguntava se o idoso morava
sozinho; s com o cnjuge; com cnjuge e lho(s); com cnjuge, lhos,
netos e/ou bisnetos; sem o cnjuge, com a famlia de um lho; com outros
parentes; com pessoas de fora da famlia ou em arranjos mistos.
4) Suporte social percebido. Foram aplicados cinco itens semanticamente
adaptados para o portugus do inventrio Interpersonal Support Evaluation
List (ISEL) (COHEN et al., 1985; BATISTONI, 2007), cada um com
quatro intensidades. Os itens representam quatro funes do suporte
percebido e avaliam a percepo dos idosos a respeito da disponibilidade
de pessoas para atender suas necessidades de suporte tangvel (assistncia
material ou apoio instrumental), pertencimento ou suporte afetivo (iden-
ticao com algum da rede de suporte), favorecimento autoestima
(comparaes positivas com os outros) e suporte informativo (oferta
de informaes, sugestes e conselhos). A pontuao variava de 1 a 20.
Foram calculados os tercis relativos aos escores da amostra. Aqueles que
pontuaram <16 foram considerados com baixo suporte social percebido;
entre 17 e 19 pontos, com mdio suporte social percebido; e 20 pontos,
com alto suporte social percebido.
5) Nmero de doenas crnicas. Perguntou-se aos idosos se algum mdico
havia dito que eles tinham as doenas crnicas que o entrevistador iria citar,
uma a uma (doenas do corao; hipertenso; diabetes mellitus; AVC/
derrame/isquemia; artrite/reumatismo; depresso; osteoporose; depresso
e cncer). As respostas armativas foram contadas e criadas trs categorias:
0, 1 ou 2 e 3, ou mais doenas.
6) Sintomas depressivos. Foram avaliados por meio da Escala de Depresso
Geritrica Geriatric Depression Scale (GDS) (YESAVAGE et. al., 1983;
ALMEIDA; ALMEIDA, 1999), com 15 itens e nota de corte > 6.
7) Fragilidade. A classicao dos idosos por nvel de fragilidade foi referencia-
da ao nmero de critrios em que pontuaram para esse desfecho, conforme
a operacionalizao de Fried et al. (2001), em estudo prospectivo. Idosos
que pontuaram para trs ou mais desses critrios foram classicados como
frgeis; os que pontuaram para um ou dois, como pr-frgeis; e os que no
pontuaram para nenhum, como no frgeis. Os critrios so:
a) perda de peso no intencional no ltimo ano, superior a 4,5 kg ou a 5% do peso
corporal, com ajustamento por sexo e ndice de massa corporal (IMC);
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313
b) fadiga, indicada por respostas sempre ou quase sempre a qualquer um dos
dois itens (7 e 20) da Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D)
(RADLOFF, 1977; BATISTONI; NERI; CUPERTINO, 2007);
c) baixa fora de preenso, indicada por valores localizados abaixo do 1
o

quintil da amostra, com ajustamento por sexo e IMC. Para cada idoso
foi calculada a mdia de trs medidas feitas com dinammetro hidrulico
porttil tipo Jamar, colocado na mo dominante, segundo protocolos
clssicos. Este indicador e a baixa velocidade da marcha foram utilizados
como medidas objetivas de fora muscular;
d) baixa velocidade da marcha, indicada pelos valores localizados acima do
percentil 80 das medidas do tempo para percorrer uma distncia de 4,6 m,
com ajustamento por altura e sexo. Foi calculada a mdia de trs medidas,
realizadas conforme Guralnik et al. (1994) e Nakano (2007);
e) baixo gasto calrico, avaliado a partir do autorrelato da frequncia e da
durao de exerccios fsicos e de atividades domsticas realizadas na semana
anterior. Foi indicado pelos valores localizados abaixo do 1
o
quintil da dis-
tribuio das taxas de gasto metablico em k calorias, com ajustamento por
sexo. Para obter os dados foi utilizada uma forma adaptada do Minnesota
Leisure Activity Questionnaire (TAYLOR et al., 1978; LUSTOSA et al.,
submetido). A contagem dos equivalentes metablicos de cada atividade
(METs) foi feita com base na tabela de Ainsworth et al. (2000) (1 MET
= 0,0175 cal x kg
-1
x min
-1
). O clculo do gasto calrico em k calorias
semanais foi calculado mediante o algoritmo:
gasto calrico = 0,0175 kcal x kg-1x min-1 x METs x peso corporal (kg).
8) Descontinuidade do desempenho de AAVDs. Esta medida foi utilizada
como indicador de diminuio na participao social. Sua avaliao foi
feita por meio de um questionrio com 13 itens de autorrelato sobre ativi-
dades que colocam o idoso em contato com papis e com atividades sociais
cujo desempenho exige independncia fsica, autonomia, investimento de
tempo e motivao (BALTES et al.,1993; REUBEN et al., 1990; SOUZA;
MAGALHES; TEIXEIRA-SALMELLA, 2006; STRAWBRIDGE; WAL-
LHAGEN; COHEN, 2002). Os itens incluam: fazer e receber visitas, ir
igreja, ir a festas e a eventos culturais, realizar dana de salo, fazer viagens
curtas e longas, dirigir automvel, desempenhar trabalho remunerado e
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voluntrio, participar de universidade da terceira idade e de centro de
convivncia, e participar de diretorias ou conselhos de sociedades. Para
cada uma havia trs alternativas de resposta: nunca z, ainda fao e parei
de fazer. Para cada idoso foram desconsideradas as atividades que nunca
havia realizado e contada a frequncia das que ainda desempenhava e das
que tinha deixado de desempenhar. O escore de cada idoso nessa medida
baseou-se na relao entre as duas medidas.
3 RESULTADOS
A grande maioria dos idosos (79,31%) cuidava ou havia cuidado do cnjuge, 31,40%
envolveram-se em cuidados aos pais e 10,71%, a ambos. Um percentual comparvel
de cuidadores do cnjuge ou dos pais pontuou no extremo superior (intensidades 4
e 5 das escalas que avaliaram a intensidade do estresse gerado pelo cuidado).
O arranjo de moradia mais comum foi o de convivncia apenas com o cnjuge;
em segundo lugar foi morar com a famlia de um lho; em terceiro, morar sozinho;
em quarto, compartilhar a casa com o cnjuge e lhos; e, por ltimo, os demais tipos
de arranjos. Numa escala de 1 a 20, a pontuao em avaliao de disponibilidade
de suporte social foi de 17,04 + 3,19, sendo a mediana de 18 pontos. Na tabela 1
podem ser observados os valores percentuais da distribuio dessas variveis.
Apenas 5,17% dos idosos pontuaram para fragilidade, taxa inferior aos 8% de
frgeis encontrados para a amostra total de Campinas. Os demais distriburam-se, me-
tade por metade, pelos nveis de pr-fragilidade e de ausncia de fragilidade. Lentido
da marcha foi menos frequente do que baixa fora de preenso manual. O nmero
mdio de doenas crnicas autorrelatadas foi de 2,43 + 1,61, com mediana igual a
2; a pontuao mdia na GDS foi de 3,66 + 2,74 e a mediana de 4,82; o nmero
mdio de AAVDs abandonadas foi de 3,07 + 1,82, com mediana igual a 3.
No foram observadas diferenas estatisticamente signicativas entre as fre-
quncias de avaliaes da intensidade do estresse gerado pelo cuidado oferecido
ao cnjuge e aos pais conforme as variveis gnero, idade e renda familiar, o que
sugere relativa homogeneidade da amostra em relao a essa avaliao.
Houve um percentual maior de homens morando somente com a esposa
(44% versus 30,08% das mulheres) ou com a esposa e lho(s) (26% dos homens
versus 13% das mulheres). No havia homens morando sem a esposa, com a famlia
de um lho, mas 20,20% das mulheres moravam nesse tipo de arranjo (p <0,001
para teste Exato de Fisher).
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TABELA 1
Distribuio das variveis de interesse na amostra como um todo (n = 176)
Variveis Categorias N %
Alvo do cuidado Cnjuge
pai ou me
138
54
79,31
31,40
Intensidade do estresse gerado pelo cuidado
prestado ao cnjuge
1
2
3
4
5
12
6
26
7
74
9,60
4,80
20,80
5,60
59,20
Intensidade do estresse gerado pelo cuidado
prestado aos pais
1
2
3
4
5
5
5
5
5
27
10,42
10,42
10,42
12,50
56,25
Arranjo de moradia Sozinho(a)
Com cnjuge
Com cnjuge e lho(s)
Com cnjuge, lho(s),
neto(s) e bisneto(s)
Com a famlia de um lho
Com outro(s) parente(s)
Com pessoa(s) de fora da famlia
Arranjos mistos
27
59
29
11
31
5
1
10
15,61
34,10
16,76
6,36

17,92
2,89
0,58
5,78
Suporte social percebido Baixo
Mdio
Alto
30
81
59
17,65
47,65
34,71
Nmero de doenas Zero
1 ou 2
3 ou +
21
73
80
45,98
48,85
5,17
Depresso 35 20,11
Baixa fora de preenso manual 30 17,24
Baixa velocidade da marcha 25 14,45
Nvel de fragilidade No frgeis
Pr-frgeis
Frgeis
80
85
9
45,98
48,85
5,17
AAVDs que deixou de desempenhar Zero
1 ou 2
3 ou +
8
65
101
4,60
37,36
58,05
Fonte: Fibra Campinas, Idosos, 2008-2009.
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316
Em nmero de doenas, a mdia das mulheres (2,74 + 1,63) foi signicati-
vamente superior dos homens (1,67 + 1,29, para p < 0,001). Em contrapartida,
os homens relataram ter abandonado um nmero signicativamente maior de
AAVDs (M = 3,61 + 1,76) do que as mulheres (M = 2,85 + 1,81, para p = 0, 010
(Teste U de Mann Whitney).
Os idosos com mais de 80 anos foram os mais prejudicados em fora de pre-
enso: 38,46% dos octogenrios e 32% dos com 75 a 79 anos pontuaram abaixo
do quintil 1 em fora de preenso, mas essa taxa foi de 13,33% para os de 70 a 74
anos e de 11,84% para os de 65 a 69 anos (p = 0,020 Teste Exato de Fisher). Os
octogenrios relataram ter parado de realizar mais AAVDs (4,15) do que os idosos
mais jovens (valor-p = 0,037 para o teste Kruskall Wallis e p < 0, 005 no teste post
hoc de Dunn). A mdia dos outros grupos etrios foi de 3,14 no de 75 a 79, 3,36
no de 70 a 74 e 2,62 no de 65 a 69 anos.
Entre os mais pobres foi observada a proporo mais alta de idosos morando
sozinhos (53,33%) e, entre os com ganhos superiores a 10 SMs, a maior frequncia
de idosos morando apenas com o cnjuge (p = 0,010 para o teste Exato de Fisher).
Igualmente entre os mais pobres foi encontrada a frequncia mais alta de deprimidos
segundo o escore na GDS (53,33%). Foram encontradas frequncias de 21,31%,
14,29%, 7,14% e 0,00% nos grupos com renda de 1,1 SM a 3 SMs, de 3,1 SMs
a 5 SMs, de 5,1 SMs a 10 SMs e de > 10 SMs, respectivamente. No grupo mais
pobre, o escore mdio obtido na GDS foi o mais alto (5,20 + 3,0), contra 3,97,
3,24, 3,14 e 2,08 nos demais grupos ordenados da segunda para a maior faixa de
renda (p = 0,08, para teste Kruskall Wallis e p < 0,05 para o teste de Dunn).
No foi observada associao estatisticamente signicativa das variveis g-
nero, idade e renda familiar com suporte social percebido.
Foi feita anlise de conglomerados para conhecer as formas de associao
conjunta das variveis. Foi estabelecido a priori o nmero de dois conglomerados
formados pelos participantes, conforme sua pontuao nas variveis de interesse. A
representao dos dois conglomerados deveria caracterizar-se pela menor distncia
entre os sujeitos de cada um e pela maior distncia entre os respectivos centroides.
O mtodo usado foi o da partio (ver tabela 2).
Os dois conglomerados tiveram um R
2
de 0,097, ou seja, explicaram 9,7% da
variabilidade dos dados. As variveis que mais contriburam para a formao dos
grupos foram fragilidade, baixa fora de preenso e baixa velocidade da marcha.
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317
O grupo 1 foi predominantemente formado por mulheres e por idosos sem
depresso, no frgeis, com menos doenas crnicas (0 a 2), que abandonaram
menos AAVDs (0 a 2) e que no pontuaram para baixa fora de preenso e baixa
velocidade da marcha. O grupo 2 foi predominantemente formado por homens
e por idosos com depresso, pr-frgeis ou frgeis, com trs ou mais doenas, que
haviam abandonado trs ou mais AAVDs e que apresentaram baixa fora de pre-
enso e baixa velocidade da marcha. No grco 1 so mostradas as frequncias de
respostas para as variveis que entraram em cada um dos conglomerados.
Por ltimo foram feitas anlises de regresso logstica univariada e multivariada
para conhecer as relaes entre as variveis gnero, idade, renda familiar, arranjo
domiciliar, suporte social percebido, nvel de fragilidade, fora de preenso, velo-
cidade da marcha, depresso, nmero de doenas e descontinuidade de AAVDs.
Baixa renda congurou-se como fator de risco para depresso; ser mulher, para
nmero de doenas; e ser homem, para descontinuidade de AAVDs.
TABELA 2
Valores resultantes da anlise de conglomerados (n = 174)
Conglomerado N
Distncia mxima da
origem observao
Conglomerado mais
prximo
Distncia entre os centroides
dos conglomerados
1
2
91
83
4,7493
4,9993
2
1
2,0500
2,0500
Varivel DP total DP intraconglomerado
Coeciente de
determinao (R2)
RSQ/(1RSQ)
Gnero
Idade
Renda familiar
Suporte percebido
Arranjo domiciliar
Depresso
Fragilidade
Nmero de doenas
AAVDs
Fora de preenso
Velocidade de marcha
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
1,00000
0,98386
1,00134
1,00160
1,00139
1,00067
0,93827
0,79930
0,97099
0,94111
0,89690
0,93484
0,037616
0,003110
1,003151
0,003158
0,004478
0,124747
0,364810
0,062625
0,119437
0,200225
0,131163
0,039686
0,003119
0,003161
0,003168
0,004498
0,142527
0,574333
0,060809
0,135637
0,250352
0,130964
Total 1,00000 0,95314 0,096831 0,107213
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318
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Na tabela 3 esto expostos dados sobre a associao das variveis de interesse com
depresso. Os idosos com renda familiar inferior a 1 SM tinham 22,29 mais risco de ter
depresso do que os que ganhavam mais de 5 SMs. E os que ganhavam de 1,1 SM a 3 SMs
tinham 5,28 mais risco de ter depresso do que os que ganhavam mais de 5,1 SMs.
A anlise multivariada com critrio stepwise de seleo de variveis evidenciou a
associao entre baixa renda e depresso entre os cuidadores: os mais pobres tinham
43,43 vezes mais risco e os que ganhavam de 1,1 SM a 3 SMs tinham 10,51 mais
risco para depresso do que os que ganhavam mais de 5 SMs (tabela 4).
TABELA 3
Resultados da anlise de regresso logstica univariada para depresso (n = 174)
Varivel Categorias Valor-p O.R.
1
IC 95% O.R.
1
Gnero
Masculino (ref.)
Feminino
---
0,602
1,00
1,25
---
0,54 2,90
Idade
65-69 anos (ref.)
70-74 anos
75-79 anos
80 anos
---
0,666
0,422
0,804
1,00
0,83
1,56
1,20
---
0,35 1,97
0,53 4,57
0,29 5,05
Renda familiar
>5,0 SMs (ref.)
3,1 SMs -5,0 SMs
1,1 SM-3,0 SMs
1,0 SMs
---
0,165
0,035
<0,001
1,00
3,25
5,28
22,29
---
0,62 17,15
1,12 24,82
3,89 127,72
Suporte social
Alto (ref.)
Mdio
Baixo
---
0,391
0,351
1,00
1,48
1,69
---
0,61 3,59
0,56 5,10
Arranjos de moradia
S cnjuge (ref.)
Cnjuge e lhos
Famlia expandida
Sem cnjuge e com famlia de lhos
Sozinho
Outros
---
0,362
0,705
0,298
0,984
0,446
1,00
0,57
1,33
0,52
1,01
1,61
---
0,17 1,92
0,31 5,73
0,16 1,77
0,34 3,03
0,47 5,47
Nota
1
O.R. (Odds Ratio) = Razo de risco para depresso; (n = 139 sem depresso e n = 35 com depresso).
IC 95% O.R. = Intervalo de 95% de conana para a razo de risco. Ref.: nvel de referncia.
TABELA 4
Resultados da anlise de regresso logstica multivariada para depresso (n = 155)
Variveis selecionadas Categorias Valor-p O.R.
1
IC 95% O.R.
1
Renda familiar
>5,0 SMs (ref.)
3,1 SMs-5,0 SMs
1,1 SM-3,0 SMs
1,0 SM
---
0,090
0,027
<0,001
1,00
6,51
10,51
43,43
---
0,75 56,84
1,32 84,00
4,67 403,75
Nota:
1
O.R. (Odds Ratio) = Razo de risco para depresso; (n = 127 sem depresso e n = 28 com depresso).
IC 95% O.R. = Intervalo de 95% de conana para a razo de risco. Critrio Stepwise de seleo de variveis.
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TABELA 5
Resultados da anlise de regresso logstica univariada para comorbidades
(n = 174)
1
IC 95% O.R.
1
Sexo
Masculino (ref.)
Feminino
---
<0,001
1,00
4,02
---
1,92 8,41
Idade
65-69 anos (ref.)
70-74 anos
75-79 anos
80 anos
---
0,339
0,520
0,391
1,00
0,72
0,74
0,59
---
0,36 1,42
0,29 1,88
0,17 1,99
Renda familiar
> 5,0 SMs (ref.)
3,1 SMs-5,0 SMs
1.1 SM-3,0 SMs
1,0 SM
---
0,893
0,492
0,073
1,00
1,06
1,33
3,13
---
0,44 2,56
0,59 2,96
0,90 10,84
Suporte social
Alto (ref.)
Mdio
Baixo
---
0,921
0,328
1,00
1,04
1,55
---
0,53 2,04
0,64 3,76
Arranjos de moradia
S cnjuge (ref.)
Cnjuge e lhos
Famlia expandida
Sozinho
Outros
---
0,929
0,850
0,262
0,887
0,158
1,00
0,96
1,13
1,65
0,94
2,27
---
0,39 2,37
0,31 4,14
0,69 3,97
0,37 2,36
0,73 7,06
Nota:
1
OR (Odds Ratio) = Razo de risco para comorbidades; (n = 94 com zero a duas doenas e n = 80 com trs ou mais
doenas).
TABELA 6
Resultados da anlise de regresso logstica multivariada para comorbidades (n =
155)
Variveis selecionadas Categorias Valor-p O.R.
1
IC 95% O.R.
1
1. Sexo
Masculino (ref.)
Feminino
---
< 0,001
1,00
4,09
---
1,85 9,07
Nota:1 O.R. (Odds Ratio) = Razo de risco para mais comorbidades; (n = 87 com zero a duas doenas e n = 68 com trs ou
mais doenas).
IC 95% O.R. = Intervalo de 95% de conana para a razo de risco. Critrio Stepwise de seleo de variveis.
Ter trs doenas ou mais foi considerado como valor de referncia para a
anlise do risco para nmero de doenas. Nessa anlise, ser mulher revelou-se
como fator de risco quatro vezes maior do que ser homem (tabela 5). A anlise de
regresso logstica multivariada conrmou esse dado (tabela 6).
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321
Na anlise de regresso univariada para nvel de participao social indicado
pela descontinuidade ou pelo abandono de AAVDs, os homens e os idosos que
avaliaram mais negativamente a disponibilidade de suporte social apareceram como
os mais prejudicados, como se pode ver na tabela 7 (os homens com duas vezes mais
risco do que as mulheres e os com avaliao negativa do suporte social com 2,77
mais risco). No entanto, na anlise de regresso multivariada por critrio stepwise,
no foram encontradas relaes estatisticamente signicantes entre as variveis.
TABELA 7
Resultados da anlise de regresso logstica univariada para nmero de AAVDs que
os idosos relataram ter deixado de realizar (n = 174)
1
IC 95% O.R.
1
Sexo
Feminino (ref.)
Masculino
---
0,033
1,00
2,14
---
1,07 4,31
Idade
65-69 anos (ref.)
70-74 anos
75-79 anos
80 anos
---
0,116
0,328
0,072
1,00
1,73
1,60
3,56
---
0,87 3,44
0,62 4,13
0,89 14,25
Renda familiar
>5,0 SMs (ref.)
3,1 SMs-5,0 SMs
1,1 SM-3,0 SMs
1,0 SM
---
0,440
0,427
0,478
1,00
0,71
1,39
1,57
---
0,30 1,69
0,62 3,11
0,45 5,40
Suporte social
Alto (ref.)
Mdio
Baixo
---
0,992
0,043
1,00
1,00
2,77
---
0,51 1,97
1,03 7,45
Arranjos de moradia
S cnjuge (ref.)
Cnjuge e lhos
Famlia expandida
Sozinho
Outros
---
0,584
0,307
0,921
0,724
0,638
1,00
1,29
2,10
0,96
0,85
1,31
---
0,52 3,20
0,51 8,71
0,40 2,29
0,34 2,12
0,42 4,09
Nota:
1
O.R. (Odds Ratio) = Razo de risco para diculdades em AAVDs (n = 73 com zero a duas diculdades e n = 101 com
trs ou mais diculdades).
4 DISCUSSO
Os participantes corresponderam a 19,5% dos 900 indivduos que compuseram
a amostra representativa dos idosos com 65 anos e mais da cidade de Campinas
(SP) e a 25,5% dos 689 (ou 76,5%) que foram selecionados daquela amostra,
com base no resultado superior nota de corte que obtiveram no MEEM. Os
25,5% so um percentual compatvel com a taxa encontrada no estudo de Bam-
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322
bu, no qual 23% dos idosos foram identicados como necessitados de cuidado
(GIACOMIN et al., 2005a), e com as taxas encontradas pelo Sade, Bem-Estar
e Envelhecimento (Sabe) quanto prevalncia de incapacidade funcional. Neste
estudo, os percentuais de idosos com 75 anos e mais e, dentre eles, homens com 75
anos e mais, com diculdades para o desempenho de trs ou mais AIVDs, foram,
respectivamente, de 25,14% e 22,1%. A frequncia de homens de 75 anos e mais
que apresentavam diculdades para um ou dois ABVDs foi de 27,8% (DUARTE,
2003). Os percentuais de deteriorao cognitiva sugestiva de demncia no mesmo
estudo foram de 12,8% entre 75 e 79 anos, de 19,5% entre 80 e 84 e de 31,6%
aos 80 anos e mais (CERQUEIRA; OLIVEIRA, 2003).
A seleo dos cuidadores baseou-se na declarao deles de que haviam cuidado
do cnjuge ou de pais idosos no decorrer dos ltimos cinco anos. A inexistncia de
dados sobre a exata durao do cuidado, sobre h quanto tempo haveria cessado em
virtude de morte ou eventual recuperao do paciente e sobre a eventual presena
de ajuda proveniente das redes de relaes informais ou formais limita a interpre-
tao dos dados. A essas limitaes somam-se as decorrentes do desconhecimento
sobre o diagnstico e o prognstico das doenas apresentadas pelos pacientes do
cuidado. Porm, considerando que as avaliaes cognitivas feitas pelos cuidadores
tm forte peso sobre seu estado emocional e sobre as estratgias de enfrentamento
que moderam as relaes entre as circunstncias do cuidado, as condies de sua
sade fsica e mental e a sua participao social, este estudo aceitou como sucientes
os dados sobre a intensidade do estresse que aqueles haviam experimentado ou
estavam experimentando.
semelhana das amostras de outros estudos nacionais e internacionais,
a maioria dos cuidadores eram mulheres cuidando dos maridos (DAHLBERG;
DEMACK; BAMBRA, 2007; NASCIMENTO et al., 2008). Cumpriam, assim,
normas e valores sociais que determinam que cabe s mulheres cuidar de idosos,
de crianas e doentes de modo geral, e do marido em particular (GIACOMIN;
UCHOA; LIMA-COSTA, 2005b). Cabe s mulheres gerenciar as relaes de inti-
midade, o que lhes oferece mais chances do que aos homens para armar a identi-
dade e para ter poder dentro da famlia. O domnio sobre as relaes de intimidade
por elas adquirido ao longo da vida. Cuidar fsica e emocionalmente tem base
em desgnios biolgicos que fundamentam as aprendizagens de papis de gnero
de mulheres e homens. Os deveres femininos pertencem ao mbito privado, que
se contrape ao pblico, no qual os homens tm prioridade. Na velhice, homens
mais doentes, com menos bons hbitos de autocuidado sade, com escassos papis
sociais e com menos autonomia dentro de casa do que as mulheres idosas, tendem
a submeter-se e a serem mais protegidos do que elas. A maior parte deles cuidada
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323
por esposas igualmente idosas. Outros so atendidos por esposas mais jovens com
as quais se ligaram em segunda ou terceira unio, e um terceiro e menor grupo,
por lhas e noras de meia-idade ou adentrando a velhice.
A semelhantes determinaes culturais, que no so estticas, mas que ainda
hoje cumprem a agenda tradicional, soma-se o fato de que, em muitos contextos,
embora vivam mais, as mulheres so mais pobres e mais doentes do que os homens.
As regras sociais informais relativas ao matrimnio ainda hoje estabelecem que as
mulheres devem se casar com homens mais velhos e que, ao contrrio dos homens,
as mulheres mais velhas no so boas candidatas ao casamento. Por essas razes as
mulheres mais velhas casadas tm grande chance de virem a ser cuidadoras dos ma-
ridos e, quando vivas, a serem cuidadoras de pais e sogros. Depois de longos anos
dedicados a cuidar, muitas idosas, vivas ou solteiras, sem lhos, podem vir a car
sozinhas e desamparadas. As mulheres idosas tm maior probabilidade de serem
institucionalizadas e de sofrerem maus-tratos do que os homens (NERI, 2007).
A grande maioria dos cuidadores tinha entre 65 e 74 anos, sem diferenas
estatisticamente signicativas entre os gneros e em relao estraticao dos
idosos por idade encontrada pelo IBGE (2008) no municpio de Campinas. Esses
idosos fazem parte de um contingente populacional que, ao longo das ltimas
dcadas, viu aumentar expressivamente a sua expectativa de vida, a durao de
sua velhice e as possibilidades de virem a prestar cuidados de longa durao a
cnjuges pertencentes sua coorte e a ascendentes muito idosos. No Sabe, a
esperana de vida aos 60 anos foi estimada em 22,09 anos para as mulheres e em
16,15 anos para os homens; aos 75 anos, a esperana de vida para as mulheres
foi estimada em 11,87 anos e para os homens, em 8,51 anos. Estimou-se tam-
bm que, aos 60 anos, as mulheres podiam esperar viver 89,4% dos seus anos
de vida remanescentes sem incapacidade e os homens, 91%. Aos 75 anos essas
taxas foram de 81,5% para as mulheres e de 89,4% para os homens (SANTOS,
2003). Uma segunda razo para a predominncia de mulheres no desempenho
do cuidado de ordem sociodemogrca. Segundo dados do IBGE (2008), a
razo de sexo se acentua com a elevao da idade. No Brasil, em 2007, havia
79 homens idosos para cada 100 mulheres nessa condio, sendo que na regio
Sudeste a razo de sexo era de 69 homens para cada 100 mulheres nos grupos
acima de 70 anos de idade.
No estudo de Campinas, a grande maioria dos idosos (79,4%) vivia com renda
familiar entre 1 SM e 5 SMs e grupos minoritrios viviam com renda superior
a 10 SMs (8,2%) ou inferior a 1SM mensal (9,4%). O dado usual na literatura,
da maior pobreza das mulheres, no se conrmou. Porm, os idosos de mais de
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324
80 anos eram mais pobres, conrmando a literatura e apontando para o risco de
nus para os cuidadores, uma vez que a desvantagem econmica expe os idosos a
riscos de privao de acesso a recursos de apoio formal ou a riscos de inadequao
dos cuidados familiares.
Os percentuais de idosos conforme os arranjos de moradia foram em parte
iguais, em parte diferentes dos usuais na literatura brasileira, possivelmente pelo fato
de se tratar de amostra de cuidadores e em virtude da distribuio de renda de seus
integrantes. Por exemplo, no estudo populacional Sabe, realizado em So Paulo,
26% dos idosos residiam com o cnjuge, 41% com lhos no casados, 11% com
lhos casados, 13% sozinhos e 9% com outros (SAAD, 2003). No presente estudo,
predominou a famlia conjugal, principalmente entre os homens idosos e entre os
homens e as mulheres que tinham renda superior a 10 SMs. Da mesma forma,
embora sem diferenas estatisticamente signicantes, foram observados mais casos
de lhos vivendo com os pais idosos nos dois estratos superiores de renda, mas este
nmero no superou o de famlias conjugais, como no Sabe. Neste, houve maior
frequncia de arranjos do tipo lhos, netos e bisnetos vivendo com um casal idoso.
Desses dados pode-se depreender que os homens e os idosos masculinos e
femininos de renda mais alta estariam mais protegidos. Essa impresso fortalecida
pelo dado de que s mulheres moravam com a famlia de um lho e que houve
uma frequncia expressiva e estatisticamente signicante de cuidadores com renda
inferior a 1 SM que moravam sozinhos. Estes provavelmente eram ex-cuidadores,
que haviam cado ss e mais vulnerveis depois da morte do cnjuge. Os dados
deste estudo replicaram os do Sabe (LEBRO; DUARTE, 2003) e os do Censo
de 2000 (IBGE, 2000) quanto existncia de um maior nmero de homens do
que de mulheres protegidos pela convivncia com o cnjuge e existncia de um
maior nmero de mulheres expostas ao risco de solido, institucionalizao e
abandono, por viverem sozinhas ou com a famlia de um lho.
Os efeitos do tipo de arranjo familiar sobre o bem-estar subjetivo dos idosos
no podem ser negligenciados, uma vez que a predominncia de afetos negativos
e de insatisfao guarda relaes com depresso e ansiedade e com diculdade de
fazer escolhas e resolver problemas em situaes de estresse (DAVIS et al., 2007).
Embora tenha sido realizado na China, um contexto cultural muito diferente
do brasileiro, com respeito s relaes entre pais idosos e seus lhos, o estudo de
Chen e Short (2010) revelou dados interessantes para esta anlise. Em primeiro
lugar, viver sozinho fonte de menor bem-estar subjetivo; em segundo lugar, a
corresidncia com a famlia imediata, isto , com o cnjuge e os lhos, relaciona-se
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325
com bem-estar subjetivo positivo. Em terceiro, viver na casa de uma lha resulta
em mais sade emocional positiva do que viver na casa de um lho.
Christophe (2009) realizou anlises comparativas entre a situao familiar dos
idosos das regies Nordeste e Sul, com base em microdados do Instituto Brasileiro de
Geograa e Estatstica (IBGE), Censo de 2000, e da Pesquisa Nacional por Amostra
de Domiclios (PNAD) de 2007, e do Banco de Dados do Sistema nico de Sade
(Datasus)/Indicadores e Dados Bsicos (IDB) de 2009, no contexto de um traba-
lho sobre a identicao da demanda por instituies de longa permanncia nessas
regies. Suas anlises conrmaram que h diferenas nas caractersticas, recursos,
oportunidades e necessidades dos idosos das duas regies, que so contrastantes
quanto ao bem-estar econmico de suas respectivas populaes. A autora relatou
que a diferena entre homens e mulheres que vivem sozinhos maior no Sul do que
no Nordeste (12,5% das mulheres e 6,5% dos homens vivem sozinhos no Nordeste
e 15,8% das mulheres e 6,2% dos homens vivem sozinhos no Sul). Os dados de
Campinas sobre idosos que vivem sozinhos so parecidos com os da regio Sul.
Em Campinas, a proporo de idosos que vivem em famlia conjugal, sem lhos,
tambm parecida com a encontrada na regio Sul, ao passo que no Nordeste, mais
pobre, a proporo maior de casais morando com lhos no mesmo domiclio. Esses
dados sugerem que os idosos da regio Sul e de Campinas so nanceiramente mais
independentes, mas que podem ter mais diculdades de serem cuidados em famlia
do que os da regio Nordeste. Idosos nordestinos e campineiros, que tm a famlia
de um lho vivendo com eles, podem estar mais expostos privao de adequados
cuidados, pelo menos nos contextos de maior pobreza, em que os recursos nanceiros
dos idosos so divididos com crianas, jovens e adultos.
A taxa mais alta de doenas encontrada entre as mulheres bem conhecida
na literatura gerontolgica, assim como o da alta frequncia de doenas entre as
cuidadoras familiares. No entanto, os homens apresentaram maior descontinuidade
das AAVDs do que elas. Como os homens no eram sistematicamente mais depri-
midos, privados de ajuda, frgeis e com baixa fora muscular do que as mulheres,
pode-se pensar que, para boa parte deles, independentemente dessas condies,
cuidar signica mais privao de contatos e de atividades sociais fora de casa do que
para as mulheres. Talvez sofram os efeitos de falta de habilidades de cuidar, mais
associadas aos papis femininos e que, por isso, gastam mais tempo neles do que
as mulheres? Talvez por serem homens sofram mais de escassez de suporte social
do que as mulheres? Seria porque so menos competentes para evoc-lo? Seria por-
que h poucas pessoas residindo no domiclio, condio que parece mais provvel
quando um homem tem que cuidar da esposa? Talvez a agenda de atividades de
cuidado, que frequentemente inclui atividades domsticas, rivalize com a agenda
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de atividades avanadas dos homens, em termos dos tipos, horrios e organizao
adotados pelos companheiros masculinos que no so cuidadores?
A pequena porcentagem da varincia explicada pela soluo em dois con-
glomerados signica que a maior parte dos dados covariou de muitas formas
diferentes, em funo das complexas relaes existentes entre as variveis gnero,
idade e renda e as variveis em estudo. A formao de dois grupos com caracters-
ticas contrastantes, associadas a gnero, oferece pistas para compreender melhor
as relaes sugeridas pelas comparaes veiculadas at aqui.
A anlise de conglomerados apontou pertencimento ao gnero masculino,
depresso, fragilidade, comorbidades e baixa fora dos membros superiores como
condies que se agruparam com descontinuidade de maior nmero de AAVDs.
A anlise de regresso logstica univariada apontou ser homem e ter deixado
de lado maior nmero de AAVDs como condies associadas a baixo suporte social
percebido. Considerando-se que estes prejuzos podem somar-se s condies apon-
tadas anteriormente, sugere-se que homens idosos cuidadores deveriam merecer
mais ateno do que normalmente merecem, por serem um grupo de risco durante
o exerccio do cuidado e igualmente depois, quando cam sozinhos por motivo de
morte, institucionalizao ou transferncia da esposa para outro domiclio.
Em contrapartida, mas conrmando os termos da anlise precedente, o
agrupamento das condies de pertencimento ao gnero feminino, ausncia de
depresso, baixo nmero de doenas, baixa descontinuidade das AAVDs e fora
dos membros superiores e inferiores preservada sugere interaes que favorecem as
mulheres, j mais favorecidas do que os homens pelo domnio das tarefas de cuidado
e das relaes sociais e, circunstancialmente, por boas condies de sade.
A menor fora de preenso nos cuidadores mais velhos era esperada e justi-
cvel pelo impacto do envelhecimento siolgico, que determina que idosos mais
velhos tenham menos fora muscular por causa de sarcopenia, e que as funes
fsicas dependentes de fora declinem proporcionalmente s perdas em estrutura.
Talvez seja essa uma explicao para a maior frequncia de idosos mais velhos en-
tre os que abandonaram mais AAVDs. Talvez esse abandono ou descontinuidade
seja uma forma de seleo operada pelos muito idosos para permitir que invistam
sicamente em tarefas de cuidado, que so mais necessrias e urgentes? Ou quem
sabe estaria em jogo um processo de seleo de atividades sociais com menor exi-
gncia de envolvimento com variados parceiros ou atividades?
Neste estudo, a percepo de que o suporte social disponvel era insuciente
revelou-se associada com maior probabilidade de afastamento de participao
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social, indicada pelo desempenho de AAVDs. um dado compatvel com os re-
sultados de Hildon et al. (2010), que estudaram resilincia em idosos expostos e
no expostos adversidade. Os autores observaram que alguns aspectos das relaes
sociais foram mais comuns entre os idosos resilientes do que entre os vulnerveis:
boa qualidade das relaes sociais, presena de suporte prtico oriundo da famlia,
presena de amigos afetivamente prximos, amplos crculos familiar e de amizades,
contato pessoal com uma pessoa da famlia ou com amigos na semana anterior, e
integrao social na comunidade.
Anlises de regresso logstica multivariadas revelaram que as mulheres idosas
tinham mais risco de ter trs ou mais doenas do que os homens idosos. Renda
familiar associou-se de forma robusta com depresso, uma vez que idosos com
renda inferior a 3,1 SMs tinham mais risco do que aqueles com renda maior que
essa. So dados compatveis com os de Aren et al. (2005); Ostir; Ottenbaher;
Markides (2004); Park-Lee et al. (2009); Robert et al. (2009); Rothermund;
Brandstedter (2003).
Os efeitos da baixa renda no so restritos velhice. Idosos pobres prova-
velmente foram socialmente desprivilegiados durante toda a vida. Tiveram seu
desenvolvimento afetado pela exposio a estressores crnicos e recorrentes gera-
dos pela escassez de recursos econmicos. Tal condio cria uma carga alosttica
que gradualmente mina a resistncia do organismo a fatores de risco sade. No
contexto do Aging, Stress and Health Study, Kahn e Pearlin (2006) examinaram
as relaes entre desvantagens nanceiras persistentes ocorridas ao longo da vida
sobre o status de sade na velhice. O estudo revelou forte impacto da desvanta-
gem econmica ocorrida precocemente e ao longo da vida sobre as condies de
sade, manifestas em nmero e gravidade de sintomas, incapacidade, depresso
e em avaliaes negativas da prpria sade, mesmo controlando-se os efeitos do
nvel de renda na velhice. Assim, a desvantagem econmica experimentada antes
dos 35 anos prejudicou a sade na velhice apenas se continuou presente depois
dos 35 anos. Problemas nanceiros que comearam na meia-idade no tiverem
efeitos deletrios sobre a sade na velhice a menos que tivessem sido precedidos
por desvantagem econmica na juventude. Mostrou, tambm, que a persistncia
das diculdades conta mais do que ocorrncias episdicas.
A pobreza no o nico condicionante econmico de baixa qualidade de vida na
velhice. A ela se somam os efeitos da desigualdade social. Um estudo de levantamento
sobre a relao entre depresso na velhice e desigualdade social realizado em dez pases
europeus (LADIN; DANIELS; KAWACHI, 2009) mostrou que os efeitos adversos
da desigualdade social sobre a depresso de incio tardo aparecem mais robustos do
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que os efeitos da renda individual ou da renda mdia da populao desses pases, e
que os efeitos negativos da desigualdade social existente num pas no so mitigados
pelos efeitos da melhoria da renda individual. Foi encontrada maior prevalncia de
depresso em idosos nos pases que apresentavam medianas mais baixas de renda
familiar e maior desigualdade social (Grcia, Itlia, Espanha e Frana), contrastando
com pases com medianas mais altas de renda familiar e menor desigualdade social
(Sua, Sucia, ustria, Holanda, Alemanha e Dinamarca).
Para idosos que foram muito pobres e que viveram sob condies de acentuada
desigualdade social durante toda a vida, a velhice apenas acrescenta as desvantagens
siolgicas, sociais e psicolgicas de ocorrncia mais provvel nessa fase. Elas interagem
com a privao crnica de oportunidades para cuidar da prpria sade e de ter os entes
queridos igualmente bem cuidados e educados. Como consequncia so observadas
prevalncias mais altas de doenas crnicas, fragilidade, incapacidades, depresso e dcit
cognitivo entre os idosos mais pobres e, entre eles, as mulheres e os menos educados.
Em situaes de cuidado, essas condies adversas covariam com falta de
informaes sobre o que est acontecendo com os pacientes de cuidados e sobre
o que devem fazer em relao pessoa de que cuidam. Associam-se com falta de
ajuda instrumental proveniente da rede de suporte formal, com a diculdade de
enfrentar situaes de crise, com a insucincia de dinheiro para enfrentar as neces-
sidades familiares e do cuidado. Paralelamente, os cuidadores tm de se haver com
reduzidas oportunidades de acesso a servios de sade e com atividades, interaes
sociais e desempenho de papis signicativos para a manuteno do self.
J no seria pouca coisa se a carreira de cuidador fosse apenas silenciosa e esque-
cida. O desao pode ser ainda maior se tiver de lidar com ameaas inescapveis, ou
seja, se o ter de cuidar o conduzir a situaes para as quais os seus recursos pessoais e
os recursos sociais disponveis forem sempre e sistematicamente insucientes.
5 CONCLUSES E IMPLICAES
A natureza dos dados no permite apontar relaes de causa e efeito entre o pres-
tar cuidado e as variveis consideradas, uma vez que no se trata de um estudo
longitudinal e nem experimental. Pela diculdade inerente ao controle dos efeitos
separados de cada varivel examinada, os resultados no podem ser atribudos,
independentemente, nem ao envelhecimento e nem ao cuidado. Limitaes de-
correntes do delineamento, entre elas o tamanho da amostra e a inexistncia de
informaes sobre as circunstncias do cuidado ou das relaes familiares, con-
traindicam fazer amplas generalizaes. Novos estudos descritivos, com amostras
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maiores e probabilsticas, de natureza transversal e longitudinal, podero oferecer
respostas mais satisfatrias.
Apesar das limitaes, este trabalho oferece pistas para a compreenso das
mltiplas variveis envolvidas no cuidado familiar proporcionado a idosos por
outros idosos. Nesse cenrio, cuidar e ser um evento cada vez mais comum, com
efeitos sobre as mulheres, a famlia e as outras instituies sociais. Sua caracterizao
como um processo com razes na histria de vida dos indivduos e das famlias,
qual se entrelaam fatores culturais e macroestruturais igualmente histricos, ajuda
a compreender essas relaes.
De um modo amplo e numa perspectiva de longo prazo, pode-se dizer que
os dados apontam para a importncia de investimentos que assegurem a oferta de
melhores condies econmicas, educacionais e prossionais s novas geraes,
com o to de, no longo prazo, promover a melhoria das condies de vida fami-
liar e, por conseguinte, da vida dos idosos. Apontam ainda para a necessidade de
investimentos pblicos na economia familiar, na sade, em aparatos sociais e em
programas vinculados aos vrios nveis de ateno ao idoso, no somente de carter
curativo e remediativo, como tambm de carter preventivo.
Numa perspectiva mais restrita e de curto e mdio prazos, sugere-se o se-
guinte:
1) Os dados chamam a ateno para um aspecto raramente mencionado na
literatura gerontolgica, o do cuidado desempenhado por homens. Seria
desejvel que as diferenas de gnero, entre outras, fossem consideradas
em novas pesquisas e na oferta de servios aos cuidadores.
2) Os dados obtidos sobre as relaes entre doenas, incapacidade, depresso
e prestar cuidados conrmam a necessidade de os servios pblicos e priva-
dos de ateno sade fazerem um acompanhamento mais criterioso dos
cuidadores informais, de modo a favorecer a sua qualidade de vida.
3) Os dados que apontam para a escassez de ajuda e a privao de contatos
sociais como fontes de risco ao bem-estar fsico e psicolgico dos cuidadores
so indicadores da necessidade de criao de servios comunitrios que
complementem a ateno oferecida pelos cuidadores familiares. Entre os
servios oferecidos podem ser lembrados: a oferta de ajuda instrumental
constante e regular, por exemplo, arrumao da casa, aos cuidados fsi-
cos, higinicos e estticos, alimentao, medicao e ao exerccio fsico
envolvendo os pacientes dos cuidados; a oferta de ajuda suplementar, por
exemplo, para conduzir o paciente ao mdico, fazer compras e pagar contas;
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a oferta regular de perodos de cuidado oferecidos por algum externo
famlia, que assistir o paciente enquanto o cuidador cuida de sua aparncia,
faz compras, faz visitas, passeia, vai igreja ou descansa. Por ltimo, mas
no menos importante, devem ser oferecidos apoios emocional e espiritual
aos cuidadores e aos pacientes.
4) As famlias necessitaro, cada vez mais, de alternativas de proteo e
cuidados de curta durao e de atendimento domiciliar, assim como de-
mandaro cada vez mais por cuidados hospitalares intensivos e de longa
durao para seus idosos.
5) O investimento em servios de sade de natureza comunitria e a nfase
no dever da famlia em cuidar dos idosos no podem, de modo algum,
obscurecer a necessidade de criar e administrar polticas pblicas orientadas
oferta de ajuda econmica no paternalista a famlias cuidadoras.
6) A nfase no dever da famlia de proteger os idosos no deve servir para
eximir o governo e as outras instituies sociais de fazerem investimentos
consequentes na criao e no acompanhamento de instituies residen-
ciais para vrios segmentos populacionais como, por exemplo, idosos sem
famlia ou com famlia sem condio de proteg-los; idosos com demn-
cias, problemas psiquitricos, incapacidade funcional acentuada ou graves
comorbidades, e idosos em fase terminal.
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CONCLUSO
CUIDADOS DE LONGA DURAO PARA A POPULAO
IDOSA: UM NOVO RISCO SOCIAL A SER ASSUMIDO?
Ana Amlia Camarano
1 INTRODUO
No h dvidas de que estamos vivendo um novo paradigma demogrco, bas-
tante diferente do vivido no passado recente. O que se pode esperar para meados
deste sculo no Brasil e em quase todo o mundo a proliferao de famlias de
lho nico, alta esperana de vida ao nascer, que pode atingir 100 anos nos pases
desenvolvidos em meados deste sculo, um reduzidssimo crescimento populacional
e uma populao superenvelhecida.
Isso coloca novas questes na agenda das pesquisas acadmicas e das polticas
pblicas, bem como traz novas demandas de recursos humanos. Uma das questes,
tema deste livro, so os cuidados de longa durao para a populao que, devido
idade avanada, perde a autonomia para o desempenho das atividades da vida
diria (AVDs). Como visto no captulo 3 deste livro, o novo perl demogrco e
familiar est resultando em um crescimento acentuado da populao exposta s
fragilidades tpicas da idade, ou seja, demandantes de cuidados, e em uma redu-
o da oferta de cuidadores familiares. Isto ocorre a despeito das pessoas estarem
vivendo mais e desfrutando de melhores condies de sade.
O novo padro demogrco vem acompanhado de uma mudana no perl
de morbimortalidade. Ao longo do sculo XX, a proporo de bitos por doenas
infectocontagiosas se reduziu e a de bitos por doenas crnicas aumentou. Alm
disso, esses novos padres esto implicando uma proporo crescente de pessoas
que experimentam um conjunto de doenas crnicas no letais. Por exemplo, hoje,
mais pessoas esto convivendo com doenas cardiovasculares, e um menor nmero
de pessoas morrem de ataque cardaco.
As doenas crnicas representam um dos maiores entraves qualidade de vida
dos indivduos, especialmente idosos. Acarretam um declnio lento e gradual na sua
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ANA AMLIA CAMARANO
autonomia e independncia, sendo alguns declnios administrveis, e outros, no.
Isso reforado pelos contextos de pobreza e desigualdade social, que predominam
na maioria dos pases em desenvolvimento. Algumas das doenas crnicas tpicas de
idosos so, por exemplo, hipertenso, diabetes, artrite e doenas cardiovasculares,
entre outras. O prognstico dessas doenas, bem como de demncias e mal de
Alzheimer, difcil de ser obtido, pois so doenas difceis de serem administradas.
Por demandarem tratamento prolongado, resultam em custos nanceiros elevados
e exigem cuidados especcos e continuados.
J que mais pessoas esto sobrevivendo s idades elevadas, o nmero das que
no conseguiro manter a sua independncia/autonomia tende a aumentar, o que
implica um crescimento da demanda por cuidados. Projees da Organizao Mun-
dial de Sade (OMS) apontam para um incremento de aproximadamente 400%
na demanda por cuidados de longa durao para a populao idosa residente nos
pases em desenvolvimento. Neste livro, foi visto no captulo 3 que o nmero de
idosos brasileiros que devero necessitar de cuidados prolongados poder crescer de
30% a 50%, dependendo de melhorias (ou no) nas condies de autonomia.
Esse aumento da demanda por cuidados representa um grande desao para
todos os pases, mesmo os desenvolvidos, onde a oferta dessa modalidade de ser-
vio j parte dos seus sistemas de seguridade social. O primeiro desao reside
na busca de resposta pergunta: a proviso de cuidados para a populao idosa
uma obrigao do Estado, das famlias ou do mercado privado? Assume-se, neste
livro, que esta deve ser uma responsabilidade compartilhada entre esses trs atores,
bem como com o voluntariado, aqui representado pelas igrejas, organizaes no
governamentais (ONGs) e pessoas com disponibilidade para a funo.
A partir da, as perguntas passam a ser: que servios oferecer? Como dividir
as responsabilidades entre os vrios atores e como nanciar? Estas perguntas de- as perguntas de-
vem ser respondidas levando em conta as alternativas que se pode sugerir para a
populao brasileira. Desta forma, este captulo foi dividido em mais duas sees,
alm desta introduo. A segunda busca discutir as perguntas levantadas de uma
forma mais geral e a terceira apresenta algumas sugestes de polticas de cuidados
para a populao idosa brasileira.
2 CUIDADOS, CUIDADORES E FINANCIAMENTO
Como foi visto em vrios captulos deste livro, a famlia tem sido, em quase todo o
mundo, a principal responsvel pela proviso de cuidados aos seus membros depen-
dentes. No Brasil, isso reforado pela legislao vigente. No entanto, sua capacidade de
continuar desempenhando tal funo vem diminuindo. Uma projeo apresentada no
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CONCLUSO
captulo 3 aponta para uma reduo no nmero esperado de potenciais cuidadores
familiares para os prximos dez anos. Mas isto no signica, necessariamente, uma
reduo da importncia da famlia para o apoio e o cuidado com seus membros,
e sim uma nova organizao e diviso de responsabilidades entre ela, o Estado, o
mercado privado e tambm o voluntariado.
A OMS armou, em 2002, que a sociedade tem obrigao de reconhecer e
atender s necessidades das pessoas com algum tipo de limitao fsica e/ou mental
(WHO, 2002). Pode-se falar que hoje, em quase todo o mundo desenvolvido, j
h um consenso de que os Estados tm obrigao de fornecer cuidados de longa
durao e apoio social para pessoas com alguma limitao severa. Isto conside-
rado um direito humano fundamental e tem sido formalizado em acordos inter-
nacionais (MUISER; CARRIN, 2007). Em alguns pases de renda mdia e baixa,
os governos so incentivados a aumentar investimentos no desenvolvimento de
programas domicilares e comunitrios ecazes de custos mais baixos para atender
populao necessitada.
Sumarizando, reconhecida a necessidade de os Estados atenderem a essa
demanda, incluindo aqui a dos idosos. Mas claro que nem nos pases desenvolvidos
o Estado pode garantir cuidados institucionais para todos os que dele necessitam.
Assumindo que as famlias continuaro desempenhando algum papel, algumas
questes so levantadas (ver WHO, 2002):
l Qual esse papel?
l Quais os membros da famlia que assumiro essa responsabilidade?
l Que tipo de apoio a famlia deve receber para tornar sua tarefa mais fcil?
Para Lloyd-Sherlock (2004), deve-se reconhecer a importncia do cuidador
familiar, apoi-lo e compens-lo, no apenas por uma questo de justia social:
Ns precisamos dar mais ateno ao cuidador familiar por motivos mais instrumentais, ns contamos tanto
com ele que no podemos nos dar ao luxo de assumir que ele est garantido. Abordagens inovadoras
que combinem cuidados informais com outras que contam com o apoio do Estado, tais como programas
de descanso, devem ser desenvolvidas (traduo livre da autora, p. 12).
Isto signica ajudar as famlias a cuidar de seus idosos.
De qualquer forma, pode-se esperar um aumento da presso sobre os governos
para incluir programas de cuidados de longa durao em pacotes de benefcios de
nanciamento pblico. Uma pesquisa sobre atitudes dos europeus, realizada em
2007 (Eurobarometer), apontou para um consenso entre as pessoas entrevistadas
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com relao responsabilidade dos estados em oferecer cuidados de longa durao
para a populao idosa. Embora a preferncia dos entrevistados seja pelo cuidado
domicilar, 91% deles armaram que o Estado deveria fornecer cuidadores formais
para permitir um descanso para os familiares e garantir uma renda para aqueles
cuidadores que deixam o mercado de trabalho a m de cuidarem de seus parentes
(ver EUROPEAN COMMISSION, 2008).
Outra preocupao apontada pela pesquisa mencionada com a coordenao
dos vrios programas de cuidados nas suas diversas esferas: pblica, privada, religiosa
etc. A coordenao do sistema de cuidado visa a sua sustentabilidade nanceira no
longo prazo e afeta o grau de acessibilidade e a qualidade do cuidado fornecido
dentro de cada pas.
Dado que cuidados de longa durao no fazem parte dos sistemas de segu-
ridade social da maioria dos pases, estes esto sob a responsabilidade do rgo de
assistncia social no nvel local (municipal). Apresentam um carter residual e so
destinados s pessoas sem apoio familiar e/ou indigentes. Em um pequeno grupo
de pases, a responsabilidade dividida entre os rgos de sade e de assistncia
social. Apenas em um grupo ainda menor, essa responsabilidade foi assumida como
um risco social coberto pelo Estado e est inserida nos seus sistemas de seguridade
social, como se viu no trabalho de Pasinato e Kornis, neste livro.
Para os Estados assumirem a responsabilidade em atender essa demanda
crescente, requer-se o desenvolvimento de mecanismos para o nanciamento dos
servios de cuidado de longa durao, o que adquire um carter mais complexo
nos pases em desenvolvimento. Segundo Muiser e Carrin (2007), as decises
devero levar em conta como arrecadar recursos e como distribu-los de forma
eciente e equitativa. Como se viu na introduo e no captulo 1, alguns pases que
incorporaram esse novo risco em seus sistemas de seguridade social os nanciam
atravs de seguro obrigatrio e outros utilizam impostos gerais para tal nalidade.
Servios diferenciados so encontrados nos vrios pases e independem da forma
de nanciamento.
A pesquisa Eurobarometer mencionada anteriormente encontrou que a
maioria dos respondentes (70%) acredita que os indivduos devem ser obrigados
a contribuir para um sistema que nancie a oferta de cuidados (ver EUROPEAN
COMMISSION, 2008). No entanto, para Muiser e Carrin (2007), todos aqueles
cuja famlia e/ou redes comunitrias no so capazes de prestar cuidados adequados
devem ser cobertos por nanciamento pblico.
Acredita-se que alm do Estado e das famlias terem que desempenhar o seu
papel na proviso desses servios, importante, tambm, que o mercado privado
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CONCLUSO
possa complement-los. Para Duarte et al., neste livro, o desao a organizao de
servios comunitrios de alta qualidade que possam assistir s famlias no cuidado
de seus parentes idosos a um custo razovel. Apesar de se reconhecer que a oferta
de cuidados deve ser de responsabilidade das famlias, do Estado e do mercado
privado, para a OMS (ver WHO, 2002),

os Estados devem ser a pea propulsora
dessa oferta. Eles devem ser responsveis por antecipar as necessidades de cuida-
dos que extrapolem as de sade e garantir uma oferta de servios para todos que
necessitem de cuidados.
Os pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
(OCDE) esto buscando uma combinao de servios que atendam demanda
da populao idosa de forma sustentada, utilizando-se para isso de fontes pblicas
e privadas de nanciamento.
Consta no relatrio feito pelo Ministrio da Sade da Sua (MINISTRY OF
HEALTH AND SOCIAL AFFAIRS SWEDEN, 2010), que a escolha da forma
de nanciamento no a questo mais importante numa poltica de cuidados de
longa durao. A questo fundamental mudar o cenrio futuro atravs de me-
lhores condies de sade, menor morbidade e um sistema de sade e cuidados
mais eciente. Ou seja, o foco dever ser na ecincia da promoo da sade,
o que pode reduzir a demanda por cuidados e, consequentemente, os custos. A
sociedade do futuro, dos idosos, dever ser mais amigvel, dotada de tecnologias
assistivas modernas, de um amplo sistema de telecomunicaes, de residncias
adaptadas etc.
Espera-se que o crescimento acentuado do segmento demandante de cuidados
estimule o desenvolvimento de novas tecnologias assistivas, tais como robs, casas
inteligentes, telealarme e outras. Alm disso, espera-se que novas pesquisas na rea
de sade encontrem alternativas para a reduo da perda da capacidade funcional
e diminuio da demanda por cuidados.
3 O CASO BRASILEIRO
bastante discutido na literatura que j se avanou muito no Brasil, no que diz
respeito garantia de uma renda mnima para a populao idosa. No entanto,
a proviso de servios de sade e de cuidados formais ainda uma questo no
equacionada.
Pensar uma poltica de cuidados de longa durao para a populao idosa
brasileira signica pensar, em primeiro lugar, em garantir o acesso de todos os
cidados idosos a tais cuidados como um direito social e no como um ato de
caridade crist. Como se viu em vrios captulos deste livro, no Brasil as polticas
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de cuidado so residuais, e tm sido pautadas pelo abrigamento do idoso pobre.
Elas so de responsabilidade do rgo de assistncia social. Para Giacomin e Couto,
neste livro, sua origem no resultado de uma poltica pblica e sim a marca
registrada da ausncia desta, o que a faz ter uma relao forte com a lantropia e
a religio. Foi tambm mostrado por Christophe e Camarano, que a sua origem
fruto da caridade crist em todo o mundo ocidental. Isto tambm aconteceu no
Brasil, onde se destaca o papel desempenhado pelas Sociedades So Vicente de
Paulo, que sempre assistiram idosos carentes em seus lares e/ou em asilos.
Acredita-se que para ampliar as aes de cuidado para alm da lantropia e
do abrigamento e que auxilie a famlia, necessrio um sistema formal de apoio
incorporando o Estado e o mercado privado, de forma a garantir uma assistncia
mais qualicada para os idosos. Isso pode ser feito pela criao de uma rede formada
por centros-dia, hospitais-dia, centros de lazer, instituies de longa permanncia
(ILPIs), cuidado domiciliar formal etc.
A tendncia internacional tem sido a de desinstitucionalizar o cuidado do
idoso (ver JENSON; JACOBZONE, 2000). Em vrios pases de renda alta, as
polticas tm buscado facilitar o cuidado no ambiente familiar, no qual o desen-
volvimento de tecnologias assistivas tem desempenhado um papel importante
(MUISER; CARRIN, 2007). provvel que esta tendncia se acentue no futuro
prximo, o que implicar, tambm, um aumento na demanda de cuidadores do-
miciliares, sejam familiares ou prossionais.
Isso remete imediatamente questo da valorizao do cuidador, tanto do
familiar quanto do domiciliar formal, o que j foi salientado neste trabalho. Isto
requer polticas especcas para esse grupo e incentivos para o aumento da sua
oferta. Estas polticas devem fazer parte do rol das polticas importantes para os
idosos. No caso do cuidador familiar, medidas para valorizar o seu trabalho devem
incluir benefcios monetrios, grupos de apoio emocional e espiritual, folga, capa- benefcios monetrios, grupos de apoio emocional e espiritual, folga, capa-
citao, incluso no sistema de seguridade social, articulao da funo de cuidar
de um familiar com um trabalho remunerado fora do domiclio, entre outras.
Pasinato (2009) sugere que a previso de benefcios pecunirios aos cuidadores
deve ser pensada de forma articulada entre as reas de previdncia e assistncia
social. Acredita-se que possvel pensar em alternativas combinadas que levem
em considerao os perodos de tempo despendidos com o cuidado de familiares
dependentes para ns de aposentadoria. Isto signica uma articulao entre as
polticas de previdncia e assistncia social.
Os dados analisados por Neri, neste livro, apontam para uma relao entre doen-
as, incapacidade, depresso e o ato de prestar cuidados, o que torna os cuidadores
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CONCLUSO
tambm expostos s necessidades de cuidados de longa durao. Isto requer que
os servios pblicos e privados de ateno sade faam um acompanhamento
criterioso das suas condies de sade visando reduzir o seu grau de dependncia
e favorecer sua qualidade de vida. Para Duarte et al., neste livro, falhar nisso pode
resultar no aumento de problemas fsicos e mentais da populao como um todo
e, em ltima instncia, no aumento dos custos sociais. Ainda para Neri, esses
riscos podem somar-se s condies nem sempre favorveis com que essas pessoas
passaram a vida.
No caso do cuidador formal, Pasinato (2009) prope que, alm da sua ca-
pacitao, pensar na reestruturao do Programa de Sade da Famlia (PSF), de
forma a que seus agentes atuem no campo do atendimento domiciliar, tanto na
proviso de cuidados para os idosos quanto na preparao e no apoio aos cuida-
dores informais.
No se pode negar que a oferta de cuidados tem um forte componente de
gnero. Esta tarefa tem sido de responsabilidade, principalmente das mulheres, e
elas no tm sido compensadas por isso. A situao ideal seria homens e mulheres
poderem compartilhar igualmente essa responsabilidade. Apesar de se reconhecer
que uma diviso igualitria de tarefas no uma proposta realista para o mdio
prazo, importante que as polticas pblicas denam a funo de cuidar com
neutralidade, com relao ao gnero do cuidador (WHO, 2002).
Embora as mulheres predominem entre os cuidadores, o captulo 11 chama a
ateno para um aspecto raramente mencionado na literatura gerontolgica, o do
cuidado desempenhado por homens. Nos dados analisados para Campinas, a autora
encontrou que os homens idosos cuidadores so mais afetados que as mulheres no
exerccio do ato de cuidar. Estes apresentaram maior descontinuidade no exerccio
das AVDs. Vrias so as razes que podem explicar este resultado, mas todas apontam
para a necessidade de esses homens merecerem ateno especial, por constiturem
um grupo de risco durante o exerccio do cuidado e tambm depois, quando cam
sozinhos por motivo de morte, institucionalizao ou transferncia da esposa para
outro domiclio. J as mulheres idosas cuidadoras experimentavam um risco mais
elevado de apresentar multipatologias (trs ou mais doenas) do que os homens.
Uma das hipteses assumidas neste livro a da necessidade de se combinar
cuidado formal com informal. Para Neri, neste livro, o desao que se apresenta o
desenvolvimento de servios comunitrios que complementem o cuidado familiar.
A autora encontrou na sua pesquisa que os cuidadores familiares no contam com
ajuda por parte do Estado e so ainda privados de contatos sociais, o que coloca
em risco o seu bem-estar fsico e psicolgico. Entre os servios comunitrios que
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ANA AMLIA CAMARANO
poderiam ser oferecidos, a autora sugere a oferta de ajuda instrumental constante e
regular, por exemplo, para a arrumao da casa, para os cuidados fsicos, higinicos
e estticos, para a alimentao, medicao e exerccio fsico envolvendo os pacientes
dos cuidados. Recomenda ainda ajuda para conduzir o paciente ao mdico, fazer
compras e pagar contas. O apoio deve ser regular para que o cuidador familiar
possa ter algum tempo para si.
Alm de reforo ao cuidador familiar, alternativas de assistncia domiciliar
e modalidades institucionais que permitam uma soluo intermediria entre a
institucionalizao e a manuteno do idoso em sua casa a um custo razovel
devem ser pensadas. o caso de centros-dias, hospitais-dia e o cuidado domiciliar
formal. No entanto, cada um destes servios atende a necessidades diferenciadas
e no elimina a necessidade de instituies de residncia. Haver sempre pessoas
idosas totalmente dependentes, sem renda, que no constituram uma famlia e/
ou que vivem uma situao de conito familiar e vo precisar de abrigo e cuidados
institucionais. Viver em uma instituio pode representar uma alternativa de apoio
e tambm de proteo e segurana. Optar por uma instituio no signica neces-
sariamente uma reduo da importncia da famlia para o apoio e cuidado dos seus
membros dependentes, mas uma nova organizao e diviso de responsabilidades
entre o Estado e o mercado privado. Tambm no signica uma ruptura de laos
familiares. Pode signicar at reforo, como visto no captulo 6.
No entanto, como se viu no captulo 6, a busca por uma residncia insti-
tucional vista sempre como a ltima alternativa. Acontece apenas no limite da
capacidade familiar de cuidar. As instituies so ainda vistas com preconceito e
resistncia, tanto por parte do idoso quanto de seus familiares. Portanto, im-
portante que, entre outros fatores, ocorra uma mudana de percepo quanto ao
que signica viver em instituies. Instituies residenciais, casas de repouso ou
qualquer outra denominao devem ser vistas como uma alternativa para situaes
especcas. Isso pode incentivar o aumento da oferta de tais instituies, o que por
sua vez pode aumentar a qualidade dos servios. O Estado deve fornecer cuidado
institucional para os que no podem ser cuidados por suas famlias e no podem
pagar e regular as instituies privadas.
Foi visto no captulo 7 que a oferta de instituies brasileiras muito baixa,
o que pode ser reexo da baixa demanda ou vice-versa. Menos de 1% dos idosos
brasileiros reside em ILPIs e cerca de 15% destes tm diculdades graves para as
AVDs. Como j se mencionou anteriormente, a maioria das instituies, dois teros,
lantrpica. Apenas 6,6% delas so pblicas, sendo a maior parte municipais.
Nestas duas categorias de instituies, predominam idosos independentes.
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CONCLUSO
As instituies existentes esto trabalhando em plena capacidade, aproxi-
madamente 90% dos leitos esto ocupados. Mesmo com esta sobra de leitos,
foi visto no trabalho de Romero et al., neste livro, que alguns hospitais pblicos
do municpio do Rio de Janeiro esto funcionando como residncia para idosos
que no tm condies socioeconmicas e/ou familiares para retornarem famlia
de origem. a chamada institucionalizao hospitalar, o que parece primeira
vista ser um mau uso dos recursos pblicos. Os idosos no recebem os cuidados
adequados, pois j poderiam ter alta e os hospitais deixam de atender pacientes
agudos com real necessidade de hospitalizao. Isto mostra a fragilidade da rede
de ateno primria do municpio do Rio de Janeiro.
Dado esse pano de fundo, as projees apresentadas no trabalho de Camara- trabalho de Camara-
no e Kanso, neste livro, apontam para uma necessidade urgente de investimentos
a m de ampliar a oferta de leitos nas instituies brasileiras. Se as projees se
conrmarem, pode-se esperar, para os prximos dez anos, um crescimento no
nmero de idosos demandantes de cuidados no familiares que poder variar de
100% a 500%. Isto signica que, para atender esta demanda, o nmero de leitos
nas instituies ter de, no mnimo, dobrar.
Para Giacomin e Couto, no captulo 8, as ILPIs precisam existir como um
equipamento de alta complexidade do Sistema nico de Assistncia Social (Suas),
sob a coordenao desta poltica e com o apoio das demais (sade, defesa dos direitos
de cidadania, abastecimento, esportes, cultura, educao etc.) e serem scalizadas
pelos rgos reguladores, no contexto local. Deve-se cobrar do Estado, alm do
cumprimento do seu papel scalizador, o respeito efetivo garantia constitucional
da universalidade da assistncia social populao idosa.
Os investimentos em ILPIs no devem se limitar apenas ao aumento da
infraestrutura fsica, mas se preocupar tambm com a qualidade dos servios
oferecidos. Giacomin e Couto, tambm neste livro, recomendam cuidar de
quem cuida. Isto signica capacitao permanente, incentivo ao trabalho mais
comprometido e estmulo ao vnculo e reduo das decincias nas equipes.
Espera-se dos rgos reguladores que a sua superviso promova todos os aspectos
do processo de cuidado.
Pensar em cuidados para a populao idosa signica pensar tambm em cui-
dados especcos para o nal de suas vidas e/ou cuidados paliativos. Isto signica
dotar os prossionais que lidam com idosos terminais, seja nos domiclios ou em
instituies residenciais, de capacitao em paliao. O trabalho de Burl, Py e
Scharfstein, no captulo 10, discute como isto pode ser feito nas ILPIs.
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ANA AMLIA CAMARANO
As autoras partem de um alerta da OMS que aponta para o fato de que tanto
em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, pessoas esto vivendo e
morrendo sozinhas e cheias de medo, com suas dores no aliviadas, com sintomas
fsicos no controlados e as questes psicossociais e espirituais no atendidas.
para esta realidade que os cuidados paliativos se apresentam como uma forma
inovadora de cuidado, que pode ser desenvolvida nos domiclios, em hospitais
ou em ILPIs.
Poucas naes do mundo, mesmo as mais desenvolvidas, j incorporaram os
cuidados paliativos nas suas polticas de sade, apesar de j estarem vivenciando
um processo de envelhecimento adiantado e um crescimento expressivo na espe-
rana de vida nas idades avanadas. No Brasil, o sexto Cdigo de tica Mdica
1

reconhece os Cuidados Paliativos como a modalidade de assistncia adequada para
pessoas portadoras de doenas incurveis na fase nal da vida. Espera-se que esse
reconhecimento possa resultar em uma melhoria das condies de vida no nal
dela, ou seja, um aumento na qualidade da morte. Isto poder trazer alm dos
ganhos na qualidade de vida, reduo de gastos em sade, pois essa modalidade
implica reduo de hospitalizao, especialmente, em unidades de terapia intensiva
(UTIs) e de procedimentos teraputicos desnecessrios e dispendiosos. Para isso,
de acordo com um documento do Economist Intelligence Unit (2010), um dos
primeiros passos incluir, nos currculos de prossionais de sade, treinamento
em cuidados paliativos.
Outro ponto levantado aqui diz respeito necessidade das polticas pblicas,
especialmente as de sade, de priorizarem a promoo e a preveno da sade,
ou seja, de buscarem evitar ou adiar o mximo possvel o aparecimento de doen-
as crnicas e a perda da capacidade funcional dos idosos. Em outras palavras,
importante garantir no apenas que mais pessoas alcancem a ltima fase da vida,
mas tambm que elas o faam com independncia e autonomia. Isto signica uma
melhor qualidade de vida para os idosos e uma reduo de custos com cuidados.
Entre as polticas necessrias para tal, so mencionados o acesso universal
aos servios de sade pblica ao longo da vida e a considerao do impacto do
meio ambiente, de fatores econmicos, sociais e educacionais, entre outros, nas
condies de sade. A OMS enfatiza a importncia de dietas alimentares adequadas
e prtica de atividade fsica entre adultos e idosos. Campanhas de educao em
sade dirigidas a grupos de alto risco podem desempenhar um papel importante
1. Resoluo n
o
1.931, de 17 de setembro de 2009, do Conselho Federal de Medicina, que passou a vigorar em todo o pas em abril
de 2010.
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CONCLUSO
na promoo da alimentao saudvel e na realizao de atividades fsicas, redu-
zindo assim o risco de deteriorao da sade e do estado funcional. No Japo, por
exemplo, a reviso do programa de cuidados de longa durao, feita em 2005,
introduziu alguns servios de carter preventivo para as pessoas consideradas em
risco de demandarem cuidados. Foram includos os indivduos cujas condies de
sade foram consideradas susceptveis de serem mantidas ou melhoradas atravs
de servios (LAFORTUNE; BALESTAT, 2007).
Os captulos 3 e 4 deste livro apontaram para um aumento na proporo
de pessoas de 60-69 anos com diculdades para a vida diria na ltima dcada.
Isto foi constatado por duas fontes de dados diferentes: a Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios (PNAD) para o Brasil como um todo e a Pesquisa Sade,
Bem-Estar e Envelhecimento (Sabe) para o municpio de So Paulo. Diante disso,
importante saber quem so esses idosos e se existem diferenas substantivas entre
eles e os da coorte anterior em termos de sade, renda, escolaridade. Pode-se falar
que o aumento da sobrevivncia dos novos idosos est acontecendo com uma piora
das suas condies de autonomia? Esse aumento no est ocorrendo apenas no
Brasil. Numa anlise sobre tendncias na incapacidade da populao de 12 pases
da OCDE, Lafortune e Balestat (2007) encontraram um declnio na proporo
de idosos que declaram diculdades para as AVDs em apenas cinco deles. Em trs
(Blgica, Japo e Sucia), observou-se um acrscimo na proporo mencionada.
Estas so questes que demandam pesquisas mais aprofundadas.
Como visto no captulo 3, deste livro, a renda dos idosos tem desempenhado um
papel importante na renda de suas famlias. Esta renda originria, principalmente,
da seguridade social. Foi sugerido no mesmo captulo que os idosos que necessitam
de cuidados esto ajudando nanceiramente os lhos adultos e que estes prestam
algum cuidado. Isto pode estimular um sistema de transferncia intergeracional de
duas direes, mediado pelas polticas de seguridade social. Por outro lado, se os
benefcios monetrios recebidos pelos idosos esto sendo gastos com seus familiares,
isto reduz a sua disponibilidade nanceira para as necessidades de sade e cuidados.
Considera-se, portanto, que a manuteno dessa ajuda depende da manuteno
do benefcio social no futuro prximo. J foi muito discutido na literatura que as
perspectivas dessa manuteno no so muito promissoras (CAMARANO, 2008).
No captulo 7 foi destacado que a maior parte das receitas das instituies
brasileiras oriunda da renda dos idosos e/ou de suas famlias, inclusive as lan-
trpicas. A participao da renda dos idosos no nanciamento das instituies
lantrpicas foi contestada por Giacomim e Couto, no captulo 8. Os autores
acreditam no ser correto usar o benefcio social no pagamento de servios de
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assistncia social, por ela ser de carter no contributivo. No entanto, o valor repas-
sado pelo Estado insuciente para cobrir os custos das instituies lantrpicas,
que no so pblicas. Para os autores, esta uma situao paradoxal. Por outro
lado, o Estatuto do Idoso faculta a cobrana da participao do idoso no custeio
da entidade lantrpica que pode atingir at 70% do valor de qualquer benefcio
previdencirio ou de assistncia social, cujo limite deve ser regulamentado pelo
Conselho Municipal do Idoso ou da Assistncia Social.
2
De qualquer forma, as concluses dos captulos 3 e 8 sugerem que o benefcio
da seguridade social um fator importante para garantir a proviso de cuidados para
os idosos, sejam familiares ou institucionais. Isto requer que a proteo garantida
pelo benefcio monetrio seja assegurada e ampliada.
A ltima questo levantada diz respeito forma sustentada de nanciar
os cuidados de longa durao em um contexto de restrio oramentria e de
prioridades competitivas. Como se viu neste livro, vrios pases j incorporaram
este novo risco em seus sistemas de seguridade social. Alguns os nanciam com
seguro obrigatrio e outros com impostos gerais. Acredita-se que para o Brasil
no se pode conceber um seguro obrigatrio para os trabalhadores, j que cerca
de 50% da fora de trabalho no esto no mercado de trabalho formal. Tambm
difcil precisar qual alquota poder ser capaz de cobrir todos os custos dos servios
prestados. A recomendao da OCDE que os pases estabeleam fontes mistas
de nanciamento. Assim, reconhecida a sua importncia e denidos os servios a
serem oferecidos, estes deveriam ser nanciados por impostos gerais. Para Muiser
e Carrin (2007), todos aqueles cujas famlias e/ou redes comunitrias no so
capazes de prestar cuidados adequados devem ser cobertos pelos regimes de nan-
ciamento pblico. Isto remete discusso sobre a focalizao ou universalizao
das polticas pblicas.
Finalizando, para garantir uma proteo para o idoso com diculdades para
a vida diria e consequente perda de autonomia, o que se requer um conjunto
complexo de aes, tais como renda, sade, moradia e cuidado. Pergunta-se se seria
o caso de se adicionar um novo pilar ao sistema de seguridade social vigente no
Brasil, o quarto (ver PASINATO; KORNIS, 2009). Este deve considerar formas
de nanciamento que possam atender essa demanda de forma eciente e equitativa.
Decises devero ser tomadas sobre como arrecadar recursos para cuidados de
longa durao, como tambm sobre a forma de utiliz-los e de oferecer os servi-
os. Independentemente ou no de se considerar a questo de cuidados como um
2. Artigo 35 1.
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CONCLUSO
novo pilar da seguridade social. O ponto principal parece ser consider-la como
uma poltica prpria, muito embora ela esteja relacionada a outras, como sade,
assistncia social, habitao etc. Sendo assim, pode-se separar as polticas de abri-
gamento para o idoso pobre das de cuidados para os idosos dependentes.
Num pas como o Brasil, onde tantas necessidades sociais ainda esto por ser
atendidas, essa uma deciso poltica que precisaria ser alimentada por um amplo
debate. Como fazer isto um desao para os formuladores de polticas. No existe
uma soluo nica que seja adequada a todos os pases.
REFERNCIAS
CAMARANO, A. A. Cuidados de longa durao para a populao idosa. Sinais Sociais, v. 3, p. 10-39,
2008.
ECONOMIST INTELLIGENCE UNIT. The quality of death: ranking end-of-life care across the
world. A report from the Economist Intelligence Unit Commissioned by Lien Foundation, 2010.
EUROPEAN COMMISSION. Employment, Social Affairs and Equal Opportunities DG. Health and
the long term care in European Union, 2008. Disponvel em: <http://ec.europa.eu/employment_social/
spsi/docs/social_protection/ltc_nal_2504_en.pdf>
JENSON, J.; JACOBZONE, S. Care allowances for the frail elderly and their impact on women
care-givens. OCDE. Labour Market and Social Policy Occasional Papers, n. 41, 2000.
LAFORTUNE, G.; BALESTAT, G. Trends in severe disability among elderly people: assessing the evidence
in 12 OECD countries and the future implications. OECD, France, 2007 (OECD Health Working
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Books, 2004.
MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL AFFAIRS SWEDEN. The future need for care. Results
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<http://www.sweden.gov.se/content/1/c6/15/36/57/d30b0968.pdf> Acessado em: 12 nov. 2010.
MUISER, J.; CARRIN, G. Financing long-term care programmes in health systems-with a situation
assessment in selected high-, middle- and low-income countries. WHO, Geneva, 2007 (Discussion
Paper, n. 6).
PASINATO, M. T. de M. Envelhecimento, ciclo de vida e mudanas socioeconmicas: novos desaos
para os sistemas de seguridade social. Tese (Doutorado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Instituto de Medicina Social, 2009.
______.; KORNIS, G. E. M. Cuidados de longa durao para idosos: um novo risco para os sistemas
de seguridade social. Rio de Janeiro: Ipea, 2009 (Texto para Discusso, n. 1.371).
WHO. World Health Organization. Ethical choices in long-term care: what does justice require? World
Health Organization Collection on Long-Term Care, 2002.
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Ipea Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada 2010
Editorial
Coordenao
Cludio Passos de Oliveira
Superviso
Andrea Bossle de Abreu
Reviso
Eliezer Moreira
Elisabete de Carvalho Soares
Fabiana da Silva Matos
Gilson Baptista Soares
Lucia Duarte Moreira
Mriam Nunes da Fonseca
Editorao
Roberto das Chagas Campos
Aeromilson Mesquita
Camila Guimares Simas
Carlos Henrique Santos Vianna
Maria Hosana Carneiro da Cunha
Capa
Camila Guimares Simas
Foto da capa
Sidney Murrieta / IPEA
Livraria
SBS Quadra 1 Bloco J Ed. BNDES,
Trreo 70076-900 Braslia DF
Fone: (61) 3315-5336
Correio eletrnico: livraria@ipea.gov.br
Credito editorial.indd 350 8/12/2010 18:29:41
ISBN 978-85-7811-080-2
9 788578 110802
Ipea Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada
do municpio do Rio de Janeiro para abordar o assunto. Numa
instigante narrativa, desconstroi a oposio reinante entre
vida e residncia em ILPIs. O que o livro traz a este respeito
a ideia de que a vida em ILPIs um pedao da vida fora delas,
uma continuao do que se vive fora delas. No h rupturas,
como se imagina. Nelas, existem namoros, encontros, famlias,
brigas, felicidades, tristezas e tantas outras emoes que se vive
em qualquer lugar. Essas instituies so tambm um lugar
onde se pode morrer com dignidade, noo que introduzida
no livro pela importante discusso sobre cuidados paliativos. A
experincia de tratamentos com este olhar, que foca o doente
como pessoa dotada de uma trajetria particular, bastante
nova no Brasil. Nas ILPIs, ainda menos observada. Discutir
esse tema mais uma das ousadias que caracteriza este livro.
O livro aborda, ainda, a fragilidade das redes sociais em
relao aos cuidados de longa durao no Brasil, evidenciada
pelo alongamento do tempo de internao hospitalar de
idosos sem condies de se reinserirem socialmente. So as
institucionalizaes hospitalares de idosos, reflexo da
baixa oferta de instituies. A isto se associa o fato de que as
projees indicam que a demanda por cuidados crescer
muito, enquanto o nmero de pessoas com disponibilidade
para cuidar tende a diminuir. diante desse cenrio que o
leitor levado a refletir sobre o formato que as ILPIs
assumem hoje e as alternativas de cuidado no integrais, tais
como centros-dia, centros de convivncia, hospitais-dia e
cuidados formais domiciliares.
Ao final, a organizadora provoca a discusso que o ttulo do
livro j indicava. De quem a responsabilidade de cuidar dos
nossos idosos? De que forma o ato de cuidar pode ser
partilhado entre famlia, mercado e Estado? Uma das pistas
que o livro d entender esses cuidados como direito social,
assim como a previdncia, a sade e a assistncia, e dissoci-los
da noo vigente de filantropia e caridade crist. Desta forma
a organizadora novamente provoca e desafia caractersticas
da trajetria brilhante e pioneira de Ana Amlia Camarano.
Estas e outras dvidas so amplamente discutidas aqui.
Trata-se de leitura indispensvel para pesquisadores,
formuladores de polticas e para todos aqueles que se
interessam por saber como se vive e como se pode viver a fase
que encerra a longa trajetria de uma vida.
Alexandre Kalache
Diretor do Programa de Envelhecimento e Sade da OMS
(1994-2008) e Consultor Internacional em
Polticas para o Envelhecimento
Pensar uma poltica de cuidados de longa durao para os
idosos tarefa inadivel. A sociedade brasileira est diante de
um acelerado envelhecimento populacional caracterizado
no s pelo aumento rpido do nmero de idosos, mas
tambm pelo fato de que os mesmos vivem cada vez mais.
Com isso, aumenta a demanda de cuidados especiais para
aqueles em idade muito avanada mais frgeis e
vulnerveis. Este livro traz ao leitor subsdios para as
polticas e intervenes, como resposta demanda por
cuidados de longa durao dos muito idosos em nossa
populao. O tema abordado sob diversos ngulos por 21
especialistas das reas da sade, demografia, economia,
psicologia e sociologia. Trata-se de uma leitura indispensvel
para pesquisadores, formuladores de polticas e para todos
aqueles que se interessam por saber como se vive, e como se
pode viver, a fase que encerra estas longas trajetrias.
Hoje, a famlia desempenha o papel de cuidar do idoso sem
praticamente nenhum apoio tanto do Estado quanto do setor
privado. A ao dos rgos governamentais mnima,
praticamente reduzida modalidade de abrigamento, representada
pelas Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPIs) os
asilos do passado. Outras alternativas so escassas.
A constatao da ausncia de uma poltica estruturada e
articulada de cuidados formais o ponto de partida das
reflexes. So abordadas as necessidades dos idosos mais
frgeis e as de suas famlias enquanto cuidadoras, o perfil das
ILPIs e suas fragilidades e as alternativas ao modelo integral.
O livro, no entanto, no se esgota a. Vai alm e nos coloca
diante dos mitos, estigmas e esteretipos relacionados a essas
instituies e provoca tambm uma discusso necessria e
imperativa sobre os cuidados paliativos.
Utilizando dados da pesquisa Condies de funcionamento e
de infraestrutura das Instituies de Longa Permanncia para
Idosos no Brasil, realizada pelo Ipea, os vrios artigos traam
um panorama da modalidade de cuidados mais antiga e mais
comum no Brasil, num conjunto indito e inesgotvel de
informaes sobre a infraestrutura, os servios e os recursos
humanos e financeiros das ILPIs, as caractersticas das pessoas
residentes nessas instituies etc. Apesar de ser a alternativa
mais comum, o livro mostra que sua cobertura incipiente.
Os asilos so historicamente associados ao abandono
familiar e pobreza, e nessa associao est a origem do
preconceito. O livro se vale de pesquisas qualitativas que
retratam a histria de vida dos residentes dessas instituies
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Cuidados
de Longa Durao para a Populao Idosa:
um novo risco social a ser assumido?
Ana Amlia Camarano (Organizadora)
O envelhecimento populacional produz um desafio novo para as polticas pblicas: como cuidar
dos muito idosos? As novas famlias so menores, o setor pblico ainda no est preparado para
oferecer esses servios e a populao de 80 anos e mais continuar crescendo nos prximos anos.
O leitor vai encontrar aqui essa inquietante e necessria discusso. Pesquisadores, especialistas e
formuladores de polticas tero neste livro uma valiosa contribuio para planejar o cuidado dos
atuais e dos futuros idosos.
Secretrio de Estado de Assistncia Social e Direitos Humanos do Estado do Rio de Janeiro
Enfrentar a problemtica da demanda por cuidados de longa durao um dos principais desafios
para os prximos anos no Brasil. H necessidade de se discutir rapidamente todas as variveis do
problema envolvendo familiares, organizaes governamentais e no governamentais e a sociedade
como um todo. Este livro preenche uma lacuna e ser importante para embasar essa discusso.
Presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)
Uma das grandes qualidades da demografia como cincia e suporte para as polticas pblicas sua
capacidade de pensar o futuro da populao e sua composio. Assim, o envelhecimento da
populao, em particular no Brasil, e suas consequncias tm sido um tema recorrente nos estudos e
advertncias feitas pelo(a)s estudioso(a)s de populao. O livro organizado por Ana Amlia
Camarano, demgrafa de primeira linha, especialista e verdadeira ativista da causa da populao idosa,
no apenas nos mostra com detalhes os desafios e gargalos que enfrentamos ou deveremos enfrentar,
como tambm apresenta propostas e alternativas para que a vida na chamada 'terceira idade' seja vivida
de maneira plena e com dignidade. Trata-se de uma grande contribuio.
Presidente da Associao Brasileira de Estudos Populacionais (ABEP)
A dependncia nossa condio humana compartilhada e o cuidado uma exigncia tica para
o florescimento individual. Este livro desloca o cuidado dos dependentes de um ofcio domstico
e feminino para uma questo de igualdade e justia.
Professora da Universidade de Braslia (UnB)
Ricardo Henriques
Silvia Pereira
Jos Marcos Pinto da Cunha
Debora Diniz
CAPA_AnAm_Cuidados_6-0
quinta-feira, 9 de dezembro de 2010 11:42:21

Livro Cuidados Prolongados Ipea

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ISBN 978-85-7811-080-2

13.118, de 18 de outubro de 2007.

7.347/1985): visa proteger, dentre outros, os

7.347/1985. Disciplina a ao civil pblica de responsabilidade por danos causados

6, de 1994. 17. ed. Braslia, 1988. 405p.

8.069/1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras

8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispe sobre a poltica nacional do idoso, cria

220.155.1 Campinas, Relator Gonzaga Franceschini, deciso: 14-2-95.

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