fisiolgicos principales: constriccin vascular, formacin de un tapn de plaquetas, elaboracin de fibrina y fibrinlisis. Las clulas endoteliales actan en un vaso sanguneo normal para evitar la coagulacin. Interfieren con la incorporacin de plaquetas inactivando el difosfato de adenosina (ADP). La antitrombina inhibe a la trombina, y la accin del sulfato de heparan es catalizar dicha inhibicin. La trombomodulina modula una disminucin del proceso de coagulacin mediante la activacin de la protena C. La prostaglandina I2 (prostaciclina) inhibe la aglutinacin plaquetaria, al igual que el oxido ntrico.
Constriccin vascular. La respuesta vascular inicial es la vasoconstriccin. La adherencia de clulas endoteliales a otras similares adyacentes puede suprimir la perdida de sangre del espacio intravascular. La vasoconstriccin se eslabona con la formacin de tapn de plaquetas. El tromboxano A2 es un vasoconstrictor potente y deriva de las membranas plaquetarias. La endotelina sintetizado en el endotelio lesionado es un vasoconstrictor.
Cuando hay presin perivascular baja, como en pacientes con la atrofia muscular caractersticas del envejecimiento, la hemorragia tiende a ser ms persistente.
Funcin de las plaquetas. Son fragmentos anucleados de los megacariocitos. El principal mediador de la produccin de plaquetas es la trombopoyetina, aunque tambin son importantes la IL-6 e IL-11. Hasta 30% de las plaquetas circulantes podran quedar secuestradas en el bazo y ser liberadas en respuesta de catecolaminas. Si no se consumen en una reaccin de coagulacin, el bazo elimina las plaquetas con un periodo de 7-10 das. Las plaquetas forman un tapn hemosttico y contribuyen a la produccin de trombina. Una lesin en la capa ntima de la pared vascular expone colgena subendotelial a la que se adhieren las plaquetas en el transcurso de 15 segundos del acontecimiento traumtico. El vWF (Factor de Von Willebrand) se une a la glucoproteina I/IX/V de la membrana plaquetaria. La adherencia de las plaquetas es mediada tambin por la interaccin entre la colgena del subendotelio y la glucoproteina IaIIa en la superficie plaquetaria. Despus de la adherencia, las plaquetas se expanden y forman procesos seudopodales para sellar el vaso alterado. Hasta este punto, se conoce como hemostasia primaria y la aglutinacin es reversible y no se acompaa de secrecin. La heparina no interfiere en esta reaccin, que es la razn por la que puede ocurrir hemostasia en pacientes heparinizados. Los principales mediadores del proceso de aglutinacin son el ADP y la serotonina. El tromboxano tiene efectos vasoconstrictores y de aglutinacin plaquetaria potentes. La prostaciclina es un vasodilatador y su accin es inhibir la aglutinacin de las plaquetas. La aspirina inhibe de manera irreversible a la ciclooxigenasa plaquetaria y los AINES la bloquean en forma reversible
En la segunda onda de aglutinacin plaquetaria se requiere fibringeno como cofactor, que acta como puente para el receptor GP IIBIIIA en las plaquetas activadas durante la formacin de un tapn de plaquetas, dando la compactacin de las plaquetas en un tapn amorfo irreversible. La tromboposdina refuerza la interaccin de plaquetas entre si. El factor plaquetario 4 y tromboglobulina son secretados y es un inhibidor de la activacin del plasminogeno, el PF4 es un antagonista potente de la heparina y bloquea la angiognesis. Inhibidores de la segunda onda de aglutinacin plaquetaria son la aspirina, AINE, oxido ntrico. La superficie alterada de la lipoproteina en las plaquetas, cataliza conversin de protrombina (factor II) en trombina (factor IIa) por medio del factor X activado (Xa) en presencia de factor V y calcio, la misma superficie participa en la reaccin la cual el factor IX activado (IXa), el factor VIII y el calcio activan al factor X.
Coagulacin. La va intrnseca se inicia con el factor XII y activa los factores XI, IX y VII en secuencia. La va extrnseca requiere la exposicin del factor tisular en la superficie de la pared de los vasos lesionado a fin de iniciar con el factor VII. Los 2 se unen en una va comn en el factor X y la prosigue la activacin en secuencia de los factores II (protrombina) y I (fibringeno). El coagulo se forma despus de la conversin proteoltica del fibringeno en fibrina Un tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) elevado se acompaa de una funcin anormal del brazo intrnseco de la cascada. Un tiempo de protrombina (TP) se relaciona con el brazo extrnseco. Cuando la cantidad de uno o mas factores es baja (<50% de lo normal), se prolongan los tiempos. La carencia de vitamina K o el uso de warfarina afecta X, IX, VII, II. Es necesario que los valores de fibringeno sean <50mg/dl para que se prolongue TP y TPTa. Existe 1-2% de factor VII que se une a TF, activando al factor X en factor Xa; la reaccin se lleva acabo en la superficie fosfolipidica (anticoagulante lupico). El factor Xa, aunado a Va y Ca y fosfolpido convierten la protrombina en trombina, dando la conversin de fibringeno en fibrina y activacin de factores V, VII, VIII, IX, XIII. La antitrombina III neutraliza todas las proteasas de serina procoagulantes e inhibe solo un poco el complejo TF-VIIa. El principal efecto es acabar con la produccin de trombina. Otro mecanismo que inhibe la formacin de trombina es el sistema de protena C. Factor V de Leiden, tienen predisposicin a fenmenos tromboembolicos venosos. El inhibidor de fibrinlisis activable por trombina da eliminacin de la lisina terminal de la fibrina tornando al coagulo mas susceptible a lisis por plasmina. La plasmina derivada del plasminogeno, degrada el coagulo de fibrina. El endotelio y otras clulas de la pared vascular elaboran el activador de plasminogeno tisular.
Fibrinlisis. La descomposicin del coagulo en el interior de la luz de los vasos permite restablecer el flujo sanguneo y el coagulo de fibrina en la pared vascular podra remplazarse por tejido conjuntivo. La fibrinlisis empieza al mismo tiempo que la coagulacin. La plasmina degrada la fibrina. Las concentraciones de plasminogeno aumentan como consecuencia del ejercicio, oclusin venosa y anoxia. La calicreina rompe el cininogeno para separar la bradicinina y esta incrementa la liberacin de activador del plasminogeno tisular tPA. La antiplasmina esta enlazada con el factor XIII, lo que hace lento la lisis del coagulo. La lisis del coagulo forma productos de degradacin de la fibrina como ndulos E y dmeros D. La presencia de dmero D en la circulacin podra funcionar como marcador de trombosis o de otros padecimientos en los que existe una activacin del sistema fibrinolitico.
Hemofilia. Deficiencia de factor VIII da hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand, del factor IX da hemofilia B o enfermedad de Christmas. Las hemofilias A y B son padecimientos recesivos ligados al sexo. Enfermedad grave es una concentracin del factor <1% de lo normal, una concentracin del 1-5% es una afeccin moderadamente grave, y una leve es de 5-30%. Hemofilia grave tienen hemorragias espontaneas, con frecuencia intraarticulares, que conducen a artropatas incapacitantes, hematomas intramusculares y retroperitoneales, hemorragias gastrointestinales y genitourinarias. Hemofilia moderadamente grave tienen hemorragias graves despus de un traumatismo o una operacin, hematomas peritoneales despus de levantar objetos. Hemofilia leve tienen hemorragias ligeras despus de un traumatismo o ciruga mayor. Presentan sangrado varias horas mas tarde comnmente despus de una extraccin dental o de una amigdalectomia. El tratamiento consiste en dar concentrados de factor VIII o IX. Se recomienda el factor VIII recombinante
Los productos de eleccin son factor IX recombinante o de alta pureza por el riesgo de trombosis con concentrados de factor IX (complejo de protrombina) de pureza intermedia. Otra opcin en la hemofilia A leve es la administracin de vasopresina (desmopresina) que induce liberacin de vWF de las clulas endoteliales y aumenta la concentracin de factor VIII. El acido aminocaproico epsilon es un inhibidor de la fibrinlisis y es tratamiento coadyuvante; puede dar trombosis
Enfermedad de Von Willebrand. Factor VIII bajo, autosmico dominante, factor vW bajo. Es transportador del factor VIII, y se requiere vWF para que las plaquetas se adhieran normalmente al subendotelio expuesto y para la aglutinacin normal en fuerzas de desgarro alta, sufren hemorragias de trastornos plaquetarios como contusiones fciles y hemorragia de mucosas. En mujeres presentan menorragia. Tipo 1 es deficiencia cuantitativa parcial, Tipo II es defecto cualitativo, Tipo III es deficiencia total. El tratamiento consiste en dar un concentrado de factor VIII de pureza intermedia como el Humate-P, la otra opcin es dar desmopresina (DDAVP) que aumenta los valores de vWF liberados desde las clulas endoteliales. Antes de usar DDAVP en necesario una dosis de prueba de 0.3ug/kg en 15 minutos y medir despus de 2hrs los valores de factor VIII, el antgeno de Von Willebrand y su actividad.
Deficiencia de factor XI. Llamado Hemofilia C. El tratamiento es administracin de plasma fresco congelado. Cada ml contiene una unidad de factor XI, la administracin es diaria porque la vida media es de 48hrs.
Deficiencia de factor II (protrombina), V y X. La hemorragia se trata con PFC, contiene cada ml una unidad de los factores X y II. La vida media del factor II es de 72hrs y solo requiere una concentracin del 25% para hemostasia. La vida media del factor X es de 48hrs. En deficiencia de factor X se utiliza venoclisis diaria de PFC con objetivo de 20-25% de actividad.
Deficiencia de factor VII. Tratamiento con PFC o factor VIIa recombinante. Vida media de 2hrs y en plasma 4hrs
Deficiencia de factor XIII. Es una hemorragia tarda porque los cogulos se forman normalmente pero son susceptibles a fibrinlisis. En mujeres son usuales abortos espontneos. La vida media es de 9-14 das. El tratamiento es con PFC, crioprecipitado o concentrado de factor XIII.
Defectos funcionales de las plaquetas. Las principales anormalidades de las protenas de superficie son trombastenia (enfermedad de Glanzmann) y sndrome de Bernard-Soulier. La trombastenia se debe a la falta de glucoproteinas IIb IIIa, el receptor de fibringeno y el receptor de
vWF, las plaquetas no se aglutinan. Se trata con transfusin plaquetaria. El sndrome de Bernard- Soulier se debe a un defecto en el receptor Ib/IX/V para vWF necesario para la adherencia de plaquetas al subendotelio; tambin se trata con transfusin plaquetaria. El defecto intrnseco ms comn de las plaquetas se conoce como coagulopatia plaquetaria por ADP deficiente. Puede ser por perdida de grnulos densos o grnulos alfa. La ms frecuente es de grnulos densos. La hemorragia se debe a una menor liberacin de ADP desde las plaquetas. Se puede tratar con DDAVP (desmopresina) o con transfusin plaquetaria.
Trombocitopenia hereditaria. Tratamiento con transfusin plaquetaria
Defectos hemostticos adquiridos. Anormalidades de las plaquetas. Defectos cuantitativos puede resultar de falta de produccin, acortamiento de supervivencia o secuestro. La falta de produccin es por trastorno medular mas general (leucemia, sndrome mielodisplasico, deficiencia grave de vitamina B12 o folatos, radiacin, infeccin viral, quimioterapia, intoxicacin alcohlica). Se trata con transfusin plaquetaria y a veces se aade acido aminocaproico epsilon. La supervivencia de las plaquetas es mas corta en trombocitopenia inmunitaria, coagulacin intravascular diseminada, purpura trombocitopenica trombotica y el sndrome hemoltico y urmico. La trombocitopenia inmunitaria idioptica (PTI) presenta cifra muy baja de plaquetas, petequias, purpura, epistaxis y hemorragia gingivales; en el frotis perifricos se observan plaquetas grandes. El tratamiento es con corticoesteroides (1ug/kg/da) globulina gamma intravenosa (2g/kg por 2-5 das) o inmunoglobulina anti-D (75ug/kg) en pacientes Rh positivos. No se requiere transfusin plaquetaria pero se puede dar si es necesario. Si no es posible conservar medicamente la cuenta de plaquetas, se recomienda una esplenectoma que proporciona remisin completa o parcial en 80% de los pacientes. Se debe suspender heparina, quinidina, quinina, sales de oro, sulfonamidas, acido valproico. Trombocitopenia inducida por heparina. Reduccin a <100,000 plaquetas o <50% de la basal al recibir heparina en 1-2 das en nueva administracin o 5-7 das en dosis posteriores. Es mas comn con heparina no fraccionada en dosis completas (1-3%). Presentan trombosis arteriales o venosas, si esto pasa se denomina sndrome de trombocitopenia y trombosis inducida por heparina. Tratamiento suspender heparina e iniciar otro anticoagulante como lepirudina y argatroban o danaparoid. No dar warfarina en tanto que las plaquetas sean <100,000. No requiere transfusiones plaquetarias ya que no es problema hemorrgico sino trombotico. Purpura trombocitopenia trombotica. Presenta trombocitopenia, anemia hemoltica microangiopatica, anormalidades renales, fiebre, signos o sntomas neurolgicos. El tratamiento ms eficaz es la plasmaferesis. No se debe dar transfusin plaquetaria. Sndrome uremico-hemolitico. Suele ser secundario a una infeccin por E. Coli 0157-H7 u otras bacterias que producen toxina Shiga. Presentan insuficiencia renal y requieren tratamiento de restitucin renal. El tratamiento es plasmaferesis. Trombocitopenia. Secundario a PTI, PTT, LES, hiperesplenismo, esplenomegalia, enfermedad de Gaucher, linfoma e hipertensin portal; en estas situaciones la medula muestra un valor normal o incremento de megacariocitos. En trombocitopenia por leucemia o uremia o quimioterapia; el valor de megacariocitos en medula es bajo. Tambin existe trombocitopenia en pacientes con hemorragia masiva seguida de restitucin de sangre almacenada. Existe deterioro en la aglutinacin estimulada por ADP en quienes reciben ms de 10 unidades de transfusin. La uremia se relaciona con incremento en el tiempo de sangra y se corrige con hemodilisis. Aspirina, clopidogrel, dipiridamol son inhibidores de IIb IIIa. La aspirina inhibe irreversiblemente la funcin plaquetaria. Clopidogrel y abciximab tienen vida media prolongada y se requerir transfusin plaquetaria si entra a quirfano. En general, es adecuada una cifra de 50mil plaquetas para una hemostasia normal. La plantilla de tiempo de sangria es la prueba mas segura de funcion hemostatica. Cuando la trombocitopenia se debe a alcoholismo agudo, el efecto de un medicamento o una infeccin viral, las plaquetas se normalizan en 1-3 semanas. Una medula sea megaloblastica es por deficiencia secundaria a vitamina B12 o acido flico. Esto se presenta 2-3 aos despus de una gastrectoma total o se relaciona con malabsorcin intestinal grave. Si tiene trombocitopenia >50mil, no es necesario tratamiento Trombocitopenia <50mil se puede dar esteroidoterapia o plasmaferesis. La transfusin de plaquetas son ineficaces en pacientes con bazo. No debe practicarse una esplenectoma aislada para corregir la trombocitopenia relacionada con hiperesplenismo secundario a hipertensin portal. El secuestro de plaquetas se da en el bazo y puede ser por hipertensin portal, sarcoide, linfoma, enfermedad de Gaucher. No se recomienda esplenectomia ni transfusin plaquetaria. La disfuncin plaquetaria de la uremia suele corregirse mediante dilisis, administracin de desmopresiona o tratamiento prolongado de dosis bajas de estrgeno. En trastorno mieloproliferativo se debe posponer hasta que disminuya la cuenta de plaquetas y tienen riesgo tanto de hemorragia como de trombosis. A los pacientes quirrgicos con trombocitopenia debida a supresin medular o relacionada con una hemorragia masiva y restitucin con glbulos rojos de banco se administran paquetes de plaquetas en el preoperatorio para incrementar los valores de este. Una unidad de concentrado plaquetario contiene 5.5X10 a la 10 plaquetas y cabe esperar que incrementara la cifra de plaquetas circulantes en casi 10mil en una persona de 70kg. Una transfusin de 4-8 concentrados plaquetarios dara de 40 a 80mil dando una hemostasia adecuada comprobada con tiempo de sangra y control de hemorragias. La fiebre, las infecciones, la hepatoesplenomegalia y la presencia de anticuerpos antiplaquetarios disminuyen la efectividad de las transfusiones plaquetarias. Si es un paciente resistente a plaquetas estndar, se da plaquetas compatibles en HLA
Hipofibrinogenemia adquirida. Sndrome de desfibrinacin. Casi todos los pacientes con hipofibrinogenemia adquirida sufren de coagulacin intravascular diseminada, cuyo nombre es sndrome de desfibrinacin o coagulopatia por consumo. Las pruebas de proceso trombotico son necrosis en placas de la piel, hematuria y oliguria, confusin por isquemia cerebral, hemorragia gastrointestinal y en la corteza suprarrenal que origina inicio agudo de hipotensin. Tambin son datos la retencin de feto muerto, desprendimiento prematuro de placenta, embolo por liquido amnitico. La CID con fibrinlisis protectora secundaria y estados fibrinoliticos primarios ambos presentan prolongado el tiempo de trombina, protrombina y parcial de tromboplastina activada. La combinacin de plaquetas bajas, prueba de protamina en plasma positiva, que indica la presencia de complejos de monomero de fibrina y fibringeno en plasma y fibrinogeno reducido acompaado de un incremento de productos de degradacin de la fibrina, dan el diagnostico. La concentracin de fibringeno es menor de 100mg/dl cuando hay una hemorragia difusa importante.
La Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una enfermedad caracterizada por la produccin de una excesiva cantidad de diminutos cogulos intravasculares, con componentes microcirculatorios defectuosos y disfuncin endotelial, los cuales causan trombos en los pequeos vasos sanguneos, consumiendo los componentes de la cascada de la coagulacin y las plaquetas. Al agotarse los factores de la coagulacin es frecuente ver episodios hemorrgicos significativos. La CID evoluciona repentinamente y tiene un curso grave. Tres grupos de pacientes tienen los mayores riesgos de CID: pacientes obsttricos, pacientes con infecciones bacterianas graves y pacientes con ciertas neoplasias. La CID se le conoce comnmente como "enfermedad de consumo" precisamente porque las protenas que controlan la cascada de la coagulacin estn hiperactivas hasta el punto de agotarse. Clnicamente, es una enfermedad trombohemorrgica. Causas por sepsis, trauma, retencin de feto muerto, eclampsia, aborto, PTT, HELLP, sndrome uremico-hemolitico, infecciones virales, neoplasias. El diagnostico es disminucin rpida y progresiva del recuento plaquetario (<100,000/mm3), prolongacin de los tiempos de coagulacin (PT, PTT), productos de degradacin de la fibrina positivo (Dmero-D >500 g/L), Protena C disminuida, fibringeno <100mg/dl. El tratamiento es con anticoagulantes y transfusiones sanguneas. El tratamiento es aliviar el problema quirrgico primario causal y conservar el flujo capilar adecuado. Dar lquidos IV para conservar volumen y vasodilatadores para abrir las arteriolas. Si tiene insuficiencia cardiaca dar dobutamina. Si existe hemorragia activa, debe remplazarse los factores hemostticos mediante PFC, que es suficiente para corregir la hipofibrinogenemia, crioprecipitados que tambin proporciona fibringeno y plaquetas. Es intil la heparina es formas agudas de CID, pero se puede usar en purpura fulminante o en tromboembolia venosa. No utilizar inhibidores fibrinoliticos como AEAC (acido aminocaproico epsilon).
Fibrinlisis primaria.
La gravedad de la hemorragia fibrinolitica depende de la concentracion de productos del catabolismo en la circulacion. El AEAC interfiere con la fibrinolisis inhibiendo la activacion del plasminogeno. Dosis inicial de 5g en adulto de talla promedio, luego 1g cada una o dos horas hasta que remita el estado hemorragico. Asi como es potencialmente peligrosa la administracion de AEAC en un paciente con coagulopatia de consumo, tambien es peligroso el suministro de heparina en un paciente que tiene una fibrinolisis patologica primaria.
Coagulopatia de enfermedades hepaticas. La concentracion del factor VIII se comporta diferente en insuficiencia hepatica. En cirrosis las concentraciones de fibrinogeno disminuyen, por consiguiente puede presentarse CID leve. Tambien presenta trombocitopenia con hiperesplenismo. El tratamiento es con PFC, no es posible corregir del todo el TP del paciente. Si el fibrinogeno es menor de 100mg/dl puede ser util la administracion de crioprecipitado (8-10 bolsas). El crioprecipitado es un fuente factor VIII
Inhibidor de la coagulacion adquiridos. El mas comun es el anticoagulante lupico. Prolonga el TPT y aumenta el riesgo de trombosis. Se hace una mezcla 1:1 del plasma del paciente con plasma normal, si el aumento del TPT del enfermo se debe a deficiencia de factor, se corrige con plasma normal, pero si existe un inhibidor se incrementa el TPTa de la mezcla. Otra prueba util es el tiempo de veneno de vibora de Russell
Anticoagulacion y hemorragia. Se regula el TPTa entre 1.5 y 2.5 veces el limite superior normal. Las heparinas de peso molecular bajo no requieren vigilancia (excepto en insuficiencia renal u obesidad grave). Presentan epistaxis, hemorragia gastrointestinal o hematuria, equimosis, petequias o hematoma. Prohibido hacer cirugia de SNC o de ojo en paciente con anticoagulantes. Paciente con tratamiento con heparina por trombosis venosa profunda que requiere cirugia se debe suspender la heparina y posponer la cirugia varias horas, o si se requiere con mayor rapidez se administra 1mg de sulfato de protamina por cada 100U de heparina aplicada. Por cada hora transcurrida desde la ultima dosis de heparina se debe disminuir la mitad de protamina. En un paciente con tratamiento con cumarinicos se debe suspender varios dias antes el medicamento y pedir una concentracion de protrombina, si es >50% se considera seguro, si se quiere agilizar se da vitamina K. El efecto de warfarina se revierte con PFC o concentrado de complejo de protrombina y vitamina K parenteral. Si el enfermo esta con warfarina y tienen riesgo alto de trombosis sin anticoagulacion, se administra heparina de bajo peso molecular mientras disminuye la INR y empezar de nuevo a dosis profilacticas tan pronto como sea posible.