Pre Natal - 2 Sem 2014 - Parte II - Sem Aborto

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
SETOR DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM MULHER
Prof MSc. Fernanda Cassanho Teodoro
Curitiba
2014
Assistncia de enfermagem gestao
de risco
Assistncia de Enfermagem ao Pr-natal de risco
Quando a gestao passa a ser de alto risco?
Estas alteraes tendem a ser individuais para cada
mulher e cada gestao.
Gestao um processo fisiolgico acompanhado de alteraes
que visam preencher as exigncias do feto em desenvolvimento.
Isto , so modificaes que afetam todos os rgos maternos,
sendo consideradas como estado biolgico alternativo.
(ZIEGEL, CRANLEY, 1986)
Alteraes so
consideradas fatores de risco
para gestao?
Quando a gestao passa a ser de risco?

Segundo o Ministrio da Sade (2012, p. 56)
gestantes de alto risco so aquelas que devido aos
fatores predisponentes ou condies prvias
apresentam maior probabilidade de evoluir
desfavoravelmente (me/feto).
Gestao de baixo risco:
Quando a morbidade e mortalidade materna e perinatal so iguais
ou menores da populao em geral.
MINISTRIO DA SADE, 2012
Definio: Gravidez de alto risco

Uma gravidez de alto risco aquela na qual a vida ou
sade da me ou do feto est comprometida, por um
distrbio que coincide com a gravidez ou exclusivo
desta

LOWDERMILK et al., 2012
Classificao de risco

...a classificao de risco um processo dinmico de
identificao dos pacientes que necessitam de tratamento
imediato, de acordo com o potencial de risco, os agravos
sade ou o grau de sofrimento.
FATOR CLNICO RELEVANTE (RISCO
REAL) OU FATOR EVITVEL =
interveno imediata Servio de
referncia se sanado pode retornar
ao nvel primrio
E quanto aos fatores de risco, quais so?
Fatores sociodemogrficos e psicossociais:
Idade menor de 15 e maior de 35 anos;
Ocupao;
Situao familiar e/ou conjugal insegura;
Residncia
Etnia
Baixa escolaridade;
Tabagismo, etilismo, drogadio e estado
fisiolgico
Altura menos que 1,45 m.
Fatores biofsicos: gentica; condio nutricional e
alteraes clnicas e obsttricas anteriores;
Fatores ambientais (exposio mutagnicos)
Subsdios para classificar risco
(MS, 2012; LOWDERMILK et al., 2012)
As principais patologias clnicas e/ou obsttricas
(MS, 2002)
Sndromes hipertensivas da gravidez;
Sndromes hemorrgicas;
Desvios do crescimento fetal;
Alteraes da durao da gravidez;
Alteraes do volume de lquido amnitico;
Hipermese;
Gestao mltipla;
Isoimunizao materno-fetal;
Amniorrexe prematura;
bito fetal;
Cesrea anterior
Subsdios para classificar risco
Como classificar o risco gestacional?
Ferramentas para avaliao de risco gestacional
Fisiologia da
gestao
Patologias
Psicologia
da gravidez
Psicologia
da doena
ZIEGEL, CRANLEY, 1984
Por meio de rastreamentos, dentre eles destacam-se:
Anamnese e exame fsico so as principais ferramentas
(PR-NATAL)

Como detectar riscos maternos/fetais?
Classificao de risco Subsdios ou mtodos

Ecografia;
Testes genticos (ou estudos citogenticos
Amniocentese ou bipsia da vilosidade corinica);
Exames laboratoriais (Alfafetoprotena srica;
pesquisa sistema ABO/Rh).
ZIEGEL, CRANLEY, 1986; ENKIN et al., 2005

Ultrassonografia (Ecografia)

USG padro (apresentao, BCF) ou
especializada (anormalidades);
Para identificar malformao fetal;
Para facilitar outras tcnicas de diagnstico
(amniocentese);
Para permitir a mensurao do feto
(morfologia fetal/18 24 semanas de gestao;
Ecografia transvaginal (determinar a
translucncia nucal, se no observada na
abdominal).
Mtodos de rastreamento e diagnstico
Classificao de risco Mtodos

USG na gestao de risco => Bem-estar fetal

Translucncia nucal do feto (TNF): espao preenchido
por fluido subcutneo entre a parte posterior da nuca do
feto e a pele superficial (visualizao ideal: 10 a 14
semanas de gestao) = SNDROME DE DOWN (SD), a
TNF est elevada;
Suspeita de distrbios fetais (anomalias congnitas,
restrio do crescimento e angstia fetal, defeitos do
tubo neural) relacionados ao hidrmnio ou oligodrmnio =
ndice de lquido amnitico (ILA) acima ou abaixo de 5 a 10
cm;
Perfil biofsico: VLA, MF, FCF e tnus fetal
Osso nasal no 1 trimestre gestacional: geralmente
ausente em fetos com SD

(QUEENAN, 2010; LOWDERMILK et al., 2012)
USG na gestao de risco => Bem-estar fetal


Tcnicas citogenticas = diagnstico pr-natal de
distrbios cromossomiais.
1. Por meio de dosagem srica materna:
- Alfa-fetoprotena srica;
- Gonadotrofina corinica humana (hCG);
- Estriol.
2. Por meio de tcnicas invasivas:
- Aminiocentese (realizada entre 14 16semana);
- Bipsia de vilosidade corinica
Mtodos de rastreamento e diagnstico
Classificao de risco Subsdios ou mtodos

Assistncia de
Enfermagem ao Pr-
natal de risco
Classificao de risco
Para fins prticos -
PROTOCOLOS
Pode ser rastreado:
- Como doena pr-existente;
- Tolerncia anormal glicose no perodo gestacional
(Diabetes gestacional).
1. DIABETES MELLITUS

Classificao etiolgica:
Diabetes tipo 1= ausncia da produo de insulina,
devido destruio das clulas que pode culminar na
deficincia absoluta de insulina;
Diabetes tipo 2= deficincia relativa de insulina, est
associada obesidade e sedentarismo;
Diabetes gestacional= diagnosticado pela primeira
vez no perodo gestacional, geralmente desaparece no
perodo ps-parto e pode ocorrer recidiva.
A gravidez caracterizada por:
Transporte da glicose para a placenta contemplado por meio da
difuso facilitada (i.e. os nveis glicmicos so semelhantes em
organismos materno/fetal);
A insulina no ultrapassa a barreira placentria;
A partir da 10 semana o feto tem sua prpria produo de
insulina;
No 1 trimestre o metabolismo materno influenciado pelos nveis
elevados de estrognio e progesterona;
Tais hormnios estimulam a clulas beta a produzirem insulina =
RESULTA em uso perifrico elevado de glicose reduo da glicose
sangunea aumento dos estoques de glicognio tecidual reduo
da produo de glicose heptica = REDUO nos nveis de glicose.
Assistncia de Enfermagem ao Pr-natal
1.2 Fisiopatologia do Diabetes
ZIEGEL, CRANLEY, 1986; LOWDERMILK et al., 2012
A reduo nos nveis de glicose culminam em
HIPOGLICEMIA em gestantes com DM tipo 1 (1
trimestre) ou DM gestacional
2 e 3 trimestres so tidos como diabetognicos, devido s
principais alteraes metablicas:
Reduo da tolerncia glicose;
Resistncia aumentada insulina;
Nveis elevados de somatotrofina corinica humana,
estrognio, progesterona, prolactina, cortisol e insulinase
aumentam a resistncia insulina por ao antagonista.

A resistncia insulina um mecanismo poupador de
glicose para suprir as necessidades materno/fetais =
Geralmente aparente a partir da 18-24 semana quando
culmina o DM gestacional.
absoro da glicose:
Acmulo da glicose nas clulas adiposas e musculares
Acmulo de glicose no sangue = HIPERGLICEMIA;
Hiperglicemia causa hiperosmolaridade do sangue, atraindo
fluido intracelular para o sistema vascular que resulta em
expanso celular e desidratao celular, culminando na
POLIDIPSIA.

- Os rins funcionam para excretar grandes volumes
(POLIRIA) e aumento da excreo de glicose
(GLICOSRIA);
- A energia advinda das vias metablicas proteica ou de
cido graxo = Cetoacidose.
1.3 Diagnstico e rastreamento
Adaptado de SMS Curitiba, 2012.
1.3 Diagnstico e rastreamento
Adaptado de SMS Curitiba, 2012.

1.4 Riscos maternos e complicaes
Macrossomia fetal (DM tipo 1 e DM gestacional);
Hidrmnio (polidrmnio);
Descolamento prematuro da placenta;
Risco de ITU;
Risco de cetoacidose;
Risco de hipoglicemia (geralmente em gestantes com DM tipo 1).
Condutas de Enfermagem:
Rastreamento do DM pr e ps concepo;
Monitoramento glicmico;
Orientar sobre o controle nutricional e/ou farmacolgico;
Encaminhar para o profissional nutricionista;
Encaminhar para o servio de referncia.
1.5 Tratamento e Condutas de Enfermagem
So distrbios que se desenvolvem durante a gestao,
o trabalho de parto ou aps o parto. As sndromes so
classificadas:
Hipertenso gestacional;
Pr-eclmpsia
Eclmpsia
2. Sndromes hipertensivas na gravidez
A hipertenso arterial crnica
(presente antes da gestao ou diagnosticada
at 20 semana de gestao) considerada
uma das sndromes que pode desenvolver
para pr-eclmpsia ou eclmpsia
sobrepostas.
Classificao dos estados hipertensivos da gravidez
(ACOG, 2002)
Sndromes hipertensivas
crnicas
Sndromes hipertensivas
gestacionais
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA (HAC)
Pode ser detectada pela primeira vez na gestao,
mas no h remisso aps o parto;
Os valores de presso sangunea podem variar desde
140 - 210 mmHg (para sistlica) e de 90 140 mmHg
(diastlica);
25% das gestantes com HAC desenvolvem pr-
eclmpsia;
As intercorrncias fetais incluem retardo do
crescimento fetal e oligomnios.
Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta
HAC + pr-eclmpsia aumenta substancialmente a
morbidade materno-fetal;
O Dx para esse tipo de sndrome embasado:
- Mulheres com hipertenso antes da 20
semana de gestao, que manifesta proteinria na
segunda metade da gestao;
- Gestante hipertensa crnica com manifestao de
proteinria na primeira metade da gestao e na
qual, aps a 20 semana, verifica-se aumento
repentino do valor da proteinria;
- Aumento significativo da hipertenso,
acompanhada de um dos seguintes
sintomas: trombocitopenia ou elevao das
enzimas hepticas.
Condio especfica da gravidez humana;
A hipertenso (> ou = 140/90 mmHg) e a proteinria
desenvolvem-se aps 20 semanas em uma mulher previamente
normotensa;
Os fatores relacionados elencam: extremos de idade,
obesidade, antecedentes pessoal ou familiar, condies
genticas preexistentes, resultado adverso na gestao
anterior (morte fetal, DPP)
A pr-eclmpsia distrbio vasoespstico, sistmico, que
normalmente classificado como LEVE ou GRAVE
O que Pr-eclampsia?
Pr-eclmpsia
Leve
PA > ou = 140/90 mmHg em 2
aferies;
Proteinria > ou = 300 mg em
coleta de 24 h;
Dbito urinrio correspondente
ingesta (25-30 mL/h);
Cefaleia ausente ou transitria;
Ausncia de problemas visuais;
Ausncia de dor epigstrica;
Ausncia de nusea e vmito;
No h comprometimento da
funo heptica;
Ausncia de edema pulmonar.

Grave
Elevao PA mesmo em repouso
(>ou= 160/110 mmHg);
Proteinria >ou= 5 g em coleta de
24 h;
Dbito urinrio <400-500 mL/24
h;
Cefaleia persistente;
Estocoma e fotofobia;
Presena de dor epigstrica;
Presena de nusea e vmito;
Comprometimento da funo
heptica;
Edema pulmonar.

Incio de uma atividade convulsiva ou coma em uma
paciente com pr-eclmpsia sem histria de doena
preexistente;
As convulses podem ocorrer antes, durante ou aps o
parto;
As convulses ps-parto ocorrem dentro das primeiras
48 horas.

Eclmpsia
2. Sndromes hipertensivas na gravidez - Classificao
HIPERTENSO GESTACIONAL
Caracteriza-se pelo incio de hipertenso sem
proteinria aps a 20 semana;
definida como uma presso sistlica maior do que
140 mmHg e diastlica maior que 90 mmHg;
Normalmente desenvolve-se aps a 37 semana de
gestao;
PA pode retornar aos nveis normais dentro de 6
semanas de ps-parto;
Fatores de risco relacionados: DM, extremos de
idade, obesidade e gestao de fetos mltiplos.
HIPERTENSO GESTACIONAL
Nos casos de evoluo, a hipertenso gestacional pode
ser classificada em:
LEVE (= pr-eclmpsia leve) ou
GRAVE (= pr-eclmpsia grave).
Diagnosticadas com hipertenso gestacional podem
evoluir para pr-eclmpsia ou at mesmo eclmpsia

FISIOPATOLOGIA da Hipertenso gestacional
Possveis fatores etiolgicos:
a. Invaso trofoblstica anormal;
b. Anomalias da coagulao;
c. Leso endotelial;
d. M adaptao vascular;
e. Deficincias ou excessos dietticos;
f. Fatores imunolgicos;
g. Predisposio gentica.
- Interrupes da perfuso placentria e/ou
- Disfuno das clulas endoteliais
FISIOPATOLOGIA da Hipertenso gestacional
Pr-eclmpsia levegraveeclmpsia
Sndrome HELLP
um diagnstico laboratorial para uma variante da pr-
eclmpsia grave acompanhada de disfuno heptica;
H - hemlise, EL enzimas hepticas elevadas (elevated
liver), LP baixa contagem plaquetria (low platelet);
A sndrome HELLP leva deposio de fibrina e aderncia de
plaquetas aos vasos sanguneos;
A fibrina depositada no fgado leva ao comprometimento da
sua funo;
Esta sndrome ocorre, geralmente, no 3 trimestre de
gestao ou 48 horas aps o parto;
Os sintomas relatados incluem mal-estar, dor abdominal
epigstrica, nuseas, vmitos e cefaleia.
As complicaes das sndromes
hipertensivas
As complicaes maternas incluem:
Sndrome de HELLP, eclmpsia, insuficincia renal;

As complicaes fetais incluem:
Hipxia, crescimento intra-uterino restrito
(CIUR), parto prematuro e morte perinatal.
Identificao e preveno da pr-eclmpsia;
Exame fsico (aferir PA, peso, verificar
edema/cacifo, reflexos tendinosos);
Avaliao materna (requisitar e verificar
hematcrito, contagem plaquetria, teste de funo
heptica e averiguar protenas em urina de 24 horas);
Avaliao fetal (movimentos fetais, BCF,
cardiotocografia);
Orientar quanto restrio de atividades fsicas;
Dieta e ingesta hdrica;
ENCAMINHAMENTOS (servio de base,
especialistas, exames).

Condutas de Enfermagem
3. Infeco do trato urinrio na gestao
A compresso mecnica do tero gravdico, nveis
elevados de progesterona e estrognio
ZIEGEL, CRANLEY, 1986; SMS Curitiba, 2012.
Promovem o aumento da complacncia vesical, a
reduo do tnus muscular uretral e de sua
peristalse
Fisiopatologia
Essas alteraes morfofisiolgicas acarretam em:
poliria, glicosria, hidroureter e hidronefrose
BACTERIRIA
ASSINTOMTICA AT
EM ITU SINTOMTICAS
5 a 15% das gestantes so afetas pelas ITU;
Os principais agentes etiolgicos so:
- Escherichia coli (70-80% dos casos);
- Klebsiella;
- Enterobacter;
- Proteus ssp;
- Enterobacter faecalis;
- Streptococcus hemoltico do grupo B.

As ITU podem levar sepse, choque sptico, bito materno,
prematuridade, RN de baixo peso, crescimento intra-uterino
restrito, ruptura prematura das membranas, infeco fetal
intra-uterina, sepse neonatal e bito fetal.
SMS Curitiba, 2012.
Ocorre geralmente no 1 trimestre de gestao;
Quando no tratada evolui para pielonefrite;
A sua incidncia aumenta quando h uma doena pr-existente,
como: DM, hipertenso e anemia;
considerada uma bacteriria assintomtica quando h o
crescimento de 100.000 colnias de um mesmo microrganismo;
O tratamento deve ser embasado de acordo com a sensibilidade do
microrganismo ao ATB;
Repetir a urocultura aps a ATB.

Bacteriria assintomtica
Ocorre principalmente no 2 e 3 trimestre gestacional;
Caracterizada por disria, polaciria, urgncia, urina com odor
ftido, nictria e algia em regio suprapbica;
Anlise sedimentar encontra-se: hematria e leucocitria;
A cistite est relacionada com trabalho de parto prematuro;
Tratamento em regime de urgncia;
Deve-se repetir a urocultura aps o TTO com antibitico.

Cistite
Infeco urinria recorrente
aquela que se repete
mais que 3x ao ano
Decorre da bacteriria assintomtica no tratada;
As gestantes podem demonstrar bacteremia e evoluir para sepse,
choque sptico e insuficincia respiratria;
A pielonefrite est fortemente associada ao trabalho de parto
prematuro, infeco perinatal, bitos fetal e neonatal;
Ela caracterizada por: febre, calafrios, lombalgia, taquicardia,
dispnia e hipotenso;
Na suspeita, a gestante deve ser encaminhada maternidade de
referncia;
O tratamento embasada na ATB endovenosa e hidratao.

Pielonefrite
A doena hemoltica
4. Incompatibilidade Rh ou Isoimunizao
As doenas hemolticas do recm-nascido ocorrem mais
frequentemente quando os grupos sanguneos da me/feto so
diferentes;
A doena hemoltica perinatal (DHPN) est associada forma
grave da doena e advinda da incompatibilidade do sistema
Rhesus (fator Rh);
Os distrbios hemolticos so marcados pela hemlise fetal,
resultando em ictercia e hiperbilirrubinemia.
A incompatibilidade Rh

Sensibilizao materna, a
qual ocorre:
- Gestao;
- Abortamento;
- Amniocentese;
- Trauma
A incompatibilidade Rh
As mulheres se sensibilizam na primeira gestao, mas
no produzem anticorpos suficientes para provocar a
lise das hemcias fetais;
Incompatibilidade Rh pode causar acentuada anemia
hemoltica fetal, ictercia fetal ( nveis de bilirrubina
fetal);
O feto tenta compensar a anemia, ao produzir grande
nmero de hemcias imaturas para repor aquelas que
foram lisadas, assim, surge a condio
ERITROBLASTOSE FETAL.

Imunoglobulina anti-RhD

Prevenir a sensibilizao materna ps parto ou durante o
perodo pr-natal;
Administrar at 72 horas ps-parto;
Administrar entre a 28 e 34 semana de gestao;
Aps procedimentos obsttricos invasivos
4. Incompatibilidade Rh ou isoimunizao
Condutas de Enfermagem
Pr-natal criterioso;
Anamnese, verificar: transfuses prvias,
abortamentos, gestaes anteriores;
Tipagem sangunea materna e paterna, se possvel;
Teste de Coombs indireto no incio, repetir com 24 e
28 semanas;
Administrar IgG anti-RhD entre 28 - 34 semana de
gestao, quando a gestante for Rh-negativo, Coombs
indireto negativo (no detectado anti-Rh) e RhD
paterno positivo ou desconhecido;
Encaminhar as gestantes que apresentarem Coombs
indireto positivo.

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