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Este documento discute os aspectos clínicos e laboratoriais da prótese unitária sobre implante, incluindo indicações, tipos de conexão, uso de pilares intermediários, moldagem e oclusão. O autor descreve as etapas do tratamento desde a moldagem até a entrega da prótese final, enfatizando a importância da adaptação passiva para o sucesso do tratamento.
Este documento discute os aspectos clínicos e laboratoriais da prótese unitária sobre implante, incluindo indicações, tipos de conexão, uso de pilares intermediários, moldagem e oclusão. O autor descreve as etapas do tratamento desde a moldagem até a entrega da prótese final, enfatizando a importância da adaptação passiva para o sucesso do tratamento.
Este documento discute os aspectos clínicos e laboratoriais da prótese unitária sobre implante, incluindo indicações, tipos de conexão, uso de pilares intermediários, moldagem e oclusão. O autor descreve as etapas do tratamento desde a moldagem até a entrega da prótese final, enfatizando a importância da adaptação passiva para o sucesso do tratamento.
REVISO DA SEQNCIA PROTTICA DE PRTESE UNITRIA SOBRE IMPLANTE
Rio de Janeiro 2008
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CENTRO LIVRE DE ODONTOLOGIA
Renata Loiola Magalhes
REVISO DA SEQNCIA PROTTICA DA PRTESE UNITRIA SOBRE IMPANTE
Monografia apresentada ciodonto como um dos requisitos para a obteno do ttulo de Especialista em Prtese Dentria. Orientador: Prof. Dr. Srgio Motta
Rio de Janeiro 2008
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FICHA CATALOGRFICA BIBLIOTECA DO CRO-RJ
M188r MAGALHES, Renata Loiola. Reviso da seqncia prottica de prtese unitria sobre implante. / Renata Loiola Magalhes 2008. 54 f. Orientador: Sergio Motta
Monografia (Especializao) Ciodonto
1. Prostodontia. 2.Implantes dentrios para um nico dente. 3. Prtese dentria fixada por implante. 4. Implante dentrio endosseo. 5. Esttica dentria. I. Motta, Sergio. II. Ciodonto. III. Ttulo. CDD 617.69
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FOLHA DE APROVAO
Renata Loiola Magalhes
REVISO DA SEQNCIA PROTTICA SOBRE PRTESE UNITRIA SOBRE IMPLANTE
Rio de Janeiro,_____/_____/________
Professor:_______________________________________
Professor:_______________________________________
Professor:_______________________________________
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DEDICO
minha me Cilene, que meu porto seguro, minha amiga de todas as horas e por sempre acreditar no meu potencial me incentivando e no medindo esforos para me ajudar. Te amo demais. Ao meu namorado Murilo, que tambm um dos grandes incentivadores da minha carreira, pelos dias de dificuldade neste perodo em que sempre teve uma palavra amiga e pela disposio em me ajudar em tudo. Te amo muito.
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AGRADECIMENTOS
Agradeo a toda equipe da Clivo especialmente aos professores Carlos Valadares, Paulo Csar Jorge que com sua calma e experincia soube dividir comigo e com toda a turma seus conhecimentos profissionais da prtica na clnica. E ao orientador, Doutor Srgio Motta.
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RESUMO
grande a procura por um sorriso natural nos consultrios odontolgicos. As prteses sobre implante surgiram como uma excelente alternativa de tratamento para as reabilitaes orais. Este trabalho aborda os aspectos estticos, oclusais da prtese unitria sobre implante e focando os passos clnicos e laboratoriais para a confeco de coroas protticas parecidas aos dentes naturais previamente perdidos. Para tanto utilizou-se uma reviso de literatura, descritiva e bibliogrfica. Palavras chave: Prteses sobre implante, prtese unitria.
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ABSTRACT
The search for a natural smile in the dentist offices is great. The implant supported fixed prosthesis had appeared as an excellent alternative of treatment for oral rehabilitation. This work approaches the aesthetic, occlusion aspects of unitary dental prosthesis implant-supported and has as objective to describe the clinical and laboratories steps to confection similar prosthetic crowns to previously lost natural teeth. Key words: Implant supported fixed prosthesis, unitary dental prosthesis.
Fig. 1- Arcada superior (Incio do tratamento)...................................................39 Fig. 2- Arcada inferior (Incio do tratamento).....................................................40 Fig. 3- Moldagem superior.................................................................................40 Fig. 4- Moldagem inferior...................................................................................41 Fig. 5- Preparo de onlay cermico e transitrio.................................................41 Fig. 6- Casquetes metlicos das coroas em metalocermica, transitrios, preparos para onlay cermico e preparos para coroas de metalocermica......42 Fig. 7- Transitrios da regio inferior posterior direita.......................................42 Fig. 8- Onlay cermico cimentado, transitrios, dentes repreparados e a prova da estrutura metlica sobre os implantes..........................................................43 Fig. 9- Radiografia periapical.............................................................................43 Fig. 10- Prova da estrutura metlica sobre o implante......................................44 Fig. 11- Transitrios...........................................................................................44 Fig. 12- Coroas parafusadas sobre os implantes..............................................45 Fig. 13- Estruturas metlicas individualizadas para cada implante..................45 Fig. 14- Arcada superior concluda....................................................................46 Fig. 15- Arcada inferior concluda......................................................................46 Fig. 16- Caso clnico concludo..........................................................................47
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1. INTRODUO
A prtese sobre implante deve permitir ao paciente recuperar uma funo mastigatria e um resultado esttico satisfatrio que leva de acordo com, SENDYK et al. (1996), um aspecto mais prximo possvel do dente natural. Para atingir tais objetivos, as etapas de reconstruo da prtese so similares quelas da prtese convencional dento-suportada. As moldagens em prtese fixa convencional permitem transferir para o laboratrio todas as informaes relativas aos preparos dentrios. Uma rplica precisa do ato teraputico realizado na boca deve ser obtida. A mesma exigncia considerada em prtese implanto-suportada (RODRIGUES, 2007). Em prtese implanto-suportada, a dificuldade principal a obteno de uma adaptao passiva dos elementos da prtese sobre os implantes para o sucesso da terapia. O risco reside na impossibilidade de a supra-estrutura se deformar alm de seu limite elstico. As foras oclusais correm o risco de comprometer a osseointegrao (WILLIANSON, 2000). Clinicamente, podem ocorrer distores durante as diferentes fases da prtese na realizao do modelo de trabalho e os erros relacionados transferncia dos anlogos. O controle radiogrfico indispensvel. O paciente no deve sentir tenses ou dores no momento da colocao e do aperto dos parafusos da infra-estrutura (WILLIAMSON, 2000). Atualmente, a Odontologia reabilitadora atravessa uma de suas maiores evolues em relao s possibilidades de tratamentos e utilizao dos mais
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variados materiais e tcnicas, sempre com direcionamento cada vez maior para a realizao de procedimentos buscando resultados finais funcionais e sempre voltados para a esttica. E esta regio de exigncia esttica, onde deve ser alcanada a mesma caracterstica dos dentes vizinhos e seus tecidos de suporte, principalmente na regio cervical onde se encontra o maior desafio prottico cirrgico devido a interface implante/ conexo prottica/ coroa artificial (GOMES et al., 1999).
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2- PROPOSIO
O objetivo deste trabalho realizar uma reviso de literatura sobre os aspectos relacionados funo, mastigao, ocluso e principalmente a esttica em prteses unitrias sobre implante.
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3- REVISO DA LITERATURA
3.1- Indicaes e Contra-indicaes
SENDYK et al. (1996) relataram que indicado o uso de prtese unitria sobre implante nos casos onde apresentam perdas de dentes unitrios e deseja-se evitar o envolvimento dos dentes vizinhos como pilares. E que apenas algumas condies sistmicas avaliadas durante o exame clnico contra-indicam as prteses sobre implante como desordens psiquitricas que produzem sndromes psicopticas, sndromes neurticas severas, leses cerebrais, vcio ou dependncia de drogas, eliminam alguns pacientes a serem selecionados seja por falta de entendimento, motivao e at mesmo devido a um prognstico ruim. E condies como diabete, neoplasias, radioterapia, distrbios psicolgicos e alteraes de personalidade no se constituem em contra-indicaes absolutas de tratamento implantolgico, desde que seja institudo competente acompanhamento mdico. MEFFERT (1997) relata indicaes para pacientes com espao para
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dente unitrio e dentes adjacentes hgidos que tenham funo e esttica, restauraes adequadas ou prteses que impossibilitam o acrscimo do dente perdido. E que so contra-indicadas nos seguintes casos: paciente inabilitado para submeter-se em um procedimento de cirurgia oral menor; paciente com histrico de abuso de drogas; paciente com histrico de psicose; paciente com uma fantasiosa expectativa sobre a esttica; paciente com estruturas anatmicas vitais perto do local proposto para o implante; paciente com pobre qualidade ssea ou sade oral comprometida na regio; paciente com quantidade ssea insuficiente como determinado pelas radiografias e exame clnico; espao interoclusal insuficiente para acomodar os componentes protticos e a prtese; quando a abertura de boca do paciente muito pequena para permitir a entrada na cavidade oral das estruturas necessrias para colocao do implante. VASCONCELOS et al. (1997) relataram a indicao para prtese unitria sobre implante quando se trata de perda dentria unitria com dentes vizinhos hgidos. CONCEIO (2005) cita a indicao para implantes unitrios, seja na rea anterior, seja na rea posterior, a ausncia do elemento dental. Presena de dois dentes vizinhos intactos, livres de restauraes, com tecido sseo suficiente para devolver esttica e manter a sade do tecido perimplantar. Dependendo de determinantes como a condio scio-econmica, sade geral fsica e psicolgica, tipo de padro oclusal e presena de tecido gengival e sseo. E as contra-indicaes so as limitaes em relao a sade geral como os pacientes diabticos, portadores de deficincias do sistema circulatrio e de outras
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alteraes sistmicas devem estar controlados por medicamentos e com correto acompanhamento mdico. TANG e NAYLOR (2005) relatam que as coroas unitrias sobre implante so contra-indicadas nos casos onde temos alguns fatores de risco em relao a esttica, expectativa elevada do paciente; linha do sorriso alta; pobre qualidade gengival; ausncia de papilas e pobre qualidade ssea. MISCH (2006) relatou contra-indicaes quando o volume sseo inadequado, mobilidade dos dentes adjacentes, tempo limitado para o tratamento do paciente, ambos os dentes adjacentes precisam de coroas e falta de altura de osso disponvel com prognstico rum ou impossibilidade para aumento de rebordo. 3.2- Vantagens e Desvantagens MIISCH (2005) relata como vantagem a longevidade maior que a da prtese parcial fixa, no requer preparos dos dentes adjacentes, diminui o risco de cries nos dentes adjacentes, melhora a higienizao, diminui o risco de sensibilidade e de contato na raiz e ao frio nos dentes adjacentes, melhora a esttica dos pilares protticos, manuteno do osso no espao edntulo, vantagem no aspecto psicolgico e diminui o risco de perda do dente pilar. Como desvantagem cita o custo, a necessidade de maior tempo de tratamento e conseqncias do insucesso do implante . BOTTINO et al. (2006) relataram como vantagem evitar o processo de reabsoro das estruturas que circundam o elemento dental ausente, o que gera
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uma perda progressiva e irreversvel do processo alveolar remanescente, que acompanhada pelo tecido mole. SILVA et al. (2007) relataram como vantagens: evitar o preparo, desgastes de dentes hgidos e sobrecargas em estruturas metlicas para suporte da prtese parcial removvel.
3.3- Tipo de conexo
Com o objetivo de melhor analisar e distinguir a grande variedade de implantes existentes no mercado,classificaram os implantes pela interface de unio entre estes e os intermedirios em conexo interna e conexo externa distinguindo-se pela presena do tipo de unio. Estas conexes ao longo do tempo sofreram transformaes, buscando solues estticas e funcionais mais adequadas.
3.3.1- Conexo externa
CONSTANTINO (2001), citou o design do hexgono externo sempre sujeito micro-movimentos rotacionais apresentando os espaos caractersticos da folga e tolerncia de usinagem dos componentes como principal causa. GEBRIM (2005), descreveu a conexo externa do pilar intermedirio como a primeira a ser utilizada, apresentou o maior nmero de opes protticas e o maior nmero de profissionais com o domnio da tcnica. Porm, sua melhor
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indicao seria para os casos de prteses mltiplas, incluindo os protocolos de carga imediata. Quando bem utilizada pode-se realizar todo tipo de tratamento com um custo inferior das demais conexes. NERY
(2005) relatou que pode haver um pequeno deslocamento nas conexes externas propiciando a invaso bacteriana. STEVO
(2005) concluiu que existem diferenas com relao distribuio de foras dentro do implante devido ao tipo de conexo coroa- implante e que nas conexes externas foram fabricados novos parafusos protticos constituidos de liga de titnio e tratamento superficial suportando torques de at 55 Ncm ofertando excelente segurana para este tipo de conexo.
3.3.2- Conexo interna
GEBRIM
(2005) este tipo de conexo apresenta um excelente resultado para os casos de prtese unitria parafusada ou cimentada e pode ser utilizada em prteses mltiplas, com bom paralelismo ou utilizando intermedirios semelhantes aos do hexgono externo. SILVA
et al. (2007) atravs de estudos, obtiveram menor concentrao de estresse nos modelos com implantes de hexgono interno e implantes com dimetro de 5,0 mm, permitindo indica-ls como a melhor opo para as reabilitaes.
3.3.3- Cone Morse
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GEBRIM
(2005) cita o Cone Morse como uma das alternativas de conexo que tem como ponto forte as prteses unitrias cimentadas, porque aps o torque o componente prottico dificilmente afrouxar. Apresenta, porm, menos solues protticas, um custo relativamente maior e um menor domnio da tcnica por parte dos profissionais. Indicao principal para as prteses cimentada unitrias posteriores. NERY et al. (2005) afirmaram que este tipo de conexo se mostra muito favorvel com relao ao tecido periimplantar devido a excelente qualidade de adaptao pilar-implante, minimizando a infiltrao bacteriana nessa interface. STEVO (2005), em relao microinfiltraes disse parecer bvio que os implantes do tipo Cone Morse tenham uma infiltrao diminuda e v a necessidade de pesquisas mostrando qual a vantagem deste aspecto na preservao da integridade do espao periimplantar com relao aos implantes de plataforma expandida e abutments reduzidos visto que no tinha nada comprovado na literatura mundial. CONCEIO (2005), relata que este tipo de conexo preconiza a tcnica de um estgio cirrgico, possui um corpo nico, isto , como se o transmucoso fizesse parte do implante. INOUE et al. (2006)
caracterizam o Cone Morse como uma conexo que elimina a juno implante/abutment da regio subsulcular, restando somente a juno implante/coroa na regio intra-sulcular alm da alta confiabilidade com relao ao afrouxamento dos componentes protticos e fratura o que explica a sua estabilidade. SILVA
et al. (2007) relatam que o pino deste tipo de conexo forma
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uma conexo mais resistente em relao ao hexgono externo, pois o pino orienta-se profundamente dentro do corpo do implante. As paredes internas do implante usualmente tm uma convergncia de 8 a 11. Como o pino parafusado no local, as paredes do implante suportam o pino segurando a conexo, reduzindo assim as tenses no parafuso de reteno. Como resultado, faz-se necessrio 30% mais fora para desencaixar o pino do que para encaixa-l.
3.4- Prtese Parafusada x Cimentada
FREITAS et al. (2007) relata que com o crescimento da utilizao dos implantes em pequenos espaos protticos, a demanda exigiu uma evoluo dos conceitos restaurativos neste campo, inclusive no que diz respeito a este sistema de reteno das restauraes. OLIVEIRA et al. (2007) relataram que a consolidao das tcnicas de reabilitao com implantes osseointegrados trouxe, dentre outras novidades, o prncipio da reversebilidade das prteses parafusadas, contribuindo bastante para o sucesso das reabilitaes com implantes. Reflexo disto o grande nmero de opes de intermedirios no mercado para este tipo de prtese independentemente do sistema de implantes.
3.4.1- Prtese Parafusada
WILLIAMSON (2000), relatou que o sucesso da prtese unitria retida
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por parafuso depende da preciso da adaptao que crtica para a sade peri- implantar, assim como para a longevidade do implante, o parafuso retentor e a prtese propriamente dita. DAVARPANAH
et al. (2003), citaram com desvantagem o perfil de emergncia anatmico s vezes dificilmente realizvel. GOMES et al. (2006), ressaltaram que as prteses aparafusadas comprometem muito a ocluso porque a loja do parafuso utiliza, aproximadamente 50% da superfcie oclusal dos dentes posteriores, interferindo desta forma com os contatos axiais que deveriam ser sobre os implantes. Relataram um grande nmero de complicaes e problemas protticos apresentados, principalmente com a fratura do parafuso de ouro eles afirmam que este fato devido a um assentamento no passivo da estrutura metlica ou devido parafuno alm dos problemas de sobrecarga mecnica e/ou biomecnica que podem aparecer nas prteses implanto-suportadas, desenho errneo da prtese e /ou assentamento imprprio da pea. Informaram tambm que as possveis consequncias de uma sobrecarga mecnica so: o afrouxamento do parafuso que prende a prtese ou do parafuso que prende o pilar intermedirio; a fratura de um destes parafusos e a fratura da prtese. E citam como vantagens da prtese parafusada: a possibilidade de remoo peridica, quando necessrio; possibilidades de reinterveno cirrgica; possibilidade reparo ou modificao da prtese, aps a perda de um implante; e possibilita a avaliao da higiene oral e a sondagem do tecido periimplantrio. E como desvantagens um custo maior, se comparada a cimentada, alm da complexidade de confeco. FREITAS et al. (2007)
adicionaram alm das caractersticas citadas
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acima, a esttica prejudicada pelo orifcio de acesso do parafuso de reteno. OLIVEIRA
et al. (2007), citaram algumas vantagens deste tipo de prtese: reversibilidade, espaos interoclusais reduzidos, disponibilidade e variao de componentes, implantes mltiplos, supra-estruturas com cantilver e melhor adaptao dos componentes por serem pr-fabricados. E como desvantagens: a dificuldade de assentamento passivo, esttica, menor versatilidade, limitao pelo posicionamento dos implantes, menor resistncia a fratura da porcelana, maior custo de fabricao, presena de microgap, maior possibilidade de afrouxamento dos parafusos. Concluiram que os nveis de tenso das parafusadas menor que as cimentadas.
3.4.2- Prtese cimentada
MADALLENA
e MADALLENA (1998), citaram a tcnica da prtese cimentada como um dos mtodos mais simples, mas pode causar um acmulo de placa bacteriana devido a interface subgengival entre o implante e o poste com cimento excedente de difcil eliminao e conseqentemente causando uma inflamao crnica. GOMES et al. (1999), descreveram como vantagens da prtese cimentada: o custo; a facilidade de confeco; e permitir o posicionamento da prtese sobre implante que esto fora de alinhamento, atravs das sobrefundies ou como o uso dos munhes angulados. Porm, citam como desvantagem o fato de que, quando h falhas nas cimentao ou fraturas do pilar, ser um problema srio a remoo do munho do implante, sem danificar o mesmo. Salientam que,
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essa prtese s poder ser utilizada, quando existe uma relao coroa/ implante favorvel. Alm disso, mencionaram que h uma tendncia em se usar prteses cimentadas sobre implantes, em vez de prteses retidas a parafuso, devido s suas qualidades relacionadas com a ocluso, esttica e desalinhamento dos implantes. NEVES
et al. (2003), relataram que este tipo de prtese traz como vantagem principal, a possibilidade de reproduzir o contorno gengival no pilar, uniformizando o sulco gengival. OLIVEIRA et al. (2007),
destacaram em relao as prteses cimentadas a esttica, melhor assentamento passivo, melhor direcionamento de foras axiais, menor custo de produo, menor complexidade em componentes, maior reteno, maior resistncia fratura de porcelana, maior versatilidade na correo de implantes mal posicionados, maior indicao para dentes anteriores e coroas unitrias e como contra-indicao espaos interoclusais reduzidos e menor possibilidade de reversibilidade. FREITAS et al. (2007) confirmaram todas as vantagens e desvantagens citadas acima e faz um alerta em relao a remoo do excesso do cimento, no utilizar sondas exploradoras para este fim pois elas arranham os pilares. RODRIGUES
(2007), citou a reduo de perda de crista ssea.
3.5- Pilares Intermedirios
BOTTINO et al. (2007) citaram que com a crescente utilizao dos implantes osseointegrados, surgiram determinadas situaes em que sua
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aplicao se tornava dificultada, tanto pelas limitaes estticas quanto pelas limitaes mecnicas de determinados componentes. Essas limitaes provocaram o desenvolvimento de novos componentes de acordo com as necessidades prticas, visando, tanto maior resistncia quanto melhor esttica. Podemos encontrar, atualmente, diferentes tipos de conexes pilar- implante como: hexgono externo, hexgono interno, cone morse ou at mesmo a combinao entre dois tipos.Com relao forma dos pilares, uma ampla variedade pode ser encontrada para os diversos sistemas de implantes. Diferentes angulaes, alturas de cinta, formatos e materiais tm sido desenvolvidos na busca de se proporcionar uma aparncia agradvel tanto para a restaurao como para o tecido periimplantar. Porm, apesar da disponibilidade de vrios tipos de conexes e pilares, um mau planejamento, principalmente para a regio anterior, pode se tornar inatingvel a obteno da esttica. RODRIGUES et al. (2007) relataram vrios aspectos importantes para a seleo dos pilares, entre eles: expectativa de higiene e/ou esttica; prteses cimentadas ou parafusadas; inclinao do implante; profundidade (distncia da plataforma do implante margem gengival) e espessura gengival, alm do espao prottico. Devido ao grande nmero de empresas de pilares, buscou-se classificar de forma puramente didtica, atravs da anlise em catlogos, as diversas maneiras de se trabalhar com os pilares: materiais- titnio, ouro, NiCr, plstico, zircnia e alumina; indicao: prteses unitrias ou mltiplas; quanto ao fato de receber ou no preparo clnico e laboratorial, o que pode ser dividido em dois grandes grupos: A- os pilares pr-fabricados ( com acessrios) e B- os pilares
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ditos preparveis ou personalizveis (sem acessrios).
3.5.1- Pilares para prteses parafusadas
CARDOSO (2005) citou a existncia de dois tipos de pilares para prteses parafusadas: Esteticone e Esteticone angulado. Podemos utilizar o Esteticone, lembrando que para us-lo necessitamos do sistema anti-rotacional,
que nada mais do que uma pea com um sextavado adaptados intimamente ao hexgono existente externamente nesse componente impedindo a rotao da futura reabilitao unitria. Temos como opo, o Esteticone angulado, semelhante ao Esteticone, com a diferena de poder ser encontrado em duas angulaes 17 e 30, permitindo corrigir desajustes de posicionamento dos implantes, facilitando a emergncia do parafuso em regies mais adequadas. Possui cintas metlicas com diferentes alturas em sua circunferncia, seu uso em dentes anteriores contra-indicado dependendo da quantidade da mucosa para mascar-lo. FARIA et al. (2007), os pilares angulados para prteses implanto-retidas produzem distribuio de tenses ao osso semelhante a dos pilares retos.
3.5.2- Pilares pr-fabricados para prteses cimentadas
Existem trs tipos de pilares pr-fabricados: Ceraone, personalizado e o UCLA. Este ltimo pode ser utilizado tanto para prtese cimentada quanto parafusada.
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RIBEIRO
e OLIVEIRA (2001), disseram que o pilar Ceraone o mais utilizado para a reabilitao de elementos unitrios, se apresenta em trs verses de plataforma estreita(NP), plataforma regular(RP) e plataforma larga(WP), o que abrange todas as indicaes de elementos unitrios. DIAS
et al. (2003) citaram que o intermedirio transmucoso UCLA personalizado, ou seja, que sofre enceramento e fundio, pode ser til nos casos em que a angulao ou a posio do implante pe em risco a esttica e/ou a funo. CARDOSO (2005) relatou que os pilares personalizados so para prteses cimentadas que permitem conferir o perfil gengival ao pilar, por sua versatilidade de formas, alm da simplicidade prottica devido a sua semelhana com as prteses convencionais. So necessrios ajustes para adequ-los s particularidades dos tecidos que os cercam, antes de instalar a prtese. BOTTINO
et al. (2006) relataram que o Ucla pode ser encontrado em teflon (calcinvel) ou pr-fabricado em liga de ouro, suas indicaes se encontram tanto em casos onde a distncia interoclusal est reduzida, quando a colocao do implante foi feita a nvel gengival, quando houver necessidade de individualizar o perfil de emegncia do pilar sobre o implante e, ainda, em prteses parafusadas e cimentadas. MISCH (2006), tem como vantagem a possibilidade de cobertura da regio vestibular pela porcelana, tanto da cor da raiz dentria quanto rosa. SEGUNDO
et al. (2007), relataram que o pilar Ceraone contm sextavado de paredes paralelas indicado para restaurar impantes unitrios tanto em reas estticas quanto em regies posteriores. Acrescentaram que o pilar
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UCLA possui vrias funes. Pode-se restaurar casos unitrios, utilizando copings anti-rotacionais, parciais e totais empregando copings rotacionais, prteses cimentadas e parafusadas. um tipo de pilar que possui coifas calcinveis totalmente em plstico, com sua base pr-usinada em metal nobre ou liga de metal bsico. BOTTINO et al. (2007) relataram que o Ceraone destinado para restauraes unitrias cimentadas e pode ser uma tima opo na obteno de esttica devido a possibilidade da utilizao de um coping cermico densamente sinterizado, pr-fabricado ou no.
3.5.3- Pilares personalizados
VASCONCELOS et al. (1997), relataram que podem ser usadas em restauraes em dentes unitrios anteriores at a regio de pr-molares. Acrescentaram que esta base apresenta tima resistncia mecnica, permite a transmisso de luz e utiliza-se parafusos de liga de ouro com torque de 32Ncm e , podem ser esterilizados por autoclaves antes do uso em pacientes, so biocompatveis, no corrosivo, estabilidade e resistncia a ataque qumico e a perda de brilho. SOARES et al. (2002), relataram que podemos utilizar o sistema cermico aluminizado Procera, este apresenta uma vantagem em relao aos outros tipos de pilares cermicos por apresentar a possibilidade de enceramento do abutment, contemplando as caractersticas individuais do perfil de emergncia,
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da morfologia interna da mucosa periimplantar e do arco gengival cncavo. Acrescentaram a resistncia fratura, a tima adaptao marginal, capacidade de reproduo de cor, fluorescncia, translucncia e comportamento em vitro e in vivo clinicamente aceitvel. SOUSA et al.(2003) e NISHIOKA et al. (2003) dizem que apresentam uma boa resistncia compresso e resistncia flexo, capazes de proporcionar restauraes estticas e de grande durabilidade. CARDOSO (2005) apresentou como desvantagem, a impossibilidade de personalizao por acrscimo, s por remoo. AMARAL et al. (2005) relataram que os pilares de alumina foram os primeiros a serem utilizados para restauraes sobre implantes unitrios e so um avano em relao a esttica quando combinados com coroas confeccionadas em cermica, produzindo melhor translucidez e significante harmonia na transio entre a restaurao e os tecidos periimplantares. Acrescentaram que a zircnia apresenta um mecanismo de transformao enrijecedor em sua microestrutura que no encontrada em outras cermicas,resultando uma resistncia maior que as outras cermicas. Citaram que este tipo de material apresenta um baixo potencial de colonizao devido ao alto grau de polimento desta cermica oferece resistncia colonizao bacteriana, diminuindo as complicaes inflamatrias nos tecidos periimplantares. Alm da radiopacidade, possibilitando a verificao do assentamento atravs de radiografias. MENEZES et al. (2005) relataram que o pilar cermico base de alumina biocompatvel, no corrosivo, possui alta dureza, estabilidade e resistncia a ataque qumico e a perda de brilho. Acrescentaram que a cermica
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base de xido de alumina, apresenta tima resistncia mecnica, permite a transmisso de luz e utiliza-se parafusos de liga de ouro com torque de 32Ncm. Tambm citaram a translucidez, e adicionaram a esta caracterstica a transmisso de luz, mimetizando a translucidez do dente natural. MARINHO
et al. (2006), verificaram que este tipo de pilar com colo polido de 3,0 mm permitem a formao e aderncia de tecido epitelial e conjuntivo com cerca de 1,5 a 2,0 mm de altura entre o nvel sseo e a mucosa periimplantar. MESQUITA et al. (2006), relataram que este tipo de pilar uma alternativa vivel esttica e funcional para elementos dentrios. BOTTINO et al. (2005) dizem que so resistentes flexo e a tenacidade fratura e que a combinao do pilar zircnia/implante possui resistncia semelhante ao conjunto pilar de titnio/implante. BOTTINO et al. (2007) relataram a disponibilidade no mercado de alguns pilares cermicos totalmente pr fabricados industrialmente, personalizveis podendo ser angulados, altamente resistentes e com excelentes propriedades mecnicas e pticas; podendo ser a base de xido de alumnio e xido de zircnia o que possibilitaram a obteno da esttica semelhante ao dente natural. E acrescentaram que o pilar cermico composto por zircnia, acumula menos placa que o titnio e tem um baixo potencial de colonizao bacteriana. SEGUNDO
et al. (2007) relatarm que este tipo de pilar possui um corpo pr-fabricado, porm permite que o profissional ou tcnico de laboratrio faa um preparo de suas paredes e trmino cervical para individualizao dos casos. Ainda confirmaram sua indicao para prteses unitrias cimentadas e podem ser fabricados tanto em titnio quanto em zircnia. recomendado a utilizao de
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parafusos de ouro ou extratorque.
3.6- Transitrios
RIBEIRO e OLIVEIRA (2001) dizem que so necessrios por dois motivos principais: necessidade de um direcionamento esttico da gengiva e a exposio progressiva de implantes carga funcional. SOARES et al. (2002), dizem que a coroa transitria possibilita condicionar e individualizar o tecido periimplantar. MORAIS et al. (2003), citaram que os transitrios tem um papel fundamental na esttica pois estabiliza o contorno do tecido gengival at que a coroa definitiva possa ser estabilizada. NORO e JULIO (2004), tambm dizem que o transitrio fundamental para a esttica , devendo receber acrscimos progressivos de resina acrlica para proporcionar o aumento do contorno vestibular e proximal atravs da compresso gengival, repetindo-se este procedimento semanalmente at o remodelamento gengival e a formao de papilas.
3.7- Moldagem
DAVARPANAH et al. (2003), relataram a existncia de dois tipos de transferentes de moldagem, o transferente-padro aparafusado ao implante no
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momento da moldagem e so reposicionados na moldagem antes de vazar o gesso e uma moldagem mais difcil, at mesmo impossvel, se o eixo dos implantes for excessivamente divergente ou convergente. O outro tipo de transferente o pick-up, estes ficam unidos moldagem, exigindo uma moldeira individual para dar acesso aos parafusos. Tambm foi relatado a importncia do transferente de moldagem, registrando a posio do hexgono do pilar( anti- rotacional), indispensvel para uma restaurao unitria, e facultativa para uma restaurao mltipla. CARDOSO (2005), relatou a utilizao dos transferidores quadrados como indicao precisa para moldagem de um s elemento, quando o pilar for para prtese parafusada. GOMES et al. (2006), disseram que os materiais de moldagem que permitem uma maior preciso do molde so os silicones por adio e os politeres, as moldeiras individuais proporcionam materiais mais precisos e que a moldagem do implante possibilita um planejamento mais detalhado da restaurao final. RODRIGUES (2007) citou que os materiais de moldagem mais precisos e estveis dimensionalmente atualmente so o politer e a silicona de condensao, os quais podem ser vazados, em mdia sete dias aps a sua obteno. E na tcnica da moldeira aberta pode-se encontrar a chance de confeccionar todo o trabalho reabilitador em um nico modelo.
3.8- Ocluso
33
ARITO
(2005), relatou que os implantes respondem favoravelmente s cargas axiais, independente do tipo de conector prottico e relatou tambm que a carga transferida para a regio intra-ssea, sendo distribuda homogeneamente sobre o implante sem prejuzo restaurao prottica. BORGES (2005), relatou que para anulao das foras em implantes unitrios o comprimento e dimetro so compatveis com o tamanho da coroa clnica da prtese. Acrescentou que os ajustes devem ser feitos em diversas consultas aps a instalao da prtese. MIRANDA (2006) estabeleceu que as prteses unitrias sobre implantes na regio posterior devem ser deixados sem contato oclusal. Quando os dentes naturais adjacentes entram em contato na funo mastigatria, sofrem uma pequena intruso fazendo com que a prtese sobre implante tambm entre em contato. aconselhvel colocar dois implantes na regio dos molares para suportar a coroa prottica. Na regio anterior a prtese participa da guia anterior, desocluindo os posteriores no movimento protusivo. E ainda cita a localizao do implante, no podendo ser localizado numa posio mais mesial ou distal, certamente a coroa ter um maior volume de material numa das proximais ficando sem suporte, atuando como uma prtese com cantilever. MISCH (2006), preconizou ajustes com presso suave e mais forte. No ajuste com presso suave, os contatos mais fortes devem ficar nos dentes naturais enquanto a prtese sobre implante fica um contato bem suave. Depois, o paciente oclui com mais fora, e nesta situao os contatos na coroa sobre implante deve ter a mesma intensidade que sobre os dentes naturais. SANTOS et al (2007) disseram que quando um canino substitudo
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por uma prtese sobre implante, a desocluso pode ser feita pelo canino e lateral, sendo lateral um dente natural. Relatam tambm que um implante unitrio pode suportar foras oclusais equivalentes a um dente natural unirradiculado. Acrescentaram que tem um alto risco de sobrecarga traumtica nas unitrias posteriores, porque a coroa geralmente mais larga do que o implante, criando um efeito cantilver. Salientam que em implantes unitrios devemos direcionar as foras no sentido do longo eixo do dente para evitar os torques que surgem e so prejudiciais, tanto aos dentes quanto em implantes, com isso, contra-indicando o uso de cantilver. Tambm concluiro que as superfcies oclusais deveriam ser metlicas ( NiCr ) ou em resina composta fotoativada pois apresentaram menor estresse comparados com a resina acrlica, porcelana. apontam como desvantagem o desgaste, a facilidade de pigmentao e contestam a caracterstica protetora da resina acrlica.
4. DISCUSSO
Analisando a literatura revisada, foi possvel conferir vrios pontos sobre o assunto, avaliando os prs e contras para a confeco de uma prtese unitria sobre implante. Em relao as prteses unitrias sobre implante SENDYK et al. (1996)
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e VASCONCELOS et al. (1997) relataram que so indicadas para ausncia de dentes unitrios e evitam envolvimento dos dentes adjacentes. MEFFERT (1997) adicionou a indicaes j citadas acima, os casos onde a prtese impossibilita o acrscimo do dente perdido. J CONCEIO (2005) indicou em casos onde apresentam tecido sseo suficiente para devolver esttica e manter a sade do tecido perimplantar, porm dependendo da condio scio-econmica, sade geral fsica e psicolgica, tipo de padro oclusal e presena de tecido gengival e sseo do paciente. SENDYK et al. (1996) contra-indicaram o uso de prtese unitria sobre implante em pacientes com desordens psiquitrica que produzem sndromes psicticas, em pacientes com sndromes neurticas severas, leses cerebrais, falta de entendimento do paciente, motivao, prognstico ruim, vcio ou dependncia de drogas. Sobre os dois ltimos, MEFFERT (1997) acrescentou os pacientes inabilitados para procedimentos de cirurgia oral menor, com estruturas anatmicas vitais perto do local proposto para o implante, sade oral comprometida na regio, espao interoclusal insuficiente e abertura de boca muito pequena. CONCEIO (2005) citou limitaes em relao a sade geral como pacientes portadores de deficincias do sistema circulatrio, alteraes sistmicas e diabticos este caso tambm citado por SENDYK et al. (1996) que adicionaram pacientes com distrbios psicolgicos, alteraes de personalidade sendo casos onde devem estar controlados por medicamentos e ter acompanhamento mdico. TANG e NAYLOR (2005) citaram os fatores de risco em relao a esttica, expectativa elevada do paciente este tambm citado por
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MEFFERT (1997), linha do sorriso alta, pobre qualidade gengival, ausncia de papilas e pobre qualidade ssea este citado por MEFFERT (1997) e MISCH (2006) que adicionou a mobilidade dos dentes adjacentes, tempo limitado para o tratamento do paciente, dentes adjacentes com necessidade de coroas, falta de altura de osso disponvel com prognstico ruim ou impossibilidade de aumento de rebordo. SILVA et al. (2007) relataram como vantagens para as prteses unitria sobre implante a manuteno dos dentes adjacentes evitando degastes nestes dentes hgidos, sobrecargas em estruturas metlicas para suporte da prtese parcial removvel e evitando o preparo dos dentes adjacentes, este citado por MISCH (2005), que acrescentou a longevidade maior que a da prtese parcial fixa, diminuio do risco de cries nos dentes adjacentes, melhora na higienizao, diminuio do risco de sensibilidade, de contato na raiz, frio nos dentes adjacentes, melhora a esttica dos pilares protticos, vantagem tambm no aspecto psicolgico, diminuio do risco de perda do pilar e mantem o osso do espao edntulo, este citado por BOTTINO et al. (2006), que relataram evitar o processo de reabsoro das estruturas que circundam o elemento dental ausente, gerando uma perda progressiva e irreversvel do processo alveolar remanescente, que acompanhado pelo tecido mole. Como desvantagens MISCH (2005) relatou o custo, necessidade de maior tempo de tratamento e conseqncias do insucesso do implante. No quesito conexo externa, CONSTANTINO (2001) e NERY (2005) relataram pequeno deslocamento neste tipo de conexo propiciando invases
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bacterianas. Por outro lado, GEBRIM (2005) relatou ser o tipo de conexo mais usado pelos profissionais com o domnio da tcnica e o maior nmero de opes protticas. J STEVO
(2005), relatou o uso de parafusos protticos de titnio que oferecem mais segurana neste tipo de conexo. Em relao a conexo interna SILVA (2007) indica como o de menor concentrao de estresse, e com isso, a melhor opo para reabilitaes. J GEBRIM apresenta como um excelente resultado para os casos de prtese unitria tanto para parafusada ou cimentada. As conexes do tipo Cone Morse, tm sua indicao para as prteses cimentadas unitrias de acordo com GEBRIM
(2005), e so mais resistentes de acordo com SILVA et al. (2007) & INOUE et al. (2006). Alm destas vantagens o cone morse minimiza a infiltrao bacteriana nessa interface implante/conexo por ter uma tima qualidade de adaptao sendo relatado por NERY (2005) & STEVO (2005). E CONCEIO
(2005), relata que possui um corpo nico, como se o transmucoso fizesse parte do implante. GOMES et al. (2006) relatam sobre as prteses parafusadas, este tipo de prtese compromete muito a ocluso por conta do espao reservado para os parafusos. Dizem que este espao, pode no prejudicar a mastigao ou qualquer atividade maxilomandibular, afirmam ter um grande nmero de fraturas dos parafusos de ouro, informam tambm que pode ocorrer afrouxamento do parafuso tanto da prtese como do pilar podendo levar a fratura da prtese. OLIVEIRA et al. (2007), tambm citam como vantagem a reversibilidade das prteses parafusadas, espaos interoclusais reduzidos, disponibilidade e variao
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de componentes, supra-estruturas com cantilver e uma melhor adaptao dos componentes por serem pr-fabricados. Como desvantagem a esttica prejudicada tambm citada por eles e por FREITAS
et al. (2007), alm da dificuldade de realizao do perfil de emergncia anatmico citado por DAVARPANAH
et al. (2003). Ainda podemos ressaltar um custo mais elevado, maior complexidade de confeco relatado tanto por GOMES et al. (2006) quanto por OLIVEIRA
et al. (2007), e estes ltimos autores ainda citam a possibilidade de afrouxamento dos parafusos. E WILLIAMSON (2000), complementa que o sucesso deste tipo de prtese depende da preciso da adaptao sem ela no obtemos longevidade do implante, nem do parafuso retentor, nem da prtese propriamente dita. Em relao as coroas cimentadas, temos como vantagem a facilidade de confeco citada por MADDALENA e MADDALENA (1998), GOMES et al. (2006),OLIVEIRA et al.(2007) & FREITAS et al. (2007). O terceiro e o segundo artigos adicionam como vantagens uma maior versatilidade na correo de implantes mal posicionados e a esttica. E NEVES
et al. (2003), relatam a possibilidade de reproduzir o contorno gengival no pilar. J RODRIGUES (2007), cita a reduo da perda da crista ssea como fator positivo. Como desvantagens temos o acmulo de placa bacteriana citado por MADDALENA e MADDALENA (1998), espaos interoclusais reduzidos citado por OLIVEIRA
et al. (2007), e menor possibilidade de reversibilidade citado por FREITAS et al. (2007), GOMES et al. (2006) e OLIVEIRA
et al. (2007). Devido ao grande nmero de situaes distintas, podemos encontrar diferentes tipos de conexes pilar-implante e uma ampla variedade de pilares de
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vrias formas, com diferentes angulaes, alturas de cintas e materiais para obteno da esttica (BOTTINO et al., 2007). E devemos selecionar os pilares de acordo com a expectativa de higiene e/ou esttica, prtese cimentada ou parafusada, inclinao do implante, profundidade do pice do tecido gengival a plataforma do implante, espessura gengival e espao prottico (RODRIGUES, 2007). CARDOSO (2005), relatou que existem dois tipos de pilares para prteses unitrias parafusadas o Esteticone e uma outra opo para casos em que ocorrem desajustes de posicionamento de implantes, o Esteticone angulado. FARIA et al. (2007), acrescentam que os pilares angulados distribuem tenses ao osso semelhante aos retos. O pilar Cera One, de acordo com SEGUNDO et al. (2007), contem um sextavado, que permite sua utilizao em unitrios anteriores e posteriores. E BOTTINO
et al. (2006), indica sua utilizao em reas estticas juntamente com coping cermico. J RIBEIRO e OLIVEIRA (2001), dizem que so utilizados para todas as indicaes de elementos unitrios. SEGUNDO et al. (2007) & BOTTINO et al. (2006) dizem que os UCLAS metlicos so indicados para coroas unitrias, tanto cimentadas quanto parafusadas.O ltimo autor cita mais uma vantagem, nos casos onde a distncia interoclusal est reduzida.E eles podem ser personalizados de acordo com DIAS
et al. (2003) & CARDOSO (2005), nos casos em que dependemos da esttica e/ou funo dos implantes. E MISCH (2006) cita como vantagem a possibilidade da vestibular ser coberta com porcelana.
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Os pilares cermicos de acordo com CARDOSO (2005), so pilares personalizados por desgaste, relatam uma tima resistncia de acordo com MENEZES et al.(2005), BOTTINO et al. (2007), VASCONCELOS et al. (1997), SOUSA et al. (2003), NISHIOKA et al. (2003) e SOARES et al. (2002). MARINHO et al. (2006) &
VASCONCELOS et al. (1997) relatam a biocompatibilidade deste material. E a esttica tambm foi indicada como vantagem por ser um material com uma tima capacidade de reproduo de cor, fluorescncia e translucidez citado por MENEZES
et al. (2005), SOARES
et al. (2002) e MESQUITA
et al. (2006). AMARAL et al. (2005) relatam em relao aos pilares de alumina, a esttica quando combinados com coroas confeccionadas em cermica pela sua melhor translucidez e harmonia na transio da reataurao para os tecidos periimplantares alm de enfatizar a resistncia dos pilares em zircnia em relao as outras cermicas, citam como vantagem a resistncia bactria devido ao alto grau de polimento, e a radiopacidade citada por BOTTINO et al. (2007), onde podemos verificar o assentamento da pea atravs de radiografias. E SEGUNDO et al. (2007), acrescentaram que nos pilares personalizados em zircnia temos que utilizar parafusos de ouro ou extratorque. MORAIS et al. (2003), NORO e JULIO (2004), RIBEIRO e OLIVEIRA (2001) e SOARES et al. (2002), dizem que os transitrios so fundamentais para a esttica pois remodelam a gengiva para formao de papilas e expe progressivamente os implantes carga funcional. DARVAPANAH et al. (2003),disseram que a moldagem aberta com moldeira individual a melhor opo. CARDOSO (2005), lembrou da utilizao
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indispensvel dos transferidores quadrados para moldagem de um elemento nico. GOMES et al. (2006) & RODRIGUES (2007) relataram que a silicona de adio e o politer com o uso da moldeira individual proporcionam um modelo mais preciso podendo confeccionar todo o trabalho em um modelo nico. Em relao a ocluso, ARITO (2005) relatou que as cargas oclusais so transferidas para a regio intra-ssea sem prejuzo para a prtese. BORGES (2005) diz que o dimetro do implante e seu comprimento so compatveis em relao ao tamanho da coroa. MIRANDA (2006) relata que os dentes anteriores sobre implante, a prtese participa da guia anterior desocluindo os posteriores no movimento protusivo. E nos posteriores sem contato oclusal. J SANTOS
et al. (2007), relataram que os implantes unitrios podem suportar foras oclusais equivalentes um dente unirradicular. MIRANDA
(2006) & SANTOS et al. (2007) concordam ao dizer que as prteses unitrias no podem ter o efeito cantilver causado quando o implante no esta centralizado, conseqentemente a coroa ter um volume maior em uma das proximais, ficando sem suporte. O ltimo autor tambm relata que as foras sobre o implante devem ser no sentido do longo eixo para evitar torques e a melhor opo para fechamento dos orifcios de uma prtese parafusada seria a resina fotoativada por apresentar menor estresse comparada com a resina acrlica e com a porcelana.
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5. CONCLUSO:
Atravs da reviso de literatura realizada foi demonstrado mais uma vez que as prtese unitrias sobre implante so uma opo vivel para confeco de coroas unitrias, nos casos onde os pacientes apresentam dentes adjacentes sem crie ou restauraes, com quantidade e qualidade de osso suficiente. Podemos individualizar cada caso de acordo com o objetivo do paciente, com o plano de tratamento traado pelo dentista obtendo excelentes resultados finais sem comprometer esttica, funo e a ocluso.
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6. Caso cl ni co:
APRESENTAO DO CASO CLNICO: Paciente do sexo masculino, pardo, J. F., 38 anos, apresentou-se espontaneamente ao Centro Livre de Odontologia apresentando o desejo de substituir as prteses fixas que j usava h muitos anos, por prteses unitrias sobre implantes na regio das ausncias dentrias. As pontes foram seccionadas para a instalao dos implantes e as prteses sobre os pilares foram substitudas por coroas metalocermicas e por um onlay cermico.
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Fig. 1- Coroa Veneer no elemento 15 (1), cicatrizador na regio do elemento 16, implante com conexo hexgono interno, plataforma de 4,5 mm e 10 mm de altura (2) e coroa Veneer no elemento 17 (3).
Fig. 2- Cicatrizador sobre o implante, com conexo hexgono interno, plataforma de 4,5 mm e 10 mm de altura no elemento 36 (1), coroa Veneer no elemento 48 (2), cicatrizadores sobre implantes
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com conexo hexgono externo, plataforma 4,1 mm e 10 mm de altura nos elementos 46/47 (3) e coroa Veneer no elemento 45 (4).
Fig. 3- Moldagem com moldeira individualizada de resina acrlica e politer na regio do elemento 16.
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Fig. 4- Moldagem para confeco dos modelos de trabalho, analgos do 46/47 (1) e 36 (2).
Fig. 5- Preparo para onlay cermico do elemento 17 (1) e cofeco de um transitrio.
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Fig. 6- Elemento17 preparado (1), transitrio cimentado no UCLA metlico parafusado sobre o implante na regio do 16 (2), elemento 15 preparado para coroa metalocermica (3), prova do casquete metlico da coroa metalocermica nos elementos 45 e 48 (4 e 6) e transitrio confeccionado e cimentado utilizando-se um dos implantes na regio do 46/47 (5).
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Fig. 7- Transitrios feitos com resina acrlica autopolimerizvel 48 (1), 47/46 (2) e 45 (3).
.
Fig. 8- Onlay cermico cimentado com cimento resinoso no elemento 17 (1); transitrio do elemento 16 (2); dentes repreparados 15, 45 e 48 (3, 4 e 6) e estrutuas metlicas adaptadas sobre os implantes da regio do 46/47,aps a solda (5).
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Fig. 9- Radiografia para confirmar a adaptao das estruturas sobre os implantes da regio do 46/47 (1).
Fig. 10- Estrutura metlica realizada no elemento 36 (1).
50
Fig. 11- Transitrio confeccionado em resina acrlica no 16, um pr-molar devido ao espao prottico reduzido (1) e transitrio do 15 (2).
Fig. 12- Onlay cermico cimentado no 17 (1); coroa parafusada sobre o implante no 16 (2); transitrio no 15 (3); coroas metalocermica cimentadas com cimento de fosfato de zinco nos
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elementos 45 e 48 ( 4 e 6) e coroa parafusada sobre os implantes da regio do 46/47 (5).
Fig. 13- Aps a confeco da coroa unitria parafusada sobre os implantes e entrega ao paciente, o mesmo relatou dificuldade de higienizao e o desejo de ter duas coroas parafusadas sobre o implante. Com isso, confeccionamos estruturas metlicas parafusadas sobre cada um dos implantes na regio do 46/47 (1).
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Fig. 14- Coroa metalocermica cimentada com fosfato de zinco no elemento 15 (1), coroa sobre o implante com os orficios do parafuso fechado com resina foto. 16 (2) e onlay cermico 17 (3).
Fig. 15- Coroas com a cermica aplicada sobre a estruturas dos elementos 36, 46, 47, parafusadas e com os orficios de entrada e sada do parafuso fechados com resina composta (1 e 2).
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Fig. 16- Caso concludo.
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